Sunteți pe pagina 1din 41

1

Ghid de prevenie a tromboembolismului venos


Ediia a II-a
Leonida Gherasim
1
, Dinu Antonescu
1
, Dan Tulbure
1
Introducere
Recent a fost publicat n revista Chest (2008, 133, suppl. iunie), a 8a edi-
ie a American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice
Guidelines, consacrat terapiei antitrombotice. Ca i precedentele ediii care
s-au succedat regulat la 4 ani, actuala ediie ACCP asupra terapiei antitrom-
botice reactualizeaz recomandrile pe baza analizei studiilor i cercetrilor
publicate din ultimii 20 de ani i pn n prezent. Lucrarea care se ntinde
pe 800 de pagini, abordeaz toate domeniile de patologie n care terapia
antitrombotic, neleas n sens larg (antiplachetar, anticoagulant, fbri-
nolitic) i gsete indicaii. Temele abordate se ntind de la farmacologia
medicaiei antitrombotice n uz sau de perspectiv pn la domeniile
cele mai specializate (medicale, chirurgicale, intervenionale etc) n care me-
dicaia antitrombotic i gsete indicaile i limitele.
n lumina datelor din ACCP VIII i a studiilor publicate n ultimul an, am
considerat necesar actualizarea Ghidului de prevenie a tromboembolis-
mului venos elaborat de un colectiv multidisciplinar n 2007, i adoptat
de numeroase Societi tiinifce de specialitate din Romnia. Unele idei
i recomandri noi din ACCP VIII privind proflaxia TEV merit subliniate n
introducere.
1. O problem de baz n orice ghid privete gradarea recomandrilor
i calitatea probelor pe baza crora se face recomandarea. n ACCP VIII se
folosesc numai 2 grade de recomandri: grad 1 - recomandare puternic;
Coninutul ghidului a fost avizat de urmtoarele societi tiintifce:
Anestezie i Terapie Intensiv Chirurgie Hematologie Medicin Intern Neurolo-
gie Obstetric i Ginecologie Ortopedie i Traumatologie
1 Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
grad 2 recomandare mai puin puternic, cu benefcii i riscuri. Dovezile
pentru fecare recomandare sunt meninute: A (dovezi de nalt calitate),
B (dovezi moderate) i C (dovezi slabe). Este astfel eliminat n ACCP VIII
recomandarea grad 3, care se referea anterior la situaiile majore cu reco-
mandare negativ.
2. Strategia folosit n tromboproflaxie este special subliniat la ncepu-
tul capitolului de prevenie a TEV. Autorii, specialiti de nalt clas interna-
ional, recomand ca fecare spital s-i formuleze o strategie local pentru
tromboproflaxie folosind forme variate (tiprite, electronice), n plus de me-
todele pasive de distribuire a materialelor sau a conferinelor educaionale.
Strategia trebuie s urmreasc creterea aderenei la tromboproflaxie.
3. Metodele mecanice de tromboproflaxie, compresia elastic (ciorapi
elastici sau compresie gradat) sau compresia pneumatic intermitent sunt
n prezentul ghid larg recomandate n proflaxie. Ele i-au dovedit efciena
la pacienii cu risc nalt de sngerare - grad 1A sau, posibil, ca adjuvant n
tromboproflaxia farmacologic - grad 2A. Chirurgia major ortopedic, ne-
urochirurgia, chirurgia general, pacienii din terapie intensiv sunt printre
indicaiile cele mai utile ale metodelor mecanice de tromboproflaxie.
4. Tromboproflaxia farmacologic folosete, de regul, HGMM sau HNF;
ambele au indicaii de grad 1A n toate situaiile, n afar pacienilor cu risc
nalt hemoragic. Fondaparina, pentazaharid cu aciune indirect pe factorul
Xa, mai recent introdus n terapia antitrombotic, a dovedit efecte benefce
n tromboproflaxie, unele similare heparinelor. n ghidul ACCP VIII, fon-
daparina are recomandri de folosire n tromboproflaxie, ca alternativ la
HGMM sau HNF, cu grad de recomandare 1A. n acelai timp, sunt prevzute
situaiile n care sunt recomandate, n proflaxie, numai HGMM sau HNF.
5. n ultimii 2-3 ani noi antitrombotice cu efecte anti-factor Xa (rivaro-
xaban, idraparinux) i anti factor IIa (dabigatran) cu administrare oral
sau injectabil au studii publicate. Rivaroxabanul si dabigatranul au deja
indicaii n tromboproflaxie, pn n prezent numai n chirurgia ortopedic
major (protez de old, genunchi).
6. Durata tromboproflaxiei, este un element esenial care determin ef-
ciena acesteia i riscul de recuren al TEV. Pn n ultimii ani, cel puin
pentru condiiile chirurgicale, tromboproflaxia farmacologic era recoman-
dat cteva zile postoperator, i pn la mobilizarea pacientului. Experiena
cptat n chirurgia ortopedic major cu tromboproflaxia extins, a con-
dus la reevaluri mai largi privind durata tromboproflaxiei, cel puin la gru-
pe selecionate de pacieni cu risc trombotic foarte nalt. n raport cu gradul
de risc individual, n ghidul ACCP VIII, sunt prevzute durate diferiteniate
de tromboproflaxie farmacologic postoperatorie. De ex:
3
- pacienii la care se efectueaz intervenii de chirurgie general major:
tromboproflaxie pn la externare;
- pacienii cu risc trombotic mare, inclusiv cei la care se efectueaz chi-
rurgia major a cancerului sau au istoric de TEV: tromboproflaxie i
dup externare, posibil pn la 28 zile;
- pacienii cu chirurgie ginecologic major: tromboproflaxie pn la 28
zile;
- pacienii cu chirurgie ortopedic major (protez de old, protez de
genunchi, fractur chirurgical de femur): tromboproflaxie cel puin 10
zile n spital; se recomand extinderea pn la 35 zile - grad 1A.
7. Ghidul ACCP VIII menine sau schimb, dup caz, recomandrile de
tromboproflaxie pentru specialitile medicale i chirurgicale, cu meniuni
speciale pentru pacienii neoplazici, politraumatizai sau cei din serviciile de
terapie intensiv. n raport cu dezvoltarea i experiena unor noi domenii
chirurgicale, n actualul ghid sunt adugate recomandrile de trombopro-
flaxie pentru chirurgia bariatric, chirurgia toracic i chirurgia de bypass
coronarian.
n spiritul ghidului ACCP VIII i a studiilor clinice recent publicate de trom-
boproflaxie am revizuit ghidul de fa, n sperana mbuntirii trombo-
proflaxiei n unitile sanitare din ara noastr.
1. Date generale
1.1 Date epidemiologice
Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboz venoas profun-
d (TVP) sau embolie pulmonar (EP), reprezint cea mai frecvent cauz
prevenibil de deces la pacienii spitalizai. Astfel, fr proflaxie, incidena
TVP survenite n spital, confrmate prin metode obiective, este de aproxima-
tiv 10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de
chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortopedice
majore (tabelul 1). Un sfert pn la o treime dintre trombii venoi afectea-
z venele profunde proximale, iar trombii cu aceast localizare produc mai
frecvent simptome i EP.
Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienii spitalizai
Grupa de pacieni Prevalena TVP (%)
Pacieni cu afeciuni medicale 10-20
Chirurgie general 15-40
Intervenii chirurgicale ginecologice majore 15-40
4
Intervenii chirurgicale urologice majore 15-40
Neurochirurgie 15-40
Accidente vasculare cerebrale 20-50
Artroplastie de old sau genunchi, chirurgia oldului 40-60
Traumatisme majore 40-80
Leziuni ale mduvei spinrii 60-80
Pacieni critici 10-80
*Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacieni care nu primesc tromboproflaxie.
Sindromul post-trombotic reprezint o complicaie frecvent a TVP, avnd
o frecven de 20-50% dup TVP simptomatic, iar formele sale severe pot f
intlnite la 5-10% dintre pacienii cu TVP. Hipertensiunea pulmonar este o
alt complicaie redutabil ce apare la 3,8% dintre pacienii cu EP la 2 ani.
1.2 Motivaia tromboproflaxiei
Prevalena crescut a TEV la pacienii spitalizai, din servicii medicale, chi-
rugicale sau de terapie intensiv, mpreun cu rata crescut a complicaiilor
fatale i non-fatale ale TEV, au condus la necesitatea preveniei instalrii
bolii tromboembolice venoase.
Un numr mare de studii a confrmat efciena msurilor de trombopro-
flaxie, att n prevenia TVP distale sau proximale, ct i a EP fatal i non-
fatal, cu un raport cost-efcien favorabil. Este de asemenea dovedit c
abordarea bazat pe screening urmat de tratament a cazurilor de TEV de-
pistate este scump, cu sensibilitate sczut i raport nefavorabil cost-efci-
en. Dovezile pentru benefciile tromboproflaxiei la pacienii medicali sau
chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate. Efciena
preveniei TVP, apreciat prin scintigrafa cu fbrinogen n chirurgia general
este consemnat n tabelul 2.
Tabelul 2. Prevenia TVP n chirurgia general
Regim terapeutic Nr.studii Nr.pacieni Prevalena TVP (%) RRR (%)
Aspirina 5 372 20 20
HNF 47 10339 8 68
HGMM 21 9364 6 76
n studii recente (tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost recon-
frmat pentru HGMM.

Tabelul 3. Benefciile tromboproflaxiei versus placebo


Studiu RRR (%) Tratament Pacieni cu TEV(%) p
MEDENOX 63 Placebo
Enoxaparin
14.9
5.5
<0.001
PREVENT 49 Placebo
Dalteparin
5.0
2.8
0.0015
ARTEMIS 47 Placebo
Fondaparinux
10.5
5.6
0.029
Cu toate acestea, n pofda dovezilor acumulate pentru efciena i impor-
tana sa, tromboproflaxia este subutilizat att n Europa ct i n Statele
Unite ale Americii, datorit insufcientei cunoateri a indicaiilor i metode-
lor de aplicare.
1.3 Stratifcarea riscului de tromboembolism venos
Stratifcarea riscului pentru TEV reprezint o etap esenial pentru stabi-
lirea strategiei i a metodelor de tromboproflaxie (farmacologice i nefar-
macologice), precum i pentru estimarea prognosticului pacienilor. Strati-
fcarea trebuie efectuat la pacienii internai pentru intervenii chirugicale
de orice tip, pacienii din serviciile de ortopedie (cu fracturi sau intervenii
chirurgicale), pacienii cu traumatisme majore, cei internai n serviciile de
terapie intensiv, precum i pacienii internai pentru afeciuni medicale
acute sau cei oncologici.
Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identifcarea factori-
lor de risc prezeni la fecare pacient. Acetia sunt fe factori de risc preexis-
teni, prezeni la pacieni nainte de condiia patologic actual, fe factori
de risc precipitanti determinati de boala actual (medical, chirurgical, or-
topedic, etc.). La majoritatea pacienilor coexist mai muli factori de risc,
astfel nct apare un risc global cumulat care permite ncadrarea pacientului
ntr-un nivel de risc (mic, moderat, mare).
Principalii factori de risc pentru TEV i pe baza crora se stabilesc nivelele
de risc sunt sintetizai n tabelul 4.
