Sunteți pe pagina 1din 28

CURS SI LP 7,8 BIOCHIMIA I FIZIOPATOLOGIA INFLAMAIEI I ISCHEMIEI Inflamaia reprezint un proces patologic complex care include, pe de o parte fenomene

alterative (distructive) i pe de alt parte, fenomene reacionale vasculoexudative, proliferative precum i fenomene reparatorii, majoritatea autorilor considernd-o un mecanism nespecific de rspuns-aprare a organismului la o agresiune. Aciunea direct a agenilor etiologici ai inflamaiei poate afecta vasele mici, structurile proteice de tipul colagenului, a proteinelor necolagene interstiiale i celulare ale parenchimului ce suport agresiunea. Aceste fenomene alterative elibereaz i/sau activeaz o serie de mediatori i enzime (antigene seif) care reprezint mecanismul de declanare (trigger mechanism) a fenomenelor reacionale. Cu alte cuvinte, inflamaia ar putea reprezenta reactivitatea structurilor organismului care realizeaz urmtoarele modificri cu rol mai ales la nivelul microcirculaiei : creterea calibrului i permeabilitii vaselor mici, scderea vitezei de circulaie a sngelui (staz), modificri de hemostaz (coagulare intravascular), modificri celulare leucocitare: marginaie, diapedez, migrarea leucocitelor (chemotaxie), fagocitoz i constituirea exudatului inflamator. Prima int a ischemiei, respectiv a inflamaiei este inducerea hipoxiei care determin modificri ale fosforilrii oxidative mitocondriale (respiraia aerob) cu transformarea n respiraie de tip anaerob, i care realizeaz scderea rezervelor de ATP, consecina fiind trei procese iniiatoare ale unor perturbri biochimice i celulare desfurate n cascad: scderea activitii pompei de sodiu; amplificarea glicolizei anaerobe; desfacerea ribozomilor de pe reticulul endoplasmatic granular i disocierea polizomilor n monozomi. Primul proces, caracterizat prin deprimarea activitii pompei de sodiu i creterea influxului de calciu i ap are ca rezultant edemul/balonizarea celular.

Urmtorul mecanism se realizeaz prin intensificarea glicolizei anaerobe (dintr-o molecul de glucoz rezult 2 molecule de ATP), produsul final fiind acumularea acidului piruvic i transformarea acestuia n acid lactic la nivel celular i al esuturilor, care determin scderea pH-ului i a rezervelor de glicogen, determinnd eliberarea intracelular a enzimelor lizozomale. n mod normal, glicoliza aerob determin eliberarea a 38 molecule de ATP, cu ajutorul enzimelor NADH dependente (fig. 2). Acest proces chimic este realizat prin ciclul Cori (fig 3), ciclu care ncepe la nivelul esutului muscular i eritrocite, unde glucoza este degradat pn la acid lactic. Acesta trece n snge i ajunge la ficat (i rinichi), unde este folosit pentru resinteza glicogenului.

Fig. 2 Ecuaia i producerea ATPului n glicoliz (dup Hiram Gilbert, Biochemistry, 2006)

Etapele ciclului sunt urmtoarele: acid lactic => acid piruvic => acid malic => acid oxalacetic => acid fosfoenolpiruvic, dup care urmeaz drumul invers al cii Embden-Meyerhoff (glicoliza anaerob), ajungnd la glucoz. Aceast reacie ofer organismului capacitatea de a efectua activitate n condiii de hipoxie o perioad relativ scurt de timp i este catalizat de o enzim specific (fructozo-1,6difosfataza) care este puin activ, n mod normal. Krebs a demonstrat c aceast enzim este activat de precursorii gluconeogenezei (mai ales de acidul lactic).

Fig. 3 Ciclul Cori (dup Berg`s Biochemistry, 2005)

Enzimele necesare gluconeogenezei (piruvat-carboxilaza, fosfoenolpiruvatcarboxikinaza, fructozo-1,6-difosfataza, glucozo-6-fosfataza) au sinteza activat de glucacon i cortizol n timp ce insulina le inhib. Din cantitatea de acid lactic care ajunge la ficat, 80% este transformat n glicogen, iar restul este folosit pentru a furniza energia necesar acestui proces (reacia Pasteur-Meyerhoff). Ciclul Krebs (ciclul acizilor tricarboxilici sau ciclul acidului citric) are sediul la nivel mitocondrial. Cele dou molecule de acid piruvic provenite din glicoliza anaerob trec din citoplasm n matricea mitocondrial unde se combin cu dou molecule de coenzim A (derivat din acidul pantotenic) i se formeaz acetil-CoA, substan de rscruce a catabolismului glucozei i a metabolismului lipidic. Acidul piruvic prin transaminare n alanin leag metabolismul glucozei i al lipidelor de cel al aminoacizilor i prin acetia de proteine. Acetil-CoA poate fi oxidat n final n CO2 i H2O. Majoritatea energiei produs n cursul acestei etape finale a procesului oxidativ este ncorporat n ATP de lanul respirator mitocondrial (fig. 4).

Fig. 4 Etapele ciclului Krebs (ciclul acidului citric, dup Berg, 2005)

Sistemele catabolice ale glucozei pot coexista n acelai esut, dar exist i diferene mari de la organ la organ. Glicoliza predomin n organe ce pot funciona n hipoxie sau care sunt sensibile la carena n O2 (miocard, creier, retin), n rinichi, ficat, plmni etc, sunt prezente ambele cicluri. Scderea pH-ului are un efect algogen direct, dependent de intensitatea modificrii: durerea ncepe s fie perceput la un pH = 6,2 i are un maxim la 3,2, valoarea de 5,4 produce durere n esuturile inflamate. Expunerea nociceptorilor la soluii cu un pH la valoarea de aproximativ 6 sau mai sczut activeaz o subpopulaie de fibre C i A-delta, iar expunerea repetat la un pH sczut produce o sensibilizare la stimularea mecanic. Activarea prin pH sczut este mediat printr-un canal cationic neselectiv care este activat n special de ionii de hidrogen. Deoarece factorul de cretere nervoas (NGF) regleaz curentul protonic la nivelul neuronilor ganglionari spinali, acest factor produs n inflamaie poate amplifica durerea produs de acidoz n esuturile inflamate.

