UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TRGU MURE

CATEDRA DE CHIRURGIE

CURS DE MIC CHIRURGIE

CONF. DR. MIHAIL LIEBHART

2008
CUVNT NAINTE

Cursul prezent, schematic, de Mic chirurgie se bazeaz pe o experien didactic i practic chirurgical de peste 3 decenii. n era exploziei informaiei i a furiei editoriale, elaborarea unui curs pare inutil, dac avem n vedere multiplele surse de infirmaii computerizate care stau la dispoziia studenilor n medicin. Consider c gruparea i sistematizarea materialului de mic chirurgie ntr-un curs schematic este benefic pentru studeni, fiind un ghid n procesul de nvmnt, fr a exclude accesul la alte surse de infirmaii medicale. Oricum, longevitatea unui curs este limitat n timp, fiind depit de progresele actuale n domeniu. Materialul se refer la multiple gesturi i acte de mic chirurgie , de importan practic deosebit, dar deseori cu influen decisiv asupra rezultatului final al actului chirurgical. Admit deci concepia c micile gesturi aplicate la bolnavul chirurgical sunt componente ale marilor reuite. Am elaborat acest curs asupra celor mai simple acte chirurgicale, dar extrem de larg folosite n practica medical, de la cel mai simplu muncitor sanitar, la profesor universitar, n ideea cunoaterii i nvrii corecte a acestor gesturi de ctre studeni. n structurarea cursului am inut cont de programa analitic a Universitii de Medicin i Farmacie din Tg-Mure, de opiniile efilor de Clinici Chirurgicale din cadrul Catedrei de Chirurgie. Am sperana c actualul curs s micoreze prpastia ntre teorie i practic la patul bolnavului, s uureze accesul tinerilor medici la practica chirurgical. Totodat, am ncercat s tind spre standardele europene din sistemul de pregtire actual al studenilor. Am cutat ca prezentarea s fie ct mai succint i schematic, oferind studentului i posibilitatea accesrii altor surse de informaie. Cursul este cu siguran perfectabil, sugestiile, observaiile colegilor, chiar ale studenilor, pot fi adresate Catedrei de Chirurgie a UMF TgMure i voi ine cont de ele la o eventual reeditare a lucrrii. M-am ghidat dup afirmaia lui Tai Tung Dac a fi inut ca opera mea s fie perfect, atunci aceast carte nu ar fi aprut niciodat. Tuturor lecturanilor le urez lectur plcut.

Conf. Dr. Mihail Liebhart

INTRODUCERE

Apariia omului pe pmnt, simultan cu bolile i suferinele, au impus din cele mai vechi timpuri, necesitatea alinrii suferinei semenilor i a prelungirii vieii. Sunt dou vechi dorine ale omului pe pmnt, izvorte din instinctul de conservare, care impulsioneaz apariia primelor nouiuni de medicin. Cercetarea i cunoaterea bolii, apoi ngrijirirea i tratarea unui bolnav prin toate mijloacele disponibile, cu scopul ameliorrii suferinei i prelungirii vieii pn la limita sa fiziologic, reprezint SCOPUL MEDICINII CURATIVE, din care face parte i chirurgia. DEFINIIA CHIRURGIEI Chirurgia este una din ramurile de baz ale tiinelor medicale, care,pentru vindecarea bolilor, utilizeaz ntre metode terapeutice i OPERAIA. Rezult din definiie c operaia, intervenia chirurgical propriu-zis, nu este unica metod terapeutic prin care acioneaz n procesul de vindecare sau ameliorare a bolilor. Aceast definiie a chirurgiei reflect o concepie mai modern asupra acestei specialiti, demonstrnd evoluia ascendent a ei, acordnd, pe lng actul operator, i altor elemente importana cuvenit n procesul de vindecare al bolnavului chirurgical. OBIECTIVELE CHIRURGIEI: sunt reprezentate de: - studiul minuios al bolnavului, - pregtire preoperatorie adecvat, - tactic i tehnic operatorie, - tratament intraoperator, - terapie intensiv postoperatorie, - dispensarizarea bolnavului pe termen lung, chiar dup reintegrarea n familie i societate. ndeplinind obiectivele chirurgiei, adaptnd tactica i tehnica chirurgical specificul fiecrui bolnav, cu toate particularitile distincte, se realizeaz un act de creaie, a crui dimensiune depinde de suferina bolnavului, dar mai ales de pregtirea teoretic i practic, de inteligena, priceperea i capacitatea inventiv n faa situaiilor inedite ale chirurgului. Rezult de aici ntrebarea logic: Chirurgia este o profesiune sau o art ? Originea etimologic a termenului de chirurgie deriv din limba greac, nsumnd dou cuvinte : KIR ( KEIRON) mn i ERGOS munc, lucrare, rezultnd KHEIROURGIA - lucru efectuat manual. Actul terapeutic efectuat cu mn, dar mai ales cu instrumente chirurgicale i aparate, ne oblig s reinem afirmaia lui George Crille Capul este acela care conduce mna . De remarcat este evoluia chirurgiei instinctive anatomice cu gesturi spectaculoase dar brutale, spre cea psihologic , tinznd apoi spre cea integral , care amelioreaz gradul de recuperare medico-social a bolnavilor supui interveniilor chirurgicale. OPERAIA ( actul chirurgical, intervenia chirurgical) derivat din latinescul operatio, nsemnnd activitate sau intervenie , reprezint totalitatea manoperelor predominant invazive, executate cu ajutorul minilor, instrumentelor i aparatelor, dup un anumit sistem i tactic n vederea vindecrii bolnavului. Operaia reprezint deci o manoper INVAZIV ( smgernd) , care creaz o soluie de continuitate la nivelul tegumentelor sau mucoaselor ( Exemplu : incizii, excizii, puncii, biopsii, rezecii, etc.). Metodele diagnostice i terapeutice NEINVAZIVE nu produc soluii de continuitate la nivel tegumentar i al mucoaselor ( Exemplu : explorare Doppler, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear, litotriia extracorporeal). Manoperele chirurgicale sunt executate sub protecia anesteziei, a mijloacelor de prevenire a infeciei ( asepsie i antisepsie), a hemostazei, a echipamentului de urmrire (monitorizare) i supravegherii clinic, funcional, de laborator i nu n ultim instan, de

tratamentul intraoperator. Rezult din cele afirmate anterior PILONII DE BAZ pe care se sprijin vindecarea n chirurgie : - tactic i tehnic chirurgical, - anestezie, - asepsie i antisepsie, - hemostaz, - monitorizare, - terapie intensiv, - dispensarizare. Specialitatea de chirurgie este practicat n uniti specifice : CLINICI CHIRURGICALE ( n centrele universitare), respectiv SECII DE CHIRURGIE sau INSTITUTE DE SPECIALITATE ( n reeaua Ministerului Sntii Publice). Organizarea acestor servicii chirurgicale va fi prezentat ntr-un capitol aparte. Unele activiti chirurgicale, pn la un anumit grad de competen, sunt practicate n cele mai mici uniti medico-sanitare ( dispensare medicale, policlinici, ambulatorii de specialitate) ( Exemplu : pansamente, excizii, incizii, suturi de plgi, etc.). OBIECTIVELE SERVICIILOR CHIRURGICALE : coincid cu cele ale chirurgiei ca specialitate, reprezentate de : - examinarea amnunit a bolnavului pentru stabilirea diagnosticului, - precizarea terenului pe care evolueaz boala, - determinarea stadiului evolutiv al bolii, - stabilirea indicaiei chirurgicale, a operabilitii, - precizarea soluiei chirurgicale de adoptat, - pregtirea bolnavului n vederea actului operator, - preconizarea soluiei chirurgicale care s ofere rezolvare definitiv dar cu aprecierea riscului operator i a perspectivei unei operaii paleative, - tratament intra i postoperator adecvat ( terapie intensiv), care s consolideze rezultatul chirurgical, - tratament de recuperare, - dispensarizarea bolnavilor pe termen lung, care confirm valoarea unui procedeu chirurgical, - ameliorarea continu a mijloacelor de explorare i aciune chirurgical. Rezult din cele enumerate c serviciile chirurgicale desfoar o activitate complex n vederea vindecrii sau ameliorrii suferinei bolnavilor, activitate n care un loc aparte ocup competena. OBIECTIVELE ( SCOPUL) INTERVENIILOR CHIRURGICALE sunt: - ndeprtarea total sau parial a unor organe sau esuturi bolnave: REZECIA este ndeprtarea unei poriuni dintr-un organ, AMPUTAIA reprezint ndeprtarea unui segment de membru, DEZARTICULAIA este ndeprtarea unui membru la nivel articular, EXTIRPAREA, EXCIZIA, EXEREZA, ECTOMIA, constituie ndeprtarea complet a unui organ, BIOPSIA, PUNCIA BIOPTIC, este recoltarea unui fragment de esut pentru analize de laborator ( histologice, biochimice, etc.), - ndeprtarea unor colecii naturale sau patologice : INCIZIA, fiind secionarea pielii i a planurilor anatomice, TOMIA este incizia, denumit dup regiunea anatomic ( Exemplu: pleurotomia, laparatomia, toracotomia, cistotomia, etc.) deschiznd o cavitate natural,

PUNCIA reprezint abordarea unei colecii sau organ cu ac sau trocar (toracocenteza, paracenteza), SONDAJUL este abordarea unei caviti naturale pe cale anatomic (sondaj gastric, vezical), DRENAJUL reprezint o tehnic de eliminare a secreiilor fiziologice sau patologice, DERIVAIA este efectuarea unei conexiuni neanatomice ntre organe cavitare, TREPANAREA este perforarea unui perete osos, - restabilirea unor discontinuiti rezultate din accidente, boli sau intervenii chirurgicale: SUTURA este coaserea breei, ANASTOMOZA reprezint restabilirea continuitii prin sutur a unor organe cavitale, RECONSTRUCIA, PLASTIA, este refacerea unui esut sau organ folosind deseori materiale strine, EXTENSIA este alungirea prin traciune cu scopul repoziionrii a dou segmente osoase dislocate, ARTRODEZA reprezint imobilizarea definitiv a unei articulaii, REPOZIIA, FIXAIA, PEXIA, nseamn repunerea i imobilizarea organului n poziia anatomic, - ndeprtarea unor corpi strini sau produse patologice din esuturi sau caviti, denumite i EXTRACII, - descoperirea unor regiuni anatomice i aciunea direct asupra lor, Masaj cardiac intern, Shunturi arterio-venoase pentru hemodializ, Preparea i incanularea unei vene, - aplicarea unor mijloace terapeutice i manopere externe pentru : Vindecarea plgilor ( pansamente, irigri de plag), Fixarea fracturilor ( extensii transscheletale), Repuneri de luxaie, - realizarea unui orificiu de comunicare sau revrsare ( ntre dou organe cavilare sau cu exteriorul) reprezint - STOMIA ( gastrostomia, jejunostomia, cistostomia, traheostomia, colostomia), - procedee chirurgicale complexe : RECONSTRUCIA se refer la folosirea combinat a mai multor procedee i esuturi sau materiale strine pentru refacerea unui segment de membru, organ sau regiune anatomic, REIMPLANTAREA sau REPLANTAREA este refacerea continuitii tuturor elementelor anatomice i pe ct posibil al funciei acestora la un segment de membru parial sau complet detaat, TRANSPLANTAREA este nlocuirea anatomic i funcional a unui organ sau esut. Chirurgia a cunoscut o dezvoltare imperioas datorit mbogirii cunotinelor medicale (anatomie normal i patologic, fiziologie, fiziopatologie, etc.) , dar i a celor nemedicale ( chimie, fizic, matematic, electronic, informatic) nct vorbim de CHIRURGIA MODERN. Apreciind chirurgia modern ca o preocupare ntre profesie i art, considernd fiecare intervenie chirurgical ca un act de creaie, este necesar s prezentm CALITILE unui CHIRURG MODERN, cel care activeaz ntr-o uzin unde se rspndete sntatea,

avnd ca materie prim viaa omului , activitate la limita dintre via i moarte, care trebuie s convearg spre CHIRURGUL IDEAL . Aceasta presupune s fie : - om integru, echilibrat psihic, - cu pregtire teoretic deosebit, - robust fizic, generos, - devotat profesiei, - cu atracie deosebit de profesie ( talent chirurgical ), - cu greeli ct mai puine, - modest, cumptat, discret, - omenos i cu capacitate de decizie rapid, - capabil de a lucra n echip. El trebuie s-i desfoare activitatea n deplin discreie, izolat n sala de operaie, n vederea redrii sntii bolnavului. Are obligaia de a transmite, fr reinere, toate cunotinele i experiena lui urmailor si, fa de care nu poate avea secrete profesionale. Chirurgia modern nu poate progresa dect prin oamenii ei dotai i devotai.

SERVICIUL CHIRURGICAL Asistena chirurgical, tratamentul operator al bolnavilor cu afeciuni chirurgicale, se efectueaz n uniti specializate. Conform legislaiei n vigoare, ele pot fi: - Institute de specialitate, cu secii de chirurgie, - Clinici chirurgicale, uniti chirurgicale n centrele universitare, baze de nvmnt pentru studenii n medicin, - Secii chirurgicale, uniti chirurgicale n afara reelei universitare medicale, - Servicii ambulatorii de specialitate- chirurgie, - anumite gesturi chirurgicale ( toatele de plgi simple, suturi, aplicare de agrafe, pansamente, etc.) se pot efectua n unitile de asisten medical primar. SERVICIILE CHIRURGICALE fac parte integrant obligatorie din Spitalele teritoriale ( oreneti, municipale, judeene sau zonale), asigurnd asistena chirurgical de specialitate bolnavilor din teritoriu i instituiile arondate, n funcie de posibilitile pe care le are. Pentru realizarea acestor obiective, organizarea i funcionarea unui astfel de serviciu chirurgical este complex, necesitnd respectarea cu strictee a unor principii organizatorice i funcionale precise, pe lng o dotare corespunztoare. Construcia spitalelor, incluznd secii chirurgicale, a devenit n ultimul timp o provocare pentru arhiteci i constructori, care respect norme bine precizate pentru o funcionalitate corect a seciilor. CONDIIILE DE BAZ pentru buna funcionare a serviciilor chirurgicale sunt: - posibilitatea de izolare a seciei chirurgicale de alte secii ale spitalului. Se realizeaz astfel: - condiii optime pentru asepsie. Sistemul pavilionar al spitalelor, preferat n trecut, mpieteaz asupra consulturilor interdisciplinare. - mprirea seciei n compartiment septic i aseptic, - organizarea seciilor cu paturi ( partea hotelier) n condiii de confort pentru pacieni ( spaios, curat, aerisit, etc. ), - sli de tratamente i pansamente suficiente, pentru prevenirea aglomerrii, - anexe igienco-sanitare suficiente, - acces spre staia central de sterilizare, la nevoie posibiliti proprii de sterilizare, - acces rapid la blocul operator n caz de urgen, - acces la laboratorul de analize medicale i explorri funcionale, - acces direct spre serviciul de terapie intensiv, - oficiul i sala de mese pentru bolnavii mobilizai, - magazia pentru materiale sanitare, - dulap cu medicamente de urgen, - camer de gard pentru medici, respectiv asistente care asigur condiii optime n timpul serviciului, - saloane rezerv pentru bolnavii mai grav ( cu una dou paturi) dotate cu surs de oxigen, sistem de aspiraie i sisteme de monitorizare, - ncpere pentru vizitatori, mai ales n cazul seciilor cu circuit seminchis. SECIA DE CHIRURGIE SALOANELE pentru bolnavi trebuie s corespund normelor sanitare reglementate legal, privind suprafaa, cubajul de aer i microclimatul ( temperatura ambiant 20 grade Celsius, umiditate 40-50 %). Accesul n salon pentru brancard sau scaun pe rotile, chiar pn

la patul bolnavului, s fie dimensionat corespunztor. Pereii saloanelor i mai ales duumelele, s fie din materiale care permit o curenie i dezinfecie eficient. Saloanele necesit aerisiri repetate, fr a deranja bolnavii, desigur ideal ar fi sistem de aer condiionat. Dispunerea paturilor n saloane se va face n aa fel nct s permit abordul bolnavului pe trei laturi, ceea ce nlesnete urmrirea, tratamentul i asistena medical n orice situaie dat. Un sistem de semnalizare la fiecare pat este benefic, pe lng lmpi de noapte, prize telefonice i prize pentru difuzoare radio-TV, ultimele sporind confortul bolnavilor. Noptierele, ca mobilier auxiliar n salon, trebuie s fie simple, coninnd doar lucrurile de strict necesitate al bolnavului. SALA DE MESE va fi folosit pentru bolnavii mobilizai, care servesc meniurile specifice afeciunii de care sufer i tipului de operaie suferit. SALA DE TRATAMENTE este folosit pentru pansarea bolnavilor mobilizai i efectuarea unor proceduri care necesit condiii de intimitate pentru bolnavi ( tueu rectal, vaginal, clism, splturi gastrice, etc). Aceste sli trebuie s fie dotate cu mobilier adecvat, instrumente i materiale necesare, depozitate n condiii corespunztoare. n aceste sli vor fi pstrate i documentaiile bolnavilor, pentru a nu avea ei acces la ele. DULAPUL DE URGEN, coninnd medicamentele de strict necesitate, conform unui opis prestabilit, completeaz dotarea slii de tratament. Nu poate lipsi din sala de tratament un crucior ( troliu) cu instrumentele, materialele sanitare i soluiile pentru efectuarea pansamentelor la patul bolnavului. Containerele pentru colectarea selectiv a deeurilor activitilor din sala de tratament trebuie s corespund normelor sanitare. GRUPURILE SANITARE ( bi i toalete ) trebuie s fie suficiente ca numr, accesibile uor i spaioase pentru a permite igiena bolnavului, care necesit ajutor. PUNCTE DE STERILIZARE: Majoritatea spitalelor dispun de staii centrale de sterilizare, care efectueaz sterilizarea instrumentelor i materialelor sanitare pentru toate seciile spitalului. Pentru situaii deosebite, se pot organiza puncte de sterilizare n secia de chirurgie, deservite de personal instruit. Toate aceste faciliti trebuie s fie proprii departamentelor chirurgicale septice i aseptice, cu circuite complet separate, care nu se intersecteaz. BLOCUL OPERATOR constituie un compartiment de baz al serviciilor chirurgicale, locul n care se desfoar activitatea primordial n chirurgie, locul unde se activeaz la limita dintre via i moarte. Echipa chirurgical acioneaz modest i cumptat, n deplin discreie, n vederea redrii sntii bolnavului. Pentru realizarea acestor obiective, sunt necesare condiii deosebite, ca: - separarea blocului operator de restul seciei, - acces rapid n caz de urgen, - circuite funcionale separate, - execuii constructive care s permit o igien i dezinfecie perfect, - spaii corespunztoare pentru diferite activiti specifice, dispuse funcional, conform circuitelor personalului, bolnavilor i materialelor. Spaiile necesare unui bloc operator funcional vor cuprinde: - camera filtru, unde ntregul personal al blocului operator i va schimba echipamentul de spital cu cel specific blocului operator, - premergtor filtrului poate fi instalat un grup sanitar, - camer de pregtire, de relaxare, n care i petrec timpul membrii echipelor operatorii ntre interveniile chirurgicale, ntocmind protocoalele operatorii, - spltorul destinat splrii minilor echipei operatorii, dotat cu chiuvete, reea de ap steril i sistem de autoservire pentru perii sau tampoane,

camer de preanestezie , n care se plaseaz de obicei canulele venoase i elementele de monitorizare intraoperatorie, - sli de operaie, complet izolate de exterior, dispunnd obligatoriu de sistem de climatizare. Aerul condiionat n ntregul bloc operator asigur condiii de asepsie i antisepsie superioare, - spaii de depozit pentru materialele necesare n blocul operator, inclusiv pentru diferitele aparate, - spaii pentru splarea i pregtirea materialelor i intsurmentelor pentru resterilizare, - uniti de sterilizare proprii ( autoclave, sterilizatoare cu aer cald, sterilizatoare cu oxietilen, formaldehid sau plasm), pentru materiale care nu vor fi sterilizate n spaiile centrale de sterilizare, - blocul operator septic trebuie complet separat de cel aseptic, cu circuite separate total. Dotarea obligatorie pentru o sal de operaie este reprezentat de: - mas de operaie multifuncional, - mas de instrumente, - aparat de anestezie, cu mas accesorie pentru medicamentele din timpul anesteziei, - aspirator individual sau aspiraie central, - lmpi fixe i mobile, - lmpi ultraviolete, - suporturi pentru perfuzii i injectomate, - surs de oxigen i aer comprimat, - aparate pentru monitorizare complex intraoperatorie, - aparate folosite la resuscitarea cardio-cerebro-pulmonar i asistare circulatorie. CONDIIILE optime pentru desfurarea actului operator sunt: - temperatura ntre 18 20 Grade Celsius, - umiditatea aerului ntre 50-70 %, - iluminare adecvat, posibil tripl, de plafon, lamp scialitic i lamp frontal. Pe lng curentul din reea, blocul operator trebuie s dispun de o surs de curent de rezerv, - sistem de aer condiionat n blocul operator, - ntreinerea unei igiene perfecte, - dezinfecie ciclic eficient a blocului operator, - respectarea de ctre personalul slii de operaie a regulilor de asepsie i antisepsie n blocul operator ( acces prin filtru, dup triaj epidemiologic , echipament de protecie adecvat, limitarea circulaiei ntre ncperi, respectarea circuitelor, etc.). SALOANELE DE TERAPIE INTENSIV n lipsa unei terapii intensive centralizate la nivel de spital, se pot organiza n cadrul serviciului chirurgical saloane de terapie intensiv. Ele sunt rezervate bolnavilor care necesit supraveghere i ngrijiri speciale postoperator. Dotarea saloanelor de terapie intensiv presupune: - paturi mobile, multifuncionale, - reea de oxigen, aer comprimat i aspiraie, - posibiliti de monitorizare complex ( TA, PVC, diurez, EKG, etc.), - aparate pentru ventilaie mecanic,

- instrumentar i materiale pentru pansamente sau intervenii chirurgicale de urgen, - aparat pentru hemodializ, - aparate pentru asistare circulatorie i resuscitare cerebro-cardiopulmonar, - personal medico-sanitar instruit. Amplasarea saloanelor de terapie intensiv s fie n apropierea blocului operator, permind un acces rapid n sala de operaii, n caz de nevoie, avnd circuite bine stabilite. Organizarea ct mai perfect a serviciului chirurgical i respectarea normelor legale asigur rezultate favorabile ale interveniilor chirurgicale, mrind calitatea actului medical.

HEMORAGIA I HEMOSTAZA Hemoragia, scurgerea umorii roii din corpul omenesc i urmrile nefaste ale acesteia, au fost observate din cele mai vechi timpuri, mai ales cu ocazia rzboaielor. Lipsa cunotinelor asupra rolului sngelui n organism au indus imposibilitatea aprecierii urmrilor pierderii acestuia. Totui, observaiile privind evoluia nefavorabil a rniilor cu piederi sanguine mari, a atras atenia asupra rolului important al sngelui i a necesitii hemostazei n caz de sngerri. DEFINIIA: Prin hemoragie se nelege revrsarea sngelui n afara vaselor sanguine n urma unor leziuni traumatice sau patologice ale acestora, realiznd reducerea cantitativ i calitativ a volumului sanguin circulant, cu toate consecinele acesteia. ISTORIC: Observaiile privind evoluia nefast a rniilor cu hemoragii mari au determinat inventarea unor metode de oprire a hemoragiei ( hemostaz) i ulterior suplinirea volumului circulant pierdut. Preocupri n acest sens existau n coala din Alexandria ( HEROFILOS), efectund primele ligaturi vasculare de hemostaz. Ele se practicau sporadic n continuare pn cnd n secolul XVI, Ambroise Parre reia i accentueaz rolul hemostazei prin ligatur n cazul hemoragiilor. Doar dup descrierea circulaiei sanguine de ctre HARVEY ( 1628) apar primele cunotine tiinifice despre hemoragie i necesitatea hemostazei. Descoperirea grupelor sanguine de LANDSTEINER ( 1901) i a factorului Rh, cu contribuia esenial a lui JANSKI, MOSS i WIENER, suplinirea masei sanguine pierdute devine posibil pe baze tiinifice. CLASIFICAREA HEMORAGIILOR se poate efectua dup multiple criterii: 1. dup NATURA VASULUI lezat se deosebesc: a. HEMORAGII ARTERIALE caracterizate de: - culoarea roie a sngelui revrsat, - scurgerea n jet pulsatil, sincron cu pulsul accidentatului, - sngerarea mai abudent din segmentul proximal, - cantitate abundent, - reducerea sau sistarea hemoragiei la compresie proximal b. HEMORAGII VENOASE sunt cele cu: - snge nchis la culoare, - cantitativ abundent sau nu, n funcie de dimensiunile venei afectate, - sngele se revars, - diminu sau se oprete la compresiunea distal, - exist pericolul emboliei gazoase sau grsoase, c. HEMORAGII CAPILARE, cu: - snge rou, - mustete n suprafa i se prelinge, - se oprete la compresia local, d. HEMORAGII MIXTE, cu caracteristici intricate, n funcie de predominena vasului afectat. 2. dup LOCUL revrsrii sngelui deosebim:

a. HEMORAGII EXTERNE, atunci cnd sngele revrsat se elimin spre exteriorul organisumului. Cantitatea sngelui pierdut poate fi apreciat uor, dar din motive subiective, este de obicei supraapreciat. b. HEMORAGII INTERNE, cnd sngele extravazat se acumuleaz ntr-o cavitate natural a organisumului ( cavitate peritoneal, pleural, pericardic, articular, subarahnoidian, etc.), realiznd tablouri clinice caracteristice, ca: hemiperitoneu, hemotorace, hemopericard ( tamponad cardiac), hemartroz, etc. Tot n aceast grup trebuie incluse hemoragiile INTERSTIIALE (intratisulare) localizate n spaiile dintre esuturi i aparente clinic sub form de: echimoze, sufuziuni, hematoame. De remarcat la aceste hemoragii este dificultatea n aprecierea volumului pierdut, care de obicei se subaprecieaz. c. HEMORAGII EXTERIORIZATE, cnd sngerarea se produce ntr-un organ cavitar ( digestiv, respirator, genital, excretor, etc.), fiind eliminat ulterior printr-o comunicare natural. Aprecierea cantitii sngelui pierdut este dificil, posibil ntrziat i doar pe argumente indirecte ( aspect clinic, tensiune arterial, explorri paraclinice). d. HEMORAGII MIXTE, cnd se asocieaz dou sau mai multe dintre formele descrise anterior. 3. dup GRAVITATEA hemoragiei ( cantitatea sngelui pierdut) deosebim: a. HEMORAGII MICI ( uoare) considerate pierderile sanguine de pn la 500 ml. snge integral, cu scderea hematocritului la 35 %, reprezentnd 8 10 % din volemie i 0,5 1% din greutatea corporal. b. HEMORAGII MEDII ( mijlocii) pierderile sanguine sunt de 500 1500 ml., cu scderea hematocritului ntre 25 35 %, cu reducerea volemiei de 20 %, reprezentnd 1,5 2,5 % din greutatea corporal. c. HEMORAGII MARI ( grave) sunt sngerrile n cantitate de peste 1500 ml, reprezentnd 30 % din volumul circulant i peste 2,5 % din greutatea corporal. d. HEMORAGII FOARTE GRAVE ( cataclismice), reprezint adevrate exsanguinri fudroiante, la care se piede n timp scurt peste 30-50 % din volumul circulant, fiind de obicei deasupra resurselor terapeutice actuale. Gravitatea hemoragiei ( cantitatea sngelui pierdut) trebuie corelat i cu vrsta pacientului, volemia nereprezentnd acelai procent la toate vrstele iar reaciile compensatorii de adaptare sunt diferite, mai deficitare la copii i vrstnici, chiar i ntre sexe (mai eficiente la sexul feminin). ESTIMAREA pierderilor sanguine este subiectiv, supraestimat la hemoragiile externe ( impresionante) i subaprecitate la cele interne. Determinarea VOLEMIEI este o metod complex fr utilitate clinic curent. Aprecierea pierderilor sanguine n funcie de tensiunea arterial sistolic ( exemplu: la tensiunea arterial 100 mm/ Hg este echivalent cu 70 % din volemie, TA 80 mm/Hg nseamn o pierdere de 1.500 ml, respectiv TA 60 mm/Hg corespunde unei pierderi de 50 % din volemie) este hazardat fiindc nu ine cont de o serie de factori eseniali care determin valoarea tensiunii arteriale. Pierderile sanguine intraoperatorii pot fi apreciate mai exact prin: - cntrirea sau msurarea aspiraiilor i compreselor; - determinarea volemiei ( pre- i postoperator) sau alte metode mai complicate, fiecare prezentnd un coeficient de eroare. 4. dup MOMENTUL apariiei hemoragiei ( succesiunea n timp) se disting ( la traumatizai):

a. HEMORAGII PRIMARE, aprute imediat dup traumatism b. HEMORAGII SECUNDARE, care se produc la interval de timp de la producerea accidentului, fie prin necroz parietal ischemic sau proces infecios local. 5. dup RITM i DURAT, hemoragiile pot fi: a. acute b. cronice 6. dup CAUZA hemoragiei, se deosebesc: a. HEMORAGII TRAUMATICE ( accidente, inclusiv accidente intraoperatorii i voite), deci prin efracie vascular, b. HEMORAGII NETRAUMATICE ( hemoragii medicale, aprute pe un vas alterat, exemplu: anevrisme, printr-o boal ca varice, hemoroizi, infecii sau tulburri n procesul de coagulare. Mecanismul de producere al hemoragiei este fie efracia vascular, fie diapedeza, chiar induse medicamentos ( aspirin, anticoagulante). 7. CLINIC, hemoragiile pot fi: a. EVIDENTE, observate macroscopic, putnd estima cantitativ sngele pierdut b. OCULTE ( microscopice) a cror evaluare cantitativ este dificil. 8. dup PRINCIPIUL TERAPEUTIC hemoragiile pot fi: a. CHIRURGICALE, care nu pot fi stpnite dect prin intervenia chirurgical b. MEDICALE, care se produc n cadrul unei patologii de sistem, care necesit terapie general, nefiind absolut necesar intervenia chirurgical. FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIILOR Orice pierdere sanguin, atingnd un volum apreciabil, determin o tulburare a HOMEOSTAZIEI organismului prin: a. scderea volumului sanguin circulant ( hipovolemie), b. scderea capacitii de transport al oxigenului ( prin anemie). O hemodinamic fiziologic presupune: - volum sanguin circulant, - contractivitate miocardic, - circulaie periferic i - ntoarcere venoas normal. Consecinele hipovolemiei i ale scderii capacitii de transport al oxigenului sunt: - hemodinamice - hipoxia tisular, cu toate consecinele, fiind n corelaie cu tipul i gravitatea hemoragiei. Ele sunt mai severe la hemoragiile externe, survenite la copii sau vrstnici. Pierderile sanguine vor declana din partea organismului o serie de reacii complexe de adaptare, eficiente sau depite, n funcie de gravitatea sngerrii. Dac sngele circulant reprezint 1/13 parte, respectiv 7,7% din greutatea corpului: - pierderea a 1/10 ( la adult), deci 100- 600 ml, nu produce semne clinice grave i este suportabil. Mecanismele compensatorii reasigur volemia i oxigenarea esuturilor. - piederea a 30% din masa circulant determin apariia simptomatologiei caracteristice, dar reversibil prin intervenia mecanismelor proprii de compensare, - piederea a 50% din volumul circulant reprezint limita supravieuirii ( MOORE), dar depinde n mare msur de tipul hemoragiei i terenul

biologic pe care evolueaz ( vrst, sex, starea de sntate, ritmul sngerrii, afeciunea hepatic, renal, etc.). Intrarea n funciune a mecanismelor de adaptare compensatorie este declanat att pe cale nervoas ct i umoral, determinnd: - modificri hemodinamice, - modificri hematologice, - modificri respiratorii, - modificri metabolice. Evoluia modificrilor este progresiv i stadial: - stadiul I de compensare, - stadiul II de decompensare ( oc hemoragic), - stadiul III de recuperare sau deces. A. MODIFICRILE HEMODINAMICE sunt primordiale i proporionale cu gravitatea hemoragiei, reprezentate prin: - vasoconstricie selectiv, - hipotensiune arterial, - tahicardie, - scderea presiunii venoase. VASOCONSTRICIA SELECTIV, cauzat de diminuarea volumului sanguin circulant este determinat prin mecanism nervos i umoral, predomin n teritoriile cu inervaie simpatic bogat ( tub digestiv, splin, piele, rinichi, ficat, etc.), protejnd i meninnd circulaia cerebral, miocardic, diafragm ( a organelor vitale). Declanarea mecanismelor nervoase ( mai prompte) i umorale se realizeaz prin: - baroreceptorii periferici ( crosa aortei i sinusul carotidian), - receptorii de volum ai atriului stng, - centrii vasomotori diencefalici i bulbari, respectiv umorali prin: - chemoreceptori ( hipoxia, hipercapnia, produi de anaerobioz) cu calea centriped nervul Heering X. Calea centrifug ( efectorie) sunt nervii simpatici i calea endocrin ( hipotalamo hipofizo-suprarenal). HIPOTENSIUNEA ARTERIAL, tranzitorie sau persistent ( la hemoragii mari) este determinat de pierderea volemic, atunci cnd mecanismele compensatorii n-au intrat nc n aciune sau sunt depite. TAHICARDIA, declanat de hipotensiune, prin reflex sino-carotidian i cardio-aortic, respectiv de catecolamine, tinde s asigure un debit cardiac normal, sau cel puin n teritoriul organelor vitale. SCDEREA PRESIUNII VENOASE centrale este constant i cea mai precoce manifestare n ocul hemoragic. Redistribuia debitului sanguin spre teritoriile vitale ( creier, miocard, diafragm centralizarea circulaiei) i autoperfuzia lichidului interstiial spre spaiul vascular, constituie deseori reacii eficiente. B. MODIFICRI HEMATOLOGICE posthemoragice sunt constante, proporionale cu gravitatea hemoragiei, reflectndu-se n: - scderea hematocritului, hemoglobinei, - scderea masei eritrocitare, - scderea volumui plasmatic, - scderea factorilor de coagulare, - scderea capacitii imunitare.

C. MODIFICRI RESPIRATORII. Aparatul respirator particip la reaciile de adaptare posthemoragice prin hiperventilaie ( polipnee), indus de hipercapnie i excitarea centrului respirator bulbar. D. MODIFICRILE METABOLICE sunt induse n principal de hipoxia posthemoragic i afecteaz funcia normal a majoritii organelor i esuturilor: - la nivelul cordului spolierea de ATP i glicogen reduce contractivitatea miocardului, - la nivelul ficatului spolierea de glicogen produce modificri funcionale pn la insuficien hepatic, - la nivelul rinichiului tulburrile hemodinamice pot induce insuficien renal acut, funcional sau chiar organic, - la toate nivelele se constat o extracie crescut de oxigen i exces de lactat cu toate consecinele aferente. Rezumnd rolul SIPMATICOTONIEI i FACTORULUI UMORAL n reacia de adaptare posthemoragic se poate afirma c simpaticotomia induce: - vasoconstricia selectiv ( centralizarea circulaiei), - tahicardia ( meninerea debitului cardiac), - mobilizarea sngelui de rezerv din organe ( splin), - deschiderea shunturilor periferice, - hiperventilaia cu creterea hematozei. Factorii umorali: - din hipofiza anterioar ( ACTH), acioneaz asupra corticosuprarenalei, care prin secreia de glucocorticoizi scade permeabilitatea capilar i sensibilizeaz vasele la efectul catecolaminic, - retrohipofiza, secretnd ADH, contribuie la retenia de sodiu, - medulosuprarenala crete secreia de catecolamine, - hipotalamusul induce creterea secreiei de aldosteron, cu aciune asupra metabolismului hidromineral i n meninerea tonusului vascular, - mobilizarea lichidului interstiial pentru refacerea volemic. Prin aceste reacii de adaptare posthemoragic, respectiv intervenie medical, se poate ajunge la refacerea cantitativ i calitativ a masei sangune pierdute, moment cnd mecanismele adaptative vor diminua, pn la ncetare. La acele hemoragii ( fudroiante), unde mecanismele de adaptare sunt depite, i nici intervenia medical nu poate compensa pierderile, evoluia ocului hemoragic, spre exit, este inevitabil. SIMPTOMATOLOGIA HEMORAGIILOR. Hemoragia, n funcie de tipul i gravitatea ei, se va remarca printr-o serie de simptome caracteristice ( locale, generale i de laborator), chiar i atunci cnd sngele nu se scurge spre exterior, constituind SINDROMUL HEMORAGIC. SEMNELE LOCALE ale hemoragiilor depind de sediul, tipul i gravitatea hemoragiei: - la hemoragiile EXTERNE, apariia scurgerii sanguine n plag, permite stabilirea tipului hemoragiei i aprecierea cantitii sngelui pierdut, - la hemoragiile INTERNE, semnele locale depind de locul i cantitatea sngelui revrsat, fiind nsoite de obicei de semne generale ( hemotorace, hemoperitoneu, hemopericard, tamponad cardiac, hemartroz, hemoragie subarhnoidian), - la hemoragiile INTERSTIIALE pot apare sufuziuni, echimoze sau hematoame. - la hemoragii EXTERIORIZATE, primordial apar semnele sindromului hemoragic ( semne generale) i dup un interval de timp n funcie de locul

exteriorizrii, cele locale, sub form de: epistaxis, hematemez, hemoptizie, melen, metroragie, hematurie. SEMNE GENERALE ale hemoragiilor, dependente att de tipul hemoragiei, ct i de gravitatea ei, se pot manifesta pe multiple planuri, fiind polimorfe: - semne CUTANATE: paloare tegumentar, colabarea venelor periferice superficiale, transpiraii reci, rcirea extremitilor, - semne CARDIOVASCULARE: tahicardie, puls depresibil filiform, hipotensiune arterial, sufluri cardiace funcionale, - semne NEUROPSIHICE: anxietate, agitaie, tulburri de vedere, tulburri auditive ( vjituri n urechi), ameeli, tulburri de echilibru, lipotimie, somnolen, obnubilare, piederea contienei, - semne RESPIRATORII: dispnee, tahipnee, hiperventilaie. - semne DIGESTIVE: sete intens, greuri, vrsturi ( la schimbarea poziiei), - semne RENALE: oligo-anurie, ca semn fidel al hipoperfuziei renale, - la hemoragii INTERNE sau EXTERIORIZATE, pot apare: subicter, febr sau subfebriliti, datorit resorbiei hemoglobinei i a produselor de degradare. Acestea denot incapacitatea hepatic de prelucrare a substanelor resorbite. SEMNELE DE LABORATOR au o importan n aprecierea gravitii i evoluiei unei hemoragii. Testele hematologice curente: - hematocrit, - hemoglobin, - numr de ritrocite, trombocice, sunt neconcludente n faza iniial a hemoragiei, dar deseori operante i determinante n evoluie, pentru deciziile terapeutice. Iniial, semnele clinice i modificrile hemodinamice ( TA, PVC, DC, IC, etc) impun msurile de tratament, - testele de coagulare, determinrile ASTRUP sunt benefice n terapie, - determinrile volemiei, ale debitului cardiac sau rezistenelor vasculare ar fi benefice dar inaccesibile pentru practica curent. DIAGNOSTICUL HEMORAGIILOR Diagnosticul hemoragiilor presupune stabilirea: - existenei hemoragiei, - localizarea ei, - tipul hemoragiei, - gravitatea ei i - evoluia acesteia ( dac este activ sau oprit). Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, datele clinice generale, locale i de explorri paraclinice, fr s ntmpine n general dificulti. TRATAMENTUL HEMORAGIILOR Tratamentul hemoragiilor reprezint o urgen medico-chirurgical, necesitnd decizii rapide i aciuni eficiente pentru reuita terapiei. OBIECTIVE TERAPIEI sunt: - oprirea hemoragiei ( hemostaz), - compensarea pierderilor, - tratamente specifice, - stimularea organismului n procesul de refacere. OPRIREA HEMORAGIEI ( hemostaza), reprezentnd totalitatea msurilor luate pentru oprirea unei hemoragii va fi detaliat n capitolul urmtor. Trebuie efectuat ct mai rapid i eficient n vederea limitrii piederilor volemice i a urmrilor acestor pierderi.