6
Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos
Interveniile chirurgicale sau ortopedice
Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)
Imobilizarea (>3 zile)
Accidentul vascular cerebral (n special asociat cu defcit motor)
Neoplaziile
Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie)
Antecedentele de TEV
Vrsta peste 40 ani
Sarcina i perioada postpartum
Tratamentele hormonale
Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeni
Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc)
Afeciunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afeciuni medicale cronice)
Insufciena cardiac sau respiratorie
Infarctul miocardic acut
Bolile infamatorii intestinale
Sindromul nefrotic
Infecii acute severe
Sepsisul
Tromboflia ereditar sau dobndit
Anticorpii antifosfolipidici
Defcitul de proteina C, S, antitrombin III
Rezistena la proteina C activat (factor V Leiden)
Afeciunile mieloproliferative
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Obezitatea
Fumatul
Varicele la membrele inferioare
Cateterizarea venoas central
n practic se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezeni,
fecare nivel de risc avnd modaliti de tromboproflaxie difereniate.
Exist i o alt abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia n
considerare factorii de risc prezeni i ponderea sau ierarhizarea acestora ntr-
o scar de risc. Se construiete astfel un scor de risc individual, iar proflaxia
se stabilete pe baza acestui scor. Un model de stratifcare a riscului individu-
al, aplicabil pentru pacienii medicali i chirurgicali, este redat n anexa 1.
n stratifcarea riscului i n stabilirea metodelor de tromboproflaxie este
necesar s fe identifcai i factorii de risc hemoragic, pe care trombopro-
flaxia i poate amplifca. Principalii factori asociai cu un risc hemoragic
crescut sunt: existena unei sngerri active, coagulopatie cunoscut, trom-
7
bocitopenia (inclusiv cea indus de heparin), tratamentul antiagregant,
prezena insufcienei renale.
1.4 Metode de screening a tromboembolismului venos
Metodele de screening pe baza crora s-a stabilit incidena TEV sunt scin-
tigrafa cu fbrinogen radiomarcat, pletismografa de impedan, venografa
de contrast i ecografa duplex. n practica medical curent aceste metode
sunt metode de diagnostic ale TVP. Dintre acestea, venografa de contrast,
metod de referin, este relevant clinic, cu excepia prezenei trombilor
mici sau distali; ea asociaz inconvenientele unei metode invazive cu sub-
stan de contrast.
n prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizat este ultrasonografa
Doppler venoas, deoarece are o mare acuratee n TVP simptomatic i
asimptomatic, este disponibil pe scar larg, este neinvaziv i repetabil.
Ghidul ACCP menioneaz c TVP proximal depistat ecografc este cea
care prezint relevan clinic, datorit asocierii cunoscute ntre TVP pro-
ximal i EP.

O limit a metodei o reprezint sensibilitatea mai mic n de-
tectarea TVP distale, mici i/sau neocluzive. O problem important pentru
acurateea rezultatelor investigaiei ultrasonografce o reprezint standar-
dizarea tehnicii i pregtirea unui numr mai mare de specialiti n domeniul
ultrasonografei vasculare.
Indicaiile i metodele de tromboproflaxie nu se stabilesc pe baza rezul-
tatelor screeningului, ci pe baza stratifcrii riscului i a datelor clinice pre-
zente la pacientul medical sau chirurgical.
2. Metode de proflaxie a TEV
Decizia de folosire a proflaxiei TEV pentru fecare pacient n parte trebuie
fcut prin combinarea datelor furnizate de recomandrile bazate pe evi-
dene (care se refer n special la un grup de pacieni) cu evaluarea indivi-
dualizat a factorilor de risc i a efectelor secundare ale tromboproflaxiei,
innd cont i de metodele de proflaxie disponibile.
Metodele de proflaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu efcien limi-
tat, i metodele farmacologice. Ele se aplic n raport cu nivelul de risc al
pacientului i cu benefciul maxim ateptat. Metodele de proflaxie se aplic
concomitent cu msurile generale valabile la toi pacienii cu risc, precum i
cu msurile specifce bolii care predispune la TEV.
2.1 Metode generale
Este demonstrat c imobilizarea este un factor de risc important pentru
TEV, i poate crete incidena acestuia de pn la 10 ori. Astfel, mobiliza-
8
rea precoce i susinut sau la pacienii la care acest lucru nu este posibil,
mobilizarea activ i pasiv a membrelor inferioare, are un rol important n
tromboproflaxie.
Hemoconcentraia crete i ea riscul de TEV, ca urmare, n special, la paci-
enii imobilizai trebuie asigurat o hidratare adecvat.
2.2 Metode mecanice
Metodele mecanice de proflaxie includ ciorapii elastici (CE) i utilizarea
dispozitivelor de compresie pneumatic intermitent (CPI) sau a pompelor
venoase de picior (PVP). Aceste metode cresc ntoarcerea venoas i/sau re-
duc staza n venele membrelor inferioare. Exist puine studii privind ef-
ciena acestor metode i chiar dac aceste metode pot preveni apariia de
TVP la pacienii imobilizai, nu s-a dovedit efciena lor n reducerea riscului
de deces sau de EP. Cu toate acestea prin absena potenialului hemoragic
pot f utilizate singure la pacienii cu risc crescut de sngerare. La pacienii
fr risc de sngerare efciena lor crete prin asocierea cu tromboproflaxia
farmacologic.
Dintre metodele mecanice de proflaxie a TEV, cea mai utilizat este repre-
zentat de ciorapii elastici externi. Acetia sunt contraindicai la pacienii
cu arteriopatie periferic sever, neuropatie periferic sever, dermatit sau
alte afeciuni dermatologice localizate la membrele inferioare.
Din punct de vedere practic, este necesar s se aleag dispozitive mecani-
ce de dimensiuni adecvate, care s nu mpiedice mobilizarea membrelor i s
se efectueze scurte pauze ale utilizrii acestora n decurs de 24 ore.
Se recomand ca metodele mecanice de proflaxie s fe utilizate n principal la pacienii cu
risc crescut de sngerare - grad 1A*, sau ca metode asociate la proflaxia cu anticoagulante
- grad 2A*.
Se recomand acordarea unei atenii deosebite utilizrii corecte i complianei optime la
dispozitivele mecanice - grad 1A*.
2.3 Metode farmacologice
2.3.1. Agenii antiplachetari (aspirina)
Aspirina nu i-a dovedit utilitatea n proflaxia TEV. n plus s-a identifcat
i o cretere mic, dar semnifcativ, a riscului de hemoragii majore, n spe-
cial n cazul asocierii cu ali ageni antitrombotici.
Nu se recomand utilizarea aspirinei n monoterapie pentru proflaxia TEV la toate grupele
de pacieni - grad 1A*.
0
2.3.2. Heparine
Heparinele sunt ageni anticoagulani care inactiveaz trombina i facto-
rul X activat (Xa) prin antitrombina III (ATIII).
n Romnia au n acest moment (septembrie 2008) aprobarea Ageniei
Naionale a Medicamentului pentru proflaxia TEV: heparina nefracionat,
enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina i tinzaparina (cu anumite
indicaii specifce pentru fecare HGMM).
Fa de heparina nefracionat (HNF), heparinele cu greutate molecular
mic (HGMM) au o activitate anti-Xa mai mare, o farmacocinetic mai pre-
vizibil, sunt uor de administrat, nu necesit monitorizare de laborator i,
n plus, produc mai rar trombocitopenie la heparin.
2.3.2.1. Heparina nefracionat
Pentru proflaxia TEV, HNF se administreaz subcutanat, doza find de
5000 U la 8-12 ore. Nu necesit monitorizare de laborator.
Contraindicaiile administrrii HNF sunt reprezentate de afeciunile he-
moragipare (hemoflie, trombocitopenii etc) i afeciunile cu risc crescut de
sngerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau n
alte sfere). Traumatismele majore, hipertensiunea arterial necontrolat i
insufciena hepatic sever reprezint situaii n care administrarea de he-
parin trebuie fcut cu precauie.
Riscul de trombocitopenie indus de heparin, care poate aprea la orice
doz de HNF, n special n administrare prelungit (>5 zile), impune num-
rtoarea trombocitelor nainte de tratament i apoi periodic.
2.3.2.2.Heparinele cu greutate molecular mic
Sunt n prezent larg utilizate n proflaxia TEV. Dozele i ritmul lor de ad-
ministrare sunt sintetizate n tabelul 5 i anexa 3.
Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM n proflaxia tromboembolismului venos (a se
ine seama i de recomandrile productorului)
Tipul HGMM Doza i ritm de administrare
Enoxaparina (Clexane) 4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c.
Dalteparina (Fragmin) 5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.
Nadroparina (Fraxiparine) 2850 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c.
(n funcie de gradul de risc i de greutatea pacientului)
Tinzaparina (Innohep) 3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. pacieni cu risc moderat
4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau foarte mare
Reviparina (Clivarin) 4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mare sau foarte mare
1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. pacieni cu risc mic-moderat
10
HGMM sunt preferate pentru c:
la aceeai efcacitate, asigur o securitate superioar
scad mortalitatea, n special la pacienii cu cancer concomitent
au risc redus de trombocitopenie indus de heparin
nu necesit monitorizare de laborator
ofer posibilitatea de a trata pacienii, parial sau integral, la domiciliu.
Fiecare HGMM are o farmacocinetic unic i de aceea nu se recomand
schimbarea lor n timpul tromboproflaxiei.
Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renal. n cazul dis-
funciei renale severe (clearance creatinin <30 mL/min), efectul acestor
medicamente se poate acumula crescnd riscul de sngerare. Pentru pre-
venirea acestor situaii, n ghidul ACCP VIII (2008), se recomand evaluarea
funciei renale naintea prescrierii antitromboticelor care se elimin pe cale
renal, n special la vrstnici, persoane cu diabet zaharat i cele cu risc nalt
de sngerare (grad 1A). n raport cu circumstanele este recomandat una
din opiuni: neprescrierea sau oprirea medicamentului care se acumuleaz
n disfuncia renal, folosirea de doze mai mici sau monitorizarea nivelului
medicamentului sau al efectului anticoagulant (grad 1B).
2.3.3. Anticoagulantele orale
Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate n
proflaxia TEV, n special n proflaxia pe termen lung, de ex. n chirurgia
ortopedic major sau la pacienii la care persist nedefnit factorii de risc
(imobilizare, tromboflii etc). Dezavantajele proflaxiei cu AVK constau n
instalarea tardiv a efectului, necesitatea de monitorizare frecvent prin
INR (International Normalized Ratio), precum i un risc crescut de snge-
rare n special la pacienii chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie de tip
rahianestezie sau epidural. Ea este nlocuit n practic prin administrarea
de HGMM. n Romnia, este autorizat pentru tromboproflaxie acenocuma-
rolul.
2.3.4. Pentazaharidele
Fondaparina este un inhibitor sintetic, nalt selectiv al factorului Xa. Se
administreaz subcutanat, are rspuns rapid i timp de njumtire pre-
lungit. Fondaparina este recomandt n proflaxia TEV din cadrul chirurgiei
fracturilor de old i de protezare old i genunchi, existnd dovezi privind
superioritatea sa fa de enoxaparin n aceste situaii. Indicaiile sale sunt
n extensie i pot f o altenativ la HNF i HGMM. Doza de fondaparin fo-
losit n tromboproflaxie este de 2,5 mg sc, o dat pe zi.
11
2.4. Strategia proflaxiei TEV
Metoda de proflaxie aleas depinde de nivelul de risc stabilit pentru pa-
cient (conform tabelelor 4-6). Aceste metode se aplic difereniat n funcie
de recomandrile de la fecare capitol privind populaiile speciale. Gradul
de recomandare a tromboproflaxiei - conform ACCP VIII se regsete n
anexa 2.
