Sunteți pe pagina 1din 16

PSIHOFARMACOLOGIA TOXICOMANIILOR

1. INTRODUCERE Tulburrile adictive reprezint o problem major de sntate mental, somatic i social datorit prevalenei ridicate, n special n populaia tnr i a efectelor negative socio-economice asociate Datele unei investigaii realizate n 2004 arat c 1% din populaia Bucuretiului utilizeaz cel puin un drog ilicit n cadrul patologiei legate de consumul de substane intr dependena, consumul abuziv, intoxicaia i sevrajul. Tot n aceast categorie sunt incluse demenele, tulburrile amnestice, tulburrile de somn i sexuale, precum i patologia anxioas/ afectiv/ psihotic/ catatonic indus de substane. 2. DEPENDENA DE SUBSTANE Pattern comportamental de consum al unei substane psihoactive sau al unei clase de astfel de substane, pattern investit cu o importan mult mai mare dect alte comportamente cotidiene i care afecteaz semnificativ funcionarea individului. Intensitatea sindromului este evaluat n funcie de comportamentele activate pentru procurarea, utilizarea i refacerea de pe urma consumului de substan. n DSM IV TR sunt precizate urmtoarele criterii diagnostice pentru dependena de substan: 1. tolerana, definit ca (a) nevoia marcat de a crete dozele de substan pentru a atinge nivelul de intoxicaie dorit sau (b) efectul marcat diminuat al substanei n cursul continurii administrrii aceleiai doze de agent farmacologic; 2. sevrajul, manifestat ca (a) un sindrom specific substanei/clasei de substane sau (b) autoadministrarea substanei respective sau a unui agent nrudit chimic pentru ameliorarea sau evitarea simptomatologiei de sevraj ; 3. substana este consumat frecvent n cantiti mai mari sau pe o perioad mai ndelungat dect subiectul i-a propus iniial ; 4. exist o dorin persistent sau eecuri repetate de a opri consumul de drog sau de a reduce cantitile administrate ; 5. este necesar mult timp pentru activiti dedicate obinerii substanei (de exemplu, pacientul se adreseaz mai multor medici, cltorete pe distane lungi), pentru consumul drogului sau pentru recuperarea din urmrile acestui consum ;

6. activiti importante sociale, ocupaionale sau recreative sunt abandonate ori reduse de ctre pacient, datorit consumului de substan ; 7. utilizarea substanei continu, dei subiectul realizeaz consecinele severe, fizice i psihice, ale consumului (de exemplu, cocaina este autoadministrat, dei exist o tulburare depresiv indus de aceast substan). Conform DSM IV TR, este necesar o perioad de minim 12 luni n care s fie manifeste cel puin 3 simptome dintre cele menionate mai sus, pentru a se stabili diagnosticul de dependen. Exist descrieri ale adiciei cu simptome fiziologice i ale dependenei fr simptome fiziologice, n funcie de prezena sau absena toleranei i a sevrajului. Dei nu este specificat ca atare, printre criteriile actuale de diagnostic al dependenei, craving -ul sau dorina subit de consum al drogului este foarte frecvent ntlnit la pacienii cu adicii. Simptomele de dependen sunt similare n raport cu diversele categorii de substane, ns pentru anumite categorii, simptomele sunt mai puin intense, iar, n unele cazuri, anumite simptome lipsesc complet (de exemplu, abstinena nu se ntlnete la dependenii de halucinogene sau inhalante). Dependena de polisubstan se diagnosticheaz atunci cnd pacientul consum droguri din cel puin 3 categorii farmacologice distincte, timp de minim 12 luni, fr ca una din substane s predomine, iar criteriile necesare stabilirii diagnosticului de dependen sunt ndeplinite de aceste substane ca grup i nu de fiecare agent n parte. Tolerana variaz n funcie de substana folosit, putndu-se dezvolta n diferite grade pentru efectele specifice ale agentului farmacologic asupra sistemului nervos central. De exemplu, benzodiazepinele induc toleran la concentraii diferite pentru deprimarea respiratorie i, respectiv, pentru efectul anxiolitic. Subiecii care consum cantiti zilnice mari de cocain sau opiacee pot prezenta nivele considerabile de toleran, astfel nct un subiect care nu are un istoric de consum al respectivelor substane ar putea deceda prin intoxicaie dac ar ncepe s consume doze echivalente celor pe care i le administreaz un consumator cronic. Tolerana la alcool se instaleaz mai lent i este mai puin pronunat dect tolerana la opiacee sau psihostimulante. Exist un grad individual de sensibilitate la substanele ingerate, care are o baz genetic, ntruct enzimele implicate n metabolismul drogurilor i alcoolului pot fi sintetizate ntr-o cantitate i cu un ritm variabil.
2

