Secia: Psihiatrie Spitalul

B Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: cum prefer s i se spun: vrsta , sex: M data internrii , data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul secia unde e internat asistenta medical care v e mentor nlime*1 greutate* temperatur* puls* respiraie* TA* B

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii: boli recente: operaii recente: alte probleme de sntate (boli, malformaii): fumat: da/nu numr de igri/ zi: de ci ani fumeaz: alergii: alimentare: medicamentoase: alte alergii (ln, sintetice, etc.)

B Repere ale strii de sntate:

Greutatea: subponderal apetit: exagerat inapeten selectiv pentru: grea: vrsturi absente protez parial dentiie: carii:

tegumente: temperatura ? culoare ? edeme: absente, de tip cardiac cu urmtoarele caractere diet special: balonare: scaun: numr: zgomote intestinale: consisten: I antidiareice nicturie enurezis , alte modificri

folosete acas laxative:

miciuni/ zi: miciuni/ noapte: disurie

1

Se completeaz la primul contact cu pacientul se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului ultimele 6 luni ultimele 6 luni

urin normocrom respiraie: frecven tip regulat transpiraii diurne somn: numr de ore/ zi insomnii capacitatea de a comunica: normal tulburri de vorbire auz vedere precizai care sunt modificare

B Gradul de independen:
total independent , trebuie mbrcat, se poate deplasa singur i poate folosi membrele: superior stng i efectueaz igiena personal: singur superior drept inferior stng inferior drept

B Personalitatea:
orientat temporo-spaial da/nu tipul de personalitate: melancolic autopercepere: modificat de spitalizare surse de stres: spitalizarea relaia cu: ceilali membrii ai familiei cu ceilali pacieni cu personalul sanitar nivel de educaie: gradul de igien personal: vizitele familiei perceperea viitorului

B Caracteristici specifice:
Dispoziie: hipotimie apatie euforie . afectivitate paradoxal aprosexie amnezie fabulaii obsesii de gelozie alt tip acte impulsive de grandoare mutism idei prevalente disforie Tulburri ale instinctului de aprare: Tulburri ale instinctului matern: Tulburri ale instinctului sexual: Anxietate anestezie psihic:

Iluzii agnozii halucinaii Atenia: hipoprosexie Memorie: hipermnezie Fuga de idei Hiperbulie: logoree hipobulie Delir: de urmrire hipoprosexie hipomnezie baraj ideativ abulie

de persecuie

de otrvire negativism

Starea de contien: prezent

alterat

B Diagnostic:
Medical: Probe de laborator: Explorarea Valori determinate a. b. c. d.

Data cnd valoarea s-a normalizat

Valori normale

explorri radiologice: investigaii complementare medicaie regim alimentar D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

1. D O I: 2. D O I: 3. D O I: 4. D O I:

proprii delegate proprii delegate proprii delegate proprii

delegate 5. D O I: 6. D O I: 7. D O I: 8. D O I: 9. D O I: 10. D O I: proprii delegate Evaluare proprii delegate proprii delegate proprii delegate proprii delegate proprii delegate