2.5 Durata proflaxiei TEV
Ca regul general, proflaxia tromboembolismului venos se efectueaz
pn n momentul n care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare
(de exemplu, pn la mobilizarea pacienilor). De obicei, durata proflaxiei
este n medie de 7-10 zile sau pn cnd a disprut factorul care a declanat
evenimentul trombotic. n situaii speciale cnd riscul se menine pe o pe-
rioad mai lung pacienii necesit continuarea proflaxiei i n ambulator.
Proflaxia prelungit se face cu HGMM, iar n cazuri selectate cu AVK (n
special atunci cnd durata proflaxiei este nedefnit).
Particularitile tromboproflaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele
respective ale ghidului.
3. Proflaxia TEV la pacienii cu afeciuni medicale
3.1. Riscul i factorii de risc specifci
Afeciunile medicale, extrem de diverse ca severite i durat au risc de TEV,
n special n condiii de spitalizare. Dup unele studii, 70% din evenimen-
tele tromboembolice simptomatice i 70-80% din EP fatale, survin la paci-
eni nechirurgicali. Prevalena TVP la pacienii medicali este relativ mic, de
5%-6%, dar este mult crescut (20%-33%) n serviciile de terapie intensiv
medicale. Prevalena este variat, n raport cu boala de baz i metoda de
diagnostic a TVP. La pacienii internai, marea majoritate a trombilor sunt
localizai la venele gambei i rmn asimptomatici; tromboza venoas se
poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptoma-
tic i producnd EP masive i fatale.
Afeciunile medicale recunoscute a avea risc semnifcativ de TEV sunt
numeroase (tabelul 6). Muli pacieni din seciile medicale au factori de risc
multipli i riscul global de TEV este mult mai mare dect cel estimat pentru
boala de baz.
12
Tabelul 6. Afeciuni medicale cu risc de TEV
Insufcien cardiac congestiv
Insufcien respiratorie (sever)
Cancer
Infarct miocardic acut
Boli neurologice cu defcit motor (membre inferioare)
Boli infamatorii intestinale
Boli acute severe
Mieloproliferri
Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici
Tromboflii congenitale
Sindrom nefrotic
Pacieni medicali n stare critic
Trombofliile congenitale i sindromul antifosfolipidic primar sau secun-
dar, sunt condiii patologice din ce n ce mai mult cercetate, la pacienii cu
TEV asa numit idiopatic i la cei cu antecedente familiale de evenimente
trombotice. Prevalena factorilor de risc tromboflici n populaia general i
incidena TVP sunt consemnate n tabelul 7.
Tabelul 7. Prevalena factorilor de risc tromboflici i incidena TVP n populaia
general
Factor de risc Prevalena(%) Bolnavi TVP ( %) RR(%)
Defcit de protein C 0,2-0,4 4 15
Defcit de protein S necunoscut 1 necunoscut
Defcit de ATIII 0,01 1 50
Factorul V Leiden 5 20 3
Protrombina 20210A 2 6 3
Factorul VIII (conc > 1500 UI/L) 11 25 2,3
*RR=risc relativ
Stratifcarea riscului de TEV la pacienii medicali se face tot n trei grade
de risc: mic, moderat, mare. ncadrarea ntr-un grad de risc este necesar
s se fac individualizat. Vrsta avansat (>75 ani), reducerea prelungit a
mobilitii, neoplazia prezent, TEV n antecedente sau istoric familial de TEV
13
sau prezena factorilor de tromboflie ncadreaz pacientul, de la nceput, la
un grad de risc mare sau foarte mare.
3.2. Mijloace de proflaxie
Mijloacele de proflaxie la pacienii medicali sunt comune cu cele folosite
la pacienii chirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitat i o efcien
nedovedit n studii clinice randomizate. HGMM i HNF au fost cercetate
n studii clinice controlate i i-au dovedit efciena inclusiv pe mortalitate
i siguran. Concluziile studiilor de tromboproflaxie folosind HGMM, HFN
sau fondaparin i consemnate n ACCP VIII sunt:
proflaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparin scade cu cel puin 50%
riscul de TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienii medicali) ver-
sus absena proflaxiei;
n studii clinice largi, s-a demonstrat efcacitatea enoxaparinei 40 mg o
dat/zi, dalteparinei 5 000 UI/zi i fondaparinei 2,5 mg/zi n comparaie
cu placebo;
proflaxia cu HGMM se asociaz cu o incidena mai mic a sngerrilor
majore (HNF 1,2% vs HGMM 0,4%);
trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioad mai mare
de o sptmn apare la 1,4% dintre pacieni.
Dei exist probe evidente de efcien i siguran a proflaxiei cu HGMM,
HNF sau fondaparin a TVP, proflaxia este subutilizat la pacienii medicali,
comparativ cu cei chirurgicali.
Durata optim a tromboproflaxiei la pacienii medicali trebuie stabilit
individual, n raport cu persistena factorilor de risc la care este expus paci-
entul (boala actual) i prezena sau absena factorilor de risc preexisteni
bolii, n general nemodifcabili (ex. vrst, antecedente de TEV etc). Unele
grupe de pacieni necesit tromboproflaxie extins (10-14 zile, ambulator)
3.3. Recomandri
1. La pacienii cu afeciuni medicale acute, internai n spital cu in-
sufcien cardiac congestiv sau cu afeciuni respiratorii severe, sau
care sunt imobilizai la pat sau care au unul sau mai muli factori de risc
suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV, sepsis,
afeciuni neurologice acute sau boli infamatorii intestinale, se recoman-
d proflaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparin 40 mg sc/zi sau HNF
5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparin 2,5 mg/zi grad 1A*.
2. La pacienii cu afeciuni medicale care au factori de risc pentru TEV i la
care exist o contraindicaie pentru proflaxie farmacologic, se recomand
utilizarea proflaxiei mecanice cu CE sau CPI grad 1A*.
14
3.4. Proflaxia TEV la pacienii neurologici
3.4.1. Riscul i factorii de risc specifci
Bolile neurologice care asociaz paralizii la membrele inferioare sau imo-
bilizare cu durat prelungit reprezint o condiie medical cu risc nalt de
TEV (inciden 20% - 60%). Accidentul vascular ischemic acut este principa-
la afeciune neurologic care produce defcite motorii prelungite i care se
asociaz cu risc major de TEV. n absena tromboproflaxiei, aproximativ 5%
din decesele precoce din AVC se produc prin EP.
3.4.2. Mijloace de proflaxie
n AVC acut ischemic, HGMM i HNF reduc TVP asimptomatic n compa-
raie cu absena proflaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ; 0,49 0,77). Redu-
cerea semnifcativ a TVP i EP cu heparine se nsoete de creterea minim
a riscului de complicaii hemoragice. Studiul PREVAIL (2007) a artat c
enoxaparina a fost superioar HNF n proflaxia TEV la pacienii cu accident
vascular ischemic acut.
Folosirea CE i CPI s-a dovedit util, n puine studii, n tromboproflaxie la
pacienii cu AVC acut hemoragic.
3.4.3. Recomandri
1. La pacienii cu stroke ischemic i mobilitate restricionat se recomand
doze proflactice de HGMM sau HNF grad 1A*
2. La pacienii cu contraindicaii pentru tromboproflaxie farmacologic
se recomand CPI sau CE - grad 1B*
3. La pacienii cu hematom intracerebral acut, se recomand folosirea,
iniial, de CPI - grad 1B*. La pacienii stabili, se sugereaz doze mici sc de
HNF, nu mai devreme de a doua zi de la debutul hemoragiei - grad 2C*
4. Proflaxia TEV la pacienii oncologici
4.1. Riscul i factorii de risc specifci
Pacienii oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare dect popula-
ia general. TEV odat dezvoltat are o rat mai mare de recuren chiar
sub anticoagulare cu AVK. Riscul este variabil n funcie de tipul neoplaziei,
stadiul su evolutiv i tipul de tratament (chimioterapie, intervenie chirur-
gical, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar,
pancreas, plmn, prostat i rinichi, neoplaziile hematologice reprezint
neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV.
Pacienii neoplazici supui interveniilor chirurgicale au un risc dublu de
TVP i cel puin triplu de EP fatal, comparativ cu pacienii fr cancer i
intervenii similare. Rata de EP fatale este ntre 1% i 5%, iar rata TVP asimp-
1
tomatice este de 30% - 50%. Cancerul este, de asemenea, un predictor al
eecului tromboproflaxiei, dei n majoritatea cazurilor este efcace.
Pacienii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o rat
crescut de TEV; o astfel de situaie se ntlnete la pacientele cu cancer de
sn tratate proflactic cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii
cresc riscul de TEV: medicaia de manipulare hormonal, inhibitorii de aro-
mataz, talidomida i lenalidomida, eritropoietina sau darbepoietina, inhibi-
torii de angiogenez. Cateterul venos central demeure pentru tratamente
specifce, produce un risc suplimentar de TEV.
Cancerul, prin factorii biologici pe care i promoveaz este i un factor
predictiv independent pentru lipsa de rspuns la tromboproflaxie sau la
tratamentul TEV.
4.2. Mijloace de proflaxie
Proflaxia TEV la pacienii neoplazici se face pe baza evalurii individuale
a gradului de risc, innd seama de tipul de tratament aplicat pacientului.
Prevenia TEV n cancer este important sub multiple aspecte: boala are prin
ea nsi risc foarte nalt, tratamentul TEV este mai puin efcace i se asoci-
az relativ frecvent cu complicaii hemoragice.
Pacienii oncologici imobilizai la pat sau cu mobilitate limitat, cu afec-
iuni acute, trebuie s primeasc proflaxie conform recomandrilor pentru
pacienii cu afeciuni medicale.
La pacienii chirurgicali, cu cancer, tromboproflaxia se face corespunz-
tor nivelului actual de risc (mare).
4.3. Recomandri
ACCP 8 (2008) i Societatea American de Oncologie (2007) au elaborat
recomandri specifce pentru tromboproflaxia i tratamentul TEV n cazul
pacienilor neoplazici. Recomandrile cele mai importante privind indicaii-
le, metodele i durata proflaxiei pot f altfel sintetizate:
1. Pacienii spitalizai cu cancer trebuie considerai candidai pentru pro-
flaxia TEV cu anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparin), n absena sn-
gerrii sau a altor contraindicaii pentru anticoagulare.
2. Pacienii oncologici supui interveniilor chirugicale au recomandare
de proflaxie cu HGMM, HNF sau fondaparin, corespunztor gradului de
risc, stabilit individual - grad 1A*. Proflaxia se ncepe cu 8 ore preoperator.
Proflaxia ar trebui continuat cel puin 7-10 zile postoperator.
La pacienii cu risc foarte nalt (de ex. volum rezidual malign mare, istoric
de tromboembolism n antecedente), tromboproflaxia cu HGMM se poate
prelungi pn la 40 de zile dup operaie.
16
3. Pacienii care vor f supui unei laparatomii, laparoscopii sau toraco-
tomii cu o durat mai mare de 30 minute trebuie s primeasc trombopro-
flaxie farmacologic cu HNF sc sau HGMM, cu excepia contraindicaiilor
pentru risc mare de sngerare sau sngerri active.
4. Pacienii oncologici spitalizai cu o boal acut: tromboproflaxia cu
HGMM sau HNF trebuie s se bazeze pe riscul de TEV determinat de comor-
biditatea acut medical - grad 1A*.
