SEMIOLOGIA GENERAL

AUTORII Conf. Univ. Dr. LAURENIU COZLEA - medic primar Cardiologie i Medicin Intern, Doctor n Medicin, Disciplina Medicin Intern II, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medi cin i Farmacie Trgu Mure, Clinica Medical III As. Univ. Dr. IOAN ILEA - medic primar Cardiologie i Medicin Intern, Doctor n Medicin, Disciplina Medicin Intern II, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farm acie Trgu Mure, Clinica Medical III Prep. Univ. Dr. DANIEL LAURENIU COZLEA - medic rezident Medicin Intern, Disciplina Medicin Intern III, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mu re, Clinica Medical IV

Semiologia general

1. NOIUNI INTRODUCTIVE n prima parte a nvmntului medical, cel preclinic, s-au cptat prin studii experimental cunotine de anatomie i fiziologie. Medicina nu se limiteaz ns la aceste cunotine teor ce. Ea semnific patologia = tiina bolilor. Raiunea sa este de ordin practic: cunoater ea i nelegerea bolilor nu ca un scop n sine, ci n vederea combaterii i prevenirii lor. Patologia se adreseaz omului bolnav pe care l studiaz la patul suferinei sale. Acea sta este i definiia clinicii. Viaa include capacitatea organismului de a se adapta n mod continuu la diverse solicitri pentru a putea funciona la un nivel constant. B oala presupune punerea n micare, sub influena unor factori stresani, a diverselor me canisme homeostatice, mecanisme care tind s menin integritatea funcional att a organul ui lezat, ct i a celor cu care este n corelaie i a ntregului organism. Organismul repr ezint n cursul bolii un tot unitar, existnd influene reciproce ntre diversele organe. Indiferent de localizare, bolile evolueaz n mai multe etape. n prima etap, boala es te izolat iar tulburrile patologice sunt locale, fr consecine funcionale manifeste. Es te etapa de leziune compensat. n etapa a doua, pentru a se menine integritatea funci ei n care este implicat organul lezat, intr n aciune o seam de mecanisme de adaptare. De exemplu hipertrofia ventricular stng din cursul evoluiei unei hipertensiuni arte riale. n etapa a treia, mecanismele de adaptare nu mai pot face fa noilor condiii cr eate n organism prin evoluia bolii. Este etapa de decompensare sau insuficien funcion al a organului bolnav. Exemplu este insuficiena cardiac din cursul evoluiei bolilor cardiace. Solidare cu organul lezat, celelalte organe sufer modificri structurale i funcionale datorit efortului de adaptare. Clinicianul caut s sesizeze manifestrile m odificrilor morfologice i funcionale din organism din cursul procesului patologic, pentru ca, pe baza acestor simptome i semne s recunoasc existena unei boli. Descoper irea acestor manifestri exterioare ale bolii formeaz obiectul semiologiei. 3

Semiologia general

2. CONINUTUL I ETIMOLOGIA NOIUNII DE SEMIOLOGIE Semiologia este acea parte a medicinei care se ocup de simptomele i semnele bolilo r, att de modul n care se obin aceste informaii necesare diagnosticului, ct i de semni ficaia lor i modul de valorificare. Expresia de semiologie deriv din limba greac, un de semion = semn. Propedeutica medical nseamn introducere n medicin, deci este o noiu cu o sfer mai larg dect cea a semiologiei. Noiunea de propedeutic vine etimologic tot din limba greac, unde propaideuein = a preeduca, a introduce. Dei elemente de sem iologie pot fi recunoscute nc n medicina antichitii, n special la Hipocrate, totui nc turile semiologiei ca tiin de sine stttoare, se afl pe la mijlocul secolului al XVIIIlea. n ara noastr, primele cursuri de medicin intern le-a inut Carol Davilla n 1857. S miologia constituie un fel de abecedar al medicinei, al diagnosticului. n cadrul acestei discipline vom nva modul cum se obin informaiile necesare diagnosticului.

ETAPELE PROCESULUI DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI: 1. Obinerea unor informaii: a) Interogatoriul sau anamneza bolnavului; b) Examenul fizic sau obiectiv, prin urmtoarele metode: inspecia, palparea, percuia, ausculta , c) Investigaiile de laborator i paraclinice: laborator hematologic, laborator bi ochimic, laborator serologic, laborator microbiologic, examen radiologic, electr ocardiografia, alte investigaii paraclinice: ecografia, tomografia, cateterism, e tc. 4

Semiologia general

2. Valorificarea acestor informaii: Valorificarea informaiilor obinute n prima etap p resupune sistematizarea acestor informaii, ncercarea de a grupa simptomele i semnel e obinute n sindroame, deci efectuarea de operaii logice cu ajutorul crora ncercm s fo mulm diagnosticul. Prin simptom nelegem acele fenomene patologice generate de o boa l, pe care bolnavul le sesizeaz i le relateaz sub form de acuze. De exemplu durerea c u diferite localizri, greuri, inapeten, oboseal, dispnee, palpitaii, etc. Expresia de semn este rezervat modificrilor obiective care sunt constatate de ctre medic la exa menul fizic. Uneori limita dintre aceste noiuni nu este net conturat. Astfel, o se rie de acuze subiective ale pacientului pot fi constatate i obiectiv la examenul bolnavului, cum ar fi febra, icterul, cianoza, erupiile cutanate, dispneea. Cu to ate aceste rezerve, se folosesc aceti termeni n sensul artat mai sus, respectiv, si mptomele sunt acuzele bolnavului iar semnele-constatrile noastre obiective. Expre sia de sindrom provine tot din limba greac, unde Syndromein semnific a face drumul mpr eun. Deci sindromul cuprinde un grup de simptome i semne care obinuiesc s apar mpreun numite boli. Recunoaterea unui sindrom constituie o etap important pe drumul care n e duce la diagnostic. Recunoaterea sindromului nu nseamn deci un diagnostic final, dar restrnge posibilitile. De exemplu, sindromul de condensare pulmonar cuprinde mai multe boli: pneumonia, infarctul pulmonar, tuberculoza pulmonar, tumorile pulmon are. La fel, sindromul pleural cuprinde diferite forme de pleurezii exsudative c a i pleurita seac. Sindroamele coronariene pot fi angin pectoral de efort, angin pect oral instabil sau infarct miocardic acut. Cu alte cuvinte, fiecare diagnostic este, n ultim instan, un diagnostic diferenial (W. Siegenthaler i S. Jenny, 1978; C. Negoi 95). Diagnosticul nu este un scop n sine, el are o finalitate care este instituir ea conduitei terapeutice i aprecierea prognosticului, deci recuperarea bolnavului . Pentru a atinge acest obiectiv, medicul parcurge trei etape succesive: anamnez a, examenul obiectiv i examinrile paraclinice i de laborator. ntotdeauna, diagnostic ul trebuie s nceap cu nceputul, respectiv cu ACUZELE SUBIECTIVE deci simptomele boln avului. O bun anamnez permite n unele boli stabilirea diagnosticului. Astfel, n angi na pectoral, caracterele durerii retrosternale pot stabili diagnosticul chiar n ab sena altor investigaii sau chiar dac traseul electrocardiografic este normal. La fe l, boala ulceroas se poate afirma cu mare probabilitate doar pe baza anamnezei. D up P.D. White (1972) i C. Negoi (1995), medicul care nu poate lua un bun 5

Semiologia general

interogatoriu i bolnavul care nu poate oferi elementele sale risc o primejdie comu n, aceea de a da sau primi un ru tratament. Deci relaia medic-pacient este decisiv n s tabilirea diagnosticului. EXAMENUL FIZIC ce urmeaz anamnezei trebuie s fie metodic , dup o tehnic bun. Modul de examinare a bolnavului arat experiena i spiritul de anali z al medicului i oricte progrese tehnice s-au fcut i se vor realiza, observaia medical u trebuie niciodat s fie pierdut din vedere. Este o mare greeal de a neglija semiologi a clasic, deoarece n opinia cardiologului Ch. Laubri la semeiologie nest pas la gram maire de la medicine, mais la medicine elle-meme. Este de dorit ca i clinicianul (c linios = pat), s stabileasc diagnosticul pe baza celor constatate, pe semnele obiec tive (diagnostic afirmativ) i nu pe lipsa unor semne fizice (diagnostic per exclus ionem), util totui la nevoie (C. Negoi). n acurateea diagnosticului, simul clinic - ad c aptitudinea medicului de a evalua ct mai repede i ct mai complet o situaie patologic Pius Brnzeu), are o mare importan. Este important ca medicul s nu sar etapele neglijnd aspectele clinice (anamneza i examenul fizic) n favoarea celor paraclinice. EXAMI NRILE PARACLINICE I DE LABORATOR, efectuate cum spunea I. Haieganu n lumina observaiei clinice, au rolul de a verifica i confirma ipoteza diagnosticului clinic. Laborat orul este, cum s-a afirmat masa de operaie a internistului. Pentru ca datele de lab orator s fie utile, ele trebuie s ndeplineasc trei condiii sine qua non: 1. acurateea; 2. rapiditatea; 3. interpretarea corect; (C. Negoi); Pentru a ajunge la un diagnos tic final exact, medicul trebuie s parcurg aceste trei etape (anamneza, examenul f izic, investigaiile paraclinice i de laborator) cu meticulozitate, rbdare i spirit f in de analiz, munca lui fiind comparabil cu a unui detectiv. Graba i superficialita tea sunt cauze ale greelilor de diagnostic cel mai des. Dup cum am mai amintit, sc opul stabilirii diagnosticului de boal este tratamentul i recuperarea bolnavului. Pentru aceasta ns este foarte important compliana bolnavului. Definiia noiunii de comp lian este urmtoarea: msura (gradul) n care comportarea bolnavului urmeaz sfatul medica l (Lutscher i colab. 1985). Compliana bolnavilor cuprinde mai multe aspecte: respe ctarea administrrii medicaiei prescrise, respectarea regimului igieno-dietetic rec omandat i respectarea programrii controalelor medicale. Lund ca exemplu cazul tipic al hipertensiunii arteriale, amintim legea jumtilor (Bannan i colab. 1981) care consi der c doar 1/2 din toi hipertensivii sunt 6

Semiologia general

descoperii, doar 1/2 sunt tratai i doar 1/2 obin valori tensionale normale sub trata ment. Odat ajuni la etapa final a diagnosticului, se pune problema corectitudinii s ale. Putem vorbi de patru trepte ale preciziei diagnosticului: diagnostic de pre zumie; diagnostic de probabilitate; diagnostic de posibilitate; diagnostic de cer titudine; De multe ori, diagnosticul final cuprinde mai multe boli, mai mult sau mai puin legate ntre ele. ETAPELE OBLIGATORII DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI sunt: diagnostic anatomic; diagnostic etiologic; diagnostic funcional; diagnosticul co mplicaiilor. CAUZELE GREELILOR DE DIAGNOSTIC N PRACTICA MEDICAL (dup N. Fiessinger, R . Hegglin i C. Negoi): 1. Ignorana - lipsa de cunotine teoretice i practice; 2. Examen fizic insuficient, datorat fie unei tehnici semiologice deficitare, fie unor pac ieni dificili; 3. Greeli n raionamentul clinic, prin gndire clinic ilogic, dorina med lui de a avea dreptate ntotdeauna (incapacitatea de a-i recunoate greelile i deci de a se perfeciona), lipsa spiritului autocritic, strdania de a pune diagnostice inter esante, rare (I. Enescu: bolile frecvente, comune se ntlnesc adesea, cele rare arare ori); 4. Erori de tehnic de investigaii: dozri biochimice defectuoase, traseu ECG cu artefacte, tehnic radiologic incorect, reactivi - kituri expirate, toate putnd duce la greeli de diagnostic. Scopul diagnosticului corect i al medicinei n general est e deci tratamentul, n vederea reinserrii individului bolnav n viaa familial, profesio nal i social, deci reabilitarea (recuperarea) acestuia. Raportul dintre medic i boln av este un raport bilateral. Dac medicul este absolut necesar bolnavului, acesta este la rndul su cel care l ajut pe medic. Medicul trebuie de asemenea s fie i un bun psiholog, s se adapteze nivelului pacientului. Bolnavul trebuie s rmn cu sentimentul c i se d atenie deosebit din partea medicului, n vindecarea bolnavului nefiind de neg lijat i aspectul psihic. 7

Semiologia general 3. FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Foaia de observaie clinic reprezint documentul care consemneaz toate datele furnizat e de interogatoriul, examenul clinic i diferitele metode de investigaie a bolnavul ui. Obiectivul final al oricrui act medical este tratamentul - i deci vindecarea b olii, nsi raiunea de a fi a medicinei. Pentru o terapie eficient este nevoie de un di agnostic corect, care presupune cunoaterea manifestrilor bolii i interpretarea lor logic. Foaia de observaie reprezint un document clinic (duce la elaborarea diagnost icului), un document tiinific (surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate pe un n umr mare de bolnavi) i n unele mprejurri, un document juridic (bolnavul este obiectul unei situaii penale cnd el sau familia se adreseaz justiiei). Foaia de observaie se compune din urmtoarele pri: 1. datele generale ale bolnavului; 2. anamneza; 3. star ea prezent a bolnavului (Examenul obiectiv); 4. foaia de temperatur i tratament; 5. evoluia bolii; 6. rezultatele investigailor paraclinice i de laborator; 7. diagnos ticul (la internare, la 72 de ore, la externare); 8. epicriza (interpretarea caz ului).

3.1. DATELE GENERALE ALE BOLNAVULUI Sunt consemnate: numele i prenumele bolnavului, sexul, vrsta, profesiunea i locul d e munc, ocupaia actual, domiciliul stabil, adresa aparintorilor, data internrii i exte nrii. Importana lor diagnostic: sexul poate avea importan diagnostic deoarece exist i care au o inciden mai crescut la anumite sexe. Astfel, la brbai sunt mai frecvente: cardiopatia ischemic (raport B/F: 5:1), ulcerul gastro-duodenal, cancerul gastri c, cancerul bronhopulmonar. La femei sunt mai frecvente stenoza mitral, pielonefr itele i infeciile urinare (raport F/B: 20:1), colecistopatiile, osteoporoza. vrsta poate avea importan din punct de vedere al stabilirii diagnosticului. Astfel, la c opii sunt mai frecvente bolile infecto-contagioase (rujeola, rubeola, tusea conv ulsiv, scarlatina), anginele streptococice i reumatismul articular acut. La 8

Semiologia general

tineri, boala ulceroas, tuberculoza pulmonar. Vrsta de 40-50 de ani, este vrsta la c are se instaleaz boli ca hipertensiunea arterial esenial, litiaza biliar i cea renal. teroscleroza cu multiplele sale localizri (coronarian, cerebral, periferic) apare la vrste mai naintate, dar se poate manifesta i la tineri. profesiunea. Anumite noxe de la locul de munc care acioneaz pe o lung perioad de timp, determin apariia bolilor rofesionale: - silicoza - mai frecvent la mineri, cioplitori de piatr, - saturnism ul - intoxicaia cronic cu plumb, mai frecvent la tipografi, sudori, - boli transmis e de la animale ca bruceloza, chistul hidatic, mai frecvente la mcelari, tbcari, me dici veterinari, - poziiile defectuoase n procesul muncii predispun la apariia boli lor degenerative ale coloanei vertebrale, - muncile de rspundere prin stresul per manent favorizeaz apariia bolilor cardiovasculare (infarct miocardic, HTA). domici liul. Intereseaz att domiciliul actual ct i cel anterior, precum i locul naterii, ntru exist unele zone endemice (regiuni guogene n Neam, Cmpulung Moldovenesc, regiuni cu frecvente nefropatii sau diabet).

3.2. ANAMNEZA (din limba greac - anamnesis = amintire, din memorie) Reprezint totalitatea datelor obinute de medic din convorbirea cu bolnavul. Fr nici o exagerare, anamneza este pa rtea cea mai important a examinrii bolnavului. Uneori doar acuzele i observaiile bol navului, fr alte examinri, pot fi suficiente pentru stabilirea diagnosticului. De e xemplu o boal ulceroas (caracterele durerii ulceroase, ritmicitatea, periodicitate a, condiii de apariie i dispariie a durerii), sau cardiopatia ischemic (caracterele d urerii din angina pectoral sau infarctul miocardic acut). Se recomand ca iniial, bo lnavul s fie lsat s-i povesteasc singur boala. Ulterior, ntrebrile noastre s nu influ e rspunsul. Sunt cazuri n care luarea anamnezei este o sarcin foarte uoar pentru c bol navul relateaz clar i corect acuzele, alteori ns luarea anamnezei este o sarcin deose bit de dificil pentru c bolnavul cu ocazia fiecrui interogatoriu i relateaz altfel acu zele. Deci o mare importan o are gradul de inteligen i vocabularul bolnavului. Anamne za cuprinde urmtoarele pri: motivele internrii (sau consultrii), istoricul detaliat a l bolii actuale, antecedentele personale i heredo-colaterale, condiiile de via i munc. a) motivele internrii sau consultrii. Se vor nota pe scurt acuzele principale 9

Semiologia general

(simptomele) i nu semne sau diagnostice, chiar dac bolnavul i cunoate boala. De exemp lu febr, frison, junghi toracic, tuse, expectoraie, dureri diverse. b) istoricul d etaliat al bolii. Reprezint de fapt istoricul simptomelor bolnavului. Se las bolna vul s-i povesteasc boala de la debutul ei pn n prezent, intervenind cu ntrebri pentru mpletri i precizri. Se va preciza: - debutul afeciunii actuale (brusc - boli acute, sau insidios pentru afeciuni cronice), - momentul debutului (n urm cu ct timp), - de scrierea cronologic a simptomelor (ordinea cronologic a apariiei simptomelor, impor tant pentru diagnostic diferenial), - evoluia n timp a simptomelor (ct timp a durat f iecare simptom, dac sau mai repetat). - eventuale constatri medicale anterioare, c ontroale medicale, internri. Aici ne intereseaz nu diagnosticele anterioare, ct mai mult constatri obiective, rezultate paraclinice, examene radiologice, ECG, etc. - tratamentul urmat de la nceputul bolii pn n momentul internrii, dac acest tratament a fost respectat de bolnav, modul cum au evoluat simptomele sub acest tratament, - simptome generale: febr, scdere ponderal, pofta de mncare (apetit), scaun, urina, somnul, capacitatea de munc. Aceste simptome generale frecvente trebuie s figurez e n istoricul bolii actuale chiar dac bolnavul nu le menioneaz spontan. c) anteceden te: antecedente personale fiziologice i patologice fiziologice - la femei: sfera genital, respectiv ciclul menstrual (prima menstruaie - menarha, desfurarea ulterioa r a ciclului, data exact a ultimei menstruaii, sarcini, avorturi, menopauza), patol ogice: - boli infecto-contagioase acute ale copilriei, - boli infecioase cronice ( TBC, sifilis), - alte boli (cronologic), - intervenii chirurgicale, - accidente i ntoxicaii cronice, noxe toxice: alcool, fumat, medicamente luate cronic, alergii medicamentoase antecedentele heredo-colaterale. Se consemneaz bolile de care 10

Semiologia general

au suferit prinii, ceilali membri ai familiei i rudele apropiate. Exist boli ereditar e determinate strict genetic (hemofilia), boli cu predispoziie ereditar (diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, cardiopatia ischemic, astmul bronic) i boli care a par n agregri familiale prin contagiune (TBC, hepatita viral acut) d) condiii de via unc. Ne intereseaz condiiile de locuin, alimentaie, munc, gradul de solicitare fizic psihic, factori nocivi la locul de munc (umiditate, praf, pulberi, poziii defectuo ase).

3.3. EXAMENUL OBIECTIV Metode fizice de examinare a) Inspecia Inspecia reprezint cea mai veche i probabil c ea mai important metod obiectiv, care ncepe de la primul contact al medicului cu bol navul. Inspecia are valoare diagnostic decisiv n unele boli, permind medicului cu expe rien s formuleze diagnosticul chiar n aceast etap a examenului clinic (boala Basedow, mixedemul, bolile eruptive), prin aprecierea dintr-o privire a unor particulariti mo rfo-fiziologice i psihice ale bolnavului. Se inspecteaz, de preferin la lumin natural, pe rnd, diferite regiuni ale corpului (bolnavul fiind dezbrcat). Se ncepe cu extre mitatea cefalic i se continu cu gtul, toracele, abdomenul, membrele superioare i infe rioare. Inspecia se termin prin observarea unor micri (poziia n pat, mersul, etc.) b) Palparea Palparea d informaii asupra volumului, suprafeei, sensibilitii consistenei i obilitii organelor. Bolnavul trebuie dezbrcat. Medicul, cu privirea spre bolnav (pe ntru a-i observa mimica care reflect sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minil e calde, st, obinuit, la dreapta bolnavului. Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal, lateral sau ortostatism) n funcie de organul palpat. Metode de palpare: palparea superficial, cu faa palmar a minii, uor, fr apsare, - palparea profund, pr are, cu mai multe variante: monomanual, bimanual, prin balotare, c) Percuia Metoda folosit este percuia indirect sau mediat-percuia digito-digital: degetul mijlociu de l a mna stng se aplic cu suprafaa sa palmar pe teritoriul de percutat, iar cu degetul mi jlociu de la mna dreapt, flectat, se lovete perpendicular falanga 11

Semiologia general

medie a degetului. Percuia se face cu aceeai for de 2-3 ori, cu micri ale minii numai in articulaia radio-carpian (braul i antebraul nu trebuie s participe la percuie). Sun tele de percuie. Clasificarea sunetelor de percuie se face n raport cu intensitatea , tonalitatea i timbrul lor. Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare i tonalitate joas i se obine la percuia plmnilor i abdomenului. Sunetul mat se caracter zeaz prin intensitate mic i tonalitate ridicat, se obine la percuia esuturilor i orga or fr coninut aeric (ficat, splin, muchi). Sunetul submat (submatitatea) este un ames tec de sunete, mat i sonor (n unele procese de condensare pulmonar). d) Auscultaia I nterpretarea fenomenelor acustice n interiorul corpului se face cu ajutorul steto scopului. Cu ajutorul stetoscopului, zonele care pot fi investigate cuprind apro ape tot corpul. Vasele gtului sunt ascultate pentru sufluri la nivelul arterelor carotide i subclaviculare. La nivelul plmnilor se cerceteaz zgomotele respiratorii n ormale i patologice, respectiv ralurile uscate sau umede i frecturile pleurale. Cor dul se manifest n cursul diverselor afeciuni prin modificarea zgomotelor sale, prin sufluri, aritmii cardiace i frecturi pericardice. Auscultaia abdomenului ne relev z gomotele intestinale (borborisme), sau suflurile anevrismelor i stenozelor arteri ale (aorta abdominal, arterele renale, arterele femurale). 12

Semiologia general

4. INSPECIA GENERAL A BOLNAVULUI Constituie prima etap de examinare a bolnavului. n timpul lurii interogatoriului (a namnezei) bolnavului, putem nota o serie de particulariti sugestive pentru diagnos tic. O simpl privire pentru un observator experimentat poate fi suficient pentru a recunoate o afeciune caracterizat prin modificri externe ale corpului, ca o hiperti roidie (Basedow), o anemie sau o insuficien cardiac. Bineneles c n general, acest diag ostic a prima vista trebuie s fie confirmat de un examen complet. Primele caracteri stici ale bolnavului difer dup situaia n care este examinat. La un bolnav ambulator ne impresioneaz mai nti staiunea, mersul, conformaia, statura. La un bolnav n pat ne i ntereseaz poziia sa, atitudinea. i la unul i la altul observm fizionomia, starea de n utriie, anomalii ale feei, modificri la nivelul tegumentelor, aspecte particulare a le extremitilor, modificri ale aparatului locomotor, starea de contien.

