ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-324-A-10

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Anestesia raqudea
J. J. Eledjam E. Viel J. E. de la Coussaye B. Bassoul

Introduccin
Cien aos despus de haberse realizado la primera anestesia raqudea, esta tcnica est experimentando mltiples desarrollos. La base de estos nuevos desarrollos de la anestesia raqudea se halla en los conocimientos de fisiologa, de farmacologa y de las nuevas tcnicas, y en la correcta colocacin de agujas y de catteres apropiados, as como en el reconocimiento de los riesgos relacionados con la anestesia general. La historia de la anestesia raqudea comienza en 1891 con la introduccin de la tcnica de la puncin lumbar por Quincke. Wood crea la aguja hueca en 1898 y en este mismo ao, August Bier realiza la primera anestesia raqudea en el hombre. En 1901, tras ms de 400 anestesias raqudeas, el francs Tuffier describe el mtodo de la administracin raqudea de estovana y la introduccin de la aguja al nivel

de la lnea bicrestal, disea la aguja de bisel corto y recomienda la tcnica de la inyeccin lenta. Labat, y despus Pitkin, Seebrecht (31 000 anestesias raqudeas descritas en 1931), Soresi, Lemmon y Saklad perfeccionan la tcnica. En los aos cincuenta va disminuyendo la popularidad de la anestesia locorregional, en general, y de la anestesia raqudea en particular. El temor a complicaciones neurolgicas, indicadas por los estudios de Vandam y Dripps [30, 115, 116], la separacin de la anestesia como una especialidad autnoma y la expansin de la anestesia general eclipsan esta tcnica hasta los aos 1965-70, que muestran un renacimiento lento de la anestesia raqudea. Tres aspectos importantes marcan la prctica actual de esta tcnica. Los dos primeros: el empleo de opiceos con sus riesgos asociados y un renovado inters por la anestesia raqudea continua, una tcnica ya antigua, son los de mayor actualidad. El tercero lo constituye una mejor apreciacin del riesgo de cefalea tras la anestesia raqudea y una actitud ms coherente en la prevencin y el tratamiento de esta complicacin.

Elsevier, Pars

Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur la facult de mdecine de MontpellierNmes, chef de dpartement. Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux. Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux. Bruno BASSOUL: Chef de clinique la facult de mdecine de MontpellierNmes, assistant des Hpitaux. Dpartement danesthsie ranimation, centre hospitalier universitaire, 30029 Nmes cedex.

Anatoma
El conocimiento exacto de la anatoma y de sus variaciones permite evitar un cierto nmero de fracasos y de complicaciones que puedan derivarse de la tcnica, ya que la anestesia regional no es ms que un ejercicio en anatoma aplicapgina 1

da. Por tanto, conviene tener en cuenta las nociones de anatoma que puedan tener repercusiones prcticas sobre la anestesia raqudea.

Estructura osteoligamentosa del raquis [82]

Las curvaturas raqudeas (lordosis cervical y lumbar, cifosis torcica y sacra) se hallan ms o menos acentuadas segn la edad y el sexo, pudiendo verse modificadas por ciertos estados fisiolgicos (embarazo) o patolgicos (obesidad, enfermedades degenerativas del raquis). Algunas variantes anatmicas, constitucionales o adquiridas, pueden modificar el abordaje tcnico de la anestesia raqudea. En este sentido, la sacralizacin de L5 es una peculiaridad anatmica frecuente. Las enfermedades degenerativas (artrosis, espondilartritis...) reducen los movimientos intervertebrales, disminuyendo tambin la altura de los espacios interespinosos. Tambin las escoliosis, ms o menos asociadas a una cifosis, pueden dificultar la puncin. La orientacin de la aguja en anestesia raqudea est condicionada por la propia orientacin de las apfisis espinosas. En efecto, estas ltimas estn inclinadas hacia abajo y hacia atrs en el plano sagital. La inclinacin alcanza su mximo entre T8 y T10, disminuyendo sta progresivamente para convertirse en horizontal entre L1-L2 y el sacro. Entre T10 y el sacro su longitud vara poco y es muy inferior a la longitud de las espinosas de C1 a T9. Este hecho obliga, desde un punto de vista tcnico, a que se efecte la puncin a ras de la base del raquis, para evitar el choque de la aguja contra la lmina de la vrtebra subyacente. La flexin anterior del raquis facilita la abertura del espacio interespinoso. Dos referencias cutneas ayudan a distinguir las estructuras seas: la espina ilaca anterosuperior (punto ms elevado de la cresta ilaca) la cual corresponde en el adulto a la apfisis espinosa de L4, y la fosita lumbar que corresponde a la apfisis espinosa de L5.

Tambin se aborda el sistema ligamentoso vertebral posterior durante la puncin tecal. As, se atraviesan sucesivamente el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. Este ltimo, extendido entre las lminas vertebrales, suele ofrecer una resistencia fcilmente perceptible. Puede hallarse calcificado, lo cual dificulta la puncin en el paciente de edad avanzada. En cambio, ofrece poca resistencia en caso de que tenga una importante infiltracin hdrica, especialmente en el caso de parturientas. La unin de los ligamentos amarillos sobre la lnea media marca el lmite posterior del espacio epidural cuyo lmite anterior est constituido por el ligamento vertebral longitudinal posterior. En cuanto al ligamento interespinoso, se relaja frecuentemente con la edad. Pueden desarrollarse seudoquistes, que ofrecen poca resistencia, y que pueden tomarse por el espacio epidural a la hora de la puncin.

Contenido del conducto osteoligamentoso del raquis (fig. 1)

Meninges [92] Estn constituidas por tres membranas conjuntivas. La duramadre, muy resistente, formada por una vaina perforada lateralmente por orificios que dejan pasar las races raqudeas hacia los agujeros de conjuncin. En el adulto termina en S1-S2 o S2-S3. Est libre de toda insercin, a excepcin de su trayecto cervical. La piamadre, ms fina, tapiza la mdula y constituye su lmite externo. Contiene numerosos vasos y de ella se desprende el ligamento dentado, el cual fija la mdula a la duramadre, permitiendo as su centrado en el conducto raqudeo sea cual sea la curvatura del raquis. Por ltimo, la aracnoides que est formada por una red de fibras conjuntivas, baada de lquido cefalorraqudeo (LCR) al cual le asegura la estanqueidad. Reviste la cara profunda de

Corte transversal del conducto raqudeo que pasa por L3-L4. 11. Ganglios linfticos lumbares 12. Aorta abdominal 13. Vena del plexo venoso intrarraqudeo 14. Duramadre 15. Aracnoides 16. Nervios de la cola de caballo rodeados de la piamadre 17. Filum terminale (segmento intradural) rodeado de piamadre y aracnoides 18. Rama dorsoespinal de la arteria lumbar o arteria intercostal lumbar 19. Ligamento amarillo 10. Msculo transverso espinoso y epiespinoso 11. Msculo dorsal largo 12. Aponeurosis lumbosacra (insercin del msculo dorsal largo) 13. Msculo liocostal (sacrolumbar) 14. Aponeurosis posterior del msculo transverso 15. Rama abdominal de la arteria lumbar o arteria intercostal lumbar 16. Msculo cuadrado de los lomos 17. Fascia ilaca 18. Tercer nervio lumbar 19. Nervio genitocrural 20. Nervio obturador 21. Nervio crural (raz principal) 22. Nervio femorocutneo 23. Vena lumbar ascendente 24. Msculo psoas (plano principal ventral) 24. Msculo psoas (plan dorsal) 25. Cuarta arteria lumbar derecha 26. Cadena simptica lumbar 27. Vena cava inferior

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Anestesia

ANESTESIA RAQUDEA

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2 Inervacin cutnea sensitiva (reproducido con permiso de

Lecron y Le Mat). A. La transicin de la posicin cuadrpeda a la bpeda explica la metamerizacin aparentemente paradjica. C4 se anastomosa de forma inconstante con C5. C8 se anastomosa con T1 y a veces T2. Algunas zonas de la pierna dependen de S1-S2 (malolo); se explica un eventual dficit observado en el momento de efectuar una anestesia epidural por una impregnacin sacra insuficiente.

plexo cervical

plexo braquial

nervios intercostales

plexo lumbar plexo sacro plexo pudendo

la duramadre de la cual est separada nicamente por el espacio subdural, normalmente virtual. El desarrollo excesivo de este ltimo en algunos individuos, puede hacer fracasar la anestesia raqudea, ya que se puede interpretar la salida de un lquido seroso claro como el flujo de LCR [10]. Espacio subaracnoideo Comprende el espacio entre la aracnoides y la piamadre y contiene el LCR. Este espacio est en continuidad con los ventrculos cerebrales y las cisternas basales. Contiene las estructuras nerviosas, el ligamento dentado y los vasos que se dirigen a la mdula. Por debajo de L2 contiene la cola de

caballo y el filum terminale y termina en un fondo ciego a nivel S2. La puncin de este espacio por debajo de L2 no conlleva, por lo tanto, ningn riesgo traumtico para la mdula, al menos en el adulto. Estructuras nerviosas La mdula espinal se extiende desde el bulbo raqudeo hasta el borde inferior de L1, o el borde superior de L2, en el adulto. Las races raqudeas, anterior y posterior, llevan respectivamente fibras motoras y sensitivas. Atraviesan el espacio subaracnoideo desde donde emergen a nivel de los agujeros de conjuncin.
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C1 1 CI 2 II 3 III 4 5 IV 6 V 7 VI 8 VII 1 DI 2 II 3 III 4 5

VI IV

C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4

plexo cervical

C2

msculo trapecio

C3 msculos laterales y posteriores del cuello en anastomosis con los nervios craneales C8 T1

C4

plexo braquial

C6

T1

msculos pectorales y del brazo (excepto la cara interna)

nervios intercostales msculos intercostales y laterovertebrales msculo oblicuo mayor

T5 T6
VII

6 7 8 9 10 11 12 XI 1 XII 2 3 I 4 5
II

T6 T7 msculo oblicuo menor

T7
VIII

T8
IX X

T9 T10 T11

T11
T12 L1 L2
III

T12 L1

L1 plexo lumbar

3 Inervacin motriz (reproducido con permiso de Lecron y Le Mat). A nivel torcico superior, la apfisis espinosa se corresponde con la vrtebra subyacente. Esta relacin disminuye progresivamente, y a nivel de T12-L1, la apfisis corresponde al espacio interespinoso subyacente. Terminaciones nerviosas: Tienen una disposicin oblicua creciente en relacin con su salida medular en funcin de su altura. A nivel del sacro, la desnivelacin puede alcanzar 18 cm en el adulto. Si no se tiene en cuenta esta disposicin, cabe el riesgo de obtener niveles analgsicos insuficientes y el consecuente fracaso del efecto anestsico.

msculos lumbares y glteos

L3
IV

L4
L4
V

L5 S1 S2 S3 S4 S5 COC1

plexo sacro

L5 msculos anteriores de la pierna S2 S3 msculos S4 del perineo S1 msculos S2 de la cara posterior de la pierna

plexo pudendo

Sistematizacin neurolgica
La anestesia raqudea provoca un bloqueo de la conduccin a nivel de las estructuras nerviosas, principalmente de las races raqudeas. Se trata de una autntica seccin farmacolgica de la mdula que afecta a las fibras motoras, sensitivas y simpticas situadas por debajo del nivel elegido. La figura 2 muestra la distribucin de los dermatomas, indicando el bloqueo sensitivo obtenido. La distribucin de los miotomas permite entender la topografa del bloqueo motor (fig. 3). La sistematizacin vegetativa, por su parte, no sigue una distribucin metamrica paralela a la del tegumento cutneo (fig. 4), aunque debe tomarse tambin en cuenta en la eleccin del nivel de bloqueo, segn la naturaleza de la intervencin quirrgica.

