Sunteți pe pagina 1din 33

Sindromul coronarian acut

MEDICALA II SUUB

SCA
1,7 MILIOANE PERSOANE SPITALIZATE ANUAL (SUA) PENTRU ANGINA INSTABILA (AI) SAU IM FARA SUPRADENIVELARE ST (IMNSDST) IMSDST 1,5 MILIOANE PERSOANE ANUAL MORTALITATE 0,6 MILIOANE FRAMINGHAM 45% DIN CEI CU IM < 65 ANI; 5% DIN CEI CU IM < 40 ANI MORTALITATEA S-A REDUS CU 50% (ULTIMELE 3 DECADE); INCIDENTA NU A SCAZUT SEMNIFICATIV SCA- ORICE COMPONENTA A CONSTELATIEI DE SINDROAME CLINICE DETERMINATE DE ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTA SCA- SPECTRU DE LA AI LA IMNSDST SI IMSDST

SCA SCA NSDST SDST

IMNSDST AI IM NON-Q IM-Q

SCA
IMSDST TABLOU CLINIC + SDST (EKG) MAJORITATEA Q (IMA CU Q) MINORITATE IMA FARA Q DURERE ISCHEMICA NSDST (SCA) AI/ IMNSDST SIMILARE CLINIC SI FIZIOPATOLOGIC SEVERITATE DIFERITA IMNSDST- ISCHEMIE SEVERA; CRESC MARKERII DE LEZIUNE MIOCARDICA TROPONINA I SI TROPONINA T, CK-MB

SCA AI- NU CRESC MARKERII MIOCARDICI BIOMARKERII- CRESC IN CITEVA ORE DE LA DEBUTUL DURERII ISCHEMICE UNEORI NU SE POT DISTINGE SE APLICA PRINCIPIILE DE STRATIFICARE A RISCULUI SI DE TRATAMENT (AMBELE ENTITATI) IMNSDST- NU ARE Q (MAJORITATEA) IMA NON-Q; O MINORITATE AU Q

SCA DEZECHILIBRU INTRE SUPORTUL SI CEREREA DE OXIGEN CAUZA- BOALA CORONARIANA ATEROSCLEROTICA FIZIOPATOLOGIE:
RUPTURA PLACII DE ATEROM FORMAREA DE TROMBI PLACHETARI SI FIBRINA ELIBERAREA DE SUBSTANTE VASOACTIVE LOCAL

SCA
IMNSDST SI AI SINT CAUZATE DE: TROMBUS NEOCLUZIV PE O PLACA AS RUPTA PERFUZIA MIOCARDICA SCADE (CEL MAI FRECVENT) INGUSTAREA SEVERA A ARTEREI CORONARE FARA TROMBUS (MAI RAR) ATS PROGRESIVA, RETROMBOZARE DUPA ANGIOPLASTIE PERCUTANA VASOSPASM CORONARIAN INTENS (ANGINA PRINZMETAL) ARTERA EPICARDICA AI SECUNDARA CAUZE EXTRINSECI HIPOTENSIUNE, ANEMIE, TAHICARDIA, TIREOTOXICOZA IMSDST TROMBUS OCLUZIV PE O PLACA DE ATEROM ULCERATA OCLUZIE COMPLETA A UNEI ARTERE EPICARDICE

AI SI IMNSDST STRATIFICAREA RISCULUI (STR)


CEL MAI FRECVENT SE PREZINTA PENTRU ANGINA DE REPAUS (>20 MIN.), ANGINA RECENTA (AFECTEAZA ACTIVITATEA ZILNICA), ANGINA PROGRESIVA (ANGINA MAI FRECVENTA, MAI LUNGA, PRAG MAI SCAZUT) STR PRECOCE SE AXEAZA PE ANGINA, EXAMEN FIZIC, EKG (12 DERIVATII), BIOMARKERI DE LEZIUNE MIOCARDICA TRASATURI CLINICE DISPONIBILE DIN ANAMNEZA SI EX. FIZ. PENTRU SCA DISCONFORT (DURERE) TORACICA SAU BRAT STING; VIRSTA>65 ANI; SEXUL MASCULIN; ISTORIC DE BOALA CORONARIANA SAU DZ, EP, BOALA VASCULARA NECARDIACA

