INFECIA HIV

Definiii
Infecia cu virusurile imunodeficienei umane
(HIV=human immunodeficiency virus) este caracterizat printr-o evoluie de lung durat n care se produce degradarea progresiv a imunitii, n special celular.

Sindromul de imunodeficien dobndit

= SIDA (syndrome de l'immunodeficience aquise) sau = AIDS (aquired immune deficiency syndrome)

reprezint stadiul final al infeciei HIV caracterizat prin imunodepresie accentuat i/sau manifestrile clinice ale acesteia, reprezentate de infeciile oportuniste i neoplazii.

Scurt istoric
1959: un om decedeaz n Congo fiind considerat acum ca primul deces dovedit din cauza SIDA.

ntre 1978-1982 sunt diagnosticate tot mai multe cazuri de deficit imunologic dobndit sever, sindromul fiind denumit AIDS, presupus a fi produs de un agent infecios transmis pe cale sexual, sangvin i vertical. n 1983 agentul cauzal al AIDS este izolat de ctre Luc Montagnier de la Institutul Pasteur. Acesta este un retrovirus denumit iniial LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) apoi HIV (n 1986).

Scurt istoric

1985: Devin disponibile testele serologice. 1986: apare Zidovudina (AZT), primul antiretroviral. 1987: OMS elaboreaz primul program mondial de combatere a infeciei HIV 1996: se introduce HAART (highly active antiretroviral therapy) terapie ARV combinat ce a produs un important impact n evoluia infeciei HIV.

Etiologie
HIV aparine familiei Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. virioni de 80-130 nm, de form sferic.

Tipuri antigenice
HIV prezint 2 tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 i HIV-2. HIV-1 este cel mai rspndit, fiind responsabil de majoritatea infeciilor HIV. HIV-2 este ntlnit n special n Africa, fiind mai puin patogen dect HIV-1. fiecare tip de HIV prezint subtipuri cu distribuie geografic predilect.

Structura
HIV este alctuit din anvelop, matricea proteic i capsida viral. anvelopa, reprezentnd stratul extern este alctuit dintr-un strat lipidic dublu de care sunt ataate dou glicoproteine (gp120 i gp41) cu rol de receptori.

matricea proteic nvelete capsida viral i conine proteaza viral.

capsida viral conine genomul viral i unele enzime (reverstranscriptaza, integraza)

Epidemiologie
a.) Rspndirea infeciei HIV Infecia HIV = pandemie, fiind raportat n toate rile lumii.

Epidemiologie
La sfrsitul anului 2007 se nregistrau n lume: 33,2 milioane de persoane n via infectate HIV 30,7 milioane aduli 2,5 milioane copii sub 15 ani 2,5 milioane de cazuri noi de infecie HIV 2 milioane de aduli 420.000 de copii sub 15 ani 2,1 milioane de decese prin infecie HIV 1,7 milioane aduli 330.000 copii sub 15 ani n Romnia la 31 decembrie 2008 9669 de cazuri de infecie HIV n via 9372 n eviden activ - copii (0-14 ani): 280 - aduli (>14 ani): 9092 7434 n tratament ARV

Epidemiologie
b.) Sursa de infecie = exclusiv uman bolnavii cu infecie HIV n orice stadiu. contagiozitatea unui infectat HIV direct proporional cu sarcina viral HIV =numrul de virusuri / mm3 plasm

Epidemiologie
c.) Modaliti de transmitere

HIV-prezent n toate lichidele i secreiile organismului dar sunt implicate n transmitere : sngele, sperma, secreiile vaginale, laptele.
Ponderea actual a modalitilor de transmitere: heterosexual: 71 % homosexual/bisexual: 10-15 % droguri iv: 7 % snge i derivate: 5 % necunoscut: 2 %

Epidemiologie
1. Transmiterea sexual rspunztoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale
Heterosexuali

riscul n cursul unui contact vaginal neprotejat : 5-15 /10.000 : 3-9 /10.000
Homosexuali brbai riscul n cursul unui raport sexual anal receptiv neprotejat=0,5-3 /100

Epidemiologie
2. Transmiterea percutan rspunztoare de 10-15 % din infeciile HIV actuale se realizeaz prin expunerea la snge sau produse de snge infectat, cel mai frecvent prin urmtoarele modaliti: utilizarea voluntar / accidental a acelor contaminate de sering: utilizatorii de droguri iv sau personal sanitar; transfuzii de snge / produse de snge infectat; transplante de organe / esuturi provenite de la un seropozitiv;

utilizarea unor instrumente contaminate n intervenii chirurgicale, stomatologice, efectuarea de tatuaje, manichiur, etc.
contactul accidental a unor mucoase sau plgi cu secreii contaminate cu HIV