Fisiologa
Fisiologa del lquido cefalorraqudeo (LCR) [59, 91]
El LCR, cuyo volumen en el adulto es de alrededor de 150 ml (2 ml/kg), se segrega por los plexos coroideos, a travs del epndimo, hacia las cavidades ventriculares. Es una secrecin continua y sin regulacin conocida. El LCR proviene asimismo del drenaje del lquido intersticial, a semejanza de los linfticos, de los que carece el sistema nervioso, hacia el lquido ventricular y los espacios subaracnoideos. La produccin global diaria de LCR es de aproximadamente 500 ml, o sea 20 ml/h. En caso de prdidas de LCR, su
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produccin puede verse considerablemente aumentada. La secrecin de LCR tiene lugar principalmente por un transporte activo de sodio al cual se asocian diversos desplazamientos hidroelectrolticos. La reabsorcin del LCR se produce principalmente en las granulaciones aracnoideas de Pacchioni, prximas al seno venoso longitudinal superior y, secundariamente, a nivel de las granulaciones situadas a la salida de las races raqudeas. Hay, por tanto, una circulacin del LCR entre las zonas de produccin y las de su reabsorcin, que se puede estudiar mediante tcnicas de diagnstico por imgenes por resonancia magntica. La circulacin en este circuito se halla facilitada por los latidos de origen arterial del neuraxis [89]. Se inicia la circulacin en la encrucijada ventricular, alcanzando el tercer ventrculo y luego el cuarto a travs del acueducto del mesencfalo. La salida del LCR por el agujero de Magendie y los agujeros laterales de Luschka inicia el circuito subaracnoideo que es mucho ms lento. En estudios experimentales mediante gammagrafa isotpica y tomografa por emisin de positrones se ha podido tambin objetivar la existencia de corrientes ascendentes. Son corrientes lentas que son responsables de la migracin rostral de soluciones depositadas en el fondo de saco dural. Esta migracin se halla bien documentada cuando se administran opiceos por va intratecal [39], habindose observado tambin en ciertos anestsicos locales como la lidocana desde 1962 [38]. El LCR es un lquido transparente con un pH ligeramente alcalino (7,32 upH). Sus variaciones pueden modificar la cintica y la accin de los anestsicos locales. La composicin fisicoqumica del LCR es cualitativamente pareci-

Anestesia

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laringe y trquea

nervio larngeo superior y nervio recurrente (vago)

pulmn pleura

0 T1 a T12 (segn nivel) T1 T5

corazn esfago hgado vescula bazo estmago duodeno colon superior rin

T5 T6 T6 T6

T6 T10

vejiga prstata genitales recto sigmoides

T10 T10 T10 L1

4 Inervacin sensitiva de las vsceras (reproducido con permiso de Lecron y Le Mat).

Niveles anestsicos necesarios en la anestesia locorregional: No corresponden a los niveles de inervacin anatmica por las siguientes razones: - distribucin metamrica que supone diferencias del nivel a alcanzar en el eje anteroposterior; - anestesia de la pared con un distinto nivel de la anestesia de los rganos; - margen de anestesia que requiere una extensin de 2 a 3 metmeras ms all de las referencias. N.B. La anestesia medular tiene una extensin normal de 2 metmeras en el paciente en decbito supino, no teniendo en cuenta la extensin anestsica debida a las curvaturas de la mdula (por ejemplo, embarazo), ni la posicin erguida o declive del paciente.

da a la del plasma salvo en la concentracin proteica (0,28-0,52 g/l). La densidad vara entre 1,003 y 1,010 a 37 C. Aumenta con la edad y desde arriba hacia abajo del raquis, y vara en ciertas situaciones patolgicas que modifican la composicin del LCR tales como la uremia, la hiperglucemia, la hiperproteinemia, la hiperbilirrubinemia y la hipertermia.

Distribucin de las soluciones en el LCR

Depende de factores relacionados con la tcnica de inyeccin, de las caractersticas de la solucin elegida y de las del ambiente en donde se inyecta la solucin. Las caractersticas antropomrficas del paciente pueden tambin modificar esta distribucin. Factores relacionados con la tcnica de inyeccin El nivel de la inyeccin condiciona la extensin del bloqueo nervioso. En realidad, la inyeccin intratecal de una solucin de anestsicos locales (AL) produce una anestesia que se extiende a todas las metmeras situadas por debajo del punto de inyeccin. En la prctica, este factor interviene poco

ya que, por seguridad, el sitio de inyeccin suele ser lumbar. No obstante, hay una mayor extensin si la inyeccin se realiza a nivel L2-L3 en comparacin con el nivel L3-L4 [112]. La posicin del paciente es tambin un factor de variacin. El nivel superior de anestesia es ms alto si se realiza la inyeccin en decbito lateral, seguido inmediatamente del paso a decbito supino; es ms bajo si la inyeccin se realiza con el paciente sentado [124]. Asimismo, el paso a la posicin de Trendelenburg con una inclinacin moderada (10), durante 60 segundos despus de la inyeccin, permite obtener una latencia ms corta del efecto para el bloqueo sensitivo [44]. La direccin, o ms exactamente el ngulo de introduccin de la aguja en relacin con el eje principal del raquis, tambin puede modificar el nivel de anestesia. Cuando el ngulo de introduccin de la aguja es inferior a 50, la extensin ceflica del bloqueo es de 1,6 metmeras ms en direccin ceflica, por comparacin con un ngulo situado entre 70 y 100 [101]. La velocidad de la inyeccin modifica en teora la dispersin de la solucin en el LCR. Con una inyeccin lenta, la dispgina 5

Cuadro I. Relaciones entre el nivel superior del bloqueo sensitivo y el volumen de anestsico local en solucin hiperbrica.
Volumen (ml)/nivel superior L1 lidocana 5 % prilocana 5 % mepivacana 4 % dibucana 0,5 % bupivacana 0,5 % tetracana 1 % 2 2 2,5 1,5 2 2 T10 2,5 2,5 4 2 3 3 T6-T4 3 3 3 4 3,5

persin del lquido sigue las leyes de la gravedad. Con una inyeccin rpida, sigue la direccin del bisel de la aguja. La inyeccin rpida se acompaa de un nivel superior de anestesia ms elevado que el de la inyeccin lenta [3], as como de una duracin ms corta del bloqueo [102]. Estos efectos resultaran de la impregnacin de un nmero mayor de races por la solucin de AL [3]. No obstante, esto no se observa con las soluciones hiperbricas, tales como las de tetracana o bupivacana, administradas con agujas de poco calibre [44]. Se ha buscado un efecto parecido utilizando la tcnica del bombeo (aspiraciones y reinyecciones repetidas). Lo imprevisible de la altura de la difusin que se consigue con este mtodo limita su aplicacin [72]. El bombeo reduce la latencia de instalacin del bloqueo sensitivo mediante tetracana y la del bloqueo motor mediante bupivacana [45]. Por ltimo, el bombeo modifica la densidad de las soluciones hiper e hipobricas, y la aproxima a la densidad del LCR. Factores relacionados con la solucin inyectada El volumen, la densidad, la concentracin y la temperatura son capaces de modificar el efecto de la solucin anestsica. Para una misma solucin hiperbrica, el volumen inyectado condiciona la extensin del bloqueo. Para un volumen de entre 1,5 y 4 ml, con el paciente sentado, la extensin es proporcional al logaritmo del volumen inyectado [4]. En decbito, la inyeccin de 1,5, 2 y 3 ml de bupivacana hiperbrica al 0,5 % en L2-L3 o L3-L4 alcanzan niveles superiores sensitivos, respectivamente, de T10, T8 y T7 [105]. Por esta razn podra modificarse el nivel superior del bloqueo en el paciente en decbito mediante el empleo de cantidades sucesivas, cada vez mayores, de la solucin hiperbrica (vase cuadro I). Independientemente del nivel, el aumento de la dosis por el aumento del volumen de AL disminuye el perodo de latencia de instalacin [4], y prolonga la duracin del bloqueo. No obstante, las variaciones interindividuales son muy importantes [22, 113]. En el caso de las soluciones isobricas, el aumento del volumen, entre 1 y 4 ml, no modifica de forma significativa ni la duracin ni el nivel medio del bloqueo sensitivo, aunque el nivel sensitivo superior alcanzado es relativamente imprevisible [106]. En resumen, se observa una correlacin positiva entre el volumen inyectado y la duracin de los bloqueos motor y sensitivo [53]. La densidad de la solucin anestsica, en relacin con la del LCR, determina las tres tcnicas principales de la anestesia raqudea: isobrica, hiperbrica e hipobrica. Se dice que una solucin es hipobrica cuando tiene una densidad inferior a 1,000, siendo hiperbrica cuando tiene una densidad superior a 1,010. La administracin de una solucin de una densidad distinta a la del LCR permite controlar, en parte, la extensin del bloqueo. Cuando una solucin se hace hiperbrica por la adicin de glucosa a una concentracin del 6 al 10 %, la altura del bloqueo puede ajustarse cambiando la postura del paciente. Cuando se inyecta por encima de la convexidad lumbar, el lquido se dirige, de acuerdo a la inclinacin del raquis, hacia la concavidad sacra o dorsal. La posicin de Trendelenburg permite la
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elevacin del nivel de bloqueo, cambiando la posicin del operado en cuanto se alcanza la altura deseada. En cambio, se puede obtener una anestesia en silla de montar si el paciente permanece sentado durante algunos minutos pasndosele, a continuacin, a una posicin con la cabeza en alto. Independientemente de la posicin, el nivel superior del bloqueo sensitivo es ms alto con una solucin hiperbrica que con una isobrica a la misma concentracin [5, 54]. Adems, la hiperdensidad de la solucin hace que la latencia y la duracin del bloqueo motor y sensitivo sean un poco ms cortos [113]. No parece que el grado de hiperdensidad afecte a la altura del bloqueo [22]. Se consigue una misma duracin del bloqueo sensitivo con tetracana, independientemente de si se utiliza en solucin de glucosa al 5 % o al 8 %. En cambio, en el caso de la bupivacana, el bloqueo sensitivo dura ms tiempo si se utiliza una solucin al 8 % [46]. La utilizacin de soluciones hipobricas, obtenidas mediante la adicin de agua destilada, es menos frecuente. Se facilita la extensin hacia arriba del bloqueo mediante la colocacin del paciente en posicin erguida ya que la solucin hipobrica tiende a ascender en el LCR. Por el contrario, la posicin declive facilita la obtencin de una anestesia en silla de montar. La naturaleza hipoosmtica de las soluciones hipobricas potencia el efecto anestsico del AL, permitiendo de esta manera una reduccin de la dosis. Las soluciones isobricas, utilizadas frecuentemente, se mezclan con el LCR sin sufrir la accin de la gravedad. La altura del bloqueo depende nicamente del nivel de puncin y su extensin no se modifica por los cambios de postura. En la prctica, la densidad de las soluciones queda modificada por su disolucin en el LCR. Por esta razn, cuando se desea realizar una tcnica hiperbrica, se utiliza una solucin altamente hiperbrica, con una densidad igual o superior a 1,022. Asimismo, las soluciones isobricas se hacen ligeramente hipobricas tras su disolucin en el LCR [11]. La concentracin vara segn el AL utilizado. El cuadro II muestra las concentraciones habitualmente utilizadas. Pocos estudios recientes tratan las consecuencias de las modificaciones de este factor [22]. La mayor parte de los autores han abandonado ya el uso de bupivacana al 0,75 %. Nielsen et al [70] han demostrado recientemente que las soluciones de bupivacana isobrica al 0,5 % y 0,25 % producen una anestesia raqudea cuya latencia de instalacin, extensin ceflica mxima y duracin son estrictamente comparables. La temperatura de la solucin tambin puede modificar el efecto del AL en el LCR [100]. La densidad de las soluciones vara en razn inversa a su temperatura. De este modo, las soluciones isobricas son ligeramente hiperbricas a temperatura ambiente, aunque se vuelven ms hipobricas tras su disolucin en el LCR [7]. En el paciente que permanece sentado durante tres minutos, la bupivacana isobrica al 0,5 % se comporta como una solucin hiperbrica a 4 C, produciendo un nivel de analgesia inferior al conseguido con la misma solucin a 37 C [102]. No se observa el mismo efecto cuando el paciente est en decbito lateral. En esta posicin, no obstante, se observa una prolongacin de la duracin del bloqueo sensitivo cuando la solucin se administra a una temperatura de 37 C [7, 102]. Este efecto podra ser consecuencia de una disminucin de la constante de disociacin (pKa) del AL, con una disminucin del porcentaje ionizado y con el consiguiente aumento de su penetracin en las estructuras nerviosas [95]. Factores relacionados con el LCR Estos factores tienen poca importancia en condiciones fisiolgicas. La presin media del LCR es de 148 mmH2O. En condiciones normales experimenta pocos cambios, pudiendo verse aumentada por la presencia de lesiones nerviosas

