BOLILE GLOMERULARE

Glomerulopatiile sunt nefropatii bilaterale care afecteaz primitiv i predominant glomerulii

Clasificare. Nomenclatur
I Glomerulopatie = Glomerulonefrit II Glomerulonefrit= evidena inflamaiei: infiltrare leucocitar, depozite de anticorpi, activarea complementului Glomerulopatie
primar: proces patologic la nivelul rinichiului secundar: parte a afectrii multisistemice

Clasificare. Nomenclatur
D.p.d.v. evolutiv : -acut : lezare glomerular aprut n zile/ spt. -subacut=rapid progresiv :dezvoltat n spt./ luni -cronic: dezvoltat n luni/ ani

Clasificare.Nomenclatur
D.p.d.v. topografic leziunile sunt: -focale (<50% glomeruli) - difuze (>50% glomeruli) -segmentare sau globale

Clasificare.Nomenclatur

Dup tipul leziunii GN proliferativ : nr.cel.glomerulare infiltrare leucocitar sau proliferarea cel. glomer. permanente * Proliferare

- intracapilar- a cel. endoteliale - endocapilar- a celulelor mezangiale - extracapilar- a cel. din spaiul Bowman

 GN membranoas: - predomin expansiunea MBG prin depozite imune

Clasificare .Nomenclatur

Scleroza: creterea cantitii de material extracelular (omogen, fibrilar) asemntor MBG i matricei mezangiale Fibroza: - depozitare de colagen I i III - adesea consecin a vindecrii inflamaiei (semilunare sau tubulointerstiiale)

G.N.A.
boli inflamatorii glomerulare etiologie multipl intereseaz glomeruli indemni manifestare clinica cel mai frecvent sindrom nefritic acut.

 Sindr. nefritic acut: *Tipic: -proteinurie

-hematurie -oligurie edeme -HTA

*Atipic: -IRA oligoanuric

-sd.nefritic disociat sau redus la unul din elemente : proteinurie izolat, HTA acut izolat

 Diagnostic

Biopsia renal Cea mai precis metod diagnostic

Microscopia imunofluorescent
1. Depozite granulare de imunoglobuline caracteristice GN cu complexe imune 2. Depozite lineare de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG)caracteristice bolii anti-MBG 3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipic pentru glomerulonefrita pauci-imun

Glomerulonefrite cu complexe imune ETIOLOGIE

1. Idiopatice 2. Glomerulonefrite postinfecioase 3. Manifestare a unei boli multisistemice cu complexe imune - nefrita lupic - purpura Henoch-Schonlein - crioglobulinemia - endocardita bacterian

Glomerulonefrita poststreptococic (GNPS)

Prototipul glomerulonefritei postinfecioase Cauz principal a sindromului nefritic acut

 EPIDEMOLOGIE
- Cel mai frev.cazuri sporadice; uneori: epidemii

- GNPS se manifest dup aprox.

- 10 zile de la o faringit - 2 sptmni de la o infecie cutanat (impetigo) cu o tulpin nefritigen din grupul A al streptococului -hemolitic (tipurile M 1,2,4,12,18,25,49,55,57,60) Imunitatea este specific de tip i de durat GNPS epidemic apare mai frecv.la copiii de 2 6 ani cu infecii faringiene

Tablou clinic
Clasic: sindrom nefritic cu insuficien renal acut oliguric Cei mai muli pacieni au o boal mai uoar Cazurile subclinice depesc cazurile manifeste de 4-10 ori n cursul epidemiilor

Tablou clinic
hematurie macroscopic - urina roie sau fumurie cefalee Simptome generale: anorexie, grea, vrsturi , stare general alterat Dureri n flanc sau lombare

 CLINIC
hipervolemie, edeme i hipertensiune Sedimentul urinar nefritic: - hematii deformate, cilindri hematici - leucocite, uneori cilindri leucocitari proteinurie -

- < 5% din pacieni dezvolt proteinurie cu nivel

nefrotic Creatinina seric crescut la debut: 1-2 mg/dl Infecia streptococic poate fi nc evident

GLOMERULONEFRITE ACUTE NEINFECIOASE

GLOMERULONEFRITE ASOCIATE BOLILOR DE SISTEM GLOMERULON

EFRITE ASOCIATE BOLILOR DE SISTEM

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Suferina renal in LES se exprim clinic prin: - Proteinurie - Sediment alterat - Insuficiena renal. Afectarea renal debuteaza precoce 2/3 din bolnavi prezint sindrom nefrotic +/- Insuf. renal 1/3 debut ca sindrom nefritic acut. Dup instalarea IRC, activitatea bolii tinde s scad La bolnavii dializati puseele de activitate sunt foarte rare, ins odat aprute denot un progn. nefavorabil.

