TAHIARITMII - BRADIARITMII

Spitalul Universitar de Urgen Bucureti Clinica Medicin Intern II-Gastroenterologie

1

definiie

tulburri ale formrii i conducerii impulsului la nivelul cordului

tabloul clinic ale aritmiilor

palpitaii regulate/neregulate rapide/lente DC
hta ischemie periferica

ischemie mezenterica

IRen.acuta

SCA
sincopa

IVstg

moarte subit

EPA

clasificare

tahiaritmii

complexe nguste

complexe largi
4

tahiaritmii cu complexe nguste

1. 2. 3. 4. 5. 6.

tahiaritmii cu complexe largi

tahicardia sinusal 1. tahicardia supraventricular cu tahicardia atrial complexe aberante tahicardii joncionale 2. ritm idioventricular sindromul WPW accelerat flutter-ul atrial 3. tahicardia fibrilaia atrial ventricular 4. flutter ventricular 5. fibrilaia ventricular
5

. tahicardia sinusal

normal: 60-100/min cauze:sdr.hiperkinetice insufic.cardiac AV>100/min-140/min P-identice intervale PR-constante intervale RR-scurtate

trat.-cauzei

II

. tahicardia atrial

frecven regulat, 150-200/min. unda P diferit de cea sinusal, precede QRS interval PR<RP

subtipuri: 1. tahicardia paroxistic prin focar ectopic 2. tahicardia atrial cu bloc 3. tahicardia atrial multifocal
7

subtipuri
1. tahicardia paroxistic prin focar ectopic
BNS, intoxic.digitalic frecvena 150-200/min iniiat prin extrastimul atrial trat.-oprire spontan - nu rspunde la manevre vagale --blocant, blocant de Ca

subtipuri
2. tahicardia atrial cu bloc
- apare n: intoxicaia digitalic CPC - EKG: P sub 240/min P - linie izoelectric ntre ele fr intoxicaie digitalic antiaritmice clasele IA IC III din intoxicaia digitalic oprirea digitalei sruri de K fenitoina 9 lidocaina

subtipuri
3. tahicardia atrial multifocal
frecvena atrial 100-130/min cel putin 3 morfologii diferite ale P variabilitatea intervalului PR evoluie-fibrilaie atrial tratament-digital, Verapamil -fr tratament

10

III. Tahicardii joncionale-TPSV prin reintrare n NAV

circuit de reintrare la nivelul NAVe cord normal-tineri cord patologic debut/sfrit-brusc poliurie la sfritul aritmiei-eliberare de hormon natriuretic atrial decompensare hemodinamic-colaps vezi sdr. de preexcitaie

11

III. Tahicardii joncionale-Tahicardia joncional neparoxistic prin automatismului NAV frecven: 70-130/min debutul i sfritul aritmiei-progresiv manevrele vagale-reduc ritmul etiologie: cord patologic

12

. flutter-ul atrial

ritm regulat absena P frecvena atrial 250-350/min unde F-dini de fierstru- fr linie izoelectric ntre ele ritmul Ve: reg./nereg.-blocaj fix:2/1, 4/1 / variabil-asociaz tulburri de conduc. manevrele X grd. bloculuiunde F bine vizibile, urm. de revenirea ritmului rapid dup manevre

13

diagnostic diferenial:
TPSV

AV rapid: 160-220/min rspuns tot sau nimic la compresia sinusului carotidian

TPSV cu bloc AV P sub 240/min P au linie izoelectric ntre ele

Fb.A cu unde f mari
14

flutter-ul atrial
tratament: fc. de rsp. hemodinamic 1. conversia n RS elecie antiaritmice-IA, IC, III, dup blocarea jonciunii cu - SEE sincronizat, cu W mici 50J blocante, Verapamilrisc de - C.I.- FlA cu AV - suspic. BNS FlA 1:1-aciune vagolitic stimulare atrial-overdriving raspuns greu la trat.medicamentos tratament farmacologic - obiective: 1. conversia n RS 2. rspunsului Ve 2. sau rspunsului Ve -blocante blocante de Ca Amiodarona Digoxina-cnd exist ICC