Anestesia

ANESTESIA RAQUDEA

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Cuadro II. Caractersticas clnicas de los AL en solucin hiprbarica utilizados en la anestesia raqudea.
AL Concentracin del AL (%) Concentracin del suero glucosado (%) Latencia (min) Duracin (min) Bloqueo motor lidocana prilocana mepivacana dibucana bupivacana tetracana 5 5 4 0,5 0,5 1 7,5 7,5 10 6 8 10 3-4 4-5 5-8 5-8 8-12 4-8 30-75 90-120 90-120 160-180 120-180 160-240 Bloqueo sensitivo 75-90 90-150 120-180 180-220 150-220 200-240 150 150 100 15 22,5 20 Posologa mxima (mg)

tumorales o inflamatorias, por trastornos de la circulacin del LCR, por las secuelas de procesos inflamatorios del sistema nervioso central, por hipertensin arterial y por insuficiencia cardaca congestiva. Las contracciones musculares del parto tambin la pueden aumentar, as como tambin la hipercapnia, disminuyendo en presencia de hipocapnia e hipotermia. Las variaciones del volumen del LCR pueden modificar el comportamiento de los anestsicos diluidos en l. Al disminuir el volumen del LCR, aumenta la dispersin del AL, lo cual supone un nivel superior de anestesia ms elevado para una misma dosis. El volumen del LCR puede verse reducido por distintas circunstancias, tales como la dilatacin de los plexos venosos epidurales durante el embarazo, o por la hipertrofa idioptica de la grasa epidural, la compresin de la cava y por ascitis y obesidad importantes. Por ltimo, las caractersticas antropomrficas del paciente explican las variaciones de volumen del espacio subaracnoideo. Las posibles variaciones de la proteinorraquia, clorurorraquia y/o del pH del LCR no tienen importancia [49]. Varias enfermedades ya mencionadas, en el transcurso de las cuales se ve modificada la densidad del LCR, pueden afectar la distribucin de los AL. De este modo, la duracin de la anestesia raqudea obtenida con bupivacana se ve disminuida en el paciente afectado de insuficiencia renal crnica [75]. Finalmente, deben mencionarse modificaciones especficas tales como el aumento del nivel de progesterona en el LCR en la parturienta que potencia el efecto del AL [26]. Factores relacionados con el paciente La edad, el peso y la estatura del paciente pueden afectar el comportamiento de las soluciones anestsicas en el LCR. Con la edad se modifica la anatoma del raquis, reducindose el calibre de los agujeros de conjuncin aunque sin una repercusin importante sobre la retrodifusin de los AL hacia los espacios paravertebrales. En contraste, el aumento de la densidad del LCR que tiene lugar con la edad, favorece una mayor difusin del AL [80]. La bupivacana al 0,5 %, tanto isobrica [118] como hiperbrica [119], a volmenes iguales de solucin, inyectada al paciente de edad avanzada produce un nivel superior de anestesia ms alto, mientras que la latencia de instalacin del bloqueo se ve prolongada [83]. En cambio, no se modifica la duracin de los bloqueos motor y sensitivo. Algunos autores opinan que se debe reducir en aproximadamente 40 % la cantidad de AL administrada al paciente de edad avanzada, aunque ste es un tema controvertido. Las particularidades fisiolgicas del LCR en el nio tambin afectan las caractersticas de la anestesia raqudea. El volumen del LCR es particularmente importante (4 ml/kg frente a 2 ml/kg en el adulto), as como su velocidad de renovacin. Estos factores explican la corta

duracin de la anestesia raqudea en el recin nacido, as como la regresin rpida de una anestesia raqudea total accidental. La influencia de la estatura ha sido evaluada de manera diversa segn los distintos autores. Algunos opinan que existe una correlacin negativa entre la extensin de la anestesia y la estatura del paciente [81]. Esto se atribuye al aumento del volumen del espacio subaracnoideo con la estatura y a la mayor cantidad de LCR en la cual se diluye el AL. Otros opinan que las variaciones de estatura no afectan en absoluto a las caractersticas clnicas de la anestesia raqudea [65, 73]. En la prctica, slo en el nio se toma en consideracin el parmetro de la estatura. El peso tambin es una cuestin controvertida. Parece que las variaciones del peso, o mejor dicho, del ndice de masa corporal (BMI body mass index = peso (kg)/estatura (cm2)) tienen poca influencia cuando se utiliza bupivacana hiperbrica [73, 81, 107]. No obstante, en la persona obesa y en la parturienta, puede producirse de forma imprevista un bloqueo alto [107, 113], aunque no se haya podido establecer una relacin fiable y reproducible entre la estatura, el peso, el BMI y la extensin de la anestesia. En cambio, el nivel superior de anestesia que se consigue con bupivacana isobrica aumenta de forma constante y proporcional con el BMI [81].

Tcnica
Preparacin del paciente
La consulta preanestsica permite sentar la indicacin de una anestesia raqudea en funcin del rea que debe ser operada, de la duracin previsible de la intervencin y de las circunstancias. Tambin permite investigar posibles contraindicaciones. Se debe tener en cuenta las condiciones anatmicas particulares del paciente (dismorfia raqudea, obesidad) con el fin de prever posibles dificultades tcnicas. De este modo es posible a veces modificar la tcnica de abordaje para hacer posible la anestesia locorregional en determinadas condiciones anatmicas. Igualmente importante es la investigacin de posibles antecedentes neurolgicos. As, incluso aunque estos antecedentes no constituyan una contraindicacin a la tcnica, la anestesia raqudea puede dar lugar a manifestaciones que se podran atribuir equivocadamente a la tcnica (brote evolutivo de una esclerosis mltiple). Se debe preguntar al paciente acerca de cualquier problema de cefalea o migraa. La consulta debe servir tambin para proporcionar informacin precisa sobre el modo de anestesia y, sobre todo, acerca de la posibilidad de que el paciente mantenga un contacto visual y
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verbal con el anestesilogo durante toda la intervencin. Se indica una premedicacin, por lo general con una benzodiacepina. No estn indicados los anticolinrgicos, por lo que no deben recetarse de forma sistemtica. Sin embargo, deben estar disponibles para su inyeccin si el paciente lo requiere. Se conduce al paciente al quirfano, o a la sala de preanestesia, treinta minutos antes de la hora prevista para la intervencin. Se coloca una va de acceso venoso perifrico y se prepara la monitorizacin necesaria. Deben de estar preparados, y comprobados, el material y los medicamentos necesarios para la reanimacin respiratoria y cardiovascular, debiendo quedar accesibles mientras dure la anestesia. Son objeto de polmica las alternativas de prevencin de hipotensin arterial debida a la parlisis de la inervacin de los vasos provocada por el bloqueo simptico. Se deben tomar las medidas necesarias de prevencin tales como relleno vascular o el empleo de vasopresores. El relleno vascular antes y durante la anestesia no est exento de riesgos cuando es excesivo. La opinin prevalente en la actualidad es la de reservar el relleno vascular preanestsico para el paciente realmente hipovolmico y el relleno vascular peranestsico para las intervenciones que conllevan una prdida volmica importante. Parece, por lo tanto, ms racional recurrir al empleo de frmacos simpaticomimticos indirectos. Su efecto casi inmediato permite una adecuada titulacin de la dosis. La duracin de su efecto es de entre 15 y 20 minutos. Los frmacos de eleccin para el tratamiento de la hipotensin arterial constituida son la efedrina y la etilefrina [42]. La efedrina tambin ha demostrado su eficacia preventiva, especialmente en el paciente de riesgo (ASA III) [42]. La asociacin de efectos agonistas alfa y beta facilita la prevencin de la hipotensin y bradicardia, a menudo asociadas [19, 42].

Brace

Flowers

Whitacre

Tuohy

Greene Quincke Roven Stein Babcock Barker Levy Pitkin

5 El bisel de las agujas utilizadas en la anestesia raqudea.

rente se ve ms fcilmente cualquier reflujo del LCR. Si se utilizan agujas finas es necesario a veces aspirar la jeringa para comprobar su posicin intratecal. El bisel corto reduce el riesgo de inyectar simultneamente en los espacios subaracnoideo, subdural y epidural. Se recomienda el empleo de agujas sin bisel cortante, de punta cnica o punta de lpiz con el fin de reducir al mximo el tamao del orificio de la duramadre [66]. La aguja de Whitacre [40] y la de Sprotte [21], de punta ojival y orificio lateral, permite utilizar un calibre clsico de 22G a 24G sin que aumente de forma importante el riesgo de cefalea postoperatoria [21]. Por ltimo, se estn comercializando actualmente agujas de 12 y 15 cm para facilitar la anestesia raqudea en el paciente muy obeso. Material para la anestesia raqudea continua En el paciente de edad avanzada, el uso del material utilizado clsicamente en la anestesia epidural (aguja de Tuohy 18G y catter 20G con o sin mandril metlico) no aumenta significativamente la incidencia de cefalea [27]. En cambio, el empleo de este material en el paciente ms joven produce por lo general un porcentaje de cefaleas inaceptable. No obstante, en un estudio retrospectivo con 226 pacientes, el 38 % de los cuales eran menores de 60 aos, no se observ ningn caso de cefalea tras anestesia raqudea cuando se utilizaron catteres colocados a travs de una aguja de Tuohy de grueso calibre [61]. El material especfico recomendado actualmente es una aguja de calibre 26G y un catter de poliamida de calibre 32G dentro del cual hay un mandril metlico de calibre 35G. Es necesario adquirir una cierta habilidad en su manipulacin para evitar cualquier problema de acodamiento o de desviacin en el momento de su introduccin, de dificultad en su retirada o de ruptura del catter despus de la anestesia [43]. El empleo de este material se relaciona con una tasa de cefaleas parecida a la observada con la anestesia raqudea convencional en el paciente joven (4 % a 5 %) [43]

Seleccin del material

Adems de la aguja de un solo uso y del eventual catter, la bandeja preparada para la anestesia raqudea debe contener diversos instrumentos estriles: dos recipientes (uno para la solucin antisptica, y otro para la solucin anestsica), una jeringa de 5 ml para la inyeccin de la solucin, una jeringa de 5 ml con aguja 25G para el anestsico local, compresas y, si es necesario, un introductor. Agujas para la anestesia raqudea Hay varios modelos, los cuales difieren entre s principalmente por su calibre y la forma de su bisel (fig. 5). La mayor parte de los estudios muestran que estas dos caractersticas tienen un impacto directo sobre la incidencia de cefalea tras la anestsica raqudea. Se suelen utilizar agujas de un solo uso, provistas de un mandril que refuerza su rigidez y evita que sean prelevados y que se introduzcan en el LCR fragmentos de los distintos planos tisulares atravesados. Ya no se utilizan agujas de tipo Tuohy en la anestesia raqudea convencional. Se sigue utilizando con frecuencia la aguja de mayor calibre en el paciente de edad avanzada, en quien el riesgo de padecer cefalea es considerablemente menor [86]. En la actualidad, la aguja de eleccin es la de bisel corto y calibre fino (22G a 26G). Se ha recomendado la aguja muy fina (29G a 32G) para el paciente con alto riesgo de padecer cefalea [23, 29]. El empleo de agujas finas reduce el porcentaje de cefaleas [23], pero conlleva inconvenientes tcnicos, tales como la torsin o desviacin de la aguja. Se pueden evitar estos inconvenientes mediante el uso de un introductor especfico de tipo Pitkin, o no especfico como una aguja intravenosa de calibre 18G. El empleo de esta ltima conlleva el riesgo de puncin accidental de la duramadre. Por ltimo, cuanto ms reducido es el calibre, ms lento es el flujo espontneo del LCR, que puede llegar a estar incluso ausente [23]. Con la aguja de base transpapgina 8

Realizacin de la anestesia raqudea

Debe realizarse en condiciones de asepsia rigurosa al igual que toda anestesia locorregional: gorro, mascarilla, lavado quirrgico de las manos, guantes esterilizados y preparacin cuidadosa del campo cutneo con solucin antisptica. Posicin del paciente Las ms utilizadas son la posicin sentada y decbito lateral. En posicin sentada, el paciente se sienta al borde de la mesa, los pies apoyados en un soporte y, si es posible, con las rodillas flexionadas. El paciente cruza los brazos sobre una almohadilla colocada en su regazo, curva la espalda y

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flexiona la cabeza. Se facilita el posicionamiento del paciente y su mantenimiento con la presencia de un ayudante colocado delante del paciente que evita el riesgo de cada accidental. Esta posicin permite un ngulo ptimo de abertura de los espacios intervertebrales y mantiene las caderas y los hombros paralelos. Es la posicin habitual cuando se utiliza una solucin hiperbrica y es la posicin de eleccin cuando se desea realizar una anestesia en silla de montar. En cambio, debido a un aumento de la presin hidrosttica, tambin aumenta el riesgo de salida del LCR si se mantiene esta posicin demasiado tiempo. Adems, la acumulacin de sangre en la red venosa de las extremidades inferiores disminuye el retorno venoso, lo cual potencia los efectos del bloqueo simptico y favorece en ocasiones la hipotensin arterial. En posicin decbito lateral, se elige el lado del cuerpo segn el objetivo de la intervencin y la densidad de la solucin anestsica. Esta posicin evita, en cierta medida, la aparicin de molestias vagales, las cuales son ms frecuentes si el paciente est sentado. El paciente se coloca, con ayuda de un asistente, en posicin acurrucada, con las caderas y los hombros paralelos y la cabeza inclinada. El anestesilogo debe tener en cuenta la inclinacin de la columna vertebral que vara segn la anchura respectiva de las caderas y los hombros. La inclinacin es en direccin ceflica en la mujer y caudal en el hombre. Se utiliza poco la posicin decbito prono, o de Lepage. El paciente se coloca en decbito prono encima de la mesa de operaciones la cual se abre, y se le pone una almohadilla debajo del abdomen con el fin de anular la concavidad lumbar. Se recomienda esta posicin cuando se utiliza una solucin hipobrica para intervenciones importantes sobre el perineo o la regin sacra, y cuando se desea no tener que mover al paciente entre la anestesia y la ciruga. Vas de acceso del espacio subaracnoideo Se suele realizar la puncin lumbar a nivel L3-L4 o L4-L5, aunque en caso de fracaso puede realizarse el acceso a nivel L5-S1, o va de Taylor [68]. Es posible un acceso a nivel L1L2, o ms arriba, aunque debe efectuarse con prudencia debido al riesgo de lesin medular. No todos los autores recomiendan la elevacin previa de un habn cutneo y de una infiltracin del espacio interespinoso con un AL. Est indicada en casos en los que se prevn dificultades en el acceso subaracnoideo. El acceso por la va media es el ms habitual (fig. 6). Se introduce la aguja a ras de la base de la apfisis espinosa y se empuja en direccin ligeramente ascendente y estrictamente media con el fin de evitar los plexos venosos epidurales. Si el calibre de la aguja es suficientemente grueso se percibe claramente cuando se atraviesa el ligamento amarillo y/o la duramadre. El reflujo de LCR por la base de la aguja, al retirar el mandril, indica la correcta posicin del bisel. La va media se asocia a un cierto porcentaje de fracasos, especialmente en el paciente de edad avanzada, debido a la calcificacin de los ligamentos supra e interespinosos y/o de una mala abertura del espacio interespinoso producida por la rigidez raqudea aumentada. La va paramediana o lateromediana (fig. 7) reduce mucho la tasa de fracaso [62] en caso de anomalas raqudeas. Se realiza la puncin a nivel de un espacio interespinoso, a aproximadamente 1 cm por fuera de la apfisis espinosa. Se orienta la aguja hacia el eje mayor del raquis, con un ngulo de 45. Se atraviesan los msculos paravertebrales, cruzando el ligamento amarillo en la lnea media. En caso de contacto con hueso, se orienta la aguja hacia arriba hasta dar con el ligamento amarillo. Algunos prefieren este acce-

6 Anestesia raqudea, abordaje mediano del espacio intervertebral

L3-L4.

