Sunteți pe pagina 1din 21

CURSUL XIV HEMOSTAZA I COAGULAREA SNGELUI FIBRINOLIZA

Termenul de hemostaz, semnific mpiedicarea pierderii de snge. Cnd un vas de snge este rupt, hemostaza se realizeaz prin mai multe mecanisme: 1) vasoconstricia 2) formarea dopului plachetar 3) formarea unui tromb sanguin ca rezultat al coagulrii sanguine 4) nglobarea trombului sanguin ntr-o mas de esut fibros, care va nchide permanent orificiul existent n vas.

Vasoconstricia
Imediat dup ruperea unui vas sanguin, se declaneaz contracia muchiului neted (reduce fluxul sanguin prin vasul lezat). Contracia apare ca urmare a 1) spasmului muscular local; 2) aciunii factorilor locali eliberai de esuturile traumatizate i de trombocitele sanguine; 3) a reflexelor nervoase (iniiate de impulsurile nervoase sau de alte impulsuri senzoriale). Efectul vasoconstrictor puternic apare n urma contraciei musculare locale a vaselor sanguine, iniiat de leziunea direct a peretelui vascular. n cazul vaselor mici, responsabile de vasoconstricie sunt n special trombocitele prin eliberarea unei substane vasoconstrictoare, tromboxanul A2. Cu ct leziunea vasului este mai sever, cu att spasmul vascular este mai accentuat . Spasmul poate dura mai multe minute sau chiar ore, perioad n care se defoar procesele de agregare plachetar i coagulare sanguin.

Formarea dopului plachetar


Dac leziunea de la nivelul vasului sanguin este foarte mic, defectul este nchis de un dop plachetar.

Caracteristicile fizice i chimice ale trombocitelor


Trombocitele (plachetele sanguine)sunt elemente sanguine sub form de discuri foarte mici, cu diametrul de 1-4 . Trombocitele se formeaz n mduva osoas din megacariocite, care sunt celule extrem de voluminoase din seria hematopoietic medular. Megacariocitele se fragmenteaz n plachete (celule de dimensiuni mici) att n mduva osoas, ct i imediat dup ce ptrund n snge, n special n momentul n care sunt deformate la trecerea prin capilare. Concentraia normal a trombocitelor n snge este cuprins ntre 150.000-300.000/ml. Trombocitele au multe dintre caracteristicile celulelor complexe, chiar dac sunt lipsite de nucleu i nu se pot reproduce. n citoplasm acestora exist factori activi cum ar fi: 1) molecule de actin i miozin (proteine contractile similare celor existente n celulele musculare), trombostenina (protein care determin contracia plachetar); 2) resturi de reticul endoplasmic i din aparatul Golgi care pstreaz capacitatea de a sintetiza diferite enzime i mai ales de a depozita cantiti mari de ioni de calciu; 3) mitocondrii i sisteme enzimatice care pot s formeze adenozintrifosfat (ATP) i adenozindifosfat (ADP); 4) sisteme enzimatice implicate n sinteza de prostaglandine (hormoni locali ce produc multe reacii vasculare i

transformri tisulare locale; 5) factorul de stabilizare a fibrinei (protein important n coagularea sanguin); 6) factorul de cretere (stimuleaz multiplicarea i dezvoltarea celulelor endoteliale, a celulelor musculaturii netede vasculare i a fibroblatilor, inducnd creterea celular care va facilita repararea pereilor vasculari lezai). Pe membrana celular a trombocitelor exist un nveli glicoproteic care mpiedic aderarea trombocitului la endoteliul normal, n acelai timp, acest nveli induce aderarea plachetelor la nivelul zonelor lezate ale pereilor vasculari. Membrana trombocitar conine cantiti mari de fosfolipide care activeaz mai multe etape din procesul coagulrii sanguine. Durata de via a trombocitului este de cteva sptmni. Eliminarea trombocitului din circulaie se realizeaz prin intermediul sistemului macrofagic tisular. Mai mult de din trombocite sunt ndeprtate de ctre macrofagele splenice, loc n care sngele traverseaz o reea trabecular ngust. Mecanismul formrii dopului plachetar Peretele vasului lezat activeaz un numr din ce n ce mai mare de trombocite, care la rndul lor vor atrage alte trombocite, proces care se finalizeaz cu formarea dopului plachetar. La nceput dopul plachetar este lax (blocheaz pierderile de sngedac leziunea vascular este mic). Ulterior, n cadrul procesului consecutiv de coagulare sanguin se formeaz reeaua de fibrin. Aceasta se ataeaz strns de trombocite, constituind trombul rezistent. Importana mecanismului trombocitar de nchidere a leziunilor vasculare Mecanismul de formare a dopului plachetar este important pentru nchiderea rapid a orificiilor din vasele foarte mici. Leziunile minore ale celulelor endoteliale sunt adesea nchise de trombocite prin fuzionarea acestora cu celulele endoteliale. Coagularea sngelui la nivelul leziunilor vasculare Cel de al treilea mecanism al hemostazei este formarea trombului sanguin. Substanele activatoare din peretele vascular lezat, din trombocite i din proteinele sanguine ce ader la vasul traumatizat iniiaz procesul coagulrii. Dac orificiul nu este prea mare, acesta va fi nchis de ctre trombul sanguin, ulterior trombul se retract accentund ocluzia. Trombocitele joac un rol important n retracia trombului. Factorii sanguini ai coagulrii i sinonimele acestora Factor al coagulrii Fibrinogen Protrombin Factor tisular Calciu Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Sinonime Factor I Factor II Factor III, tromboplastin tisular Factor IV Proaccelerin, Accelerator al conversiei protrombinei serice, proconvertin Factor antihemofilic, globulin antihemofilic Factor Christmas, factor antihemofilic B Factor Stuart, Factor Stuart-Prower Precursorul tromboplastinei plasmatice, factorul antihemofilic C Factor Hageman

Factor XIII Prekalikrein Kininogen cu greutate molecular mare Trombocite

Factor stabilizator al fibrinei Factor Fletcher Factor Fitzgerald

Organizarea fibroas sau dizolvarea trombului sanguin Dup formarea trombului sanguin, acesta poate urma una din cele dou ci: 1) poate fi invadat de fibroblati care vor ngloba trombul ntr-o mas de esut conjunctiv sau 2) se poate dizolva. Formarea trombului este stimulat de ctre factorul de cretere secretat de trombocite. Cnd exist o extravazare excesiv a sngelui n esuturi urmat de apariia unor trombi care nu sunt necesari, sunt activate anumite substane prezente chiar n interiorul trombului. Acestea funcioneaz ca enzime care dizolv trombul.

Mecanismul coagulrii sanguine


n snge i n esuturi au fost descoperite substane care induc sau influeneaz coagularea sanguin. Cele care stimuleaz coagularea sunt denumite procoagulante, iar alt parte inhib coagularea i sunt denumite anticoagulante. Coagularea sngelui este determinat de echilibrul dintre cele dou grupuri de substane. n mod normal, n torentul circulator predomin factorii anticoagulani, astfel nct sngele nu coaguleaz n timp ce acesta circul prin vasele de snge. Cnd ns exist o leziune vascular substanele procoagulante din aria tisular lezat se activeaz i anihileaz aciunea anticoagulantelor, astfel se dezvolt un tromb. Procesul de coagulare se produce prin parcurgerea a trei etape eseniale: 1) Ca rezultat al lezrii vasului sau n diverse afeciuni propriu-zise ale sngelui, se declaneaz o cascad complex de reacii chimice care implic mai mult de 12 factori ai coagulrii. Rezultatul este formarea unui complex de substane activate ce poart numele colectiv de activator al protrombinei. 2) Activatorul protrombinei catalizeaz conversia protrombinei n trombin. 3) trombina acioneaz asemenea unei enzime care transform fibrinogenul n fibre de fibrin ce nglobeaz ntr-o reea trombocite, diverse elemente figurate ale sngelui i plasm pentru a forma trombul. Conversia protrombinei n trombin n primul rnd, formarea activatorului protrombinei este rezultatul apariiei unei leziuni a vasului de snge sau a afectrii funciei unor substane speciale din snge. n al doilea rnd, ntr-un interval de 10-15 sec. Trombina determin polimerizarea moleculelor de fibrinogen cu formarea fibrelor de fibrin. Factorul limitant de vitez n procesul de coagulare sanguin este, n general, procesul de formare a activatorului protrombinei i nu reaciile care se succed dup acest punct, deoarece aceste etape finale se desfoar cu repeziciune, finalizndu-se cu constituirea trombului propriu-zis. Trombocitele joac un rol important n conversia protrombinei n trombin, deoarece o mare parte din protrombin se ataeaz iniial de receptorii pentru protrombin pe plachetele deja aderente la esutul lezat.

