COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHN

INTRODUCCIN Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) pertenecen al grupo de

enfermedades crnicas que causa inflamacin del intestino. La Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC), las dos enfermedades ms importantes de este grupo, se caracterizan por episodios de actividad y remisin de la inflamacin. La CU se caracteriza por ser un proceso continuo que compromete slo la mucosa y afecta el segmento distal del intestino (rectosigmoides 54%, hasta colon izquierdo 28%, todo el colon 18%). La forma leve se caracteriza por eritema y prdida de la vascularizacin normal; la inflamacin moderada presenta ulceraciones pequeas y escaso exudado, con tendencia al sangra-miento y la severa lceras ms grandes y profundas cubiertas de exudado con zonas entre ellas de mucosa que forman pseudoplipos. Microscpicamente se encuentra infiltracin neutroflica de las criptas, con abscesos de ellas y luego distorsin; en la lmina propia infiltracin con clulas inflamatorias crnicas. La EC se caracteriza por presentar lesiones en cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano en forma discontinua y profunda afectando todo el grosor de la mucosa (intestino delgado y colon 40-55%, enfermedad anorectal 30 - 40%, slo intestino delgado 25 - 30%, slo colon 20 - 25%). Se aprecia en esta forma de EII, edema e inflamacin crnica transmural, lo que produce fstulas y obstruccin, lesiones aftosas de la mucosa que terminan en grandes lceras, con zonas entre ellas de mucosa normal, los abscesos crpticos pueden estar, pero en menor cuanta que en CU, se encuentran granulomas submucosos en 60 - 80% de los casos. Estas dos enfermedades representan entidades heterogneas en su fenotipo con ciertas caractersticas clnicas que se sobreponen, y contribuyen en forma importante a la patologa colorrectal por su cronicidad, severidad, evolucin con recadas, complicaciones, alta morbilidad quirrgica, limitada eficacia teraputica mdica, deterioro de la calidad de vida de los pacientes, y mayor riesgo de desarrollo de cncer colorrectal. El objetivo de este trabajo investigativo es entregar una revisin actualizada sobre las EII, poniendo nfasis en los avances en su patogenia, diagnsticos y tratamiento.

JUSTIFICACIN La realizacin de este trabajo de investigacin como es el tema de la enfermedad inflamatoria que entraa a enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa abarca puntos a favor y uno de ellos que se trata de contribuir antes de todo para nuestro conocimiento como futuros mdicos con el simple hecho de hallar informacin bibliogrfica sobre aquello y algo esencial que no se debe de ignorar es que con su efecto se quiere acreditar en la ctedra de gastroenterologa y dentro lo que cursa del parmetro de proyecto de investigacin. El indagar acerca de estas enfermedades inflamatorias nos servir de gran ayuda para irse familiarizndose para quienes gustan algn da tomar como especialidad a esta hermosa rama de la Medicina como lo es la Gastroenterologa.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: Entregar una revisin actualizada sobre las Enfermedades Inflamatorias intestinales, poniendo nfasis en los avances en su patogenia, diagnsticos y tratamiento.

OBJETIVOS ESPECFICOS: Plasmar puntos generales sobre las Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Conocer de forma detallada la enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa dentro de las enfermedades inflamatorias intestinales. Describir de forma significativa los avances en cuanto a diagnstico y tratamiento de estas enfermedades.

MARCO TEORICO
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES
DEFINICIN

El trmino EII incluye una amplia variedad de presentaciones y manifestaciones clnicas cuya caracterstica principal es la inflamacin crnica del tubo digestivo en diferentes reas (Anexo 1). La cronicidad en el curso clnico de las EII consiste en alternar perodos de inactividad o fase de remisin, con perodos de actividad de diferente intensidad (leve-moderada o severa). Actualmente el concepto de EII engloba tres entidades: la EC, la CU y la colitis indeterminada, que a pesar de ser diferentes entre s, poseen caractersticas comunes que en muchas ocasiones hacen difcil diferenciarlas. Para poder realizar el diagnstico diferencial entre estas entidades es necesario apoyarse en las caractersticas clnicas, endoscpicas, histolgicas, radiolgicas, serolgicas y en la evolucin de la enfermedad a lo largo del tiempo. HISTORIA

Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa se reconocieron de manera relativamente reciente, respectivamente en los siglos XIX y primer tercio del XX. El concepto de enfermedad inflamatoria intestinal se emplea desde los aos 1940, ya que ambas enfermedades se parecen en sus sntomas y se tratan de una manera parecida. El primero que describi la enfermedad como tal fue el gastroenterlogo de EE.UU. Burrill Bernard Crohn (1884-1983), en 1932 (Anexo 2). ETIOPATOGENIA

Es desconocida, pero tanto en una como en otra, el pensamiento mdico va en la direccin de pensar que se trata de cuadros en los que un desencadenante desconocido. Provoca una respuesta inflamatoria desordenada que termina atacando al propio intestino. Esto no ocurrira en todas las personas, sino en aquellas ms predispuestas a ello. Intentar encontrar las causas que expliquen el origen de las diferentes variantes de la EII ha sido (y es) el objetivo del trabajo de muchos cientficos durante muchos aos. No hay una sola causa que explique el origen de estas enfermedades. Se ha sugerido la existencia de un componente gentico por la presencia de mayor riesgo en los familiares de primer grado de pacientes con enteropata inflamatoria. Otros posibles factores patognicos son los anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos sricos en el 70% de los pacientes con colitis ulcerosa.

Los brotes agudos pueden ser desencadenados por infecciones, antiinflamatorios no esteroideos y estres. EPIDEMIOLOGA

La enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerosa tienen bajas frecuencias de diagnsticos nuevos; sin embargo, como es un trastorno crnico que suele diagnosticarse en los jvenes, la IBD tiene una prevalencia relativamente elevada. Los clculos de la incidencia y la prevalencia varan entre los estudios y tambin existen variaciones geogrficas y socioeconmicas importantes. Las EII han presentado en las ltimas dcadas un aumento significativo en su incidencia y prevalencia tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo. Las variaciones en la incidencia de las EII entre los diferentes estudios traduce probablemente la influencia de los diferentes factores genticos y ambientales en la etiopatogenia de estas enfermedades. La CU presenta una incidencia en Estados Unidos de 10-20 nuevos casos por 100.000 habitantes con una prevalencia de 150 a 250 casos por 100.000 habitantes, la edad de inicio de la CU es bimodal con un ascenso mayor entre los 20-40 aos y un ascenso menor despus de los 60 aos. La EC presenta una incidencia en Estados Unidos de 5-6 casos nuevos por 100.000 habitantes y una prevalencia de 150 a 200 casos por 100.000 habitantes. El promedio de edad al diagnstico de EC varia pero generalmente afecta a pacientes entre la 2da y 3era dcada de la vida, con un segundo aumento pequeo entre los 50-60 aos. Ambos cuadros tambin pueden afectar a pacientes jvenes adultos, adolescentes y nios. Existen variaciones tnicas en relacin a la frecuencia de la EII siendo ms frecuente en judos Ashkenazi, los que presentan una riesgo 2-8 veces mayor que otras poblaciones. Diferencias geogrficas, Norte-Sur, han sido sugeridas en algunos estudios, sin embargo diferencias en el desarrollo socioeconmico de reas urbanorurales parecen ser factores ms importantes, disminuyendo el impacto del origen tnico de los pacientes. Los estudios epidemiolgicos de las EII no se limitan solamente al anlisis de la incidencia y prevalencia de estas enfermedades, sino que trata adems de identificar factores ambientales asociados a su aparicin y modificacin de su historia natural y estudiar a fondo sus repercusiones a nivel social, econmico y de salud. Disponer de datos epidemiolgicos es indispensable para poder realizar estudios acerca de los

diferentes factores etiolgicos, historia natural y evaluacin de la efectividad de los tratamientos. CLASIFICACIN

La clasificacin de la EII puede hacerse en funcin de la extensin de la zona afectada, de su severidad y, en el caso de la EC, de su comportamiento (inflamatorio, estenosante o fistulizante). Por ello se ha establecido una clasificacin de consenso (Anexo 3). En los nios la mayora de los casos de CU son extensos, al contrario que los adultos y en la EC el patrn predominante es inflamatorio. La afectacin gastroduodenal es ms frecuente en la edad peditrica.

ENFERMEDAD DE CROHN
DEFINICIN

La enfermedad de Crohn (EC) es una inflamacin crnica transmural de etiologa desconocida. Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo y asociarse a manifestaciones sistmicas y extraintestinales. Su carcter transmural y su tendencia a la fibrosis explica el desarrollo frecuente de fistulas y estenosis. En el curso natural de la enfermedad alternan frecuentemente brotes de actividad inflamatoria con periodos de remisin y existe una elevada tendencia a la recurrencia tras la reseccin quirrgica de los tramos afectados. Cada vez se estn esclareciendo ms aspectos de su patogenia; se considera probable la implicacin de factores desencadenantes ambientales de naturaleza an no determinada (tabaco, infecciones, componentes de la dieta, etc.). As, en pacientes genticamente predispuestos, en la mucosa intestinal se iniciara y perpetuara una compleja respuesta inmunitaria, exagerada e incontrolada, mediada fundamentalmente por linfocitos T contra antgenos luminales, incluida la propia microflora bacteriana entrica. MANIFESTACIONES CLNICAS

La inflamacin en la enfermedad de Crohn suele ser transmural. Esto a menudo produce complicaciones por perforacin o por fibrosis o estenosis progresivas. Por consiguiente, puede considerarse que la enfermedad de Crohn se ajusta a uno de tres fenotipos: Inflamatorio, estenosante o perforante. La evolucin de la enfermedad no necesariamente es constante en determinado paciente; de hecho, la enteropata a menudo evoluciona a perforacin y luego, a fibrosis y estenosis.

