Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DATE GENERALE
Infeciile aparatului respirator sunt cele mai frecvente infecii ale omului; Virusurile: etiologia cea mai frecvent a infeciilor aparatului respirator (70-90%); Tehnicile de biologie molecular au artat c virusurile cu tropism respirator produc mult mai frecvent mbolnviri la copil comparativ cu adultul; Multe infecii virale se asociaz cu un tablou clinic de infecie respiratorie;
Jeremy Hull, Paediatric Respiratory Medicine, 2008, 151-170
DATE GENERALE
Cele mai frecvente etiologii: VSR, v. gripale tip A, B, Metapneumovirus, v paragripale, adenovirusuri, rhinovirusuri La copil, incidena infeciilor respiratorii este estimat la 6-7 episoade/an; la adult 2-3 episoade/an; Pneumoniile considerate separat, au o inciden de 45 cazuri/1000 la sugari/pe an; (in rile dezvoltate, sub 5 ani, 40/1000 copii/an, iar peste 5 ani, 20/1000 copii/an)
Infectiile de tract respirator superior (IRS) sunt definite in termeni generali ca orice boala infectioasa localizata la nivelul tractului respirator superior
NICE clinical guideline 69; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE
RINOFARINGITA ACUT
Date generale Proces infecios de origine viral, localizat primitiv la mucoasa nasofaringian Proces inflamator mult mai extensiv la copil, comparativ cu adultul, interesnd frecvent sinusurile paranazale i urechea medie. Cea mai obinuit infecie a copilului
FIZIOPATOLOGIE
Infecia viral
edem i vasodilataie n submucoas
Infiltrat cu celule mononucleare, apoi PMN(dup 1-2 zile) Celulele epiteliate superficiale se descuameaz Eliberare crescut de mucus
TABLOU CLINIC
perioad de incuaie: ore-1-2zile debut: brusc cu : febr (39-40C), iritabilitate, agitaie, strnut apoi: rinoree cu obstrucie nazal
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
rinofaringita din debutul unor boli infecto-contagioase (rujeol, varicel, rubeol, etc.) acutizarea unor boli cronice ale aparatului respirator (adenoidite, rinite cronice, alergice) rinoree persistent (cnd coexist cu secreii sanghinolente: corpi strini) rinita alergic: nu prezint febr, rinoree mucopurulent apare prurit nazal i ocular mucoasa nazal este palid
COMPLICAII
Suprainfecii bacteriene care apar mai ales la sugari: - otita medie (precoce, tardiv) - adenita supurat - laringit
- traheobronit
- sinuzit (la copilul mai mare)
TRATAMENT
Nu exist tratament specific; Administrarea de antibiotice nu influeneaz evoluia bolii sau incidena complicaiilor; Se recomand: umidifierea aerului atmosferic hidratarea larg
DEFINIIE
Proces inflamator acut sau cronic, cu sau fr acumulare de lichid, localizat la nivelul urechii medii
ENTITI CLINICE
OM congestiv
OM acut (supurat)
OM seroas OM recurenta
Inflamatia urechii medii, acompaniata de acumularea de fluid in cavitatea urechii medii fara seme si simptome de inflamatie. Frecvent asimptomatica; otalgia este relativ rara
1. Klein. Clin Infect Dis 1994;19:82333; .2. American Academy of Family Physicians OME guideline http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs/otitismedia.html; 3. Decision Services, Inc. MR 2000, 4. Medscape 2009
Utilizarea suzetei 3 ;
Fumatul pasiv 3 ;
ETIOLOGIE (1)
Streptococcus pneumoniae (35%)
30-40% rezisten
ETIOLOGIE (2)
Alte etiologii posibile:
Sphylococcus epidemidis Pseudomonas aeruginosa Bacterii enterice
Mycoplasma pneumoniae
Bacilii gram negativi (E.coli;Klebsiella) 30% culturi in care nu au fost identificati germeni
MANIFESTRI CLINICE
Semne i simptome localizate la cap/gt
Alte semne
Dificultati in evaluarea OM
Acuratetea diagnosticului de OM este de numai ~50% pentru pediatri si de 70% pentru specialistii otolaringologi1,2 Exista tendinta de a supradiagnostica OMA in 10-40% dintre copii si de a subdiagnostica OME 1-4 Diagnostic incert5 Circumstante si echipament frecvent compromis sau neutilizat Copil mic necooperant si parinti pretentiosi Simptome nespecifice Training si educatie neadecvate prinvind diagnosticul