Protrombina i trombina Protrombina este o protein plasmatic, o alfa2-globulin cu greutatea molecular de 68.700. Concentraia sa plasmatic este, n mod normal, de aprox. 15 mg/dl. Protrombina este o protein instabil care se poate scinda uor n n componente mai mici, una dintre acestea fiind trombina; aceasta are o greutate molecular de 33.700, adic aproape din cea a protrombinei. Protrombina se sintetizeaz continuu n ficat i este permanent utilizat n organism pentru coagularea sanguin. Dac ficatul i pierde capacitatea de a sintetiza protrombin, dup o perioad de aprox. o zi, concentraia plasmatic a protrombinei se reduce att de mult nct nu mai este posibil o coagulare normal. Vitamina K este necesar ficatului pentru formarea normal a protrombinei, dar i pentru sinteza altor factori ai coagulrii. De aceea, att lipsa vitaminei K, ct i existena unor afeciuni hepatice care mpiedic sinteza normal a protrombinei, pot reduce att de mult nivelul acesteia, nct s apar o tendin la sngerare. Conversia fibrinogenului n fibrin fromarea trombului Fibrinogenul Fibrinogenul este o protein cu greutatea molecular mare (GM 340.000), prezent n plasm n concentraii de 100-700 mg/dl. Fibrinogenul se sintetizeaz n ficat, iar afeciunile hepatice pot determina reducerea concentraiilor fibrinogenului circulant la fel cum pot s induc scderea nivelurilor protrombinei. Datorit dimensiunilor moleculare mari, n mod normal doar cantiti mici de fibrinogen trec din vasele sanguine n lichidul interstiial i deoarece fibrinogenul este unul dintre factoriii eseniali ai coagulrii, consecina este c, n mod obinuit, lichidul interstiial nu coaguleaz. Aciunea trombinei asupra fibrinogenului cu formarea de fibrin Trombina este o enzim cu structur proteic, prevzut cu capaciti proteolitice slabe. Aceasta acioneaz asupra fibrinogenului i ndeprteaz patru peptide cu greutate molecular mic din fiecare molecul de fibrinogen, rezultatul este o molecul de monomer de fibrin, care are capacitatea de a polimeriza cu ali monomeri de acelai fel, formnd fibre de fibrin. n consecin, mai multe molecule de monomeri de fibrin polimerizeaz n cteva secunde i produc fibre lungi de fibrin, care vor constitui reeaua trombului sanguin. n stadiile iniiale ale polimerizrii, monomerii de fibrin sunt grupai prin intermediul unor legturi labile, non-covalente, de hidrogen, iar fibrele nou formate nu se ntreptrund, de aceea trombul nou-format are o rezisten redus i poate fi distrus cu uurin. Ulterior se produce, ns, un alt fenomen care ntrete considerabil reeaua de fibrin. n acest proces este implicat o substan denumit factorul de stabilizare a fibrinei, care se gsete, n mod normal, n cantiti mici n cadrul globulinelor plasmatice i care este eliberat, totodat, de trombocitele nglobate n tromb. nainte ca acest factor de stabilizare a fibrinei s poat aciona, acesta trebuie n prealabil activat. Aceeai trombin care induce formarea fibrinei are i rolul de activare a factorului de stabilizare a fibrinei. Odat activat, aceast substan va aciona ulterior ca o enzim ce determin realizarea unor legturi covalente ntre tot mai multe molecule de monomeri de fibrin, dar i multe legturi ncruciate ntre fibrele adiacente de fibrin, ceea ce amplific extrem de mult rezistena tridimensional a reelei de fibrin.

Trombul sanguin Trombul sanguin este alctuit dintr-o reea de fibre de fibrin care sunt dispuse n toate direciile i care nglobeaz elemente figurate sanguine, plachete i plasm. Fibrele de fibrin au i acestea proprietatea de a se ataa de suprafeele lezate ale vaselor de snge; de aceea, trombul sanguin devine aderent la orice fisur vascular i n consecin mpiedic pierderile suplimentare de snge. Retracia trombului serul n decurs de cteva minute dup formarea trombului, acesta ncepe s se retracte i elimin, de obicei, n urmtoarele 20-60 minute cea mai mare parte a lichidului coninut. Lichidul eliminat poart numele de ser, deoarece ntreaga cantitate de fibrinogen i cea mai mare parte a celorlali factori de coagulare au fost nlturate; prin aceasta, serul difer de plasm. Serul nu poate coagula deoarece i lipsesc aceti factori. Retracia trombului necesit prezena trombocitelor. De aceea, un deficit al retraciei trombului constituie un indiciu c numrul plachetelor circulante ar putea fi sczut. Trombocitele nglobate n tromb continu s elibereze substane procoagulante, una dintre cele mai importante fiind factorul de stabilizare a fibrinei, care determin tot mai multe legturi ncruciate ntre fibrele de fibrin adiacente. Plachetele contribuie direct la contracia trombului prin activarea trombosteninei, a moleculelor de actin i miozin, care sunt proteine contractile trombocitare, ceea ce faciliteaz comprimarea reelei de fibrin. Contracia este activat i accelerat de trombin i de ionii de calciu eliberai din depozitele de calciu din mitocondrii, reticulul endoplasmic i aparatul Golgi plachetar. Retracia trombului determin apropierea marginilor rupturii vasculare i contribuie astfel la ultimul stadiu al hemostazei. Cercul vicios al formrii trombului sanguin Odat ce trombul sanguin a nceput s se dezvolte, acesta se extinde n mod normal, n sngele nconjurtor ntr-un interval de cteva minute. Trombul nsui iniiaz un cerc vicios (feed back pozitiv) care stimuleaz coagularea suplimentar. Una dintre cele mai importante cauze ale acestui proces este faptul c aciunea proteolitic a trombinei i permite s acioneze i asupra multor altor factori de coagulare, n afara fibrinogenului. De ex. trombina are un efect proteolitic direct chiar i supra protrobinei, stimulnd conversia acesteia ntr-o cantitate suplimetar de trombin i acioneaz asupra unor factori ai coagulrii responsabili de formarea activatorului protrombinei. Aceste efecte includ potenarea aciunii factorilor VIII, IX, X, XI i XII i ai agregrii plachetare. Dup ce se formeaz o cantitate critic de trombin, se dezvolt un cerc vicios,care determin amplificarea coagulrii i formarea unei cantiti din ce n ce mai mari de trombin, astfel trombul sanguin continu s creasc pn cnd se prete sngerarea.

