Seruri, Imunoglobuline,Vaccinuri

Epidemiologie LP Catedra Microbiologie si Epidemiologie UMF Carol Davila

Asist Univ. Dr Monica Delia Teleman

Cuprins
1. Generalitati-Seruri,Imunoglobuline, Vaccinuri 2. Programul National de Imunizari (PNI) 3. Vaccinul Hepatitic B 4. Vaccinul Polio 5. Vaccinul DTPa, Masuri in plaga cu potential tetanigen 6. Vaccinul ROR, BCG, Testarea PPD 7. Investigatia epidemiologica in focarul de boli infectioase 8. Masuri in caz de expunere profesionala la fluide biologice 9. Curatenia, Dezinfectia, Sterilizarea

Imunitate artificiala pasiva

Prin adm de preparate biologice: seruri si imunoglobuline contin Ac: antibacterieni, antivirali, antitoxici: im. de tip umoral - instalata rapid ,de scurta durata (pe perioada circulanta a Ac in singe).

Seruri imune (Seroprofilaxia/Seroterapia)

Def. Seruri: - Solutii de Ac obtinute din serul animalelor mari (cai) in urma imunizarii cu antigene specifice. - Serul - purificat si concentrat prin metode fizice si chimice.

Administrarea serurilor
Doza variaza: - greutatea corporala, (ml/kgc) - varsta, - forma clinica a bolii, - scopul administrarii. Scop: - Profilactic: tetanos, rabie se adm. in per de incubatie a bolii - Tratament: la debutul primelor simptome: tetanos, difterie, botulism, antrax. T1/2 conc max Ac: 3 - 5 zile Durata de protectie: 10 - 16 zile,

Administrare
IM la nivelul m. deltoid sau cvadriceps asigura o rezorbtie buna, cu instalare rapida a rezistentei imune pasive SC - rar rezorbtie mai lenta, uneori in scop profilactic, IV exceptional doar in serviciile de Terapie Intensiva, Intra-rahidian exceptional, in meningite cloazonate

Clasificarea serurilor - in functie de modul de actiune

1. Antitoxice antidifteric, antitetanic, antibotulinic 2. Antibacteriene contin Ac de tip: aglutinine, precipitine, lizine, opsonine, bacteriotropine - serul antistreptococic

Clasificare (cont.)
3. Mixte cu actiune antitoxica si antibacteriana: serul anticarbunos. 4. Antivirale serul antirabic 5. Antiveninoase serul antiviperin

Serurile imune
Dezavantaje in utiliz seruri heterologe: Reactiile (accidentele) serice: - reactii de sensibilizare - datorate proteinelor straine speciei umane (alergene) - in special la persoanele cu teren atopic. Frecventa si intensitatea reactiilor serice (f): cantitatea de ser adm. reactivitatea organismului existenta unei sensibilizari anterioare risc mai mare la a doua adm de ser

Serurile imune Reactii serice

1.Reactii serice imediate: a. Reactia generala nespecifica: - In prima ora de la adm serului - cauzata de pirogeni nespecifici, nu este o reactie alergica - Febra, frison, agitatie, durere, caldura la locul adm. - Evolutie favorabila dupa adm de simptomatice (antitermice, comprese locale).

Reactii serice imediate

b. Socul anafilactic - Gravitate extrema, imediat dupa inocularea serului - La persoane cu teren atopic sau care prezinta sensibilizare prin adm anterioara de ser - Consecinta actiunii Ac rearginici tip IgE: - Hipersensibilitate vasculara, senzatie de caldura, eruptie urticariana, edem glotic, bronhospasm, dispnee, cianoza, IRespA, fenomene de soc periferic (hTA, puls filiform) - Necesita interventie medicala de urgenta: adm de adrenalina SC., HHS IV, antihistaminice, (ATI)

Reactii serice
2. Reactii serice tardive a. Reactia de sensibilizare locala fenomenul Arthus datorata complexelor imune circulante - ca urmare a reinjectarii serului in acelasi loc la intervale scurte de timp (4-5 zile) - Apare ca o reactie inflamatorie locala, uneori cu evolutie spre gangrena si necroza.