Source of images: Pichichero. Am Fam Physician 2000; 61: 2051-60; Pichichero & Poole Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:113742. 1,2. Pichechero & Poole Arch Pediatr Adolesc Med 2001&2005; 3. Lyon Arch Fam Med 1998; 4. Blomberg & Pitkaranta Fam Pract 2003; 5. Blomberg & Pitakaranta Int J Ped Otorhinol 2005
1. Pichichero Am Fam Physician 2000; 61:2051-60; 2. Palmu et al; CID 2008; 38(2):234-42 ; 3. Pichichero & Poole. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:113742; 4. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Pediatr 2004; 113:1451-1465; 5. Pichichero Am Fam Physician 2000; 61:2051-60;
1. Arguedas et al., ICP Athens, 2007; 2. Kvaerner et al. Presented at the 26th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) Graz. 13-17 May 2008; 3. Vernacchio et al., Pediatr 2007;120:281-87
STRATEGII TERAPEUTICE
ANTIBIOTERAPIE CHIRURGIE PROFILAXIE PRIN VACCINARE
Evoluia natural a OM supurat n 30% din cazuri este spre vindecare spontan (drenaj); n absena antibioterapiei apar riscuri :
- Vindecare cu sechele - Supuraii cronice otice sau otomastoidiene - Supuraii endocraniene (3%)
Copiii intre 0-6 luni: se recomanda antibioticele Copiii intre 6-24 luni: se recomanda antibiotice daca: diagnosticul este cert copilul este grav bolnav simptomatologie persistenta >48-72 ore
Copii >24 luni: se recomanda antibiotic optional daca: copilul este grav bolnav sau simptomatic mai mult de 48-72 ore
35 30 25
bronsite
altele scarlatina pneumonie ITU
Procent, %
20 15 10 5 0
1. AAP & AAFP guidelines, Pediatr 2004; 113:1451-1465; 2. Schindler et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12:113-120; 3.Godfroid & Moudoulaud ESPID 2008, Graz, Austria [abstract]; 4.Stolk et al. ESPID 2008, Graz, Austria [abstract]
Alternative terapeutice
Tratament de prim linie
Amoxicilina 80-90 mg/kg/zi
n cazul unui eec (recidiv, persistena simptomelor peste 48 ore) => tratament de a doua linie
Amoxicilin / clavulanat Macrolide Cefalosporine de a II-a generaie Cefalosporine de a III-a generaie (Ceftriaxon, Ceftibuten)
Date generale Definitie Epidemiologie Diagnostic Tratament Evolutie clinica, complicatii Povara bolii Concluzii
1. Migirov et al. Acta Otolaryngol 2005; 125:819-22; 2. Leskinen & Jero Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68:317-24; 3. Katz et al., Pediatr Infect Dis J. 2003;22(10):878-82; 4. Van Zuijlen et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:140-44; 5. Ellefsen & Bonding Clin Otolaryngol 1996; 21:393-5;
1. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10; 2. Smith & Danner Otolaryngol Clin North Am 2006; 39:1237-55
SINUZITE/RINOSINUZITE
DEFINIIE:
Inflamaia mucoasei sinusurilor nazale i paranazale care persist 2-4 sptmni, asociat cu un proces infecios, cel mai frecvent bacterian.
FORME CLINICE 1. n funcie de durat: - acut (10-29 zile) - subacut (29-90 zile) - cronic ( 90 120 zile) Recurent: se amelioreaz dup terapie, dar au caracter repetitiv Refractar: forma clinic fr rspuns la terapia convenional (Kenny H. Chan, 2003)
2.
3.
EPIDEMIOLOGIE
Problem medical n copilrie; 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un episod (Aitken M., Taylor JA., 1998); n SUA, sinuzita este a 5 a afeciune pentru care se prescrie antibioterapie (Centrul Naional de Statistic medical din SUA); Anual, asistena medical pentru aceast patologie se tripleaz.
SINUZITA ACUT
ETIOLOGIE
Copii S.Pneumoniae H.Influenzae M.Catarrhalis 35 - 42 % 21 - 28 % 21 - 28 % Aduli 20 - 43 % 22 - 35 % 2 - 10 %
Strept.species
Anaerobes Staph. Aureus
3-7%
3-7% -
3-9%
0-9% 0-8%
David N.F.Fairbanks Pocket guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology head & neck surgery,2007, 13th edition
EXAMENE RADIOLOGICE
Colegiul American de Radiologie ( McAlister WH., Paeker BR., 2000) postuleaz:
1. Diagnosticul pozitiv de sinuzit acut sau cronic se stabilete pe baza tabloului clinic, NU pe imaginile radiologice; Nu se recomand nici o investigaie radiologic pentru sinuzita acut, exceptnd cazurile n care se suspicioneaz complicaii sau n cazurile care nu rspund la terapie; Dac se dorete o informaie imagistic, n cazul unui pacient cu sinuzit cronic, se recomand efectuarea unei TC coronar.