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN Clinic- Manifestari renale: Hematurie micro- sau macroscopica; Proteinurie(1/2 din bolnavi : sindrom nefrotic impur); Rar insuficienta renala progresiva, in cele mai multe din cazuri instalata in primii 3-4 ani, mult mai rara dupa depasirea acestei perioade; Mai frecventa la barbati si la adulti; evolutia grava este prezisa de proteinurie severa la debutul bolii; Severitatea afectarii renale nu concord cu aceea a leziunilor articulare, abdominale sau dermice

GLOMERULONEFRITA SUBACUTA RAPID PROGRESIVA

1. Definitie:
Glomerulonefrita subacut are debutul unei GNA cu evoluie rapid (6 luni 2 ani) spre Insuf. renal cronic terminal. Histologic : proliferare intens extracapilar n majoritatea glomerulilor (peste 50% - 70%) ,cu formarea de semilune epiteliale n spaiul urinar Semiluna epitelial extracelular ( crescent ) este markerul histologic (la nceput are structur celular i evoluie reversibil, ulterior structur fibroas i evoluie ireversibil) Sinonime: glomerulonefrita proliferativ

extracapilar

Patogenie
a. Din punct de vedere al mec imun implicat i aspectul examenului in IF trei clase de GNRP: GNRP tip I cu anticorpi anti MBG: - depozite de IG (anticorpi anti MBG) dispuse liniar la nivelul MBG - GNRP primitiv nefropatia cu Ac antiMBG (fara atingere pulmonar) - GNRP secundar sindromul Goodpasture (cu atingere pulmonar) n 30% din cazuri anticorpi anticitoplasmatici neutrofili - ANCA

 GNRP tip II - prin CI: - CI pot proveni din circulaie (CIC) sau se formeaz local (in situ) - n IF se observ depozite granulare de IgG i C3 dispuse n mezangiu

GNRP tip III fr depozite glomerulare de Ig

(pauciimune ) cu ex. negativ n IF * n ser: prezeni ANCA - GNRP primitive - GNRP secundare (n cazul vasculitelor ANCApozitive): granulomatoza Wegener, poliarterita microscopic

Patogenie
.b. Indiferent de mecanismul patogenic iniial , a II-a etap const n activarea complementului atacul complexului terminal C5b-C9 asupra MBG ruperea acesteia ptrunderea fibrinogenului n spaiul urinar al capsulei Bowman = evenimentul fundamental n formarea semilunelor

Patogenie
c. Fibrinogenul se transform n fibrin = factorul chemotactic pentru macrofage * Proliferarea celular la nivelul celulei Bowman (avnd ca efect formarea semilunelor) este mixt, constituit din celulele epiteliale parietale ale capsulei i din monocite ** Fibroblaii ajuni din interstiiu n spaiul capsular au un rol esenial n transformarea semilunelor celulare n semilune fibroase

Anatomopatologie
MO: proliferare intens cu punct de plecare foia parietal a capsulei Bowman, cu formarea de semilune - Semilunele evolueaz n cteva sptmni sau luni ctre fibroz Capsula Bowman prezint zone discontinue permind comunicarea glomerulointerstiial i invadarea interstiiului de ctre PMN, monocite, macrofage. -Concomitent sunt prezente leziuni inflamatorii tubulare i interstiiale !

