Sunteți pe pagina 1din 5

ANEXA 11 la normele metodologice

----------------------NTREPRINDEREA/UNITATEA .......................
FIA DE INSTRUIRE INDIVIDUAL
privind securitatea i sntatea n munca
NUMELE I PRENUMELE _____________________________________________
LEGITIMATIA, MARCA ______________________________________________
GRUPA SANGUINA___________________________________________________
DOMICILIUL ______________________________________________________
Data i locul naterii __________________________________________
Calificarea _________________ Funcia ___________________________
Exemplu: inginer, elctrician,mecanic auto exemplu: ef atelier,electrician, mecanic auto
CALICFICAREA PROFESIONAL
POSTUL OCUPAT N FIRM
Locul de munca __________________________________________________
Autorizaii (ISCIR, s.a.) _______________________________________
Traseul de deplasare la/de la serviciu __________________________
_________________________________________________________________
Instruirea la angajare
1) Instruirea introductiv general, a fost efectuat la data ____
timp de __________ ore, de ctre ________________________________
avnd funcia de ________________________________________________
ANGAJATOR/INSPECTOR DE PROTECTIA MUNCII
Coninutul instruirii ___________________________________________
_________________________________________________________________
Semnatura celui
instruit

Semnatura celui care a


efectuat instruirea

Semnatura celui care a


verificat nsuirea cunotinelor

ANGAJATOR/ INSPECTOR DE PROTECTIA MUNCII

2) Instruirea la locul de munca, a fost efectuat la data ________


loc de munca/post de lucru ____________ timp de _____________ ore,
de ctre ____________________ avnd funcia de __________(NOMINALIZAREA POSTULUI
DIRECT RSPUNZTOR DE LOCUL DE MUNC- SEFUL 2)
Coninutul instruirii __________________________________________
________________________________________________________________
Semnatura celui
instruit

Semnatura celui care a


efectuat instruirea
SEFUL 2

Semnatura celui care a


verificat nsuirea cunotinelor
SEFUL 1

3) Admis la lucru
Numele i prenumele _______________________________
Funcia (ef secie, atelier, antier etc.) ____________________POSTUL SUPERIOR CELUI
CARE A INSTRUIT (SEFUL 1)
Data i semnatura ______________________________________________

Instruirea periodic
* SEFUL LOCULUI DE MUNC (SEFUL 3): EFUL LUCRTORULUI NOMINALIZAT N FIA DE POST
** SEFUL 2 SI PRIN SONDAJ ANGAJATORUL/INSPECTORUL DE PROTECTIA MUNCII

Semnatura celui

Data
DurataOcupaia
Instruit care a care a

instruirii (h)
Materialul predat
instruit* verificat

instruirea**

DUPA X

LUNI

Instruirea periodic suplimentar

Semnatura celui

Data
DurataOcupaia
Instruit care a care a

efecturii (h)
Materialul predat
instruit verificat

instruirea

8 H

Rezultatele testarilor

Data
Materialul examinat

Calificativ
Examinator

Accidente de munca sau mbolnviri profesionale suferite

Data producerii

Nr. i data PV Nr.


evenimentului

Diagnosticul medical
de cercetare a zile

evenimentului
ITM

Sanciuni aplicate pentru nerespectarea reglementrilor de


securitate i sntate n munca

Abaterea svrit

Sanciunea

Nr. i data

administrativ

deciziei

PENTRU CONTROLUL MEDICAL LA ANGAJARE SE ATAEAZ COPIE DUP APTITUDINEA SEMNAT DE MMM
CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observaii de specialitate Observaii de specialitate

___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________

Semnatura i
Data
Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei
parafa medicului
vizei

de medicina muncii ....


de medicina muncii

Observaii de specialitate Observaii de specialitate

___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________

Semnatura i
Data
Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei
parafa medicului
vizei

de medicina muncii ....


de medicina muncii

Observaii de specialitate Observaii de specialitate

___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________
___________________________ ____________________________

Semnatura i
Data
Semnatura i
Data

parafa medicului
vizei
parafa medicului
vizei

de medicina muncii ....


de medicina muncii

TESTAREA PSIHOLOGIC PERIODIC

Apt psihologic pentru:*

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

___________________________
___________________________
___________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura
Data

psihologului

Apt psihologic pentru:*

____________________________
____________________________
____________________________

Semnatura
Data

psihologului

* lucru la nlime, lucru n condiii de izolare, conducatori auto, etc.