UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZ DE DOCTORAT
STUDIUL HISTOPATOLOGIC SI IMUNOHISTOCHIMIC IN HEPATITELE CRONICE VIRALE SI MANIFESTARILE EXTRAHEPATICE ASOCIATE APARATULUI LOCOMOTOR
REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC: Prof. univ. dr. Cristiana Simionescu

Doctorand: ANAMARIA KESE

CRAIOVA

2010

STUDIUL HISTOPATOLOGIC SI IMUNOHISTOCHIMIC IN HEPATITELE CRONICE VIRALE SI MANIFESTARILE EXTRAHEPATICE ASOCIATE APARATULUI LOCOMOTOR

CUPRINS
INTRODUCERE.....................................................................................4 CAPITOL I - HISTOFIZIOLOGIA FICATULUI NORMAL..................5 CAPITOL II- EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA HEPATITELOR CRONICE V I R A L E . . . . 2 3 CAPITOL III- EVALUARE CLINICA SI HISTOPATOLOGICA IN HEPATITELE CRONICE V I R A L E . . . 4 3 CAPITOL IV - MANIFESTARI EXTRAHEPATICE IN HEPATITELE CRONICE V I R A L E . . . . 5 9 CAPITOL V MATERIAL SI METODA.........................................66 CAPITOL VI- REZULTATE..................................................................80 CAPITOL VII DISCUTII.......................................... ....................... 139 CONCLUZII............................................................ ............................176 BIBLIOGRAFIE................................................. .................................179

INTRODUCERE

Lucrarea abordeaz o tematic de permanent actualitate n patologia hepatic, cea a hepatitelor cronice virale, care constituie o problem major de sntate n Romnia i n lume, i n plus am urmrit modificrile musculoarticulare la aceti pacieni. La nivel global, se apreciaza ca peste 2 miliarde de oameni au fost infectati in lume cu virusul hepatitei B, numai in Europa aparand anual peste 1 milion de cazuri noi. Se apreciaza ca, la ora actuala la nivelul intregului glob exista peste 350 milioane de purtatori cronici de HBV, cu tendinta de crestere spre 400 milioane. De asemenea, se estimeaza ca, pe plan mondial, sunt infectate cu VHC 170 milioane de persoane, cu o prevalenta de 3%. In Romania, prevalenta probabila se situeaza intre 4 si 8%. n partea dedicat stadiului actual al cunotiinelor am urmrit unele aspecte n ceea ce privete histofiziologia ficatului, date recente asupra epidemiologiei i etiologiei hepatitelor cronice virale, aspectele clinice i histopatologice ale hepatitelor cronice virale, precum noiuni asupra manifestrilor extrahepatice asocite hepatitelor cronice virale. n partea special a lucrrii am expus materialul i metodele folosite, rezultatele observaiilor personale, discuia acestora n contextul cercetrilor similare din literatura de specialitate i am enunat concluziile studiului. Studiul a cuprins un numr de 532 cazuri de hepatite cronice virale, care n urma examenului serologic au fost grupate n 4 loturi: hepatita viral C 402 cazuri, hepatit viral B 116 cazuri, coinfecia B+C 8 cazuri i B+D 6 cazuri. Cazurile analizate au fost selectate ntr-un interval de timp de 4 ani (2006-2009) de la pacieni internai n Spitalul Clinic Clinic de Urgen Craiova. De asemenea, pentru aceti pacieni am urmrit i modificrile musculare i articulare asociate. Studiul histopatologic al biopsiilor hepatice a urmrit patternurile dezvoltrii activitii necroinflamatorii i fibrozei i ncadrarea lor ntr-un sistem de scorificare (HAI i METAVIR). Pentru cazurile de hepatita cronic viral C (402 cazuri) se evideniaz predominena hepatitei cronice moderat active, n timp ce pentru hepatitele cronice B (116 cazuri) distribuia leziunilor n funcie de severitate a indicat predominana de hepatit cronic minimal activ, iar pentru coinfeciile incluse n studiu (B+C i B+D) (14 cazuri) a indicat predominena hepatitei cronic minimal active. Studiul imunohistochimic al infiltratul inflamator din hepatitele cronice virale a indicat prezena de numeroase limfocite T, spre deosebire de limfocitele B care au fost n numr redus. Marcarea celulelor Kupffer cu CD68 i prezena lor portal i intralobular, precum i marcarea celulelor stelate cu alfa-actin arat rolul acestor celule n procesul de fibrogenez. Analiznd modificrile musculo-articulare la pacienii cu hepatit cronic viral, am gsit n 11 cazuri distrofie muscular nespecific i n 9 cazuri artrit reumatoid. Pentru cazurile cu artrit reumatoid am urmrit parametri histopatologici n legtur severitatea bolii (proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza fibrinoid,

proliferarea fibroblastic i modificrile vasculare). Prin investigaiile imunohistochimice adresate procesului inflamator am evideniat predominana limfocitelor B i posibilitatea ca citrulina s reprezinte un marker diagnostic al artritei reumatoide pe fragmentele biopsice.

MATERIAL I METOD MATERIAL CERCETAT Materialul studiat n lucrare, a fost ficat uman, obinut n urma biopsiilor sau punciilor hepatice, precum i fragmente obinute n urma biopsiilor musculare i articulare, provenite de la pacieni internai n Clinicile Medicale ale Spitalului de Urgen Craiova. ntr-un interval de 4 ani, cuprins ntre 2006-2009, s-au cercetat un numr de 532 biopsii hepatice recoltate prin puncie hepatic din care s-au exclus leziunile tumorale, leziunile distrofice i cirozele. De asemenea, s-au prelevat 11 biopsii musculare i 9 biopsii sinoviale. Avnd n vedere faptul c n diagnosticul histopatologic al unei leziuni este important corelarea cu datele clinice, am studiat foile de observaie clinic i datele din registrul anatomopatologic de nregistrare a cazuisticii. n afara materialului uman care a constituit baza studiului efectuat, am utilizat foile de observaie clinic curente (pentru pacientele internate n perioada de studiu concomitent) i din arhiv (pentru studiul retrospectiv), din care am selectat o serie de date clinice cum sunt: vrsta pacienilor, motivele internrii, antecedentele personale, semne clinice subiective care au determinat prezentarea pacientelor la medic, semne clinice obiective examen clinic local, examene paraclinice (biopsii anterioare, tomografie computerizat, echografie) i diagnostic clinic prezumtiv.

METODE UTILIZATE N CERCETARE

Puncia hepatic. Tehnica utilizat de noi a fost tehnica MENGHINI. innd seama de faptul c riscul unui accident n cadrul punciei-biopsii hepatice este maxim n perioada n care acul se afl n substana hepatic, Menghini a imaginat i pus n practic o tehnic n care acul rmne n ficat numai timp de aproximativ o secund, asigurndu-se fragmente tisulare relativ mai groase. Acul utilizat a fost de 1,2 mm, prevzut cu un scurt punct de oprire de forma unui vrf bont i este lung de 8 cm. Biopsia se efectueaz n spaiul intercostal corespunztor punctului de maxim matitate hepatic, ntre liniile axilare anterioar i posterioar. Dup fixarea locului se sterilizeaz pielea cu alcool iodat i se infiltreaz n piele n spaiul intercostal 2-3 ml de xilin 1%. Se perforeaz pielea cu stiletul. Se monteaz acul Menghini se fixeaz la sering, se ptrunde 4 cm, se aspir i se puncioneaz. Fragmentul recoltat este introdus n fixator. Se examineaz macroscopic fragmentul biopsic i dac nu este satisfctor este recomandabil repetarea biopsiei. Puncia biopsie are i unele contraindicaii: bolnavi care nu coopereaz, deficitul de protrombin, infecia local, ascit, icter intens prin obstrucie extrahepatic, anemie marcat i sngerare prelungit din incizia cutanat pentru biopunctur.