Epidemiologie
Droguri iv riscul prin utilizarea n comun a seringilor = 6,7 /1000 Transfuzii (snge integral, plasm, concentrate) infectate : risc 70-90 % / unit. transfuzat verificate : risc: 1 / 450.000-660.000 unit. transfuzate Riscul profesional nepare ac contaminat=3-9 /1000 expunerea tegumentelor/mucoaselor intacte la snge infectat <1 /1000

Epidemiologie
3. Transmiterea vertical (de la mam la ft) = transmiterea perinatal global = 12-30% prenatal (transplacentar) = 10 % intrapartum 60 % postpartum (alptare); Rata de transmitere cea mai mare este realizat intrapartum n condiiile unei nateri fiziologice, prin contactul ftului cu sngele i secreiile genitale materne contaminate. Postpartum, transmiterea HIV se realizeaz cel mai frecvent prin alptare, att prin consumul laptelui contaminat ct i prin contactul nou-nscutului cu mici soluii de continuitate mamelonare.

Patogenez
Etapele replicrii virale 1.) Ataarea HIV de celula gazd implic existena pe suprafaa celulei a moleculei de CD4 care reprezint receptorul pentru HIV CD4 se afl n cantitile cele mai mari pe suprafaa: limfocitelor T helper (numite i limfocite T CD4) celulelor monocitare (monocitele sangvine i macrofagele tisulare). acestea sunt celulele int principale ale HIV. alte celule int pentru HIV (care exprim cantiti mai mici de CD4) sunt: limfocitele B celulele natural killer celulele dendritice din esutul limfatic astrocitele celulele endoteliale din capilarele SNC celulele retiniene celulele tubilor renali celulele tumorale, etc. HIV se ataeaz de CD4 prin gp.120 de pe anvelopa viral.

 Etapele replicrii virale 2.) Fuziunea HIV i ptrunderea n celula gazd legarea gp.120 de CD4 determin o modificare conformaional a gp 41 permite fuziunea virusului cu membrana celulei gazd anvelopa viral rmne la nivelul membranei celulare restul structurii virale ptrunde n celul 3.) Revers-transcrierea necesar pentru ca materialul genetic viral (ARN) s devin compatibil cu cel al celulei gazd (ADN) prin intermediul revers-transcriptazei virale revers-transcrierea se realizeaz fr corectarea erorilor de transcriere o mare varietate de mutaii sursa rezistenei virale la tratament

 Etapele replicrii virale

4.) Integrarea ADN-ul viral rezultat este integrat n ADN-ul cromozomial prin intermediul integrazei virale.
5.) Transcripia i sinteza proteinelor virale transcripia ADN proviral se realizeaz de ctre ARN polimeraza II a celulei gazd gradul replicrii virale depinde de starea metabolic a celulei gazd. proteinele virale se sintetizeaz sub forma iniial a unui singur lan proteic, nefuncional proteaza viral scindeaz lanul proteic rezultnd proteinele virale funcionale.

6.) Asamblarea tuturor componentelor virale n vecintatea membranei celulare particulele virale nmuguresc la suprafaa celulei gazd, acoperindu-se cu o membran lipidic preluat de la celula gazd.

 Etapele patogenetice i clinice ale infeciei HIV

Ptrunderea n organismul gazd primele celule infectate de obicei = celulele dendritice (cu rol de macrofage) din epiteliul mucoasei expuse unui material biologic infectat cu HIV.

celulele dendritice transport HIV n esuturile limfoide care dein un rol primordial n patogeneza infeciei HIV.

 Etapa iniial a infeciei HIV (infecia HIV acut, sindromul retroviral acut)
HIV se replic intens la nivelul ganglionilor limfatici viremie toate organele i esuturile organismului gazd (inclusiv la nivelul sistemului nervos). LT CD4 infectate sunt distruse progresiv nr. lor scade, de multe ori sub 200 / mm3 posibil apariia infeciilor oportuniste.

ulterior viremia scade i limfocitele T CD4 cresc la valori apropiate de normal.

la 6-12 sptmni de la infectare anticorpii HIV este posibil diagnosticul serologic al infeciei HIV.

Clinic - Sindromul retroviral acut apare la 50-70% din persoanele infectate HIV n ultimele 3-6 sptmni.