SCA URMATOARELE SEMNE EKG SI MARKERI CARDIACI CRESC RISCUL DE AI SI IMNSDST DEVIATIA SEGMENTUL ST > O,5MM; INVERSIUNEA T, CU SIMPTOME; NIVELURI CRESCUTE DE TROPONINA I SI T, CK-MB CRESCUT SABATINE (CIRCULATION, 2002); LEMOS (NEJM, 2001) MARKERI SERICI DE INFLAMATIE (PCR); DISFUNCTIE DE VS (PEPTID NATRIURETIC TIP B) NU DE RUTINA

INDICATORI PRECOCE PENTRU PACIENTI CU RISC CRESCUT, CU AI/ IMNSDST PREZENTARE CLINICA EXAMEN FIZIC ANGOR DE REPAUS, VIRSTA>65 ANI, DZ, ISTORIC DE BC CU STENOZA CORONARA>50%, NEVOIE DE NTG I.V. HIPOTENSIUNE, DIAFOREZA, EP, GALOP S3, INSUFICIENTA MITRALA TRANZITORIE

EKG 12 DERIVATII SUB-/ SUPRADENIVELARE ST, INVERSAREA UNDEI T CU DURERE TORACICA BIOMARKERI CARDIACI MARKERI ADITIONALI MODIFICARI ANGIOGRAFICE TESTARI NEINVAZIVE CRESTEREA TROPONINELOR SI CK-MB PCR, PEPTID NATRIURETIC TIP B TROMBUS INTRACORONARIAN, BOALA CARDIACA ATEROMATOASA SEVERA ANOMALII ALE MISCARII PERETELUI LA REPAUS SAU ECO DE EFORT; DEFECTE DE PERFUZIE REVERSIBILE (IMAG. NUCLEARA)

ANTMAN TROMBOLIZA SI IM (TIMI) JAMA SCOR DE 7 PUNCTE PENTRU ESTIMAREA RISCULUI RISC SCAZUT 0-2 RISC MEDIU 3, 4 RISC CRESCUT 5-7 RISC CRESCUT TERAPIE MAI AGRESIVA, BENEFICIU MAI MARE

SCORUL TIMI PENTRU PACIENTII CU AI


1. 2. 3. VARIABILE PROGNOSTICE VIRSTA > 65 ANI FACTORI DE RISC TRADITIONALI PENTRU BCI MINIM 3 BOALA CORONARIANA DOCUMENTATA (>50% STENOZA DE A. CORONARA) 4. DEVIATIE SEGMENT ST 5. 2 EPISOADE DE ANGOR IN ULTIMELE 24 ORE 6. FOLOSIREA ASPIRINEI IN ULTIMA SAPTAMINA 7. BIOMARKERI CARDIACI CRESCUTI (CK-MB/ TROPONINE) RISC SCOR TRATAMENT SCAZUT 0-2 CONSERVATOR/INVAZIV INTERMEDIAR 3,4 INVAZIV CRESCUT 5-7 INVAZIV

ASPIRINA, betaBLOCANTE, NITRATI, HEPARINA/HGMM, MONITORIZARE (EKG, TELEMETRIE ZILNIC) STRATEGIE INVAZIVA PRECOCE RISC TIMI>3 DEVIATIA ST CK-MB/TROPONINE+
ADAUGA INHIBITORI GP IIb/IIIa ANGIOGRAFIE CORONARIANA

STRATEGIE CONSERVATOARE PRECOCE RISC TIMI<3 FARA ISCHEMIE EKG BIOMARKERI NEGATIVI
SIMPTOME RECURENTE IC, ARITMII SERIOASE FARA RISC SCAZUT FEVS<40% PACIENT STABILIZAT TEST DE EFORT RISC SCAZUT FEVS>40%

URMARIT CU TERAPIE MEDICALA

WALLENTIN SI COLAB. (LANCET) CANNON SI COLAB. (NEJM)