7 Vas media y paramediana.

so [62] ya que es ms cmodo para el paciente de edad avanzada, aunque conlleva mayor riesgo de puncin de las venas epidurales. Adems, para Hatfalvi, la va paramediana reduce la incidencia de cefaleas tras la anestesia raqudea [41]. Despus de alcanzar el espacio subaracnoideo, se acopla la jeringa que contiene la solucin anestsica y, tras una prueba de aspiracin, se inyecta lentamente el lquido, sin bombeo, y se retira el instrumental.

Eleccin de la solucin anestsica

Anestsicos locales (AL) Dado que la farmacologa general de los AL es materia de un captulo completo, slo se tratarn aquellos aspectos particulares de la administracin por va subaracnoidea. Mediante este modo de administracin, los AL actan principalmente sobre las races raqudeas y las estructuras de la superficie de la mdula espinal, a nivel de las cuales produpgina 9

cen una interrupcin transitoria de la conduccin del impulso nervioso [18]. El bloqueo nervioso resulta de la interaccin del AL con los canales de sodio de las membranas excitables. El resultado es el bloqueo del flujo entrante de sodio y la inhibicin de la propagacin de los potenciales de accin [103] El punto de accin es exclusivamente espinal y no hay migracin ceflica importante de los AL debido a la pequea cantidad utilizada y a su elevada liposolubilidad que permite una fijacin rpida a las estructuras nerviosas. No obstante, numerosos factores, tales como los que se han visto anteriormente, afectan su distribucin en el LCR. El AL se elimina por un paso al espacio extradural poco importante y, sobre todo, por su absorcin sangunea. Los AL actan sobre tres tipos de fibras nerviosas: simpticas, sensitivas y motoras. El bloqueo simptico es obligatorio y es el primero en producirse. Da cuenta de determinados efectos de los AL. La extensin e intensidad de sus efectos son comparables, independientemente del AL utilizado. En cambio, el grado y la intensidad de bloqueo motor y sensitivo vara segn el AL en cuestin. En contraste con la anestesia epidural, el factor del bloqueo diferencial tiene poca importancia en la anestesia raqudea [87]. Los AL que se pueden administrar por va intratecal son los siguientes: lidocana, bupivacana, ropivacana, prilocana, mepivacana, tetracana o ametocana y dibucana. Estos siete agentes producen un bloqueo motor y sensitivo de intensidad parecida. La eleccin, por tanto, depende de la duracin de accin. Por razones ya mencionadas, parece preferible una solucin hiperbrica. De los AL comercializados, la cloroprocana ya no se utiliza debido a sus efectos txicos locales responsables de dficits nerviosos permanentes [94]. La etidocana no se utiliza en la anestesia raqudea ya que precipita con el LCR in vitro [94]. En el cuadro II se resumen los principales rasgos clnicos de los AL utilizados en solucin hiperbrica. En la prctica, la bupivacana al 0,5 % en solucin hiperbrica es el AL ms utilizado en la anestesia raqudea por su larga duracin de accin y la calidad relativamente reproducible del bloqueo sensitivo y motor que produce [113]. Por ltimo, el empleo de mezclas de AL no parece revestir demasiado inters [64]. Morfinomimticos El uso de opiceos por va intratecal es una alternativa relativamente reciente. En 1979, Wang et al [122] describen la primera utilizacin en pacientes con dolor rebelde de origen neoplsico. El efecto analgsico tiene lugar por la activacin de receptores opiceos especficos situados principalmente en la sustancia gris del asta posterior, con una densidad elevada a nivel de la sustancia gelatinosa de Rolando [125]. La unin reversible de un agonista opiceo con un receptor especfico (mu, delta o kappa) es responsable del efecto biolgico de esta molcula, segn el esquema clsico de Jessel e Iversen. La formacin del complejo receptor-opiceo explica una fuerte inhibicin de los potenciales evocados por la estimulacin de fibras aferentes primarias de tipo A-delta y C, responsables de la propagacin de los impulsos nociceptivos de origen mecnico y termoalgsicos. Hay dos puntos de accin de los opiceos a nivel del relevo espinal de las vas del dolor: pre y postsinptico [125]. Inmediatamente despus de su administracin por va intratecal, la concentracin de morfina en el LCR es muy elevada en el punto de la inyeccin. La fase inicial de distribucin es muy rpida seguida de una disminucin ms lenta [25]. Tras la inyeccin de entre 0,25 y 0,50 mg de morfina, la aparicin del opiceo en la circulacin general es ms lenta que cuando se administra por va epidural, siendo ms baja tambin su concentracin mxima (Cmax) en
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plasma [25]. sta alcanza una meseta hasta la 5 hora antes de disminuir. No se conoce con exactitud la vida media de eliminacin, ya que los niveles plasmticos son demasiado bajos. Las concentraciones en plasma de la morfina, medidas tras su inyeccin intratecal, son demasiado bajas para explicar la analgesia obtenida, lo cual confirma que la accin de la molcula tiene lugar en la mdula. La velocidad de eliminacin desde el LCR depende principalmente de la velocidad con que el agente se fija a las estructuras lipdicas de la mdula. Las molculas liposolubles se fijan ms rpidamente que las molculas hidrosolubles. La concentracin de los agentes liposolubles en el LCR disminuye de forma muy rpida. Entre ellos, la buprenorfina constituye un caso particular ya que su afinidad por los receptores medulares es muy elevada. Se puede decir lo mismo de la constante de unin buprenorfina-receptor delta que explica la difcil reversibilidad de los efectos de este agente cuando se administra naloxona [121]. Por esta razn, no debe utilizarse buprenorfina en la anestesia raqudea. El coeficiente de particin de los opiceos tambin explica su duracin de accin y su difusin ceflica. Esta ltima es inevitable y explica las caractersticas de la analgesia, as como algunos de sus efectos secundarios, por ejemplo, la depresin respiratoria. Ni los cambios de posicin del paciente, ni el empleo de soluciones hiperbricas modifican la migracin rostral de los opiceos en el LCR. Los opiceos no se metabolizan ni en la mdula ni en el LCR. La transferencia plasmtica se efecta a nivel de las vellosidades aracnoideas y de los plexos coroideos. Los opiceos de la familia de los 4-anilinopiperidinas (fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo, lofentanilo) presentan un comportamiento farmacolgico distinto al de la morfina. La latencia para el efecto analgsico es la siguiente: morfina > fentanilo = alfentanilo = sulfentanilo, con un efecto mximo entre el tercer y el duodcimo minuto para los tres ltimos y a 30 minutos para la morfina. En cuanto a la duracin de la analgesia, la comparacin se establece de la siguiente manera: lofentanilo > morfina > diamorfina > fentanilo = alfentanilo = sulfentanilo. El lofentanilo presenta una larga duracin de accin a pesar de su alto grado de liposolubilidad. Un porcentaje muy elevado de la forma ionizada de este opiceo podra explicar esta particularidad [125]. La unin de lofentanilo con el receptor opiceo se ve antagonizada en escasa medida por naloxona [125]. Por ltimo, se puede establecer la siguiente jerarqua de la potencia analgsica comparada: lofentanilo > sulfentanilo > alfentanilo > fentanilo > morfina. El cuadro III muestra la posologa y la duracin de accin media de los opiceos ms utilizados por va intratecal. Desde el punto de vista farmacodinmico, la accin de los opiceos difiere en varios aspectos de la de los AL. En primer lugar est la selectividad de la analgesia, ya que la inyeccin intratecal de un opiceo no conlleva ni bloqueo motor, ni bloqueo simptico. nicamente la meperidina produce un bloqueo motor clnicamente comprobable y por tanto ha sido utilizado como agente nico en la anestesia raqudea. Esta molcula, que presenta ciertas analogas estructurales con los AL, probablemente posea a la vez un efecto de tipo opiceo y otro de tipo AL. La segunda diferencia con los AL reside en la existencia de un doble lugar de accin, ya que la analgesia obtenida presenta un componente espinal y otro supraespinal. Se ha sugerido asimismo una accin directa a nivel de las races raqudeas. Por ltimo, el tercer punto reside en la existencia de una difusin ceflica de los opiceos en el LCR. El resultado es una analgesia de un nivel que no se correlaciona con el nivel de la inyeccin medular y que no sigue una distribucin metamrica. Por esta razn, no importa el nivel de la inyeccin cuando se utilizan opiceos.

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Cuadro III. Posologa y duracin media de accin de los opiceos utilizados por va intratecal.
Opiceo Posologa (mg) 0,3-1 0,25 0,05 Duracin de accin (h) 16-24 12-18 4-6

Cuadro IV. Estudio del bloqueo motor a nivel de las extremidades inferiores segn la puntuacin de Bromage [16].
Bloqueo ausente parcial subtotal Total % 0 33 66 100 Flexin de las rodillas completa incompleta nula nula Flexin de los dedos del pie completa completa incompleta nula

morfina diamorfina fentanilo

No obstante, el empleo de agentes muy liposolubles, como fentanilo, que se fijan muy rpidamente a la mdula, produce una mejor analgesia si se realiza la inyeccin cerca de las metmeras en cuestin. La difusin ceflica de los opiceos es constante, explicando asimismo de los efectos depresores respiratorios. En general, los opiceos se utilizan por va intratecal, como adyuvantes de los AL, potenciando, reforzando y prolongando el efecto analgsico de estos ltimos. Salvo en el caso de la meperidina, raramente se utilizan como agente nico por esta va, excepto en ciertas maniobras no quirrgicas tales como la endoscopia urinaria y la litotricia extracorporal, y en el tratamiento del dolor. Alfaagonistas El mtodo ms antiguo de prolongar el efecto de la anestesia regional es el empleo de la adrenalina como adyuvante de los AL. Otros agonistas de los receptores alfaadrenrgicos han sido objeto de recientes estudios experimentales y clnicos. El aumento de la duracin y de la calidad del bloqueo por estos agentes, ha sido atribuida a una vasoconstriccin local (efecto alfa 1) que disminuye la reabsorcin del AL. Aunque este efecto est bien documentado para las vas epidurales y la anestesia locorregional de las extremidades, el efecto es ms controvertido para la va intratecal. La administracin de adrenalina, fenilefrina [52] o clonidina [12] no parece modificar ni el flujo sanguneo medular, ni las caractersticas farmacocinticas del AL cuando estos agentes se administran en la anestesia raqudea. No obstante, la clonidina, debido a su efecto alfa 1, podra contrarrestar el efecto vasodilator de algunos AL como la tetracana, cuya reabsorcin plasmtica se ve reducida de esta forma [14]. La existencia de receptores alfa 2 a nivel de la sustancia gelatinosa de Rolando sugiere una accin directa de los alfa 2-agonistas a nivel del primer relevo medular de las vas de la transmisin nociceptiva [104]. El efecto analgsico de clonidina no se ve modificado por la seccin alta de la mdula en animales de experimentacin. Las relaciones entre la analgesia inducida por los alfa 2-agonistas y los morfnicos son complejas. Ossipov et al [76] han propuesto una teora segn la cual, el receptor alfa est situado por abajo del receptor morfnico, y que la estimulacin de este ltimo por un opiceo activa a su vez el receptor alfa. La adrenalina, a dosis de 1 a 5 /kg, o clonidina a dosis de 2 a 3 /kg, se administran simultneamente con el AL. Administrados con bupivacana, tanto iso como hiperbrica, ambos agentes aumentan la duracin del bloqueo sensitivo en proporciones comparables (40 % a 50 %) [84], aunque de forma relativamente imprevisible [84, 120]. El aumento alcanza el 72 % cuando se utilizan clonidina y tetracana hiperbrica [14]. El bloqueo motor tambin se ve prolongado en proporciones variables por un mecanismo an desconocido. El efecto de los agonistas alfaadrenrgicos es dependiente de la dosis [14, 83]. La clonidina administrada en asocia-

cin con los AL por va intratecal, no aumenta la incidencia de hipotensin arterial ni de bradicardia [14, 84]. La hipotensin provocada por los AL dura ms debido a la prolongacin del bloqueo anestsico. La absorcin sangunea de la clonidina explica la sedacin moderada que a veces se observa.