5. Pacienii care primesc talidomid sau lenalidomid + chimioterapie
sau dexametazon au risc crescut de tromboz i necesit tromboproflaxie
(HGMM sau AVK - INR 1,5)
6. La pacienii cu cancer i cateter venos central nu se recomand trombo-
proflaxia cu HGMM sau minidoz de warfarin pentru prevenia trombozei
cateterului - grad 1B*.
7. Asocierea de metode farmacologice i mecanice de tromboproflaxie,
pot f mai efcace, mai ales la pacienii oncologici cu risc trombotic crescut.
8. La pacienii cu cancer care sunt tratai cu chimioterapie sau terapie
hormonal nu se recomand tromboproflaxia pentru prevenia primar a
TEV - grad 1C*.
5. La pacienii cu cancer nu se recomand tromboproflaxie primar de
rutin cu scopul de a prelungi supravieuirea - grad 1B*.
5. Proflaxia TEV la pacienii chirurgicali
5.1. Riscul i factorii de risc specifci
Prevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai uor de efectuat i
mult mai puin costisitoare dect diagnosticul i tratamentul TEV. Pacienii
chirurgicali reprezint o categorie heterogen de pacieni care au factori de
risc tromboembolic multipli, reprezentai, pe de o parte de tipul i durata
interveniei chirurgicale n sine, iar pe de alt parte de factorii adiionali de
risc, frecvent asociai (boala canceroas, TEV n antecedente, obezitatea,
venele varicoase, utilizarea de estrogeni, vrsta, anestezia). Incidena TEV
este diferit n funcie de combinarea acestor factori.
Abordul clasic de stratifcare a riscului recomand mprirea pacienilor
chirurgicali n una din cele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea
proflaxiei se va face n acord cu nivelul de risc. Aceast abordare permi-
te ca metodele de proflaxie adecvate s fe aplicate n mod operativ unui
anumit pacient prin simpla sa ncadrare n grupa de risc corespunztoare;
acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienii cu risc mic, mediu
si mare.
Pentru unii din pacienii cu risc tromboembolic mare, precum i pentru
pacienii cu risc mare de sngerare, indiferent de grupa de risc, decizia de
17
folosire a proflaxiei TEV trebuie luat individual pe baza combinrii datelor
furnizate de recomandri cu evaluarea factorilor de risc i a efectelor secun-
dare ale proflaxiei, specifci fecrui pacient, innd cont i de metodele de
proflaxie disponibile local.
Factorii de risc n chirurgie:
1. Intervenia chirurgical reprezint un factor de risc tromboembolic
specifc pentru fecare tip de chirurgie;
2. Factorii adiionali de risc decid, mpreun cu intervenia chirurgical
stratifcarea riscului i ncadrarea pacientului chirurgical ntr-una din cate-
goriile de risc.
Pentru pacienii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, mo-
derat, mare, pe baza crora se decide apoi tipul optim de tromboproflaxie.
Nivelele de risc iau n considerare vrsta pacienilor, tipul de intervenie chi-
rurgical i factorii de risc adiionali prezeni. Strategia de tromboproflaxie
ia n considerare, n principal, grupa de risc n care se gsete un pacient.
Tabelul 8. Stratifcarea riscului de tromboembolism venos
Nivel de risc
Riscul aproxi-
mativ de TVP n
absena trombo-
proflaxiei (%)
Opiuni de tromboproflaxie
Risc mic
Chirurgie minor la pacient mobilizat
Pacieni nechirurgicali cu mobilitate
pstrat
< 10 Fr tromboproflaxie
specifc
Mobilizare precoce i
agresiv
Risc moderat
Chirurgie general, chirurgie deschis
ginecologic sau urologic
Pacieni nechirurgicali imobilizai la pat
Risc moderat de TEV+risc mare de
sngerare
10 - 40
HGMM (doze recoman-
date),
HNF bid sau tid, fonda-
parin
Tromboproflaxie mecanic
Risc mare
Artroplastie old sau genunchi, fractur
de old
Traumatisme majore, leziunea mduvei
spinrii
Risc mare de TEV+risc mare de sngerare
40 - 80 HGMM (doze recomanda-
te), fondaparin, AVK (INR
2-3)
Tromboproflaxie mecanic
18
Anestezia neuraxial (anestezia subarahnoidian i anestezia peridural)
este frecvent utilizat n chirurgie. Relaia anesteziei neuraxiale cu riscul
tromboembolic trebuie defnit separat.
Terapia intensiv grupeaz bolnavi critici cu factori specifci de risc
tromboembolic i risc de sngerare mare, prezent frecvent.
5.2. Mijloace de proflaxie
5.2.1.Mijloace non-farmacologice
Mobilizarea precoce rmne cea mai important msura non-farmacolo-
gic n prevenirea TEV la pacientul chirurgical.
Mijloacele mecanice cresc ntoarcerea venoas i reduc staza la nivelul ve-
nelor membrelor inferioare: CE, reprezint cea mai simpl metod mecanic,
dispozitivele de CPI i PVP sunt mijloace mecanice mai evoluate care pot f
utile la pacienii care necesit imobilizare prelungit.
Recomandri:
Mijloacele mecanice, utilizate singure, au efcien limitat.
CE sunt indicai mpreun cu mobilizarea precoce la pacienii cu risc
mic.
Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienii cu risc mare de
sngerare - grad 1A*.
Efcienta mijloacelor mecanice este crescuta de asocierea cu heparinele.
- grad 2A*.
n situaia folosirii mijloacelor mecanice se recomand atenie sporit
la utilizarea lor (alegerea dimensiunii adecvate, ntreruperi scurte n 24
ore, evitarea limitrii mobilitii) - grad 1A*.
5.2.2. Mijloace farmacologice
5.2.2.1. Aspirina
Nu se recomand utilizarea aspirinei n proflaxia tromboembolismului ve-
nos la nici o categorie de pacieni - grad 1A*.
5.2.2.2.Heparinele, heparinele cu greutate molecular mic i heparina
nefracionat reprezint principalele metode farmacologice utilizate n pre-
zent n proflaxia TEV.
Recomandri generale de utilizare i dozaj n perioda perioperatorie:
HNF - se folosesc dou regimuri de doze mici i fxe:
I - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, continuat cu 5000 UI sc la
12 ore; durata medie 7 10 zile;
II - 5000 UI sc cu 1-2 ore naintea operaiei, apoi 5000 UI sc la 8 ore post-
operator, n continuare 5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile;
10
HGMM - pentru HGMM trebuie consultate recomandrile de dozaj ale
fecrui productor (vezi i tabelul 9). Dozele trebuie reduse n prezena dis-
funciilor renale i la vrstnici (> 75 ani):
Tabelul 9 . Dozele proflactice recomandate pentru unele HGMM:
Doza admi-
nistrat
Enoxaparin
(100 UI = 1mg)
Dalteparin Nadroparin
Chirurgie
general (risc
moderat)
2000 UI sc 1-2 h preope-
rator apoi 2000 UI sc o
dat pe zi postoperator
2500 UI sc, 1-2 h pre-
operator, apoi 2500 UI
sc o dat/zi la 24 de ore
postoperator
2850 UI sc 2-4 h
preoperator, apoi
2850 UI sc o dat
pe zi postoperator
Chirurgia
general (risc
mare)
4000 UI sc 1-2 h preope-
rator apoi 4000 UI sc o
dat la 24 de ore

5000 UI sc la 8-12 h preo-
perator, apoi o dat la 24
de ore postoperator
5.2.2.3. Pentazaharide:
Fondaparina doz unic zilnic 2,5 mg (indiferent de greutatea pacien-
tului), la 6-8 ore postoperator. Administrat preoperator crete riscul de
sngerare.
5.2.2.4 .Antagonistii de vitamina K (AVK)
AVK au indicaii limitate n perioda perioperatorie, n special pentru anu-
mite categorii de pacieni chirurgicali care necesit o proflaxie de durat.
5.3. CHIRURGIA GENERAL
5.3.1. Riscul i factorii de risc specifci
Tipul i durata interveniei chirurgicale reprezint determinante incontes-
tabile ale riscului de TVP. Interveniile chirurgicale majore sunt considerate
interveniile abdominale sau toracice cu durat mai mare de 45 de minute
desfurate sub anestezie general.
Factori adiionali de risc:
factorii de risc tradiionali: cancer, tromboembolism n antecedente,
obezitate, varice, utilizarea de estrogeni, etc.
vrsta reprezint un factor independent de risc;
tipul anesteziei: n absena proflaxiei riscul tromboembolic este mai
mic dup anestezia subarahnoidiana/peridural dect dup anestezia
general;
ngrijirea perioperatorie general: mobilizarea, echilibrul fuidic, practi-
cile transfuzionale.
20
5.3.2.Recomandri la pacientul cu chirurgie general
1. La pacienii chirurgicali cu risc sczut, care sunt supui unei intervenii
minore, au < 40 ani i nu prezint factori adiionali de risc nu se recomand
msuri specifce de proflaxie (farmacologice sau mecanice). Se recomand
mobilizarea precoce i persistent - grad 1A*.
2. La pacienii chirurgicali cu risc mediu pacienii cu vrsta ntre 40-
60 de ani, cu factori de risc adiionali care nu sunt supui unei intervenii
chirurgicale majore, sau pacienii cu < 40 de ani, fr factori adiionali de
risc supui unei intervenii chirurgicale majore pentru o afeciune benign
- se recomand utilizarea HGMM o dat pe zi sau HNF (5000 UI x 2) sau
fondaparin - grad 1A*
3. La pacienii chirurgicali cu risc mare pacienii care sunt supui unei
intervenii chirurgicale majore i care au > 60 ani sau pacienii supui unei
intervenii chirurgicale majore, care au > 40 de ani i factori de risc adiio-
nali - se recomand tromboproflaxie cu HGMM sau HNF (5000 UI x 3 / 24
ore) sau fondaparin - grad 1A*
4. La pacienii chirurgicali cu risc mare i factori adiionali de risc multipli
se recomand ca metodele farmacologice s fe asociate cu metode mecani-
ce de proflaxie grad 1C*
5. La pacienii chirurgicali cu risc foarte mare de sngerare se recomand,
utilizarea metodelor mecanice de proflaxie cel puin pn la reducerea ris-
cului de sngerare - grad 1A*
6. La pacienii supui unei intervenii chrurgicale majore se recomand con-
tinuarea tromboproflaxiei pn la externare grad 1A*. La pacienii cu risc
mare chirurgie major pentru cancer, istoric de TEV, se sugerez continuarea
tromboproflaxiei dup externare cu HGMM pn la 28 zile grad 2A* .

5.4.Chirurgia vascular
5.4.1. Riscul i factorii de risc specifci
Majoritatea pacienilor supui unei intervenii de chirurgie vascular pri-
mesc unul sau mai multi ageni antitrombotici pentru prevenirea ocluziei
vasculare (aspirin, clopidogrel) i heparina sau dextran intraoperator nain-
tea clamprii vasculare. Administrarea postoperatorie de heparin, AVK sau
heparine cu greutate molecular mic sunt frecvent folosite.
Factori poteniali de risc tromboembolic specifci chirurgiei vasculare sunt:
vrsta naintat, prezena ischemiei, durata interveniei chirurgicale, trauma
local intraoperatorie, inclusiv trauma venoas, ateroscleroza.
5.4.2. Recomandri
1. La pacienii supui unei intervenii chirurgicale vasculare, care nu au
factori de risc adiionali nu se recomand utilizarea de rutin a proflaxiei
21
tromboembolice - grad 2B*.