4.1. ATITUDINEA (POZIIA) Atitudinea (poziia) bolnavului n pat poate fi: normal, activ, liber, de decubit indif erent i posibilitate de micare, asemntoare unei persoane sntoase; pasiv: adinamic, bolnavul fiind intuit la pat, fr posibilitatea de a-i schimba poziia (bolnavi comatoi ); forat: caracteristic unor boli n care bolnavul adopt instinctiv o anumit poziie p ru a-i calma un simptom (dispneea, durerea, etc.). Tipuri de poziii forate: - ortop neea - bolnavul st la marginea patului, ntr-un fotoliu sau n pat cu cptiul ridicat, sp rijinit pe mini. Aceast poziie adoptat de bolnav este caracteristic crizei de astm br onic, astm cardiac (edem pulmonar acut) i n insuficiena cardiac global. n aceast pozi hematoza se face n condiii mai bune, ntruct o parte din sngele care stagneaz n mica ci culaie trece n prile declive ale corpului, iar muchii respiratori accesorii intr n fun e, ajutnd dinamica respiraiei. - poziii forate n decubit lateral - pe partea sntoas urita seac, pentru evitarea durerii i pe partea bolnav n pleurezia exsudativ, pentru a lsa liber expansiunea plmnului sntos i astfel a compensa pe cel parial scos din fun - alte poziii forate - n decubit dorsal cu coapsele n semiflexie, la bolnavii 13

Semiologia general

cu dureri abdominale cu component peritoneal (colecistit acut, ulcer perforat), cutri de noi poziii antalgice i agitaie psihomotorie n colica renal i cea biliar. - poziia upectoral - sprijinit pe coate i genunchi (rugciunea mahomedan) n pericardita exudativ - torticolis - nclinarea unilateral a capului i limitarea micrilor din cauza contract urii muchilor latero-cervicali (n boli reumatice ale coloanei vertebrale cervicale ). - poziia n coco de puc - decubit lateral, capul n hiperextensie, gambele flectate coapse i acestea pe abdomen (apare n meningit). - opistotonus - decubit dorsal, ext ensia forat a corpului, care descrie un arc, prin contractura musculaturii dorsale a corpului. Apare n tetanos. 4.2. MERSUL BOLNAVULUI Inspecia mersului bolnavului ne poate pune n eviden diverse boli reumatice, degenera tive sau boli neurologice. Astfel: boala lui Parkinson - bolnavul umbl cu pai mici , mruni, sacadai, prezint un tremor continuu al minilor, faa este inexpresiv. Aceast l apare prin leziune extrapiramidal. hemipareza - reprezint un deficit motor la niv elul unui hemicorp i apare n urma unui accident vascular cerebral. Mersul acestor bolnavi este cosit. boala lui Little - diplegia spastic - este o leziune piramidal b ilateral, apare frecvent n urma unor leziuni provocate n timpul naterii cu forcepsul . Mersul tipic este n foarfece. pareza de nerv sciatic popliteu extern - este impos ibil flexia dorsal a piciorului. Bolnavul i trte vrful piciorului pe sol, i ridic piciorul. Mersul este stepat. 4.3. FACIESUL BOLNAVULUI FIZIONOMIA reprezint ansamblul trsturilor feei cu expresia rezultat (bucurie, mnie, et c.) FACIESUL cuprinde modificrile aspectului feei induse de anumite boli. Faciesul poate prezenta n unele boli modificri att de caracteristice, nct a primit denumirea lor (facies mitral, acromegalic, mixedematos, etc.), diagnosticul fiind pus la p rima vedere, dintr-o privire (Blick-diagnostic). Tipuri caracteristice de facies s unt: 14

Semiologia general

facies mitral (apare n stenoza mitral): cianoza pomeilor, buzelor i nasului care con trasteaz cu paliditatea din jur; facies acromegalic (apare n acromegalie, adenom h ipofizar): nas mare, faa alungit, exagerarea proeminenelor osoase (pomeii, arcadele zigomatice i cele sprncenare, bosele frontale), brbia mare i proiectat nainte (prognat ism), facies mixedematos (apare n hipotiroidie): facies rotunjit n lun plin, mpstat ergerea anurilor fiziologice, pleoapele tumefiate (aspect buhit, de oameni somnoroi) , facies hipertiroidian sau basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilateral, fan ta palpebral lrgit, privire vie, hipersecreie lacrimal, ochi strlucitori, facies teta ic sau risus sardonicus (n tetanos): gura, nrile i ochii se modeleaz ca pentru rs, n p ce fruntea ncreit exprim tristee, facies peritoneal sau hipocratic (n peritonite ac te): faa palid-pmntie, acoperit de transpiraii reci, ochii nfundai n orbite, ncerc scuit, privirea anxioas, facies parkinsonian sau de masc (boala Parkinson): facies in expresiv, privire fix, clipitul foarte rar, facies cushingoid (sindromul Cushing, hiperfuncia suprarenal): fa rotunjit, n lun plin, dolofan, pomeii roii (impresia e) facies lupic (apare n lupus eritematos diseminat): facies cu un placard eritem atos al nasului i pomeilor cu aspect n fluture, facies ftizic (n TBC pulmonar): emaci t, palid, cu nuan teroas, pmntie, ochi strlucitori, facies de mumie, masc de cear s an bizantin - apare n sclerodermie. Aspect inexpresiv, cu pielea ntins, facies de pai rujeol): plngre i ptat, facies vultuos (n pneumonie): congestionat, roeaa pometul de partea bolnav, nas n a: apare n sifilis congenital: nasul este turtit la baza sa, acies aortic (n insuficiena aortic): palid-glbui, rubeoza diabetic: n diabetul zahara : facies n lun plin, de culoare roudeschis, faciesul n paralizia facial: de partea bo nav - hipotonie muscular, cu tergerea pliurilor naso-geniene, cu scurgerea lacrimil or pe obraz, lagoftalmie, nu poate nchide ochiul, 15

Semiologia general facies pletoric: la hipertensivi i obezi: facies rou, cu teleangiectazii pe pomei, faciesul n bronhopneumopatia cronic obstructiv: - n tipul A (predominena emfizemului pulmonar): aspectul faciesului este de gfitor roz (pink-puffer), - n tipul B (predomi nena bronitei cronice): faciesul este cianotic i buhit (blue bloater),

4.4. STATURA. TIPUL CONSTITUIONAL STATURA (nlimea) variaz n anumite limite n funcie de vrst i sex. nlimea definiti vrstei de 22 de ani. Statura poate fi nalt, medie i scund. Extremele sunt: - gigantis mul: creterea exagerat n nlime (peste 2 m la brbai i 1,9 m la femei, limite consider a valoare maxim normal). Apare prin hipersecreie hipofizar de hormon somatotrop. - n anismul: statura mic, pitic (1,20-1,50 m), de origine ctigat i ereditar, cu dou varia : - nanismul hipofizar: proporionat, armonic, ce apare ca urmare a insuficienei se cretorii multiple de tropi hipofizari, dar cu funciile psihice normal dezvoltate (om n miniatur) - nanismul tiroidian: disproporionat, disarmonic, pitic (cu membrele scurte fa de trunchi i capul mare n raport cu dimensiunile corpului). TIPUL CONSTITUI ONAL, definit ca rezultanta caracterelor morfofuncionale, difer de la o persoan la alta, n funcie de ereditate i factorii de mediu social. Exist mai multe clasificri al e tipului constituional, ncepnd cu cea a lui Hipocrate (sanguin, flegmatic, coleric , melancolic), dar n ansamblu, deosebim trei tipuri: - normostenic: caracterizat prin proporii armonioase ale corpului; - astenic (longilin), cu predominena dimens iunilor verticale n raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe, d eirate, cu gtul lung, torace alungit i subire, esutul adipos i muscular reduse. La ind ivizii astenici exist o frecven crescut a ulcerului gastro-duodenal, viscero-ptozelo r, nevrozelor, hipertiroidiei; - hiperstenic (obez, picnic) caracterizat prin pr edominena dimensiunilor transversale n raport cu cele verticale. La acest tip cons tituional ar exista o frecven crescut a obezitii, diabetului zaharat, cardiopatiei isc hemice, gutei, litiazei biliare, hipertensiunii arteriale; 16

Semiologia general

4.5. STAREA DE NUTRIIE Starea de nutriie se apreciaz prin cercetarea esutului celulo-adipos subcutanat, a musculaturii i prin cntrire. Pentru aprecierea greutii ideale s-au propus mai multe fo mule, dar n practic este suficient corelarea greutii n kg cu numrul de centimetri care depesc 1 metru n nlime (formula Broca). Un criteriu clinic important pentru aprecierea strii de nutriie l constituie grosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm n regiunea toracic, abdominal i coapse). Modificri patologice ale strii de nutriie: a) OBEZITATEA reprezint creterea greutii corporale pe seama esutului gras cu peste 10% d in greutatea ideal. n funcie de valorile procentuale ale surplusului ponderal fa de g reutatea ideal, obezitatea poate fi: - uoar (gradul I) - sub 30 %; - medie (gradul II) ntre 30-50%; - sever (gradul III) - peste 50%; n funcie de distribuia depunerii d e grsime, obezitatea poate fi: - generalizat - n care acumularea de grsime se face r elativ uniform pe torace, abdomen i membre; - segmentar - n care acumularea de grsim e se face n anumite zone ale corpului, cu realizarea a dou tipuri mai importante: android (acumularea grsimii predominent pe ceaf, trunchi i partea superioar a abdome nului) i - tipul ginoid (depunerea de grsime pe fese, olduri i coapse); Cauzele obez itii: - aport alimentar exagerat (n special lipide i glucide), mai ales n prezena unei activiti fizice reduse (sedentarism); - tulburri endocrine: sindrom Cushing, sindr om adiposo-genital, climacteriu; - teren genetic - existena mai multor persoane o beze n aceeai familie (teren genetic dar i obiceiuri alimentare comune); - factori neuro-psihici; - sindromul Pickwick - care apare la brbaii tineri, cu obezitate ma rcat, nsoit de somnolen i insuficien respiratorie; b) DEFICITUL PONDERAL reprezint greutii corporale cu peste 10% din greutatea ideal. Are trei variante: - emacierea - n care esutul adipos este aproape sau complet disprut; - caexia - tipul mai avansa t de deficit ponderal n care pe lng dispariia esutului adipos se constat o diminuare a musculaturii; 17

Semiologia general - marasmul - stadiul final al deficitului ponderal, n care, pe lng dispariia esutului adipos i topirea maselor musculare, apar tulburri metabolice i hidro-electrolitice grave, de obicei ireversibile; Cauzele deficitului ponderal: - aportul alimenta r insuficient, voit sau nevoit; - datorat unor afeciuni grave (neoplasm cu diferi te localizri, diabet zaharat complicat, stenoz esofagian, stenoz piloric, anorexie ps ihic); 18

Semiologia general

5. EXAMENUL TEGUMENTELOR Examinarea tegumentelor n cadrul inspeciei generale a bolnavului trebuie fcut cu o deosebit atenie, deoarece ne furnizeaz indicaii valoroase nu numai n diagnosticul bol ilor dermatologice, ct mai ales ntr-o serie de afeciuni ale organelor interne. Culo area normal a pielii variaz de la un individ la altul n funcie de particularitile indi viduale (ras, sex, vrst), de coninutul ei n pigmeni (melanin), de coninutul n hemogl l sngelui, gradul de irigaie cu snge al pielii (vasoconstricie sau vasodilataie), de transparena stratului epidermic i expunerea la radiaiile solare. Examenul tegumente lor trebuie completat cu examinarea mucoaselor vizibile (cavitatea bucal, conjunc tive), al fanerelor (unghii, pilozitate). Modificri decelabile la examenul tegume ntelor i mucoaselor: 1. Paloarea; 2. Pigmentaiile; 3. Roeaa tegumentelor (eritemul c utanat); 4. Erupiile cutanate (exantemele); 5. Hemoragiile cutanate; 6. Icterul; 7. Cianoza; 8. Edemele; 9. Circulaia venoas colateral; 10. Tulburrile trofice cutana te;

5.1. PALOAREA TEGUMENTAR Paloarea tegumentar generalizat, interesnd i mucoasele accesibile inspeciei (conjunct ival, lingual, bucal, subunghial) denot cel mai frecvent o anemie. Alte afeciuni care evolueaz cu paloare muco-tegumentar sunt: tumorile maligne cu variate localizri, str ile de oc, strile infecioase, bolile renale. a) Anemiile Cele mai frecvente anemii n tlnite n practic sunt: Anemia feripriv Anemia feripriv este o anemie secundar scderi ierului seric (sideremia), fie prin aport alimentar insuficient, fie prin pierde rile acestuia pe diferite ci (hemoragii, 19

Semiologia general

neoplasme). Pe lng paloarea muco-tegumentar, gsim i alte semne de sideropenie: - coil onichia: unghii subiri, friabile, concave; - cheiloza: proces degenerativ - infla mator al mucoasei buzelor, mai ales al comisurilor bucale; - glosita atrofic: dep apilarea mucoasei linguale; - disfagia sideropenic: tulburri de deglutiie datorate esofagitei sideropenice (sindromul Plummer-Winson). anemia megaloblastic (Biermer ) Aceast form de anemie apare prin lipsa Vitaminei B12 i/sau a acidului folic. Este de regul o anemie a vrstei naintate. Paloarea tegumentar are o nuan glbuie. Se asocia glosita atrofic Hunter (atrofia mucoasei limbii) i gastrita atrofic cu anaciditate gastric. anemiile hemolitice Anemiile hemolitice apar prin scderea duratei de via a eritrocitelor prin distrugerea lor n sistemul reticulo-endotelial. Crete bilirubin a indirect n serul acestor bolnavi, cu apariia icterului hemolitic. Se asociaz splen omegalia, reticulocitoza, creterea enzimelor serice (Lacticodehidrogenaza). anemi a din cadrul panmielopatiilor Panmielopatiile (insuficiena medular) sunt caracteri zate prin afectarea celor trei serii de elemente sanguine i anume scderea numrului de hematii (anemie), scderea numrului de trombocite (cu apariia de diateze hemoragi ce) i al numrului de leucocite (granulocitelor) cu apariia de infecii severe reziste nte la tratament i al unor procese ulcero-necrotice la nivelul cavitii bucale. Alte cauze de paloare muco-tegumentar sunt neoplasmele cu diferite localizri primare, strile infecioase severe, ocul cardiocirculator, bolile renale. Paloarea din neopla sme (diverse localizri) Neoplasmele viscerale evolueaz cu o paloare tegumentar cara cteristic (cu tent galben-cenuie) - culoarea neoplazic. Paloarea din strile infecioase severe Infeciile severe de tipul septicemiilor cu variate pori de intrare, al end ocarditei infecioase sau reumatismul articular acut, evolueaz cu paloare tegumenta r (de exemplu aspectul clasic de cafea cu lapte al tegumentelor n endocardita infecio as). Paloarea din strile de oc Diferitele forme de stri de oc (ocul cardiogen din infa rctul miocardic acut, ocul hemoragic secundar diferitelor hemoragii, ocul toxicose ptic din strile infecioase 20

Semiologia general severe, sau ocul anafilactic din alergii) evolueaz cu paloare muco-tegumentar gener alizat, cu tent cianotic. n esen n aceste stri de oc, se produce scderea debitului (prin reducerea contractilitii miocardului ischemic, prin anemia sever sau starea toxic) i redistribuia sngelui la organele vitale (creier, rinichi) cu reducerea circ ulaiei periferice i apariia palorii i cianozei periferice. Paloarea din bolile renal e Cauzele apariiei palorii tegumentare n nefropatii sunt, pe de o parte anemia sec undar renal ce apare n evoluia lor prin lipsa unei eritropoetine care se sintetizeaz n mod normal n parenchimul renal, i pe de alt parte vasoconstriciei periferice ce apa re prin hipertensiunea arterial secundar renal.

5.2. PIGMENTAIILE Tulburrile de pigmentaie pot fi fiziologice sau patologice. 1. Hiperpigmentaiile fi ziologice pot fi: - constituionale (ras); - gravidic (masca gravidic); - actinic (sec undar expunerii la razele ultraviolete solare) 2. Hiperpigmentaiile patologice pot fi difuze, generalizate sau circumscrise. HIPERPIGMENTAREA DIFUZ, GENERALIZAT, n a fara cazurilor cnd constituie o trstur rasial (negri, igani), este ntlnit n boala A (insuficiena corticosuprarenal). Este vorba de o supraproducie de melanin prin exces de hormon melanotrop. Pigmentarea este mai accentuat n plicile de flexiune ale min ii, plica cotului, axile. Caracteristic este apariia de pete pigmentate pe mucoasa jugal, palatin, gingii. Sunt exceptate palmele i patul unghial. Pigmentaiile au cul oare brun-cenuie. La aceti bolnavi mai apare hipotensiunea arterial, scderea ponderal, adinamie, amenoree la femei. HIPERPIGMENTAII CIRCUMSCRISE a) hipertiroidie i nevr ozele astenice: pigmentri perioculare (semnul Jellinek). b) insuficiena hepatic evo lueaz cu apariia hiperpigmentaiilor localizate pe frunte, obraji i perioral (masque b iliaire). c) akhantosis nigricans este o hiperpigmentare circumscris, nsoit de hiperk eratoz i ngroarea tegumentelor, cu aspect papilomatos, care de elecie intereseaz axila , regiunea cervical sau bucal, mai rar regiunea anogenital, ombilicul, regiunea mam elonar, plica cotului. Se ntlnete asociat cu malformaii congenitale, cancerul gastric , colonic sau pulmonar. d) sindromul Peutz-Touraine-Jegher (papilomatoza pigment ar). Este o boal 21

Semiologia general

ereditar cu dou manifestri clinice: - pete pigmentare de dimensiunea unei gmlii de ac aprute perioral, pe mucoasa buzelor i a obrajilor, pe palme i regiunea plantar; - a socierea cu polipoza tractului gastrointestinal. e) neurofibromatoza von Recklin ghausen. Se caracterizeaz prin pete pigmentare melanice izolate cu form i dimensiun i variate care sunt congenitale, asociate cu mici tumorete cutanate, moi, de cul oare roz-albstrui (fibromatoza pendulantes) care sunt dispuse ubicvitar. f) melan oza Riehl este descris la femei, n regiunea facial, mai ales pe frunte, temporal, o braji i regiunea cervical, asociat cu carene alimentare grave. g) pigmentaii n hemocro matoz (diabetul bronzat). Hemocromatoza reprezint o tulburare a metabolismului fie rului, cu depunerea de hemosiderin n diferite esuturi, mai ales n ficat (cu apariia c irozei hepatice), n pancreas (diabet zaharat) i n piele (pigmentaii cutanate). Pigme ntaiile au culoare brun-cafenie. h) pigmentaii n porfirie. Porfiriile reprezint o tu lburare congenital sau dobndit a metabolismului porfirinelor, caracterizat printr-o producie exagerat de uroporfirin. Crete eliminarea de uroporfirin n urina acestor boln avi din care cauz culoarea acesteia este nchis, roie-neagr. Alte manifestri clinice: f otosensibilitatea pielii (teritoriile cutanate expuse razelor solare prezint reaci i ulcero-necrotice ca i hiperpigmentarea acestor teritorii - fa, mini, picioare). Po rfiria se asociaz frecvent cu colici abdominale violente care simuleaz chiar abdom enul acut chirurgical. i) pigmentaii datorate unor factori mecanici. Pe pielea ex pus unor excitaii mecanice cronice, cum ar fi afeciunile pruriginoase cronice n urma gratajului (exemplu n pediculoz, limfogranulomatoza malign Hodgkin, insuficiena ren al cronic, diabetul zaharat), apar n timp leziuni hiperpigmentare. j) pigmentaii n un ele intoxicaii cronice cu substane medicamentoase. Sunt capabile s produc hiperpigme ntaii cutanate pe locul de aplicare, ca i efecte secundare, urmtoarele medicamente: - preparatele de argint sub form de unguente (argiroza); - preparatele de aur co loidal folosite n tratamentul poliartritei reumatoide; - preparatele de arsen, bi smut, n tratamentului sifilisului; - citostatice de tipul Myleranului folosite n t ratamentul leucemiei mieloide cronice. DEPIGMENTAREA TEGUMENTELOR. Depigmentarea tegumentelor poate fi difuz sau circumscris a) Depigmentarea difuz. Albinismul est e o depigmentare difuz a tegumentelor ntlnit rar i este o anomalie congenital. Exist o form total cnd n afara 22

Semiologia general tegumentelor este interesat i fanerele (prul). Tegumentul apare alb-rozat, irisul e ste roz-rou iar prul alb, subire i mat. b) depigmentarea circumscris. n Vitiligo apar pete depigmentate de diferite mrimi, neregulate sau uneori cu aspect de hart. Rest ul tegumentului este normal colorat.

5.3. ROEAA TEGUMENTELOR (ERITEMUL CUTANAT) Cuvntul de eritem vine din limba greac unde erythos nseamn rou. n practic ntlnim e ziologice i eriteme patologice. ERITEME FIZIOLOGICE: - constituionale; - eritem tr ector la persoanele cu distonie neuro-vegetativ n situaii de stress, mai ales la fem ei, apar pete roii pe pielea feei, gtului, pe peretele anterior al toracelui (erite m psihic). El este trector. Se asociaz cu dermografism; - eritem trector ce apare n mod normal, n condiii de temperatura mediului ambiant crescut (apare vasodilataie pe riferic i eritem), dup consum de alcool, n strile febrile (facies vultuos); ERITEME P ATOLOGICE: a) eritemul n sindroamele febrile. Afeciunile febrile, indiferent de et iologie, evolueaz cu roeaa mai intens a feei. Astfel n pneumonia lobar, pomeii obraji prezint o roea intens, adesea mai pronunat de partea unde este localizat afeciunea nar. b) eritemul n poliglobulie. Poliglobulia sau policitemia reprezint creterea numr ului de hematii i coninutul n hemoglobin a sngelui. Poliglobulia poate fi o boal prima r (afeciune hematologic) sau secundar altei afeciuni. Cea mai frecvent form de poliglo ulie secundar este cea din insuficiena respiratorie cronic cauzat de BPOC (bronhopne umopatia obstructiv cronic) i cordul pulmonar cronic. n caz de poliglobulie, tegumen tele i mucoasele bolnavului au o culoare roie-violacee (cianoz). c) eritemul n colag enoze. Colagenozele sau bolile sistemice sunt boli cu etiologie necunoscut i patog enie autoimun. Colagenozele care evolueaz i cu eriteme cutanate sunt lupusul eritem atos diseminat i dermatomiozita. - lupusul eritematos diseminat este o boal de col agen caracterizat prin leziuni pluriviscerale (n special ficat i rinichi), febr, VSH accelerat, leucopenie, eritem facial. Eritemul facial din lupus este localizat pe obraji i nas sub forma unui fluture. - dermatomiozita este o colagenoz caracter izat n primul rnd prin eritem 23

Semiologia general cutanat i leziuni musculare (atrofii musculare). Eritemul apare mai nti la nivelul pleoapelor i n jurul ochilor, mai trziu se extinde i pe restul feei i pe torace. d) er itemul n sindromul carcinoid. Unele tumori cum sunt tumora carcinoid a regiunii il eo-cecale sau unele tumori maligne bronhopulmonare, secret o substan vasoactiv respe ctiv serotonina. n aceste tumori pot s apar eriteme trectoare (flush) mai ales la nive lul feei, gtului, toracelui. Dup criz, n urina acestor bolnavi apare un catabolit al serotoninei (acidul 5 hidroxi-indol-acetic).

5.4. ERUPIILE CUTANATE (EXANTEMELE) Erupiile cutanate sunt frecvent ntlnite n boli dermatologice dar i n boli generale cum sunt bolile infecto-contagioase ale copilriei, cnd constituie elemente caracteris tice pentru diagnostic (n rujeol, rubeol, scarlatin, varicel i tifos exantematic). Cte dat erupia este subsidiar, ca purpura n anumite boli hematologice. Alteori indic o in toxicaie sau o alergie la unele medicamente sau alimente. Erupia poate fi elementu l dominant al unei carene vitaminice (scorbut, pelagr). Atunci cnd examinm o erupie c utanat, trebuie notate extinderea acesteia, localizarea, modul de extindere pe su prafaa corpului (centripet sau centrifug), locul n care a aprut. Tipurile cele mai obinuite de erupii cutanate sunt: a) macula, reprezint pete colorate, nereliefate, ce apar n rujeol, scarlatin, febra tifoid. Aici sunt incluse i erupiile hemoragice (pu rpura). Modul de difereniere al lor: dac dispar la presiune digital sunt datorate v asodilataiei capilare (origine vascular), dac nu dispar la presiune este vorba de h emoragie cutanat (peteie). b) papula, infiltrare dermic ce apare ca o leziune cutan at proeminent circumscris. Poate fi pruriginoas (nsoit de senzaie de mncrime) n ur variol sau varicel. c) vezicula, o erupie cutanat sub 0,5 cm diametru, cu acumulare de lichid n cantitate mic, disociind straturile cutanate. Apar n herpesul nasolabia l, zona zoster, varicel n faza a II-a de evoluie. d) bula (sau flictena) este o lez iune proeminent cu diametrul de peste 0,5 cm, cu acumulare de lichid n cantitate m ai mare. Bule apar n arsurile de gradul II, degerturi, pe placarde de erizipel, sa u n unele intoxicaii grave. e) pustula este o vezicul n care coninutul seros al vezic ulei este nlocuit cu unul purulent. Apare n faza mai naintat a variolei. Pustula mal ign din antrax este neagr cu o zon de roea nconjurtoare. Cnd pustulele sunt centrate n fir de pr vorbim de foliculit, sau cnd este extins, de furuncul. 24

Semiologia general

f) nodulii, infiltraii hipodermice relativ dure, de mrimi variate. Cei mai caracte ristici noduli subcutanai apar n reumatismul articular acut (nodulii Maynet) i n end ocardita infecioas (nodulii Osler). nodulii subcutanai Maynet sunt nite noduli roii, fermi, dureroi, de 0,52 cm, localizai pe suprafee osoase proeminente, la mini i picio are. Sunt variabili ca numr (ntre 1 i 30), pot fi simetrici i au o evoluie de la cteva zile la cteva sptmni, uneori evolueaz n puseuri. Dei sunt considerai ca semn major d eumatism articular acut, apar rar (5%), la cteva sptmni de la debut i se asociaz cu ca rdite grave. eritemul marginat apare cu inciden rar (5-10%) n evoluia reumatismului a rticular acut. Apare sub forma unui placard eritematos nepruriginos, al crui cent ru se decoloreaz, devine inelar, uor reliefat, nedureros, pe pielea palid. Apare pr oeminent pe trunchi i pe zona proximal a membrelor. Are evoluie fugace, de ore, zil e sau sptmni. nodulii Osler sunt nite noduli subcutanai mici, proemineni, dureroi, l lizai la nivelul pulpei degetelor, pe eminenele tenare i hipotenare i pe plante, per sist 4-5 zile. Apar n special n endocardita infecioas, dar i n lupusul eritematos dise inat, anemiile hemolitice. g) urticaria este o reacie cutanat alergic fa de unele med icamente (unele antibiotice, sulfamide, antipiretice, etc.) sau alimente, ca i n p arazitozele intestinale. Poate avea manifestri i extinderi diferite, de la eritem pn la o dermatit alergic generalizat sau edemul angioneurotic (Quincke). Toate aceste forme de manifestare sunt expresia unei hipersensibilizri la o protein strin. Cele mai frecvent ntlnite erupii cutanate, n afara bolilor infecto-contagioase ale copilri ei amintite, sunt erizipelul, herpesul nasolabial i zona zoster. a) erizipelul es te un placard rou, uor proeminent, cu marginile neregulate dar bine delimitate, de dimensiuni variate. Are etiologie streptococic i se localizeaz de predilecie la mem brele inferioare. b) herpesul nazo-labial este reprezentat de un grup de vezicul e cu coninut lichidian clar, nconjurate de o aureol hiperemic. Dup 1-2 zile, coninutul lor devine tulbure, apoi se sparg i se usuc formnd o crust glbuie. Evoluia natural es e de o sptmn. Locul de predilecie unde apare, este limita dintre tegumente i mucoase: buze (herpes labial), nas (herpes nazal) sau organe genitale (herpes genital). E ste produs de un virus i apare n condiiile scderii rezistenei organismului, cum se ntm l n grip, pneumonie, intoxicaiile alimentare sau ciclu menstrual (herpes catamenial) . c) zona zoster este o erupie herpetic situat pe traiectul unui trunchi nervos (in tercostal cel mai frecvent, dar i cranian sau sciatic), unilateral ca localizare, erupie nsoit de dureri violente. Evoluia natural a bolii este de circa o lun, putndu extinde, mai ales durerile, pn la cteva luni. Este produs de virusul 25

Semiologia general varicelo-zosterian. Apare mai ales la persoanele cu imunitate sczut, persoane n vrst, cardiaci, agravnd evoluia bolilor prezente.