Tolerana trebuie distins de aceast variabilitate individual, observat n special la primele administrri ale substanelor. 3. UTILIZAREA COMPULSIV Nici tolerana, nici sevrajul nu sunt suficiente sau necesare pentru diagnosticul de dependen de substan. Unii subieci prezint un consum compulsiv, fr semne de toleran sau abstinen, de exemplu cei care utilizeaz cannabis. Uzul compulsiv prezint 3 elemente definitorii: craving-ul, rentrirea, habituarea (obinuirea). Rentrirea apare atunci cnd consumul de substan se asociaz cu o recompens, fie sub forma senzaiilor plcute, fie prin eliberarea de senzaii neplcute. Obinuirea este rezultatul ntririi asociaiilor mnezice dintre procurarea substanei i efectele favorabile ale consumului. Aceast obinuire conduce, n timp, la rspunsuri automate. 4. ABUZUL DE SUBSTANE Consumul abuziv se definete, conform DSM IV TR, ca un pattern dezadaptativ de uz al substanei, manifestat prin efecte adverse recurente i semnificative, n legtur cu uzul repetat al respectivului drog. Pentru a se putea stabili existena unui sindrom de consum abuziv, trebuie ca problemele legate de consumul de substane s survin n mod repetat ntr-o perioad de 12 luni sau s fie persistent. Datorit acestui consum abuziv, se instaleaz sau se agraveaz probleme socioprofesionale sau familiale, dup cum pot apare probleme legale, dar i complicaii somatice. Pacientul tinde s utilizeze substana chiar i atunci cnd acest comportament este periculos fizic, de exemplu n timp ce conduce un automobil sau lucreaz cu instrumente periculoase. De asemenea, subiectul poate avea absene de la coal sau de la locul de munc, poate fi exmatriculat sau concediat, i poate neglija ndatoririle profesionale i familiale n mod repetat. Pacientul continu s consume substana dei este contient de istoricul de consecine neplcute interpersonale, sociale i familiale, repetate sau persistente. Sindromul de consum abuziv se observ mai ales la subiecii care au nceput de puin timp s consume droguri, dar uneori se ntlnete i la
3

pacienii cu istoric ndelungat de uz de substan, fr ca acetia s fi ndeplinit vreodat diagnosticul de dependen de substan. 5. SEVRAJUL LA SUBSTANE Sevrajul este definit ca o modificare dezadaptativ manifestat n plan fiziologic, comportamental i cognitiv, instalat ca urmare a scderii concentraiei sangvine sau tisulare a unei substane, la o persoan care a consumat constant cantiti mari din respectivul compus chimic. De obicei, simptomatologia sevrajului se caracterizeaz prin manifestri inverse celor produse de consumul substanei respective (sedarea este nlocuit de anxietate, miorelaxarea de crampe musculare etc). Pacientul simte nevoia s reia consumul de substan pentru a-i ameliora simptomele abstinenei, ncepnd s consume drogul de diminea, de cnd apar primele simptome de sevraj, pn seara, la culcare (de ex., pacienii alcoolici dorm cu sticla lng pat). Simptomatologia abstinenei variaz foarte mult n funcie de substana folosit. Manifestrile fiziologice sunt, de obicei, uor de observat i greu de disimulat pentru sevrajul la etanol, opiacee i sedativ-hipnotice, dei subiectul poate ncerca s le atribuie diferite semnificaii (de exemplu, tremorul din sevrajul etanolic poate fi pus pe seama oboselii sau a consumului de cafea). Nu toate substanele care creeaz dependen induc i sevraj, n aceast categorie intrnd fenciclidina i substanele derivate, halucinogenele i inhalantele. n general, severitatea simptomatologiei de sevraj coreleaz cu durata consumului de drog i cantitatea acestuia, precum i cu pattern-ul de uz specific. Sevrajul nu implic n mod necesar oprirea administrrii substanei, el putnd aprea i la reduceri ale dozei zilnice consumate sau n cazul administrrii unui antagonist, care blocheaz aciunea drogului la nivelul situsurilor specifice. 6. INTOXICAIA CU SUBSTANE Intoxicaia cu substan este definit, conform DSM IV TR, ca apariia unui sindrom reversibil, specific, datorat ingestiei unei substane sau expunerii la aceasta. Modificrile psihice i comportamentale induse de intoxicaie se datoreaz efectelor directe ale substanei asupra sistemului nervos i se instaleaz la scurt timp dup uzul acesteia.
4