Iniierea coagulrii: formarea activatorului protrombinei


Mecanismele care iniiaz coagularea sunt urmtoarele: 1) traumatisme ale peretelui vascular i ale esuturilor adiacente 2) afectarea traumatic a elementelor figurate sanguine 3) contactul sngelui cu celulele endoteliale lezate, cu colagenul sau cu alte elemente tisulare aflate n afara vasului de snge

Fiecare dintre aceste situaii va determina formarea activatorului protrombinei care stimuleaz apoi conversia protrombinei n trombin i toate etapele succesive ale procesului coagulrii. Se consider c activatorul protrombinei se poate forma pe dou ci (cel dou procese interacioneaz): 1) pe calea extrinsec,care ncepe cu traumatismul peretelui nascular i a esuturilor nconjurtoate 2) pe calea intrinsec, care este iniiat chiar de snge n cadrul ambelor ci, extrinsec i intrinsec, un rol important este jucat de o serie de proteine plasmatice numite factori de coagulare. Majoritatea acestoar sunt enzime proteolitice aflate n form inactiv. Dup activarea acestor factori, aciunea lor enzimatic produce reaciile succesive, n cascad, ale procesului coagulrii. Majoritatea factorilor coagulrii sunt notai cu cifre romane. Pentru a indica forma activat a factorului se adaug o liter a mic dup cifra roman, cum ar fi factorul VIIIa pentru a indica starea activat a factorului VIII. Calea extrinsec a coagulrii Calea extrinsec a coagulrii pentru iniierea formrii activatorului protrombinei debuteaz n momentul n acre un perete vascular traumatizat sau diverse esuturi extravasculare lezate vin n contact cu sngele. Aceasta va determina o succesiune de reacii: 1) eliberarea factorului tisular. esutul lezat elibereaz un complex format din mai multe componente ce poart numele de factor tisular sau tromboplastin tisular. Acest factor este alctuit n special din fosfolipidele din membranele tisulare, la care se adaug un complex lipoproteic a crui funcie principal este de enzim proteolitic 2) activarea factorului X rolul factorului VII i al factorului tisular. Complexul lipoproteic al factorului tisular formeaz apoi un complex cu factorul VII al coagulrii i, n prezena ionilor de calciu, acioneaz enzimatic asupra factorului X pentru a forma factorul X activat (Xa). 3) efectul factorului X activat (Xa) de formare a activatorului protrombinei rolul factorului V. Factorul X activat se asociaz imediat cu fosfolipidele tisulare, care sunt parte component a factorului tisular sau cu alte fosfolipide eliberate din plachete, dar i cu factorul V, formnd complexul numit activatorul protrombinei. n decurs de cteva secunde, n prezena ionilor de calciu (Ca2+), acesta scindeaz protrombina cu formarea trombinei. Factorul V din complexul de activare a protrombinei este iniial inactiv, dar odat ce procesul de coagulare a fost declanat i a nceput s se formeze trombina, aciunea proteolitic a acesteia determin activarea factorului V. Acesta devine un puternic amplificator al activrii protrombinei. n complexul final de activare a protrombinei, factorul X activat constituie de fapt proteaza care scindez protrombina pentru a forma trombin, factorul V activat accelerez puternic activitatea proteazic, iar fosfolipidele plachetare acioneaz ca un vehicul care amplific suplimentar acest proces. Este de remarcat efectul de feed back pozitiv al trombinei, care acionnd prin intermediul factorului V, accelereaz ntregul proces odat ce acesta a fost declanat. Calea intrinsec a coagulrii Al doilea mecanism de iniiere a formrii activatorului protrombinei, de iniiere a coagulrii ncepe prin modificri traumatice ale elementelor figurate din sngele circulant sau prin expunerea acestora la colagenul din peretele arterial lezat. 1. Afeciunile hematologice intrinseci determin: a) activarea factorului XII i b) eliberarea fosfolipidelor plachetare. Tulburrile sanguine sau expunerea sngelui la colagenul din peretele vascular modific doi factori importani ai coagulrii: factorul XII i

trombocitele. Cnd se produc moidficri ale factorului XII, cum se ntmpl cnd acesta intr n contact cu colagenul sau cu suprafee umede, alunecoase, precum sticla, acesta capt o nou configuraie molecular care l transform ntr-o enzim proteolitic denumit factorul XII activat. n acelai timp, tulburrile sanguine determin i lezarea trombocitelor, datorit aderenei la colagen sau la suprafeele alunecoase (sau prin afectarea acestora pe alte ci), acest lucru fiind urmat de eliberarea fosfolipidelor trombocitare, care conin lipoproteina denumit factorul 3 trombocitar care joac un rol important n procesele de coagulare ce vor urma. 2. Activarea factorului XI. Factorul XII activat acioneaz enzimatic asupra factorului XI i l activeaz, aceasta fiind cea de-a doua etap din calea intrinsec. Pentru a se desfura, reacia necesit prezena kininogenului cu greutate molecular mare i este accelerat de prekalikrein. 3. Activarea factorului IX de ctre factorul XI activat. Factorul XI activat acioneaz apoi enzimatic asupra factorului IX i l activeaz. 4. Activarea factorului X rolul factoruli VIII. Factorul IX activat, care acioneaz mpreun cu factorul VIII activat, cu fosfolipidele trombocitare i cu factorul 3 din trombocitele lezate activeaz factorul X. Cnd factorul VIII sau trombocitele sunt n cantitate redus, aceast etap este deficitar. Factorul VIII este componenta care lipsete la persoanele cu hemofilie clasic, de ceea este denumit factorul antihemofilic.trombocitele sunt factorii de coagulare care lipsesc n boala hemoragic denumit trombocitopenie. 5. Aciunea factorului X activat de formare a activatorului protrombinei rolul factorului V. Aceast ultim etap din calea intrinsec de activare a coagulrii este similar cu ultima etap a cii extrinseci. Factorul X activat se asociaz cu factorul V i cu fosfolipidele plachetare sau tisulare i formeaz complexul denumit activatorul protrombinei. La rndul su, activatorul protrombinei iniiaz n cteva secunde scindarea protrombinei cu formarea trombinei, declannd astfel reacia final a procesului de coagulare. Rolul ionilor de calciu n cile intrinsec i extrinsec Cu excepia primelor dou etape din calea intrinsec, ionii de calciu sunt necesari pentru iniierea sau accelerarea tuturor reaciilor din procesul coagulrii sanguine. De aceea, n absena ionilor de calciu, coagularea sngelui nu se poate desfura pe nici una dintre cele dou ci. La organismele vii, concentraia ionilor de calciu scade rareori suficient de mult pentru a afecta semnificativ cinetica coagulrii sanguine. Cnd se recolteaz o prob de snge, coagularea acesteia poate fi prevenit prin reducerea concentraiei ionilor de calciu sub pragul necesar coagulrii, att prin deionizarea calciului realizat prin reacia acestuia cu substane, precum ionul citrat, ct i prin precipitarea calciului cu substane precum ionul oxalat. Interaciunea dintre cile intrinsec i extrinsec Este evident c, dup ruptura unui vas de snge, coagularea se declaneaz simultan pe ambele ci. Factorii tisulari iniiaz coagularea pe calea extrinsec, n timp ce contactul direct al factorului XII i trombocitelor cu colagenul din peretele vascular iniiaz calea intrinsec. O diferen deosebit de important dintre cile extrinsec i intrinsec const n posibilul caracter exploziv al cii extrinseci, odat iniiat, viteza de desfurare a reaciei, pn la finalizarea prin formarea trombului, este limitat doar de cantitatea de factor tisular eliberat de esuturile lezate i de concentraiile sanguine ale factorilor X, VII i V. n cazul traumatismelor tisulare severe, coagularea poate aprea n mai puin de 15 se. Calea intrinsec de activare a coagulrii este mult mai lent necesitnd de obicei ntre 1 i 6 min pn la producerea trombului.

