Sunteți pe pagina 1din 112

Schema general de examinare, pregtire i prezentare a unui caz n specialitatea obstetric-ginecologie

Regulamentul actual impune desfurarea concursului la proba clinic n trei etape consecutive: A. Examinarea pacientei. B. Timpul de gndire pentru expunerea cazului. C. Prezentarea cazului n faa comisiei. Sunt alocate pentru fiecare etap 20 de minute de pregtire. Acest timp limit, asociat cu starea emotiv inerent unei probe de concurs, att a candidatului ct i pentru pacient, poate fi respectat cu condiia ca pregtirea acestei probe s fie fcut dup o schem general aprofundat i exersat de candidat i adaptat fiecrei afeciuni n parte. Exist un principiu general valabil, ce consider c se prezint bolnavul, nu boala, datele de pregtire teoretic aplicndu-se la cazul respectiv, fcndu-se conexiuni i cu afeciuni asociate bolii de baz. Timpul fiind limitat, candidatul trebuie s fie antrenat pentru a nu omite anumite etape din examinarea pacientei i a nu zbovi prea mult asupra unor elemente neeseniale ce ar duce la epuizarea prematur a timpului afectat. nainte de nceperea probei clinice, fiecare candidat trebuie s verifice dac inuta sa este adecvat seciei n care se va desfura proba, dac are cel puin dou instrumente de scris, i alturi de instrumentarul specific examenului de specialitate ce va fi oferit de ctre comisie (pense, valve, specul, mnui sterile, stetoscop obstetrical, pelvimetru, band metric) materiale absolut necesare unui examen obiectiv (stetoscop, ciocan de reflexe, ac de reflexe). Comisia va oferi candidatului foi tampilate cu antetul unitii. Deoarece timpul de examinare i de gndire este limitat, solicitarea a mai mult de 3 foi este inutil, redactarea pe ele trebuie s fie succint, logic i ordonat, restul datelor se dezvolt pe perioada de gndire i expunere. Prea multe pagini scrise ncurc expunerea cazului din cauza emoiilor. Candidatul trebuie s fac o expunere coerent. Vom prezenta o schem general n condiii de concurs, adaptat pe afeciuni obstetricale i ginecologice.

A. Examinarea pacientei A.1. Anamneza ntr-o perioad de 20 de minute trebuiesc obinute date suficiente pentru stabilirea unui diagnostic final. Candidatul este nevoit s-i mpart timpul rezervnd anamnezei aproximativ 5 minute, examenului obiectiv general de ansamblu - 5 minute, examenului obstetrical sau ginecologic 5 minute, solicitarea datelor de la comisie - aproximativ 5 minute. Cu excepia necesitii obinerii datelor n minim 5 minute, restul timpilor acordai etapelor de examinare pot fi adaptai fiecrui caz n parte, n funcie de specificul ginecologic sau obstetrical i al simplitii sau complexitii cazului. Anamneza debuteaz cu obinerea datelor civile de la pacient: -nume, prenume -vrst -mediul de provenien -profesiunea Este etapa n care medicul ia contact cu bolnavul captndu-i ncrederea prin folosirea unui limbaj adecvat, utiliznd ntrebri precise ce nu-l vor face s piard din timp i nici s apar situaia n care pacienta conduce anamneza. Sunt solicitate n continuare motivele internrii, ele fiind notate n ordinea importanei lor. Candidatul trebuie s afle date legate de antecedentele pacientei: -heredocolaterale -personale: -fiziologice -obstetricale -patologice: -generale -ginecologice -epidemiologice Pentru a evita omisiuni, datele vor fi obinute prin ntrebri dirijate, insistndu-se pe antecedentele ce au legtur cu o patologie ginecologic sau obstetrical suspicionat. Nu trebuie omise aprecierea condiiilor de via i munc (alimentaia, expunerea la noxe profesionale, fumatul, alcoolul i consumul de droguri, deplasri cu mijloace de transport, blocuri fr lift). Urmeaz apoi istoricul bolii, ce ncepe cu aprecierea momentului debutului, caracterul lui brusc sau insidios, aprecierea manifestrilor clinice cu evoluia n timp, de la debut la internare, de la internare la examinare, solicitndu-se de la bolnav date despre tratamentele urmate n ambele etape.

Se stabilete astfel un prim diagnostic, orientat de anamnez, n aproximativ 5 minute de la debutul probei. A.2. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme Acesta impune candidatului situarea iniial n partea dreapt a pacientei. Examenul va fi complet, dar va insista mai mult asupra suspiciunii patologice oferite de anamnez. Trebuie efectuat cu blndee, respectnd pudoarea pacientei, dezbrcarea fcndu-se pe segmente. Pentru a evita timpi pierdui, se mai pot pune ntrebri n aceast perioad, ntrebri ce completeaz aprecierea clinic a strii aparatului examinat, att de la bolnav ct i dup terminarea examinrii pacientei, de la comisie. Considerm c este mai avantajoas examinarea pe segmente, dup o tehnic general rapid, complet i sistematic. n primul timp (T1) candidatul st n picioare, n dreapta pacientei, ce este culcat pe pat, examinnd-o din fa. Se apreciaz: -starea general -tipul constituional -semnele meningeale (redoarea cefei) n timpul doi (T2) paienta este ridicat blnd n poziie eznd i dezbrcat pn la nivelul abdomenului. Se face examenul segmentelor cefalic i cervical: inspecia pilozitii, a conjunctivelor, cercetarea reflexului oculo-motor, cercetarea punctelor dureroase (sinusale, otice, mastoidiene), palparea glandelor parotide i submaxilare, a lanurilor ganglionare locale, aprecierea semnelor Chwostek i Weiss, palparea glandei tiroide i examenul cavitii bucale (limba, dentiia, mucoasa bucal i amigdalele cu spatula). n urmtorul timp (T3) candidatul trece n spatele pacientei fcnd o inspecie a tegumentelor, aprecierea motilitii coloanei cervicale i a sensibilitii ntregii coloane prin percutare. Urmeaz examenul aparatului respirator cu aprecierea formei toracelui, cercetarea vibraiilor vocale, examinarea prin percuie i ascultaie. n urmtorul timp (T4) pacienta este culcat pe spate, candidatul n dreapta ei face inspecia atent a toracelui i abdomenului, percuia atent a ficatului i a ariei matitii precordiale, se ascult cu stetoscopul cordul, palpnd simultan pulsul arterei radiale. n acest moment, fiind vorba de un examen ginecologic sau obstetrical, se examineaz i glandele mamare, apreciind eventuale asimetrii, aspectul areolei i a mamelonului, se palpeaz cu blndee toate cadranele snului i se exprim mamelonul, urmrind efectul manevrei. n continuare urmeaz examenul abdomenului, apreciindu-i forma, volumul, reflexele cutanate, aspectul cicatricii ombilicale, sensibilitatea la 3

palparea epigastrului, a ficatului, fcndu-se adaptat la caz i palparea cadranelor abdominale, sensibilitatea lojilor renale i percuia pentru ascit. n specialitatea de obstetric acest examen nu poate fi standardizat, el trebuind s fie completat i orientat dup tehnica Leopold, ce va fi descris ulterior. n urmtorul timp (T5) pacienta este mbrcat la nivelul toracelui i a abdomenului i dezbrcat pentru examenul membrelor inferioare, urmrindu-se prin inspecie aspectul tegumentelor, desenul venos periferic i eventualele leziuni trofice locale. Se palpeaz ganglionii din triunghiul Scarpa i spaiu popliteu, pulsul la nivelul arterei tibiale posterioare i a arterei pedioase, se apreciaz fora muscular, sensibilitatea cutanat, mobilitatea articular, reflexele articulare (rotuliene, achiliene i plantare). Examenul general pe aparate i sisteme este complet dup ce sunt examinate membrele superioare. Pacienta este pus n poziie eznd, urmrind prin inspecie aspectul tegumentelor, a unghiilor, palparea lanurilor ganglionare, mobilitatea articulaiilor i aprecierea reflexelor bicipital i stiloradial. A.3. Examenul sferei genitale Pacienta va fi anunat c urmeaz examenul sferei genitale, ce este completat n mod obligatoriu cu examenul snului, tehnica lui fiind detaliat amnunit la schemele de prezentare pe afeciuni obstetricale i ginecologice ce vor fi prezentate ulterior. Dup examenul obiectiv este stabilit un diagnostic sugerat de anamnez i impus de datele clinice. A.4. Solicitarea datelor de la comisie n ultimile 5 minute rmase candidatul va solicita de la comisie date paraclinice, ce vor fi notate imediat i grupate logic pentru stabilirea diagnosticului final. Indiferent de cazul clinic examinat, se solicit obligatoriu de la comisie: -curba termic -frecvena pulsului -tensiunea arterial -diureza -numrul i aspectul scaunelor Explorrile i analizele de laborator curente, completate n funcie de caz cu cele specifice i de excepie, trebuie solicitate ntr-o ordine logic i n dinamic se vor cere date n legtur cu evoluia i perioada

tratamentului urmat, eventuala intervenie chirurgical la care a fost supus persoana, protocolul operator i evoluia postoperatorie. Modalitatea de solicitare a analizelor trebuie s fie complet, dar adaptat fiecrui caz pentru stabilirea diagnosticului final. Argumentarea lui n stabilirea metodelor de diagnostic diferenial i al afeciunilor asociate este absolut necesar. Dac nu se ajunge la epuizarea celor 20 de minute oferite acestei probe i mai este timp pot fi solicitate date suplimentare de la pacient i comisie. B. Perioada de gndire pentru pregtirea expunerii cazului clinic n domeniul obstetricii-ginecologiei Timpul limitat de gndire de 20 de minute impune o bun pregtire teoretic att n specialitate ct i o gndire medical cu o concentrare a datelor acumulate i integrarea lor n diagnosticul clinic. n funcie de specificul grafologic, de gradul de emotivitate i capacitatea de sintez, pe perioada obinerii datelor anamnestice de la bolnav, completate cu datele examenului clinic (ce trebuie memorate) i a datelor explorrilor paraclinice obinute de la comisie, 20 de minute nu ofer suficient timp pentru a reface i finaliza o expunere. De aceea este util de a nota i respecta jaloanele principale pentru o expunere, sub controlul lor realiznd o spaiere n timp dup o cronometrare ce s permit ocuparea i nu depirea timpului acordat. Att la un caz obstetrical ct i la un caz ginecologic, timpul de expunere pentru datele oferite de anamnez i stabilirea diagnosticului de suspiciune nu trebuie s depeasc 5 minute. Dac atunci cnd se face anamneza aceste date sunt luate complet, ntr-o ordine stabilit obinut prin antrenament, i notate coerent, n timpul de gndire ele pot fi folosite foarte rapid pentru interpretare, integrndu-se automat n expunere. Examenul obiectiv general de ansamblu i al sferei genito-mamare, cu sau fr examenul obstetrical, nu permit candidatului notarea datelor obinute n cele 10 minute, de aceea este momentul unei concentrri maxime pentru a le memora. La examenul obiectiv general nu se specific dect ceea ce s-a gsit patologic, dar examenul obstetrical sau al sferei genito-mamare trebuie descris complet, pentru stabilirea unui al doilea diagnostic, sugerat de anamnez i impus de examenul obiectiv. Expunerea acestor date clinice trebuie gndit pentru o perioad de aproximativ 8 minute. Pentru stabilirea diagnosticului final este nevoie de explorrile paraclinice. Solicitarea i notarea lor ntr-o ordine logic, dinamic, complet, dar nu exagerat, scurteaz perioada de gndire. n timpul de 5

gndire pot aprea n memoria candidatului i analize nesolicitate ce ar argumenta diagnosticul, ce pot fi amintite ca adjuvante n timpul expunerii sub formula: a mai fi avut nevoie de ..... Se stabilete diagnosticul final care este prezentat comisiei. Argumentarea lui, discutarea problemelor de diagnostic diferenial, cu referiri la datele de laborator utile i cteva cuvinte despre etiopatologia i particularitile cazului trebuie organizate pn la aproximativ minutul 12 al unei expuneri generale. Rmn 8 minute pentru expunerea evoluiei cazului fr sau sub tratament. Organizat astfel timpul, pregtit pentru orice situaie, cele 20 de minute ajung pentru redactarea diagnosticului final pe o hrtie ce este nmnat comisiei, cu semntur pentru identificare. A. Metodologia de expunere a unui caz Pentru o expunere complet, timpul de pregtire nu permite mai mult de 2-3 pagini, care pentru a depi emotivitatea candidatului trebuie numerotate. Timpul de expunere este nregistrat de ceasul comisiei, de aceea, n caz de dubiu al sensului mersului acelor ceasornicului, se poate folosi i ceasul propriu cu ndemnul de a fixa limba lui la or fix pentru a nu fi nevoit n timpul expunerii s faci i matematic. n ideea amintit anterior, a faptului c este vorba de o prob practic, se folosete linia personal de expunere (eu cred c este vorba de ..., eu voi administra ...). Depind emoiile, este bine ca n timpul expunerii datele de anamnez s fie prezentate succint, accentundu-se pe acuzele bolii de baz, iar din datele de laborator, dei cerute complet de la comisie, nu se specific dect valorile patologice. La susinerea diagnosticului pozitiv sunt utilizate toate datele anamnestice, clinice i paraclinice ce vin n sprijinul diagnosticului principal i al afeciunilor asociate. Pentru diagnosticul diferenial se face o enumerare a afeciunilor mai frecvente, cu argumente clinice i paraclinice pentru fiecare caz n parte. Analiza particularitilor cazului const ntr-o individualizare a lui n funcie de datele etiopatogenetice, clinice i paraclinice a evoluiei, pornindu-se de la premisa c nici o bolnav nu seamn cu alta n evoluia unei afeciuni. n capitolul de evoluie a cazului fr tratament se apreciaz factorii ce ar determina apariia unor complicaii, incidente sau accidente. 6

Aceast analiz trebuie s porneasc de la datele oferite de anamnez i examenul obiectiv legate de teren, stare clinic, factori etiologici, boala de baz i afeciunile asociate. Tratamentul va cuprinde o schem individualizat a pacientei, enumernd toate metodele terapeutice utilizabile: repaus, regim igienodietetic, tratament medicamentos, tratament chirurgical, recuperare balneo-fizioterapeutic, apreciind evoluia cea mai favorabil, notnd dozele i preparatele folosite. Trebuiesc menionate incidentele i accidentele posibile, evitarea i tratarea lor. Se apreciaz prognosticul evoluiei clinice a cazului, a momentului externrii din spital, indicaiile de tratament ambulator, profilaxia recderilor i a cronicizrii, reintegrarea la locul de munc, familie i societate. n continuare vor fi prezentate tipuri de examinare, pregtire i expunere de cazuri clinice n profilul obstetric ginecologie, care sperm c vor fi utile pregtirii generaiei de medici rezideni ntr-o profesiune att de dificil n care doar la examenul teoretic este oferit ansa timpului de gndire de 20 de minute.

Prezentarea general a unui caz clinic al unei gravide n trimestrul I-II de sarcin
Anamneza Am avut de examinat pe: -nume, prenume, vrst, stare civil, domiciliu, profesie, internat in clinic la data de, pentru: Motivele internrii Antecedente heredo-colaterale: frai, surori, prini Soul Antecedente personale fiziologice: menarha (descris complet), durata ciclurilor, regularitatea, caracter, cstorit de ani, via sexual, orgasm, anticoncepionale alarha, telarha, pubarha Antecedente personale patologice: generale, ginecologice. Antecedente personale obstetricale: avorturi, nateri (cum au decurs, la termen sau nu, greutate, sex, prezentaia, luzia) Condiii de via i munc: locuin, efort fizic, salar, toxice, noxe Istoric al sarcinii: luat pe trimestre, DUM, (PMF, DPN), luare in eviden, dispensarizare, vaccinri I DIAGNOSTIC: istoricul ne sugereaz o sarcin normal/patologic Examen obiectiv Examen obiectiv general de ansamblu: Tip constituional, facies, tegumente i mucoase, vergeturi, varice, edeme, nlimea =, greutatea = Examen obiectiv general pe aparate: Echilibrat respirator, cardio-vascular, puls, TA, hepatorenal Examenul obiectiv al sferei genito-mamare (dup clism, sondaj, toalet) Inspecia: -sni ,cu secreie sau nu; -abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie alb Palpare: nlimea fundului uterin, circumferina abdominal, craniu, pelvis, spate, tonus uterin, miscri active, auscultaia BCF, sufluri

EV:

-inspecia vulvei: pilozitate, vulva, rect -continutul vaginului, col, pliuri pstrate TV: pereii vaginali, col, uter, anexe TR Pelvimetria extern (dup trimestrul II)

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S., cu/fr patologie, boli asociate Explorri de laborator: puls, temperatura, TA, greutate, scaune, diureza, vrsturi Ht, Hb, numr hematii Grup sangvin, Rh, RBW, glicemie, analiza general a urinii (A,P,Z,sediment) altele: ALAT, ASAT, clearance creatininic, FO, TAR - la nevoie urina: albuminurie, ionograma, corpi cetonici, urobilinogen, pigmeni biliari snge: ionograma, rezerva alcalin, VSH, azot ecografie test de sarcin reactia Zeiwang secreia vaginal test la xilin III DIAGNOSTIC Sugerat Impus Confirmat Exemple: -nG nP, S.S, Ab (iminent, incipient, incomplet - dup caz +/cauza) +/- boli asociate -nG nP, S.S,disgravidie precoce, stadiu +/- boli asociate -nG nP, S.S, HTA indus de sarcin, forma, complicaii Argumente pentru dgiagnostic pozitiv: . Diagnostic diferenial: nGnP din anamnez

al sarcinii alte amenorei, pentru tumori (fibrom, chist ovarian, glob vezical, rinichi ectopic) al vrstei sarcinii DUM, PMF, nlimea funduluu uterin, ecografie al ftului viu al membranelor intacte la EV, TV, reacia Zeiwang, ecografie al hemoragiei disfuncionale, organice al bolilor asociate