Ultimile dovezi recente sugereaz un mecanism alternativ i diferit prin care ionii de hidrogen pot activa nociceptorii: pH-ul acid creeaz posibilitatea ca un amestec de ali mediatori proinflamatori s activeze receptorii pentru capsaicin de pe neuronii senzitivi. Recenta clonare a canalului ionic specific sensibil la mediul acid de la nivelul ganglionului spinal (DRASIC) (un membru al canalelor de sodiu amiloid-sensibil din familia de canale ionice degenerin) i a receptorului capsaicin va impulsiona studiile pentru investigarea mecanismului prin care pH-ul acid contribuie la durerea din inflamaie. Acumularea de acid lactic, ATP, ADP, ioni de potasiu, hidrogen, citokine, substane considerate ca mediatori poteniali ai durerii ischemice, duce la deschiderea canalelor ionice de tipul canalelor de calciu sau de sodiu. De 15-20 ani, ATP a fost considerat ca una din principalele substane active n durere, n prezent, se tie c acest rol e ndeplinit doar n situaia cuplrii ATP cu receptorul P2X3 de pe membrana nervului senzitiv, n timp ce, cuplarea cu ali receptori nu determin nocicepie. Ischemia i inflamaia acioneaz asupra receptorilor polimodali C, care vor iniia durerea tipic, prelungit apoi prin hipersensibilizarea receptorilor, sub aciunea substanelor algice, eliberate de esutul ischemic i/sau inflamat. Fibrele C mprumut traseul fibrelor simpatice i parasimpatice, realiznd conducerea excitaiilor nociceptive din periferie ctre mduv. Pentru delimitarea zonal a fibrelor vegetative mpreun cu celerspunztoare de durere (nociceptive), Ruch i colaboratorii au imaginat dou linii transversale, una la nivel toracic, respectiv una la nivel pelvin. Deasupra liniei toracice, fibrele algoreceptoare viscerale mprumut calea aferentelor vagale i glosofaringiene. Linia pelvin realizeaz o conexiune cu fibrele algoreceptoare viscerale care se continu cu aferenele vegetative ale parasimpaticului sacrat (S2-S4), iar ntre cele dou linii, fibrele algoreceptoare nsoesc aferenele de la nivelul sistemului nervos simpatic. n condiii de efort crescut, aciunea acut a stimulilor n zona ischemiat va duce la o relaie ntre stimul i rspuns, cu apariia durerii de efort (mers) i dispariia

ei n repaus. Cnd ischemia este permanent, durerea devine continu datorit fenomenelor de hipersensibilizare periferic i central. n periferie, n zona ischemic, se iniiaz sinteza metaboliilor acidului arahidonic (fig. 5), se activeaz precursorul de bradikinin i se elibereaz peptide de tipul substanei P i CGRP (prin reflex de axon) ca i potasiu i hidrogen. Sub efectul acestor mediatori, apare hiperalgezia periferic, n cazul creia durerea este mai mare, datorit aciunii lor pe terminaiile fibrelor C.

Fig. 5 Ciclul acidului arahidonic (inflamaie i ischemie, dup M. Bdescu, 2000)

Fenomenele ce duc la hiperalgezie la nivel periferic sunt mult mai complexe, ele implicnd i citokinele, NGF, catecolaminele i prostanoizii din SNS a cror aciune se adaug mediatorilor clasici, care pot fi plasmatici sau/i locali, produi de celulele inflamatorii (tabel II). Majoritatea celor plasmatici sunt prezeni sub form de precursori cel mai frecvent inactivi care pentru a realiza fenomenul inflamator trebuie activai prin clivaj proteolitic.

1. Mediatori celulari preformai i stocai n granule secretorii a. Histamina: mastocite, bazofile, plachete b. Serotonina: Plachete, mastocite c. Enzime lizozomale: PMN, macrofage 2. Mediatori celulari sintetizai "de novo" a. Prostaglandine: toate leucocitele, plachetele, endoteliul, b. Leucotriene: toate leucocitele, c. PAF: toate leucocitele, endoteliul, d. ROS: toate leucocitele, e. NO: macrofagele, f. Citokine: limfocitele, macrofagele, endoteliul. 3. Mediatori plasmatici (sursa major - ficatul) a. Factorul XII (Hageman) ce activeaz sistemul kininelor (bradikinina) sistemul coagulant sistemul fibrinolitic (fig. 6) b. Sistemul complement anafilatoxine: C3a, C5a C3b Complexul de atac membranar: C5b-9
Tabelul II Principalii mediatori chimici ai inflamaiei

Prostaglandinele se gsesc n periferie n esuturile lezate/inflamate, iar activitatea aferent produce prostanoide n mduv i creier. PGE i PGF cresc sensibilitatea terminaiilor i poteneaz eliberarea de mediatori pregtind efectul algogen al kininelor i serotoninei. Astfel c PG sunt direct implicate n hiperalgezie (n scderea pragului la stimuli noxici) i allodinie (durere produs de stimuli non-noxici), printr-un mecanism avnd ca mesager secund cAMP.

La nivelul mduvei osoase, prostaglandinele faciliteaz depolarizarea neuronilor din ganglionul rdcinilor dorsale i promoveaz secreia de peptide, secundar activrii receptorului NMDA. Ca rspuns la activitatea fibrelor aferente la nivel spinal se elibereaz transmitori: n durerea acut, aminoacizii excitatori de tipul glutamatului ce acioneaz prin receptorul AMPA, producnd excitaie de scurt durat. Dup excitaii de secunde-minute, se poate elibera i substan P. Citokinele sunt polipeptide produse de numeroase celule, n special limfocitele i macrofagele activate, care moduleaz funcia a diferite celule. Cunoscute de mult timp ca fiind implicate n rspunsul imun celular, Citokinele joac un rol important n procesul inflamator. Cele mai importante citokine implicate n medierea inflamaiei par a fi: IL-1, TNF i IL-8 (tabel III).
Clasa citokinelor Limfokine Interleukine Factori de necroz Tipuri de citokine MAF, MMIF, MCF, LMIF, TF, HRFs IL-1 IL-15 TNF - (caectin), TNF - (limfotoxin)