Control de la anestesia raqudea

Curso de la anestesia Debido a la dispersin del AL en el LCR, la cual determina la extensin del bloqueo, pero debido sobre todo a que se fija tambin rpidamente a las estructuras nerviosas, la concentracin del AL disminuye rpidamente en el LCR. Al cabo de 15 20 minutos, ya es insuficiente para provocar un nuevo bloqueo de conduccin y los cambios de postura ya no pueden modificar las caractersticas del bloqueo motor y sensitivo. Se dispone de distintos medios para seguir la progresin y la regresin del bloqueo sensitivo siguiendo la topografa de los dermatomas: pinchar-tocar, pinchazo leve, tampn de ter. El mtodo del pinchazo permite definir el nivel superior del bloqueo sensitivo, al determinar la zona cutnea de transicin entre aqulla donde el paciente no percibe el dolor de un pinchazo y aqulla donde la percepcin es normal. Se han descrito otros mtodos (analgesimetra, neuroestimulacin, registro de potenciales evocados), que recurren a aparatos ms o menos complejos, pero que carecen de aplicacin clnica. Cuando se estudia la duracin del efecto de un agente administrado por va intratecal se utiliza el criterio del tiempo de regresin de dos dermatomas del nivel ms alto de analgesia. Se puede evaluar fcilmente el bloqueo motor en las extremidades inferiores (races lumbares y sacras) mediante la puntuacin de Bromage [16] (cuadro IV). Tambin se puede comprobar el bloqueo motor en la musculatura abdominal utilizando la prueba RAM (msculo rectus abdominus). Es una prueba difcil de aplicar en la clnica, sobre todo en el sujeto no musculoso. Se ha recomendado tambin la evaluacin cuantitativa mediante electromiografa [74]. La evaluacin del bloqueo simptico es muy difcil ya que se apoya clsicamente en la investigacin del nivel metamrico de la prdida de discriminacin de la temperatura cutnea. Este mtodo ha demostrado ser poco fiable e impreciso. En este contexto, se han descrito asimismo mtodos sofisticados, como el registro de la conduccin nerviosa por electrodos intraneurales, pero que son de escasa utilidad en la prctica clnica. Control hemodinmico Requiere la monitorizacin electrocardioscpica y determinaciones repetidas de la presin arterial por mtodos no invasivos. La afectacin cardiovascular es consecuencia de la extensin del bloqueo simptico, as como de fenmenos de adaptacin vasomotora en los territorios no afectados
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por el bloqueo. La simpaticlisis precede a la instalacin del bloqueo sensitivomotor. Cronolgicamente, el bloqueo simptico es el ltimo en desaparecer. Su nivel superior, de difcil determinacin, puede delimitarse por la prdida de la sensibilidad termoalgsica. Como consecuencia de la anestesia raqudea, sobrepasa en 3 4 metmeras el bloqueo sensitivo, el cual a su vez sobrepasa el bloqueo motor en 1 a 2 metmeras [37]. As, el bloqueo simptico es slo parcial en los territorios en los que no se obtiene analgesia. La simpaticlisis provoca la prdida del tono vasoconstrictor que se ejerce sobre el sistema resistivo arterial y el sistema de capacitancia venoso. El resultado es un descenso de las resistencias arteriales sistmicas, una vasodilatacin y una disminucin del retorno venoso. El almacenamiento sanguneo venoso en las extremidades inferiores se potencia por la posicin erguida y disminuye por la declive. Adems, si es extenso, el bloqueo afecta la inervacin de la mdula suprarrenal, lo cual limita la repercusin cardiovascular de los estmulos nociceptivos. La adaptacin en los territorios no bloqueados es consecuencia de la activacin del sistema barorreflejo arterial y de la potenciacin de la respuesta vasoconstrictora a las catecolaminas, asociada a la desactivacin de los receptores cardiopulmonares secundaria a la reduccin del retorno venoso. En general, esta respuesta del organismo no es suficiente para compensar la bajada de la tensin arterial, la cual es moderada si el nivel superior del bloqueo no sobrepasa T12. Sin embargo, es ms importante si alcanza T6, debido a la importancia del almacenamiento sanguneo a nivel esplcnico. La rapidez del bloqueo es asimismo un factor determinante que influye en la importancia de los cambios hemodinmicos. De esta manera, una instalacin progresiva, la cual se puede conseguir fraccionando las dosis de AL inyectadas en la anestesia raqudea continua, da lugar a unas repercusiones hemodinmicas comparables a las de una anestesia epidural de la misma extensin. Por ltimo, una anestesia raqudea que alcanza T4, produce una simpaticlisis cardaca aunque el tono vagal permanece inmodificado. Los efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos resultantes pueden conllevar un descenso importante del gasto cardaco y a un empeoramiento de la hipotensin arterial. En este caso, pueden ocurrir bradicardias graves, e incluso pausas vagales, requiriendo la administracin de atropina. En la prctica, la hipotensin arterial slo se considera como una complicacin si modifica en el 30 % los valores preanestsicos. Se debe respetar la hipotensin moderada, pudindose incluso aprovechar para reducir el sangrado durante la operacin. En el caso de hipotensin comprobada se precisa un tratamiento con agentes simpaticomimticos y/o el relleno vascular. La efedrina (en bolo por va intravenosa [IV], dosis repetidas de 6 a 10 mg) es el agente vasoconstrictor ms utilizado. Se trata de un simpaticomimtico directo e indirecto, alfa y betaadrenrgico, que acta principalmente sobre el tono vascular del sistema de capacitancia. Se recomienda su utilizacin como tratamiento preventivo, sobre todo en la paciente obsttrica, en perfusin (60 mg de efedrina en 500 ml de solucin cristaloide) que se inicia con la anestesia raqudea y cuyo flujo se adapta a las variaciones tensionales [51]. Tambin se utilizan medicamentos simpaticomimticos directos como la etilefrina (1 a 2 mg IV) que tiene un marcado efecto cronotrpico. La fenilefrina (100 a 200 g IV) es esencialmente un frmaco alfaadrenrgico, actuando tanto sobre las venas como las arterias. Produce una bradicardia refleja as como una disminucin del gasto cardaco, la cual es ms marcada si la capacidad funcional miocrdica se halla previamente alterada. La adrenalina debe utilizarse si estos agentes se muestran ineficaces en la hipotensin arterial grave.
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Control respiratorio Dado que el riesgo potencial se debe principalmente a la aparicin de una apnea sbita, la monitorizacin respiratoria del paciente sometido a anestesia raqudea requiere slo parmetros clnicos sencillos, tales como el control de la frecuencia respiratoria. El empleo de un pulsoxmetro, incluso de un capngrafo, es tambin de utilidad, particularmente cuando se administran opiceos. La anestesia raqudea puede afectar a la funcin de la ventilacin en varios sentidos. Los AL potencian la respuesta ventilatoria a la hipercapnia [99], pero es poco probable que tengan un efecto por s mismos tras su reabsorcin sangunea, habida cuenta de las bajas dosis a las que se administran. Con la administracin de opiceos puede aparecer un efecto depresor respiratorio, independientemente del frmaco y de las dosis inyectadas [31]. Este efecto resulta ms del efecto directo del control respiratorio central por el opiceo que de un efecto propio sobre el efector (msculos inspiratorios torcicos). De hecho, esto parece poco probable dados los niveles bajos de opiceos registrados [90]. El bloqueo motor inducido por la anestesia raqudea puede alterar la funcin respiratoria si el nivel superior sobrepasa T10. Pueden resultar afectados los msculos intercostales externos (inspiratorios), aunque normalmente se trata de alteraciones discretas en el paciente sano. No puede decirse lo mismo del paciente con insuficiencia respiratoria, en quien las indicaciones de la anestesia raqudea son limitadas debido a la afectacin respiratoria. En efecto, en este tipo de enfermo los msculos inspiratorios tienen una funcin preponderante respecto al diafragma. Tampoco es desdeable la afectacin de los msculos espiratorios, particularmente los transversos, oblicuos y los rectos del abdomen que son inervados por las races T7 a L1, as como los intercostales internos (races T1 a T12). Estos msculos desempean un papel fundamental en la tos y la espiracin forzada. En resumen, las repercusiones de la anestesia raqudea en los mecanismos ventilatorios son modestas en el adulto libre de toda enfermedad respiratoria preexistente. El bloqueo motor puede tener efectos importantes en el nio. En realidad, la depresin del tono de los msculos intercostales es particularmente peligrosa ya que estos msculos son imprescindibles para el mantenimiento de la estabilidad de la caja torcica [78]. En la prctica, parece que un control cuidadoso de la funcin respiratoria es slo obligatoria en el paciente con una enfermedad respiratoria preexistente sometido a anestesia raqudea. Control neurolgico Salvo en el caso de un grave error en la dosificacin del AL, la anestesia raqudea no modifica el estado de conciencia del paciente, ya que no alcanza las estructuras supraespinales. La aparicin de signos centrales tales como bostezos, verborrea, agitacin o una somnolencia excesiva, debe hacer buscar en primer lugar una hipotensin arterial o hipoxia. Tambin es preciso sealar las modificaciones producidas por la administracin de un sedante adicional, mediante dosis pequeas intravenosas de una benzodiacepina. Este tipo de sedante adicional proporciona al paciente el bienestar psquico necesario para tolerar mejor la incomodidad de la mesa de operaciones as como la prolongacin, a veces imprevista, de la intervencin quirrgica. Dicho tratamiento requiere una vigilancia an ms estrecha. Debe evitarse la administracin de dosis elevadas de benzodiacepinas y/o de opiceos. El estudio de Caplan et al muestra sin ambigedades que la mayor parte de los pacientes intervenidos que sufren un paro cardaco durante la anestesia raqudea haban recibido dosis no desdeables de narcticos, opiceos o neurolpticos [20]. Por esta razn, en el caso de no poder resolver un estado de agita-

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Cuadro V. Niveles superiores de bloqueo segn el tipo de intervencin quirrgica.

Ciruga anal Ciruga del pie Ciruga de la pierna Ciruga del muslo Ciruga de la cadera Endoscopia uretrovesical Obstetricia Ciruga clica Ciruga urolgica Ciruga ginecolgica Ciruga submesoclica S2-S5 L2-L3 L1

T10

T6-T8

T4-T5

cin y/o de ansiedad grave con dosis pequeas, es preferible recurrir a la anestesia general en lugar de una escalada teraputica potencialmente peligrosa. Control postoperatorio La movilizacin del paciente despus de la intervencin debe hacerse con mucho cuidado debido a la persistencia de la parlisis vascular. Se debe monitorizar regularmente la presin arterial y la frecuencia cardaca hasta la desaparicin del bloqueo. Esto es particularmente importante en el paciente de edad avanzada y/o con una reserva cardiovascular adaptativa limitada. La desaparicin del bloqueo simptico constituye una autntica prueba de rellenado vascular que puede desenmascarar una insuficiencia de miocardio. La hipotermia es frecuente y es consecuencia de la parlisis vascular, as como de la desaparicin del tono y de la actividad muscular. Es por lo general moderada y depende de la extensin y la duracin del bloqueo. Por lo tanto, es imprescindible mantener al paciente intervenido en la sala de despertar hasta obtener un recalentamiento y la estabilizacin hemodinmica. A continuacin el paciente se coloca en la cama con la cabeza levantada por una almohada. Dada la frecuencia de retencin urinaria, deben vigilarse la miccin y la diuresis.