2. Reactii serice tardive

2b. Reactia generala Boala serului - Apare si la persoane fara sensibilizare anterioara - Ca urmare a formarii Ac anti-ser, fata de proteinele serului heterolog formare de complexe imune Ag-Ac se depun la nivelul vaselor mici - Apare la 6-12 zile de la inocularea serului - Subfebrilitate, eruptie urticariana efemera si pruriginoasa, edeme la nivelul fetei, eventual edem glotic, artralgii, fenomene nervoase de tipul nevritelor periferice - Necesita tratament: antitermic, analgezic, antihistaminic - Stari grave adm scurta de corticoizi: Prednison: 1 mg/kgc

Reactii serice Preventie

A. Anamneza persoane cu teren alergic (urticarie, astm, alergii alimentare) persoane care au primit ser heterolog in trecut (antidifteric, antitetanic), expunere profesionala: in laboratore unde se lucreaza cu astfel de produse (seruri) B. Testarea sensibilitatii bolnavului fata de ser, cu dilutii diferite: a. Testul conjunctival: 1 pic de ser diluat in sacul conjunctival, conc. 1/10 sau 1/100, > 30 min citire, R + daca: congestia conjunctivei oculare - Nu! la copii mici, persoane cu afectiuni oculare

Testarea sensibilitatii - Seruri

b. Testul cutanat - O pic de ser diluat, conc. 1/10 sau 1/100 pielea decontaminata cu alcool, peste care se efect cu un ac steril 2-3 scarificatii superficiale, citire > 30 min, R + daca: congestie locala (2-3 mm) in jurul liniilor de scarificare. c. Testul intradermic - Inoculare strict i.d. a 0.1 ml ser terapeutic diluat 1/100 sau 1/1000, > 30 min se citeste: R + daca: congestie locala de 2-5-10 mm +/- edem, uneori lipotimie, hTA

Anamneza si Teste Negative

A. Schema minimala: Se injecteaza 0.25 ml ser dilutie 1/10 SC, > 30 min, daca R neg. se continua cu 0,25 ml ser nediluat, SC. citire > 30 min R in lipsa reactiei 1 ml ser nediluat, SC, > 30 min, in lipsa reactiei IM - restul cantitatii de ser Daca apare o reactie locala sau generala dupa una din administrari se trece la schema de desensibilizare treptata.

Anamneza sau Teste Pozitive Desensibilizare Treptata

B. Schema lenta tip Besredka Se adm ser purificat/concentra Dilutie
1/100

Cantitatea (ml)
0,2

Cale de adm
sc

Intervale intre inj. (min)

30

1/100
1/100 1/10 1/10 1/10 Ser nediluat Ser nediluat

0,4
0,6 0.2 0.4 0.6 0.2/0.4/0.6/1.0 Restul cantitatii

sc
sc sc sc sc sc IM

30
30 30 30 30 30 30

!!!Administrare Ser
Doar: In conditii de spitalizare Dupa testarea sensibilitatii fata de ser In prezenta trusei de urgenta antisoc.

Seruri in utilizare
In SUA serul antidifteric si antibotulinic In Romania ser antirabic, antidifteric, antitetanic, anticarbunos (produse autohtone), ser antibotulinic si antiviperin (produse de import) Ex: Adm ser antidifteric: - recoltarea unei probe de singe pentru testarea anticorpilor antitoxici (titru protector 0.03 Ul/ml) + - testare la ser si eventual desensibilizare Dozele - variaza in functie de forma clinica a bolii (1020.000 UI - forme medii; 40-60.000 UI - forme grave).

Seruri Limite de utilizare

Serurile nu pot neutraliza decit toxinele sau virusurile circulante, nu si pe cele fixate in celule. !!adm trebuie sa fie cit mai rapida, dupa momentul presupus infectant, sau la debutul simptomatologiei. Protectie de scurta durata: 2-3 saptamani Risc crescut de reactii adverse.

Imunoglobulinoprofilaxia/ Imunoglobulinoterapia
serurile pot fi inlocuite in practica de preparatele de tip IG IG SOLUTII DE ANTICORPI obtinute din plasma umana, prelevata de la donatori. Sint produse purificate prin metoda de fractionare Cohn (debarasare de alte proteine prin fractionare la rece cu Etanol) Livrate in conc proteica de 16% = conc 16X > fata de nivelul sanguin circulant al Ac

IG - prezentare
Fiole cu lichid de aspect limpede, fara depozit si flocoane Pastrare/conservare la frigider: 2-8 grade C. Adm majoritatea IM, rar- IV Doza - functie (greutatea corporala)

Imunoglobulinoprofilaxia/ Imunoglobulinoterapia
Clasificare IG: 1. IG totale, standard (gamaglobuline) obtinute din amestecuri de plasma prelevate de la persoane sanatoase, donatori adulti Reflecta spectrul de infectii si imunizari prin care au trecut persoanele donatoare. Utilizare in practica:IG totale antirujeola si antihepatita A 2. IG umane specifice de la persoane trecute printr-o anumita infectie persoane imunizate (vaccinate) anterior cu un anumit antigen. Utilizate in practica: IG umane specifice: antitetanice, antirabice, antihepatita B, antiherpetice.

Imunoglobulinoprofilaxia/ Imunoglobulinoterapia
3. IG cu rol terapeutic - adm IV in: - terapia de substitutie a bolilor cu deficit imun (hipogamaglobulinemie, infectia HIV) - tratamentul bolilor autoimune (purpura trombocitopenica idiopatica) - Tratamentul unor forme severe de boala (septicemii, meningite, pneumonii).