GNRP -MO

Clinic
- Debut insidios, cu dezv. insuficienei renale - Rareori debut brutal prin sindrom nefritic acut la care se adaug oligoanuria persistent

Paraclinic
- Proteinurie n grade variabile, hematii dismorfe i prezena de cilindri hematici - Rata filtrrii glomerulare se reduce progresiv

Tratament
fara tratament precoce evoluia ireversibil ctre IRC - Plasmaferez (2-4 l/zi) pn nu se mai detecteaz niveluri serice de anticorpi anti MBG (uzual 7-14 zile de la debut) - Corticosteroizi:metilprednisolon pulse-therapy 1 g/zi iv trei zile consecutiv urmat de prednison 1 mg/kg corp/zi po - imunosupresoare ciclofosfamid 2 mg/kg corp/zi sau azathioprin 0,2 mg/kg corp/zi po - Anticoagulantele (heparina) eficace administrate precoce prevenind fibrozarea semilunelor (folosirea limitat datorit tulburrilor de coagulare)

GLOMERULONEFRITE CRONICE

Definitie : Un grup de afeciuni glomerulare cu evoluie de peste 2 ani caracterizate prin pierderea progresiv a nefronilor i scderea treptat a ratei filtrrii glomerulare (instalarea insuficienei renale cronice)

Forme clinice
Sindr. nefritic Tipic: -proteinurie
-hematurie -oligurie edeme -HTA

Forme clinice
Sindrom nefritic asociat: + Sindrom nefrotic + Sindrom hipertensiv Anomalii urinare asimptomatice: - proteinurie izolat - hematurie izolat Microalbuminurie izolat Sindr. de insuficien renal cronic

Markerii de cronicitate ai glomerulonefritei

-dimensiuni renale mici -concentraia Na urinar crescut (>100 mEq/ l ) -fracia de extracie tubular a Na (>30%) -sediment urinar patologic, cu cilindri hialini i ceroi cu diametrul transvers crescut (>2diametre de leucocit ) -raportul N ureic sanguin /creatinina seric <12 -indexul de insuficien renal >1

Indexul de insuficien renal GNCr - Indexul de insuficien renal >1

Index IR = (Na urinar mEq/l)/(Cr urina/Cr plasma) -Normal: 0,5 -Azotemia prenal, GNA : indexul IR <1 - GNCr cu IR cr:>1 -Azotemie corelat cu Clearance-ul la Creatinin -hiperparatiroidism secundar:prurit, osteopatie -polineuropatie

Clasificare etiologica
1. GNC idiopatice 75% din totalul GNCr 2. Nefropatii cronice postinfecioase (GNC poststreptococice) 3. Nefropatii cronice din boli sistemice: colagenoze, autoimune, amiloidoza, diabet zaharat (glomeruloscleroz diabetic), neoplazii(limfoame, carcinoame) 4. Nefropatii cronice toxic-alergice: medicamentoase, substane chimice 5. Nefropatii cronice ereditare (sindrom Alport)

Anatomopatologie
- Macroscopic rinichi de dimensiuni reduse, simetrici, cu reducerea corticalei renale - Microscopic modificrile histopatologice sunt variate, n funcie de tipul nefropatiei glomerulare *** Diagnostic pozitiv de certitudine: prin PBR !!!

Glomeruloscleroza focal i segmentar

Definiie : histologic leziuni de scleroza glomerular focal i segmentar i depozite hialine avnd ca expresie clinic proteinuria de diverse grade.

Clinic i paraclinic:
- Proteinurie neselectiv variind de la 1g la 2030 g/zi - Hematuria este microscopic n 50% din cazuri - Disfuncie tubular (rareori): defect de concentrare, glicozurie, fosfaturie, aminoacidurie - Pacienii cu proteinurie asimptomatic la debut dezvolt n timp SN manifest - Evoluie ctre IRC dup 5-20 ani n lipsa tratamentului

Tratament
- Pacienii cu proteinurie de rang nefrotic, cu leziuni tubulointerstiiale la PBR: - corticosteroizi 1-1,5 mg/kg/zi 6-9 luni sau imunosupresoare ciclofosfamid, azathioprin, clorambucil - n caz de rezisten : ciclosporin. - Controlul proteinuriei prin IEC sau AINS

Glomerulonefrita proliferativ mezangial

Histologic : creterea matricei mezangiale i proliferarea mezangial n grade variabile Incidena: 5% din GN, mai frecvent brbai

Clinic i Paraclinic
- Debut insidios prin proteinurie neselectiv, de rang nefrotic - Hematurie microscopic, rareori episoade recurente de hematurie microscopic - HTA apare n 30% din cazuri i are valori medii - Funcia renal e pstrat n stadiile iniiale

