Sunteți pe pagina 1din 97

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

DATE GENERALE
Infeciile aparatului respirator sunt cele mai frecvente infecii ale omului; Virusurile: etiologia cea mai frecvent a infeciilor aparatului respirator (70-90%); Tehnicile de biologie molecular au artat c virusurile cu tropism respirator produc mult mai frecvent mbolnviri la copil comparativ cu adultul; Multe infecii virale se asociaz cu un tablou clinic de infecie respiratorie;
Jeremy Hull, Paediatric Respiratory Medicine, 2008, 151-170

DATE GENERALE
Cele mai frecvente etiologii: VSR, v. gripale tip A, B, Metapneumovirus, v paragripale, adenovirusuri, rhinovirusuri La copil, incidena infeciilor respiratorii este estimat la 6-7 episoade/an; la adult 2-3 episoade/an; Pneumoniile considerate separat, au o inciden de 45 cazuri/1000 la sugari/pe an; (in rile dezvoltate, sub 5 ani, 40/1000 copii/an, iar peste 5 ani, 20/1000 copii/an)

Jeremy Hull, Paediatric Respiratory Medicine, 2008, 151-170

Infectiile de tract respirator superior (IRS) sunt definite in termeni generali ca orice boala infectioasa localizata la nivelul tractului respirator superior

IRS: raceala, rinita acuta


rinofaringita acuta rinosinuzita acuta otita acuta medie laringitia faringita/amigdalita laringita

NICE clinical guideline 69; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE

RINOFARINGITA ACUT
Date generale Proces infecios de origine viral, localizat primitiv la mucoasa nasofaringian Proces inflamator mult mai extensiv la copil, comparativ cu adultul, interesnd frecvent sinusurile paranazale i urechea medie. Cea mai obinuit infecie a copilului

Etiologie viral: RHINOVIRUSUL Apare frecvent n sezoanele reci

Copiii dezvolt ntre 3-6 episoade/an; frecvena


variaz direct proporional cu numrul expunerilor

Poate apare suprainfecie bacterin: Strepto.grupA, pneumococ, Haemophilus influenzae, stafilocococcus


Susceptibilitatea la boal ca i incidena complicaiilor bacteriene sunt crescute la cei cu MPC

FIZIOPATOLOGIE
Infecia viral
edem i vasodilataie n submucoas

Infiltrat cu celule mononucleare, apoi PMN(dup 1-2 zile) Celulele epiteliate superficiale se descuameaz Eliberare crescut de mucus

TABLOU CLINIC
perioad de incuaie: ore-1-2zile debut: brusc cu : febr (39-40C), iritabilitate, agitaie, strnut apoi: rinoree cu obstrucie nazal

la sugar: vrsturi, diaree, uneori semne de IRA moderat


la copilul mare: usccinea apoi iritarea mucoasei strnut

rinoree apoas cu tuse, cefalee, mialgii,


anorexie, febr moderat la 2-3 zile secreii consistente purulente durata bolii 3-5 zile

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
rinofaringita din debutul unor boli infecto-contagioase (rujeol, varicel, rubeol, etc.) acutizarea unor boli cronice ale aparatului respirator (adenoidite, rinite cronice, alergice) rinoree persistent (cnd coexist cu secreii sanghinolente: corpi strini) rinita alergic: nu prezint febr, rinoree mucopurulent apare prurit nazal i ocular mucoasa nazal este palid

COMPLICAII
Suprainfecii bacteriene care apar mai ales la sugari: - otita medie (precoce, tardiv) - adenita supurat - laringit

- traheobronit
- sinuzit (la copilul mai mare)

TRATAMENT
Nu exist tratament specific; Administrarea de antibiotice nu influeneaz evoluia bolii sau incidena complicaiilor; Se recomand: umidifierea aerului atmosferic hidratarea larg

dezobstrucia foselor nazale (aspiraia


secreiilor, ndeprtarea lor cu ajutorul tampoanelor umidifiate)

plasarea sugarului n decubit ventral


instilaii nazale: Efedrin 0,25-0,5% in SF, 3-5 zile (poate produce iritaie) antitermice

OTITA MEDIE (OM)


- Dup infeciile virale ale CRS, OTITA MEDIE este cea mai frecvent afeciune pentru care se solicit asisten medical (Philip Fierman, 2003); -Cea mai frecvent infecie bacterian la sugar i la copilul mic;
-Consumatoare de timp, resurse materiale (31mil.vizite medicale n SUA); - Costurile pentru ngrijirea copiilor cu OM : 1 miliard $ ngrijire de specialitate i chirurgical, 500 mil $ costuri indirecte (Sool SE., 1999)

DEFINIIE

Proces inflamator acut sau cronic, cu sau fr acumulare de lichid, localizat la nivelul urechii medii

ENTITI CLINICE
OM congestiv

OM acut (supurat)
OM seroas OM recurenta

Otita acuta medie AAP 2004


Elementele definitorii pentru OMA sunt urmatoarele: 1. Debut acut, care asociaza semne/simptome de inflamatie a
urechii medii si acumulare seroasa la acest nivel 2. Prezenta OM seroase ilustrata prin unul din urmatoarele:
a. Tumefactia membranei timpanale
b. Absenta sau limitarea mobilitatii membranei timpanale c. Nivel de aer-lichid in spatele membranei timpanale d. Otoree