Reaciile i complicaiile sunt reprezentate de: durerea la locul de ptrundere cu extindere la umrul drept, durere sau jen epigastric, hemoragie n peritoneu. Dei este rar este principala complicaie letal a biopsiei hepatice. De regul hemoragia devine manifest n timpul celor 24 ore care urmeaz biopsiei. Din fericire hemoragia se oprete spontan i consecinele ei pot fi remediate prin perfuzie de snge. Peritonita biliar - poate surveni numai n cazul icterului mecanic i reflect probabil infecia biliar nsoitoare, iar ocul - survine foarte rar dup biopsii. Embolia biliar letal este o complicaie rar; a fost citat la un bolnav cu carcinom al ampulei Water. Indicaiile clinice ale punciei hepatice sunt: Excluderea bolilor hepatice n hepatomegalii evidente Excluderea unor boli hepatice n prezena unor teste de puncie hepatic anormale. Deosebirea icterelor medicale de cele chirurgicale Urmrirea evoluiei hepatitelor cronice Evaluarea eficienei terapiei Elucidarea cauzei unei hepatomegalii Deosebirea obstruciei venoase portale intrahepatice de cea extrahepatic Diagnosticarea inflamaiilor granulomatoase i a altor afeciuni inflamatorii Detectarea neoplasmelor intrahepatice Cercetri clinice - cum ar fi cercetarea activitii enzimelor hepatice i cercetarea biochimic a lipidelor hepatice Valoarea clinic a punciei biopsie hepatice este de real folos n 72-85% din cazuri. Limitele biopsiei hepatice sunt reprezentate de obinerea unor fragmente foarte mici, insuficiente pentru elaborarea diagnosticului histopatologic; complicaiile uneori letale ale punciei biopsie; spre deosebire de laparatomie unde fragmentul hepatic poate fi ales, puncia biopsie se poate efectua n cel mai bun caz sub ecograf. Biopsia hepatic. Fragmentele recoltate sunt fixate n formol 10%, neutralizarea pH-lui fcndu-se cu carbonat de calciu. Dup fixare la temperatura camerei 36-48 ore, fragmentele alese au fost prelucrate prin tehnica histopatologic uzual de includere la parafin, dup urmtorii timpi: -deshidratarea; -clarificarea; -includerea propriuzis i realizarea blocului de parafin; -secionarea blocului; -lipirea i uscarea seciunilor; -colorarea seciunilor; Seciunile obinute au fost iniial colorate hematoxilin-eozin i n funcie de cerine sau executat coloraii speciale. Coloraiile speciale utilizate cel mai frecvent au fost: coloraia Perls, coloraia Tricrom Masson i impregnaia argentic Gmri a cror tehnic o redm n continuare.

REZULTATE STUDIUL HISTOPATOLOGIC N HEPATITELE CRONICE VIRALE

Studiul statistic efectuat pe perioada a 4 ani (2006-2009) a relevat existena a 532 de puncii biopsii hepatice, efectuate pentru stabilirea diagnosticului de hepatit cronic. n ceea ce privete vrsta, aceasta a variat ntre 16 i 68 ani (media 46,96 ani). Cele mai multe cazuri au fost n intervalul 51-60 de ani 207 de cazuri, iar cealalt extrem este reprezentat de intervalul 11-20 de ani cu 5 cazuri. Examenul serologic a identificat prezena subtipului viral ducnd la mprirea lotului de studiu n 4 categorii: infecie cu virus hepatitic C (402 cazuri), cu virus hepatitic B (116 cazuri) i prezena de coinfecii B+C (8 cazuri) i B+D (6 cazuri). In investigarea seciunilor histologice au fost urmrii mai muli parametrii: stabilirea diagnosticului, diagnosticarea leziunilor incidentale, evaluarea activitii histologice, evaluarea tipurilor de necroz, evaluarea modificrilor structurale, identificarea modificrilor sugestive pentru etiologie. Hepatita cronic C. In cadrul subgrupului de pacieni cu infecie cu virus hepatitic C, vrsta a variat ntre 22 i 68 ani (medie= 49,18 ani). Raportul pe sexe F:B a fost de 2,16:1. Grupa de vrst cu cele mai multe cazuri a rmas n intervalul 51-60 de ani 181 cazuri. Examinarea microscopic a seciunilor a urmrit patternurile necrozei, inflamaiei i fibrozei. Identificarea lezrii hepatocitare i a prezenei infiltratului inflamator a fost denumit activitate. Distribuia celulelor inflamatorii a variat de la caz la caz, dar toate cazurile au fost caracterizate de prezena unui infiltrat monocitar dens la nivelul spaiilor porte. Infiltratul inflamator a fost alctuit din limfocite i plasmocite. De asemenea au fost identificate la nivelul spaiilor porte macrofage cu detritus necrotic intracelular. Utilizarea unei scri cu 4 grade n cuantificarea infiltratului inflamator a evideniat urmtoarele rezultate: grad 1 116 cazuri (inflamaie uoar), grad 2 126 cazuri (inflamaia moderat), grad 3 119 cazuri (inflamaia moderat-marcat), grad 4 41 cazuri (inflamaia marcat). Infiltratul limfocitar a prezentat dispoziie n agregate limfoide, uneori cu formare de foliculi, n 376 cazuri. S-au observat leziuni ale canaliculelor biliare n 271 cazuri, caracterizate prin prezena unei neregularitai a peretelui epitelial, cu prezenta de vacuolizare si stratificare a celulelor epiteliale si prezenta de infiltrat inflamator limfocitar. Prezena de hepatocite n apoptoz i infiltrat inflamator la nivelul regiunii de contact ntre parenchimul hepatic i stroma mezenchimal a fost denumit hepatit de interfa (piecemeal necrosis) i cuantificat dup cum urmeaza: uor (focal, spaii porte puine) 49 cazuri, uor/moderat (focal, majoritatea spaiilor porte) 121 cazuri, moderat (continuu <50% din tracturi sau septuri) 186 cazuri, sever (continuu >50% din tracturi sau septuri) 46 cazuri. Platoul limitant a prezentat variaii ale aspectului datorita extensiei inflamaiei n parenchimul periportal pn la dispariia treptat a acestuia pe msura ce spaiul port a crescut n dimensiuni. In formele uoare de hepatit cronic infiltratul inflamator a fost dispus doar n spaiul port, marginile sale rmnnd regulate. In formele moderate i severe de hepatita cronica, infiltratul inflamator s-a extins de la spatiile porte n parenchimul adiacent. In

formele moderate, spaiile porte au fost mrite i s-au observate benzi fibroase ce pornesc din ele. In formele severe infiltratul inflamator s-a extins n parenchimul hepatic adiacent. Cantitatea de fibroz identificat la nivelul leziunilor a variat de la absent (4 cazuri) pn la leziuni compatibile cu diagnosticul de ciroz hepatic (30 cazuri). Fibroza a fost caracterizat de prezena unei expansiuni fibroase a spaiilor porte fr formare de septuri in 79 cazuri i cu formarea unor septuri n 178 cazuri (tabel 6.1). Fibroz septal dar fr prezena cirozei a fost identificat n 111 cazuri. Tabel nr 6.1 Distribuia fibrozei n hepatitele cu virus C Fibroz Nr cazuri % portal 79 21 septal 178 49 n puni 111 30 Total 368 100