Astfel de efecte psihocomportamentale sunt agresivitatea, somnolena, labilitatea emoional, deteriorarea capacitilor cognitive, dezinhibiia comportamental, halucinaiile etc. Pentru un diagnostic de certitudine al intoxicaiei, trebuie recoltate probe toxicologice sangvine sau urinare, indicii fiind ns oferite i de examenul clinic (de exemplu, halena alcoolic, midriaza sau mioza, dizartria, transpiraiile etc). Cele mai frecvente manifestri clinice sunt perturbrile de percepie, contiin, atenie, gndire, raionament, comportament psihomotor i interpersonal. Pentru un diagnostic de certitudine al intoxicaiei, trebuie recoltate probe toxicologice sangvine sau urinare, indicii fiind ns oferite i de examenul clinic (de exemplu, halena alcoolic, midriaza sau mioza, dizartria, transpiraiile etc). Cele mai frecvente manifestri clinice sunt perturbrile de percepie, contiin, atenie, gndire, raionament, comportament psihomotor i interpersonal. Tabloul clinic al intoxicaiei variaz n funcie de tolerana individual, doza, durata consumului, perioada de timp trecut de la ultima administrare, expectaiile persoanei privind efectele drogului i circumstanele n care este luat acesta. Intoxicaiile acute au semne i simptome diferite de intoxicaiile cronice . De exemplu, dozele moderate de cocain produc iniial dezinhibiie, dar poate apare izolare social dac exist un consum zilnic, timp de mai multe zile sau sptmni. Exist i asemnri ntre tablourile clinice ale intoxicaiilor cu diferite clase de substane. De exemplu, amfetamina produce, n cadrul intoxicaiei, simptome asemntoare cu cele asociate cocainei, de tipul ideilor de grandoare, hiperactivitii, tahicardiei, midriazei i transpiraiilor profuze. Comportamentul dezadaptativ indus de intoxicaia cu substan expune individul unui risc semnificativ de complicaii, de exemplu prin autovtmare, accidente, complicaii medicale generale, inclusiv deces. Semnele i simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore sau zile, n funcie de timpul de eliminare al substanei din organism.

7. TULBURARI SPECIFICE 7.1. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL Sevrajul la alcool se manifest prin tremor al limbii, pleoapelor i membrelor superioare, transpiraii profuze, senzaie de grea, vrsturi, tahicardie, hipertensiune, agitaie psihomotorie, cefalee, insomnie, stare general de ru sau de slbiciune, iluzii tranzitorii tactile, vizuale i auditive, convulsii grand mal, idei delirante fragmentare micromanice. Intoxicaia acut cu alcool se manifest prin dezinhibiie, agresivitate, ostilitate, iritabilitate, labilitate emoional, reducerea ateniei voluntare, reducerea randamentului util, dezechilibru, vertij, dizartrie, nistagmus, reducerea nivelului contiinei, eritem facial, conjunctive injectate, iar n cazurile severe apare hipotensiunea, hipotermia i deprimarea reflexelor. Intoxicaia patologic alcoolic este o entitate nosologic actualmente controversat, tabloul clinic fiind cel descris anterior, dar contextul apariiei este consumul unei cantiti de alcool insuficient pentru a induce intoxicaia la cei mai muli oameni. Intoxicaia patologic se asociaz cu agresivitate, aceasta fiind o schimbare fa de comportamentul normal al subiectului. Intoxicaia apare rapid, n cteva minute, dup consumul de alcool. 7.2. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE OPIOIDE Sevrajul la opioide include urmtoarele semne i simptome : dorin intens de a consuma drogul respectiv, rinoree, strnut, lcrimare, midriaz, piloerecie, crampe musculare, dureri musculare, crampe abdominale, senzaie de grea i vrsturi, diaree, frisoane recurente, tahicardie, hipertensiune, cscat, somn agitat sau insomnie.
6

Intoxicaia acut cu opioide se manifest prin: apatie, sedare, inhibiie psihomotorie, reducerea ateniei, perturbri ale raionamentului, somnolen, dizartrie, mioz (exceptnd cazul anoxiei din supradozele severe, cnd apare midriaza), reducerea nivelului contiinei (obnubilare, stupor, com). Formele grave de intoxicaie se pot asocia cu deprimare respiratorie, hipotensiune i hipotermie.