2. La pacienii cu intervenii majore de chirurgie vascular i factori adi-
ionali de risc tromboembolic se recomand proflaxia cu HGMM, HNF doze
mici sau fondaparin - grad 1C*.
5.5. Chirurgia ginecologic
5.5.1. Riscul i factorii de risc specifci
Chirurgia ginecologic major are un risc tromboembolic comparabil cu
chirurgia general major.
Factori de risc specifci: malignitatea, vrst naintat, TEV n antecedente,
radioterapia pelvin n antecedente, chimioterapia, abordul abdominal.
5.5.2. Recomandri
1. n chirurgia ginecologic cu durata < 30 de minute pentru afeciuni
benigne nu se recomand msuri specifce de proflaxie. Se recomand mo-
bilizarea precoce i susinut grad 1A*.
2. Pentru intervenii chirurgicale ginecologice laparoscopice, la paciente
cu factori adiionali de risc se recomand tromboproflaxia cu HGMM, HNF
sau mijloace mecanice - grad 1C*.
3. n chirurgia ginecologic major se recomand tromboproflaxia de ru-
tin - grad 1 A*.
4. Pentru pacientele cu intervenie chirurgical ginecologic major pen-
tru afeciune benign, care nu au factori de risc adiionali se recomand
HGMM (priz unic) sau HNF 5000 UI x 2/zi sc - grad 1A*. Alternativa: CPI
nceput imediat naintea interveniei chirurgicale i continuat pn cnd
pacienta se mobilizeaz - grad 1B*.
5. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenii chirurgicale gine-
cologice extensive pentru o afeciune neoplazic i pacientele cu factori
de risc adiionali se recomand tromboproflaxie de rutin cu HGMM sau
HNF 5000 UI x 3 / zi sc - grad 1A* . Alternative: CPI pn la externarea din
spital - grad 1A* - sau combinarea heparinei sau fondaparinei cu mijloacele
mecanice - grad 1C*.
6. Pentru pacientele cu intervenii chirurgicale ginecologice majore se re-
comand continuarea proflaxiei pn la externare - grad 1A*. Pentru paci-
entele cu risc foarte mare tromboembolic: chirurgie oncologic i vrst >
60 ani sau TEV n antecedente se sugereaz continuarea proflaxiei pn la
28 zile dup externare grad 2C*.
22
5.6. Chirurgia urologic
5.6.1.Riscul i factorii de risc specifci
Tromboembolismul este considerat cea mai important complicaie non-
chirurgical ce apare dup chirurgia urologic major.
Factori de risc specifci: vrst naintat, malignitatea, poziia de litotomie
pe masa de operaie, chirurgia pelvin cu sau fr evidare ganglionar, chi-
rurgia deschis, durata interveniei.
5.6.2.Recomandri
1. La pacienii supui unei intervenii transuretrale sau alte proceduri cu
risc sczut nu se recomand msuri specifce de proflaxie. Se recomand
mobilizarea precoce grad 1A*.
2. Pentru interveniile chirurgicale urologice majore deschise se recoman-
d utilizarea de rutin a mijloacelor de tromboproflaxie - grad 1A*, cu HNF
de 2 sau 3 ori pe zi - grad 1B*. Alternative: HGMM - grad 1C* sau fon-
daparin grad 1C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele
mecanice - grad 1C* .
3. Pentru chirurgia urologic cu risc foarte mare de sngerare sau pacieni
cu sngerare activ se recomand mijloacele mecanice de tromboproflaxie
cel puin pn la reducerea riscului de sngerare grad 1A*.
5.7. Chirurgia laparoscopic
5.7.1. Riscul i factorii de risc specifci
n ultimele dou decenii procedurile diagnostice i/sau terapeutice laparo-
scopice s-au diversifcat i sunt folosite pe scara extins. Trauma chirurgical
este n general mai mic n interveniile laparoscopice dect n chirurgia
abdominal deschis. Dei durata interveniilor chirurgicale laparoscopice
este mai mare, iar pneumoperitoneul i poziia anti-Trendelenburg reduc
ntoarcerea venoas realiznd staz la nivelul membrelor inferioare, totui
studiile controlate atest un risc tromboembolic mic. De ex. n colecistecto-
mia laparoscopic, pe un numr de peste 100000 de intervenii rata medie a
TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% i a EP fatale de 0,02%.
Unele societi sau asociaii de chirurgie gastrointestinal endoscopic
recomand tromboproflaxie n procedurile laparoscopice similar celei apli-
cate n procedurile echivalente cu chirurgie deschis.
5.7.2. Recomandri
n ACCP VIII, recomandrile sunt nuanate, n raport cu nivelul de risc:
1. La pacienii la care se efectueaz proceduri laparoscopice i nu au fac-
tori de risc tromboembolic adiionali nu se recomand - de rutin - folosi-
23
rea tromboproflaxiei, n afara mobilizrii precoce - grad 1B *.
2. Pentru pacienii cu factori de risc adiionali se recomand trombopro-
flaxia farmacologic (HGMM, HNF, fondaparin) sau mecanic (CE sau CPI)
- grad 1C*.
5.8. Chirurgia bariatric
5.8.1. Riscul i factorii de risc specifci
n ultimii 15 ani, chirurgia bariatric pentru obezitatea morbid, ocup un
loc din ce n ce mai mare n chirurgia abdominal. Procedurile chirurgicale
sau laparoscopice la nivel gastric se efectueaz n condiii poteniale de risc
trombotic prin obezitate sau ali factori de risc cumulai. Datele raportate
privind incidena TEV n chirurgia bariatric n timpul spitalizrii i n urm-
rirea la 3 luni, arat cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenii
chirurgicale. Cu toate acestea, Societatea American de Chirurgie Bariatric
consider chirurgia bariatric a f cu risc nalt, necesitnd tromboproflaxie.
5.8.2. Recomandri. n ACCP VIII, se fac urmtoarele recomandri:
1. Pentru pacienii spitalizai cu chirurgie bariatric, se recomand trom-
boproflaxie de rutin cu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparin sau combi-
narea unei metode farmacologice cu CPI grad 1C*.
2. Pentru pacienii cu chirurgie bariatric se sugereaz folosirea de doze
mai mari de HGMM sau HNF dect dozele pentru pacienii non-obezi grad
2C*.
Observaie: la persoanele obeze, tromboproflaxia pentru diverse condiii
medicale sau chirurgicale, se efectueaz cu doze de heparin adaptate la
greutatea corporal.

5.9. Chirurgia toracic
5.9.1. Riscul i factorii de risc specifci
Chirurgia toracic se efectueaz n prezent n majoritatea cazurilor pentru
neoplasme toracice, la persoane vrstnice cu perioade postoperatorii mai
lungi de imobilizare la pat i recuperare. Incidena TVP i a EP este raportat
diferit n puinele studii riguroase, i variaz ntre 7-14% pentru TVP i 1,3-
5% pentru EP. Astfel chirurgia toracic apare ca avnd risc de TEV similar
celui ntlnit dup chirurgia general major.
5.9.2. Recomandri
1. La pacienii la care se efectueaz o chirurgie toracic major, se reco-
mand tromboproflaxie de rutin cu HGMM, HNF sau fondaparin grad
1C*.
24
2. Pentru pacienii cu chirurgie toracic i risc nalt de sngerare se reco-
mand folosirea optim a tromboproflaxiei mecanice grad 1C*.

5.10. Chirurgia de bypass coronarian
5.10.1. Riscul i factorii de risc specifci
Necesarul de tromboproflaxie n chirurgia cardiac este controversat. Chi-
rurgia valvular, n general, necesit anticoagulare terapeutic postopera-
torie, iar chirurgia coronar de departe cea mai frecvent se efectueaz
sub anticoagulare sistemic cu heparin. Totui pacienii coronarieni operai
sunt cel mai adesea vrstnici, au multipli factori de risc asociai pentru TEV
sau au evoluie postoperatorie cu spitalizare mai prelungit sau mobilitate
limitat.
Datele raportate privind incidena TEV sunt disparate i limitate. Mai mul-
te studii cumulate semnaleaz o inciden sczut a TEV simptomatic: 0,5
3,9% pentru TEV, 0,3 0,5% pentru TVP, 0,2 3,9% pentru EP fatal.
Diversitatea cifrelor este explicat de perioadele n care s-au efectuat cerce-
trile (nainte sau dup anul 2000), criteriile de selecie a pacienilor pentru
bypass, metodele de tromboproflaxie folosite, durata urmririi etc.
5.10.2. Recomandrile ACCP 8 pentru chirurgia de bypass coronarian sunt:
1. Pentru pacienii la care se efectueaz CABG, se recomand folosirea
tromboproflaxiei cu HGMM, HNF sau proflaxie mecanic bilateral (CE sau
CPI) grad 1C*.
2. Pentru pacienii cu CABG, se sugereaz folosirea HGMM n loc de HNF
(pentru a evita HIT) grad 2B*.
3. Pentru pacienii cu CABG i risc mare de sngerare se recomand folo-
sirea optim a tromboproflaxiei mecanice grad 1C*.
6. Chirurgia ortopedic
n chirurgia ortopedic major, care include artroplastiile de old i de
genunchi, chirurgia fracturilor oldului, chirurgia coloanei vertebrale, chi-
rurgia tumoral etc, proflaxia complicaiilor tromboembolice postoperatorii
este obligatorie, dat find riscul ridicat de apariie a acestora.
6.1.Artroplastii
6.1.1. Recomandri
n artroplastia oldului este indicat proflaxia cu:
1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A*.
2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia
chirurgical grad 1A*.
2
3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1A*.
4. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod proflactic, a aspirinei,
dextranului, HNF, CE, CPI sau PVP nefind efciente- grad 1A*.
5. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utiliza-
rea optimal a proflaxiei mecanice (CPI sau PVP) grad 1A*. Cnd riscul de
sngerare diminu se recomand utilizarea tromboproflaxiei farmacologice
singure sau asociat cu cea mecanic grad 1C*
n artroplastia genunchiului este indicat proflaxia cu:
1. HGMM n doza obinuit pentru pacienii cu risc nalt - grad 1A*.
2. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia
chirurgical grad 1A*.
3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1A*.
4. O opiune proflactic alternativ este utilizarea CPI - grad 1B*.
5. Este contraindicat utilizarea, ca unic metod proflactic a aspirinei,
HNF - grad 1A* sau a PVP grad 1B*.
6. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utili-
zarea optimal a mijloacelor mecanice de proflaxie: CPI grad 1A* sau PVP
grad 1B*. Cnd riscul de sngerare diminu se recomand utilizarea trom-
boproflaxiei farmacologice singure sau asociat cu cea mecanic grad
1C*.
Comentarii
Pentru tromboproflaxie este preferabil utilizarea HGMM imediat posto-
perator, dat find riscul mai mic de sngerare i controlul mai uor al efca-
citii antitrombotice. Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore postope-
rator; dat find riscul crescut de sngerare n cazul utilizrii preoperatorii.
Utilizarea AVK se poate face la sfritul spitalizrii, conversia de la HGMM la
AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate recomand doar n cazurile
n care pacientul nu-i poate procura HGMM pentru perioada ambulatorie
sau cnd perioada de proflaxie prelungit este nedefnit (datorit persis-
tenei riscului tromboembolic), cu condiia existenei posibilitii controlu-
lui periodic (la 10 14 zile) al INR.