COMPENSAREA PIERDERILOR reprezint gestul terapeutic obligatoriu, simultan cu i dup hemostaz, n vederea prevenirii consecinelor hemoragiei. - hemoragiile mici i chiar cele medii ( 10-15% pierderi din volumul sanguin) sunt compensate de obicei prin mecanismele proprii de adaptare ale organismului ( mobilizarea rezervelor proprii - splin, teritoriu splanhnic), nefiind necesar intervenia medical terapeutic, - la acele cazuri unde mecanismele compensatorii proprii organismului sunt depite de gravitatea hemoragiei, fiind necesar intervenia terapeutic de substituie, putndu-se realiza cu: snge integral, conservat ( la hipovolemii severe), plasm nativ, plasm proaspt congelat sau substituieni volemici soluii macromoleculare, soluii cristaloide snge artificial. Preparatul aplicat va fi n funcie de tipul i gravitatea hemoragiei, innd cont de riscurile fiecrui preparat. TRATAMENTELE SPECIFICE implic luarea unor msuri medico-chirurgicale speciale n situaii hemoragice particulare, ca: - ulcer hemoragic cu fistul vascular (rezecie gastric), - varice esofagiene sngernde (hemostaz cu sonda SengstakenBlackmoore) - epistaxis (tamponament nazal) - trombocitopenii (concentrat trombocitar) - coagulopatii (factori de coagulare specifici). STIMULAREA ORGANISMULUI n procesul de refacere, preconizat la tineri, femei, chiar i la hemoragii mai nsemnate, evit complicaiile i riscurile transfuziei sanguine. Prin stimularea forelor proprii de recuperare a pierderilor sanguine se realizeaz reveniri la homeostazie. Msurile terapeutice impun: - alimentaie bogat n proteine, - utilizarea de extracte hepatice, - vitaminoterapie ( B12), - preparate de fier. Terapia prompt, calificat i eficient a hemoragiilor de orice natur, reprezint garania succesului.

HEMOSTAZA Hemostaza constituie un prim obiectiv i esenial n tratamentul oricrei hemoragii. DEFINIIE Hemostaza poate fi definit ca ansamblul de msuri medico-farmaceutice i chirurgicale ntreprinse, ca pe lng mecanismele proprii ale organismului, s realizeze oprirea unei hemoragii. n orice hemoragie, organismul tinde s limiteze respectiv s opreasc extravazarea sanguin prin mecanisme complexe i diverse, proprii, uneori reuind hemostaza, chiar fr intervenia noastr. Hemoragiile care depesc capacitile hemostatice ale organismului necesit intervenia medico-chirurgical pentru oprirea sngerrii i vindecarea bolnavului. CLASIFICARE. Practic, deosebim: a. hemostaza SPONTAN b. hemostaza TERAPEUTIC cuprinznd: - hemostaza medico-farmaceutic (medical) - hemostaza chirurgical: provizorie sau definitiv. a. Hemostaza SPONTAN se realizeaz printr-o succesiune de reacii proprii organismului, cu scopul opririi sngerrii. Ele sunt reprezentate de: - vasoconstrucie i retracia vascular, - leziunea ( zdrobirea) peretelui vascular ( mai ales a endoteliului), - compresia extern, - hipotensiunea, - agregarea trombocitelor i formarea trombului trombocitar i - ca element esenial, activarea procesului de coagulare. Succesiunea fazelor hemostazei spontane este bine stabilit. Iniial, apare VASOCONSTRICIA I RETRACIA VASCULAR ( la seciune total) indus n special de tromboxan A.2. trombocitar. Se realizeaz astfel o sincop vascular diminund sngerarea. LEZIUNILE PERETELUI vascular ( zdrobirea contuzia parietar) n cadrul plgilor contuze diminu sngerarea fa de plgi prin seciune, unde bontul vascular sau plaga vascular rmne beant. COMPRESIA EXTERN prin formarea hematomului local i HIPOTENSIUNEA se instaleaz progresiv datorit pierderilor volemice. AGREGAREA TROMOBICITAR, cu formarea trombului trombocitar determin activarea PROCESULUI DE COAGULARE, veriga principal n hemostaza spontan. Leziunea parietal, predominent endotelial, expune colagenul din matricea subendotelial la torentul sanguin. Aceast expunere induce adeziunea trombocitar (prin lipsa secreiei de prostaglandin PGI2 de ctre endoteliul lezat). Agregarea trombocitar este susinut autocatalitic printr-o release reaction trombocitar, de eliberare de adenozin difosfat (ADP), tromboxan (TXA2), serotonin i factor activator plachetari (FAP). Astfel, se formeaz TROMBUL ALB, realiznd HEMOSTAZA PRIMAR. Leziunea endotelial, expunerea colagenului, pe lng inducerea agregrii plachetare, activeaz cascada procesului coagulrii prin factorul XII spre XIIa iar dezintegrarea plachetar, elibernd tromboplastin (factor III) determin transformarea protombinei (factorul II) n trombin scheletul viitorului TROMP ROU, care va cuprinde ulterior elementele celulare sanguine, realiznd HEMOSTAZA SECUNDAR. Procesul coagulrii reprezint un fenomen biologic complex, cu participarea tuturo factorilor ( 13) ai coagulrii.

n cazul traumatismelor nu poate fi neglijat rolul tromboplastinelor tisulare resorbite din zonele traumatizate, care prin intermediul factorului VII declaneaz cascada coagulrii. Retracia trombului consolideaz structura acestuia. Dac vasul lezat rmne perfuzat dup toate etapele hemostazei spontane, proliferarea celulelor endoteliare vor acoperi defectul parietal, pe suprafaa trombului organizat. Inhibitorii, respectiv antagonitii procesului de coagulare sunt: - antitrombina III ( AT III), - proteina C, - sistemul fibrinolitic. Capacitatea hemostazei spontane poate fi estimat de multiple examinri clinice i de laborator: - testul Rumpel- Leede ( estimarea fragilitii capilare), - timpul de sngerare ( reflect timpul necesar aglomerrii plachetare), - timpul de coagulare ( test global al coagulrii), - numrul trombocitelor i a capacitii lor funcionale, - retracia cheagului ( tromb elastogram), - timp de protrombin ( TQ), - timp parial de tromboplastin (PTT) sau activat (APTT), - coagulogram complet, reflectnd mai precis capacitatea procesului de coagulare i a hemostazei spontane. Hemostaza spontan poate fi afectat att prin procese patologice (boli), ct i intervenii terapeutice. PROCESELE PATOLOGICE spre exemplu: - vasculopatii ( purpur Henoch-Schonlei, purpur senil, purpur infecioas, etc)., - trombocitopatii ( trombocitopenie, trombocitoz, trombastenie), - hemofilie (A i B), - carene de vitamin K, - afeciuni hepatice, - coagulare intravascular diseminat (CID) INTERVENII TERAPEUTICE ca: - heparinoterapie, - anticoagulare cu dicumarinice, - tratament antiplachetar, - terapie fibrinolitic. b. HEMOSTAZA TERAPEUTIC Reprezint oprirea hemoragiei prin intervenia activ medical - HEMOSTAZA MEDICO-FARMACEUTIC (MEDICAL) presupune aciuni terapeutice neinvazive n vederea opririi unei hemoragii. Se bazeaz pe administrarea unor medicamente care stimuleaz procesul de coagulare hemostaz ( hemostatice sau hemostiptice) sau suplinirea factorilor naturali, deficitari ai coagulrii ca: - snge proaspt integral, - plas proaspt congelat, - plasm antihemofilic ( la hemiofilie), - concentrate trombociotare (la trombocitopenie, trombocitopatii), - fibrinogen ( la hipofibrinogenemii), - preparate de calciu ( pentru anihilarea citratului din snge conservat), - antifibrinolitice ( Trasylol) n caz de fibrinoliz, - factori de coagulare ( Novo-seven).

Administrarea preparatelor cu efect asupra microcirculaiei ( Adrenostazin, Venostat, Dicynone) sau anihilarea efectului tratamentului anticoagulant prin antidot ( protamin pentru heparin, vitamin K, Fitomenadion, pentru dicumarinice) poate fi benefic n cazul unor hemoragii iatrogene. Terapia medicamentoas hemostatic este specific fiecrei hemoragii netraumatice constituind parte integrant a tratamentului complex al afeciunii care a determinat hemoragia. n anumite condiii, hemostaza spontan poate fi potenat prin msuri locale ca: - aplicare de trombin, pulbere - aplicare de pelicul de fibrin, - aplicare de materiale sintetice ( Surgicel, Gelaston), - folosirea de bioadezivi ( Tissocol, Glubran). HEMOSTAZA CHIRURGICAL presupune o intervenie medico-chirurgical n vederea opririi hemoragiei. HEMOSTAZA PROVIZORIE este o intervenie de urgen care urmrete oprirea hemoragiei pentru un timp limitat, chiar cu riscul ischemiei zonei irigate de vasul lezat sau a stazei venoase, care trebuie urmat de un procedeu de hemostaz definitiv. Ea se poate realiza prin multiple METODE, important este eficiena procedeului: - POZIIONAREA segmentului lezat ( flectarea antebraului pe bra, flectarea gambei pe coaps, cu aplicarea local a compreselor sterile) poate realiza hemostaza provizorie la hemoragii venoase sau chiar arteriale. - COMPRESIUNEA LOCAL realizat: - digital, - prin pansament compresiv, - sutura chirurgical a plgii, - tamponament cu me, - forcipresur ( pensarea vasului) este eficient dac se aplic selectiv n funcie de tipul hemoragiei i regiunea topografic n care apare. Alegerea metodei de hemostaz trebuie s fie n funcie de eficiena ei i persisten, mai ales n timpul transportului. - COMPRESIUNEA LA DISTAN permite hemostaza provizorie chiar la leziuni ale arterelor mari ( aort, artere iliace, artere carotide), realizndu-se prin: - compresie digital ( compresia arterei carotide pe tuberculul lui Chassaignac), - compresie circular, cea mai utilizat metod de hemostaz provizorie, mai ales la nivelul membrelor, realizat fie cu mijloace tipizate ( garou Esmarh, manon gonflabil al tensiometrului) sau improvizate ( garouri de cauciuc sau textile). Compresia circular, prin oprirea circulaiei arteriale i venoase, realizeaz o hemostaz perfect, dar cu toate consecinele unei ischemii totale n teritoriul afectat. Tocmai din acest motiv, se tinde la o garotare ct mai scurt, la nevoie reperfuzii intermitente, cu hemostaz local, la intervale de timp i degarotare progresiv pentru a preveni ocul de degarotare. Accidentatul care a beneficiat de o metod de hemostaz provizorie necesit a fi transportat n cel mai scurt timp spre un serviciu care poate realiza hemostaza definitiv, obligatoriu nsoit de cadru medico-sanitar calificat i documentaie complet ( bilet de trimitere cu datele precise privind momentul hemostazei i a msurilor terapeutice aplicate). Sistemele moderne gonflabile, adaptate diferitelor regiuni corporeale ( inspirate de ideea compresiunii MOMBRUC trei ture de garou n jurul abdomenului ) sunt eficiente chiar n cazul hemoragiilor arteriale mari ( exemplu: aort saltea, pantalon ,

gonflabile). Oricare din metodele de hemostaz provizorie necesit n cel mai scurt timp realizarea hemostazei definitive. HEMOSTAZA DEFINITIV reprezint metoda ideal n caz de hemoragie indicat ct mai aproape ca timp de la producerea sngerrii i pe ct posibil pstrnd vascularizaia arterial i venoas a zonei afectate. Unele metode de hemostaz provizorie (pansamentul compresiv, tamponamentul, sutura chirurgical a plgii) pot soluiona definitiv unele hemoragii venoase sau chiar arteriale. Hemoragiile persistente, controlate prin msurile de hemostaz provizoriue, necesit intervenii terapeutice invazive, cu tendina pstrrii segmentului irigat de vasul afectat. METODELE folosite n vederea realizrii hemostazei definitive sunt: - mecanice, - termice, - chimice. Metodele MECANICE sunt reprezentate de: - ligaturi vasculare, - aplicare de clipuri vasculare ( unde vasul afectat nu determin ischemizarea zonei), - oblitetarea vaselor prin corpi strini ( hemostaz n cazul plgilor osoase realizat cu cear, mesajul), - sutura breelor vasculare, - grefe vasculare ( autologe, homologe, heterologe sau sintetice). Hemostaza definitiv poate fi realizizat i cu metode TERMICE, efectuate deja de Galenus prin cauterizarea plgilor, reactualizat de Cushing i Bovier, realizndu-se astzi prin ELECTROCAUTERIZARE, metod foarte eficient de hemostaz, chiar dac determin o necroz tisular limitat n jurul punctului cauterizat. Folosirea laserului cu argon n hemostaz este rezervat unor specialiti chirurgicale aparte. Procedeele CHIMICE presupun aplicarea local de diferite substane vasoconstrictoare sau substane favorizante ale procesului de coagulare, ca: - vasoconstrictoare locale ( Efedrin), - produse fibrinoide ( Gelaspon, Surgicel), - adezivi biologici ( Histoacryl) Se poate concluziona: cu ct hemostaza este mai rapid i mai eficiant, cu ct pierderile sanguine sunt mai limitate, cu ct suplinirea pierderilor volemice este mai precoce i mai exact, cu att repercursiunile unei hemoragii vor fi mai limitate i prognosticul cazului este mai favorabil.

ASEPSIA I ANTISEPSIA
Asepsia i antisepsia constituie i astzi piloni de baz ai chirurgiei moderne, reprezentnd metode prin care realizm dezinfecia, cu forma ei cea mai perfect sterilizarea. Organismul uman se afl permanent ntr-un echilibru dinamic cu mediul nconjurtor, inclusiv cu multitudinea de microorganisme, care n situaii deosebite, ca actul operator, pot deveni duntoare, chiar fatale pentru om. Viaa n-ar fi posibil n afara unei stri de echilibru ntre macroorganism, microorganism i mediul ambiant. ISTORIC: Secole la rnd ndeletnicirile chirurgicale au fost umbrite i anihilate de complicaiile infecioase postoperatorii, pericole poteniale chiar i azi n era bacteriologiei moderne i a terapiei antiinfecioase aproape perfecte. Rezult din cele afirmate importana asepsiei i antisepsiei. Preocupri pentru prevenirea i combaterea infeciilor postchirurgicale existau nc din perioada antic: splarea plgilor cu ap cald, pansarea loc cu pnz alb ( China, India) i tratarea lor cu macerate din plante. Hypocrat ( secolul V-IV .Hr.) a elaborat o serie de reguli privind actul chirurgical: atitudinea chirurgului, splarea minilor, pregtirea cmpului operator, splarea cu vin fiert sau ulei a plgilor i pansarea acestora. Observaiile lui Ambroise Pare ( secolul XVI) privind trecerea direct a infeciei de la un bolnav la altul stau la baza elaborrii noiunii de CONTAGIUNE, confirmat n Clinica de Obstetric din Viena cu mult timp n urm de Semmelweis, Rokitanski i Koletschka ( secolul XIX el nsui victima unei infecii grave, contractate la autopsia unui cadavru decedat cu infecie puerperal). Ca metod preventiv, Semmelweis intruduce obligativitatea splrii minilor cu ap i spun i ap clorat, fiind considerat promotoriul ASPESIEI, chiar dac printele asepsiei este considerat Louis Pasteur ( secolul XIX) care a descris relaia de cauzalitate ntre diferii germeni i apariia bolilor. El recomand fierberea apei i inerea pansamentelor la temperaturi de peste 130 grade Celsius naintea folosirii. Descoperirea microscopului de ctre biologul Van Leeuwenhoek i descrierea germenilor de Pasteur ( secolul XIX), a aciunilor patogene i a fenomenului de contagiune, a permis gsirea unor metode de distrugere a lor ( in vitro i in vivo). Lister ( 1869) folosete acidul carbolic 5 % la dezinfecia plgilor inaugurnd ANTISEPSIA. Progresele microbiologiei la care au contribuit Delbet, Mecinicov, Babe, au permis elaborarea de noi metode pentru combaterea microorganismelor, metode care i astzi sunt n continu perfecionare. Asepsia i antisepsia se folosesc n practica medical simultan, ele se completeaz reciproc, realiznd mpreun sterilizarea, forma cea mai complet de dezinfecie. Doar din punct de vedere didactic le vom trata separat. ASEPSIA DEFINIIA: Asepsia reprezint un ansamblu de msuri, predominant fizice, prin care prevenim contactul germenilor cu plaga operatorie, indiferent pe ce cale pot ajunge microorganismele n plag ( aeromicroflora, flora tegumentar, minile chirurgului, echipamentele de protecie, instrumente chirurgicale, materiale folosite, etc.). Asepsia reprezint latura profilactic a dezinfeciei.

Starea aseptic reprezint o stare lipsit de germeni ( deriv din limba greac, a fr, sepsis putrefacie). Asepsia se realizeaz i prin antisepsie, prin sterilizare. Ca aciune profilactic de prevenire a contaminrii plgilor, asepsia folosete o serie de metode: - splarea minilor chirurgului i a echipei operatorii, - protejarea minilor cu mnui sterile, - dezinfecia i izolarea cmpului operator, - echipament steril, - folosirea instrumentelor i materialelor sterile, terminnd cu - pansamentul steril de protecie. Pentru realizarea strii de asepsie se folosesc multiple metode, cuprinse sub noiunea generic de STERILIZARE. Sterilizarea se realizeaz prin: 1.METODE FIZICE: a. sterilizarea prin cldur uscat, b. sterilizarea prin cldur umed, c. sterilizarea prin iradiere, d. metode fizice de excepie: - flambarea, - fierul de clcat, - fierberea, - pasteurizarea, - tyndalizarea, - razele ultraviolete, - ultrasunetele, - desicarea, - liofilizarea, - metode mecanice. 2. METODE CHIMICE: a. sterilizarea cu oxid de etilen, b. sterilizarea cu formol, c. sterilizarea cu glutaraldehid. 1. METODE FIZICE DE STERILIZARE a. STERILIZAREA PRIN CLDUR USCAT Sterilizarea prin cldur, cunoscut ca o modalitate de lichidare a focarelor de infecii, nc naintea erei bacteriologiei, reprezint i astzi, o metod curent de sterilizare. Cldura (temperaturile peste 50 grade Celsius) acioneaz prin denaturarea i precipitarea proteinelor microorganismelor. Rezistena microorganismelor fa de temperatur este invers proporional cu coninutul de ap al acestora, astfel se explic rezistena crescut a formelor sporulate. Sterilizarea prin cldur uscat reprezint metoda de elecie pentru: - instrumentarul metalic, - obiectele de sticl i - materialele sintetice termostabile. Este un procedeu practic i simplu de sterilizare, asigurnd securitatea sterilizrii, utiliznd ca surs de energie curentul electric. Procedeul se realizeaz n ETUVA CU AER CALD, aparat denumit POUPINEL ( dup inventator). Etuva cu aer cald este reprezentat de o carcas metalic paraleliped, cu perei dublii, termoizolani, cu rafturi n interior, avnd ntre pereii laterali sursa de cldur ( rezistene electrice). Pentru uniformizarea temperaturii

din interior, poupinelul dispune de un ventilator. Controlul temperaturii de sterilizare se face cu un termemtru cu mercur, al crui rezervor se afl n interiorul aparatului, scala gradat din exterior afieaz temperaturi pn la 250 grade Celsius. Tabloul de comand permite stabilirea parametrilor de sterilizare, care conform reglementrilor Ministerului Sntii Publice sunt: - 30 40 minute la 180 grade Celsius, - 60-90 minute la 170 grade Celsius, - 120 minute la 160 grade Cesius. Etuvele cu aer cald dispun de sisteme de avertizare atunci cnd nu sunt realizai parametrii de sterilizare sau sunt depii. Instrumentarul chirurgical se sterilizeaz n cutii metalice semideschise, obiectele de sticl sau materialele sintetice neambalate dup o curire prealabil adecvat. Se va evita aglomerarea materialelor n etuv pentru realizarea unei sterilizri perfecte. Dup epuizarea timpului de sterilizare se ntrerupe sursa de energie, lsnd s se rceasc materialele pn la 30 40 grade Celsius, se deschide etuva i se nchid cutiile, se banderoleaz, notnd data, ora sterilizrii i cine a efectuat procedura. Avantajele metodei constau n: - securitatea sterilizrii, - protejarea instrumentarului chirurgical i a materialelor, - meninerea n condiii de sterilitate timp de 24 ore a materialelor. Utilizarea pupinelului tip ITM cu ui duble situat n perete , realizeaz legtura ntre spaiul de pregtire a materialelor i sala de operaie, asigurnd securitatea circuitului materialelor sterile. METODE DE EXCEPIE: FLAMBAREA, ca metod de sterilizare cu cldur uscat se folosete astzi numai n cazuri de maxim urgen. Se realizeaz prin meninerea instrumentului n flacr de alcool, pn la incandescen, realiznd combustia substanelor organice. Se poate aplica la instrumentele metalice sau de sticl termorezistent ( ansa de platin, baghete, pipete, gura eprubetelor, etc.), dar determin degradarea acestora. FIERUL DE CLCAT atingnd temperaturi ntre 200-300 grade Celsius, mai ales aplicat pe esturi umede, poate realiza sterilizarea n condiii improvizate a materialelor textile (lenjerie, pansamente). b. STERILIZAREA PRIN CLDUR UMED Sterilizarea prin cldur umed, cu vapori de ap sub presiune, reprezint metoda cea mai folosit n practica spitaliceasc. Metoda este eficient, avnd la baz creterea punctului de fierbere a apei n relaie direct cu creterea presiunii n vas. Se pot steriliza cu aceast metod: - inventarul textil, - instrumente chirurgicale, - materiale sintetice termorezistente ( proteze, sonde, tuburi de dren, etc.). Aparatul utilizat n realizarea acestei sterilizri este AUTOCLAVUL, tip CHAMBERLAND. El este un cazan cu perei dublii, cele dou caviti comunicnd ntre ele, fiind nchise ermetic de un capac rezistent la presiune asigurat. Sursa de cldur este reprezentat de: arztor de gaz, rezisten electric sau aburi sub presiune asigurat de centrala termic. Securitatea procedurii este realizat de o supap de siguran. Modul de funcionare a autoclavului: casoletele, pachetele cu materiale, cutiile de instrumente ( semideschise), etc. sunt aezate n autoclav, dup care se nchide etan capacul. Se pune n funciune sursa de cldur, respectiv se deschide robinetul de admisie a aburului, pn cnd prin robinetul de evacuare a aerului iese n jet continuu abur, dup care se nchide

robinetul de evacuare. Presiunea i temperatura crete n autoclav pn la valoarea stabilit, pstrndu-se tot timpul sterilizrii. ndeplinindu-se parametrii de sterilizare ( presiunetemperatur-timp) se evacuaeaz aburii i prin temperatur se realizeaz uscarea materialelor. Revenirea la presiunea atmosferic n interiorul autoclavului permite deschiderea acestuia, nchiderea casoletelor, a cutiilor metalice, banderolarea lor, cu inscripia datei, orei i autorului sterilizrii. Temperaturile de sterilizare realizate cu vapori sub presiune sunt: - la 1 atmosfer 120 grade Celsius, - la 2 atmosfere 136 grade Celsius, - la 2,5 atmosfere 140 grade Celsius, - la 3 atmosfere 144 grade Celsius. Parametrii de sterilizare sunt: - materiale textile i inventarul moale: 2,5 atmosfere, 30-40 minute, - materiale de cauciuc i sintetice: 1,5 atmosfere, 30-40 minute. Staiile centrale de sterilizare, blocurile operatorii din serviciile chirurgicale sunt dotate cu instalaii complexe de sterilizare tip ITM ( CAMSON), grupate n poziie orizontal. Autoclavele actuale, perfecionate, dispun de sisteme computerizate de monitorizare a procesului sterilizrii. STERILIZATOARELE CU PLASM ( tip STERRAD 1005), ca o noutate n domeniu, foarte eficiente, par a fi o soluie de viitor. METODE DE EXCEPIE: - FIERBEREA a constituit prima metod de sterilizare pentru instrumente chirurgicale, seringi, tuburi de dren, ace i alte materiale sanitare. Metoda este proscris de Ministerul Sntii Publice, fiind ineficient pentru unele microorganisme n form vegetativ ( bacilul subtilis, bacilul tetanic), dar mai ales pentru formele sporulate i virusuri (virusul hepatitei epidemice). Chiar adaosul de substane chimice ce mresc punctul de fierbere al apei ( carbonat de sodiu 1-2 %, detergent 0,5%-1%, formol 0,5-1 la mie) sau fieberea cu capacul aplicat, nu mresc temperatura peste 102-105 grade Celsius, neameliornd semnificativ performanele metodei. Menionm totodat pe lng o sterilizare imperfect, degradarea materialelor. -PASTEURIZAREA constituie o metod de sterilizare a unor lichide sau materiale (lapte, bere, medii de cultur, etc.) la temperaturi sub 100 grade Celsius, urmat de rcire brusc. Indiferent de modul de efectuare ( pasteurizarea joas: 60 grade Celsius 30 - 60 minute sau nalt: 80-90 grade Celsius 80 secunde) reprezint o metod incomplet de sterilizare cu eficien de 90-95 %. -TYNDALIZAREA reprezint o pasteurizare repetat cu rcire i urmat de incubare la 30-38 grade Celsius, procedeul repetndu-se de 2-3 ori, la interval de 12-24 ore. Tyndalizarea la temperaturi nalte ( sterilizarea fracionat) const n 3 nclziri la 100 grade Celsius, la interval de 24 de ore i rcire lent ( perioad n care sporii se transform n forme vegetative). Tyndalizarea are avantajul nedistrugerii proteinelor, enzimelor i vitaminelor din coninutul lichidelor dezinfectate, dar reprezint tot o metod imperfect de sterilizare. c. STERILIZAREA PRIN IRADIERE Reprezint metode eficiente utilizate curent n practica medical. RADIAIILE IONIZANTE ( catodice) respectiv razele Gama i Beta, rezultate din dezintegrarea substanelor radioactive sau reacii nucleare, prezint penetrabilitate i eficien mare. Mecanismul de aciune este n principal capacitatea de ionizare a atomilor. Utilizarea lor este preponderent n industria medical ( materiale din cauciuc, sintetice, sticl, etc, sensibile la temperaturi nalte). Avantaje: - sterilizarea este perfect,

- persisten n timp, - nu nclzete materialele, - pot fi sterilizate materialele preambalate ermetic. Dezavantaje: - necesit instalaii deosebite, costisitoare, - necesit lucrul sub prescripiile internaionale de securitate nuclear. RAZELE ULTRAVIOLETE produse din lmpi cu vapori de mercur sau cadmiu sunt folosite pentru sterilizarea ncperilor ( sli de operaie, tratament, terapie intensiv, etc.). Aciunea bactericid a razelor ultraviolete se datoreaz: - coagulrii proteinelor citoplasmatice, - tulburrii mecanismelor metabolice a microorganismelor, - inhibiia sintezei de ADN i - eliberrii de ozon ( la germeni anhaerobi). Avnd capacitate de penetraie mic, fiind limitat de impuriti ( praf, pulberi, etc.) eficiena este doar la distan de 1,5 metri de sursa productoare a razelor, timpul de sterilizare fiind de 30-40 minute. Aceste dezavantaje impun folosirea multiplelor surse de raze ultraviolete, mutarea sursei fiind mai puin eficien. METODE DE EXCEPIE: ULTRASUNETELE, vibraii cu peste 9000 cicli pe secund, pot determina alterri fizice i chimice grave ale microorganismelor ( rupturi ale membranei celulare, liza celular, eliberare de radicali oxidani, etc). Actualmente metoda este nc n stadiu experimental ( n industria farmaceutic), necesit o aparatur costisitoare, dar nu este exclus posibilitatea de a deveni o metod de sterilizare curent n viitor. Sterilizarea prin DESICARE ( proces de deshidratare a produsului) respectiv LIOFILIZARE ( desicare n vid la temperaturi sub minus 138 grade Celsius) reprezint metode folosite doar la pstrarea unor culturi, seruri sau materiale biologice, care n timpul conservrii nu-i pierd calitile. Temperatura joas, ct i desicarea, altereaz celula microbian. Pentru pstrarea produsului liofilizat, el este de obicei nglobat n mediul de protecie (gelatin, lapte, etc.). METODELE MECANICE ( curirea i splarea: exemplu splarea minilor) nu constituie mijloace de sterilizare, doar etape n pregtirea materialelor care urmeaz s fie supuse procesului sterilizrii. Totui, o curire perfect a materialelor are rol decisiv n eficiena sterilizrii, indiferent de procedeul de sterilizare aplicat. 2. METODE CHIMICE DE STERILIZARE a. Sterilizarea cu OXIETILEN ( oxid de etilen) constituie o metod curent de sterilizare, de maxim eficien, a materialelor medico-chirurgicale. Metod fizico-chimic de sterilizare, se bazeaz pe efectul batericid, viricid i fungicid, sub toate formele de existen a microorganismelor, chiar i asupra protozoarelor, puternic a gazului, fr a avea efect nociv asupra esuturilor umane. Oxietilena este un gaz incolor, cu miros dulceag, avnd o capacitate mare de penetraie prin textile, hrtie, cauciu, mase plastice, fiind netoxic pentru esuturile umane i neinflamabil ( neexplozibil)n amest cu freon. Sterilizarea se efectueaz n sterilizatorul cu oxietilen avnd ca parametrii de sterilizare: 40 60 grade Celsius, presiune 1-1,5 atmosfere i durat de 5 ore. Fiind o metod fizico-chim de sterilizare, folosete ca surs de energie curentul electtric i oxietilen din butelii metalice. Procesul de sterilizare decurge automat ( temperatura de sterilizare, eliberarea gazului, timpul de sterilizare, purjarea), indicnd n final sfritul procesului.

Pot fi sterilizate prin aceast metod toate materialele sanitare care nu intr n reacie cu gazul, atunci cnd se asigur pstrunderea gazului pn la locul sterilizrii ( instrumente, catetere, proteze, canule, endoscoape, etc.), realiznd o sterilizare de suprafa. Avantajele metodei constau n: - eficien, - funcionalitate automat, - securitatea procesului, - deservirea uoar. Dezavantajele metodei: - timpul lung de sterilizare. Materialele sterilizate anterior prin iradiere cu raze Gamma, nu mai pot fi resterilizate cu oxietilen datorit prezenei etilenclorhidrin-ului , extrem de iritant pentru esuturi. b. Sterilizarea cu FORMOL ( FORMALDEHID 40%) a reprezentat o metod utilizat att pentru sterilizarea ncperilor ct i a instrumentelor chirurgicale ( sonde, cistocoape, etc.). n ncperile etaneizate se introducea formol sub form de vapori sau soluie, timpul de aciune fiind de 6-12 ore, dup care neutralizarea se face cu amoniac. Metoda este eficient, dar mirosul ptrunztor, efectul iritativ asupra mucoaselor i conjunctivei, fac s fie nlocuite cu alte metode. Sterilizarea instrumentarului chirurgical i a unor materiale chirurgicale n etuv cu formaldehid a cunoscut o revenire spectaculoas. Necesit aparate speciale, performante, eficiena fiind bun. c. Sterilizarea cu GLUTARALDEHID reprezint o metod de elecie pentru sterilizarea instrumentelor i aparatelor din chirurgia endo-i laparoscopic, materiale sintetice ce nu pot fi supuse temperaturilor nalte. Glutaraldehida are aciune bactericid, viricid, fungicid, tuberculocid, chiar i n prezena unor substane organice ( snge, plasm, etc.). Nu are efect iritativ asupra mucoasei respiratorii sau conjunctive. Nu atac obiectele de metal, plastic sau cauciuc. Preparatul comercial este CIDEX sau DECONEX sterilizarea producndu-se prin imersia materialelor n soluie ( 0,5% - 60 minute, sau 1% - 30 minute). Materialele sterilizate se limpezesc n ap steril sau ser fiziologic steril, dup care se terg cu un cmp steril. 3. PREGTIREA MATERIALELOR PENTRU STERILIZARE. Efectuarea unei sterilizri corecte presupune pregtirea adecvat a materialelor supuse procesului de sterilizare. O condiie de baz n pregtire este curenia materialului. INVENTARUL TEXTIL ( lenjerie de operaie, cmpurile de izolat, compresele, tampoanele, etc.). este prealabil splat, petele de snge sunt ndeprtate cu soluie de amoniac 0,20%, cele de iod cu hiposulfit de sodiu 1-2%. Dup uscare i controlul integritii, materialul este introdus sistematizat n casolete sau n pachete, mpreun cu 1-2 fiole test, pentru controlul sterilizrii. Sterilizarea se realizeaz la 2,5 atmosfere timp de 30-40 minute. Tendina actual n chirurgia modern este utilizarea materialelor de unic folosin ( cmpuri de izolare, comprese, tampoane, halate, etc.) din materiale sintetice, preambalate i sterilizate printr-o metod sigur de sterilizare. MNUILE DE CAUCIUC, fiind materialul principal operator care poate induce reacii postoperatorii, impune folosirea celor dispozabile ( neiritante, nealergene i cu sterilitate perfect). La nevoie, mnuile sunt splate la prima folosire cu carbonat de sodiu 5%, limpezite i uscate. Cele nefolosite se spal cu ap i detergeni, se limpezesc n jet de ap i se usuc. Dup uscare, se pudreaz cu talc, se mpacheteaz cu tifon sau se intruduce o mnu de a i se aaz pentru sterilizare n casolete, cutii metalice sau se fac pachete. Sterilizarea se face la 1-1,5 atmosfere, timp de 20-30 minute.

INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL, datorit multitudinii i complexitii lui, nu poate evita procesul de refolosire. Astfel, se impune dup folosire splarea cu detergent i perie, pentru ndeprtarea tuturor resturilor organice, urmat de limpezire i uscare. Instrumentele sunt aezate sistematizat pe tvi sau n cutii metalice i se sterilizeaz de preferin n poupinel, timp de 30-40 minute, la 180 grade Celsius. CANULELE I SONDELE, dac nu este posibil utilizarea lor unic, trebuie splate cu detergent, limpezite n jet de ap, apoi uscate, mpachetate separat n pungi de nylon i sterilizate n etuva cu oxietilen. Resterilizarea SERINGILOR I ACELOR n epoca actual constiuie n mare parte un act de risc. Folosirea seringilor de unic utilizare i a acelor accesorii, este impus de Ministerul Sntii. Anumite seringi speciale, refolosibile, sunt splate cu detergent i limpezite sub jet de ap. Reziduurile uleioase sunt ndeprtate cu neofalin sau eter. Dup uscare sunt introduse, cu pistonul demontat, n cutii metalice sau n pungi de hrtie i aezate vertical n casolete, fiind sterilizate n autoclav. MATERIALELE DE SUTUR. Folosirea materialelor de sutur preambalate i sterilizate de productor, care ndeplinesc toate condiiile privind rezistena, elasticitatea, tolerabilitatea, antigenitatea i eventual s fie resorbabile n timp, ar constitui soluia ideal. Diversitatea materialelor de sutur (mtase, bumbac, nylon, cat-gut, materiale sintetice, fire metalice) impun metode diferite de sterilizare. Cele termorezistente se sterilizeaz la autoclav la 2,5 atmosfere timp de 30-40 de minute. 4. PREGTIREA CMPULUI OPERATOR. Tegumentul bolnavului poate reprezenta sursa de infecie postoperatorie, datorit prezenei n pliurile cutanate, n pori i canalele glandelor sudoripare a germenilor saprofii, ocazionali patogeni sau patogeni. Deci pregtirea preoperatorie a tegumentului n general i a cmpului operator n special, este o condiie de baz a succesului operator. Ca MSURI GENERALE de pregtire a actului operator se indic: - baie general cu detergeni, - folosirea echipamentului i lenjeriei sterilizate cu fierul de clcat din preziua operaiei programate, - depilarea regiunii operatorii, ct mai aproape ca timp de intervenie, - respectarea circuitelor prestabilite, - respectarea filtrelor din circuit. CMPUL OPERATOR propriu-zis necesit: - degresare ( cu benzin, neofalin, eter, alcool), - aseptizarea ( cu tinctur de iod, alcool iodat, betadin, hexaclorofen sau Tergicide) n trei aplicaii succesive, n sens centrifugal, respectnd timpul de aciune a antisepticului folosit. Zona operatorie este apoi izolat cu cmpuri sterile. Folosirea de folii adezive, sterile (tip steri-drape), prin care se face incizia, mrete securitatea actului operator. Testarea bacteriologic tegumentar preoperatorie a bolnavului permite concentrarea msurilor profilactice i eficientizarea lor. 5. PREGTIREA CHIRURGULUI I A ECHIPEI OPERATORII PENTRU OPERAIE Membrii unei echipe operatorii au obligaie cronic s-i ngrijeasc minile, ferindule de microleziuni sau infecii. Unghiile tiate la nivelul patului unghial reprezint o condiie esenial.

Efectuarea unor consultaii, pansamente sau manipularea de materiale contaminate n ziua interveniei sunt total contraindicate. Accesul n blocul operator a ntregului personal din acest compartiment, trebuie s aib loc prin filtre eficiente ( schimbarea echipamentului de protecie, a nclmintei, la nevoie dezinfecia minilor). Circulaia n blocul operator s fie limitat la strictul necesar. Aerul condiionat ( filtrat, la temperatur prestabilit, n flux laminar) reprezint o condiie de baz a slii de operaie actuale. DEZINFECIA MINILOR ECHIPEI OPERATORII, se impune chiar dac se folosesc mnui de protecie n timpul interveniei chirurgicale ( ruptura mnuilor, perforaii), deoarece exist riscul contaminrii plgii. Neavnd la dispoziie un antiseptic ideal sunt folosite n practic multiple metode de aseptizare a minilor chirurgului i a echipei operatorii. - metoda clasic de splare cu ap i spun, n trei etape succesive, cu perii sau tampoane schimbate, urmat de cltirea cu alcool etilic 70% ( Furbinger-Ahlfeld) ( 3 ori 10 minute) rmne o metod eficient, dar prea lung n caz de urgen, - splarea cu BROMOCET ( Cetazolin) 0,5-1% ( detergent cationic) prescurteaz timpul de splare la 3 ori 3 minute, - STERISOLUL, un ampon autohton, necesit o splare timp de 2 minute n trei reprize succesive, cu cte 2-3 ml ampon, - splarea minilor cu spun sau detergent, urmat de aseptizarea lor cu soluii coninnd alcooli superiori ( alcool izopropilic) sau clorhexidin ( tip Sterisol sau Desmanol), reprezint cea mai frecvent metod utilizat azi n cele mai multe centre chirurgicale. Aplicarea de tinctur de iod pe mini, dup splarea obinuit, mrete protecia mpotriva infeciei. Dup splare se va evita tergerea minilor. Luarea echipamentului steril i a mnuilor de protecie, dup o procedur standardizat, asigur condiiile optime pentru efectuarea interveniei chirurgicale. 6. CONTROLUL STERILIZRII Controlul sterilizrii este necesar pentru bunul mers al activitii medico-chirurgicale, putndu-se efectua prin: - metode fizice, - metode chimice, - metode biologice. Metode FIZICE: Urmrind parametrii de sterilizate ( temperatur, presiune, timp) respectiv nregistrndu-le continuu, efectum un control eficient al procesului de sterilizarte. Datorit posibilitii de defectare a aparaturii de urmrire, este indicat efectuarea controlului dublu i cu mijloace chimice. Metodele CHIMICE de control al sterilizrii se bazeaz pe proprietatea unor substane de a-i schimba starea de agregare sau a vira culoarea la o anumit temperatur fix. Exemplu: - floarea de sulf are punctul de topire la 118 grade Celsius, - acidul picric la 130 de grade Celsius, - terpentina 100 grame plus violet de metil 1 gram la 117 grade devine violet, - glucoza 30% plus citrat de sodiu 30% plus acid clorhidric N/10 vireaz spre violet la 117 grade,

Aceste metode chimice indic atingerea unor parametrii de sterilizare ( temperatur) dar nu indic securitatea procesului ( persistena temperaturii n timp). Actualmente sunt folosite n controlul sterilizrii fiole test sau benzi adezive impregnate cu substane ce vireaz culoarea la o sterilizare eficient. Metode BIOLOGICE de control al sterilizrii ( explorri bacteriologice) datorit duratei n timp nu pot deveni explorrir n situaii de urgen, ci pentru orientare general. Controlul bacteriologic periodic al sterilizrii este obligatoriu. 7. ERORI DE STERILIZARE Erorile de sterilizare, inclusiv nerespectarea normelor de asepsie i antisepsie, cu consecine grave n practica medical, se datoreaz n principal: - calificrii insuficiente sau neutorizrii personalului, - organizrii neadecvate a procesului de sterilizare, - nerespectarea disciplinei de munc ( nerespectarea parametrilor de sterilizare). Apariia infeciilor postoperatorii, depind cotele statistice obinuite, trebuie s constituie avertismente i impune luarea unor msuri de asepsie i antisepsie strict.