IFN , IFN - , IFN - , IFN - Interferoni Factori stimulatori de colonii G - CSF, GM - CSF, M - CSF AFGF, bFGF, EGF, NGF, PDGF, VEGF Factori de cretere Factori transformani - chemokine - chemokine Proteine de stres - TGF, TGF IL - 8, NAP - 2, PF - 4, TG MCP - 1, MIP, RANTES HSPs, GRPs, SOD

Tabel III Citokinele inflamatorii (dup Harper's Biochemistry, 2005)

I1-1 i TNF prezint numeroase proprieti biologice. Ambele sunt produse de macrofagele activate. IL-1 poate fi produs i de alte celule. Secreia lor este stimulat de endotoxine, complexe imune, toxice exogene, factori fizici i o serie de procese inflamatorii. Efectele lor se realizeaz pe trei ci: efectul autocrin - acioneaz chiar pe celulele care le produc,

efectul paracrin - acioneaz pe celulele din vecintate (noduli limfatici, spaiile articulare), efect endocrin - acioneaz la nivel sistemic. n inflamaie, efectele cele mai importante se realizeaz prin aciunea la nivelul celulelor endoteliale i la nivelul fibroblastelor. La nivel endotelial, IL-1 i TNF determin o serie de modificri reunite sub numele de activare endotelial. Aceasta include sinteza i exprimarea la suprafaa celulelor endoteliale i leucocitare a moleculelor de adeziune endotelial care induc o cretere a efectului trombogen al endoteliului. Ele sunt n mare parte responsabile de apariia febrei n faza acut a inflamaiei. Moleculele de adeziune aparin urmtoarelor structuri: superfamilia selectinelor, care intervin n aderarea tranzitorie i rostogolirea (rularea) leucocitar: ELAM 1 (endhotelial leucocyte adhesion molecule) sau selectina E: realizeaz cuplarea cu epitopi polizaharidici ai glicoproteinelor de pe suprafaa leucocitelor, stimulnd IL-1, TNF, trombina, histamina; GMP 140 (selectina P): prezint aceleai aciuni i funcii ca i selectina E; LECAM 1 (leucocitar cellular adhesion molecule) sau selectina L: cuplarea se face cu resturi glucidice carbohidrate ale glicoproteinelor de tip mucinic i CD34 de la nivel endotelial; stimuleaz IL-1. superfamilia imunoglobulinelor (integrine): ICAM 1 (intercellular adhesion molecule); VCAM 1 (vascular cell adhesion molecule); PECAM 1 (polineutrophil cell adhesion molecule), care realizeaz aderarea PMN, limfocite, monocite i a trombocitelor. De asemenea, factorul de necroz tumoral (TNF) determin agregarea i activarea neutrofilelor, eliberarea enzimelor proteolitice de la nivelul celulelor mezenchimale, fiind responsabil de distruciile tisulare. O alt aciune de tip

proinflamator a TNF este aceea de a induce sinteza oxidului nitric care mediaz efectul hipotensor n cadrul ocului septic, diminua contractilitatea miocardului i relaxarea musculaturii netede vasculare (tabel IV).
Substratul Efecte

Efect sistemic (rspunsul Febr Somnolen Inapeten Sintez a proteinelor de de faz acut) Efecte la nivel endoteliu Efecte la nivel faz acut Efecte hemodinamice (oc) Neutrofilie de Crete adezivitatea leucocitar Crete sinteza de PGI activitate procoagulant scade eliberarea de anticoagulani crete eliberarea de IL-1, IL-8, IL-6, PDGF de accentueaz proliferarea crete sinteza de colagen (activeaz colagenaza) activeaz proteazele crete sinteza de PGE crete secreia de citokine (IL-6, IL-1)
Tabel IV Efectele citokinelor inflamatorii

fibroblaste Efecte pe leucocite

Alt prostaglandin cu rol n inflamaie i ischemie, respectiv n reglarea apariiei i secreiei proteinelor de faz acut este IL-6, intervenind i la nivel sistemic prin creteri crescute ale sintezei hepatice de proteine de faz acut (tabel V). Trsturile caracteristice ale rspunsului de faz acut sunt febra i balana negativ de azot. Rspunsul de faz acut are trstura caracteristic de a fi o reacie generalizat a gazdei, indiferent de natura localizat sau sistemic a bolii, care l induce fiind n principal determinat de citokine. Rspunsul biologic sistemic se caracterizeaz prin: accelerarea V.S.H., pozitivarea reaciilor de floculare ale proteinelor plasmatice, sinteza "proteinelor de faz acut", modificarea aspectului electroforetic al serului i al leucogramei. De aceea, diagnosticul de reacie inflamatorie se stabilete folosind teste nespecifice, ce definesc prezena fenomenului fr a-i preciza ns i cauza, dar care i msoar gravitatea i permit urmrirea evoluiei sale.
Grup de substane Proteine pozitive (cresc n inflamaie) Proteine individuale

Proteine majore Proteine seria complement Factori de coagulare Inhibitori de proteinaze

Amiloidul seric A, CRP C2, C3, C4, C5, C9, B Fibrinogen, f. von Willebrand 1 - antitripsina, 1- antichimotripsina, a1-antiplasmina, inhibitorul 1 al activatorului plasminogenului Haptoglobina, hemopexin, SOD-Mn, ceruloplasmin, transferina Glicoproteina acid, LP (a), Proteina transportoare de manoz, Proteina trans.de