 Tablou clinic

nespecific;
asemntor cu un sindrom mononucleozic: febr angin adenopatie

artralgii
greuri

mialgii
vrsturi

cefalee
rash

mai rar apar: meningit aseptic encefalit poliradiculonevrit. Simptomatologia se remite spontan n 1-4 sptmni.

 Etapele timpurie i medie ale infeciei HIV (infecia cronic)

dureaz n medie 10 ani (n absena tratamentului specific)

relativ stabilitate fiziopatologic i clinic.

HIV este cantonat la nivelul ganglionilor limfatici n ggl. limfatici, sarcina viral e mult mai mare dect n plasm.

sarcina viral plasmatic se menine la un nivel relativ constant.

numrul limfocitelor T CD4 se menine relativ constant distrucia lor continu este compensat printr-o producie crescut.

scad lent, cu aprox. 50 celule /mm3 /an.

Clinic = 1. Stadiul asimptomatic simptomatologia: adenopatie generalizat persistent.

Clinic = 2. Stadiul simptomatic timpuriu

nivelul CD4 este ntre 500-200 /mm3.

apar simptome nespecifice (constituionale): febr persistent >1 lun fr cauze aparente; diaree > 1 lun; scdere nejustificat n greutate >10 %.
pot apare infeciile oportuniste minore: candidoz leucoplazia proas a limbii herpes zoster moluscum contagiosum, etc

 Stadiul tardiv (SIDA)

structura ganglionilor limfatici se dezorganizeaz HIV este eliberat n cantiti mari n circulaie sarcina viral crete progresiv (>100.000/mm3) numrul limfocitelor T CD4 scade sub 200/mm3 imunodepresie sever infecii oportuniste neoplazii deces

Diagnosticul infeciei HIV

Suspiciunea infeciei HIV - se ridic n general n urmtoarele circumstane: apartenena pacientului la o categorie populaional cu risc crescut:
homosexuali brbai parteneri sexuali multipli, sex neprotejat hemofilici nou-nscui din mame seropozitive utilizatori de droguri iv.

manifestri clinice sugestive

infecii oportuniste: micoze diseminate infecii herpetice diseminate herpes zoster recidivant simptomele constituionale pneumonia cu pneumocystis carinii, etc; infecii bacteriene recidivante i/sau cu evoluie grav; retard staturo-ponderal important la copii, sindrom caectic fr explicaie la adult; tuberculoz, mai ales extrapulmonar; sarcom Kaposi la persoane sub 60 ani, etc.

Diagnosticul infeciei HIV

Diagnosticul serologic Testele serologice evideniaz prezena anticorpilor HIV n serul persoanei testate. Se utilizeaz 2 categorii de teste: testul screening = ELISA - cu sensibilitate foarte mare testul de confirmare = Western-Blot - nalt specific.

testele serologice sunt negative n "fereastra imunologic" = perioada dintre momentul infectrii cu HIV i apariia anticorpilor HIV dureaz variabil, de obicei cteva sptmni.
copilul nscut din mam seropozitiv HIV deine anticorpi HIV transmii transplacentar testele serologice sunt neinterpretabile pn la vrsta de 18 luni. la aceast categorie, diagnosticul infeciei HIV se stabilete prin teste virusologice.

Diagnosticul infeciei HIV

Diagnosticul virusologic evideniaz prezena HIV. se realizeaz prin: cultivarea i identificarea HIV - n laboratoarele de cercetri. detectarea unor antigene HIV (de obicei p.24) - grevat de numeroase rezultate fals negative. detectarea genomului viral - prin PCR (polimerase chain reaction) - reprezint metoda curent - are i avantajul cuantificrii viremiei (sarcinii virale).

Clasificarea infeciei HIV (CDC 2008)

Afeciunile definitorii pentru SIDA

Infecii bacteriene, multiple sau recurente* Candidoz bronic, traheal sau pulmonar Candidoz esofagian Neoplasm cervical, invaziv Coccidioidomicoz, diseminat sau extrapulmonar Criptococoz, extrapulmonar Criptosporidioz intestinal cronic (cu durata de cel puin o lun) Boala citomegaloviral (cu alte localizri dect hepatic, splenic sau limfatic), cu debut la vrsta de peste o lun Retinita cu CMV (urmat de cecitate) Encefalopatia HIV Infecia cu virusul Herpes simplex determinnd: ulcere cronice (cu durat de peste o lun) sau bronit, pneumonie sau esofagit (cu debut la vrsta de peste o lun) Histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar Isosporidioz intestinal cronic (cu durat de peste o lun) Sarcom Kaposi Pneumonia limfoid interstiial sau complexul hiperplazic limfoid pulmonar*
* Numai la copii cu vrsta de sub 13 ani. Este acceptat i un diagnostic presumptiv. Numai la aduli sau adolesceni 13 ani.