ANTISEPSIA
DEFINIIE: Antisepsia, pilon de baz al chirurgiei moderne, ca metod curativ, reprezint totalitatea mijloacelor fizice, chimice i biologice de distrugere a microorganismelor de pe tegumente, din plgi sau din mediul nconjurtor, metod prin care se realizeaz starea de asepsie. n sens mai larg, antisepsia cuprinde toate metodele de sterilizare ( fizice, chimice, biologice), dar n sens mai restrns, antisepsia cuprinde mijloacele chimice de distrugere a microorganismelor, denumite antiseptice i dezinfectante. nceputurile antisepsiei sunt legate de propunerile lui Lister ( 1867) de folosire a soluiilor de fenol la dezinfecia plgilor i a instrumentelor chirurgicale; a acidului carbolic 5%, sugerat de PASTEUR, pe lng o serie de alte metode fizice de antisepsie. ANTISEPTICELE sunt substane cu aciune bactericid sau bacteriostatic, ce pot fi aplicate pe esuturi vii, neavnd efect toxic asupra acestora. DEZINFECTANTELE sunt acele substane folosite pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, din mediul extern sau din produse septice. Efectele dezinfectantelor, mai ales cel bactericid, este mai puternic, dar sunt iritante pentru esuturile vii. Aciunea acestor substane se exercit indiferent de starea bacterian ( form vegetativ sau sporulat) i de natura mediului nconjurtor. De-a lungul timpului substanele folosite n acest scop au fost multiple i variate, cele mai multe fiind abandonate i nlocuite de altele noi, cu caliti superioare i nocivitate redus. MECANISMUL de aciune a antisepticelor este variat, avnd n vedere heterogenitatea preparatelor, dar se rezum n principiu la: - distrugerea membranei celulare, - alterarea (precipitarea) proteinelor citoplasmatice, - alterarea lipoizilor microbieni, - aciune tensio-activ ( exemplu: surfactanii), - blocarea sistemelor enzimatice ale microbilor, - deshidratarea celulelor microbiene, - inhibarea dezvoltrii microbiene prin degajare de oxigen (anhaerobi). EFICIENA antisepticelor i dezinfectanilor depinde n mare msur de: - caracteristicile substanelor ( structur chimic, solubilitate, concentraie, stabilitate, etc.), - microorganism ( specia, forma de prezentare, numrul germenilor, etc.), - condiiile de mediu n care acioneaz ( temperatur, pH, umiditate, prezena substanelor organice, etc.). CONDIIILE unei substane antiseptice ideale ar fi: - eficien maxim n contact cu germenii, - s nu fie nociv la aplicarea pe esuturi, - s nu deterioreze obiectele pe care se aplic, - s fie hidrosolubil, - s fie o soluie stabil, - s-i menin calitile n orice mediu ( s cunoatem mediul cel mai propice),

- s corespund din punct de vedere estetic, - s fie ieftin. Neexistnd un antiseptci ideal, numrul substanelor fiind foarte mare, se impune cunoaterea calitilor i dezavantajelor fiecrui produs, pentru o utilizare difereniat i eficient. CLASIFICAREA antisepticelor, datorit heterogenitii lor, pare imposibil sau cel puin arbitrar, neavnd criterii riguroase de departajare. Dup LOCUL de aciune deosebim: - antiseptice de suprafa ( dezinfectante), - antiseptice pentru plgi ( antiseptice propriu-zise). Criteriul STRUCTURII CHIMICE a substanelor antiseptice pare logic, dar practic puin operativ n studiul preparatelor. Se pot deosebi astfel: antiseptice organice, antiseptice annorganice, antiseptice organo-minerale. Clasificrile imperfecte a antisepticelor impun o descriere analitic a produselor n vederea cunoaterii i folosirii eficiente a acestora. 1. SUBSTANELE PE BAZ DE IOD sunt utilizate curent i au rezistat probei timpului, avnd aciune bactericid, sporicid i fungicid. Folosirea clinic este sub urmtoarele forme: a. TINCTURA DE IOD este o soluie alcoolic 2% de iod i 2% iodur de sodiu. Se folosete curent la dezinfecia tegumentelor i la pregtirea cmpului operator. b. SOLUIA CONCENTRAT DE TINCTUR DE IOD, cu 7% iod, iodur de potasiu 5% i alcool 83 grade se folosete pentru prepararea tincturii de iod. c. BENZINA IODAT sau ETERUL IODAT, ca soluii slabe de iod, sunt folosite n practic mai mult pentru degresarea tegumentelor dect pentru dezinfecie. d. soluia LUGOL (iod 5% i iodur de potasiu 10% dizolvate n ap), are aciune antiseptic slab. e. IODOFORII reprezint combinaii ale iodului cu detergeni, polivinil pirolidon sau alte substane, avnd proprieti asemntoare cu tinctura de iod dar sunt mai bine tolerate de tegumente i mai stabile n timp. Produsul curent utilizat este BETADINA. AVANTAJELE preparatelor de iod sunt: - eficacitate bun ( 8-10 minute, bactericid, sporocid, fungicid i germicid), - penetrabilitate bun ( n pliurile cutanate i canalele excretorii ale glandelor sudoripare), DEZAVANTAJELE preparatelor de iod constau n: - efectul iritativ mai ales a soluiilor vechi ( prin precipitarea iodului metalic sau degajarea de acid iodhidric n mediul umed), - fenomene de hipersensibilizare, - necroze de mucoase (precipitarea proteinelor), - efectul corosiv, mirosul ptrunztor i ptarea. Respectnd indicaiile aplicrii preparatelor pe baz de iod, folosind soluii preparate proaspt, rmne antisepticul cu cea mai larg aplicabilitate practic. 2. SUBSTANE PE BAZ DE CLOR Clorul obinut din electroliza clorurii de sodiu, este solubil n ap, avnd un efect antiseptic remarcabil datorit aciunii sale oxidante i distrugerii proteinelor. Este bactericid n concentraie de 0,02% ( n 5 minute) i sporocid n concentraie de 0,06%. Aciunea clorului

este maxim n mediul acid i este inhibat de prezena compuilor organici. Substanele de uzan clinic, cu capacitate de degajare a clorului activ sunt: a. HIPOCLORITUL DE SODIU ( soluia DAKIN) care reprezint o soluie apos de clor, tamponat cu bicarbonat de calciu poate dizolva esuturile necrozate, inclusiv cheagurile, n contact cu substanele organice, dezodoriznd plgile. Se folosete la irigarea plgilor de labrant, infectate, cu svaceluri, sub forma soluiilor proaspete, fiind foarte instabil. b. HIPOCLORITUL DE CALCIU ( clorura de var) se folosete la dezinfecia ncperilor i grupurilor sanitare, sub form de pulbere, suspensie apoas sau soluie decantat, cu coninut de 0,5 5% clor activ. c. CLORAMINELE reprezint compui organici ai clorului care cu ap formeaz acid hipocloros, capabil s degajeze 25-30% clor activ. Au aciune asupra germenilor Gram negativi i bacilului Koch, dar sunt inactivate n mediul alcalin. Concentraiile uzuale sunt: - 0,2-1% pentru irigarea plgilor, - 1-2% pentru dezinfecia mucoaselor, - 2-5% pentru dezinfecia secreiilor patologice, suprafeelor i veselei. Preparatele comerciale sunt: - cloramina B ( pulbere sau tablete), - cloramina T( pulbere) - dicloramina ( pulbere). d. CLORHEXIDINUL ( clorhexidin diacetat) tot un produs organic al clorului n soluie de alcool izopropilic, sub form de spray. Este bactericid pentru Gram pozitivi, mai puin activ asupra germenilor Gram negativ, dar ineficient pentru spori i bacili Koch, fiind incompatibil cu spunul i detergenii anionici. Se folosete pentru dezinfecia tegumentelor ( Chloroprep care este clorhexidin 2% i alcool izopropilic 70%). e. HEXACLOROFENUL este un produs fenolic clorurat. Are efect bactericid pentru germenii Gram pozitivi i negativi ( 3%, folosit ca antiseptic pentru tegumente, fiind incorporat n creme, spunuri n concentraie de 0,5-1%). 3. ALCOOLII a. ALCOOLUL ETILIC ( etanolul) obinut prin distilarea glucozei fermentate, este un antiseptic frecvent folosit pentru dezinfecia pielii, avnd efect bactericid i fiind neiritant n concentraie de 70%. Nu acioneaz asupra sporilor, efectul fiind limitat de prezena proteinelor i a mediului umed. Concentraiile mai mari de 70% reduc eficiena i cresc efectul nociv prin deshidratarea celulelor i precipitarea proteinelor. Alcoolul etilic se folosete n practic sub form denaturat ( spirt sanitar) avnd n compoziie 70-90 % alcool etilic, 10% alcool metilic i colorant. n combinaie cu iod ( 1-2% - alcool iodat) penetrabilitatea preparatului crete. b. ALCOOLI SUPERIORI: izopropilic, propanol, diclorbenzilic, sunt folosii n producerea de antiseptice cu efect rapid i de mare eficacitate la dezinfecia tegumentelor i minilor ( preparate ca Sterilium sau Desmanol). 4. SUBSTANE CARE ELIBEREAZ OXIGEN ( substane oxidante). Aciunea antiseptic a oxigenului, degajat de aceste preparate, este slab, de scurt durat, preponderent asupra germenilor anaerobi, a cror dezvoltare este inhibat. Substanele degajatoare de oxigen se folosesc n practica medical la toaleta i irigarea plgilor delabrante, supurate, cu distrucii tisulare mari, contaminate cu germeni anaerobi, cu potenial gangrenos sau n cazul gangrenei gazoase. Eliberarea oxigenului determin efervescen, care contribuie la curirea mecanic a focarului. Substanele folosite n practic, avnd la baz degajarea oxigenului activ, sunt:

a. APA OXIGENAT: reprezint o soluie apoas de peroxid de hidrogen 3%, care prin descompunere spontan elibereaz 10 volume de oxigen atomic. Se prepar din PEROGEN, tablete de 0,3 grame, prin dizolvare n ap distilat, realiznd iniial PEROXIT DE HIDROGEN 30% i prin diluie ulterioar ( 1:10) ap oxigenat, cu o concentraie de 3%. Fiind o soluie instabil, trebuie folosit proaspt preparat, pstrnd-o n sticle de culoare nchis, doarece se descompune repede la lumin. Apa oxigenat poate fi asociat n tratarea plgilor cu alte antiseptice, atribuindu-i i un oarecare efect hemostatic. b. PERMANGANATUL DE POTASIU are aciune bactericid lent. Se prezint sub form de cristale violete i se utilizeaz ca soluie apoas 0,1-0,5% pentru dezinfecia mucoaselor i plgilor, respectiv 1% la mucturi de arpe. Nu este compatibil cu apa oxigenat i alcoolul. Prin bioxidul de mangan degajat, pteaz tegumentele i lenjeria. c. ACIDUL BORIC, se utilizeaz practic sub form de cristale sau soluie 23% n tratarea plgilor cu detrisusuri celulare, cruste, esuturi necrozate sau contaminate cu bacilul piocianic. n oftalmologie este folosit n concentraie de 5% pentru splturi oculare. Are de asemenea un slab efect granulativ. d. OXIDUL DE CALCIU i HIDROXIDUL DE CALCIU ( apa de var) cu aciune puternic germicid sunt folosite la dezinfecia grupurilor sanitare, fntni, latrine i gropi de gunoi. 5. DERIVAII DE ARGINT avnd aciune bactericid, distructiv i cauterizant, se folosesc n practic sub urmtoarele forme: a. NITRAT DE ARGINT ( cristale sau soluie) se folosete pentru: - crislate ( creioane cauterizarea plgilor granulate), - plgi arse soluie 1 la mie, - granulare ungvent Miculitz ( nitrat de argint 1% i balsam de peru 510%) b. derivaii ORGANICI ai argintului (COLARGOL 1 %, PROTARGOL 2%) sunt folosii la dezinfecia mucoaselor. 6. DERIVAII DE MERCUR, n special srurile de mercur, avnd efect bacteriostatic, au fost folosite mult n trecut, iar datorit efectelor iritante, aciunii toxice renale, n special utilizarea lor este azi limitat. Preparatele de mercur cu uzan clinic sunt: a. SUBLIMATUL ( biclorur de mercur) pentru dezinfecia sticlriei de laborator ( 0,2-1%), b. BORATUL FENIL MERCURIC ( fenosept, mercosept), ca soluie apoas 2 la mie a fost folosit pentru dezinfecia minilor dup splare. c. MERCUROCROMUL are aciune bactericid puternic, fiind folosit n concentrai de 2,4% (soluie apoas sau hidroalcoolic) la arsuri i n urologie ( exemplu: stafilococ). d. OXIDUL GALBEN DE MERCUR este folosit sub form de ungvent (1-3%) n oftalmologie. 7. DETERGENII ( spunuri cationice, spunuri inverse) sunt compui halogenai de amoniu ( cu clor sau brom), avnd ca parte activ ionul cationic. Au mare putere de penetraie datorit scderii tensiunii de suprafa i emulsionrii grsimilor, fiind favorizat de sarcina electric. Au aciune bactericid i viricid prin permeabilizarea membranei celulare i denaturarea proteinelor. Sunt folosite pentru aseptizarea tegumentelor, instrumentelor, veselei i mobilierului, fiind incompatibile cu spunurile. Eficiena lor este crescut n mediul alcalin. a. BROMOCETUL ( Cetazolina) este o soluie hidroalcoolic 10-20 % bromur de cetyl-piridinum. Se folosete n concentraie de 1% la dezinfecia minilor, 2% la dezinfecia veselei i 10% la dezinfecia instrumentelor. b. TEGO 103 G este un detergent amfoter cu efect bactericid n concentraie de 1% fiind folosit la aseptizarea minilor, tegumentelor i ncperilor.

c. Produse mai recente DECONEX, SURFANIOS 2%, HEXANIOS, ANYOSIME, avnd n compoziia lor diferite substane cu efect bactericid, viricid, fungicid i germicid, extrem de eficiente chiar i asupra virusului HIV i asupra virusului hepatitei. Sunt folosite la dezinfecia minilor, suprafeelor, instrumentarului ( inclusiv cel de chirurgie endoscopic). 8. SPUNURILE ( detergeni anionici) sunt de fapt sruri de sodiu i potasiu ale acizilor grai ( acid oleic sau linoleic) cu aciune bactericid sau bacteriostatic mai ales asupra germenilor Gram pozitiv i n mediul acid. Mecanismul de aciune este la nivelul lipoizilor membranei celulare i precipitarea proteinelor. 9. COLORANII ( acizi sau bazici) au aciune bactericid sau bacteriostatic slab, predominnd la germenii Gram pozitiv ( mai eficieni fiind cei bazici). a. VIOLETUL DE GENIAN ( METILROZANILINA) ca antiseptic antimicrobian, antimicotic, antihelmintic, se folosete n soluie 1 la mie pentru dermatomicoze i dermatite, rar la plgi infectate. b. ALBASTRUL DE METILEN ( TETRAMETILTIONIN) n soluie 2% se folosete pentru dezinfecia mucoaselor nazale i rinofaringian, mai rar ca dezinfectant urinar. c. RIVANOLUL( ETACRIDINA) n soluie apoas 1 la mie se folosete la splarea plgilor infectate ( Gram pozitivi). d. ALI COLORANI mai puin folosii sunt: - verdele de malahit, - verdele briliant, - colorani chinoleinici. 10. BAZELE, n soluii apoase, inducnd saponizarea grsimilor, au efect bactericid. n practic se folosete rar: HIDROXIDUL DE SODIU ( soda caustic), n concentraie de pn la 10% cu efect bactericid, viricid i fungicid, la dezinfecia produselor patologice. 11. ALDEHIDELE, ca i combinaii carbonilice, au utilitate practic prin ALDEHIDA FORMIC ( FOLMALDEHIDA). Denaturarea proteinelor microbiene st la baza aciunii bactericide, viricide i sporicide. 12. FENOLII n antisepsie, au astzi mai mult valoare istoric, avnd n vedere utilizarea de ctre Lister ( 1867) a fenolului ca dezinfectatnt al plgilor i instrumentelor. Dintre derivaii de fenol, HEXACLOROFENUL, cu aciune bactericid puternic predominnd asupra germenilor Gram pozitivi, este folosit n diferite unguente dezinfectante. Antisepsia, ca metod iniial n realizarea dezinfeciei, i are locul bine stabilit, chiar i n era chimioterapiei i antibioterapiei, asigurnd mpreun cu asepsia, condiiile succesului chirurgical.

TRAUMATISMELE Dezvoltarea societii umane, industrializarea, nmulirea mijloacelor de transport, intensificarea traficului rutier, feroviar, aerian i naval, progresele n construcii, pe lng beneficiile aduse omenirii, a cauzat creterea numrului de traumatisme i mai ales a complexitii acestora. Acest trend evolutiv a determinat nfiinarea, n mai multe ri de uniti medicale specializate n TRAUMATOLOGIE. DEFINIIE: Prin TRAUMATISM nelegem ansamblul consecinelor local i generale rezultate n urma aciunii unui agent vulnerant extern asupra organismului, printr-un transfer brutal de energie ( cinetic, termic, chimic, electric, etc.). De menionat este faptul c exist i traumatisme interne cum ar fi ruptura muscular cauzat de o contracie exagerat. Denumirea deriv din cuvntul grecesc trauma care nseamn leziune. FRECVEN: - traumatismele constituie a 3-a sau a 4-a cauz de deces, dup bolile cardiovasculare, respiratorii i tumorale, - n grupa de vrst 25-35 de ani, ocup chiar locul I, aceast grup de vrst fiind mai puin afectat de alte procese patologice, - incidena traumatismelor este n cretere, - frecvena ( incidena ) traumatismelor este greu de apreciat, doar tardiv din datele Instituiilor Naionale de Statistic, ceea ce impune crearea unui REGISTRU naional, computerizat, de traumatisme, avnd n acest fel o eviden exact a traumatismelor. nfiinarea serviciilor SMURD ( serviciul mobil de urgen, reanimare i descarcerare), respectiv a serviciilor UPU ( unitate de primire urgen) converg spre evidena precis a traumatizailor, - cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt ( dup Olding i colaboratori): - accidente rutiere 50 %, - accidente de munc 18%, - agresiuni 14% - accidente casnice 7%, - accidente sportive 6%, - alte cauze 5%. Prin AGENT VULNERANT sau FACTOR TRAUMATIC nelegem orice cauz capabil s produc un traumatism. Atunci cnd sunt lezate mai multe esuturi sau organe, n una sau mai multe regiuni ale corpului, vorbim de POLITRAUMATISM. Prin consens general se consider politraumatisme numai cazurile n care apar dou sau mai multe leziuni traumatice, periferice, viscerale sau asociate, care au repercursiuni respiratorii sau cardiocirculatorii, punnd n pericol viaa bolnavului. CLASIFICARE: Traumatismele pot fi clasificate dup multiple criterii: - dup NATURA AGENTULUI VULNERANT: - traumatisme mecanice, - traumatisme termice, - traumatisme chimice, - traumatisme electrice,

- traumatisme prin iradiere, - traumatisme de etiologie combinat. - dup NUMRUL LEZIUNILOR ANATOMICE: - traumatisme unice, - traumatisme multiple ( asociate), - politraumatisme, - dup ETIOLOGIE: - traumatisme accidentale, - traumatisme prin agresiuni, - traumatisme voite ( autoagresiuni) - dup existena sau nu a unei SOLUII DE CONTINUITATE: - traumatisme nchise, - traumatisme deschise ( plgi) Multitudinea de leziuni traumatice din practica medical impune prezentarea celor mai frecvente leziuni ntlnite i tratate n serviciile de urgen ( traumatologie). TRAUMATISMELE MECANICE DEFINIIE: Traumatismele mecanice sunt rezultatul aciunii unui corp solid, lichid sau gazos asupra organismului. Ca FRECVEN, traumatismele mecanice ocup locul I n traumatologie. Cele mai multe sunt traumatismele produse prin corpuri solide. Consecinele impactului dintre agentul traumatic i organism sunt n funcie de: - starea fizic a agentului, - fora de lovire, - incidena sub care acioneaz, - durata de aciune i - substratul asupra cruia acioneaz ( terenul). n urma impactului, se constituie FOCARUL LEZIONAL , ce include modificri organice i funcionale. Amploarea acestor modificri este condiionat de: - substratul organic distrus i - locul acestuia n ierarhia funcional a organismului. Nu totdeauna exist un raport direct ntre extinderea leziunilor i gravitatea lor; astfel, uneori leziuni reduse cantitativ pot produce moartea accidentatului, n timp ce unele distrucii tisulare ntinse permit supravieuiri temporare sau de durat. Concomitent cu constituirea focarului lezional, la traumatisme forte, apar i consecinele generale ( sistemice) ale acestuia, ce definesc categoria fiziopatologic de SINDROM LEZIONAL. Expresia clinic a rsunetului sistemic, nu totdeauna aparent, este n raport cu: - gravitatea leziunilor, - capacitatea de aprare a organismului la situaia creat prin focarul i sindromul lezional. Ca urmare a agresiunii traumatice la nivelul organismului se declaneaz o serie de reacii adaptativ compensatorii nespecifice, difereniate de-a lungul existenei filogenetice, dar limitate cantitativ i temporal. Aceste reacii locale i generale sunt declanate pe cale reflex i umoral constnd n principiu din: - modificri vasculare ( vasodilataie, vasoconstricie, hiperpermeabilitate capilar, etc.), - modificri celulare ( autoliz i necroz celular, leucodiapedez, infiltraie leucocitar, fagocitoz, etc.), - febr sau hipertermie, - tulburri circulatorii, respiratorii, renale.

n funcie de gravitatea sindromului lezional i de potenialul adaptativ al organismului, supravieuirea este posibil prin compensare ( cu intervenia medical eficient), fie apare decesul ca urmare a depirii rezervelor adaptativ compensatorii ( depind totodat posibilitile terapeutice medicale actuale). CLASIFICAREA traumatismelor mecanice se poate efectua dup diferite criterii: - n funcie de pstrarea sau pierderea CONTINUITII TEGUMENTARE ( MUCOASE) se deosebesc: traumatisme NCHISE ( fr soluie de continuitate tegumentar sau mucoas), traumatisme DESCHISE ( plgi ) ( cu soluie tegumentar sau mucoas). De remarcat este faptul c nu trebuie s existe o proporie ntre leziunile de suprafa i cele profunde. - dup PROFUNZIME, traumatismele mecanice deschise ( plgile) pot fi: - SUPERFICIALE ( supraaponevrotice) - PROFUNDE ( subaponevrotice) n cazul plgilor toracelui, abdomenului i calotei craniene, se disting noiunile de: plag NEPENETRANT, atunci cnd nu depete seroasa parietal ( pleura, peritoneul sau duramater), plag PENETRANT, atunci cnd depete seroasa parietal ( creind o comunicare cu cavitatea respectiv). plag PERFORANT, atunci cnt agentul vulnerant lezeaz unul sau mai multe viscere situate n cavitatea seroas, organ parenchimatos sau cavitar. Traumatismele mecanice deschise constituie pori de intrare pentru microorganisme, fiind posibil att infecia plgii, ct i a ntregului organism, aspect ce nu trebuie neglijat niciodat n cadrul tratamentului traumatismelor deschise. TRAUMATISME MECANICE NCHISE n urma aciunii agentului vulnerant se produc leziuni tisulare de ntindere i profunzimi variabile, fr a se crea o discontinuitate tegumentar sau mucoas. Cnd fora de impact are o direcie perpendicular pe esuturi, leziunea este n general mai profund, dar mai localizat, iar cnd direcia ei este tangenial, leziunea este mai ntins, dar mai puin grav. Nu exist totdeauna o proporionalitate direct ntre amploarea leziunilor parietale ( superficiale) i gravitatea leziunilor organelor profunde. Cele mai frecvente traumatisme mecanice NCHISE sunt: - comoia, - compresiunea, - dilaceraia, - contuzia. COMOIA reprezint o tulburare funcional, de obicei de scurt durat, ca urmare a unui traumatism mecanic ( loviri, cderi, explozii ) a unor organe vitale din caviti cu perei neextensibili ( cutia cranian, torace, canal rahidian). Trebuie considerat o tulburare funcional deoarece la nivelul organelor comoionate nu se pot pune n eviden nici modificri macroscopice, nici microscopice. La baza tulburrilor stau alterri subcelulare, moleculare. COMOIA CEREBRAL constituie cea mai frecvent form de comoie, instalndu-se dup traumatisme craniene. Se manifest sub forma pierderii contienei, de obicei de scrut durat, fr alte semne clinice. Dup revenire, poate persista cefalee i amnezie retrograd.

COMOIA MEDULAR dup traumatisme forte ale coloanei vertebrale, se manifest prin tulburri tranzitorii de sensibilitate i mobilitate, cu modificri ale reflexelor osteo-tendinoase. COMOIA TORACIC, mai rar, se caracterizeaz prin tulburri funcionale, cardio-pulmonare, tranzitorii, fr a putea evidenia vreo leziune organic. COMPRESIUNEA, ca traumatism mecanic nchis, se produce prin cuprinderea unui segment al corpului ntre dou suprafee dure, acionate n sens contrar ( exemplu: ntre tampoanele vagoanelor de tren sau sol roata autovehicului). Urmrile compresiunii pot fi mai exprimate la nivelul organelor din interiorul cavitilor, genernd diferite leziuni organice i funcionale, manifestate prin SINDROMUL DE COMPRESIUNE. Mai frecvente n practic sunt: - SINDROMUL COMPRESIEI TORACICE apare dup traumatisme toracice nchise, mai ales la tineri, cu torace elastic, avnd la baz creterea presiunii intratoracice. Repercursiunile hiperpresiunii intratoracice se va manifesta prioritar asupra viscerelor cu rezisten redus. Hiperpresiunea intratoracic poate cauza: HIPERPRESIUNE VENOAS n sistemul cav superior ( avalvulat), cu transfer retrograd al hipertensiunii i apariia: - edemului n pelerin, - masca echimotic cervico-facial, - sufuziuni sanguine conjunctivale ( semnul Morestin) - hemoragii oculare i cerebrale. - COMPRESIUNE CARDIAC cu posibile: - rupturi de cordaje, - rupturi valvulare - TULBURRI RESPIRATORII - rupturi pulmonare. - SINDROMUL DE COMPRESIUNE CEREBRAL are la baz hipertensiunea intracranian i se manifest prin: - cefalee, greuri, vrsturi, - pierderea contienei, - bradicardie, - staz papilar la examenul fundului de ochi. - SINDROMUL DE STRIVIRE ( Crush Syndrome, sindrom BYWATERS 1941), cuprinde ansamblul tulburrilor generale grave rezultate n urma unei compresiuni musculare ischemiante prelugnite ( 8-10 ore), mai ales a membrelor. n PERIOADA DE COMPRESIUNE ( strivire), au loc devitalizri ischemice ale esuturilor (muscular), cu acumulri masive a cataboliilor metabolismului anaerob, a diferitelor substane toxice eliberate din distrucia tisular ( mioglobin, enzime lizozomiale, radicali acizi, potasiu, etc.). PERIOADA DE DECOMPRESIUNE, cu reluarea circulaiei n segmentul comprimat are evoluie trifazic: - FAZA DE EDEM: edemul apare ca urmare a hiperpermeabilitii capilare provocat de anoxie i acumulri de metabolii acizi, n condiii de anaerobioz, - FAZA OCULUI apare dup 3-5 zile, iniial ca un oc hipovolemic , ca urmare a sechestrrii progresive i masive a plasmei n esuturile decomprimate. Dezechilibrele hidroionice ( hipovolemia i hiperpotasemia) pot induce tulburri hemodinamice cu evoluie letal.

FAZA ANURIC ( a insuficienei renale acute) iniial funcional ( prin hipovolemie i tulburarea perfuziei renale), dar posibil i organic , n caz de terapie ineficient i a mioglobinuriei ( colmatarea tubilor renali). TRATAMENTUL sindromului de strivire este complex avnd ca obiective: - combaterea hipovolemiei, a ocului i a dezechilibrului acido-bazic, - rehidratratare hidro-electrolitic adecvat, - tratamentul chirurgical eficient al leziunilor traumatice ( amputaie de necesitate), - combaterea infeciei, - prevenirea ( prin diuretice) i tratarea insuficienei renale acute prin hemodializ. DILACERAIA este o leziune traumatic nchis datorit aciunii unei fore de TRACIUNE. esuturile supuse acestor fore sufer rupturi, dezinserri, dezlipiri, fr ca tegumentele s prezinte soluie de continuitate. n cadrul acestui mecanism, pielea poate fi dezlipit de pe planul fascial ( mai ales la nivelul toracelui i abdomenului) realiznd colecii subcutanate seroase extinse ( Morel Lavalle). Alteori, diferitele structuri anatomice ( ligamente, capsula articular) fiind supuse unei extensii excesive, devin laxe, favoriznd apariia entorselor i luxaiilor. CONTUZIA reprezint o leziune traumatic nchis, datorit aciunii puternice, de obicei de scurt durat, a agentului traumatic asupra unui segment al corpului uman. Prezint anumite caracteristici: - tegumentele regiunii contuzionate rmn intacte, - structurile subcutanate, esuturile din profunzime i organele interne pot suferi diferite leziuni, a cror evoluie poate fi incert, - nu exist o proporionalitate ntre gradul leziunilor parietale i gravitatea afectrii oragenelor interne, - organele interne pot suferi n urma aciunii directe a agentului traumatic, dar i prin contrarea organelor de pereii inextensibili ai conintorului, - nu exist o relaie direct proporional ntre intensitatea agentului traumatic i repercursiunile asupra organelor interne ( exemplu: traumatism minor ruptur hepatic), - gravitatea leziunii viscerale depinde i de starea organului n momentul impactului ( exemplu: ficat degenerat grsos, organ cavitar plin sau gol, splin malaric, etc.) i de mijloace de fixare ( mezou, ligamente), - contuziile se prezint sub muliple forme clinice, putnd fi grupate n: - contuzii SUPERFICIALE, - contuzii PROFUNDE, - contuzii MIXTE. CONTUZIILE SUPERFICIALE - EXCORIAIA reprezint o leziune traumatic uoar a pielii, putnd fi SUPERFICIAL sau PROFUND. Cea superficial este o pierdere de substan care intereseaz epidermul fr a depi stratul cornos al pielii i nu sngereaz. Nu este considerat o soluie de continuitate a pielii, dar poate constitui poart de intrare pentru microbi. Tratamentul const n: - toalet local ( ap cu spun), - badijonare cu antiseptice ( alcool iodat), - pulverizare cu clorhexidin sau bioxiteracor i - pansament de protecie.

Excoriaiile profunde depesc stratul crnos al pielii, exterioriznd papilele dermice, deci sngereaz uor i trebuie considerate plgi i tratate ca atare. - IMPREGNRILE constau n incluzionarea de microparticule n grosimea tegumentului n urma traumatismului ( microparticule la suflu de explozie, la accidente rutiere, accidente sportive). Incluziunile pot depi stratul crnos al pielii, avnd potenial infecios. Din acest motiv, trebuie ndeprtate prin periaj energic, sub jet de ap, toalet cu bromocet, sub anestezie, procedeul fiind dureros. - FLICTENA TRAUMATIC este o vezicul cutanat, cu coninut seros, trasparent, dezvolat postraumatic n grosimea tegumentelor, prin decolarea epidermului de pe derm, ca urmare a acumulrii de lichid extravazat din capilarele traumatizate ale dermului. Deseori flictenele sunt asociate cu fracturi. Tratamentul lor const n toalet tegumentar asociat cu un pansament uor compresiv. Dac flictena este deschis, se excizeaz n ntregime epidermul i se tratateaz ca o plag recent. - Deslipirea pielii n toat grosimea ei de pe planurile subiacente este denumit DECOLARE sau SCALP ( Se va reveni). - NECROZA CUTANAT POSTRAUMATIC apare atunci cnd n urma traumatismului a fost suprimat pe o durat de timp vascularizaia regiunii cutanate (compresiune, ruptur sau tromboz vascular). Regiunea cutanat ischemic se devitalizeaz, se necrozeaz i se elimin. Dup eliminare, rmne o plag, necesitnd tratament ca atare. Contuziile cutanate cu iminen de necroz necesit tratament prin excizie i grefare precoce. Necrozele mici sau suprainfectate se vindec per secundam. - ESCARA DE DECUBIT este o necroz cutanat care apare ca urmare a exercitrii unei compresiuni de durat a tegumentului de la nivelul unor reliefuri osoase ( autotraumatism), ( exemplu: sacru, trohantere, calcaneu, omoplai). Se ntlnete la bolnavii imobilizai la pat, n poziii fixe, care nu-i pot schimba poziia ( paralizai, comatoi, ari, etc. sau la aparate gipsate neadecvate). Apariia excarelor de decubit constituie i un semn de ngrijire ( nursing), deficitar, avnd n vedere multiplele metode de prevenie ( saltea antiescar). Tratamentul trebuie s fie: n primul rnd profilactic ( schimbarea poziiei bolnavului, colac de protecie, saltea antiescar), activarea circulaiei locale prin masaj, friciuni cu alcool, ntreinerea unei igiene locale riguroase. Dup apariia escarei, trebuie tratat ca orice alt plag necrozant, aton. - SUFUZIUNEA reprezint o infiltraie sanguin sub pielea contuzionat, provenit din extravazri capilare. Se prezint sub forma unor pete albstrui-violacee, cu margini terse. - ECHIMOZA ( vntaia) este un revrsat sanguin subdermic sau submucos, vizibil prin transparena structurilor superficiale, consecina rupturii unor vase mici ( intradermice, subcutanate). Se produce posttraumatic mai ales n regiunile cu mult esut celular lax ( exemplu: pleoape, scrot, etc.). Caracterele clinice ale echimozei sunt similare cu cele ale sufuziunii, dar este mai bine delimitat i imit n general forma corpului contondent. ECHIMOZA PRECOCE, aprut imediat dup traumatism, denot de obicei superficialitatea contuziei. ECHIMOZELE TARDIVE, aprute la interval de timp de la traumatism ( ore, zile) i la distan de zona contuzionat, ca urmare a difuzrii sngelui revrsat prin spaiile anatomice decolabile, semnific o leziune mai profund i mai grav. Localizarea echimozelor tardive poate deveni uneori expresia patognomonic a unor leziuni profunde, grave ( exemplu: echimoza palpebral i conjunctival n fracturile lojei anterioare a bazei craniului; echimoza pectoral n fracturile colului umeral). Evoluia echimozelor este spre resorbie, printr-un proces biologic complex, ampretat de transformrile hemoglobinei eliberate, oglindite n modificrile de coloraie, ncadrate n

timp, cu valoare medico-legal, n aprecierea vechimii traumatismului, proces ce dureaz pn la 25 de zile. - coloraie roie ( datorit hiperemiei) primele 2-3 ore, - culoare albastr ( reducerea oxihemoglobinei) dup 3-4 ore, - culoare brun-glbuie ( hemoglobina se transform n globin i hematin ) dup 1-3 zile, - culoare verzuie ( prin pierderea fierului hematina se transform n bilirubin, care prin oxidare trece n biliverdin) la 3-5 zile, - culoare galben ( oxidarea fierului bivalent) - la 7-8 zile, - resorbie i revenire la culoarea normal ( prin procese enzimatice) la 10 25 zile. Tratamentul echimozelor superficiale constr n aplicaii locale umede, reci, iniial i unguente heparinate coninnd hialuronidaz ( Lasonyl). La echimozele tardive, secundare unor procese patologice mai profunde, terapia trebuia ndreptat spre leziunile primare. - HEMATOMUL, este o acumulare de snge extravazat n esuturi sau organe, ca rezultat al aciunii unui traumatism mai puternic, care a produs ruptura unor vase mai mari. El se formeaz din momentul rupturii vasului i i nceteaz dezvolatarea cnd presiunea din hematom este egal cu cea din vasul lezat. Apariia hematoamelor postraumatice este favorizat de tratamanetul ancicoagulant sau coagulopatii. CLASIFICAREA hematoamelor: - dup VOLUM: - hematoame mici ( conin civa mililitri de snge), - hematoame mari ( pn la 1-3 litri de snge). - dup PROFUNZIME: - hematoame superficiale ( prefasciale), - hematoame profunde ( subfasciale), - hematoame intraparenchimatoase. - dup DELIMITARE: - hematoame circumscrise, bine delimitate de esuturi din jur, de form lenticular, palpatoric cu fluctuen central, uneori cu crepitaii, date de prezena cheagurilor. Dac comunic cu o arter, este pulsaltil. - hematoame difuze, varianta cea mai frecvent, revrsatul se extinde prin spaiile de clivaj. EVOLUIA hematoamelor depinde n mare msur de volumul lor: - cele mici, se resorb n cteva zile ( 7-14) - hematoamele voluminoase se resorb lent i parial. Ele sufer un proces de nchistare prin circumscriere fibroscleroas, - prin volumul lor pot determina compresiuni ale organelor nvecinate ( trahee, creier, retroperitoneu, etc.), - procesul de fibrozare poate afecta funcionalitatea unor organe ( fibroze musculare, fibroze ale peretului abdominal, care pot favoriza eventraiile postraumatice), - suprainfecia hematomului fie pe cale direct prin traumatism, fie secundar pe cale hematogen (ABCES DE FIXAIE) constituie alt posibilitate evolutiv. TRATAMENTUL hematoamelor depinde de mrimea lor i localizare. - cele mici superficiale se resorb spontan, aplicndu-se comprese reci, unguent heparinat i pansament uneori compresiv i imobilizare,