Particularitatea cazului Etiopatogenia bolilor asociate: Conduita: Evoluia fr tratament- unde se ajunge Evoluia cu tratament: ce urmrim i cu ce mijloace Psihoprofilaxia extemporanee, metoda informrii, masaj loco dolenti Regim igieno-dietetic Regim medicamentos: etiologic, simptomatic, patogenetic Dirijarea travaliului Chirurgical pregtire indicaii de anestezie i tehnica chirurgicala evoluie intraoperatorie si urmrire imediat urmrire postoperatorie Balneofizioterapie

Evoluie i prognostic: ne putem atepta (se apreciaz evoluia cea mai favorabil) Incidente Accidente - ce dm la fiecare dintre ele Complicaii Prognostic Mama

10

Ft Imediat Tardiv (q. ad vitam, prognostic social)

prognostic

funcional,

Recomandri curativo-profilactice la externare: se va ine cont de criterii clinice i de laborator regim, repaus, tratament, concediu medical, dispensarizare, prevenire recidive Reintegrare n munc aprecierea capacitii de munc schimbarea serviciului, reducerea programului planificare familial

Particulariti specifice de prezentare a unui caz de avort de trimestru I


Anamneza trebuie s cuprind date despre: domiciliu, profesia, statut marital date despre so: antecedente heredo-colaterale antecedente personale patologice boli venerice condiii de via i munc - noxe motivele internrii: expuse n ordinea importanei lor antecedente heredo-colaterale, n special: -de sarcin -diabet zaharat, hemofilii -boli de sistem antecedente personale fiziologice: menarha, alarha, telarha, pubarha durata ciclurilor, regularitatea lor existena vieii sexuale i a mijloacelor de protecie DUM antecedente personale obstetricale: DUM 11

-sarcinilor anterioare -naterilor anterioare -a feilor anteriori -a luziei descrierea avorturilor anterioare: -vrsta -cauza antecedente personale patologice: generale ginecologice obstetricale epidemiologice condiii de via i munc: toxice, noxe, fumat, alcool, droguri alimentaie domiciliu, venit lunar Istoricul bolii: DUM, vrsta sarcinii, data probabil a naterii primele semne de sarcin (dac au aprut) i evoluia lor simptome de avort: -durere, sngerare -dispariia simptomelor subiective de sarcin alt patologie asociat, expunere la noxe dac s-a fcut sau nu o dispensarizare corect: - examen clinic general - stabilirea riscului obstetrical - examinri paraclinice:-Hb, Ht, grup sangvin, Rh -test Wasserman sau VDRL -test SIDA -examenul secreiei vaginale -examen sumar de urin, cu sediment -examen citologic al colului -examen stomatologic - vitaminizri i administrare de iodur de potasiu

descrierea:

I DIAGNOSTIC: Anamneza mi sugereaz diagnosticul de xG xP, sarcin sptmna ..., avort iminent/ incipient/ incomplet, de etiologie ... Examen obiectiv: examen obiectiv general:

12

se subliniaz modificrile patologice semnele de impregnare gravidic: -cloasma gravidic -areola mamar hiperpigmentat -areola mamar secundar -tuberculii Montgomery -reeaua venoas Haller -hiperpigmentaia liniei albe examen local al sferei genito-mamare: semne obiective de sarcin: - semnul Hegar nmuierea istmului uterin - semnul McDonald mobilitatea accentuat a corpului fa de col - semnul Buddin-Noble umplerea fundurilor de sac vaginale de ctre corpul uterin - semnul Bonnaire consistena pstoas a corpului uterin - semnul Piscacek aspect asimetric al uterului - semnul Holtzapfel uterul scap greu din mn aproximarea dimensiunilor uterului: - n luna I ct o mandarin - n luna II ct o portocal - n luna III ct un grapefruit aspecte sugestive pentru avort i stadiul acestuia: - prezena de snge, pri embrionare n vagin - col uterin deschis sau nu

II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv ne orienteaz spre diagnosticul de xG xP sarcin sptmna ..., avort .... stadiu, patologie asociat. Examinri paraclinice: obligatorii: Ht, Hb, grup sangvin, Rh (i al soului) RBW, VDRL, test HIV examen sumar de urin cu sediment examen citologic al colului exmenul secreiei vaginale examen stomatologic examinri cu viz etiologic: -dozri hormonale

13

-determinri legate de sindromul TORCH ecografia: -stabilete diagnosticul de sarcin, viabilitate, vrst gestaional -modificri de col -lichid amniotic, anomalii morfologice Examinrile paraclinice confirm diagnosticul de sarcin, vrst, evoluie, stadiul avortului III DIAGNOSTIC: Diagnostic pozitiv: xG xP sarcin sptmna ..., avort .... stadiu, patologie asociat. Argumente pentru diagnostic pozitiv: diagnosticul de sarcin: sugerat de anamnez: amenoree, semne subiective de sarcin susinut de examenul obiectiv: modificri locale (dimensiune, consisten, form) ale colului confirmat de examinrile paraclinice: ecografia evolutivitatea: sugerat de anamnez: persistena semnelor subiective de sarcin susinut de examenul obiectiv: concordana dimensiunilor uterului cu amenoreea confirmat de examinrile paraclinice: ecografia vrsta sarcinii: sugerat de anamnez: amenoreea susinut de examenul obiectiv: dimensiunile uterului confirmat de examinrile paraclinice: ecografia avort: sugerat de anamnez: dureri, sngerri susinut de examenul obiectiv: modificri de col (deschis) confirmat de examinrile paraclinice: ecografia Diagnostic diferenial: pentru sarcin alte cauze de: -amenoree -simptome digestive, urinare -modificri locale ecografia confirm diagnosticul 14

pentru avort: diagnosticul diferenial al: durerii: -cauze ginecologice -cauze neginecologice sngerrii durerii cu sngerare: -mol -sarcin ectopic -fibrom Diagnostic de stadiu avort:-iminent -incipient -n curs -efectuat -incomplet Diagnosticul de form clinic: avort spontan avort provocat avort accidental avort habitual -traumatism fizic/psihic -boal intercurent (bacterian, viral, parazitar)

Diagnostic etiologic: pentru avortul accidental:

pentru avortul habitual: origine genetic origine endocrin: -insuficiena corpului galben -hipo/hipertiroidism -hiperandrogenism origine uterin origine imunologic

Diagnostic final: xG xP sarcin sptmna ... n evoluie, stadiu avortului +/- cauza avortului, boli asociate. Particularitatea cazului Evoluie fr tratament: regresie spontan (n formele incipiente) ctre avort i complicaiile acestuia

15

Complicaiile avortului: imediate: -hemoragia -infecia tardive:-sinechii uterine i consecinele lor: -tulburri menstruale -infertilitate -obstrucii tubare i consecinele lor: -sarcin ectopic -infertilitate sindroame algice pelvine traumatisme psihoafective anomalii de inserie placentar Tratament: justificat de: evolutivitatea sarcinii i stadiul incipient al avortului complicaiile determinate de resturile placentare obiective: pentru sarcin n evoluie:-nlturarea cauzei -combaterea contraciei uterine (medicaie, doz, durat) pentru avort incomplet: -ndeprtarea resturilor placentare prin chiuretaj uterin -combaterea infeciei i a hemoragiei prin tratament cu antibiotice i la nevoie hemostatice mijloace: -medicale -chirurgicale tratament profilactic: -protejarea fa de diferite agresiuni -evitarea situaiilor predispozante -dispensarizare corect tratament etiologic: -al bolilor asociate materne -al bolilor locale: -n afara sarcinii: -miomectomii -metroplastii -n sarcin: cerclaj uterin -al deficienei endocrine: -progesteron -extracte de tiroid tratament patogenetic 1. Sarcin n evoluie, avort n stadiu incipient tocoliz: tratamentul cu simpaticomimetice este ineficient pn la 25 de sptmni 16

antispasmodice: sulfat de Mg Diazepam p.o. 3 x 5 mg/zi Papaverin: -p.o. 4-5 x 100 mg/zi -i.m. 3 x 40 mg/zi Scopolamin i.m. 20 mg/zi 2. Avort incomplet: chiuretaj uterin (anestezie local) tehnica chiuretajului uterin antibioprofilaxie: Doxiciclin 2 x 1 cpr./zi 5 zile prevenirea hemoragiei: Ergomet 3 x 1 f/zi, i.v. Complicaiile chiuretajului: n timpul interveniei: -reacie anafilactic la anestezic -perforaie uterin postavort: -hemoragie prin atonie -infecie Prognostic: al urmtoarelor sarcini funcie de condiiile existente al sarcinii urmtoare controlul factorilor agresori Reintegrare n familie, societate, la locul de munc. Perioada de contracepie i metoda indicat.

17

Prezentarea general a unui caz clinic de gravid n trimestrul III de sarcin


Anamneza Am avut de examinat pe: -nume, prenume, vrst, stare civila, domiciliu, profesie, internat n clinica la data de, pentru Motivele internrii Antecedente heredo-colaterale: -frai, surori, prini -soul Antecedente personale fiziologice: menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter, cstorit de.., via sexual, anticoncepionale alarha, telarha, pubarha Antecedente personale patologice: generale, ginecologice. Antecedente personale obstetricale: avorturi, nateri (cum au decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaia, luzia) Condiii de via i munc: locuina, efort fizic, salar, toxice, noxe, regim alimentar Istoric al sarcinii: luat pe trimestre, DUM, PMF, DPN, luare n eviden, vaccinri (antitetanos), vitaminizri, control +/- patologie de sarcin I DIAGNOSTIC: istoricul ne sugereaz o sarcin normal/patologic Examen obiectiv Examen obiectiv general de ansamblu: 18

Tip constituional, facies, tegumente i mucoase, vergeturi, edeme, nlime, greutate Examen obiectiv general pe aparate: Echilibrat respirator, cardio-vascular, hepato-renal Examen obiectiv al sferei genito-mamare (dup clism, sondaj, toalet) Inspecia: -sni cu secreie la expresia manual; -abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie alb Palpare: nlimea fundului uterin, circumferina abdominal, palpare Leopold (craniu, pelvis, spate, tonus uterin, micri active), auscultaia BCF EV: -inspecia vulvei: pilozitate, vulva, orificiu anal -vagin, col (dilataia), membrane, lichid amniotic, prezentaia TV: vagin, col, membrane, prezentaie, palparea promontoriului, liniile nenumite, spinele ischiatice,arcurile superioare, diametrul biischiatic, pelvimetrie intern Scor Bishop Pelvimetrie extern, romb Michaelis

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic: nG nP, S.S., cu/fr patologie, boli asociate Explorri de laborator: puls, temperatura, TA, greutate, nlime, scaune, diureza Ht, Hb, numr hematii grup sangvin, Rh, RBW, glicemie status la internare speciale: - ecografie -amnioscopie -dozri hormonale: estriol, pregnandiol, HCG, HPL (hormon lactogen placentar) -secreia vaginal !! -examen bacteriologic din col -test la novocain -roll over test, NST (non-stress test) -scor biofizic -OCT test (ocitocin stress test)

19

III DIAGNOSTIC Sugerat Impus Confirmat nG nP, S.S, cu/fr patologie, unic/gemelar, ft viu/mort, n aezare, poziie, prezentaie, membrane, bazin, travaliu declanat sau nu, cu/fr disgravidie +/- boli asociate. Argumente pentru diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial: Al sarcinii alte amenorei, pentru sarcina abdominal, tumori (fibrom, chist, glob vezical) nGnP din anamnez Al vrstei sarcinii DUM, PMF, nlimea fundului uterin, circumferina abdominal, ecografie Al prezentaiei Al bazinului normal/patologic (pe baza pelvimetriei) Al ftului viu Al membranelor intacte la EV, TV, reacia Zeiwang, ecografie Particularitatea cazului Etiopatogenia bolilor asociate: Conduita: Evoluia fr tratament - unde se ajunge (distocie mecanic/dinamic) Evoluia cu tratament: ce urmrim i cu ce mijloace Psihoprofilaxia extemporanee, metoda informrii (coala mamei) Regim medicamentos: pentru combaterea suferinei fetale , combaterea durerii i fricii Dirijarea travaliului Chirurgical: - pregtire - indicaii de anestezie i tehnica chirurgical - evoluie intraoperatorie i urmrire imediat

20

urmrire postoperatorie

Evoluie i prognostic: ne putem atepta Incidente Accidente Complicaii Pentru fiecare perioad separat: -dilataie -expulzie -delivren -perioada a IV-a Ce recomandm i cum urmrim luzia Prognostic Mama Ft Imediat Tardiv (q. ad prognostic social)

vitam,

prognostic

funcional,

Recomandri curativo-profilactice la externare: regim, repaus, repaus sexual, concediu postnatal Reintegrare n munc dupa concediu Planificare familial

Particulariti de prezentare la un caz de gravid n trimestrul III cu disgravidie tardiv

Anamneza: vrsta (sub 20 sau peste 35 de ani), mediu, profesie, numrul mariajelor motivele internrii 21

antecedente heredo-colaterale: pe linia soului prini cu HTA mama, sora cu disgravidie tardiv antecedente personale fiziologice, n plus: primigest durata cstoriei n raport cu momentul obinerii sarcinii (de obicei interval scurt) antecedente personale patologice: obstetricale: -mol hidatiform -disgravidie anterioar (nu este element de risc) generale (afeciuni cardiace, renale) ginecologice Istoricul bolii: DUM, primele micri fetale, data probabil a naterii luare n eviden, vaccinri, vitaminizri apariia triadei: -TA -proteinurie -edeme Cu descriere: -momentul instalrii -modul de evoluie -tratamentul recomandat de medic, urmat sau nu -evoluia sub tratament cretere n greutate alte afeciuni pe durta sarcinii

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz diagnosticul de xG xP Sarcin sptmna ... n evoluie complicat cu HTA indus de sarcin/HTA secundar. Examen obiectiv: examen obiectiv general (subliniem doar ceea ce este patologic): examen general: -stare general, temperatur -elementele de graviditate -edeme albe, nedureroase, ce nu remit n clinostatism aparat respirator edem pulmonar sau nu aparat cardio-vascular:

22

-TA sistolic crescut cu peste 30 mm Hg -sau TA diastolic crescut cu peste 20 mm Hg -alte elemente patologice aparat digestiv: ficat cu hepatomegalie de staz (regulat, ferm, uor sensibil, diferit de ficatul cirotic mic, dur) SNC: hiperreflexie osteo-tendinoas examen local: -edem vulvar -hidramnios -hipertonie uterin

II DIAGNOSTIC: Examenul obiectiv susine diagnosticul de: xG xP Sarcin sptmna ... n evoluie, ft unic, situaie obstetrical, disproporie feto-pelvin sau nu, travaliu declanat sau nu, HTA indus de sarcin/preexistent sarcinii. Examinri paraclinice (n afara testelor uzuale pentru o gravid de trimestrul II sau III): monitorizarea TA proteinurie trombocii reticulocii, produi de hemoliz radiografie pulmonar EKG ecografie abdominal pentru sindromul renal: -uree, creatinin, acid uric -proteine serice -urocultur -probe de concentrare renal GOT, GPT fund de ochi III DIAGNOSTIC: Diagnostic pozitiv: xG xP Sarcin sptmna ... n evoluie, ft unic, situaie obstetrical, disproporie feto-pelvin sau nu, travaliu declanat sau nu, HTA indus de sarcin/ preexis-tent sarcinii. Argumente pentru diagnostic pozitiv: xG xP sarcin n evoluie ft unic 23

situaie obstetrical disproporie feto-pelvin travaliu nedeclanat Toate ca la o sarcin de trimestru II sau III, argumentat prin: -sugerat de anamnez -susinut de examenul obiectiv -confirmat de examinrile paraclinice HTA de sarcin: sugerat de anamnez: -vrst foarte tnr sau foarte avansat -primiparitate -apariia triadei: HTA, edeme, proteinurie -momentul instalrii (trimestrul II sau III) -absena antecedentelor vasculo-renale susinut de examenul obiectiv: -cretere n greutate cu peste 20% -caracterul edemelor -caracterul TA, crescut, dar nu exagerat -lipsa semnelor clinice pentru o alt patologie ce ar justifica simptomatologia (valvulopatie, ciroz, pielonefrit) confirmat de explorrile paraclinice: -evidenierea HTA, proteinuriei -excluderea altor cauze de HTA, proteinurie -examenul oftalmologic exclude alt afectare vascular veche

Diagnostic diferenial: al sarcinii (ca la o gravid de trimestrul II sau III) al edemelor: posturale: dispar n decubit, nu se asociaz cu cretere n greutate sau HTA cardiace: -edeme cianotice, care se reduc n repaus -patologie cardiac renale: -proteinurie important -sindrom de insuficien renal varicoase: edeme de staz, prezena varicelor de natur inflamatorie: roii, dureroase cirotice: ficat mic, dur, alterarea timpilor de coagulare al proteinuriei: fiziologic (sub 0,3 g/24 ore) de cauz renal: -apare i hematurie, piurie 24

-alterarea capacitii de concentrare a urinii -creterea ureei, creatininei al HTA: esenial: antecedente familiale, nu asociaz edeme, proteinurie stenoza arterei renale coarctaia de aort feocromocitom: -HTA pulsatil -roeaa feei, transpiraii -dureri precordiale sindrom Cushing afeciuni renale: -glomerulonefrit (apare hematurie) -pielonefrit: piurie, alterarea capacitii de concentrare a urinii, eventual febr