Prevenirea coagulrii sanguine n cadrul sistemului vascular normal substanele anticoagulante intravasculare
Factorii endoteliali de suprafa Cei mai importani factori care previn coagularea n interiorul sistemului vascular normal sunt 1) caracterul neted al suprafeei celulei endoteliale, care mpiedic activarea prin contact a sistemului intrisec al coagulrii; 2) stratul de glicocalix care acoper endoteliul (glicocalixul este un mucopolizaharid adsorbit pe suprafaa celulelor endoteliale), ce respinge factorii coagulrii i trombocitele, mpiedicnd astfel activarea coagulrii; 3) o protein ataat de membrana endotelial, trombomodulina, care leag trombina. Legarea trombinei de trombomodulin nu are doar rolul de a ncetini procesul de coagulare prin ndeprtarea trombinei; complexul trombomodulin-trombin activeaz, totodat, o protein plasmatic denumit proteina C, care acioneaz ca un anticoagulant prin inactivarea factorilor V i VIII activai. Cnd peretele endotelial este lezat, netezimea acestuia i stratul de glicocalixtrombomodulin dispar, fapt ce determin activarea simultan a factorului XII i a trombocitelor i astfel, iniiaz calea intrinsec a coagulrii. Dac factorul XII i trombocitele vin n contact cu colagenul subendotelial, activarea este i mai puternic. Aciunea antitrombinic a fibrinei i a antitrombinei III Printre cei mai importani anticoagulani sanguini sunt factorii care au capacitatea de a ndeprta trombina din circulaie. Cei mai puternic dintre acetia sunt: 1) fibrele de fibrin, care sunt la rndul acestora formate n timpul procesului de coagulare 2) o alfa-globulin denumit antitrombina III sau cofactorul antitrombin-heparin. n timpul formrii trombului sanguin, aproximativ 85-90% din trombina provenit din protrombin este adsorbit de ctre fibrele de fibrin, pe msur ce acestea se formeaz. Aceast aciune contribuie la mpiedicarea rspndirii trombinei n circulaie i, n felul acesta, previne dezvoltarea excesiv a trombului. Trombina care nu este adsorbit pe fibrele de fibrin intr n reacie cu antitrombina III, care blocheaz iniial efectul trombinei asupra fibrinogenului i n urmtoarele 12-20 min, o inactiveaz. Heparina Heparina este un alt anticoagulant puternic, concentraia sanguin este n mod normal sczut, astfel nct efectul su anticoagulant este semnificativ numai n condiii fiziologice speciale. Ca agent farmacologic i n concentraii mult mai mari, heparina este folosit pe scar larg n practica medical pentru a preveni coagularea intravascular. Molecula de heparin este un polizaharid conjugat cu puternic ncrctur negativ, heparina are un efect anticoagulant propriu foarte redus sau absent, cnd se asociaz cu antitrombina III amplific de sute de mii de ori eficacitatea acesteia de ndeprtare a trombinei i astfel acioneaz ca un anticoagulant. n prezena excesului de heparin, ndeprtarea trombinei libere din sngele circulant de ctre antitrombina III se produce aproape instantaneu. Complexul format din heparin i antitrombin III nltur pe lng trombin i ali factori activai ai coagulrii i astfel amplific suplimentar eficacitatea anticoagulrii. Printre acetia se afl factorii XII, XI, X, i IX activai. Heparina este produs de o multitudine de celule din organismul uman, dar cantiti mari sunt sintetizate de ctre mastocitele bazofile localizate n esuturile conjunctive

pericapilare din ntregul organism. Aceste celule secret continuu cantiti mici de heparin care ajung n sistemul circulator. Bazofilele circulante, care sunt funcional aproape identice cu mastocitele, elibereaz cantiti mici de heparin n plasm. Mastocitele sunt numeroase n esuturile din jurul capilarelor pulmonare i ntr-o mai mic msur n vecintatea capilarelor hepatice. n aceste zone sunt necesare cantiti mari de heparin, deoarece n capilarele pulmonare i hepatice ajung muli trombi embolici formai n sngele venos cu flux lent; o producie suficient de heparin mpiedic apariia trombilor. Liza trombilor plasmina Proteinele plasmatice conin o euglobulin denumit plasminogen (profibrinolizin), care n momentul cnd este activat, se transform ntr-o substan denumit plasmin (fibrinolizin). Plasmina este o enzim proteolitic care se aseamn cu tripsina, cea mai important enzim digestiv proteolitic din secreia pancreatic. Plasmina diger fibrele de fibrin i alte cteva proteine procoagulante, cum sunt fibrinogenul, factorul V, factorul VIII, protrombina i factorul XII, De aceea, formarea plasminei poate determina liza trombului sanguin prin distrugerea multor factori ai coagulrii, iar aciunea acesteia induce uneori chiar hipocoagulabilitate sanguin. Activarea plasminogenului cu formarea plasminei, urmat de liza trombului Formarea unui tromb sanguin implic nglobarea n structura acestuia a unei cantiti mari de plasminogen, mpreun cu alte proteine plasmatice. Plasminogenul nu se transform n plasmin care s produc liza trombului pn cnd nu este activat. esuturile lezate i endoteliul vascular elibereaz foarte lent un activator puternic, denumit activatorul plasminogenului tisular (t-PA), care dup cteva zile, dup ce trombul a oprit sngerarea, transform plasminogenul n plasmin; la rndul ei, aceasta ndeprteaz resturile inutile ale trombului sanguin. Una dintre funciile extrem de importante ale sistemului plasminei este aceea de ndeprtare rapid a trombilor din vasele periferice de mici dimensiuni care ar deveni, n cele din urm obturate, n lipsa acestui mod de a le permeabiliza.

Afeciuni care determin hemoragii excesive la om


Hemoragiile excesive pot aprea ca rezultat al deficitului oricruia din multitudinea de factori ai coagulrii. Exist trei tipuri de diateze hemoragice: 1) deficitul de vitamina K 2) hemofilia 3) trombocitopenia (deficitul de trombocite).

Scderea sintezei de protrombin, factor VII, factor IX i factor X determinat de deficitul de vitamina K
Cu cteva excepii, aproape toi factorii coagulrii sunt sintetizai n ficat. De aceea, bolile hepatice (hepatitele, ciroza hepatic, etc.) pot inhiba uneori sistemul coagulrii ntr-o asemenea msur nct pacientul dezvolt o predispoziie sever pentru apariia hemoragiilor. O alt cauz acre determin reducerea sintezei hepatice a factorilor coagulrii este deficitul de vitamina K. Vitamina K este necesar pentru sinteza n ficat a 5 dintre factorii importani ai coagulrii; protrombina, factorul VII, factorul IX, factorul X i proteina C. n absena vitaminei K, deficitul acestor factori poate duce la hemoragie sever.

Vitamina K este sintetizat n tractul intestinal de ctre bacterii. La persoanele normale, absena vitaminei K din regimul alimentar determin rareori un deficit al acestei vitamine. n unele afeciuni gastrointestinale, deficitul de vitamina K apare ca rezultat al malabsorbiei lipidelor din tractul gastrointestinal. Vitamina K este liposolubil i se absoarbe de obicei mpreun cu grsimile. Una dintre cele mai frecvente cauze de deficit al vitaminei K este incapacitatea ficatului de a secreta bil n tractul gastrointestinal (apare fie n urma obstruciei ductelor biliare, fie ca rezultat al bolii hepatice). Absena bilei mpiedic digestia adecvat a grsimilor i absorbia acestora i, n felul acesta, inhib i absorbia vitaminei K. Bolile hepatice detrmin adesea scderea sintezei protrombinei i a altor factori de coagulare, pe de o parte datorit malabsorbiei vitaminei K, dar i ca urmare a afectrii celulei hepatice. Din aceast cauz, naintea unei intervenii chirurgicale se administreaz vitamina K pe cale injectabil tuturor pacienilor cu afeciuni hepatice sau cu obstrucie de ducte biliare. n mod normal, dac unui pacient cu deficit i se administraz vitamina K cu 4-8 ore nainte de operaie, iar celulele parenchimului hepatic funcioneaz la cel puin jumtate din capacitate, se va sintetiza o cantitate suficient de factori ai coagulrii pentru a mpiedica o hemoragie excesiv intraoperatorie.