unele hematoame ( cu coninut lichid) necesit puncie evacuatorie i pansament compresiv, - hematoamele mari necesit incizie de evacuare, hemostaz, rezolvarea leziunilor asociate, refacerea cu sau fr drenaj a planurilor anatomice, - hematoamele suprainfectate necesit incizie, toalet, hemostaz, drenaj, - hematoamele intraparenchimatoase ( hepatice, splenice, cerebrale) necesit intervenii chirurgicale specifice. O FORM PARTICULAR de hematom este cel SUBUNGHIAL n cazul traumatismelor degetelor, asociat n 25% din cazuri cu fractura falangei distale. Este foarte dureros datorit inervaiei bogate a zonei i lipsei de distensibilitate a patului unghial. Evoluia spontan este spre cderea unghiei sau suprainfecie, constituind un panariiu subunghial. Dac hematomul este parial, se trateaz cu antiseptice locale, pansament i analgetice. La cel total se urmrete evacuarea precoce ( trepanarea unghiei) i pansament ( durerea cedeaz imediat). - CONTUZIILE HIPODERMULUI: Contuziile uoare ale hipodermului determin modificri vasomotorii ( vasodilataie, creterea permeabilitii capilare) ceea ce duce la edem i tumefierea regiunii. Contuziile mai puternice pot cauza revrsate sanguine ( echimoze sau hematoame). Uneori, ischemia local poate determina necroze aseptice secundare. LIPOSCLEROZA posttraumatic este o aglomerare de noduli n grosimea hipodermului ca urmare a unui proces fibrosclerotic cicatricial n focarul de contuzie hipodermic. SEROMUL sau REVRSATUL SERO-LIMFATIC Morel-Lavalle este un revrsat sero-limfatic, vscos, produs n urma unui traumatism tangenial pe planul tegumentului, ce realizeaz deslipirea hipodermului de pe suprafaa aponevrotic subiacent, fr rupturi vasculare. n spaiul virtual creat se acumuleaz lichid extravazat ( nehemoragic) i limf, fr s umple pn la refuz spaiul disponibil i nu creaz tensiune tegumentar. Colecia este relativ bine delimitat, nedureroas, cu localizare preponderent abdominal, toracic, lombar, fesier sau la nivelul coapselor. Evoluia este spre resorbie lent, puncia evacuatorie nu este indicat datorit potenialului mare de refacere i pericolului suprainfeciei. CONTUZIILE PROFUNDE - CONTUZIILE FASCIILOR I APONEVROZELOR, datorit rezistenei acestor structuri, apar n traumatisme severe ce se soldeaz cu leziuni musculare i osoase, de aceea trec de obicei neobservate. Rupturile aponevrozelor pot da natere la HERNII MUSCULARE. Procesul de cicatrizare se poate nsoi uneori de apariia de esut osos, fenomen cunoscut sub numele de OSTEOGENEZ HETEROTOP. - CONTUZIILE TENDOANELOR, destul de frecvente, dei structuri anatomice rezistente, necesit terapie chirurgical de specialitate. Sunt expuse mai ales tendoanele cu localizare superficial ( tendoanele flexorilor degetelor, tendoanele deflexiunii i extensiei pumnului, tendonul lui Achile, tendonul gambier anterior, tendonul rotulian, etc.). Traumatismele tendoanelor constau n: - RUPTUR, care survine n urma traumatismului sau a unei contracii musculare violente. Apare mai ales la sportivi ( tendonul lui Achile i tendonul rotulian). CLINIC se manifest prin durere violent, senzaie de trosnitur i impoten funcional. Local se constat echimoz i prezena unei depresiuni ntre capetele tendonului. TRATAMENTUL este chirurgical ( ca i la seciunea tendoanelor) ( n cazul plgilor recente sau plgi vindecate per-secundam dar cu seciunea tendonului). TENORAFIA se efectueaz cu fire neresorbabile, dup tehnici speciale, urmat de imobilizarea segmentului de

membru timp de 4 6 sptmni, cu reluarea treptat a activitii i tratament de recuperare obligatoriu. - CONTUZIILE MUSCULARE: Traumatismele musculare sunt frecvente avnd n vedere ponderea lor ( 40% din masa corporal) i necesit atenie deosebit datorit importanei lor funcionale. Nu rareori dup vindecarea procesului pot rmne sechele funcionale definitive. n funcie de intensitatea i durata impactului, n practic se ntlnesc patru eventualiti anatomo-clinice: - stupoarea muscular, - hernia muscular, - ruptura muscular, - atriia muscular. - STUPOAREA MUSCULAR reprezint o pierdere de scurt durat a capatiii de contracie a unui muchi n urma traumatismului. Nu are substrat anatomo-patologic evident. Pot persista dureri locale cteva zile dup episodul acut. Tratamentul este: repaus, comprese reci i analgetice. - HERNIA MUSCULAR este de fapt rezultatul lezrii fasciei muchiului, prin care hernieaz acesta, necesitnd terapie chirurgical, nevindecndu-se spontan. - RUPTURA MUSCULAR apare fie ca urmare a aciunii directe a factorului traumatic, fie n timpul unei contracii puternice ( ruptur spontan contracie izometric). Ruptura poate fi parial ( incomplect, fibrilar) sau total ( complect, pe un muchi anterior sntos sau patologic). n focarul de ruptur se dezvolt totdeauna un hematom prin rupturile vasculare ( musculatura fiind bine vascularizat). CLINIC, ruptura muscular se caracterizeaz prin: - durere, impoten funcional, - tumefiere difuz, moale ( hematom), - echimoz, - depresiune ntre capetele musculare retractate care se accentueaz la contracia muscular. EVOLUIA spontan este spre cicatrizare fibroas n decurs de 4 5 sptmni. Funcionalitatea poate fi integral, parial sau nul. Cicatrizarea se poate nsoi de fenomenul de osteogenez heterotop. TRATAMENTUL rupturilor pariale este: - repaus, - imobilizarea membrului sau regiunii, - bandaj compresiv ( limiteaz hematomul), - analgetice. Rupturile complete necesit: - descoperirea focarului, - evacuarea hematomului, - excizia esuturilor distruse, - hemostaz i miorafie, - imobilizare. Contiziile musculaturii peretului abdominal i toracic se pot asocia cu leziuni traumatice viscerale intracavitare, necesitnd o atenie deosebit i conduit terapeutic special. - ATRIIA MUSCULAR este o zdrobire a esutului muscular, care de regul se asocieaz cu leziuni grave, osoase, articulare, nervoase i vasculare ( la accidente rutiere). n focarul lezional se dezvolt un hematom i se elibereaz numeroase substane rezultate din distruciile tisulare: mioglobin, amine vasoactive,

polipeptide, acid lactic, potasiu, etc. Resorbia acestor substane poate avea repercursiuni sistemice grave, pn la ocul traumatic i urmrile acestuia. TRATAMENTUL const n: - imobilizarea regiunii, - combaterea ocului traumatic, - prevenirea infeciei, - excizia masei musculare distruse, - hemostaz i miorafie, - rezolvarea leziunilor asociate, - combaterea ischemiei prin decompresiune ( fasciotomie), - imobilizare pn la vindecare, - tratament de recuperare. SECHELELE traumatismelor musculare merit s fie amintite deoarece cauzeaz invaliditi greu de tratat: - fibrozele musculare, - osteomul muscular, - eventraii posttraumatice. TRAUMATISMELE NERVILOR Nervii periferici pot fi lezai att n cazul traumatismelor nchise ( contuzie, compresie, elongaie, ruptur) ct i n cele deschise ( nepturi, seciuni pariale sau totale uneori chiar cu pierdere de substan la plgile mpucate). ANATOMO-PATOLOGIC se disting trei tipuri de leziuni nervoase: - NEUROPRAXIA: funcia nervului este alterat, dar fr leziuni organice ale nervului, continuitatea axonului este pstrat, cu vindecare spontan. - AXONOTMESIS: cnd axonii sunt ntrerupi, iar teaca Schvann este intact, cnd se poate spera o vindecare. - NEUROTMEZIS: cu ntrerupere total a elementelor nervoase: axon i teaca Schwann. n caz de ntrerupere complet a nervului, segmentul distal sufer o degenerescen Wallerian ( a axonilor i a tecilor de mielin, cu pstrarea tecilor Schwann), ceea ce permite vindecarea prin creterea axonilor n tecile goale ( 1 4 ml./zi), la sutura corect a nervului. n cazul leziunilor prin dilaceraie ( elongaie), procesele degenerative pot afecta i segmentul proximal al nervului pn la nivelul celulei nervoase. Aa se explic faptul c leziunile plexurilor sunt ireversibile. SIMPTOMATOLOGIA leziunilor traumatice ale nervilor este n funcie de gravitatea leziunii. Primul simptom poate fi o DURERE VIE de FULGURAIE. n evoluie simptomele pot fi grupate n patru sindroame: - sindrom de NTRERUPERE NERVOAS manifestat prin: tulburri motorii majore ( paralizie flasc cu hipotomie muscular), anestezie total abolirea reflexelor tendinoase, tulburri trofice localizate n teritoriul nervului aferent, pierdea excitabilitii electrice a nervului. - sindromul de COMPRESIE NERVOAS: - predomin tulburrile sensitive, - paralizia nervului poate fi complet, - hipotonia muscular nu este prea evident,

lipsesc tulburrile trofice, examenul electric este concludent, persistena compresiei poate determina evoluia spre sindromul de ntrerupere, - compresia de scurt durat poate evolua spre sindromul urmtor. - sindromul de REGENERARE se caracterizeaz prin: - apariia de parestezii la presiunea nervului sub leziune ( semnul Tinel indic prezena axonilor n cretere), - reapare tonusul mUscular, - reapare sensibilitatea i motilitate. - sindromul de IRITAIE, apare dup lezarea nervilor micti. Pe prim plan sunt: tulburri sensitive ( dureri), tulburri trofice, Ele sunt augumentate de simple excitaii cutanate sau de temperatur. TRATAMENT: Leziunile nervoase cu pstrarea continuitii nervului necesit: - tratament fizioterapic ( masaje, mobilizri), - vitaminoterapie ( grupa B), ntreruperile nervoase pot beneficia de: - neurorafie imediat ( suturnd numai neurolema), - neurorafie tardiv ( dup 25 de zile), - grefe nervoase autologe. TRAUMATISMELE VASELOR SANGUINE Traumatismele vaselor sanguine sunt reprezentate de cele ale ARTERELOR i VENELOR. Importana practic a acestor traumatisme deriv din: - creterea frecvenei lor, - gravitatea deosebit ( att prin hemoragia uneori greu de stpnit, ct i ischemia teritoriului irigat), - consecinele hemoragiei abundente. Progresele n chirurgia cardiovascular au permis rezolvarea fr sechele sau mutilri a traumatizailor cu leziuni vasculare. TRAUMATISMELE ARTERIALE: Sistemul arterial, mai ales arterele cu traiect superficial, sau situate pe planuri rigide, poate fi frecvent afectat la traumatisme. Sunt descrise urmtoarele tipuri de leziuni arteriale: - CONTUZIA ARTERIAL: n funcie de intensitatea contuziei, consecinele pot fi: - funcionale ( fr leziuni organice parietale), - contuzia parietal ( cu consecine), - ruptura arterial. - CONTUZIILE UOARE, impropriu denumite contuzii adventiciale, vor produce n mod reflex un SPASM ARTERIAL, cu limitarea pn la suprimarea complet a fluxului arterial spre periferia segmentului. Spasmul arterial (STUPOAREA ARTERIAL) este mediat de inervaia simpatic, este limitat n timp i nu determin tulburri sensitivomotorii sau trofice. - CONTUZIA PARIETAL se soldeaz cu leziuni produse n grosimea peretelui arterial, rupturi pariale, asociate frecvent cu tromboze locale. Leziunile parietale, tromboza asociat i spasmul arterial, inclusiv pe colaterale, va cauza un SINDROM DE ISCHEMIE ACUT n teritoriul irigat.

- RUPTURA ARTERIAL, apariaia unei bree n peretele arterial, poate fi parial sau total, determinnd un SINDROM DE ISCHEMIE, cu posibilitatea de evoluie spre un PSEUDOANEVRISM ARTERIAL. - PLGILE ARTERIALE pariale sau seciunile arteriale, produse de obicei prin arme albe sau de foc determin de obicei: - hemoragii grave, - ischemia teritoriului distal de leziune, - pseudoanevrism ( hematom pulsatil), - fistul arterio-venoas. - SIMPTOMATOLOGIA este determinat de: hemoragie abundent ( caracteristici: - vezi capitolul hemoragia i hemostaza), sindromul de ischemie acut a teritoriului irigat de vasul afectat - SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUT se caracterizeaz prin ase simptome clinice majore ( 6 P): durere ( pain), absena pulsului ( pulsless), paloare ( palore) i rcirea tegumentelor, hipoestezie pn la anestezie ( paresthesia), paralizie muscular ( paralysis), stare de oc ( postration) Rareori este nevoie de a efectua explorri suplimentare ( explorare Doppler, arteriografie, fiind contraindicat oscilometria care accentueaz simptomatologia clinic prin suprimarea circulaiei colaterale) pentru stabilirea diagnosticului. - TRATAMENTUL traumatismelor arteriale este de maxim urgen, mai ales a plgilor, cnd HEMOSTAZA PROVIZORIE eficient reprezint un gest salvator de via. OBIECTIVELE tratamentului constau n: - hemostaz definitiv, - compensarea pierderilor sanguine, - reechilibrare hidro-electrolitic i acidobazic, - profilaxia insuficienei renale, - revascularizarea regiunii irigate de artera afectat prin tehnici chirurgicale vasculare specifice, - prevenirea complicaiilor ( tromboze secundare, insuficien renal acut, etc.) TRAUMATISMELOR VENELOR sunt mai putin grave fa de cele arteriale, dar care ridic unele probleme terapeutice. - CONTUZIILE VENELOR se soldeaz de obicei cu tromboze venoase, care necesit tratament anticoagulant, deseori dificil de aplicat la politraumatizai. - PLGILE VENELOR genereaz o hemoragie cu presiune mic, sunt de o mai mic gravitate, cu excepia trunchiurilor venoase mari, care pe lng hemoragia abundent, prezint riscul emboliei gazoase, sau la politraumatisme, embolia grsoas. TRATAMENTUL rupturilor i plgilor venoase const n: - ligatura venei, - sutura sau reconstrucia venoas la trunchiurile venoase ce nu pot fi ligaturate ( exemplu: vena axilar, vena subclavie, vena iliac, vena cav, etc.), - reechilibrare volemic, hidroelectrolitic i acidobazic, - profilaxia trombozei venoase secundare. CONTUZIA PRIN SUFLU

Exploziile, mai frecvente n timpul conflagraiilor, dar i cele accidentale ( industriale sau chiar casnice), pot cauza leziuni deosebit de grave, prin unda de oc , ( deplasare radiar-centrifugal a mediului n care se produce) mai ales dac se asociaz cu arsuri. Victimele acestor agresiuni sunt de obicei politraumatizai, cu evoluie rapid i deseori fatal, prezentnd aproape constant: - LEZIUNI PULMONARE constnd din: - hemoragii pulmonare, - rupturi alveolare i bronice, evolund spre o insuficien respiratorie acut greu de tratat, chiar cu protezare respiratorie, - LEZIUNI ABDOMINALE ca: - desinserii de mesouri, - ruptura ( explozia) organelor cavitare, - hemoragii digestive, - LEZIUNI NERVOASE: - cerebrale ( com), - spinale. Tratamentul acestor politraumatizai este complex i trebuie efectuat n echip ( chirurg, terapeut intensiv, neurochirug, ortoped, etc) n vederea obinerii rezultatelor favorabile.

TRAUMATISMELE MECANICE DESCHISE (PLGILE) Dezvoltarea galopant a societii umane n ultimele decenii, progresele tehnologice au determinat un nivel economico-social ridicat, dar totodat n-a exclus incidena crescut a traumatismelor i plgilor n procesul de producie i n activitatea social. DEFINIIE: Prin plag ( ran) se nelege orice discontinuitate tegumentar sau mucoas ( soluie de continuitate) ca urmare a aciunii unui agent vulnerant ( mecanic, termic, electric sau chimic), accidental sau voit, nsoit sau nu de manifestri generale. FRECVENA: - frecvena plgilor este tot mai mare, - incidena este maxim n timpul calamitilor naturale sau conflagraiilor. ETIOPATOGENIE: Plgile pot apare ca rezultat al unor variate cauze EXTRINSECI sau INSTRINSECI. - cauzele EXTRINSECI pot fi de natur: - mecanic, - termic, - electric, - chimic, - radiant. - cauzele INTRINSECI sunt reprezentate de procese biologice complexe, de natur variat, a cror rezultat este distrucia unor zone tegumentare sau mucoase, denumite ULCERAII. Vom trata n continuare plgile traumatice ( mecanice), cele de alt cauz ( termice, electrice, chimice, iradiere), vor fi tratate n capitole separate. CLASIFICAREA PLGILOR se poate efectua dup multiple criterii: - ETIOPATOGENIC, putem diferenia: - plgi NEPATE ( prin nepare), produse prin fora de apsare a unui agent vulnerant cu suprafaa mic de aciune ( exemplu: ace, cuie, srm, achii, creion,. etc.). - plgi TIATE ( prin tiere) produse prin fora de apsare a agentului vulnerant, cu muchie tioas, ce separ esuturile ( exemplu: cuit, sticl, unelte tioase, tabl, etc.). - plgi CONTUZE, produse de ageni cu margini netede, acionnd pe suprafee tegumentare mai mari, prin presiune, traciune sau smulgere. Sunt incluse n aceast categorie i plgile prin arm de foc i cele mucate. - ANATOMOPATOLOGIC, putem clasifica pgile n: - plgi SIMPLE: - plgi excoriate, - plgi nepate, - plgi tiate. - plgi COMPUSE: - plgi contuze ( zdrobite),

- plgi mucate, - plgi prin arm de foc. - plgi INTOXICATE i OTRVITE - dup TIMPUL scurs de la producerea plgii, pot fi: - plgi RECENTE ( sub 6 ore de la accident), - plgi INVETERATE ( vechi). Intervalul de timp de la producerea plgii pn la tratarea ei are importan deosebit, fiindc orice plag accidental sau voit, n afara condiiilor de asepsie i antisepsie, trebuie considerat CONTAMINAT, iar dup 6 ore INFECTAT - , decisiv n privina atitudinii terapeutice. - dup PROFUNZIMEA PLGII, se deosebesc: - plgi SUPERFICIALE ( supraaponevrotice), - plgi PROFUNDE ( subaponevrotice), - plgile profunde, situate n zonele unor caviti naturale ( torace, abdomen, craniu) pot fi: - NEPENETRANTE ( fr s depeasc seroasa parietal), - PENETRANTE ( afectnd seroasa parietal, realiznd o comunicare direct ntre cavitate i exterior), - PERFORANTE ( plgile penetrante la care sunt lezate i organele intracavitare). - dup CIRCUMSTANELE de producere, deosebim: - plgi ACCIDENTALE ( de munc, de circulaie, casnice), - plgi INTENIONATE ( voite, autoagresiuni), - plgi IATROGENE ( produse involuntar sau voluntar prin anumite manopere medicale). - dup EVOLUIE, pot fi: - plgi NECOMPLICATE - plgi COMPLICATE. SIMPTOMATOLOGIA PLGILOR: Aprecierea unei plgi se va efectua dup: - o ANAMNEZ minuioas asupra circumstanelor de producere a plgii, - un EXAMEN CLINIC complet i, - EXPLORRI SUPLIMENTARE ( radiologice, echografice, de laborator i instrumentale). Examinarea accidentatului se face de preferat n decubit ( spre a nu agrava starea lui; lipotimie, declanarea unei hemoragii, etc), dezbrcat, plasat ntr-o surs de lumin adecvat. SIMPTOME SUBIECTIVE: - DUREREA este semn constant, difer dup mrimea i topografia plgii, dar i dup tipul de reactivitate nervoas a accidentatului, diminu sau dispare dac segmentul lezat este pus n repaus. Reapariia durerii n evoluia unei plgi, mai ales dac are caracter pulsatil, pledeaz pentru dezvoltarea infeciei. - IMPOTENA FUNCIONAL este parial sau total, mai ales dac se asocieaz cu leziuni musculare sau osoase. SEMNE OBIECTIVE: - HEMORAGIA este constant, dar nu obligatorie, trebuie apreciat tipul hemoragiei ( arterial, venoas, capilar, mixt). -existena unei SOLUII DE CONTINUITATE ( DISCONTINUITATE) tegumentar sau mucoas este semnul patognominic. - se vor aprecia CARACTERISTICILE plgii: - tipul plgii, - plag recent sau veche,

- adncimea plgii, - leziunile asociate, - existena de scurgeri lichidiene ( lichid cefalorahidian, bil, urin, etc). SEMNE GENERALE trebuiesc cutate la fiecare accidentat prezentnd o plag pentru a depista ct mai precoce i a combate o stare de oc ( traumatic, hipovolemic, septic). Febra n evoluia unei plgi poate fi de resorbie, dar i un semn al infeciei. Simultan cu examinarea traumatizatului, se procedeaz la: - anamnez exact ( identitatea accidentatului, modul de producere a plgii, avnd importan medico-legal), - hemostaz provizorie eficient, - resuscitare cerebro-cardio-pulmonar la nevoie i - urmate de excluderea unei stri de ebrietate. Plgile la care nu se poate aprecia prin mijloacele obinuite profunzimea i leziunile asociate, necesit EXPLORARE CHIRURGICAL, n sala de operaie, cu anestezie adecvat i n condiii de asepsie i antisepsie perfecte. DESCRIEREA PLGILOR: - PLGI SIMPLE - PLGI EXCORIATE sunt plgi superficiale ale pielii care intereseaz predominent epidermul, fiind cauzate de aciunea tangenial a corpurilor contondente. Se prezint sub forma unor zone desepitelizate, cu secreii seroase, punctate de zone hemoragice. Ulterior se acoper de o crust, sub care se produce epitelizare n decurs de 7 10 zile, sau poate apare infecia local sau regional, cu propagare pe cale limfatic ( limfangit, limfadenit). - PLGI NEPATE au caracter punctiform, aprnd cu predilecie la nivelul degetelor i minilor, la lucrtori manuali (industrie textil, tehnic fin, inclusiv domeniul sanitar, etc.). Pericolul major la aceste plgi este POTENIALUL INFECIOS putnd evolua spre panariii, abcese, flegmoane i inclusiv la infecii anaerobe. Alt pericol este introducerea de TOXINE puternice ( toxine de insecte, venin de arpe, uleiuri, anilin, etc). Plgile nepate la nivelul totacelui sau abdomenului pot fi PENETRANTE sau PERFORANTE, determinnd tablouri clinice grave ( exemplu: pneumo-hemotorace, tamponad cardiac, iritaie sau inundaie peritoneal, etc.). - PLGI TIATE apar ca urmare a aciunii unor corpuri tietoare ( cuit, secure, sticl, tabl, coas, secer, etc) i se caracterizeaz prin margini netede, drepte, regulate i adncimi variabile. Ele se produc prin TIERE propriu-zis ( prin apsare exemplu: lovitura de topor) sau prin SECIONARE ( prin alunecarea corpului tietor). Plgile secionate sngereaz mai abundent, deoarece vasele tiate rmn beante, spre deosebire de plgi prin apsare care datorit strivirii esuturilor, realizeaz o hemostaz parial. Atunci cnd corpul tietor acioneaz tangenial pe suprafaa pielii, detand poriuni nsemnate de piele de pe planurile subiacente poate forma SCALPURI. - PLGI COMPUSE: - PLGI CONTUZE ( ZDROBITE) se produc prin mbinarea forelor active ( lovire, traciune, torsiune, etc.). Plaga rezultat va avea margini neregulate, zdrenuite, infiltrate i edemaiate. Se produc rupturi tisulare care creaz recesuri i funduri de sac, ce pe de o parte limiteaz hemoragia, iar pe de alt parte cheagurile reinute, structurile devitalizate constituie un mediu optim de cultur pentru microbi, inclusiv cei anaerobi. Plaga este asociat de cele mai multe ori cu leziuni musculare ntinse, leziuni osoase, vasculare sau nervoase. Vindecarea este mai precar datorit necrozei i eliminrii esuturilor necrozate i frecvenei mai mari a infeciei. Aceast justific EXCIZIA corect a marginilor plgii cu ocazia tratamentului PRIMAR al plgii.

- PLGI MUCATE, ca variant a plgilor contuze, se produc prin zdrobire i traciune, dilaceraie, sub aciunea dentiiei animale sau umane. Orice plag prin mucare trebuie considerat INFECTAT i nu trebuie neglijat posibilitatea transmiterii unor INFECII SISTEMICE grave ( leptospiroz la obolani, rabia la animale domestice i slbatice) dar i infecii cu anaerobi. - PLGI PRIN ARME DE FOC: reprezint tot o variant a plgilor contuze, dar de o gravitate deosebit, frecvente n timp de rzboi dar i accidentale sau voite n timp de pace. Anatomic, ele pot fi: - tangeniale, - nepenetrante, - penetrante: - oarbe ( cu reinerea proiectilului), - perforante ( cu lezarea organelor interne), - bipolare ( cu traiect transfixiant) Plgile bipolare cu traiec superficial ( supraaponevrotic) se numesc PLGI N SETON. Leziunile provocate de proiectilele armelor de foc depind de: - forma i mrimea proiectilului, - calitatea proiectilului, - viteza acestuia, - unda de oc ( efect de tip exploziv). CLINIC plgile cauzate de arme de foc au caracteristici deosebite: - ORIFICIUL DE INTRARE a proiectilului este: - de dimensiuni mai mici, - rotund sau are forma proiectilului, - cu margini netede. -ORIFICIUL DE IEIRE este: - mai larg, - cu margini neregulate ( zenuite datorit antrenrii de pe traiect a unor structuri solide care cauzeaz leziuni suplimentare. - TRAIECTUL, distana ntre orificiul de intrare i ieire a proiectilului, reprezentnd pentru foarte scurt timp un spaiu real, este caracterizat de trei zone lezionale: - CANALUL PROIECTILULUI ( camera de atriie) , care conine snge, esuturi devitalizate, corpi stini sau chiar proiectilul, - ZONA NECROZEI TRAUMATICE, coninnd esuturi necrozate n legtur cu zonele tisulare indemne, esuturi ce se vor elimina ntr-un timp secundar, lrgind canalul propriu-zis ( zona de contuzie), - ZONA DE COMOIE, cu aspect macro i microscopic normal, dar cu leziuni de domeniul molecular, traduse prin vasodilataie, staz i hiperpermeabilitate capilar, leziuni cu mare potenial de reversibilitate. Plgile datorate SCHIJELOR sunt de gravitate i mai mare prin: - extinderea leziunilor, - retenia de corp strin ( haine, pmnt, etc.), - potenialul infecios crescut. Dac proiectilul ntlnete pe traiect ORGANE CAVITARE PLINE sau ORGANE PARENCHIMATOASE, poate produce explozia lor.

La leziunile provocate de proiectile sau schije, se pot asocia i leziuni generate de SUFLUL EXPLOZIILOR, ducnd la: - leziuni pulmonare ( edem pulmonar), - leziuni abdominale ( dezinserii mezenterice, explozii de organe), - leziuni cerebro-spinale ( seciuni medulare), - leziuni de iradiere la arme nucleare. Gravitatea plgilor prin arme de foc, pe lng cele descrise, se datoreaz i POTENIALULUI INFECIOS MARE, cu germeni aerobi i anaerobi, datorit caracteristicilor plgii ( plag anfractuoas, cu funduri de sac, esuturi devitalizate, cheaguri care reprezint medii de cultur i antrenarea n plag a diferitelor corpuri strine). Plgile prin arme de foc dintr-un eventual conflict armat, la care se folosete gama variat a armelor moderne ( arme de foc, nucleare, toxice i bacteriologice), sunt i mai grave, datorit variatelor combinri lezionale ( plgi, toxine, infecie, iradiere). - PLGI INTOXICATE ( OTRVITE) reprezint o grup aparte de plgi, deoarece odat cu leziunea produs, sunt introduse n organism substane chimice anorganice sau organice, toxice, vegetale sau animale, cu efecte nefavorabile locale sau generale. Trebuie avut n vedere i potenialul infecios al acestor plgi. PLAG nepat cu CREION CHIMIC, cu retenionarea vrfului acestuia, coninnd anilin, cauzeaz o necroz extins. PLAG produs prin NEPTURI DE INSECTE ( albin, viespe, bondar, cu deversarea veninului, coninnd histamin, serotonic, acetylcolin, fosfolipaz, hialuronidaz), sunt de cele mai multe ori benigne dar pot fi i fatale. Manifestrile locale sunt: durere, eritem, edem, peteii muco-tegumentare, prurit, urticarie i manifestri generale: cefalee, dispnee, colici abdominale, hipotensiune, colaps ortostatic. Pericolul nepturilor repetate este sensibilizarea, cu reacii anafilactice puternice i chiar ocul anafilactic. PLGILE prin mucturi de PIANJEN sau SCORPION sunt mai rare la noi. Veninul lor este neurotoxic, cauznd spasme musculare nedureroase, pn la rigiditate general (pe o durat de 24-48 ore). PLGI prin muctur de ARPE, de asemenea relativ rare n ara noastr, mai ales de erpi veninoi ( vipere). Veninul viperelor are efect: neurotoxic, hemolitic, hemoragic, anticoagulant, proteolitic i citolitic. Difuzarea veninului este favorizat de coninutul n hialuronidaz. CLINIC, se prezint sub form de 1-2 plgi prin nepare ( cauzate de dinii arpelui) cu durere, tumefiere i echimoze locale, care apar scurt timp dup accident ( minute). Urmeaz apariia veziculelor hemoragice, tromboze vasculare i hemoragii (epistaxis, hematurie, hematemez) i sfacelri tisulare. Cazurile netratate la timp i eficient evolueaz spre: hipotensiune, oligo-anurie, edem pulmonar acut, tulburri de ritm cardiac i deces. PLGI MUCATE DE MAMIFERE ( animale i oameni) reprezint plgi complexe, deseori cu evoluie dificil, avnd n vedere potenialul infecios mare prin flora polimicrobian ( aerob i anaerob) din cavitatea bucal, fr a neglija riscul transmiterii RABIEI. Orice plag prin mucare impune vaccinare ANTITETANIC i ANTIRABIC imediat, fiind eficient numai n perioada de incubaie a bolii, care nevaccinat, are sfrit letal. EVOLUIA PLGILOR: Evoluia spontan a plgilor, datorit capacitii de regenerare a esuturilor este spre VINDECARE ( complet, incomplet sau excesiv).

Cunoaterea mecanismelor procesului biologic complex de vindecare permite influenarea acestui proces i prevenirea eventualelor sechele. - FORME CLINICE DE VINDECARE Clinic, se cunosc trei forme de vindecare a plgilor: - PRIMAR ( per primam intentionem), - SECUNDAR ( per secundam intentionem) - TERIAR ( per tertiam intentionem). - VINDECAREA PRIMAR este ideal, are loc la plgi curate, cnd esuturile sunt corect incizate ( chirurgical) sau la plgi accidentale prin tiere, tratate i refcute, rezultnd cicatrici fine, subiri, suple i estetice. - VINDECAREA SECUNDAR este un proces mai complex i mai de durat, n care intervine infecia. Este caracteristic plgilor cu lips de substan, cu lips de contact ntre versani, a plgilor prin arsur i cu esut devitalizat n cantitate variabil. Ciclul evolutiv biologic decurge n patru faze: - faz de ELIMINARE (INFLAMATORIE) a esutului devitalizat, prin activitatea enzimatic din celulele distruse, a celor microbiene i a procesului de fagocitoz, - faz de UMPLERE ( PROLIFERATIV) i CONTRACIE concentric a plgii, se realizeaz prin apariia esutului de granulaie, care plombeaz deficitul de esut i reduce dimensiunile plgii, - faz de EPITELIZARE, se produce de la periferie spre centrul plgii, printr-un proces de migrare i diviziune celular, pn la acoperirea complet a plgii, - faz de MATURARE a cicatricei, cu durat ndelungat ( sptmni, luni) reprezint un proces de remodelare a structurilor fibrilare, cu reducerea reelei capilare i a fibrobratilor, oferind cicatricii o rezisten crescut ( 80% din rezistena esutului iniial). - VINDECAREA TERIAR ( SUTUR PRIMAR NTRZIAT) are loc dac plaga a fost lsat deschis, evolund n timp ca vindecare secundar (plgi contaminate masiv pentru tratament local) este apoi suturat sau grefat cu piele. - BIOLOGIA VINDECRII PLGILOR parcurge patru faze evolutive. Amploarea i durata fazei evolutive difer n funcie de forma clinic de vindecare. - FAZA DE INFLAMAIE TRAUMATIC ( inflamatorie, necroliz), ncepe odat cu constituirea plgii i dureaz primele 4-5 zile. Este caracterizat prin procese de inflamaie i autoliz cu eliminarea esuturilor distruse i hipoxice. Distruciile celulare permit eliminarea de SUBSTANE VASOACTIVE, care ca i excitaia terminaiilor NERVOASE, determin n prima faz o VASOCONSTRICIE TRECTOARE ( izolare vascular) ( catecolamine, prostangladin ciclic) urmat de VASODILATAIE ACTIV ( histamin, monoaminooxidaz, serotonin, prostaglandin E primele 24 de ore), apoi PASIV ( datorit acidozei i hipoxiei locale). Se constat aglomerri de leucocite, se accentueaz procesul de diapedez ( maxim n primele 4 ore) i plasmexodie. Leucocitele prin fermenii lor ( proteo i lipolitici) diger esuturile hipoxice iar prin fagocitoz resorb resturile celulare. Formarea COAGULULUI n hiatusul plgii iniiale, ca un gel amorf, se produce n primele 30 minute. Necroliza i eliminarea esuturilor desintegrare, n cazul vindecrii secundare se face sub form de SUPURAIE sau SFACELE, procesul putnd fi scurtat prin EXCIZIE CHIRURGICAL. POPULAREA matriciei iniiale ncepe dup 30 minute ( cu elemente leucocitare) i la 15 -18 ore cu FIBROBLATI, care produc o protein solubil PROCOLAGENUL, care n prezena hexozaminelor i sulfatului de CONDOITIN, produi de mastocite i a vitaminei C se transform n COLAGEN, ce permite trecerea n faza a II-a.

- FAZA PROLIFERATIV ( DE CICATRIZARE CONJUNCTIV, GRANULAR) ncepe din ziua 4-5, cu durat de 2-5 sptmni, n funcie de dimensiunea plgii, se caracterizeaz prin umplerea pierderii de substan cu esut conjunctiv tnr de GRANULAIE. Matricea intercelular este compus din patru tipuri de substane macromoleculare eseniale: glicoproteine, proteoglicani, elastin i colagen, ultimele dou realiznd matricea de susinere intercelular. NEOCAPILAROGENEZA i REVASCULARIZAIA, avnd la baz proliferarea celulelor endoteliale, cu apoziionarea celulelor musculare netede i HISTIOGENEZA prin multiplicarea i migrarea de-a lungul vaselor de neoformaie a FIBROBLATILOR, pe scheletul matricei, d natere ESUTULUI DE GRANULAIE, care umple lipsa de substan creat de plag ( rezisten sczut, friabil, sngereaz uor). - FAZA DE EPITELIZARE i CONTRACIE debuteaz mai timpuriu i se realizeaz prin DIVIZIUNE i ALUNECARE CELULAR dinspre periferie spre centrul plgii, diminund dimensiunile plgii pn la acoperirea complet a defectului. Epiteliul format este subire, mai puin pigmentat, aderent de cicatricea fibroas, fr dermul obinuit. - FAZA DE MATURARE A CICATRICEI ( CICATRIZARE FIBROAS) se caracterizeaz prin: - decuplarea mecansimelor de multiplicare, - maturarea esutului de granulaie ( reducerea densitii capilalelor, a fibroblatilor, maturizarea celulelor conjunctive), - remodelarea structurilor fibrilare maturizate pe direcia de solicitare mecanic. Procesul de vindecare a plgii este continuu, fazele evolutive se ntreptrund fiind favorizat sau inhibat de o serie de factori: - FACTORI INHIBITORI ai vindecrii plgilor pot fi: locali, generali sau de mediu extern. - FACTORI LOCALI: - vascularizaia regiunii ( hipovascularizaia din ischemia cronic a membrelor sau insuficiena venoas n sindromul postrombotic), - retenia de corpi strini, - echimoze sau hematoame ntinse, - abundena panicolului adipos, - prezena infeciei, - iradierea ionizant, - mobilitatea regiunii. - FACTORI GENERALI: - vrsta, - anemiile, - malnutriia i hiporoteinemiile, - hipovitaminozele, - diabetul zaharat, - tratamente medicale (corticoterapia, antiimflamatoarele). - FACTORI EXTERNI: - hipotermia, - substane caustice aplicate pe plag, - tratamente incorecte. COMPLICAIILE PLGILOR: Evoluia plgilor poate fi grevat de multiple complicaii precoce sau tardive care: - augmenteaz suferina accidentatului,

- prelungesc perioada de vindecare, - necesit atitutidini terapeutice deosebite, - pot lsa sechele. Cele mai frecvente complicaii ale plgilor sunt: - COMPLICAII PRECOCE - INFECIA: Orice plag n afara condiiilor de asepsie i antisepsie trebuie considerat contaminat ( n primele 6 ore) i infectat dup acest termen. Infecia poate fi local, loco-regional sau generalizat. - BOALA TROMBOEMBOLIC: Nu este rar dup plgi, mai ales la bolnavii imobilizai. - COMPLICAII TOXICE la plgi intoxicate - HEMORAGII SECUNDARE - OC TRAUMATIC la politraumatizai prezentnd i plgi. - COMPLICAII TRADIVE: - CHELOIDUL, reprezentnd o cicatrice hipertrofic, exuberant, dureroas ( mai ales la nivel cervical sau toracic). - CICATRICE GAROU la nivelul membrelor, - CICATRICE DUREROAS ca urmare a nglobrii filamentelor nervoase n cicatrice - MALIGNIZAREA cicatricelor cheloide, mai ales cele dup arsuri chimice ( exemplu: fosfor) - SECHELE - redori articulare i atrofii musculare, - sechele estetice. PRINCIPII DE TRATAMENT: SCOPUL principal al tratamentului plgilor este obinerea unei VINDECRI rapide, n ct mai bune condiii anatomice i funcionale. La orice traumatizat, prezentnd o plag, dar mai ales la politraumatizai se impune de urgen: - stabilirea bilanului leziunilor, - tactica i tehnica asistenei medicale, - aproximarea prognosticului. STABILIREA BILANULUI LEZIUNILOR ( plag unic sau multipl) se realizeaz printr-un examen clinic minuios, apreciind: - localizararea topografic, - timpul scurs de la producere, - tipul plgii, - profunzimea ei, - leziunile asociate. Plgile cu sngerare abundent necesit n prin timp HEMOSTAZ PROVIZORIE eficient. Aprecierea PROFUNZIMII unei plgi ntmpin uneori dificulti, necesitnd EXPLORARE CHIRURGICAL, n condiii de sal de operaii cu posibiliti de rezolvare definitiv ( exemplu: plgi profunde, plgi prin arme de foc). TACTICA I TEHNICA asistenei medicale a plgii ( tratament local). Pentru evoluia favorabil, spre vindecare a plgii, este necesar: - DECONTAMINAREA regiunii i toaleta plgii constnd n: - toalet cu ap i spun, - depilare la nevoie, - degresarea ( benzin, alcool eter),

aseptizarea, toaleta plgii cu ser fiziologic sau ap oxigenat, ndeprtarea corpilor strini, ndeprtarea esuturilor devitalizate, excizia chirurgical la nevoie, tratamentul de specialitate a leziunilor asociate ( vasculare, nervoase, ligamentare, etc.) - SUTURA PLGII este actul chirurgical prin care se aduc i se menin n contact planurile anatomice la nivelul unei soluii de continuitate, favoriznd vindecarea. Sutura poate fi PRIMAR sau TARDIV. - Plgile CURATE, cu margini netraumatizate, fr corpuri strine, se preteaz pentru sutura primar. - Plgile curate, dar contaminate, se preteaz pentru sutur primar ntrziat, dup 4-5 zile sau excizie chirurgical, - Plgile abundent contaminate, cu corpi strini, secreii patologice, vor fi tratate prin lavaj, debridare, excizii, drenaje, antibioterapie i sutur secundar sau cicatrizare per secundam. Meninerea n contact a marginilor plgilor se realizeaz tehnic prin SUTUR cu fire ( din materiale diferite, resorbabile sau nu), de importan deosebit privind tolerabilitatea fa de esuturi, aplicare de AGRAFE sau substane BIOADEZIVE. Toaleta primar a plgilor se finalizeaz cu efectuarea pansamentului, care asigur condiii favorabile vindecrii plgii. - APROXIMAREA PROGNOSTICULUI este relativ, neputnd prevedea uneori cu certitudine evoluia plgii. - TRATAMENTE COMPLEMENTARE: - antibioterapie, - anabolizante, - vitamino-terapie. - TRATAMENTE SPECIFICE: Sunt necesare n cazul unor plgi particulare cum ar fi: - PLGI PRIN MPUCARE: impun: - msuri susinute de terapie intensiv, - tratament antiinfecios energic, - explorare chirurgical - rezolvare chirurgical de specialitate -PLGI prin MUCTUR DE ARPE: - aplicare de garou pentru limitarea difuzrii veninului, - aspiraie sau excizie precoce, - administrare de antivenin - PLGI MUCATE: - toalet local energic, - excizii precoce, - antibioterapie, - tratament antirabic. - PLGI nepate de INSECTE: - ndeprtarea sacului de venin ( fr golire), - antihistaminice, cortizon, oxigen, - la nevoie, adrenalin, izoprenalin, - PLGI MARI cu lips de substan: - plastie tegumentar precoce.