3. Semne si simptome ale inflamatiei urechii medii indicate


prin:
a. Eritem evident al membranei timpanale sau b. Otalgie

Otita medie seroasa


Ghiduri1,2 Marea Britanie

Inflamatia urechii medii, acompaniata de acumularea de fluid in cavitatea urechii medii fara seme si simptome de inflamatie. Frecvent asimptomatica; otalgia este relativ rara

1.Sign Guidelines http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/66/section; 2.html; 2.BMJ 2008

Otita medie recurenta


Afecteaza 10-20% din copii pana la varsta de 12 luni 1 ; 3 episoade de OMA in 6 luni cu evidenta de vindecare intre episoade1 sau 4 episoade de OMA in 12 luni1 Pana la implinirea varstei de 7 ani aproximativ 40% dintre copii au 6 episoade de OMA1

1. Cripps et al. Vaccine 2005;23:2304-2310

OMA este una din cele mai frecvente boli ale


copilariei
1, 2, 3

Otita Medie Acuta (OMA) 16 milioane de cazuri3


Aproximativ 83% din copii au prezentat cel putin 1 episod de OMA pana la varsta de 3 ani Aprox. 84-93% din copii au dezvoltat un episod de OMA in primii 10 ani 10-20% vor dezvolta otita medie recurenta pana la varsta de 1 an 1 > 1 milion de timpanostomii (plasare de tub3) la copii <7 ani (datorate OM recurente) in Europa Peste 50% au avut un episod de OME pana la varsta de 1 an1,2 si 80% au avut un episod in primii 10 ani

1. Klein. Clin Infect Dis 1994;19:82333; .2. American Academy of Family Physicians OME guideline http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs/otitismedia.html; 3. Decision Services, Inc. MR 2000, 4. Medscape 2009

Factori favorizani ai OMA la copil


Susceptibilitatea crescut la ITR 2 ; Particularitile anatomice ale trompei lui Eustachio la sugar i la copilul mic (scurt,orizontalizat, larga, tonus
muscular redus, elemente care predispun la obstructie )2 ;

Utilizarea suzetei 3 ;
Fumatul pasiv 3 ;

Frecventarea colactivitii 3 ; Imaturitate imuna (Sinteza redusa de Ac )


1. Agence francaise de securite sanitarie de produits de sante,oct 2005. Revue de la Societe de pathologie infectieuse de langue francaise vol.35,nr.12,dec 2005,p.566-577 2.Easton J. Et al.Amoxicillin /clavulanic acid-a review of its use in the management of paediatric patients with AOM.Drugs 2003 ;63(3) :311-340 3.Congeni B.L.Acute Otitis Media.Current Treatment Options in Infectious Diseases 2003,5:151-157

ETIOLOGIE (1)
Streptococcus pneumoniae (35%)
30-40% rezisten

Haemophilus influentzae (15-20%)


25-45 % dintre tulpini produc beta lactamaze

Moraxella catarrhalis (4-13%)


70 pn 100% produc beta-lactamaze

Streptocccocus grup A (3-10%)


Stafilococus aureus (2%)
1.Agence francaise de securite sanitarie de produits de sante,oct 2005. Revue de la Societe de pathologie infectieuse de langue francaise vol.35,nr.12,dec 2005,p.566-577 2.Easton J. Et al.Amoxicillin /clavulanic acid-a review of its use in the management of paediatric patients with AOM.Drugs 2003 ;63(3) :311-340 3.Otolaryngology-head and Neck Surgery,Jan 2004,vol 130,nr1,pg 10 4. Richard Thrasher : Middle ear, otitis media with effusion, Madescape2009

ETIOLOGIE (2)
Alte etiologii posibile:
Sphylococcus epidemidis Pseudomonas aeruginosa Bacterii enterice

Mycoplasma pneumoniae
Bacilii gram negativi (E.coli;Klebsiella) 30% culturi in care nu au fost identificati germeni

DIAGNOSTIC (AAP 2004)


1)Debut acut cu semne si simptome asociate 2) Prezenta de OM seroasa

3) Semne si simptome de inflamatie ale urechii medii

MANIFESTRI CLINICE
Semne i simptome localizate la cap/gt

Semne sau simptome generale

Alte semne

Otalgie Otoree Cefalee Semne /simnptome de IACRS

Febr Iritabilitate Vertij Letargie Hipoacuzie Anorexie Grea/vrsturi Diaree

Aspect normal al timpanului

Exudat purulent in spatele membranei timpanale care bombeaz

Dificultati in evaluarea OM
Acuratetea diagnosticului de OM este de numai ~50% pentru pediatri si de 70% pentru specialistii otolaringologi1,2 Exista tendinta de a supradiagnostica OMA in 10-40% dintre copii si de a subdiagnostica OME 1-4 Diagnostic incert5 Circumstante si echipament frecvent compromis sau neutilizat Copil mic necooperant si parinti pretentiosi Simptome nespecifice Training si educatie neadecvate prinvind diagnosticul