Steatoza a fost identificat prin prezena la nivelul citoplasmei hepatocitelor de vezicule optic goale datorita dizolvrii lipidelor in timpul includerii la parafina, cu limite nete, de dimensiuni variate. Ea a fost evaluat ca fiind absent (153 cazuri), uoar (<-30% din hepatocite) (133 cazuri), moderat (3060% din hepatocite) (62 cazuri) i sever (>60% din hepatocite) (54 cazuri). Hepatita cronic B. In cadrul subgrupului de pacieni cu infecie cu virus hepatitic B, vrsta a variat ntre 18 i 62 ani (medie = 40,58 ani). Raportul pe sexe F:B a fost de 2,41:1. Grupa de vrst cu cele mai multe cazuri s-a situat n intervalul 31- 40 de ani 35 cazuri (tabel 6.2).

Tabel 6.2 Repartiia cazurilor de hepatit cronic n funcie de grupa de vrst i sex pacieni cu infecie cu virus hepatitic B Grupa de vrst 11-20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani Total Masculin 5 15 22 23 15 2 82 Feminin 0 4 13 6 10 1 34 Total 5 19 35 29 25 3 116

Majoritatea spaiilor porte a prezentat, n cantiti variabile, un infiltrat limfoplasmocitar. Dei dispunerea acestuia n agregate i foliculi este mai frecvent n hepatita cronic C, a fost ntlnit n lotul pacienilor cu hepatit cronic B n 17 cazuri. Infiltratul inflamator a fost cel mai frecvent localizat n spaiile porte, dar i intralobular, dispus n focare mici, n

spoturi, adeseori n jurul unor hepatocite alterate sau sub forma unor iraguri intra sinusoidale. Cuantificarea infiltratului inflamator a evideniat urmtoarele rezultate (tabel 6.3): grad 1 - 43 cazuri (inflamaie uoar), grad 2 37 cazuri (inflamaia moderat), grad 3 25 cazuri (inflamaia moderat-marcat), grad 4 10 cazuri (inflamaia marcat). Tabel 6.3 Distribuia activitii necroticoinflamatorii n hepatita cu virus B Activitate necroticoinflamatorie Nr cazuri Procente % Uoar Moderat Moderat/marcat Marcat Total

43 37

37 32

25 22

10 9

115 100

Lezarea segmentar a canaliculelor biliare, caracterizat prin vacuolizare, necroz si infiltrat inflamator limfocitar, a fost identificat n 5 cazuri. Necroza hepatocitelor a fost prezenta sub mai multe aspecte (tabel 6.11): - fie focal sau n spoturi (n pete) interesnd o celul sau un grup mic de celule un focar sau mai puin cu obiectiv 10x 12 cazuri; 2-4 focare cu obiectiv 10x 96 cazuri; 5-10 focare cu obiectiv 10x 7cazuri - fie sub forma necrozelor confluente n care sunt afectate zone ntinse hepatice i prezenta de necroz ce conin esut conjunctiv i celule inflamatorii inclusiv macrofage i resturi celulare 6 cazuri. Tabel 6.4 Distribuia necrozei hepatocitare n hepatita cu virus B Necroz hepatocitar Nr cazuri Procente % 0 sau 1 focar 12 10 2 4 focare 5 10 focare 7 6 necroz confluent 6 5 Total

96 79

121 100

Identificarea modificrilor fibrotice a fost facilitat de utilizarea unor coloraii speciale. Stadiul fibrozei a fost apreciat prin urmtoarele criterii (tabel 6.6): fibroza pericelular (focal sau extensiv) - 3 cazuri, fibroza pericelular (focala sau extensiv) plus fibroza portal - 11 cazuri (fig. 6. 18), fibroza n puni (n puni subiri porto portale PP) - 48 cazuri i fibroza n puni groase porto portale (PP) i portocentrale (PC) - 21 de cazuri. Tabel 6.6 Distribuia fibrozei n hepatitele cu virus B fibroz pericelular fibroz pericelular fibroz in puni in subiri PP fibroz n puni groase PP i PC Total

Nr cazuri Procente %

3 4

11 13

48 58

21 25

83 100

Steatoza s-a caracterizat prin acumularea de picturi lipidice n hepatocite In cuantificarea steatozei am luat in consideraie invazia steatozei in parenchimul hepatic astfel (tabel 6.14): absent ( 40 cazuri), uoar (<-30% din hepatocite) ( 26 cazuri), moderat (3060% din hepatocite) (31 cazuri), sever (>60% din hepatocite) ( 19 cazuri). Tabel 6.7 Distribuia pe grade a cazurilor de steatoz asociat hepatitei cronice virale B Steatoz n hepatita B Nr cazuri Procente % absent uoar moderat sever Total

40 35

26 22

31 27

19 16

116 100

Utiliznd scorurile HAI i METAVIR, cele 402 puncii biopsii hepatice ale pacienilor cu infecie cu virus C au fost repartizate astfel: 148 cazuri au fost de hepatit cronic minimal activ; 178 de cazuri au fost cu hepatit cronic moderat activ; 46 de cazuri cu hepatit cronic sever activ; 30 cazuri cu ciroz.

Repartiia cazurilor de hepatit cronic C n funcie de leziunile descrise dup HAI i METAVIR, se observ n tabelul nr 6.8. Tabel 6.8 Repartiia cazurilor de hepatit cronic n funcie de HAI i scorul METAVIR Tipul de hepatit Hepatit cronic minimal activ Hepatit cronic moderat activ Hepatit cronic sever activ Ciroz Total Masculin 51 cazuri 56 cazuri 11 cazuri 11 cazuri 128 cazuri Feminin Total 97 cazuri 148 cazuri 122 cazuri 178 cazuri 35 cazuri 46 cazuri 19 cazuri 30 cazuri 274 cazuri 402 cazuri

Hepatit cronic minimal activ a fost prezent n 148 cazuri, reprezentnd 36,81% din totalul celor 402 hepatite cu virus C; sexul feminin a fost reprezentat de 97 cazuri, iar vrstele extreme au fost reprezentate de 28 i 63 de ani i au aparinut sexului feminin. La interpretarea histologic, cele 148 puncii hepatice au avut scorul HAI ntre 2 i 9, scorificarea gradului variind ntre 1 i 6, iar cea a stadiului ntre 0 i 3.

Modificrile hepatice ntlnite conform scorului METAVIR au fost: - A1 activitate necrotico-inflamatorie absent sau uoar (cel puin un focar necrotico-inflamator pe lobul, piecemeal necrosis absent sau ca alterare focal a plcii periportale, inflamaie doar n unele spaii porte, steatoza <10%) - F0, F1, F2 sau F3 fibroz absent / portal fr septuri / portal cu rare septuri. Scorul METAVIR al leziunilor de hepatit minimal activ este redat n tabelul nr. 6.9. Tabel 6.9 Gradul i stadiul cazurilor de hepatit cronic C minimal activ n funcie de scorul METAVIR Scor Metavir A1F0 A1F1 A1F2 A1F3 Numr cazuri 4 69 60 15

Hepatita cronic moderat activ a fost prezent n 178 de cazuri, reprezentnd 44,27 % din cele 402 hepatite cronice cu virus C. Sexul feminin a dominat cu 122 de cazuri, bolnavii avnd vrste cuprinse ntre 27 i 64 de ani.