A diferencia de la colitis, la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, incluso de manera no coincidente. Casi la mitad de los pacientes afectados por la enfermedad de Crohn tiene inflamacin limitada a la porcin terminal del leon y al ciego, aunque tambin es frecuente la afeccin aislada del intestino delgado o del colon. Es raro que este padecimiento afecte al esfago, el estmago o el duodeno, y es prcticamente desconocida cuando ni el intestino delgado ni el colon est afectado. Por otra parte, es comn la afeccin perianal, incluidos abscesos y fstulas, sobre todo conjuntamente con afeccin de la porcin terminal del leon. Signos y sntomas El inicio de los sntomas de la enfermedad de Crohn suele ser insidioso y la evolucin clnica subsiguiente muy variable. En la mayora de los pacientes, la evolucin clnica se caracteriza por episodios recidivantes de afeccin sintomtica intercalados con periodos de remisin. El dolor abdominal y la diarrea son los sntomas ms caractersticos. A diferencia de la colitis ulcerosa, la diarrea de la enfermedad de Crohn suele no ser sanguinolenta. La fiebre y la prdida de peso son frecuentes. Por regle general, la ubicacin de la afeccin y el fenotipo de la enfermedad, adems de la gravedad de la inflamacin, son los factores que determinan los sntomas y los signos de un paciente. Las complicaciones de la fistulizacin son frecuentes. El dolor y el drenaje de material purulento o fecal son caractersticos de las fstulas perianales. Las fstulas intestinales pueden causar diversos sntomas, dependiendo de los sitios de origen y de la afectacin de otros rganos: intestino, diarrea, baja de peso; piel, secrecin: vagina, secrecin; vejiga, neumaturia. Las estenosis producen sntomas obstructivos como dolor, distensin abdominal, nuseas y vmitos. Son frecuentes las manifestaciones extraintestinales en la enfermedad de Crohn. Los signos de la enfermedad de Crohn incluyen hipersensibilidad abdominal dolorosa, tpicamente en la fosa ilaca derecha, adems de que suele palparse una masa. La emaciacin transitoria y la caquexia indican desnutricin considerable. Las estenosis producen los sntomas tpicos de obstruccin del intestino delgado. Las fstulas perianales y cutneas son fciles de identificar mediante la exploracin perineal y cutnea cuidadosa. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal y la diarrea, aunque tambin pueden presentarse rectorragia, prdida de peso con dficit nutricional, fiebre, dolores articulares y afectacin anal, entre otros. El diagnostico de EC no es sencillo, puesto que no existe una prueba o determinacin que suponga un patrn oro. En el ltimo consenso de la European Crohns and Colitis Organization (ECCO), se destaca que el diagnostico de enfermedad se establece con una combinacin no estrictamente definida de datos clnicos, endoscpicos, radiolgicos, histolgicos y de hallazgos en pieza quirrgica. Tras la sospecha de EC, la realizacin de una ileocolonoscopia con toma de biopsias es el proceder de eleccin y para un correcto diagnstico de la enfermedad se deben tomar al menos 2 biopsias de 5 reas (recto, colon descendente, colon transverso, colon ascendente e leon). Con independencia del resultado de la ileocolonoscopia, es necesario realizar el estudio completo del intestino delgado, habitualmente mediante trnsito intestinal baritado. Adems, ante sospecha formal de EC que no ha podido ser demostrada con mtodos estndar est indicada la realizacin de capsula endoscpica o enterografia por resonancia magntica o tomografa computarizada (TC). Para la confirmacin diagnostica de la EC siguen siendo vlida la utilizacin de los denominados criterios de Lennard-Jones. Datos de laboratorio No hay un anlisis de laboratorio diagnstico o especfico de la enfermedad de Crohn. Los pacientes suele presentar anemia leve, cuando menos, y a menudo con deficiencia de hierro. La leucocitosis y la trombocitosis son frecuentes y suelen reflejar la inflamacin sistemtica. La albmina srica puede estar baja en caso de enterocolitis con prdida de protenas o en la desnutricin. La deficiencia de absorcin por inflamacin, proliferacin bacteriana o reseccin quirrgica puede llevar a que se reduzcan las concentraciones de diversos minerales y vitaminas. La protena C reactiva y, en menor grado, la velocidad de sedimentacin globular son indicadores inespecficos de la inflamacin que a menudo se elevan en la enfermedad de Crohn. Los anlisis de heces suelen revelar exceso de grasa, indicio de absorcin deficiente, o leucocitosis fecal, que indica inflamacin intestinal. Cuando menos en un principio, la lactoferrina fecal ofrece buenas perspectivas como indicador de la actividad patolgica. Dichos anlisis deben ser negativos para microorganismos, infecciosos, incluidos bacterias patgenas habituales, Clostridium difficile y huevecillos y parsitos.

Son varios los marcadores serolgicos que se han relacionado con la enfermedad de Crohn, entre otros, anticuerpos contra el hongo Saccharomyces cerevisae, contra las protenas bacterianas Omp-C e I2 y contra el pncreas. Los anticuerpos anticitoplasma neutrfilo se relacionan tanto con la colitis ulcerosa como con la enfermedad de Crohn. Como pruebas individuales, la precisin diagnstica de estos marcadores es limitada, pero en algunas situaciones permiten diferenciar entre la enfermedad de Crohn y otros trastornos inflamatorios Estudios mediante imgenes Las radiografas abdominales simples estndar se utilizan para detectar las afecciones obstructivas y el megacolon, pero por lo dems, de poco sirven en la enfermedad de Crohn. El trnsito intestinal permite obtener imgenes de la enfermedad de la mucosa del intestino delgado, por ejemplo, estenosis, ulceraciones y fstulas. Si bien la enteroclisis es ms sensible, es limitada por las molestias que representa para el paciente, una mayor exposicin a la radiacin y sus dificultades tcnicas. El enema colnica mediante imgenes, sobre todo para tratar de delimitar la enfermedad obstructiva o fistulizante. La tomografa computarizada del abdomen y la cavidad plvica ha revolucionado el estudio de la enfermedad de Crohn porque permite obtener imgenes de la propia pared intestinal y tambin de la afeccin extraluminal, como abscesos o masas inflamatorias. Las anomalas frecuentes del intestino son engrosamiento y proliferacin excesiva de la grasa mesentrica. La enterografa con tomografa computarizada y el trnsito con un medio de contraste oral, especial, de baja densidad, combina las ventajas de la tomografa computarizada y el trnsito intestinal, dada la posibilidad de obtener imgenes detalladas de la mucosa del intestino delgado y a la vez, de la cavidad abdominal. La reconstruccin tridimensional mediante tomografa

computadorizada permite obtener imgenes de la afeccin transmural complicada. La colonografa con tomografa computadorizada es una tcnica que ha evolucionado, pero comparada con la colonoscopia, su utilidad en la enfermedad de Crohn sigue siendo limitada. Hoy da, las imgenes por resonancia magntica son menos tiles que la tomografa computadorizada para las imgenes transversales del intestino, aunque esto podra modificarse con los avances tecnolgicos. Las principales ventajas de las imgenes por resonancia magntica respecto de la tomografa computadorizada radican en la calidad de las imgenes de la cavidad plvica y en que no se utiliza radiacin

ionizante. Aunada a la ecografa por resonancia magntica siguen siendo la modalidad preferida para los estudios de la afeccin perianal mediante imgenes. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD La clasificacin fenotpica actualmente utilizada es la Clasificacin de Montreal (Anexo), version modificada de la de Viena y que tiene en cuenta 3 categoras: edad al diagnstico (A), localizacin (L) y patrn evolutivo (B). Las diferencias sustanciales con respecto a la anterior es que se aade el grupo A1, separando los pacientes con inicio antes de los 16 aos. Adems, se introduce el modificador de tracto digestivo superior (L4), que puede aadirse a las dems localizaciones, y no se incluye la forma perianal en la enfermedad fertilizante sino que se la considera un modificador de cualquiera de los otros subtipos. Esta clasificacin es la recomendada por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa. Estas tres categoras no son necesariamente independientes y, adems, el patrn evolutivo no es estable en el tiempo. As, a mayor tiempo de evolucin de la enfermedad mayor probabilidad de que un patrn inflamatorio evolucione a un patrn estenosante y/o fistulizante. A cualquiera de las anteriores categoras se le aade la letra p si adems se asocia enfermedad perianal. CUANTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD CLINICA Y MORFOLOGICA Se han diseado mltiples ndices con el objetivo de cuantificar la actividad inflamatoria, especialmente, desde el punto de vista clnico. El ms utilizado en los ensayos clnicos es el Crohns Disease Activity Index (CDAI), que incluye 8 variables, siete de ellas clnicas, y solo un parmetro analtico (Anexo ). Aunque suponga el patrn oro para cuantificar la actividad en los ensayos clnicos, es difcil de aplicar en la prctica diaria. Desde el punto de vista clnico, y siguiendo las recomendaciones de la ECCO, se considera brote leve cuando el paciente tolera la alimentacin oral y no presenta signos de deshidratacin, fiebre, sensibilidad abdominal o presencia de masa dolorosa en la exploracin y ni sntomas o signos de obstruccin. Si existe prdida de peso es inferior al 10% (equivale a un CDAI de 150 a 220). El brote moderado se presenta con dolor a la palpacin abdominal, febrcula, anemia o prdida de peso > 10% (equivale a un CDAI de 220 a 450). En el brote grave el paciente precisa hospitalizacin por caquexia, fiebre, vmitos, obstruccin intestinal, peritonismo o absceso intrabdominal (equivale a un CDAI > 450). Como complemento a la valoracin clnica, puede ser til la determinacin de ciertos parmetros analticos (velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva [PCR],