Source of images: Pichichero. Am Fam Physician 2000; 61: 2051-60; Pichichero & Poole Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:113742. 1,2. Pichechero & Poole Arch Pediatr Adolesc Med 2001&2005; 3. Lyon Arch Fam Med 1998; 4. Blomberg & Pitkaranta Fam Pract 2003; 5. Blomberg & Pitakaranta Int J Ped Otorhinol 2005

Tratamentul otitei medii in UE (1)


Tratamentul OM este in general empiric
Etiologia este rar investigata1 Timpanocenteza nu este o procedura de rutina 1

Manifestarile clinice nu sunt specifice in functie de agentul patogen patogen2

Presiune mare din partea parintilor pentru prescriere de antibiotice5


Diferentierea OMA de OME este dificila3
Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul OME4

1. Pichichero Am Fam Physician 2000; 61:2051-60; 2. Palmu et al; CID 2008; 38(2):234-42 ; 3. Pichichero & Poole. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:113742; 4. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Pediatr 2004; 113:1451-1465; 5. Pichichero Am Fam Physician 2000; 61:2051-60;

Tratamentul otitei medii in UE (2)


In practica clinica atitudinea de asteptare

(watch and wait policies) este rar aplicata1,2


83,3% din medicii din ingrijirea primara considera atitudinea de observare a pacientului ca fiind o optiune rezonabila3 Numai 15% au utilizat-o in ultimele 3 luni!3

1. Arguedas et al., ICP Athens, 2007; 2. Kvaerner et al. Presented at the 26th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) Graz. 13-17 May 2008; 3. Vernacchio et al., Pediatr 2007;120:281-87

STRATEGII TERAPEUTICE
ANTIBIOTERAPIE CHIRURGIE PROFILAXIE PRIN VACCINARE

Evoluia natural a OM supurat n 30% din cazuri este spre vindecare spontan (drenaj); n absena antibioterapiei apar riscuri :
- Vindecare cu sechele - Supuraii cronice otice sau otomastoidiene - Supuraii endocraniene (3%)

Recomandarile de tratament sunt aproximativ similare in toata Europa


Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza in functie de grupa de varsta: < 6 luni; 0-2 ani; >2 ani.

Copiii intre 0-6 luni: se recomanda antibioticele Copiii intre 6-24 luni: se recomanda antibiotice daca: diagnosticul este cert copilul este grav bolnav simptomatologie persistenta >48-72 ore

Recomandarile de tratament sunt aproximativ similare in toata Europa


Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza in functie de grupa de varsta: < 6 luni; 0-2 ani; >2 ani.

Copii >24 luni: se recomanda antibiotic optional daca: copilul este grav bolnav sau simptomatic mai mult de 48-72 ore

Utilizarea antibioticelor in tratamentul OMA


OMA este cauza majora de prescriere de antibiotice in Germania, Franta, UK, Spania, Italia, Olanda si Belgia2-4
Amoxicilina este in general preferata ca tratament antibiotic de prima-linie1
Rata de prescriere de antibiotice la copii intre 0-6 ani2

35 30 25

OMA ICRS tonsilite

bronsite
altele scarlatina pneumonie ITU

Procent, %

20 15 10 5 0

1. AAP & AAFP guidelines, Pediatr 2004; 113:1451-1465; 2. Schindler et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12:113-120; 3.Godfroid & Moudoulaud ESPID 2008, Graz, Austria [abstract]; 4.Stolk et al. ESPID 2008, Graz, Austria [abstract]

Alternative terapeutice
Tratament de prim linie
Amoxicilina 80-90 mg/kg/zi

n cazul unui eec (recidiv, persistena simptomelor peste 48 ore) => tratament de a doua linie
Amoxicilin / clavulanat Macrolide Cefalosporine de a II-a generaie Cefalosporine de a III-a generaie (Ceftriaxon, Ceftibuten)

Date generale Definitie Epidemiologie Diagnostic Tratament Evolutie clinica, complicatii Povara bolii Concluzii

Complicatii pe termen scurt


Raspandirea infectiei poate duce rareori la complicatii intracraniene sau extracraniene
Complicatiile intracraniene
Abces cerebral1 Meningita1

Complicatii extracraniene (~1,1/100 000,


Finlanda 1990-2000)2
Mastoidita* (1-4/100 000 populatie, EU, Canada, Australia, USA, 0,3/100 000 Danemarca2; 6,0/100 000 Israel3; 3,8/100 000 Olanda)4 Paralizie faciala (0,005%, Danemarca)5

1. Migirov et al. Acta Otolaryngol 2005; 125:819-22; 2. Leskinen & Jero Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68:317-24; 3. Katz et al., Pediatr Infect Dis J. 2003;22(10):878-82; 4. Van Zuijlen et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:140-44; 5. Ellefsen & Bonding Clin Otolaryngol 1996; 21:393-5;

Complicatii pe termen lung


Desi rare, sechelele potentiale pe termen lung includ1:
Pierderea auzului (in mod tipic temporara) Intarzierea vorbirii/limbajului Probleme de comportament sau abilitati scazute de socializare Perforarea timpanului Colesteatomul2

1. Cripps et al. Vaccine 2005; 23: 2304-10; 2. Smith & Danner Otolaryngol Clin North Am 2006; 39:1237-55

SINUZITE/RINOSINUZITE

DEFINIIE:
Inflamaia mucoasei sinusurilor nazale i paranazale care persist 2-4 sptmni, asociat cu un proces infecios, cel mai frecvent bacterian.