7.3. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE CANNABINOIZI Sevrajul la cannabinoizi se manifest prin: anxietate, iritabilitate, tremodr al membrelor superioare, transpiraii profuze, dureri musculare. Acest sindrom nu este recunoscut de DSM IV TR. Conform ICD 10, sindromul se instaleaz dup oprirea unui consum ndelungat de cannabis i dureaz de la cteva ore la 7 zile. Intoxicaia acut prin cannabinoizi are, n cadrul tabloului clinic: euforie sau dezinhibiie, anxietate sau agitaie, suspiciozitate, ideaie paranoid, senzaia de ncetinire a trecerii timpului sau senzaia subiectului c ideile sale au o vitez foarte mare, afectarea raionamentului, reducerea ateniei, reducerea timpului de reacie, iluzii tactile, vizuale, auditive, halucinaii, depersonalizare, derealizare, creterea apetitului alimentar, senzaia de gur uscat . 7.4. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE SEDATIVE Sevrajul la sedative i hipnotice se manifest n plan clinic prin: tremor al limbii, pleoapelor sau membrelor superioare, senzaie de grea sau vrsturi, tahicardie, hipotensiune postural, agitaie psihomotorie, cefalee, insomnie, stare general de ru sau de slbiciune, iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive, idei paranoide, convulsii grand mal. Acest sevraj se poate nsoi de delirium, la fel ca i sevrajul la etanol.
7

Intoxicaia acut cu sedative sau hipnotice se manifest prin: euforie, dezinhibiie, apatie sau sedare, agresivitate, labilitate emoional, reducerea ateniei, amnezie anterograd, reducerea performanelor psihomotorii, interferene cu funcionarea cotidian a subiectului, dezechilibru, dizartrie, nistagmus, reducerea nivelului contiinei, leziuni eritematoase cutanate. Formele severe se nsoesc de hipotensiune, hipotermie i deprimarea reflexelor.

7.5. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL COCAINEI Sevrajul la cocain se manifest prin: dispoziie disforic, pe lng care apar letargie i oboseal, inhibiie sau agitaie psihomotorie, craving pentru cocain, creterea apetitului, insomnie sau hipersomnie, vise bizare sau neplcute. Intoxicaia acut prin consum de cocain se caracterizeaz prin: comportamente disfuncionale i anomalii perceptive, cum ar fi euforia i senzaia de energie crescut, hipervigilena, ideile de grandoare, agresivitatea, iritabilitatea, labilitatea emoional, comportamentele stereotipe repetitive, iluziile tactile, auditive i vizuale, halucinaiile, ideile paranoide, impactul negativ asupra funcionrii cotidiene. De asemenea, pot fi observate tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune (uneori hipotensiune), transpiraii i frisoane, senzaie de grea sau vrsturi, scdere n greutate, midriaz, agitaie psihomotorie (uneori inhibiie), fatigabilitate, dureri toracice, convulsii. Comportamentul persoanelor cu intoxicaie cocainic variaz de la gregaritate extrem la retragere social. 7.6. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL PSIHOSTIMULANTELOR Sevrajul la psihostimulante, inclusiv la cafein implic, la fel ca n cazul cocainei: dispoziie disforic, plus letargie sau fatigabilitate, inhibiie sau agitaie psihomotorie, craving pentru psihostimulante, apetit alimentar crescut,
8