Scorul HAI a fost ntre 9 i 15 (scorificare: grad 7-9 i stadiu: 2-5), iar scorul METAVIR a fost A2 i F1, F2 sau F3. Scorul METAVIR a fost de A2 sau 3, F2 sau 3 i a prezentat urmtoarele modificri histologice (tabel 6.10: - A2 piecemeal necrosis n jurul tuturor spaiilor porte mai multe focare necrotico-inflamatorii sau alterare difuz a plcii periportale n toate spaiile porte; - F2 sau 3 fibroz portal cu rare septuri sau numeroase septuri. Tabel 6.10 Gradul i stadiul cazurilor de hepatit cronic C moderat activ n funcie de scorul METAVIR Scor Metavir A2F1 A2F2 A2F3 Numr cazuri 10 109 59

Hepatita cronic sever activ a fost prezent n 46 cazuri, reprezentnd 11,44% din totalul celor 402 de puncii biopsii hepatice.

Repartiia pe sexe a fost n favoarea sexului feminin, reprezentat cu 35 cazuri. Scorul HAI a variat ntre 12 i 20 (grad 10-15, stadiu 2-5) i scorul METAVIR a fost A3 F2 sau A3 F3 i a prezentat urmtoarele modificri histologice (tabelul 6.11): - A3 piecemeal necrosis n jurul tuturor spaiilor porte i mai multe focare necrotico-inflamatorii sau alterare difuz a plcii periportale n toate spaiile porte; - F2 sau 3 fibroz portal cu rare septuri sau numeroase septuri. Tabel 6.11 Gradul i stadiul cazurilor de hepatit cronic C sever activ n funcie de scorul METAVIR Scor Metavir A3F2 A3F3 Numr cazuri 9 37

Prezena cirozei a fost identificat n 30 cazuri, datorit modificrilor arhitecturale datorate fibrozei i a fost nsoit de diverse grade de activitate (tabel 6. 12). In 3 cazuri a fost nsoit i de o important activitate necrotico inflamatorie. In toate cazurile de ciroz, arhitectura lobular a fost tears cu formare de noduli cirotici nconjurai de fibroz. Tabel 6.12 Gradul i stadiul cazurilor de ciroz hepatic n funcie de scorul METAVIR
Scor Metavir Nr cazuri Procente % A1F4 1 3 A2F4 13 43 A3F4 16 54 Total 30 100

Pentru hepatitele cronice B incluse n studiu s-a utilizat doar scorul HAI, distribuia leziunilor n funcie de severitate fiind urmtoarea: 61 cazuri au fost de hepatit cronic minimal activ; 45 cazuri au fost cu hepatit cronic moderat activ; 10 cazuri cu hepatit cronic sever activ; Distribuia cazurilor de hepatit cronic B pe sexe a evideniat prezena n numr crescut a acestora la pacienii de sex masculin. (tabel 6.13) Tabel 6.13 Repartiia cazurilor de hepatit cronic B n funcie de scorul HAI i distribuia pe sexe

Tipul de hepatit Hepatit cronic minimal activ Hepatit cronic moderat activ Hepatit cronic sever activ Total

Masculin 46 cazuri 26 cazuri 10 cazuri 82 cazuri

Feminin 15 cazuri 19 cazuri 0 cazuri 34 cazuri

Total 61 cazuri 45 cazuri 10 cazuri 116 cazuri

In cazul hepatitelor minim active, vrstele extreme au fost ntre 18 ani (sex masculin) i 56 ani (sex feminin), n hepatitele moderat active ele au fost ntre 19 i 62 ani, ambele aparinnd sexului masculin. Hepatita sever activ a fost ntlnit doar la pacieni de sex masculin cu vrste variind ntre 20 i 59 ani.
Hepatitelor virale cronice din studiul nostru au fost investigate prin metode speciale pentru obinerea de informaii n ceea ce privete antigenele virale, subseturile limfocitare i alte modificri structurale la nivelul esutului hepatic. Informaiile au fost nregistrate i exprimate semicantitativ. Studiul imunohistochimic a fost efectuat pe 30 de cazuri selecionate. Din aceste cazuri, 5 au prezentat hepatit viral B i 25 hepatit cronic viral C. La cele 30 de cazuri, activitatea necroinflamatorie a fost uoar n 9 cazuri, moderat n 15 cazuri i sever n 6 cazuri. Fibroza a fost limitat la spaiul port ntr-un caz, septal n 11cazuri, n puni n 14 cazuri i ciroz n 4 cazuri. Cele 5 cazuri cu diagnostic de hepatit cronic cu virus B au fost inevstigate utiliznd metode imunohistochimice de detectare a prezenei infeciei n hepatocite. In trei cazuri s-a remarcat pozitivitate citoplasmatic. Dintre acestea un caz a prezentat i imunomarcaj membranar. Intensitatea imunomarcajului n celule a variat de la o uoar pozitivitate perinuclear la pozitivitate intens n ntreaga citoplasm. Dou cazuri au fost HBc pozitive, prezentnd imunomarcaj intens pozitiv la nivelul nucleilor dar i imunomarcaj slab pozitiv la nivelul citoplasmei. Patogeneza i perpetuarea injuriei hepatocelulare n infecia cu hepatita viral rmne neclar. Ipotezele existente includ un efect direct viropatic, rspunsul imun al gazdei, sau ambele. De aceea am inclus n studiul nostru investigarea imunofenotipului infiltratului inflamator. S-au utilizat markeri de identificare a fenotipului limfocitelor B (CD20) i T (CD45RO). Pentru evaluarea rolului celulelor mononucleare inflamatorii, incluznd n acestea limfocitele T, B i celulele Kupffer, pe cele 30 de cazuri de puncii biopsii hepatice selecionate, am utilizat urmtorii markeri: CD45RO, CD4, CD8, CD20 i CD68. La cazurile studiate, am observat c limfocitele B CD20 pozitive au fost n numr redus att n spaiul port ct i intralobular. Infiltratele cu celule B au fost observate mai ales la nivelul centrilor germinali ai foliculilor limfoizi din spaiile porte (24 cazuri) si au fost pozitive difuz n rare limfocite n 6 cazuri. Celulele T au reprezentat tipul celular predominant n ambele tipuri de hepatita cronic, dar intensitatea infiltratului cu celule T a prezentat diferene.

Limfocitele T CD45Ro (panT), CD4 i CD8 pozitive au avut o distribuie similar. Infiltratul cu limfocitele CD45Ro a fost n spaiul port redus n 6 cazuri, moderat n 10 cazuri i sever n 4 cazuri i intralobular redus n 3 cazuri, moderat n 5 cazuri i sever n 2 cazuri. Am utilizat anticorpi anti CD4 i anti CD8 pentru identificarea subtipurilor de limfocite T helper (CD4 pozitive) i supresoare (CD8 pozitive). Limfocitele CD8 au avut aproximativ aceeai distribuie ca limfocitele CD45Ro, respectiv n spaiul port infiltratul limfocitar a fost redus n 6 cazuri, moderat n 9 cazuri i sever n 3 cazuri i intralobular redus n 3 cazuri, moderat n 6 cazuri i sever n 3 cazuri.