Indicaciones. Contraindicaciones
Indicaciones segn el tipo de ciruga
La tcnica de la anestesia raqudea est indicada preferentemente en intervenciones que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 (vase el cuadro V), y que no duren ms de 180 minutos. En el paciente de edad avanzada, el inconveniente de la duracin puede evitarse mediante la anestesia raqudea continua. Indicaciones clsicas La ciruga perineal (genital, proctolgica). La ciruga urolgica baja (prstata, vejiga, urter bajo). La endoscopia de las vas urinarias. La ciruga de las extremidades inferiores: la ortopedia y la traumatologa constituyen buenas indicaciones. En el caso de la ortopedia, la anestesia raqudea ofrece numerosas ventajas, entre las que se cuentan una excelente relajacin muscular que facilita la colocacin de prtesis articu-

lares. Esta potente relajacin muscular puede constituir a veces un inconveniente a la hora de estimar la longitud de las extremidades inferiores y comparar las relaciones anatmicas. Tambin da lugar a una reduccin considerable del sangrado peroperatorio, aunque no se observa ninguna diferencia significativa en el sangrado postoperatorio. Asimismo, con la anestesia raqudea como con la epidural se observa una reduccin significativa de la incidencia de trombosis venosa profunda y del riesgo de embolia pulmonar [109]. Estos efectos favorables provienen de varios factores entre los cuales se destacan la disminucin de la viscosidad sangunea y de la mejora de las condiciones hemorreolgicas, as como un aumento del flujo sanguneo, tanto arterial como venoso, de las extremidades inferiores [96, 109]. Entre los inconvenientes se cuentan la utilizacin de un torniquete neumtico que puede provocar dolores, a veces graves. Estos dolores son transmitidos por impulsos de frecuencia creciente a travs de las neuronas de tipo C. La eleccin del AL influye en la incidencia de estos dolores, siendo menos frecuentes con la bupivacana que con la tetracana, con soluciones isobricas que con las hiperbricas y tras la adicin de adrenalina o de clonidina al AL [13, 17]. La ciruga venosa de las extremidades inferiores puede tambin beneficiarse de la anestesia raqudea, aunque la necesidad frecuente de colocar al paciente en posicin decbito prono a menudo limita sus indicaciones. La ciruga de la pared abdominal: la excelente relajacin muscular inducida por la anestesia raqudea hace que esta tcnica est indicada en la herniorrafia (inguinal, crural, de la lnea blanca) y las reposiciones de eventraciones. La ciruga pelviana y submesoclica requiere un bloqueo con un nivel superior T6 debido a la necesaria movilizacin de las asas del intestino delgado. Por esta razn, deben tomarse en consideracin los riesgos de los trastornos ventilatorios que pueden traer como consecuencia el bloqueo, la posicin del enfermo y las manipulaciones quirrgicas. Estos riesgos deben sopesarse frente a la excelente relajacin muscular y la proteccin neurovegetativa producidas por la anestesia raqudea. La ciruga abdominal alta no puede considerarse como una indicacin para la anestesia raqudea debido a las importantes consecuencias hemodinmicas y ventilatorias provocadas por un bloqueo con un nivel elevado. En este caso, una eleccin ms adecuada podra ser la anestesia general o la asociacin de una anestesia epidural y una narcoanestesia. - La obstetricia ofrece clsicamente ms indicaciones para la anestesia epidural que para la anestesia raqudea. No obstante, esta ltima goza actualmente de un renovado inters. Produce un excelente nivel de anestesia, prcticamente sin efectos secundarios, y a un coste razonable. Su rpida instalacin (10 a 15 minutos frente a los 20 30 para la anestesia epidural), la hace interesante en el mbito de urgencias. La cesrea, tanto urgente como programada, constituye la indicacin mayor. Tambin ha sido recomendada en maniobras de extraccin a nivel vulvar en el parto por va vaginal, as como para la episiotoma y su reparacin (anestesia en silla de montar o saddle block, de las races sacras). Para reducir al mximo el riesgo de cefalea, es imprescindible utilizar agujas de poco calibre y/o con punta cnica. Se utiliza lidocana, bupivacana o tetracana en solucin hiperbrica. La recomendacin clsica es la de reducir las dosis entre el 30 y el 50 % en la mujer embarazada. La duracin de la anestesia, a veces insuficiente, se puede prolongar mediante la adicin de adrenalina [2]. La adicin de un opiceo es til para conseguir analgesia postoperatoria.
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En comparacin con la anestesia epidural, la anestesia raqudea proporciona ciertas ventajas tales como una rpida realizacin y produccin de la anestesia, un mnimo porcentaje de fracasos o de anestesias incompletas y una disminucin de los riesgos txicos potenciales del AL. No obstante, tiene ciertos inconvenientes, sobre todo cefalea e hipotensin arterial. La eleccin de un aguja de calibre fino y/o con punta cnica puede reducir al mximo la incidencia de cefalea [34]. Debe prevenirse la hipotensin arterial con un llenado vascular y/o la administracin de simpaticomimticos, favoreciendo tambin el desplazamiento hacia la izquierda de la masa uterofetal. Es imprescindible prevenir y tratar rpidamente la hipotensin maternal, ya que el flujo uteroplacentario disminuye linealmente con la cada de la tensin arterial [67]. La repercusin fetal es importante. En efecto, en el estudio de Moya y Smith [67], se observ que el 30 % de los neonatos cuya madre haba padecido un episodio hipotensivo tenan una puntuacin de APGAR inferior a 8, mientras que los nios nacidos de una madre que recibe tratamiento inmediato por su hipotensin arterial tienen una puntuacin APGAR igual a la de un nio cuya madre no ha padecido hipotensin. La efedrina, administrada como medida profilctica, tiende a aumentar la resistencia arterial placentaria y la poscarga del corazn fetal, lo cual explica la acidosis fetal observada por Rolbin et al [93]. Sin embargo, la administracin de efedrina tras un adecuado llenado vascular no conlleva los mismos inconvenientes. La fenilefrina (100 g IV) es igual de eficaz en el tratamiento de la hipotensin maternal y no produce acidosis fetal. Actualmente se est evaluando la relacin beneficios/efectos secundarios de la anestesia raqudea continua en obstetricia, que supera el problema de su duracin limitada. Asimismo, la combinacin de anestesia epidural-raqudea, parece interesante en este contexto [85].

En geriatra El problema principal de la anestesia en el paciente de edad avanzada es la eleccin de una tcnica que repercuta lo mnimo posible en un organismo en el que las reservas adaptativas se encuentran disminuidas de modo constante. La anestesia raqudea, al igual que toda anestesia locorregional, permite evitar el inconveniente, frecuente en el anciano, del retraso de la eliminacin del anestsico. Si no se ha podido nunca establecer una correlacin exacta entre el tipo de anestesia y la tasa de complicaciones psquicas postoperatorias en el anciano [9, 71], se puede no obstante afirmar que este tipo de anestesia permite la renutricin del paciente, su movilizacin activa y una deambulacin postoperatoria precoces. Es de sealar que las cefaleas tras la puncin lumbar son poco frecuentes en el anciano, independientemente incluso de la utilizacin de agujas de calibre ancho para la colocacin o no de un catter en la anestesia raqudea continua [86]. En pediatra La anestesia raqudea se utiliza relativamente poco en el nio. En la mayor parte de los casos, requiere la induccin previa de una narcosis por anestsicos halogenados y su mantenimiento durante el corto perodo necesario para realizar la puncin. Se requiere el consentimiento informado de los padres. La tolerancia hemodinmica y respiratoria es excelente, siempre que se reserve esta tcnica para intervenciones cuyo campo se encuentre por debajo del ombligo [1]. En el nio menor de dos aos, la elasticidad de la caja torcica es elevada y la supresin del tono de los msculos intercostales por el bloqueo motor puede inducir una respiracin paradjica [78]. Desde el punto de vista hemodinmico, la tolerancia es excelente en ausencia de hipovolemia. El llenado vascular y/o la administracin de agentes simpaticomimticos como medida preventiva es, por tanto, innecesaria. Se utilizan lidocana al 1 % y bupivacana al 0,25 %. El clculo de la dosis requerida ha sido objeto de mltiples reglas, que exigen tener en cuenta el peso ideal correspondiente a la estatura y la edad. Dado que el volumen de LCR es dos veces mayor en el recin nacido y el lactante, las dosis requeridas en relacin con el peso son superiores a las del adulto. Por ltimo, la latencia de instalacin es corta [1] y la duracin de la anestesia es reducida en comparacin con el adulto, debido a una absorcin ms rpida de los AL. Esta tcnica est indicada para una intervencin de una duracin de entre 45 y 60 minutos. En la actualidad, la mayora de los autores opinan que la indicacin principal para la anestesia raqudea en pediatra es el tratamiento de la hernia inguinal en el nacido prematuro de menos de 60 semanas de edad desde la concepcin [1, 60]. Otras indicaciones La insuficiencia renal o heptica constituyen buenas indicaciones ya que la anestesia raqudea no conlleva ningn riesgo inherente a la destoxificacin y eliminacin del frmaco empleado. La insuficiencia ventricular izquierda es una indicacin discutible en contraste con la insuficiencia ventricular derecha, la cual puede verse mejorada debido a la reduccin del retorno venoso. En el paciente alrgico, ya que el riesgo de que ocurra un episodio anafilctico es prcticamente nulo. En el paciente epilptico, puesto que el riesgo de accidente txico se halla prcticamente ausente. En ciertos trastornos psiquitricos, debido a que la anestesia raqudea modifica poco el equilibrio obtenido con el tratamiento con psicotropos.

Indicaciones de acuerdo a las situaciones clnicas

El hecho de que el paciente permanezca consciente y que haya poca repercusin sobre las funciones respiratoria y cardiovascular son ventajas innegables segn el mbito clnico de utilizacin. En urgencias La utilizacin de la anestesia raqudea en este mbito es controvertida. Disminuye el riesgo de regurgitacin e inhalacin de lquido gstrico. Sin embargo, est contraindicada en presencia de hemorragia importante, en caso de inestabilidad hemodinmica y en pacientes afectados de traumatismos raqudeos. En traumatologa El hecho de que el paciente permanezca consciente y que no haya repercusiones respiratorias, evita la necesidad de la ventilacin mecnica, que siempre puede agravar un neumotrax parcial a la hora de realizar una intervencin torcica menor. Asimismo permite, en teora, monitorizar al paciente con traumatismo craneal, hasta ese momento asintomtico, durante la intervencin. Sin embargo, existe el riesgo importante de abrir una brecha en la duramadre en casos de hipertensin intracraneal. Por ltimo, la dificultad de asegurar que no existe una hipovolemia patente o latente explica la utilizacin limitada de la anestesia raqudea en el paciente con un traumatismo. As, la indicacin se halla muy controvertida y hace que se prefiera la administracin de anestesia general [24]. No obstante, la presencia de una lesin limitada estrictamente a una extremidad inferior constituye una buena indicacin.
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En enfermedades que conllevan una sensibilidad particular a los anestsicos generales, como las porfirias o la hipertermia maligna, o a la anestesia general como las miopatas.

han disminuido de forma considerable desde la aparicin de formas orales de morfina de liberacin prolongada.

Contraindicaciones Anestesia raqudea en rgimen ambulatorio [33]

La anestesia raqudea constituye una opcin vlida en el mbito ambulatorio. Sin embargo, se debe evitar en el joven adulto debido a la elevada incidencia de cefalea y dorsalgia [33], as como en el paciente con cefaleas. Se puede utilizar en el paciente mayor de 50 aos sin enfermedades asociadas no compensadas. Es absolutamente imprescindible respetar los criterios habituales de seleccin del paciente ambulatorio, reservando esta tcnica para las intervenciones que no requieran un nivel superior de anestesia por encima de T10. La eleccin de las agujas debe permitir la reduccin de cefalea, no obstante, se debe informar al paciente de este riesgo, de forma oral y por escrito. El AL de eleccin en la anestesia raqudea en el mbito ambulatorio es lidocana al 5 % debido a su breve latencia de instalacin y a su corta duracin de accin (45 - 60 minutos). Se recomienda utilizar bupivacana al 0,5 % en solucin isobrica para intervenciones ms largas, aunque el riesgo de bloqueo motor prolongado hace discutible su empleo en este contexto. No se puede autorizar el alta al paciente operado antes de la desaparicin total de los bloqueos sensitivo, motor y simptico (ausencia de hipotensin ortosttica), ni antes de la recuperacin de la capacidad de miccin. Las siguientes situaciones se consideran contraindicaciones absolutas: rechazo o ausencia de cooperacin del operado, infeccin local cutnea o vertebral, septicemia, afeccin neurolgica evolutiva, hipocoagulabilidad sangunea espontnea o adquirida, alergia documentada a los AL, hipovolemia aguda o crnica no compensada, cardiopata descompensada o hipertensin arterial mal controlada. Otras contraindicaciones son relativas y deben sopesarse frente a los beneficios esperados por la anestesia raqudea. La inestabilidad psquica o un estado de angustia hacen que la inmovilizacin prolongada sobre la mesa de operaciones sea difcil de soportar y exigen una sedacin adicional. Las malformaciones o deformaciones raqudeas aumentan la dificultad de la puncin pero no constituyen en absoluto una contraindicacin. El paciente con antecedentes de cefalea y migraa tiene propensin a padecer cefalea postoperatoria, aunque no se ha demostrado una relacin de causalidad con la anestesia raqudea. Los traumatismos craneales recientes y las afecciones neurolgicas antiguas y estabilizadas pueden complicar el diagnstico de una sintomatologa neurolgica objetivada cuando desaparece el efecto de la anestesia raqudea. El principal problema lo constituye el tratamiento profilctico con anticoagulantes administrados antes de la intervencin. La mayor parte de los hematomas descritos tras la anestesia raqudea han ocurrido en pacientes en tratamientos anticoagulantes o que reciban frmacos que inhiben la agregacin plaquetaria [111]. Se acepta de forma general como contraindicacin la presencia de una hipocoagulabilidad constada en la evaluacin preoperatoria. Por otra parte, es difcil asegurar la adecuada coagulabilidad en el paciente que recibe tratamiento profilctico teniendo en cuenta las variaciones interindividuales en la respuesta a dosis bajas de heparina. Si se desea por todos los medios realizar una anestesia raqudea, es imprescindible contar con un tiempo de coagulacin y/o heparinemia (actividad anti-Xa). En el paciente que se halla recibiendo tratamiento con frmacos antivitamina K es preferible descartar la anestesia raqudea o posponerla [111]. Los antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, ticlopidina, etc.) exigen idnticas precauciones, salvo que el tiempo de sangrado sea normal. Por ltimo, no se ha demostrado la seguridad de la puncin lumbar en el paciente que recibe tratamiento con una heparina de bajo peso molecular (HBPM) y es preciso evaluarla en estudios con series suficientemente grandes. El mayor problema con estos frmacos radica en que es imposible evaluar con exactitud el estado de hipocoagulabilidad sangunea, ya que la actividad anti-Xa no constituye un ndice adecuado. Se han descrito tres casos de hematoma medular tras HBPM en 1990 [111]. En la prctica, en el caso del paciente que recibe tratamiento anticoagulante profilctico, es necesario adoptar ciertas precauciones tales como: realizar la puncin justo antes de la hora prevista para la administracin del medicamento y utilizar una aguja fina, y un acceso estrictamente medio.