fibringeno). La PCR es el que mejor correlacin presenta con la actividad inflamatoria, esta habitualmente normal en los brotes leves, en el lmite alto de la normalidad en los moderados y francamente elevada en los brotes graves. Actualmente existe la tendencia a incluir como activos en los ensayos clnicos a los pacientes con CDAI > 220 y PCR >10 mg/l. Entre los marcadores de actividad que pueden ser determinados en heces destaca la calprotectina, especialmente con buena correlacin con las lesiones en las localizaciones clicas. Este marcador ha sido utilizado, especialmente en poblacin peditrica, para distinguir enfermedad funcional de lesiones inflamatorias. La curacin mucosa es un parmetro ms objetivo que la remisin clnica para evaluar la actividad inflamatoria y se asocia con mejor pronstico a largo plazo pues disminuye el riesgo de ciruga y hospitalizaciones. No existe consenso en la actualidad para definir el trmino curacin mucosa y puede entenderse como tal la ausencia de lesiones o la presencia de lesiones mnimas no relevantes. En la prctica clnica la monitorizacin endoscpica, excepto para el control posquirrgico, debera utilizarse en pacientes asintomticos solo cuando los marcadores biolgicos (PCR o calprotectina) sugieren progresin de la enfermedad. TRATAMIENTO La EC es un proceso crnico e incurable; sin embargo, la historia natural y el pronstico se encuentran modificados por las diferentes opciones de tratamiento mdico y quirrgico que pueden ofertarse actualmente. El objetivo primordial del tratamiento consiste en conseguir y mantener la remisin completa de la enfermedad y en evitar y tratar las complicaciones. Se tendr en cuenta conseguirlo con el menor nmero de efectos secundarios posible y la mejor calidad de vida para el paciente. La heterogeneidad clnica de la EC va a requerir un tratamiento individualizado que depende de mltiples factores entre los que destacan la localizacin, la gravedad, el patrn evolutivo, la respuesta previa al tratamiento y la presencia de complicaciones. Determinados factores clnicos al comienzo de la enfermedad (edad joven al diagnstico, localizacin ileocolica, necesidad de corticoides y enfermedad perianal) traducen un peor pronstico y su presencia debe tenerse en cuenta en la decisin teraputica. El tabaco aumenta la probabilidad de desarrollo de EC. Adems, influye de manera desfavorable en la respuesta teraputica del brote activo de la enfermedad, en la probabilidad de mantener la remisin y en la recurrencia tras la ciruga. La primera

medida que hay que adoptar en el tratamiento es la recomendacin de dejar de fumar. Se debe ofrecer a los pacientes todos los recursos disponibles para conseguir y mantener en el tiempo este objetivo: informacin, apoyo psicolgico y programas especficos activos. FARMACOS UTILIZADOS Aminosalicilatos Los Aminosalicilatos han sido uno de los grupos farmacolgicos ms ampliamente prescritos en la EC. Sulfasalazina podra tener alguna utilidad a dosis altas (3 a 6 g/da) en la induccin de la remisin en la EC leve de colon; sin embargo, su uso se encuentra limitado por la alta frecuencia de efectos adversos. En la actualidad existe un intenso debate sobre la eficacia real de mesalazina en la induccin de la remisin, ya que los resultados en los estudios realizados son contradictorios; podra tener una cierta eficacia a dosis altas ( 4 g/da) en el brote leve de localizacin ileocolica. Los aminosalicilatos no han mostrado beneficio frente a placebo en el mantenimiento de la remisin inducida farmacolgicamente. En los casos de EC clica distal leve puede ser utilizada mesalazina tpica. Corticoides En general, el tratamiento de primera lnea de la enfermedad activa son los corticoides sistmicos. En la EC ileal o ileocecal, los corticoides de accin local (budesonida) a la dosis de 9 mg/da son los preferibles en las formas leves; los brotes moderados pueden ser tratados con esta misma pauta o con corticoides sistmicos (orales) dependiendo de las condiciones clnicas. La dosis utilizada es de 0,75 mg/kg/da de prednisolona o 1 mg/kg/ da de prednisona. Dosis superiores no parecen ofrecer ventajas teraputicas, y si incrementan sustancialmente la toxicidad. El brote grave implica habitualmente ingreso hospitalario para la administracin intravenosa del tratamiento a las mismas dosis que en los brotes moderados. No existe consenso sobre la pauta de reduccin progresiva de la dosis. En general, la dosis inicial se mantiene hasta la remisin clnica y despus se reduce del orden de 5-10 mg semanales hasta llegar a 20 mg/da. A partir de esta dosis, se disminuye en 2,5-5 mg cada semana hasta su retirada. Se administra la dosis oral completa por la maana; aunque si con ello no se controlan los sntomas nocturnos, pueden prescribirse 2 tomas. El porcentaje aproximado de pacientes que responden a los corticoides es aproximadamente del 70%. Los pacientes cuya enfermedad se mantiene en actividad

a pesar de dosis plenas de corticoides se consideran corticorrefractarios. Antes de dictaminar si un brote es refractario y, sobre todo, si va a indicarse tratamiento inmunosupresor, deben excluirse posibles causas que justifiquen la ausencia de respuesta a corticoides, especialmente la presencia de un absceso intrabdominal o de una sobreinfeccin concomitante. Una significativa proporcin de pacientes que si responde a los corticoides desarrolla con posterioridad una corticodependencia. Este concepto implica la recidiva precoz tras la suspensin del tratamiento o durante la fase de disminucin progresiva de la dosis, de forma que no se consiga su retirada prolongada. Las situaciones de corticorrefractariedad y corticodependencia son indicacin de tratamiento biolgico, inmunosupresor y/o quirrgico. Uno de los principales inconvenientes de los corticoides es la aparicin de efectos secundarios, entre los que destacan los efectos estticos (cara de luna llena, acn, etc.), la hipertensin, la hiperglucemia y la prdida de masa sea. Los corticoides con accin preferentemente local o tpica (budesonida) tienen menores efectos secundarios. Los corticoides no han mostrado eficacia en el mantenimiento de la remisin. Ante el uso de corticoides (incluida la budesonida) debe vigilarse el posible desarrollo de osteoporosis. En una reciente revisin sistemtica se aconseja el tratamiento simultaneo con calcio (1.0001.200 mg/da) y vitamina D (400-800 mg/da) a todos los pacientes que reciban tratamiento. En la enfermedad con afectacin distal, pueden administrarse corticoides tpicos (budesonida, beclometasona, triamcinolona) por va rectal. INMUNOMODULADORES La historia natural de la enfermedad tiende de forma casi universal a la recidiva. Los inmunomoduladores tiopurinicos (azatioprina y mercaptopurina) son frmacos que han demostrado su eficacia sobradamente en el tratamiento de la EC y son ampliamente utilizados como tratamiento de mantenimiento. Su inicio de accin lento los hace inadecuados como nico tratamiento para la enfermedad activa. Las clsicas indicaciones para el uso de inmunomoduladores incluan, en general, la enfermedad de ms difcil control: la corticodependencia, los efectos adversos de los corticoides, el inicio precoz, la enfermedad perianal asociada o la enfermedad extensa. Cada vez ms se propugna su introduccin precoz como medicacin adyuvante junto con los tratamientos tiles en la induccin: corticoides y agentes anti-TNF, para conseguir el ahorro de estos y el mantenimiento de la remisin. As, su empleo muy temprano es

una opcion a considerar en los pacientes con criterios de riesgo de EC discapacitante (enfermedad grave, extensa y de inicio en edad joven). En los pacientes en tratamiento inmunosupresor que presentan una recidiva es apropiado evaluar la adherencia a este y su optimizacin antes de considerar el fracaso teraputico. El objetivo teraputico de la EC es mantener la remisin completa libre de esteroides y para ello una gran proporcin de pacientes van a necesitar tratamiento

inmunosupresor, que debe indicarse para conseguir este objetivo. En los pacientes con enfermedad muy localizada la ciruga debe considerarse siempre como una posible alternativa. La eleccin de la medicacin para la prevencin de la recidiva tras la remisin inducida por frmacos debe tener en cuenta el curso previo de la enfermedad, su extensin y la respuesta y la tolerancia a los tratamientos previos. Los pacientes deben tambin participar en la toma de decisiones. Como tratamiento de mantenimiento se deben considerar especialmente los inmunomoduladores y los frmacos anti-TNF, en monoterapia o de forma combinada. El tratamiento de mantenimiento con inmunomoduladores, en general, debe mantenerse indefinidamente. Solo en determinadas circunstancias de remisin profunda (clnica, biolgica e incluso morfolgica) y mantenida en el tiempo puede considerarse su retirada. De igual forma, en las situaciones de inactividad prolongada (2 aos) en pacientes bajo tratamiento combinado (inmunomoduladores y anti-TNF), se debe considerar la retirada de uno de ellos para disminuir los posibles efectos secundarios, especialmente la posibilidad de desarrollo de infecciones oportunistas y un mayor riesgo de linfomas. Las dosis de azatioprina utilizada deber ser de 2,5 mg/kg/dia y de mercaptopurina de 1,5 mg/kg/dia. Aun en ausencia de estudios comparativos directos, como azatioprina es metabolizada a mercaptopurina, se consideran similares en su eficacia a las dosis indicadas. En aproximadamente la cuarta parte de los pacientes el frmaco no va a ser tolerado, bien por reacciones de hipersensibilidad (hepatotoxicidad, pancreatitis, fiebre, exantema, mialgias) que acontecen entre el 1-5% de los casos, bien por toxicidad gastrointestinal (nauseas, epigastralgia, etc.). Esta ltima es frecuente, aunque puede minimizarse con la introduccin de dosis progresivas y puede mejorar en un 50% de los casos con el cambio de azatioprina por mercaptopurina. Existe un mnimo riesgo de aplasia medular (0,3%) y un riesgo ms elevado de toxicidad medular leve (leucopenia y macrocitosis como ms frecuentes). La determinacin de tiopurina metiltransferasa (TPMT), enzima implicada en el metabolismo de azatioprina, podra