Diagnostic de form clinic: HTA indus de sarcin dac exist 2 elemente din triada HTA, edeme, proteinurie preeclampsie, dac apare triada complet: form medie: -TA de 140/90 160/100 mm Hg -proteinurie sub 4 g/24 ore -edeme pretibiale form sever: -TA peste 160/100 mm Hg -proteinurie peste 4 g/24 ore -edeme extinse -alte afectri organice (n special SNC) eclampsie prezena convulsiilor Diagnostic definitiv Particularitatea cazului Evoluia fr tratament: natere normal complicaii materne: -eclampsia -sindrom Hellp:

-hemoliz -enzime hepatice crescute -trombocii sczui -decompensare cardiac cu edem pulmonar acut -coagulopatii 25

-insuficien renal complicaii fetale: -hipotrofie fetal -suferin fetal -moarte fetal -natere prematur -dezlipire de placent

Tratament: justificare: preeclampsia poate evolua spre diferite complicaii cu potenial letal matern sau fetal obiective: -evitarea convulsiilor i a altor complicaii materne -naterea unui ft normal mijloace: -msuri generale -msuri obstetricale -msuri medicale Tratament profilactic: dispensarizarea gravidei: -examen sumar de urin -controlul greutii -edeme -monitorizarea TA depistarea pacientelor cu risc Tratament curativ 1. Form uoar: msuri generale:

-repaus n decubit lateral -regim alimentar 2500-3000 kcal/zi, bogat n proteine -monitorizare atent materno-fetal: -greutate, TA -probe de laborator recoltate de 2 ori/sptmn -numrul micrilor fetale/or -cardiotocografie -ecografie msuri medicale: tranchilizant minor Diazepam 10 g x 2-3/zi obstetrical: natere pe cale natural cu monitorizare fetal 2. Form medie (n plus fa de forma uoar): msuri generale: uoar sedare msuri medicale: -tranchilizant minor -diuretic intermitent Furosemid -Nifedipin 10 mg x 3-4/zi 26

obstetrical: evoluie pn la termen cu natere pe cale natural 3. Form sever (n plus fa de cea medie): msuri generale: uoar sedare + monitorizare foarte atent msuri medicale: -tranchilizant major -diuretic i.v. -hipotensoare (Metildopa, Hidralazin) -heparin -MgSO4 1-10 g/zi, sub controlul: -reflexelor -respiraiei (peste 12/min.) -diurezei obstetrical: sarcin peste 35 sptmni: amniotomie i perfuzie ocitocic; n caz de eec seciune cezarian sarcin sub 35 de sptmni: -dac rspunde la tratament se ateapt pn la termen -nu rspunde la tratament se induce naterea 4. Eclampsie obiective: oprirea convulsiilor i primul ajutor: -diazepam 1-2 f i.v. + 1 f la 8-12 ore -MgSO4 2-3 f i.v. + 1-2 f la 6 ore asigurarea ventilaiei - intubaie corectarea dezechilibrelor metabolice i electrolitice: perfuzie cu: -soluie de bicarbonat -glucoz tamponat cu insulin -Dextran n funcie de complicaii, atitudine obstetrical: evacuarea uterului (doar dup 3-8 ore fr convulsii) amniotomie i perfuzie ocitocic seciune cezarian Prognostic: matern: n funcie de severitatea formei de disgravidie fetal: funcie de severitate (mai rezervat) urmtoarea sarcin neafectat

27

Particulariti de prezentare a unui caz de iminen de natere prematur


Anamneza: vrsta (sub 20 ani sau peste 35 ani), domiciliu, profesie motivele internrii: -contracii uterine cu caracter dureros, regulate -pierdere de lichid amniotic antecedente heredo-colaterale: boli ereditare antecedente personale fiziologice antecedente personale patologice: -boli generale -boli osoase (atenie la natere) -boli genitale: -tumori uterine -sinechii uterine -infecii locale condiii de via i munc: -stare socio-economic -loc de munc -consum de toxice Istoricul sarcinii: DUM, primele micri fetale (corespunztor amenoreei sau nu), data probabil a naterii dispensarizare, vaccinri, vitaminizare existena patologiei generale: -obstetrical n timpul sarcinii (evoluie i tratament) -hemoragie -HTA, proteinurie, edeme creterea n greutate expunere la ageni agresori n timpul sarcinii simptomatologia actual: -momentul debutului -tipul acuzelor la nceput -evoluie -adresare la medic (diagnostic, tratament, evoluia sub tratament) I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz diagnosticul de xG xP Sarcin sptmna ... n evoluie, iminen de natere prematur.

28

Examenul obiectiv: examenul obinuit al unei gravide de trimestrul III + evidenierea patologiei asociate atenie la: -scurtarea, tergerea, ramolirea colului -ruperea membranelor II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susine diagnosticul de: xG xP Sarcin sptmna ... n evoluie, iminen de natere prematur. Examinri paraclinice: obinuite pentru o gravid de trimestrul III pentru diagnosticul membranelor rupte: -cristalografia -ecografia pentru determinarea suferinei fetale: ecografia pentru determinarea viabilitii: -nucleii de osificare -monitorizare cardiotocografic pentru diagnostic etiologic: -glicemie -probe hepatice -RBW -IDR la tuberculin -examen bacteriologic/parazitologic -proteina C reactiv III DIAGNOSTIC: Examinrile paraclinice confirm diagnosticul de xG xP Sarcin sptmna ... n evoluie, suferin fetal sau nu, membrane rupte sau nu, imine de natere prematur, boala cauzal. Diagnostic pozitiv i argumente pentru diagnostic pozitiv: ca la o gravid de trimestrul III, n plus iminena de natere prematur: sugerat de anamnez: -contracii regulate -durere -sngerare -pierdere de lichid amniotic susinut de examenul obiectiv: -modificri de col -membrane rupte diagnostic etiologic: -sugerat de anamnez -susinut de examenul obiectiv -confirmat de examinrile paraclinice

29

Diagnostic de stadiu: ameninare de natere prematur (subclasificat n coeficieni de risc dup Papiesnick) fr risc de natere prematur (1-5) risc parial de natere prematur (5-10) risc mare de natere prematur (peste 10) natere prematur Diagnostic diferenial: al sarcinii (vezi gravida de trimestrul III) al iminenei de natere prematur: -dureri osteo-articulare -dureri de cistit al bolilor asociate Particularitatea cazului Evoluia: favorabil natere la termen natere prematur Se stabilete n funcie de: -coeficientul de risc Papiesnick -cauza iminenei de natere prematur -vrsta sarcinii Tratament: 1. Atitudinea n cazul riscului sczut de natere prematur justificat de: absena modificrilor locale majore: -col dilatat sub 3 cm -membrane ntregi absena bolilor materne care contraindic meninerea sarcinii: -eclampsie -boli cardiace, renale -boli sistemice grave absena afectrii fetale imaturitate pulmonar (raportul lecitin/sfingomielin) obiective: -anularea contraciilor -asigurarea naterii cu minim de traumatism -repaus, psihoprofilaxie mijloace: -medicale 30

-obstetricale profilaxia: combaterea factorilor favorizani:-preconcepionali -prenatali msuri igienice tratament medical, chirurgical al bolilor asociate schem de tratament medical pentru iminena de natere prematur: mimetice orale: -Izosuprin 2-3 tb. -Terbutalin 2,5 mg x 4/zi -Ritodrin 20 mg x 4/zi antiprostaglandinice: -Indometacin 25 mg x 4/zi -Ibuprofen 400 mg x 4/zi n situaiile acute: antiprostaglandinice i mimetice orale antispasmodice: -Papaverin tablete sau fiole -Buscopan tablete -diazepam tablete sau fiole progesteron blocante ale canalelor de calciu: Nifedipin Dexametazon: -la sarcin sub 34 sptmni -pentru prevenirea bolii membranelor hialine (dac naterea se anticipeaz a avea loc dup 24 ore i n mai puin de o sptmn) Tratamentul factorilor etiologici sau patogenetici asociai evoluie, complicaii, incidente, accidente natere la termen

2. Atitudinea n cazul naterii premature: naterea prematur va avea loc dac: modificrile locale sunt avansate boli materne severe maturitate pulmonar fetal prezent suferin fetal dac travaliul nu este oprit: monitorizare atent precauie la perfuzia ocitocic analgezie minim administrare profilactic de vitamina K reanimare intrauterin: -oxigen -glucoz 31

-bicarbonat de Na n timpul expulziei: -asepsie riguroas -perineotomie larg -forceps dac ntrzie expulzia -controlul manual al cavitii uterine asitena nou-nscutului perineorafia Dac exist contraindicaii pentru naterea pe cale vaginal se va practica seciunea cezarian. 3. Atitudinea n cazul rupturii premature de membrane n funcie de vrsta sarcinii: la o sarcin sub 36 de sptmni: repaus la pat igiena riguroas a perineului nu se examineaz prin tact vaginal controlul temperaturii Ampicilin sau antibiotic dup antibiograma din col monitorizare prin proteina C reactiv la o sarcin peste 36 de sptmni: Dexametazon pentru profilaxia bolii membranelor hialine dac declanarea travaliului ntrzie pest 18-24 ore: -declanarea naterii -n caz de eec al declanrii naterii seciune cezarian Prognostic: matern n funcie de: -bolile asociate -particularitile obstetricale fetal, funcie de: -vrsta sarcinii -cauza declanrii naterii premature

Prezentarea unui caz clinic de luz


Anamneza: Am avut de examinat pe: 32

-nume, prenume, vrst, stare civila, domiciliu, profesie, internat n clinica la data de, pentru Motivele internrii Antecedente heredo-colaterale: -frai, surori, prini -soul Antecedente personale fiziologice: Menarha (descris complet), durata ciclurilor, regularitatea, caracter, cstorit de.., via sexual, anticoncepionale alarha, telarha, pubarha Antecedente personale patologice: generale, ginecologice. Antecedente personale obstetricale: avorturi, nateri (cum au decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaia, luzia) Condiii de via i munc: locuina, efort fizic, salar, toxice, noxe, regim alimentar Istoric al sarcinii (luat pe trimestre, DUM, PMF, luare n eviden, vaccinri, vitaminizri, control +/- patologie de sarcin) i al naterii. I DIAGNOSTIC: din anamnez m orientez spre luzie ziua , ce a survenit dup o natere normal/cezarian a unui ft viu/mort, sex , greutate, Apgar Examen obiectiv: Examen obiectiv general de ansamblu: Tip constituional, facies, tegumente, vergeturi, edeme, varice, nlime, greutate Examen obiectiv general pe aparate: Echilibrat respirator, cardio-vascular, puls, TA, hepatorenal Examen obiectiv al sferei genito-mamare (dup clism, sondaj, toalet) Inspecia: -sni cu secreie la expresia manual; -abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie alb -plaga perineal -aspectul lohiilor Palpare: nlimea fundului uterin, tonus uterin EV: -inspecia vulvei: pilozitate, perineu, vulva, orificiu anal -lohii, vagin, col 33

TV: vagin, col, uter, anexe TR

II DIAGNOSTIC anatomo-clinic (sugerat de anamnez i impus de examenul obiectiv) Explorri de laborator: puls, temperatura, TA, greutate, nlime, scaune, diureza Ht, Hb, numr hematii probe de coagulare grup sangvin, Rh, RBW, glicemie secreia vaginal examen bacteriologic din col radiografie toracic III DIAGNOSTIC Sugerat Impus Confirmat Argumente pentru diagnostic pozitiv: Luzie ziua , boli asociate Diagnostic diferenial: Mastita Endometrita Flebita Boli febrile infecioase Particularitatea cazului Etiopatogenia bolilor asociate: Fiziopatologia luziei Conduita: Evoluia fr tratament Evoluia cu tratament: ce urmrim i cu ce mijloace Psihoprofilaxia Regim igieno-dietetic, alptare corect

34

Regim medicamentos: ergomet, oxistin, pomezi locale +/- antibiotice, vitamine, antitermice, muls, susinerea snului, rntgenterapie Chirurgical: pregtire indicaii de anestezie i tehnica chirurgical evoluie intraoperatorie i urmrire imediat urmrire postoperatorie

Supravegherea luziei: -sni, uter, lohii, emonctorii, plaga -puls, TA, temperatur Evoluie i prognostic: ne putem atepta Incidente de plag de uter de sn (agalactie, hipogalactie, galactoree) o cu diagnostic diferenial, tratament Accidente Complicaii

Prognostic Mama Ft Imediat Tardiv (q. prognostic social)

ad

vitam,

prognostic

funcional,

Recomandri curativo-profilactice la externare: regim, repaus, repaus sexual, concediu postnatal Reintegrare n munc dupa concediu Planificare familial

35

Particulariti specifice de prezentare a unui caz de luzie

Prezint n faa comisiei cazul unei luze ziua ..., survenit dup o natere ... (spontan/ patologic, a unui ft cu greutatea ..., sex ..., Apgar ..., complicat sau nu). Anamneza: profesie, vrst, mediu de provenien, stare marital motivele internrii n ordinea importanei antecedente heredo-colaterale antecedente personale fiziologice antecedente personale patologice antecedente personale obstetricale: avorturi, nateri, luzia condiii de via i munc: domiciliu, acces uor la medic, telefon grad de instruire, dac respect indicaiile medicului venit lunar mediu toxice: abuz de cafea, alcool, medicamente, droguri Istoricul sarcinii i al luziei: DUM amenoree de x sptmni, primele micri fetale, data probabil a naterii, monitorizarea evoluiei sarcinii vrsta gestaional la care a nscut patologie aprut n timpul sarcinii dispensarizare corect sau nu dac a prezentat elemente patologice n sarcin: -HTA -edeme -proteinurie creterea n greutate (la nceputul sarcinii, la sfritul sarcinii) cum a decurs naterea: o pe cale natural: - perioada de dilataie, cu sau fr anestezie peridural - expulzia/ momentul din care moaa i-a spus s mping - dirijarea naterii cu sau fr expulzie ocitocic 36

- monitorizarea naterii sau nu - utilizarea de forceps - delivrena, controlul integritii prilor moi - epiziorafie - date legate de starea ftului o prin seciune cezarian: - motivaia interveniei chirurgicale - intervalul de timp de la apariia suferinei fetale pn la intervenie - tipul de anestezie - descrierea interveniei - durata de la administrarea anestezicului pn la extragerea copilului - durata total a interveniei - existena unor incidente/accidente descrise la mam sau ft esena luziei imediate: -prezena globului de siguran -stare general, temperatur, puls, TA -echilibrare cardio-vascular -declanarea secreiilor de colostru luzia propriu-zis: -evoluia strii generale, puls, TA -reluarea diurezei, a tranzitului intestinal -existena durerii localizare (abdomen, pelvis, plag, membre inferioare), descrierea intensitii, existena fenomenelor psihotice asociate

I DIAGNOSTIC: Anamneza mi sugereaz: luzie fiziologic ziua ..., dup natere ce a decurs natural/seciune cezarian, n urma unei sarcini la termen sau nu, a unui ft de sex ..., greutate ..., scor Apgar... Examen obiectiv: examen obiectiv general ne intereseaz n expunere doar ce gsim patologic: stare general, (a)febril tegumente umede, impregnate gravidic +/- hematoame mucoas gingival edemaiat, sngereaz uor tiroid crescut uor n volum

37

aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, puls amplu, bradicardie uoar, HTA (primele zile) examenul local al sferei genito-mamare: sni cu modificri gravidice: -tuberculi Montgomeri -areol mamar hiperpigmentat -prezena areolei mamare secundare -reeaua vascular Haller hipertrofiat -existena sau nu a ragadelor -la exprimare secreie de lapte/colostru abdomen: -uor destins -diastaza musculaturii abdominale -uter involuat cu x centimetri sub ombilic (corespunztor sau nu cu ziua de luzie), contractat, dur, nedureros lohii: -coloraie -cantitate -miros vulva violacee, edemaiat perineu destins, dehiscent plaga supl, neinfiltrat, fr sensibilitate, curat

II DIAGNOSTIC: Luzie fiziologic ziua ..., dup natere ce a decurs natural/seciune cezarian, n urma unei sarcini la termen sau nu, a unui ft de sex ..., greutate ..., scor Apgar... Examinri paraclinice: TA, puls, diurez, curba termic probe biologice: -Hb, Ht (n dinamic) -grup de snge, Rh -TS, TC, trombocii -glicemie, uree -examen sumar de urin dac Rh-ul este negativ, test Coombs direct la ft n primele 2 zile III DIAGNOSTIC: Diagnostic pozitiv: Luzie fiziologic ziua ..., dup natere ce a decurs natural/seciune cezarian, n urma unei sarcini la termen sau nu, a unui ft de sex ..., greutate ..., scor Apgar..., plag perineal ..., secreie lactat declanat sugerat de anamnez 38

susinut de examenul obiectiv confirmat de examinrile paraclinice

Argumente pentru diagnostic pozitiv: stare general bun afebrilitate (sub 38C, msurat de 4 ori/zi) caracterele lohiilor i ale uterului ziua X pe baza involuiei uterului secreie lactat declanat plag postepiziotomie restul modificrilor corespund unei stri fiziologice rezultat pe de o parte a unui efort foarte mare (naterea), iar pe de alt parte nceputul revenirii organismului la starea de dinaintea sarcinii examinrile paraclinice confirm caracterul fiziologic al luziei Diagnostic diferenial: este inutil Diagnostic definitiv: Luzie fiziologic ziua ... dup natere pe cale vaginal ce a decurs normal/seciune cezarian determinat de ..., secreie lactat prezent, plag dup epiziorafie. Evoluie: ne putem atepta la o evoluie a luziei fiziologic sau patologic. 1. Luzia fiziologic cuprinde: -luzia imediat -luzia propriu-zis (10-12 zile) -luzia ndeprtat (6-8 sptmni) Organismul sufer un proces de dezintegrare a elementelor gravidice, cu excepia lactaiei, pn n momentul n care i reia starea de dinainte de sarcin. Se urmrete: starea general: -uor astenic iniial (1-2 zile) -i revine treptat sub metode de counseling temperatura: - uor crescut (38C), se msoara de 4 ori/zi n primele 2 zile temperatura este crescut prin resorbia produilor de catabolism n ziua 2-3 temperatura este crescut datorit furiei laptelui furia laptelui fenomen fiziologic posibil (ziua 2-3) const din: -turgescena snilor -creterea temperaturii tratament necesar: -comprese reci 39