5.5. HEMORAGIILE CUTANATE Hemoragiile cutanate, se deosebesc de eriteme sau exantemele cutanate prin faptu l c nu dispar la compresie digital. Ele sunt la nceput de culoare roie, devenind apo i n timp violacee i apoi galbene, prin degradarea hemoglobinei. Ca form i extindere, deosebim: a) peteiile sunt hemoragii punctiforme; b) echimozele sunt pete hemora gice mai extinse; c) sufuziunile sunt hemoragii cutanate mai voluminoase, putnd d epi un diametru de 10 cm; d) hematoamele sunt hemoragii subcutanate colectate care bombeaz suprafaa cutanat. Hemoragiile cutanate descrise pot fi posttraumatice, iat rogene (de exemplu postinjecii sau perfuzii intravenoase) sau mai mult sau mai pui n spontane, cnd sunt expresia unei boli hematologice. n cadrul bolilor hematologic e discutm n acest sens despre diatezele hemoragice. Acestea sunt de trei tipuri, d up cauza de apariie a hemoragiei cutanate: a) coagulopatiile; b) trombopatiile; c) vasculopatiile; a) COAGULOPATIILE Se caracterizeaz prin tulburri ale procesului n ormal de coagulare, datorat n principal lipsei unor factori ai coagulrii. Cele mai cunoscute forme de coagulopatii sunt: hemofilia (forma A, B i C) este o coagulop atie ereditar datorat lipsei factorilor VIII, IX i XI ai coagulrii. Este o boal trans mis de mame dar cu manifestare exclusiv la brbai. Ea se manifest din copilrie prin ap ariia de hemoragii articulare sau musculare (n general la articulaiile mari), la ce le mai mici traumatisme locale. n timp, prin repetarea acestor hemoragii articula re, apar deformri articulare i impoten funcional. diateze hemoragice prin supradozare anticoagulantelor. n unele boli (unele forme de cardiopatie ischemic cum ar fi an gina pectoral instabil i infarctul miocardic acut, trombozele venoase profunde, bol navii protezai valvular, etc.) tratamentul anticoagulant este de importan vital. 26

Semiologia general

n tratamentul cu heparin se prelungete timpul de coagulare i timpul Howell, iar n tra tamentul cu preparate orale dicumarinice scade concentraia de protrombin (indicele de protrombin sau timpul Quick). n caz de supradozarea acestor medicamente, apar hemoragii cutanate sau, i mai grav, hemoragii la nivelul organelor interne (hemor agii cerebrale, digestive sau renale). n afeciuni hepatice. Deoarece majoritatea f actorilor coagulrii se sintetizeaz n mod normal n ficat, n afeciuni hepatice grave (ci roza hepatic, tumori hepatice) producia acestor factori de coagulare devine defici tar. Prin urmare apar o serie de hemoragii cutanate i interne, acestea din urm fiin d de cele mai multe ori cauza de deces a acestor bolnavi. b) TROMBOPATIILE Se di sting diateze hemoragice datorate scderii numrului de trombocite (trombocitopeniil e), sau unor defecte funcionale ale trombocitelor, numeric acestea fiind normale (trombocitopatiile). n aceste situaii, caracteristic este purpura - peteii sau echim oze aprute spontan, simetric, la nivelul extremitilor inferioare. Forme clinice mai importante: purpura trombocitopenic primar (boala Werlhof). Debuteaz n tineree fr o uz evident, cu posibil patogenie autoimun. Se manifest prin hemoragii cutanate i prin hemoragii interne. purpure trombocitopenice secundare pot apare n: - panmielopati i; - hipersplenism (n aceste situaii exist o pancitopenie); - n unele infecii acute, reacii alergice. c) VASCULOPATIILE Hemoragii cutanate pot aprea i prin anomalii vas culare congenitale sau dobndite. Cele mai ntlnite forme de leziuni vasculare cutana te sunt: hemangiomul este o tumoare benign format prin proliferarea i aglomerarea l ocal a unor vase mici arteriale dilatate. Forma cea mai comun este angiomul senil (angiom papilar, pata rubinie). Este o pat sau o tumoret puin proeminent, de culoare roie aprins, cu diametrul sub 3 mm, cu margine neregulat. Culoarea plete la vitropre siune. Apare frecvent dup vrsta de 50 de ani, interesnd tegumentele la nivel toraci c, braele, mai rar faa sau abdomenul. Apariia lor la tineri, mai ales dac sunt n numr mare, ar sugera o afeciune hepatic. teleangiectaziile reprezint dilataii ireversibil e ale vaselor arteriale cutanate mici, care apar cu aspectul unor firioare liniar e, uneori serpiginoase. Se pot 27

Semiologia general

ntlni pe tegumentele trunchiului, al feei. Teleangiectaziile nazale apar la alcooli ci. angioamele arachneiforme (steluele vasculare) sunt formaiuni care apar ca un a ngiom central mic, rou aprins, pulsatil, sub forma unui nodul, nconjurat de telean giectazii dispuse radial pe fondul unei pete eritematoase. Apar pe fa, regiunea ce rvical, torace, brae. Lipsesc n jumtatea inferioar a corpului. Pot aprea i la persoane sntoase, dar de regul sunt semne de hepatopatie cronic. eritroza palmar este datorat asodilataiei localizate mai ales la eminena hipotenar. Este semn tot de hepatopatie cronic. teleangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler) este o afeciune tran smis genetic caracterizat prin apariia din copilrie, de angioame mici, multiple la n ivelul regiunilor peribucal, perinazal, buzelor, urechilor, fa, faa palmar a minilor, atul unghial. Adesea contrasteaz cu paloarea generalizat a tegumentelor, bolnavii fiind frecvent anemici. Asemenea angioame se ntlnesc i pe mucoase, mai ales mucoasa nazal n pata vascular Kiesselbach, mucoasa lingual, mucoasele digestive. La maturit ate apar hemoragii la aceste nivele (epistaxis, hemoptizii, hematemez, melen, hema turie). purpura alergic Schnlein-Henoch apare ca o reacie imun dup o infecie streptoc cic sau dup alergii medicamentoase. Se manifest prin apariia unor hemoragii cutanate punctiforme (peteii) care debuteaz acut, cu febr, dureri articulare i abdominale. E voluia este cu recidive. purpura senil se caracterizeaz prin apariia de peteii i echi oze ce apar spontan pe fa, mini, gambe i se datoreaz n special fragilitii capilare ce ar o dat cu naintarea n vrst. 5.6. ICTERUL Icterul este expresia tulburrii metabolismului bilirubinei, un produs de degradar e metabolic a hemoglobinei, fr rol fiziologic. Icterul reprezint coloraia galben a teg umentelor i mucoaselor, provocat de depunerea de bilirubin, consecin a creterii concen traiei plasmatice peste valoarea normal de 1 mg%. Coloraia galben apare la nivelul s clerelor, mucoaselor, tegumentelor trunchiului, putndu-se generaliza, ultimele co lorndu-se palmele i plantele. La concentraii mici ale bilirubinei serice, ntre 2-5 m g% se remarc coloraia galben numai la nivelul sclerelor, mucoasei sublinguale, cnd v orbim despre subicter mucotegumentar. Pentru observarea unui subicter este nevoi e ca bolnavul s fie examinat la lumina natural (i nu n saloane de spital sau cabinet e medicale iluminate cu neon). 28

Semiologia general

Din punct de vedere clinic i fiziopatologic, deosebim trei forme de icter (trei s indroame): a) icterul hepatocelular; b) icterul mecanic (colestatic); c) icterul hemolitic; a) Icterul hepatocelular Icterul hepatocelular, cel mai frecvent ca inciden, apare n afeciunile parenchimatoase hepatice infecioase (hepatita viral acut), toxice (etanolic, medicamentoas) i inflamatorii cronice (hepatita cronic, ciroza hep atic). n hepatita viral acut, icterul se instaleaz progresiv dup un debut cu tulburri ispeptice i febr. Crete rapid n intensitate, bilirubina seric putnd ajunge la 30-45 mg %. Caracteristic este asocierea coluriei (bilirubinuriei) cu decolorarea scaunelo r. De asemenea se constat o hepatomegalie moderat, dureroas, moale, mai rar splenom egalie. Se poate asocia pruritul. Sunt eseniale explorrile paraclinice pentru stab ilirea diagnosticului de icter hepatocelular: hiperbilirubinemie mixt (creterea va lorii ambelor bilirubine, direct i indirect), colalurie (prezena srurilor biliare n ur in), urobilinogenurie. Se asociaz caracteristic probele de citoliz hepatic masiv: cret erea valorilor transaminazelor glutamico-piruvic i glutamico-oxalacetic, a lacticodehidrogenazei totale. n hepatitele virale pot fi prezeni antigenii specifici: Ha V, HBS, HBe, HBC. Anticorpii apar mai tardiv. n ciroza hepatic, pe fondul cronic a l afeciunii, pot apare episoade icterice tranzitorii, recidivante, cu caracterele bio-umorale descrise, ce apar prin decompensri parenchimatoase ale acesteia. n ci roza hepatic sunt prezente i alte modificri obiective: hepato-splenomegalie, sindro m de hipertensiune portal, disproteinemie n sens de hipoalbuminemie i hipergamaglob ulinemie. Sindromul de citoliz hepatic este mai puin accentuat. b) Icterul mecanic (colestatic) Icterul mecanic se produce prin tulburarea mecanismelor de eliminar e biliar a bilirubinei. Defectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocitului, canaliculelor, canalelor biliare intrahepatice sau extrahepatice. Este un icter caracterizat prin hiperbilirubinemie de tip mixt. Culoarea icterului poate fi in tens, uneori cu nuan verzuie (icter verdin) sau cenuie murdar (icter melas). Bolnavii prezint caracteristic colurie, urobilinogenurie, scaun acolic, prurit. Din punct de vedere bio-umoral se gsesc creteri semnificative ale fosfatazei alcaline, cole sterolului, gama-glutamiltranspeptidazei, leucinaminopeptidazei, lipoproteinei X . Colestaza intrahepatic reprezint adesea dificulti diagnostice. Sunt utile o serie de elemente n conturarea tabloului clinic: anamneza (medicamente cu efect colesta tic: clorpromazina, metiltestosteron, tuberculostaticele), sarcin, intervenie chir urgical recent, prezena hepatomegaliei, cile biliare extrahepatice normale la 29

Semiologia general

ecografie, colangiografie endoscopic retrograd, colangiografie izotopic normal. n cir oza biliar primitiv prezena xantoamelor, hiperlipemiei, prezena anticorpilor antimit ocondriali sunt sugestive. Colestaza extrahepatic apare ca o consecin a compresiei, stenozei sau obstruciei cii biliare principale, adic a coledocului. Litiaza coledo cian apare de obicei pe fondul unei dispepsii biliare cronice, dup colici biliare repetate. n caz de angiocolit asociat, bolnavul este febril (febra intermitent Charc ot). Ecografia poate evidenia calculul i dilataia cilor biliare intra- i extrahepatic e. n neoplasmul de cap de pancreas se observ dilataia vezicii biliare care devine p alpabil ca o formaiune rotund, piriform, n tensiune, sub rebordul costal (semnul Cour voisier-Terrier). n acest caz, icterul se intensific progresiv, paralel cu pierder ea ponderal important. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic, tomografia comp uterizat, rezonana magnetic nuclear pot stabili diagnosticul. Hiperbilirubinemii dir ecte cu icter de regul moderat, cu lipsa celorlali markeri de colestaz, se pot ntlni n unele sindroame disgenetice: sindromul Dubin-Johnson i sindromul Rotor. c) Icter ul hemolitic Icterul hemolitic apare prin depirea capacitii de eliminare a bilirubin ei de ctre ficat, ca o consecin a supraproduciei de bilirubin indirect. n majoritatea azurilor, supraproducia se datoreaz unui proces hemolitic intravascular sau spleni c i mai rar extravascular n caz de colecii sanguine mari (hematoame, infarct pulmon ar, hemoragie retroperitoneal, etc.). Icterul hemolitic este de regul un icter mod erat (icter flavin), cu bilirubinemie indirect n valori de 3-5 mg%. Lipsete caracte ristic coluria, scaunele sunt hipercolice. Frecvent este prezent splenomegalia. P araclinic caracteristic pentru acest tip de icter este triada: anemie, reticuloc itoz, hiperbilirubinemie indirect. Testele de hemoliz sunt prezente: rezistena globu lar sczut, testul Coombs pozitiv, durata de via a hematiilor scurtat. Ictere cu hiperb ilirubinemie indirect se ntlnesc i n deficienele enzimatice hepatice, care intereseaz aptarea sau conjugarea bilirubinei (colemia Gilbert). Icterul fiziologic al nounscutului este un icter tranzitor, care apare la 2-3 zile de la natere, cu hiperbi lirubinemie indirect moderat, ntre 3-5 mg%, disprnd n 710 zile. Se produce prin ntrzi a dezvoltrii sistemului enzimatic de conjugare a bilirubinei (glicuronil-transfer aza). Icterul grav al nou-nscutului este un icter intens, cu hiperbilirubinemie pn la 15-20 mg%, prezent de obicei de la natere. Se datoreaz hemolizei masive prin in compatibilitate de Rh mam-ft. Creterea important a bilirubinei indirecte, care este liposolubil, duce la impregnarea nucleilor cerebrali bazali, cu lezarea consecuti v a acestora (icter nuclear). Hiperbilirubinemii indirecte moderate se pot ntlni i n sindromul Gilbert (colemia familial), n hiperbilirubinemia cronic posthepatitic. n ab sena disgenetic total 30

Semiologia general (homozigotism) sau parial (heterozigotism) a glicuronil-transferazei (Sindromul Cr igler-Najjar de tip I sau, respectiv, tip II) apare icter cronic cu hiperbilirub inemie indirect important.

5.7. CIANOZA Din punct de vedere etimologic cianoza i are originea n limba greac, de la cuvntul kya os care n limba greac nseamn albastru. Cianoza = coloraia albastr violacee a tegumente lor i mucoaselor vizibile provocat de creterea concentraiei de hemoglobin redus peste 5 g% la nivelul capilarelor superficiale (normal 2,5 g%). Clasificare. Dup locali zarea cianozelor: cianoze localizate: - obstrucii venoase - dilataia venulelor - o bstrucii arteriale cianoze generalizate: - insuficiena respiratorie - insuficiena c ardiac - cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga - poliglobulia - methemoglobi nemia, sulfhemoglobinemia Dup mecanismul de producere: cianoza central cianoza per iferic Cianoza central Cauza const ntr-o oxigenare insuficient la nivelul plmnului n burrile de hematoz din insuficiena respiratorie sau o contaminare cu snge venos n car diopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga. Clinic cianoza central este o cianoz ca ld, interesnd extremitile (acrocianoz), mucoasa bucal (buze, limb), lobul urechii. n ort cu mecanismul deficitului de oxigen, cianoza central are urmtoarele forme: car diac 31

Semiologia general

- afeciuni cardiace care produc staz pulmonar exprimat: insuficien cardiac dreapt, st lobal, stenoza mitral, pericardita constrictiv, stenoza arterei pulmonare; - afeciun i cu unt dreapta-stnga; pulmonar: emfizem, bronit cronic, bronhopneumonie, fibroze pu monare sau mixt Se asociaz frecvent cu degetele hipocratice. Cianoza de tip perife ric Creterea concentraiei de hemoglobin redus se realizeaz prin consum exagerat perif eric de oxigen datorat stazei sngelui n reeaua capilar venoas i periferic. Caracterist c este acrocianoza rece, distal. Scderea temperaturii se datoreaz tot stazei prelung ite, eventual combinat cu vasoconstricie arteriolar. Poate fi generalizat (stagnare venoas ca n insuficiena cardiac, colaps de diferite etiologii) sau localizat (tulburri de reglare a circulaiei periferice, obliterarea venoas de orice natur, obliterarea arterial asociat cu staz venoas. Cele dou mecanisme se pot combina, realiznd o cianoz mixt. Pseudocianozele Sunt date de acumularea n snge a unor produi de alterare a hem oglobinei prin aciunea unor toxice: methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie. Apar c el mai frecvent sub aciunea unor medicamente (nitraii administrai n cardiopatia isch emic, analgetice, antipiretice, fenacetina, unele sulfamide) cianozele localizate , apar n urmtoarele afeciuni: obstrucii venoase (tromboflebite) - contact prelungit al sngelui cu esuturile, edem, circulaie venoas colateral; dilataia venulelor asociat u spasme arteriale: la frig, oc circulator; obstrucii arteriale: ncetinirea circulai ei, cianoz, scderea temperaturii; cianozele generalizate, apar n: insuficiena respir atorie: consecina unor afeciuni pulmonare cronice n care este tulburat schimbul gaz os la nivelul membranei alveolo-capilare cu insuficiena de arterializare a sngelui n mica circulaie = cianoz central; insuficiena cardiac - stng = cianoza este conse tazei pulmonare, deci sufer schimburile gazoase = cianoz central; insuficien cardiac dreapt = staz venoas periferic (circulaia mare), deci ncetinirea circulaiei capilare, contact prelungit al sngelui cu esuturile = cianoz periferic; cordul pulmonar cronic : - cianoz de tip mixt: afeciune respiratorie + 32

Semiologia general

insuficien cardiac dreapt = cardiacul negru; cardiopatii congenitale cu unt dreaptaa: comunicare ntre compartimentele cardiace drepte i stngi cnd presiunea din compart imentele drepte este mai mare dect n cele stngi. O parte din sngele venos din compar timentele drepte trece direct n atriul sau ventriculul stng fr a trece prin mica cir culaie. Iniial este o cianoz de tip central, apoi prin apariia insuficienei cardiace drepte, cianoz de tip mixt; poliglobuliile: policitemia vera, compensatorie; pseu docianozele: methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia. 5.8. EDEMELE Edemul reprezint o acumulare de lichid n spaiul interstiial, respectiv extracelular, extravascular. Cauzele care pot s duc la formarea edemelor sunt: creterea presiuni i intracapilare: - insuficiena cardiac dreapt, - tromboflebita, - compresiuni venoa se; scderea presiunii coloid-osmotice a plasmei: - aport insuficient de proteine (sindrom de malnutriie - malabsorbie), - afeciuni hepatice severe (sintez deficitar d e proteine), - pierderi crescute de proteine (sindromul nefrotic), creterea perme abilitii capilare: - edemul inflamator, - edemul alergic, - angeita din glomerulon efrita acut, - anoxia din insuficiena cardiac, insuficiena circulatorie limfatic = li mfedemul - afectarea canalelor sau a ganglionilor limfatici; retenia de sodiu i de ap: - aport excesiv pentru capacitatea de eliminare renal = insuficiena cardiac, diminuarea filtrrii glomerulare = glomerulonefrita acut (GNA), - resorbia excesiv de ap i sodiu de ctre tubul contort distal ca urmare a stazei circulatorii din insufi ciena cardiac, tulburrilor hormonale (hiperaldosteronism, hipercorticism, hiperfoli culinism) sau secundar unor 33

Semiologia general

medicamente (preparate hormonale, antiinflamatorii nesteroidice, cortizon). O re tenie secundar de sodiu i ap se produce n orice edem, indiferent de factorul patogene tic primar. Clasificarea clinic a edemelor: I. edeme localizate: a) prin obstrucie venoas, b) prin obstrucie limfatic, c) edeme alergice, d) edeme inflamatorii. II. edeme generalizate: a) edeme renale (tip nefritic, nefrotic), b) edeme cardiace, c) edeme n afeciuni hepatice, d) edeme prin malnutriie (careniale), e) edeme ciclic e (premenstruale, substrat hormonal). Din punct de vedere etiopatogenic exist ede me cardiace, renale, limfatice, endocrine, alergice, hepatice, careniale, caectice , inflamatorii, iatrogene, mixte. Edemele tind s apar n zonele cu esut conjunctiv la x (retromaleolar, fa, pleoape, organele genitale). Edemul este sugerat de anamnez, semnalat de inspecie, confirmat prin palpare: apariia godeului de presiune local, c aracteristic ce urmeaz unei presiuni digitale n zonele cu strat subiacent dur (pret ibial i sacral), persistena pliului cutanat i creterea curbei ponderale. Caracterist ici clinice ale diferitelor tipuri de edeme: Edemul cardiac: este un edem decliv , bilateral, simetric, cianotic, rece. La bolnavul n ortostatism apare la maleole , gambe, faa intern a tibiei, iar la bolnavul n clinostatism n regiunea lombosacrat. La nceput este intermitent - vesperal, favorizat de ortostatism i eforturile fizic e din cursul zilei. Dispare n repaus, lipsete dimineaa dup repaus nocturn. Are carac ter progresiv - apare la eforturi din ce n ce mai mici i apoi devine permanent. Es te simetric ns poate predomina pe o parte n caz de decubit lateral prelungit. La nce put este alb i moale, devenind n stadii avansate ferm, cianotic, dureros. Invadeaz treptat membrele inferioare, scrotul, abdomenul, regiunea lombosacrat, dorsal, cu timpul se generalizeaz cuprinznd faa i pleoapele i se asociaz cu hidrotorax, ascit, ed m visceral. Mecanisme de producere: hipertensiune venoas prin staz venoas, retenie 3 4

Semiologia general

hidrosalin, reducerea fluxului sanguin renal hipersecreie renin-angiotensinaldostero n, hiperaldosteronism secundar cu retenie de sodiu i ap. Edemul renal: este un edem palid, moale, apare cu predilecie n regiunile cu esut subcutanat lax (pleoape, fa, o rganele genitale). Este mai pronunat dimineaa i diminu n cursul zilei. n evoluie se ex inde repede la gambe, coapse, regiunea sacrat, lombar, perete abdominal. Se asocia z cu hidrotorax, hidropericard, ascit, edeme viscerale. Mecanisme de producere: re tenie hidrosalin, scderea presiunii coloid-osmotice a plasmei, hiperpermeabilitate capilar. Apare n nefrite, sindrom nefrotic. Edemul hepatic: este un edem generaliz at, simetric, cu nuan icteric. Mecanism de producere: scderea presiunii coloid-osmot ice a plasmei. Apare n ciroza hepatic, unde se produce obstrucia circulaiei portale cu sindromul de hipertensiune portal i apariia ascitei = colecie lichidian n cavitatea peritoneal. Edemul venos: apare n tromboflebite i compresii venoase. Are culoare a lbastr n flegmatia coerulea dolens sau alb n flegmatia alba dolens. Edemul inflamato este un edem localizat, unilateral, nsoind semnele inflamaiei (durere, roea, temperatu ra local crescut). Apare prin creterea permeabilitii capilare. Edemul alergic: apare caracteristic la fa, pleoape, buze, limb. Se nsoete de prurit, erupii urticariene. Apa e prin creterea permeabilitii capilare. Edemul angioneurotic Quincke: este un edem acut, circumscris, impresionant, cu edem glotic i asfixie. Intereseaz ndeosebi faa, cu predilecie pentru pleoape sau buze. Edemul endocrin: apare n disfuncia mai multo r glande endocrine: mixedemul, hipertiroidismul, hiperfoliculinismul, sindromul Cushing. Limfedemul: edem palid care apare pe faa dorsal a minilor sau picioarelor n obstrucii limfatice prin procese tumorale. O form deosebit a edemului limfatic o r eprezint elefantiazis-ul, care este expresia unei insuficiene hepatice foarte exprim ate. n elefantiazis pielea este mult ngroat, dur i la nivelul ei n evoluie pot apare burri trofice. Edemul carenial: este difuz, aspect foarte variabil, apare prin def icit de aport (edemul de foame, edemul de rzboi), prin deficit de utilizare (sind rom de malabsorbie, gastrectomie, diaree cronic, afeciuni hepatice, pancreatice) i p rin hipoproteinemie congenital. Edemul caectic: apare prin hipoproteinemie caracte ristic fazelor naintate ale 35

Semiologia general afeciunilor caectizante (cancere, tuberculoz pulmonar, ciroze hepatice, anemii sever e). Anasarca = generalizarea edemelor cu apariia de transsudate n cavitile pleurale, pericardic, peritoneal, testicular (hidrocel), articulaii (hidartroze).

5.9. CIRCULAIA VENOAS COLATERAL n mod normal, vene dilatate se pot vedea doar pe faa dorsal a minilor i picioarelor. n cazul n care vene dilatate sunt vizibile la examenul tegumentelor i n alte regiuni , vorbim de circulaie venoas colateral, care denot ntotdeauna un proces patologic. Pr ocesele obstructive ale venelor mari situate profund, determin dilatarea venelor superficiale subcutanate. Se disting 4 tipuri mai frecvente de circulaie venoas co lateral, dup mecanismul lor de producere: a) obstrucia venelor profunde ale extremi tilor. Este forma cea mai frecvent ntlnit n clinic. Apare n caz de tromboflebit prof membrelor, mai frecvent inferioare (tromboz venoas profund a membrelor inferioare). Este prezent circulaia venoas subcutanat la nivelul membrului afectat, edem unilate ral, ca i celelalte semne de inflamaie. b) obstrucia venei cave superioare apare n t umorile mediastinale, cancerele bronhopulmonare compresive. Venele colaterale su bcutanate sunt vizibile la nivelul peretelui anterior al toracelui. Direcia de ci rculaie a sngelui n aceste colaterale este de sus n jos. Sensul de circulaie al sngelu i n venele subcutanate dilatate se poate stabili comprimnd aceste vene cu dou deget e, ridicnd apoi pe rnd, mai nti degetul superior i apoi i cel inferior, urmrind modul e umplere al venei. n caz de sindrom al venei cave superioare caracteristic apare edemul n pelerin (gulerul lui Stokes) care este un edem dur, fr godeu, localizat la fa, gt, membre superioare i 1/3 superioar a toracelui. c) obstrucia venei cave inferi oare. Aceasta determin apariia edemului, cianozei i circulaiei venoase colaterale su bcutanate n jumtatea inferioar a corpului (membre inferioare, pe prile laterale ale a bdomenului, partea inferioar a toracelui). Sensul de circulaie a sngelui n aceste co laterale este de jos n sus. d) obstrucia circulaiei portale. Determin apariia circulai ei venoase colaterale la nivelul abdomenului, colateralele fiind situate radiar n jurul ombilicului (aspect clasic de cap de meduz). Este o circulaie colateral portocav (prin venele periombilicale, gastro-esofagiene i hemoroidale, care toate sunt dilatate). Cauze de obstrucie a circulaiei portale: ciroza hepatic (cea mai frecven t), obstrucia subhepatic = tromboza venei porte, 36

Semiologia general obstrucia suprahepatic = tromboza venelor hepatice (aa numitul sindrom Budd-Chiari) .