Imunoglobuline
Avantaje - Nu dau sensibilizare sau intoleranta, eliminind riscurile adm serului heterolog. - Dozele pot fi repetate fara risc de sensibilizare. - Nu prezinta risc de transmitere a virusurilor HIV, HCV, HBV - datorita metodelor de obtinere si testare a donatorilor (studii SUA). - Raman in circulatie timp mai indelungat, conc max Timp [21-35] zile. - Durata de imunizare reziduala asigura protectie pina la 14 saptamani.

IG Limite de utilizare
Eficacitatea IG este dependenta de precocitatea adm lor Rec.adm in primele zile dupa contactul infectant. Durata scurta a protectiei, citeva luni, comparativ cu vaccinurile.

Indicatii de utilizare a IG Totale

Rec in scop: Profilactic: 1. Rujeola, doza 0,2 0,4 ml/kgc, adm in primele 6 zile dupa expunere - previn boala sau determina o evolutie atenuata a acesteia. - Durata de protectie: 3-4 luni Rec: - gravide, - persoane care prezinta CI la vaccinare, - in colectivitati de copii nevaccinati, imediat dupa aparitia primului caz, - contactii in focarul de rujeola, care prezinta afectiuni imunodeprimante.

Indicatii de utilizare a IG Totale

2. Profilaxia Hep virale tip A, doza 0.02 0.05 ml/kgc Se adm inainte de expunere sau in primele 7-14 zile dupa expunere Durata protectiei - aprox. 3 luni. Rec: - Copii expusi infectiei cu VHA, cu varsta sub 2 ani - Contacti sexuali si de familie ai unui caz de Hep A - Persoane expuse infectiei cu VHA, alergice la vaccin. RA: rar reactii locale usoare la locul de inoculare sau febra usoara

Indicatii de utilizare a IG umane specifice

1.IG umane specifice antihepatita B a. Profilaxia hep B la nn din mame purtatoare de AgHBs (adm IG in primele 12-24 h de la nastere, impreuna cu prima doza de vaccin hepatitic B) b. Postexpunere: - expuneri accidentale/profesionale (personal medical) la: sange si derivate, produse patologice, adm IG. in primele 72 H. - Contact sexual neprotejat cu o persoana infectata cu VHB adm IG in primele 14 zile dupa expunere.

Indicatii de utilizare a IG umane specifice

2. IG specifice Antirabice - profilaxia postexpunere a rabiei - obtinute din singe recoltat de la persoane care au fost vaccinate cu vaccin rabic - Rec persoanelor ce prezinta muscaturi cu potential rabigen (muscaturi provocae de animale turbate, animale salbatice, muscaturi in zona capului, a membrelor superioare, a organelor genitale) - Se adm o singura doza la inceputul tratamentului, in max. 24-72 ore. dupa accident, - prin infiltrare in jurul plagii, cind zona anatomica permite (jumatate de doza), iar restul IM - Nu se amesteca in aceeasi seringa cu vaccinul - Doza este de 20 UI/Kgc, - Durata protectiei 21 zile

Indicatii de utilizare a IG umane specifice

3 IG specifice Antivaricela: - profilaxia infectiei cu virusul varicelo-zoosterian Se adm IM la persoane: - care prezinta riscul de a dezvolta o forma severa de varicela. - celor cu afectiuni imunodeprimante. - nn. din mame care au prezentat semne/simptome de varicela cu 5 zile inainte de nastere sau in primele 2 zile dupa nastere - nn. prematur expusi (contacti) si ai caror mame sunt nevaccinate - gravide expuse infectiei.

Indicatii de utilizare a IG umane specifice

4 IG specifice Antitetanice Se adm in functie de gravitatea plagii dupa prelevarea unei probe de singe pentru testarea Ac antitoxici, doar persoanelor care au suferit politraumatisme grave, cu pierderi masive de singe persoanelor HIV pozitive. NU se adm persoanelor cu plagi superficiale.