Afeciunile definitorii pentru SIDA

Limfomul Burkitt Limfomul imunoblastic Limfomul primar cerebral Infecia diseminat sau extrapulmonar cu Mycobacterium avium complex sau Mycobacterium kansasii Tuberculoz n orice localizare, pulmonar, diseminat sau extrapulmonar Infecii cu Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminat sau extrapulmonar Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii Pneumonia recidivant Leucoencefalopatia multifocal progresiv Septicemie recidivant cu Salmonella Toxoplasmoz cerebral, cu debut la vrsta de peste o lun Sindrom caectic (wasting syndrome) atribuit HIV
* Numai la copii cu vrsta de sub 13 ani. Este acceptat i un diagnostic presumptiv. Numai la aduli sau adolesceni 13 ani.

Afeciunile asociate infeciei HIV

reprezentate de: infecii oportuniste afeciuni tumorale = ambele datorate imunodepresiei.

ele vor caracteriza ultimele etape ale infeciei HIV.

A. Infeciile oportuniste
Din aceast categorie fac parte: infeciile oportuniste propriu-zise care sunt condiionate de imunodepresie (deci nu apar la o persoan imunocompetent);ex: infecia cu Pneumocystis carinii. infecii care apar i la imunocompeteni dar la seropozitivii HIV se manifest diferit, de obicei mult mai grav, persistent, recidivant (ex: TBC, toxoplasmoza, infecia CMV). recidivarea infeciilor asociate infeciei HIV este o problem frecvent, de aceea n multe cazuri se aplic profilaxia secundar, de obicei pentru tot restul vieii.

A1. Infecii cu protozoare

Toxoplasmoza
La imunocompeteni: toxoplasmoza este de obicei subclinic sau manifestat prin limfadenopatie. dup infecia acut, se instaleaz infecia latent prin persistena toxoplasmei n organism pentru tot restul vieii, fr manifestri clinice. La un seropozitiv HIV primoinfecia cu toxoplasma poate avea manifestri clinice cu att mai importante cu ct imunodeficiena este mai mare. infecia toxoplasmozic latent se poate reactiva (de obicei la CD4<200 /mm3) dnd natere la sindroame clinice grave. Manifestri clinice 1.) Encefalita toxoplasmozic: febr, alterarea cunotinei, deficite neurologice focale, etc. Histologic: abcese cerebrale multiple 2.) Pneumonia toxoplasmozic - interstiial. 3.) Retino-coroidita necrozant. 4.) Miocardita.

A1. Infecii cu protozoare

Toxoplasmoza
Diagnosticul se stabilete de obicei: serologic (prezena IgM-antitoxoplasma sau a IgG n titru crescut) n concordan cu prezena imunodepresiei i a unor sindroame clinice sugestive. histologic: prezena tahizoiilor n orice umoare sau esut stabilete diagnosticul de toxoplasmoz activ. Tratamentul De elecie: Pririmetamin (75-100 mg/zi) + Sulfadiazin (4 x 1-1,5 g/zi), 3-6 sptmni Alternativa optim: Trimetoprim/sulfametoxazol (10/50 mg/kg/zi), 30 zile. Profilaxia secundar = dup un episod de toxoplasmoz cerebral. Pirimetamin (25-75 mg/zi)+Sulfadiazin (2 x 1 g /zi), sau Pirimetamin (25-75 mg/zi)+Clindamicin (900-1800 mg/zi), etc

Profilaxia primar se aplic dac IgG anti-toxoplasma sunt pozitive iar CD4<100 /mm3: Trimetoprim/sulfametoxazol 1-2 tb/zi, 7/7 sau 2-4 tb/zi, 3/7.

A1. Infecii cu protozoare

Alte protozoare ce determin infecii asociate infeciei HIV:

Cryptosporidium parvum; Isospora; Cyclospora; Microspora.