FORME CLINICE 1. n funcie de durat: - acut (10-29 zile) - subacut (29-90 zile) - cronic ( 90 120 zile) Recurent: se amelioreaz dup terapie, dar au caracter repetitiv Refractar: forma clinic fr rspuns la terapia convenional (Kenny H. Chan, 2003)

2.

3.

EPIDEMIOLOGIE
Problem medical n copilrie; 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un episod (Aitken M., Taylor JA., 1998); n SUA, sinuzita este a 5 a afeciune pentru care se prescrie antibioterapie (Centrul Naional de Statistic medical din SUA); Anual, asistena medical pentru aceast patologie se tripleaz.

SINUZITA ACUT

ngroarea mucoasei, opacifierea frontalului, etmoidului i a sinusurilor maxilare

Meat mediu obstruat

Congestie a meatului inferior si mediu

ETIOLOGIE
Copii S.Pneumoniae H.Influenzae M.Catarrhalis 35 - 42 % 21 - 28 % 21 - 28 % Aduli 20 - 43 % 22 - 35 % 2 - 10 %

Strept.species
Anaerobes Staph. Aureus

3-7%
3-7% -

3-9%
0-9% 0-8%

David N.F.Fairbanks Pocket guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology head & neck surgery,2007, 13th edition

MANIFESTRI CLINICE LA COPIL


Tablou clinic de IACRS cu durata de peste 10-14 zile; Congestie nazal :rinoree seroas, purulent
(77%);

Tuse (80%) diurn, nocturn sau mixt; Semne asociate: cefalee


disconfort facial, sinuzal febr halen paloare facies ncercnat edeme periorbitale

EXAMENE RADIOLOGICE
Colegiul American de Radiologie ( McAlister WH., Paeker BR., 2000) postuleaz:
1. Diagnosticul pozitiv de sinuzit acut sau cronic se stabilete pe baza tabloului clinic, NU pe imaginile radiologice; Nu se recomand nici o investigaie radiologic pentru sinuzita acut, exceptnd cazurile n care se suspicioneaz complicaii sau n cazurile care nu rspund la terapie; Dac se dorete o informaie imagistic, n cazul unui pacient cu sinuzit cronic, se recomand efectuarea unei TC coronar.

2.

3.

DIAGNOSTIC POZITIV

Anamneza Examen clinic i ORL Examen bacteriologic din secreiile nazale Examene radiologice (TC, RMN)

COMPLICAII
COMPLICAII Osteomielit Mucocele Celulit preseptal Maxilar Etmoidal Frontal Sfenoidal

Celulit orbital
Abces subperiostal Meningit Abces epi/subdural Tromboz de sinus cavernos

Abces cerebral

oc toxic

TRATAMENTUL
(sinuzitei acute infecioase)

Urmrete 3 obiective: Combaterea infeciei : antibioterapia Dezobstruarea ostiumului i restabilirea drenajului sinusal Combaterea inflamaiei i a durerii

Ghidul Sanford
2007

TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicaii: - Sinuzitele cronice care nu se amelioreaz adecvat dup cure repetate de AB; - Sinuzitele complicate; - La imunodeprimai

TERAPIA ADJUVANT

Splturi nazale Decongestionante (topice, orale); Antihistamunice (topice, orale); Ageni anticolinergici topici; Corticoterapie (topic, oral) Antileukotriene

FARINGITELE SI TONSILITELE ACUTE


Afectiune inflamatorie a mucoasei faringiene i a structurilor subiacente; Se asociaz de cele mai multe ori cu disconfort faringian; Majoritatea cazurilor de faringite care apar la copii sunt de etiologie viral, benigne, autolimitate Streptococcus -hemolitic grup A reprezint cel mai important agent infecios:
Cele mai frecvente dintre infectiile streptococice sunt faringitele Cele mai frecvente faringite bacteriene sunt streptococice (90%)
Innes Asher, Grant C, Pediatric Respiratory Medicine, 2008, 455-458

ETIOLOGIE
AGENTI VIRALI Virusuri comune
Adenovirus tip 1-7, 7a, 9,14-16 Coronavirusuri Enterovirusuri: coxsackievirus tip A si B, ECHO V. Epstein barr Influenza tip A si B

ALTI AGENTI ETIOLOGICI Cauze bacteriene frecvente

Streptococus pyogenes
Actinomyces spp Borrelia spp Corynebacterium diphtheriae, pyogenes Haemophilus influenzae Strepto hemolitic B, C, G Legionella pneumophila Leptospira Neisseria gonorrhoeae, meningitidis Salmonella typhi Streptococcus pneumoniae Treponema pallidum

Cauze bacteriene rare

Virusuri rare
CMV v. rujeolos Herpes simplex Polio, Reovirus Rhinovirus Rotavirus V. rubeolei

Alte specii
Candida Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Innes Asher, Grant C, Pediatric Respiratory Medicine, 2008, 455-458

Tabloul clinic al formelor tipice *


( 20% - 30% din totalul cazurilor)
Incubatie : 2 5 zile
Debut acut cu frison si febra 39 40 Disfagie intensa, odinofagie Stare generala alterata, cefalee Angina eritematoasa pultacee , petesii pe valul palatin Adenopatie cervicala anterioara, dureroasa

* Lipsesc : tusea, coriza, semnele de IACRS, laringit, bronsita,


(sugestive pentru etiologia virotica)

Cand sunt necesare testarile bacteriologice ?