STUDIUL HISTOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC IN MANIFESTARILE EXTRAHEPATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR (MUSCULO-ARTICULARE)

Studiul histopatologic al modificrilor musculo-articulare a cuprins un numr de 11 cazuri de biopsii musculare diagnosticate cu distrofie muscular nespecific, i 9 cazuri de biopsii sinoviale diagnosticate cu artrit reumatoid. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL BIOPSIILOR MUSCULARE. Cele 11 cazuri de biopsii musculare au fost prelevate la pacieni cu hepatit viral cu virus C n 8 cazuri i la pacieni cu virus B in 3 cazuri. Histopatologic la 8 din cei 11 pacienti microscopic s-a remarcat aspectul de distrofie muscular nespecific ce s-a caracterizat prin prezena de fibre musculare de dimensiuni variate, inegale cu fibroz endomisial.Fibroza endomisial a fost dispusa focal in 5 cazuri si in arii difuze in 4 cazuri. Fibrele musculare hipertrofice au fost observate in 3 cazuri si in jurul lor s-a remarcat fibroza endomisial si fibre musculare atrofice Infiltrarea lipomatoas a fost remarcat in 9 din cele 11 cazuri. Infiltratul inflamator a fost absent in 8 cazuri si redus n 3 cazuri. In 2 cazuri infiltratul inflamator a fost dispus perivascular si intr-un caz s-au remarcat rare limfocite dispuse periendomisial (asemntor celui din polimiozit). STDIUL HISTOPATOLOGIC AL BIOPSIILOR SINOVIALE Au fost studiate 20 de cazuri cu manifestri musculo-articulare la pacieni cu hepatit cronic viral; au fost prelevate 11 biopsii musculare i 9 biopsii sinoviale. In toate cele 9 cazuri de cazuri de biopsii articulare aspectul a fost de artrit reumatoid, pentru care ne-am propus urmrirea mai multor elemente: proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza fibrinoid, proliferarea fibroblastic i modificrile vasculare. Stabilirea profilului de agresivitate i predicia rspunsului la terapie sunt eseniale n managementul diagnostic i terapeutic n stadiile iniiale de boal prevenind instalarea leziunilor distructive sinoviale. Un prim aspect care ne-a interesat a fost legat de amploarea proliferrii sinoviocitare, trstur destul de caracteristic artritei reumatoide. n funcie de intensitatea proliferrii celulelor sinoviale pentru cazurile investigate am gsit (tabel 6.15):

Tabel.6.15 Repartiia cazuisticii n funcie de intensitatea proliferrii sinoviocitelor Gradul proliferrii Nr. cazuri Procente % 1 ( 3 rnduri) 2 22,2 2 (3-4 rnduri) 4 44,4 3 (5-6 rnduri) 2 22,2 4 ( 7 rnduri) 1 11,1

Se poate observa faptul c n majoritatea cazurilor proliferarea sinoviocitar a fost intens, leziunile ncadrndu-se peste scorul 2. Astfel, n funcie de amploarea proliferrii sinoviocitare, am gsit: - gradul 1 n 2 cazuri (22,2%), cu proliferare sinoviocitar pe 3 rnduri (fig 6.50); - gradul 2 n 4 cazuri (44,4%), cu proliferare sinoviocitar pe 3-4 rnduri (fig 6.51); - gradul 3 n 2 cazuri (22,2%), cu proliferare sinoviocitar pe 5-6 rnduri; - gradul 4 ntr-un caz (11,1%), cu proliferare sinoviocitar pe 6 rnduri(fig 6.52). Proliferarea celulelor stromei sinoviale poate avea caracter focal sau poate fi observat pe arii extinse ale membranei. Sinoviocitele proliferate, prin reorientarea lor spaial se dispun n straturi paralele, care uneori realizeaz aspecte palisadice. n cazul proliferrilor mai intense, peste 6 rnduri de sinoviocite, structurile proliferate au aspectul unor muguri, care nu conin strom sau vase de snge, leziunile ncadrndu-se n gradul 4.

O alt trstur definitorie pentru sinovita reumatoid este amploarea infiltratului inflamator. Pentru cazurile analizate, n funcie de intensitatea i modalitatea de distribuie a infiltratului inflamator am stabilit ca i pentru proliferarea sinoviocitar mai multe grade de severitate. n acest sens am gsit (tabel 6.16):
Tabel 6.16 Repartiia cazuisticii n funcie de intensitatea infiltratului inflamator Gradul infiltrrii cu celule inflamatorii Grad 1 Absena infiltratului/ agregate inflamatorii 6 66,6 Grad 2 Formare de foliculi limfoizi 2 22,2 Grad 3 Infiltrare inflamatorie masiv 1 11,1 Grad 4 Prezena celulelor gigante 1 11,1

Nr. cazuri Procente %

Analiznd intensitatea infiltratului inflamator n ordinea frecvenei am gsit urmtoarele aspecte:

- gradul 1 n 6 cazuri (66,6%) care au fost cele mai numeroase cazuri au prezentat infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare reduse, dispuse sub form de agregate cu topografie perivascular (fig 6.53). - gradul 2 n 2 cazuri (22,2%) n care nfiltratele inflamatorii s-au dispus sub form de foliculi limfoizi, pe alocuri chiar cu formare de centrii germinativi (fig 6.54) - gradul 3 ntr-un caz (11,1%) n care infiltratele inflamatorii au fost abundente, cu dispoziie difuz sau folicular (fig. 6.55) - gradul 4 ntr-un caz (11,1%) n care pe lng aspectele descrise am observat i prezena de rare celule gigante multinucleate. Necroza fibrinoid a fost adesea prezent la pacienii cu artrit reumatoid precoce. Ea a avut ntindere i profunzime diferit la nivelul sinoviocitelor de cptuire. n funcie de grvitatea leziunii am gsit urmtoarele grade (tabel .6.17): Tabel 6.17 Repartiia cazuisticii n funcie de intensitatea necrozei fibrinoide Gradul leziunii Nr. cazuri % Grad 0 Absent 3 33,3 Grad 1 Focal 3 33,3 Grad 2 Zonal 2 22,2 Grad 3 Difuz 1 11.1

Analiznd cazurile luate n studiu din punct de vedere al ntinderii necrozei fibrinoide am observat c n ordinea frecvenei acestea au corespuns: - gradului 0 n 3 cazuri (33,3%) n care necroza fibrinoid a fost absent, - gradului 1 n 3 cazuri (33,3%) n care necroza fibrinoid a fost prezent n mai multe zone, cu caracter focal, afectnd grupuri mici de sinoviocite; la suprafaa membranei sinoviale se vd zone de descuamare a sinoviocitelor i/sau mici zone de degenerescen i necroz - gradului 2 n 2 cazuri (22,2%) n care necroza fibrinoid a fost prezent pe ntindere mai mare, cu caracter zonal. - gradului 3 ntr-un caz (11,1%) n care necroza fibrinoid a fost prezent pe zone ntinse, cu caracter difuz i cu aspect de necroz n band. Un alt parametru histologic urmrit a fost legat de intensitatea proliferrii fibroblastice. n funcie de intensitatea i modalitatea distribuiei proliferrii fibroblastice am ncadrat cele 9 cazuri de artrit reumatoid precoce ntr-unul din urmtoarele grade de severitate (tabel 6.18): Tabel 6.18. Repartiia cazuisticii n funcie de intensitatea proliferrii fibroblastice Gradul proliferrii fibroblastice Nr. cazuri Procente % Grad 0 Absent 2 22,2 Grad 1 Slab 4 44,4 Grad 2 Medie 2 22,2 Grad 3 Intens 1 11,1