-analgetice -oxistin spray -toalet local uterul devine n 12 zile organ intrapelvian orificiul intern al colului se nchide n 12 zile orificiul extern al colului se nchide n 20 de zile aspectul lohiilor: aspect: -1-3 zile sangvinolente -4-5 zile serosangvinolente -ulterior seroase cantitate: scade progresiv pn la dispariie miros: fad, indiferent de perioada luziei mica menstruaie: fenomen fiziologic ce poate apare n ziua 2025 ce const n pierderea de lohii n cantitate mai abundent dup supt (dureaz 1-3 zile) plaga perineal cicatrizare rapid dup 7 sptmni: dac nu alpteaz apare menstruaia dac alpteaz: -se menine amenoreea pn la sfritul perioadei de alptare (80%) -cicluri neregulate (15%) -cicluri regulate (5%)

2. Luzia patologic: hemoragii pe cale vaginal avnd urmtoarele cauze: n luzia imediat: -retenie placentar -atonie uterin -leziune organic (col, vagin) tardiv: acoperirea insuficient a zonei de placentaie (ziua 12) infecii puerperale: localizate: -vulvo-vaginite: lohii mirositoare, cremoase -endometrite: n plus: temperatura peste 38C, uter subinvoluat, dureros, necontractat -metrita: n plus apare i alterarea strii generale -infecii ale plgii perineale 40

propagate: -anexite -parametrite -peritonite generalizate - septicemia afeciuni ale snului: -ragade -limfangit -galactoforit -mastit -abces tromboflebit, se caracterizeaz prin: -dureri n membrele inferioare -edem al membrului afectat -creterea n volum a membrului -semn Homans pozitiv -temperatur peste 39C -puls crtor hemoragii pelviene neexteriorizate, caracterizate prin: durere difuz n pelvis variaii ale hematocritului peste 10%

3. n caz de seciune cezarian se vor enumera complicaiile postoperatorii ca la orice intervenie pe sfera genital. Particularitatea cazului: se va expune n funcie de evoluia clinic a fiecrei paciente.

Conduit terapeutic: justificat de posibilitatea evoluiei spre luzie patologic, existnd n aceast perioad o serie de factori favorizani: organism fragil dup natere (care este epuizant) plag de epiziotomie + multiple leziuni de dimensiuni insensizabile lohiile sunt bun mediu de cultur obiectivele tratamentului: monitorizarea principalilor parametri ce stabilesc caracterul fiziologic al luziei msuri generale pentru prevenirea luziei patologice instruirea pacientei despre: 41

-probleme de igien personal -ngrijirea nou-nscutului -alptatul dup un regim corect -identificarea semnelor de alarm ce sugereaz luzia patologic protecia psihic pe durata internrii monitorizare: temperatur controlul snilor controlul uterului controlul lohiilor controlul emonctoriilor (diurez, scaun) controlul plgii perineale msurile generale privesc (la un caz de natere pe cale vaginal): regimul alimentar: normal, echilibrat + 800 kcal. (datorit alptrii): -n primele 2 zile lacto-vegetarian -urmtoarele 3 zile regim normal -se evit: ceapa, usturoiul, alcoolul, tutunul ngrijirea snilor: -supt raional, cu pauz nocturn -splare cu acid boric 1-2%, glicerin boraxat -expunerea snilor la ultraviolete i masarea lor -n caz de apariie a ragadelor: -sistarea suptului la acel sn o zi -se mulge snul respectiv -soluie de nitrat de argint plaga perineal: -toalet vulvo-vaginal de 4 ori/zi i dup fiecare emisie de scaun-urin -pung cu ghea (eventual) mobilizare precoce + gimnastica luzei n final pacienta predat medicului de familie pe baza biletului de ieire

Recomandri la externare: evitarea eforturilor fizice mari i a statului n ezut (dac exist plag perineal) atenionare din nou asupra: 42

-toaletei personale -ngrijirii nou-nscutului -recunoaterii semnelor de alarm ale luziei patologice repaus sexual 6 sptmni revine la control peste 6 sptmni contracepie la nceputul vieii sexuale (fie prin IUD, fie prin prezervativ; exclus contraceptivele orale combinate) informaii pentru spaializarea temporal a unei alte sarcini -matern -fetal -familie -societate -locul de munc

Prognostic:

Reintegrare n:

Prezentarea unui caz clinic de ginecopat


Anamneza: Am avut de examinat pe: -nume, prenume, vrst, stare civila, domiciliu, profesie, internat n clinic la data de, pentru Motivele internrii Antecedente heredo-colaterale: -frai, surori, prini -soul Antecedente personale fiziologice:

43

menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter, cstorit de.., via sexual (orgasm, libidou), anticoncepionale alarha, telarha, pubarha DUM !!! Antecedente personale patologice: generale, ginecologice. Antecedente personale obstetricale: avorturi, nateri (cum au decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaia, luzia) Condiii de via i munc: locuina, efort fizic, salar, toxice, noxe, regim alimentar Istoricul bolii

I DIAGNOSTIC: din anamnez m orientez spre o patologie: de static uterin infecioas tumoral sterilitate Examen obiectiv: Examen obiectiv general de ansamblu reliefnd ceea ce este patologic: Tip constituional, facies, tegumente i mucoase, vergeturi, edeme, nlime, greutate Examen obiectiv general pe aparate: Echilibrat respirator, cardio-vascular, hepato-renal, orientat temporo-spaial, TA, puls, temperatur, diurez Examen obiectiv al sferei genito-mamare (dup clism, sondaj, toalet) Inspecia: -sni cu sau fr secreie la expresia manual -abdomen: pilozitate, vergeturi, cicatrici, linie alb Palparea, percuia, auscultaia abdomenului EV: -inspecia vulvei: pilozitate, aspectul OGE, clitoris, aspectul mucoaselor coloraie, beana vulvei, glanda Bartholin -coninutul vaginului, perei cu pliuri pstrate, col, semnul valvei TV: perei vaginali supli, col (orientare, consisten, canal cervical), uter (situaie, mrime, form, consisten,

44

sensibilitate la mobilizare i la prehensiune), fundurile de sac posterior i laterale, lojile anexiale TR

II DIAGNOSTIC clinico-anamnestic: morfologic, etiologic, stadiu, boli asociate Explorri de laborator: Ce este fcut Ce ar mai trebui fcut pentru diagnostic i diagnostic diferenial III DIAGNOSTIC Sugerat Impus Confirmat Ex.:-polifibromatoz uterin complicat cu + boal asociat -prolaps vaginal/uterin grad , asociat cu incontinen urinar/fibrom -metropatie hemoragic juvenil/preclimacteric/n climax de cauz +/- boli asociate -tumor anexial probabil chistic/solid/endocrin/de retenie (folicular) -sterilitate primar/secundar de cauz Argumente pentru diagnostic pozitiv (anamneza, examen obiectiv, laborator) Diagnostic diferenial: Al tumorii Al hemoragiei Al incontinenei urinare i investigaiile ce ne-ar ajuta la diagnosticul diferenial Particularitatea cazului Etiopatogenia cazului Conduita:

45

Evoluia fr tratament- unde se ajunge Evoluia cu tratament: ce urmrim i cu ce mijloace Regim igieno-dietetic Regim medicamentos: etiologic, patogenetic, simptomatic (ce dm, ct dm) Balneo-fizioterapie Chirurgical: Pregtire: radere, clism, toalet vaginal, diazepam, atropin cu 30 minute nainte preoperator Risc anestezic (ASA), tipul anesteziei Incizie, tehnic chirurgical Incidente: anestezice (laringospasm, bronhospasm, sincop, reacii anafilactice, hipo- hipertensiune arterial, aritmii), intraoperatorii (lezare de vase, anse, uretere, vezic) Urmrire postoperatorie: regim alimentar 3-4 zile, analgezice, diurez, scoaterea firelor, restabilirea tranzitului

Evoluie i prognostic: apreciem evoluia cea mai favorabil Ne putem atepta la: Incidente Accidente -ce recomandm la fiecare n parte Complicaii -Complicaii postoperatorii imediate: -derapare de ligatur -atonie intestinal (miostin, clism) -infecii locale/generale -tromboflebit -evisceraie cu peritonit -Complicaii postoperatorii tardive: eventraie, recidiv Prognostic Imediat Tardiv (vital, prognostic funcional, prognostic social) Cronicizare, sechele, recdere

Recomandri curativo-profilactice la externare: se va ine cont de starea clinic i de laborator: regim, repaus, concediu medical, tratament, control, dispensarizare

46

Aprecierea capacitii de munc: reintegrare, schimbarea locului de munc, reducerea programului, pensionare

Prezentarea unui caz clinic de sterilitate


Anamneza: Am avut de examinat pe: -nume, prenume, vrst, stare civila, domiciliu, profesie, internat n clinica la data de, pentru Motivele internrii Antecedente heredo-colaterale: -frai, surori, prini -soul Antecedente personale fiziologice: menarha, durata ciclurilor, regularitatea, caracter, cstorit de.., via sexual (orgasm, libidou), anticoncepionale alarha, telarha, pubarha DUM !!! Antecedente personale patologice: generale, ginecologice. Antecedente personale obstetricale: avorturi (numr, modul n care au decurs, vrsta gestaional), nateri (cum au decurs, la termen sau nu, greutatea, sex, prezentaia, luzia) Condiii de via i munc: locuina, efort fizic, salar, toxice, noxe, regim alimentar Istoricul bolii I DIAGNOSTIC: din anamnez m orientez spre o: Sterilitate: Primar Secundar De cauz: -feminin -masculin Infertilitate

47

Examen obiectiv: Examen obiectiv general de ansamblu reliefnd ceea ce este patologic: Tip constituional, facies, pilozitatea, dispoziia adipozitii, nlime, greutate Examen obiectiv general pe aparate: Echilibrat respirator, cardio-vascular, hepato-renal, orientat temporo-spaial, TA, puls, temperatur, diurez Examen obiectiv al sferei genito-mamare (dup clism, sondaj, toalet) Inspecia: -sni cu sau fr secreie la expresia manual -abdomen: pilozitate, vergeturi, adipozitate, cicatrici, linie alb Palparea, percuia, auscultaia abdomenului EV: -inspecia vulvei: pilozitate, aspectul OGE, clitoris -coninutul vaginului, perei cu pliuri pstrate, col TV: perei vaginali supli, col (orientare, consisten, canal cervical), uter (situaie, mrime, form, consisten, sensibilitate la mobilizare i la prehensiune), fundurile de sac posterior i laterale, lojile anexiale TR II DIAGNOSTIC sugerat de anamnez i impus de datele clinice Explorri de laborator: solicitate ambilor parteneri n funcie de suspiciunea de factor etiologic (vezi capitolul de investigaii) III DIAGNOSTIC Sugerat Impus Confirmat Argumente pentru diagnostic pozitiv (anamneza, examen obiectiv, laborator) Diagnostic diferenial: Particularitatea cazului Etiopatogenia cazului

48

Conduita: Evoluia fr tratament- unde se ajunge Evoluia cu tratament: ce urmrim i cu ce mijloace, n funcie de caz: Regim igieno-dietetic Regim medicamentos: etiologic, patogenetic, simptomatic (ce dm, ct dm) Balneo-fizioterapie Chirurgical: Evoluie i prognostic: apreciem evoluia cea mai favorabil Ne putem atepta la: Incidente Accidente -ce recomandm, la fiecare n parte Complicaii Prognostic Recomandri curativo-profilactice la externare

Particulariti de prezentare a unui caz pentru o pacient ce necesit intervenie chirurgical ginecologic

Mijloacele de tratament sunt: -generale 49

-medicale -chirurgicale Tratamentul medical se adreseaz: -etiopatologiei bolii -simptomatologiei -complicaiilor determinate de boal Tratamentul chirurgical este justificat de insuficiena metodei terapeutice aplicate anterior. Obiective: ameliorarea suferinei ndeprtarea cauzei generatoare de acuze Tipul interveniei propuse depinde de afeciunea de baz. Motivarea tipului de intervenie este la latitudinea medicului. Pregtirea preoperatorie: explicarea necesitii operaiei i a riscurilor interveniei obinerea avizului scris pentru intervenie alimentaie preponderent lichid n preziua operaiei + clism evacuatorie i 1 tablet diazepam (seara) raderea pilozitii pubiene baie dac se permite me n vagin (la histerectomie total) degresare cu alcool sond urinar Poziia operatorului, ajutoare, tip de incizie, tehnica chirurgical Complicaii intraoperatorii: anestezice: -bronhospasm -edem glotic -embolii pulmonare, cerebrale -tulburri de ritm cardiac ale poziiei Trendelenburg: -compresiunea organelor toracice -bronhoplegie -pareze brahiale ale interveniei propriu-zise: -hemoragii prin derapare de ligatur

50

-lezarea ureterului (la ligatura pediculului lombo-ovarian, a arterei uterine sau a ligamentelor uterosacrate) -lezarea vezicii urinare -lezarea anselor intestinale sau a sigmei Complicaii postoperatorii: imediate: parietale: -hematom -supuraie -serom -evisceraie -hernie ocluzie funcional intestinal: peritonit tromboflebit aderene tardive: evisceraie eventraie recidiv ngrijirea postoperatorie: n primele dou zile pe secia ATI controlul funciilor vitale, Ht, Hb, diureza drenaj dup o zi suprimarea sondei vezicale (+/- urocultur) reechilibrare hidro-electrolitic ceaiuri amare se ncepe tratamentul cu Fraxiparin 5000 U/zi (la pacientele peste 50 ani, obeze, cu varice) calmante n funcie de necesitate controlul plgii (pansamentul schimbat o dat pe zi) Dup revenirea tranzitului intestinal transfer din ATI n secia de operate regim alimentar iniial hidrolactat, ulterior bazat n principal pe vegetale toaleta zilnic a plgii antianemice continu tratamentul cu Fraxiparin 5 zile, sub controlul probelor de coagulare

51

controlul plgii i scoaterea firelor de sutur la 7 zile postoperator

Recomandri la externare: repaus fizic moderat repaus sexual (6 sptmni) concediu medical 21 de zile tratament cu antianemice sub controlul Ht, Hb tratament hormonal n funcie de vrsta bolnavei (i conservarea sau nu a anexelor) control ginecologic la 6 sptmni reintegrare n viaa de familie, societate, servici

Particulariti de prezentare a unui caz de fibrom uterin


Anamneza: vrsta 35-40 ani, domiciliu, profesiune antecedente heredo-colaterale antecedente personale: fiziologice patologice:-generale -ginecologice -obstetricale Reinem n mod particular: cicluri anovulatorii sterilitate, nuliparitate intervenii pe sfera genital HTA, obezitate istoricul bolii: fibrom asimptomatic simptomatologie determinat de fibrom: -mod de instalare -evoluie -patologie asociat -tratamente + rezultate 52

hemoragie: hipermenoree, menometroragii leucoree hidroree durere = traduce patologie asociat: -endometrioz -complicaii ale fibromului: -necrobioz -inclavare -torsiune simptome determinate de complicaii ale fibromului: o compresiune vezical: -polakiurie -disurie -retenie de urin o compresiune rectal constipaie o hemoragie o cretere n volum a abdomenului

o o o o

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz: sngerare la o femeie de 40 de ani asociat cu o patologie ginecologic determinat de: .... Examen obiectiv: examen clinic general: constituie normal tendin la obezitate sau diabet sni (dimensiune, simetrie, secreie, mameloane); noduli mamari evideniere HTA desen venos varicos +/- alte tare examen local (dup clism, toalet, sondaj vezical) abdomen: crescut n volum pe seama unei formaiuni de dimensiuni ...., consisten ferm, omogen, nedureroas, mobil fa de planurile superioare EV: -col -evidenierea tendinei la prolaps -atenie la nodulul acuat prin col TV:-localizarea tumorii -descrierea tumorii: -ferm, dur -regulat -corp comun cu uterul -nedureroas

53

-stabilirea caracterelor marginii inferioare dac nu se palpeaz n totalitate II DIAGNOSTIC: Examenul clinic sugereaz o formaiune tumoral pelviabdominal, avnd caractere benigne, ce pare a aparine de uter. Examinri paraclinice: cele de rutin (profil biologic) pentru diagnostic: histerometria, biopsia de endometru, citologia histerosalpingografia ecografia pentru evidenierea complicaiilor: -urografia pre/postmicional -rectoscopia, irigografia pentru patologia asociat colposcopia mamografia III DIAGNOSTIC: Diagnostic pozitiv: sugerat de anamnez: -vrst -nuliparitate -antecedente heredo-colaterale de fibrom -simptomatologie (sngerare progresiv/ brusc) impus de examenul clinic: tumor pelviabdominal cu caractere benigne, ce aparine de uter confirmat de examinrile paraclinice: -ecografia (n principal) -chiuretajul uterin pentru aprecierea cavitii Diagnostic diferenial: pentru tumora abdominal: tumor a peretelui abdominal (se palpeaz i la contracia musculaturii abdominale) glob vezical (pacient examinat dup miciune) rinichi ectopic urografie tumor mezenteric tumor ovarian: -consisten inegal -an de delimitare fa de uter -micarea tumorii nu se transmite la col 54