Angina tipica (sau atipica: riscul omisiunii de diagnostic ) Tablou compatibil + varsta de risc , RAA in APP, sau contact confirmat Context epidemiologic evocator Contact cunoscut cu RAA sau GNAPS(pozitiv: tratament) Post terapeutic la cei cu RAA (pozitiv: retratament ) Contact cu infectii streptococice invazive: STSS , fasciita, s.a.

Cand NU sunt obligatorii testarile bacteriologice?


Copii < 3 ani (angina streptococica ca si RAA sunt rare)
Tablou sugestiv de infectie virotica (conjunctivita, coriza, tuse, disfonie, etc. ) Contacti asimptomatici in familie Copii asimptomatici in scoli, in ciuda ratei inalte de portaj

Metode serologice de diagnostic


Reprezinta argumentul definitiv al diagnosticului

( Gold standard : Bartlet J. G. , 2001 )


Ofera un diagnostic retroactiv

Cresterea titrurilor este tardiva


Consta in detectarea anticorpilor antistreptococici ASLO, Anti DNA za B , Anti NAD aza , ASK , ASH Pentru diagnostic are valoare cresterea in dinamica a titrurilor Valorile unice, chiar crescute au valoare relativa

Determinarea ASLO in ser


Titrul creste la 80% dintre bolnavi (90% la 2 determinari) In faza acuta titrurile depasesc 200 300 u/ml (raspuns anamnestic ) Tratamentul cu AB in primele zile 5 zile intarzie si scade titrul ASLO Peak ul seric este atins dupa 2 3 saptamani de la debut In dinamica titrul creste de 2 4 ori fata de bazal Scaderea titrului este lenta ( luni ) valori izolat crescute

Tratamentul FS si riscul de RAA


( artlet J.G., 2001)

Majoritatea FS sunt fie nemanifeste fie nu ajung la medic Tratamentul instituit in primele 9 zile, previne RAA

Durata optima a tratamentului cu Penicilina este de 10 zile Esecul eradicarii: risc de RAA egal cu cel al bolnavilor netratati FS netratate la subiectii cu RAA in APP risc de recadere :
50 % 5

Tratamentul faringitei streptococice ( 1 )


(Red Book, 2006)

1) Antibiotic de electie : Penicilina V p.o.


Copii : 400.000 u ( 250 mg ) x 2 3 / zi x 10 zile Adolescenti ; adulti : 500 mg x 2 3 / zi x 10 zile

2) Tratament alternativ *
Benzatin penicilina G. i.m. , in doza unica ( 600.000 u sub 27 Kg. si 1.200.000 u peste 27 Kg )

* Ampicilina , Amoxicilina nu sunt superioare Penicilinei


Sulfonamidele , Cotrimoxazolul , Tetraciclinele si Cloramfenicolul sunt ineficace

Tratamentul faringitei streptococice ( 2 )


(Red Book, 2006)
3) Alergia la Penicilina *

Azitromicina : 10 ( 5 ) mg / Kg / zi , doza unica x 5 zile ( aprobat : FDA )


Claritromicina : 15 mg / Kg / zi ( in 2 prize ) x 10 zile Eritromicina : 40 mg / Kg / zi ( divizat in 2 4 prize ) x 10 zile

* 15% dintre subiectii alergici la Penicilina sunt alergici si la Cefalosporine ( accidentele anafilactice la Penicilina contraindica Cefalosporinele )

Tratamentul recurentelor precoce postterapeutice


O noua cura de Penicilina V p.o. x 10 zile
Sau diferite alternative terapeutice de felul :
Benzatin penicilina G , doza unica Cefalosporine orale de generatia I Amoxicilina / clavulanat Clindamicina Macrolide

Portajul faringian cronic de SGA


Tratamentul cu antibiotice NU este recomandat de rutina

Exceptiile acceptate de la aceasta regula sunt :

Context epidemiologic (familie, colectivitati )

Contact RAA, GNAPS, STSS, sau istoric de RAA


Ca aletrnativa fata de optiunea de amigdalectomie Anxietatea familiei legata de riscurile infectiei streptococice

LARINGITELE ACUTE

DEFINIIE
Afeciune caracterizat prin inflamaie acut a laringelui determinat de virusuri i/sau bacterii.
Caracteristic: - inciden mare mai ales la copiii mici, dar i la copilul mare i adult; - gravitatea tabloului clinic - necesitatea unui tratament de urgen

n funcie de localizate, procesul inflamator poate s afecteze preponderant regiunea subglotic; Mai rar regiunea supraglotic (Epiglotita acut, laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)