Masuri in plaga cu potential tetanigen

Preventie si control Toaleta plagii cu risc tetanigen Indepartarea corpilor straini, a tesuturilor devitalizate Debridare, drenaj, irigare Administrare de de ser antitetanic si vaccinare DT (in functie de imunizarea anterioara)

Masuri in plaga cu potential tetanigen Ord. MS nr IM 6730/1995

Masuri nespecifice Antecedente vaccinale
Vaccinat complet si corect Toaleta chirurgicala a plagii Adm. Antibiotice

Masuri specifice
VTA (dT sau DT) Ser antitetanic sau IG specifice

Da

Penic G (sau Eritromicina) urmata de Moldamin Penic G (sau Eritromicina) urmata de Moldamin

0,5 ml (o doza) IM
Vaccinare de urgenta cu trei doze (la 14 z interval) + revaccinare > 1 an

Nu *
(da pt politraum. si persoanelor HIV + )

Nevaccinat sau vaccinat incomplet sau antecedente necunoscute

Da**
IG 200-500 UAI

Da

*Se adm ser antitetanic sau IgG (dupa prelevarea unei probe de singe pentru testarea Ac antitoxici) doar persoanelor care au suferit politraumatisme grave, cu pierderi masive de singe si persoanelor HIV pozitive. **in functie de gravitatea plagii nu se adm persoanelor cu plagi superficiale.

Vaccinuri Generalitati
Definitie: - produse biologice care contin suspensii de virusuri sau bacterii: vii atenuate inactivate (omorate) fractiuni din acestea - Adm. cu scopul de a induce un raspuns imun protector (im. Artificiala activa)

Ri primar
Titru Ac
IgG

RI secundar

RIP Perioada de latenta variabila Intervalul de timp in care Ag este captat, analizat, sinteza IgM/IgG Minima 7 zile de la vacc (BCG 30 - 45 zile) Receptiv la infectia naturala Perioada de crestere lenta pana la un Mx (4 zile 4 saptamani) Perioada de scadere lenta pana la disparitie (6 12 luni)

Timp

RIS Rapid, fara latenta (24 48 ore) Chiar daca titrul Ac este nedecelabil Mai intens, titrul mai inalt Direct in IgG Persistenta Ac indelungata (ani)

Compozitia vaccinurilor
Antigenul vaccinal Adjuvanti (pt anatoxine si antigene incomplete) substante incorporate in vaccin pt a creste capacitatea imunogena a antigenului vaccinal scaderea costului Prezervanti reduc riscul de contaminare, in special pt vacc in flacoane multidoza. Antibiotice utiliz in vacc virale pt a impiedeca multiplicarea bacteriana: ex. Kanamicina si Neomicina (vacc rujeolic)

Compozitia vaccinurilor
Stabilizatori maresc rezistenta Ag la temperaturi crescute (ex. clorura de Mg sau sucroza pt vacc polio oral - VPO) Indicatori de culoare (ex.fenol pt VPO) Substante rezultate din procesul de prod.(din mediul de crestere al Ag vaccinal) ex drojdie de bere, thiomersal(vacc. Hep B), proteine de ou vacc prep pe oua embrionate (vacc gripal).

Vaccinuri Contraindicatii adevarate

1. Reactii anafilactice la o prima doza a unui vaccin contraindica administrarea altor doze din acel vaccin. 2. Reactiile anafilactice la componentele unui vaccin contraindica utilizarea acestuia. 3. Boli cu evolutie clinica moderata sau severa, cu sau fara febra.

Vaccinuri Contraindicatii false

Reactii locale blande sau moderate (durere, eritem, tumefactie) dupa o doza de vaccin administrat prin injectare. Boli acute cu evolutie blanda, cu febra joasa sau fara febra Faza de convalescenta dupa boala Nn inainte de termen Expunere recenta la o boala infectioasa Alergia la penicilina sau antecedente familiale de astfel de alergii.

Administrare vaccinuri
Oral (VPO, dizenteric, holeric) Intradermic (BCG) Subcutanat (rujeolic) Intramuscular (VPI, Hep B, Hep A)

!!!NU SE ADM NICIODATA IV

CALENDAR VACCINARI Programul National de Imunizari (PNI)

VACCINURI OBLIGATORII sunt gratuite, programarea lor intra in atributiile medicului de familie o Imediat dupa nastere: in maternitate Hep B (primele 24 h) - Engerix BCG (primele 4 7 zile) o 2 luni: simultan DTPa-VPI HiB HepB

Programul National de Imunizari (PNI)

o 4 luni: DTPa-VPI-HiB o 6 luni: simultan DTPa-VPI-HiB HepB

Programul National de Imunizari (PNI)

o 12 luni, simultan: DTPa VPI ROR (rujeolic urlian rubeolic) o 4 ani: DTPa

Programul National de Imunizari (PNI)

o 7 ani (cls I-a): campanii scolare ROR o 9 ani (cls a III-a): campanii scolare VPI o 14 ani (cls a VIII-a): campanii scolare dT Rubeolic (numai fetele)

Ghid pentru spatierea adm de vaccinuri inactivate si vii *

2 antigene inctivate Pot fi administrate simultan sau la orice interval ntre doze (a)
Pot fi administrate simultan sau la orice interval ntre doze (b) Se pstreaz un interval de 4 sptmni ntre doze.

antigene vii i inactivate.