Analiza cazurilor n funcie de intensitatea proliferrii fibroblastice a indicat urmtoarele aspecte:

- gradul 0 n 2 cazuri (22,2%), n care proliferarea fibroblastic a fost absent - gradul 1 n 4 cazuri (44,4%), n care proliferarea fibroblastic a fost de intensitate redus (fig 6.57) - gradul 2 n 2 cazuri (22,2%), n care proliferarea fibroblastic a fost de intensitate medie, pe alocuri cu dispunere palisadic (fig.6.58) - gradul 3 ntr-un caz (11,1%) n care proliferarea fibroblastic a fost de intens, realiznd aspecte pseudotumorale. Pentru cazurile analizate am cuantificat amploarea modificrilor vasculare n funcie de prezena uneia sau mai multor modificri asociate, cum sunt: congestia, creterea numrului de vase situate superficial sub stratul sinoviocitelor de cptuire, extravazarea hematiilor, proliferarea endoteliului arteriolelor i venulelor postcapilare. Ca urmare, am ncadrat cazurile analizate ntr-unul din urmtoarele 4 grade de severitate (tabel 6.19): Tabel 6.19Reprtiia cazuisticii n funcie de intensitatea modificrilor vasculare Gradul modificrilor vasculare Nr. cazuri Procente % Grad 1 4 44,4 Grad 2 2 22,2 Grad 3 2 22,2 Grad 4 1 11,1

Se poate observa faptul c cele mai multe cazuri au prezentat modificri vasculare ample, asociind toate criteriile amintite. n funcie de severitatea acestor modificri am gsit: - gradul 1 n 4 cazuri (44,4%), n care a existat vasodilataie accentuat, n special la nivelul vaselor subsinoviocitare - gradul 2 n 2 cazuri (22,2%), n care alturi de vasodilataie a existat i extravazare hematic sau creterea numrului de vase subsinoviocitare - gradul 3 n 2 cazuri (22,2%), n care a existat alturi de vasodilataie, extravazare hematic i creterea numrului de vase subsinoviocitare (fig. 6.60) - gradul 4 ntr-un caz (11,1%) n care a existat alturi de vasodilataie, extravazare hematic, creterea numrului de vase subsinoviocitare, proliferarea endoteliilor vasculare si microtromboze. Studiul histopatologic al fragmentelor de sinovie provenite de la 9 pacieni cu artrit reumatoid precoce a indicat urmtoarele aspecte: - biopsiile intite din sinoviala articulaiilor afectate de boal pot oferi indicaii preioase asupra severitii bolii - cele mai precoce modificri care se produc la nivelul membranei sinoviale conduc n timp la dezvoltarea unei sinovite proliferative nesupurate - modificrile morfologice caracteristice dar nu specifice bolii, unele cvasiconstant prezente, sunt reprezentate de: proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza fibrinoid, proliferarea fibroblastic i modificrile vasculare. - analiza modificrilor morfologice ale bolii, acordnd diferite grade de severitate acestora, a indicat:

- proliferarea sinoviocitar a fost constant prezent, variind de la sub 3 straturi pn la 10 straturi, dar majoritatea cazurilor au primit scorul 2, corespunztor unei proliferri pe 4-5 straturi. - intensitatea infiltratului inflamator a variat de la absena acestuia pn la infiltrate abundente, cu dispoziie difuz sau folicular n care am observat i prezena de rare celule gigante multinucleate; totui cel mai adesea ele au fost reduse, cu aspect de agregate inflamatorii dispuse perivascular. - necroza fibrinoid adesea a fost absent; atunci cnd a fost prezent a prezentat caracter focal, zonal sau chiar difuz, cu aspect de necroz n band - proliferarea fibroblastic atunci cnd a fost prezent a avut intensitate redus, medie sau chiar sever, realiznd aspecte pseudotumorale. - modificrile vasculare au fost constant prezente, izolate sau mai frecvent asociate, reprezentate de vasodilataie, extravazare hematic, creterea numrului de vase subsinoviocitare i proliferarea endoteliilor vasculare. - se poate observa mare variabilitate de aspecte histopatologice privind modificrile din artrita reumatoid precoce. - scorul histologic compozit poate oferi informaii asupra severitii bolii, fr corelaii cu perioada de debut a acesteia sau cu vrsta pacienilor.

STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL BIOPSIILOR SINOVIALE

Studiul imunohistochimic a inclus 9 cazuri de biopsii sinoviale, diagnosticate clinic i histopatologic cu artrit reumatoid. Am utilizat markeri care s-au adresat procesului inflamator, respectiv CD20 pentru identificarea limfocitelor B, CD45RO pentru identificarea limfocitelor T i citrulina. Imunoreacia CD20cy a fost prezent n toate cazurile incluse n studiu cu marcaj membranar si citoplasmatic apical. Limfocitele B au avut distribuie difuz n 5 cazuri, fiind marcate rare celulele (grad 1). n 2 cazuri limfocitele au fost dispuse perivascular, fiind prezente un numr moderat de celule marcate (grad 2) (fig. 6.61). ntr-un singur caz limfocitele B au fost prezente n numr mare, perivascular, cu formare de structuri foliculare (grad 3) Reacia imunohistochimic pentru CD45R0 a fost pozitiv n toate cazurile, marcajul limfocitelor T fiind membranar si citoplasmatic apical. n 5 cazuri celulele marcate au fost rare i dispuse difuz, fr relaie cu vasele (grad 1). n alte cazuri limfocitele T au fost prezente perivascular i ntr-un numr moderat (2 cazuri, grad 2) sau masiv, cu aspect folicular (1 caz, grad 3). n 2 cazuri aspectul a fost de distribuie folicular, fr relaie cu vasele apropiate. Studiul imunohistochimic al citrulinei in cazurile investigate au indicat reacie negativ pentru cele 2 cazuri control i 72,7 % pozitivitate pentru cazurile diagnosticate cu artrit reumatoid. Citrulinarea a fost prezent att intra ct i extracelular. Pentru sinoviocite am observat pozitivitate difuza att n sinoviocitele de captuire dar i n cele profunde. Celulele endoteliale, fibroblatii si celulele mononulcleare au fost de asemenea pozitive pentru proteinele citrulinate, iar citrulinarea extracelulara a fost pozitiva la nivelul ariei amorfe de fibrina.

Totusi, spre deosebire de sinoviocite, in celulele mononucleare proteinele citrulinate au fost prezente doar izolat, precum si intr-un numar redus de celule endoteliale si in fibroblati.