Profilaxia secundar: tratament medic./ablaia cu unde de radiofrecven

15

Tratamentul anticoagulant - vezi Fb.A

VI.

fibrilaia atrial

activitate haotic Acontr. A inefic. DC staz A trombi intrA embolii clasificare: 1. paroxistic-debut 48 ore 2. recent instalat- >48 ore, < o spt. 3. persistent- >o sapt, dar <6 l 4. cronic- >6 l cauze: valvulopatii boal ischemic hipertiroidie cord pulmonar exces de alcool, cafea pe cord normal
16

clinic: zg.cordului neregulate, inechidistante, inechipotente EKG: absena P oscilaii neregulate, rapide ale liniei izoelectrice, cu frecven 350-600/min- f "
17

tratament-obiective:
1. 2. 3. 4. restabilirea RS profilaxia recurenelor profilaxia emboliilor controlul AV conversia electric: SEE sincronizat, W mari, 200400J, sub anestezie cu Midazolam Fb.A veche de peste 48 oreanticoagulant

C.I. conversiei: Fb.A cu ritm spontan rar Fb.A veche de peste 1 an AS>50mm cardiomegalie important Fb.A cu recurene frecvente sub antiA Fb.A din BNS Fb.A din boli acute: miocardite, pn.

conversia chimic: Amiodaron 30 mg/kgc i.v., z1, apoi, 15 mg/kgc i.v. z2, apoi oral, ncrcare 1g/zi i ntreinere 200 mg/zi Propafenon 70 mg/zi i.v., 1 mg/kgc/zi Chinidin 1,2 g/zi
18

2.

profilaxia recurenelor: nefarmacologic: pacing atrial definitiv defibrilatorul atrial implantabil-durere n timpul SEI ablaia complet a NAV, urmat de implantarea de PM VVI ablaia focarelor ectopice de la nivelul v. pulm.
19

farmacologic: Amiodaron Propafenon -blocante Verapamil

3. profilaxia emboliilor: pentru Fb.A veche de peste 48 ore Heparin 1000u/or suprapunere cu ACO: Acenocumarol, INR-2-3 3 spt. ant. conversiei i minim 4 spt. dup excepii: NU ACO n Fb.A veche de 48 ore, la care echo cord exclude trombii n AS i urchiua stg., ACO dup conversie ACO cronic-Fb.A permanent

4.

controlul AV: Digoxin -blocante Verapamil

20

tahicardii cu complexe largi I. tahicardia supraventricular cu conducere aberant

orice ritm cu complexe nguste poate prezenta tahicardie cu complexe largi dac exist tulburri de conducere asociate

21

tahicardii cu complexe largi II. ritm idioventricular accelerat

tahicardie regulat frecvena de 60-100/min complexe QRS largi>0,12 sec. disociaie AVe capturi ventriculare-complex QRS ngust

22

tahicardii cu complexe largi III. tahicardia ventricular

originea-sub bifurcaia fasciculului Hiss cauze: boala cardiac ischemic insuficiena cardiac valvulopatii hipertiroidie iatrogen: - Digoxin, - diuretice cu diselectrolitemii sec., - antiaritmice ce QT clinic: ritm regulat, rapid, fr rspuns la CSC tabloul clinic al bolii de baz

23

tahicardii cu complexe largi III. tahicardia ventricular

tahicardie regulat frecvena 140-240/min suit de minim 3 ESV, QRS largi, >0,12sec. disociaie AV-P independent, poate i lipsi capturi-unda P conduce la VeQRS ingust bti de fuziune QRS asp. intermediar dup durat: nesus.<30sec, sus.>30sec dup morfologie: monomorf-QRS identice, polimorf

24

tahicardii cu complexe largi tahicardia ventriculara

forma particular de TV-torsada vrfurilor morfologii diferite ale QRS, cu pattern repetitiv axa QRS variaz de la pozitiv la negativ