Prognostic
- Majoritatea cazurilor evolueaz lent ctre IRC, prin glomeruloscleroza segmentara si focala

Tratament
- Corticoizi 1-1,5 mg/kg corp/zi - Rspund bine la glucocorticoizi pacienii care nu prezint leziuni de glomeruloscleroz supraadugate - n caz de eec se administreaz imunosupresoare sau AINS

Nefropatia glomerular cu IgA

histologic n mezangiul glomerular depozite electronodense dispuse difuz alctuite exclusiv sau predominant din IgA

Clinic i paraclinic
-Apare mai frecv. la copii i adulii tineri, ntre 15-30 ani -Brbaii de 2-3 ori mai afectai dect femeile I. cea mai caracteristic form clinic:episod de hematurie macroscopic ce apare concomitent cu o infecie de tract respirator superior (hematurie sinfaringitic ) - Hematuria macroscopic dureaz ore sau zile i poate reaprea dup luni sau ani - de obicei n cadrul faringitelor, al strilor febrile sau al unui efort fizic intens

Hematuria microscopic nsoit de proteinurie (n general sub 1g/24 ore) III. Sindromul nefrotic: rar (10% din cazuri), prognostic prost - TA este normal, instalarea HTA apare n formele avansate de boal IV. Debut prin IRA oligoanuric, frecvent spontan reversibil, aprut dup un episod de hematurie macroscopic - Mec. IRA : obstrucia tubular de ctre hematii Evoluia : lent ctre IRC - supravieuirea la 10 ani: 75 %

II.

Tratament
Amigdalectomia + terapia antibiotic reduc numrul episoadelor hematurice i previn deteriorarea funciei renale Corticoizii i drogurile citotoxice : benefice pentru cazurile cu proteinurii de rang nefrotic cu funcie renal pstrat Alte posibiliti terapeutice: AINS, anticoagulante, antiagregante plachetare

Glomerulonefrita mezangiocapilar
Definiie: glomerulopatie caracterizat prin proliferare mezangial i ngroarea peretelui capilar glomerular (prin depozite de complexe imune i interpoziie mezangial) Sinonime:-GN mezangiocapilar -GN mezangioproliferativ -GN parietoproliferativ -GN hipocomplementemic

Clinic i paraclinic
- Mai frecvent la copii i aduli tineri (7-30 ani) - Se manifest prin: *- sindrom nefrotic (2/3 din cazuri) *- sindrom nefritic *- episoade recurente de hematurie macroscopic *- HTA apare n 30% din cazuri i e medie, uneori tranzitorie *- anemia: - poate s apar n lipsa IRC (activarea C la nivelul hematiilor) - la cei cu deteriorarea funciei renale, anemia este mai sever dect gradul IRC

- Complementul seric apare n toate tipurile de GNMP (glomerulonefrit hipocomplementemic) Evoluia: lent spre IRC Prognostic: - n 5-10% din cazuri apar remisiuni spontane, restul evolund spre IRC

Tratament:
*n toate situaiile n care GNMP asociaz o infecie, gestul terapeutic iniial const n eradicarea acesteia !!! - Tratamentul patogenic: - Corticosteroizi - Imunosupresoare - anticoagulante i antiagregante plachetare - plasmaferez (nlturarea anticorpilor, antigenelor i CIC) - ciclosporina A (ntrerupe rspunsul imun inhibnd producia de mRNA al interleukinei 2)

Glomerulonefrita fibrilar
Definiie: boal de etiologie necunoscut , care afecteaz persoane n vrst de peste 50 ani, caracterizat prin: - proteinurie de tip nefrotic - hematurie -HTA - valori crescute ale produilor de retenie azotat

Diagostic diferenial: Amiloidoz LES Crioglobulemia Boli mieloproliferative Evoluie i tratament -nu exist terapie specific bolii -50% din cazuri progreseaz spre insuficien renal

Nefropatia membranoas
Definiie: nefropatie caracterizat histologic prin prezena de depozite subepiteliale, dispuse de-a lungul MBG, determinnd ngroarea acesteia i care se manifest clinic cel mai adesea prin sindrom nefrotic