EPIGLOTITA ACUT
Date generale: Urgen major respiratorie, exist un risc major de obstrucie acut a CAS; Inciden anual 6/100000 copii, 1/100000 aduli

ETIOLOGIE
1. Etiologie infecioas: - Haemophilus influenzae tip B
- Rar : streptococ hemolitic grup A, B, C streptococus pneumoniae staphilococus aureus - La imunodeprimai: bacili gram negativi

2. Etiologie neinfecioas
- arsur prin ingestie de lichide prea calde - maladia Stevens Johnson - inhalare de fum, vapori calzi, substane caustice - radioterapie

TABLOUL CLINIC
Debut: disfagie, febr, jen respiratorie Perioada de stare: - bolnav cu dispnee inspiratorie, anxios, stare de prostraie - disfagie + ptialism (pacientul nu poate s-i nghit saliva care curge din gur): aspect de hipersalivaie - poziie caracteristic: capul n poziie flactat corpul aplecat nainte gura ntredeschis cu protruzia limbii cnd inspir - vocea stins, nbuit NU latrtoare - dispnee inspiratorie important, n cazurile grave poate s intereseze ambii timpi respiratori Rapid : tablou dramatic de IRA deseori mortal

CRITERII PARACLINICE
Hemograma: leucocitoz + neutrofilie + deviere la stg. a formulei leucocitare; Hemocultur pozitiv n 80% din cazuri ptr. Hib Test rapid (aglutinare) Rg. cilor respiratorii superioare: epiglot
ngroat, discret distensie a hipofaringelui;

Laringoscopie (): epiglot edemaiat, rosie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Laringita subglotic sever, Corp strin faringian Abces retrofaringian: tulburri de deglutiie
hipersalivaie refularea nazal a lichidelor cap poziionat n hiperextensie trismus vocea este pstrat

COMPLICAII
Procesul infecios poate s disemineze: - pulmon (pneumonii, atelectazii, edem pulmonar) - meninge (meningite) - auricular (otite) Stop respirator (20-80%) Mortalitate > 26% dac nu se practic intubaie In prezent mortalitatea s-a redus la 2-3% prin : - obstrucie sever - detres respiratorie acut sever - oc septic

TRATAMENT
Urgen medical: internare obligatorie Oxigenoterapie Poziionare corect a bolnavului (poziie eznd); Evitarea oricror manevre intrempestive (injecii) care ar risca producerea unui stop respirator

INTUBAIE de preferat pe cale nazotraheal (48-72ore) ANTIBIOTERAPIE (atenie Hib selecteaz tulpini productoare de lactamaze): Cefalosporine III (Cefotaxim, Ceftriaxon)

PROFILAXIE

Rifampicin 10-20 mg/kg/zi priz unic 4 zile la contaci; Vaccinare antiHib: reduce incidena infeciei

LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA (LAS) Urgen pediatric deoarece edemul inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate s produc asfixie fiind necesar scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare prin intubaie traheal sau traheostomie

n funcie de intensitatea i extinderea inflamaiei se disting urmtoarele forme de LAS:


1. Laringita acut simpl (lipsesc modificrile clinice de obstrucie laringian, boala manifestndu-se prin : TUSE ltrtoare i RGUAL); 2. Laringita edematoas subglotic- CRUP VIRAL (exist manifestri clinice de obstrucie laringian: STRIDOR, DISPNEE INSPIRATORIE); 3. Laringo-traheo-bronita (procesul inflamator intereseaz laringele, traheea, bronhiile); 4. Laringita striduloas sau spasmodic (reprezint o form evolutiv de laringit acut subglotic care se caracterizeaz prin : sunt afectai copiii mai mari (6luni-3 ani) debut brusc al simptomelor de obstrucie laringian rezoluie rapid /ore posibilitatea unor noi recidive rolul spasmului musculaturii laringiene n realizarea obstruciei 5. Laringotraheobronita bacterian: laringit obstructiv severe de etiologie bacterian care ncepe de la laringe i se extinde

ETIOLOGIE (LAS)
Boala este cel mai frecvent de etiologie viral: virusuri paragripale I, II, III (impreuna cca 75%); virusul sincitial respirator (VSR); adenovirusuri; virusurile gripale A si B; herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus. Mycoplasma pneumoniae produce excepional LAS- la copiii mari Candida: imunodeprimai

FRECVEN
Nu exist date n Romnia despre morbiditatea n laringite; Diferite studii ntreprinse n SUA:
- cea mai frecvent cauz de obstructie a CRS la copiii intre 3 luni si 6 ani; - incidena in SUA 18 /1000 cu un maxim de 60 la 1000 intre 1 si 2 ani; - rata de spitalizare intre 1 si 30 %; - 2% din copii internai necesit intubatie endotraheala (IET) i ventilaie mecanic; - costul anual al ngrijirii pacienilor cu crup n SUA a fost estimat la aproximativ 60 milioane USD.