detectar a un cierto grupo de pacientes que pueden desarrollar esta toxicidad, con lo que puede ser til su determinacin para prevenirla; la Enfermedad de Crohn ultima gua ECCO no hace este uso obligado sino aconsejable. La monitorizacin del tratamiento (hemograma, perfil heptico) debe ser ms estrecha al inicio y dependiendo de la dosis inicial podra recomendarse cada 1-2 semanas. En el mantenimiento deben realizarse controles hematolgicos cada 3-4 meses. El frmaco no debe retirarse durante el embarazo. Los pacientes tratados con azatioprina o mercaptopurina que recidivan deben ser reevaluados para considerar administrar metrotexato o anti-TNF. Metrotexato es un antimetabolito que se ha utilizado especialmente como segundo inmunosupresor, reservando su uso para las situaciones con refractariedad o con intolerancia a los tiopurinicos. Debe administrarse a la dosis de 25 mg i.m. semanales en la induccin de la remisin y de 15 mg semanales en el mantenimiento de los pacientes en los que se ha mostrado eficaz en la induccin. Es abortivo y teratgeno por lesin en clulas germinales, por ello no debe administrarse en los pacientes (varones y mujeres) que deseen embarazo. Las evidencias que avalan el uso de otros inmunomoduladores (ciclosporina, tacrolimus, micofenolato o ciclofosfamida) en la EC son mucho ms limitadas. ANTI-TNF Los dos anticuerpos monoclonales IgG1 anti-TNF aprobados en Europa para su uso en la EC son infliximab y adalimumab. Infliximab tiene aprobado su uso en poblacion peditrica, Certolizumab, fragmento Fab de anti-TNF pegilado, esta aprobado en Estados Unidos. Todos estos farmacos tienen una eficacia y un perfil de seguridad que puede considerarse similar; la eleccion depende de situaciones tales como preferencia del paciente, disponibilidad y coste. Existe evidencia sobrada sobre su eficacia en la induccion de la remision y en su mantenimiento en la enfermedad inflamatoria luminal. Deben ser utilizados con precaucion ante sintomas suboclusivos; en ausencia de actividad expresada por marcadores biologicos o cuantificada por tecnicas de imagen, el paciente con sintomas oclusivos debe considerarse candidato a la reseccion quirurgica. En general, los farmacos anti-TNF deben tenerse en cuenta cuando la enfermedad activa no se controla con corticoides de forma rapida y cuando el mantenimiento no se consigue con inmunomoduladores o estos presentan toxicidad. Estos farmacos tambien se utilizan cada vez de forma mas precoz, asi, incluso en

pacientes que no han tomado previamente inmunomoduladores, pueden estar indicados como puente hacia ellos. En determinadas circunstancias individualizadas de gravedad pueden ser preferibles a los inmunosupresores para el mantenimiento de la remision. Infliximab se administra en perfusion intravenosa a la dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 y cada 8 semanas como tratamiento de mantenimiento. Adalimumab se administra de forma subcutanea, su presentacion actual es como pluma autoinyectable. La dosis habitual en induccion es de 160, 80 y 40 mg en las semanas 0, 2 y 4 y 40 mg cada 2 semanas como mantenimiento. La eleccion de uno u otro farmaco depende de las circunstancias y preferencias de cada paciente. En general son similares como tratamiento de mantenimiento y, en el momento actual, esta mas justificado el uso de infliximab cuando existe enfermedad perianal asociada y en los pacientes hospitalizados con enfermedad grave. En las situaciones de fallo en la respuesta primaria o de perdida de esta durante el mantenimiento, puede plantearse el aumento de la dosis (utilizando el doble de la habitual) o el acortamiento del intervalo de administracion a la mitad del habitual o bien el paso al otro anti-TNF. En ambos casos esta especialmente indicado excluir otras causas de fracaso (estenosis establecida, patologa concomitante) y plantear como opcion la reseccion quirurgica. OTROS TRATAMIENTOS El uso clinico de otros tratamientos biologicos eficaces como natalizumab (molecula antiadhesion) esta limitado por sus potenciales efectos adversos graves (desarrollo de encefalopata multifocal progresiva), aunque en determinadas circunstancias puede plantearse su uso compasivo. Otras terapias biologicas selectivas estan en fase de experimentacion. Las dietas elementales y polimericas (preferiblemente las polimericas e hiperproteicas) son adecuadas como terapia coadyuvante en pacientes malnutridos; ademas, determinadas formulas de nutricion enteral han demostrado tener eficacia terapeutica primaria pero inferior a la obtenida con esteroides (porcentajes de remision entre 5060%). La nutricin enteral puede considerarse una alternativa a los corticoides en los brotes leves y moderados y esta particularmente indicada en la induccion de la remision en la poblacion peditrica para evitar el uso de corticoides. En el momento actual la evidencia sobre el tratamiento con probioticos es escasa. La aferesis o el trasplante autologo de celulas madre siguen en fase de experimentacion. Excepto para la situacion de complicacion septica, en la enfermedad perianal y en la profilaxis de la recurrencia posquirurgica, los antibioticos como tratamiento primario de

la recidiva o su prevencion no son utiles. Es adecuado su uso tal como se expresa en el algoritmo del brote grave en pacientes hospitalizados, puesto que la posibilidad de bacteriemia puede ser alta. El tratamiento endoscopico puede ser util en estenosis intestinales accesibles, cortas y sintomaticas. Asi, la dilatacion endoscopica es eficaz y segura en el tratamiento de las lesiones de colon, ileon o neoileon menores de 4 cm si no existe actividad inflamatoria importante. SITUACIONES ESPECIALES Masa Inflamatoria y absceso Ante la presencia de una masa abdominal dolorosa a la exploracion, es importante diferenciar si se trata de un aumento de la pared intestinal por el proceso inflamatorio o de un absceso. Los corticoides estaran indicados en la primera de las situaciones y deber extremarse la cautela en su uso si se detecta un absceso donde la actitud teraputica principal sera el drenaje de la cavidad dirigido por ecografia o TC. En una elevada proporcion de pacientes el drenaje percutaneo debera seguirse de reseccion quirurgica del segmento afectado. La antibioterapia coadyuvante puede ser una cefalosporina de tercera generacin (p. ej., cefotaxima 1 g/8-12 h i.v.) asociada a metronidazol (500 mg/8 h i.v.). Recurrencia posquirrgica Las indicaciones de la cirugia (Anexo) est en lo siguiente y aparte de ello est la recurrencia endoscpica (reaparicion de lesiones despues de reseccion quirurgica) se evalua con el indice de Rutgeerts (Anexo). No esta definida la mejor actitud terapeutica en los pacientes intervenidos, y, por ello, se utilizan criterios individualizados. Mesalazina ha mostrado una discreta eficacia. Los pacientes que tienen mayor riesgo de recurrencia posquirurgica son aquellos con evolucion previa agresiva, necesidad de reseccion por fracaso del tratamiento y localizacion ileocolica (L3). El tratamiento preventivo debe ser iniciado lo mas rpidamente posible tras la cirugia. La mayoria de los pacientes requieren inmunosupresores (2,5 mg/kg/dia de azatioprina o 1,5 mg/kg/dia de mercaptopurina) y existe evidencia de la ventajas de anadir durante los 3 primeros meses metronidazol (250 mg cada 8 h). Existe un subgrupo de pacientes con enfermedad previa agresiva, toxicidad previa grave a inmunosupresores o resecciones multiples en los que podria estar indicado el tratamiento con anti-TNF. En la situacion de enfermedad previa estenotica indolente puede optarse por la abstinencia terapeutica o los salicilatos. La duracion del tratamiento no esta consensuada. Los

pacientes intervenidos deben seguir controles morfologicos cada 6-12 meses dependiendo de la situacion previa para, en funcion de las lesiones presentes, intensificar el tratamiento. Si se decide no tratar, la reaparicion de lesiones endoscopicas a los 6 meses permite seleccionar los candidatos a recibir tratamiento. Tras una reseccion ileal o ileocolica, la presencia en el ileon neoterminal de una inflamacion moderada (ileitis aftosa difusa) indica la necesidad de instaurar tratamiento que prevenga su progresion. No esta definido cual es el mejor farmaco para ello, probablemente la mejor alternativa sean los inmunomoduladores.

COLITIS ULCEROSA
DEFINICIN La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria cronica de patogenia todavia poco conocida, que afecta a la mucosa del colon. La lesion se inicia en el recto (solo excepcionalmente el recto queda exento), pudiendo alcanzar una extension variable de forma proximal y continua hasta el ciego. El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de actividad (durante los cuales el grado de inflamacion aumenta y se agudiza), siendo imprevisible el numero, la periodicidad y la gravedad de estos. Estos brotes de actividad se siguen (espontneamente o inducidos por el tratamiento) de periodos de remision de duracion variable. Junto a la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada, la CU se engloba dentro de la denominada enfermedad inflamatoria intestinal, dada la similitud en ciertos aspectos patogenicos, clinicos evolutivos y de respuesta al tratamiento. MANIFESTACIONES CLNICAS Sntomas y signos Igual que en la enfermedad de Crohn, los sntomas de la colitis ulcerosa dependen de la magnitud y la gravedad de la inflamacin; prcticamente siempre hay rectorragia manifiesta y tenesmo, y pueden ser los nicos sntomas de los aquejados de proctitis nicamente. Cuando el colon proximal est afectado, la diarrea y el dolor abdominal son muy frecuentes. Las nuseas y la prdida de peso indican una enfermedad ms grave. El dolor abdominal intenso o la fiebre son indicio de colitis fulminante o megacolon txico.