2.
3.
DIAGNOSTIC POZITIV
Anamneza Examen clinic i ORL Examen bacteriologic din secreiile nazale Examene radiologice (TC, RMN)
COMPLICAII
COMPLICAII Osteomielit Mucocele Celulit preseptal Maxilar Etmoidal Frontal Sfenoidal
Celulit orbital
Abces subperiostal Meningit Abces epi/subdural Tromboz de sinus cavernos
Abces cerebral
oc toxic
TRATAMENTUL
(sinuzitei acute infecioase)
Urmrete 3 obiective: Combaterea infeciei : antibioterapia Dezobstruarea ostiumului i restabilirea drenajului sinusal Combaterea inflamaiei i a durerii
Ghidul Sanford
2007
TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicaii: - Sinuzitele cronice care nu se amelioreaz adecvat dup cure repetate de AB; - Sinuzitele complicate; - La imunodeprimai
TERAPIA ADJUVANT
Splturi nazale Decongestionante (topice, orale); Antihistamunice (topice, orale); Ageni anticolinergici topici; Corticoterapie (topic, oral) Antileukotriene
ETIOLOGIE
AGENTI VIRALI Virusuri comune
Adenovirus tip 1-7, 7a, 9,14-16 Coronavirusuri Enterovirusuri: coxsackievirus tip A si B, ECHO V. Epstein barr Influenza tip A si B
Streptococus pyogenes
Actinomyces spp Borrelia spp Corynebacterium diphtheriae, pyogenes Haemophilus influenzae Strepto hemolitic B, C, G Legionella pneumophila Leptospira Neisseria gonorrhoeae, meningitidis Salmonella typhi Streptococcus pneumoniae Treponema pallidum
Virusuri rare
CMV v. rujeolos Herpes simplex Polio, Reovirus Rhinovirus Rotavirus V. rubeolei
Alte specii
Candida Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Majoritatea FS sunt fie nemanifeste fie nu ajung la medic Tratamentul instituit in primele 9 zile, previne RAA
Durata optima a tratamentului cu Penicilina este de 10 zile Esecul eradicarii: risc de RAA egal cu cel al bolnavilor netratati FS netratate la subiectii cu RAA in APP risc de recadere :
50 % 5
2) Tratament alternativ *
Benzatin penicilina G. i.m. , in doza unica ( 600.000 u sub 27 Kg. si 1.200.000 u peste 27 Kg )
* 15% dintre subiectii alergici la Penicilina sunt alergici si la Cefalosporine ( accidentele anafilactice la Penicilina contraindica Cefalosporinele )
LARINGITELE ACUTE
DEFINIIE
Afeciune caracterizat prin inflamaie acut a laringelui determinat de virusuri i/sau bacterii.
Caracteristic: - inciden mare mai ales la copiii mici, dar i la copilul mare i adult; - gravitatea tabloului clinic - necesitatea unui tratament de urgen
n funcie de localizate, procesul inflamator poate s afecteze preponderant regiunea subglotic; Mai rar regiunea supraglotic (Epiglotita acut, laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)
EPIGLOTITA ACUT
Date generale: Urgen major respiratorie, exist un risc major de obstrucie acut a CAS; Inciden anual 6/100000 copii, 1/100000 aduli
ETIOLOGIE
1. Etiologie infecioas: - Haemophilus influenzae tip B
- Rar : streptococ hemolitic grup A, B, C streptococus pneumoniae staphilococus aureus - La imunodeprimai: bacili gram negativi
2. Etiologie neinfecioas
- arsur prin ingestie de lichide prea calde - maladia Stevens Johnson - inhalare de fum, vapori calzi, substane caustice - radioterapie
TABLOUL CLINIC
Debut: disfagie, febr, jen respiratorie Perioada de stare: - bolnav cu dispnee inspiratorie, anxios, stare de prostraie - disfagie + ptialism (pacientul nu poate s-i nghit saliva care curge din gur): aspect de hipersalivaie - poziie caracteristic: capul n poziie flactat corpul aplecat nainte gura ntredeschis cu protruzia limbii cnd inspir - vocea stins, nbuit NU latrtoare - dispnee inspiratorie important, n cazurile grave poate s intereseze ambii timpi respiratori Rapid : tablou dramatic de IRA deseori mortal
CRITERII PARACLINICE
Hemograma: leucocitoz + neutrofilie + deviere la stg. a formulei leucocitare; Hemocultur pozitiv n 80% din cazuri ptr. Hib Test rapid (aglutinare) Rg. cilor respiratorii superioare: epiglot