25

diagnostic diferenial
ritmul idioVe accelerat: acelai aspect pe EKG frecven: 50-100/min. ritmul idioVe: este ritm de scpare, de nlocuire n disociaiile AVe frecvena: <40/min. TPSV cu bloc de ramur: ritm perfect regulat fr disociaii AVe

rsp. la manevrele X

26

tratament- urgen-aritmie Ve malign-FbVe

pacieni instabili hemod. pacieni stabili hemod.: conv. chimic: pumn presternal conversie electric-SEE Xilin: bolus i.v. 1 mg/kgcorp, apoi PEV 2-4mg/min sincronizat-200-400J

Amiodaron:150mg i.v. bolus, apoi, PEV:0,5mg/kgcorp Propafenon: 70mg i.v.lent, apoi PEV Sulfat de Mg-torsada vf.
27

tratament profilactic dup acces 1. tratament farmacologic: Amiodaron: 200400mg/zi Mexiletin -blocante: 100mg/zi 2. tratament profilactic nefarmacologic: ablaia prin radiofrecven implantare de ICD 3. tratament profilactic chirurugical ablaie chir. de anevrism post IMA transplant cardiac
28

tahicardii cu complexe largi IV. flutter-ul ventricular

contracii ventriculare cu frecvena de 300/min ineficiente stop cardiac EKG: traseu sinusoidal, unde mari, regulate absena QRS tratament: oc electric resuscitare cardiac
29

tahicardii cu complexe largi V. fibrilaia ventricular

micri Ve vermiculare stop cardiac cord patologic EKG absena QRS unde inegale si inechidistante tratament: masaj cardiac extern oc electric asincron: 200400J, urmat de Xilin Amiodaron-prima opiune dup 3 SEE ineficiente

30

Sdr. de preexcitaie
activarea precoce a miocardului ventricular prin impuls supraventricular condus pe cale acccesorie fc. de tahiaritmiilor asociate: pattern WPW-prezena asimptomatic a preexcitaiei sdr. WPW-prezena simptomatic a tahiaritmiilor produse prin cile accesorii
31

1. 2.

clasificarea conexiunilor AV -Grupul de Studiu pentru Preexcitaie1. 2. 3. 4. conexiuni AV directe fascicul Kent determin sdr. WPW fibre nodoventriculare fibre Maheim fibre nodofasciculare fascicule de by-passAV A-nod AV, A-fascicul Hiss intranodale-fibre Jamessdr. LGL
32

sindromul WPW
-conexiuni AV directe- fasc.Kent -EKG: PR<120ms unda la inceputul QRSdepolarizarea precoce ventricular QRS >120ms-prin btaie de fuziune dintre i conducerea pe calea normal modificri secundare ST-T opuse vectorului QRS
33

alte tipuri de conexiuni i aspectul EKG fascicule nodoventriculare PQ-n QRS -lrgit-btaie de fuziune fascicule fasciculoventriculare

34

tipuri de tahicardii paroxistice supraVe la pacienii cu sdr. de preexcitaie

TPSV prin reintrare conducere ortodromic-conduc. anterograd pe calea N i retrograd pe calea accesorie-QRS ngust conducere antidromic-conducerea anterograd pe calea accesorie i retrograd pe calea N-QRS largi fibrilaie A, Ve moarte subit
35

tratamentul TPSV n sdr. de preexcitaie -fc. de statusul hemodinamic i aspectul EKG

Profilaxia secundar:

tratament
instabili hemodinamic
oc electric ext. sincronizat

Verapamil blocante Amiodarona ablaia prin crt. de radiofrecven

stabili hemodinamic

QRS ngust

QRS largi

manevre vagale

Adenosina Verapamil Amiodarona

Procainamida
36

tratamentul Fb.A, Fl. A n sdr. de preexcitaie Amiodaron, inj. Propafenon, inj. Procainamid, inj.