La toate plgile ( tegumentare sau mucoase) PROFILAXIA ANTITETANIC este OBLIGATORIE realizndu-se prin: - MSURI de protecie NESPECIFICE: - toalet chirurgical a plgilor, - administrarea de antibiotice ( Penicilin, Moldamin) - MSURI de protecie SPECIFICE: - la persoanele VACCINATE i REVACCINATE antitetanic se administreaz ATPA ( anatoxin tetanic purificat i adsorbit)n doz unic (0,5 ml) intramuscular, - la persoanele NEVACCINATE sau cu antecedente vaccinale nesigure se va administra SER ANTITETANIC ( 3000-15.000 UM) intramuscular n doz unic ( dup desensibilizare Bezretca), urmat de administrare de ATPA, 3 doze de 0,5 ml la interval de 14 zile ( cu alt sering i alt ac, n alt loc dect serul). Plgile astfel tratate vor fi obligatoriu PANSATE, pentru protecie, excepie fac plgile feei. Se pot utiliza i Sprayu-ri pansament. Plgile corect tratate evolueaz de cele mai multe ori, n timp scurt, spre vindecare complet, fr complicaii sau sechele.

POLITRAUMATISMELE Politraumatismele reprezint leziuni complexe ale organismului cauzate de ageni traumatici variai, leziuni a cror frecven este n continu cretere, odat cu dezvoltarea economic i mai ales a traficului rutier, feroviar i aerian. DEFINIIE: Politraumatismul este considerat sindromul posttraumatic rezultat din afectarea mai multor regiuni sau organe, dintre care cel puin una sau suma leziunilor pericliteaz viaa bolnavului (Tscherne). FRECVENA: politraumatismul reprezint principala cauz de mortalitate la populaia sub 40 de ani; politraumatismele reprezint peste 20% din totalul accidentelor; ntre 50-80% din politraumatisme sunt urmarea unui accident rutier, urmate de 18% accidente de munc i agresiuni 14%. CARACTERISTICILE POLITRAUMATISMELOR - existena leziunilor multiple, care pot periclita viaa accidentatului, - mecanisme fiziopatologice multiple, intricate, - simptomatologia clinic deseori discordant sau mascat, - gravitatea politraumatismului dependent de numrul leziunilor, intensitatea lor i gradul afectrii funciilor vitale, - neziunile topografice particulare pot determina o agravare reciproc, - necesitatea interventiei diagnostice si terapeutice de maxim urgen, - mortalitate ridicat 15-40%, - dezvoltarea cvasiconstant a unei afectiuni secundare determinat de oc, hipoxie sau tulburri metabolice (Ex. plmni de oc, tulburri de coagulare, insuficien renal, hepatic, etc.). CLASIFICAREA POLITRAUMATISMELOR Dup criteriul ETIOLOGIC deosebim: accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, etc.), accidente de munc (n industrie, construcii, agricultur), agresiuni (auto sau heteroagresiuni), accidente casnice, accidente de sport, traume de rzboi, accidente n cadrul catastrofelor naturale (cutremur, erupii vulcanice, avalane, alunecri de teren). TOPOGRAFIC politraumatismele pot fi clasificate dup regiunile anatomice afectate: - leziuni craniene, - leziuni toracice, - leziuni abdominale, - leziuni de membre, - leziuni asociate (bi-tri- sau pluriregionale).

ETIOLOGIE: Factorii etiologici ai politraumatismelor sunt reprezentai de ageni vulnerani obinuii ai traumatismelor: mecanici, termici, electrici, chimici, radiaii, etc., dar pentru cauzarea unui politraumatism, fie c intensitatea agresiunii este major, sau factorii acioneaz n asociere. PATOGENIE: Procesele fiziopatologice la politraumatizai decurg n mod specific pentru fiecare leziune aparte, dar interferenele ntre aceste procese biologice complexe sunt frecvente. Rezultatul este deseori evoluia atipic a unei leziuni, necesitnd atenie deosebit n diagnosticarea ei. Politraumatismul cauzeaz o alterare sever a homeostaziei organismului, consecinele depind pe de o parte de intensitatea agresiunii, dar i de statusul preagresiv al organismului (vrst, starea de nutriie, boli preexistente, etc.). Organismul politraumatizat va reaciona printr-o serie de reacii complexe (de adaptare) declanate i mediate pe ci neuroendocrine specifice fiecrei leziuni n parte (leziuni viscerale directe, hipovolemie, amine vasoactive eliberate etc.). Rspunsurile vor fi: NEUROENDOCRINE: - creterea tonusului simpatic, - activarea sistemului hipotalamo-hipofizar, cu creterea hormonilor primari de stres (ACTH i vasopresina) a cortizolului i aldosteronului, dar mai ales a catecolaminelor. Ele au ca scop meninerea unei hemodinamici adecvate, mai ales la organele vitale, - alte substane importante n aceste procese fiziopatologice sunt: prostaglandinele, tromboxanul, histamina, serotonina, interleuchina, hormonii tiroidieni, etc. fiecare cu aciune specific. - modificri ale coagulrii i hemostazei, hipo- sau hipercoagulabilitate, cu tendin la sngerri sau coagulri intravasculare diseminate. Aceste reacii complexe sunt declanate i ntreinute de multiple substane vasoactive (tromboxan, adrenalin, serotonin), de proteoliz patologic, de creterea activitii fibrinolitice, acidoz i ischemie zonal. MODIFICRI METABOLICE apar constant la politraumatizai constnd n: - hipermetabolismul de stres al pacientului, - metabolismul glucidic deviaz spre glicogenoliz i gluconeogenez, rezultnd hiperglicemii insulino-rezistente inclusiv neutilizarea corect a excesului de glucoz, - metabolismul lipidic se caracterizeaz prin lipoliz crescut, lipogenez sczut i producie sczut de corpi cetonici, - creterea catabolismului proteic este caracteristic situaiei de stres, chiar dac sinteza hepatic a proteinelor de faz acut (fibrinogen, proteina C reactiv, haptoglobin, etc) este accelerat, - modificri imunologice care sunt constante, constau n rspuns inflamator nespecific, prin sistemul complement, fagocitoz, kinine, histamin sau rspuns imunologic specific: limfocitele B, responsabile de imunitatea umoral i limfocite T, responsabile de imunitatea celular i producerea de limfokine. TRANSLOCAIA BACTERIAN prin peretele intestinal integru, datorit n principal perfuziei splanhnice inadecvate, determin endotoxinemie (n primele 4 zile) i bacteriemii (dup 8-10 zile), cu sau fr apariia strii septice. Instalarea OCULUI este cvasiconstant la politraumatizai, fiind din punct de vedere etiologic: - oc hemoragic (hipovolemic), - oc neurogen (traumatic),

- oc cardiogen (la leziuni cardiace), - oc septic (de obicei mai tardiv n evoluie). DISFUNCIA MULTIPL DE ORGAN (MSOF - multiple systemic organ failure) spre care evolueaz muli politraumatizai, reprezint de fapt stadiul ante finem al accidentatului care depete resursele terapeutice actuale. Evoluia spre MSOF parcurge de obicei un SINDROM de RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) cu: - factor declanator infecios - febr peste 38 gC sau hipotermie - tahicardie, tahipnee - leucocitoz peste 12000 Evoluia politraumatizatului poate fi spre un SINDROM DE DISFUNCIE PLURIVISCERAL (MODS) multiple organ dysfunction syndrome), care precede de obicei MSOF. MSOF-ul, care apare la 7-12 % dintre pacienii cu traume severe ce supravieuiesc peste 48 de ore de la traumatism, reprezint cea mai comun cauz de deces la aceste cazuri. MSOF poate fi: - primar (precoce), datorit hipovolemiei, endotoxinemiei, bacteriemiei sau mediatorilor vasoactivi, - secundar, in urma rspunsului inflamator sistemic, la care se adaug sepsisul sau agresiuni secundare. n cadrul MSOF, de obicei este afectat primordial: - plmnul, n sensul unui SINDROM DE DETRES RESPIRATORIE ACUT (ARDS), chiar i n afara sepsisului, care aprnd n evoluie, are deseori sfrit letal, se manifest prin hipoxemie, scderea complianei pulmonare si edem pulmonar, - icterul si alterarea sintezei de proteine denot o disfuncie hepatic, - poli- sau oligoanuria, asociat de retenie azotat i creatinemie crescut reflect o insuficien renal acut (funcional sau chiar organic), - complicaiile gastro-intestinale (hemoragii digestive superioare, ileus, infarct intestino-mezenteric, etc) complic tabloul clinic al politraumatizatului. SIMPTOMATOLOGIE: Simptomatologia clinic a politraumatizatului este extrem de variabil, n funcie de multiplele posibiliti de combinaii lezionale ca topografie, gravitate i statusul prelezional. Evaluarea iniial se face pe criterii FIZIOLOGICE (starea hemodinamic, respiratorie, neurologic) i ulterior pe criterii ANATOMICE (tipul leziunilor: craniocerebrale, toracice, abdominale, a membrelor). Identificarea leziunilor i ncadrarea politraumatizatului n grupa de risc adecvat este esenial pentru deciziile diagnostice i terapeutice ulterioare. (Evaluarea marilor traumatizai i asistarea lor va fi tratat ntr-un capitol separat). LEZIUNILE craniocerebrale induc de obicei starea de com, determinnd totodat tulburri respiratorii prin inhibiie central, cu hipoventilaie i ncrcare traheobronic. Rareori ocul politraumatizatului este de origine craniocerebral. LEZIUNILE TORACICE la politraumatizai se manifest prin tulburri n dinamica respiratorie (tahipnee, ortopnee, cianoz, etc.) pn la insuficien respiratorie acut. SIMPTOMATOLOGIA CARDIOVASCULAR poate fi foarte variat: de la revrsate endotoracice (pleurale sau pericardice), la contuzii i compresiuni cardiace, plgi cardiace sau vasculare, cu semne clinice i paraclinice specifice. ocul politraumatizatului este frecvent de natur hipovolemic.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE se manifest clinic prin dou sindroame principale: - sindrom hemoragic (hemoperitoneu pn la oc hipovolemic) la leziunile organelor parenchimatoase (ficat, rinichi, splin), - sindrom de iritaie peritoneal (peritonit), pn la ocul peritoneal, n caz de leziuni ale organelor cavitare (stomac, intestin, colon, vezic biliar). TRAUMATISMELE MEMBRELOR prezint tabloul clinic specific tipului de leziune: fractur, luxaie, plgi, ischemie acut periferic, etc. LEZIUNILE ASOCIATE (bi-tri- sau pluriregionale) prezitn o simptomatologie extrem de complex, rezultat din sumarea diverselor manifestri clinice a fiecrei leziuni aparte (complexele de ADITIE Carcassonne). Alteori prin interferena simptomatologiei specifice fiecrei leziuni, sunt mascate unele semne clinice, fcnd dificil diagnosticul) (complex de SUSTRAGERE). O caracteristic clinic este AUTOAGRAVAREA strii politraumatizatului (complex POTENIALIZARE) prin apariia n evoluie de: microtromboze diseminate, rinichi de oc, plmn de oc, translocaia microbian (tub digestiv de oc). DIAGNOSTIC: Diagnosticul n caz de politraumatism poate ntmpina dificulti, mai ales la accidentaii cu afectarea funciilor vitale din momentul accidentului i se bazeaz pe: - anamnez i examinarea clinic sistematic i rapid, deseori fiind necesare gesturi terapeutice simultane de maxim urgen: resuscitare cerebro-cardio-respiratorie, hemostaz provizorie, etc. - un DIAGNOSTIC DE LUCRU, chiar prezumtiv la locul accidentului permite gesturi terapeutice eficiente (salvatoare de via) i pregtirea pentru transportul ntr-o unitate de specialitate, - DIAGNOSTICUL DEFINITIV se va stabili la nivelul unitilor de specialitate, ncadrnd politraumatizatul n grupa de risc adecvat, dup diferite scorui (fiziologice, anatomice i mixte), esenial n terapia pacientului (triajul pacienilor, prevenirea agravrii leziunilor, terapia complex i reabilitarea lor). TRATAMENT: Terapia politraumatizatului reprezint o URGEN MAJOR, adaptat etapei terapeutice: prespital, transport, spital, uniti supraspecializate. SCOPUL, OBIECTIVELE tratamentului sunt: - restabilirea imediat i eficient a funciilor vitale (respiratorie, cardiocirculatorie i cerebral), - transport n siguran, nsoit, cu mijloace de trensport specializate, spre o unitate medical de specialitate, - evaluare diagnostic anatomoclinic a pacientului, dar i a statusulului biologic preexistent, - ierarhizarea i precizarea prioritilor n tratamentul leziunilor. ETAPA PRESPITALICEASC: Are ca el combaterea situaiilor patologice care pericliteaz viaa bolnavului (insuficien respiratorie i cadiocirculatorie) i pregtirea lui pentru transportul spre o unitate de specialitate. Aceasta presupune: - scoaterea victimei din zona periculoas, - delimitarea zonei de accident - evaluarea rapid a leziunilor, - msuri terapeutice de urgen (resuscitarea cerebro-cardio-pulmonar, hemostaz provizorie eficient) dac se impun

aprecierea strii de oc dup indexul Allgower, urmate de msuri de combaterea ocului. Indexul Allgower reprezint raportul ntre frecvena pulsului i valoarea tensiunii arteriale, fiind un indice orientativ. (valoarea normal este 0.5 un indice de 1,0 indic o stare iminent de oc, iar 1,5 sau peste o stare de oc evident). - evaluarea i ngrijirea secundar, care urmeaz manevrelor salvatoare (restabilirea funciilor vitale cardio-cerebro-pulmonar) i const ntrun examen detaliat pentru decelarea tuturor leziunilor i stabilirea atitudinii terapeutice ulterioare. Se efectueaz fie la locul accidentului fie n timpul transportului. Va consta n: obinerea de date suplimentare asupra modului de producere a accidentului reverificarea semnelor vitale, examinarea sistematic pe regiuni: cap, gt, torace, abdomen, bazin i membre). - msuri terapeutice ulterioare constau n: pansamente, imobilizri provizorii de fracturi, luxaii, hemostaz la sngerri mai mici, fr a uita ncurajarea accidentatului. - amputatele traumatice vor fi mpachetate uscat i steril, inute la rece, pentru eventualele reimplantri - accesele venoase periferice mari par mai eficiente n prespital dect cele centrale. ETAPA DE TRANSPORT. Transportul politraumatizatului se face totdeauna nsoit, cu mijloace de transport specializate, fiind posibile continuarea manoperelor terapeutice iniiate la locul accidentului. LANTUL SALVATOR cuprinde urmtoarele verigi: - asistena de urgen la locul accidentului, - transport asistat, - unitate preluare urgene, - asisten primar de specialitate, - terapie intensiv, - terapii secundare, - reabilitare. TERAPIA N UNITILE DE SPECIALITATE Politraumatizatul este primit n departamentul de urgen (UPU uniti de primiri urgene camer de deocare), de ctre o ECHIP MULTIDISCIPLINAR, sosirea fiind preanunat. Se va efectua REEVALUAREA clinic de ctre echipa multidisciplinar n vederea precizrii exacte a leziunilor i a prioritilor terapeutice. Pacientul va beneficia de o MONITORIZARE COMPLEX (tensiune arterial, puls, EKG, diurez, PVC, cateter Swan Gantz, respiraia, temperatura, etc.) inclusiv urmrire clinic continu. Simultan se continu msurile terapeutice cuprinse n protocolul suportul vital avansat (advanced life support). EXPLORRILE PARACLINICE (de laborator seturi complete, de radiologie clasic, echografie, coputertomografie, rezonan magnetic nuclear, angiografice, etc.) trebuie efectuate de urgen. Deseori nu pot fi evitate atitudini mai agresive ca: puncie toracic sau abdominal, cu lavaj peritoneal, n vederea stabilirii diagnosticului i a prioritilor terapeutice, rezultatele lor constituind totodat documente medico-legale. Bilanul lezional la un politraumatizat nu poate fi stabilit totdeauna complet de la nceput, el este susceptibil de modificri, ceea ce impune o supraveghere atent, continu. Pe baza examinrilor clinice i paraclinice se va stabili diagnosticul ct mai complet i prioritile n TERAPIA DEFINITIV a politraumatizatului, (intervenia chirurgical,

ortopedic, cardiovascular, neurochirurgical, ginecologic, urologic sau combinat), concomitente sau succesive. Tipurile de intervenii sunt specifice leziunilor existente. Politraumatizatul operat necesit TERAPIE INTENSIV complex n uniti de specialitate. ngrijirea politraumatizatului presupune eforturi materiale i umane majore. TERAPIA DE RECUPERARE a politraumatizatului care a supravieuit accidentului este anevoioas i ndelungat, dar obligatorie, pn la vindecare, cu sau fr sechele. PRONOSTIC: Prognosticul politraumatizatului depinde de: - severitaea leziunilor, - calitatea primului ajutor la locul accidentului - durata transportului spre unitatea de specialitate - calitaea msurilor medico-sanitare definitive - starea organismului naintea traumatismului. MORTALITATEA la politraumatizai rmne ridicat, chiar dac s-au obinut progrese terapeutice semnificative n ultimii ani. n Romnia au decedat din 1990 peste 45,000 persoane prin politraumatisme. Colegiul American de Chirurgi Toracici i Societatea de ngrijire a bolnavilor critici raporteaz: - 50% decese n primele 30 de minute la politraumatizai cu leziuni care depesc posibilitile terapeutice actuale. - 30% decese precoce, n primele 4 ore de la traumatism, prin tulburri hemodinamice sau respiratorii netratabile. - 20% decese tardive prin insuficien multipl de organ, stare septic sau embolie pulmonar. Gravitatea deosebit, cheltuielile majore i mortalitatea ridicat n cazul politraumatismelor impune o atenie deosebit acestei patologii.

ISTORICUL CHIRURGIEI Chirurgia, ramur important a medicinii, are vrsta omenirii, fiindc leziunile, traumatismele, plgile, din activitatea curent a omului au necesitat asisten pentru supravieuire. Medicina fr chirurgie este ca o pasre fr aripi, care nu se poate ridica niciodat n nlimi.( afirmaie din COLECIA SUSRATA India 1500-50 Hr). Fr a avea pretenii de specialitate chirurgical preocuprile intervenioniste au fost prezente chiar n epoca empiric a evoluiei cunotinelor medicale. Istoria chirurgiei necesit o abordare prin prisma evoluiei generale a societii umane, condiiile socio-economice determinnd suprastructura, inclusiv actul medico-chirurgical. Cunoaterea, chiar sumar, a istoriei chirurgiei reprezint un gest de apreciere a eforturilor depuse de naintaii notri , avnd n perioada respectiv acelai scop AMELIORAREA sau VINDECAREA suferinei bolnavului, preocupare izvort din instinctul de conservare. Se poate aprecia actul chirurgical propriu-zis atunci cnd este executat direct n scop terapeutic, chiar dac au existat cu mult nainte manopere chirurgicale ntmpltoare. Chirurgia a avut o lung epoc EMPIRIC ( INSTINCTIV), primele nceputuri situndu-se n COMUNA PRIMITIV I SCLAVAGISM, iar ritmul de dezvoltare fiind foarte inegal. Descoperirea craniilor preistorice trepanate eliptic, cu cicatrici osoase la orificiul de trepanaie, fracturi consolidate corect, dovedete supravieuirea operatului ( Frana). Interveniile au fost efectuate n scop ritual, deoarece n acea perioad nu existau cunotinele de patologie care s impun operaia. Interveniile terapeutice au fost limitate la: - extracii dentare, - repuneri de fracturi sau luxaii, - incizia abceselor, - sngerri i pansamente, - circumcizii. Executanii acestor manopere chirurgicale erau brbierii chirurgi , respectiv chirurgii ambulani ultimii executnd chiar hermiotomii, cistotomii, intervenii pentru cataract, mai puin titraii, care ocoleau interveniile de teama eecurilor. Cunotinele profesionale , ca la alte meserii erau transmise de la tat la fiu, respectiv maistru-ucenic. Se pare c cele mai vechi atestate documentare asupra activitilor chirurgicale ( tratarea plgilor, fracturilor, luxaiilor, trepanaii, etc.), se gsesc n papirusul lui EDWIN SMITH ( datnd aproximativ din secolul XVII Hr, fiind copia unuia mai vechi din mileniul III Hr, descoperit n 1862 la Luxor, n Egipt). Se fac referiri asupra instrumentarului chirurgical, examenului clinic, diagnosticului i tratamentului. n MESOPOTAMIA ( ara ntre fluvii) preocuprile chirurgicale sunt oglindite n CODUL LUI HAMMURABI din Babilon ( 1710 Hr), descoperit la Susa n 1904. gravat pe piatr, coninnd 280 articole i pstrat la muzel Louvru din Paris. Chirurgului ( omul cu cuitul de bronz) care trata plgi, reducea facturi, luxaii, extrgea corp strin i folosea extracte de cnep indian ( opiu) ca analgetic, i se stabilea un onorariu pentru prestaiile profesionale, dar i pedepse aspre, mergnd pn la tierea minii drepte, la decesul pacientului nstrit.

MEDICINA IUDAIC este oglinidit n crile religioase ebraice BIBLIA I TALMUD. Se fac multiple referiri la procedee rituale chirurgicale ( circumcizie, operaii cezariene, tratarea fracturilor, a fistulelelor perianale, etc.) dar mai ales asupra unor reguli igienice ( splarea repetat a minilor n cursul zilei, evitarea consumului de carne de porc, igenizarea naintea ntrrii n templu). n Talmud se menioneaz transmiterea infeciei prin atingerea plgilor cu minile murdare. Activitatea terapeutic era ru vzut de clerici, ca o mpotrivire adus voinei divine, terapeuii fiind considerai amgitori. n INDIA ANTIC ( 1500-500 Hr) nfluenat de CHINA medicina a fost practicat de preoi brahmani, executndu-se operaii pentru hernii, fracturi ( extensii), diferite litiaze, colostomii la ocluzii intestinale i mai ales plastii nazale. Documentul rmas din acea perioad este COLECIA SUSRATA ( SUSRUTASAMITA), cuprinznd aprecieri deosebite la activitile chirurgicale, dar i referiri la instrumente chirurgicale i modul de instruire a viitorilor medici. MEDICINA EGIPTEAN cunoate o nflorire deosebit ntr-un stat centralizat din anul 3100 Hr, condus de faraoni. Religia avnd o nsemntate deosebit la egipteni, toate manifestrile culturale, inclusiv medicale sunt impregnate de concepii magico-mitice. Cunotinele medicale sunt consemnate pe papirusuri ( exemplu papirusul EBERS, lung de 20 metri, scris n secolul XVI Hr, coninnd 875 reete i formule magice mai vechi). S-a remarcat COALA MEDICAL din ALEXANDRIA a crei reprezentani de seam au fost HEROFIL i ERASISTRAT, care efectuau disecii clandestine, ele fiind interzise n acea perioad. Considernd sngele provenind din digestia alimentelor, snge care se adun n cord i este pompat n ntreg organismul. Aceste observaii le permit efectuarea ligaturilor vasculare n caz de hemoragie. Intervenii chirurgicale deosebite au fost efectuate de HELIODOROS ( urectroromie intern ) i ANTILUS ( anevrisme arteriale). Perfecionarea tehnicilor de mblsmare a cadavrelor a permis conservarea perfect a mumiilor. MEDICINA ANTIC GREAC se bazeaz pe miracolul grec, care a realizat ntrun spaiu relativ restrns transformri profunde n domeniul economic, social, politic i cultural, inclusiv n cel medical. ILIADA i ODISEEA conin referiri la vindectorul profesionist meteugar aflat n slujba obtei: om care vindec oameni, taie din ran sgei i cu leacuri alin durerea. Influena colii din Alexandria se produce prin intermediul fenicienilor, creindu-se adevrate coli medicale pe insulele Rodos, Kos i Knidos. Arta medical prehipocratic a fost exercitat n templele lui ASCLEPIOS de ctre preoi - medici. Medicina antic greceasc a fost personificat de HIPOCRATE DIN KOS ( 460 370 ? Hr) considerat PRINTELE MEDICINEI. Prin Hipocrate medicina depete faza magico-religioas i tinde spre explicarea raional a strilor de sntate i boal, bazat pe observaii atente, judecat profund, eliminnd superstiiile, ipotezele neverificate i arlatanismul. El a accentuat latura etic a profesiunii medicale, rezultnd JURMNTUL HIPOCRATIC , prestat i n prezent, cu unele actualizri, la facultile de medicin. Hipocrat a sintetizat cunotinele medicale pe diferitele specialiti ( anatomie, fiziologie, medical, chirurgie, ortopedie, etc.) n CORPUS HIPOCRATICUM, lucrare coninnd peste 60 de volume. n domeniul chirurgical el descrie: - modul de pregtire a chirurgului i a asistenilor pentru operaie; - pregtirea slii de operaie, a instrumentelor, - realizarea hemostazei prin pansament compresiv, - puncia pleural, - intubaia orotraheal, - pansamentul capului ( mitra lui Hipocrat), - tratamentul plgilor cu fierul rou, - repuneri de luxaii i fracturi.

Cunotinele medicale ale colii Hipocratice i din Alexandria ajung n ROMA dup cucerirea Greciei i Macedoniei de ctre romani. Primii medici cunoscui la Roma au venit din Grecia i Alexandria. Dezvoltarea cunotinelor medicale are loc n special n CHIRURGIA DE CAMPANIE ( instrumente chirurgicale, cauterizri de plgi, hemostaze prin ligaturi vasculare, etc.). Reprezentantul de seam a colii romane rmne CELSIUS AULUS CORNELIUS ( secolul I dup Hristos) care a elaborat o enciclopedie denumit ARTES din care s-au pstrat doar cele 8 volume despre medicin ( DE MEDICINA). Volumul VII i VIII se ocup de problemele chirurgicale i ortopedice. Pe lng alte multe merite, descrie semnele inflamaiei, efectueaz o gam larg de operaii ( herniotomii, operaii pentru varice, cataract, varicocel, calculi vezicali, buz de iepure, etc.), preciznd totodat calitile pe care trebuie s le ndeplineasc un chirurg . s fie tnr sau aproape tnr, s nu-i tremure mna, s aib mintea ascuit i clar. EVUL MEDIU rmne n istorie ca o perioad neagr n dezvoltarea tiinelor i implicit a medicinii, dominat de teorii naive i dogmatice, avnd ca exponent principal pe GALENUS. Chirurgii epocii ( ambulani), oficial nerecunoscui, aveau o pregtire slab, fr cunotine de anatomie ( diseciile fiind interzise) dar execut intervenii ca: - herniotomii, - operaii pentru cataract, - diferite litiaze, - ligaturi vasculare ( descoperindu-se catgut-ul). Medicina evului mediu este dominat de cea bizantin, arab i a europei occidentale. Reprezentantul de seam este AVICENA ( ABU-ALI-IBN-SINA 980-1037) autorul operei medicale CANONUL MEDICINEI. Medicii arabi au introdus pentru prima dat VATA la efectuarea pansamentelor. Conflictele militare din aceast epoc au determinat apariia unor coli medicale pe lng biserici, conduse de chirurgi, unde se ngrijeau rniii de rzboi, aprnd chiar tratate ( exemplu: Chirurgia Magna de GUY DE CHAULIAC -1363). Sfritul evului mediu este marcat de progrese ale civilizaiei care permit trecerea spre etapa renaterii. RENATEREA reprezint un fenomen complex economico-social i culturaltiinific, se redescoper valorile antichitii ( mai ales cele egipto-greco-romane), avnd ca i concepie etico-filozofic UMANISMUL. Evenimentele principale care au precedat epoca renaterii au fost: - reforma n instituiile bisericeti ( separarea unei mari pri de credincioi de biserica catolic), - marile expediii maritime cu descoperirea Americii, - prosperitatea oraelor mediteraniene i atlantice, - inventarea tiparului pe hrtie, - crearea universitilor ca centre tiinifice de nvmnt, - organizarea administrativ sub forma statelor naionale. PARACELSUS ( THEOPHRATUS VON HOHENHEIN 1493 -1541), medic elveian, considerat eretic de adversari ( Luther al medicinii) a determinat marea cotitur a medicinei i repunerea ei pe fgaul observaiei i tiinei, fiind adversar a lui Galenus i Avicenna. Studiile de anatomie, prin disecia cadavrelor ( autorizate la Bolognia de ANDREAS VESAL ( VESALIUS 1514 1564?- flamand) au fost publicate n lucrarea De Humani Corporis Fabrica. Cunoscnd observaiile lui Vesal i chiar cele a lui Leonardo da Vinci, dup cercetri similare, i permit lui WILLIAM HARVEY (1578-1657) clarificarea circulaiei sanguine n organism, publicat n lucrarea Exercitatio anatomica de motu cordis et sanghinis in animalibus.

Personalitatea secolului XVI este AMBROISE PARRE ( 1517-1590) brbierchirurg la Spitalul Hotel Dieu din Paris, apoi participant la campanii militare a mai multor regi francezi, cu experien vast n tratamentul rniilor de rzboi, este considerat PRINTELE CHIRURGIEI. Efectueaz multe schimbri n tratamentul plgilor. SECOLUL XVII, biserica, justiia i inchiziia, opunndu-se cuceririlor renaterii, poate fi considerat o stagnare n dezvoltarea medicinei i chirurgiei. De menionat este totui inventarea MICROSCOPULUI de ctre lefuitorul de lentile, olandezul ANTON VAN LEEUVENHOECK. Este secolul mai puin spectaculos dect renaterea, dar studiile microscopice i de fiziologie creaz premisele succeselor din perioada urmtoare. Medicina i chirurgia SECOLULUI XVIII este puternic amprentat de micarea ideologic antifeudal ILUMINISM ( SECOLUL LUMINILOR) cunoscnd o dezvoltare deosebit. n 1731 se nfiineaz ACADEMIA REGAL DE CHIRURGIE la Paris ( J.L.Petit, urmat de ACADEMIA MEDICO-CHIRURGICAL din Viena). Reprezentani de seam a chirurgiei din aceast perioad au fost: Jean Louis Petit, Percival Pott i Piere Joseph Dessault ( ntemeietorul primei CLINICI CHIRURGICALE la Hotel Dieu din Paris), John Hunter, Dupuytrain, Chaupart, etc. Concepia chirurgical din aceast perioad a fost cunoaterea ct mai precis a anatomiei i executarea ct mai rapid a interveniei chirurgicale. EPOCA MODERN ( secolul XIX-XX), odat cu dezvoltarea capitalismului, medicina i chirurgia cunoate progrese remarcabile. Progresele chirurgiei se bazeaz pe cunotinele noi de anatomie, fiziologie, anatomie patologic, bacteriologie, dar i din domeniile extramedicale ( fizic, chimie) de ctre : - John Hunter, Francois Xavier Bichat ( anatomie), - Claude Bernard, I. Pavlov ( fiziologie, fiziopatologie), - Rudolf Virchow, Carl Rokitanscky ( anatomie patologic), - Louis Pasteur, Robert Koch ( bacteriologie). Dezvoltarea chirurgiei era frnat de: - dificultile la controlul hemoragiei, - greutile n combaterea durerii, - infeciile postoperatorii. Un eveniment crucial n dezvoltarea chirurgiei a fost descoperirea i aplicarea ANESTEZIEI GENERALE: - WILLIAM MORTON (S.U.A. -1846 folosind eter), - JAMES YOUNG SIMPSON ( Anglia 1847 cu cloroform), - HEYFELDER ( Germania clorur de etil). Anestezia general a permis chirurgilor intervenii mai complexe i un confort chirurgical adecvat. Dar i : - anestezia LOCAL Halsted, Reclus ( 1884) i - anestezia de conducere RAHIANESTEZIA Bier ( 1899), au contribuit la avntul chirurgiei din acea perioad. BILLROTH efectueaz n 1881 prima rezecie gastric reuit pentru carcinom gastric. Al doilea eveniment crucial n dezvoltarea chirurgiei a fost ASEPSIA i ANTISEPSIA. IGNAZ SEMMELWEIS ( obstetrician din Viena 1818 -1865) observ propagarea infeciei puerperale de la bolnav la alta, sau de la studeni, ori medici, care nainte au efectuat autopsii la serviciul de anatomie patologic, naintea descoperirii microorganismelor. El introduce obligativitatea splrii minilor cu ap de var ( clorur de calciu), ceea ce constituie nceputul erei ASEPSIEI, chiar dac LOUIS PASTEUR este considerat printele asepsiei.

JOSEPH LISTER ( Anglia, 1827 -1912), influenat de lucrrile lui Pasteur, recomand pentru dezinfecie FENOLUL (1847) i apoi ACIDUL CARBOLIC 5%, inaugurnd n 1869 ANTISEPSIA. Perfecionarea metodelor de asepsie i antisepsie au permis chirurgilor efectuarea interveniilor chirurgicale n condiii sterile, scznd vertiginos infeciile postoperatorii i implicit mortalitatea. Descoperiri epocale n alte domenii dect chirurgia au propulsat aceast specialitatea foarte mult. Decizia testamentar a lui ALFRED NOBEL ( 1833- 1896) ( inventatorul dinamitei) de a premia anual, din imensa lui avere, autorii n via a celor mai nsemnate lucrri de fizic, chimie, fiziologie, medicin i literatur, a fost stimulativ pentru cercettori. Dintre descoperirile epocale amintim: - descoperirea RAZELOR X de Konrad Rontgen ( 1895) a lrgit posibilitile diagnostice pre i intraoperatorii, inclusiv terapia iradiant, - identificarea grupelor sanguine de KARL LANDSTEINER i JANSKI ( 1901) a permis suplinirea pierderilor sanguine fr riscuri majore, - descoperirea PENICILINEI ( FLEMMING 1929 ) i SULFAMIDELOR ( DOMACK 1934) cu progresele ulterioare, a fost hotrtoare n prevenirea i combaterea infeciilor chirurgicale, - dezvoltarea industriei, inventarea unor aparate extrem de complexe, att diagnostice ct i de terapie, fr de care activitatea medico-chirurgical ar fi de neconceput. Amintim doar cteva: monitoare, aparate de ventilaie, aparate de anestezie, defibrilatoare, rinichi artificial, pomp de circulaie extracorporeal, balon de contrapulsaie intraaortic, sisteme de asistare ventricular, aparate de endoscopie, electrocautere, stimulatoare cardiace, etc. - progresele n industria medicamentelor i materialelor sanitare ( proteze, sonde, materiale de sutur, etc.) sunt continue. Progresele chirurgicale, alturi de cele din alte domenii ( anestezie, imunologie, farmacologie, bacteriologie, etc.), au permis iniierea erei TRANSPLANTELOR de organe: - transplant RENAL reuit J. MURRAY 1954, - transplant CARDIAC CHRISTIAN BARNARD 1967, bazndu-se pe studiile lui LOWER i SHUMWAY). - transplant PULMONAR JAMES HARDY 1963. - transplant HEPATIC THOMAS STARZL ( Pitsburg 1964). - transplant de PANCREAS, INTESTIN i INSULE LANGERHANS sunt nc n studiul experimental. De asemenea, CHIRURGIA ENDOSCOPIC i LAPAROSCOPIC, ct i cea MINIM INVAZIV i ROBOTIC cunosc n ultimul timp o dezvoltare vertiginoas. Prin aceste metode se pot realiza intervenii chirurgicale complexe, n mare securitate i cu suferin minim pentru bolnavi. Concluzionnd se poate afirma c medicina i chirurgia actual se caracterizeaz printr-un val continuu de descoperiri importante, care toate au ca scop: - vindecarea bolilor, - prelungirea duratei de via, - protecia omului sntos. Aceste obiective depind ns n mare parte de factori economici ( principali), sociali i culturali. Chirurgia rmne o tiin vie, care face i azi pai uriai spre perfecionare continu, o caracteristic a secolului XXI.

ISTORICUL CHIRURGIEI ROMNETI Istoria preocuprilor chirurgicale a colii chirurgicale romneti i are originea n cele mai vechi timpuri, urmnd un curs ascendent, parcurgnd aceleai etape evolutive cu dezvoltarea specialitii de pe alte teritorii ( Egipt, Grecia, Imperiul Roman), aducndu-i contribuia la mbogirea patrimoniului acestei ramuri medicale. Dovezi a acestor preocupri stau descoperirile arheologice ( schelete cu leziuni traumatice, fracturi vindecate, cranii trepanate, instrumente chirurgicale), din epoca tracoget.( secolul VI Hr) ( Galaii Bistriei, Sarmisegetuza). Descoperiri similare dateaz din epoca de bronz din cimitirele Decea de Mure, Cristeti i Srata Monteoru. Cucerirea Daciei i transformarea ei n provincie a Imperiului Roman ( 165 de ani) a impus modul de via provincial. Sunt simite influenele medico-chirurgicale greco-romane, consemnate pe Columna lui Traian ( inaugurat la 12 mai 113 n Forumul Nou din Roma Opera lui Apollodor), cuprinznd n cele 124 basoreliefuri, care urc n spiral, episoade din activitatea poporului romn, inclusiv preocuprile medico-chirurgicale de ngrijire a rniilor i bolnavilor. Influena medicinei greceti ( coala lui Hipocrat) se simte cel mai puternic n Dobrogea. Tratamentele chirurgicale se efectuau n VULNERARIILE MILITARE, venite n Dacia odat cu legiunile militare. Dup retragerea trupelor romane, chirurgia era practicat de localnici formai de medicii romani. EVUL MEDIU constituie i pe teritoriul Romniei o perioad de stagnare a dezvoltrii n general, medicina are la baz EMPIRISMUL. Se practic metoda descntecelor, rugciunilor, pe lng unele activiti chirurgicale ( imobilizri de fracturi, repuneri de luxaii, extracii dentare, evacuri de abcese superficiale, emisii de snge, etc). Manoperele chirurgicale erau efectuate de BRBIERI CHIRURGI, ambulani sau sedentari, care i transmiteau cunotinele de la maistru la discipol. Organizarea statal sub forma principatelor, conduse de domnitori, favorizeaz apariia primelor instituii cu caracter spitalicesc, pe lng mnstriri, denumite BOLNIE ( n Moldova i Muntenia) iar n Transilvania HOSPITALIUM. Printre primele aezminte spitaliceti cunoscute la noi au fost: - HOSPITALIUM din MNTUR Cluj ( 1061), - SPITALUL din SIBIU ( 1292). n aceste azile spitale sunt tratai bolnavii sraci, neputincioi, btrni. Clasele privilegiate erau tratate de medici i terapeui strini, invitai pentru consultaii i tratamente. Organizarea meseriailor n bresle a determinat i apariia breslei BRBIERILOR CHIRURGI din 1591 la Tg-Mure, care persist pn n secolul XIX. Destrmarea relaiilor feudale i dezvoltarea capitalismului ( secolul XVIII-XIX) contribuie la apariia primelor SPITALE LAICE i a primelor reglementri legale sanitare. Primul spital, considerat ALMA MATER se inaugureaz n 1704 sub auspiciile Fudaiei Colea SPITALUL COLEA- BUCURETI. Reformele sanitare din Austria i Rusia au impulsionat apariia reglementrilor legale i n Transilvania i n ara Romneasc, cum ar fi: - GENERALE NORMATIVUM IN RE SANITAS n Transilvania 1770 - REGULAMENTUL ORGANIC 1831 n ara Romneasc i Moldova.