5.10. TULBURRILE TROFICE CUTANATE Tot la examenul tegumentelor pot fi decelate tulburri trofice cutanate variate. E le reprezint modificri structurale ale tegumentelor i ale altor esuturi adiacente, c onsecutive devitalizrii lor, n urma unor tulburri de circulaie arterial i/sau venoas. ) degerturile sunt determinate de expunerea la frig, localizate la extremiti (deget e, urechi), de intensitate diferit (de la simpla hiperemie, n degerturile de gradul I, la necroz i gangren umed, n degerturile de gradul IV). b) gangrena reprezint necro area tegumentelor i celorlalte esuturi moi. La nceput se manifest printr-o coloraie a lbastr-neagr a pielii, apoi se produce necroza esutului, cu eliminarea lui. Gangren a poate fi uscat sau umed. Gangrena umed apare secundar suprainfeciei bacteriene cu germeni anaerobi. Boli care evolueaz cu gangrene: arteriopatiile periferice n stad iul IV de evoluie, ocluziile arteriale periferice prin embolii. Diabetul zaharat este un factor agravant al acestor boli. c) escara este o gangren profund, interesn d, pe lng tegumentele, muchii i chiar osul. Escarele apar n regiunile expuse presiuni i corporale (fese, clcie, coate, regiunea sacral) la bolnavii gravi, care nu se pot mobiliza (bolnavi comatoi, bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, insuficien ca rdiac ireductibil) i care nu beneficiaz de o ngrijire suficient prin mobilizare pasiv masaj. d) ulcerul perforant plantar (mal perforant) este o ulceraie profund, rotun d, situat n talp, la nivelul poriunii distale a primului sau a celui de al V-lea meta tarsian. Cauze: tabes, diabet zaharat. e) ulcerul varicos este o ulceraie profund, cu margini neregulate, ce apare la nivel gambier, fiind cauzat de tulburrile de circulaie venoas ce caracterizeaz insuficiena circulatorie venoas cronic din varicele membrelor inferioare sau sindromul posttrombotic de la acest nivel. Extremitatea afectat este cianotic. Denot o evoluie nefavorabil a afeciunii venoase i are o vindec re lent. 37

Semiologia general

6. STAREA PSIHIC (starea de contien) ALTERRILE SENZORIULUI (alterrile strii de contie n timpul n care se ia anamneza, medicul se orienteaz asupra gradului de inteligen i as upra strii psihice a bolnavului. n mod normal, individul sntos este orientat temporo -spaial. Tulburrile psihice mai uoare nu se vor putea descoperi dect dup o observaie m ai ndelungat. n schimb, tulburrile psihice mai serioase sunt uor de constatat. Dintre acestea cele mai importante sunt: 1. tulburrile somnului; 2. pierderi de contien tr anzitorii - lipotimii, sincope; 3. pierderi de contien prelungite - comele; 4. conv ulsii;

6.1. TULBURRILE SOMNULUI Privarea ndelungat de somn (40-200 ore) se nsoete de astenie, irascibilitate, dificul ti de concentrare a ateniei, bradipsihie, bradikinezie, adinamie, scderea motivaiei. Ulterior se instaleaz iluzii i halucinaii, mai ales n domeniul analizorului vizual i tactil. Apar tulburri de vorbire. a) insomnia este imposibilitatea de a dormi suf icient pentru refacerea capacitilor fizice i psihice. Se poate manifesta tranzitori u sau cronic. Perioada fiziologic de somn este n medie de 7-8 ore, dar poate varia individual ntre 4 i 10 ore. Copiii i tinerii au tendina de a dormi mai mult, btrnii m ai puin. Exist insomnii de inducie, de trezire precoce, sau somn cu intermiten. Insom nia tranzitorie se poate datora dereglrii ritmului circadian prin nerespectarea o relor obinuite de somn, ca la schimbarea meridianului i a fusului orar, activitate n schimb de noapte, etc. Insomnia cronic se ntlnete n afeciuni psihice depresiv-anxio se, precum i n afeciuni organice: insomnia cardiacilor provocat de accentuarea noctu rn a dispneei, ortopnee; n cordul pulmonar cronic cu hipoxie important apare o inve rsare a raportului nictemeral veghe-somn, cu insomnie nocturn i somnolen diurn. Insom nia se mai poate ntlni n uremie, diabet zaharat, alcoolism, toxicomanie cu stimulen te, hipertireoz. b) hipersomnia se manifest prin creterea numrului de ore dormite. E ste frecvent 38

Semiologia general n urmtoarele afeciuni: stri febrile, infecioase n general, boli ale sistemului nervos central (encefalite, meningite), tumori cerebrale, insuficien hepatic, hipotiroidie . c) sindromul PICKWICK (hipersomnie-apnee) se ntlnete caracteristic la marii obezi cu hipoventilaie pulmonar, asociat cu hipertensiune arterial. Bolnavii dorm aproape continuu, se trezesc uor la solicitri, dar readorm imediat. n timpul somnului apar perioade de apnee, cu durat variabil (pn la 1-2 minute), cu hipercapnie i hipoxemie. Bolnavul este trezit de senzaia acut de sufocare, readoarme ns instantaneu i ciclul se repet. Adesea se asociaz semne de insuficien cardiac dreapt. Denumirea de sindrom P ickwick a fost sugerat de Burrel, fcndu-se analogie cu descrierea lui John, vizitiu l lui Pickwick, din celebra carte a lui Charles Dickens. d) sindromul de narcole psie - cataplexie este de regul condiionat genetic, cu lezarea caracteristic a sist emului reticular ponto-mezencefalic, manifestat la tineri cu atacuri irezistibil e de somnolen (narcolepsie) asociat uneori i cu parez muscular (cataplexie). e) somnam bulismul se manifest ca o tulburare de comportament ce survine n cursul somnului n ormal. Este vorba de o activitate motorie cu ridicare n poziie eznd sau coborrea din p at i un fel de plimbare ntr-o stare de semicontien. Bolnavul (de regul un copil) este greu de trezit. Episodul nu dureaz mai mult de 15 minute.

6.2. PIERDERI DE CONTIEN TRANZITORII a) lipotimia (leinul) este o pierdere tranzitorie a strii de contien provocat de o sub perfuzie a creierului cu hipoxie consecutiv. Apare de regul n ortostatism. Bolnavul simte o slbiciune extrem, cu ameeli, ntunecarea vederii, senzaia de cdere iminent, ca e permite n mod obinuit s se previn lovirea prin cdere. Contiena se ntunec, putnd d complet. Aspectul bolnavului se caracterizeaz prin paloare intens, cu transpiraii p rofuze, reci, ale feei i corpului. Pulsul slbete, tensiunea arterial scade. Se pstreaz tonusul sfincterelor. La scurt timp dup cdere, de la cteva secunde la 1-2 minute, c ontiena reapare. Revenirea senzorial este complet. Mecanismul de producere este o re ducere a ntoarcerii venoase datorat unei vasodilataii periferice venoase n jumtatea i nferioar a corpului, cu reducerea debitului cardiac i subperfuzie cerebral. Prin cde re, n poziie orizontal se produce creterea ntoarcerii venoase cu redresarea perfuziei cerebrale. b) sincopa (colapsul) - din limba greac a cdea, a se prbui, noiune identic u colabarea din limba latin. Sincopa este tot o pierdere temporar de contien a crei in stalare este de obicei 39

Semiologia general

mai brutal, fr prodrom, nsoit de regul de o rrire a btilor cardiace sau de o scder rnd a debitului cardiac. Tipuri de sincope: sincope de natur neurogen, psihogen (ep ilepsia, isteria); sincope de origine vascular; sincope de origine cardiac; Sincop e de natur neurogen, psihogen: - sincopa isteric, apare atunci cnd pacientul este ntr anturaj, cu nuan teatral dramatic. Nu se produc modificri ale coloraiei tegumentelor, pulsul i tensiunea arterial rmn nemodificate. Tot n acest cadru se ntlnesc i falsele ncope ale anxioilor n sindromul de hiperventilaie. Hiperventilaia produce hipocapnie , alcaloz, creterea rezistenei circulaiei cerebrale. - sincopa epileptic (absene epile ptice, acces petit mal). Este vorba de alterri tranzitorii ale strii de contien, cu im bilizarea trsturilor faciale, ntreruperea activitii, de obicei pentru cteva secunde, u neori cu pierderea tonusului postural, incontinen sfincterian, mai ales urinar, con tracii ritmice ale buzelor. Bolnavul i revine avnd o amnezie total asupra celor ntmpla e. n astfel de situaii, electroencefalograma este util pentru diagnostic. - ischemi a tranzitorie cerebral - ischemia de focar. Este o tulburare de contien cu caracter efemer, de cteva minute, asociat de obicei cu fenomene neurologice de focar (monop arez sau hemiparez tranzitorie, parez facial de tip central, afazie, disartrie). Rev enirea senzoriului se face ncet i progresiv, paralel cu reducerea fenomenelor de d eficit neurologic. Este expresia unei tulburri circulatorii cerebrale regionale t ranzitorii i reversibile. Sincopa de origine vascular se caracterizeaz prin: - puls periferic nepalpabil, tensiunea arterial nemsurabil; - zgomote cardiace prezente. Tipuri de sincope vasculare: - sincopa vaso-vagal se suprapune ca simptomatologie lipotimiei. Apare n ortostatism prelungit, cldura excesiv, la persoane emotive n si tuaii neplcute, exemplu recoltri de snge sau simpla vedere a sngelui. Se observ bradic ardie extrem, hipotensiune arterial. - sincopa postural ntlnit n sindromul de hipotens une ortostatic. n acest caz frecvena cardiac este pstrat, ns pulsul este slab sau dis e prin scderea valorilor tensionale. Este frecvent provocat de medicamente hipoten soare (Prazosin, inhibitori ai enzimei de conversie), medicamente vasodilatatoar e, tratament excesiv cu diuretice. Apare i la bolnavi anemici, debilitai, dup o per ioad prelungit de imobilizare la pat. 40

Semiologia general

- sincopa carotidian - n hipersensibilitatea sinusului carotidian. Sincopa poate f i declanat la aceti bolnavi de o micare brusc de rotaie a capului, guler strmt sau chi r la brbierit. Apare de obicei n ortostatism, mai frecvent la brbai. - sincopa din h emoragia digestiv apare prin scderea brusc a volemiei i a tensiunii arteriale, urmat de vasoconstricie i redistribuire a masei sanguine. Se produce n caz de hemoragie d igestiv superioar sau inferioar, exteriorizat prin hematemez, melen sau rectoragii i eneral n orice hemoragie cu anemie secundar posthemoragic. sincope de origine cardi ac: - sincopa cardiac apare cel mai frecvent n tulburrile de ritm sau de conducere. Este vorba de bradicardii sau tahicardii extreme (sub 30-40 bti pe minut sau peste 180 bti pe minut). Cel mai frecvent apare n blocul atrioventricular complet (BAV g rad III), cu pierderea brusc a strii de contien, fr prodrome, oprirea btilor cardiac instaleaz cianoza, respiraia stertoroas, convulsii pariale sau generalizate tonicoclonice (sindromul Adams-Stokes Morgagni). Fenomenele dispar dac se iau msuri de r esuscitare cardio-pulmonar eficiente. n caz de ntrziere a acestor msuri apar leziuni cerebrale ireversibile sau decesul bolnavului. - sincopa de efort apare caracter istic n stenoza aortic prin inadecvarea debitului cardiac. La fel apare sincopa de efort n cardiopatiile congenitale cianogene cu unt dreapta-stnga.

6.3. PIERDERI DE CONTIEN PRELUNGITE. COMELE Starea de obnubilare - bolnavul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze n tre cuvinte; are tulburri de ideaie, bradipsihie, bradikinezie, raionament dificil, se ncurc n operaii aritmetice simple (scdere, adunare), uneori este dezorientat n tim p i spaiu. Starea de torpoare - bolnavul rspunde greu i trziu la ntrebri insistente, c inconsisten logic. Coma se caracterizeaz prin abolirea complet a strii de contien, rarea funciilor vitale (respiraie, puls). n coma vigil, bolnavul reacioneaz nc la sti i dureroi puternici, cum ar fi compresia apofizelor osoase, cu reacii de aprare. n c oma profund bolnavul nu rspunde la nici un stimul. Cauzele cele mai frecvente ale strilor comatoase: a) intoxicaii endogene; b) intoxicaii exogene; c) come prin lezi uni cerebrale (come cerebrale); 41

Semiologia general

a) Come prin intoxicaii endogene (come metabolice) coma diabetic (hiperglicemic). C oma hiperglicemic la diabetici este precedat de prodrome: somnolen, astenie, sete, d eshidratare. Bolnavul este cu tegumente i mucoase uscate, are respiraie acidotic (h iperpnee cu amplitudine mare - respiraie Kussmaul) cu halen acetonemic. Biologic se constat hiperglicemie. coma hipoglicemic survine la bolnavii diabetici prin supra dozarea insulinei. Coma este precedat de senzaia imperioas de foame, cefalee, slbici une, tremurturi, transpiraii. Coma se instaleaz relativ brusc cu hipertonie muscula r, uneori convulsii. Dac este prelungit produce leziuni cerebrale ireversibile (dec erebrare). Biologic se constat o hipoglicemie sever. coma uremic apare n ultimul sta diu de evoluie a unei insuficiene renale cronice, respectiv stadiul uremic. Coma u remic se instaleaz progresiv, cu astenie, adinamie. Bolnavul are respiraie acidotic cu halen amoniacal, are o paloare teroas. Biologic exist o retenie de substane azotate (creatinin, uree, acid uric crescute). coma hepatic apare n ciroza hepatic decompen sat, neoplasmul hepatic primar sau metastatic cu insuficien hepatic. Coma hepatic se instaleaz progresiv, precedat de somnolen, astenie, adinamie, flapping tremor, uneori agitaie psiho-motorie. Bolnavul are foetor hepatic (halen dulceag cu miros de ficat c rud), subicter sau icter. b) Come prin intoxicaii exogene coma alcoolic, instalat p rogresiv, este precedat de tulburri psihice: agitaie, logoree, confabulaie, ataxie, urmate de obnubilare i eventual pierderea complet a contienei. Anamneza, halena alco olic orienteaz diagnosticul. comele toxice i medicamentoase apar n intoxicaiile volun tare sau accidentale cu sedative sau somnifere (barbiturice). c) Come prin leziu ni cerebrale (comele cerebrale) apar n accidente vasculare cerebrale, meningite, encefalite, tumori cerebrale, dup traumatisme cerebrale. Coma cerebral se caracter izeaz prin grade variate de profunzime, de regul nsoite de semne neurologice de foca r (hemiparez flasc, hemiplegie, parez facial de tip central). Instalarea poate fi br usc (ictus apoplectic) cnd bolnavul cade i intr imediat n com, ca n hemoragia cerebral asiv sau embolia cerebral important. Alteori coma este precedat de cefalee, obnubila re, stare confuzional, torpoare, cu pierderea progresiv a strii de contien i instalare treptat a semnelor neurologice de focar, cum se ntmpl n tromboza vaselor cerebrale. Prezena sau absena reflexelor trunchiului cerebral (reflex fotomotor, cornean, orb icular) este important n evaluarea extensiei i localizarea leziunilor. 42

Semiologia general

Comoia cerebral se instaleaz dup un traumatism cranio-cerebral mai uor, cu pierdere t ranzitorie de contien, fr leziuni neurologice evidente. Bolnavul i revine complet, av amnezia momentelor care au precedat contuzia. Indiferent de etiologia strii comat oase, aprecierea profunzimii i graviditii ei se face prin calcularea scorului Glasg ow. Clasificarea comelor - scorul Glasgow. Se studiaz 3 parametri: a) Deschiderea ochilor = O spontan-----------------------------------------------------------------------------------------------------------4 la zgomot sau stimul verbal------------------------------------------------------------------------------3 la durere: stimul nociceptiv la nivelul membrelor sau trunchiului---------------------2 deloc-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 b) Rspunsul verbal = V orientat: c ontien de sine i de mediu nconjurtor----------------------------------------5 confuz: conversaie posibil, dar confuzie i dezorientare---------------------------------4 i nadecvat: cuvinte clare dar conversaie imposibil------------------------------------------3 neinteligibil: cuvinte neinteligibile---------------------------------------------------------------------2 absent---------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 c) Rspunsul motor = M ascult de un ordin verbal---------------------------------------------------------------------------------6 orientat: micarea de flexie tind e s fac s dispar originea durerii-----------------5 evitare: fr rspuns orientat dar xia rapid a cotului cu evitare--------------------4 decontractur: flexia lent a mem brului superior, extensia membrului inferior--------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 dec ebrare: rotaia intern i hiperextensia membrului superior extensia i flexia plantar la nivelul membrului inferior------------------------------------------------------2 absent---------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 Calculul scorului Glasgow: O + V + M = de la 3 la 15. 7 este un scor de grani sub care se situeaz starea de com grav, la sugar rspunsul verbal este apreciat astfel: ipt=5, geamt=3, absent=1 Bibliografie: T easdale G, Jennet B. - Assesment of coma and impaired consciousness, a practical scale. The Lancet 1974, July 13, 81-84. 43

Semiologia general

6.4. CONVULSIILE Reprezint o activitate motorie paroxistic sistematizat, fiind expresia unei hiperex citabiliti a zonei motorii a cortexului. Ele pot fi generalizate sau pariale. a) co nvulsiile generalizate caracteristice se ntlnesc n epilepsie n accesul de grand mal. I nstalarea accesului este precedat de senzaii particulare: olfactive, auditive, viz uale, halucinaii, palpitaii = aura. La scurt timp bolnavul i pierde brusc contiena, ca de, se instaleaz o contracie tonic generalizat interesnd i musculatura respiratorie, c u extremiti n extensie, opistotonus. Apare cianoz intens. Dup 20-30 secunde apar contr acii clonice ale membrelor, respiraia stertoroas, salivaie cu spum la gur (respiraie cu proiectarea salivei). Bolnavul n timpul fazei clonice, i poate muca limba sau buz ele. Accesul nceteaz spontan n 2-3 minute, fiind urmat fie de somn, fie de o stare confuzional cu cefalee, obnubilare. Accesul de epilepsie este att de caracteristic nct diagnosticul este evident la inspecia bolnavului. ntre accese, examenul clinic este normal. Electroencefalograma are valoare diagnostic cert. Convulsiile general izate pot fi ntlnite i n alte afeciuni: tumori cerebrale, sindromul Adams-Stokes din sincopa cardiac prin bloc atrio-ventricular complet, n stopul cardiac, afeciuni feb rile cu hiperpirexie, mai ales la copii, nefropaii n stadiul uremic, encefalopatia hipertensiv. b) convulsiile pariale se manifest fr alterarea senzoriului, cu contraci i clonice interesnd unilateral o extremitate, superioar i/sau inferioar sau amndou, cu durat de cteva minute (epilepsia jacksonian). Se pot ntlni n tumori cerebrale, metast aze cerebrale, afeciuni neurologice nsoite de iritaia local a zonelor corticale motor ii. c) tetania apare n accese de contracii tonice, spastice ale musculaturii schel etice i viscerale. Extremitile superioare i inferioare sunt n flexie spastic, cu flexi a articulaiilor radiocarpiene, a policelui, a articulaiilor metacarpo-falangiene i extensia articulaiilor interfalangiene, degetele figurnd un con (mna de mamo). Spasm ul musculaturii laringiene poate provoca o respiraie zgomotoas caracteristic (strid or laringian). Este expresia unei hiperexcitabiliti neuro-musculare, provocat de scd erea calcemiei sau magneziemiei. Starea de hiperexcitabilitate neuro-muscular lat ent poate fi depistat prin semnul Chwostek (percuia facialului n regiunea preauricul ar se nsoete de contracia spastic a musculaturii feei). 44

Semiologia general

6.5. SEMIOLOGIA PSIHIATRIC EXAMINAREA STRII MENTALE MODIFICRI DE COMPORTAMENT 1. iluziile sunt percepii deform ate ale fiinelor, lucrurilor i obiectelor reale (deci percepii false cu obiect). Ap ar n boli infecioase, schizofrenie, intoxicaii cu substane halucinogene (LSD). De me nionat c i la persoanele sntoase pot apare iluzii fiziologice, frecvent fiind confuzi o persoan cu alta). 2. halucinaiile - percepii ireale (fr obiect) - pot fi: a) vizual e - scntei, etc. (n nevroza astenic, psihopatii); b) gustative i olfactive - gusturi i mirosuri diverse, plcute sau neplcute (n epilepsie); c) tactile - nepturi, etc. (al oolism); d) auditive - pocnituri, cntece, etc. (schizofrenie); 3. anxietatea - (a pare n nevroza astenic, stri de surmenaj), reprezint o stare de team, de fric continua , fr obiect, nsoit obinuit de un ansamblu de tulburri neuro-vegetative (transpiraii, pnee). Anxietate (fric de moarte) poate s apar i la bolnavii cu boli organice intern e, cum ar fi anxietatea bolnavilor cardiaci. 4. obsesia - idee dominant cu caract er absurd, care, contrar voinei individului, pune stpnire pe gndirea acestuia i, n ciu da unei lupte contiente de ndeprtare a ei, nu poate fi nlturat (n stri depresive, sch frenie). 5. fobia - este o idee obsesiv dublat de anxietate - cancerofobia (teama de cancer), nozofobia (teama de microbi), agorafobia (teama de a traversa strada ), claustrofobia (teama de spaii nchise), zoofobia (teama de animale). 6. delirul - reprezint o idee fals pe care bolnavul o triete ca adevrat (psihoze, intoxicaii, bol infecioase). Delirul poate fi violent (cu agitaie psihomotorie) sau din contr, cu fenomene apatice. Uneori este nsoit de carfologie (micri automate ale minilor, ca i cu bolnavul ar vrea s prind obiecte imaginare). 7. atenia - poate fi: a) diminuat, afe ctnd toate sectoarele vieii psihice a individului (oligofrenie, demen); b) exagerat, dar limitat la anumite sfere de preocupare (starea de sntate, anumite idei depresiv e); 8. tulburrile de somn: a) insomnia, b) hipersomnia, 45

Semiologia general 9. Tulburrile de contien: a) pierderi de contien tranzitorii (lipotimia, sincopa); b) ierderi de contien prelungite-comele. (vezi capitolul anterior).

7. SEMIOLOGIA NEUROLOGIC 7.1. MODIFICRI STATICE I DINAMICE 1. Atitudinea bolnavului (poziia bolnavului): a) atitudine active (normal); b) ati tudine pasiv (stri comatoase); c) atitudine forat: antialgic, antidispneic, n diverse oli interne i neurologice; (vezi capitolele anterioare). 2. Echilibrul static (St aiunea vertical) este tulburat n leziuni ale sistemului vestibular, sistemului extr apiramidal (boala Parkinson), n tabes i polinevrite. Pentru examinarea echilibrulu i static a bolnavului, se efectueaz proba Romberg: bolnavul n poziie vertical, cu pi cioarele apropiate, cu vrfurile i clciele lipite, este rugat s nchid ochii. n caz de iuni vestibulare i ale sensibilitii profunde (tabes, polinevrite), bolnavul nu poat e menine aceast poziie (proba Romberg este pozitiv). 3. Echilibrul dinamic (Mersul). Mersul bolnavului, vizibil la inspecia general, poate fi modificat n diferite boli reumatice degenerative (discopatii, coxartroze, gonartroze) sau n bolile neurolo gice. Cele mai frecvente tulburri ale mersului sunt urmtoarele: a) mersul spasmodic: mers rigid, greoi, trnd picioarele (n scleroza n plci); b) mersul trt: cu cutarea nct de sprijin pentru mini i dup ce-l gsete, bolnavul i trage piciorul (n parapareze, sterie); c) mersul cosit: bolnavul i duce lateral membrul inferior bolnav descriind un semicerc (n hemipareza sechelar unui atac ischemic cerebral); d) mersul stepat: p iciorul cade balant, bolnavul flecteaz mult gamba pe coaps i coapsa pe bazin, pentr u a nu atinge solul cu vrful piciorului (n paralizia nervului sciatic popliteu ext ern); e) mersul rigid: mers cu pai mici, cu corpul aplecat nainte - aspectul bolnavu lui - de semn de ntrebare (n boala Parkinson); f) mersul dansant: mers opit, bolnavul prezint micri involuntare, necoordonate (n coree); 46

Semiologia general

g) mersul talonat: bolnavul prezint o dimensionare greit a micrilor, ridic membrul in ior mai sus i-l fixeaz pe sol cu clciul (tabes); h) mersul ebrios: mers n zig-zag, n r, pe dou crri, parc ar fi beat (sindrom cerebelos); i) mersul legnat: de ra sau m tnd, cu aplecarea pe spate la fiecare pas (n luxaia unilateral congenital de old); 7.2. MOTILITATEA VOLUNTAR (ACTIV) Pentru aprecierea acesteia, se urmresc: 1. micrile spontane - prin simpla inspecie a bolnavului; 2. amplitudinea micrilor - cerem bolnavului s execute diferite micri n di verse articulaii; 3. viteza - rapiditatea cu care se face micarea; 4. fora muscular cu care se face o micare; Motilitatea activ poate prezenta un deficit parial (parez) sau deficit total (paralizie - plegie). Denumirea paraliziei este n raport cu se gmentele afectate: monoplegie: paralizia unui membru; hemiplegie: paralizia unei jumti de corp cu membrele respective; paraplegie: paralizia ambelor membre inferio are; tetraplegie: paralizia membrelor superioare i inferioare. n cazul parezei se folosesc termenii de: monoparez, hemiparez, paraparez i tetraparez.