Los signos de la colitis ulcerosa consisten en hipersensibilidad abdominal dolorosa leve, a menudo circunscrita al hipogastrio y la fosa ilaca izquierda. El tacto rectal suele revelar sangre roja visible. Del mismo modo que en la enfermedad de Crohn, los signos de desnutricin pueden ser evidentes. La afeccin fulminante va precedida de hipersensibilidad intensa, fiebre o taquicardia. CRITERIOS DIAGNOSTICOS El diagnostico de CU se basa en la valoracin conjunta de distintos parmetros, entre los que siempre deben incluirse la sintomatologa, los hallazgos endoscpicos y los hallazgos histolgicos. La radiologa baritado (enema opaco) tiene en la actualidad un papel secundario en el diagnstico inicial de la CU, por lo que ha quedado relegada a la evaluacin de situaciones especiales y poco frecuentes como estenosis clicas. Dada inespecifidad de los datos clnicos, endoscpicos e incluso histolgicos, es imprescindible para el diagnstico descartar la existencia de procesos infecciosos por medio de coprocultivos y determinacin de parsitos en heces. En los pacientes inmunodeprimidos es necesario excluir infecciones virales por medio de biopsias clicas. Criterios clnicos El sntoma ms caracterstico de la CU es la diarrea con sangre, aunque no est siempre presente. Pueden aadirse otros sntomas, como fiebre (especialmente en las formas extensas), dolor abdominal, sndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional y esputo rectal de sangre y moco) y prdida de peso. Las formas distales de CU (proctitis, proctosigmoiditis) pueden cursar con estreimiento dando lugar a cuadros de dolor abdominal (localizado en hemiabdomen derecho) que pueden malinterpretarse como brotes de actividad. Dada la afectacin rectal constante, en brote de actividad el tacto rectal evidencia siempre una ampolla rectal vaca, dato a tener en cuenta en la orientacin diagnostica inicial. El sntoma ms caracterstico de la CU es la diarrea con sangre, aunque no est siempre presente. Pueden aadirse otros sntomas, como fiebre (especialmente en las formas extensas), dolor abdominal, sndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional y esputo rectal de sangre y moco) y prdida de peso. Las formas distales de CU (proctitis, proctosigmoiditis) pueden cursar con estreimiento dando lugar a cuadros de dolor abdominal (localizado en hemiabdomen derecho) que pueden malinterpretarse como brotes de actividad. Dada la afectacin rectal constante, en brote de actividad el

tacto rectal evidencia siempre una ampolla rectal vaca, dato a tener en cuenta en la orientacin diagnostica inicial. Adems, pueden aparecer diversas manifestaciones extraintestinales de la

enfermedad, siendo las ms frecuentes las articulares (artralgias, artritis) y las cutneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso). Criterios endoscpicos Tpicamente, la mucosa clica de la CU en fase de actividad presenta una apariencia granular, con prdida del patrn vascular, eritema difuso, microulceraciones (o incluso ulceras de gran tamao en casos graves), exudado y hemorragia espontneos o al roce con el endoscopio. La gravedad de las lesiones endoscpicas suele correlacionarse con el grado de actividad de la enfermedad. La afectacin macroscpica de la mucosa es, en la mayora de los casos no tratados (> 90%) , difusa y continua (sin reas interlesionales aparentemente sanas), y afecta siempre desde el recto en sentido proximal. Los hallazgos endoscpicos pueden modificarse en relacin con el tratamiento recibido. Criterios histolgicos Durante los brotes agudos de actividad, la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, junto a neutrfilos que aparecen predominantemente en las criptas, formando microabscesos crpticos muy caractersticos, pero no patognomnicos. As mismo, las criptas presentan distorsin estructural, con disminucin de sus ramificaciones y del nmero de clulas caliciformes. Durante las fases de remisin, disminuye o desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos crpticos, y se recupera el nmero de clulas caliciformes; sin embargo, las criptas suelen continuar mostrando distorsin arquitectural. CLASIFICACIN SEGN LA EXTENSION DE LA ENFERMEDAD De acuerdo con la clasificacin de Montreal, adoptada en 2005, la CU se clasifica en tres grandes grupos segn su extensin. El conocimiento de la extensin es de gran importancia por las implicaciones teraputicas y pronosticas que conlleva. Colitis extensa Tambin llamada colitis universal o pancolitis, se extiende ms all del ngulo esplnico. Su tratamiento debe ser siempre sistmico y conlleva un mayor riesgo de brotes graves y colectomia a largo plazo.

Colitis distal o izquierda Su extensin es distal al ngulo esplnico. Su tratamiento puede abordarse por va sistmica y/o tpica en forma de enema o espuma. Proctitis La extensin de esta CU se circunscribe al recto o hasta la unin rectosigmoidea. Su tratamiento puede abordarse por va sistmica y/o tpica en forma de enema, espuma o supositorios. CLASIFICACIN SEGN LA GRAVEDAD DE LOS BROTES DE ACTIVIDAD El grado de actividad de la CU tiene implicaciones tanto teraputicas como pronosticas, de ah su importancia en la prctica clnica diaria. La mayora de ndices elaborados para cuantificar el grado de actividad tienen en cuenta tanto variables clnicas como analticas, y ninguno de ellos ha sido validado, siendo el ms utilizado el ndice de Truelove-Witts, que ha sido adaptado a la clasificacin de Montreal (Anexo). Este ndice clasifica la intensidad de la actividad en remisin, si no hay sntomas de colitis, leve, moderada o grave. La principal desventaja de este ndice es no tener en cuenta la extensin de la CU, por lo que en algunos casos (en especial en la proctitis y proctosigmoiditis, donde son poco frecuentes las alteraciones de los parmetros analticos independientemente de la gravedad del brote) pierde gran parte de su valor. Existen otros ndices que valoran la actividad segn los hallazgos endoscpicos o histolgicos o incluso de forma combinada; sin embargo, no se ha logrado establecer una buena correlacin de las variables clnicas, endoscpicas e histolgicas, por lo que suelen utilizarse solo en el contexto de ensayos clnicos. Por ltimo, cabe destacar que, especialmente en las colitis extensas, la alteracin de parmetros biolgicos que actan como reactantes de fase aguda (cifra de plaquetas, fibrinogenemia, calprotectina en heces y, especialmente, la protena C reactiva) o de protenas como la albumina o electrolitos como el potasio, suelen presentar una buena correlacin con la gravedad de los brotes y, aunque no se incluyan en la mayora de ndices, deben tenerse en cuenta en el momento de la evaluacin de los pacientes. TRATAMIENTO MDICO El tratamiento de los brotes de actividad viene determinado tanto por la gravedad de estos como por la extensin de la CU. Adems del tratamiento especfico, existen una serie de normas bsicas aconsejables ante todo brote de actividad de CU:

1. Realizacin de coprocultivos, parsitos en heces, exclusin de infeccin por citomegalovirus (esta ltima solo en brotes graves o corticorrefractarios) y determinacin de toxina de Clostridium difficile, con el objetivo de descartar sobreinfecciones que pueden agravar o propiciar un brote de actividad. 2. Valoracin de la necesidad de nutricin enteral en todos los casos que requieren ingreso hospitalario por enfermedad grave y en los casos que cursan con malnutricin energtico-proteica o parenteral en los casos de intolerancia alimentaria (pacientes ingresados). 3. En cualquier brote de actividad, sea cual sea la extensin de la enfermedad, debe aadirse tratamiento tpico con salicilatos y/o esteroides al tratamiento pautado al menos durante los primeros das y hasta el cese de la rectorragia y los sntomas rectales. En estos casos pueden utilizarse preparados de cido 5aminosalicilico (5-ASA) en supositorios, espuma o enemas (1-4 g/da), enemas de budesonida (2 mg/12-24 h), espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/da), enemas de hidrocortisona (100 mg en 200 cc de agua) en aplicacin rectal cada 8-12 h o enemas de beclometasona (1 mg/12-24 h). 4. En aquellos pacientes con CU activa que requieran ingreso hospitalario, dado el riesgo de enfermedad tromboembolica por hipercoagulabilidad, debe realizarse siempre anticoagulacin profilctica. As mismo, debe valorarse esta posibilidad en algunos casos moderados a graves durante el tratamiento ambulatorio. 5. En caso de recidiva se recomendara el tratamiento que haya demostrado ser eficaz en los brotes previos. BROTE LEVE-MODERADO Proctitis ulcerosa El tratamiento de los brotes leves-moderados de proctitis se basa en el uso de salicilatos tpicos, siendo los supositorios mejor tolerados que los enemas. Los corticoides tpicos se reservan en caso de fracaso de los salicilatos tpicos. Colitis ulcerosa distal y extensa El tratamiento de los brotes leves o moderados de la CU distal o extensa se aborda por va sistmica (oral) y tpica (enemas). En cuanto a la administracin de enemas, los compuestos de 5-ASA han demostrado una mayor efectividad en inducir la remisin clnica, endoscpica e histolgica respecto a los compuestos de esteroides, por lo que los primeros deben constituir el tratamiento de eleccin. Los estudios