A2. Infeciile fungice

Infecia cu Pneumocystis carinii
Pneumocystis carinii este un fung oportunist, frecvent constituent al florei respiratorii umane care la imunocompeteni nu produce manifestri clinice. n SIDA i alte imunodepresii induce - fie ca primoinfecie, fie ca reactivare a unei infecii latente - manifestri pulmonare i extrapulmonare. Tablou clinic a.) Manifestarea pulmonar = pneumonie trenant:

simptome: febr, tuse seac cronic, junghi toracic, dispnee progresiv. semne: raluri bronice, uneori tahipnee RX: pneumonie interstiial n majoritatea cazurilor mai rar: condensri pulmonare, noduli, pleurezie, abcese, adenopatie hilar. b.) Manifestri extrapulmonare hepatit ascit adenopatie hilar sau mediastinal pancitopenie

A2. Infeciile fungice

Infecia cu Pneumocystis carinii
Diagnostic: identificarea germenului prin coloraii speciale (Giemsa, Gomori, etc) pe frotiuri din sput, alte umori sau pe esuturi biopsiate. PCR Tratament: Trimetoprim/Sulfametoxazol (15 / 75 mg /kg/zi) Prednison (n caz de insuficien respiratorie) Alternative: pentamidin, atovaquon, etc. Profilaxie dac CD4<200 /mm3 Biseptol (1-2 tb/zi) sau Dapson (100 mg/zi)

A2. Infeciile fungice

Criptococoza
produs de Cryptococcus neoformans, larg rspndit n natur, inclusiv n sol. Sindroame clinice: meningo-encefalit subacut leziuni cutanate veziculare pneumonie interstiial / alveolar infecie sistemic

Diagnosticul culturi pe mediul Sabouraud, dureaz n medie 14 zile frotiu colorat cu tu de China metode imunologice de identificare a antigenului - latex aglutinare Tratament n meningit: Amfotericin B (0,7-1 mg/kg/zi) + Flucitozin (4 x 25 mg/kg/zi), 2 sptmni, apoi Fluconazol (400 mg/zi), 8 sptmni. n restul afeciunilor: Fluconazol (200 mg/zi) Profilaxie secundar: Fluconazol (200 mg/zi) toat viaa primar: nu se indic.

A2. Infeciile fungice

Histoplasmoza
Determinat de Histoplasma capsulatum - fung larg rspndit n natur - mai ales pe solul umed. Manifestri clinice SNC: meningit, encefalit Digestiv: enterocolit, obstrucie / perforaie intestinal; Cutanat: erupii papulare, pustuloase, ulcerative, nodulare Infecie diseminat cu evoluie rapid fatal. Diagnostic examen microbiologic - culturi, frotiuri. identificarea antigenului - latex-aglutinare sau alte metode imunologice. testele serologice nu au valoare diagnostic. Tratament: Itraconazol 400 mg/zi 3 luni Profilaxie - secundar, cu Itraconazol 200 mg/zi toat viaa.

A3. Infecii bacteriene

Tuberculoza
Este cea mai frecvent infecie grav la infectatul HIV, avnd un risc de mbolnvire de 20-30 de ori mai mare dect populaia general. Se manifest fie ca primoinfecie, fie (mai frecvent) ca reactivare a unei infecii latente. Manifestri clinice

TBC pulmonar: febr, inapeten, astenie, scdere n greutate, tuse, junghi toracic.
TBC extrapulmonar Tbc miliar, cu bacteriemie Tbc ganglionar, renal, a SNC (meningit, tuberculom), etc.

A3. Infecii bacteriene

Tuberculoza
Diagnostic IDR la ppd - considerat pozitiv la > 5 mm, dar sunt frecvente rezultatele fals negative (n funcie de gradul imunodepresiei) Diagnostic imagistic: Rgr. toracic (RX normal nu exclude TBC pulmonar) CT toracic, cerebral, abdominal, etc ecografie abdominal Examen bacteriologic: frotiu, culturi PCR Tratament 6-9 luni n funcie de schema terapeutic aleas; schema terapeutic va fi aleas n funcie de tratamentul antiretroviral pentru evitarea / minimalizarea interaciunilor medicamentoase Rifampicina nu se asociaz cu un inhibitor de proteaz alternativa la rifampicin este rifabutina sau streptomicina

A3. Infecii bacteriene

Infecia cu micobacterii atipice
Sunt micobacteriile netuberculoase: M. avium, M. intercelulare (mpreun formeaz complexul micobacterium avium sau MAC), M. kansasii, M. xenopi, etc. Spre deosebire de M. tuberculosis, sunt larg rspndite n natur (sol, plante, ap, animale domestice). Manifestri clinice Infecie localizat (CD4>200 /mm3): pulmonar, limfadenit, enterocolit cu malabsorbie, etc. Infecie sistemic (CD4<50 /mm3) cu afectare organic multipl. Tratament Claritromicina, Azitromicina, Rifabutina, Ciprofloxacina, Amikacina cel puin 4 sptmni Profilaxia secundar: att timp ct CD4<150 /mm3 primar: dac CD4<50 /mm3 cu aceleai preparate

A4. Infecii virale

Infecia cu virusurile herpes simplex
Manifestri clinice leziunile cutaneo-mucoase sunt mai extinse i au evoluie prelungit complicaiile infeciei cu VHS nu sunt mai frecvente dect la imunocompeteni afectarea SNC: meningit, encefalit esofagit (CD4<50 / mm3) proctit, hepatit, pneumonie, etc.