7.3. COORDONAREA MICRILOR Tulburrile de coordonare duc la ataxie, care, n funcie de interesarea cii sensibilitii profunde incontiente sau contiente, poate fi de tip cerebelos sau tabetic. 1. ata xia cerebeloas apare n leziuni ale cerebelului i cilor cerebeloase. Se caracterizeaz prin: a) dismetrie cu hipermetrie, care se pune n eviden prin proba index-nas (se c ere bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului), sau prin proba clci-genunchi. mbele probe, bolnavul nu atinge inta (dismetrie), ezit i chiar o depete (hipermetrie). b) asinergie - defect de coordonare a micrilor simultane care particip la executar ea unei micri complexe. 47

Semiologia general

c) adiadocokinezia - imposibilitatea de a executa micri repezi, succesive i de sens contrar, evideniat prin proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului. d) tremurtu r cerebeloas static (apare n timpul staiunii i mersului i dispare n decubit) i kinet tenional), n timpul micrilor voluntare. e) tulburri de scris (neregulat, tremurat). f) tulburri de vorbire (sacadat, monoton, lent) i de mers (nesigur, n zigzag). 2. Ataxia tabetic apare n tabes i se caracterizeaz prin: a) mers talonat, cu baza lrgit; b) dis metrie cu hipermetrie; c) proba Romberg pozitiv; d) abolirea reflexelor osteo-ten dinoase. 7.4. REFLEXELE n cadrul examenului neurologic, se cerceteaz reflexele cutanate, reflexele osteote ndinoase i reflexele pupilare. 1. reflexele cutanate se execut excitnd pielea cu un vrf de ac. a) reflexul palmo-mentonier: excitaia regiunii tenare produce contracia muchilor brbiei homolateral, n leziuni piramidale; b) reflexele cutanate abdominal e (superior, mijlociu i inferior): bolnavul n decubit dorsal, se excit pielea abdom enului la cele trei nivele i se obine, n mod normal, contracia muchilor abdominali n r egiunea respectiv. Reflexul este diminuat sau abolit n leziuni piramidale. c) refl exul cutanat plantar: excitaia marginii externe a plantei de la clci spre degete pr oduce, normal, flexia degetelor. n leziuni piramidale, degetul mare face o micare de extensie (semnul Babinski pozitiv), care poate fi nsoit de desfacerea n evantai a celorlalte degete. 2. reflexele osteo-tendinoase (ROT) se execut cu un ciocan de reflexe, percutndu-se tendonul i obinndu-se contracia muchiului respectiv. a) reflexu l rotulian - percuia tendonului rotulian determin extensia gambei pe coaps; b) refl exul achilian - percuia tendonului lui Achile produce contracia tricepsului sural. Modificri patologice ale ROT: diminuate sau abolite - n tabes, mielite, nevrite, polinevrite; 48

Semiologia general

exagerate n leziuni piramidale. Clonusul const n producerea unor micri ritmice, regul ate i involuntare, la nivelul rotulei (examinatorul apas brusc rotula n jos cu prim ele dou degete de la mn, meninnd aceast poziie), sau, la nivelul piciorului (micare b c de flexie dorsal a piciorului). Clonusul apare n leziuni piramidale. 3. reflexele pupilare: a) reflexul fotomotor (de reacie la lumin). Bolnavul privete n deprtare, s e acoper cu palmele ochii bolnavului, se ateapt cteva secunde i apoi se descoper brusc , pe rnd, cte un ochi. Normal, pupilele se micoreaz (mioz); b) reflexul de acomodare la distan: se cere bolnavului s urmreasc degetul examinatorului (situat la 15 cm naint ea nasului), care se apropie i se deprteaz. Normal, la apropierea degetului pupila se micoreaz, iar la deprtarea lui se dilat (midriaz). Pierderea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare la distan se constat n sifilisul nervos (semnul lui Ar gyll-Robertson).

7.5. SENSIBILITATEA Tulburrile de sensibilitate sunt: 1. Subiective: a) parestezii: senzaii anormale p ercepute ca furnicturi, nepturi. Apar n nevrite, polinevrite i tabes; b) durere - n tu ori, hernie de disc. 2. Obiective: a) tulburri de sensibilitate superficial, n nevr ite, polinevrite, leziuni medulare. Tulburrile de sensibilitate pot fi tactile, t ermice i dureroase. Tulburrile includ diminuarea (hipoestezie) sau abolirea (anest ezie) sensibilitii superficiale; b) tulburri de sensibilitate profunde: se cercetea z sensibilitatea profund vibratorie cu ajutorul diapazonului care se aplic pe emine nele osoase; sensibilitatea mioartrokinetic (sensul atitudinii i al deplasrilor segm entelor) se cerceteaz prin a cere bolnavului care st cu ochii nchii, s recunoasc pozii (imprimat de medic) unui segment de membru. 49

Semiologia general 7.6. MICRILE INVOLUNTARE 1. tremurturile sunt micri involuntare ritmice, egale i de amplitudine mic. Se distin g: a) tremurturi fiziologice, care apar la frig; b) tremurturi patologice, care po t fi statice (n repaus), kinetice (la micri voluntare) i stato-kinetice. Astfel, tre morul parkinsonian apare n repaus i dispare la micrile voluntare i n somn (boala Parki nson), tremorul din hipertiroidie este rapid, tremorul alcoolicilor este fin, re gulat, localizat la mini, este mai accentuat dimineaa, diminu dup ingestia de alcool . Tremorul senil intereseaz minile i capul. 2. convulsiile sunt contracii musculare brute, neregulate i intermitente. Convulsiile pot fi generalizate i pariale, iar dup natur, tonice i clonice. Convulsiile tonice sunt contracii musculare durabile, care determin o rigiditate i imobilitate a segmentelor interesate (tetanos, epilepsie, tetanie). Convulsiile clonice reprezint o succesiune de micri brute, regulate, sepa rate de scurte intervale de rezoluie muscular. Apar n epilepsie, eclampsie, uremie. 3. fasciculaiile musculare sunt contracii limitate la fibrele musculare, care se traduc prin micri ondulante ale muchilor. 4. micrile coreice sunt dezordonate, brute, ilogice, accentuate de micrile voluntare. Apare n coreea Sydenham (determinarea ner voas a reumatismului articular acut), i coreea Huntington (boal ereditar). 5. mioclo niile sunt contracii involuntare brute, de scurt durat, localizate la un singur muchi sau la un grup muscular. Apar n encefalit, uremie. 6. crampele funcionale sunt con tracii tonice, trectoare, limitate la un grup muscular care particip la un act prof esional (crampa scriitorului, nottorului, pianistului). 7. ticurile sunt micri brute, cu caracter semi-contient, accentuate de emoii, diminuate de voin. Exemplu clipitul pleoapelor, ridicarea umrului. 8. trismusul reprezint contracia maseterilor cu imp osibilitatea deschiderii gurii. Apare n tetanie, tetanos, epilepsie. 7.7. NERVII CRANIENI 1. Nervul olfactiv Se cerceteaz mirosul cu diferite substane cunoscute, pentru fie care nar n parte. Tulburri ale mirosului: - hiposmia: diminuarea mirosului; 50

Semiologia general

- anosmia: pierderea mirosului; - hiperosmia: creterea capacitii olfactive; - paros mia: confundarea diferitelor mirosuri; - cacosmia: perceperea oricrui excitant ol factiv ca un miros dezagreabil; Cauzele modificrii funciei olfactive: tumori nazal e, sinuzite, vegetaii adenoide. 2. Nervul optic Se cerceteaz: a) acuitatea vizual, cu optotipul; b) cmpul vizual, cu campimetrul; c) fundul de ochi, cu oftalmoscopu l, Tulburri de vedere: ambliopia: diminuarea vederii; amauroza sau cecitatea: pie rderea vederii; discromatopsia: tulburri de vedere pentru culori. Este de obicei congenital i intereseaz, n special, culorile roie i verde (daltonismul); hemianopsia: pierderea vederii ntr-o jumtate de cmp vizual; scotoamele: pete oarbe n cmpul vizual. Cauzele tulburrilor de vedere: nevrite optice de diferite etiologii diabetic, ure mic, etc.), tumori pe cile optice. 3. Nervii oculomotor comun, patetic i oculomotor extern Ei inerveaz musculatura globilor oculari. Leziunile lor pot determina: St rabism: devierea globului ocular n direcie opus nervului lezat; Diplopie: vedere du bl; Ptoz palpebral: apare prin paralizia nervului oculomotor comun. 4. Nervul facia l Paralizia facial (de cauz infecioas, tumoral, vascular) se clasific n periferic i l, n raport cu sediul leziunii neuronului periferic sau central. a) paralizia faci al periferic se caracterizeaz prin: asimetrie facial cu devierea gurii spre partea sn oas; tergerea pliurilor i anurilor feei i frunii; coborrea comisurii bucale; l prin cderea pleoapei inferioare; scurgerea lacrimilor pe obraz; 51

Semiologia general

absena clipitului (toate de partea bolnav); micrile automate (rs, plns) i cele act artarea dinilor) accentueaz aceste semne; bolnavul nu poate fluiera, ncrei fruntea i runta de partea bolnav; cnd ncearc s nchid pleoapele, ochiul de partea bolnav rmn , iar globul ocular este deviat n sus i exterior (semnul lui CharlesBell); b) para lizia facial central Sunt prezente aceleai semne ca n paralizia periferic, cu deosebi rea c bolnavul poate ncrei fruntea i nchide ochiul. 5. nervul acustico-vestibular Lez iunea nervului acustic se caracterizeaz prin: acufene: sunete i zgomote (pocnituri ) percepute de bolnav fr existena unei surse sonore exterioare care s le produc. Acuf enele apar n hipertensiunea arterial, otite; hiperacuzie: creterea intensitii de perc epie auditiv. Apare n migren, nevroze; diplacuzie: acelai sunet auzit simultan n dou riante diferite ca tonalitate; hipoacuzie i surditate de transmisie: diminuarea a uzului prin compromiterea conducerii aeriene a sunetelor. Apare n otitele medii, dop de cerumen, etc.; surditate de percepie: este afectat att conducerea aerian ct i ea osoas. Apare n leziuni ale urechii interne i nervului auditiv; Leziunea nervului vestibular determin: a) vertij (ameeal) - fals senzaie de deplasare a individului n r aport cu elementele mediului nconjurtor, sau ale acestora fa de individ; b) tulburri de echilibru; c) nistagmus - instabilitatea motorie involuntar a globilor oculari compus din dou secuse: una lent care deviaz privirea i alta rapid de rentoarcere la p nctul fix, aceasta din urm definind i sensul nistagmusului (orizontal, vertical, r otatoriu). (dup C Stanciu, 1989). 52

Semiologia general 8. SEMIOLOGIA ENDOCRINOLOGIC 8.1. HIPOFIZA

SINDROAMELE ANTEHIPOFIZARE 1. Acromegalia Este boala secundar hipersecreiei de hor mon somatotrop (adenom hipofizar eozinofil). Aspectul bolnavului este de maimu: faa alungit, exagerarea proeminenelor osoase (arcadele zigomatice i cele sprncenare, bo sele frontale i pomeii), mandibula hipertrofiat i proeminent (prognatism), nasul mare , limba groas, dinii din arcada inferioar par rar implantai, membrele superioare cu palmele late, policele enorm, membrele inferioare groase, hipertrofia organelor genitale externe. Acuzele bolnavilor cu acromegalie sunt cefalea i tulburrile de v edere. Radiografia cranian arat aua turceasc deformat. 2. Insuficiena hipofizar (Boala Simmonds). Apare consecutiv reducerii secreiei de hormoni antehipofizari. Poate f i secundar unor tumori, traumatisme cerebrale, meningite, encefalite. Boala afect eaz n special sexul feminin. Simptomatologia bolnavilor este dominat de inapeten, ano rexie, scdere ponderal, cderea prului axilar i pubian, amenoree, diminuarea funciei se xuale. SINDROAMELE POSTHIPOFIZARE Diabetul insipid este datorat absenei hormonulu i antidiuretic (ADH). Apare n tumori ale regiunii hipofizo-hipotalamice, traumati sme cerebrale sau dup intervenii neurochirurgicale. Bolnavii cu diabet insipid pre zint o poliurie de peste 3 litri pe zi i polidipsie exagerat.

8.2. TIROIDA Tiroida este singura gland cu secreie intern accesibil examenului clinic prin inspeci e, palpare i uneori auscultaie. n mod normal tiroida este de dimensiuni mici, de co nsisten moale, nedureroas, mobil cu micrile n timpul deglutiiei. 1. gua simpl neto emic) reprezint mrirea de volum a tiroidei, cauza cea mai frecvent fiind carena de io d din regiunile endemice. 2. hipertiroidia (boala Basedow) este afeciunea caracte rizat prin hipersecreie de hormoni tiroidieni (adenom tiroidian sau de origine cor tico-diencefalic). 53

Semiologia general

Simptomatologie: a) gu (glanda tiroid mrit de volum, difuz, omogen, mobil cu degluti ascular); b) exoftalmie bilateral, simetric, ochi strlucitori, aspect de spaim, hiper secreie lacrimal; c) simptome nervoase: tremurturi fine ale extremitilor, permanente, iritabilitate, insomnie, vorbire rapid; d) alte simptome: tahicardie (110-120/mi nut) permanent, transpiraii, scdere ponderal; 3. hipotiroidia (mixedemul) apare secu ndar scderii secreiei de hormoni tiroidieni. Cauze: hipotiroidie idiopatic (cauz nec unoscut), postchirurgical, iradiere, tratament supradozat cu antitiroidiene n hipe rtiroidie. Simptomatologie: a) infiltraie cutaneo-mucoas: edem mucos, fr godeu, care d aspectul mpstat al tegumentelor, facies rotunjit n lun plin, pleoapele tumefiate, umente palide, reci i uscate, absena n treimea extern a sprncenelor; b) tulburri psiho -motorii: bolnavii sunt apatici, tcui, lipsii de energie, somnoleni, friguroi, reduce rea memoriei i ateniei, vorbire rar; c) alte simptome: bradicardie, constipaie. 8.3. SUPRARENALA 1. Insuficiena suprarenal (boala Addison) apare ca urmare a scderii secreiei de horm oni mineralocorticoizi i glucocorticoizi. Leziunea este primar, sau secundar unui T BC al suprarenalelor. Simptomatologie: a) astenie global (fizic, psihic, sexual); b) melanodermie n zonele descoperite, expuse, n pliurile de flexie a membrelor, mame loanelor i mucoaselor (buze, gingii); c) scdere n greutate important i rapid; d) hipot ensiune arterial, puls mic, slab btut; e) tulburri digestive: anorexie, diaree; 2. sindromul Cushing este caracterizat prin hiperproducia de hormoni glucocorticoizi , i apare n tumori benigne sau maligne ale glandelor suprarenale. Simptomatologie: a) modificri morfologice caracteristice bolnavului: 54

Semiologia general

obezitate facio-troncular, fr atingerea extremitilor, faa este rotund cu aspect n pomeii sunt roii i proemineni; hiperpilozitate, care la fa, pe lng modificrile des nterior, realizeaz aspectul de cap de bufni; vergeturi; b) hipertensiune arterial; c) diabet zaharat; d) osteoporoz; e) tulburri genitale: amenoree, impoten sexual. 55

Semiologia general

9. SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICI ADENOPATIILE Ganglionii limfatici n mod normal (individ sntos) nu sunt palpabili. n caz de reacie inflamatoare sau tumoral a lor, acetia cresc n volum, devenind palpabi li. Afectarea i tumefierea ganglionilor se numete adenopatie. n organismul uman exi st aproximativ 500-600 ganglioni limfatici cu o dimensiune de la civa milimetri la un centimetru. Ei sunt situai n punctele strategice ale circulaiei limfatice, avnd u n rol de filtraie mecanic a fluxului limfatic, reinnd resturi celulare dezintegrate, bacterii, virusuri. Ganglionii limfatici sunt totodat organe limfopoetice i organ e productoare de anticorpi. Examenul clinic se refer n special la ganglionii superf iciali, uor de palpat, cei profunzi (mediastinali, abdominali) fiind n afara posib ilitii decelrii prin metodele clinice uzuale. Inspecia ganglionilor limfatici Adenop atia poate fi vizibil deformnd tegumentele; se apreciaz aspectul pielii (normal, in filtrat, ulcerat) i se inspecteaz obligatoriu regiunea aferent grupei ganglionare r espective, pentru constatarea porii de intrare a infeciei. Palparea ganglionilor l imfatici reprezint metoda cea mai important a examenului clinic al ganglionilor. T ehnica de palpare: ntotdeauna i indiferent de regiunea cercetat, palparea se execut glisant n planul tegumentului pentru prinderea ganglionilor ntre mn i planurile profun e. Pentru palparea ganglionilor submandibulari, se introduc vrful ultimelor patru degete sub mandibul, n timp ce bolnavul ine capul uor flectat de partea respectiv. P alparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian, capul fiind uor flectat de partea respectiv. Palp area ganglionilor axilari se face cu bolnavul n decubit dorsal (sau n ortostatism) avnd membrele superioare pe lng corp. 9.1. PRINCIPII DE PALPARE A GANGLIONILOR LIMFATICI 1. Locurile de palpare al ganglionilor limfatici: regiunea cervical (anterioar, la terocervical, unghiul submandibular, mastoidian, occipital, fosa supraclavicular); regiunea epitrochlear; regiunea brahial median; 56 mandibulei,

Semiologia general

fosa axilar; pereii laterali ai toracelui; regiunea inghinal; regiunea femural; l popliteu; 2. sensibilitatea dureroas a ganglionilor limfatici: adenopatia durer oas pledeaz pentru origine infecioas, inflamatorie. Adenopatiile maligne sunt de obi cei nedureroase. 3. consistena ganglionilor palpai: consisten moale: inflamaii acute; consisten ferm: inflamaii cronice; consisten dur: proces tumoral sau metastaze. 4 ea ganglionilor variaz de la dimensiunea unei alune la cea a unei portocale. n gen eral se poate deosebi o adenopatie mic sau moderat (microadenopatie) ntlnit n mielom m ultiplu, i una marcat sau extrem (macroadenopatie) prezent n leucemia limfatic cronic boala Hodgkin. 5. forma ganglionilor: regulat (rotund, ovalar) sau neregulat. 6. mob ilitatea ganglionilor pe planurile profunde: mobili n lues primar i secundar, sau nemobili, adereni (adenopatiile tumorale). 7. tendina la fistulizare: n adenopatia tuberculoas. 8. tendina la confluare: n adenopatii inflamatorii acute i cronice i n ce le proliferativ-tumorale. 9. localizarea adenopatiei furnizeaz sugestii privitoar e la locul de origine a procesului patologic. n adenopatia regional (localizat) cau za este, obinuit, inflamatorie sau neoplazic. Adenopatia supraclavicular stng semnifi c metastazarea unei proces neoplazic la distan (cancer gastric) sau de vecintate (ca ncer faringian sau tiroidian). Adenopatiile multiple (poliadenopatiile) se ntlnesc n cadrul unei proliferri limfoide i reticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin). 10. semne asociate: febr, splenomegalie, etc. Ganglionii profunzi 1. ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic, dar cnd devin masivi, pot da semne de compresiune mediastinal. Pentru decelarea lor se efectueaz radiografia t oracic sau tomografie computerizat (CT). 2. ganglionii intraabdominali i retroperit oneali sunt decelabili la palpare doar 57

Semiologia general cnd au un volum considerabil. Pot da ns fenomene de compresiune (ascit i edem la memb rele inferioare). Pentru decelarea lor este nevoie de examen ecografic abdominal , radiologic cu substan de contrast (limfografie) sau CT.

9.2. CLASIFICAREA ADENOPATIILOR 1. Adenopatii infecioase: acute i cronice, localizate i generalizate; 2. Adenopatii alergice, imunologice; 3. Adenopatii maligne, 1. adenopatiile infecioase acute i cronice sunt induse de germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate sau gene ralizate. Adenopatiile infecioase acute localizate (regionale) se ntlnesc n inflamaii le acute (angine, erizipel) i includ ganglionii n care dreneaz vasele limfatice din teritoriul unde este leziunea (ganglionii submandibulari n angine, ganglionii in ghinali n erizipel localizat la membrele inferioare). Ganglionii sunt dureroi, de consisten medie, adenopatia fiind nsoit sau nu de cordon limfangitic i de alte simptom e (constant febr). Adenopatia infecioas acut generalizat apare n mononucleoza infecioa n general n orice boal infecto-contagioas la copii. La copii orice infecie acut poate produce adenopatie generalizat. Dintre adenopatiile infecioase cronice remarcm: ad enopatia tuberculoas: localizat obinuit laterocervical cu periadenit, care fixeaz gan glionii pe planurile supra- i subiacente i tendin la fistulizare; adenopatiile lueti ce: n perioada primar, adenopatia nsoete ancrul de inoculare-ganglionii inghinali. n p rioada secundar, adenopatia este generalizat, bilateral i simetric, de dimensiuni red use, consisten ferm; n bruceloz: poliadenopatie de consisten ferm; 2. adenopatiile tur alergic, imunologic Sunt adenopatii inflamatorii neinfecioase, ce apar n sarcoido z (boala Besnier-BoeckSchauman) i n bolile de colagen, prin mecanism autoimun. 3. a denopatiile maligne a) adenopatiile metastatice tumorale intereseaz, obinuit, un g rup ganglionar, ganglionii fiind de dimensiuni variabile (alun, nuc), duri, nedure roi, adereni la planurile profunde i fr tendin la fistulizare. Astfel, cancerul mamar metastaze ganglionare n axil, cancerele localizate abdominal dau metastaze ganglio nare n fosa supraclavicular stng, iar cancerele localizate toracic dau metastaze gan glionare n fosa supraclavicular dreapt. b) adenopatiile din hemopatiile maligne: 58

Semiologia general leucemia limfatic cronic d adenopatie generalizat bilateral i simetric, consisten aderent; limfogranulomatoza malign (boala Hodgkin) d macroadenopatie asimetric, nedu reroas, consisten ferm. 9.3. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ADENOPATIEI Diagnosticul diferenial al adenopatiei se face cu alte tumefacii cu aceleai localizr i. Astfel, la nivel cervical adenopatiile trebuie difereniate de lipoame, sau de afeciuni inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare. La nivel axilar cu hid rosadenita. La nivel inghinal trebuie avut n vedere hernia inghinal. 59

Semiologia general 10. SINDROMUL FEBRIL

Temperatura corpului reprezint rezultanta procesului de termogenez (producere de cl dur) i termoliz (pierdere de cldur), reglat de centrii termoreglatori din hipotalamus . Temperatura corpului este produs prin reaciile chimice ale metabolismului celula r. n funcie de intensitatea acestuia prezint valori diferite, cuprinse ntre un maxim n ficat i minim la nivelul pielii. Temperatura rectal - cea mai fidel nregistrare a temperaturii centrale - depete n medie cu 0,3oC temperatura oral i cu 0,8oC pe cea axi lar. Temperatura axilar, cu toate c nu ne orienteaz asupra temperaturii reale a corp ului - indicnd doar temperatura periferic - este acceptat ca un indiciu, pentru sim plitatea i comoditatea nregistrrii sale. Temperatura oscileaz n timpul zilei de la un minim matinal, pe la orele 4-5, la un maxim dup amiaza, dup orele 17. Termometriz area se face de dou ori pe zi: dimineaa n jurul orei 7 i seara n jurul orei 18. nregis trnd temperatura pe foaia de observaie se obine curba termic a bolnavului. Sindromul febril cuprinde un complex de simptome i semne care includ pe lng creterea temperat urii = febr = hipertermie, i frisoane, astenie fizic, transpiraie, paloare sau roeaa e xagerat a tegumentelor, tahicardie i tahipnee (accelerarea pulsului i a respiraiei), inapeten, sete, oligurie, creterea metabolismului bazal. Mecanismul de producere a sindromului febril este deci tulburarea centrilor termoreglatori din hipotalamu s. Cauza hipertermiei este ori o producere exagerat de cldur, ori o mpiedicare a pie rderii calorice. Cea de a doua cauz este realizat rar, la persoane cu absena congen ital a glandelor sudoripare cnd sunt expuse la temperaturi ridicate, sau n timpul i nsolaiilor, cu dereglarea mecanismului nervos al pierderii calorice. n mod obinuit, hipertermia este o consecin a unei intensificri a metabolismului celular: n efortur i musculare, mari, hipertiroidie, leziuni traumatice tisulare ntinse, tromboz veno as profund, infecii specifice, inflamaii locale, boli hematologice, boli de colagen, etc. Atunci cnd trecerea de la temperatura normal la hipertermie se face brusc, a ceasta este nsoit de contracii musculare involuntare, respectiv de FRISON. Teleologi c, frisonul poate fi privit ca o ncercare a organismului de a se opune deperdiiei calorice sporite prin gradientul mare creat fa de temperatura mediului ambiant. Fr isonul este comun la nceputul unei pneumonii, a unei septicemii i n malarie. Catego rii de febr: subfebrilitatea: ntre 37-38oC, febra moderat: ntre 38-39oC, febra ridi at: ntre 39-41oC, 60

Semiologia general

hiperpirexia: ntre 41-42oC, Evoluia febrei se face n trei perioade: 1. iniial (de deb ut), 2. de stare, 3. de declin (defervescen). 1. perioada iniial (de debut, ascensiu ne, stadium incrementi): a) urcarea brusc a temperaturii; b) urcarea lent, insidio as a temperaturii. Aceast perioad poate dura minute, ore sau zile. Creterea temperat urii poate fi brusc, obinuit precedat de frison (senzaie de frig nsoit de tremurturi gale, neregulate, de scurt durat, ale ntregului corp, datorate contraciilor muscular e care determin intensificarea arderilor n organism i deci creterea termogenezei). A cest tip de debut l ntlnim n pneumonia lobar, endocardita bacterian, meningite, angine streptococice, pielonefrite acute. Urcarea lent a temperaturii (insidioas) este o binuit n tuberculoz, febr tifoid. 2. perioada de stare (stadium fastigium) reprezint a ogeul curbei termice, care poate mbrca diferite aspecte (febr n platou, febr remitent, recurent, etc.). Poate dura ore, zile sau sptmni. 3. perioada de declin (de deferve scen, stadium decrementi). n aceast perioad predomin termoliza. Scderea temperaturii l valori normale poate fi: a) brusc (n criz), ca n pneumonia bacterian; b) lent (n l tat, n timp de cteva zile, ca n pleurezia serofibrinoas, febra tifoid; Obinuit, concom tent cu criza termic, respectiv cu revenirea temperaturii la normal, are loc o cr iz sudoral (transpiraii abundente), o criz poliuric (creterea diurezei), o criz hemati (numrul leucocitelor revine la normal) i se normalizeaz numrul respiraiilor i frecvena pulsului. 61