efectuados han demostrado que el uso aislado de salicilatos tpicos (1-4 g/da) o salicilatos orales (3g/da) es inferior a la combinacin de ambos (oral y tpico) en cuanto al cese de rectorragia, mejora clnica y tasa de remisin, tanto en la CU distal como en la extensa. La dosis de 5-ASA oral debe ser 3 g/da para la induccin de la remisin. Una alternativa de eficacia similar es la Sulfasalazina administrada a dosis de 2-4 g/da. Sin embargo, dado que la incidencia de efectos adversos es considerablemente menor en los pacientes tratados con 5-ASA que con Sulfasalazina, el primero constituye el tratamiento de eleccin. Una alternativa a 5-ASA en esta situacin clnica es el dipropionato de beclometasona por va oral que, administrado a dosis de 5mg durante 4 semanas, ha demostrado ser tan eficaz como el 5-ASA oral. En este sentido, parece razonable su consideracin para el tratamiento de brotes leves-moderados en pacientes que siguiesen tratamiento de mantenimiento con 5-ASA a dosis superiores a 2 g/da. Cuando el tratamiento con salicilatos o esteroides sintticos de accin

predominantemente local no consigue inducir la remisin de un brote leve-moderado (evaluado en un plazo de 2 a 4 semanas), sea cual sea la extensin de la CU, debe iniciarse tratamiento con corticosteroides de accin sistmica. En la mayora de los pacientes en brote leve o moderado, se pueden utilizar por va oral a una dosis inicial de 1 mg/kg/da de prednisona. La respuesta debe evaluarse en 3-5 das, y en caso de que no se produzca mejora, se indicara tratar al paciente como si sufriera un brote grave. Brote grave Los brotes de actividad grave obligan al ingreso hospitalario del paciente y deben tratarse con corticosteroides sistmicos por va intravenosa, a dosis de 1 mg/kg/da de prednisona o dosis equivalente de otro esteroide. La forma de administracin (dosis nica, perfusin continua, dosis fragmentadas) no est bien establecida, aunque la eficacia no parece ser muy diferente segn se administren de forma fraccionada, en bolo o en perfusin continua. Siempre que se inicie tratamiento corticoide (ya sea por va oral o intravenosa) deben iniciarse suplementos de calcio (1-1,5 g/da) y vitamina D (800 UI/da) como prevencin de la prdida de masa sea. Adems del tratamiento esteroide, debe evaluarse el estado nutricional y valorarse la necesidad de nutricin enteral o parenteral no solo para tratar la malnutricin sino tambin para prevenirla. Es imprescindible realizar de forma basal una radiografa simple de abdomen y repetirla en caso de mala evolucin o aparicin de nuevos

sntomas, con el fin de diagnosticar precozmente un probable megacolon toxico y descartar perforacin. En los brotes graves est contraindicada la realizacin de colonoscopia completa o enema opaco por el riesgo de provocar megacolon o perforacin. Sin embargo, la necesidad de corroborar el diagnostico, de descartar la reactivacin clica de una infeccin latente por citomegalovirus, (lo que exige una toma de biopsia), y de excluir otras enfermedades infecciosas, aconseja la realizacin de una rectosigmoidoscopia sin preparacin y con escasa insuflacin. La prudencia del endoscopista es esencial en esta situacin clnica. La respuesta al tratamiento esteroide debe valorarse diariamente; en caso de respuesta favorable (disminucin del ndice de actividad), debe procederse a la administracin del tratamiento por va oral e iniciar pauta descendente. Se recomienda retirar los corticoides de forma progresiva, por ejemplo disminuyendo 10 mg por semana hasta alcanzar dosis de 20 mg, a partir de la cual se reducirn 5 mg por semana hasta su retirada total. En caso de intolerancia o contraindicacin para esteroides, existen en la actualidad dos alternativas teraputicas; la monoterapia con ciclosporina a dosis de 24 mg/kg/da av. o la administracin de infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNF-a) a dosis de 5mg/kg i.v. y administrado en 3 dosis (basal, 2 y 6 semanas). Corticorrefractariedad Aunque su definicin ha sido muy heterognea, se debera considerar ante la falta de respuesta (sin mejora de los ndices de actividad) tras 3-7 das de tratamiento intravenoso con dosis plenas (1 mg/kg/da de prednisona). La corticorrefractariedad aparece aproximadamente en el 20-60% de los pacientes con CU que requieren esteroides sistmicos. Para mejorar la respuesta al tratamiento e iniciar tratamientos de rescate sin demoras innecesarias se han evaluado diversos factores predictivos de fracaso al tratamiento esteroide. Entre estos factores destacan la persistencia al tercer da de tratamiento de valores de protena C reactiva superiores a 45 mg/l o ms de 8 deposiciones diarias. En estos pacientes se dispone de tres alternativas de tratamiento. Ciclosporina A

La ciclosporina A, a dosis de 2-4 mg/kg i.v. de peso/da ha demostrado ser eficaz en la induccin de la remisin clnica, evitando la colectomia aproximadamente en el 60% de los pacientes tratados. La CyA debe administrarse siempre en envase de cristal, ya sea en bomba de perfusin continua o de forma fragmentada repartida en 2 dosis diarias. Sus efectos adversos ms frecuentes son alteracin de la funcin renal,

hipertensin arterial, temblor y convulsiones; por ello es imprescindible efectuar un control estricto de las cifras de presin arterial, control analtico de la funcin renal cada 2-3 das y determinacin de las concentraciones plasmticas del frmaco cada 23 das (efectuando la extraccin antes de administrar el frmaco), ajustando las dosis al rango teraputico segn las concentraciones plasmticas o ante la aparicin de deterioro de la funcin renal. El tratamiento debe prolongarse un mnimo de 7 das y durante este deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos. Infliximab

A dosis de 5 mg/kg i.v. ha demostrado evitar la colecto ma en dos tercios de los pacientes tratados. Su administracion no requiere monitorizacion especifica salvo el seguimiento clinico habitual para evaluar la respuesta al tratamiento. Con el fin de disminuir el riesgo de inmunogenicidad es recomendable el inicio concomitante de tratamiento inmunomodulador con tiopurinas o metotrexato, desconociendose en la actualidad si esto aumenta, ademas, la eficacia terapeutica en este escenario clinico. Dado el riesgo de infecciones oportunistas es imprescindible disponer del estado de infeccion por VHB (HBsAg, HBcAc) y descartar tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes (anamnesis dirigida, radiografia de torax, test de tuberculina y/o test de produccion de interferon gamma) antes de iniciar el tratamiento. Colectoma

Debe considerarse y evaluarse juntamente con el paciente, en especial en caso de CU extensa de larga evolucin (mayor riesgo de displasia), pacientes muy graves o megacolon (menor probabilidad de respuesta) o pacientes no candidatos a tratamiento inmunosupresor a largo plazo (no desear controles peridicos, mala adherencia al tratamiento, etc.). En la actualidad no se dispone de estudios comparativos entre CyA e infliximab y los estudios que han intentado identificar factores predictivos de respuesta para estos frmacos han coincidido en apuntar que aquellos pacientes ms graves son los que menor probabilidad de respuesta presentan tanto a ciclosporina como a infliximab. Por tanto, la eleccin de uno u otro debe obedecer a la existencia o no de contraindicaciones (incluido el no disponer de una evaluacin correcta de tuberculosis latente), la respuesta previa en otros brotes, la experiencia del facultativo o la disponibilidad del frmaco o de monitorizacin adecuada.