PACIENTI CU RISC CRESCUT ANGIOGRAFIE CORONARIANA INVAZIVA PRECOCE IN COMPARATIE CU TERAPIE CONSERVATOARE CU TEST DE EFORT NEINVAZIV INAINTEA EXTERNARII BOALA CORONAREI PRINCIPALE STINGI/BOALA TRIVASCULARA; TROMBUS CORONAR/PLACA ULCERATA; EVALUAREA FUNCTIEI VS; FACILITAREA REVASCULARIZARII CORONARE PRECOCE BENEFICIAZA DE ANGIOGRAFIE SI REVASCULARIZARE PRECOCE PACIENTII CU TIMI> 3 CEI CU SUBDENIVELARE ST, BIOMARKERI CARDIACI CRESCUTI BENEFICIAZA DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONALA STENT, INHIBITORI DE RECEPTORI GP IIb/IIIa

WALLENTIN SI COLAB. (LANCET) CANNON SI COLAB. (NEJM)


PACIENTI CU RISC SCAZUT TEST DE EFORT/ STRESS FARMACOLOGIC

ECO- SI IMAGISTICA NUCLEARA


TEST + - ANGIOGRAFIE CORONARIANA (INAINTE DE EXTERNARE)

TRATAMENT
CONTROLUL DURERII NITRATI SI NARCOTICE CONTROLUL FRECVENTEI CARDIACE SI TA BETABLOCANTE I.V., APOI ORAL ASPIRINA (SE MESTECA) URGENTA: 81-325 MG/ZI, ORAL OXIGEN SI ANXIOLITICE LA NEVOIE ANEMIA SI INFECTIA FACTORI PRECIPITANTI EKG 12 DERIVATII ZILNIC (DUREREA SE MODIFICA) TROPONINE SI CK-MB LA INTERNARE, LA 6-12 ORE (CEL PUTIN O DATA) TRATAMENT ANTITROMBOTIC SI ANTIPLACHETAR (URGENT) HEPARINA NEFRACTIONATA

ANTMANN (EUROPEAN HEART J)


ENOXAPARINA 1 MG/KGC, S.C./12 ORE; ABSORBTIE MAI BUNA (NU SE LEAGA DE PROTEINELE PLASMATICE); EVITA FOLOSIREA TTP; ROL> FACT. X; SCADE INCIDENTA TROMBOCITOPENIEI; NU SE ADM. IN CAZ DE OBEZITATE EXTREMA SI LA UN ClCR< 30mL/MIN. ALTE HEPARINE DALTEPARINA HGMM INHIBITORI RECEPTORI GP IIb/IIIa AGENTI CU MOLECULA MICA TIROFIBAN, EPTIFIBATIDE

BRAUNWALD SI COLAB. SUBDENIVELAREA ST/ TROPONINA/ CK-MB CRESCUTE, TIMI>3 INHIBITORI GP IIb/IIIa GOODMANN SI COLAB. (ACC) HGMM SI INHIBITORII GP IIb/IIIa SIGURI IN AI SI IMNSDST LA ASPIRINA, HGMM, IGP IIb/IIIa + CLOPIDOGREL (300 MG INCARCARE, 75MG/ZI, ORAL) BENEFICIU ULTERIOR IUSUF SI COLAB. (NEJM) CLOPIDOGRELUL A REDUS RISCUL PRECOCE (48 ORE) SI TARDIV (1 AN) DE ISCHEMIE REFRACTARA, IM, AVC SCHWARTZ SI COLAB. (JAMA) STATINELE IN DOZE MARI STABILIZEAZA PLACA ATEROMATOASA ATORVASTATIN 80MG SCADE AVC LA 4 LUNI; SCADE CU EFECTUL CLOPIDOGRELULUI (LAU SI COLAB., CIRCULATION) SIMVASTATIN SI LOVASTATIN INTERACTIUNE CU P 450 PRAVASTATIN NU INTERFERA CU P 450 (CLOPIDOGREL+PRAVASTATIN) LAU SI COLAB., CIRCULATION