Semiologia general

10.1. TIPURI DE FEBR 1. febra continu (n platou): se caracterizeaz prin meninerea temperaturii la un nive l ridicat (38-39oC) cu oscilaii mai mici de 1oC ntre temperatura de diminea i cea de sear, cu o durat de 5-14 zile. Acest tip de febr apare n pneumonia bacterian, erizipe l, febra tifoid. 2. febra remitent (n fierstru). temperatura prezint variaii cu difere mai mari dect 1oC (2-3oC) n cele dou etape ale zilei, fr ca limita inferioar s scad 37oC. Apare n supuraii pulmonare, tuberculoza pulmonar, septicemie. 3. febra inter mitent. Se caracterizeaz printr-o cretere brusc a temperaturii pn la 39-40oC, diferena tre temperatura minim i maxim n 24 ore fiind de 2-3oC, temperatura minim scznd la valo i normale. Apare n tuberculoza pulmonar, supuraii pulmonare, septicemii. n malarie, colecistita acut litiazic, febra intermitent este periodic, accesele febrile putndu-s e repeta zilnic (febr cotidian), la 2 zile (febr ter) sau la 3 zile (febr quart). 4. f bra recurent. Perioade de febr ridicat (cteva zile), alternnd cu perioade de cteva zil e de afebrilitate. Este caracteristic pentru limfogranulomatoza malign (Pell-Ebste in). 5. febra ondulant. Se caracterizeaz printr-o curb ascendent care atinge un apog eu, apoi descrete treptat la temperatur normal, cu repetarea ciclului. Apare tot n l imfogranulomatoza malign. 6. febra neregulat. Oscilaii febrile nesistematizate, nep utnd fi incluse n nici unul din tipurile de febr descrise. Poate s apar n abcesul pulm onar, broniectazie, colecistite.10.2. HIPOTERMIA Reprezint opusul strii febrile i se caracterizeaz prin scderea temperaturii sub valori normale (sub 36 grade Celsius) . Cauze de hipotermie: expunerea la frig, inaniie i caexie, insuficien hepatic, mixede m, unele stri comatoase (cu excepia celor neurologice), stri de oc cardiocirculator, perioada imediat urmtoare strilor febrile, intoxicaii cu morfin, digital. 10.3. DIAGNOSTICUL BOLILOR FEBRILE Prezentm n continuare bolile grupate pe grupe de afeciuni, care evolueaz cu stare fe bril: 1. Febra n afeciuni respiratorii: virozele respiratorii (strile gripale), infe ciile bacteriene ale cilor respiratorii superioare (rinofaringitele), anginele (do minate etiologic - peste 85% - de Streptococul beta hemolitic grup A), 62

Semiologia general tuberculoza pulmonar, pneumoniile bacteriene, pneumoniile virotice (interstiiale), pleureziile, tromboemboliile pulmonare, neoplasmul bronhopulmonar (febr paraneop lazic sau prin suprainfecie). 2. Febra n afeciuni cardiovasculare: reumatismul artic ular acut (etiologie streptococic), endocardita bacterian acut sau subacut: complicai e a unei valvulopatii preexistente, pericarditele acute de diferite etiologii, m iocarditele acute, infarctul miocardic acut - n diferite situaii apare o stare feb ril: febra de resorbie (a toxinelor din zona de necroz miocardic), apare n primele zi le dup un infarct, dureaz 2-3 zile, este mai mult o stare subfebril. complicaii ale infarctului miocardic acut: - pericardita epistenocardic, - embolii pulmonare, febra postmanopere: stimulri cardiace, catetere venoase - apare prin suprainfecii. 3. Febra n afeciuni digestive: toxinfecii alimentare, colecistite acute, hepatita viral acut cu debut pseudogripal, lambliaza, abcesul hepatic, cancer hepatic prima r sau metastatic, cancer pancreatic. 4. Febra n afeciuni renale: infecii urinare ac ute sau cronice (pielonefritele), supuraii renale sau pararenale, tuberculoza ren al, cancerul renal. 63

Semiologia general 5. Febra n afeciuni hematologice: anemiile (Biermer, hemolitice), leucemii acute, leucemii cronice, limfogranulomatoza malign (boala Hodgkin). 6. Febra n boli siste mice (n colagenoze): lupus eritematos diseminat, sclerodermie, periarterita nodoa s, dermatomiozita. 7. Sindroame febrile (sau subfebrile) prelungite. Exist situaii n care prin investigaiile efectuate nu ajungem la nici un diagnostic de mai sus. A tunci trebuie s avem n vedere i posibilitatea existenei unui sindrom febril (sau sub febril) prelungit de cauz mai rar, cum ar fi urmtoarele: febra medicamentoas: urmtoar ele medicamente luate n mod cronic pot induce o stare febril prelungit: - medicaia d iuretic (diureticele mercuriale i tiazidele), - medicaia antihipertensiv (hidralazin a, metil dopa), - medicaia antiaritmic (chinidina, atropina, procainamida), - anti coagulantele dicumarinice, - sedativele (luminal, bromuri), febra de resorbie (n i nfarctul miocardic acut, hematoamele masive), febra n dereglri neuroendrocrine (hi pertiroidie, premenopauz), febra simulat de origine psihiatric, febra nepatologic di n termoreglarea nalt, infecia de focar (apendice, colecist, sinusurile feei, dini, am igdale, anexele la femei). 64

Semiologia general 11. EXAMENUL OCHILOR 11.1. MODIFICRI LA NIVELUL GLOBILOR OCULARI 1. exoftalmia este proeminena globilor oculari n afara orbitelor. Se poate clasifi ca n: a) exoftalmie endocrin - este n mod obinuit bilateral, tipul reprezentativ fiin d cel din hipertiroidie (boala Basedow); b) exoftalmie neendocrin - n general unil ateral, ntlnit n afeciuni orbitooculare (traumatisme, malformaii, tumori, flegmon) i efalo-craniene (tumori hipofizare); 2. enoftalmia este nfundarea globilor oculari n orbite. Ea poate fi: a) bilateral n peritonite i caexii; b) unilateral n sindromul laude-Bernard-Horner, caracterizat prin enoftalmie unilateral, ptoz palpebral i mioz, care apare n compresii tumorale pe segmentul cervical sau toracic al nervului si mpatic (cancerul vrfului pulmonar); 3. nistagmusul reprezint instabilitatea motori e involuntar a globilor oculari, compus din dou secuse: una lent care deviaz privirea i alta rapid, de rentoarcere la punctul fix, aceasta din urm definind i sensul nista gmusului (orizontal, vertical, rotatoriu). Poate fi congenital sau dobndit (leziu ni vestibulare, intoxicaii cu alcool). 4. modificri de culoare la nivelul sclerelo r: - sclere galbene n ictere; - sclere brune sau negre n boala Addison; - sclere r oii n procese inflamatorii (sclero-conjunctivite) sau n poliglobulie; 5. Modificri l a nivelul corneei: a) inelul Kaiser-Fleischer = inel de culoare brun-verzuie ce apare prin depunere de cupru n caz de degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson ); b) inelul senil (gerontoxonul) - inel de culoare alb-sidefie ce apare prin dep unere de lipide (semn de ateroscleroz). 6. Modificri la nivelul pupilelor: a) mioz a: micorarea, contracia pupilei. Apare n condiii: fiziologice (privirea unui obiect de aproape, creterea intensitii luminii); patologice: paralizia nervului simpatic c ervical, intoxicaii cu opiacee, 65

Semiologia general administrarea de pilocarpin. b) midriaza: mrirea, dilatarea pupilei. Apare n stri fi ziologice (ntuneric) i patologice (administrarea de atropin, la muribunzi); c) ineg alitatea pupilar: anizocoria, apare n sifilisul nervos; d) reflexele pupilare: pie rderea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare la distan (semnul Argyll -Robertson) se ntlnete n tabes i tumori cerebrale. 11.2. MODIFICRI LA NIVELUL PLEOAPELOR 1. ptoza palpebral: ptoza pleoapei superioare, apare n paralizia nervului oculomot or comun. 2. lagoftalmia: lagoftalmia reprezint lrgirea fantei palpebrale cu impos ibilitatea nchiderii pleoapelor (apare n paralizia periferic a nervului facial). 3. echimozele palpebrale: apar n traumatismele feei. 4. edemul palpebral: este mai a les edem renal, dar poate fi i cardiac, alergic, inflamator sau traumatic. 5. xan telasme: pete glbui, proeminente n jurul pleoapelor, mai ales la pleoapa superioar, secundar depunerii de lipide (apar n ateroscleroz, hipercolesterolemie).

11.3. MODIFICRI LA NIVELUL APARATULUI LACRIMAL 1. creterea secreiei lacrimale: apare n boala Basedow, lumin puternic, nevralgie de t rigemen, conjunctivite, corpi strini intraoculari, contact cu substane iritante, f um, ca i n sindromul lacrimilor de crocodil aprut la cei cu fracturi cranio-faciale ( sindrom caracterizat prin hipersecreie lacrimal n timpul micrilor de masticaie). 2. sc erea secreiei lacrimale apare n diabetul zaharat i sindromul Sjogren. 66

Semiologia general

12. SEMIOLOGIA PRULUI Normal, distribuia pilozitii pe tegumente este inegal, n funcie de numrul foliculilor 200/cm2 pe pielea capului, 50/cm2 pe cea a braelor) i de sex (accentuat pe torace i brae la brbai i abia prezent la acest nivel, la femei). Culoarea prului este n funcie cantitatea i calitatea pigmentului melanic: culoarea brun-nchis este dat de melanin, iar cea blond de feomelanin. Dispariia pigmentului este urmat de decolorarea (albire a) prului. Modificri patologice

12.1. MODIFICRI DE ORDIN CANTITATIV a) cderea prului este de natur ereditar sau ctigat (neoplasm, administrarea de citosta ice sau heparin, iradiere). Forme particulare: - Alopecia: cderea parial sau general a prului (reversibil sau ireversibil); - Calviia: reprezint cderea prului numai din re iunea proas a capului; - Pelada: este o alopecie insular. b) hipopilozitatea (hipot ricoza) apare n hipotiroidie, boala Addison. c) hiperpilozitatea reprezint dezvolt area excesiv a pilozitii. Are trei variante: - hipertricoza = hiperpilozitate cu to pografie normal pentru sexul respectiv, de cauz ereditar i ctigat (porfirie); - hirsut smul = hiperpilozitate care depete zonele normale proase, la femei avnd topografie ma sculin, de cauz ereditar i ctigat (neoplasm ovarian, tulburri hormonale); - virilismu ilar = este o asociere a hipertricozei (defeminizare) prin exagerarea pilozitii fee i, cu fenomene de androgenizare: ngroarea vocii, atrofia mamelelor. Apare n hiperpr oducia de hormoni androgeni (boala Cushing, tumori ovariene).

12.2. MODIFICRI DE CULOARE A PRULUI a) leucotrichia: lipsa congenital a pigmentului. Poate fi localizat (vitiligo) sau generalizat (albinism). b) caniia (ncrunirea) este albirea prului pe msura naintrii Pe lng caniia fiziologic, exist unele boli care produc ncrunirea prului (diabetul z t, hipertiroidia). 67

Semiologia general 13. SEMIOLOGIA UNGHIILOR 13.1. MODIFICRI DE CULOARE Normal, culoarea unghiilor este roz-sidefie. a) leuconichia este colorarea n alb a unghiei. Ea poate fi parial (pete albe, mici, pe suprafaa unghiei). Cauze: eredit ar, manichiur, degerturi, septicemie, albinism, ciroz hepatic. b) melanonichia reprez int colorarea n negru sau brun a unghiilor. Cauze: contactul minilor cu substane col orante, tratament prelungit cu tetraciclin, fenolftalein. c) alte modificri: unghii de culoare cianotic (cardiopatii congenitale cianogene).

13.2. MODIFICRI DE FORM Normal, unghiile sunt convexe i cu marginea liber n arc de cerc. a) platonichia: un ghii plate, turtite (cu convexitatea tears) prin dispariia curburilor normale (n ane mia feripriv); b) koilonichia: unghii concave (cu marginea liber ridicat), subiri i f ragile (n anemiile feriprive); c) unghiile hipocratice (degete hipocratice): dege te n b de toboar aspectul unghiei fiind de sticl de ceasornic. Apar n tumori pulmon li pulmonare cronice obstructive, cardiopatii congenitale, ciroz hepatic; d) onico grifoza: unghia are aspect de ghear sau cioc de papagal (apar n degerturi i arsuri a le degetelor); e) anuri transversale i longitudinale apar la mai multe unghii (apar n eczeme, piodermite); f) onicoliza: desprinderea unghiei de pe patul unghial (m icoze, panariii); g) onicofagia: obiceiul duntor de a roade cu dinii unghiile, care poate fi urmate de infecii locale (panariii) sau infecii generale (parazitoze). 68

Semiologia general 14. SEMIOLOGIA CAVITII BUCALE I FARINGELUI Examinarea cavitii bucale i a faringelui trebuie fcut metodic. Examenul acestora se f ace prin inspecie cu ajutorul unei spatule. Se inspecteaz buzele, mucoasa labial i b ucal, gingiile, dinii, faringele, amigdalele, ca i mirosul aerului expirat de bolna v (halena). Afeciunile gurii i ale faringelui pot fi primare sau secundare n cadrul patologiei generale. n general, dup Lasegue limba i cavitatea bucal nu trdeaz boala, i starea n care se afl bolnavul. 14.1. MODIFICRILE CAVITII BUCALE N PATOLOGIA RESPIRATORIE 1. supuraiile bronho-pulmonare se caracterizeaz prin miros respingtor al respiraiei, halen fetid, expresie a proceselor inflamatorii i distructive bronhopulmonare ca i eliminrii sputei purulente (bogat n germeni aerobi i anaerobi) care afecteaz secundar i mucoasa cavitii bucale. 2. n astmul bronic limba este acoperit cu o cantitate mare de secreie salivar, mucoasa bucal este congestionat. n urma tratamentelor antibiotice repetate pe care le fac aceti bolnavi, pot fi prezente depozite alb-glbui ce cara cterizeaz candidoza bucal. 3. n pneumonia bacterian se constat frecvent herpes labial , miros particular al respiraiei, coloraia roz-cianotic a mucoaselor labial i bucal. 4 . n pleurezii se constat fuliginoziti pe mucoasa labial, care apare uscat, herpes labi al, mucoasa lingual este congestionat cu depozite albicioase. 5. n pneumoconioze i n special n silicoz este frecvent ntlnit gingivita cronic uneori cu aspect ulcero-necrot ic, halen fetid. 6. n afeciunile mediastinale se produc modificri ale secreiei salivar e, disfagie i disfonie. Iritarea nervului vag de ctre procesul patologic mediastin al conduce la creterea cantitii de saliv (sialoree). 7. anginele. Datorit faptului c f aringele se afl la rscrucea dintre aparatul respirator i cel digestiv, precum i din cauza abundenei sale n esut limfatic, bogat vascularizat, el reprezint o poart de int rare pentru o seam de microbi patogeni. Infecia acestei regiuni se manifest prin in flamaia faringelui inferior i a amigdalelor, n urma creia se produce strmtarea gtului numit angin (angere = a strmta). n general anginele sunt dominate etiologic de Strepto cocul hemolitic, i n lipsa unui tratament eficient cauzeaz reumatismul articular ac ut i valvulopatiile reumatismale. 69

Semiologia general Forme clinice de angine: a) angina cataral (eritematoas); b) angina pultacee (foli cular, criptic); c) angina flegmonoas; d) angina ulceroas; e) angina pseudomembranoa s; f) angina necrotic; g) angina cronic; n angina sau amigdalita cronic, local se con stat amigdalele hipertrofiate, eritematoase, cu puncte albe, sau uneori, n cazul n care acestea nu sunt mrite i nu par inflamate, pot ascunde n interiorul lor focare inflamatorii latente, nchistate. Cu alte cuvinte, amigdalele, ca i dinii, sunt de m ulte ori sediul infeciei de focar. Local, infecia de focar de obicei nu produce fe nomene apreciabile, ea evolueaz asimptomatic. n schimb, ea este capabil s produc la d istan leziuni organice cum ar fi endocardite, miocardite, pericardite, nefrite. Se admite n general c mai mult de trei sferturi dintre infeciile cronice de focar sun t reprezentate de dini i amigdale. Leziunile inflamatorii la distan pe care la induc aceste infecii de focar, apar prin 2 mecanisme: - descrcri masive, repetate, bacte riene (bacteriemie) i de toxine i produi de degradare microbian (toxemie); - inducer ea manifestrilor de sensibilizare.

14.2. MODIFICRILE CAVITII BUCALE N PATOLOGIA CARDIOVASCULAR 1. n insuficiena cardiac mucoasa labial i bucal este de culoare cianotic, cu mici afte sau vezicule datorite infeciei cavitii bucale. Mucoasa bucal i lingual este slab umect at, iar limba are depozite albe-glbui (limba sabural). 2. valvulopatiile reumatice - stenoza mitral, insuficiena aortic - evolueaz cu modificri importante ale cavitii bu ale. Buzele i mucoasa bucal sunt cianotice, fiind prezente modificri inflamatorii ( stomatit). n insuficiena aortic se constat: pulsaie i apropierea sistolic a amigdalel oscilaia sistolic a limbii i alternana de roea i paloare a limbii - modificri obiec cunoscute sub denumirea de triada Fr. Muller. 3. n cardiopatia ischemic se produc importante manifestri clinice din partea cavitii bucale, care deseori se intric cu c rizele de angin pectoral. Este vorba de durere localizat mandibular, lingual sau gi ngival i care poate crea dificulti de diagnostic diferenial la un anginos. 70

Semiologia general

4. n endocardit limba este sabural, albicioas. Dinii constituie focare de infecie la m ai mult de jumtate dintre bolnavii cu endocardit bacterian. Cercetrile bacteriologic e au evideniat la persoanele cu gingivit cronic, bacteriemie dup periajul dinilor. La fel, interveniile stomatologice efectuate asupra focarelor septice dentare ca i e xtracia dentar, pot fi generatoare de endocardit bacterian la bolnavii cu factori de risc: valvulopatii preexistente, cardiopatii congenitale. 5. ateroscleroza se c aracterizeaz prin importante modificri ale cavitii bucale i ale dinilor. Mucoasa bucal se subiaz, glandele secretorii se atrofiaz, ceea ce conduce la scderea secreiei saliv are. Dinii sufer modificri importante de involuie n toate componentele lor structural e. 14.3. MODIFICRILE CAVITII BUCALE N PATOLOGIA DIGESTIV

1. n gastrita cronic se constat modificri ale senzaiilor gustative, ale secreiei saliv are i ale dinilor. Bolnavii au gust amar n gur, mai ales dimineaa, limba este sabural, depapilat. 2. Ulcerul gastro-duodenal. Bolnavii ulceroi au hipersecreie salivar, ca re deranjeaz att prin ea nsi ct i prin nghiirea ei, contribuind alturi de hipersecr ric, la creterea cantitii de secreie existent n stomac. Mucoasa cavitii bucale la bo i ulceroi sufer modificri de tip inflamator (gingivit cataral), limba este edemaiat, d papilat, sabural. 3. Neoplasmul gastric evolueaz cu scderea semnificativ a cantitii de saliv, limba este uscat, brzdat de anuri adnci (limba geografic sau scrotal). 4. iile cronice modificrile bucale sunt complexe, interesnd mucoasa labial, bucal i ling ual, precum i dinii. Mucoasa buzelor este roie, cu fisuri la comisuri (cheilit). Muco asa labial este carminat datorit modificrilor trofice locale. Mucoasa bucal se caract erizeaz prin: paloare datorit anemiei (produs prin hemoragie digestiv, hipersplenism , deficit de vitamin B12 sau acid folic); coloraie icteric datorit excesului de bili rubin; Hemoragiile gingivale constituie o modificare patologic frecvent ntlnit n hepat opatiile cronice (ciroz hepatic), fiind produs prin alterri ale proceselor de sngerar e, de coagulare i a permeabilitii capilare. Mucoasa lingual poate fi sabural, cu papi lele linguale atrofiate, sau roie (produs prin vasodilataie arteriolar, datorit hormo nilor estrogeni aflai n exces la aceti bolnavi din cauza insuficienei lor metabolizri ) precum i prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Acest mecanism de producere al hiperemiei mucoasei bucale este 71

Semiologia general

comun cu cel al teleangiectaziilor i al eritemului palmar, frecvent ntlnite la boln avii cu ciroz hepatic. 5. n afeciunile biliare se ntlnesc constant: - gust amar n gur special dimineaa; - hipersecreie salivar; - limba sabural; - cheilit angular; - buzele carminate;

14.4. MODIFICRILE CAVITII BUCALE N PATOLOGIA REUMATISMAL I DE COLAGEN 1. Lupusul eritematos diseminat evolueaz cu importante modificri bucale care inter eseaz buzele, mucoasa bucal, dinii i secreia salivar. Leziunile lupice evolueaz n tre aze: eritematoas, scuamoas i atrofic. Secreia salivar este sczut. Congestia nazal-co t ntlnit - oblig pe bolnav s respire pe gur. 2. Sclerodermia - buzele apar edemaiate, ingiile ndurate, deschiderea gurii este limitat, iar limba i mrete iniial volumul (mac oglosie) i-i reduce mobilitatea, apoi sufer un proces de atrofie cu retracie fibroas i depapilare, masticaia i deglutiia devenind dificile. Secreia salivar este sczut, sali a este mai vscoas. Oasele faciale pot fi i ele interesate n cursul sclerodermiei pri n: osteoporoz, liza ramurilor ascendente posterioare ale condililor mandibulari, liza proeminenei osoase a brbiei (profilul de pasre). 3. Poliartrita reumatoid poate e volua cu manifestri bucale: - reducerea pn la dispariia secreiei salivare (xerostomie ); - tulburri de deglutiie; - tulburri trofice ale mucoasei bucale care apare uscat, cu fisuri i ulceraii; - dinii au rezisten sczut i se macin sau se secioneaz la ni etului. 14.5. MODIFICRILE CAVITII BUCALE N PATOLOGIA METABOLIC I NUTRIIONAL 1. Diabetul zaharat evolueaz cu importante modificri buco-dentare: - secreia saliva r scade; - halena este neplcut, iar n cursul comei diabetice este caracteristic de me re putrede sau chiar de aceton (datorit eliminrii pe cale respiratorie a corpilor c etonici); 72

Semiologia general

- buzele sunt uscate cu fisuri i ragade comisurale; - prurit gingival; - mucoasa bucal i lingual este roie-aprins, depapilat, iar limba i poate mri dimensiunile (mac sie); 2. Obezitatea, indiferent de condiiile patogenice care au indus-o, se carac terizeaz prin: - hipersecreie salivar; - creterea apetitului; - mucoasa bucal este at rofiat; - limba este depapilat, mrit; 3. n gut este caracteristic reducerea cantitii aliv, care devine mucoas, bogat n urat de sodiu, mucoasa buco-faringian este hiperemi c, sunt prezente tulburri de deglutiie. 14.6.MODIFICRILE CAVITII BUCALE N PATOLOGIA ENDOCRIN 1. Boala Addison: mucoasele buzelor, gingiilor, sunt mai nchise la culoare, cu as pect ptat, datorit placardelor violacee - expresie a creterii activitii funcionale a m elanocitelor. 2. Hipotiroidia: buzele i mucoasa bucal sunt palide, ngroate, tumefiat e. Buzele mari, rsfrnte i gura mare contribuie la realizarea faciesului hipotiroidi an. 3. Acromegalia: creterea accentuat a mandibulei (prognatism) creeaz spaii interd entare mari.

14.7. MODIFICRILE CAVITII BUCALE N PATOLOGIA INFECIOAS 1. Rujeola: pe fondul hiperemic al mucoasei bucale se constat pete intens congest ive cu contur neregulat, de dimensiuni variind ntre 3 i 5 mm. Limba este sabural, c u marginile roii la nceput, iar dup cteva zile se descuameaz. Pe mucoasa jugal lng ul ii molari, sau pe gingii, apar micropapule de civa milimetri, de culoare alb sau al bastr-deschis, situate pe o zon roie de civa milimetri. Aceste puncte reliefate-compa rate cu grisul sau cu stropitura de var, situate pe o suprafa congestionat, reprezi nt semnul Koplik, i este caracteristic perioadei de invazie a rujeolei. 2. Herpesu l afecteaz mucoasa labial i bucal - n herpesul simplex primar, i buzele, regiunile per ibucal i nazolabial - n herpesul simplex recidivant. 3. Parotidita epidemic evolueaz c u tumefierea glandelor parotide i o secreie salivar parotidian sczut. 73

Semiologia general 4. Micozele bucale afecteaz cu precdere mucoasa bucal i cea lingual. Stomatita candid ozic este n general secundar tratamentelor cu antibiotice cu spectru larg, dar i n cu rsul unor afeciuni ca diabetul zaharat, tuberculoza i bolile consumptive. Iniial, s tomatita candidozic este eritematoas, apoi evolueaz spre formarea de depozite alb-c remoase localizate pe mucoasa bucal i lingual. 14.8. MODIFICRILE CAVITII BUCALE N ALTE CONDIII PATOLOGICE

1. n intoxicaii cronice cu plumb, bismut, mercur, cupru: apar modificri de stomatit, hipersecreie salivar, lizereu gingival i modificri dentare. 2. n insuficiena renal cr nic apar modificri subiective i obiective ce intereseaz mucoasa bucal i lingual, secre salivar i dinii. Mucoasa bucal este uscat, cu escoriaii i cruste, sngernde. Sunt pr e diferite forme de stomatit (eritematoas, exudativ, eritemato-pultacee, ulcero-nec rotic), uneori se supraadaug infestarea micotic - n general cu Candida albicans. Sec reia salivar sufer modificri: diminuarea cantitii de saliv i sialoree, datorit aciu tante pe care o exercit produii eliminai prin urin (creatinina, ureea, acidul uric, amoniac) asupra glandelor salivare - n cazul sialoreei. La persoanele la care s-a efectuat transplant renal se poate pune n eviden prezena modificrilor mucoasei bucal e induse de medicaia imunosupresiv i de infestarea candidozic supraadugat. 3. Sindromu l Mikulicz - hipertrofia glandelor salivare i lacrimale - se ntlnete mai ales la cop ii n primul an de via, dar i la aduli n cadrul unor boli ca: infecii virotice, sarcoid za Besnier-Boeck-Schaumann, limfosarcom, leucemia limfatic. 4. Sindromul StevensJohnson - denumit i sindrom oculo-cutaneo-mucos, evolueaz i cu importante modificri ale mucoasei bucale (vezicule, mici ulceraii acoperite de false membrane, localiz ate pe gingii i pe buze). Constatarea interesrii n procesul inflamator a mucoaselor nazal, conjunctival, traheobronic, genito-urinar, gastro-intestinal i a exantemului c tanat (eritem bulos polimorf) permite suspicionarea diagnosticului doar la inspe cia general a bolnavului. 5. n boala Paget (osteita necrozant) se constat cderea dinil r datorit lrgirii alveolelor dentare, consecutiv hipertrofiei osoase (maxilare sau mandibulare). 6. n sindromul Behcet pe lng ulceraiile oculo-genitale, se constat ulce raii dureroase ale mucoasei bucale. 7. n patologia medicamentoas. n caz de tratament medicamentos cronic cu difenilhidantoin (Fenitoin), derivai de tiouree, ioduri, sr uri de aur, antiparkinsoniene, atropin, apar modificri la nivelul cavitii bucale de tipul: 74

Semiologia general

hipertrofia glandelor salivare, hiperemia mucoasei, diminuarea pn la suprimarea se creiei salivare, senzaia de uscciune a gurii, disfagie. 8. Modificri bucale la fumtor i. La acetia exist importante modificri ale cavitii bucale: hipersecreie salivar, apoi treptat, n timp, secreia salivar ncepe s scad, pn la asialie, congestia i iritarea mucoase bucale. Toate condiiile patologice n care tabagismul joac rol important pa togenic (bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul bronic, cancerul pulmonar) au n tabloul lor clinic modificrile cavitii bucale caracteristice tabagismului. 75

Semiologia general 15. SEMIOLOGIA SISTEMULUI MUSCULO-ADIPOS Sistemul musculo-adipos se apreciaz prin inspecia general a bolnavului (vezi starea de nutriie) i prin palpare. Prin palpare se cerceteaz tegumentele, esutul celuloadi pos i musculatura.