Tratament: Aciclovir (oral 5 x 200-400 mg/zi; iv 3 x 5 mg/kg/zi), sau Valaciclovir (oral 2 x 500 mg/zi), sau Famciclovir (oral 2 x 125-250 mg/zi).
Profilaxie primar nu se recomand

A4. Infecii virale

Infecia cu virusul varicelo-zosterian
Manifestri clinice Varicela infecie mai sever i mai prelungit n funcie de numrul CD4, dar mai puin sever dect la leucemici Herpes-zoster: recidive mai frecvente, afectare mai extins (frecvent > 1 dermatomer) Infecia SNC: foarte divers encefalit, mielit, radiculit, etc. Retinita cu VVZ (CD4<100/mm3): form necrotic rapid progresiv urmat de orbire n 80% din cazuri. Tratament: Aciclovir sau Valaciclovir, Famciclovir. n caz de rezisten: Foscarnet sau Cidofovir. Profilaxie: nu se recomand

A4. Infecii virale

Infecia cu virusul Epstein-Barr
Manifestri clinice Mononucleoza infecioas: manifestrile clinice sunt identice cu ale seronegativilor. Leucoplazia proas a limbii const n depozite albe, elevate pe mucoasa bucal i marginile laterale ale limbii produce disconfort i poate afecta alimentarea

Infecia cu virusul Epstein-Barr

Limfomul primar cerebral incidena la seropozitivi este de 100 de ori mai mare, apare n stadiile avansate (CD4<50/mm3) Simptome: alterarea moderat a cunotinei (letargie, confuzie), modificri de personalitate, afectarea memoriei, deficite neurologice (hemiparez, convulsii, paralizii de nervi cranieni) CT/ RMN: leziuni unice sau multiple diagnosticul definitiv: biopsie cerebral Limfomul sistemic ne-hodgkinian marea majoritate sunt cu celule B la seropozitivi frecvena afectrilor extraganglionare este mare (90%): tract gastro-intestinal, SNC, mduva osoas, ficat, etc Pneumonia interstiial limfoid (la copii) manifestat prin tuse n afebrilitate, cu debut insidios stetacustic modificrile sunt minime sau absente RX: pneumonie interstiial persistent (cteva luni) diagnostic definitiv: biopsia pulmonar n cazurile severe ajunge la insuficien respiratorie.

Infecia cu virusul Epstein-Barr

Diagnosticul infeciei cu VEB leucocitoz cu limfo-monocitoz i leucocite atipice prezena IgM anti-antigen capsidic viral (VCA-IgM) = infecie acut (primoinfecie) PCR detectarea ADN-EBV.
Tratament antivirale: foscarnet, ganciclovir, interferon. afeciunile maligne asociate infeciei cu VEB necesit tratament oncologic i nu antiviral. Profilaxia: nu se recomand.

Infecia cu Citomegalovirus (CMV)

n marea majoritate a cazurilor reprezint reactivarea infeciei latente CMV cnd CD4 < 50 /mm3. Manifestri clinice Retinita CMV - n lipsa tratamentului determin cecitate Esofagita CMV odinofagie diagnostic: biopsie endoscopic - ulceraii ntinse, superficiale Colita CMV: febr, inapeten, dureri abdominale, diaree, uneori hemoragie i perforaii; Pneumonia CMV: interstiial

Hepatita CMV
Infecia SNC: encefalit, mielit, poliradiculonevrit, etc

Infecia cu Citomegalovirus (CMV)

Diagnostic cultur viral serologie: creterea titrului anticorpilor CMV n dinamic PCR detectarea ADN-CMV Tratament: Ganciclovir (iv 2 x 5 mg/kg/zi) sau Foscarnet (iv 2 x 90 mg/kg/zi) sau Cidofovir Profilaxia secundar: att timp ct CD4 <100-150 /mm3 primar: nu se recomand.

B. Afeciunile tumorale
Sarcomul Kaposi
cea mai frecvent afeciune tumoral la infectaii HIV (risc de 7000 de ori mai mare), n primul rnd la homosexualii brbai. etiologic este incriminat virusul herpetic 8 (HHV-8) transmis de obicei sexual. neoplasm cu dezvoltare multicentric alctuit din noduli vasculari multipli, diseminai pe tegumente, mucoase, viscere. apare n etapele tardive ale infeciei HIV.