Anestesia raqudea continua

Est indicada principalmente por la posibilidad de prolongar la duracin de la anestesia tanto como se desee, as como por la excelente tolerancia hemodinmica que ofrece [15], especialmente en el paciente de edad avanzada y/o con un precario estado cardiovascular [114]. Sus indicaciones principales son las mismas de la anestesia raqudea convencional como la ciruga perineal y/o abdominal inferior y la ciruga de las extremidades inferiores, sobre todo si no se puede prever fcilmente su duracin. Para el paciente joven, particularmente en obstetricia, existen catteres de calibre muy fino [43], aunque son especialmente costosos.

Anestesia raqudea analgsica

Analgesia postoperatoria La duracin de accin relativamente corta de los AL hace que no sean de gran utilidad para la analgesia postoperatoria. Adems, el riesgo de complicaciones, sobre todo spticas, hace en la actualidad que est contraindicado dejar colocado un catter intratecal despus de la intervencin quirrgica. No obstante, aunque parece adecuado descartar el empleo de los AL, pueden utilizarse opiceos. La morfina, a dosis de entre 0,3 y 1 mg [8, 79], produce analgesia de 24-48 horas de duracin tras la ciruga de la cadera. Despus de ciruga cardaca, este mtodo no slo produce analgesia, sino tambin una reduccin significativa de los tratamientos antihipertensivos [117]. Tambin se ha recomendado la utilizacin de diamorfina y fentanilo en estas indicaciones (vase cuadro III). Tratamiento del dolor La implantacin crnica de un catter subaracnoideo permite administrar morfina, ya sea a travs de un reservorio subcutneo que permite inyecciones repetidas o mediante una minibomba implantable. Sin embargo, las indicaciones

Utilidad de la anestesia raqudea frente a la anestesia epidural

La anestesia raqudea tiene como ventajas un acceso tcnico ms cmodo, un porcentaje de fracaso insignificante, la
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ausencia de riesgo txico de los AL, una menor latencia de instalacin (4 a 10 minutos frente a un promedio de 15 a 30 minutos), y una relajacin muscular siempre ptima. La anestesia epidural ofrece otras ventajas, tales como la posibilidad de inducir analgesia sin bloqueo motor, la posibilidad de realizarla a todos los niveles del raquis, la ausencia de cefaleas y la posibilidad de mantener el catter para la analgesia postoperatoria. Adems, al igual que la anestesia raqudea continua, presenta una mejor tolerancia hemodinmica y la posibilidad de prolongar la duracin de la anestesia mediante reinyecciones sucesivas. Por ltimo, debe sealarse el lugar importante de la anestesia raqudea en el tercer mundo debido ante todo a la sencillez de la tcnica y a su bajo coste.

Bisel perpendicular Duramadre

Bisel paralelo Mdula espinal

Complicaciones
8 Lesiones de las fibras de la duramadre segn la orientacin del

Pueden ocurrir numerosas complicaciones y accidentes a raz de la anestesia raqudea, aunque la enumeracin de una lista exhaustiva de ellos podra dar la impresin equivocada de que se produzcan con una tasa elevada de incidencia.

bisel de la aguja de anestesia raqudea

Complicaciones de la puncin tecal

Algunas complicaciones son inmediatas, debindose principalmente a problemas tcnicos. Otras ocurren ms tarde, predominando el problema de la cefalea. Complicaciones inmediatas Aparte de situaciones patolgicas especiales (deformacin raqudea, espondilitis anquilopoytica, artrosis intervertebral extensa, etc.) es muy raro no poder realizar la puncin en el espacio subaracnoideo. Es preciso descubrir tales patologas en la consulta preanestsica. La eleccin de la posicin adecuada del paciente para la realizacin de la puncin permite a menudo superar estas dificultades [57, 68]. Asimismo, es posible adaptar la tcnica a una conformacin anatmica particular mediante el acceso paramediano del espacio subaracnoideo que tiende a aumentar el porcentaje de xitos [62]. El contacto con una raz raqudea puede provocar parestesias. Desaparece al retirar la aguja algunos milmetros y, en principio, no tiene consecuencias. Las lesiones nerviosas directas son poco frecuentes. La aparicin de un dolor fulgurante en el momento de realizar la puncin es una importante seal de alarma. Se debe retirar inmediatamente la aguja y no tiene consecuencias. No respetar esta precaucin conduce a la inyeccin intraneural de la solucin y a fenmenos de compresin o de desgarro del nervio, lo cual puede provocar graves secuelas. La puncin de la duramadre por el introductor, la cual es menos frecuente si se utiliza el instrumental especfico, puede provocar una abertura importante de la duramadre y expone al paciente a un mayor riesgo de padecer cefalea tras la anestesia raqudea. La salida de sangre al retirar el mandril puede ser consecuencia de haber puncionado un vaso pequeo. En este caso, la sangre cambia rpidamente al flujo claro de LCR. Por otra parte, si el bisel est en posicin intravascular, el flujo permanece sanguinolento. En este caso, es preciso retirar la aguja y efectuar la puncin en un espacio adyacente. Las complicaciones hemorrgicas siempre se han descrito en pacientes con una hipocoagulabilidad espontnea o inducida por frmacos. Se han descrito casos de hemorragia epidural, subdural o intracerebral, que se han atribuido al desplazamiento de las estructuras meningoenceflicas debido a una salida importante y rpida del LCR.
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No respetar las normas de asepsia o de las contraindicaciones puede dar lugar a complicaciones de tipo infeccioso tales como meningitis y absceso epidural. Siempre cabe la posibilidad de equivocarse e inyectar otro producto del previsto, lo cual puede ocasionar secuelas de importancia variable. Complicaciones de aparicin tarda El problema principal es el de la cefalea tras la anestesia raqudea, lo cual constituye un factor restrictivo en el paciente joven y en obstetricia. La cefalea es consecuencia de la fuga del LCR a travs de la brecha creada en la duramadre por la puncin. Esta hiptesis, propuesta ya hace mucho tiempo, ha sido confirmada mediante mielografa radioisotpica [56]. El gradiente de presin entre el espacio subaracnoideo y el espacio epidural (40 a 50 cm H2O en posicin sentada), conlleva una fuga de LCR proporcional al dimetro de la brecha dural y a la presin hidrosttica. La reduccin del volumen del LCR y de la presin intratecal, consecuencia de la fuga, produce, cuando el paciente se incorpora, la atraccin de las estructuras enceflicas que dejan de estar amortiguadas por la columna de lquido. El resultado es la traccin de las membranas menngeas y de las estructuras vasculares contenidas en ellas, lo que provoca dolor. En realidad, estas estructuras contienen receptores nociceptivos sensibles a la distensin (stretch-sensitive receptors). La cefalea se agrava por una vasodilatacin refleja local que pretende restaurar el volumen intracraneal [35]. Algunos autores han diferenciado recientemente dos tipos de cefalea [69]: la cefalea que empieza 24 horas despus de la intervencin se atribuye a la fuga de LCR. la cefalea de aparicin ms precoz se atribuye a las caractersticas fisicoqumicas de la solucin empleada, y ms especialmente a su densidad. La importancia, la rapidez y la duracin de la fuga, as como la velocidad con la que se restaura el volumen del LCR, condicionan la naturaleza de la cefalea [98]. La frecuencia de la cefalea vara segn los distintos autores entre el 1,2 % y el 46 %. Son constantes dos factores fisiopatognicos: el calibre de la aguja y la edad del paciente operado [88]. El porcentaje de cefalea aumenta con el calibre de la aguja. En la serie de Vandam [116] pasa del 18 % para una aguja de 16 G, al 6 % para una aguja de 24 G, y del 3,69 %, para una aguja de 26 G, al 1,37 % para una aguja de calibre 29 G en la serie de Dittmann y Renkl [29]. Una alternativa a la utilizacin de agujas muy finas, a veces difciles de manejar, es recurrir a

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la aguja con punta cnica (Whitacre o Sprotte) que permite conservar un calibre ms grueso sin que aumente el riesgo de cefalea. Tambin intervienen otros factores tales como el modo de introduccin del bisel en relacin con las fibras de la duramadre (fig. 8). La introduccin paralela a las fibras parece reducir la importancia de la lesin dural, en comparacin con la introduccin transversal [63], aunque no sea evidente la base anatmica de esta idea [32]. Asimismo, Hatfalvi ha observado una reduccin considerable de cefaleas al realizar la puncin por va paramediana [41]. La edad del paciente constituye un factor clave en el desarrollo de cefalea. En la serie de Vandam, el 11 % de los pacientes desarrollaron cefalea. Su incidencia es mxima entre los 20 y 30 aos (16 %), disminuyendo la incidencia al 2 % en el paciente mayor de 70 [116]. Asimismo, la incidencia vara segn el sexo, ya que incluso sin contar la prctica obsttrica, se observa una mayor incidencia en la mujer: 40 % frente a 13 % de varones, en la serie de Tourtelotte et al [110]. Lybecker et al [58] confirman como nicos factores de pronstico para la aparicin de cefalea la edad y la orientacin del bisel de la aguja. Las cefaleas aparecen en las primeras 48 horas tras la puncin tecal. Son intensas, se agravan por ortostatismo y la posicin sentada, reducindose su intensidad en posicin decbito supino. Suelen ser de topografa cervicooccipital, pueden ser frontales o frontoorbitales y acompaarse de trastornos auditivos o visuales, de nuseas y vmitos. Estas manifestaciones se observaron tambin en la serie de Vandam [116] con una frecuencia de aproximadamente 4 %, desapareciendo espontneamente al cabo de unos das [116, 123]. Los trastornos auditivos tienen una fisiopatologa parecida a la de la cefalea. Son consecuencia de una hipotensin de la endolinfa, siendo su mecanismo parecido al del vrtigo de Mnire. En realidad, la cclea y los canales semicirculares se comunican con las cisternas de la base del crneo y mantienen un equilibrio de su presin con la del LCR. En cuanto a los trastornos visuales, son consecuencia de un fenmeno de distensin o de compresin, particularmente en el sexto nervio par craneal que tiene un trayecto intracraneal largo. Diversas precauciones pueden prevenir la aparicin de estas complicaciones, tales como la utilizacin de una aguja de calibre reducido en el paciente joven as como la introduccin del bisel en paralelo a las fibras de la duramadre [63]. La maniobra de Jones, que consiste en colocar la cabeza en hiperextensin cuando se realiza la puncin, y luego en flexin al retirar la aguja, parece disminuir la incidencia de cefalea. La adicin de fentanilo al AL puede ser tambin til durante la anestesia raqudea[48]. El tratamiento de la cefalea tras anestesia raqudea ha dado lugar a numerosas recomendaciones de eficacia relativamente variable. Se pueden clasificar estas recomendaciones de forma general en tres categoras: la abstencin teraputica, medidas de eficacia variable y tratamiento curativo. La mayor parte de los estudios confirman que las cefaleas se resuelven espontneamente en la mayora de los casos. Vandam y Dripps [30, 116] han demostrado que el 72 % de ellas duran menos de siete das, y el 53 % menos de cuatro. De este modo la historia natural de las cefaleas explica porqu se muestran eficaces tantos tratamientos, tan distintos en su fundamento, que se aplican antes de terminar este perodo. Por lo tanto, parece prudente la abstencin antes del quinto da [77]. Algunos tratamientos son de eficacia variable. El mantener de modo riguroso la posicin decbito supino reduce la intensidad de la cefalea cuyo rasgo principal parece ser su carcter