15.1. PALPAREA TEGUMENTELOR Palparea pielii ne ofer informaii asupra turgescenei i umiditii. Turgescena pielii (el sticitatea) este condiionat de afluxul de snge i limf, de gradul de mbibaie cu lichide Turgescena pielii este mult mai redus n boli consumptive, caectizante i n deshidratri masive. Turgescena pielii este crescut n caz de prezena edemelor. Umiditatea pielii este crescut n hipertiroidie, reumatism articular acut, nevroze astenice, diabet z aharat dezechilibrat hipoglicemic, stri de oc. 15.2. PALPAREA ESUTULUI CELULO-ADIPOS Prin metoda palprii vom examina esutul celulo-adipos, care n condiii fiziologice est e uniform i armonios reprezentat. n condiii patologice acest esut poate fi foarte de zvoltat, cnd vorbim despre obezitate. Obezitatea reprezint creterea greutii corporale pe seama esutului gras cu peste 10% din greutatea ideal. n funcie de valorile proce ntuale ale plusului ponderal fa de greutatea ideal, obezitatea poate fi: - uoar (grad ul I) sub 30%; - medie (gradul II) ntre 30-50%; - sever (gradul III) peste 50%; n f uncie de distribuia depunerii de esut adipos, obezitatea poate fi: - generalizat - n care acumularea de esut adipos este relativ uniform pe torace, abdomen i membre; segmentar - n care acumularea de esut adipos se face n anumite zone ale corpului, cu realizarea a dou tipuri mai importante: android (acumularea esutului adipos predo minent pe ceaf, trunchi i partea superioar a abdomenului) i ginoid (depunerea de esut adipos predominent pe fese, olduri i coapse. Alteori se constat prezena unui lipom (noduli bine delimitai, moi, nedureroi, 76

Semiologia general formai din esut adipos), sau lipomatoz difuz. Opusul obezitii este deficitul ponderal, care reprezint scderea greutii corporale cu peste 10% din greutatea ideal. Exist trei variante ale deficitului ponderal: a) emacierea - n care esutul celulo-adipos est e aproape sau complet disprut, proeminenele osoase ale feei i corpului evidente; b) caexia - tipul mai avansat de deficit ponderal n care pe lng dispariia esutului adipos , se constat o diminuare a musculaturii striate; c) marasmul - stadiul final al d eficitului ponderal n care pe lng dispariia esutului adipos i topirea musculaturii, ap ar tulburri metabolice i hidro-electrolitice grave, de obicei ireversibile. 15.3. SEMIOLOGIA MUSCULATURII Prin inspecie i palpare obinem date referitoare la dezvoltarea i tonusul muscular. A fectri ale musculaturii: 1. mialgiile - se pot ntlni n afeciuni generale febrile, inf ecioase, viroze (grip), trichineloz, tulburri electrolitice (hiponatremie), deshidra tri, dup efort fizic, posttraumatic, afeciuni reumatice, boli de colagen (dermatomi ozita, poliarterita nodoas). 2. atrofiile musculare - const n pierdere de mas muscul ar. Pot apare n afeciuni proprii ale sistemului muscular (miopatii), n afeciuni neuro logice, dup accidente vasculare cerebrale (atrofia prin denervare), afeciuni locom otorii osteo-articulare (atrofia prin neutilizare), n boli cronice caectizante (ne oplasme, supuraii cronice). 3. hipertrofiile musculare - caracterizate prin creter ea masei musculare n urma exerciiului prelungit, efortului profesional sau sportiv , dar i patologic n miotonie, hipotiroidie. 4. contracturile musculare - contracia prelungit, dureroas a unor grupuri musculare. Contracturile pot fi generalizate (c a n tetanos), sau localizate (contractura musculaturii paravertebrale cervicale s au lombare n discopatii cervicolombare, contractura musculaturii peretelui abdomi nal n peritonit. 5. retraciile musculare - se datoreaz unui proces inflamator sau is chemic cu fibroza i scleroza muchiului, care devine mai scurt. Exemplul - Boala Du puytren (retracia aponevrozei palmare). Const n scleroza, retracia i fibroza aponevro zei palmare, nsoite de modificarea articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangie ne, cu instalarea flexiei permanente a degetelor (90o). Apare n urma microtraumat ismelor repetate n unele meserii (croitori, cizmari, muncitori cu ciocane pneumat ice), infecii neuro-virotice medulare sau nevritice. 77

Semiologia general 6. hipertonia muscular (spasticitatea) - se poate constata prin palpare n comparaie cu tonusul muchiului normal sau prin rezistena opus de muchi la mobilizarea pasiv. H ipertonia muscular apare n leziunile neurologice piramidale i extrapiramidale. 7. h ipotonia muscular (flasciditatea) - se constat prin palpare n comparaie cu tonusul n ormal, prin lipsa de rezisten la micare pasiv. La bolnavul culcat i relaxat se poate examina ridicnd antebraul de pe planul patului i urmrind modul n care acesta cade napo i. Hipotonia muscular apare n leziunile de neuron motor periferic i n miopatie. 8. p arezele i paraliziile (plegiile) - se definesc prin scderea forei, respectiv abolir ea contraciilor voluntare ale muchiului. Pot fi tranzitorii sau permanente. Sunt e xpresia unui atac ischemic cerebral i se nsoesc cu semne neurologice de focar. Mai pot apare n distrofiile musculare progresive, polimiozite cronice, miopatii metab olice, miastenia gravis, tulburri electrolitice (hiper- sau hipopotasemii). 78

Semiologia general

16. SEMIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR APARATUL LOCOMOTOR Examinarea unei articulaii se face prin inspecia i palparea regi unii articulare afectate, comparativ cu regiunea articular simetric. Pe lng aspectul general al regiunii afectate, se vor urmri modificrile tegumentelor, prilor moi per iarticulare, muchi, tendoane, burse, zone de inserie. Se va examina funcionalitatea articular sub raportul posibilitii i amplitudinii micrilor proprii. Se va ncepe prin xaminarea micrilor active efectuate la cerere, de ctre bolnav i numai dup aceea s se n erce, cu menajament, micri pasive efectuate de medic. Se urmresc urmtoarele aspecte: 1. modificrile dimensionale ale articulaiilor; 2. modificrile de form; 3. mobilitat ea articulaiei; 4. prezena sau absena semnelor inflamatorii; 5. localizarea procesu lui patologic. 1. modificrile dimensionale ale articulaiilor. Tumefierea unei arti culaii se datorete modificrilor localizate la nivelul oaselor, cartilajelor, ligame ntelor, sau prezena unei colecii lichidiene n cavitatea articular. Aceasta se apreci az prin palparea articulaiei care fluctueaz. 2. modificri de form: articulaiile mici unt modificate n poliartrita reumatoid, unde sunt tumefiate articulaiile interfalan giene proximale, ce duce la un aspect fuziform al degetelor. articulaiile mari su nt afectate n reumatismul articular acut, artrita uric, artroze. 3. mobilitatea ar ticulaiei. n artropatiile acute (artrite), mobilitatea este limitat din cauza durer ii. n artropatiile cronice, mobilitatea este limitat din cauza leziunilor destruct ive (anchiloze). 4. prezena semnelor inflamatorii la nivelul articulaiilor. Princi palele semne ale inflamaiei la nivel articular sunt: durerea, temperatura cutanat crescut, eritem cutanat, tumefierea articulaiei i impotena funcional. 5. localizarea a rticular a procesului patologic. Localizarea poate avea o importan diagnostic consid erabil. reumatismul articular acut: se localizeaz la nivelul articulaiilor mari (um eri, coate, genunchi, glezne) cu caracter migrator; 79

Semiologia general poliartrita reumatoid: se localizeaz cu precdere la articulaiile mici ale minilor, pi cioarelor, n mod simetric; artrita uric: localizare tipic la articulaia halucelui.

16.1. KINETICA ARTICULAR - ACTIV I PASIV Kinetica unei articulaii se poate aprecia vizual i msura mai exact cu goniometrul. n mod normal, micrile principalelor articulaii sunt: 1. articulaia scapulo-humeral. Mic ile braului n articulaia scapulo-humeral: - abducia: ridicarea lateral a braului pn esta atinge urechea (180o) - adducia este micarea de revenire din poziia abdus; - fl exia sau anteducia: ridicarea braului n poziie vertical (180o); - extensia sau retrod ucia cu amplitudinea normal de 50-60o; - rotaia se examineaz cu antebraul n flexie fii nd micarea n axul longitudinal al braului. Rotaia intern are o amplitudine de 90-95o iar cea extern de 6065o; - circumducia este micarea complex a umrului realizat prin co mbinarea celor de mai sus; 2. articulaia cotului: micrile antebraului n articulaia cot ului: - flexia cu amplitudinea normal de 145-160o; - extensia este micarea de reve nire a antebraului; 3. articulaia minii: micrile articulaiei pumnului sunt: - flexia p almar cu amplitudine la 90o; - extensia (dorsoflexia) cu amplitudine la 70o; - ad ducia (flexia cubital) cu amplitudine normal de 40-45o; - abducia (flexia radial) cu amplitudine normal de 20-30o; - circumducia care este o micare combinat a celor de m ai sus; 4. articulaia radio-cubital: - pronaia: orientarea palmei n jos cu amplitudi ne de 90o; - supinaia: micarea invers cu aceeai amplitudine; 5. articulaia coxo-femur al: - flexia anterioar pn la 90o cu genunchiul n extensie i pn la 125o cu genunchiul ctat; - extensia pn la 15-20o; 80

Semiologia general

- abducia n medie la 45o; - adducia pn la 30o; - rotaia intern n axul longitudinal de -45o; - rotaia extern la 45o; - circumducia prin combinarea celor de mai sus; 6. ar ticulaia genunchiului: - flexia gambei se realizeaz pn la o amplitudine de 120-140o; - extensia este nul; 7. micrile gleznei: - flexia (dorsoflexia) de 20-25o; - exten sia plantar de 45o; n general artropatiile reduc amplitudinile de mai sus. Sunt si tuaii cnd amplitudinile pot fi crescute fiziologic prin exerciiu (la balerine, gimn aste) sau patologic prin laxitatea articular congenital (sindromul Marfan, Ehler-D anlos)

16.2. EXAMENUL SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR Examenul sistemului osteo-articular trebuie fcut n mod sistematic. Indiferent de o rdinea examinrii articulaiilor (extremitatea cefalic, coloana vertebral, membrele su perioare i apoi cele inferioare) important este s se examineze toate articulaiile a ccesibile examenului clinic. Examenul minii Examenul minii din punct de vedere ost eoarticular trebuie s vizeze cercetarea: aponevrozei palmare, articulaiilor metaca rpo-falangiene, radio-carpiene i degetele. Modificri: - retracia aponevrozei palmar e (boala Dupuytren) - a fost descris mai sus; - degetele hipocratice: aspectul ex tremitii distale a degetelor se schimb lund aspectul de bee de toboar. Sub denumirea degete hipocratice distingem trei tipuri de modificri: - modificarea unghiilor ce cuprinde accentuarea curburilor longitudinale i transversale, unghiile aprnd conve xe (unghii n sticl de ceasornicar); - modificarea prilor moi ale falangelor distale: n roarea tegumentelor, ngroarea prilor moi, edem elastic, temperatur local crescut; - m ficarea prilor osoase: modificri de periostoz. Denumit iniial degete hipocratice, aces t tip de modificri ale degetelor au primit 81

Semiologia general

ulterior denumiri diferite. n urm cu aproape 100 de ani, Pierre Marie definete acea st modificare digital ca osteo-artropatie hipertrofic pneumic, definiie care sugereaz cea mai frecvent cauz. Tot n acelai timp, Bamberger descrie aceast modificare n cursu l afeciunilor pulmonare i cardiace. Condiii patologice care pot induce hipocratism digital: tumori pulmonare maligne (2/3 din cazuri); afeciuni bronho-pulmonare cro nice: tuberculoza pulmonar, emfizemul pulmonar, supuraiile bronhopulmonare, broniec taziile; boli cardio-vasculare: cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga, (c ardiopatiile congenitale cianogene), valvulopatiile congenitale (cele dobndite nu produc astfel de modificri), anevrismele aortei, endocardita bacterian subacut; he patopatiile cronice (ciroz hepatic); degete hipocratice congenitale (apar fr alt sub strat patologic); Cotul La nivelul articulaiei cotului pot fi depistate suferine d egenerative de tip artroz, determinate n special de poziiile vicioase (de ex. la ofe ri), sau procese inflamatorii (artrite) ca n cazul reumatismului articular acut. De altfel termenul de anchiloz provine din punct de vedere etimologic din limba gre ac, unde ankilos semnific cotul. De aici termenul s-a generalizat, fiind folosit pen tru a defini suprimarea micrilor oricrei articulaii. Umrul Procesele inflamatorii sau degenerative la acest nivel produc durere datorit contracturii musculare (ex. Pe riartrita scapulo-humeral). Examenul coloanei vertebrale Examenul coloanei verteb rale se face prin inspecie, palpare i percuie. Bolnavul se examineaz n poziie ortostat ic. Putem depista astfel accentuarea curburilor fiziologice sau tergerea lor. 1. c ifoza dorsal: deformarea coloanei n plan sagital cu concavitatea anterioar. Se dist ing dou tipuri de cifoz: cifoza angular (Gibus) cu deformarea n unghi a coloanei dor sale cu raz mic de curbur i cifoza arcuat care are o raz mare de curbur. Cifozele angu are apar n afeciunile care produc o distrucie vertebral cu tasarea corpurilor verteb rale, cum se ntlnete n fracturi vertebrale, morbul Pott, osteomielit, metastaze verte brale. Cifoza arcuat se ntlnete n afeciunile ce intereseaz coloana vertebral pe o nt e mai mare, ca n osteoporozele senile, spondilita anchilozant, rahitism. 2. scolio za este o deviere lateral a coloanei vertebrale n plan frontal. Denumirea scolioze i se face n funcie de partea convexitii (ex. dextro-convex) i de 82

Semiologia general

localizarea ei. Scoliozele pot avea diferite etiologii: congenitale, traumatice (fracturi, hernie de disc), infecioase (spondilit, afeciuni toracopulmonare), careni ale (rahitism), posturale (poziii vicioase profesionale, colare). 3. lordoza este o deviaie n plan sagital a coloanei, cu accentuarea flexiei dorsale fiziologice a coloanei cervicale sau lombare. Cauzele lor pot fi multiple: compensatorii (pant ofi cu tocuri nalte, luxaii congenitale bilaterale de old), afectri osoase: spondilo listez. 4. torticolis este o deviaie a coloanei cervicale caracterizat prin nclinare a de o parte a capului. Poate fi de natur osoas congenital, discopatie cervical (cnd se nsoete de contractura musculaturii paravertebrale cervicale foarte dureroas). Art iculaia coxo-femural Examinarea acestei articulaii se face n repaus (bolnavul n poziie ortostatic), n picioare i n timpul mersului. La nivelul acestei articulaii exist lezi uni degenerative (coxartrozele, necroza de cap femural) i leziuni inflamatorii (n reumatismul articular acut). Articulaia genunchiului Genunchiul n general este sed iul a numeroase traumatisme, procese degenerative sau inflamatorii. Acumularea d e lichid n sinoviala genunchiului = hidartroza. Aceasta duce la mrirea articulaiei i apariia ocului rotulian (apsarea cu degetul a rotulei n masa de lichid, cu afundare a rotulei i revenirea ei dup aceea). Modificri ale axului gambei genu valgum: picio are n X; genu varum: picioare n O (apropierea de axul median); genu recurvatum: cu rbarea napoi a gambei; Articulaia tibio-tarsian Este sediul unor leziuni traumatice (luxaii articulare) i inflamatorii. Piciorul ndeplinete dou funcii: de susinere i de comoie. Modificri patologice: picior scobit (picior cav): caracterizat prin exager area bolii plantare. Apare n caz de paralizie a membrelor inferioare, urmarea atro fiilor musculare, dar i la persoane sntoase. picior ecvin: accentuarea flexiei plan tare a antepiciorului, ceea ce conduce la deformarea piciorului, astfel c persoan a respectiv calc pe pmnt cu articulaiile metatarso-falangiene. picior plat (platfus): prbuirea bolii plantare. 83

Semiologia general

16.3. SINDROAME CLINICE N ARTROPATII Se disting dou tipuri de sindroame articulare: artropatii inflamatorii (reumatism inflamator) i artropatii degenerative (reumatism degenerativ) I. ARTROPATII INFL AMATORII Artropatiile inflamatorii (artritele) se caracterizeaz simptomatologic p rin prezena semnelor sindromului inflamator: eritem (rubor); temperatur local cresc ut (calor); edem periarticular i exsudat intraarticular cu deformarea articulaiei ( tumor); durere (dolor) cu impoten funcional a articulaiei; Semnele de artrit sunt mai evidente dac articulaia este la suprafa. n cazul artritelor profunde (old, articulaii ntervertebrale, sacro-iliace) fenomenele inflamatorii sunt mai terse sau absente, rmnnd numai durerea (artralgia i impotena funcional). Artrita poate interesa numai o ingur articulaie (monoartrit) sau mai multe articulaii (poliartrit). Monoartritele au n general o etiologie infecioas, bacterian. Poliartritele sunt mai frecvente i carac terizeaz o serie de afeciuni autoimune: 1. reumatismul articular acut (R.A.A., feb ra reumatic, reumatismul SokolskiBouillaud) Poliartrita din R.A.A. apare la 1-3 sp tmni dup o infecie streptococic (de obicei dup o angin netratat corespunztor). Inter articulaiile mari, asimetric, cu caracter migrator. Se asociaz caracteristic cu fe br. Pe lng localizarea articular, boala afecteaz i cordul - cardita reumatic (cardiome alie, tahicardie, tulburri de ritm, apariia de sufluri cardiace) sau pancardit reum atic (miocardit, endocardit, pericardit), eritem inelar, noduli subcutanai periarticu lari, leziuni de sistem nervos central (coree = micri involuntare necoordonate). P oliartrita este de obicei recidivant, cu apariia repetat de pusee articulare. n mod caracteristic, vindecarea puseului de poliartrit se face fr sechele articulare, cu r estitutio ad integrum. Dup cardit rmn ns sechele i anume valvulopatiile mitrale i ao reumatismale. Cu alte cuvinte, reumatismul articular acut linge articulaiile dar muc inima. Sindromul biologic inflamator de tip acut din reumatismul articular acut este caracterizat prin VSH accelerat, proteina C reactiv prezent, fibrinogen cres cut, titrul ASLO este crescut. 2. poliartrita reumatoid (P.R., poliartrita cronic evolutiv). Debuteaz cu artralgii, redoare matinal a articulaiilor, cu pusee inflamat orii nteresnd articulaiile mici ale extremitilor (metacarpofalangiene, interfalangie ne 84

Semiologia general

proximale, tarso - i metatarso-falangiene) de obicei simetric i bilateral nsoite de febr. Fenomenele articulare au o evoluie prelungit de luni i ani nsoindu-se de procese distructive ale sinovialei i cartilajului articular, osteoporoz, semne care se po t observa mai ales radiologic ntr-o prim faz. Apar atrofii musculare mai ales ale m uchilor interosoi ai minii. Leziunile distructive articulare duc n timp la deviaia ul nar a degetelor, anchiloze. Apar grade diverse de impoten funcional, afeciunea ajungnd final s invalideze grav bolnavul. Boala este mai frecvent la femei, ntre 40-50 ani . Fenomenele articulare se pot nsoi de afeciuni viscerale pulmonare, pleurale, card iace, hepatice. Sindromul biologic inflamator este caracterizat prin VSH acceler at, proteina C reactiv prezent, teste de aglutinare Latex i Waaler-Rose pozitive ce pun n eviden prezena factorului reumatoid (anticorp anti-gamaglobulin), hipergamaglo bulinemie. 3. spondilita anchilozant (boala Bechterew) Fenomenele inflamatorii in tereseaz caracteristic articulaiile intervertebrale mici, ligamentele intervertebr ale, articulaiile sacroiliace. n fazele incipiente diagnosticul este mai ales radi ologic, unde se pun n eviden lezarea caracteristic a articulaiilor sacro-iliace i inte rvertebrale, ale ligamentelor intervertebrale (aspect de coloan n trestie de bambus) . Boala se ntlnete mai frecvent la tineri, brbai, n vrst de 20-40 ani. ntr-o faz av bolii apar deformri importante ale coloanei vertebrale, cu instalarea unei cifoze arcuate a ntregii coloane cervico-dorso-lombare, care devine rigid, imobil. 4. sin dromul Sjogren-Gougerot Se caracterizeaz prin asocierea poliartritei cu hipertrof ia glandelor salivare, xerostomia, keratite, alte leziuni sistemice. 5. sindromu l Reiter Se manifest prin conjunctivit, artrit, uretrit, balanit, keratodermie palmoplantar, ulceraii mucoase. Fenomenele de poliartrit se nsoesc de distrucie articular. . artrita uric Apare n cadrul hiperuricemiei, determinarea acidului uric crescut c onfirmnd diagnosticul. Se caracterizeaz mai ales prin afectarea articulaiei proxima le a halucelui, cu fenomene inflamatorii violente (durere, eritem, edem local). Are caracter recidivant. Fenomenele articulare se asociaz cu apariia de noduli sub cutanai periarticular i la nivelul cartilajului urechii (tofi gutoi). Hiperuricemia este o tulburare genetic determinat a metabolismului acidului uric. Muli dintre b olnavi sufer i de litiaz urinar. 85

Semiologia general

II. ARTROPATII DEGENERATIVE Artrozele sunt afeciuni degenerative ale articulaiilor , mai frecvente la vrstnici. Cele mai rspndite sunt formele idiopatice, primare. Ex ist i forme secundare cnd afectarea articulaiei apare ca rezultat ale suprasolicitril or la care este supus o articulaie. Simptomatologia artrozelor este variabil, mai r ar asimptomatice, n general aprnd artralgiile i redoarea articular mai ales matinal. A rtrozele apar o dat cu naintarea n vrst prin uzura cartilajului articular i apariia de excrescene osoase la marginea cartilajului (osteofite marginale). Leziunile degen erative pot interesa orice articulaie, fie ea mare, mijlocie sau mic. Localizri mai frecvente: artroza genunchiului = gonartroza; artroza oldului = coxartroza; artr oza coloanei vertebrale = spondiloza; artroza articulaiilor mici interfalangiene ale minilor = nodulii Heberden i Bouchard. Aceti noduli sunt osteofite marginale la nivelul articulaiilor interfalangiene (Heberden pe falanga distal i Bouchard pe fa langa proximal). Sunt mai frecveni la femei, apar dup 40 de ani, coinciznd cu menopa uza. Pot prezenta fenomene inflamatorii tranzitorii. Se manifest prin durere, red oare matinal, cracmente la micarea articulaiilor. n artroze, sindromul biologic infl amator lipsete (VSH normal). discopatiile (coloanei vertebrale cervico-dorso-lomb are) - care se manifest prin lumbago sau lombosciatic (la nivel lombar). Lumbago: se caracterizeaz prin lombalgii, impoten funcional a coloanei vertebrale lombare, eve ntual scolioz asociat. Se nsoete de contractur muscular paravertebral lombar. Apare ent dup ridicarea unor greuti mari, mai ales n poziii vicioase. Lombosciatica: se car acterizeaz prin asocierea la semnele de mai sus a durerii iradiate n membrul infer ior, de obicei unilateral, pe traiectul nervului sciatic, cu impoten funcional. Flex ia pasiv a coapsei pe abdomen cu genunchiul n extensie este dureroas datorit elongaie i nervului sciatic (semnul Lasegue care confirm o lombosciatic). Etiologic cel mai frecvent este vorba de o protruzie a nucleului pulpos al discului intervertebra l n canalul medular cu comprimarea rdcinii spinale pe aparatul ligamentar intervert ebral. Exist ns i lombosciatic secundar n tumori medulare sau vertebrale, metastaze tu orale la acest nivel. Pentru clarificarea etiologiei unui sindrom de lombosciati c, o valoare deosebit o au tehnicile radiologice (radiografia standard a coloanei vertebrale lombare, tomografia computerizat, mielografia). 86

Semiologia general 17. SIMPTOME MAJORE Anamneza bolnavilor pune n eviden cteva simptome majore, care reprezint unele dintre cele mai frecvente motive de consultare. Acestea sunt: durerea, cefaleea, asteni a, vertijul, febra, transpiraia, pruritul, scderea ponderal. Restul simptomelor vor fi trecute n revist la fiecare aparat n parte.