Proteine transportoare de metale Alte proteine

lipopolizaharide Proteine negative (concentrania scade Albumina, pre-albumina, Transferina, apo n inflamaie) AI, apo AII, Glicoproteina bogat n histidin, RBP, CBP
Tabel V Principalele proteine de faz acut (dup Gayton, 2004)

n ischemia cronic, datorit stimulrii persistente ca durat, intensitate i frecven i fenomenelor de sensibilizare periferic, transmisia se realizeaz prin eliberarea de aminoacizi excitatori i peptide ca substana P i CGRP cu activarea receptorului NMDA. Exist date ce demonstreaz activarea receptorului NMDA i dup stimulare visceral acut, obinute de T. Olivar n 1999 pe ureter. Acest receptor NMDA, legat de un canal ionic, permite o intrare mare de calciu n neuron i iniiaz fenomene ce vor duce la hiperalgezie central. Fiziologic, acest canal este blocat de magneziu, asemntor mecanismului prin care acioneaz anestezicele locale. Prin depolarizri repetate i dup evacuarea magneziului, acest canal devine funcional. Glutamatul i tahikininele i conjug aciunea n acest sens. Pentru neurotransmitorii spinali exist i ali receptori cuplai cu proteina G, iar aceasta la rndul su, fie prin canale ionice, fie prin fenomene metabolice realizeaz transducia semnalului nociceptiv la nivel intracelular neuronal. Cele dou ci, activarea receptorului NMDA i a receptorilor cuplai cu proteina G, determin n final activarea unor enzime, dintre care dou au o importan particular: NOS (oxid nitric sintetaz) i fosfolipazele. Prima enzim se prezint sub trei forme:

Tipul I sau ncNOS este prezent la creterea concentraiei calciului intracelular;

nivel neuronal, fiind stimulat de

Tipul II = iNOS cu localizare la nivelul a numeroase celule, ex. hepatocite, fibre miocardice, epiteliul respirator, nefiind activat de Ca2+. Alt localizare demonstrat de studiile recente este cea la nivelul celulelor musculare netede (CMN) i macrofage. Este activat de citokine i IL-1, TNF-, IFN-, respectiv lipozaharidul bacterian (E. Coli). Tipul III (ecNOS) este predominent la nivel endotelial, fiind potenat de calciul intracelular. NOS-ul sintetizeaz oxidul nitric (NO, EDRF) cu rol vasodilatator endotelial i potenial citotoxic. Fosfolipazele, avnd ca reprezentat fosfolipaza A2 acioneaz asupra fosfolipidelor membranare i evolueaz ctre producerea de factor activator plachetar (platelet-activating factor, PAF). Foarte probabil, formarea PAF nu este un proces, care se deruleaz cu aceeai intensitate ca i formarea prostaglandinelor i leucotrienelor. n urma desprinderii acidului arahidonic se formeaz un precursor inactiv al PAF, numit lizo-PAF. Transformarea lizo-PAF, inactiv, in PAF activ, este posibila prin procesul de acetilare. Furnizorul de radical acetil este acetilcoenzima A, iar enzima care catalizeaz aceast reacie este lizo-PAF acetiltransferaza. Aceasta enzim nu funcioneaz dect n condiiile n care crete concentraia intracelular a calciului, astfel nct lizo-PAF acetiltransferaza se constituie ntr-un factor limitant al vitezei de sintez a PAF. Factorul activator este implicat n creterea agregabilitii plachetare, stimuleaz leucocitele polimorfonucleare la care crete agregabilitatea i determin eliberarea de leucotriene, fiind considerat un factor proinflamator, i contract musculatura neted a multor organe. Se pare c actioneaz prin intermediul unor receptori, cuplati cu proteinele G (receptori G), dar actual nu exist terapii cu mecanism de aciune la nivelul acestor receptori. Numai despre cortizoni se poate spune c, prin inhibarea fosfolipazei A2, scad att producia de acid arahidonic cu toi derivaii lui, ct i producia de PAF. De asemenea, exist i posibilitatea formrii de derivai ai acidului arahidonic fr intervenia fosfolipazei A2. Este vorba de o serie de substante,

recent descoperite, care au structura chimic similar prostaglandinelor, efecte similare prostaglandinelor fiind cunoscute sub numele de prostanoizi. Spre deosebire de prostaglandinele propriu-zise, prostanoizii nu sunt produi pe cale enzimatic. Ei sunt produi prin peroxidarea, catalizat de radicalii liberi, a acidului arahidonic nedesprins din structura fosfolipidelor membranare. Ulterior, aceti prostanoizi se desprind din fosfolipidele membranare i exercit aceleai efecte cu prostaglandinele produse pe cale enzimatic. Se accept, la ora actual, c aceti prostanoizi sunt responsabili de anumite componente din patogenia inflamaiei, care nu raspunde la tratamentul antiinflamator actual disponibil, cortizonic sau necortizonic.

Ultimul deceniu a reuit acumularea unor dovezi importane referitoare la modul n care perturbarea endoteliilor intervine n iniierea, progresiunea i complicaiile inflamaiei i ischemiei, respectiv aterosclerozei. S-a artat astfel c observaiile experimentale nu au realizat o coresponden semnificativ n patologia clinic. De fapt necroza celulelor endoteliale i denudarea intimei prin infecie i inflamaie nu sunt fenomene constante i mai ales nu survin precoce n condiiile expunerii la factorii de risc recunoscui (hipercolesterolemie, homocisteinemie, hipertensiune arterial, fumat, diabet zaharat). Totodat ca urmare a unor studii biochimice efectuate pe culturi de celule endoteliale precum i n vivo, n condiii normale i patologice, noiunea de leziune endotelial s-a modificat n mod substanial. Se consider actualmente c rspunsul endoteliilor la o variatate de stimuli nocivi nu se traduce prin necroz, ci prin modificri mai subtile constnd n modificri funcionale i dezvoltarea unei aa-zise disfuncii endoteliale, iniiat prin inflamaie i infecie. 2.1 Etiologia inflamaiei Presupune o varietate mare de ageni, acetia putnd fi grupai n categorii cu efect asemntor: 1. Microorganisme patogene de tipul: bacterii, virusuri, parazii.