Simultan se tinde la nfiinarea unor instituii de nvare a cunotinelor medicochirurgicale ca: - COALA MEDICO-CHIRURGICAL Cluj 1775, transformat ulterior n Facultate de Medicin, - COALA DE MOAE (Kretzulescu) Bucureti, 1840 care devine apoi - COALA MEDICO-CHIRURGICAL ( 1850), constituind fundamentul de nfiinare a FACULTII DE MEDICIN din Bucureti ( 1869), - FACULTATEA DE MEDICIN IAI 1879. Dei la sfritul secolului XIX dispuneam de trei faculti de medicin, foarte muli medici i-au efectuat studiile n strintate ( Nicolae Cretzulescu, Constantin DimitrescuSevereanu, G.A. Polizu, etc). ntemeietorii colii chirurgicale romneti pot fi considerai: - NICOLAE TURNESCU, - CONSTANTIN DIMITRESCU-SEVEREANU. C.D. Severeanu frecventeaz cursurile Facultii de Medicin din Bucureti i absolv la Paris, introduce asepsia i antisepsia n chirurgia romneasc mpreun cu M. Nicolae Turnescu, efectueaz prima anestezie general cu cocain i prima rahianestezie la noi, sutureaz peretele abdominal n planuri anatomice. Tot el fondeaz gazeta MEDICUL POPULAR. N.Turnescu introduce anestezia general cu cloroform. Reprezentani de seam a colii chirurgicale din Iai au fost: - LUDOVIC HUS, - DEMOSTENE, - VERCESCU. Fondatorul revistei ARCHIVES ROUMAINES DE MEDICINE ET CHIRURGIE la Paris n 1885 este GHEORGHE ASSAKY, iar primul manual de mic chirurgie a fost publicat de G.A.POLIZU. Dezvoltarea colii chirurgicale romneti de la sfritul secolului XIX, ct i a generaiilor ulterioare de chirurgi, este ampretat de personalitatea profesorului THOMA IONESCU. Absolvent al Facultii de Medicin i Drept din Paris, dup studii de anatomie pe lng profesorul POIRIER, revine n ar la vsta de 35 ani, fiind numit profesor de anatomie topografic i chirurgie experimental la Facultatea de Medicin din Bucureti, Spitalul Colea. Meritele deosebite ale profesorului Toma Ionescu constau n: - reorganizarea nvmntului de anatomie, - propulsarea asepsiei i antisepsiei n chirurgie, - nfiinarea unui Institutut de chirurgie cu diferite secii de cercetare, - nfiinarea revistei Archives des sciences medicales( Frana mpreun cu V. Babe), - practicarea i perfecionarea rahianesteziei ( chiar nalte cervicale), cu demonstraii n Europa i America, - chirurgia lanului simpatic, - chirurgia exerezelor largi ( exemlu: limfadeno-colpo-histerectomia total lrgit), - fondarea revistei CHIRURGIA 1897, - fondarea SOCIETII ROMNE DE CHIRURGIE 1898. Un merit deosebit a lui Thoma Ionescu este acela de a fi FONDATORUL COLII CHIRURGICALE MODERNE din Romnia, lsnd urmai de seam ca: Ernest Juvara, Dimitrie Gerota, Amza Jianu, Iacob Iacobovici, Traian Nasta, etc.

Sub puternica influen a colii chirurgicale din Bucureti, la Iai se afirm dup Ludovic Hus: Nicolae Hortolomei ( ulterior la Spitalul Colea), Vladimir Buureanu, Octavian Franke i Gheorghe Chipail. coala chirurgical clujan este reprezentat de profesorul Iacob Iacobovici, Alexandru Pop, Aurel Nana, Cornel Toader, Crian Mircioiu, N.G. Ionescu. Dup nfiinarea Institutelor de Medicin i Farmacie Timioara i Tg-Mure (1945) catedrele chirurgicale au fost conduse de profesorii: Ion Murean, A.Danicicov, Pius Brnzeu ( Timioara), respectiv Mathyas Mathyas, Papay Zoltan, Emilian Bancu ( Tg-Mure). Influena puternic a colii chirurgicale iniiate de Thoma Ionescu se poate resimi i la conductorii serviciilor chirurgicale recente sau actuale, att n Bucureti ct i n restul centrelor medicale din ar. Amintim doar civa reprezentani de seam: Prof. Theodor Burghele ( Spitalul Panduri), Prof. Ion Juvara ( Spitalul Cantacuzino), Prof. Voinea Marinescu, Prof. Dan Setlacec ( Spitalul Fundeni), Prof. Traian Nasta, Prof. Florian Mandache ( Spitalul Brncovenesc), Prof. Ion Fgran, Prof. Dan Gavriliu ( Spitalul Davila), Prof. Dumitru Burlui ( Spitalul Caritas), Prof. Ion Firic, Prof. Ion urai ( Spitalul de Urgen), Prof. Olnescu, Prof. Eugen Proca ( Spitalul Fundeni). Suntem convini c ar merita s fie amintii muli ali conductori de coli sau servicii chirurgicale din centre medicale i chirurgicale puternice ale rii, a cror contribuie nu este de neglijat n propirea chirurgiei romneti contemporane. Cu sentimente de emoie i recunotin ne gndim la strdaniile acestor naintai de seam a chirurgiei romneti, prin a cror eforturi nemrginite au fost create condiiile activitii chirurgicale moderne, contemporane.

CHIRURGIA MODERN Prezentarea sumar a istoriei chirurgiei mondiale i a celei romneti, de la preocuprile instinctive, rituale, din antichitate, la o ndeletnicire empiric ( evul mediu), pn la CHIRURGIE TIINIFIC de la sfritul secolului XIX, ilustreaz evoluia ascendent spre CHIRURGIA MODERN ( a doua jumtate a secolului XX i cea actual). Azi, chirurgia modern a devenit o ART, termen justificat atribuit, deoarece orice intervenie chirurgical devine un ACT DE CREAIE, act legat de pregtirea teoretic i practic a celui care o efectueaz, cu att mai valoros cu ct incumb mai mult inteligen, pricepere, adaptabilitate i inspiraie n faa unor situaii inedite. CHIRURGIA MODERN este caracterizat de strduina de a corecta ori de cte ori este posibil att leziunea anatomic, ct i funcia patologic. FACTORII principali care au contribuit la stadiul actual al chirurgie moderne sunt: - perfecionarea METODELOR DE DIAGNOSTIC. Acest proces nu trebuie s determine neglijarea mijloacelor CLASICE de examinare ( anamnez, examen clinic obiectiv, sistematic, minuios), precum unele procedee paraclinice ( de laborator, electrofiziologice, de radiologie convenional, etc.). La aceasta se adaug: - echografia, - angiografia, - scintigrafia cu izotopi radioactici, - tomografie computerizat, - rezonana magnetic nuclear ( premiul Nobel pentru inventator). Aceste metode moderne de investigaie permit stabilirea unui diagnostic exact i timpuriu, facilitnd deciziile pentru indicaia chirurgical i momentul operator. - SUBDIVIZAREA CHIRURGIEI GENERALE n specialiti limitate: - chirurgie toracic, - chirurgie cardiovascular, - chirurgie gastroenterologic, - chirurgie urologic, - chirurgie ginecologic, - neurochirurgie, -chirurgie plastic i reparatorie, etc.,care a determinat limitarea domeniului de activitate, dar a accentuat aprofundarea cunotinelor i prin aceasta creterea calitii actului chirurgical. - COOPERAREA INTERDISCIPLINAR a chirurgiei cu specialitile medicale ( exemplu: anestezie terapie intensiv, gastroenterologie, pneumologie, cardiologie, nefrologie, neurologie, recuperare, etc.) a contribuit esenial att la pregtirea preoperatorie, terapie intra-i postoperatorie, ct i la recuperarea bolnavului operat. - progresele n IMUNOLOGIE au favorizat transplantarea de organe, cu rezultate favorabile. - perfecionarea MIJLOACELOR DE COMUNICARE ( exemplu: transmitere fax, email) care permit consultri la distan i documentri medicale de nalt nivel. - progresul uria n domeniul ELECTRONICII, care prin calculatoare performante i roboi pot efectua operaii chiar la distan.

- perfecionarea TEHNICILOR OPERATORII ct mai puin traumatizante: - chirurgie endoscopic, - chirurgia laparoscopic, - chirurgia miniinvaziv, - chirurgia prin procedee hibrite ( chirurgicale i intervenionale), - BIOSTATISTICA, disciplina care jaloneaz anumite principii n practica i cercetarea medical, fundamentnd tiinific analiza rezultatelor i evaluarea procedeelor chirurgicale pe baze statistice. - dezvoltarea INDUSTRIEI a impulsionat chirurgia prin: - instalaii medicale complexe ( oxigen, aer comprimat, aspiraie), - aparate de explorare ( analizoare n laborator), - organe artificiale ( rinichi artificial, cord plmn artificial), - instrumente chirurgicale, - uniti de explorare hemodinamic i angiocardiografia, - monitoare multifuncionale, - aparate de anestezie i ventilaie mecanic, - balon de contrapulsaie intraaortic, - asistori ventricular, - ECMO oxigenare mecanic extracorporeal, - promovarea de medicamente noi, - nu trebuie neglijate schimbrile n ARHITECTURA spitalelor, care permit ORGANIZAREA conform cerinelor actuale a serviciilor chirurgicale ( compartimentarea, circuitele bolnavilor, circuitele materialelor, circuitele personalului medico-sanitar, etc.), toate asigurnd o funcionalitate nalt, asigurnd bolnavului i operatorului condiiile cele mai optime. DIFICULTI N DEZVOLTAREA CHIRURGIEI MODERNE - Creterea tehnicitii interveniilor chirurgicale, a complexitii lor, folosirea curent a aparaturii de explorare, asistare i monitorizare, nu trebuie s ndeprteze medicul chirurg de esena activitii sale. - RELAIA UMAN cu BOLNAVUL: Bolnavul abandonat n jungla de aparate i instalaii se va simi frustrat i rezultatul chirurgical poate fi mai slab. Prin toate mijloacele posibile ( umane i tehnice) trebuie facilitat efectul terapeutic scontat n chirurgia modern, - PERICOLUL INFECIEI CHIRURGICALE: Cea mai miastr operaie, dac este urmat de infecie, se poate transforma ntr-un dezastru, tragedie, att pentru bolnav ct i pentru chirurg. La afeciunile care se opereaz electiv ( fr vreo infecie aparent sau depistabil) nu exist nici un fel de justificare pentru apariia infeciei postoperatorii. Trebuie ntreprins totul pentru a diminua riscul de infecie postoperatorie prin: - msuri de asepsie i antisepsie riguroase, - antibioterapie profilactic, - creterea capacitii de aprare a bolnavului. Pericolul infeciei chirurgicale persist chiar n era condiionrii aerului din blocul operator i a antibioticelor foarte eficiente. Sursa de infecie poate fi personalul blocului operator ( purttor de flor microbian) sau chiar bolnavul supus interveniei chirurgicale. - Prin mijloace de urmrire continu BACTERIOLOGIC a florei din blocul operator, printr-o campanie intens de CURENIE i STERILIZARE a mediului, ncepnd cu SPLAREA corect a minilor ( good infection control begins with goot hand washing), pn la aseptizarea regiunii corpului asupra creia se va interveni, pn la cele mai moderne mijloace de condiionare a aerului ( flux laminar), au diminuat foarte mult infeciile chirurgicale. Se consider o rat de infecie chirurgical acceptabil pn la 2-3 %, - BARIERA IMUNOLOGIC

- IMUNITATEA DEPRIMAT ( depresia imunologic) dup infecii virotice, inclusiv infecia cu HIV sau la consumatori de droguri predispune la infecii chirurgicale, - bariera imunologic mpiedic succesul constant n CHIRURGIA TRANSPLANTELOR. n acest domeniu s-au realizat succese deosebite ( transplant renal, cardiac, hepatic, pulmonar, pancreatic), dar terapia imunosupresiv continu cu scopul de a tolra organul transplantat, favorizeaz infecia. - BOALA CANCEROAS limiteaz posibilitile terapeutice chirurgicale, n cazul unei afeciuni care nu are limite ( cancere inoperabile). Prelungirea duratei medii de via, cu inciden crescut a bolii canceroase i creterea factorilor cancerigeni din mediul ambiant reprezint provocri pentru dezvoltarea metodelor chirurgicale de tratament. Apreciind chirurgia modern ca o preocupare ntre profesie i art, considerm fiecare intervenie chirurgical ca un act de creaie, este necesar de a prezenta: - CALITILE UNUI CHIRURG MODERN, cel care activeaz ntr-o uzin unde se rspndete sntatea, avnd ca materie prim viaa omului, activitate la limita dintre via i moarte, care trebuie s convearg spre CHIRURGUL IDEAL. Aceasta presupune: - om integru, echilibrat psihic, - cu pregtire teoretic deosebit, - robust fizic, generos, - devotat profesiei, - cu atracie deosebit de profesie ( talent chirurgical), - cu greeli ct mai puine, - modest, cumptat, discret, - omenos i cu capacitate de decizie rapid, - capabil de a lucra n echip. Profesorul Iacobovici afirm: Chirurgul pe care lumea l consider un om fr mil, care taie pe semenii lui, este departe de a fi ceea ce se crede. Cei ce i-au ales aceast specialitate au fcut-o tocmai din dragoste de oameni i pentru faptul c este o specialitate dificil a medicinei. Fiecare operaie cere atta ncordare i atta efort, nct nu este nici o exagerare afirmaia prin care chirurgul d viaa din viaa lui. A sta alturi de durere, a sta alturi de toate mizeriile vieii omeneti, nseamn un sacrificiu i a gsi frumosul unde lumea vede groaza, nseamn a sacrifica din obinuitul zilnic i a-i forma o mentalitate aparte. A lupta pas cu pas cu nesfritele stri anormale i a disputa fatalitii pe oricine, de la cel care vede prima raz, pn la cel ce apune, oriunde este suferin, nseamn a sacrifica ceea ce n mod obinuit constituie PLCERILE VIEII. i totui, n nici o specialitate satisfaciile nu sunt mai mari. Poate nici decepiile. Chirurgul trebuie s-i desfoare activitatea n plin discreie, izolat n sala de operaie, n vederea redrii sntii bolnavului. Chirurgul are OBLIGAIA de a transmite fr reinere toate cunotinele i experiena lui URMAILOR SI, fa de care nu poate avea secrete profesionale. Chirurgia modern nu poate progresa dect prin oamenii ei DOTAI i DEVOTAI.

TRAUMATISMELE OASELOR I ARTICULAIILOR Traumatismele aparatului locomotor ( a oaselor i articulaiilor), prin frecvena lor, gravitate i timpul lung de vindecare, ocup un loc important n practica medical. Progresele realizate la automatizri, mecanizarea agriculturii, dezvoltarea construciilor i accentuarea traficului rutier, a determinat totodat o cretere a frecvenei traumatismelor aparatului locomotor. Deseori medicul este pus n faa unui politraumatism, cu manifestri clinice multiple, suferine pluriorganice, pe lng cele osteoarticulare, fiind necesar efectuarea unor segvene terapeutice bine stabilite. Nu rareori evoluia i chiar prognosticul unui traumatizat, cu leziuni osteoarticulare depinde de promptitudinea, corectitudinea i eficiena primului ajutor la locul accidentului. FRACTURILE Fracturile ocup primul loc printre traumatismele oaselor i articulaiilor, predominnd fracturile oaselor membrelor, dar cu o cretere n ultimul timp a fracturilor costale, ale bazinului i coloanei vertebrale. DEFINIIE: Prin fractur nelegem ntreruperea parial sau total a continuitii unui os sau cartilaj, nsoit de multiple manifestri clinice, locale i generale. Denumirea provine din limba latin fractus nsemnnd o ruptur. Ea nu este o simpl leziune traumatic localizat, ci trebuie privit sub aspectul multiplelor funciuni ale aparatului locomotor i a stnselor relaii cu alte structuri ale organismului. FRECVENA apariiei fracturilor este n cretere: - aproximativ 15-45% dintre afeciunile chirurgicale traumatice sunt reprezentate de fracturi ( Kaplan), - 80% sunt fracturi ale membrelor, predominnd la gamb i la sexul masculin, dar cu tendin de egalizare, - crete numrul fracturilor de bazin, coloan vertebral i a coastelor. ETIOPATOGENIE. CAUZA. Cauza fracturilor este agentul traumatic ( fora traumatic) care acionnd asupra aparatului locomotor, direct sau indirect, cu intensitate care depete rezistena osului. MECANISMUL de producere a fracturii poate fi direct sau indirect. Fracturile prin mecanism DIRECT sunt cele care se produc la locul aciunii agentului vulnerant, fiind asociate de cele mai multe ori cu leziuni ale tegumentelor i structurilor adiacente ( neuromusculo-vasculare), inclusiv osul, realiznd deseori fracturi deschise. Fracturile prin mecanism INDIRECT, mai frecvente n practic, se produc la distan de locul aciunii agentului traumatic. Dup MODUL DE ACIUNE a forelor traumatice, fractura se realizeaz prin: - FLEXIUNE ( ndoire) atunci cnd fora traumatic tinde s accentueze sau s reduc o curbur osoas fiziologic, depind rezistena osului,

TORSIUNE ( rsucire), fora traumatic induce o micare de rotaie a extremitilor osului lung n jurul axului longitudinal, rezultnd o fractur spiroid ( helicoidal, n spiral), - COMPRESIUNE ( tasare), fora traumatic acionnd n direcia axului longitudinal al osului ( exemplu: fractura la nivelul metafizei, diafiza ptrunznd n spongioasa epifizei), - TRACIUNE ( smulgere) cnd fora traumatic ( exemplu: contractura muscular violent) detaeaz un fragment osos prin intermediul ligamentului ancorat n acesta, - FORFECARE, - ARME DE FOC, care se asocieaz cu pierderi de substan osoas. Mecanismul de aciune poate fi i mixt (direct i indirect). La toate modurile de producere a fracturilor pot rezulta fracturi SIMPLE sau COMINUTIVE. FACTORII FAVORIZANI la producerea fracturilor pot fi considerai: - vrsta activ, 20-60 ani, oamenii fiind expui mai des traumatismelor n activitatea curent, - regiunea anatomic mai expus accidentelor: exemplu: gamba la accidente rutiere, toracele la oferi, - vrsta naintat i bolile asociate, exemplu: osteoporoz, metastaze osoase, infeciile osoase. Importana factorilor favorizani poate fi obiectivat prin: - densitatea osoas ( osteoporoz, metastaz, osteliomelit), - capacitatea de absorbie a energiei cinetice de ctre structurile adiacente osului ( muchi, tendoane, fascii), - rezistena la oboseal prin efect cumulativ al stresului subliminal. CLASIFICAREA FRACTURILOR ANATOMIE PATOLOGIC. Dup MODUL DE PRODUCERE a fracturilor deosebim: - fracturi TRAUMATICE ( fracturi propriu-zise) aprute n urma aciunii unui agent traumatic asupra unui os anterior sntos, - fracturi PATOLOGICE ( fractur pe os patologic) sunt cele aprute pe un os modificat patologic, fr s existe o concordan ntre gravitatea leziunii i intensitatea agresiunii traumatice ( fracturi spontane), - fractura DE OBOSEAL, fracturi aprute pe os sntos datorit microtraumatismelor recidivante, care slbesc prin cronicitate osul ( exemplu: fractura metatarsian la mar). n funcie de INTEGRITATEA TEGUMENTAR, fracturile pot fi: - NCHISE, deci fr discontinuitate tegumentar, - DESCHISE, cnd focarul de fractur comunic cu exteriorul printr-o discontinuitate a planurilor anatomice, inclusiv tegumentul. Dup GRADUL de afectare a osului, fracturile pot fi: - COMPLETE, atunci cnd linia de fractur intereseaz ntreaga grosime a osului, inclusiv periostul, - INCOMPLETE, cnd intereseaz numai parial grosimea osului ( fisuri osoase, nfundri corticale la oase plate, fracturi subperiostale). Dup TRAIECTUL LINIEI DE FRACTUR, deosebim: - fracturi TRANSVERSALE, linia de fractur este perpendicular pe axul osului, - fracturi OBLICE, linia de fractur este n unghi fa de axul osului, - fracturi SPIROIDE, ( spiroidale, helicoidale), linia de fractur are traiect spiralar,

fracturi PLURIETAJATE, caracterizate prin faptul c ntre fragmentele principale de fractur se afl un fragment osos cu cilindrul cortical intergu, - fracturi COMINUTIVE ( plurifragmentare), cu multiple linii de fractur, cu traiecte diferite, putnd detaa fragmente osoase, denumite ESCHILE, - fracturi prin ARME DE FOC, caracterizate de pierderi de substan osoas i de pri moi. Pentru cteva fraciuni de secund, se creaz un spaiu real, denumit CAVITAIE, - fracturi ARTICULARE, sunt cele la care o linie de fractur afecteaz suprafaa articulat, inclusiv cartilagiul articular. RAPORTUL ntre fragmenele de fractur face distincia ntre: - fractur fr DISCLOCARE, fragmenele osoase rezultate rmn n contact, forma osului se pstreaz. Este cazul n special la fracturi incomplete, - fracturi cu DISLOCARE, fragmenetele osoase rezultate sufer deplasri, fie sub aciunea agentului traumatic, fie prin contracii musculare sau manevre necorespunztoare. DISLOCAREA, deplasarea fragmentelor de fractur poate fi: - LATERAL ( ad latus), antero-posterior, latero-lateral sau oblic, parial sau total, - AXIAL ( ad longitudinem), n axul lung al osului, cu scurtarea sau alungirea osului, - prin ROTAIE ( ad peripheram), n jurul axului longitudinal, - prin UNGHIULARE ( angulare ad axim), anterioar, posterioar sau oblic, - COMPLEX, cnd se asocieaz diferitele dislocri. Asociaia pentru Studiul Osteosintezei din Berna a propus o clasificare codificat AO n vederea crerii unui limbaj comun i studiul pe calculator a diferitelor fracturi. Clasificarea cuprinde coduri n cifre referitoare la localizarea pe schelet a fracturii, localizare la nivelul osului i litere, definind tipul de fractur. Aceast clasificare pare s se impun n viitor. Clasificarea PROGNOSTIC distinge: - fracturi STABILE, sunt cele care dup imobilizare nu mai prezint risc de deplasare, - fracturi INSTABILE, cu risc de deplasare secundar dup imobilizare, necesitnd de obicei manevre ortopedice sau chirurgicale suplimentare pentru stabilizare. LEZIUNI ASOCIATE: Fractura ca atare determin o simptomatologie local i general specific, determinat de pierderile sanguine, edemul local, iritaie nervoas, etc. Simptomatologia clinic este augumentat de leziunile asociate fracturii ca: - traumatisme musculare, - leziuni vasculo-nervoase, - fracturi deschise, - fracturi cu leziuni de organe interne ( intraperitoneale, intratoracice sau intracraniene). n cazul asocierii unei leziuni suplimentare se consider cazul o FRACTUR COMPLICAT, necesitnd atitudine terapeutic complex. FORME PARTICULARE de fracturi: - fracturi SUBPERIOSTALE, cu pstrarea integritii periostului ( n lemn verde la copii), - fracturi PATOLOGICE sunt fracturi pe un os cu proces patologic preexistent,

fracturi DESCHISE, unde focarul de fractur comunic cu exteriorul, DECOLAREA EPIFIZAR, cnd epifiza cartilaginoas la copii se desprinde de metafiz, - fracturi cu LUXAII, unde sunt asociate leziuni ale cartilagiilor, ligamentelor i capsulei articulare. SIMPTOMATOLOGIA CLINIC a fracturilor este reprezentat de semne clinice generale i locale. SEMNELE GENERALE apar de obicei la fracturi mai complexe, cu afectarea concomitent i a altor structuri n cadrul traumatismului, cel mai frecvent la politraumatizai, reprezentate prin: - stare general alterat, - agitaie, senzaie de sete, - tahicardie, tahipnee, - hipotensiune arterial, denotnd diferite grade de hipovolemie, pn la semne de oc traumatic. SEMNELE LOCALE ale fracturilor pot fi grupate n semne locale de probabilitate i semne locale de certitudine. SEMNE LOCALE DE PROBABILITATE: - DUREREA, localizat la sediul fracturii, este vie, persistent, cu localizare profund, care diminu n intensitate odat cu formarea hematomului i edemului local, sau la imobilizare, exacerbndu-se la micri active sau pasive, sau la palpare, fiind reproductibil. Durerea poate lipsi sau este de intensitate mic la fracturi survenite pe un os bolnav. - IMPOTENA FUNCIONAL, parial sau total, n segmentul afectat, mai redus n cazul fracturilor incomplete, care permit unele micri aproape de normal, - DEFORMAREA REGIUNII TRAUMATIZATE, datorat hematoamelor, edemului local sau deplasrii fragmentelor de fractur, dar care pot apare i la luxaii, - ECHIMOZA TARDIV, care apare la distan i n timp de la producerea traumatismului ( exemplu: echimoza tardiv periorbitar n cazul fracturii bazei craniului, cu semnificaie patognomonic), - TEMPERATURA DE RESORBIE a hematomului, este aproape constant, dar nu specific fracturii. SEMNE LOCALE DE CERTITUDINE: - DEFORMITI datorate dislocrii fragmentelor de fractur, - MOBILITATE ANORMAL n focarul de fractur la micri active sau pasive. Poate lipsi la fracturi incomplete sau la angrenarea fragmentelor de fractur, - CREPITAIA OSOAS, datorit frecrii ntre fragmentele de fractur. Se percepe ca un zgomot gros, aspru i rugos. Lipsete la interpoziii de pri moi, - NTRERUPEREA CONTINUITII OSOASE, vizibil sau palpabil, mai ales la oasele cu localizare superficial sau evidente ( exemplu: tibia, cubitus), - FRAGMENT OSOS palpabil sub piele, - NETRANSMITEREA MICRILOR spre periferie, ntreruperea netransmiterii fiind ntr-o zon anormal, - FRACTURA DESCHIS, evident la inspecie.

EXAMENUL RADIOLOGIC. Radiografia efectuat din cel puin dou incidene, incluznd articulaiile adiacente confirm prezena unei fracturi i evideniaz detaliile acesteia ( sediul, tipul de fractur, dislocrile, leziuni articulare asociate). La politraumatizai, mai ales la cei comatoi, este necesar efectuarea radiografiei craniului, toracelui i bazinului. Rareori este necesar TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT pentru detalii, mai ales la fracturile profunde. ( Exemplu: fractura de coloan vertebral). REZONANA MAGNETIC NUCLEAR, cu reconstrucie tridimensional, rmne rezervat cazurilor complexe, n vederea stabilirii prioritilor terapeutice. DIAGNOSTICUL pozitiv al fracturilor nu ntmpin greuti, exceptnd fracturile incomplete sau angrenate. Se bazeaz pe examinarea clinic corect a accidentatului, cutnd cu precauie semnele probabile i de certitudine a fracturii, fr a cauza leziuni suplimentare. Explorarea radiologic ne confirm diagnosticul prezumtiv. Diagnosticul DIFERENIAL trebuie efectuat fa de luxaii i entorse, care prezint semne clinice apropiate. Nu rareori doar examenul radiologic clarific diagnosticul. EVOLUIA FRACTURILOR: Fracturile necomplicate, corect tratate ( repunere i imobilizare) evolueaz spre vindecare, indiferent dac vindecarea este PRIMAR ( vindecare de contact), sau SECUNDAR ( prin formarea de calus osos). Pentru vindecarea fracturilor sunt necesare trei condiii: - contactul direct al fragmentelor de fractur, - imobilizare stabil, - vascularizaie suficient a fragmentelor de fractur. Procesul de vindecare a fracturilor prin formarea calusului osos parcurge patru etape distincte: - etapa CALUSULUI FIBRINO-PROTEIC, care se formeaz n prima sptmn de la accident, fiind reprezentat de o bogat reea de fibrin ntre capetele osoase, rezultat din resorbia hematomului din focarul de fractur. - etapa CALUSULUI FIBROS sau CONDROID ( CONJUNCTIV), care apare n sptmna 2-3 de la accident i se caracterizeaz prin migrarea n focar a elementelor conjunctivale tinere de natur endotedial i histiocitar. Apar fibre colagene, fibroblati, neocapilare, un esut mezemchimal embrionar, preosos. - etapa CALUSULUI OSOS PRIMITIV, ncepnd din sptmna a 3-a, cnd calusul conjunctiv este impregnat de sruri de fosfat tricalcic i carbonat de calciu, oferindu-i rigiditate. - etapa CALUSULUI DEFINITIV, ncepnd din sptmna a 4-a, se caracterizeaz prin remodelarea progresiv structural i funcional a calusului la solicitrile la care este supus osul. Are loc remodelarea calusului, integrndu-se armonios n ansamblul anatomic i funcional. Durata formrii calusului, deci a vindecrii fracturii depinde de o serie de factori, ca: - mrimea osului afectat, - caracterul fracturii, - vrsta bolnavului, - prezena infeciei, - boli asociate, etc. COMPLICAIILE FRACTURILOR: Evoluia fracturilor poate fi grevat de multiple complicaii generale sau locale, imediate sau tardive. COMPLICAII GENERALE: Se datoreaz de obicei intensitii agresiunii i ntinderii leziunilor, mai ales la politraumatizai i sunt reprezentate de: - ocul traumatic, - embolia grsoas pulmonar,

tulburri n dinamica respiratorie, bronhopneumonie, exacerbarea unei afeciuni preexistente ( coronarian, pulmonar, renal, hepatic, etc.). Se impune astfel supravegherea i asigurarea funciilor vitale: cardiorespiratorii, cerebrale, renale, hepatice, metabolice, prin msuri terapeutice specifice. COMPLICAII LOCALE IMEDIATE pot fi: - LEZIUNI ale prilor moi: muchi, tendoane, ligamente, fascii, care pot complica evoluia unei fracturi, mai ales cnd acestea se interpun ntre capetele osoase, nepermind reducerea ortopedic a fracturii i favoriznd apariia pseudartrozei. - LEZIUNI VASCULARE, arteriale sau venoase ( ruptur sau tromboz) au efect nefavorabil asupra evoluiei fracturii, prin ischemie zonal, necesitnd rezolvare terapeutic prioritar, pentru prevenirea amputaiei. - LEZIUNI NERVOASE ( elongaie, compresiune sau ruptur) pot determina sechele definitive. - FRACTURA DESCHIS, prin mecanism direct sau indirect ( din interior spre exterior) reprezint o complicaie redutatib a fracturilor, prin potenialul infecios apreciabil, - INFECIA focarului de fractur, execpional la fracturi nchise, este mai frecvent la cele deschise. COMPLICAIILE TARDIVE sunt reprezentate de: - CALUSUL VICIOS, de obicei rezultatul unei reduceri imperfecte sau deplasri secundare a fragmentelor de fractur, determinnd tulburri funcionale, - NTRZIERI n formarea i consolidarea calusului, datorate tot reducerii i imobilizrii incorecte ( fragmente prea ndeprtate, interpuneri de muchi, corpi strini).Calusul format este imatur. Se manifest prin durere local, tumefacie, mobilitate patologic i impoten funcional, Necesit prelungirea imobilizrii. - PSEUDARTROZA, prezint o lips de consolidare a fracturii ( nu se formeaz calus) cu formarea unei false articulaii , n care unirea capetelor osoase se face printr-un esut conjunctivo-fibros, ce nu confer soliditate suficient. Clinic se manifest prin mobilitate nedureroas n focarul de fractur, asociat de impotena funcional. - ATROFIILE MUSCULARE i REDORILE ARTICULARE datorit imobilizrii prelungite trebuie prevenite prin msuri specifice. - NECROZA ASEPTIC ca urmare a lezrii pedicolului vascular care irig fragmentul osos ( la oasele vascularizate de pedicol unic i nu de periost) ( exemplu: capul femural). - OSTEOPOROZA POSTRAUMATIC, care apare n cadrul sindromului SUDECK-LERICHE ( sindromul algoneurodistrofic) manifestat prin dureri, tegumente umede i calde, atrofie muscular, tulburri trofice ale fanerelor i osteoporoz la explorarea radiologic, determinate de reacii neurovegetative particulare ale pacientului. TRATAMENTUL FRACTURILOR: Dac considerm fractura ca un proces patobiologic complex, care poate apare singular sau n cadrul politraumatismelor, cu posibilitate de evoluie spre ocul traumatic, reiese importana aplicrii unui tratament RAPID, CORECT i EFICIENT, pentru obinerea unui rezultat ct mai favorabil. Tratamentul fracturilor vizeaz aplicarea de msuri complexe,

urmrind recuperarea anatomic i funcional a accidentatului, cu reintegrarea lui n munc, societate i familie. Aceast terapie se desfoar n patru etape: - primul ajutor la locul accidentului, - transportul accidentatului, - tratamentul de specialitate, - tratamentul de recuperare. PRIMUL AJUTOR la locul accidentului are ca scop: asigurarea condiiilor de supravieuire a accidentatului ( la politraumatizai), prevenirea leziunilor ulterioare ( dislocarea, oc traumatic, etc.) i pregtirea accidentatului pentru transportul ntr-un serviciu de specialitate. Aceasta presupune: - degajarea victimei de la locul accidentului, - efectuarea unui bilan rapid al leziunilor, - la nevoie ( exemplu: stop cardio-respirator, insuficien respiratorie, hemoragie), resuscitare cerebro-cardio-pulmonar i hemostaz provizorie eficient, - prevenirea ocului traumatic prin administrare de analgetice, suplinirea pierderilor volemice ( chiar infiltraii locale anestezice), toalet local i sutura pielii la fracturi deschise, dac condiiile o permit. Aceste msuri de urgen primeaz n terapie i trebuie efectuate cu maxim pruden spre a nu complica fractura - imobilizare provizorie corect a fracturii, cu atele i mijloace preformate ( exemplu atel Kramer) sau improvizate, - profilaxia antitetanic i nceperea antibioterapiei profilactice la fracturile deschise, este obligatorie. Prin aceste msuri de urgen sunt asigurate condiii optime de transport spre o unitate de specialitate. TRANSPORTUL accidentatului cu fractur i mai ales a politraumatizatului este de preferat cu un MIJLOC DE TRANSPORT SPECIALIZAT ( autosanitar, elicopter) i numai n mod excepional cu mijloc de transport ocazional. Mijloacele de transport autorizate permit continuarea msurilor terapeutice medicale n timpul transportului i prevenirea leziunilor suplimentare. POZIIA accidentatului n timpul transportului se adapteaz naturii, topografiei leziunii, consecinelor sistemice i strii de contien a accidentatului. Poziia poate fi: - decubit dorsal la fracturi de coloan vertebral sau bazin, - cap flectat uor la fracturi craniene, - poziia Trendelenburg la hipovolemie, - poziia semieznd Fowler la traumatisme toracice, - poziia decubit lateral la accidentat incontient sau comatos. Accidentatul este obligatoriu nsoit de un cadru medical calificat, care poate continua msurile terapeutice n timpul transportului. TRATAMENTUL DE SPECIALITATE se realizeaz n uniti spitaliceti de profil ( traumatologie, ortopedie, chirurgie), de o echip multidisciplinar ( terapeut intensiv, anestezist, traumatolog, ortoped i la nevoie chirurg, chirurg cardiovascular, neurochirurg) urmnd REFACEREA n condiii corespunztoare a anatomiei i funciei segmentului lezat. La leziuni vasculare asociate, ele primeaz la rezolvarea chirurgical, leziunile neuromusculare i osoase se trateaz ulterior. Tratamentul de specialitate urmrete: - reducerea fracturii, - imobilizare, - restaurarea funciei.

REDUCEREA FRACTURII nseamn repunerea fragmentelor de fractur n poziiile lor anatomice, parcurgnd calea invers deplasrii fragmentelor. Trebuie efectuat ct mai precoce de la producerea fracturii i se poate realiza prin mijloace ( metode) ORTOPEDICE sau CHIRURGICALE, n funcie de particularitile fracturii i ale accidentatului. Reducerea se efectueaz totdeauna n ANESTEZIE care asigur lipsa durerii i relaxarea muscular necesar n timpul procedurii. Reducerea poate fi efectuat: - MANUAL, manipulnd fragmentele de fractur, traciune extemporanee, urmrind imaginile pe ecranul amplificatorului de imagini, - INSTRUMENTAL, pe masa ortopedic - EXTENSIE TRANSCHELETAL CONTINU ( broe Kirschner, pe sania Braun) mai rar folosite n ultimul timp, - CHIRURGICAL, simultan cu imobilizarea. IMOBILIZAREA FRACTURILOR are ca scop meninerea fragmentelor de fractur n poziia redus pn la formarea calusului. Se poate realiza prin mai multe metode: - aparat gipsat, - atel gipsat, - rini i fibr de sticl ( neacceptate universal), - aparate ortopedice adaptate zonei fracturate, care permit o oarecare mobilitate articular, - metode chirurgicale. Metodele de imobilizare a fracturilor presupun cuprinderea articulaiilor limitrofe n imobilizare. METODELE CHIRURGICALE de reducere i imobilizare sunt aplicare fracturilor ce nu pot fi reduse ortopedic (fracturi cu eschile osoase, fracturi complicate) avnd dezavantajul transformrii fracturii nchise ntr-una deschis i devascularizrii zonei preparate chirugical. Se intervine n focarul de fractur, se elibereaz capetele fracturii i esuturile interpuse, se repoziioneaz anatomic fragmentele, se rezolv leziunile asociate (vasculo-neuro-musculare) i se realizeaz imobilizarea prin OSTEOSINTEZ constnd n: - CERCLAJ, la fracturi oblice, - SUTUR OSOAS n cazul oaselor plate, - URUBURI, - PLCI METALICE, - TIJE CENTRO-MEDULARE ( tip Kuntscher sau elastice), - FIXATOR EXTERN, la fracturi deschise cu leziuni tegumentare importante. Metodele chirurgicale de imobilizare trebuie secondate de o imobilizare suplimentar prin aparat gipsat, care asigur stabilitate i permite mobilizarea precoce. Imobilizrile trebuie urmrite n timp ( clinic i radiologic) spre a depista o eventual dislocare ulterioar. Tratamentul GENERAL al bolnavului cu fracturi nu este de neglijat. El vizeaz favorizarea formrii calusului i trebuie adaptat tarelor organismului afectat, va consta ntro alimentaie bogat n proteine, administrarea de anabolizante, vitamine i preparate de calciu n perioada de calcificare a calusului. TRATAMENTUL DE RECUPERARE este obligatoriu att n perioada imobilizrii, dar mai ales dup suprimarea ei. Se efectueaz n uniti specializate, folosind toat gama de procedee fizioterapice i proceduri specifice, inclusiv gimnastica medical. Terapia corect i complex a fracturilor asigur succesul terapeutic i recuperarea complet a accidentatului.