La administracin secuencial de estos frmacos (especialmente infliximab tras fracaso o recidiva precoz con ciclosporina) se asocia a un elevado riesgo de infecciones oportunistas, por lo que su empleo sistemtico no est recomendado y solo podra plantearse en casos individualizados. Corticodependencia Se define por la imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a 10 mg/da tras 3 meses de iniciado el tratamiento o por la recidiva clnica en los 3 meses siguientes a su retirada. Este fenmeno se estima que afecta a un 20-25% de los pacientes que responden total o parcialmente a una pauta estndar de esteroides sistmicos. La administracin continua o reiterada de esteroides debe evitarse, ya que conlleva la aparicin de efectos deletreos de forma constante. La nica alternativa, adems de la ciruga, que se ha mostrado eficaz es la administracin de azatioprina (AZA) oral, a dosis de 2-2,5 mg/kg/da, o de su metabolito mercaptopurina (MP), a dosis de 1-1,5 mg/kg/da, logrando la retirada de los esteroides en alrededor del 65% de los pacientes tratados. Es importante tener en cuenta que el efecto teraputico del frmaco es lento y se aconseja mantener el tratamiento un mnimo de 3-6 meses antes de considerar su fracaso teraputico. Sus efectos adversos ms frecuentes son la pancreatitis aguda y la intolerancia digestiva (mecanismo alrgico) y la mielosupresin y la hepatitis toxica (mecanismo dependiente de la dosis o por hipersensibilidad). Si se dispone de la determinacin de la actividad enzimtica de la tiopurina metiltransferasa, puede iniciarse el tratamiento a dosis plenas si esta es superior a 5 U/ml RBC, quedando contraindicado el tratamiento cuando sea inferior a este valor (riesgo elevado de mielosupresion). En caso de no disponer de esta determinacin, es aconsejable iniciar el tratamiento con 50 mg/da de AZA e incrementarlo 50 mg por semana hasta alcanzar dosis plenas previo control del hemograma (con formula leucocitaria). Este tratamiento exige, posteriormente, una monitorizacin peridica. Si bien no se dispone de estudios controlados especficamente diseados para ello, anlisis post hoc, estudios en enfermedad de Crohn y datos procedentes de la prctica clnica sugieren que infliximab es eficaz para la obtencin de remisin clnica libre de esteroides y constituye una alternativa a las tiopurinas en la situacin de corticodependencia en la CU. En caso de fracaso o intolerancia a tiopurinas tambin puede plantearse el tratamiento con leuco o granuloaferesis antes de indicar proctocolectomia.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Una vez inducida la remisin clnica mediante salicilatos o esteroides, es aconsejable seguir tratamiento de mantenimiento de la remisin. Su objetivo es mantener la remisin clnica y endoscpica, y prevenir la aparicin de nuevos brotes y complicaciones. Los esteroides no han demostrado ser eficaces en esta indicacin, por lo que nicamente se pueden administrar salicilatos (mesalazina o sulfasalazina) o tiopurinas (AZA o MP) o infliximab en los casos que han requerido su administracin para inducir la remisin. En los casos de CU extensa, puede administrarse mesalazina en una dosis de al menos 2 g/da, o Sulfasalazina (2 g/da), presentado ambas una eficacia similar. En pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por tratamiento tpico (supositorios de mesalazina: 500/1.000 mg/da en los casos de proctitis, o enemas de mesalazina: 1-4 g/da en la CU izquierda). En los casos de corticodependencia o en pacientes con intolerancia a 5-ASA, una vez se ha conseguido la retirada de los esteroides, debe seguirse con las mismas dosis de AZA/MP. Se recomienda efectuar controles de hemograma con recuento leucocitario y funcin heptica cada 3 meses aproximadamente mientras se prolongue el tratamiento inmunosupresor. En los casos de corticorrefractariedad en los que se haya inducido la remisin con CyA, debe procederse a pauta descendente de corticosteroides e introduccin de AZA ya sea de forma inmediata tras la retirada de CyA intravenosa o durante los 3 meses posteriores a la retirada de CyA intravenosa siempre que se cambie a CyA en forma de microemulsion oral (dosis inicial de 5 mg/kg/da, repartida en 2 dosis). Los datos disponibles justifican tanto la continuacin de Cuya oral como puente para la introduccion de AZA, como la introduccin de AZA sin CyA oral. En los casos en que se introduzca CyA oral, esta no Colitis ulcerosa deber prolongarse ms de 6 meses y deben monitorizarse las concentraciones del frmaco y la funcin renal cada 15-30 das. Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de inmunosupresin (AZA, CyA o infliximab y esteroides) es aconsejable la profilaxis de infeccin por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol. Tras la retirada de esteroides y CyA oral, el paciente deber seguir con AZA. La duracin del tratamiento con AZA (ya sea como tratamiento de la corticodependencia, ya sea como mantenimiento de la remisin con CyA) no est establecida, aunque a la luz de los datos disponibles, debera mantenerse de forma indefinida. Infliximab ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la remisin inducida por

el propio frmaco, utilizado en forma de infusin intravenosa a razn de 5 mg/kg cada 8 semanas. No se requiere de monitorizacin biolgica especfica para este frmaco, si bien es aconsejable la evaluacin clnica peridica de estos pacientes. Para minimizar el riesgo de inmunogenicidad del frmaco (que puede propiciar la perdida secundaria de respuesta) se aconseja utilizar de forma simultanea un

inmunomodulador (tiopurinas o metotrexato) por un periodo no inferior a 6 meses; otra medida que ha demostrado reducir el desarrollo de niveles elevados de anticuerpos antiinfliximab es la administracin de 200 mg i.v. de hidrocortisona antes de cada infusin. En la actualidad no se dispone de datos que permitan aconsejar un tiempo mnimo o maximo de tratamiento con inflximab en la CU. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES Gestacin De forma general, la CU no tiene efecto alguno sobre la fertilidad ni sobre la evolucin del embarazo. Por otra parte, la gestacin no afecta a la evolucin de la CU. Sin embargo, la evolucin de la CU y la gestacin se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el momento de la concepcin, de forma que la existencia de brote de actividad en este momento se ha asociado a un mayor riesgo de aborto y a una peor respuesta al tratamiento mdico de la CU. Sulfasalazina y mesalazina pueden utilizarse de forma segura durante la gestacin. La sulfasalzina interfiere en la absorcin de folatos (de gran importancia en la formacin del tubo neural del feto), por lo que es recomendable administrar 2 mg/da de cido flico durante la gestacin cuando se prescriba este frmaco. Existen dudas acerca de la nefrotoxicidad fetal por parte de la mesalazina, por lo que es recomendable no exceder los 2 g/da durante el embarazo. No se aconseja el uso de salicilatos durante la lactancia, excepto que sea claramente necesario, ya que se detectan niveles de Nacetil-5ASA en la leche materna. Los esteroides no han mostrado efectos deletreos sobre el embarazo o el feto humanos, por lo que pueden utilizarse con seguridad, aunque inicialmente se ha demostrado su teratogenicidad en animales. Las tiopurinas han demostrado su teratogenia en algunos animales (a dosis considerablemente superiores a las utilizadas en las enfermedades inflamatorias intestinales), pero no en humanos. Si la indicacin del frmaco ha sido correcta no hay ninguna razn para suspenderlo durante el embarazo. Las tiopurinas han sido

clsicamente desaconsejadas en caso de lactancia materna, aunque recientes observaciones relativizan el riesgo de efectos en el lactante. La CyA no ha demostrado tener efectos teratogenicos en animales ni en humanos; sin embargo, alrededor del 50% de los recien nacidos de madres bajo tratamiento son prematuros o presentan bajo peso al nacer. Por otra parte, la CyA pasa en concentraciones importantes a la leche materna, por lo que est claramente contraindicada durante la lactancia. Edad peditrica El tratamiento de la CU en edad peditrica no difiere del tratamiento del adulto. nicamente debe tenerse en cuenta el efecto del uso prolongado de corticosteroides y de la desnutricin sobre el crecimiento, por lo que es de gran trascendencia prevenirlos. Esto puede significar en algunas situaciones la indicacin de AZA, infliximab o colectomia de forma ms precoz que en el adulto, especialmente cuando la CU se asocia a retraso del crecimiento. El ciprofloxacino est contraindicado en la edad peditrica. INDICACIONES QUIRRGICAS Brote agudo grave sin respuesta al tratamiento mdico. Megacolon toxico refractario al tratamiento mdico. Brote de actividad persistente o corticodependiente sin respuesta a tratamiento inmunosupresor. Hemorragia masiva. Perforacion clica. Estenosis clica oclusiva. Aparicin de neoplasia de colon, displasia de alto grado o de lesin-masa macroscpica asociada a displasia (DALM). Retraso del crecimiento en nios. La tcnica quirrgica a utilizar cuando este indicada es la proctocolectomia total, independientemente de la extensin de la CU. La proctocolectomia puede realizarse en uno o ms tiempos, en funcin de la indicacin y estado del paciente, y

complementarse con una reconstruccin mediante reservorio Iliana o ileostomia terminal. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Y DETECCIN PRECOZ DE CNCER COLORRECTAL Aunque est claramente establecido que en la CU el riesgo de desarrollar cncer colorrectal (CCR) se encuentra aumentado, la magnitud de este riesgo no se ha definido con detalle. El riesgo acumulado de CCR en pacientes con pancolitis se estima entre el 8,7% (IC 95%: 6,4-10,9) a los 30 aos en la colitis distal y el 12,7% (IC 95%: 6-19,3) en la pancolitis (en la poblacin general, la prevalencia vital de CCR es entre el 5 y el 6%). Este riesgo se ve incrementado respecto a la poblacin general a partir de los 8 aos de evolucin de la CU y tambin en funcin de la extensin de esta, siendo mximo en la pancolitis y normal, respecto a la poblacin general, en la proctitis. Probablemente existen otros factores que influyen en el riesgo de CCR adems de la duracin y extensin de la enfermedad, como son el antecedente familiar de CCR o la asociacin de CU a colangitis esclerosante primaria. Recientemente, se ha sugerido que la administracin crnica de aminosalicilatos ejerce un efecto de quimioprevencion del desarrollo de displasia y CCR en la CU; sin embargo, se desconoce por el momento si el uso de inmunosupresores ejerce algun papel sobre este riesgo. La revisin de las estrategias de prevencin de la neoplasia de colon en la CU mediante colonoscopia no demuestra que el seguimiento endoscpico aumente la supervivencia pero s que la deteccin es ms precoz y en estadios menos avanzados, lo que sugiere que esta prctica puede ser aceptablemente coste-efectiva. Por otra parte, el mtodo de cribado de displasia en la CU tampoco queda bien establecido, puesto que los resultados ms recientes utilizando biopsias dirigidas mediante cromoendoscopia parecen ser mejores que los obtenidos con colonoscopia y biopsias seriadas convencionales. Por todo ello, se recomienda seguir estrategias de vigilancia encaminadas a la deteccin de focos de displasia o de CCR en estadios precoces, siendo aconsejable la utilizacin de los criterios expuestos en la gua de practica clnica de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa y los de la Europea Crohns and Colitis Organization: En pacientes con colitis extensa, colonoscopia cada 2 aos a partir de los 8-10 aos del diagnstico y cada ano a partir de los 20 aos del diagnstico.

En pacientes con colitis izquierda, el mismo programa pero inicindose a partir de los 15 aos del diagnstico. No realizar los controles endoscpicos durante brotes de actividad (bajo valor para diagnstico de displasia). En pacientes con colangitis esclerosante, independientemente de la extension de la colitis, deber realizarse colonoscopia anual, incluso despus de practicarse trasplante heptico.