ngroat, discret distensie a hipofaringelui;
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Laringita subglotic sever, Corp strin faringian Abces retrofaringian: tulburri de deglutiie
hipersalivaie refularea nazal a lichidelor cap poziionat n hiperextensie trismus vocea este pstrat
COMPLICAII
Procesul infecios poate s disemineze: - pulmon (pneumonii, atelectazii, edem pulmonar) - meninge (meningite) - auricular (otite) Stop respirator (20-80%) Mortalitate > 26% dac nu se practic intubaie In prezent mortalitatea s-a redus la 2-3% prin : - obstrucie sever - detres respiratorie acut sever - oc septic
TRATAMENT
Urgen medical: internare obligatorie Oxigenoterapie Poziionare corect a bolnavului (poziie eznd); Evitarea oricror manevre intrempestive (injecii) care ar risca producerea unui stop respirator
INTUBAIE de preferat pe cale nazotraheal (48-72ore) ANTIBIOTERAPIE (atenie Hib selecteaz tulpini productoare de lactamaze): Cefalosporine III (Cefotaxim, Ceftriaxon)
PROFILAXIE
Rifampicin 10-20 mg/kg/zi priz unic 4 zile la contaci; Vaccinare antiHib: reduce incidena infeciei
LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA (LAS) Urgen pediatric deoarece edemul inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate s produc asfixie fiind necesar scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare prin intubaie traheal sau traheostomie
ETIOLOGIE (LAS)
Boala este cel mai frecvent de etiologie viral: virusuri paragripale I, II, III (impreuna cca 75%); virusul sincitial respirator (VSR); adenovirusuri; virusurile gripale A si B; herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus. Mycoplasma pneumoniae produce excepional LAS- la copiii mari Candida: imunodeprimai
FRECVEN
Nu exist date n Romnia despre morbiditatea n laringite; Diferite studii ntreprinse n SUA:
- cea mai frecvent cauz de obstructie a CRS la copiii intre 3 luni si 6 ani; - incidena in SUA 18 /1000 cu un maxim de 60 la 1000 intre 1 si 2 ani; - rata de spitalizare intre 1 si 30 %; - 2% din copii internai necesit intubatie endotraheala (IET) i ventilaie mecanic; - costul anual al ngrijirii pacienilor cu crup n SUA a fost estimat la aproximativ 60 milioane USD.
TABLOUL CLINIC
1. Faza prodromal :
coriza, odino/disfagie uoar febr mic (38 C-38,5C) sau mai mare (39C) ns fr stare toxic.
CRITERII DE SEVERITATE
cianoza paloare foarte recent instalat agitaie nemotivat sau senzoriul alterat stridor i tiraj n repaus variaii ale ritmului respirator i cardiac puls paradoxal
NB: oximetria, nregistrat cu pulsoximetru, este un parametru irelevant, desaturarea este un element care apare tardiv. Decizia de internare-externare i tratamentul se bazeaz pe criterii de severitate, iar scorurile clinice reprezint o bun modalitate de cuantificare a severitatii.
0 Stridor absent
1 usor
2 moderat
3 sever sau absent in obstructiile cvasitotale sever sever diminuat cianotic la FiO2 30% obnubilat
Scorul Westley
1
0 Stridor Tiraj Murmur vezicular Cianoza (SpO2<92% in atm.) Senzoriu absent absent la agitatie usor in repaos moderat foarte diminuat la agitatie in repaos alterat sever
normal
diminuat
absenta normal
Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978; 132:484-7.
n funcie de semne i simptome precum i n funcie de scorul clinic se descriu 3 forme de severitate
1. Forma uoar, dac scorul este cuprins intre 0-1: copilul are stare general bun primeste alimentaia i lichidele are uoar dispnee (cu minim tiraj) Nu are stridor in repaos.
3. Forma sever daca scorul este peste 8: - i pierde interesul pentru persoanele din jur;
- Oboseal marcat epuizare, - Tahicardie susinut; - Detresa respiratorie poate fi mai puin marcat dect n forma moderat din pricina epuizrii. - Agitaia, comportamentul iraional, paloarea sau cianoza, hipotonia i alterarea senzoriului sunt semne trzii, ce premerg stopul respirator.