2 antigene vii

Obtinerea unui Raspuns optim in Atc = necesita respectarea varstei si a intervalelor din caledarul national de vaccinari. Cind nu este posibil, se va tine cont de recomandarile de mai sus.
*Sursa : Plotkin SA, Orenstein WA Vaccines, Third Edition.

Ghid pentru spaierea administrrii de imunoglobuline i vaccinuri

Administrare simultana
Combinatia Interval minim recomandat intre doze

Administrare separata
Produs administrat Primul Secund Interval minim recomandat intre doze

IG i Ag inactivat IG i Ag viu

Poate fi adm. simultan sau la orice interval, n locuri anatomice diferite n general nu se administreaz simultan

IG Ag inactivat Ag SAU Inactivat IG IG Ag viu Ag viu IG

Nici unul Nici unul 6 luni 2 sapt.

Administrare - Vaccinuri
!!! DACA nu se pot respecta rec din PNI: - Un interval mai lung intre doze nu reduce concentratia finala de Anticorpi - Protectia optima se obtine dupa ce se adm numarul de doze recomandate - Intreruperea schemei de vaccinare nu impune reluarea intregii scheme de vaccinare sau adm unor doze suplimentare.

VACCINURI FACULTATIVE
La recomandarea medicului de familie o vaccinul gripal o vaccin hepatitic A: se recomanda inainte de inceperea gradinitei sau a scolii o o vaccinul varicelos: previne aparitia varicelei - cea mai usor transmisibila boala a copilariei

Hepatita B
boala infectioasa determinata de virusul hepatitei B (VHB), un virus ADN a carui gazda naturala este omul. virusul hepatitei B este extrem de rezistent in conditiile din afara gazdei. Chiar dupa mai multe luni de la contaminare acele, echipamentul medical sau stomatologic pot fi cauza de transmitere a hepatitei B. v Hep B este de cel putin 100 de ori mai infectios dect virusul HIV mai multe particule virale prezente in sngele infectat. s-a demonstrat transmiterea VHB si prin saliva, spre deosebire de virusul HIV.

HBV Mod de Transmitere

Sexuala

Parenterala
Perinatal

Hepatita B
Dupa infectia acuta, aproximativ 1-20% dintre adulti si peste 90% dintre sugari infectati esueaza in efortul de a se debarasa de virus ramn Ag HBs seropozitivi pentru o perioada de peste sase luni intrnd in categoria de purtatori cronici de VHB. Barbatii sunt mai expusi de a deveni purtatori cronici dect femeile. Cei care devin purtatori la vrsta adulta au un risc de 15-40 ori mai crescut de evolutie spre hepatopatie cronica si cancer primitiv hepatic. Studiile epidemiologice au demonstrat ca exista o corelatie semnificativa intre numarul de purtatori cronici dintr-o tara si incidenta cancerului hepatic. In prezent se folosesc vaccinuri realizate prin inginerie genetica

Distributia geografica a prevalentei purtatorilor cronici de AgHBs

Prevalenta Ag HBs

8% - Mare 2-7% - Intermediara <2% - Joasa

Impactul global al infeciei VHB

WHO http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/

WER, No 28, 2004, 79, 253-264

Evolutia infectiei cu VHB

Infection
Asymptomatic Resolved Immune
Resolved Immune

Symptomatic acute hepatitis B

Chronic infection

Chronic infection Cirrhosis Liver cancer

Asymptomatic

Asymptomatic

Cirrhosis Liver cancer

Hepatita viral B incidenta pe grupe de vrst Romnia, 2004

100.000 pop din grupa de varsta
30 27.2 25 20 15 10 5 0 3.5 1.0 4.8 8.1 6.4 4.3 2.6 1.5 0.6 0 14.4 25.7

<1

1-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

Dr. MOLNR B. Gza, AMR-Societatea Romn de Epidemiologie, 10 dec. 2004

85>

Evolutia infectiei cu VHB, in functie de Varsta de aparitie a infectiei acute

100
100 80 60 40 20

Infectie cronica (%)

80
60 40 20

Infectie cronica

Infectie simptomatica
0
0

Evolutia clinica in infectia cu VHB, VHD

Tipul infectiei/ Evolutie
Infectie cronica

VHB
< 5 ani: 30-90% > 5 ani: 1-20 %

VHD
50-90%

Ciroza hepatica Mortalitate prematura

2-10%

50%

15-25%

15%

Rolul im. cu vaccin Hep B prevenirea Cancerului hepatic Primul vaccin in tratamentul cancerului.