2. Ageni fizici: radiaii ionizante i neionizante, energia electric (presupune un cmp electromagnetic cu efect patogen), variaiile de temperatur i presiune, traumatisme. 3. Substane chimice exogene: poluani atmosferici, insecticide, ierbicide. 4. Substane de natur endogen: acizi biliari, uree, amoniac, glucoza. 5. Reacii imunologice. 6. Hipoxia, ischemia. O parte a factorilor etiologici anterior enumerai produc, pe lng leziuni locale, i stimularea sistemului imun, ceea ce presupune o variabilitate a reactivitii organismului. De exemplu, unii ageni cu proprieti imunogene sau de hapten au capacitatea de cuplare cu un purttor, rezultnd astfel antigene complete. O alt serie de factori realizeaz leziuni moderate la nivelul esuturilor lezate, dar astfel substanele devenite non self pentru gazda, capt proprieti autoantigenice. Rspunsul imun sau autoimun specific, pe care l induce acest tip de antigene determin o serie de complicaii ale reaciei inflamatorii, modificndu-i mecanismul de declanare, intensitatea i durata, transformnd-o ntr-o reacie inflamatorie imunologic i/sau autoimunologic. Indiferent de agentul etiologic determinant i condiia etiopatogenic ulterioar, aparitia inflamaiei este determinat de un anumit mecanism de declanare, care presupune o serie de modificri incipiente: Stimularea terminatiilor nervoase senzitive Aceast stimulare a terminaiilor nervoase senzitive realizeaz datorit reflexului de axon creterea calibrului vaselor mici (arteriole i venule sub 30 microni) i a capilarelor, la care se adaug creterea permeabilitii vasculare. Alterri iniiale ale esutului interstiial i celulelor parenchimatoase: Se produce astfel, sub aciunea direct a agenilor etiologici, alterri iniiale ale esutului interstiial i ale celulelor parenchimatoase. Consecina este c mai ales colagenul i proteinele necolagenice de tip interstiial i celular, eliberate n zona afectat, sunt denaturate de activatorii locali sau provenii din plasma sanguin.

Astfel, exist o generare de factori chemotactici, iar ulterior de amplificatori umorali ai inflamaiei (fig. 6). 2.2 Mecanismele etiopatogenice ale inflamaiei esuturile alterate vor dezvolta progresiv n jurul lor modificari vasculare, modificri celulare i modificari umorale, reprezentnd etapele ulterioare ale evoluiei procesului inflamator. Modificrile vasculare sunt caracterizate prin variaia calibrului vascular i o cretere consecutiva a debitului sanguin urmat de modificri structurale la nivelul microcirculaiei cu migraia proteinelor din torentul circulator. S-a demonstrat experimental c exist o faz iniial de vasoconstricie iniial foarte scurt, durat de cteva secunde, determinat de aciunea direct a agentului etiologic, urmat de faza de dilataie arteriolo-capilar, cu modificarea numrului de capilare active i a debitul sanguin (de aproximativ 10 ori). Reprezint faza de hiperemie activ (rubor), cu durat de pn la 24 ore, are proprieti de condiionare reflex i umoral, prin ATP, acetilcolina, PGE2, PGI2, sistemul kininelor i histamina.

Fig. 7 Mecanismele etiopatogenice ale inflamaiei (dup Alfred Fonteh, 2004)

Alt proces de la nivel vascular care prezint modificri este viteza de circulaie a sngelui, care realizeaz un proces de scdere pn la staz, datorit vasodilataiei paralitice. Aceast stagnare vascular are o serie de consecine importante: favorizeaz coagularea intravascular; contribuie la constituirea exudatului inflamator; marginaia leucocitar la nivelul endoteliului vascular; realizarea unei stri de hipoxie, cu accentuare progresiv i perturbare a metabolismului celular prin acumularea local de produi de catabolism i blocarea sectorului venos al microcirculaiei. Astfel se induc leziuni la nivelul endoteliului vascular, cu creterea permeabilitii vasculare. Aceast modificare ulterioar a permeabilitii vaselor mici este prezent frecvent n cazul inflamaiei, excepia fiind reprezentat de unele inflamaii de tip

productiv. Exist o serie de consecine ale creterii permeabilitii vasculare reprezentate de:

acumularea de transudat, care reprezint un ultrafiltrat plasmatic cu


coninut proteic sczut, i ulterior a exudatului (ultrafiltrat plasmatic bogat n proteine i uneori celule);

apariia edemului = acumulare de ap i ioni la nivel interstiial datorit


scderii presiunii coloid osmotice intravasculare, realizat prin exudarea proteinelor. Concluzia ar fi c aceste modificri de tip vascular determin n final semnele locale ale inflamaiei: hiperemie rubor, cresterea temperaturii locale sau calor, tumefiere = tumor, durere dolor i respectiv pierderea funcionalitii sau functio laesa. Modificrile celulare presupun migrarea celulelor albe (leucocite) din microcirculaie i acumularea lor la nivelul focarului inflamator. La acest nivel exist o serie de co-autori de tipul esutului conjunctiv vascularizat i constituenii si, plasmei, componentele celulare sanguine. Caracteristica patognomonic a inflamaiei din punct de vedere histopatologic este infiltratul leucocitar, n a crui componen iniial intr polimorfonuclearele neutrofile (PMN), iar ulterior monocitele sau celulele mononucleate. Examenul histologic al plcilor de aterom n special complicate evideniaz frecvent infiltrate inflamatorii la nivel adventicial, fr semnificaie de vasculit i care au n alctuire limfocite tip T. Majoritatea studiilor efectuate pe animale de experien (model inflamator) au demonstrat prezena unui infiltrat inflamator bogat n celule de tip B medioadventicial i periadventicial, la nivelul diferitelor segmente arteriale. Ambele tipuri de leucocite particip la procesul de fagocitoz prin aderarea la peretele vascular i migrarea n interstiiu, cu eliberarea ulterioar de enzime proteolitice de la nivelul lizozomilor activai, alternd secundar zona inflamat. De asemenea, au rol n geneza diverilor produi bioactivi (speciii reactive ale oxigenului, ROS, metabolii activi, eicosanoizi, etc.), care, n lipsa factorilor inactivani, determin modificri ale structurilor din mediu, croniciznd astfel inflamaia.