Hemofilia
Hemofilia este o afeciune hemoragic ce apare aproape n exclusivitate la sexul masculin. n 85% din cazuri, boala este provocat de deficitul sau anomalii structurale ale factorului VIII; acest tip de hemofilie este denumit hemofilia A sau hemofilia clasic. n 15% din cazurile de hemofilie, tendina la hemoragie este determinat de un deficit al factorului IX. Ambii factori sunt codai genetic la nivelul cromozomului feminin. Femeile nu dezvolt aproape niciodat hemofilie, deoarece cel puin unul din cei doi cromozomi X are n structur genele adecvate. Dac unul din cromozomii X are defectul genetic, femeia va fi un simplu purttor al hemofiliei, transmind boala la jumtate dintre descendenii si de sex masculin i determinnd starea de purttor la jumtate din descendenii de sex feminin. Tendina la hemoragie poate avea difrite grade de severitate, n funcie de caracterul deficitului genetic. Hemoragia nu apare n mod obinuit dect dup traumatisme, dar la unii pacieni pot aprea hemoragii severe i prelungite chiar i dup traumatisme extrem de uoare, aproape neobservabile (ex. hemoragia poate persista timp de mai multe zile dup extracia unui dinte). Factorul VIII are dou componente active, o component voluminoas, cu greutatea molecular de ordinul milioanelor i o component mai mic cu greutatea molecular de aprox. 230.000. Componenta mai mic are cel mai important rol n calea intrinsec a coagulrii i de aceea tocmai deficitul acestui fragment al factorului VIII produce hemofilia clasic. Afectarea componentei voluminoase a factorului VIII determin apariia unei alte tulburri de coagulare cu caracteristici oarecum diferite, ce poart numele de boala von Willebrand. n hemoragiile prelungite i severe ale pacienilor cu hemofilie clasic, singura terapie cu adevrat eficient const n administrarea pe cale injectabil a factorului VIII purificat. Costurile tratamentului cu factor VIII sunt mari, iar disponibilitatea sa este limitat, deoarece poate fi recoltat numai din sngele uman i n cantiti extrem de mici.

Trombocitopenia
Trombocitele au un rol extrem de important n repararea leziunilor minore ale capilarelor i altor vase mici.

Trombocitopenia se definete prin prezena unui numr foarte mic de trombocite n sngele circulant. Persoanele cu trombocitopenie au tendin la hemoragii, ca i pacienii cu hemofilie, diferena constnd n faptul c n trombocitopenie, hemoragile apar n special la nivelul venelor i capilarelor i mai puin la nivelul vaselor mari ca n hemofilie. Ca urmare, n esuturile organismului apar numeroase hemoragii punctiforme. Tegumentele acestor persoane prezint pete purpurii, de dimensiuni mici, afeciunea este denumit purpur trombocitopenic. De obicei, hemoragiile nu apar nu apar dect cnd numrul trombocitelor din snge scade sub 50.000/l (val. normal 150.000-300.000/l). Dac numrul de trombocite scade pn la 10.000/l, afeciunea este letal. Prezena trombocitopeniei poate fi suspectat uneori chiar nainte de a se realiza numrtoarea specific a trombocitelor, dac nu are loc procesul de retracie a trombului; aa cum s-a subliniat anterior, aceast etap este n mod normal dependent de eliberarea mai multor factori ai coagulrii de ctre numeroasele trombocite nglobate n reeaua de fibrin a trombului. Majoritatea persoanelor cu trombocitopenie sufer de afeciunea cunoscut sub denumirea de trombocitopenie idiopatic, ceea ce nseamn trombocitopenie fr o cauz cunscut. n organismul acestor pacieni se formeaz anticorpi specifici care reacioneaz cu trombocitele si le distrug. Administrarea transfuziilor cu snge proaspt integral, care conine un numr mare de trombocite, determin oprirea hemoragiei pe o perioad de 1-4 zile la aceti pacieni. De asemenea, splenectomia este adesea util ducnd uneori la vindecarea complet, deoarece slina ndeprtez n mod normal un numr mare de trombocite din circulaie.

Afeciunile tromboembolice la om
Trombi i emboli Un cheag de snge anoraml care se dezvolt ntr-un vas este denumit tromb. Dup formarea trombului, fluxul sanguin continuu poat s rup legturile care l ataeaz de vas i determin mobilizarea trombului n circulaie; aceti trombi care circul liber sunt denumii emboli. Embolii au originea n arterele mari sau n cavitile stngi ale inimii pot avansa ctre periferie i pot determina ocluzii ale arterelor sau arteriolelor din creier, rinichi sau din alte regiuni. Embolii care i au originea n sistemul venos sau n cavitile drepte ale inimii se ndreapt, n general, ctre plmni i determin embolismul arterial pulmonar. Cauzele apariiei afeciunilor tromboembolice La om afeciunile tromboembolice apar, n general, n dou situaii; 1) orice suprafa endotelial vascular care a devenit neregulat stare ce poate fi determinat de arterioscleroz, infecii sau traumatisme este capabil s iniieze procesul de coagulare 2) sngele se coaguleaz adesea cnd strbate foarte lent vasele sanguine, n care se formeaz n permanen cantiti mici de trombin i de alte substane procoagulante. Utilizarea t-PA n tratamentul trombilor intravasculari n prezent, este disponibil t-PA (activatorul plasminogenului tisular) obinut prin inginerie genetic. Dac este administrat prin intermediul unui cateter, direct n zona trombozat, acesta are capacitatea de a activa plasminogenul, transformndu-l n plasmin, care la rndul ei poate dizolva o parte din trombii intravasculari. Administrarea t-PA n prima or dup ocluzia trombotic a unei artere coronare poate preveni instalarea leziunilor severe ale cordului.

Tromboza venoas femural i embolismul pulmonar masiv


Deoarece blocarea timp de mai multe ore a fluxului sanguin din orice vas al organismului este urmat aproape ntotdeauna de apariia trombilor, imobilizarea pacienilor la pat, la care se adaug obiceiul de a susine genunchii cu perne, induce adesea coagularea intravascular, din cauza stazei sngelui timp de mai multe ore ntruna sau mai multe vene ale membrelor inferioare. Trombul crete ulterior n special n direcia de micare lent a sngelui venos i ajunge n unele cazuri s se dezvolte pe ntreaga lungime a venelor membrelor inferioare., ajungnd uneori chiar i n vena iliac comun i n vena cav inferioar. n continuare, aprox. ntr-un caz din zece, o mare parte a trombului se detaeaz de legturile sale cu peretele vascular i circul liber n sngele venos prin cavitile drepte ale cordului i apoi n arterele pulmonare, pn produce ocluzia major a acestora, denumit embolism pulmonar masiv. Dac trombul este suficient de mare pentru a obstrua simultan ambele artere pulmonare, decesul este iminent. Dac este blocat o sigur arter pulmonar este posibil ca decesul s nu se produc sau s apar dup cteva ore sau cteva zile, datorit dezvoltrii continue a trombului n interiorul vaselor pulmonare (terapia cu t-PA poate salva viaa pacientului).

Coagularea intravascular diseminat


Mecanismul coagulrii se activeaz uneori n arii extinse ale circulaiei, afeciunea fiind denumit coagularea intravascular diseminat. Coagularea intravascular diseminat este adesea consecina prezenei n organism a unor zone extinse de esut traumatizat sau devitalizat, care elibereaz n circulaie cantiti mari de factori tisulari. Deseori, trombii sunt mici i numeroi i pot obstrua un numr mare de vase periferice nguste. Acest proces apare n special la pacienii cu septicemie, la care att bacteriile circulante ct i toxinele bacteriene n special endotoxinele activeaz mecanismele coagulrii. Obstrucia vaselor periferice mici reduce puternic aportul de oxigen i de substane nutritive ctre esuturi fapt ce determin exacerbarea ocului circulator. Acesta este, n parte, cauza pentru care ocul septic este letal la 85% sau chiar mai mare dintre pacieni. O consecin particular a coagulrii intravasculare diseminate este apariia hemoragiilor. Cauza este ndeprtarea multor factori ai coagulrii datorat formrii generalizate de trombi, astfel nct n circulaie rmn prea puini ageni procoagulani pentru a permite hemostaza normal a sngelui.