insomnie sau hipersomnie, vise recurente bizare sau neplcute. Intoxicaia acut cu psihostimulante, inclusiv cafein se manifest prin euforie i senzaie de energie crescut, hipervigilen, idei de grandoare care induc un comportament n consecin, agresivitate, iritabilitate, labilitate afectiv, conduite stereotipe, iluzii n mai multe modaliti senzoriale, halucinaii, idei paranoide, disfuncii n multiple arii, plus fenomenele somatice- tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune, transpiraii i frisoane, pierdere de greutate, midriaz, agitaie psihomotorie (uneori inhibiie), slbiciune muscular, dureri toracice, convulsii. La fel ca n cazul cocainei, comportamentul poate varia de la gregaritate intens la retragere social. 7.7. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE NICOTIN Sevrajul la nicotin se manifest prin: craving pentru nicotin, stare general de ru sau slbiciune, anxietate, dispoziie disforic, iritabilitate sau nelinite, insomnie, creterea apetitului alimentar, tuse, ulceraii bucale, dificulti n concentrare. Intoxicaia acut cu nicotin include: insomnie, vise terifiante, labilitate emoional, derealizare, reducere a capacitilor adaptative, senzaie de grea i vrsturi, transpiraii, tahicardie, aritmii cardiace. Aceast entitate exist menionat doar n ICD 10, nu i n DSM IV TR. 7.8. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL DE SOLVENI ORGANICI Intoxicaia acut cu solveni organici se manifest prin: apatie sau letargie, agresivitate, iritabilitate, labilitate emoional,
9

afectare a raionamentului, reducere a ateniei i a memoriei, inhibiie psihomotorie, disfuncii multiple, dezechilibru, dizartrie, nistagmus, reducere a nivelului contiinei, slbiciune muscular, diplopie. Intoxicaiile severe asociaz hipotensiune, hipotermie i deprimarea reflexelor. 7.9. TULBURRILE LEGATE DE CONSUMUL HALUCINOGENELOR Intoxicaia acut cu halucinogene are un tablou clinic definit prin: anxietate, stare de team, iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive, depersonalizare, derealizare, idei paranoide, idei de referin, labilitate emoional, hiperactivitate, impulsivitate, reducere a ateniei i diminuare a funcionrii cotidiene. Semnele somatice ale intoxicaiei cu halucinogene sunt tahicardia, palpitaiile, transpiraiile, frisoanele, diplopia, midriaza i lipsa de coordonare. 7.10. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE PHENCYCLIDIN Intoxicaia acut cu PCP se manifest prin: nistagmus vertical sau orizontal hiperestezie sau tahicardie anestezie sau diminuarea reactivitii la durere ataxie dizartrie rigiditate muscular crize epileptice hiperacuzie. Se specific (DSM IV TR) dac exist perturbri de percepie. 7.11. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANE ETNOBOTANICE SPECII DE SALVIE (Salvia divinorum Epling & Jtiva) SPECII DE MITRAGINA (Mitragyna speciosa Korth (Kratom) Amanita muscaria, Amanita pantherina, toate speciile din genul Psilocybe DERIVAI DE PIPERAZIN, LSD, KETAMINA SARE DE BAIE (MEFEDRONA)
10

Intoxicaia cu etnobotanice se manifest prin: ideaie delirant, halucinaii vizuale i auditive, agitaie psihomotorie, dezorganizare comportamental, bizarerii comportamentale, episoade confuzionale, labilitate emoional, fenomene de intoxicaie muscarinic (transpiraii profuze, tulburarea acomodrii vederii la distan, hipersalivaie, diaree). 8. ASPECTE NEUROBIOLOGICE Dependena de substane este considerat, n prezent, o patologie complex, la care i aduc contribuia factori individuali psihologici, genetici, neurobiologici, dar i factori de mediu micro- sau macrosocial Calea dopaminergica mezolimbica si mecanismul de recompensa reprezinta substratul final comun al majoritatii drogurilor. Aceasta cale este activata si de o serie de compui endogeni, proprii organismului: propria heroina (endorfine), propria marijuana a creierului (anandamida), propria cocaina sau amfetamina (dopamina insasi). 9. TRATAMENTUL TULBURARILOR SPECIFICE 9.1. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL Populaii la risc pentru dependena de etanol: marii consumatori (heavy drinkers) minim 5 drink-uri/zi sau peste 15 drink-uri/spt la brbai i respectiv minim 4 drink-uri/zi la femei sau peste 8 drink-uri/spt consumatorii compulsivi (binge drinkers) minim 5 drink-uri/4 drink-uri n aceeai ocazie (brbai, respectiv femei) 1 drink=12 g alcool=340 ml bere, 120 ml vin, 40 ml lichior, whisky, gin DEPENDENA DE ETANOL 1. NALTREXON 2. ACAMPROSAT 3. DISULFIRAM Se asociaz programe de psihoterapie individual sau de grup n centre de post-cur sau n regim ambulatoriu.
11

