Bab 3 Tinjauan Kasus ASUHAN KEPERAWATAN GIIP10001 UK 40/41 MINGGU

Tgl masuk Ruang/kelas

: 23 10 - 2012 : E1/ 3

Jam masuk Kamar No. Jam Pengkajian

: 01.00 WIB :3B : 01.15 WIB

Pengkajian tgl : 23 10 - 2012

3.1 PENGUMPULAN DATA 3.1.1 IDENTITAS Nama pasien : Ny R Umur : 26 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Perum.Taman Puspa Sari Status : Kawin 3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama (alasan kunjungan) Keluar lendir dari kemaluan dan kenceng - kenceng 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien merasakan kenceng-kenceng mulai pukul 15.00 tanggal 22-10-2012, his kirakira 1x10. Pada tanggal 23-10-2012 pasien datang ke UGD pukul 01.00 dengan keluhan sama yaitu kenceng-kenceng dan keluar lendir serta darah dari kemaluannya. Dari UGD dirujuk ke ruang bersalin E1, pasien datang di E1 pada pukul 01.15. Kemudian segera dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan penanggungjawab dan diperoleh hasil VT 1 cm, effecment 25%, preskep, H1. His sejak masuk ruang E1 1x30. Nama suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status : Tn G : 28 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam : SMA : TNI AL : Perum Taman Puspa Sari : Kawin

3.

Riwayat kesehatan masa lalu HT (-) DM (-) Hepatitis (-) Asma (-)

4.

Riwayat kesehatan keluarga Ht (-) DM (-) Hepatitis (-) Asma (-) Gemeli (-)

5.

Riwayat menstruasi a. b. c. d. e. Riwayat haid Lamanya haid Siklus haid HPHT Kelainan haid : Menarche 12 tahun : 5 hari : Teratur (v) Tidak ( ) TP : 24 10 - 2012 : 17 01 2012 : Disminorhea

6.
N o Suami Ke 1

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Lama Kawin Umur Keham Tgl/Th Persalinan Tempat Pertolongan Jenis persalinan Penolong Penyulit Keham Jenis BB (Gr) Anak PB (cm) 45 cm Baik Keadaan

3 Th

38 42 mg

2009

RS

SC

Dokter

Gagal OD

cwe

2900 Gr

Hamil

Ini

7.

Genogram

Keterangan : : laki-laki : perempuan : penderita X :meninggal .. : tinggal serumah

8.

Riwayat kehamilan sekarang a. b. Usia kehamilan : 40 minggu Keluhan His Mulai kontraksi tgl/jam : 22 10 2012 / 15.00 (v) Teratur Interval Kekuatan His ( ) Tidak : 30 50 det : tidak adekuat : 1x10 TP : 24 10 - 2012

c.

Pengeluaran pervaginam Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah (v) Darah lendir ( ) Air ketuban

Jumlah : mengalir 10 cc d. Pemeriksaan dalam Jam Oleh Hasil : 01.00 : Bidan Arma : VT 1 cm Effecment 25 % Ketuban (+) Presentasi anak Bidang Hodge e. Kala persalinan a) Kala I Mulai persalinan : Tgl 23 10 2012 jam : 01.30 : kepala :1 TTV : TD : 120/80mmHg N/S : 80/365 RR : 20 x/menit

Lama kala I : ...............jam : ................menit b) Pengobatan yang didapat : RL (I) grojok dan RL (II) maintenance f. Rencana perawatan bayi : (v) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain Kesanggupan & pengetahuan dalam merawat bayi : Breast care Perineal care: Nutrisi Senam nifas KB Menyusui : iya : persalinan yg dulu SC : ASI : tidak : suntik : iya

9.