Substane anticoagulante n practica clinic


n anumite afeciuni tromboembolice este necesar ntrzierea procesului de coagulare. n acest scop au fost sintetizate diverse substane anticoagulante, cele mai utile n practica clinic fiind heparina i derivatele de cumarin. Heparina Preparatele comerciale de heparin sunt extrase din diferite esuturi animale i sunt preparate ntr-o form aproape pur. Injectarea unor cantiti relativ mici de aprox. 0,5-1 mg/kgcorp, determin creterea timpului de coagulare a sngelui de la o valoare normal de aprox. 6 min la 30 min sau chiar

mai mult. Modificarea timpului de coagulare apare instantaneu i astfel previne imediat sau ncetinete evoluia suplimentar a strii tromboembolice. Aciunea heparinei dureaz ntre 1,5-4 ore. Heparina injectat este distrus de o enzim din circulaie, denumit heparinaz. Efectul anticoagulant al derivailor de cumarin Administrarea unui derivat de cumarin, cum este warfarina, este urmat de scderea nivelurilor plasmatice ale protrombinei i ale factorilor VII, IX i X (toi fiind sintetizai n ficat). Warfarina are o puternic aciune de inhibare a sintezei hepatice a acestor substane. Efectul warfarinei se produce prin competiie cu vitamina K pentru situsurile reactive din procesele enzimatice implicate n formarea protrombinei i a celorlali trei factori de coagulare, ce conduce la blocarea aciunii vitaminei K. Dup administrarea unei doze adecvate de warfarin, activitatea procoagulant a sngelui scade dup 12 ore la aprox. 50% din valoarea normal, iar dup 24 de ore la aprox. 20% din normal. Procesul de coagulare nu este blocat imediat i trebuie ateptat consumarea pe cale natural a protrombinei i a celorlali factori de coagulare care sunt deja prezeni n plasm. Coagularea normal se reinstaleaz, n general, dup 1-3 zile de la ntreruperea terapiei cu derivate de cumarin. mpiedicarea coagulrii sngelui n afara organismului Sngele prelevat de la un pacient i inut ntr-o eprubet normal de sticl coaguleaz n aprox. 6 minute. Sngele recoltat n recipiente siliconate nu coaguleaz timp de o or sau chiar mai mult. Explicaia acestei ntrzieri este faptul c tratarea cu silicon a suprafeelor recipientelor previne activarea prin contact a trombocitelor i a factorului XII, principalii factori , care iniiaz calea intrinsec a coagulrii. n schimb, recipientele din sticl netratat permit activarea prin contact a plachetelor i a factorului XII, cu dezvoltarea rapid a cheagului sanguin. Heparina poate fi folosit pentru prevenirea coagulrii sngelui att n organism, ct i n afara acestuia. Heparina este utilizat n special n interveniile chirurgicale care necesit circulaie extracorporeal sau utilizarea rinichiului artificial (dializa). Diferite substane care scad concentraia sanguin a ionilor de calciu pot fi, de asemenea, folosite pentru mpiedicarea coagulrii sngelui n afara organismului. de ex. amestecul unei cantiti foarte mici dintr-un compus solubil de oxalat cu eantionul de snge determin precipitarea calciului din plasm sub form de oxalat i, n consecin, reducerea nivelului ionilor de calciu att de mult nct coagularea este blocat. Orice substan care deionizeaz calciul din snge mpiedic procesul de coagulare. Extrem de util n acest scop este ionul negativ citrat, care este utilizat sub form de citrat de sodiu, de amoniu sau de potasiu. Ionul citrat se combin cu ionul de calciu din snge formnd un compus de calciu neionizat, iar lipsa calciului ionic previne coagularea.

Teste de coagulare a sngelui


Testele de coagulare sunt analize de snge care msoar timpul necesar sngelui unui individ de a coagula n condiii standard. Exist mai multe tipuri de teste de coagulare. Unele sunt globale (generale), indicnd doar dac procesul de coagulare al unei persoane este n

limite normale sau nu. Alte teste sunt difereniate (specifice), indicnd care dintre factorii coagulrii este afectat. Testele generale de coagulare a sngelui Sunt simplii indicatori ai capacitii sngelui de a coagula. Nu pot determina natura exact a tulburrii de coagulare, dar unele teste pot indica dac tulburarea de coagulare se datoreaz unui factor intrinsec (intern) sau extrinsec (extern organismului). Se pot utiliza n screeningul (depistarea) afeciunilor de snge i pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant. Numrtoarea trombocitelor Trombocitele (plachetele sanguine) sunt fragmente de citoplasm provenite din megacariocite, celule din maduva hematogen. Au o form discoid i un rol esenial n procesul de coagulare prin constituirea iniial a unui cheag temporar. Acesta se realizeaz prin ataarea acestora la peretele vascular lezat i ntre trombocite. Ulterior, prin aderarea trombocitelor la cheagul de fibrin, format ca urmare a desfurrii ntregii cascade a coagulrii se constituie cheagul stabil. Fiecare laborator poate avea valori de referin proprii, ns n general valorile normale sunt considerate ntre 150.000 300.000/l snge. Un numr mic de trombocite (trombocitopenie) poate aprea n afeciuni ca: limfoame, lupus eritematos, diferite infecii virale (SIDA), anemie aplastic, leucemie. Un numr mic de trombocite poate fi secundar unui tratament cu aspirin, clopidogrel, chinin sau alte substane antiinflamatoare nesteroidiene. Un numr crescut de trombocite (trombocitoza) apare n sindroamele mieloproliferative. Timpul de protrombin (timpul Quick), INR Se folosete n supravegherea tratamentului anticoagulant la pacienii care iau acest tip de tratament ( ex. warfarin, un anticoagulant puternic). Datorit variabilitii care exist de la un laborator la altul i a diferenelor dintre agenii anticoagulani folosii de diferite laboratoare, rezultatele se exprim n mod frecvent sub forma unui raport numit INR (International Normalized Ratio). Aceasta msura a fost luat de Organizaia Mondial a Sntii astfel nct medicii s poat compara mult mai usor i rapid rezultatele provenite de la laboratoare diferite. INR reprezint raportul dintre timpul de protrombin al pacientului i valoarea de control a laboratorului. Protrombina este o substan proteic (factorul II) ce trebuie convertita la trombin pentru a putea fi eficace n formarea cheagului de fibrin. Perioada necesar formrii chegului de fibrin se numete timp de protrombin (Quick), iar valorile normale sunt cuprinse ntre 11 13 sec. Un timp de protrombin mai mare cu 3 secunde dect valoarea de referin a laboratorului i un INR peste 1,5 sunt valori considerate anormale i necesit evaluari suplimentare. Testul exploreaz calea extrinsec i comun a coagulrii (factorii V, VII, X, protrombina si fibrinogenul). Un timp anormal, mult prelungit poate indica un deficit de vitamina K, boli severe hepatice sau boli de snge cu deficit de factori de coagulare. APTT (Timp de tromboplastin parial activat) Evalueaz calea intrinsec de coagulare. Msoar timpul necesar formrii cheagului de fibrin, dup ce un reagent n care se gsesc un activator prin contact al cii cefalina i o emulsie de fosfolipide, se pun n contact cu plasma pacientului srac n trombocite. Termenul de parial se refer la faptul ca substituenii trombocitari (emulsia de fosfolipide) nu pot activa calea extrinseca a coagularii. Valori normale: 25 36 sec. Se foloseste pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante (heparina, de exemplu). Astfel, n acest caz este de