Profilaxia infectiei cu VHB dupa expunere percutana sau permucoasa la sange

Persoana anterior nevaccinata expusa in mod accidental la snge Ag HBs pozitiv, - se actioneaza imediat!!! Spalare cu apa si sapun + sol antiseptice (Betadina, alcool 70%) probe de snge de la persoana expusa in vederea investigatiilor serologice, imunizarea pasiva cu Ig specifice antihepatita B.(IGHB) 0,06 ml/kgc primele 24 h, maxim 72 h!! In acelasi timp se incepe vaccinarea hep B. vaccinarea se va continuata in functie de rezultatele testelor serologice.

Hepatita B Profilaxia specifica a infectiei

Partener sexual al unui caz de hepatita B: Profilaxia se va aplica in primele 14 zile de la contactul infectant Adm de Ig umane specifice (IgHB) 0.06 ml/kgc Concomitent se incepe vaccinarea cu vaccin Hep B, schema 0,1,6.

Hepatita B Profilaxia specifica a infectiei

N.n. din mame purtatoare de VHB: adm de IG umane specifice anti HepB (100UI 0.5 ml) la 12-24 h de la nastere, impreuna cu prima doza de vaccin HepB, in locuri anatomice diferite.

Hepatita B Indicatii vaccinare

De importanta majora - vaccinarea grupelor populationale cu risc crescut: personalul medical, personalul si clientii institutionalizati, pacientii care primesc frecvent produse de snge, calatorii in zone cu inalta endemicitate persoane ce practica sexul in scop comercial, homosexuali utilizatorii de droguri.

Vaccinarea grupelor de risc nu va duce la controlul infectiei !!! necesitatea vaccinarii la nastere in tarile cu prevalenta intermediara si crescuta a portajului de AgHbs +

Profilaxia infectiei cu VHB dupa expunere percutana sau permucoasa la sange

- La persoanele imunizate anterior, daca titrul seric este inadecvat (sub 10mUI/ml) se efectueaza o vaccinare completa cu 3 doze de vaccin. Administrarea de imunoglobuline nu diminueaza proprietatile imunogene ale vaccinului !!!!cele doua produse se administreaza in locuri anatomice diferite.

Vaccinul Hep B
Primele vaccinuri contra hepatitei B au fost vaccinuri plasmatice. Acestea contin antigenul de suprafata al VHB, Ag HBs, preluat din plasma purtatorilor cronici de virus si purificat. In prezent se folosesc vaccinuri realizate prin inginerie genetica, ENGERIX utilizat in schema de vaccinari obligatorii a tuturor nou-nascutilor la noi in tara. Introducerea in 1995 a vaccinului hepatitic B in Romania a dus la scaderea numarului de cazuri manifeste clinic ale infectiei acute de la 25 cazuri la sub 15 cazuri la 100,000 locuitori.

Scheme de vaccinare in HepB

PNI
Hep-B

DTP VPI JiB Hep-B

2L

DTP VPI HiB Hep-B

6L

n.n. din mama AgHBs +

Hep-B Hep-B HBIG Hep-B

1L

6L

Schema standard

1L

6L

Schema rapida (accident /expunere profesionala)

1L

2L

12 L

Vaccinul hepatitic B
ADM - in tesut muscular si nu in tesut gras, in regiunea deltoidiana pentru adulti si in regiunea anterolaterala a coapsei pentru nou-nascuti. Titrurile de anticorpi tind sa fie mai scazute cnd vaccinul este administrat in tesutul gras al regiunii fesiere. Administrarea subcutanata este indicata numai la pacientii cu tendinta de sngerare severa, precum hemofilicii. Dupa imunizarea cu schema 0,1, 2 luni se recomanda un rapel la 12 luni dupa prima doza. Testarea titrului Ac > cel putin opt ani. Dupa schema de vaccinare 0, 1, 6 luni sau 0, 2, 6 luni - testare titru > cinci ani de la vaccinarea primara.

Prin prevenirea infectiei se asigura prevenirea cirozei hepatice si a cancerului hepatic, doua boli severe, cu prognostic incert.

Vaccinul Hepatitic B Testare postvacinala

Include persoanele/pacientii: imunodepresie (e.g., hemodializati) ce au fost vaccinati in alt loc anatomic decat cel recomandat (mm fesieri) Nn din mame purtatoare de AgHBs + Cadre medicale ce vin in contact cu sange/derivati Parteneri sexuali a unei persoane cu Hep B cronica !!!Testare se va efectua la 1-2 luni dupa a 3-a doza de vaccin Hep B.

Vaccinul Hep B
- Se considera eficient/protector un titru de anticorpi de >10miliU.I./ml - Ofera protectie de lunga durata - Aprox. 5% - raspuns imun neprotector (factori de risc: obezitate, fumat, sex masculin, virsta > 45 ani) - Raspunsul imun variaza cu virsta: - la copii si adulti tineri , raspunsul im protector apare la >95% din persoanele ce au primit 3 doze vaccinale, - la 90% a celor de varsta > 40 ani si la - 65-75% la > 60 de ani.