LUXAIILE Articulaiile reprezint uniti funcionale biomecanice cu o construcie anatomic standardizat i reprezentat prin: - capete osoase congruente ( cap articular i cavitate articular), - cu tapetaj cartilaginos hialin, - capsul articular n dou straturi ( strat extern fibros i cel intern sinovial), - ligamente articulare i, - unele articulaii cu meniscuri, fiind nconjurate de structuri musculotendinoase. Traumatismele i leziunile acestor structuri articulare pot determina tulburri funcionale articulare simple sau complexe, soldate uneori cu sechele cronice. DEFINIIE: Luxaiile reprezint leziuni articulare n care se pierd permanent raporturile anatomice normale ( fiziologice) ale articulaiei, fiind nsoite ntotdeauna de afectarea ( rupturi sau ntinderi) elementelor capsulare sau ligamentare. Denumirea luxaiei deriv de la articulaia afectat: exemplu luxaie scapulo-umeral, luxaie coxo-femural, etc. Luxaiile unor articulaii speciale ( simfiza pubian, acromioclavicular) poart numele de DISJUNCII sau DIASTAZ ( articulaia tibioperonier inferioar). CLASIFICAREA luxaiilor poate fi efectuat dup mai multe criterii: - ETIOLOGIC, se deosebesc: - luxaii TRAUMATICE ( dup traumatisme), - luxaii CONGENITALE ( din natere), - luxaii PATOLOGICE ( pe fondul unei boli articulare preexistente). - RAPORTUL SUPRAFEELOR ARTICULARE: - luxaii COMPLETE ( suprafeele articulare nu se mai ating), - luxaii INCOMPLETE ( subluxaii, suprafeele articulare se ating parial), - TERENUL pe care se produc: - luxaii OBINUITE, - luxaii PATOLOGICE ( pe articulaii bolnave), - INTEGRITATEA TEGUMENTELOR: - luxaii NCHISE, cu tegumente intacte, - luxaii DESCHISE, cu soluie de continuitate tegumentar, -TIMPUL parcurs de la producere: - luxaii RECENTE ( sub 2-4 sptmni), - luxaii VECHI ( inveterate, cu modificri fibroase intra i periarticulare), - luxaii SPECIALE , pot fi considerate cele RECIDIVANTE (HABITUALE, care apar la cele mai mici traumatisme sau luxaii asociate cu FRACTURI). FRECVENA luxaiilor este mai mic dect fracturile. Afecteaz cu predominen sexul masculin, la vrsta activ ( 20-60 de ani) i membru superior. Sunt mai rare la copii, datorit supleei esuturilor i la btrni, unde fracturile domin. ETIOPATOGENIE. Factorul determinant al luxaiei este reprezentat de traumatismul fie DIRECT asupra articulaiei sau mai des INDIRECT, cnd fora traumatic este transmis articulaiei de la distan, prin micri de mare amplitudine, sau mai rar contracii musculare puternice ( exemplu: criz epileptic, cscat). Traumatismul produce ruptura sau desinseria

capsulei articulare i deplasarea capului articular din cavitatea articular. Greutatea membrului luxat i contractura muscular asociat l fixeaz n poziie luxat. Luxaiile patologice, care se produc pe un teren deficitar ( hipoplazii cartilaginoase sau a capetelor articulare, boli osoase, TBC, infecii) se produc cu aportul minor al factorului cauzal. ANATOMOPATOLOGIC sunt prezente: - rupturi capsulare, de obicei longitudinale, - rupturi ale sinovialei articulare, care poate determina hemartroz, - ligamentele articulare pot suferi ntinderi, rupturi, dezinserii sau smulgeri, chiar cu fragmente osoase, - structurile neurovasculare periarticulare pot suferi modificri ca: contuzii, tromboze, rupturi, elongaii, cu consecine imediate sau tardive. SIMPTOMATOLOGIE clinic a unei luxaii const n: - DURERE vie, instalat simultan cu traumatismul, care diminu odat cu imobilizarea provizorie. - IMPOTEN FUNCIONAL, datorit durerii i contracturii musculare periarticulare, este total la debut sau parial n evoluie, - DEFORMAREA regiunii articulare, - SCURTAREA sau ALUNGIREA membrului, - ATITUDINE VICIOAS a membrului, uneori cu semnificaie patognomonic pentru tipul de luxaie, - ECHIMOZA sau HEMATOM periarticular, care poate apare mai tardiv, - SEMNE ASOCIATE, datorit leziunilor elementelor vasculo-nervoase ( tulburri de sensibilitate sau de ischemie acut periferic). EXAMENUL RADIOGRAFIC din cel puin dou incidene este obligatoriu i constituie totodat un document medico-legal. DIAGNOSTICUL unei luxaii se bazeaz pe: - date anamnestice, care relev circumstanele traumatismului, - examenul clinic minuios al pacientului, - confirmare radiologic i astfel nu ntmpin dificulti, dar presupune totodat depistarea activ a leziunilor asociate. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL trebuie fcut de: - entors, - fracturi, - relaxarea articular ( la paralizii), pe baza simptomatologiei clinice i mai ales a imaginilor radiologice. COMPLICAIILE LUXAIILOR pot fi imediate i tardive. - complicaiile IMEDIATE sunt reprezentate de: - fracturi asociate, care ngreuneaz repunerea, - luxaie deschis, cnd articulaia comunic cu exteriorul, cu risc mare de infecie, - leziuni ale cartilagiilor articulare sau ale meniscurilor, - leziuni vasculo nervoase. - complicaiile TARDIVE pot fi: - artroza postraumatic, cu redoare articular, - luxaii recidivante, - necroz ischemic osoas prin devascularizare, - calcificri periarticulare ( miozit osificant). PROGNOSTICUL luxaiilor recente, tratate corect, este favorabil, cu recupare anatomic i funcional complet.

TRATAMENTUL luxaiilor are caracter de urgen, realizndu-se la locul accidentului ( msuri de prim ajutor) i n uniti de specialitate ( tratament de specialitate). MSURI TERAPEUTICE DE URGEN la locul accidentului sau n uniti de asisten primar cuprind: - evaluarea corect a tipului de luxaie i a leziunilor asociate, - calmarea durerilor cu analgetice, - imobilizarea provizorie a articulaiei n poziie antalgic, - transport n uniti de specialitate, - rareori la luxaii simple, n caz de diagnostic precis, reducerea luxaiei, care trebuie s fie corect, rapid i netraumatic. TRATAMENTUL DE SPECIALITATE a luxaiilor se face n uniti de traumatologie, ortopedie sau chirurgie, avnd ca OBIECTIVE: - repunerea luxaiei, - meninerea reducerii, - restabilirea funcional. REDUCEREA luxaiei ( repunerea luxaiei) nseamn imprimarea segmentului luxat un drum invers celui parcurs n timpul luxrii. Se efectueaz n anestezie eficient ( general de preferat), cu relaxare muscular bun, prin manevre blnde. Pentru fiecare tip de luxaie exist manevre specifice de reducere ( exemplu: manevra Hyipocrat la luxaia scapulohumeral, apsare distal i bascularea posterioar la luxaiile mandibulei). Luxaiile ireductibile prin manevre ortopedice, necesit REPUNERE CHIRURGICAL. Fracturile asociate luxaiilor, esuturile interpuse, luxaiile deschise, luxaiile iterative ( habituale), luxaiile asociate cu leziuni neurovasculare impun o rezolvare chirurgical n aceeai edin operatorie. MENINEREA REDUCERII este obligatorie, dup controlul radiografic al poziiei. Se realizeaz prin aparat gipsat sau alte tehnici ( exemplu bandaj Dessaut) pe timp de 3-4 sptmni, n funcie de severitatea leziunilor. RESTABILIREA FUNCIONAL prin tratament recuperator este obligatorie. Se efectueaz progresiv, prevenind redorile articulare, atrofiile musculare i calcificrile periarticulare. Luxaiile recente, tratate corect la toate etapele de asisten medical sunt vindecabile, cu recuparera complet, fr s lase sechele. ENTORSELE Entorsele reprezint cele mai frecvente leziuni traumatice ale articulaiilor, mai ales la tineri i aduli, cu inciden maxim la sportivi. DEFINIIE: Entorsele constituie traumatisme articulare nchise cu afectarea prilor moi articulare i periarticulare prin suprasolicitri care depesc amplitudinea fiziologic sau micri nefiziologice ale articulaiei respective. ETIOPATOGENIE: Entorsele sunt mai frecvente la nivelul articulaiilor membrului inferior ( articulaia tibio-tarsian, genunchi) i minii ( articulaia radiocarpian, articulaii interfalangiene). Factorul determinant este reprezentat de un traumatism DIRECT, sau mai frecvent INDIRECT ( micare brusc, pas greit, etc), care determin exagerarea unei micri articulare peste limitele fiziologice ( flexie, extensie, rotaie, etc.). FACTORII FAVORIZANI ai entorselor pot fi GENERALI ( obezitate, hipotonii musculare, boli ale nervilor periferici, oboseala) sau LOCALI ( laxitate articular, congenital, hipoplazii capsulo-ligamentare).

ANATOMIE PATOLOGIC. Leziunile anatomopatologice n caz de entors sunt de obicei discrete, desigur n funcie de intenstitatea traumatismului. Ele constau n: - ntinderi ligamentare ( elongaii), - rupturi ligamentare pariale, - desinserii ligamentare ( mai rar), - rupturi ale capsulei articulare, - leziuni ale sinovialei articulare, - -leziuni ale meniscurilor articulare, - rar, leziuni musculo-neuro-vasculare asociate. Articulaiile i zona articular fiind bine inervate, n caz de entorse, se declaneaz pe cale reflex diferite reacii: - tulburri vasomotorii, - contractur muscular, - modificri metabolice locale, care influeneaz tabloul clinic ( edem, hiperemie local, etc), SIMPTOMATOLOGIA clinic a unei entorse este dominat de: - DUREREA, care este vie, spontan sau la palparea articulaiei, se accentueaz la mobilizarea articulaiei i n evoluie putnd fi minor sau absent imediat dup traumatism, - IMPOTEN FUNCIONAL de grade variabile, - POZIIE ANTALGIC, de obicei n semiflecie, - TUMEFIEREA articulaiei, - ECHIMOZE periarticulare, - creterea AMPLITUDINII micrilor articulare, care este dureroas i trebuie cutat cu blndee, - CONTRACTURI musculare periarticulare, - EXAMENUL RADIOGRAFIC confirm diagnosticul de entors, prin exluderea unei fracturi sau luxaii, - explorri mai COMPLEXE ( echografie, computer tomografie, artroscopie, RMN) sunt rezervate cazurilor deosebite. FORME CLINICE: Clinic i anatomo-patologic entorsele pot fi uoare, moderate sau grave, etichetate ca entorse de: - GRADUL I ( uoare), cu ntinderi ligamentare i a formailor periarticulare, - GRADUL II (moderate) cu rupturi ligamentare pariale, - GRADUL III, cu rupturi totale sau dezinserii ligamentare. EVOLUIA entorselor este favorabil i la tratament adecvat se vindec complet, n decurs de 1-3 sptmni. Cele grave ( grad III) necesit msuri terapeutice mai complexe, revenirea dureaz 6-12 sptmni. Netratate sau incorect tratate pot duce la VINDECRI SECHELARE ca: - laxitate sau instabilitate articular, - redori articulare, - osteoporoz algic, - atrofii musculare, - hidrartroze recidivante. TRATAMENTUL entorselor are ca OBIECTIVE: - suprimarea durerii prin antalgice sau infiltraii locale, - prevenirea reaciilor vasomotorii prin crioterapie local, - favorizarea vindecrii rupturilor capsulo-ligamentare prin imobilizare, - prevenirea atrofiilor musculare, a redorilor articulare i osteoporozei prin tratament de recuperare.

Terapia trebuie adaptat articulaiei afectate i gradului de leziune: - entorsa de GRADUL I beneficieaz de analgetice, crioterapie local, bandaj elastic i fizioterapie timp de 1-2 sptmni ( la nivel de asisten primar), - entorsele de GRADUL II necesit suplimentar imobilizare n atel gipsat 10-14 zile, urmat de bandaj elastic nc 2-3 sptmni, urmat de fizioterapie ( diatermice, ultrasunete), - entorsele de GRADUL III impun o imobilizare n aparat gipsat pentru 1421 zile urmat de bandaj elastic nc 2 sptmni, urmat de fizioterapie, chiar Roentgen terapia la nevoie. Tratamentul CHIRURGICAL rmne rezervat entorselor grave unde este necesar refacerea aparatului capsulo-ligamentar al articulaiei sau la entorse cu leziuni asociate care necesit intervenie chirurgical. PROGNOSTICUL entorselor, depistate i tratate corect este favorabil, evolund spre vindecare complet.

ARSURILE
Arsura, ca leziune local, cu repercursiuni generale constante, reprezint una dintre cele mai grave, chinuitoare, epuizante i mutilante agresiuni asupra organismului uman, cauzat de un agent termovulnerant. DEFINIIE: Arsura reprezint o boal chirurgical local i general, actual sau potenial grav, cu evoluie stadial caracteristic, grevat de cvasiobligativitatea complicaiilor, cu prognosticul depinznd de amploarea i evoluia leziunii locale i a complicaiilor, pe de o parte, i de precocitatea i calitatea tratamentului, pe de alt parte (A.Ionescu). ISTORIC: Afeciunea are o vechime ce coincide cu cea a speciei umane i momentul descoperirii focului. Incidena leziunilor combustionale crete odat ce omul i-a nsuit focul n furirea civilizaiei, cunoscnd vrfuri mai ales n timpul confruntrilor, migraiilor i rzboaielor. Simultan se iniiaz i se dezvolt cunotinele asupra terapiei leziunilor arse, iniial tratamente empirice, inenficiente, neavnd cunotine de fiziopatologie a arsurilor. Dup primul rzboi mondial (cu multe victime ale agresiunilor termice i chimice) arsura este recunoscut ca o boal medico-chirurgical deosebit i se efectueaz primele tentative terapeutice de reechilibrare hemo-lichidian. nceputul terapiei tiinifice a leziunilor prin arsuri termice sau de alt natur, trebuie plasat n timpul i dup cel de-al doilea rzboi mondial, cnd apar primele uniti specializate pentru ari. Se nregistreaz mari succese n cunoaterea i terapia dezechilibrelor hidroelectrolitice, metabolice, hematologice, nutriionale, imunologice i a complicaiilor la bolnavii cu arsuri. Complexitatea bolii arilor a determinat apariia unei specialiti medicale distincte: chirurgia plastic i reparatorie, cu prioritate n terapia arsurilor, dar care nu poate absorbi totalitatea cazurilor de arsuri, fiind necesar contribuia altor specialiti medicale n terapia acestor agresionai (medici de urgen, chirurgi, medici anesteziti i de terapie intensiv, etc.). Nu trebuie s se ajung la afirmaia lui Artz nu exist nici o traum care s fie tratat cu mai mult ignoran de ctre medici, dect arsura. CLASIFICAREA ARSURILOR se poate efectua dup diferite criterii: - ETIOLOGIC, arsurile pot fi determinate de: - ageni FIZICI: - termici (flcri, lichide fierbini, vapori, corpuri incandescente, metale topite, etc.) reprezentnd arsurile propriu-zise, - curent electric, - ageni ionizani de iradiere ( ultraviolete, raze X, catodic, etc.,) cu mecanism fiziopatologic mai complex. - ageni CHIMICI: - acizi i derivai - baze i derivai - unele sruri - fosfor - magneziu, etc. - PATOGENIC arsurile pot fi clasificate n: - arsuri prin MECANISM UNIC ; care sunt arsurile propriuzice, cauzate de efectul termic asupra esuturilor;

arsuri prin MECANISM COMBINAT , la care, pe lng degajarea energiei termice intervin n distrucia tisular ali factori ca: efectul Joule, efect toxic, caustic, etc.)

CARACTERISTICILE ARSURIILOR I BOLII ARILOR: Arsura, ca agresiune complex asupra organismului, prezint unele particulariti specifice: - arsurile reprezint STRI PATOLOGICE GRAVE, afectnd organismul la diferite nivele, local i general (organe i sisteme de organe), necesitnd o terapie urgent, activ i specific, de la debut. - arsurile reprezint o BOAL CHIRURGICAL, chiar dac colaborarea n asistena arilor cu serviciile de terapie inensiv este esenial, grefarea tegumentar avnd eficien terapeutic sigur - leziunea local (COMPARTIMENTUL LEZIONAR ) necesit o atenie deosebit, o conduit activ i eficient, chiar dac manifestrile generale sunt compensate.Ea este o entitate dinamic. - bolnavul cu arsur este AGRESIONAT REPETAT (oc postcombustional, infecie, tulburri metabolice, etc.), fiecare moment evolutiv poate constitui un pericol vital. Se impune astfel o SUPRAVEGHERE CONTINU n oricare etap evolutiv a bolnavului ars. Decesul devine cu att mai dureros, cu ct zorile vindecrii se ivesc. - evoluia bolnavilor ari este de obicei de LUNG DURAT, desigur n funcie de extinderea i gradul arsurii, determinnd n funcie de reactivitatea individual, o atitudine neuropsihic particular, care impune atitudine terapeutic adecvat, - fenomenele locale i generale ale bolii arilor au EVOLUIE CVASIIDENTIC la toate tipurile de arsuri (termice, chimice, electrice, mai puin cele de iradiere), pstrndu-se unele particulariti privind simptomatologia i necesitile terapeutice, - arsurile prin mecanism combinat ( electrice, chimice, iradiere,) pe lng degajarea energiei termice, acioneaz prin tulburri electrice celulare, efecte caustice sau toxice locale, inclusiv prin alte mecanisme complexe (sindromul de iradiere), - arsura este o boal care poate lsa SECHELE estetice, functionale, organice, i nu n ultim instan, neuropsihice, a cror rezolvare este extrem de dificil.

ARSURI TERMICE ETIOLOGIE: ARSURILE PRIN MECANISM UNIC (propriu-zise) au ca factor etiologic transferul de energie termic ctre esuturile umane, determinnd leziune specifice, dac temperatura depete 450C. Gradul leziunilor depinde de intensitaea (nivelul energetic al agentului cauzal) i durata energiei termice degajate: - la 460C se instaleaz o degradare enzimatic

- 560C determin coagularea proteinelor - caramelizarea glucidelor apare la 1000C - carbonizarea apare la peste 6000C (Ex. flacra realiznd 700-8000C) determin rapid formarea escarei tegumentare - calcinarea la peste 10000C (Ex. descrcrile energetice brutale realizeaz 120018000C la explozii, chiar cu durat de aciune scurt, cauzeaz leziuni de gravitate extrem i afectarea cilor respiratorii). Gravitatea arsurilor este direct proporional cu: - nivelul energetic al agentului cauzal, - durata contactului su cu organismul uman. (ex. arsuri grave prin haine mbibate cu lichide fierbini, la temperaturi relativ joase n jur de 1000C, dar cu aciune prelungit). ARSURILE PRIN MECANISM COMBINAT, pe lng degajarea energiei termice acioneaz prin: - efecte caustice i toxice locale, - tulburri electrice celulare - mecanisme complexe n sindromul de iradiere. FIZIOPATOLOGIE: Cunoaterea fiziopatologiei arsurilor de ctre medicii care trateaz bolnavi ari este fundamental, deoarece numai astfel se poate concepe o terapie eficient. ESENA terapiei bolnavilor ari nu este cea simptomatic, ci CORECTAREA I SUSINEREA unui METABOLISM aflat ntr-o grav condiie disfuncional, simultan cu prevenirea, depistarea, i sancionarea terapeutic a complicaiilor iminente. Aceast atitudine nu este posibil fr cunotine fiziopatologice aprofundate. Derularea evenimentelor fiziopatologice este etapizat, necesitnd o recunoatere a fenomenelor i o atitudine activ Efectele agentului termic determin o injurie tisular cu distrugerea unei anumite mase de esut al organismului cuprins n termenul de COMPARTIMENT LEZIONAL (Sector III), sector exclus din biologia normal a organismului. Compartimentul lezional (sectorul III) joac un rol primordial n fiziopatologia arsurilor, manifestndu-se n dou direcii eseniale: - de spoliere i - invadare. Suprafaa combustionat constituie pori de SPOLIERE lichidian, ionic, sangvin, coagulant, celular, energetic i nu n ultim instan imunitar. Totodat, ea reprezint CI DE PTRUNDERE pentru enzime, toxine, antigeni, metabolii i flora microbian. Intensitatea acestor procese fiziopatologice i posibilitile de compensare ale organismului tratat n mod corect, determin evoluia bolii (vindecare sau deces ca limite) i practic soarta bolnavului. FIZIOPATOLOGIA PLGII ARSE. Procesele fiziopatologice locale se deruleaz n funcie de ntinderea i profunzimea leziunii. Leziunea local de arsur cuprinde trei zone concentrice, de gravitate difereniat (dup Jackson): - zona central cu necroza de coagulare a tuturor structurilor - zona intermediar de staz - zona periferic de hiperemie. ZONA CENTRAL a arsurii este caracterizat de necroza prin coagulare a tuturor structurilor, reprezentnd leziuni ireversibile (celule distruse, vase obliterate, fluidul interstiial coagulat), dar care continu schimburi lichidiene i de substane cu restul organismului. ZONA INTERMEDIAR (de staz sau ischemie) i

ZONA PERIFERIC (de hiperemie sau inflamaie) reprezint ariile dinamice ale leziunii. Cascada reaciilor fiziopatologice este declanat de citokinine eliberate din teritoriile arse, enzime, prostaglandine, histamin, radicali liberi de O2, lipoproteine toxice i multe alte substane (amine) vasoactive. Ele determin: - tulburri de vasomotricitate local - hiperpermeabilitate capilar - extravazri lichidiene - efecte sistemice. Pierderile volemice ctre sectorul III sau exterior (plasmexodie, plasmoragie), cu formarea de edeme poate atinge 3l pentru fiecare 10% suprafa ars. Aceste pierderi volemice translezionale i perilezionale stau la baza HIPOVOLEMIEI arilor. Trecerea proteinelor serice spre sectorul III poate constitui cauza hipoproteinemiei arilor. FIZIOPATOLOGIA RSPUNSULUI SISTEMIC la agresiunea termic: Organismul arsului va declana imediat dup agresiune, n funcie de amploarea leziunii locale, o serie de reacii de adaptare postagresiv, dirijate prin sistemul neuroendocrin, n scopul restabilirii homeostaziei. Efectele sistemice la agresiunea termic (boala arilor) se instaleaz la arsuri n suprafa de peste 20% i de profunzime medie, dar chiar i la suprafee mai mici (10-15%). Cnd fenomenele compensatoare se epuizeaz sau sunt depite de gravitatea arsurii, homeostazia organismului este tulburat i se instaleaz BOALA GENERAL A ARSULUI. Momentele fiziopatologice importante rmn: - pierderile volemice (plasmexodie, plasmoragie) - resorbia produilor toxici de dezintegrare celular (enzime, amine biogene, etc.) - resorbia de metabolii viciai (polipeptide, etc.) cu creterea activitii enzimatice a serului - hipoxia, prin perfuzie inadecvat a esuturilor (asociat cu hipoxie anemic hipoxic i citotoxic) - hipersimpaticotonie i creterea catecolaminelor - hipoproteinemie (hipoalbuminemie i hiperglobulinemie) - deprimarea grav a imunitii arsului (scderea anticorpilor serici, tulburarea capacitii fagocitare a granulocitelor neutrofile, tulburarea metabolismului) Consecinele sistemice (boala arilor) se vor manifesta cu fenemene ca: - hipovolemie - edeme locale i generalizate - reducerea debitului cardiac i a contractilitii miocardului - scderea debitului urinar pn la insuficien renal acut (prerenal), i chiar organic - tulburri gastro-intestinale - rspuns inflamator sistemic - tulburri metabolice grave, rezultat al aciunii citokinelor, catecolaminelor i corticoizilor (consum energetic total crescut, gluconeogenez, disfuncii n utilizarea periferic a glucozei, balan proteic negativ, lipoliz crescut). - deprimare imunitar - tulburri hematologice (anemie, leucopenie-leucocitoz cu disfuncia limfocitelor, granulocitelor, macrofagelor) - tulburri n echilibrul fluido-coagulant (trombocitopenie trombocitoz, scderea factorilor de coagulare, scderea antitrombinei III)

afectare pulmonar (direct, prin arsur sau secundar pn la sindromul de detres respiratorie acut ARDS.

Se poate concluziona c boala arsului poate afecta toate organele i sistemele, chiar dac lipsete factorul septic. Prezena infeciei constituie un factor fiziopatologic agravant la arsuri, fiind responsabil n cauzarea decesului la 50% dintre bolnavi. FIZIOPATOLOGIA OCULUII ARILOR este extrem de complex, n corelaie direct cu amploarea i gravitatea leziunii locale. Elementele determinante n declanaarea ocului sunt: - hipovolemia prin grave pierderi i dislocri lichidiene, - resorbia diferitelor substane toxice (lipoproteine, citokine, prostaglandine, etc) din focarul lezional. - hipoproteinemia sever - hipoxia (hipoxic, anemic, de staz i citotoxic) - infecia. Dac evoluia local i consecinele generale (ocul postcombustional) nu pot fi controlate prin msurile terapeutice, evoluia va fi spre organe de oc i in final spre insuficien multipl de organ (MSOF) Amploarea i momentul apariiei ocului arilor sunt determinate de: - gravitatea agresiunii - rezervele funcionale ale organismului - apariia complicaiilor - eficiena terapiei. Merit menionate cteva caracteristici ale ocului arilor: - instalarea ocului se face treptat - hipovolemia i dislocrile lichidiene constituie factorul principal al ocului postcombustional - factorul toxic n declanarea oculi este constant - durerea, ca factor ocogen are o imortan mai redus - semnele clasice ale decompensrii cardiocirculatorii (TA, puls, etc) sunt inoperante (pierderile lente sunt compensate prin mecanisme compensatorii, dar cu preul scderii perfuziei tisulare). - semnele decompensrii cardiocirculatori prevestesc ireversibilitatea ocului - infecia sau oricare alt complicaie agraveaz evoluia oculiui - compensarea metabolic se face tardiv EVOLUIA ARILOR Derularea evenimentelor fiziopatologice la arsuri este etapizat, necesitnd o recunoatere a fenomenelor i o atitudine activ n fiecare faz evolutiv, care sunt: - perioada de oc combustional - perioada dismetabolic-metagresional - perioada catabolic-anabolic a vindecrii locale - perioada ocului cronic. PERIOADA DE OC COMBUSTIONAL este perioada de debut a primelor 3 zile de la agresiune. Se caracterizeaz prin pierderi i dislocri lichidiene grave cu: - hipovolemie, edeme - fenomene de hipoxie - oligoanurie - anemie - semne clinice de oc (la arsuri grave) cu insuficiene de organe.

Terapia la timp, corect i eficient, la o evoluie favorabil, la finele acestei perioade trebuie s prezinte un bolnav: - hemodinamic i respirator relativ stabil - neuropsihic integru - diurez prezent - tranzit digestiv reluat - fr infecie. PERIOADA DISMETABOLIC METAGRESIONAL (ziua 4-21) Evoluia bolnavului ieit din ocul postcombustional poate fi diferit n funcie de gravitatea arsurii. Apare: - criza poliuric (eliminarea edemelor) - reabilitarea respiratorie i circulatorie - se reduce hipoxia Bolanavii fr risc vital, cu leziuni limitate (gradul I-II i parial III) evolueaz spre vindecare sau pot fi pregtii pentru grefare. Cei cu arsuri extinse sau profunde vor prezenta n continuare perturbri profunde: - predomin fenomenele catabolice cu bilan negativ n toate metabolismele. - persist hipoxia - organele vitale sunt suprasolicitate (rinichi, ficat, plmni, etc) - scad rezervele de glicogen - retenia azotat i acidoza se accentueaz - energogeneza deficitar accentueaz autoconsumpia - anemia i hipoproteinemia se accentueaz - tulburrile de coagulare persist (hipercoagulabilitate) - suferinele organelor se pot instala (renal, digestiv) - scade imunitatea local i general. Local, ncepnd din ziua a noua se produce eliminarea escarei ca n cteva zile s se constituie PATUL GRANULAR. Este perioada de apariie a COMPLICAIILOR: - septice (locale, sau pn la oc toxico-septic de obicei cu germeni polirezisteni, stafilococ, piocianic, etc.) - digestive (de la tulburri de tranzit, la ulcer de stres i HDS) - renale (pn la insuficien renal acut) - hepatice (hepatit toxic, distrofie hepatic) - neuropsihice (manifestri ca modificri de caracter i comportament, pn la delir i com, semne de mare gravitate). Arsurile grave, de grad III-IV dup aceast perioad trebuie s fie cu escarele detaate i cu patul granular format, care permite grefarea tegumentar. PERIOADA CATABOLIC ANABOLIC A VINDECRII PLGII (ziua 22-60) reprezint etapa evolutiv spre vindecare spontan sau dup grefare, deci convalescen. Se caracterizeaz prin: - predominena anabolismului, - dezvoltarea esutului de granulaie, - proliferarea epitelial, - reechllibrarea hematic. Este perioada n care se pot efectua grefe tegumentare. PERIOADA OCULUI CRONIC (casexia arilor) evolueaz dup 2 luni sau uneori mai repede, odat cu epuizarea rezervelor biologice organice sau la tratament inadecvat. Local se constat: - plgi granulare, edemaiate, secretante

- plgi atone - plgi cu escare secundare. Robinetul pierderilor rmne deschis, ceea ce va duce la stri grave de denutriie cronic, prbuire metabolic i imunitar (prin lips de aport, lipsa prelucrrilor i pierderi). Veriga fiziopatologic este HIPOPROTEINEMIA care determin: - anemia i scderea fondului celular - scderea fondului enzimatic hormonal i de mediatori - scderea imunoglobulinelor. Bolnavul n oc cronic (caectic, areactiv, adinamic, anorexic, deprimat psihic) este expus complicaiilor, mai ales septice. Decesul este aproape constant, chiar n pofida eforturilor depuse, de obicei prin insuficien pluriorganic. ANATOMIE PATOLOGIC Tegumentul reprezint structura special destinat, printre altele, funciei de ecranare a energiei exterioare (mecanic, iradiant, electric, termic, etc). Rezistena caloric, exprimat prin capacitatea de a nmagazina energie caloric, chiar cu preul morii, este mijlocul prin care straturile pielii protejeaz organismul. Leziunile anatomopatologice provocate de arsuri sunt direct proporionale cu: - intensitatea energiei termice (temperatur) - durata de aciune a agresiunii termice. Pentru aprecierea gravitii unei arsuri se impune stabilirea a dou elemente eseniale: - suprafaa ars i - profunzimea arsurii. SUPRAFAA ARS: ntinderea arsurii se exprim prin procente raportate la suprafaa corporeal total (100%) i se efectueaz dup regula cifrei 9 a lui A.B.WALLACE. Diferitele regiuni ale corpului sunt reprezentate procentual astfel: - corp i gt 9% x 9% - membrul toracic 9% x2 18% - membrul pelvin 18% x 2 36% - faa anterioar a trunchiului 18% x 1 18% - faa posterioar a trunchiului 18% x 1 18% - perineul 1% x 1 1% TOTAL 100% Aprecierea este orientativ, pentru adult, la nou nscut i copil fiind diferene semnificative. PROFUNZIMEA ARSURII se exprim n grade de arsur, bazate pe criterii anatomopatologice, respectiv grosimea esutului lezat n funcie de cele trei niveluri prag care sunt componentele structurale ale pielii. Gradul arsurii are importan clinic, prognostic i terapeutic. n structura complex a pielii se pot distinge trei NIVELURI PRAG: - EPIDERM: cu stratul germinativ bazal al epidermului irigat de plexul capilar subepidermic (dermic superficial). Limita profund, reprezentat de membrana bazal, are importan fiziopatologic hotrtoare. Pstrarea continuitii ei asigur vindecarea complet (restitutio ad integrum). - Stratul DERMIC conine foliculii pilosebacei i mai profund glandele sudoripare, cu canalele excretorii, zona fiind irigat de plexul capilar dermic intermediar. - HIPODERMUL (stratul dermic profund) conine majoritatea glomerulilor glandelor sudoripare i este irigat de plexul capilar dermic profund.

GRADELE ARSURII: n funcie de profunzimea arsurii, n corelaie cu nivelurile prag, se disting patru grade de arsur: - ARSURA DE GRADUL I: apare cnd energia termic este suficient ecranat i se caracterizeaz prin: - distrugerea celulelor parabiotice keratinice i palucide, - neafectarea structurilor profunde ale pielii (este o leziune superficial) - vasodilataia i hiperpermeabilizarea plexului subepidermic, prin eliberarea de histamin i enzime, - extravazare i acumulare lichidian mic la acest nivel, - afectarea terminaiilor nervoase libere intraepiteliale. Deci se va manifesta clinic prin: - eritem, edem - cldur local i usturime. Vindecarea este fr sechele, n cteva zile, meninndu-se o hiperpigmentare tegumentar local temporar (prin inducerea melanogenezei melanocitelor). - ARSURA DE GRADUL II apare cnd energia termic a distrus toate structurile epidermice, pe alocuri chiar celule din stratul germinativ bazal al pielii, lsnd ns intact membrana bazal a epidermului. Prin aciunea termic direct asupra plexului capilar subepidermic i indirect prin histamina i serotonina eliberat, extravasarea creeaz o for hidraulic ce poate disocia stratul de esut distrus de cel viu, raliznd FLICTENA de gradul II. Aceasta se caracterizeaz prin: - coninut serocitrin (fr efracie vascular), - baz epitelial continu - coninut infectat datorit rupturii conductelor excretorii ale glandelor sudoripare i sebacee din flora bacterian local, - necesitatea exciziei flictenei. Unii autori deosebesc n cadrul arsurii de gradul II dou forme: - arsura superficial, cu acumularea lichidului ntre corion i epiderm, cu vindecare fr sechele i cicatrici - arsura profund, cu necroze circumscrise i n corion, cu tulburri de sensibilitate, cu vindecare cicatriceal. - ARSURA DE GRADUL III: Leziunea termic depete epidermul i afecteaz n grade diferite dermul (plexul capilar dermic intermediar), fr a-l depi. Planul de clivaj ntre esutul distrus i cel viu, va fi situat n plin esut vascularizat; vasele, canalele excretorii ale glandelor sebacee i sudoripare fiind amputate. Se realizeaz FLICTENA de gradul III caracterizat prin: - coninut sanghinolent hemoragic, - baz cruent (fr strat epitelial continuu), - coninut infectat datorit efraciilor canalelor glandelor pielii, - risc crescut de infecie datorit lipsei barierei epiteliale, - vindecare per secundum cu formarea de cicatrici i sechele locale variabile, - necesitatea grefrii tegumentare pentru prevenirea sechelelor. Arsura de gradul III afectnd dermul aproape complet, fr a-l depi, fora hidraulic creat, nu poate detaa stratul tegumentar afectat, rezultnd o ESCAR INTRAEPITELIAL, fiind de culaoare alb, este subire, elastic i hidratat. Dac stratul dermic distrus este foarte gros, n anumite zone topografice ale organismului (Ex. perete toracic posterior), escara poate fi groas i rigid, imitnd o leziune de gradul IV. Diferena se poate face uneori numai retrospectiv, dup eliminarea escarei i apariia epitelizrii, care

lipsete la arsura de gradul IV. Suprainfecia poate transforma o arsur de gradul III ntr-una de gradul IV prin distrugerea ultimelor rezerve epiteliale din plag. - ARSURA DE GRADUL IV apare cnd este distrus toat grosimea tegumentului (toate resursele epiteliale), realiznd ESCARA de gradul IV caracterizat prin: - grosime mare, - culoare alb, roie nchis, brun pn la culoare neagr (dup gradul afectrii structurilor subiacente). - apariia unei lipse de substan dup eliminarea ei, - absena epitelizrii spontane (doar proliferare marginal concentric cu vindecri sechelare la arsuri sub 5 cm diametru), - necesitatea grefrii tegumentare, - vindecri deseori cu sechele. Profunzimea arsurii i suprafaa acesteia, definind practic cantitatea esutului distrus, au constituit criteriile principale de apreciere diagnostic i decizie terapeutic n leziunile termice. Colectivul Clinicii de Chirurgie Plastic i Reparatorie din Bucureti clasific arsurile n: - arsuri superficiale, cnd stratul germinativ bazal al epidermului nu este afectat (vindecare fr sechele); - arsuri intermediare, cnd sunt afectate parial resursele de epitelizare (vindecare ntrziat, cu sechele la tratament neadecvat), - arsuri profunde (extradermice) fr substrat generator de epiteliu (necesit pentru vindecare grefare tegumentar). TABLOUL CLINIC Tulburrile clinice produse de arsuri se manifest prin simptome locale i generale. Simptomele LOCALE principale sunt: - durere constant, exceptnd arsura de gradul IV, n funcie de extinderea leziunii, - modificri caracteristice gradului arsurii (descrise anterior). Simptomele GENERALE sunt caracteristice arsurilor extinse i profunde, manifestate clinic sub diferite forme de gravitate a ocului arilor. DIAGNOSTICUL ARSURILOR nu ntmpin greuti deosebite. Anamneza i examenul clinic trebuie s determine: - agentul vulnerant - extinderea leziunii - gradul arsurii Agentul vulnerant este de obicei cunoscut, iar extinderea leziunii se apreciaz dup regula cifrei 9. Aprecierea gradului arsurii este deseori nesigur n primele 24 de ore.. Proba acului n aprecierea sensibilitii poate fi util la stabilirea arsurilor superficiale sau profunde. Decizia diagnostic este posibil de multe ori numai dup cteva zile sau dup excizie tangenial. n general sunt supraapreciate arsurile uscate i subapreciate cele umede. EVOLUIA ARILOR Evoluia clinic a arilor este stadial, de lung durat, cu suferine variabile, toate determinate de gravitatea i evoluia leziunii locale pe de o parte i de gradul afectrii generale (sistemice). De la debutul arsurii i pn n final (vindecare sau deces), organismul arsului se afl ntr-un continuu efort de autoredresare, adaptat fiecrei faze evolutive. Aceste faze fiziopatologice se succed aproape identic, fiind: - perioada de oc combustional,

- perioada de toxemie, - perioada infeciei, - perioada de cicatrizare, - perioada de convalescen. Precocitatea i corectitudinea terapiei aplicate poate prescurta sau chiar evita unele din aceste perioade, accidentaii evolund spre o rezolvare favorabil, chiar n prezena unei arsuri ntinse i grave. Etapizarea fiziopatologic a evoluiei n: - perioada ocului combustional (3 zile), - perioada metagresional-dismetabolic (ziua 4-21), - perioada catabolic-anabolic (primele 2 luni). - perioada ocului cronic (dup 2 luni), descrise n capitolul de fiziopatologie, este de mare utilitate clinic, permite i oblig luarea unor decizii terapeutice corecte pentru evoluia spre vindecare a bolnavilor ari. COMPLICAIILE ARSURILOR sunt conform definiiei cvasiobligatorii, influennd i deseori determinnd soarta bolnavului. - COMPLICAII LOCALE: - INFECIA, problema critic a oricrui bolnav ars, considerat n anumite limite, ca o evoluie fireasc a acestei leziuni, reprezint commplicaia local cea mai frecvent. Ea este responsabil de prelungirea timpului de vindecare, de augmentarea suferinei bolnavului, de calitatea vindecrii i nu n ultim instan de decesul a circa 50% din bolnavii ari (prin accentuarea leziunii, generalizarea infeciei i eliminarea grefelor). Incidena infeciei a fost redus prin utilizarea agenilor antibacterieni locali. Sursa principal de contaminare este autogen sau exogen (aeromicroflor, lenjerie, personal, vizitatori, etc.) Infecia este favorizat de: - tipul leziunii locale, - prbuirea statusului imunitar, - durata eliminrii escarei, - durata de spitalizare. - calitatea tratamentului. Antibioterapia n asociere i chimioterapia intit nu poate preveni eficient apariia infeciei, doar selecteaz germenii rezisteni, mai eficient fiind aplicarea alternativ de soluii antiseptice i decaparea ct mai rapid a escarelor. Folosirea antibioticelor trebuie ghidat dup sensibilitatea germenului i n doz adecvat (intit i eficient). Semnele clinice premonitorii ale infeciei extensive la ari pot fi: hipotensiunea, hipotermia, tahipneea, ilecus paralitic, confuzie, stupoare, etc. Pentru diagnostic de certitudine al infeciei este analiza calitativ i cantitativ a germenilor. Germenii de preferin ai plgilor arse sunt: streptococul, stafilococul, piocianic, (pseudomonas aeruginosa) tipic fungi, dar oricare bacil Gram pozitiv sau negativ. Generalizarea infeciei se va manifesta prin: febr, ramolirea escarei, stoparea granulrii locale i semnele ocului septic. Antibioterapia trebuie s fie intit i eficient, corelat cu suferina de organe (hepatic i renal). Complicaiile LOCALE TARDIVE de temut rmn: - CICATRICELE VICIOASE (CHELOIDE) i - SECHELELE estetice i funcionale de amploare variabil. - COMPLICAII GENERALE: Ele depind de faza evolutiv a arsurii: - n perioada iniial (3 zile):

- ocul combustional cu evoluie pn la ireversibilitate, - tulburri metabolice cu acidoz necontrolabil, - insuficien renal acut, - insuficien respiratorie acut, - hemoragie digestiv superioar, - coagulare intravascular diseminat (CID). - perioada metagresional dismetabolic i catabolic-anabolic are ca i complicaii specifice generale: - infecii (pulonare, renourinare, septicemii,etc.) - digestive (hemoragii, ulcer de stres, tulburri de tranzit, etc.) - hepatice, pn la insuficien hepatic - tromboembolice (CID) - neuropsihice (de la agresivitate, tulburri de comportament pn la prostraie i com). - perioada ocului cronic constituie ea nsi o complicaie a arsurilor grave sau a bolnavilor tratai incorect sau ineficient. PROGNOSTICUL bolnavilor ari depinde de: - suprafaa arsurii, - gradul arsurii, - localizarea arsurii (ex. bronhopulmonar) - starea de sntate a victimei naintea accidentului, - vrsta pacientului, - calitatea i eficiena tratamentului acordat, - colaborarea accidentatului. INDEXUL PROGNOSTIC (IP) conceput de Clinica de Chirurgie Plastic i Reparatorie din Bucureti permite o apreciere a gravitii arsurii i a prognosticului, estimnd viitorul evoluiei bolnavului. El se calculeaz prin nmulirea procentului suprafeei arse cu gradul de profunzime al arsurii. Se apreciaz c: - IP pn la 40: arsura evolueaz fr determinri generale i fr complicaii. - IP ntre 40-60: fenomenele generale sunt obligatorii, pot apare complicaii, dar bolnavii supravieuiesc i se vindec. - IP 60-80: complicaiile sunt de regul (50%) i pot apare cazuri mortale, dar supravieuirea este regul. - IP 80-100: complicaiile devin majoritare, decesele nu sunt rare. - IP 100-160: complicaiile sunt regul, decesele cresc numeric (50%), - IP peste160: predomin decesele, - IP peste 200: supravieuirea i vindecarea sunt excepionale. Asociaia American pentru Arsuri (AAA) a adoptat trei grade de gravitate a arsurilor: - arsuri de gravitate mare: - arsuri gradul III la pese 25% din suprafaa corporeal, - arsuri gradul IV la peste 10% din suprafaa corpului - arsuri multiple ale minilor, feei, ochilor, picioarelor sau perineului, - pacieni cu arsuri prin inhalare, electrice, asociate cu alte traume. - pacieni cu factori de risc: cardiaci, diabetici, bronhopatii obstructive. - arsuri de gravitate medie:

- arsuri gradul III pe 15-25% din suprafaa corporeal. - arsuri gradul III 10-20% la copii - arsuri gradul IV la mai puin de 10% din suprafaa corporeal. arsuri de gravitate mic: - arsuri gradul II la mai puin de 15% din suprafaa corporeal, - arsuri gradul III la mai puin de 10% din suprafaa corporeal la copii, - arsuri gradul IV la mai puin de 2% din suprafaa corporeal.