IM CU SUPRADENIVELARE ST
STRATIFICARE DE RISC PRECOCE ANAMNEZA SI EXAMEN FIZIC FACTORI PREDICTIVI DE MORTALITATE: VIRSTA, IC, DZ, IR, IM (ACUT) TIMPUL DE PREZENTARE PESTE 12 ORE DE LA DEBUT REPERFUZIE ESUATA, PROGNOSTIC PROST EKG 12 DERIVATII IM PERETE ANTERIOR, IM VD, BAV AVANSAT RISC CRESCUT SCORUL TIMI MORROW SI COLAB. (LANCET)

SCORUL DE RISC TIMI PENTRU PACIENTII CU IMSDST VARIABILE PROGNOSTICE ANAMNEZA VIRSTA>75 ANI VIRSTA 65-74 DZ, HTA, ANGOR EXAMEN FIZIC TAs<100mmHg AV>100/MIN. KILLIP II-IV G<67 KG PREZENTARE SDST ANT./BRS TIMP PT. REPERFUZIE 1 1 SCOR RISC - PUNCTE TOTALE 0-14 3 2 2 1 5 6 7 8/ >8 12 16 23 27/36 3 2 1 0 1 2/3/4 0,8 1,6 2,2/4,4/7,3 PUNCTE SCOR RISC RATA MORTALITATII LA 30 ZILE (%)

SCOR RISC 14 PUNCTE SE BAZEAZA PE


VIRSTA DOVEZI IC INFARCT PERETE ANTERIOR TIMP INTIRZIAT DE REPERFUZIE

SCOR CRESCUT MORTALITATE CRESCUTA (0,8% - 36%) RISC DE SCOR > 8

TRATAMENT
PROMPT ASPIRINA, ANALGEZICE NARCOTICE, NITROGLICERINA I.V., BETA-BLOCANT I.V. CANDIDATII TERAPIE DE REPERFUZIE TROMBOLIZA, INTERVENTIE CORONARIANA PERCUTANA TROMBOLIZA USOR DE ADMINISTRAT; 30 MIN. (DEPINDE DE URGENTA); RISC DE HEMORAGIE INTRACRANIANA (MAI ALES LA CEI CU HTA SEVERA SI LA BATRINI) INTERVENTIA CORONARA PERCUTANA- RECANALIZARE SUPERIOARA TROMBOLIZEI, REINFARCTIZARE INFERIOARA TROMBOLIZEI, AVC SCAZUT - STRATIFICAREA IMEDIATA A RISCULUI; ARTERA RECANALIZATA IN PRIMELE 90 MIN. INDICATA CIND TROMBOLIZA NU SE POATE EFECTUA, >12 ORE DE LA DEBUTUL DURERII (DURERE PERSISTENTA, SUPRADENIVELARE ST), ISTORIC DE BY-PASS CORONARIAN, SOC CARDIOGEN (EP SI TAs< 100mmHg)

CONTRAINDICATII ABSOLUTE ALE TROMBOLIZEI LA PACIENTII CU IMSDST


AVC HEMORAGIC AVC NEHEMORAGIC/EVENIMENT CEREBROVASCULAR IN ULTIMUL AN NEOPLASM INTRACRANIAN CUNOSCUT HEMORAGIE INTERNA ACTIVA/ULCER PEPTIC ACTIV (NU MENSTRELE) SUSPICIUNE DISECTIE AORTICA TA>180/110mmHg (MEDICATIE ANTIHIPERTENSIVA)

CONTRAINDICATII RELATIVE ALE TROMBOLIZEI LA PACIENTII CU IMSDST


TA>180/110mmHg LA PREZENTARE DAR SCADE CU MEDICATIA ISTORIC DE HTA CRONICA SEVERA ISTORIC DE CONDITIE PATOLOGICA INTRACRANIANA ISTORIC DE RETINOPATIE DIABETICA PROLIFERATIVA FOLOSIREA DE ANTICOAGULANTE IN DOZA TERAPEUTICE (INR>2); DIATEZA HEMORAGICA CUNOSCUTA TRAUMATISME SAU CHIRURGIE MAJORA (4 SAPTAMINI)/ RESUSCITARE CP PRELUNGITA (>10 MIN.) HEMORAGII INTERNE RECENTE (4 SAPTAMINI) PUNCTII VASCULARE NECOMPRESIBILE SARCINA PT. STREPTOKINAZA/ANISTREPLAZA EXPUNERE ANTERIOARA (2 ANI)/ REACTIE ALERGICA ANTERIOARA