postural. Si bien se ha preconizado durante mucho tiempo, no tiene ningn inters como profilaxis de cefaleas [58]. Por el contrario, el ortostatismo y la deambulacin precoz parecen reducir la incidencia de cefalea [108] al limitar la magnitud de la fuga de LCR, ya que favorece el movimiento, una sobre otra, de las membranas menngeas. Es fundamental el aporte de lquidos isotnicos y la restauracin de posibles prdidas volmicas. No se ha demostrado la eficacia de la hiperhidratacin, ni como profilaxis ni como curacin [35]. La cefalea es particularmente rebelde a los analgsicos, inclusive a los opiceos. Pueden disminuir su intensidad pero no tratan la causa. En este contexto, la escalada de dosis y/o la administracin de combinaciones de frmacos, no estn indicadas y pueden, en cambio, producir efectos secundarios. La administracin intravenosa de cafena produce una vasoconstriccin menngea y parece ser eficaz en el 70 % de los casos [47]. Varios autores [35, 47] proponen como terapia de primera lnea este tratamiento que est contraindicado en el paciente epilptico, hipertenso o en la parturienta con toxemia. Por ltimo, la administracin continua por va epidural de volmenes elevados de suero salino (10 a 30 ml/h durante 24 - 48 horas) es a menudo eficaz [6]. La terapia curativa reside en la inyeccin epidural de sangre autloga o epidural blood patch, propuesta por Gormley [36] desde 1960. Este mtodo tiene una eficacia constante, proporcionando el 92 % de curaciones en la serie de Digiovanni et al [28]. Posteriormente, estos resultados se han visto confirmados de modo regular. La eficacia del tratamiento y la ausencia de efectos secundarios importantes lo hace recomendable cuando la cefalea es intensa y no tiende a su resolucin espontnea despus del quinto o sexto da. Se consigue un resultado inmediato con el alivio, generalmente completo, de la cefalea [28, 77]. En caso de fracasar, el blood patch puede repetirse con xito, o puede ser completado con la administracin continua de suero salino en el espacio epidural durante 24 - 48 horas [6]. El empleo de esta terapia como profilaxis en caso de una brecha dural involuntaria es muy controvertido [35, 55].

Complicaciones del bloqueo nervioso

Hipotensin arterial La hipotensin arterial slo se considera como una complicacin si modifica en 30 % los valores preanestsicos. Ya se han comentado ms arriba la fisiopatologa y las circunstancias de su aparicin. Siempre es preferible una prevencin eficaz al tratamiento de un choque ya establecido. Dos terapias controvertidas, pero no antagnicas, constituyen la prevencin de esta complicacin: el llenado vascular y la administracin intravenosa de frmacos simpaticomimticos. En el operado sin patologa asociada, la indicacin del llenado vascular obedece a que el bloqueo simptico potencia la capacitancia venosa en las extremidades inferiores. Este hecho provoca un secuestro de la volemia efectiva estimado en aproximadamente 500 ml. Parece razonable no aportar ms de 500 a 750 ml de lquidos adicionales, aparte, claro est, de la compensacin necesaria de las prdidas de lquido durante la intervencin. Es evidente que una aportacin excesiva de lquidos conlleva inconvenientes. Cuando desaparece el bloqueo simptico, la hiperhidratacin provocada intencionalmente puede causar poliuria y favorecer una retencin urinaria aguda que requiera la colocacin de una sonda vesical, con todos los problemas que esto implica. En el paciente de edad avanzada y en el paciente con insuficiencia ventricular izquierda, el regreso del tono simptico normal puede dar lugar a una sobrecarpgina 17

ga volmica violenta, sobrepasando las posibilidades de adaptacin miocrdica y provocando un edema pulmonar agudo. Parece, por tanto, que la prevencin eficaz reside, ante todo, en la utilizacin de vasopresores simpaticomimticos indirectos (efedrina, etilefrina) [42]. La combinacin de efectos agonistas alfa y beta previene la asociacin frecuente de hipotensin y bradicardia [19]. Si esta terapia no consigue corregir la hipotensin establecida, la adrenalina, un frmaco simpaticomimtico directo, es el tratamiento de eleccin. Por ltimo, la fenilefrina, un alfa-1 agonista, puede ser de utilidad cuando se desea corregir la hipotensin para evitar una taquicardia excesiva, sobre todo en el enfermo cardaco. Nuseas y vmitos Son poco frecuentes, pudindose atribuir a hipotensin arterial o hipertona vagal [97]. Tanto su prevencin como su tratamiento residen en la correccin de la hipotensin y/o la inyeccin de sulfato de atropina. Retencin aguda urinaria Ocurre a menudo tras la anestesia raqudea y es el resultado del bloqueo de las races sacras. El llenado vascular favorece su aparicin y debe buscarse esta complicacin sistemticamente en el perodo postoperatorio. Puede requerir la colocacin de una sonda vesical evacuadora. Lumbalgia y dorsalgia Se atribuyen al estiramiento ligamentoso producido por la relajacin de la musculatura paravertebral como consecuencia del bloqueo motor.

xistencia de una enfermedad respiratoria y la administracin concomitante de opiceos por va parenteral. Es imprescindible un riguroso control respiratorio del paciente durante las primeras 24 horas despus de la administracin por va intratecal de opiceos. El control debe ser clnico, con el control de los gases de la sangre arterial, o mejor an, asociada a pulsoximetra. En caso de que no se disponga de los medios adecuados de control, debe elegirse otra terapia. Algunos estudios sealan la utilidad de la administracin concurrente de naloxona en perfusin intravenosa continua (5 g/kg/h), iniciada como profilaxis simultneamente con la administracin perimedular de opiceos. La ventaja de este tratamiento es que previene la depresin respiratoria sin modificar la calidad del efecto analgsico. La depresin respiratoria que aparece despus de la administracin intratecal de opiceos se debe tratar con bolos repetidos de naloxona, seguidos de su administracin por infusin intravenosa continua durante 12 a 24 horas. En la mayora de los casos, este tratamiento permite evitar la necesidad de intubacin traqueal y la ventilacin controlada. Suele ser ineficaz si la depresin respiratoria es consecuencia de la administracin intratecal de buprenorfina. Otros efectos secundarios En un porcentaje de entre el 2 % y el 5 % de los pacientes, la aparicin del prurito es bastante frecuente. Es probable que sea consecuencia de un efecto central, por la difusin ceflica de los opiceos. La retencin aguda urinaria es frecuente, independientemente de los efectos propios del AL, y afecta entre el 22 y el 39 % de los casos segn la serie. Es ms frecuente en el varn y es consecuencia, principalmente, de la relajacin del msculo detrusor, que se presenta con el efecto analgsico. El efecto es independiente de la dosis. Tambin se presentan nuseas y vmitos con la misma incidencia que tras la administracin por va parenteral de opiceos. Por ltimo, los efectos neurolgicos centrales, tales como la somnolencia o sedacin, son muy poco frecuentes. No se encuentran efectos cardiovasculares. Los efectos sobre el sistema digestivo no se han estudiado de forma prospectiva en el hombre. En el animal, la administracin de morfina por va intratecal parece reducir el vaciado gstrico y enlentecer el trnsito intestinal.

Complicaciones de las soluciones anestsicas

Anestsicos locales Salvo por error grave de posologa o por inyeccin intravascular, los niveles plasmticos obtenidos son demasiado dbiles para provocar neuro o cardiotoxicidad. Morfinomimticos Depresin respiratoria Supone el principal inconveniente de la administracin por va medular de opiceos. El mismo riesgo existe tanto con la va epidural como con la subaracnoidea y no parece que est relacionado con la dosis administrada. El efecto parece ser ms frecuente cuando se administra el frmaco por va intratecal, en comparacin con la va epidural. En este sentido, Gustafsson et al [38] describen una incidencia del 0,33 % para la va epidural, frente a una incidencia del 5,5 % para la va intratecal. Este efecto depresor es bifsico, lo cual implica un riesgo precoz y otro tardo. La depresin precoz est relacionada con una rpida absorcin sangunea y con la redistribucin hematgena del opiceo hacia el sistema nervioso central. La depresin de aparicin tarda est relacionada con la migracin rostral del opiceo hacia el LCR. Algunos autores sugieren que los opiceos muy liposolubles, como fentanilo, podran tener un efecto ms segmentario a nivel espinal sin difusin hacia el encfalo. De este modo, la administracin de fentanilo no parece provocar una variacin significativa de la frecuencia respiratoria ni de la PaCO2. El estudio de parmetros ms sensibles, como la respuesta ventilatoria al CO2, obliga a matizar esta afirmacin. En realidad, el riesgo existe independientemente del opiceo utilizado, y la depresin respiratoria, aunque menos frecuente, parece ms precoz con los derivados de elevada liposolubilidad que con los compuestos muy hidrosolubles [31]. La aparicin de depresin respiratoria se ve favorecida por ciertos factores tales como la edad, la preepgina 18

Complicaciones neurolgicas
Son numerosos sus mecanismos, y no siempre es fcil establecer una relacin causal con la anestesia raqudea. Kane confirma su baja frecuencia en una serie de 65 000 pacientes sometidos a anestesia medular [50], aunque deben temerse por las severas secuelas que pueden acarrear. Isquemia medular Puede ser consecuencia de una hipotensin arterial o de una vasoconstriccin local excesivas [50]. Generalmente se traduce en un sndrome de la arteria espinal anterior asociado a una parapleja motora, prdida de la sensibilidad termoalgsica y trastornos esfinterianos. Esto obedece a que la parte posterior de la mdula est irrigada por cuatro y seis arterias mientras que la parte anterior est vascularizada nicamente por la arteria de Adamkiewicz. Adems, estos dos sistemas arteriales por lo general no se anastomosan. Es difcil establecer una relacin causal con la anestesia raqudea, ya que este sndrome puede aparecer tanto bajo anestesia general como de forma espontnea. No se ha podido establecer una relacin con soluciones de AL con adrenalina. La hipotensin arterial excesiva parece una causa ms probable, tras anestesia tanto raqudea como general.

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Agudizacin de enfermedades neurolgicas La agudizacin de enfermedades neurolgicas se describe con regularidad en la literatura sin que se pueda demostrar de forma clara una relacin causal con la anestesia raqudea [115]. Sin embargo, parece existir una probable relacin en casos poco frecuentes, tales como la descompensacin de una compresin medular lenta debida a la fuga del LCR, la puncin de una malformacin angiomatosa o la agravacin de un proceso expansivo intracraneal [115]. No se pueden prever estos casos tan poco frecuentes, pero la confirmacin de un dficit neurolgico o de cefalea persistente debe conducir a una investigacin ms detallada. Por otra parte, no se ha establecido nunca la relacin causal de la anestesia raqudea con la aparicin de un brote de esclerosis mltiple o de una enfermedad viral (herpes, zona). La posibilidad de que haya una relacin causal, sin embargo, subraya la necesidad de realizar un interrogatorio y una exploracin neurolgica detallados antes de la intervencin as como de abstenerse en caso de duda. * **
La anestesia raqudea es una tcnica de anestesia locorregional ya antigua, de la cual su aparente sencillez no debe ser razn para que se considere una anestesia menor. La prctica de esta tcnica exige conocimientos exactos de la anatoma raqudea y de sus modificaciones fisiolgicas y/o patolgicas. Las caractersticas de la anestesia raqudea pueden verse modificadas por numerosos parmetros, inherentes a la tcnica de la inyeccin, a la naturaleza de la sustancia inyectada, y a las caractersticas

tanto del LCR como del propio paciente. stos se deben conocer con exactitud para guiar la realizacin de la tcnica y la eleccin de la solucin anestsica y del material utilizado. La seguridad de la tcnica reside en el control durante y despus de la intervencin, la cual, a su vez, exige conocimientos exactos de las consecuencias fisiolgicas de la anestesia raqudea. Ello permite, adems, sentar las contraindicaciones y las indicaciones sobre la base del mbito y de la naturaleza del acto quirrgico. Tambin se deben evaluar las ventajas y los inconvenientes de la anestesia raqudea en comparacin con la anestesia epidural, la cual representa la segunda tcnica de la anestesia perimedular. La anestesia raqudea continua est recientemente experimentando un inters renovado gracias a los desarrollos de nuevo instrumental que permite extender las indicaciones de la tcnica. Las complicaciones de la anestesia raqudea son numerosas y variadas, lo que podra dar la impresin equivocada de que ocurran con una frecuencia elevada. En la prctica, una tcnica segura y las indicaciones adecuadas pueden reducir de forma considerable su incidencia. La cefalea sigue siendo la principal complicacin que puede surgir. Se puede sin embargo evitar si se elige sensatamente el instrumental y si se respetan las normas de prevencin, bien establecidas. El tratamiento de esta complicacin no es nico pero s est dominado por el blood patch epidural que garantiza una tasa elevada de curacin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ELEDJAM JJ, Viel E, DE LA COUSSAYE JE et BASSOUL B. Rachianesthsie. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-324-A-10, 1993, 18 p.

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