NALTREXONA -agent cu proprieti de antagonist al receptorilor miu, fr aciune intrinsec, deci nu induce dependen -scade craving-ul pentru alcool, scade procentul subiecilor care reiau consumul dup o alunecare i scade numrul recderilor -doza medie zilnic de ntreinere este de 50 mg, doza de iniere 12.525 mg/zi -se iniiaz doar dup terapia sevrajului -exist i variante cu aciune prelungit (microsfere) care se administreaz intramuscular, precum i implanturi subcutanate cu eliberare lent ACAMPROSAT -calcium acetil homotaurinatul este un agent anticraving, la fel ca naltrexona, dar difer de aceasta prin profilul farmacodinamic -principalul efect este scderea motivaiei de consum, dup terminarea sevrajului -cp de 333 mg, se administreaz 4-6 cp/zi, fracionat, n timpul meselor -nu este hepatotoxic, nu interfer cu disulfiramul -rezultatele se obin dup o perioad de 30-90 de zile -se recomand asocierea cu psihoterapie,pentru obinerea unor rezultate pe termen lung DISULFIRAM -agent antidipsotropic, acioneaz prin inhibiia aldehiddehidrogenazei, enzima principal care metabolizeaz alcoolul n ficat -administrarea acestei substane la un pacient care inger alcool determin acumularea de acetaldehid n organism, fenomen nsoit de cefalee, grea, vom, ameeal, congestie facial, stare general de ru -disulfiramul inhib i dopamin-beta-hidroxilaza, implicat n metabolismul dopaminei, ceea ce conduce la stare de somnolen i fatigabilitate -tratamentul se ncepe dup cel puin o zi de abstinen -doza de iniiere este de 500-1000 mg/zi, cea de ntreinere este de 250 mg/zi -tratamentul se ncepe n mediul spitalicesc i se recomand continuarea n ambulatoriu pe o durat ct mai lung, cu monitorizare periodic a strii generale (substana este hepatotoxic) SEVRAJUL ETANOLIC -forme uoare- dezintoxicarea social, nonfarmacologic, bazat pe reasigurare, asisten general, motivare

12

-forme moderate i severe: benzodiazepine (reduc hiperexcitabilitatea), anticonvulsivantele (eficien asemntoare cu benzodiazepinele n scderea simptomelor de sevraj, dar toleran mai mic), antipsihotice (n caz de delirium tremens), administrarea de fluide perfuzabile (inclusiv glucoz) i vitaminoterapie (B1, B6) -psihoterapie suportiv deoarece pacienii sunt dezorientai, anxioi, nelinitii 9.2. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE NICOTIN DEPENDENA DE NICOTIN 1. TRATAMENT DE SUBSTITUIE 2. AGONITI PARIALI AI RECEPTORILOR NICOTINICI 3. BUPROPION Se adaug programe de psihoterapie pentru maximizarea efectului farmacoterapiei, meninerea n tratament i prevenirea recderilor. TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE -gum de mestecat 2 mg (sub 25 igri/zi) sau 4 mg (peste 25) Se ating concentraii sangvine de nicotin de 33-50% din cea obinut n intervalul dintre dou igri -plasturi transdermici- eliberare continu pe durata a 16 sau 24 de ore, se administreaz dimineaa, concentraiile obinute sunt de 50% -bomboane cu nicotin, de 2 sau 4 mg -spray cu nicotin (20 ml) produce concentraii asemntoare cu cele induse de fumat i se recomand pentru marii fumtori -inhalator cu nicotin- substitut comportamental pentru fumat, concentraii asemntoare cu cele ale gumei cu nicotin (absorbia se realizeaz n regiunile superioare ale tractului respirator) AGONITII PARIALI AI RECEPTORILOR DE NICOTINVARENICLINA, DIANICLINA -reduc craving-ul i sevrajul, mai eficieni n studii dect bupropionul i substituia cu nicotin -poate determina grea i exacerbarea fenomenologiei depresive -acioneaz asupra receptorilor alfa4beta2 nicotinici, implicai n ntrirea efectelor nicotinei, prin activarea sistemului dopaminergic - Vareniclina se administreaz n doze cresctoare de la 0.5 mg/zi la 2 mg/zi BUPROPION -este un agent care crete neurotransmisia dopaminergic i noradrenergic
13