Procesele de marginaie, prin modificarea dinamicii vasculare locale, de rostogolire, aderare i diapedez au loc n prezena moleculelor de adeziune induse de citokinele de tipul IL-1 (adezivitate endoteliu-dependent), respectiv C5a care determin creterea numrului i afinitii acestora (adezivitate PMN-dependent) (tabel VII).
Categoria moleculelor de adeziune ICAM -1 LFA -1 (CD11a/CD18) Mac - 1 (CD 11b/CD18) P 150-95 VCAM -1 VLA - 4 (INCAM Imunoglobuline 110) PECAM -1 CD 31 aderare limfocite, monocite aderare trombocite, monocite, PMN Selectine Integrine ELAM - 1 Sialyl Lewis X VLA 1-7 CDw49b/CD29 LFA 1 CD11/CD18 GP IIb/IIIa CD41/CD61 aderare PMN morfogenez i reparaie adeziune celule competente morfogenez i reparaie aderare PMN i limfocite Tipuri Receptorii leucocitari/ molecule de adeziune Proprieti

Tabel VII Principalele molecule de adeziune (dup Randal Englle, 2005)

Dup fenomenul de extravazare leucocitar, moleculele de aprare migreaz spre focarul inflamator mpotriva unui gradient de concentraie chimic = chemotaxie, existnd o serie de substane cu aciune chemotactic pentru leucocite de tipul histaminei, bradikininei, leucotriene i citokine, respectiv ROS i enzimele proteolitice (fig. 8). Majoritatea agenilor chemotactici se cupleaz cu receptorii specifici de pe suprafaa leucocitelor, avnd ca i consecin creterea calciului intracelular. Aceast modificare a concentraiei calciului citosolic/intracelular prin eliberare din depozitele organismului sau prin creterea influxului extracelular reprezint factorul

trigger al deplasrii leucocitare. Locomoia este urmarea contraciei structurilor contractile ale citoscheletului. Leucocitele realizeaz o micare pseudopod (emitere de pseudopode) la nivelul matricei extracelulare, care determin ulterior o retracie a restului celulei. Direcia deplasrii este dictat de densitatea receptorilor pentru chemoatractant de pe o anumit parte a celulei. Urmeaz procesul de fagocitoz printr-un mecanism membrane-zipper, care presupune o distribuie uniform pe suprafaa celulei afectate. Se realizeaz astfel procesul de opsonizare prin Ig G i fragmentul C3b al complementului, urmat de nglobarea i formarea vacuolelor fagocitare de tipul fagozom (vezicul fagocitar internalizat) i fagolizozom rezultat prin fuziunea membranei vacuolare cu cea a granulelor lizozomale. n acest moment se produce activarea echipamentului enzimatic lizozomal prin deschiderea canalelor de Na de la nivelul anticorpilor i creterea influxului de ioni sodici la valori pozitive.

Fig. 8 Mediatorii chimici ai inflamaiei (dup Fonteh, 2005)

Ultima etap a procesului de fagocitoz este reprezentat de degradarea materialului inflamator ingerat prin dou mecanisme de tip litic: fr necesar de oxigen: enzime litice de tipul lizozim; lactoferin; respectiv prin aciditate crescut (acidul lactic).
oxigen-dependente care presupun dou mecanisme

proteina cationic granular (BPI, bactericidal permeability increasing protein),

independente de mieloperoxidaz: n cursul lor pot fi distruse legturile de tipul -C=C-, -NH2-, acizi nucleici, enzime heminice, NADH/NADPH.

dependente de mieloperoxidaz: prezint o capacitate asemntoare de distrugere a acelorai tipuri de legturi, existnd relaia direct cu germenul datorit legturilor de tip halid (cloramine i cloramide). Ambele mecanisme implic prezena oxigenului (metabolism aerob), cu prezena a multiple sisteme enzimatice, respectiv de control antioxidativ, consecina fiind formarea unui echivalent oxidant = radicali de oxigen (specii reactive ale oxigenului, ROS). Exist dou ci de producere a radicalilor liberi de oxigen: ctig de electroni: apar datorit adugrii unui electron la oxigenul molecular, consecina fiind anionul superoxid sau O2-; acesta n prezena apei moleculare sau a hidrogenului se transform n ap oxigenat (H2O2); ulterior, superoxidul i apa oxigenat formeaz radicalul hidroxil (OH-) i oxigen molecular. Radicalul hidroxil este cel mai puternic radical de oxigen cu caracter bactericid, iar superoxidul este cunoscut ca un puternic agent chemoatractant. ctig de energie: se realizeaz producerea oxigenului singlet. Majoritatea speciilor reactive acioneaz la nivel celular, fiind calea comun pentru leziunile chimice i radiante, toxicitatea O2, mbtrnirea celular, respectiv inflamaia i ateroscleroza. Consecina aciunii este reprezentat de o serie de efecte distructive: peroxidarea lipidic la nivel membranar sau intracelular (mitocondrii, reticul endoplasmic). Rezult peroxizi cu caracter instabil i reactiv, cu efecte asemntoare ischemiei i hipoxiei. alterarea oxidativ a structurilor proteice: apar aminoacizi instabili (ex. metionina, histidina) prin realizarea unor legturi de tip sulfhidril. leziuni ale acidului dezoxiribonucleic (ADN) prin modificarea legturilor dintre bazele azotate (timina) i intervenind n desfacerea dublei elice. Urmtoarea etap a procesului inflamator este reprezentat de producerea de mediatori chimici, acetia rezultnd din celulele infiltratului inflamator fiind preformai sau sintetizai de novo (tabel IX).
Mediatori celulari preformai i stocai la nivel granular Histamina: mastocite, bazofile, trombocite

Serotonina: trombocite, mastocite Mediatori celulari sintetizai iniial Enzime lizozomale: PMN, macrofage Prostaglandine: leucocite, trombocite, endotelial Leucotriene: leucocite PAF: leucocite, endoteliul ROS: leucocite Mediatori cu origine plasmatic Citokine: limfocite, macrofage, endoteliu Factorul XII cu rol n activarea sistemul kininelor: bradikinina sistemul coagulant sistemul fibrinolitic Sistemul complement anafilatoxine: C3a, C5a C3b Complexul de atac membranar: C5b-9
Tabel IX Principalii mediatori chimici (dup David Brown, 2002)