TABLOUL CLINIC
1. Faza prodromal :
coriza, odino/disfagie uoar febr mic (38 C-38,5C) sau mai mare (39C) ns fr stare toxic.

2. Faza de stare: sindromul laringian


tuse ltrtoare Stridor, cornaj, tiraj suprasternal voce rguit dispnee inspiratorie mai mult sau mai puin sever Febra poate persista, ns fr stare toxic. Pot apare wheezing si raluri bronsice; prezenta acestora nu releva o complicatie.

Evoluia bolii necomplicate


La majoritatea copiilor boala evolueaz fr obstrucia cilor aeriene. Are o morbiditate sczut i mortalitate rar. Spitalizare 1.5%-15% din cazuri. Faze evolutive: faza prodromal dureaz circa 12-72 de ore faza de stare dureaz aproximativ 4-7 zile si atinge un maximum de severitate ntre 24 de ore i 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea i sunt agravate de plns i agitaie.

CRITERII DE SEVERITATE
cianoza paloare foarte recent instalat agitaie nemotivat sau senzoriul alterat stridor i tiraj n repaus variaii ale ritmului respirator i cardiac puls paradoxal

NB: oximetria, nregistrat cu pulsoximetru, este un parametru irelevant, desaturarea este un element care apare tardiv. Decizia de internare-externare i tratamentul se bazeaz pe criterii de severitate, iar scorurile clinice reprezint o bun modalitate de cuantificare a severitatii.

Scorul Taussig modificat

0 Stridor absent

1 usor

2 moderat

3 sever sau absent in obstructiile cvasitotale sever sever diminuat cianotic la FiO2 30% obnubilat

Tiraj Murmur vezicular Coloratie Constienta

absent normal normala normala

usor usor diminuat cenusie agitatie

moderat moderat diminuat cianotica in aer atm. letargie/depr imata

Scorul Westley
1
0 Stridor Tiraj Murmur vezicular Cianoza (SpO2<92% in atm.) Senzoriu absent absent la agitatie usor in repaos moderat foarte diminuat la agitatie in repaos alterat sever

normal

diminuat

absenta normal

Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978; 132:484-7.

n funcie de semne i simptome precum i n funcie de scorul clinic se descriu 3 forme de severitate

1. Forma uoar, dac scorul este cuprins intre 0-1: copilul are stare general bun primeste alimentaia i lichidele are uoar dispnee (cu minim tiraj) Nu are stridor in repaos.

2. Forma moderat, daca scorul este intre 2-7:


- obstructie moderat (stridor in repaos, tiraj

moderat, tahipnee); - tahicardie; - menine interesul pentru persoane i mediul inconjurator.


Dac un copil cu obstrucie moderat ncepe s devin obosit este semn de progresie ctre forma severa.

3. Forma sever daca scorul este peste 8: - i pierde interesul pentru persoanele din jur;
- Oboseal marcat epuizare, - Tahicardie susinut; - Detresa respiratorie poate fi mai puin marcat dect n forma moderat din pricina epuizrii. - Agitaia, comportamentul iraional, paloarea sau cianoza, hipotonia i alterarea senzoriului sunt semne trzii, ce premerg stopul respirator.

Caracteristica Varsta Debut

Epiglotita Sugar, copil, adult Brusc

Crup viral 6 luni 6 ani Insidios/Brusc*

LTB bacteriana 3 sapt 16 ani Insidios, deteriorare brutala

Localizare
Temperatura Disfagie Dispnee Drooling (Sialoree) Tuse Raluri / Wheezing Pozitie Radiografie Raspuns la terapie standard

Supraglotica
Febra mare, stare toxica Severa Presenta Present Rara Nu Aplecat in fata, cu gura deschisa Semnul policelui present Absent

Subglotica
Febra mica Usoara / absenta Presenta Absent Presenta, caracteristica Posibil Confortabil in diferite pozitii Semnul clopotnitei present

Subglotica, traheo-bronsica
Febra mare, stare toxica Usoara / absenta Presenta Absent Presenta, caracteristica Presente Confortabil in diferite pozitii Semnul clopotnitei present

Prezent

Absent

Modificat dupa DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. Anesthesiol Clin North Am 1998;16:855. *Crupul spasmodic

CRITERII DE INTERNARE
Prezena oricruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomand internarea:
Vrsta sub 6 luni; LAS la un copil care se prezint a doua oar la camera de garda in ultimele 24 de ore; Crup sever in antecedente sau istoric de stenoz laringian; Istoric de obstrucie laringian sever nainte de prezentare; Aport hidric inadecvat / deshidratare ; Detres respiratorie semnificativ (obstructie cel putin moderata); Diagnostic incert; Domiciliu aflat la dista de spital / absena unui mijloc de transport Probleme sociale Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru ameliorare; Raspuns inadecvat la tratamentul iniial sau recde rapid Anxietatea parintilor

INVESTIGAII PARACLINICE
Hemograma : neindicata in cazurile usoare sau moderate, tipice In cazurile severe dupa controlul caii aeriene, impreuna cu alte investigatigatii din sange. 2. Radiografia cervicala laterala de parti moi Neindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua. 3. Radiografia cervicala postero-anterioara: Neindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua. 4. Laringoscopia directa: Neindicata de rutina pentru vizualizarea laringelui in crupul viral Indicata in:
1.