6.2. Chirurgia fracturilor de old
6.2.1. Recomandri
1. Fondaparin n doz de 2,5 mg, nceput la 6-24 ore dup intervenia
chirurgical grad 1A*.
2. HGMM n dozele uzuale pentru pacieni cu risc nalt - grad 1B*.
3. AVK n doze ajustate n funcie de INR - grad 1B*.
4. HNF n doze uzuale pentru pacienii cu risc nalt - grad 1B*.
5. Este contraindicat utilizarea proflactic unic a aspirinei - grad 1A*
26
6. Dac este necesar temporizarea interveniei chirugicale se impune n-
ceperea proflaxiei, imediat la internarea in spital, cu HGMM sau HNF- grad
1C *.
7. Pentru pacienii cu un risc important de sngerare se recomand utiliza-
rea optimal a mijloacelor mecanice de proflaxie - grad 1A*. Cnd riscul de
sngerare diminu se recomand utilizarea tromboproflaxiei farmacologice
singure sau asociat cu cea mecanic grad 1C*.
Comentarii
n tromboproflaxia fracturilor de old este recomandabil utilizarea
HGMM, HNF este din ce n ce mai puin utilizat din cauza nesiguranei
sau inconsistenei rezultatelor. Proflaxia cu AVK are limite majore.
n chirurgia fracturilor de old, pertrohanteriene sau de col femural,
recomandarea de grad 1 A* pentru tromboproflaxie se adreseaz fon-
daparinei. Utilizarea HGMM, s-a dovedit efcace, n lumina experienei
internaionale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foior Bucu-
reti.
6.3.Chirurgia spinal
6.3.1. Recomandri
1. n cazurile utilizrii abordului anterior sau a coexistenei altor factori de
risc (vrst, neoplazii, defcite neurologice,TEV n antecedente) este indicat
utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B* sau CE grad 2B*.
2. La pacienii cu multipli factori de risc se recomand asocierea meto-
delor de proflaxie farmacologic (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimal a
metodelor mecanice (CE sau/i CPI) - grad 2C*.
3. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o me-
tod proflactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2C*.
6.4. Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare
6.4.1. Recomandri
Tromboproflaxia de rutin nu este indicat - grad 2A*.
Comentarii
Utilizarea proflaxiei farmacologice este indicat numai dac exist factori
de risc suplimentari (evaluare individual).
6.5. Chirurgia artroscopic
6.5.1. Recomandri
n chirurgia artroscopic a genunchiului:
1. La pacienii cu factori de risc suplimentari sau dup intervenii prelun-
gite sau complicate, este indicat tromboproflaxia cu HGMM - grad 1B* .
27
2. La pacienii fr factori de risc suplimentari nu este indicat nici o me-
tod proflactic, cu excepia mobilizrii precoce - grad 2B*.
Comentarii
Utilizarea proflaxiei farmacologice este indicat n funcie de evaluarea
individual - la pacienii cu factori de risc suplimentari, la cei la care mane-
ta pneumatic hemostatic a fost meninut un timp mai ndelungat (peste
45 minute) sau la cei la care artroscopia a fost mai laborioas sau complicat
(durata peste o or).
6.6. Momentul iniierii proflaxiei farmacologice
Se bazeaz pe raportul efcacitate/risc hemoragic al fecrui agent farma-
cologic n parte
1. Pentru pacienii care primesc tromboproflaxie cu HGMM se recomand
nceperea administrrii fe preoperator, fe postoperator. Diferenele ntre
iniierea preoperatorie i cea postoperatorie nu sunt semnifcative, ambele
opiuni find posibile - grad 1A*.
2. Pentru pacienii care primesc tromboproflaxie cu fondaparin, se re-
comand nceperea administrrii la 6-24 ore dup intervenie grad 1A*.
Comentarii
n chirurgia spinal, n special cea endocanalar, apariia unei hemoragii
find de o gravitate foarte mare, se recomand nceperea tromboprof-
laxiei farmacologice postoperator.
Artroplastiile de old i de genunchi, ca i chirurgia fracturilor de old,
se execut frecvent sub anestezie spinal (rahianestezie/anestezie peri-
dural) ceea ce reduce incidena complicaiilor tromboembolice. Exist
ns riscul, dac anestezia spinal se execut sub infuena efectului
anticoagulantelor, s apar un hematom intrarahidian, ce poate deter-
mina paralizii ireversibile. Acelai risc, apariia hematomului peridural i
a paraliziilor ireversibile, exist i n cazul montrii unui cateter peridu-
ral. Anestezia spinal i aplicarea cateterului peridural vor f efectuate
la 10 12 ore dup ultima administrare de HGMM, iar urmtoarea doz
de HGMM nu va f administrat mai curnd de 2 ore. Aceleai reguli
trebuie respectate la ndeprtarea catererului peridural (vezi i capitolul
tromboproflaxia pacientului chirurgical).
6.7. Durata proflaxiei
1. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de old, se reco-
mand extinderea proflaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad
1A*. Opiunile pentru prelungirea proflaxiei includ HGMM grad 1A*, AVK
grad 1B* sau fondaparin grad 1C*.
28
2. Pentru pacienii care au suferit o artroplastie total de genunchi, se
recomand extinderea proflaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad
2B*. Opiunile pentru prelungirea proflaxiei includ HGMM grad 1A*, AVK
grad 1B* sau fondaparin grad 1C*.
3. Pentru pacienii care au suferit o intervenie pentru fractur de old, se
recomand extinderea proflaxiei pn la 35 de zile dup intervenie grad
1A*. Opiunile pentru prelungirea proflaxiei includ fondaparin grad 1A*,
HGMM grad 1C* sau AVK grad 1C*.
Comentarii
n special n chirurgia ortopedic sunt subliniate avantajele HGMM (uu-
rin n administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) i mai recent
a fondaparinei. Conversia tromboproflaxiei de la heparine la AVK se efectu-
eaz n cazuri speciale (durata nedefnit a tromboproflaxiei, imposibilitate
de procurare a HGMM).
Dintre cele 5 HGMM existente pe piaa romneasc (Clexane, Clivarin,
Fragmine, Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine i Fragmine sunt
nregistrate pentru proflaxie de lung durat (35 zile).
7. Neurochirurgia
7.1. Riscul i factorii de risc specifci
Pacienii supui unor intervenii neurochirurgicale majore sunt conside-
rai cu risc moderat de tromboembolism. Pacienii neurochirurgicali au n
acelai timp ns factori de risc tromboembolic i factori de risc de sngerare
intracranian postoperatorie. Chirurgia intracranian sau spinal, tumorile
maligne, interveniile prelungite, paraliziile membrelor inferioare i vrsta,
cresc rata TEV la aceti pacieni. Hemoragia intracranian n primele zile
dup intervenie se produce la aproximativ 1,1% din pacienii fr trom-
boproflaxie.
Tromboproflaxia mecanic este larg recomandat ca metod comun
dup interveniile de neurochirurgie major. Alte opiuni acceptabile sunt
HNF perioperator sau HGMM postoperator sau combinarea tromboproflaxi-
ei mecanice cu cea farmacologic. n unele centre specializate tromboprof-
laxia mecanic se ncepe n timpul interveniei chirurgicale; dac n primele
zile postoperator examenul CT nu indic sngerare, se adaug tromboprof-
laxie farmacologic.
7.2. Recomandri
1. Pentru pacienii cu neurochirurgie major, se recomand ca trombo-
proflaxia s fe folosit de rutin - grad 1A*.
2. Se recomand CPI (cu sau fr CE) pentru neurochirurgia intracranian
- grad 1A*.
20
3. Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM - grad 2A* sau
HNF - grad 2B*.
4. La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomand combinarea mij-
loacelor mecanice cu cele farmacologice - grad 2B*.

8. Proflaxia TEV la pacienii politraumatizai
8.1. Riscul i factorii de risc specifci
Pacienii cu politraum au cel mai mare risc de tromboembolism venos n-
tre pacienii spitalizai. Tromboza venoas profund apare la peste 50% din
pacieni, iar embolia pulmonar reprezint a treia cauz de deces la pacienii
care supravieuiesc primelor 24 de ore.
Factorii independeni de risc specifci pacienilor cu politrauma sunt: tra-
umatismul medular, fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea
unei intervenii chirurgicale, vrsta, cateterul venos femural sau sutura de
vena major, imobilizarea prelungit, durata mare de spitalizare.
8.2. Recomandri
1. Se recomand proflaxia TEV la toi pacienii traumatizati care au un
factor de risc - grad 1A*.
2. n absena contraindicaiilor majore se recomand nceperea proflaxiei
cu HGMM ct mai precoce posibil - grad 1A*.
3. Se recomand ca mijloacele mecanice singure s fe utilizate numai n
situaia n care proflaxia cu HGMM este amnat sau contraindicat dato-
rit sngerrii active sau riscului hemoragic mare grad 1B*.
4. Se recomand screeningul cu echografe Doppler la pacienii cu risc
crescut de TEV (traumatism medular, fractur de membru inferior sau bazin,
traumatism cranian major, cateter venos femural) care nu au avut proflaxie
sau aceasta a fost suboptimal - grad 1C*.
5. Nu se recomand utilizarea fltrelor de vena cav ca proflaxie primar
la pacienii cu traum - grad 1C*.
6. Se recomand continuarea proflaxiei pe toate durata spitalizrii, in-
clusiv perioada de recuperare grad 1C*. La pacienii cu afectarea major a
mobilitii se sugereaz prelungirea proflaxiei cu HGMM sau AVK (INR =
2,0 -3,0) i dup externare - grad 2C*.
8.3. Traumatisme medulare acute (TMA)
8.3.1. Riscul i factorii de risc specifci
La pacienii cu politraum prezena TMA reprezint factorul de risc cel
mai mare pentru TVP. Fr proflaxie pacienii cu TMA au cel mai mare risc
de TVP ntre pacienii spitalizai, EP reprezint a treia cauza de deces la
30
pacienii cu TMA.
Factori de risc particulari la pacienii cu TMA:
Concomitena cu fracturi ale membrelor inferioare
ntrziarea tromboproflaxiei
Tromboembolismul venos dup TMA este caracterizat prin: prelungirea
timpului de recuperare, datorita ritmului sczut de recanalizare venoas i
frecventa complicaiilor hemoragice asociate proflaxiei cu anticoagulante.
8.3.2. Recomandri
1. Se recomand proflaxia tromboembolismului venos la toi pacienii cu
traumatim medular acut - grad 1A *.
2. Se recomand proflaxia cu HGMM imediat dup ce hemostaza primar
este evident - grad 1B*.
3. Se recomand utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar n perioda pre-
coce posttraum spinal cnd proflaxia cu anticoagulante este contraindi-
cat - grad 1A* .
4. n timpul fazei de recuperare dup traumatismele medulare acute se
recomand proflaxie prelungit cu HGMM sau conversia pe AVK (INR = 2,0
-3,0) - grad 1C*.
9. Proflaxia TEV la pacienii cu arsuri
9.1. Riscul i factorii de risc specifci
Pacienii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezena unei
stri hipercoagulante sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgi-
cale repetate, asocierea cu sepsis recurent.
Factorii de risc specifci: vrsta naintat, obezitatea, concomitena cu tra-
umatisme ale membrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale
(cateter venos femural), prezena infeciei, imobilizarea prelungit.
9.2. Recomandri
1. n absena contraindicaiilor se recomand nceperea proflaxiei cu he-
parine ct mai precoce posibil - grad 1C*.