Dado que la existencia de displasia de alto grado o DALM implica un elevado riesgo de CCR sincrnico, es recomendable: Colectomia en caso de CCR, displasia de alto grado o DALM con displasia de alto o bajo grado. Repetir control endoscpico a los 3-6 meses en caso de displasia de bajo grado sin DALM, e indicar colectomia si se repite en 3 controles consecutivos. INVESTIGACIONES MEDICOS PARA LA POSIBLE CURA DE LAS EII Los cidos grasos omega 3 el aceite de pescado posee accin antiinflamatoria por lo que se recomend su empleo en varias enfermedades inflamatorias, incluyendo la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, pero su desagrable sabor y efecto secundarios, como flatulencia, ardor, halitosis, eructos y diarrea, no permite que sea empleado por muchos pacientes. Se ha comprobado que los cidos grasos de este aceite se absorben bien cuando se administran en una preparacin con cubierta entrica de modo que la cantidad necesaria es de la tercera parte de la que haba que emplear previamente, as se reduce la frecuencia de efectos secundarios, el cumplimiento por el paciente y la mayora de los pacientes son capaces de tomarlo. En la bsqueda de soluciones para estas enfermedades, Juan Carlos Morales cientfico titular del CSIC y miembro del instituto sevillano-, ha firmado recientemente junto a un grupo multidisciplinar de investigadores una licencia con la empresa farmacutica britnica Plant Biosciences LTD. El acuerdo permitir a esta compaa la explotacin de la patente Compuestos con actividad antiinflamatoria, registrada por el equipo cientfico en el ao 2009 de cara a la creacin del frmaco proRes, tambin diseado por ellos. El futuro medicamento se aplicar en el tratamiento y "prevencin de los severos sntomas de las Enfermedades Intestinales Inflamatorias", en palabras del propio equipo.

En la provincia de Sevilla, la Enfermedad Inflamatoria Intestinal -en cualquiera de sus variedades- afecta a unas 6.000 personas, segn informa el presidente de ACCU Sevilla (Asociacin de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa), Rafael de Felipe Sebastin. Los afectados experimentan diarreas frecuentes, prdida de peso, debilidad y afectacin del estado general, as como dolores abdominales muy intensos. Desde ACCU Sevilla explican que, en su conjunto, los sntomas "afectan muchsimo a la vida cotidiana", llegando incluso a producir situaciones de minusvala. Entre los diversos tratamientos, la ciruga se hace imprescindible "cuando el intestino se estrecha por completo", cuenta Rafael de Felipe, que ya ha sufrido 7 intervenciones. Son algo "habitual".

Ante este panorama, el nuevo tratamiento posibilitado por la investigacin de este instituto hispalense parece "alentador", en palabras del equipo cientfico responsable del mismo. Segn explican, en comparacin con el tratamiento tradicional de las EII (basado en hormonas, moduladores del sistema inmune, antibiticos o anticuerpos), el nuevo frmaco "es potencialmente ms seguro y eficaz". Se trata de un tratamiento de tipo preventivo, de "fcil administracin", que "va ms all de los efectos logrados por los medicamentos usados hasta ahora", sealan.

A la luz de los ensayos efectuados, los antiinflamatorios proRes, sintetizados a partir de resveratrol (un antioxidante conocido por su uso en frmulas contra el envejecimiento celular), han obtenido una respuesta "muy positiva". Actan reduciendo "notablemente" la inflamacin provocada por las EII a partir de bajas dosis ingeridas por va oral. El futuro frmaco an no est en el mercado. Segn Morales, antes de llegar a las pruebas con enfermos "habr que presentar a las administraciones un dossier sobre el tratamiento, y un estudio de toxicidad". El coste de la patente, ms de 25.000 euros a partir del tercer ao, lo pagar la empresa britnica que la ha licenciado.

Por otro lado investigadores de la compaa Coronado Biosciences Inc., en Massachusetts, descubrieron que ciertos parsitos de los intestinos de los cerdos seran de gran ayuda para tratar, de manera segura y efectiva, a quienes sufren de enfermedades autoinmunes.

Estos huevecillos serviran para afinar la respuesta del sistema inmunolgico, evitando que atacara los tejidos y rganos del propio cuerpo, explica el Dr. Joel

Weinstock, del Tufts-New England Medical Center, en Boston. De acuerdo con el Dr. Weinstock, las enfermedades autoinmunes se deberan a que vivimos en un entorno demasiado limpio. En condiciones ideales, los microorganismos, como los virus y las bacterias, entrenaran al cuerpo para que ste desarrollara una respuesta inmunolgica ptima que le permitiera combatir y prevenir enfermedades, explica el especialista.

No obstante, en la actualidad, estamos siendo apartados sistemticamente de estos microorganismos, a travs del uso de elementos estriles y productos antibacteriales. La eliminacin de estos grmenes de nuestra vida cotidiana provocara que los cuerpos de algunas personas tuvieran sistemas inmunolgicos desafinados, comenta el Dr. Weinstock. La suministracin de los parsitos, entonces, estimulara y corregira la respuesta inmune de los pacientes. Para probar este posible tratamiento, los investigadores dieron seguimiento a un grupo de pacientes con esclerosis mltiple. Durante el estudio, a cada paciente se le suministr una dosis diaria de parsitos, que consista en una cucharada de solucin salina que contena miles de huevecillos de Trichuris suis, un gusano plano que habita en los intestinos de los cerdos.

Los cientficos observaron que, mientras tomaron el tratamiento, los pacientes presentaban mejoras significativas; no obstante, los efectos benficos no duraban mucho despus de que se suspenda la ingesta de los huevecillos. Estos resultados son muy esperanzadores, no slo por la efectividad que hemos observado, sino porque se trata de un tratamiento muy seguro, comenta el Dr. Bobby Sandage Jr., director ejecutivo de Coronado Biosciences.

Segn el Dr. Sandage Jr., los medicamentos para las enfermedades autoinmunes reducen la respuesta inmunolgica del cuerpo, por lo que el paciente queda expuesto a otras enfermedades. En este caso, sin embargo, el sistema inmunolgico queda intacto, por lo que sera capaz de combatir infecciones; adems, en los humanos, los huevecillos del gusano mueren a los pocos das de haberse ingerido, as que no existe ningn riesgo de infeccin, asegura.

Sin embargo, los cientficos consideran que an hacen falta estudios para asegurar la efectividad y seguridad de este tratamiento. Por eso comenzarn un nuevo estudio, esta vez con personas que padezcan la enfermedad de Crohn. Se espera que los nuevos resultados se den a conocer a mediados del 2013.

Investigadores de la Universidad Virginia Tech en los Estados Unidos, han descripto nuevos efectos beneficiosos del aporte de cido linoleico conjugado (CLA). En esta oportunidad, se han observado mejoras en pacientes con enfermedad de Crohn. Los especialistas del laboratorio de Inmunologa Nutricional y Medicina Molecular (NIMML) de la Universidad Virginia Tech, en colaboracin con el departamento de Gastroenterologa y Hepatologa de la Universidad de Carolina del Norte han descripto una nueva indicacin para el aporte de cido linoleico conjugado (CLA).

El cido Linleo Conjugado (CLA) es un nutriente seguro y altamente efectivo en la reduccin de la grasa corporal, preservando e incluso aumentando levemente la masa muscular. Se encuentra en la carne y productos lacteos de los animales rumiantes, y las concentraciones efectivas se aportan a travs de suplementos, en el caso de argentina se comercializa bajo el nombre de Metabolic CLA.

El profesor de Gastroenterologa en la Universidad de Carolina del Norte Kim L. Isaacs, dijo En nuestro estudio aquellos pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron 1800 mg de CLA (2 cpsulas de Metabolic CLA/Tonalin) mostraron una mejora notable. Y agrego hubo una notable mejora en la actividad de la enfermedad y la calidad de vida en el 50% de los sujetos. En todos los casos el CLA fue bien tolerado. Estos resultados son muy alentadores y tendr que ser verificada en un ensayo controlado aleatorio

CONCLUSIONES

No hay una sola causa que produzca cualquiera de las variantes de EII. Estas enfermedades aparecen en individuos genticamente predispuestos en los que la conjuncin de factores ambientales exteriores y las bacterias intestinales producen una respuesta inflamatoria intestinal anmala que se perpeta en el tiempo, produciendo la enfermedad.

Los factores genticos, la prdida de la regulacin inmunitaria y la microflora intestinal influyen en la susceptibilidad a estas dos enfermedades En las enfermedades inflamatorias intestinales suelen presentarse

complicaciones intestinales, muchas previsibles segn el tipo de enfermedad, su ubicacin, gravedad o duracin; tambin se presentan complicaciones extraintestinales, normalmente relacionadas con la enfermedad activa. Muchos son los trastornos similares a la enfermedad intestinal inflamatoria; los microorganismos patgenos infecciosos representan un problema especfico. El diagnstico de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa es clnico, y se basa en los antecedentes compatibles del paciente, la exploracin fsica y los datos de laboratorio, radiogrficos, endoscpicos e histolgicos. Est claramente establecido que en la Colitis Ulcerosa predispone el riesgo de desarrollar cncer colorrectal (CCR) y se encuentra aumentado, la magnitud de este riesgo no se ha definido con detalle hasta el momento. Los 5-aminosalicilatos, corticoesteroides, antibiticos e inmunomoduladores han sido la base del tratamiento farmacolgico; la seleccin del frmaco apropiado depende de mltiples variables, entre otras, tipo, ubicacin y gravedad de la enfermedad. Los medicamentos biolgicos ofrecen diversas opciones teraputicas

poderosas; an se desconoce el momento ptimo para aplicar estos medicamentos.

BIBLIOGRAFA

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Burakoff

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Diagnstico

tratamiento

en

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Anexos