dorit o valoare de 1,5 2,5 ori mai mare pentru ca terapia s fie considerat eficient. Se folosete, de asemenea, n screeningul deficielor dobndite sau transmise ereditar ale factorilor de coagulare implicai n calea intrinsec i comun a coagulrii (toi, cu excepia FVII i XIII). Pentru screeningul anumitor boli de snge, rezultatul acestei analize se evalueaza impreuna cu timpul de protrombin. Timpul de sngerare Indicator al integritii funciei trombocitare. Exist 4 metode prin care acesta se evalueaz, printre care metoda Duke i Ivy. Se practic o incizie minuscul la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea) i se msoar timpul scurs ntre acest moment i oprirea complet a sngerrii. n funcie de metode, acest timp de referin (considerat normal) este diferit (2 3 minute pt metoda Duke, 1 9 minute pentru metoda Ivy). Agregarea trombocitar Trombocitele sunt cele mai mici celule sanguine. Cand un vas este lezat, plachetele sanguine se aglomereaz i formeaz agregate care ader ntre ele i de peretele vasului de snge lezat. Testul de agregare plachetar msoar gradul n care trombocitele din proba de snge prelevat se algomereaz pentru a forma agregate dup adugarea unei substane care stimuleaz acest proces (colagen, ADP-adenozin bifosfat). Timpul de trombin (plasmatic) Msoar viteza fibrinoformrii (formrii cheagului de fibrin). Msurarea conversiei fibrinogenului la fibrin permite o evaluare rapid a cantitii de fibrinogen existent n snge. Trombina este substana care determin activarea fibrinogenului n fibrin. Valori normale: 10 15 sec. Un rezultat anormal (prelungit) determin efectuarea unor teste suplimentare, specifice, de evaluare difereniat a factorilor de coagulare. Fibrinogenul plasmatic Msoar direct nivelul fibrinogenului n snge. Valori normale: 200 400 mg/dl la adult i 125 300 mg/dl la nou-nscut. Valori sczute se ntlnesc n boli hepatice, boli pulmonare, cancer de prostat, afeciuni ale mduvei osoase, boli de snge, coagularea diseminat intravascular. De asemenea, valori sczute pot s apar n traumatisme i complicaii obstetricale sau posttransfuzional. Valori crescute se intalnesc n fazele acute ale infeciilor. Se mai pot determina n cadrul testelor generale i timpul Howell (sau timpul de recalcifiere al plasmei oxalate, cu valori normale de 60 120 de sec.), tolerana la heparin, timpul de consum al protrombinei (valori normale > 45 sec.), timpul total de coagulare (diferite metode, cu diferite valori de referin). Teste difereniate de coagulare a sngelui Determin cu exactitate factorul de coagulare implicat n afeciunea respectiv, n general boli de snge. n general, n bolile de snge exist un deficit al unui anumit factor al coagulrii. De cele mai multe ori bolile acestea se transmit ereditar, ns uneori acestea pot fi urmarea unei alte afeciuni. Explorarea difereniat a factorilor de coagulare Procedura difer n funcie de factorul de coagulare evaluat. Principiul este ns acelai: plasma pacientului este diluat, apoi amestecat cu o alt mostr de plasm n care factorul de coagulare testat de fapt nu este prezent.

Rezultatele testelor de coagulare globale, precum timpul de protrombina i APTT-ul sunt orientative n determinarea factorilor de coagulare de testat. Cnd i timpul de protrombin i APTT sunt anormale n sensul prelungirii acestora, atunci factorii de coagulare care se vor investiga vor aparine cii extrinseci de coagulare, incluznd i FII, FV sau FX. Cnd timpul de protrombin este normal, dar APTT este prelungit, atunci se vor determina factorii de coagulare aparinand cii intrinseci: FVIII, FIX, FXI sau FXII. Timpul de generare al tromboplastinei Permite tipizarea hemofiliilor, folosindu-se pentru diferenierea tulburrilor de coagulare produse de deficitul de FVIII (hemofilia tip A) sau FIX (hemofilia tip B) Fibrinopeptidul A este o substanta eliberata in cadrul procesului de coagulare. Este un indicator al severitii coagulrii diseminate intravascular, o afeciune grav n care proprietatile procoagulante i fibrinolitice sunt activate n ntregul organism, manifestndu-se nu doar la nivelul unei leziuni. De asemenea, se poate folosi i ca indicator al severitii n leucemie, celulit sau alte infecii. Valori normale: 0,6 1,9 mg/dl.

FIBRINOLIZA
Fibrinoliza reprezint procesul n cursul cruia are loc proteoliza dirijat a cheagului de fibrin, format n urma activrii sistemului coagulrii. Sistemul fibrinolitic este format din mai multe componente: -plasminogenul precursorul inactiv existent n plasm -plasmina enzim proteolitic a reelei de fibrin, care se formeaz n urma modificrilor structurale ale moleculei de plasminogen -activatorii fiziologici ai plasminogenului care iniiaz transformarea plasminogenului n plasmin i prin aceasta procesul de fibrinoliz -inhibitorii naturali ai fibrinolizei care moduleaz funcia sistemului fibrinolitic: substane exogene i endogene antiactivatori (blocheaz activarea) i inhibitori plasmatici (inhib aciunea plasminei). Plasminogenul Plasminogenul este o -globulin unicatenar, sintetizat de ficat i prezent n plasm n concentraie de 10-20 mg%. Prezint mare afinitate pentru reeaua de fibrin de care se leag prin intermediul situsurilor de legare pentru lizin. Aceste situsuri prezint afiniti diferite i odat ocupate, acestea induc modificri conformaionale care la rndul lor induc transformarea plasminogenului n plasmin. Exist dou tipuri de plasminogen, tipul nativ cu greutate molecular de 92 kDa, care se gsete n mod normal n plasm i al crui lan peptidic ncepe cu glutamina i se termin cu asparagina (Glu-plasminogenul) i al doilea tip cu greutate molecular de 86 kDa, rezultat n urma aciunii asupra Glu-plasminogenului. Lanul acestui tip ncepe cu lizin i se termin tot cu asparagina (Lis-plasminogen). Plasmina Plasmina este o protein bicatenar cu lanuri peptidice inegale legate prin puni disulfidice. Lanul greu conine situsurile de legare pentru lizin similare conformaional cu cele ale moleculei de plasminogen. Este o endopeptidaz cu rol n degradarea fibrinei i a unor factori procoagulani (V, VIII). Prin aceste aciuni, plasmina limiteaz extinderea trombusului de fibrin i previne coagularea intravascular. Activatorii plasminogenului se grupeaz astfel:

-activatori de tip tisular: lizokinaze sau activatori indireci cu sediul n endoteliul vascular i activatori tisulari stabili sau direci cu sediul n granulele lizozomale din celulele tuturor esuturilor -activatori plasmatici care se gsesc n stare inactiv ca precursori sau proenzime: proactivatorul plasmatic i plasminogenul -urokinaza -streptokinaza Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) glicoprotein unicatenar prezent n ficat, uter, prostat, tiroid, suprarenale i plmn. Se gsete, de asemenea, la nivelul structurilor endoteliale i subendoteliale ale peretelui vascular unde probabil se sintetizeaz i de unde este eliberat n circulaie ca activator vascular al plasminogenului (v-PA). Endotoxina i IL-1 reduc eliberarea de t-PA i stimuleaz efectul inhibitorilor activatorului plsminogenului determinnd astfel expunerea la suprafaa celulelor endoteliale a tromboplastinei tisulare cu efect procoagulant. Activatorii plasmatici ai plasminogenului Activatorii plasmatici ai plasminogenului sunt reprezentai de factorul XI activat i de kalicrein. Urokinaza Urokinaza descoperit iniial n urin, s-a demonstrat ulterior prezena acesteia n celulele endoteliale, macrofage, epiteliul cilor urinare, a corneei, vaginului, la nivelul mucoasei gastrice, precum i n celulele tumorale. Urokinaza este o serinproteaz care nu interacioneaz cu reeaua de fibrin neavnd situsuri de legare pentru lizin. Urokinaza activeaz plasminogenul circulant, n timp ce activatorul tisular l activeaz pe cel legat. Urokinaza se poate elibera i n plasm mpreun cu t-PA, contribuind astfel la activitatea fibrinolitic bazal i stimulat. Streptokinaza Streptokinaza stimuleaz capacitatea fibrilolitic a plasmei. Dei nu este o serinproteaz, aceasta determin desfacerea legturii peptidice, inducnd formarea plasminei. Inhibitorii naturali ai fibrinolizei Inhibitorii naturali ai fibrinolizei sunt reprezentai n principal de inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI) i 2-antiplasmina (2-PI). Inhibitorii activatorului plasminogenului Inhibitorii activatorului plasminogenului: exist cel puin 3 tipuri de PAI: PAI-1 provenit din endoteliu, hepatocit, fibroblaste i celulele musculare netede. Endotoxina i IL-1 stimuleaz producerea de PAI-1 endotelial: PAI-2 de tip placentar are o concentraie crescut n sarcin i scade rapid dup eliminarea placentei, dovedind astfel, rolul protector fa de organismul matern la o eventual activare brutal a fibrinolizei n cursul sarcinii i a perioadei de expulzie. Un al treilea tip de PAI descoperit recent, PAI-3 i poteneaz activitatea n prezena heparinei. 2-antiplasmina 2-antiplasmina este o glicoprotein unicatenar care acioneaz cu cea mai mare specificitate i eficien n controlul sistemului fibrinolitic. Exercit un efect inhibitor asupra plasminei, are rol n adsorbia plasminogenului pe reeaua de fibrin, precum i n formarea fibrinei legate n prezena factorului XIII activat.