2. Se recomand proflaxia TEV la pacienii cu arsuri care au factori de risc
asociai (vrst naintat, obezitate morbid, arsuri extinse, arsuri ale mem-
brelor inferioare, cateter venos femural, imobilizare prelungit) - grad 1A*.
10. Anestezia / analgezia neuraxial i proflaxia TEV
10.1. Recomandri:
1. Pentru evitarea riscului de apariie a hematomului peridural, se reco-
mand atenie la utilizarea proflaxiei TEV concomitent cu anestezia/anal-
31
gezia spinal - grad 1A*.
2. Anestezia/analgezia neuraxial este contraindicat la pacienii cu tul-
burri cunoscute de hemostaz.
3. Anestezia/analgezia neuraxial este, n general contraindicat la paci-
eni cu hemostaz preoperatorie afectat de unele medicamente antitrom-
botice:
a. Clopidogrelul i ticlopidina trebuie ntrerupte cu 5 -14 zile naintea
procedurii
b. Aspirina nu crete riscul de hematom perispinal
4. La pacienii sub tratament cu anticoagulante, puncia spinal sau in-
seria cateterului peridural vor f efectuate cnd efectul anticoagulant este
minim:
i. 8-12 ore dup HGMM utilizat de 2 ori pe zi subcutanat
ii. cel puin 18 ore dup HGMM utilizat subcutanat o dat pe zi.
5. Proflaxia cu anticoagulante este amnat dac aspiratul la puncia
spinala este hemoragic.
6. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua cand efectul anticoa-
gulant este minim (n mod obinuit imediat naintea urmtoarei doze).
7. Proflaxia cu heparine va f amnat cu cel puin 2 ore dup puncia
spinal sau suprimarea cateterului peridural.
8. Dac proflaxia este efectuat cu AVK analgezia peridural continu va
f efectuat la 24 48 de ore dup ultima administrare. Dac proflaxia cu
AVK este folosit concomitent cu analgezia peridural, INR trebuie s fe <
1,5 n momentul suprimrii cateterului.
9. Analgezia peridural nu va f folosit concomitent cu administrarea de
fondaparin.
11. Terapia intensiv ( TI ) i proflaxia TEV
11.1. Riscul i factorii de risc specifci
Pacienii de terapie intensiva reprezint o categorie heterogen la care se
ntlnesc numeroi factori de risc anteriori internrii n TI, precum i nume-
roi factori de risc dobndii pe parcursul ngrijirii n TI.
Factori de risc anteriori internrii n TI: intervenii chirurgicale recente,
traum, sepsis, malignitate, imobilizare, stroke, vrst naintat, insufcien
cardiac sau respiratorie, TEV n antecedente, sarcin.
Factori de risc dobndii n timpul internrii in TI: imobilizarea , utilizarea
sedrii sau paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenii
chirurgicale, sepsis, ventilaie mecanic, utilizarea de vasopresoare, insuf-
cien cardiac, utilizarea mijloacelor de epurare extrarenal, depleia de
factori anticoagulani endogeni.
32
Selectia metodelor de proflaxie n aceste condiii trebuie fcut prin eva-
luarea repetat a riscului de TEV i a riscului de sngerare pentru fecare
pacient n parte.
11.2. Recomandri
1. Se recomand ca toti pacienii sa fe evaluai pentru riscul TEV la inter-
narea n TI - grad 1A*.
2. Pentru pacienii cu risc mare de sngerare se recomand utilizarea mij-
loacelor mecanice (CE / CPI) - grad 1A*.
3. La pacienii cu risc moderat (pacieni medicali sau pacieni n postope-
rator) se recomand utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A*.
4. La pacienii cu risc mai mare (politraum, intervenii chirurgicale orto-
pedice majore) se recomand utilizarea HGMM - grad 1A *.
12. Tromboproflaxia n sarcin, travaliu i postpartum
12.1. Riscul i factorii de risc
Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea crete riscul trom-
boembolic de 10 ori, comparativ cu femeile nensrcinate. Puerperium re-
prezint perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare
din timpul travaliului, n special dup naterea vaginal instrumentat sau
operaia cezarian.
Factorii de risc pentru TEV, n afar celor convenionali, i care cresc cel
mai mult riscul n sarcin i puerperium sunt:
- existena unui episod de TEV n antecedentele personale
- trombofliile manifeste sau recent identifcate
- prezena protezelor valvulare cardiace
Se pot aduga, n plus: vrsta peste 35 ani, obezitatea, operaia cezarian
i procedurile chirurgicale efectuate n timpul sarcinii i puerperium.
Femeile cu TEV n antecedente sau cu istoric familial de TEV cnd acesta
se produce la o vrst tnr, trebuie s fe evaluate pentru tromboflie
naintea sarcinii. Consilierea preconcepional este recomandat n aceste
situaii. Ideal, ar trebui ca toate femeile s fe supuse unui screening pentru
factorii de risc de TEV, precoce n sarcin sau chiar preconcepional.
Riscul de TEV n sarcin la femeile tromboflice variaz cu tipul de tromb-
oflie congenital sau ctigat. Riscul de TEV este major n sindromul anti-
fosfolipidic (prezena anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardioli-
pinici) din LES i n unele tromboflii congenitale (tabelul 13).
Recurena TVP n timpul sarcinii este relativ frecvent (2-3%) i este mai
mare (6%) n condiiile unei anomalii tromboflice sau a unei TVP idiopati-
ce.
33
n obstetric se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica trom-
boproflaxiei (Tabelul 11).
Tabelul 11. Grupele de risc n obstetric
Risc mic Vrsta sub 35 de ani, fr nici un factor de risc
Risc moderat Vrsta peste 35 de ani
Obezitate
Operaie cezarian
Risc mare Istoric personal TVP/EP
Tromboflii
Studiile retrospective i datele actuale, subliniaz unanim, c HGMM con-
stituie tratamentul de elecie n sarcin, n comparaie cu HNF; efcacitatea i
sigurana tratamentului sunt mai mari. n acest sens a fost elaborat un ghid
pentru dozele proflactice antenatale i terapeutice de HGMM (Tabelul 12)
Tabelul 12. Ghid pentru doze proflactice de HGMM
Doza administrat Enoxaparin
(100 UI/1 mg)
Dalteparin Tinzaparin
Proflactic
GC normal
GC < 50 Kg
GC > 90 Kg
40 mg/zi
20 mg/zi
40 mg la 12 ore
5000 UI/zi
2500 UI/zi
5000 UI la 12 ore
4500 UI/zi
3500 UI/zi
4500 UI la 12 ore
GC greutate corporal
12.2. Recomandri de tromboproflaxie n sarcin
12.2.1. Tromboproflaxia dup operaia cezarian
1. Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandat la toate sar-
cinile care urmeaz s sufere operaie cezarian. n absena unui risc adi-
ional, nu se recomand tromboproflaxie specifc, alta dect mobilizarea
precoce - grad 1B*.
2. La prezena a cel puin un factor de risc adiional, la sarcin sau inter-
venie cezarian, se sugereaz tromboproflaxia farmacologic (HGMM sau
HNF) sau proflaxia mecanic (CE sau CPI) grad 2C*.
3. La femeia cu multipli factori de risc adiionali pentru tromboembolism
i la care se apreciaz un risc foarte nalt de TEV, se sugereaz ca proflaxia
farmacologic s fe combinat cu proflaxia mecanic grad 2C*.
4. Pentru pacientele cu risc foarte mare i la care factorii de risc persist
dup natere, se sugereaz extinderea proflaxiei (pn la 4-6 sptmni) i
dup spitalizare - grad 2C*.
34
12.2.2. Istoric personal de boal tromboembolic, fr tromboflie cunoscut
1. Episod anterior de TEV, n asociere cu factor de risc temporar, care nu
mai persist: se recomand supraveghere clinic antepartum i proflaxie
anticoagulant postpartum (4-6 sptmni) grad 1C*.
2. Episod anterior de TEV idiopatic i care nu a primit anticoagulare
pe termen lung, se recomand una din urmtoarele: tromboproflaxie cu
HGMM/HNF sau supraveghere clinic plus anticoagulare postpartum (4-6
sptmni) grad 1C*.
3. Mai multe episoade de TEV (2), fr terapie anticoagulant pe termen
lung: tromboproflaxie antepartum cu HGMM, urmat de terapie anticoagu-
lant postpartum (4-6 sptmni) grad 2C*.
4. Gravida care primete anticoagulare pe termen lung pentru TEV anteri-
or, se recomand HGMM sau HNF n timpul sarcinii, urmat postpartum de
reintroducerea anticoagulrii pe termen lung - grad 1C*.
5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP, se sugereaz folosirea de CE
antepartum i postpartum grad 2C*.
12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu tromboflie
1. La gravida cu tromboflie (confrmare prin laborator), cu un singur epi-
sod anterior de TEV i care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se
recomand una din urmtoarele: tromboproflaxie antepartum cu HGMM/
HNF sau supraveghere n timpul sarcinii, plus anticogulare postpartum
grad 1C*.
2. La gravida cu tromboflie cu risc mare (vezi tabelul 13) i care a avut un
singur episod de TEV i nu a primit anticoagulare prelungit, se sugereaz
proflaxie antepartum (doze proflactice sau doze intermediare de HGMM
sau HNF) plus proflaxie postpartum grad 2C*.
3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) i cu tra-
tament pe termen lung cu anticoagulante orale, se recomand trecerea pe
HGMM n doze terapeutice grad 1C*.
12.2.4. Tromboflie congenital fr episod de TEV n istoric
1. Gravid cu defcit de antitrombin, se sugereaz tromboproflaxie ante-
partum, extins postpartum grad 2C*.
2. Gravid cu alte tipuri de tromboflie congenital, se sugereaz antepar-
tum fe supraveghere clinic, fe tromboproflaxie plus anticoagulare post-
partum grad 2C*.
ntr-un Consens Internaional privind Tromboflia i TEV (IUA), recoman-
drile de tromboproflaxie sunt difereniate n raport cu gradul de risc al
trombofliei congenitale i istoricul de TEV (tabelul 13).
3
Tabelul 13. Tromboproflaxia n sarcin, n prezena trombofliei
Riscul de TEV Fr istoric de TEV Cu istoric de TEV
Foarte mare
Defcit de AT
HGMM pe toat durata
sarcinii (4000 5000 UI/zi)
HGMM pe toat durata
sarcinii (4000 5000 UI
X 2/zi)
Mare
Defcit de protein C
Defcit de protein S
Factor V Leiden homozigot
Mutaia factorului II homo-
zigot
Defcit combinat al factorilor
V i II
HGMM pe toat durata
sarcinii (4000 5000 UI/zi)
HGMM pe toat durata
sarcinii (4000 5000 UI/zi)
Moderat
Factor V Leiden heterozigot
Mutaia factorului II hetero-
zigot
Supraveghere clinic
HGMM pe toat durata
sarcinii sau o parte a sa
(4000 5000 UI/zi)
Necesitatea tromboproflaxiei postpartum se stabilete n raport cu na-
terea pe cale vaginal sau prin intervenie cezarian i cu evaluarea riscului
global de TEV. De regul, se adopt urmtoarele reguli de conduit:
a) naterea pe cale vaginal: dac sunt prezeni 2 sau mai muli factori de
risc adiionali, se recomand tromboproflaxie, cu sau fr CPI, cel puin
pn la externarea din spital;
b) natere cu operaie cezarian: n prezena a cel puin un factor de
risc adiional, se sugereaz tromboproflaxie farmacologic (HGMM sau
HNF) sau proflaxie mecanic. HGMM se va administra la 3 ore dup
operaie, respectiv la 4 ore dup ndeprtarea cateterului peridural;
c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV n istoric,
tromboflie etc): HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboproflaxie far-
macologic 6 sptmni postpartum;
d) paciente cu ali factori de risc (dect cei menionai anterior), luze
care nu se mobilizeaz: HGMM n doz proflactic la 3-4 ore postpar-
tum i continuat pentru 2-5 zile.