Sarcomul Kaposi
Manifestrile clinice n localizrile cele mai frecvente: Cutanat i mucoas: noduli roii-violacei aprui n zone expuse traumelor

Sarcomul Kaposi
Manifestrile clinice: Ganglionar: obstrucie limfatic limfedem Gastro-intestinal: asimptomatic sau hemoragii, vrsturi, diaree, dureri, obstrucie; Pulmonar: tuse, dispnee, hemoptizie. Alte afectri: mduva osoas, ficat, splin, pancreas, ochi, SNC.

Sarcomul Kaposi
Diagnostic = histopatologic: proliferare de celule fuziforme, extravazare de hematii, infiltrat inflamator (limfocite, histiocite, plasmocite).

Tratament rezultatele cele mai bune se obin prin influenarea pozitiv a infeciei HIV n urma unui tratament antiretroviral (ARV) eficient terapiile adresate sarcomului Kaposi nu sunt curative, obinndu-se ameliorri temporare s-au utilizat: interferonul, radioterapia, chimioterapia local i/sau sistemic n curs de evaluare: inhibitori ai angiogenezei (talidomida, etc), antivirale antiherpetice (ganciclovir, cidofovir, etc).

B. Afeciunile tumorale

Alte afeciuni tumorale mai frecvente:

1. Limfoame ne-hodgkiniene 2. Neoplasm de col uterin, anal, testicular.

Tratamentul infeciei HIV

Eficiena i obiectivele terapiei specifice

Terapia specific sau terapia antiretroviral (ARV) actual (numit i HAART=highly active anti-retroviral therapy sau CAT=combined antiretroviral therapy) const n administrarea continu a unei scheme terapeutice care cuprinde cel puin 3 preparate antiretrovirale. Motivele utilizrii unei asocieri terapeutice sunt: prevenirea apariiei rezistenei (foarte rapid instalat altfel din cauza predispoziiei naturale a HIV pentru mutaii frecvente)
creterea supresiei virale (sau altfel spus scderea replicrii virale) prin acionarea concomitent asupra mai multor inte din structura virusului.

Tratamentul infeciei HIV

Cu posibilitile terapeutice actuale, infecia HIV nu poate fi vindecat. Meritele majore ale terapiei antiretrovirale (ARV) constau n : transformarea infeciei HIV dintr-o boal cu progresie inevitabil i neinfluenat spre SIDA i deces ntr-o infecie cronic controlabil pe o perioad lung de timp. prin reconstrucia imun datorat terapiei ARV scade incidena afeciunilor asociate infeciei HIV (infecii oportuniste i afeciuni maligne) crescnd calitatea vieii bolnavului. Obiectivele majore ale tratamentului ARV sunt: supresia maximal durabil a replicrii virale demonstrat de o ncrctur viral de sub 400 copii/ml; restaurarea sau pstrarea funciei imune obiectivat prin atingerea sau meninerea numrului de limfocite T CD4 peste 200 /mm3.

Tratamentul infeciei HIV

Modul de aciune al antiretroviralelor
Terapia ARV actual vizeaz cinci momente ale replicrii virale: ataarea HIV de celula gazd; fuziunea HIV cu celula gazd; revers-transcrierea ARN viral; integrarea ADN proviral crearea de proteine virale funcionale prin aciunea proteazei virale. 1.) Inhibitorii de fuziune au capacitatea de-a bloca aceast etap esenial a replicrii virale. n prezent exist un singur inhibitor de fuziune, numit Enfuvirtide (Fuzeon) acesta i exercit efectul prin fixarea de regiunea HR1 a glicoproteinei 41 a HIV, blocnd modificarea conformaional a acesteia, necesar fuzionriivirusului cu celula gazd. 2. Inhibitorii coreceptorilor HIV reprezentai deocamdat de un singur antiretroviral, denumit maraviroc (Selzentry) se fixeaz pe coreceptorul CCR5 blocheaz posibilitatea utilizrii acestui coreceptor de ctre tulpinile HIV cu tropism pentru CCR5.