-ecografia sarcina: -amenoree -palparea prilor fetale -ecografie inflamaii anexiale: -anamnez (trecut inflamator) -tumor dureroas -exlorri de laborator (VSH) -ecografia retroversie flexie uterin fixat cancer de corp uterin: -vrsta -sngerare + miros fetid -alterarea strii generale -chiuretajul bioptic pentru menometroragii: metroragie funcional: -debut brusc -perioade anterioare de amenoree cancer de corp uterin: -vrst avansat -sngerare neregulat resturi ovulare polip endouterin: sngerare + durere + hidroree

Diagnostic anatomo-clinic: dup numr: -nodul unic -noduli multipli -fibromatoz difuz dup raportul cu uterul: -de col -istmic -fundic raport anatomic: -submucos -intramural -subseros forma topografic: -abdominal -pelvian:-anterior -posterior -lateral: Diagnostic de stadialitate: necomplicat complicat cu: -hemoragie, anemie -compresiune -degenerescen

-supravaginal -n ligamentul larg

55

Diagnostic final: fibrom uterin (diagnostic anatomo-clinic), complicat cu ...., asociat cu ... Particularitatea cazului (consideraii fiziopatologice) Evoluie: rmne stabil pn la menopauz, cnd regreseaz crete n volum Complicaii: mecanice compresiuni: -abdominale (fibrom gigant) -vezic -rect -ureter

torsiune vasculare:

-teleangiectazii -necrobioz aseptic infecioase: necrobioz septic degenerescen edematoas degenerescen gras calcifiere degenerescen sarcomatoas

Tratament: Justificat de: -simptomatologie -posibila evoluie Obiective: -amelioreaz simptomatologia -ndeprteaz cauza Mijloace: -medicale -chirurgicale A. Tratamentul medical: tratament conservativ sau tratament preoperator tratament progestativ: -diminuarea creterii tumorii -tratamentul menoragiei tratament cu androgeni tratament cu estrogeni vasoconstrictor: Ergomet tratament cu agoniti de GnRH: Buserelin 1 f inj./lun tratamentul anemiei: -antianemice

56

-transfuzie (la Hb < 7 g%, Ht < 25%) B. Tratament chirurgical: justificat de: -prezena complicaiilor: -compresive -degenerescen -hemoragie necontrolabil medicamentos -sterilitate -cretere n volum (mai mare dect o sarcin de 12 sptmni) tipul interveniei: miomectomie histerectomie total accidente, complicaii chirurgicale i anestezice ngrijire postoperatorie B.1. Miomectomia: pentru femeia tnr, sub 35 ani, ce dorete pstrarea funciei gestaionale + nodul unic + fr afeciuni asociate complicaii suplimentare fa de histerectomie (risc mai mare): hemoragie hematom flebit posibilitatea recidivei se poate realiza: -histeroscopic -laparoscopic -prin laparotomie moment operator: prima sptmn dup terminarea menstruaiei Tehnica: celiotomie Pfannenstiel asigurarea hemostazei + izolare enuclerea nodulului sutura uterului celiorafie B.2. Histerectomia total indicaii: -tumor voluminoas -tulburri asociate -vrsta peste 40 de ani

57

- +/- anexectomie, funcie de vrst (peste 45 de ani, leziuni asociate) complicaii suplimentare: -sindrom dureros prin aderene -cicatrice vaginal dureroas -celulit -tulburri determinate de castrarea chirurgical Tehnica: celiotomie Pfannenstiel sau median (n funcie de dimensiunile fibromului) asigurarea hemostazei + izolare pensare, ligatur i secionare a: 1. ligamentelor rotunde 2. pediculul lombo-ovarian 3. ligamentele utero-sacrate 4. aretera uterin i artera cervicovaginal histerectomie se scoate mea din vagin sutura vaginului restant schimbarea mnuilor celiorafie

Prognostic: vital al operaiei funcional n funcie de tipul interveniei social (favorabil)

Particulariti de prezentare a unui caz de prolaps genital


Anamneza: antecedente heredo-colaterale:

-prolaps -colagenopatii antecedente obstetricale nateri (evoluia naterilor: vrsta gestaional, greutatea ftului, prezentaia, luzia, complicaii) antecedente personale patologice:-intervenii pe sfera genital

58

-boli pulmonare -ascit condiii de via i munc: tutun, eforturi fizice mari istoricul bolii: prezena la vulv a unei formaiuni tumorale ce se accentueaz la efort i dispare n repaus o momentul apariiei o modalitatea de evoluie o scurgeri o dureri o tulburarea vieii sexuale incontinen urinar de efort o pierdere de urin la efort, n ortostatism o pierdere diurn, concomitent cu efortul o pierde o cantitate mic o se accentueaz progresiv retenie de urin dificulti la defecare I DIAGNOSTIC: anamneza sugereaz ..... Examen obiectiv: examen clinic general: excluderea afeciunilor severe ce contraindic intervenia chirurgical examen neurologic: reflexul bulbocavernos examen psihiatric: -tulburri de comportament -stri depresive examen genital (se realizeaz cu vezica plina, n ortostatism): prolaps exteriorizat (gradul III): o formaiune ovoid prolabnd prin vulv, orientat spre posterior, centrat de orificiul cervical o +/- exocervicit o exist an de delimitare ntre tumor i foseta navicular o la palpare: col subire, uter mic prolaps neexteriorizat (grad I, II): o la inspecie vulv larg deschis, perineu cicatricial, ngust o EV: -bombarea peretelui anterior -bombarea peretelui posterior 59

-aprecierea colului -vaginul -bombarea pereilor anterior i posterior II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susine diagnosticul de prolaps anterior i posterior +/- IUE o TV: Examinri paraclinice: bilan preoperator (analizele de rutin) pentru diagnosticul pozitiv al prolapsului: -probe urodinamice -cistografie -histerometrie pentru diagnostic diferenial: -examen de urin, urocultur -cistometrie pentru leziuni asociate: -examen citologic -biopsie de endometru III DIAGNOSTIC: Diagnostic pozitiv: prolaps genital + IUE: sugerat de anamnez: -antecedente obstetricale -boli ce determin creterea presiunii abdominale -simptomatologie susinut de examenul obiectiv: descrierea formaiunii confirmat de examinrile paraclinice: probe urodinamice Diagnostic diferenial: al prolapsului: chist bartholinian chist al glandei Skene chist vaginal inversiune uterin polip cervical Toate nu sunt influenate de efort. al incontinenei urinare: disinergia detrusorului: -pierdere de urin la cteva secunde dup efort -senzaie imperioas de urinare -persist i noaptea -pierdere de urin n jet fistul urogenital 60

afectarea sistemului nervos periferic infecii urinare joase poliurie

Forma anatomo-clinic - varietatea i gradul: prolaps uterin grad I, II sau III prolaps vaginal: -colpocel -colpocistocel: -exteriorizat -neexteriorizat -elitrocel Asocieri: prolaps cu IUE incontinen de materii fecale elongaie de col fibrom uterin cancer Diagnostic etiologic: obstetrical patologie ce determin creterea presiunii abdominale patologie ce altereaz calitatea colagenului menopauza Diagnostic final: Prolaps (form anatomo-clinic) + asocieri + diagnostic etiologic Evoluia spre: prolaps total complicaii: ulceraii, infecii retenie de urin infecii urinare ncarcerare vindecare (gradul I prin fibrozare la menopauz) Tratamentul: justificat de: -simptomatologie -prezena complicaiilor -afeciunile asociate obiective: -amendarea simptomatologiei

61

-reluarea poziiei normale a organelor genitale interne mijloace: -medicale -chirurgicale

A. Tratamentul medical: preoperator tratamentul infeciilor vaginale tratament trofic hormonal B. Tratamentul chirurgical: obiective: -repunerea organelor genitale prolabate -reconstituirea mijloacelor de susinere -restabilirea conteniei pregtire preoperatorie stabilirea mijlocului anestezic Tehnica: B.1. Colpoperineorafie anterioar cu colpoperineoplastie posterioar i miorafia ridictorilor anali: -reducerea cistocelului -reducerea rectocelului -miorafia ridictorilor anali B.2. Tripla operaie de la Manchester: -amputaia colului -reducerea cistocelului -reducerea rectocelului -miorafia ridictorilor anali moment operator: -n afara fluxului menstrual -n afara sarcinii -dup tratamentul afeciunilor asociate complicaii: -intraoperatorii -postoperatorii: -generale -recidiv (20-30%) -tulburri urinare -dispareunie -afectarea funciei de reproducere ngrijiri postoperatorii (vezi partea general) Recomandri la externare (suplimentar):

62

evitarea efortului educarea miciunii tratament hormonal trofic

Prognostic: n raport cu precocitatea tratamentului

Particulariti de prezentare a unui caz de cancer de col uterin


Anamneza: vrsta (40-50 ani), mediu, profesie motivele internrii: sngerare neregulat, frecvent dup contact sexual leucoree antecedente heredo-colaterale: ncrctur oncologic pe linie familial antecedente personale fiziologice: menarha precoce menopauza tardiv debut precoce al vieii sexuale + parteneri multipli absena mijloacelor de protecie tip prezervativ nateri i avorturi multiple antecedente personale patologice: leziuni cervicovaginale frecvente diabet zaharat obezitate condiii de via i munc: nivel de instruire redus ras fumat Istoricul bolii (tipul de debut i evoluia): leucoree (i modific aspectul) cu miros fetid hemoragie: -dup contact sexual -n afara menstruaiei durere (n stadiu avansat) I DIAGNOSTIC: Anamneza m orienteaz spre o leziune cervicovaginal (sngerri la contact) la o bolnav cu risc oncologic.

63

Examen obiectiv: examen obiectiv general: specificat ce este patologic examen local: EV:-aspectul coninutului vaginal -col ce prezint: -ulceraie -eroziune -leucoplazie -tumor vegetant cu muguri crnoi, friabili -col ce sngereaz la atingere TV: -col dur, friabil, hipertrofic -funduri de sac vaginale indurate, scurtate, sensibile sau nu -uter cu mobilitate redus, anexe libere TR: -ligamente uterosacrate indurate -parametre indurate -ntinderea indurrii n raport cu excavaia II DIAGNOSTIC: Examenul clinic stabilete diagnosticul de eroziune/ tumor localizat la col cu caractere maligne (dur, nedureroas, infiltrativ), infiltrnd regiunile din jur pn la .... Examinri paraclinice: de rutin, pentru starea biologic pentru diagnostic: colposcopia (atipii, mozaic, punctuaie, leucoplazie, glande cu gulera, vase n tirbuon) examen citologic biopsia: -epiteliom pavimentos -epiteliom glandular pentru extindere: histeroscopie cistoscopie urografie rectoscopie ecografie abdominal (ficat) radiagrafie pulmonar III DIAGNOSTIC: Diagnostic pozitiv:

64

sugerat de anamnez (debut precoce al vieii sexuale, parteneri multipli, antecedente heredo-colaterale + simptomatologie) susinut de examenul clinic confirmat de examinrile paraclinice (biopsie)

Diagnostic diferenial: al tumorii: polip cervical acuat i sfacelat ulceraii TBC, sifilitice fibrom de col chist Naboth colposcopic: ectropion zone de regenerare chist Naboth colpit micotic, parazitar Diagnostic de stadialitate: Stadiu 0 carcinom intraepitelial Stadiu I A microcarcinom invizibil cu ochiul liber Stadiu I B cancer limitat la col Stadiu II A invazie pn n 1/3 superioar a vaginului Stadiu II B invazia parametrelor fr a atinge pereii excavaiei Stadiu III A - invazie dicolo de 1/3 superioar a vaginului Stadiu III B - invazia parametrelor pn la pereii excavaiei Stadiu IV A invazia vezicii sau a rectului Stadiu IV B metastaze la distan Diagnostic histopatologic: dup origine: epiteliom:

-pavimentos -glandular adenocarcinom papilar adenocarcinom mixt (cu celule epiteliale) carcinom cu celule clare dup gradul de difereniere: ridicat, moderat, redus

Diagnostic final: Cancer de col (form histopatologic) stadiu ... + boli asociate

65

Evoluie rapid la femeia tnr, lent la femeia vrstnic: propagare: prin contiguitate: col endocavitar, uter, vagin, parametre, vezic, rect limfatic: stadiile I, II, III la distan pe cale vascular complicaii: stenoz ureteral insuficien renal fistule vezicale, rectale ale metastazelor la distan deces prin: alterare biologic determinat de neoplazie uremie hemoragie masiv anorexie prognosticul depinde de: vrst radiorezisten forma histologic gradul de difereniere stadiu clinic asocierea cu sarcina Conduit: n caz de dubiu = repetare examen citologic, colposcopie, biopsie dac diagnosticul este clar = tratament n funcie de stadiu: intervenie chirurgical, chimioterapie, radioterapie Tratament: justificat de: -evoluia bolii -apariia complicaiilor mijloace: -radioterapie -tratament chirurgical -chimioterapie Tratamentul chirurgical: justificare: este metoda cea mai eficient din punct de vedere oncologic obiective: -eliminarea tumorii i a altor teritorii afectate neoplazic -prevenirea complicaiilor 66

tipul de intervenie: histerectomie total simpl (stadiu I A invazie puin probabil) limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu anexectomie bilateral (stadiu I B invazie probabil avnd n vedere caracterul limfotrop al cancerului de col) pregtire preoperatorie anestezie general cu intubaie oro-traheal + risc anestezic ASA descrierea interveniei: incizie median puboombilical, hemostaz parietal secionarea aponevrozei, a peritoneului, izolare izolarea esuturilor conjunctive periuterine, perivaginal histerectomie total sutura vaginului limfadenectomie staiile limfatice I, II ale colului uterin drenajul pelvisului celiorafie complicaii intraoperatorii, postoperatorii ngrijire postoperatorie conduita viitoare (radiolog, chimioterapeut, oncolog, histopatolog)

Particulariti de prezentare ale unui caz de cancer de corp uterin

Anamneza: vrsta 50-60 de ani motivele internrii: metroragie n climax (cel mai frecvent) antecedente heredo-colaterale: predispoziie familial antecedente personale fiziologice: menarha precoce menopauza tardiv ciclu menstrual neregulat sterilitate antecedente personale patologice:

67

tumori ovariene obezitate, HTA, diabet zaharat boli hepatice Istoricul bolii debut i evoluie: sngerare (ce nu cedeaz la tratament hemostatic) leucoree precede cu cteva luni sngerarea durere apare tardiv subfebriliti, anemie

I DIAGNOSTIC: Anamneza sugereaz neoplazia n contextul hemoragiei n climax Examen obiectiv: examen clinic general: obezitate, diabet zaharat, HTA hirsutism cancer mamar (frecvent asociat) examen local: EV: secreie sangvinolent TV: -col crescut n volum, infiltrat -uter mrit de volum (pentru menopauz) -uter imobil II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susine posibilitatea cancerului de corp uterin n contextul sngerrii n climax, constituie metabolic particular hiperestrogenic (HTA, obezitate, diabet) i a uterului mrit de volum. Examinri paraclinice: de rutin profil biologic pentru diagnostic: biopsie sub histeroscop III DIAGNOSTIC: Diagnostic pozitiv: sugerat de anamnez: antecedente heredo-colaterale, sngerare n climax susinut de examenul clinic: uterul la tueul vaginal, conformaia metabolic confirmat de examinrile paraclinice: biopsie

68

Diagnostic diferenial (al hemoragiei n climax): polip uterin fibrom uterin tumori ovariene secretante metrit senil cancer de col vasculopatie coagulopatie leziuni traumatice Diagnostic anatomopatologic: form: -localizat -difuz difereniere: -bine difereniat -slab difereniat Diagnostic de stadialitate: stadiu 0 carcinom in situ stadiu I localizat la corp stadiu II invadeaz colul stadiu III depete uterul stadiu IV invadeaz vezica, rectul sau metastaze la distan Extindere (lent): local: la miometru, tromp, ovar limfatic, dup invazia colului hematologic la ficat, plmni Complicaii: extinderea la pereii uterului perforaie extinderea la col stenoz, piometrie extindere la parametre stenoz ureteral insuficien renal complicaii pulmonare, hepatice Tratament - chirurgical: justificare: este metoda cea mai eficient din punct de vedere oncologic obiective: -eliminarea tumorii i a altor teritorii afectate neoplazic 69

-prevenirea complicaiilor tipul de intervenie: limfadenocolpohisterectomie total lrgit cu anexectomie bilateral pregtire preoperatorie anestezie general cu intubaie oro-traheal + risc anestezic ASA descrierea interveniei: incizie median puboombilical, hemostaz parietal secionarea aponevrozei, a peritoneului, izolare izolarea esuturilor conjunctive periuterine, perivaginal histerectomie total sutura vaginului limfadenectomie staiile limfatice I, II ale colului uterin drenajul pelvisului celiorafie complicaii intraoperatorii, postoperatorii ngrijire postoperatorie conduita viitoare (radiolog, chimioterapeut, oncolog, histopatolog)

Prognostic: bun la vrst tnr, stadiu redus

Particulariti de prezentare a unui caz de tumor ovarian


Anamneza: vrsta (peste 50 de ani jumtate din tumorile ovriene sunt maligne) motivele internrii nespecifice antecedente personale fiziologice: menarha precoce menopauza tardiv nuligeste sterilitate antecedente personale patologice nespecifice condiii de via i munc: talc, azbest Istoricul bolii . evoluie lent, mult timp nespecific: fenomene digestive necaracteristice

70

tulburri menstruale, metroragii reapariia ciclurilor menstruale la menopauz dureri necaracteristice fenomene compresive: vezicale, rectale creterea n volum a abdomenului uneori abdomen acut prin: -torsiune dureri atroce -ruptur durere sincopal -infectare

I DIAGNOSTIC: Anamneza orienteaz diagnosticul spre tumor genital posibil ovarian avnd caractere benigne (evoluie lung, stare general bun) sau maligne. Examen obiectiv: examen obiectiv general: sindrom de stare general alterat, scdere n greutate paloare edeme, varice defeminizare, masculinizare atrofia glandei mamare ascit adenopatie inghinal tulburri cardiace, respiratorii examen genital: modificri ale snilor status abdominal: -abdomen mrit de volum -circulaie venoas superficial accentuat (compresiune venoas profund) -tumor delimitabil sau nu, consisten, sensibilitate, mobilitate status pelvian: -tumor ce bombeaz n unul din fundurile de sac vaginale -separat de uter printr-un an -mobilizarea tumorii nu se transmite colului -nedureroas -deviaz uterul II DIAGNOSTIC: Examenul clinic susine diagnosticul de tumor genital parauterin avnd caractere benigne sau maligne +/- ascit + afeciuni asociate.