TROMBOLIZA REUSITA REZOLUTIA DURERII SI A SUPRADENIVELARII ST; ARITMII DE REPERFUZIE (RITMUL IDIOVENTICULAR ACCELERAT) NU NECESITA TERAPIE tPA revenirea fluxului coronarian prin artera de infarct la 60 min. in 50-55% cazuri TROMBOLITICE NOI TENECTEPLASE 1 BOLUS; RETEPLASE 2 BOLUSURI TOPOL ASSENT-3 (LANCET) RATA DE REPERMEABILIZARE A CRESCUT DACA SE ADMINISTREAZA INHIBITORI DE GP IIa/IIIb CU DIN DOZA DE AGENTI TROMBOLITICI; COMBINATIA SCADE RATA REINFARCTIZARII, NU A MODIFICAT MORTALITATEA SI ARE MAI MULTE EFECTE ADVERSE LA DIABETICI SI VIRSTNICI

ANTMANN HGMM + TROMBOLITICE SINT MAI USOR DE ADMINISTRAT, FRECVENTA MAI MICA DE COMPLICATII ISCHEMICE RECURENTE MONTALESCOT SI COLAB. (NEJM), STONE SI COLAB. (NEJM,) INTERVENTIA CORONARIANA PERCUTANA FACILITATA = TROMBOLITICE (1/2 DOZA) SI/SAU INHIBITORI GP IIb/IIIa INAINTEA INTERVENTIEI CORONARIENE PERCUTANE IMEDIATE. IN ACEST TIMP STENTAREA CORONARIANA CU TRATAMENT ADJUVANT (INHIBITORI GP IIb/IIIa) STRATEGIA IMEDIATA OPTIMA AVERSANO C. PORT (JAMA) SI ANDERSEN DANAMI 2 (ACC) SUPERIORITATEA INTERVENTIEI CORONARIENE PERCUTANE ASUPRA TROMBOLIZEI STANDARDUL TERAPEUTIC ACTUAL INTERVENTIA CORONARIANA PERCUTANA PRIMARA ESTE SUPERIOARA TROMBOLIZEI; TRANSFERUL INTR-UN CENTRU DE CATETERISM CARDIAC IN 90 MIN.; INHIBITORI DE RECEPTORI GP IIb/IIIa (IN URGENTA)

COMPLICATII MECANICE DUPA IM


0,1%; 2-7 ZILE DUPA IM DSV, RUPTURA MUSCHI PAPILARI EPA/HIPOTENSIUNE DISFUNCTIE DE MUSCHI PAPILARI, FARA RUPTURA INSUFICIENTA MITRALA SEVERA RUPTURA PERETELUI LIBER VS TAMPONADA CARDIACA DG. PRECOCE SV LA 24 ORE (DSV, RMP) 25% ECOCARDIOGRAFIE IN URGENTA, MONITORIZARE HEMODINAMICA (CATETER IN A. PULMONARA) SATURATIE CRESCUTA IN O2 IN AD SI VD (DSV), UNDE V PROEMINENTE (DSV SI RMP) PCP

TRATAMENTUL DSV SI RMP


NITROPRUSIAT DE SODIU BALON INTRAAORTIC

AMBELE
REPARATIE CHIRURGICALA (50% REUSITA)