Riwayat keluarga berencana a. Melaksanakan KB : (v) Ya ( ) Tidak b. Bila Ya jenis kontrasepsi apa yg digunakan : suntik c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 1 tahun d. Masalah yg terjadi : tidak terjadi masalah

10. Riwayat lingkungan Kebersihan : bersih Bahaya : tidak ada

11. Aspek psikososial

a. b. c. d. e. f. g. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan selamat Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ? tidak Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu Kesiapan mental menjadi ibu : ya

12. Kebutuhan dasar khusus 1) Pola nutrisi SMRS : 3x/hr : (v) baik ( ) tidak nafsu,alasan : ........... : nasi,lauk pauk,sayuran

Frek.makan Nafsu makan Jenis makanan

Makanan yg disukai/alergi/pantangan : tidak ada MRS : 1x : () baik (v) tidak nafsu,alasan : nyeri : nasi,lauk pauk,sayuran

Frek.makan Nafsu makan Jenis makanan

Makanan yg disukai/alergi/pantangan : tidak ada 2) Pola eliminasi SMRS (BAK) : 4-5 kali : kuning jernih MRS (BAK) : 2-3 kali : kuning jernih

Frek Warna

Frek Warna

Keluhan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

SMRS (BAB) : 1x/hr : kuning : khas feces : lunak padat : tidak ada

MRS (BAB) : 1x/hr : kuning : khas feces : lunak padat : tidak ada

Frek Warna Bau Konsistensi Keluhan

Frek Warna Bau Konsistensi Keluhan

3) Personal hygiene SMRS : 2x/hr : (v) ya ( ) tidak MRS : 1x (seka) : ( ) ya (v) tidak

Frek Sabun

Frek Sabun

4) Oral hygiene SMRS : 2x/hr : (v) pagi (v) sore ( ) MRS : 1x (berkumur) : ( ) pagi ( ) sore ( )

Frek Waktu stlh mkn

Frek Waktu

5) Cuci rambut SMRS : 2x/seminggu MRS :-

Frek

Frek

Shampo : (v) ya ( ) tidak 6) Pola istirahat & tidur SMRS : 6-8 jm/hr : nonton tv : tidak ada

Shampo : ( ) ya (v) tidak

Lama tidur Kebiasaan sblm tidur Keluhan MRS

Lama tidur Kebiasaan sblm tidur Keluhan 7) Pola aktivitas & latihan SMRS

: 1-2 jam :: kenceng-kenceng

Kegiatan dlm pekerjaan : mengurus keluarga & rumah Waktu : (v) pagi (v) sore (v) malam

Olah raga Jenisnya Frek

: (v) ya ( ) tidak : jalan-jalan di pagi hari : 3x/seminggu

Kegiatan waktu luang : rekreasi dengan keluarga MRS

Kegiatan dlm pekerjaan : tidak ada Waktu Olah raga Jenisnya Frek : ( ) pagi ( ) sore (v) malam : ( ) ya ( ) tidak : hanya tiduran : tidak ada

Kegiatan waktu luang : tidak ada 8) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok Minuman keras Ketergantungan obat : tidak : tidak : tidak

3.1.3

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Nadi Suhu : compos mentis : 80 x/menit : 36,50c

Keadaan umum : baik Tekanan darah Respirasi Berat badan

1.

:120/70mmHg : 18x/mnt : 62 kg

Tinggi badan : 150 cm

: ( ) simetris : ( ) Normal : ( ) Normal : ( ) Normal

Sistem penglihatan Posisi mata Kelopak mata Gerakan mata Pergerakan bola mata Konjungtiva Kornea Sklera ( ) Asimetris ( ( ( ( ) Anemis ) Ptosis ) Abnormal ) Abnormal ( ) sangat merah

: ( ) Normal /merah : ( ) Normal :( ) Ikterik

( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan ( ) Anikterik

2.

Sistem Pernafasan Jalan nafas Pernafasan Suara nafas : ( ) Bersih : ( ) Sesak ( - ) Sumbatan ( ) Tidak sesak ( ) Bronkovesikuler

: ( ) Vesikuler / normal

Menggunakan otot otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak Lain lain : irama nafas reguler

3.

Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apical : 100 x/menit Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop Sakit dada Timbul :( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tanpa aktifitas

: ( ) Saat beraktifitas

4.

Sistem Pencernaan Gigi Memakai gigi palsu Lainnya telan : ( ) Carries : ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak

: tenggorokan tidak teraba kelenjar tyroid dan tidak ada nyeri

5.

Sistem Integumen/ Muskuloskeletal Turgor kulit Warna kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk

: kuning langsat ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( Kesulitan dalam pergerakan : ( Lainnya ) Ya

: tidak ada

6.

Dada dan Axilla Mammae Areolla mammae Papila mammae Colostrum : membesar ( ) Ya : hiperpigmentasi : Menonjol ( ) :( ) Ya Datar ( ) Kedalam ( ) ( ) Tidak

( ) Belum

Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran

7.

Abdomen Bentuk Linea & striae Luka bekas operasi TFU Kontraksi Lainnya : cembung (membesar sesuai kehamilan) : linea nigra (ada) striae albican (ada) : ada (luka bekas ops melintang) : 30 cm : 1x30 : perut terasa kenceng-kenceng, pasien tampak meringis P : kontraksi uterus Q : kenceng-kenceng R : abdomen S : 6 (1-10) T : tiap 30 menit

8.

Genitourinary Perineum Lokhea : tidak ada bekas jahitan : ada lendir & darah

Vesika urinaria : kosong Lainnya : tidak ada

3.1.4

DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

2. USG Tanggal 23-10-2012 dilakukan NST pada pukul 01.30 dengan hasil susp.NST a/p dr.Amik ulang NST pukul 05.30 dengan hasil normal. 3. Terapi yang didapat Tanggal 23-10-2012 diberikan infus RL (I) pada pukul 05.40. selanjutnya RL (II) maintenance. 4. Data tambahan Palpasi : L1 L2 L3 L4 : TFU 30 cm, teraba bokong : teraba punggung kanan : teraba kepala (melenting) : sudah masuk PAP

3.1.5

DATA OBSERVASI Jam 01.30 02.30 0 3.30 04.30 05.30 His 1x30 2x45 2x45 3x30 3x45 DJJ 139 x/menit 137 x/menit 130 x/menit 147 x/menit 140 x/menit

waktu

VT

effecment

Bid. Hodge

TTV

Presentasi anak

ketuban

01.30

1cm

25 %

TD : 120/80 N/S : 80/365 RR : 20

Kepala

03.45

2cm

30 %

TD : 110/80 N/S : 88/36 RR : 22

Kepala

05.00

3-4 cm

50 %

TD : 120/80 N/S : 88/365 RR : 20

Kepala

06.50

lengkap

100 %

III

TD : 120/80 N/S : 84/366 RR : 22

Kepala

Nama klien Umur

: Ny. R : 26 tahun

Ruangan/kamar : E1 / 3 No. RM : ..............................................

No.

Data (Symptom) DS : pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng P : kontraksi uterus Q : sedang R : abdomen bagian bawah S : 3 (1-10) T : tiap 1 jam

Penyebab (Etiologi)

Masalah (Problem)

Kontraksi uterus

Nyeri

DO : Pasien tampak meringis, TD : 120/80 mmHg, N/S : 88/36,5 R : 22x/menit, His : 1x30 VT 1cm effecment : 25% ketuban (+) presentasi anak:kepala bidang hodge: 1 DJJ: 139x/menit NST : hasil normal

DS : pasien mengatakan ingin segera melahirkan DO : Ku baik, kesadaran composmentis, ibu tampak cemas.

Proses persalinan

Kecemasan

PRIORITAS MASALAH

Nama klien Umur

: Ny.R : 26 tahun

Ruangan/kamar : E1 / 3 No. RM : ..............................................

Tanggal No. Masalah Keperawatan Ditemukan Teratasi

Paraf (Nama Perawat

1.

Kecemasan b/d proses persalinan

23-10-2012

2.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kontraksi uterus

23-10-2012