2-microglobulina 2-microglobulina este o protein cu greutatea molecular mare, sintetizat n ficat, acioneaz lent, dup ce ntreaga cantitate de 2-antiplasmin s-a cuplat cu plasmina.

Etapele fibrinolizei
Etapele fibrinolizei cuprind urmtoarele procese: -activarea plasminogenului -degradarea cheagului de fibrin -inactivarea plasminei Activarea plasminogenului Activarea plasminogenului se realizeaz prin intermediul activatorilor tisulari plasmatici, a urokinazei i a streptokinazei. Activatorul tisular, eliberat din endoteliul vascular se fixeaz pe cheagul de fibrin prin intermediul situsurilor de legare pentru lizin. n paralel are loc fixarea plasminogenului pe suprafaa reelei de fibrin, chiar n timpul formrii acesteia. Dei iniial numai 4% din plasminogenul circulant este n stare legat, pe msur ce are loc activarea, cantitatea acestuia crete pn cnd se produce liza total a cheagului. Pe suprafaa reelei de fibrin att activatorul ct i plasminogenul sufer modificri care faciliteaz interaciunea acestora i formarea plasminei active care rmne fixat pe cheag exercitndu-i astfel efectul local. Activarea plasminogenului n plasmin, const n ruperea lanului polipetidic n dou subuniti legate prin puni disulfidice. Plasminogenul va fi clivat n plasmin i n fibrinolizopeptid, o protein cu greutatea molecular de 24 kDa. Acest proces de activare se realizeaz n plasm (n absena fibrinei) sau n ser (n prezena fibrinei). Pe calea de activare direct, activatorii tisulari sau stabili acioneaz asupra plasminogenului i l transform n plasmin. Activarea indirect se desfoar n dou etape: n prima etap, lizokinazele acioneaz asupra proactivatorului plasmatic, transformndu-l n activator labil, iar n a doua etap activatorul labil activeaz plasminogenul n plasmin. Leziune endotelial lizokinaze proactivator plasmatic activator endotelial activator tisular PLASMINOGEN urokinaza mecanism extrinsic factori exogeni -streptokinaza -stafilokinaza factor XII mecanism intrinsic PLASMINA Leziune perivascular

Schema fibrinolizei Degradarea fibrinei Degradarea fibrinogenului sub aciunea plasminei are loc progresiv n funcie de cantitatea i durata de aciune a plsminei. n prima etap are loc ndeprtarea peptidelor mici de la captul terminal al lanurilor , rezultnd fragmente mari coagulabile, sub influena trombinei. Proteoliza continu cu ndeprtarea altor fragmente peptidice din lanurile formndu-se fragmentul X, coagulabil. Din fragmentul X rezult apoi fragmentele Y i D. Fragmentul Y se transform ntr-un fragment D i un fragment E. Inactivarea plasminei Pe msura degradrii fibrinei, plasmina se desprinde de pe fragmentele proteice care apar dup proteoliz i este inactivat de ctre inhibitorii circulani din plasm. Antiplasmina prezint o mare afinitate pentru plasmin determinnd inactivarea acesteia instantaneu. Formarea complexului plasmin-antiplasmin are loc n mai multe etape: n prima etap, antiplasmina se leag reversibil de situsurile de legare pentru lizin din molecula plasminei. Pentru ca aceste situsuri s fie libere este necesar ca plasmina s se gseasc n stare circulant, adic s fie desprins de pe reeaua de fibrin. Legarea plasminei cu antiplasmina este inhibat de factori endogeni: plasminogenul circulant prin blocarea situsurilor de leagare pentru lizin de la nivelul plasminei i exogeni: acidul epsilon-aminocaproic (EAC). Antiplasmina are rol, de asemenea, n cuplarea plasminogen-fibrin, ocupnd situsurile de legare pentru lizin din molecula plasminogenului, precum i n reacia de transformare a fibrinei solubile n forma insolubil. Dup cuplarea ntregii cantiti de antiplasmin circulant cu plasmina, intervine inhibitorul cu aciune lent, 2-macroglobulina. Fibrin Fragment E GM=55.000 Plasmina Fragment Y GM=155.000 Fragment D GM=85.000 Fragment D GM=85.000 Degradarea fibrinei

Fragment X GM=240.000

Mecanismele de control al fibrinolizei

Viteza de circulaie a sngelui influeneaz negativ sistemul fibrinolitic. Aceasta explic intensificarea fibrinolizei la nivelul microcirculaiei pentru meninerea permanent n stare liber a cilor patului vascular. Intensificarea fiziologic a fibrinolizei are loc n timpul efortului fizic i n urma hiperventilaiei. Reducerea procesului fibrinolitic se ntlnete la nou-nscut, n sarcin i n menopauz. Reglarea neuro-umoral a fibrinolizei Hipoxia stimuleaz fibrinoliza nu numai printr-un mecanism direct de activare endotelial, dar i printr-un mecanism nervos cu integrare la nivel superior. Vasopresina i catecolaminele stimuleaz, de asemenea, fibrinoliza.

Interrelaia coagulare-fibrinoliz
Cele dou procese se desfoar continuu, ntr-o strns interdependen, prezentnd multe caracteristici comune: -n ambele sisteme, factorul final este reprezentat de o enzim proteolitic, trombina, respectiv plasmina -aceste enzime sunt derivate dintr-un precursor inactiv, prezent n plasm, protrombina, respectiv plasminogenul -activarea precursorului se poate realiza n ambele sisteme, pe dou ci: extrinsec (activatori direci, tisulari) i intrinsec (activatori indireci, plasmatici) Influena coagulrii asupra sistemului fibrinolitic: -factorul XII activat care reprezint iniiatorul mecanismului intrinsec al coagulrii determin activarea concomitent a sistemului fibrinolitic -deficitul factorului XIII stimuleaz activitatea litic a plasminei asupra fibrinei Influena sistemului fibrinolitic asupra coagulrii -formarea protrombinazei este inhibat de scderea concentraiei factorilor V i VIII care sunt lizai de plasmin -transformarea fibrinogenului n fibrin este inhibat de aciunea plasminei care intervine n procesul de fibrinogenoliz Alte implicaii ale fibrinolizei: -procesele de formare i de degradare ale fibrinei au un rol important n procesele de reparaie tisular, iar bilanul acestora reprezint balana fiziologic a acestui proces Exist o strns interrelaie ntre sistemul kininelor vasoactive i sistemele coagulrii i fibrinolizei: cele dou enzime proteolitice, trombina i plasmina iniiaz formarea kininelor. De asemenea, factorul XII acioneaz n stadiul iniial al celor 3 procese prin activarea precursorilor.

ntrebri din cursul VI


1. Caracteristicile fizice i chimice ale trombocitelor 2. Conversia protrombinei n trombin 3. Conversia fibrinogenului n fibrin 4. Calea extrinsec a coagulrii 5. Calea intrinsec a coagulrii

6. Hemofilia 7. Trombocitopenia 8. Coagularea intravascular diseminat 9. Testele generale de coagulare a sngelui 10. Testele difereniate de coagulare a sngelui 11. Fibrinoliza 12. Etapele fibrinolizei 13. Interrelaia coagulare-fibrinoliz ---