RUPTURA DE PERETE LIBER VS


TAMPONADA HIPOTENSIUNE BRUSCA, DECES, A2A CAUZA DE MOARTE IN SPITAL, DUPA IC FACTORI PREDISPOZANTI VIRSTA AVANSATA, PRIMUL INFARCT (FARA COLATERALE CORONARIENE) 1-4 ZILE; RAR PINA LA 3 SAPTAMINI APARE LA JONCTIUNEA IM-MIOCARD SANATOS, RAR IN CENTRUL IM CLINIC COLAPS CARDIOVASCULAR, TAMPONADA, ACTIVITATE ELECTRICA FARA PULS CATETERISMUL CARDIAC DREPT CRESTERE DIASTOLICA, EGALIZAREA PRESIUNILOR DIN AD SI VD, INCARCARE CAPILARA PULMONARA+ DC SCAZUT

STRATIFICAREA RISCULUI POSTINFARCT MIOCARDIC MORTALITATEA IM CU SDST DIFERA DUPA TERAPIA DE REPERFUZIE (TROMBOLIZA VS. INTERVENTIE CORONARIANA PC), PREZENTA SOCULUI CARDIOGEN STUDIUL CADILLAC PACIENTI RANDOMIZATI CU ANGOPLASTIE PRIMARA/ STENTARE MORTALITATE LA 30 ZILE= 1-1,6% STUDIUL GUSTO V TRIAL TROMBOLITIC aPT SINGUR/ DOZA aPT + ABCIXIMAB MORTALITATE LA 30 ZILE = 5,5 6%, 5% (TERAPIE IN 4 ORE), 11% (PESTE 6 ORE DE LA DEBUT) RATA REINFARCTIZARII LA 7 ZILE = 3%

HOCHMAN (NEJM), STUDIUL SHOCK PACIENTII AU FOST RANDOMIZATI CU IM+SOC TERAPIE MEDICALA (VASOPRESOARE, BALON INTRAAORTIC, TROMBOLIZA)/ REVASCULARIZARE CORONARIANA DE URGENTA MORTALITATE LA 30 ZILE 50% (V. SCORUL TIMI) MORTALITATEA POST-IM A SCAZUT CU TERAPIA DE REPERFUZIE (PACIENTI STABILI) PRECOCE; RAMINE MARE IN SOCUL CARDIOGEN DUPA TERAPIA DE REPERFUZIE STRATIFICAREA ADITIONALA DE RISC CUPRINDE FUNCTIA VS, ISCHEMIA MIOCARDICA REZIDUALA, RISCUL ARITMIILOR VENTRICULARE TOTI SUPRAVIETUITORII DE IM FUNCTIA SISTOLICA VS: BETA-BLOCANTE AGRESIV, IEC (IMA ANTERIOR, IC CLINICA, FEVS<40%)

STUDIUL HOPE IEC (LA TOTI) CEI CARE AU SUFERIT INTERVENTIE CORONARIA PC PRIMARA PENTRU IMSDST RISCUL DE STRATIFICARE AL CELOR CU BOALA CORONARIANA ASIMPTOMATICA TESTUL DE EFORT NEINVAZIV - SEVERITATE MEDIE, TESTAREA VIABILITATII MIOCARDICE PENTRU EVALUAREA ISCHEMIEI MIOCARDICE REZIDUALE TROMBOLIZA REUSITA ANGIOGRAFIE CORONARIANA IN CAZ DE: ISCHEMIE MIOCARDICA RECURENTA, INSTABILITATE HEMODINAMICA, TV, IC, FEVS< 40% PACIENTII CU RISC SCAZUT/IM NECOMPLICAT TEST DE EFORT INAINTE DE EXTERNARE

PACIENTII CU FEVS SCAZUT STUDII MADIT I SI MADIT II - TAHIARITMII VENTRICULARE - TV NESUSTINUTA ASIMPTOMATICA IN PRIMELE 48 ORE (NU MODIFICA TRATAMENTUL ASPIRINA, BETA-BLOCANT, IEC, STATINE), DACA E NECESARA TERAPIA POST-IM (AMIODARONA) - TV NESUSTINUTA ASIMPTOMATICA DUPA 48 ORE SAU ARITMII VENTRICULARE SIMPTOMATICE, FEVS< 35% - TESTARE ELECTROFIZIOLOGICA+IMPLANT CARDIOVERTER DEFIBRILATOR (SUPERIOR TERAPIEI ANTIARITMICE)