71

Examinri paraclinice: de rutin pentru diagnosticul de tumor ovarian (patologie de ovar): ecografie (prezena chistului, septuri, zone solide, bilateralitatea, ascit, hidronefroz, metastaze) radiografie histerosalpingografie celioscopie pentru diagnosticul caracterului tumorii: ecografie citologie din lichidul de ascit dozri hormonale: -estrogeni tecom, tumori de granuloas markeri tumorali: -CA 125 cancere ovariene epiteliale (80%) -HCG, HPL (hormon lactogen placentar) coriocarcinom -FP tumor de sinus endodermal -CEA, CA 15-3, CA 19-9 pentru diagnostic diferenial i de localizare evaluare de finee a strii biologice: EKG, etc. III DIAGNOSTIC: Diagnostic pozitiv: Tumor ovarian sugerat de anamnez: evoluie pn la dimensiuni mari fr simptomatologie, modificri de ciclu (tumor secretant), ascit susinut de examenul clinic: localizare, an de delimitare fa de uter confirmat de examinrile paraclinice: ecografie Caracterul benign sau malign: sugerat din anamnez: dezvoltare n timp relativ scurt alterarea strii generale scdere n greutate susinut de examenul obiectiv caracterele tumorii: mobil sau nu regulat sau neregulat consisten bilateralitate 72

ascit adenopatie mobilitate confirmat de examenul paraclinic: ecografie caracterele maligne lichid din puncia ascitei cu reacie Rivalta examen histologic din lichidul de puncie markeri tumorali (CA 125, etc.)

Tipul histologic: semne din anamnez: modificri de ciclu = tumor secretant examinri paraclinice: examen bioptic dozri hormonale, markeri tumorali: -estrogeni tecom, tumor de granuloas -CA 125 cancere ovariene epiteliale (80%) -HCG, HPL (hormon lactogen placentar) coriocarcinom -FP tumor de sinus endodermal

Diagnostic diferenial: sarcina amenoree, ecografie SEU, hidrosalpinx trecut inflamator, durere, mobilitate redus, probe de laborator, ecografie tumor intraligamentar fix, se dezvolt spre vagin, urografia fibrom pediculat ptoza renal urografia ascit matitate pe flancuri, circulaie colateral, cicatrice ombilical tears fibrom gigant mobilizabil cu colul retenie de urin tumor de perete abdominal se palpeaz i dup contracia musculaturii abdominale peritonit trecut inflamator, durere, probe de laborator Evoluia, funcie de tipul tumorii (benign/malign), gradul de difereniere, tipul histologic, stadiu: involueaz evoluie lent 73

staionar evoluie rapid diseminare din aproape n aproape, limfatic, vascular complicaii: -torsiune -ruptur -infectare -malignizare

Prognostic: funcie de tipul de tumor Tratament: justificare: tumor malign caracterul letal al bolii tumor avnd caractere cu suspiciune de malignitate tumor benign: -risc de complicaii -nu involueaz -complicaii tumorale -tumor funcional, consecinele disfuncionalitii obiective: extirparea tumorii mijloace n funcie de caracterele tumorii: chirurgical radioterapie chimioterapie tratament hormonal imunoterapie Conduit terapeutic: 1. Tumor benign cu dimensiuni peste 7 cm, complicaii tumorale sau tumor funcional tipul interveniei: ovarectomie anexectomie histerectomie total cu anexectomie bilateral (vrst naintat, leziuni asociate) pregtire preoperatorie anestezie general cu intubaie oro-traheal tehnica operatorie: incizie median + hemostaz parietal secionarea aponevrozei + izolarea plgii secionarea peritoneului + pregtirea cmpului operator 74

exteriorizarea tumorii n afara abdomenului + evidenierea pediculului secionarea pediculului ntre 2 pense curbe, ligatura lui cu fir neresorbabil nu se recurge la drenaj reconstituire anatomic a peretelui abdominal complicaii intraoperatorii complicaii postoperatorii ngrijiri postoperatorii recomandri la externare (tratament hormonal) 2. Tumor cu suspiciune de malignitate: n plus (fa de 1.) recoltarea lichidului de ascit sau de lavaj peritoneal 3. Tumor malign: mijloace terapeutice: chirurgicale radioterapie chimioterapie tipul interveniei: histerectomie total cu anexectomie bilateral + omentectomie (stadiu I, II) histerectomie total cu anexectomie bilateral + omentectomie + reducerea tumorii sub 2 cm (stadii mai avansate) ovarectomie/anexectomie (dac femeia este tnr, dorete copii, stadiu I A, cellalt ovar este sntos, carcinom de tip epitelial) pregtire preoperatorie anestezie general cu intubaie oro-traheal descrierea interveniei (n plus): lavaj peritoneal pentru citologie recoltarea lichidului de ascit biopsii multiple din: -mezenter -peritoneul parietocolic -ganglionii limfatici -de pe peritoneaul diafragmatic examinarea suprafeei ficatului complicaii postoperatorii ngrijiri postoperatorii conduit viitoare: 75

strategie comun (radiolog, chimioterapeut, oncolog) control la 6 luni: -CA 125 (n special) -eventual laparoscopie

Explorri paraclinice solicitate la un caz de obstetric

Analize obligatorii efectuate cu ocazia primei consultaii Hb, Ht, hematii, trombocii grup de snge, Rh (i la so dac exist posibilitatea incompatibilitii) glicemie reacia Bordet-Wasserman sau VDRL test HIV teste serologice pentru boli infecioase: -toxoplasma -listeria -chlamydia -herpes examenul secreiei vaginale examen citologic Babe-Papanicolau examen sumar de urin 76

examen ecografic:

-localizarea sarcinii -vrsta sarcinii, viabilitatea -prognostic de sarcin

examen stomatologic examen genetic n funcie de vrsta pacientei

Teste screening pentru anomalii genetice teste serologice pentru diagnosticul defectelor de tub neural: fetoproteina; dac este crescut explorare ecografic test serologic pentru sindromul Down: fetoproteina (sczut) estriol neconjugat (sczut) hCG crescut o factor de risc matern: vrsta mamei peste 35 ani o dac se ndeplinesc condiiile msurare ecografic a pliului nuchal proceduri invazive: amniocenteza recoltarea de viloziti coriale (biopsie placentar) cordonocenteza (recoltarea de snge fetal) analiz cromozomial kariograma momentul optim pentru screening ecografic al anomaliilor structurale la 18-20 de sptmni de gestaie Teste specifice pentru disgravidia precoce: Hb, Ht, hematii, leucocite, trombocii (n caz de suspiciune de afeciuni hepatice) uree, creatinin glicemie teste hepatice (ASAT, ALAT) electrolii hCG (suspiciune de mol, sarcin multipl) examen sumar de urin corpi cetonici urinari ecografie pentru diagnosticul de viabilitate +/- urocultur +/- coprocultur

77

Teste specifice pentru sarcina ectopic: hemoleucogram ecografie (abdominal, vaginal, Doppler) culdocenteza diagnostic puncia direct n formaiunea latero-uterin sau n zona de maxim mpstare anexial reacia de sarcin (este pozitiv n 50% din cazuri) diagnosticul hormonal confirm existena sarcinii, fr a preciza sediul extrauterin sau intrauterin chiuretajul bioptic (evidenierea modificrilor deciduale ale mucoasei uterine) radiografia abdominal pe gol (pentru sarcina abdominal form foarte rar) laparoscopie diagnostic i terapeutic Teste specifice pentru iminena de avort, iminena de natere prematur: hematologice: -Hb, Ht, hematii, leucocite, trombocii -grup sangvin, Rh -proteina C reactiv (suspiciunea infeciei) explorarea funciei hepatice examen sumar de urin +/- urocultur ecografie pentru modificri de col (lungime, grosime) non-stress test cardiotocogram (pentru contracii uterine) TA micrile fetale active Teste specifice pentru sarcina prelungit cronologic: diagnosticul insuficienei placentare: amnioscopie determinarea Doppler a fluxului placentar monitorizarea BCF, a micrilor fetale active diagnosticul funciei placentare teste farmacodinamice: testul la efort matern proba la ocitocin ecografie: 78

-aprecierea lichidului amniotic dup indexul amniotic -profilul biofizic -examinare Doppler radiografie fetal prezena nucleilor de osificare amniocenteza tardiv

Teste specifice pentru sarcina multipl: ecografie dozri hormonale (crescute): -reacia de sarcin - hCG cardio-tocografie Teste specifice pentru ruperea prematur a membranelor: Hb, Ht, leucocite, grup sangvin, Rh VSH proteina C reactiv reacia Zeiwang ecografie antibiogram din col non-stress test micrile fetale active Teste specifice pentru sarcina complicat cu tromboflebit: venografie examinare Doppler periferic probe de coagulare Teste pentru depistarea gravidelor cu risc de apariie a HTA induse de sarcin: testul postural (Roll-over test efectuat n sptmnile 28-32) testul la angiotensin Teste specifice pentru HTA n sarcin: Hb, Ht, hematii (hemoconcentraie n caz de edeme) leucocite, trombocii (trombocitopenie n cazuri foarte severe)

79

ionograma seric explorarea tulburrilor de coagulare proteinuria pe 24 ore (peste 0,3 g/24 ore), excluderea altor cauze de proteinurie acid uric examenul urinii pe 24 ore (volum, electrolii, acid uric) ALAT, ASAT (n cazuri severe) ecografie (starea ftului, a rinichilor fetali, a vezicii urinare) non-stress test

Teste specifice pentru diabet n sarcin: Hb glicozilat: peste 12% se asociaz cu risc de anomalii fetale reflect controlul diabetului n ultimele 4 sptmni glicemia funcia renal (afectarea grav a acesteia se asociaz cu mortalitate perinatal crescut) examen sumar de urin ecografia non-stress test micrile fetale active

Teste specifice pentru incompatibilitatea n sistemul Rh: dozri seriate, la 2-3 sptmni, ale anticorpilor liberi n ser (test Coombs indirect) dozarea bilirubinei n lichidul amniotic dozarea Hb fetale (prin cordonocentez) monitorizarea strii fetale: non-stress test micrile fetale active ecografie ecografie Doppler testul Kleihaller

80

Explorri paraclinice solicitate la un caz de ginecologie

Explorri curente pentru o ginecopat: Ht, Hb, hematii, leucocite, trombocii grup sangvin, Rh VSH glicemie uree, creatinin lipide, colesterol ASAT, ALAT coagulogram reacia Wasserman/VDRL examen sumar de urin eaxmenul secreiei vaginale antibiogram din col examen citologic Babe-Papanicolau +/- colposcopie, limfografie, urografie, colonoscopie EKG radiografie toracic examen de interne examen chirurgical examen citologic al ascitei Teste specifice solicitate n cancerul de col uterin: examen citologic Babe-Papanicolau colposcopia biopsia intit chiuretajul biopsic fracionat limfografia cistoscopia urografia intravenoas rectoscopia irigografia, irigoscopia colonoscopia venografia ecografie abdominal

recto-sigmoido-

81

radiografie pulmonar

Teste specifice solicitate n cancerul de corp uterin: histerometrie, chiuretaj bioptic, aprecierea materialului extras histeroscopie histerosalpingografie ecografie pelvian ecografie abdominal cistoscopie rectoscopie radiografie pulmonar Teste specifice solicitate n incontinena urinar: glicemie, test de toleran la glucoz oral examen citologic Babe-Papanicolau uree, creatinin electrolii uretrocistoscopie examen sumar de urin + urocultur teste urodinamice: -uroflow-metrie -volum rezidual -cistometrie de umplere -cistouretrografie micional -videocistouretrografie examen neurologic electromiografie Teste specifice solicitate n prolapsul pelvigenital: uree, creatinin electrolii examen sumar de urin + urocultur ecografie renal ecografie pelvian teste urodinamice examen citologic Babe-Papanicolau

cavitii

82

la prolaps de gradul III: biopsie i examen histopatologic din leziunea de decubit

Teste specifice solicitate n cazul fibromului uterin: histerometrie chiuretaj uterin bioptic cu aprecierea cavitii uterine i a materialului extras histerosalpingografia ecografia histeroscopie laparoscopie urografie radiografie abdominal simpl examen citologic Babe-Papanicolau, colposcopie Teste specifice solicitate pentru menometroragie: Ht, Hb, hematii grup sangvin, Rh feritina seric (confirmarea deficitului de Fe) leucocite (BIP) trombocii coagulogram teste endocrine: TSH LH/FSH: -raport crescut = ovare micropolichistice -raport sczut = preclimax culturi din: -secreia vaginal -secreia cervical (Chlamydia) -secreie uretral -secreie rectal teste pentru TBC examen citologic Babe-Papanicolau/colposcopie ecografie (transvaginal) biopsie endometrial histeroscopie Teste specifice solicitate pentru infertilitate/sterilitate: 83

Ht, Hb, hematii, leucocite, trombocii VSH glicemie lipide, colesterol examen sumar de urin examenul secreiei vaginale, pH vaginal modificrile mucusului cervical, pH-ul mucusului examen citologic Babe-Papanicolau test postcoital al mucusului cervical anticorpi antispermici din mucus ecografie (transvaginal, cu foliculometrie) histerometrie histerosalpingografie histeroscopie chiuretaj biopsic laparoscopie + testarea permeabilitii trompelor curba termic bazal serologie pentru: -HIV -hepatit B -Chlamydia -rubeol dozri hormonale: -progesteron seric -LH, FSH -prolactina Pentru so: -spermogram -test postcoital teste imunologice (ale spermei)

Explorri paraclinice solicitate pentru bolile asociate

Explorri paraclinice solicitate n cazul bolilor aparatului respirator: radiografie toracic probe funcionale respiratorii teste alergologice eozinofile examenul sputei EKG 84

1 antitripsina angiografie (embolii) gaze sangvine:-Pa O2 -Pa CO2 -pH -Sa O2 -HCO3 puncie pleural IDR la PPD aparatului

Explorri paraclinice solicitate n cazul bolilor cardiovascular: coronarografie EKG radiografie toracic ecocardiografie + ecografie transesofagian fibrinogen, ASLO Pentru HTA: EKG radiografie toracic radiografie cardiac fund de ochi, TAR probe renale: -clearence creatininic -urografie lipide, colesterol acizi grai liberi ionogram seric i urinar catecolamine plasmatice i urinare renina plasmatic

Explorri paraclinice solicitate n cazul bolilor aparatului digestiv: ecografie abdominal gastroscopie recto-colonoscopie coprocultur, examen coproparazitologic radiografie abdominal pe gol Ba pasaj irigoscopie, irigografie 85

amilaze serice i urinare lipaza seric arteriografie (n cazuri de hemoragii digestive): secreie gastric bazal test de absorbie a D-galactozei test de toleran la lactoz lipide fecale

-celiac -mezenteric

Explorri paraclinice solicitate n bolile hepatice: ASAT, ALAT fosfataza alcalin probe de disproteinemie ecografie scintigrafie hepatic puncie biopsie hepatic bilirubin seric i urinar pigmeni i sruri biliare urinare proteinograma cu electroforez 1 antitripsina anticorpi antimitocondriali (ciroz biliar primar) GT profil hepatic: -antigen HBs -antigen HBc -anticorpi anti HBe -ADN viral (virus hepatitic B) -IgM anti HBc Explorri paraclinice solicitate n bolile aparatului renal: ecografie puncie biopsie renal scintigrafie urografie angiografie uretrografie clearence creatininic examen sumar de urin urocultur 86

proba Addis proteinurie/24 ore ionogram seric i urinar electromiografie uree, creatinin acid uric lipide, colesterol

Explorri paraclinice solicitate n stri septicemice: proteinemie proteinogram cu electroforez fibrinogen coagulogram exudat faringian urocultur coprocultur bilicultur culturi din: -col -plgi -plag operatorie -abcese metastatice radiografie pulmonar radiografie abdominal pe gol hemoculturi pletismografie de impedan (tromboflebite) venografie

Explorri paraclinice solicitate n patologia endocrinologic i bolile de sistem: ACTH plasmatic aldosteron seric i urinar anticorpi antitiroidieni biopsie tiroidian cortizol plasmatic i urinar test de supresie la Dexametazon estrogen seric i urinar 87

17-hidroxi corticosteroizii urinari hormonii paratiroidieni computer tomografia de a turceasc T3, T4 biopsie ganglionar cupru urinar (boala Carlson) test de deshidratare (diabet insipid) EEG imunglobuline serice anticorpi antinucleari chimio- i radioterapii