Aritmiile cu complexe largi- de evitat !!! 1. Digoxina- perioada refractar a cii accesorii 2. blocantele de Ca-permeabilizeaz calea acces. prin + simpatic sec. vasodilat. perif.
Prevenia recurenei: Amiodaron, Propafenon

37

Sindromul de QT lung
> intervalului QTc, cu risc pentru TV/torsada vrfurilor FbVe moarte subit valori normale QT: 0,33-0,42 QT: 0,34-0,46 QTc=QTmsurat(sec)/interval RR
38

cauze

idiopatice-congenitale

dobndite
ischemia miocardic iatrogen: antiaritmice cls. IA, IC, III antidepresivele triciclice neuroleptice-Haloperidol sulfamide antidiabetice dielectrolitemii: hipoCa-emia hipoMg-emia
39

Clinic sincope recurente, stop cardiac induse de efort la copii i tineri cu cord normal morfologic Tratament: -blocante excizia ggl.stelat stimulare cardiac-cnd exist C.I. ptr. -blocante Mexiletin diuretice economizatoare de K
40

BRADIARITMII
bradicardia sinusal tulburri de conducere: - atrioventriculare
BAV grad I BAV grad II BAV grad III

- intraventriculare

41

bradicardia sinusal
frecvenei sinusale - 45-60/min cauze hipertonie vagal medicamentoas clinic - vertij, lipotimii trat. -fr -Atropina-pacieni simpt.
42

tulburri de conducere AV
transmiterea ntrziat intermitent blocat a impulsurilor de la AVe

43

BAV grad I
ntrzierea conducerii impulsului cauze: tineri atlei bine antrenai-hipertonie X RAA sarcoidoza tratament cu Digoxin clinic-asimptomatici EKG: PR>0,21sec.
44

BAV grad II
Mobitz I- LucianiWenkebach Mobitz II BAV grad nalt

- progr. a interv. PR pn cnd unda atrial este complet blocat -repet. secvenei -asimptomatic

- interv. PR cnt. -intermitent, este blocat un impuls de la atrii spre ventriculi -asimptomatic

-blocarea mai multor impulsuri consecutive: 3/1, 4/1 -evoluie: BAV complet --asimptomatic/pauze

45

BAV grad III

transmiterea impulsului de la A la Ve- complet blocat activitatea-preluat de a. focar jonc. inf.-QRS ngust, frecvena 40-60/min b. idioventricular-QRS largifrecvena 40/min A i Ve disociate - nu exist relaie ntre P i QRS care se succed cu frecvena focarului de nlocuire ritmul atrial poate fi: sinusal flutter atrial fibrilatie atriala

46

cauze: IMA inferior, anteriorsemnificaie diferit infecii-miocardite, endocardite degenerescena esutului de conducere boli infiltrativesarcoidoza colagenoze

tabloul clinic: vertij lipotimii sincopa Adam Stocks: 1. DC-n timpul pauzelor lungi 2. convulsii, cianoz, absena puls 3. remitere dup masaj cardiac extern
47

tratament
specific: medic. care accelereaz conducerea AVe Atropin- 0,5-3 mg/zi -mimetice Izoprenalin Miofilin stimularea endocavitar cu: electrod unic intraVe-n VD sau secvenial- un electrod intraA i unul intraVe stimularea tranzitorie/permanent, fc. de cauz tratament fc. de cauz: secundar Digoxinei-oprirea medicamentului, Atropin IMA inferior - origine inflamatorie, tranzitor, Atropina IMA anterior - necroza . de conducere, prognostic grav - electrostimulare de urgen 48

Boala de nod sinusal

defect intrinsec al nodului sinusal

anomalii ale automatismului sinusal/alterarea conducerii intraatriale cuprinde: bradicardie sinusal persistent oprirea sinusal blocuri sinoatriale sindrom bradi/tahi-bradicardii sinusale alternind cu tahiaritmii supraventriculare cu ritm rapid
49

cauze:
acut: IMA, endocardite, miocardite cronic: idiopatic, la vrstnici prin degenerescena . de conducere tabloul clinic: vertij, sincope palpitaii obiectiv: bradicardie fibrilaie cu ritm rar-boal binodal sdr. bradi-tahi: alternana bradicardiei cu ritmuri rapide supraVe: TPSV, Fb.A, FlA

50

diagnostic: EKG de repaus prob la Atropin-absena AV dup adm. monitorizare Holter studii electrofiziologice intracavitare tratament medicamentos-cei cu minim rspuns la Atropin: extract de Belladon, Hidralazin stimulare permanent - pacienti simptomatici
51