CONCLUZII
Studiul nostru a fost efectuat pe un numr de 532 de cazuri de biopsii hepatice din perioada 2006-2009 i pe 20 de biopsii sinoviale i musculare. Examenul serologic a permis identificarea tipului de virus hepatitic: cea mai frecvent a fost hepatita viral C (402 cazuri), urmat de infecia cu virus hepatitic B (116 cazuri) i de coinfecia B+C (8 cazuri) i B+D (6 cazuri). Pentru cele 532 de cazuri de biopsii hepatice, examenul histopatologic a urmrit patternurile dezvoltrii activitii necroinflamatorii i fibrozei i ncadrarea lor ntr-un sistem de scorificare (HAI i METAVIR). Pentru hepatita cronic viral C grupa de vrst cea mai frecvent afectat a fost ntre 40 i 60 de ani, boala fiind mai frecvent la femei. Activitatea necroinflamatorie a fost cuantificat n 4 grade: grad 1 - 116 cazuri (inflamaie uoar), grad 2 126 cazuri (inflamaie moderat), grad 3 119 cazuri (inflamaie moderat-marcat), grad 4 41 cazuri (inflamaie marcat). Stadializarea fibrozei a evideniat: prezena unei expansiuni fibroase a spaiilor porte fr formare de septuri n 79 cazuri iar formarea unor septuri n 178 de cazuri. Fibroza n puni dar fr prezena cirozei a fost identificat n 111 cazuri Steatoza a fost evaluat ca fiind absent (153 cazuri), uoar (<-30% din hepatocite) (133 cazuri), moderat (3060% din hepatocite) (62 cazuri) i sever (>60% din hepatocite) (54 cazuri). n cadrul subgrupului de pacieni cu infecie cu virus hepatitic B, vrsta a variat ntre 18 i 62 ani (medie = 40,58 ani), grupa de vrst cu cele mai multe cazuri situandu-se n intervalul 31- 40 de ani 35 cazuri, iar raportul pe sexe F:B a fost de 2,41:1. Activitatea necroinflamatorie a evideniat o frecven crescut a inflamaiei uoare i moderate: 43 cazuri (inflamaie uoar), 37 cazuri (inflamaie moderat), 25 cazuri (inflamaie moderat-marcat) i doar 10 cazuri cu inflamaie marcat. Stadializarea fibrozei a evideniat ca fiind cea mai frecvent varietate de fibroza, aspectul n septuri i puni. Steatoza moderat i uoar au fost cele mai frecvente, ntlnite n 31 i respectiv 26 de cazuri. Studiul imunohistochimic al hepatitelor cronice virale investigate a fost efectuat pe 30 de cazuri selecionate, din care 5 cazuri au prezentat hepatit viral B i 25 cazuri hepatit cronic viral C. Infiltratul inflamator a fost bogat n limfocite T, limfocitele B fiind prezente n numr redus. Marcarea celulelor Kupffer cu CD68 i prezena lor portal i intralobular precum i marcarea celulelor stelate cu alfa actin arat rolul important pe care l au aceste celule n procesul de fibrogenez

Au fost studiate histopatologic i imunohistochimic modificrile musculoarticulare. Au fost prelevate 11 cazuri de biopsii musculare la pacieni cu hepatit viral. Studiul histopatologic a evideniat infiltrarea lipomatoas n 9 din cele 11 cazuri. Infiltratul inflamator a fost absent n 8 cazuri i redus n 3 cazuri. n 2 cazuri infiltratul inflamator a fost dispus perivascular i ntr-un caz s-au remarcat rare limfocite dispuse periendomisial (aspect asemntor celui din polimiozit). Aceast asociere sugereaz c virusul hepatitei C poate fi implicat n inducerea unei miopatii inflamatorii i c mecanismele imune mediate umoral i nu direct legate de infecia cu virusul hepatitei C a structurilor musculare, pot susine reacii inflamatorii locale. Analiza celor 9 biopsii sinoviale diagnosticate cu artrit reumatoid a urmrit histopatologic analiza diferiilor parametrii (proliferarea sinoviocitar, infiltratul inflamator, necroza fibrinoid, proliferarea fibroblastic i modificrile vasculare) crora li s-au acordat grade de severitate. Am observat mare variabilitate de aspecte histopatologice faptul c scorul histologic compozit poate oferi informaii asupra severitii bolii, fr corelaii cu perioada de debut a acesteia sau cu vrsta pacienilor. Studiul imunohistochimic al infiltratului inflamator a dovedit implicarea ambelor tipuri de limfocite B i T n patogenia artritei reumatoide, leziunile dezvoltate fiind i o consecin a activrii i conlucrrii celor dou tipuri de limfocite. Distribuia apropiat a limfocitelor B i T n infiltratul inflamator din artrita reumatoid demonstreaz mecanisme patogenice interdependente. Citrulina, pozitiv n 72,7 % din cazurile luate n studiu, poate reprezenta o nou posibilitate diagnostic n vederea diferenierii pe fragmentele biopsice a artritei reumatoide la bolnavi cu hepatit cronic viral de alte afeciuni inflamatorii osteoarticulare. Prezena precoce a proteinelor citrulinate, concomitent sau la scurt timp de la debutul simptomatologiei clinice, poate fi corelat cu severitatea bolii i cu prognosticul, sugernd nu numai valoarea de biomarker dar i implicarea n patofiziologia bolii.

BIBLIOGRAFIE
1. Agnello, V., de Rosa, F.G.: Extrahepatic disease manifestations of HCV infection:
some current issues (review). J. Hepatol. 2004; 40: 341-552 2. Baeten D, Houbiers J, Kruithof E et al. Synovial inflammation does not change in the absence of effective treatment: implications for the use of synovial histopathology as biomarker in early phase clinical trials in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 990-7 3. Berthelot Jean-Marie, Maugars Yves, Role for suppressor T cells in the pathogenesis of autoimmune diseases (including rheumatoid arthritis). Facts and hypotheses. Joint Bone Spine, 2004, 71:374380 4. Berthelot JM, Maugars Y.Role for suppressor T cells in the pathogenesis of autoimmune diseases (including rheumatoid arthritis). Facts and hypotheses. Joint Bone Spine. 2004;71(5):374-80. 5. Chen Feng, CAI Weimin, CHEN Zhi, CHEN Xiangming, LIU Ronghua - Dynamic changes in the collagen metabolism of liver fibrosis at the transcript ion level in rabbits with Schistosomiasis japonica Chinese Medical Journal, 2002, Vol. 115 No. 11 : 1637-1640 6. Chinh N. Tran, Steven K. Lundy, David A. Fox, Synovial biology and T cells in rheumatoid arthritis. Pathophysiology, 2005, 12: 183189 7. Cho, S.G., Kim, M.Y., Kim, H.J., Choi, W., Shin, S.H., Hong, K.C., Kim, Y.B., Lee, J.H., Suh, C.H.: Chronic hepatitis: in vivo proton MR spectroscopic evaluation of the liver and correlation with histopathologic findings. Radiology 2001; 221: 740_746 8. Cholet F, Nousbaum JB, Richecoeur M et al. Factors associated with liver steatosis and fibrosis in chronic hepatitis C patients. Gastroenterol Clin Biol. 2004 ;28(3):272-8 9. Clouston AD, Jonsson JR, Purdie DM, et al. Steatosis and chronic hepatitis C: analysis of fibrosis and stellate cell activation. J Hepatol 2001;34:314-320 10. Cormack David - Essential Histology , Lippincott Williams & Wilkins; 2 edition 2001, p. 323-330. 11. Danciu M, ATLAS DE MORFOPATOLOGIE Editia a doua , www.pathologyatlas.ro 12. Einav S, Koziel MJ.- Immunopathogenesis of hepatitis C virus in the immunosuppressed host.Transpl Infect Dis 2002;4(2):85-92 13. El-Serag HB, Hampel H, Yeh C, et al. Extrahepatic manifestations of hepatitis C among United State male veterans. Hepatology 2002;36: 14391445 14. Firenstein GS. Ethiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis in Kelley W.N. (ed) Textbook of Rheumatology WB Saunders Company, Philadelphia, 2005, 65(2): 9961042. 15. Franciscus, Alan - An Overview of Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C, 2009, hcspFACTsheet, 4, 1-5 16. Guido M, Rugge M. Liver biopsy sampling in chronic viral hepatitis. Semin Liver Dis 2004;24:89-9 17. Hwang SJ, Luo JC, Chu CW, et al. Hepatic steatosis in chronic hepatitis C virus infection: prevalence and clinical correlation. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:190195 18. Iredale JP. Hepatic Stellate Cell Behavior During Resolution of Liver Injury. Semin Liver Dis .2001;21(3):427-436.