Explorri paraclinice solicitate n diabet: glicemie test de toleran la glucoza oral glicozurie corpi cetonici urinari ionogram seric i urinar fund de ochi, TAR lipide, colesterol anticorpi: -anti insulinici -anti celule B -anti receptori insulinici hemoglobina glicozilat insulinemie, test de toleran la insulin

Explorri paraclinice solicitate n anemii: Ht, Hb, hematii, leucocite, trombocii reticulocite frotiu din sngele periferic puncie medular sideremie capacitate total de legare a fierului chimism gastric anticorpi anti celul parietal gastric test Coombs direct (anemii hemolitice) 88

glucozo-6 fosfat dehidrogeneza Hb S (siclemie)

Explorri paraclinice solicitate n coagulopatii: timp de sngerare (TS), timp de coagulare (TC) TQ, TH trombocii fibrinogen APTT (valori normal 25-36) timpul de protrombin antitrombina III seric (stri de hipercoagulabilitate) timpul de liz a euglobulinelor fibrinopeptidul A (CID subclinic) produi de degradare ai fibrinei

Modaliti de expunere teoretic

Naterea n pelvian

89

Prezint n faa dumneavoastr conduita pe care o adopt n cazul naterii n prezentaie pelvian. Definiie Prin definiie prezentaia pelvian este atunci cnd ftul n aezare longitudinal se prezint la strmtoarea superioar cu polul caudal. Exist: prezentaie pelvian complet prezentaie pelvian decomplet: -modul feselor -modul genunchilor -modul picioarelor Date anatomice Pentru a realiza aceast intervenie sunt necesare cunoaterea unor date referitoare la: ovoidul fetal filiera pelvi-genital, segmentul inferior, vagin forceps Ovoidul fetal - n aplicarea de forceps ne intereseaz repere situate la nivelul: capului: sutura sagital, fontanela mare, fontanela mic diametrele antero-posterioare: -suboccipito-bregmatic = 9,5 cm -occipito-frontal = 12 cm -supraoccipito-mentonier = 13,5 cm -occipito-mentonier = 13 cm diametrele verticale: -fronto-mentonier = 8 cm -submento-bregmatic = 9,5 cm -mento-bregmatic = 11 cm diametrele transverse: -biparietal = 9,5 cm -bitemporal = 8 cm circumferina mare (38 cm), circumferina mic (34 cm) gtului - lungime 5-6 cm trunchiului: -diametrul biacromial = 12 cm -diametrul sterno-dorsal = 9,5 cm bazinul fetal: -diametrul bitrohanterian = 9 cm -diametrul sacro-pretibial = 12 cm

90

Filiera pelvi-genital - n acest caz suntem interesai de: bazinul osos, bazinul moale, segmentul inferior, vagin. Bazinul osos - format din 4 oase, mprit de liniile nenumite n: bazinul mare i bazinul mic (bazin obstetrical, pelvis, escavaie) Escavaia prezint 3 strmtori: Strmtoarea superioar - delimitat de promontoriu, marginea anterioar a aripioarelor sacrului, linia nenumit, iminena iliopectinee, marginea superioar a ramurilor orizontale ale pubelui i a corpului pubelui i simfiza pubian. Strmtoarea superioar prezint urmtoarele diametrele: - antero-posterior: -promonto-suprapubian = 11 cm -promonto-subpubian = 12 cm -promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm -oblice: -oblic stng = 12,5 cm -oblic drept = 12 cm -transverse: -transvers maxim = 13,5 cm -transvers median = 12,8 cm Strmtoarea mijlocie-situat pe un plan inferior strmtorii superioare, are diametrele: -antero-posterior = 12 cm -transvers = 12 cm -oblice (stng i drept) = 12 cm Strmtoarea inferioar - delimitat de vrful coccisului, ligamentele sacrosciatice, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioar a simfizei pubiene. Prezint urmtoarele diametre: -antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm, iar prin retropulsia coccisului poate ajunge la 11-12 cm -transvers = 11 cm -oblice = 11 cm Bazinul moale - mbrac la exterior i n interior bazinul osos; fiind o formaiune musculo-aponevrotic dispus n dou planuri, strbatute de trei hiatusuri (uretra, vaginul i rectul): planeul pelvin - muchii ridictori anali planeul perineal (diafragm urogenital), format din muchii: transvers profund al perineului, ischiocavernos, bulbocavernos, transvers superficial, sfincter anal extern, sfincter striat al uretrei. Liniile biischiatice separ topografic perineul anterior de cel posterior. vascularizaia vulvei provine din arterele ruinoase interne i externe.

91

inervaia vulvei provine din nervii: ruinosi interini, abdominogenitali, genito-crurali. Uterul - organ pelvian, la termen ajunge de la 50-70g naintea graviditii la aproximativ 1000-1500g i o capacitate de 4-5 l. Este constituit din segmentul superior (corpul uterin) i segmentul inferior. Raporturi: -anterior: vezica urinar -posterior: promontoriul, sacrul, rectul -lateral: ureterele -fundul uterului vine n contact cu intestinele Segmentul inferior: formaiune anatomic tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului n ultimele trei luni de sarcin. n travaliu, concomitent cu dilataia va contribui la formarea canalului cervico-segmentar. este vascularizat de artera uterin (ramur din hipogastric) i de ramuri din artera ovarian inervaia este asigurat de plexul hipogastric inferior Vaginul - conduct musculo-membranos ce se ntinde de la col la vulv. Devine canal n expulzie. Raporturi: -anterior: poriunea terminal a ureterelor, vezica, uretra -posterior rectul -lateral: esut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la parametre Vascularizaia: ramuri din arterele uterine (cervico-vaginala), artera rectal mijlocie, artera vaginal mijlocie, artera ruinoas intern Inervaia: nervii provin din plexul hipogastric inferior (ganglion Lee Frankenhauser) i plexul sacrat (nervii ruinosi)

(pn la acest nivel expunerea se face n aproximativ 7 minute)

Frecvena prezentaiei pelviene: ~3% din nateri Factori etiologici materni: -malformaii uterine -tumori praevia -distocii de bazin -multiparitatea -cordon scurt -placenta praevia

anexiali:

92

-hidramnios, oligoamnios fetali: -prematuritate -hidrocefalie -gemelaritate

Diagnosticul clinic manevrele Leopold auscultaia BCF tueul vaginal (evident n travaliu) ecografic Diagnosticul diferenial prezentaia facial prezentaia cranian cu bos voluminoas prezentaia umeral Mecanismul naterii concepia clasic: -naterea pelvisului - angajare, coborre, degajare -naterea umerilor - angajare, coborre, degajare -naterea craniului - angajare, coborre, degajare concepia modern: capul cu umerii formeaz un bloc unitar Concepia clasic st la baza manoperelor de ajutor manual.
(suntem n minutul 10 al expunerii)

Conduita n asistena naterii n prezentaie pelvian n perioada de dilatare: se corecteaz eventualele tulburri de dinamic uterin se monitorizeaz starea ftului se urmrete evoluia dilataiei se pstreaz integritatea membranelor pn la dilatare complet n perioada de expulzie: se monteaz o perfuzie ocitocic la dilatare complet se rup artificial membranele monitorizarea BCF oxigenoterapie profilactic

93

la apariia pelvisului n vulv, parturienta se aeaz pe masa ginecologic n momentul degajrii fesei posterioare se face epiziotomie

Pregtire a parturientei: sondarea vezicii urinare, igien cu soluii antiseptice a zonei perineale a medicului: pregtire ca pentru orice alt intervenie chirurgical; prezena obligatorie i a medicului anestezist i pediatru a instrumentarului: mas, cmpuri sterile, pens, portac, ac i material de sutur, foarfec, valve, pense de col masa pentru nou-nscut, sond de aspiraie, pens, a sau clem pentru cordon Conduita 1. Natere spontan - nu reuete ntotdeauna i este necesar: ajutor manual marea extracie mica extracie
(suntem n minutul 12 al expunerii)

2. Ajutorul manual Bracht este ajutorul dat la natere membrelor superioare i capului. Se ateapt naterea spontan a pelvisului i a trunchiului fetal pn la vrful omoplailor, nu se atinge ftul. Se realizeaz priza invers pe ft (cu ambele mini, cu policele aezat pe coaps i celelalte degete pe sacru) i se rastoarn ftul pe abdomenul mamei n timp ce un ajutor apas suprasimfizar. dac umerii nu se degaj uor datorit ridicrii braelor pe lng cap se execut menevrele: Mller: ftul se prinde cu mna ventral de picioare i este tras n jos pn se evideniaz umrul anterior. Mna dorsal, cu policele n axil, indexul i mediusul n atele pe humerus apas plica cotului realiznd flexia membrului superior ce se degaj. Apoi ftul se trage n sus i se extrage dup acelai procedeu i membrul superior posterior. Pajot: ftul se prinde cu mna ventral de picioare i se ridic. Mna dorsal este introdus n cavitatea sacrat, cu 94

policele n axil, indexul i mediusul n atele pe humerus apas plica cotului realiznd flexia membrului superior ce se degaj. Apoi se transform umrul anterior n posterior prin rotaia ftului n plan ventral cu 180 iar umrul anterior devenit posterior se extrage prin metoda descris anterior. 3. Marea extracie - intervenie obstetrical manual executat n cavitatea uterin, n situaia n care pelvisul se afl la strmtoarea superioar cu scopul extragerii pe ci naturale a ftului atunci cnd se impune terminarea rapid a naterii. Folosind membrul inferior ca i tractor, manevra execut artificial mecanismul naterii n prezentaie pelvin, respectiv naterea celor 3 segmente ale ovoidului fetal: pelvis, trunchi i umeri, cap. 4. Mica extracie - intervenie obstetrical manual prin care se extrage ftul n prezentaie pelvian, pelvisul fiind angajat sau parial degajat n escavaie. Se dezobstrueaz cile respiratorii superioare fetale prin aspiraie, se penseaz i se sutureaz cordonul ombilical. Nou-nscutul se pred medicului neonatolog. Expulzia placentei se face de obicei natural (extracie manual a placentei n cazul realizrii marii extracii). Controlul integritii prilor moi. Epiziorafie.

(suntem n minutul 16 al expunerii)

Incidente tulburri de dinamic uterin, pauz de contracii ridicarea braelor retracia colului pe gtul fetal acroarea brbiei n simfiz

Accidente materne: fetale:

-imediate: rupturi de pri moi, rupturi de col -tardive: fistule, cicatrici vicioase

95

imediate: -fracturi de membre, clavicul, mandibul, nfundri de oase craniene -luxaii ale membrelor -leziuni de pri moi: muchii coapsei, sternocleidomastoidian -hemoragii cerebrale -asfixia i moartea fetal tardive: pareze i paralizii de plex brahial

Prognostic: matern/fetal Naterea spontan n prezentaie pelvian este posibil dar pot surveni o serie de complicaii care o situeaz la limita dintre eutocic si distocic.

Versiunea intern

96

Prezint n faa dumneavoastr conduita pe care o adopt n cazul realizrii versiunii interne. Date anatomice Pentru a realiza aceast intervenie sunt necesare cunoaterea unor date referitoare la: ovoidul fetal filiera pelvi-genital, segmentul inferior, vagin forceps Ovoidul fetal - ne intereseaz repere situate la nivelul: capului: sutura sagital, fontanela mare, fontanela mic diametrele antero-posterioare: -suboccipito-bregmatic = 9,5 cm -occipito-frontal = 12 cm -supraoccipito-mentonier = 13,5 cm -occipito-mentonier = 13 cm diametrele verticale: -fronto-mentonier = 8 cm -submento-bregmatic = 9,5 cm -mento-bregmatic = 11 cm diametrele transverse: -biparietal = 9,5 cm -bitemporal = 8 cm circumferina mare (38 cm), circumferina mic (34 cm) gtului - lungime 5-6 cm trunchiului: -diametrul biacromial = 12 cm -diametrul sterno-dorsal = 9,5 cm bazinul fetal: -diametrul bitrohanterian = 9 cm -diametrul sacro-pretibial = 12 cm Filiera pelvi-genital - n acest caz suntem interesai de: bazinul osos, bazinul moale, segmentul inferior, vagin. Bazinul osos - format din 4 oase, mprit de liniile nenumite n: bazinul mare i bazinul mic (bazin obstetrical, pelvis, escavaie) Escavaia prezint 3 strmtori: Strmtoarea superioar - delimitat de promontoriu, marginea anterioar a aripioarelor sacrului, linia nenumit, iminena iliopectinee, marginea superioar a ramurilor orizontale ale

97

pubelui i a corpului pubelui i simfiza pubian. Strmtoarea superioar prezint urmtoarele diametrele: - antero-posterior: -promonto-suprapubian = 11 cm -promonto-subpubian = 12 cm -promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm -oblice: -oblic stng = 12,5 cm -oblic drept = 12 cm -transverse: -transvers maxim = 13,5 cm -transvers median = 12,8 cm Strmtoarea mijlocie-situat pe un plan inferior strmtorii superioare, are diametrele: -antero-posterior = 12 cm -transvers = 12 cm -oblice (stng i drept) = 12 cm Strmtoarea inferioar - delimitat de vrful coccisului, ligamentele sacrosciatice, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioar a simfizei pubiene. Prezint urmtoarele diametre: -antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm, iar prin retropulsia coccisului poate ajunge la 11-12 cm -transvers = 11 cm -oblice = 11 cm Bazinul moale - mbrac la exterior i n interior bazinul osos; fiind o formaiune musculo-aponevrotic dispus n dou planuri, strbatute de trei hiatusuri (uretra, vaginul i rectul): planeul pelvin - muchii ridictori anali planeul perineal (diafragm urogenital), format din muchii: transvers profund al perineului, ischiocavernos, bulbocavernos, transvers superficial, sfincter anal extern, sfincter striat al uretrei. Liniile biischiatice separ topografic perineul anterior de cel posterior. vascularizaia vulvei provine din arterele ruinoase interne i externe. inervaia vulvei provine din nervii: ruinosi interini, abdominogenitali, genito-crurali. Uterul - organ pelvian, la termen ajunge de la 50-70g naintea graviditii la aproximativ 1000-1500g i o capacitate de 4-5 l. Este constituit din segmentul superior (corpul uterin) i segmentul inferior. Raporturi: -anterior: vezica urinar -posterior: promontoriul, sacrul, rectul

98

-lateral: ureterele -fundul uterului vine n contact cu intestinele Segmentul inferior: formaiune anatomic tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului n ultimele trei luni de sarcin. n travaliu, concomitent cu dilataia va contribui la formarea canalului cervico-segmentar. este vascularizat de artera uterin (ramur din hipogastric) i de ramuri din artera ovarian inervaia este asigurat de plexul hipogastric inferior Vaginul - conduct musculo-membranos ce se ntinde de la col la vulv. Devine canal n expulzie. Raporturi: -anterior: poriunea terminal a ureterelor, vezica, uretra -posterior: rectul -lateral: esut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la parametre Vascularizaia: ramuri din artera uterin (artera cervicovaginal), artera rectal mijlocie, artera vaginal mijlocie, artera ruinoas intern Inervaia: nervii provin din plexul hipogastric inferior (ganglionul Lee Frankenhauser) i plexul sacrat (nervii ruinoi)

(pn la acest nivel expunerea se face n aproximativ 7 minute)

Definiie Intervenie obstetrical manual executat n cavitatea uterin cu scopul de a transforma o prezentaie fetal nefavorabil naterii (transvers) ntr-una favorabil (longitudinal, pelvian - versiunea podalic). n mod obinuit este urmat de marea extracie. Istoric primele nsemnri despre aceast manevr se gasesc n carile lui Hipocrat, care recomand versiunea cefalic versiunea podalic este recomandat prima dat de Celsius numai pentru feii mori n secolul XVI - manevra este reluat de Ambroise Par codificarea tiinific a menevrei a fost fcuta de Weigand n 1812 n Romnia - primele ncercri sunt realizate de dr. Capa la Institutul Maternitatea din Bucureti, n 1857

99

Frecvena Prognosticul fetal rezervat, accidentele materne, rezolvarea mai uor i mai sigur a distociilor prin operaia cezarian a redus incidena acestei manevre obstetricale. Noiuni de fiziopatologie intervenia se execut n anestezie profund, contracia uterin lipsete aproape complet - se poate produce deflectarea craniului, care n escavaie se accentueaz printr-un contact mai mare al frunii cu coccisul i perineul posterior. Totodat se poate produce i ridicarea pasiv a braelor, ce determin dificulti de extracie. excitaiile musculo-cutanate determin micri respiratorii intrauterine ale ftului excitaiile cordonului ombilical determin vasoconstricia vaselor funiculare cu reducerea circulaiei fetoplacentare extragerea ftului prin filiera pelvi-genital determin staz cerebral i edem cerebral.
(suntem n minutul 10 al expunerii)

Indicaii singura indicaie ramas valabil este prezentaia transvers la cel de-al doilea ft din gemelar ce nu s-a verticalizat dup naterea primului ft Contraindicaii nendeplinirea condiiilor executrii versiunii interne Condiii ft viu, nu prea mare diagnostic exact de varietate de poziie uter cu tonus relaxat, perete uterin fr cicatrici col dilatat complet membrane intacte sau rupte de puin timp bazin eutocic, fr obstacol praevia n filiera pelvigenital

100

Pregtire preoperatorie a parturientei: poziie pe masa ginecologic, golirea emonctoriilor, igien cu soluii antiseptice a zonei perineale, aplicare de cmpuri sterile a medicului: pregtire ca pentru orice alt intervenie chirurgical; prezena obligatorie i a medicului anestezist i pediatru a instrumentarului: masa, cmpuri sterile, pens, portac, ac i material de sutur, foarfec, valve, pense de col masa pentru reanimarea nou-nscutului, sonda de aspiraie, pens, a sau clem pentru cordon Anestezia: general, profund
(suntem n minutul 12 al expunerii)

