casos crnicos son aquellos que persisten por encima de las dos semanas.

Las Figuras 10-A y 10-B proporcionan una aproximacin a la evaluacin de los pacientes con sntomas agudos y crnicos. Aadido a las preguntas de la duracin de los sntomas, la historia del paciente debe incluir cuestiones sobre la severidad y otros temas pertinentes: La coexistencia de fiebre, por ejemplo, puede indicar un origen infeccioso; la presencia de contactos en la familia que presenten sntomas similares tambin sugiere una infeccin, y debe hacerse una historia de cuidado diario. Una historia de recientes viajes O Contactos con viajeros puede ser relevante. Deberemos buscar una descripcin de las heces de los pacientes y determinar si las quejas se basan en un aumento del nmero de deposiciones o en un aumento del contenido de fluido, porque ambas pueden ser documentadas como "diarrea" por la familia. La presencia o ausencia de moco evidente debe ser investigada. La dieta de los pacientes es otro importante componente de la historia, no slo para mostrar la evidente relacin con la presencia de alimentos, sino tambin para ayudar al diagnstico con otros alimentos relacionados. En la enfermedad celaca, por ejemplo, la diarrea aparece despus de la introduccin del gluten, un cereal habitual en la dieta infantil. Otras preguntas generales, tales como las preferencias dietticas de los pacientes y su estado nutri-cional, pueden ser de ayuda.
EXAMEN FSICO_____________________

En el examen fsico de los pacientes con diarrea, la evaluacin del estado de hidratacin es de primera importancia. Hay que considerar que la medida ms fiable de los cambios de estado de hidratacin del paciente son los cambios de peso. Comparando un nio de peso normal y "deshidratado", veremos el "dficit de fluido" que aparece. El restablecimiento de este dficit de fluido puede ser administrado agudamente a travs de varias tcnicas de rehidratacin (vase a continuacin y Captulo 16, Rion y electrlitos). Si la comparacin del peso no es posible, el dficit de flujo debe ser estimado por la presencia o ausencia de importantes signos y sntomas clnicos (Tabla 12-9).
ESTUDIOS DIAGNSTICOS_______________

El examen de las heces a menudo proporciona informacin que es de gran ayuda para la determinacin de la etiologa de la diarrea. Si se sospecha sangre en las heces, se debe realizar una determinacin de sangre oculta. Esto excluir la posibilidad de que el color anormal proceda de la ingesta de bebidas o comidas. Si la sangre est presente, nos encaminaremos a determinar el origen del sangrado en la parte superior o inferior del tracto gastrointestinal (vase el principio de este captulo, Trastornos hemorrgicos gastrointestinales). Las heces deben ser examinadas para la determinacin de materias vegetales no digeridas, hallando caractersticas de cronicidad, diarreas no especficas de nios (vase ms adelante en este captulo, Diarreas crnicas no especficas de la infancia). Los exmenes microscpicos de las heces pueden proporcionar una informacin adicional til. La presencia de leucocitos en las heces, la cual puede ser visualizada de forma fcil al aadir una gota de azul de metileno, es un indicador de colitis producida por una infeccin bacteriana o inflamacin. Los linfocitos pueden verse en las heces de pacientes con diarrea de causa inflamatoria crnica, y los eosinfilos pueden ser vistos en pacientes con diarrea, con sensibilidad o alrgicos a comidas. La grasa en las heces, visualizada con la ayuda de tinciones especficas para grasa, tales como el rojo o el negro Sudn, sugiere malabsorcin o insuficiencia de enzimas pancreticas. El examen microscpico puede visualizar parsitos y debemos cultivarlos para detectar bacterias patgenas. La presencia de sustancias reducidas en las heces es un indicador de malabsorcin de carbohidratos, y habitual-mente debe ser apoyada con los test clnicos adecuados. Este test no determina la cantidad de carbohidratos presentes y no reconoce la presencia de sacarosa y otros azcares no reducidos. Un pH de las heces por debajo de 5,5 tambin sugiere malabsorcin de carbohidratos. La evaluacin de la composicin electroltica de las heces es de utilidad para diferenciar causas de diarrea malabsortivas de las causas secretoras. Una concentracin de sodio, por encima de 70 mEq/1 es habitualmente indicativa de una etiologa secretora. Si por el contrario la concentracin est por debajo de 50 mEq/1, es ms tpica de diarreas por malabsorcin. El ion gap de las heces deposiciones mOsm - 2 x ([Na] + [K]) proporciona otro mtodo para diferenciar las diarreas secretoras de las malabsortivas; una osmoralidad de ion gap por debajo de 100 mOsmA es indicativo de una etiologa secretora, y una osmoralidad por encima de 100 mOsmA indica una causa de malabsorcin. Todas estas medidas

son simplemente estimativas y deben ser interpretadas con cautela.

Diagnstico diferencial
Las causas de diarrea en nios se exponen en la Tabla 12-10. Desde un punto de vista fisiolgico, es lgico agrupar estos trastornos, como se hace en la tabla, en base al rgano que est fundamentalmente afectado. La mayora de las ms comunes causas de diarrea aguda y crnica son analizadas a continuacin. Una exposicin ms a fondo de estas afecciones gastroentricas aparece en el Captulo 9.
DIARREA AGUDA______________________

Gastroenteritis infecciosa. Es una diarrea en nios que est causada ms frecuentemente por infecciones virales, bacterianas o agentes parsito. El rotavirus es habitualmente la causa simple ms comn. Aunque se han detectado otros virus enteropatgenos ltimamente, no hay una terapia antiviral especfica. El tratamiento de la diarrea se limita a medidas de apoyo, incluyendo el efectivo uso de las tcnicas de rehidratacin (vase ms adelante en este (el texto contina en la pgina 498)