Exist o serie de mediatori cu rol important n procesul inflamator, dintre care menionm: Histamina aparine categoriei aminelor biogene, fiind sintetizat n diverse esuturi ale organismului prin decarboxilarea enzimatic a unui acid aminat de tipul histidinei de ctre histidin-decarboxilaz. Mastocitele tisulare, ca i echivalentul lor sanguin, bazofilele conin rezervele principale de histamin, stocat n granule, care conin de asemenea i heparin (de care este legat prin fore electrostatice, protejnd-o fa de eventuala degradare prin histaminaz). Aceast rezerv de histamin este gata de a fi eliberat imediat ce survine un stimul. Sunt necesari o serie de stimuli pentru a realiza eliberarea histaminei: ageni fizici: traumatisme, arsuri; reacii imune = cuplarea Ig E la poriunea Fc;

fragmentele C3a i C5b ale complementului = anafilatoxine; neuropeptidele de tipul substanei P; citokine: IL-1 i IL-8. O serie de alte esuturi conin histamin non-mastocitar: epiderma, mucoasa gastrointestinale i sistemul nervos central; n aceste esuturi histamina nu este stocat n granule i deci turnoverul ei este rapid, fiind catabolizat sub aciunea histaminazei, care transform histamina n acid imidazolacetic. Histamina reprezint principalul mediator al fazei timpurii a procesului inflamator, prezentnd o serie de efecte: vasodilataie arteriolar, creterea permeabilitii vasculare, efect endoteliu-contractant cu modificarea jonciunilor intercelulare endoteliale. Alt mediator chimic important este Serotonina sau 5-hidroxitriptamina, reprezentnd un mediator secundar al inflamaiei. Localizarea frecvent este la nivel trombocitar, mastocitar, SNC (celule serotoninergice), respectiv celulele enterocromafine intestinale. Are rol att n reglarea comportamentului i somnului, ct i n inflamaie: poteneaz aciunea algogen a bradikininei, crete permeabilitatea capilar prin vasoconstricie la nivel venular, stimuleaz procesul da fagocitoz prin creterea marginaiei leucocitare, activeaz procesele de cicatrizare. Sistemul kininelor este un mediator important, avnd ca produs final bradikininogenul rezultat din kininogenul cu greutate molecular mare (high molecular weight kininkogen, HMWK). Principalul stimulent al sistemului kininelor este factorul XII sau factorul Hageman, rezultnd trei efecte principale (fig. 8): declanarea procesului coagulrii, declanarea proceselor de fibrinoliz datorit activrii plasminogenului, genereaz activatorul prekalicreinei, care sintetizeaz bradikinina, principalul agent al sistemului kininogenic la nivelul procesului inflamator.

Majoritatea kininelor rezultate au rol vasoactiv prin modificarea calibrului vaselor mici i pe cele cerebrale, chemotactic (cresc permeabilitatea capilar) i mpreun cu serotonina sunt algogene, intervenind n medierea senzaiilor de durere. Realizeaz o aciune de scurt durat n organism, fiind descompuse relativ rapid de o categorie de peptidaze foarte active numite kinaze. Sistemul coagulant are rol important n inflamaiile acute, deoarece o serie de substane anticoagulante au efecte antiinflamatorii. Stimulii declanatori sunt nespecifici de tipul contact dintre fibrinogenul extravazat i proteinele denaturate interstiiale i/sau specific prin intermediul factorului XII activat (FXIIa) de ctre mucopolizaharidele alterate. Consecina final este transformarea protrombinei n trombin i a fibrinogenului n fibrin. Trombina stimuleaz aderarea leucocitelor la endoteliul vascular, iar fibrina i produii de degradare au efect chemotactic puternic pentru PMN, realiznd totodat i creterea permeabilitii vasculare. Sistemul fibrinolitic este un alt sistem de mediatori reprezentat de precursorul plasmatic inactiv = plasminogenul, acesta fiind activat n plasmina activ de o serie de kinaze plasmatice, att tisulare ct i bacteriene. La rndul ei, plasmina poate fi inactivat de o serie de -globuline plasmatice. Celulele endoteliale i leucocitare sintetizeaz un activator al plasminogenului, iar mecanismul de feed-back al histaminei determin o cretere a activitii fibrinolitice a plasmei, ceea ce duce la accelerarea conversiei plasminogenului n plasmin. Aceasta din urm reprezint puntea dintre cele dou sisteme plasmatice mediatoare ale inflamaiei, cel al complementului i cel de coagulare (fig. 8). Principalele efecte ale plasminei sunt stimularea fibrinolizei; activarea factorului Hageman/sistemul kininelor; activarea componentei C1 a complementului; modificarea fragmentului C3 (clivare) rezultnd fragmente C3a cu caracter anafilatoxinic, chemotactic i vasodilatator (creterea permeabilitii). Metabolitii acidului arahidonic

Produii derivai din acest metabolism intervin n majoritatea proceselor biologice (inflamaia, hemostaza), avnd un rol important n funcionarea normal a sistemului cardiovascular, renal, respirator, etc. Acidul arahidonic aparine clasei acizilor grai polinesaturai, fiind prezent n cantiti mari la nivel membranar. Mecanismul de eliberare de la nivelul structurilor fosfolipidice membranare presupune activarea fosfolipazelor, ca urmare a stimulilor inflamatori sau a altor mediatori chimici, de tipul fraciunii C5a a complementului. Enzimele de degradare exist n cantitate mare la nivel lizozomal (PMN, polimorfonuclearele neutrofile). Metabolismul acidului arahidonic este reprezentat de dou ci principale (fig. 5), funcie de enzima iniiatoare: Calea ciclooxigenazei Studiile efectuale au evideniat dou tipuri de COX 1 i 2. La nivel central COX-1 ar avea caracter constituional i ar reprezenta expresia glial cu rol important n nocicepie, iar COX-2 ar exista constituional n unele esuturi mai mult chiar dect COX-1, dar exist i posibilitatea producerii prin stimuli nociceptivi datorit transcripiei genetice a factorului NFKB (Beich i colab., 1996, Willigate i colab., 1997). COX-2 este expresia nucleului neuronal de la nivel membranar sau al reticulului endoplasmatic, cu rol n durerea complicat. Datele actuale stabilesc o difereniere clar ntre mecanismul periferic analgezic i antiinflamator, aciunea variind ca intensitate de la un produs la altul, respectiv aciunea central analgezic (nocicepie) i antihiperalgezic n cazul durerii complicate, ceea ce duce la o aciune central antihiperalgezic mai mare a acestor produi (normalizeaz comportamentul la durere) fa de aciunea analgezic (nu cresc pragul durerii) Se sintetizeaz iniial un endoperoxid ciclic = prostaglandina G2 (PGG2), acesta fiind transformat sub aciunea unei peroxidaze n prostaglandina H2 (PGH2). Aceasta din urm este instabil din punct de vedere biochimic, constituind astfel precursorul produilor finali de metabolism ai acestei ci sub aciunea unor enzime specifice (PG E2, PG D2, PG F2a, PG I2 i tromboxan TX A2), prezente doar la nivelul unor anumite esuturi.