19. Ishak K, Baptista A, Bianchi L, et al. Histological grading and staging of chronic
hepatitis. J Hepatol 1995;22:696-699 20. Ishak K.J. - Chronic hepatitis: morphology and nomenclature. Mod/Pathol., 1994, 7, 690-713 21. Johnson RJ 1993 Gretch DR, Yamabe H, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. N Engl J Med 1993; 328: 465-470 22. Junqueira et al. Basic Histology Text & Atlas, 10th Edition; 2002 (10th edition) 23. Kessel A, Rosner I, Zuckerman E, et al., Use of antikeratin antibodies to distinguish between rheumatoid arthritis and polyarthritis associated with hepatitis C infection. J Rheumatol 2000;27:610-2 24. Levy MT., McCaughan GW, Marinos G et al. Intrahepatic expression of the hepatic stellate cell marker fibroblast activation protein correlates with the degree of fibrosis in hepatitis C virus infection. Liver. 2002;22(2):93-101. 25. Makrygiannakis D, af Klint E, Lundberg IE, Lfberg R, Ulfgren AK, Klareskog L, Catrina AI.Citrullination is an inflammation-dependent process. Ann Rheum Dis. 2006;65(9):1219-22. 26. Marcellin P, Asselan T,Boyer N. Fibrosis and disease progression in hepatitis C. Hepatology. 2002 ;36 :s47-56. 27. Martinez-Hernandez A. The hepatic extracellular matrix. II. Electron immunohistochemical studies in rats with CCl4-induced cirrhosis. Lab Invest 1985;53:166-186. 28. Masson-Bessire C, Sebbag M, Girbal-Neuhauser E, Nogueira L, Vincent C, Senshu T, Serre G.The major synovial targets of the rheumatoid arthritis-specific antifilaggrin autoantibodies are deiminated forms of the alpha- and beta-chains of fibrin. J Immunol. 2001;166(6):4177-84. 29. Mathei C, Robaeys G, van Damme P, Buntinx F, Verrando R. Prevalence of hepatitis C in drug users in Flanders: determinants and geographic differences. Epidemiol. Infection. 2005;133:127136. 30. McCaughan G W, J George Fibrosis progression in chronic hepatitis C virus infection Gut 2004;53;318-321 31. McCuskey, R.S.: Morphological mechanisms for regulating blood flow through hepatic sinusoids. Liver 2000; 20: 3-7 32. McKee D. H., A. C. Young, A. Alonso-Dominguez, J. I. Tembl, J. M. Ferrer, M. T. Sevilla, A. Lago, J. J. Vilchez, and F. Mayodomo Neurologic complications associated with hepatitis C virus infection Neurology2000; 55: 459 - 459. 33. Popper H. 1983- Changing concepts of the evolution of chronic hepatitis and the role of peacemeal necrosis. Hepatology, 1983, 3, 758-762 34. Poynard T, Bedosa P - The impact of steatosis on disease progression and early and sustained treatment response in chronic hepatitis C patients Journal of Hepatology, 2004, Volume 40, Issue 3, Pages 484-490 35. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet 1997; 349: 825832 36. Poynard T, McHutchison J, Manns M et al. Impact of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2002; 122(5):1303-13 37. Ramadori G, Moriconi F, Malik I, Dudas J. Physiology and pathophysiology of liver inflammation, damage and repair. J Physiol Pharmacol. 2008 Aug;59 Suppl 1:107-17. 38. on in a genotype specific way. Gut 2004;53:406-412

39. Ryder SD, Irving WL, Jones DA, et al. Progression of hepatic fibrosis in patients with
hepatitis C: a prospective repeat liver biopsy study. Gut 2004;53:451-455 40. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, van de Putte LB, van Venrooij WJCitrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest. 1998;101(1):273-81. 41. Scheuer P, Lefkowitch JH, Liver Biopsy Interpretation. 6th ed. London:WB Saunders; 2000:36-50 42. Seeff LB. The natural history of hepatitis Ca quandary. HEPATOLOGY 1998;28:1717-1712 43. Senoo, Haruki - Structure and function of hepatic stellate cells: Medical Electron Microscopy, Volume 37, Number 1, March 2004 , pp. 3-15(13); 44. Sharma P, Balan V, Hernandez J, et al. Hepatic steatosis in hepatitis C virus genotype 3 infection: does it correlate with body mass index, fibrosis, and HCV risk factors? Dig Dis Sci 2004;49:25-29 45. Simmonds, P. (1995). Variability of hepatitis C virus. [Review]. Hepatology 21, 570583. 46. Smedsrod, B., de Bleser, P.J., Braet, F., Lovisetti, P., Vanderkerken, K., Wisse, E., Geerts, A.: Cell biology of liver endothelial and Kupffer cells. Gut 1994; 35: 1509_1516 47. Tak PP, Bresnihan B: The pathogenesis and prevention of joint damage in rheumatoidarthritis: advances from synovial biopsy and tissue analysis. Arthritis Rheum 2000; 43:2619-33. 48. Touzet S, Kraemer L, Colin C, Pradat P, et al - Epidemiology of hepatitis C virus infection in seven European Union countries: a critical analysis of the literature. HENCORE Group (Hepatitis C European Network for Cooperative Research). Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:667678. 49. Touzet S, Kraemer L, Colin C, Pradat P, et al Epidemiology of hepatitis C virus infection in seven European Union countries: a critical analysis of the literature. HENCORE Group (Hepatitis C European Network for Cooperative Research). Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:667678 50. Tran CN, Lundy SK, Fox DASynovial biology and T cells in rheumatoid arthritis. Pathophysiology. 2005;12(3):183-9. 51. Tsamandas AC, Syrokosta I, Thomopoulos K.et al. Potential role of hepatic progenitor cells expression in cases of chronic hepatitis C and their relation to response to therapy: a clinicopathologic study. Liver Int. 2006;26(7):817-26 52. Tsubaki T, N Arita, T Kawakami, T Shiratsuchi, H Yamamoto, N Takubo, K Yamada, Sa Nakata, S Yamamoto, M Nose, Characterization of histopathology and gene-expression profiles of synovitis in early rheumatoid arthritis using targeted biopsy specimens, Arthritis Res Ther. 2005; 7(4): R825R836.