Vaccinul hepatitic B Imunogenicitate i reactogenicitate

Siguran:
-reacie local - durere la locul injeciei ( 3 - 20%) -reacii sistemice (20%) uoare; -complicaiile sunt foarte rare (soc anafilactic : 1 caz la 600.000 doze - nu a fost demonstrata in practica existenta unei legaturi intre vacc hep B si aparitia unor boli autoimune, scleroza in placi, autism (OMS)

Evolutia Infectiei cu HCV

3 % din populatia globala infectata cu VHC 4 milioane cazuri cu infectie cronica VHC

100 Persoane
15% Vindecare (15) 80% 85%

Timp

Cronica (85)

Stabil (68)
75%

20%

Ciroza (17) Stabil (13)

25%

Mortalitate (4)
Indicatie pentru transplant de ficat

Hepatita C, masuri de prevenire

Persoanele infectate cu virusul hepatitei C: Prezinta potentialul de a transmite infectia Taieturile si leziunile pielii trebuie acoperite Trebuie sa cunoasca faptul ca au potentialul de a transmite infectia prin contact sexual si perinatal
Nu exista suficiente evidente pentru a recomanda evitarea sarcinii si alaptarea.

Persoanele infectate cu virusul hepatitei C NU trebuie sa: Doneze sange, organe, tesuturi, sperma. Utilizeze in comun articole de uz personal (ex. periuta de dinti, aparat de ras)

VPO (Sabin) Avantaje vs. Dezavantaje

Vaccin viu, atenuat, trivalent Adm oral 0,2 ml (2 pic) produce niveluri ridicate ale im atit la nivel local (IgA secretorii)( mucoasa orofaringiana si intestinala, unde virusul se inmulteste), precum si la nivel sistemic (im umorala, IgM, IgG) contribuie la stoparea circulatiei virusurilor salbatice Raspunsul im protector (Ac seroneutralizanti) la 1-3 zile dupa vaccinare. Relativ mai ieftin Poate fi adm de voluntari necalificati medical, cu instruire minima Dezavantaj:rezistenta scazuta la temperaturi ridicate (tari tropicale!) mutatii virale, revenirea la neurovirulenta

1 caz la 1 milion doze administrate, mai mare dupa prima doza 1 caz la 750.000 doze distribuite (T. Hovi, 2004)

Primovaccinarea : Risc 6,8x

Risc 3,800 X vs imunocompetenti

> 7-10 ani

OMS : La nivel mondial anual apar 250-500 cazuri PPAV

Prevost D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996 (22)

Factorii care cresc riscul de PPAV

Imunodeficiena (ereditar sau dobndit)
Febra (la vaccinare sau n primele 2-3 sptmni dup vaccinare) Traumatisme musculare, inclusiv injecii i.m. Riscul cel mai mare este la nevaccinai (primovaccinai) VAPP pot aprea att la recipienii de vaccin ct i la contacii nevaccinai ai acestora

VPO prevenirea paraliziei polio!!

- provocata prin injectii IM, Dupa adm VPO sunt interzise injectiile IM, extractii dentare, interventii chirurgicale pe o durata de > 30 zile. Pt orice trat parenteral in aceasta perioada se va utiliza calea de adm IV. Adm unui alt vaccin se face fie concomitent fie la un interval de 30 zile de VPO (vaccin polio oral)

VPO (Sabin) Contraindicatii

- nu se adm pacientilor infectati HIV Contactilor de familie cu un infectat HIV Pacienti cu imunodeficiente cunoscute si contactilor de familie ai acestora Precautii: Graviditate si la varsta adulta: se adm doar daca este necesara protectia imediata La pacienti cu diaree ce au primit vaccinul se mai adm o doza vaccinala dupa 4 saptamani Pacienti ce prezinta varsaturi in primele 30 min se repeta adm vaccinului in aceeasi sedinta Sugari alaptati la san - adm vaccinului intre mese la 2 ore interval

VPO (Sabin) Eficacitate vaccinala

95% - in tari industrializate 90% in tari subdezvoltate, datorata circulatiei intense a altor enterovirusuri ce intra in competitie pentru Rc de la nivel intestinal, frecventa mai crescuta a sd diareic. Durata im postvaccinale - lunga (boala absenta la adultii si adolescentii vaccinati ) populatii izolate de eschimosi evid Ac la > 40 ani de la vaccinarea VPO

VPI (Salk): Avantaje - Dezavantaje

Poliovirusuri inactivate (omorate) Adm IM Nu blocheaza efectiv inmultirea poliovirusului la nivel intestinal ineficient pt eradicarea poliomielitei Adm necesita prezenta unui cadru medical De 4 X mai scump Avantaj: Termostabil

VPI (Salk):Recomandari de vaccinare

- pacientii cu imunodeficiente, inclusiv HIV precum si contactilor acestora - calatori in zone endemice sau in care evolueaza o epidemie de poliomielita cu virus salbatic. - In Romania, la copii institutionalizati, pentru evitarea PPAV. - vaccinarea adultilor: personal de laborator ce lucreaza cu tulpini salbatice, personal medical ce vine in contact cu pacientii ce excreta virus polio viu salbatic, persoane nevaccinate ce vin in contact cu copii excretori de tulpini vaccinale.