Localizare
Temperatura Disfagie Dispnee Drooling (Sialoree) Tuse Raluri / Wheezing Pozitie Radiografie Raspuns la terapie standard
Supraglotica
Febra mare, stare toxica Severa Presenta Present Rara Nu Aplecat in fata, cu gura deschisa Semnul policelui present Absent
Subglotica
Febra mica Usoara / absenta Presenta Absent Presenta, caracteristica Posibil Confortabil in diferite pozitii Semnul clopotnitei present
Subglotica, traheo-bronsica
Febra mare, stare toxica Usoara / absenta Presenta Absent Presenta, caracteristica Presente Confortabil in diferite pozitii Semnul clopotnitei present
Prezent
Absent
Modificat dupa DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. Anesthesiol Clin North Am 1998;16:855. *Crupul spasmodic
CRITERII DE INTERNARE
Prezena oricruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomand internarea:
Vrsta sub 6 luni; LAS la un copil care se prezint a doua oar la camera de garda in ultimele 24 de ore; Crup sever in antecedente sau istoric de stenoz laringian; Istoric de obstrucie laringian sever nainte de prezentare; Aport hidric inadecvat / deshidratare ; Detres respiratorie semnificativ (obstructie cel putin moderata); Diagnostic incert; Domiciliu aflat la dista de spital / absena unui mijloc de transport Probleme sociale Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru ameliorare; Raspuns inadecvat la tratamentul iniial sau recde rapid Anxietatea parintilor
INVESTIGAII PARACLINICE
Hemograma : neindicata in cazurile usoare sau moderate, tipice In cazurile severe dupa controlul caii aeriene, impreuna cu alte investigatigatii din sange. 2. Radiografia cervicala laterala de parti moi Neindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua. 3. Radiografia cervicala postero-anterioara: Neindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua. 4. Laringoscopia directa: Neindicata de rutina pentru vizualizarea laringelui in crupul viral Indicata in:
1.
Suspiciune de Epiglotita / LTB bacteriana Stridor/disfonie intre episoadele de crup Episoade de crup frecvente de gravitate progresiva Istoric de IET in perioada neonatala Sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor
6. Puls-oximetria: Utilizata de rutina, Nu inlocuieste examenul clinic atent 7. Analiza gazelor sanghine: Neindicata inaintea controlului caii aeriene Ulterior este indicata pentru ajustarea ventilatiei mecanice.
8. Culturi laringiene: O data cu intubatia traheala. 9. Computer-tomografie: De electie in anomaliile de vase mari si mase laringiene. Indicatii: - Stridor sub varsta de 6 luni
- Stridor la efort - Suspiciune de tumora laringiana la Rx
RECOMANDRI: n formele uoare i moderate, cu tablou clinic caracteristic pentru diagnosticul de LAS nu sunt indicate investigaii paraclinice
1. Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului viral mediu si sever. 2. Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.150.30mg/kg iar intervalul intre doze de 12 ore.
3. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg administrate la 12 ore. 4. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite calea inhalatorie sau intramusculara. 5. In absena Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizri dexametazona sulfat de sodiu sol. injectabila in doza de 160g. 6. In forma uoar de crup viral, dexametazona oral n priz unic i doz de 0.6mg/kg s-a dovedit benefic ns decizia de a o administra este o problema de judecata clinica.
Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse intre L-adrenalina (L-epinefrina) si adrenalina racemica (amestec echimolecular de izomeri L si D). .
Recomandari:
In forma sever de crup viral administrarea de adrenalin se impune, mpreuna cu O2. Se recomand monitorizarea cardiorespiratorie la pacienii cu crup sever n timpul administrrii de adrenalin. In forma medie de crup viral administrarea de adrenalina este o chestiune de judecata clinica. Eficiena antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau a altor remedii.
Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viral
Grad de severitate
Forma severa (SpO<90-92%)
Doza
Flux minim 4L/min, masca faciala
Comentarii
Se vor administra de asemenea nebulizari cu adrenalina si corticoizi sistemici Debutul ,actiunii in 1 ora; doza poate fi repetata dupa 12-24 ore; adminstrarea IM poate fi folosita pentru un copil care refuza sa inghita sau varsa.
Corticoizi in nebulizare umeda (cind copilul varsa repetat la adm. de corticoizi oral.)
Nebulizari cu adrenalina 1:1000
Debutul actiunii in citeva minute; se vor administra si corticoizi; pot fi necesare nebulizari repetate.
COMPLICAII
Afectiune
Deshidratare Edem pulmonar
Cauze-argumente
Hidratare inadecvata. Mucoase uscate Inspir fortat cu glota inchisa. Apare la intubatie. Sputa aerata, rozata pe sonda traheala sau imagine radiologica sugestiva.
LTB bacteriana
Otita medie acuta Pneumonia acuta Aspirarea continutului gastric Pneumotorax, pneumomediastin Suprainfectie bacteriana