-are aciune de reducere a craving-ului pentru nicotin -se administreaz n doze de 300 mg/zi, doza iniial fiind 75-150 mg/zi -se poate administra n paralel cu plasturi cu nicotin, pentru obinerea unui efect superior 9.3. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE OPIOIDE DEPENDENA DE OPIOIDE 1. METADONA 2. NALTREXONA 3. BUPRENORFINA Se adaug la farmacoterapie tehnici psihosociale- psihoterapie comportamental, integrarea n comuniti terapeutice, grupuri de autoajutor etc. METADONA -este un agonist al receptorilor miu, capabil s nlture craving-ul i s induc toleran ncruciat cu diferite opioide -scade consumul de heroin, scade consumul altor substane n cazul dependenei de polisubstan, reduce problemele asociate de sntate, scade criminalitatea la consumatorii de heroin -induce euforie i somnolen n primele sptmni de tratament -se administreaz doze de metadon n funcie de severitatea dependenei, de la 20 la 120 mg/zi BUPRENORFINA -exist ca formul independent sau n asociere cu naloxona (Subutex, respectiv Suboxon) -este un agonist parial al receptorilor miu i antagonist al receptorilor kappa, capabil s blocheze sau s atenueze euforia indus de opioide -buprenorfina are afinitate crescut pentru receptorii miu i poate s disloce alte opioide; n plus, se disociaz foarte lent de pe receptorii pe care i ocup -Suboxona se administreaz n doze de ntreinere de 12/3-24/6 mg/zi TRATAMENTUL SEVRAJULUI LA OPIOIDE -varianta rapid, n cteva zile de spitalizare: clonidin, soluii perfuzabile, vitaminoterapie -varianta ultrarapid: cu antagoniti opioidici (naltrexon, naloxon) -varianta ambulatorie: buprenorfin, metadon

14

9.4. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE PSIHOSTIMULANTE SI COCAINA TRATAMENTUL DEPENDENEI I ABUZULUI -Bupropionul- blocheaz aciunea de binding a cocainei de transportorul pentru dopamin -Carbamazepina, valproatul- blocheaz mecanismul de kindling -agonitii GABA de tipul gabapentinului i topiramatului -vaccin anti-cocain (TA-CD)- se afl n studiu -Modafinilul crete transmisia dopaminergic -Disulfiram- exist frecvent asocierea cocain-alcool 9.5. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE SEDATIVE TRATAMENTUL DEPENDENEI -de la dozele terapeutice: se scad treptat dozele sau se face switch pe o substan similar, dar cu t1/2 mai lung -de la doze mari: exist risc de convulsii, delirium, psihoze; se stabilizeaz pacientul pe o benzodiazepin cu t1/2 lung, apoi se scade lent (cu 30% din doz iniial, apoi cu 5%/zi -medicaie adjuvant: beta-blocante, clonidina, anticonvulsivante, antidepresive cu proprieti sedative 9.6. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE CANNABIS TRATAMENTUL DEPENDENEI I ABUZULUI -antidepresivele serotoninergice: Fluoxetina s-a dovedit eficient n cazul dependenilor de cannabis i alcool, care aveau i o component depresiv; Nefazodona -terapie de menine pe tetrahidrocannabinol oral sau transdermic -antagonitii CB1 ar fi utili n tratarea disforiei asociate cu intoxicaia cannabinoid i a altor simptome asociate 9.7. TRATAMENTUL TULBURRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE HALUCINOGENE SI PCP TRATAMENTUL INTOXICAIEI -diazepam iv (Diazepam) pentru agitaie psihomotorie i convulsii -antipsihotice im (Haloperidol) pentru fenomenele halucinatorii - benzodiazepine po pentru flash-back-uri i anxietate -antiepilepticele (lamotrigina)- pot fi utile pentru prevenirea apariiei efectelor psihotice
15

-agonitii glicinergici (glicina, D-serina) au efecte (n testele preclinice) de reducere a fenomenelor psihotice induse de PCP i ketamin 10. CONCLUZII n faa pacientului cu tulburri legate de substane trebuie evaluate: -riscul vital: intoxicaie/sevraj?, tentativ suicidar?, comportament heteroagresiv, fenomene psihotice (halucinaii imperative, comportament halucinator)? -dependena de polisubstan -comorbiditi somatice (echip interdisciplinar) sau psihice (diagnostic multiaxial DSM IV TR) -necesitatea spitalizrii (ATI, psihiatrie vs. staionar de zi) i regimul optim pentru iniierea tratamentului (n funcie de simptome, complian, grup de suport) -asocierea la farmacoterapie a unei psihoterapii (individual, de grup, comunitate terapeutic, grup tip AAA), n special pentru faza de postcur

16