Exemplul clasic sunt plachetele sanguine (trombocite), care conin enzima tromboxan sintetaz, ceea ce face ca principalul produs final al PGH2 la acest nivel s fie TX A2. Acesta are un puternic efect vasoconstrictor, respectiv efect favorabil agregrii plachetare, dar este la rndul su un produs instabil transformndu-se rapid n forma inactiv TXB2. Alte structuri, de tipul celulelor endoteliale conin n proporie mare prostaciclin sintetaz, rezultnd formarea prostaciclinei PGI2 substan cu efect contrar TX A2, realiznd o puternic vasodilataie i inhibiie a agregabilitii plachetare. Mastocitele sintetizeaz ca principal produs PGD2, care alturi de PGE2 i PGF2 exercit o aciune vasodilatatoare i de potenare a formrii edemului. Calea lipooxigenazei Ca i prim etap se realizeaz adiia unei grupri hidroperoxid la carbonul 5-, 12-, sau 15- de la nivelul acidului arahidonic n prezena enzimei 5-, 12-, i respectiv 15-lipooxigenaz. Cel mai cunoscui i studiai sunt metaboliii rezultai n urma aciunii 5-lipooxigenazei, enzim prezent n special la nivelul polimorfonuclearelor neutrofile. Primul produs al seriei cu caracter instabil 5-HPETE, ulterior redus la 5-HETE (o substan cu efect chemotactic neutrofilic) sau se formeaz un grup de compui denumii leucotriene, care pornete de la leucotriena A4 (LTA4), care la rndul ei va forma prin hidroliz enzimatic leucotriena B4 (LTB4) sau prin adiia de glutation, leucotriena C4 (LTC4). Aceasta este transformat n leucotriena D4 (LTD4), iar n final rezult leucotriena E4 (LTE4). LTB4 este un puternic agent chemotactic i determin agregarea neutrofilelor. Restul leucotrienelor de tipul LTC4, LTD4 i LTE4, exercit efecte vasoconstrictoare, bronhospasm i creterea permeabilitii vasculare. La nivelul neutrofilelor se produc i lipoxine, care reprezint derivai trihidroxilici ai acidului arahidonic cu un puternic efect proinflamator. Concluzia ar fi c prostaglandinele i leucotrienele sunt prezente la nivelul exudatului inflamator, iar agenii care inhib ciclooxigenaza determin in vivo o

puternic aciune antiinflamatoare (tabel XI). Glucocorticoizii, medicamente cu efect puternic antiinflamator, induc sinteza unei proteine cu efect inhibitor asupra fosfolipazei A2, enzim implicat n sinteza acidului arahidonic pornind de la fosfolipidele celulare. Blocnd sinteza acidului arahidonic glucocorticoizii mpiedic generarea de prostaglandine i leucotriene. Factorul activator plachetar (PAF) apare prin stimularea antigenic a bazofilelor i a altor celule imunocompetente (monocite, endoteliu, PMN) prin aciunea anticorpilor de tipul IgE, fiind derivat tot de la nivel membranar (fosfolipide). Principalele aciuni includ: agregarea plachetar i eliberarea factorilor vasoactivi; creterea permeabilitii vasculare, chemotaxia, aderarea i agregarea leucocitelor i modificri hemodinamice sistemice, fie direct pe celulele int, dar i prin stimularea sintezei unor mediatori chimici cum ar fi prostaglandinele i leucotrienele.
Aciune Pirogenic Vasoconstrictie Vasodilataie, permeabilitii Contracia CMN, permeabilitii Chemotaxie leucocitar Agregare plachetar Mediator lipidic

PGE2 TXA2 PGI2, PGE2, PGD2, PGF2 LTC4, LTD4, LTE4 LTB4, 5-HETE, PAF TXA2, PAF Tabel XI. Aciunea principalilor mediatori chimici

Citokinele reprezint o serie de polipeptide reglatoare alctuite din 100-200 aminoacizi, cu greutate molecular mic, sub 80 kDa, secretate de celule specifice (efectoare), n special macrofage, limfocite (limfocite T activate bacterian), respectiv celulele epiteliale, avnd ca funcie principal modularea comportamentului celulelor din vecintate. n cadrul reactiei inflamatorii, intervin citokine att cu efecte proinflamatorii de tipul IL-1, IL-6, TNF- (caectin), IL-8, IFN, CSF, ct i efecte antiinflamatorii ex. IL-4, IL-10, TGF- (limfotoxin).

Studiile efectuate au stabilit o anumit ierarhie ntre citokinele participante la rspunsul inflamator: IL-1 i TNF- (factorul de necroz tumoral ) sunt principalii reprezentanti cu efecte inflamatorii locale i sistemice; ei stimuleaz producia de IL6, IL-8 i CSF. Sub aciunea endotoxinelor bacteriene, a IL-2, IL-4, IL-6, IFN-, GMCSF, M-CSF, fagocitele mononucleare secret M-CSF, GM-CSF, G-CSF, IL-6, IL-1 i TNF-. La rndul lor IL-1, TNF-, IL-3 i IFN- stimuleaz celulele endoteliale i fibroblastele, crescnd secreia de GM-CSF, G-CSF, M-CSF, IL-1, IL-6, IL-8, amplificnd astfel rspunsul inflamator.

S-ar putea să vă placă și