Suspiciune de Epiglotita / LTB bacteriana Stridor/disfonie intre episoadele de crup Episoade de crup frecvente de gravitate progresiva Istoric de IET in perioada neonatala Sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

6. Puls-oximetria: Utilizata de rutina, Nu inlocuieste examenul clinic atent 7. Analiza gazelor sanghine: Neindicata inaintea controlului caii aeriene Ulterior este indicata pentru ajustarea ventilatiei mecanice.

8. Culturi laringiene: O data cu intubatia traheala. 9. Computer-tomografie: De electie in anomaliile de vase mari si mase laringiene. Indicatii: - Stridor sub varsta de 6 luni
- Stridor la efort - Suspiciune de tumora laringiana la Rx

RECOMANDRI: n formele uoare i moderate, cu tablou clinic caracteristic pentru diagnosticul de LAS nu sunt indicate investigaii paraclinice

Tratamentul laringitei acute subglotice (crup viral)


Recomandari:
Nu se recomand antibioticoterapia n crupul viral necomplicat bacterian, indiferent de forma de severitate a obstructiei. Formele severe de crup febril pot fi abordate dup protocolul de Epiglotita acuta si pot primi n consecin antibioticoterapie empiric adecvat pn la infirmarea infeciei bacteriene i/sau stabilirea diagnosticului de crup viral (culturi negative, tablou inflamator biologic absent Nu se recomand utilizarea terapiei cu atmosfer umed

1. Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului viral mediu si sever. 2. Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.150.30mg/kg iar intervalul intre doze de 12 ore.
3. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg administrate la 12 ore. 4. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite calea inhalatorie sau intramusculara. 5. In absena Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizri dexametazona sulfat de sodiu sol. injectabila in doza de 160g. 6. In forma uoar de crup viral, dexametazona oral n priz unic i doz de 0.6mg/kg s-a dovedit benefic ns decizia de a o administra este o problema de judecata clinica.

Eficienta adrenalinei (epinefrinei) si modul sau de administrare


Mecanismul de actiune este putin cunoscut, dar se presupune c produce vasoconstrictie si reducerea permeabilitatii peretului vascular, in acest fel scade edemul cailor aeriene, ceea ce produce cresterea diametrului acestora si amelioreaza fluxul aerian. Debutul actiunii este rapid (in cateva minute), cu ameliorarea scorurilor clinice in aproximativ 30 minute. Durata de actiune este de cca 2 ore.

Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse intre L-adrenalina (L-epinefrina) si adrenalina racemica (amestec echimolecular de izomeri L si D). .

Recomandari:
In forma sever de crup viral administrarea de adrenalin se impune, mpreuna cu O2. Se recomand monitorizarea cardiorespiratorie la pacienii cu crup sever n timpul administrrii de adrenalin. In forma medie de crup viral administrarea de adrenalina este o chestiune de judecata clinica. Eficiena antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau a altor remedii.
Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viral

Tratamentul farmacologic al crupului in departamentul de urgen


Medicatie
Oxigen

Grad de severitate
Forma severa (SpO<90-92%)

Doza
Flux minim 4L/min, masca faciala

Comentarii
Se vor administra de asemenea nebulizari cu adrenalina si corticoizi sistemici Debutul ,actiunii in 1 ora; doza poate fi repetata dupa 12-24 ore; adminstrarea IM poate fi folosita pentru un copil care refuza sa inghita sau varsa.

Corticoizi sistemici (oral)

Forma moderata, severa

Dexametazona 0,15-0,13 mg/kg SAU prednisone/prednisolone 1-2 mg/kg

Corticoizi in nebulizare umeda (cind copilul varsa repetat la adm. de corticoizi oral.)
Nebulizari cu adrenalina 1:1000

Forma moderata, severa.

Budesonide (Pulmicort), 2mg (4 mL), nediluat Dexametazona 160g

Debutul actiunii in 30 minute; doza poate fi repetata 2 zile la interval de 12 ore.

Forma moderata, severa

0,5mL/kg, pina la un maxim de 5mg, per nebulizare

Debutul actiunii in citeva minute; se vor administra si corticoizi; pot fi necesare nebulizari repetate.

COMPLICAII
Afectiune
Deshidratare Edem pulmonar

Cauze-argumente
Hidratare inadecvata. Mucoase uscate Inspir fortat cu glota inchisa. Apare la intubatie. Sputa aerata, rozata pe sonda traheala sau imagine radiologica sugestiva.

LTB bacteriana
Otita medie acuta Pneumonia acuta Aspirarea continutului gastric Pneumotorax, pneumomediastin Suprainfectie bacteriana

Suprainfectie. Stare toxica, compromitere brusca a caii aeriene


Suprainfectie. Otalgie, otoree, reaparitia febrei Suprainfectie. Febra, exacerbarea tusei Detresa respiratorie. Istoric, detereiorare, pneum. de aspiratie Complicatiile intubatiei. Compromitere resp. Rx Aparitia starii toxice; reaparitia febrei

S-ar putea să vă placă și