17.1. DUREREA Durerea reprezint probabil, cel mai frecvent simptom ntlnit n practica medical. Durer ea este un fenomen complex, care presupune mai nti aciunea unor stimuli asupra term inaiilor nervoase dintr-o anumit zon. Senzaia produs este transmis prin rdcinile post oare i fascicolul spino-talamic la talamus i sistemul reticular ascendent bulbar. Recunoaterea durerii i fenomenele asociate i au locul la acest nivel. Localizarea ei ns este o funcie cortical. Stimulii dureroi sunt variai. Astfel, stimulii fiziologici ca o neptur, o tietur sau o arsur au un efect care este uor de localizat datorit bo rminaiilor nervoase cutanate. Aceti stimuli ns nu sunt percepui de esuturi ca plmnul, eura visceral sau tubul digestiv. n organele aparatului digestiv, terminaiile nervo ase sunt mult mai mprtiate, ceea ce explic caracterul mai profund al durerii i distri buirea ei mai puin precis. Stimulii care acioneaz la acest nivel sunt diferii. Pentru un organ inflamat - apendice, duoden ulcerat, durerea poate fi provocat de presi une sau compresie, iar durerile cu caracter de colic ale tubului digestiv pot fi declanate de o distensie sau obstrucie care acioneaz asupra terminaiilor nervoase. To ate aceste senzaii viscerale sunt transmise de simpatic. Stimulii dureroi acioneaz p rin mecanisme variate. Astfel, factorii mecanici acioneaz prin producerea unor mod ificri chimice. Anumite tipuri de durere sunt datorate n primul rnd unui agent chim ic nociv, sau fcut nociv de starea esuturilor asupra crora acioneaz. Substane ca hista mina sau acetilcolina sunt responsabile de durerea din cadrul proceselor alergic e. Durerea de origine ischemic - cum este cea din angina pectoral sau cea din clau dicaia intermitent - este datorat metaboliilor ce iau natere ca o consecin a lipsei de oxigen. Analiza durerii Analiza sistematic a atributelor durerii este indispensab il pentru un diagnostic corect. Trebuie analizate urmtoarele caracteristici ale du rerii: 1. localizarea durerii - la o zon topografic i nu la un organ (ex. durere n h ipocondrul drept i nu durere de ficat); 2. iradierea durerii, care poate fi tipic, dnd relaii privind organul de origine, sau atipic (exemplu iradierea durerii n angi na pectoral); 87

Semiologia general

3. caracterul durerii (arsur, cramp, ghear) se refer la compararea durerii cu alte s enzaii; 4. intensitatea durerii - se cere bolnavului s-i aprecieze durerea cu o cif r pe o scar de la 1 la 10; 5. durata durerii - n minute, ore, zile; 6. frecvena i per iodicitatea; 7. condiii de apariie (efort, repaus, frig, alimentaie, etc.); 8. fact ori agravani: alcool, alimentaie, etc. 9. factori care amelioreaz durerea: alcaline le i alimentele n ulcerul gastroduodenal, repausul i nitroglicerina n angina pectora l; 10. simptome de acompaniament: ex. tuse i expectoraie n pneumopatiile acute, greur i i vrsturi n ulcerul gastro-duodenal; Examenul fizic al pacienilor care prezint ca si mptom o durere, poate fi negativ, dar el trebuie centrat n primul rnd asupra zonei dureroase. Uneori, simpla inspecie a tegumentelor, muchilor, vaselor superficiale sau nervilor poate clarifica originea durerii. De exemplu, durerea din zona zos ter nsoit de erupia cutanat vezicular de-a lungul unui traseu nervos, sau durerea din arteriopatiile periferice cu caracter de claudicaie intermitent care este nsoit de li psa pulsului periferic indicnd originea ei ischemic. Alteori, durerea este profund, visceral i trebuie lmurit originea ei prin manevre adecvate explorrii organului resp ectiv. n bolile abdominale mai ales, este de mare importan constatarea unei contrac turi musculare, aprarea muscular fiind produs de aceleai segmente medulare ca i cele i teresate de durere. Ca o msur de protecie, bolnavul i poate reine respiraia n caz de urezie, flecteaz coapsele pe abdomen n cazul unei colici abdominale, sau limiteaz m icrile unei articulaii dureroase. 17.2. CEFALEEA Termenul de cefalee se refer la durerea resimit la nivelul bolii craniene. Durerea l a nivelul feei, faringelui i regiunii cervicale nu sunt cuprinse n aceast definiie. S emnificaia cefaleei poate fi benign sau potenial malign. De cele mai multe ori ea re flect oboseala, tensiunea psihic. Ea poate fi expresia simptomatic a unei boli gene rale. Semnificaia potenial malign a cefaleei rezult din posibilitatea provocrii ei de o boal situat n structurile intracraniene. Pentru precizarea cauzei cefaleei recur ente, se va face un examen complet clinic i paraclinic al bolnavului. 88

Semiologia general

Anamneza acestor bolnavi trebuie s fie detaliat, ea putnd s ne furnizeze o serie de date folositoare. Se vor preciza urmtoarele caractere ale cefaleei: a) debutul i m odul instalrii cefaleei: se distinge o cefalee acut sau cronic; b) caracterul durer ii: poate fi descris diferit de pacient, putnd fi pulsatil n cefaleea vascular, sau sub form de parestezii n cefaleea de cauz neuro-psihic; c) intensitatea durerii nu are ntotdeauna legtur cu severitatea bolii. Durerea care trezete bolnavul din somn, sau mpiedic somnul, este de cele mai multe ori de cauz organic. Cefaleea cea mai int ens este cea din hemoragia subarahnoidian, meningit sau tumorile cerebrale. Migrena , cu toat intensitatea ei, are un caracter benign; d) localizarea durerii: poate aduce informaii utile diagnosticului. astfel, cefaleea fronto-oculo-orbitar, de ti p hemicranic apare n migren, cea localizat occipital cu iradiere parietal apare n hip ertensiunea arterial. Tumorile cerebrale determin o cefalee unilateral. Localizarea cefaleei la vertex reflect originea ei psihogen. e) durata cefaleei are importan di agnostic. Astfel, migrena clasic debuteaz n primele ore ale dimineii sau n cursul zile i, atinge apogeul n jumtate de or i dureaz de la cteva ore la 1-2 zile. Cefaleea din m eningita bacterian apare de obicei ntr-un singur episod. Cefaleea din tumorile cer ebrale apare n orice moment al zilei sau nopii, variaz n intensitate i evolueaz ctre c eterea frecvenei i intensitii. f) condiiile de apariie ale cefaleei pot fi legate de f nomene biologice, sau de mediu nconjurtor. Cefaleea premenstrual, cefaleea vertebro gen, sunt exemple n acest sens. g) simptome de nsoire a cefaleei: greuri i vrsturi c cefaleea n caz de hipertensiune intracranian. La fel n migrena clasic i n migrena de origine biliar; scotoame n cmpul vizual - n migren; ANTECEDENTELE PERSONALE I HEREDO OLATERALE ne pot da indicii n stabilirea cauzei cefaleei. Pot fi depistate trauma tisme craniene, neoplasme cu diferite localizri cu posibile metastaze cerebrale, infecii acute sau cronice ale extremitii cefalice, afeciuni ale coloanei vertebrale, afeciuni generale ca hipertensiunea arterial, afeciuni biliare, colopatii cronice, etc. EXAMENUL OBIECTIV va fi complet, pe aparate. Se ncepe cu examenul fizic al capului, respectiv examinarea epicraniului, nasului, cavitatea bucal, coloana ver tebral. Examenul general vizeaz ndeosebi aparatul cardiovascular (palparea pulsului , determinarea tensiunii arteriale, prezena de eventuale sufluri cardiace sau 89

Semiologia general vasculare), aparatul digestiv (ficat, vezica biliar, colon) i aparatul renal, care pot oferi elemente pentru orientarea diagnostic. Examenul neurologic, oftalmolog ic, ORL, psihiatric, completeaz investigaia clinic a bolnavului care prezint cefalee . EXAMENUL NEUROLOGIC rmne cel mai important, putnd depista un sindrom de cefalee p rin hipertensiune intracranian sau o cefalee tumoral. Atunci cnd se suspicioneaz o c efalee tumoral, examenul clinic se va completa cu examinri paraclinice neurologice : examenul fundului de ochi, radiografii simple de craniu, electroencefalografie , encefalograme cu substane radioactive, ecografie i Doppler vascular cranian, art eriografia sistemului vascular cerebral. EXAMINRILE PARACLINICE I DE LABORATOR nec esare pentru stabilirea cauzei cefaleei sunt: hemograma, VSH, biochimia sngelui, reacia Bordet-Wasserman. Se vor face investigaii cardiologice, gastro-enterologice i nefrologice. STRUCTURILE SENZITIV DUREROASE I FIZIOPATOLOGIA CEFALEEI Cefaleea apare prin stimularea urmtoarelor structuri: 1. pielea, esutul subcutanat, muchi, a rtere i periostul craniului; 2. structurile oculare, ale urechii i cavitii nazale; 3 . sinusurile venoase intracraniene i venele tributare; 4. pri ale durei de la baza craniului (dura mater i paraarahnoid); 5. nervii trigemeni, glosofaringian i vag. D urerile craniene se pot ncadra n unul sau mai multe din urmtoarele mecanisme: diste nsia, traciunea i dilataia arterelor intra- i extracraniene; traciunea sau deplasarea venelor mari intracraniene sau a nveliului durei mater; compresia, traciunea sau i nflamaia nervilor senzoriali cranieni i a celor spinali; spasmul i inflamaia muchilor cervicali; creterea tensiunii intracraniene; dilatarea arterelor temporale (migr ena). CLASIFICAREA ETIOLOGIC A CEFALEEI I. Cefaleea prin procese intracraniene ex pansive: tumori, abcese, inflamaii (meningite); procese intracraniene neexpansive : migrena, cefaleea histaminic (Horton); II. Cefaleea prin procese extracraniene: cu origine la nivelul calotei craniene: osteita deformant (boala Paget), 90

Semiologia general

hiperostoza frontal anterioar (sindromul Morgagni-Morel); cu origine vascular: arte rita temporal Horton; nevralgii; cu origine otic sau nazal; cu origine ocular; cu igine la nivelul coloanei vertebrale cervicale. III. Cefaleea din bolile general e: din bolile cardiovasculare: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac; din bo lile renale: glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal; din boli hematologice : anemii, poliglobulii; din strile febrile; din unele afeciuni digestive: colecist opatii cronice, colopatii cronice. IV. V. Cefaleea posttraumatic: hematoame subdu rale i extradurale dup traumatisme cranio-cerebrale. Cefaleea psihogen.

17.3. VERTIJUL Vertijul este o senzaie eronat de deplasare rotatorie - orizontal sau vertical a bol navului n spaiu i a obiectelor din jur. Aceast tulburare de echilibru se nsoete de gre i, vrsturi, anxietate, transpiraii. Vertijul reprezint simptomul funcional esenial al suferinei vestibulare. Semnul obiectiv al acestei suferine este nistagmusul. Verti jul este un simptom complex care necesit o anamnez detaliat i un examen clinic compl et, nsoite de investigaii paraclinice necesare formulrii unui diagnostic etiopatogen ic corect. ANAMNEZA va pune n eviden principalele caracteristici ale vertijului. de butul vertijului poate fi brusc sau insidios; circumstane de apariie: traumatisme cranio-cerebrale, infecii virale ale cilor respiratorii superioare, utilizarea de medicamente oto-toxice (unele antibiotice, diuretice, salicilai); factorii declana tori i agravani: micrile brute ale capului i corpului; evoluia vertijului: poate fi forma unor crize paroxistice sau permanente; simptome de nsoire: pot fi neurologi ce (diplopie, parestezii, cefalee, tulburri piramidale sau cerebeloase), tulburri vegetative (paloare, transpiraii, greuri, 91

Semiologia general vrsturi), tulburri psihice (anxietate), tulburri cohleare (acufene). ANTECEDENTELE P ERSONALE PATOLOGICE pot evidenia la aceti bolnavi o serie de afeciuni care pot evol ua cu vertij: boli digestive parazitare, stri febrile, traumatisme cranio-cerebra le recente sau mai ndeprtate, toxice (alcool, fumat), tratamente medicamentoase re cente cu unele antibiotice (streptomicina, aminoglicozide), diuretice, anticonce pionale orale, psihotrope, intoxicaii cu monoxid de carbon. ANTECEDENTELE HEREDO-C OLATERALE ale bolnavilor pot stabili boli cu tar ereditar ca: boli degenerative al e coloanei vertebrale, boli vasculare, nevrita interstiial hipertrofic (boala Fried reich). EXAMENUL OBIECTIV trebuie efectuat att n perioada accesului paroxistic, ct i n afara lui. n timpul crizei, examinarea trebuie s evidenieze prezena nistagmusului i tipul acestuia. Nistagmusul (micarea involuntar a globilor oculari) este compus d intr-o secus lent, greu perceptibil i o secus rapid, care d i denumirea sensului su ontal, orizontalo-rotator, rotator vertical, multidirecional). Nistagmusul poate fi spontan sau poziional (la schimbarea poziiei capului). Examenul obiectiv n afara crizei paroxistice de vertij urmrete efectuarea de investigaii suplimentare pentru orientarea diagnosticului etiologic. Examenul ORL va fi axat pe examinarea timp anului (poate depista o otit cronic, surditate de percepie sau de transmisie), exam enul vestibular (pentru depistarea nistagmusului spontan sau poziional). Examenul neurologic va consta n primul rnd din studiul funciei vestibulo-spinale prin efect uarea probei Romberg, probei index-nas, examinarea nervilor cranieni (n. facial, n. trigemen, nervii oculomotori). (vezi semiologia neurologic) EXAMINRILE PARACLI NICE necesare diagnosticului etiologic cuprind examinrile de rutin (VSH, hemogram, glicemie, colesterol, uree), examinri radiologice (radiografia cranian, a coloanei vertebrale cervicale), tomografie computerizat. Pe baza acestor elemente putem f ormula diagnosticul de vertij, orientndu-ne spre un vertij periferic (sindrom ves tibular armonic - n care alterarea funciei vestibulospinale i secusa lent a nistagmu sului se realizeaz de partea vestibulului lezat), sau un vertij central (sindrom vestibular disarmonic). CLASIFICAREA ETIOLOGIC A VERTIJELOR I. Vertijul periferic apare n afeciuni localizate la nivelul urechii interne i a primului neuron vestibu lar: otita cronic; fracturi de stnc temporal; 92

Semiologia general

nevrita vestibular, de obicei de etiologie viral; labirintite virale; neurinomul d e nerv acustic; vertijul (boala) Mniere, caracterizat de triada simptomatic: verti j rotator brusc instalat + surditate unilateral + acufene unilaterale. II. Vertij ul central apare n: scleroza n plci; insuficiena circulatorie vertebro-bazilar; ac ente vasculare cerebrale, n special trombo-embolice provocate de stenoza mitral, f ibrilaia atrial, mixomul atrial stng; stri post-traumatisme cranio-cerebrale; unele tumori cerebrale.

17.4. ASTENIA Astenia semnific diminuarea patologic a capacitii de efort fizic i/sau intelectual. E ste un simptom frecvent ntlnit, descris de ctre bolnav ca o senzaie de oboseal nejust ificat de efort i care nu dispare dup repaus. Fiziopatologic, astenia poate fi indu s de scderea cantitii de oxigen la nivelul celulelor nervoase i musculare, de scderea aportului de substane nutritivenergogene i a unor minerale (potasiu, calciu, magne ziu, fier). Astenia trebuie difereniat de oboseala fiziologic care apare dup activit atea zilnic obinuit i care dispare dup repaus, ca i de strile de surmenaj sau de supra olicitare n care se produce o epuizare a forelor organismului. Pentru precizarea c auzei unei astenii, este nevoie de o anamnez amnunit, un examen clinic complet i o se rie de investigaii paraclinice. ANAMNEZA va pune n eviden: data debutului asteniei ( recent sau veche), orarul asteniei (matinal, vesperal, postprandial, permanent), alte simptome asociate (tulburri de memorie, dificulti de concentrare, anxietate, irita bilitate, scdere ponderal, tulburri de somn). EXAMENUL CLINIC trebuie s fie complet, cu examinarea tuturor aparatelor. INVESTIGAIILE PARACLINICE necesare pentru clar ificarea cauzei sunt cele de rutin (VSH, hemogram complet, glicemie, creatinin seric, ionograma seric), examinri radiologice diverse, alte examinri paraclinice specific e diferitelor aparate. Se consider c majoritatea cazurilor de astenie sunt de orig ine psihic, i mai puine sunt de origine somatic. 93

Semiologia general CLASIFICAREA ETIOLOGIC A ASTENIEI I. Astenia de origine psihogen: nevroze astenice ; stri anxioase i depresive. II. Astenia cu substrat organic: boli pulmonare croni ce (BPOC, fibroze pulmonare, TBC); boli cardiovasculare (cardiopatii congenitale , insuficiena cardiac); boli hepatice (hepatita cronic, ciroza hepatic); boli hemato logice (anemii, leucemii); boli de metabolism (diabet zaharat); boli infecioase a cute i cronice; parazitoze intestinale; boli endocrine; boli neurologice i neuromu sculare; neoplasme viscerale; astenia iatrogen secundar medicaiei diuretice, sedati ve, antihipertensive, laxative.

17.5. TRANSPIRAIA (SECREIA SUDORAL) Secreia sudoral (transpiraia) - produs al activitii glandelor sudoripare - are rol de osebit de important n termoreglare i variaz n funcie de temperatura mediului extern i activitatea fizic. n condiii normale de repaus i activitate, cantitatea secreiei sudo rale este de aproximativ 800 ml/24 ore = perspiraie insensibil. n compoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente (uree, electrolii), cel mai important n privina im plicaiei n patologie fiind clorura de sodiu. MODIFICRI PATOLOGICE ALE SECREIEI SUDOR ALE 1. Creterea cantitii de secreie sudoral (hipersudoraie, hiperhidroz) apare n: t i neuro-vegetative i emoii; boli infecto-contagioase (grip, bruceloz, etc.); infecii pulmonare (pneumonie, tuberculoz pulmonar); boli endocrine (hipertiroidie); 94

Semiologia general

boli neurologice (boala Parkinson, accidente vasculare cerebrale); boli dermatol ogice (infecii cutanate, pitiriazis versicolor); hemoragie digestiv superioar sau i nferioar, cu anemie secundar posthemoragic; com hipoglicemic i hipercapnic; boli c ce: - debutul infarctului miocardic acut (transpiraii reci); - dup tahicardia paro xistic supraventricular; - crize paroxistice de hipertensiune arterial; dup diferite tratamente (antipiretice - aspirin, paracetamol) 2. Scderea cantitii de secreie sudo ral (hipohidroz, hiposudoraie) apare n: boli dermatologice: psoriazis; boli neurolog ice: polinevrit; colagenoze: sclerodermie; sindromul Claude-Bernard-Horner (hipoh idroz pe jumtatea homolateral a feei); hipotensiune arterial ortostatic; dup difer edicamente: atropin, beladon; 3. Alte modificri ale secreiei sudorale: sudamina: rep rezint o erupie cutanat caracteristic, sub form de proeminene multiple, de mrimea gm de ac, care acoper pielea ca o rou, cu coninut lichidian limpede. Este consecina obs truciei canalului glandelor sudoripare. hidrosadenita: este o inflamaie (abces) a glandelor sudoripare localizate n regiunea axilar. modificri ale compoziiei secreiei sudorale: n mucoviscidoz exist eliminri crescute de clorur de sodiu (NaCl), peste 70 MEq (normal sub 55 mEq ).

17.6. PRURITUL Pruritul este un simptom ntlnit n numeroase afeciuni i, n acelai timp, un factor de ag avare al acestora (mai ales prin insomnie). Subiectiv reprezint o senzaie de mncrime sau arsur local iar obiectiv prin nevoia imperioas de scrpinare. 95

Semiologia general

Pruritul fiziologic apare la orice persoan normal n variate condiii de mediu extern, i se caracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i dispariie spontan. Pruritul p logic poate fi localizat sau generalizat, are intensitate mare, greu de suportat , apare de obicei n crize de 10-30 minute, cu exacerbare nocturn, care determin nev oia de scrpinare uneori violent, pn la snge, cu leziuni de grataj care se pot infect a. Cauzele pruritului: 1. boli alergice: alergii alimentare sau medicamentoase, o c anafilactic; 2. boli hematologice: boala Hodgkin, leucemia limfatic cronic, poli globulie esenial; 3. boli parazitare: scabie, pediculoz, parazitoze intestinale; 4. boli metabolice: hiperuricemie (gut); 5. diabet zaharat; 6. boli dermatologice: psoriazis, acnee; 7. boli digestive: icter n special obstructiv, ciroz biliar primi tiv; 8. boli renale: insuficien renal cronic; 9. diverse: prurit senil, nevroz astenic sarcin.

17.7. SCDEREA PONDERAL Pierderea de greutate corporal trebuie precizat prin fluctuaiile ce le-a suferit pa cientul n cursul vieii, prin diferena n kilograme ntre trecut i momentul consultrii, p ecum i viteza cu care s-a realizat. Meninerea greutii corporale depinde, cu mari var iaii individuale, de cantitatea de alimente ingerate, dar i de modul cum sunt dige rate, absorbite i metabolizate. Astfel trebuie cercetate: 1. obiceiurile alimenta re, n raport cu tipul constituional i activitatea individului; 2. scderea poftei de mncare cu reducerea alimentaiei; 3. o boal digestiv cum ar fi afeciuni ce mpiedic o bu masticaie sau nghiire (boli ale dinilor, afeciuni esofagiene), boli gastrice, sindroa me de malabsorbie i maldigestie, afeciuni hepatice, ale vezicii biliare sau pancrea tice); 4. o tulburare metabolic (diabet zaharat, hipertiroidie, tuberculoza, boli febrile prelungite); 5. un neoplasm digestiv sau cu alt localizare. 96

Semiologia general BIBLIOGRAFIE 1. 2.

Ackerman V.L., Renato A.J.: Cancer. Diagnosis, Traitement and Prognosis, 4-th ed. St. Louis, 1970. Anastasatu C., Barcan F., Eskenasy A.L.:Tumorile mediastinale, n Tratat de medicin intern, Bolile aparatului respirator (sub red. Pun R.), Editura Me dical, Bucureti, 1983. Anastasatu C., Burnea D.: Depistarea i diagnosticul cancerulu i bronhopulmonar, n Pneumoftiziologie clinic, Editura Medical, Bucureti, 1978. Anasta satu C.: Pneumoftiziologie clinic, Editura Didactic i Pedagogic, 1978. Anastasatu C.: neumoftiziologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981. Baciu C.C. Anatomia fu ncional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1977. Bar bu R.: Explorri funcionale, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1979. Barbu R.: patologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1975. Barbu Z.: Insuficiena pulmona acut, n Tratat de medicin intern, Bolile aparatului respirator (sub red. Pun R.), Edit ura Medical, Bucureti, 1983. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Barcan F., Popescu P., Voicu T.: Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracice, Editura Medical, Bucureti, !980. 11. Barity M., Bonniot R., Barity J.: Semi ologie medical, Editura Masson, Paris, 1978. 12. Baum G.L.: Textbook of Pulmonary D iseases, Editura Little-Brown and Company, Boston, 1974. 13. Bock H.E., Kaufmann W., Lhr G.W.: Pathophysiologie, Editura G. Thieme, 1981, Stuttgart. 14. Bourgeois R .: Maladies de lappareil respiratoire, Editura Flammarion, Paris, 1975. 15. Branea I.D.: Medicin intern de ambulator, U.M.F. Timioara, Lito, 1994. 16. Brnzeu P.: Simul nic i arta diagnosticului, Editura Facla, Timioara, 1973. 17. Chisleag Gh.: Radiolog ie medical, Editura Litera, Bucureti, 1986, vol. I. 18. Crofton J., Douglas A.: Resp iratory Diseases, Editura William Cloves, London, 1975. 19. Dancu Gh.: Semiologia a paratelor respirator i cardiovascular, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981. 2 0. Davies R.J.: Pulmonary Fibrosis in Clinical Medicine, sub red. Kumar P.J. i Clar k M.L., Editura Baillire Tindall, 1987. 97

Semiologia general

21. Domnioru L.D.: Compendiu de medicin intern, Editura tiinific, Bucureti, 1995. 22 ., Teodorescu - Exarcu I.: Fiziologia i fiziopatologia respiraiei, Editura Medical, B ucureti, 1979. 23. Fishman P.A.: Pulmonary Disease and Disordes, Mc Graw, Hill Book Co, New York, 1980. 24. Gligore V.: Semiologie medical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977. 25. Goia I.: Propedeutic medical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucu , 1964. 26. Grollman A.: The funcional pathology of disease, Editura Mc Graw-Hill, New York, 1963. 27. Hadorn W., Zllner N.: Vom Symptom zur Diagnose, Editura Gustav Fischer, Jena, 1982. 28. Harrisons Principles of Internal Medicine, Editura Mc Graw -Hill, New York, 1980, 1991. 29. Hegglin R. (red. W. Siegenthaler): Differential diagnose innerer Krankheiten, Editura G. Thieme Stuttgart, 1875. 30. Ionescu C.: B olile pleurei, Editura Junimea, Iai, 1982. 31. Ispas T.L., Strejnu Cercel A.: Pneum oniile infecioase bacteriene, Editura Militar, Bucureti, 1988. 32. James B. Wyngaard en, Loyd H. Smith: Cecil Textbook of Medicine, , 17-th Edition, W.B. Saunders Comp any, 1985. 33. Kumar P.J., Clark M.L.: Clinical Medicine, Editura Bailliere-Tindal l, London, 1989. 34. Manson R.M., Rushing J.L.: Respiratory tract and mediastinum , in Current medical Diagnosis and treatment (red. Krupp M.A., Chatton M.J.), Lan ge Medical Publications, Los Altos California, 1980. 35. Mihilescu V.: Breviar de semiologie medical, Editura Scrisul romnesc, Craiova, 1980. 36. Moldovan T.: Semiolo gie clinic medical, Editura Medical, Bucureti, 1993. 37. Negoi C.I.: Clinic Medical l I, Editura Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti, 1995. 38. Olosz E., Bratu D.C.: Cur s de semiologie medical, U.M.F. Trgu Mure, 1991. 39. Pop Petre D.: Curs de medicin int ern ambulatorie, U.M.F. Trgu Mure, 1997. 40. Popescu E.A.: Semiologie anatomoclinic, b iochimic, fiziopatologic, Editura Medical, Bucureti, 1984. 41. Sodeman W., Sodeman Th .: Sodemans Patologie Physiology-mecanism of disease, Editura W.B. Saunders Company , Philadelphia-Toronto-London, 1979. 98

Semiologia general

42. Stanciu C.: Semiologie medical de baz, Editura Junimea, Iai, 1989. 43. Streian C. (sub red.): Afeciunile aparatelor respirator i cardiovascular, Editura Didactic i Ped agogic, Bucureti, 1990. 44. Syres M.K., Mc Nicol H.W., Campbel E.J.M.: Respiratory Failure, Blackwell Scientific Publications, London, 1976. 45. ueanu S., Ionescu-Bla ja V., Moang M.: Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Editura Medical, Bucureti, 1 977. 46. ueanu St.: Curs de policlinic medical, I.M.F. Bucureti, 1980. 47. Teasdale G. Jennet B.: Assesment of coma and impaired consciouness, a practical scale, The La ncet, 1974, July 13. 48. Teodorescu-Exarcu I. (red.): Fiziologia i fiziopatologia respiraiei, Editura Medical, Bucureti, 1979. 99