PRINCIPII TERAPEUTICE Arsura reprezint un proces patologic: - DINAMIC, de gravitate deosebit, putndu-se agrava continuu, - reprezentnd o URGEN medico-chirurgical major; - n consecin se impune o ATITUDINE TERAPEUTIC rapid, complex i eficient. Terapia trebuie s fie continu i susinut, de la producerea arsurii pn la final (vindecare sau deces), adaptat fazei evolutive a bolii. Precocitatea i corectitudinea tratamentului i ngrijirilor bolnavului ars influeneaz decisiv prognosticul lui. Arsurile cu indice prognostic 30-40 pot dezvolta ocul postcombustional, necesitnd internare, monitorizare, ngrijiri i tratament adecvat. PRIMUL AJUTOR la locul accidentului se acord de personal necalificat sau cadre medico-sanitare. El are ca obiective: - scoaterea accidentatului de sub aciunea agentului termic, - ndeprtarea mbrcminii fierbini; dac hainele nu sunt hipertermice, dezbrcarea este contraindicat, - rcirea cu ap la temperatura de 15-200 timp de 30 de minute pare benefic, ntrerupe aportul energiei i previne arsurile succesive. (reduce durerea, metabolismul i eliberarea de enzime-toxine, scade i ntrzie ocul, reduce formarea de edem, amelioreaz starea general, are efect hemodinamic favorabil, reduce rata infeciei i asigur o vindecare mai rapid. Se va evita o hipotermie general (leziune suplimentar prin vasoconstricie), - la nevoie se va efectua resuscitarea cerebro-cardiopulmonar - administrarea de analgetic major este obligatorie (opiacee) - msuri urgente la politraumatizai (hemostaz, imobilizri provizorii, etc.) - intubaie orotraheal, trocar endotraheal sau traheostomie, n caz de insuficien respiratorie, intoxicaie cu monoxid de carbon sau arsuri prin inhalaie. - protejarea suprafeei arse cu cearceafuri sterile, - profilaxia tetanic este obligatorie, - nceperea rehidratrii accidentatului, - transport ct mai rapid n uniti de specialitate, - NU se efectueaz tratamente locale ale arsurii. TRANSPORTUL ARILOR se face ct mai rapid i n condiii adecvate: - cu mijloace specializate, n clinostatism, - accidentatul va fi nsoit de cadru medico-sanitar, - se continu rehidratarea i oxigenoterapia, - n biletul de trimitere (obligatoriu) vor fi consemnate toate manevrele efectuate, medicaia administrat i ora executrii lor.

TRATAMENTUL N UNITILE SPITALICETI (de specialitate) este precedat de o reevaluare a leziunilor i precizarea posibilitii efecturii terapiei n ambulator sau n staionar. Tratamentul staionar este indicat la arsuri de: - 15% SC la adulti i 10% SC la copii - gradul II- III-IV, - cu localizare la fa, mini, talp, - la pacieni vrstnici, sugari sau cu tare n antecedente, - n spaii nguste, - electrice - asociate cu alte traumatisme Manoperele intraspitaliceti urmeaz o secven conform considerentelor fiziopatologice, deseori gesturile terapeutice se suprapun n timp. Descrierea lor succesiv este necesar doar din punct de vedere didactic. -MONITORIZAREA complex a accidentatului constituie baza unei terapii eficiente. Se indic astfel urmrirea continu a: - tensiunii arteriale (pe cale sngernd sau indirect), - presiunii venoase centrale (PVC), - frecvenei cardiace, electrocardiogramei i a debitului cardiac, - frecvenei respiratorii - diurezei, - temperaturii, - strii clinice generale. Aceasta impune instalarea unor sisteme de nregistrare continu sau discontinu a TA, canul venoas central, sond SWAN-GANZ, uneori intubaie oro-traheal sau traheostomie, plasarea sondei vezicale, termometrie intermitent i evaluri clinice periodice. -RECOLTAREA probelor de laborator (grup sanguin, Rh, tablou sanguin, gazele sanguine, glicemia, ureea, creatinina, electroliii, statusul coagulrii, echilibrul acidobazic, proteinemia, testele hepatice, transaminazele, electroforeza, examenul bacteriologic, etc.) prin rezultatele lor, ghideaz msurile terapeutice. -TRATAMENTUL LOCAL al arilor are ca obiective: - aseptizarea regiunii, - prevenirea infeciei, - grbirea detarii escarelor, - favorizarea epitelizrii, - prevenirea sechelelor. Arsurile de gradul I i cele superficiale de gradul II sunt tratate conservator, necesitnd toaleta primar (splare cu antiseptice, Bromocet, alcool, ndeprtarea epiteliului devitalizat i la nevoie pansament cu ungvente antibacteriene). Arsurile profunde de gradul II, datorit vindecrii spontane ntrziate i a cicatricilor vicioase, necesit de obicei excizii tangeniale i grefri timpurii cu piele despicat. Manoperele se efectueaz n anestezie general. Arsurile de gradul III i IV necesit o atitudine terapeutic mai agresiv: - anestezie general obligatorie, - toalet primar n condiii de asepsie i antisepsie strict (sal de operaie), - incizii degajatoare pentru prevenirea efectului de garou la membre sau torace, - uneori traheostomie (arsurile cilor respiratorii), - necrectomia timpurie pn la planul fascial i plastii tegumentare autologe sau heterologe, pare benefic (nu mai mult dect 20% din suprafaa corporeal),

pansamentul obligatoriu cu fei speciale (metalizate, impermeabile) este obligatoriu (exceptie faa, gtul, perineul), - imobilizarea membrelor arse favorizeaz procesul de vindecare, - arsurile neexcizate se trateaz prin pansamente umede (Rivanol, ungvente antibacteriene) pentru favorizarea eliminrii escarei, prevenirea infeciei i grefare tegumentar dup formarea patului granular. - grefarea tegumentar constituie msura terapeutic cea mai eficient la arsuri (SCOT i CONNER 1988). Msurile terapeutice locale se desfoar concomitent cu terapia general a arilor. TRATAMENTUL GENERAL are ca - SCOP: corectarea unei tulburri grave a homeostaziei organismului i susinerea unui metabolism ntr-o grav condiie disfuncional, adaptat evoluiei dinamice complexe a bolnavului ars. Vizeaz n principiu: - prevenirea i combaterea ocului, - prevenirea infeciei plgii, - grbirea procesului de vindecare i - prevenirea sechelelor. - OBIECTIVELE tratamentului general sunt: - combaterea durerii, - meninerea funciilor vitale, - limitarea pierderilor lichidiene, - corectarea anemiei, - restabilirea perfuziei tisulare adecvate, - corectarea tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice, - corectarea tulburrilor metabolice i a deficitului energetic, - meninerea unui flux urinar corespunztor (1ml/kg corp/or) - TERAPIA DURERII se realizeaz prin administrarea parenteral de analgezice eficiente, chiar analgetice majore (opiacee) - PROFILAXIA TETANOSULUI conform statusului vaccinal si msurilor luate n teren, - n TERAPIA LICHIDIAN INFUZIONAL (volemic), care urmrete: - stabilizarea hemodinamic i asigurarea unei perfuzii tisulare adecvate, se va ine cont c se pierd 2ml/kg corp la fiecare % de suprafa ars/ 24 ore i la care se adaug raia bazal (2000 ml), - dup formula lui PARKLAND estimarea pierderilor, respectiv aprecierea necesarului de lichide pe 24 de ore se face: 4 x % suprafaa ars x greutatea corporeal = ml. - mai realist pare formula: % suprafaa ars x greutatea corporeal x gradul arsurii (2,3,4) = ml. 50% din cantitatea calculat se va administra n primele 8 ore, iar apoi cte 25% pe cte 8 ore. Compoziia lichidului prefuzat trebuie s fie echilibrat: - soluii electrolitice (Ringer-Lactat, glucoz, ser fiziologic, ser glucozat) sunt preferate n primele 24 de ore i la nevoie snge. Se vor evita n primele 12-24 ore soluiile coloidale datorit hiperpermeabilitii capilare. Unii autori prefer soluii hiperosmolare (203 mmol Na, 146 mmol Cl i 57 mmol bicarbonat de Na/litru), ceea ce ar ameliora formarea edemelor.

soluii coloidale, plasm, albumin uman i soluii proteice sunt indicate dup 12-24 ore, sau dac TA nu poate fi meninut altfel. - snge integral sau mas eritrocitar conform Htc i Hgb (reechilibrare hematologic). Indicii unei reechilibrri volemice adecvate sunt: - diureza pstrat, - PVC n limite normale, - TA i frecvena pulsului n limite fiziologice. Scderea diurezei denot de obicei un deficit volemic. Aportul lichidian s nu depeasc 10% din greutatea corporeal. - REECHILIBRAREA ACIDOBAZIC se realizeaz cu NaHCO3 (8.4%) apreciind necesarul n primele 24 de ore dup formula: Deficit de baze x kg greutate corporeal x 0.3 = mililitri NaHCO3 8,4% sau Deficit de baze x kg mlTHAM 0,3 mol Eficiena reechlibrrii se urmrete prin teste de laborator (pH, exces de baze). -CORECTAREA TULBURRILOR METABOLICE i a DEFICITULUI ENERGETIC presupune un aport caloric de 60-100 calorii pro kg greutate corporeal / 24 ore sub forma hidrailor de carbon, aminoacizi i suspensii de lipide. Necesitile calorice pot fi estimate dup formula CURRERI: 25 kcal/kg greutate corporeal + 40 kcal la % de suprafa ars cu adaptri n funcie de vrst i factorul de activitate metabolic (FAM) care depinde de % suprafeei arse. - aportul GLUCIDIC este prioritar la asigurarea energetic iniial, el previne catabolismul proteic (5mg/kg corp/minut glucoz n perfuzie) - necesarul PROTEIC este crescut la arsuri datorit pierderilor i necesitile plastice ale plgii (20% din necesarul caloric trebuie asigurat cu proteine). - nevoile LIPIDICE trebuie s reprezinte 25% - 30% din aportul caloric. Statusul nutriional (metabolic) se monitorizeaz prin determinarea zilnic a greutii corporeale, bilan alimentar (enteral i parenteral) i determinri paraclinice (glicemia, ureea, proteinemia, creatinina, electroliii, etc) Scopul nutriiei este mpiedicarea pierderii a mai mult dect 10% din greutatea corporeal. Tulburrile metabolice i reechilibrarea energetic (nutriional) se efectueaz parenteral, dar unde este posibil enteral (sau combinat). - TULBURRILE RESPIRATORII se vor trata prin: - oxigenoterapie - intubaie orotraheal sau nasotraheal - traheostomie cu asistare respiratorie - DISFUNCIILE RENALE se previn sau se trateaz prin: - reechilibrare volemic adecvat, - diuretice osmotice (Manitol 20%), - diuretice de ans (Furosemid pn la 0,75 mg/kg corp/or) - hemodializ la insuficiena renal acut - TULBURRILE DIGESTIVE se previn prin: - aspiraie nosogastric, - administrarea de blocani ai receptorilor H2 (i.v.) - Limitarea efectelor enzimelor i toxinelor resorbite din focarul ars se face cu ANTIENZIME (Trasylol, Gordox) - Ameliorarea capacitii IMUNITARE la arsuri poate fi realizat prin: - imunoglobuline, - ser i vaccin antipiocianic,

- msuri de protecie hepatic - antioxidante (EPUROX). - Prevenirea dezechilibrului FLUIDO-COAGULANT (al coagulrii intravasculare diseminate CID, a trombozelor venoase) se face cu HEPARIN ( 2000 2500 UI la 4 ore) sau heparine fracionate (Clexane). - ANTIBIOTERAPIA la ari, n prima faz, PROFILACTIC, necesit un antibiotic cu spectru larg, necunoscnd germenul contaminant. Dup identificarea germenului i a sensibilitii lui se indic antibioterapie intit n doze i la intervale eficiente, fr a renuna la msurile stricte de asepsie i antisepsie. - TERAPII ASOCIATE: - Vitaminoterapie (B1, B2, B6, C) - Vitamina B12 dup prima sptmn - steroizi anabolizani, dup 2-3 sptmni de evoluie. Tratamentul i ngrijirile bolnavului ars trebuie efectuat n UNITI SPECIALIZATE sau SALOANE special amenajate cu: - climatizare (320 C), - numr redus de paturi (1-2 speciale) care s permit adoptarea diferitelor poziii, - saltele antidecubit, care s permit drenarea secreiilor, - s permit izolarea bolnavilor n funcie de stadiul evolutiv al arsurii, - dotare cu aparatur i instalaii adecvate (O2, aspiratoare ventilatoare, bi, monitoare, etc) - personal special instruit i devotat ansele de vindecare a bolnavului ars depind n mare msur i de ndeplinirea acestor condiii. ARSURI CHIMICE Arsurile chimice (leziunile chimice prin contact) reprezint o condiie patologic complex i grav, specific diverselor noxe chimice, o entitate clinic bine conturat n cadrul accidentelor nontermice, cu evoluie secific agentului cauzal. DEFINIIE: Arsurile chimice reprezint o gam variat de leziuni ale pielii, mucoaselor i esuturilor cauzate de contactul acestora cu diferite substane chimice, avnd la baz multiple mecanisme fiziopatologice, un tablou clinic polimorf cu evoluie specific i caracteristic agentului cauzal. INCIDENA: Chiar dac incidena arsurilor chimice este mult redus fa de cele termice (5-8%), gravitatea lor i evoluia dificil, impune o cunoatere i terapie adecvat. CLASIFICARE ETIOPATOGENIE - Arsuri chimice ADEVRATE sunt cele cauzate de substane chimice, care n contact cu esuturile organismului determin o reacie exergonic (degajare termic) cauznd prin combustie leziunea, chiar dac adiional pot apare particulariti specifice agentului (Ex. acizii, baze, soluii chimice fierbini, anhidride, fosfor metalic, peroxizii, etc.) Rezultatul aciunii acestor substane este necroza celular. -LEZIUNI CHIMICE rezultate prin contactul substanei cu esuturile organismului (piele, mucoase, alte esuturi), avnd la baz alte mecanisme de aciune ca: - aciune necrozic, - aciune deshidratant (clorura de Ca, alcooli, fenoli, crezoli, etc). - aciune iritant, caustic (iod metalic, brom metalic, clor gazos, etc.) - aciune de saponificare a grsimilor (bazele)

- aciune vezicant (iperita, levizita) - aciune citotoxic (produi organo-metalici, anilina) - aciune cheratolitic (aldehida formic, acid salicilic) - aciune de intoxicaie sistemic (cu determinri renale sau hepatice) n urma aciunii acestor substane rezult de asemenea necroza esuturilor, prin mecanisme diferite, specifice fiecrei substane chimice. GRAVITATEA arsurilor i a leziunilor chimice depinde de: - mrimea suprafeei de contact (determin extinderea leziunii), - concentraia substanei (numrul de molecule pe unitatea de volum), - durata contactului (este hotrtoare) - penetrabilitatea substanei (doar unele substane au efect autolimitant Ex. acizii tari). Gravitatea arsurilor poate fi limitat prin intervenia prompt a toxicologilor, ndeprtnd substana chimic sau aplicnd un antidot specific. PRINCIPALELE ARSURI CHIMICE - ARSURI CAUZATE DE ACIZI: Gravitatea arsurii depinde n mare msur de disocierea n soluie a acidului. Substanele acide, ca donatori de protoni: - scad semnificativ pH-ul tisular, - catalizeaz hidroliza, - denatureaz proteinele, la care se adaug la unele substane acide reacii intense exoterme. Se realizeaz astfel escare groase albe, pn la culoare galben-brun, cu evouie rapid spre deshidratare intens. Formarea de flictene este o raritate. Leziunile cele mai grave sunt cauzate de: - ACIZII MINERALI (anorganici, tari, acid clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric) care determin rapid o escar uscat, cartonat cu efect autolimitant, privind aciunea locl i absorbia sistemic, diminund intensitatea fenomenelor generale. n cazul leziunilor prin - ACIZI ORGANICI (acizi slabi) (acid oxalic, acid acetic, acid carbonic, etc.) predomin aciunea necrotic-toxic. Escara format este moale, evolutiv, fr autolimitare, (fr sigilarea leziunii), cu posibilitate resorbtiv i determinri sistemice (hepatice, renale) grave. Escara moale este predispus suprainfeciei. - EVOLUIA arsurilor cauzate de acizi este: - torpid, - eliminarea escarei se face tardiv, - suprainfecia este cvasiconstant, - vindecarea este trenant, - cicatricile rezultate sunt de cele mai multe ori vicioase. -ARSURI CAUZATE DE BAZE au ca mecanisme de aciune: - reacii exoterme, - deshidratare (formarea de proteinai bazici, sruri bazice n combinaie cu ionii metalici) - i soponificarea grsimilor cu lichefierea prilor moi lezate. Leziunea local (escara) evolueaz umed, cu aspect mucilaginos, cu mare penetrabilitate, (prin efect keratolitic i colagenolitic). Nu acioneaz efectul de autolimitare, deci leziunile cauzate de baze sunt grave indiferent dac este o baz tare (Ex. hidroxid de Na) sau baz slab, pn la neutralizarea substanei sau ndeprtarea ei.

-ARSURI PRIN SOLUII CHIMICE FIERBINI sunt totdeauna mai grave i mai extensive dect cele cu soluii reci, dar evoluia ulterioar este specific arsurii chimice, dect celei termice. -ARSURILE CU ANHIDRIDE (substane precursoare acizilor i bazelor) sunt mai grave dect cele cauzate de agentul pe care-l genereaz (mai ales cele determinate de anhidridele organo-metalice). -ARSURA PRIN FOSFOR METALIC este de gravitate deosebit prin degajare exploziv de energie termic la nalt nivel. Avnd difuzibilitate marcat, fiind hidrosolubil, cu aciune deshidratant marcat, determin leziuni foarte grave, avnd a antidot sulfatul de cupru. -ARSURA PRIN PEROXIZI sunt mai rare, cea mai obinuit prin peroxid de hidrogen (PERHIDROL), care pe lng efect combustional, posed i un efect deshidratant. La toate arsurile chimice, pe lng efectul local, trebuie avut n vedere posibilitatea absorbiei agentului chimic cu efecte asupra diferitelor organe: miocard, plmn, ficat, rinichi, fr a neglija n faz tardiv malignizarea cicatricilor vicioase. EVOLUIE-PROGNOSTIC Prognosticul bolnavului cu arsuri chimice depinde de: - extinderea leziunii i - substana determinant. Cel vital depinde i de efectele generale ale substanei chimice. VINDECAREA, cu toate msurile terapeutice este anevoioas, trenant. Deseori se realizeaz prin cicatrici cheloide, instabile i cu risc mare de malignizare. SECHELELE arsurilor chimice, att funcionale, ct i estetice sunt frecvente, necesitnd deseori intervenii reconstructive repetate. PRINCIPII TERAPEUTICE Tratamentul precoce (urgen major) corect i eficient al arsurilor chimice influeneaz hotrtor evoluia accidentailor Obiectivele terapiei sunt: - ndeprtarea ct mai rapid i eficient a substanei chimice (lavajul leziunilor cu jet de ap 25-300 C hipotermic) - dezactivarea substanei chimice cu antidot specific (fr supradozare care poate cauza leziuni suplimentare) - toaleta chirurgical primar a plgilor - chirurgicalizarea timpurie (excizia esuturilor arse, care previne difuziunea) - grefarea tegumentar precoce - tratament general dup principiile plgilor arse n general - terapie specific leziunilor organice generale cauzate de resorbia substanei chimice - prevenirea i tratarea sechelelor. ARSURILE ELECTRICE Arsurile electrice, de fapt LEZIUNILE produse de CURETUL ELECTRIC asupra organismului reprezint agresiuni cu inciden n cretere odat cu dezvoltarea civilizaiei umane. DEFINIIE: Leziunile cauzate de curentul electric asupra organismului uman reprezeint traumatisme extrem de grave, cu prognostic vital rezervat, prognostic funcional sumbru, depinznd n mare msur de precocitatea i calitatea tratamentului aplicat. CLASIFICARE: n funcie de mecanismul patogenic se pot deosebi:

arsuri prin flam electric, arsuri prin curent electric (electrocuia) ocul electric (electrocutarea).

ARSURILE PRIN FLAM ELECTRIC reprezint arsuri termice adevrate produse prin flam electric, arc volatic. Valorile termice pot atinge nivele extreme de 2-40000C. Leziunile aprute sunt de obicei grave, cu aspect clinic, evoluie i necesiti terapeutice, ce permite includerea lor n categoria arsurilor termice clasice. ARSURILE PRIN CURENT ELECTRIC (ELECTROCUIA) reprezint leziuni generate de pasajul curentului electric prin esuturile umane, care devin o parte component a unui circuit electric. Pasajul de electroni ntre poarta de intrare i cea de ieire din organism, datorit mecanismelor fiziopatologice complexe, determin o form unic de traumatism, cu evoluie specific i extrem de grav Gravitatea leziunilor depinde de: CARACTERISTICILE CURENTULUI: - intensitatea curentului (amperaj), care se definete ca fiind raportul dintre tensiune i rezisten. Cu ct rezistena este mai mic la intrarea curentului (tegumente umede) leziunile locale sunt mai mici, dar curentul i conserv potenialul letal, prin modificarea funciilor organelor vitale (amperii ucid). - tipul curentului: curentul alterantiv este de 3 ori mai agresiv dect cel continuu (de la 11 mA, 50 Hz) poate fi mortal prin efectul tetanizant (ntre 15-150 Hz) fixnd victima de sursa de curent. - potenialul curentului, care reprezint diferena de tensiune ntre generator i captul opus al conductorului, exprimat n VOLI, practic reprezentnd cantitatea de energie termic cedat esuturilor (volii ard). Accidentele apar de la potenial peste 40V. ORGANISMUL AGRESIONAT - rezistena electric a esuturilor afectate (exprimat n Ohmi), cu ct rezistena conductorului biologic este mai mare (efectul termoelectric JOULE), cu att degajarea termic este mai important i leziunile tisulare vor fi mai grave. Rezistena electric a esuturilor este direct proporional cu cantitatea de colagen i invers proporional cu coninutul de ap.(rezisten mare: pielea, osul, cartilagiile i rezisten mic au muchii, vasele sanguine i mai ales nervii) - diametrul conductorului biologic, la membre rezistena este mai mare dect la trunchi, deci leziunile cauzate sunt mai mari. CIRCUMSTANELE ACCIDENTULUI - suprafaa de contact dimensiunile ariei de contact sunt invers proporionale cu rezistena, - durata contactului cu sursa de curent, fiind direct proporional cu gravitatea leziunilor, - traseul parcurs de curentul electric n organism. Se descriu multiple circuite standard (mn-mn, mn-picior, etc). n concluzie, se poate afirma c gravitatea leziunior cauzate de agresiunea electric este modulat de multiplii factori, ceea ce imprim particularitatea fiecrui traumatizat. FIZIOPATOLOGIA Pasajul curentului electric prin esuturile umane declaneaz multiple mecanisme fiziopatologice, definind complexitatea leziunilor:

leziunea local (la locul de intrare, traseu i locul de ieire) este consecina efectului Joule (transformarea energiei electrice n energie termic). Efectul nclzirii excesive a esuturilor este necroza de coagulare (marca electric la locul de intrare i ieire, miozita necrozant, necroza pereilor vasculari, necroz de coagulare a nervilor, etc.) - distrucia tisular induce multiple reacii n lan, cu intervenia PgE2 i PgF2, cu tromboze vasculare, ischemii periferice i tulburri ale echilibrului de membran, - afectarea funciei membranei celulare, mai ales ncrctura electric, poate induce tulburri ireversibile ale unor organe vitale (fibrilaie ventricular, moarte prin apnee la afectarea trunchiului cerebral). ANATOMIE PATOLOGIC Leziunile locale specifice ELECTROCUIEI sunt MRCILE ELECTRICE, la locul de intrare i ieire a curentului. Este o escar de culoare galben-brun, chiar neagr, mai extins la locul de ieire, retractat, nconjurat de edem sau tegumente deprimate. Pe traiectul n interiorul organismului se pot constata: - tromboze vasculare cu fenomene de ischemie teritorial, - miozit necrozant, - necroze de coagulare ale esuturilor. SIMPTOMATOLOGIE Tabloul clinic al traumatizatului prin electrocuie este polimorf, prezentnd multiple leziuni locale i generale, de gravitate diferit, realiznd un sindrom complex caracteristic. Leziunile LOCALE caracteristice sunt reprezentate de MRCILE ELECTRICE, mai grave la locul de ieire, chiar exulcerate. Semne clinice de ischemie sunt consecina trombozelor vasculare. Necroza muscular, chiar sub tegument intact se reflect clinic prin impoten funcional. Semnele GENERALE corespund simptomatologiei unei stri de oc cu posibiliti de evoluie spre: - insufieien renal acut, - tulburri de ritm cardiac, - disfuncii ale sistemului nervos central. COMPLICAII Traumatizatul suferind o electrocuie, prin distruciile tisulare extinse, este expus multiplelor complicaii ca: - insuficien renal acut, - hemoragii diverse (hemoragie digestiv superioar) - insuficien hepato-renal, - abdomen acut, - ischemii periferice, - complicaii infecioase. TRATAMENT Electrocuiile necesit o terapie prompt, complex, susinut, de la producerea accidentului, influennd deseori evoluia i prognosticul cazului. PRIMUL AJUTOR la locul accidentului are ca obiective: - deconectarea n condiii de securitate de la sursa de curent (a se evita alte accidentri n lan), - la nevoie resuscitare cerebro-cardio-pulmonar - analgezic - nceperea rehidratrii (prevenirea ocului) TRANSPORT:

- continuarea msurilor terapeutice n timpul transportului TRATAMENT DE SPECIALITATE: - evaluarea leziunilor (clinic i paraclinic EKG, CT, Rx) - toaleta leziunilor de arsur (necrectomie) - incizii de decompresiune (pentru prevenirea ischemiei) - amputaii de necesitate - prevenirea i combaterea ocului prin reechilibrare hidro-electrolitic, acidobazic i metabolic - tromboprofilaxie (antiagregante i anticoagulante) - profilaxia infeciei, - grefare tegumentar. PROGNOSTIC. Traumatizaii prin electorcuie sunt pacieni mari mutilai, necesit o terapie complex i multiple intervenii chirurgicale reconstructive, urmrind: - refacerea structurilor lezate, - ameliorarea funcional a tegumentului afectat, - corectarea aspectului estetic. Cu toat terapia instituit rapid i complex, prognosticul vital al traumatizailor prin electrocuie rmne rezervat, iar prognosticul funcional este sumbru. OCUL ELECTRIC (ELECTROCUTAREA) ocul electric reprezint o form grav a traumatismelor prin curent electric, atunci cnd sunt afectate organe vitale (cord, sistemul nervos central, etc.) De obicei se produce prin curent tetanizant. Se manifest clinic prin: - pierderea contienei, - contracii musculare tonico-clonice, chiar tetaniforme, - paralizia centrului respirator, - fibrilaie ventricular. Decesul se produce rapid, dac nu sunt luate msuri terapeutice eficiente. Terapia const n: - scoaterea victimei de sub influena curentului (n maxim siguran pentru a evita accidentrile n lan) i - msurile specifice resuscitrii cerebro-cardio-pulmonare. ARSURI LA POLITRAUMATIZAI Arsurile asociate la politraumatizai cu inciden n cretere, agraveaz n general prognosticul bolnavilor, necesitnd o terapie difereniat.Arsurile de gradul III-IV sub 15% din suprafaa corporeal se rezolv conform principiilor terapeutice specifice dup tratamentul leziunilor asociate. Arsurile de peste 15% suprafa corporeal au prioritate n terapia politraumatizatului. Colaborarea interdisciplinar eficient contribuuie la succesul n terapia politraumatizailor care prezint i arsuri. ARSURI PRIN IRADIERE Arsurile prin iradiere cu raze ionizante (raze X, alfa, beta, gama) reprezint traumatisme deosebit de complexe. Ele pot surveni ca i complicaii n cazul unor tratamente oncologice sau accidental la defeciuni ale reactoarelor nucleare sau n timpul conflagraiilor, folosind arme nucleare.

Specific leziunilor prin iradiere este: - complexitatea leziunii, - asocierea constant a bolii de iradiere, - tendina constant de suprainfecie, - vindecare ntrziat, - cicatrizare vicioas, - tendina la malignizare. Tratamentul leziunilor prin iradiere este de strict specialitate, presupunnd: - dezactivarea radioactiv, - terapie local a arsurii, - corectarea tulburrilor induse de iradiere, - dispensarizare ndelungat. TRAUMATISME PRIN TEMPERATURI SCZUTE DEFINIIE: Traumatismele prin temperaturi sczute (CRIOAGRESIUNEA) reprezint modificri locale i generale ale organismului, cauzate de aciunea frigului (pierderi calorice ale organismului datorit temperaturilor ambiante sczute). ISTORIC: Degerturile au fost cunoscute nc din antichitate (descrise de HIPOCRAT), incidena lor fiind crescut n perioada conflagraiilor, cnd medicii se preocupau de terapia acestora (LARREY 1814 n timpul campaniei din Rusia a lui Napoleon, piciorul de tranee n primul rzboi mondial i blocada la Stalingrad n al II-lea rzboi mondial). Cercetrile asupra crioagresiunii i terapia acesteia debuteaz n Anglia (1805), continu n Rusia (1880 Laptschinsky), constituind preocupri i n zilele actuale. ETIOLOGIE: Aciunea temperaturilor sczute asupra organismului (crioagresiunea) include multipli factori determinani i favorizani: - FACTOR DETERMINANT este cel meteorologic sau de microclimat (FRIGUL), reprezentnd gradientul dintre temperatura corpului i cea a mediului. Gravitatea crioagresiunii depinde n principal de: - intensitatea frigului (n 0C) potenialul patogen ncepe la cteva grade C peste zero, - durata expunerii la frig, - FACTORI FAVORIZANI: O serie de factori pot agrava sau diminua efectele crioagresiunii (cei care determin felul frigului) - VNTUL, augmenteaz leziunile prin creterea pierderilor calorice, - UMIDITATEA, favorizeaz apariia leziunilor prin frig, datorit accelerrii transferului de cldur, - MBRCMINTEA neadecvat, prin imposibilitatea conservrii cldurii organismului, pierdere excesiv (dac este umed) sau staz circulatorie (dac este strmt) sau prin lips (la nivelul capului, gtului, minilor), accentueaz leziunile. - EFORTUL FIZIC crete pierderea de cldur, - CONSUMUL DE ALCOOL, prin vasodilataie, accentueaz pierderile calorice i favorizeaz apariia hipotermiei generale (rcirea sngelui de ntoarcere), - FUMATUL prin vasoconstricie accentueaz leziunile locale, - IMOBILIZAREA favorizeaz leziunie prin frig (reducerea energogenezei i a perfuziei esuturilor),

STAREA PSIHIC nu poate fi neglijat (exemplu:leziuni mai accentuate la soldai n retragere), - SENSIBILITATE LA FRIG, care este individual i chiar legat de ras, - DEFICIENE ORGANICE inerente vrstei, strii de nutriie, afeciunilor asociate, etc.) CLASIFICARE: Leziunile cauzate de frig se mpart n: - leziuni locale ( degerturile) - leziuni generale ( hipotermie sistemic) - leziuni combinate DEGERTURILE DEFINIIE: Degerturile reprezint modificri funcionale i lezionale localizate ale esuturilor umane, consecutive aciunii frigului. Au predilecie de localizare la nivelul extremitilor (nas, brbie, degete) i n special la membrele inferioare. FIZIOPATOLOGIE. esuturile umane pot fi lezate de frig n dou moduri: - leziuni celulare directe: - formarea de ghea n spaiul extracelular, - nghearea apei intracelulare, - deshidratare celular, - modificarea concentraiei electroliilor intracelulari, - modificarea pH-ului celular, - alterarea proteinelor i lipoizilor celulari. Toate pot determina OCUL TERMIC, o tulburare a homeostaziei esuturilor incompatibil cu viaa (i insuficient cunoscut). - leziuni indirecte: - modificrile microcirculaiei (vasoconstricie, microtromboze, leziuni endoteliale), - eliberarea de mediatori vasoactivi (PGE2, etc) ANATOMIE PATOLOGIC Anatomopatologic, degerturile constituie leziuni ncadrabile n patru grade, dup intensitatea lor: - Gradul I: caracterizat prin paloarea ariei afectate, eritem sau edem, senzaie de rceal sau arsur, cu vindecare complet, putnd persista cauzalgii. - Gradul II: caracterizat de apariia flictenelor cu coninut clar sau tulbure, nconjurate de eritem i edem. Vindecarea este de obicei complet. - Gradul III: caracterizat de flictene hemoragice sau arii tegumentare alb-cenuii (mai grave), fr vindecare spontan. - Gradul IV: cu cianoz intens i instalarea rapid a gangrenei locale. De remarcat c pielea, muchii, nervii i vasele sanguine sunt mai sensibili dect tendoanele i scheletul osos. SIMPTOMATOLOGIE. Aspectul clinic al degerturilor depinde de gradul leziunii. Acuzele subiective sunt reprezentate de: - durere, nepturi, panstezii, senzaii de rece (gradul 1) cu modificri ale coloraiei teguemntare, - apariia flictenelor de gradul 2-3 i - gangren (gradul 4)

- ca simptome generale poate apare somonolen, hipotensiune, tulburri renale. FORME CLINICE ERITEMUL PERNIO, apare la expuneri repetate la frig, avnd la baz probabil o reacie crioalergic manifestat prin cianoz, edem parestezii, localizat cu predilecie la mini, nas,urechi i picioare, PICIORUL DE TRANEE, care apare la temperaturi nu prea sczute, da n mediu umed, DEGERATURI LA ALTITUDINE, la peste 8000 m (piloi i alpiniti) CRIOANGIOPATIA (Ratschow), ca arteriolopatie evolutiv dup degerturi, DEGERTURI CRONICE la expuneri repetate n mediu umed i rece. PROGNOSTICUL degerturilor depinde de gradul leziunii i tratamentul aplicat. Vindecarea leziunilor este anevoioas, deseori cu sechele. SECHELELE pot fi: - sensibilitate la frig, - dureri cronice ale tegumentelor, - hiperhidroz, - edem cronic, - redori articulare necesitnd tratament cronic, simptomatic. TRATAMENTUL degerturilor constituie o urgen medico-chirurgical: - PROFILACTIC se realizeaz prin: echipament de protecie, nclminte adecvat, limitarea expunerii la frig, alimentaie corespunztoare, evitarea imobilizrii. - CURATIV are ca obiective: transport rapid ntr-o unitate spitaliceasc, renclzire rapid (imersie n ap la 40-42gC) pare benefic, administrare de analgetice, vasodilatatoare, antiagregante i anticoagulante, antibioterapie profilactic, profilaxie tetanic reechilibrare hidroelectrolitic ( Dextran) - LOCAL: - pansamente antiseptice - excizia sfacelelor, - grefri tegumentare, - tardiv: necrectomii sau amputaii de necesitate. HIPOTERMIA SISTEMIC Hipotermia sistemic reprezint cea mai sever form de agresiune prin frig n urma expunerii corpului la temperaturi sczute, n lipsa msurilor de protecie corespunztoare. DEFINIIE: Hipotermia sistemic reprezint ansamblul tulburrilor sistemice cauzate de scderea temperaturii centrale a organismului sub 35gC ca urmare a crioagresunii. Frigul are potenial patogenic, cu manifestri generale,d ac masa de esut hipotermic depete 25% din masa total a organismului. Gravitatea crioagresiunii depinde de: intensitatea frigului (grade C), suprafaa expus,

durata expunerii, starea biologic a organismului. CLASIFICARE: - HIPOTERMIA ACCIDENTAL (acut, subacut i cronic) - HIPOTERMIA INDUS (voit) (Ex. n chirurgia transplantelor de organe). FIZIOPATOLOGIE. Crioagresiunea asupra organismului va declana o serie de reacii compensatorii care tind s restabileasc sau s menin nivelul termic fiziologic. Atunci cnd capacitaea acestor reacii vor fi depite, se vor instala diferite faze de evoluie a hipotermiei. Reaciile fiziopatologice iniiale sunt: vasoconstricie periferic (pentru scderea pierderilor de cldur), tahicardie, creterea debitului cardiac, creterea TA (pentru compensarea pierderilor calorice), creterea ratei metabolismului creterea volumului respirator. Dac intensitatea agresiunii sau persistena n timp depete capacitatea de compensare prin aceste reacii adaptative, se va instala faza de deprimare a tuturor funciilor vitale: cerebral, cardiac, respiratorie, renal i metabolic, pn la ncetarea lor (deces). SIMPTOMATOLOGIA clinic depinde de nivelul temperaturii centrale: ntre 33-370C, pacientul este cooperant, orientat neuropsihic, prezentnd tremurturi, tahicardie, hipertensiune arterial i tahipnee, ntre 29-330C pacientul devine hiporeactiv, cu tulburri de nelegere i vorbire, chiar stupoare, amnezic, bradicardic, hipotensiv, bradipneic, sub 290C devine confuz, i pierde contiena (260C), apar aritmiile cardiace, deces prin fibrilaie ventricular. PRINCIPII TERAPEUTICE Terapia bolnavului hipotermic constituie o urgen imediat i trebuie efectuat competent: - la locul accidentului: - resuscitare cardio-cerebro-pulmonar, - limitarea pierderilor calorice, - NU friciuni cu zpad sau mobilizri, - transport rapid la unitatea spitaliceasc - n SPITAL: ndeprtarea hainelor reci monitorizare continu (temperatur, TA, PVC, ECG, debit urinar), renclzire rapid (imersie n bazin la 400C), reechilibrare hidro-electrolictic i acido-bazic cu soluii calde meninerea diurezei, inotropice la nevoie, metode de EXCEPIE: hemodializ, dializa peritoneal, circulaie extracorporeal, inhalarea de gaze nclzite - prevenirea complicaiilor ca: insuficien renal acut, bronhopneumonie, etc. LEZIUNI COMBINATE

Degerturi locale i hipotermia sistemic pot apare n practica medical. Simptomatologia clinic va fi complex, n funcie de predominena leziunii locale sau generale. n terapia acestor crioagresionai, se vor respecta principiile terapeutice enunate anterior.