Tratamentul infeciei HIV

3.) Inhibitorii de reverstranscriptaz n prezent sunt utilizate trei categorii de inhibitori ai reverstranscriptazei: nucleozidici, nucleotidici i ne-nucleozidici. Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaz (INRT) acioneaz intrnd n competiie cu bazele nucleotidice pentru a forma ADN-ul proviral, sunt integrai n acesta determinnd blocarea sintezei ADN-ului proviral. necesit fosforilare intracelular pentru a se forma compusul nucleotidic activ. utilizai curent n schemele terapeutice actuale sunt: zidovudina (AZT), lamivudina, didanozina, abacavirul, stavudina, zalcitabina. Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptaz (INtRT) acioneaz similar cu INRT dar nu necesit fosforilare intracelular, acesta fiind avantajul lor major pentru c aciunea lor nu depinde de starea de activare metabolic a celulei gazd. sunt reprezentai de adefovir i tenofovir. Inhibitorii ne-nucleozidici de reverstranscriptaz (INNRT) acioneaz necompetitiv asupra reverstranscriptazei. nu au aciune asupra HIV-2. preparatele utilizate sunt: efavirenz, delavirdina, nevirapina.

Tratamentul infeciei HIV

4.) Inhibitorii de proteaz (IP) proteinele virale sunt sintetizate iniial sub forma unui singur lant proteic, nefuncional;

proteaza HIV are rolul de-a "tia" acest lan n locuri prestabilite pentru a forma proteinele virale funcionale;
inhibarea proteazei virale duce la formarea unor virioni cu structur anormal, imaturi, neinfecioi.

sunt utilizate urmtoarele preparate: indinavir, saquinavir, amprenavir, ritonavir, nelfinavir, Kaletra (combinaie a ritonavirului cu lopinavir).
5. Inhibitorii de integraz interferarea aciunii integrazei HIV, prevenind inseria ADN proviral n ADN cromozomial al celulei gazd. numai raltegravirul (Isentress).

 Principii ale tratamentului antiretroviral

Introducerea tratamentului antiretroviral este indicat la urmtoarele categorii: cu infecie HIV simptomatic indiferent de situaia viroimunologic; cu infecie HIV asimptomatic dac: numrul de limfocite T CD4<350/mm3 viremia plasmatic > 50.000 particule virale / mm3 Tratamentul antiretroviral nu se iniiaz dac: infecia HIV este n stadiul de SIDA terminal; nu se poate asigura aderena la tratament.

 Principii ale tratamentului antiretroviral

Tratamentul antiretroviral este continuu orice lips de aderen din partea bolnavului ntreruperi administrri n doze suboptimale rezistena la tratament.

Dezvoltarea rezistenei fa de o asociere terapeutic antiretroviral scderea gradului de supresie viral = creterea viremiei plasmatice scderea numrului de limfocite T CD4 alegerea unei alte scheme terapeutice.

 Principii ale tratamentului antiretroviral

Monitorizarea unui bolnav n tratament va fi periodic (la 3-6 luni, n funcie de evoluia sub tratament) i implic: evaluare clinic: efecte secundare manifestri clinice care ridic suspiciunea unor afeciuni asociate infeciei HIV virusologic = determinarea viremiei plasmatice imunologic = determinarea nivelului limfocitelor T CD4.

 Utilizarea antiretroviralelor n profilaxie

Terapia antiretroviral se utilizeaz i n scopul reducerii transmiterii infeciei HIV n dou situaii particulare: profilaxia transmiterii materno-fetale i profilaxia postexpunere. Profilaxia transmiterii materno-fetale Transmiterea materno-fetal a HIV, care n mod natural are o rat de 20-28 %, poate fi redus la 1-2 % dac se aplic urmtoarele msuri: administrarea HAART gravidei, cel puin n trimestru II i III; natere prin cezarian programat (ideal la 38 de sptmni); administrarea intravenoas de zidovudin (AZT) gravidei pe perioada expulziei; administrarea oral a zidovudinei nou-nscutului n primele 6 sptmni; interzicerea alptrii.

 Utilizarea antiretroviralelor n profilaxie

Profilaxia postexpunere Profilaxia postexpunere const n administrarea de preparate antiretrovirale n scopul prevenirii transmiterii infeciei HIV n urma contactului posibil infectant cu lichide biologice provenite de la o persoan cunoscut sau suspectat cu infecie HIV. Protocolul este diferit n funcie de: gravitatea expunerii (de exemplu nepare cu ac contaminat cu snge, contactul mucoaselor sau tegumentului intact sau nu cu snge sau alte lichide biologice, etc);

statusul HIV al persoanei implicate (cunoscut sau suspectat a fi seropozitiv HIV).

Dup evaluarea riscului de transmitere a HIV, se aplic o schem de 2 sau 3 antiretrovirale timp de 4 sptmni.