Tehnica Timpii preoperatori: verificarea diagnosticului de prezentaie i poziie aprecieri asupra filierei pelvi-genitale Timpii opreratori: 1. Introducerea minii bune i apucarea piciorului bun -mna introdus este aceea de partea creia se gsete pelvisul, iar piciorul apucat este cel inferior n varietile dorso-anterioare i cel superior n varietile dorsoposterioare -dup autorii moderni se introduce mna dreapt i se prinde piciorul accesibil 2. Evolutia ftului (rsturnarea) -piciorul prins se tracioneaz n jos n timp ce mna abdominal ajut evoluia ftului mpingnd capul n sens opus direciei de traciune -traciunea se face n jos i posterior pn cnd genunchiul a aprut la vulv -n acest moment versiunea propriu-zis este realizat i se continua cu: marea extracie 3. Marea extracie = intervenie obstetrical manual executat n cavitatea uterin, n situaia n care pelvisul se afl la strmtoarea superioar cu scopul extragerii pe ci naturale a ftului atunci cnd se impune terminarea rapid a naterii. Folosind membrul inferior ca i tractor manevra execut artificial mecanismul naterii n

101

prezentaie pelvin, respectiv naterea celor 3 segmente ale ovoidului fetal: pelvis, trunchi i umeri, cap. A. Extracia pelvisului are 3 subtimpi: a) Angajarea pelvisului - se face cu diametrul bitrohanterian ntr-unul din diametrele oblice prin traciune n jos i posterior de membrul inferior folosit ca tractor b) Coborrea pelvisului - se face prin traciune n jos n continuare c) Degajarea pelvisului - la strmtoarea inferioar pelvisul se orienteaz cu diametrul bitrohanterian n diametrul antero-posterior. Se degaj nti coapsa anterioara prin traciune n jos, apoi cea posterioar (i restul membrului inferior). n momentul degajrii coapsei posterioare se face epiziotomia. B. Extractia umerilor are tot 3 subtimpi: a) Angajarea umerilor - ftul se prinde cu ambele mini (cu policele pe regiunea sacrat i restul degetelor pe coapse) i se tracioneaz n jos i posterior astfel nct diametrul biacromial ajunge n diametrul oblic al strmtorii posterioare. b) Coborrea i rotaia umerilor - se continu traciunea n jos, umerii orientndu-se n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare. c) Degajarea umerilor - se degaj nti umrul anterior pn cnd vrful su apare sub simfiz, apoi se degaj membrul superior printr-o uoar micare napoi. Dac acesta nu se degaj se introduce policele n axil, mediusul i indexul n atel pe humerus, se efectueaz o micare de apsare n plica cotului astfel nct braul va terge faa ftului. Umrul posterior se degaj n sus, ftul prins de ambele picioare cu o mn. Dac membrul superior nu se degaj se procedeaza ca pentru umrul anterior. Dac nici aa nu reuim, printr-o rotaie de 180 transformm umrul posterior n anterior. C. Extracia capului - angajarea, coborrea i degajarea lui se face prin manevra Mauriceau: ftul se aeaz clare pe antebraul operatorului care introduce indexul i mediusul n gura ftului, la baza limbii, n timp ce 102

cealalt mn se aeaz cu indexul i mediusul n furc pe gtul fetal. Se execut succesiv: -flectarea capului prin apsarea limbii i angajare cu sutura sagital n diametrul oblic -coborrea prin traciune n jos i rotire cu occiputul nainte -degajarea prin traciune n jos pn occiputul apare sub simfiz apoi traciune orizontal i n sus astfel nct se dagaj brbia, gura, nasul, fruntea, bregma. Se dezobstrueaz cile respiratorii superioare fetale prin aspiraie, se penseaz i se sutureaz cordonul ombilical. Nou-nscutul se pred medicului neonatolog. Extracia manual a placentei cu verificarea integritii prilor moi, controlul cu valvele a integritii lor. Epizio/perineorafia

(suntem n minutul 17 al expunerii)

Incidente procidena de bra - se pune un la pe el i va fi extras dup extragerea trunchiului procidena de cordon - va grbi intervenia prinderea unei mini n loc de picior - se renun i se cuta piciorul greutate n prinderea piciorului - se aprofundeaz narcoza, mna se introduce mai profund n uter alunecarea piciorului - se repet manevra de prindere imposibilitatea extraciei ftului datorit retraciei uterului pe acesta - impune seciune cezarian incidentele marii extracii: incidente n extracia pelvisului: -angajare dificil - orientare necorespunztoare a pelvisului - se va reorienta n diametrul bun -apucarea piciorului ru -coborre dificil -dificulti de degajare incidente n extracia umerilor: -neangajarea umerilor, ridicarea braelor incidente n extracia craniului: -craniu deflectat

103

-acrosarea brbiei n simfiz -blocarea craniului n escavaie -retracia colului pe gtul fetal Accidente materne: imediate: -ruptur uterin -ruptur de col -rupturi de pri moi -oc obstetrical -sincop anestezic tardive: fistule, cicatrici vicioase fetale: imediate: -fracturi i luxaii ale membrelor -hemoragii cerebrale -asfixii -sincop i moarte fetal tardive: -sechele nervoase -fracturi vicios consolidate -pareze, paralizii de plex brahial Asistena mamei n perioada a IV-a i n luzie (antibiotice) Prognostic imediat - matern/fetal tardiv - matern/fetal (procentul cel mai mare de mortalitate fetal dintre toate interveniile obstetricale ~ 30%) Not Manopera se poate executa n timpul expunerii sau se las la sfrit 1-2 minute pentru demonstraie.

104

Aplicarea de forceps

Prezint n faa dumneavoastr conduita pe care o adopt n cazul aplicrii de forceps Definiie Este o manoper obstetrical prin care se urmrete extragerea ftului viu din filiera pelvi-genital atunci cnd cauze materne sau fetale impun terminarea rapid a naterii. Date anatomice Pentru a realiza aceast intervenie sunt necesare cunoaterea unor date referitoare la: ovoidul fetal filiera pelvi-genital, segmentul inferior, vagin forceps Ovoidul fetal - n aplicarea de forceps ne intereseaz repere situate la nivelul: capului: sutura sagital, fontanela mare, fontanela mic diametrele antero-posterioare: -suboccipito-bregmatic = 9,5 cm -occipito-frontal = 12 cm -supraoccipito-mentonier = 13,5 cm -occipito-mentonier = 13 cm diametrele verticale: -fronto-mentonier = 8 cm -submento-bregmatic = 9,5 cm -mento-bregmatic = 11 cm diametrele transverse: -biparietal = 9,5 cm -bitemporal = 8 cm circumferina mare (38 cm), circumferina mic (34 cm) gtului - lungime 5-6 cm trunchiului: -diametrul biacromial = 12 cm -diametrul sterno-dorsal = 9,5 cm

105

bazinul fetal: -diametrul bitrohanterian = 9 cm -diametrul sacro-pretibial = 12 cm

Filiera pelvi-genital - n acest caz suntem interesai de: bazinul osos, bazinul moale, segmentul inferior, vagin. Bazinul osos - format din 4 oase, mprit de liniile nenumite n: bazinul mare i bazinul mic (bazin obstetrical, pelvis, escavaie) Escavaia prezint 3 strmtori: Strmtoarea superioar - delimitat de promontoriu, marginea anterioar a aripioarelor sacrului, linia nenumit, iminena iliopectinee, marginea superioar a ramurilor orizontale ale pubelui i a corpului pubelui i simfiza pubian. Strmtoarea superioar prezint urmtoarele diametrele: - antero-posterior: -promonto-suprapubian = 11 cm -promonto-subpubian = 12 cm -promonto-retropubian (conjugata vera) = 10,5-11 cm -oblice: -oblic stng = 12,5 cm -oblic drept = 12 cm -transverse: -transvers maxim = 13,5 cm -transvers median = 12,8 cm Strmtoarea mijlocie-situat pe un plan inferior strmtorii superioare, are diametrele: -antero-posterior = 12 cm -transvers = 12 cm -oblice (stng i drept) = 12 cm Strmtoarea inferioar - delimitat de vrful coccisului, ligamentele sacrosciatice, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioar a simfizei pubiene. Prezint urmtoarele diametre: -antero-posterior: -coccisubpubian = 9,5 cm, iar prin retropulsia coccisului poate ajunge la 11-12 cm -transvers = 11 cm -oblice = 11 cm Bazinul moale - mbrac la exterior i n interior bazinul osos; fiind o formaiune musculo-aponevrotic dispus n dou planuri, strbatute de trei hiatusuri (uretra, vaginul i rectul): planeul pelvin - muchii ridictori anali planeul perineal (diafragm urogenital), format din muchii: transvers profund al perineului, ischiocavernos, bulbocavernos, transvers superficial, sfincter anal extern, sfincter striat al

106

uretrei. Liniile biischiatice separ topografic perineul anterior de cel posterior. vascularizaia vulvei provine din arterele ruinoase interne i externe. inervaia vulvei provine din nervii: ruinosi interni, abdominogenitali, genito-crurali. Segmentul inferior - formaiune anatomic tranzitorie, dezvoltat pe baza istmului n ultimele trei luni de sarcin. Este vascularizat de artera uterin. Vaginul - conduct musculo-membranos ce se ntinde de la col la vulv. Devine canal n expulzie. Raporturi: -anterior: poriunea terminal a ureterelor, vezica, uretra -posterior rectul -lateral: esut conjunctiv pelvisubperitoneal continuat de la parametre Vascularizaia: ramuri din arterele uterine (cervico-vaginala), artera rectal mijlocie, artera vaginal mijlocie, artera ruinoas intern Inervaia: nervii provin din plexul hipogastric inferior (ganglion Lee Frankenhauser) i plexul sacrat (nervii ruinosi)

(pn la acest nivel expunerea se face n aproximativ 5 minute)

Istoric au existat preocupri nc din perioada lui Hippocrat pentru gsirea unor instrumente pentru terminarea rapid a naterii 1600 Peter Chamberlein a fost primul care a folosit un instrument sub form de pens, constituit din dou linguri (cu o singur curbur) cu mnere, pentru extragerea ftului din filiera pelvigenital. Ideea a fost inut secret aproape un secol, apoi vnduta unui medic olandez care o face cunoscut publicului n decursul timpului acestui instrument i se aduc mbuntiri: Levret i Smelie adaug la curbura cefalic deja imaginat curbura pelvian Tarnier separ prehensiunea de traciune introducnd a treia curbur, cea perineal, prin ataarea unui tractor de forceps Demelin i Suzor rezolv problema alunecrii lingurilor pe craniu concepnd forcepsul cu ramuri convergente Kielland concepe forcepsul pentru aplicarea la strmtoarea superioar, acesta avnd curburi mai mici 107

primele aplicaii de forceps n ara noastr au fost fcute de dr. Capa la Spitalul Filantropia (1847)

Descriere forcepsul prezint 2 ramuri (brae) i un tractor (unele) fiecare ramur prezint o lingur fenestrat, o parte articulat i un mner lingura este destinat aplicrii pe craniul fetal, este fenestrat si are 2 curburi: cefalic, de-a lungul feelor, prin care se aplic pe craniul fetal pelvian, de-a lungul marginilor, prin care se adapteaz canalului pelvian ramura stnga prezint un urub ce se articuleaz cu o scobitur de pe ramura dreapt mnerele sunt ndoite n form de crlig orientat lateral (ncurbate n afara) Mecanism de aciune forcepsul acioneaz ca un instrument prehensor, tractor i rotator prehensiunea trebuie sa fie solid, netraumatizant, perfect adaptat. Pentru aceasta forcepsul se aplic n axul occipitomentonier, astefel nct lingurile se situeaz pe regiunile parietomalare. Aceasta este priza ideal, direct, tipic pentru ft, posibil pe un craniu cobort i bine flectat. Priza atipic (frontomastoidian) este traumatizant pentru ft. traciunea ideal este cea care respect o concordan ntre cele 3 axe: axa lingurilor, axa prezentaiei, axul bazinului, imitnd mecanismul normal al naterii. Respectnd aceste condiii, sunt suficiente 20-25 Kg. for pentru coborrea i rotarea craniului.
(suntem n minutul 10 al expunerii)

Indicaiile forcepsului orice stare grav a mamei sau a ftului ce impun terminarea rapid a naterii lipsa de progresiune a travaliului: expulzie peste 30 minute epuizare matern dup travalii lungi

108

pacient sub anestezie de conducere care nu are senzaie de screamt i nu colaboreaz paciente drogate, somnolente ce nu colaboreaz cauze fetale: suferin fetal acut distocie de cordon (cordon scurt, circular de cordon) natere prematur - forceps protector (dup unii autori) cauze materne: generale: -cardiopatii compensate sau decompensate -TBC pulmonar activ sau nu, cu sau fr pneumotorax -HTA preexistent sarcinii cu sau fr AVC n antecedente -operaii plastice ale peretelui abdominal -rinichi unic chirurgical -tumori laringiene -insuficien hepatic -coma diabetic obstetricale: -eclampsie, preeclampsie -dezlipire prematur de placent normal inserat -uter cicatricial -distocii de dinamic (hipotonii necorectabile)

Contraindicaiile forcepsului nendeplinirea condiiilor de aplicare a forcepsului lipsa indicaiilor ft mort intrauterin disproporie feto-pelvin Condiiile aplicrii forcepsului ft viu diagnostic exact de prezentaie, varietate de poziie permeabilitatea dur: bazin suficient de larg n raport cu craniul fetal (pelvimetrie), fr tumori praevia sau malformaii permeabilitatea moale: col dilatat complet, vagin suplu, perineu elastic permeabilitatea oului: membrane rupte craniu cobort sau cel puin angajat (n prezent se accept aplicarea de forceps doar pe craniu cobort, n occipitopubian)

109

Pregtirea preoperatorie a parturientei: poziie pe masa ginecologic, golirea emonctoriilor, igien cu soluii antiseptice a zonei perineale, aplicare de cmpuri sterile, infiltraie local, epiziotomie a medicului: pregtire ca pentru orice alt intervenie chirurgical; prezena obligatorie i a medicului anestezist i pediatru a instrumentarului: masa, cmpuri sterile, forceps pregtit, pens, portac, ac i material de sutur, foarfec, valve, pense de col masa pentru nou-nscut, sond de aspiraie, pens, a sau clem pentru cordon Anestezia general intravenoas de conducere (peridural, rahianestezie) - depinde i de urgena indicaiei aplicrii forcepsului poate fi chiar local, locoregional
(suntem n minutul 12 al expunerii)

Tehnica aplicrii forcepsului n occipito-pubian Timpii preoperatori: - de verificare a ndeplinirii condiiilor de aplicare a forcepsului Timpii operatori: 1. Prezentarea forcepsului la vulv n poziia n care urmeaz s se aplice: tipic pentru ft (pe diametrul biparietal) i tipic pentru mam (n diametrul transvers al bazinului) 2. Introducerea lingurilor: -lingura stng n mna stng, n partea stng a bazinului mamei, sub protecia minii drepte se introduce spre articulaia sacroiliac, n timp ce mnerul coboar n jos i nafara antebraului mini ghid - mnerul se ncredineaz n aceast poziie unui ajutor -lingura dreapt n mna dreapt, de partea dreapt a bazinului mamei, sub protecia minii stngi se introduce n acelai mod 3. Articularea lingurilor: -corect introduse, acestea se articuleaz perfect -dac nu se articuleaz se scoate lingura mai profund -dac nu, se scot lingurile i se aplic din nou 110

4. Controlul aplicrii forcepsului - controlul prilor moi (s nu fie prins col, vagin) 5. Traciunea de prob - mici traciuni urmrind cu degetele aplicate pe craniu si forceps dac craniul urmeaz micrile forcepsului i acesta nu derapeaz 6. Extracia capului: -se realizeaz n timpul unei contracii -se trage n jos forcepsul pn occiputul apare sub simfiz -se prinde mnerul ca un pumnal i se ridic n sus pn se nasc progresiv fruntea, nasul, mentonul; concomitent cu cealalt mn se apar perineul 7. Indeprtarea forcepsului - se dezarticuleaz i se scot lingurile n ordine invers cum au fost introduse Se continu naterea trunchiului i membrelor. Nou nscutul se pred medicului neonatolog dup pensarea i ligaturarea cordonului ombilical. Extracia manual a placentei cu verificarea integritii prilor moi, controlul cu valvele a integritii lor. Epizio/perineorafie Cateterizarea vezicii

(suntem n minutul 16 al expunerii)

Incidente deficiene de tehnic: -imposibilitatea introducerii forcepsului -imposibilitatea articulrii lingurilor -imposibilitatea extragerii -deraparea lingurilor Accidente materne: imediate: tardive:

-rupturi ale prilor moi (col, vagin, perineu) -lezarea organelor vecine (vezic, rect, uretr, plexuri nervoase lombosacrate) -fistule -cicatrici vicioase -dispareunie -prolaps -sechele nervoase -bean de col

111

fetale: imediate:

tardive:

-escoriaii tegumentare -echimoze -contuzii (cefalhematomul) -fracturi i nfundri ale oaselor craniene -hemoragii intracraniene -leziuni vicios consolidate -pareze -paralizii de nerv facial -retard psihic

Asistena mamei n perioada a IV-a i n luzie Prognostic: imediat - matern/fetal tardiv - matern/fetal

Not: Aplicarea forscepsului se poate face n timpul expunerii sau se las 1-2 minute la sfrit pentru demonstraie.

112