VPI (Salk)
Contraindicatii/Precautii: - Reactii anafilactice grave la o doza de vaccin - Anafilaxie la Streptomicina, Neomicina, Polimixina B - Nu se amesteca cu alte vaccinuri in seringa RA: rare 0,5-1,5 % durere locala, eritem, tumefactie

VPI (Salk): Eficacitate vaccinala

100% ca raspuns imun dupa 2 doze vaccinale VPI Ac seroneutralizanti persista 10-18 ani la > 95 % din cei vaccinati cu 3 sau 4 doze Studii OMS au demonstrat seroconversia si conc Ac cea mai mare in cazul vaccinari secventiale (3 doze VPI si 4 doze VPO) Hemofilicii au raspuns vaccinal slab

Experiena utilizrii VPI n Romnia

VPI este nregistrat n Romnia din 1992 n 1992-1994 s-a organizat o vaccinare combinat VPI + VPO n judeul Dolj, cu rezultate excelente De peste 10 ani copiii din leagne (centre de plasament) sunt vaccinai cu VPI 2009 - PNI: adm la 2,4,6,12 luni si revaccinare la 9 ani (cls III-a)

Comparaie ntre VPO i VPI

Caracteristici
Cale de administrare
Previne paralizia Imunitate umoral Imunitate intestinal

VPO
Oral
DA DA DA

VPI
Parenteral
DA DA Minim

Durata immunitii
Imunitate de grup Excreie de virus

Lung
DA (fecal/oral) DA

Lung
DA* (oral/oral) NU

Imunizare prin contact

Mutaii la om Paralizii sechelare

DA*
DA Rare

NU
NU NU

Masuri in plaga cu potential rabigen(MS)

Gradul de gravitate al leziunilor
Gravitatea I: Saliva animalului turbat sau suspect de turbare a venit in contact cu escoriatii recente (< 24 h)

Starea de sanatate a animalului in momentul agresiunii Sanatos in momentul atacului

Profilaxia specifica

Vaccinare numai in cazul aparitiei turbarii clinice la animal sau a confirmarii prin laborator Se incepe vaccinarea care se va intrerupe a 5-a zi daca animalul ramane sanatos. Vaccinare completa*

Gravitatea II: Contactul salivei animalului cu escoriatii recente localizate la fata, gat sau organe genitale. Muscaturi superficiale si zgirieturi localizate la trunchi sau membrele inferioare

Suspect de turbare

Turbat; omorat si neexaminat; necunoscut

cu 5 doze in z 0, 3, 7,14, 28

Masuri in plaga cu potential rabigen (II) (MS)

Gradul de gravitate al leziunilor Starea de sanatate a animalului in momentul agresiunii Profilaxia specifica

Gravitatea III: Muscaturi Sanatos in momentul sau zgarieturi superficiale localizate la atacului fata, gat sau maini sau organe genitale, muscaturi sau zgarieturi multiple si superficiale sau mici si profunde localizate la memebrele Suspect de turbare inferioare si trunchi

-Ser antirabic - vaccinare numai daca la animal se confirma diagnosticul

-Ser antirabic + - vaccinare care se va intrerupe a 5-a zi daca animalul ramane sanatos sau laboratorul infirma diagnosticul Sero-vaccinare completa

Turbat; omorat si neexaminat; necunoscut

Masuri in plaga cu potential rabigen (III) (MS)

Gradul de gravitate al leziunilor
Gravitatea IV: Leziuni produse de animale salbatice sau muscaturi produse de animale turbate, localizate la cap. Gat sau maiini; muscaturi multiple si profunde localizate la trunchi si membrele inferioare

Starea de sanatate a animalului in momentul agresiunii

Sanatos in momentul atacului

Profilaxia specifica

-Ser antirabic + - vaccinare care se va intrerupe a 5-a zi daca se infirma diagnosticul -Ser antirabic + - vaccinare care se va intrerupe a 5-a zi daca animalul ramane sanatos sau laboratorul infirma diagnosticul

Suspect de turbare

Turbat; omorat si neexaminat; necunoscut Salbatic, omorat si trimis la laborator pentru diagnostic (ex histologic al creierului)

Sero-vaccinare completa

Ser si vaccinare care se intrerupe daca s-a inlaturat orice suspiciune de turbare.