Obs: Pentru evaluarea riscului de TEV n puerperium, se iau n considerare,
pe lng istoricul de TEV i tromboflie, ali factori: vrsta peste 35 ani, obe-
zitatea, varice mari, voluminoase, preeclampsia i imobilizarea.
36
13. Tromboproflaxia n cazul cltoriilor pe distane lungi
13.1. Riscul i factorii de risc
Cltoriile pe distane lungi, n special cu avionul, par a f un factor de
risc pentru TEV, dei riscul este mic. Tipul i durata cltoriei peste 8-10
ore, imobilitatea n timpul zborului cu avionul i factorii de risc individual
pentru tromboz, ar putea constitui elemente posibile n favoarea trombo-
proflaxiei.
Datele raportate n diverse studii sunt n majoritate negative, att pentru
riscul imediat de tromboz , ct i n primele sptmni dup cltorie. n
studii prospective la persoanele evaluate prin US Doppler, toate trombo-
zele venoase identifcate au fost asimptomatice i localizate la gambe. TEV
simptomatic la 30 zile dup cltoria cu avionul pe lung distan a fost de
aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciaz astfel n ACCP VIII (2008) c
exist insufciente probe pentru a susine necesitatea msurilor de trombo-
proflaxie activ.
13.2. Recomandri
1. Pentru cltorii cu avionul > 8 ore, se recomand msuri generale: evi-
tarea ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvat i efectuarea de
contracii musculare frecvente, la gambe grad 1C*.
2. Dac exist factori de risc nalt pentru TEV, pe lng msurile genera-
le se sugereaz folosirea CE grad 2C* sau o singur doz proflactic de
HGMM nainte de cltorie grad 2C*.
3. Nu se recomand folosirea aspirinei pentru prevenia TEV grad 1B*.
37
ANEXA 1
Ierarhizarea factorilor de risc
Fiecare factor de risc = 1 punct
Vrsta 41-60 ani
Intervenie chirurgical minor planifcat
Intervenie chirurgical major n antecedente (<1 lun)
Varice venoase
Boal infamatorie intestinal
Edeme ale membrelor inferioare (frecvent)
Obezitate (IMC>25 kg/m2)
Infarct miocardic acut
Insufcien cardiac congestiv (< 1 lun)
Sepsis (<1 lun)
Boal pulmonar sever, inclusiv pneumonie (<1 lun)
Disfuncie ventilatorie (BPOC)
Pacient cu afeciune medical afat n repaus, la pat
Fiecare factor de risc = 2 puncte
Vrsta 60-74 ani
Intervenie chirugical artroscopic
Afeciune malign (n prezent sau n antecedente)
Intervenie chirurgical major (>45 minute)
Intervenie laparoscopic (>45 minute)
Imobilizare la pat (>72 ore)
Aparat gipsat de imobilizare (<1 lun)
Cateter venos central
Fiecare factor de risc = 3 puncte
Vrsta peste 75 ani
TVP / EP n antecedente
Tromboz n antecedentele heredocolaterale
Factor V Leiden prezent
Tip 20210 de protrombin prezent
Hiperhomocisteinemie
Anticoagulant lupic prezent
Nivel crescut al anticorpilor anticardiolipinici
Trombocitopenie indus de heparin
Alte tipuri congenitale sau dobndite de tromboflie
38
Fiecare factor de risc = 5 puncte
Artroplastie major electiv la nivelul unui membru inferior
Fractur de old, pelvin sau de membru inferior (<1 lun)
Accident vascular cerebral (<1 lun)
Traumatism multiplu (< 1 lun)
Leziune medular acut (paralizie) (<1 lun)
Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei)
Contraceptive orale sau terapie hormonal de substituie
Sarcin sau luzie (<1 lun)
n antecedente: natere de ft mort de cauz inexplicabil, avorturi spontane repetate
(3), natere prematur nsoit de toxemie sau ft cu restricie de cretere
Scor de risc bazat pe factorii din tabelul de mai sus
Scor total al factorilor de risc Incidena TVP (%) Nivel de risc
0-1 < 10 Mic
2 10-20 Moderat
3-4 / 5 20-40/40-80 Mare/ foarte mare
30
ANEXA 2
Gradarea recomandrilor
Gradarea recomandrilor pentru proflaxia tromboembolismului venos
este adaptata dup cele din a 8-a Conferin a American College of Chest
Physicians (ACCP) din 2008:
Grad recomandare
Risc /
benefciu i
importan
Calitatea metodo-
logic
a dovezilor
Implicaii
Recomandare pu-
ternic, evidene
de calitate inalt
Efectele
benefce clar
> efectele
nedorite
Evidene consistente
din SCR fr limitri
importante sau,
excepional, evidene
puternice din studii
observaionale
Recomandrle pot f aplicate
la majoritatea pacienilor i n
cele mai multe dintre situaii;
este foarte puin probabil
ca viitoarele rezultate s ne
schimbe ncrederea n efectul
deja evaluat
Recomandare pu-
ternic, evidene
de calitate medie
Efectele
benefce clar
> efectele
nedorite
SCR cu limitri
importante (rezultate
inconsistente, pro-
bleme metodologice,
rezultate indirecte sau
imprecise) sau eviden-
e foarte puternice din
studii observaionale
Recomandrle pot f aplicate
la majoritatea pacienilor i n
cele mai multe dintre situaii;
rezultatele studiilor de calitate
nalt ar putea avea avea un im-
pact important asupra ncrederii
noastre n efectul deja evaluat i
pot schimba aceast estimare
Recomandare pu-
ternic, evidene
de calitate redus
sau foarte redus
Efectele
benefce clar
> efectele
nedorite
Dovezi din studii
observaionale, n
care exist cel puin
un obiectiv primar
critic sau din SCR cu
probleme serioase sau
evidene indirecte
Recomandrle pot f aplicate
la majoritatea pacienilor i n
cele mai multe dintre situaii;
rezultatele studiilor de calitate
nalt este probabil s aib
un impact important asupra
ncrederii noastre n efectul
deja evaluat i pot foarte bine
s schimbe aceast estimare
40
Recomandare
slab, evidene de
calitate nalt
Efectele be-
nefce aprox
egale cu cele
nedorite
Evidente consistente
din SCR fr limitri
importante sau ex-
cepional evidente
puternice din studii
observaionale
Opiunea cea mai bun
poate diferi n funcie de
circumstane sau pacient sau
recomandrile companiei;
este foarte puin probabil
ca viitoarele rezultate s ne
schimbe ncrederea n efectul
deja evaluat
Recomandare
slab, evidene de
calitate medie
Efectele be-
nefce aprox
egale cu cele
nedorite
SCR cu limitri
importante (rezultate
inconsistente, pro-
bleme metodologice,
rezultate indirecte sau
imprecise) sau eviden-
e foarte puternice din
studii observaionale
Opiunea bun poate diferi
n funcie de circumstane
sau pacient sau valori sociale;
rezultatele studiilor de calitate
nalt ar putea avea avea un
impact important asupra n-
crederii noastre n efectul deja
evaluat i pot schimba aceast
estimare
Recomandare
slab, evidene
de calitate redus
sau foarte redus
Efectele be-
nefce aprox
egale cu cele
nedorite
Dovezi din studii
observaionale, n
care exist cel puin
un obiectiv primar
critic sau din SCR cu
probleme serioase sau
evidene indirecte
Alte alternative pot f la fel de
rezonabile, rezultatele studiilor
de calitate nalt ar putea avea
avea un impact important
asupra ncrederii noastre n
efectul deja evaluat i pot
foarte bine s schimbe aceast
estimare
BIBLIOGRAFIE
1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients
with acute medical illness:analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004; 164:963-968.
2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Prevention of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10.
3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S.
4. Bates SM, Greer IA, et al. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Preg-
nancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition).
Chest 2008;133: 381S-453S.
5. Bergqvist D. Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option for
thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174.
6. Chopard P, Drffer-Melly J, Hess N, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients:
defnite need for improvement. J Intern Med 2005; 257:352-357.
7. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-2183.
8. Gates S, et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal
period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689.
9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism Chest 2004; 126:338S-
400S.
41
10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF, et al. Prevention on venous thromboembolism: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S.
11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC, et al. Prevention of venous thrombosis after coronary bypass
surgery (a randomized trial comparing mechanical prophylaxis strategy). Am J Cardiol 1995; 76:993-
996 .
12. Goldhaber SZ, Turpie AG prevention of venous thromboembolism among hospitalized medical pati-
ents. Circulation 2005; 111:1-3.
13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thrombiprophylaxis and treatment of
venous thromboembolism in pregnancy:a systematic review of safety and effcacy. Blood 2005; 106:
401-407.
14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embo-
lism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.
15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the communi-
ty. Thromb Haemost 2001; 86:452-463.
16. Iorio A, Agneli S. Low- molecular- weight and unfractioned heparin for prevention of venous thrombo-
embolism in neurosurgery:a meta-analysis. Arch Intern Med 2000; 160:2327-2332.
17. Krger K, Weiland D, Ose C, et al: Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients.
Ann Oncol 2006; 17:297-309.
18. Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospita-
lized Patients. N Engl J Med 2005; 352:969-977.
19. Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG. et al. PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group
randomized,placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in
acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879.
20. Lymann GH, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline:Recommendations for Venous
Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer. J Clin Oncol 2007, 25.
21. Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after pneumectomy for malignancy:an
independent marker of poor outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 135:710-718.
22. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ, et al. The effect of a computerised remainder system on the prevention
of postoperative venous thromboembolism. Chest 2004;125:1635-1641.
23. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement.
Guidelines according to scientifc evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26.
24. Nicolaides AN, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus
Statement. Guidelines according to scientifc evidence. Int Angiol 2006; 25:101-161.
25. Oger E, Bressolette L, Nonent M, et al.high prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admis-
sion in a medical unit among elderly patients. Thromb Haemost 2002;88:592-597.
26. Rasmussen NS. Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? J Thromb
Haemost 2005;3:210-211.
27. Samama MM, Dahl VE, Mismetti P, et al. An electronic tool venous thromboembolism prevention in
medical and surgical patients. Haematologica 2006; 91:64-70.
28. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al.A comparision of enoxaparin with placebo for the prevention
of venous thromboembolism in acutely ill patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin
Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800.
29. Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D, et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and
obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaestesiology 2006; 23:95-116.
30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboemolism. A National Clinical
Guideline. Edinburgh SIGN 2002.
31. Sherman DG, on behalf of PREVAIL Investigators. Prevention of venous thromboembolism after acute
ischemic stroke with Enoxaparin versus Unfractioned Heparin and the Impact of Stroke Severity 48th
American Society of Hematology, Orlando 2006.
32. Smith MP, Norris LA, Steer PJ, et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during
pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501.
33. Stein PD, Beemath A, Meyers FA, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized
with cancer- Am J Med 2006, 119:60-68.
34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous
thromboembolism in hospitals. Ann Surgery 2005; 240:397-415.
35. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different
elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90:446-455.