Capitolul I ANXIETATEA

1.1. Noiuni fundamentale. Trim n epoca anxietaii. Mult lume se las nfrnt de crizele de furie iraional. Anxiet ate interveni oricnd n problemele de zi cu zi. Experii n sntatea mental fac o distinc clar ntre fric i anxietate. Frica este o experien asemntoare momentului n care cinev apt o arm ncarcat spre tine. Frica este un rspuns la o ameninare real fiind nsoit d ie de manifestri vegetative. Ea are un caracter adaptativ, de pregtire n faa pericol ului care amenin valorile individuale ale subiectului. Anxietatea e simit de exemplu , atunci cnd intri ntr-un lift, cnd fr un motiv anume, ncepi s transpiri uor. Anxieta este un rspuns nerealist la o ameninare imaginar, este o team iraional, fr motivaie scut pentru subiect i neexplicat de o alt boal psihic sau afeciune organic. Aceast s nu poate fi controlat de pacient i se manifest fie cronic, permanent i difuz, fie n m od paroxistic. Trebuie s facem distincie ntre anxietate-stare i anxietate-trstur. stare emoional, corespunde unei stri trectoare, care poate surveni la orice individ . Unele forme de anxietate pot fi absolut normale, ca atunci cnd ai de inut un dis curs n faa unui public. Dar la aproximativ 35% din populaie, anxietatea atinge form e clinice. Vorbim astfel de anxietate-trstur, care se poate manifesta ca predispozii e de a tri stri de fric n prezena stimulilor. 1.2. Etiologie i Teorii Factori genetici: Anxietatea apare la 15% dintre rudele pacienilor afectai, compar ativ cu 3% din populaia general. De asemeni, s-a constatat o concordan mai mare a tu lburrilor de tip obsesiv compulsiv la gemenii monozigoi, comparativ cu gemenii diz igoi. Diferite studii au demonstrat c la pacienii anxioi creterea adrenalinei este re sponsabil de efectele simpatomimetice prin stimularea produciei de acid lactic i ac izi grai liberi. Ipoteza se bazeaz pe provocarea atacurilor de panic prin infuzia d e lactat de 1

calciu i pe faptul c medicamentele beta-blocante au aciune antianxioas, mai ales pri n blocarea periferic a manifestrilor simpatomimetice. Aceast teorie nu explic toate manifestrile anxietii. Descoperirea receptorilor benzodiazepinici a fost corelat cu mecanismele de producere a anxietii. Acetia se gsesc n concentraii mari n cortexul tem oral, vizual i frontal. Studiile au demonstrat c antagonitii receptorilor benzodiaz epinici provoac anxietate, iar agonitii (n special medicamentele bezodiazepinice), provoac sedare. Studiile pe animale au demonstrat c nivelul anxietii este legat de r eceptorii benzodiazepinici. Teoria psihanalitic Aceast teorie consider c surs a anxie tii este dificultatea n relaia printe-copil din prima copilrie sau chiar de la natere. Anxietatea apare deci ca o consecin a frustrrii individuale. Impulsurile inacceptab ile care tind s devin contiente sunt deplasate ctre un obiect acceptabil care, uneor i are valoare simbolic. Freud era de prere c fobiile reprezint mecanisme de aprare al e eu-ului, menite s protejeze fiina uman mpotriva unei anxietai incontiente, rezultat urma nerezolvrii complexului Oedip, care se refer, n esen, la dragostea i dorina sexua a copilului pentru printele de sex opus. Dac psihanalitii consider c oamenii sunt nea jutorai pn n momentul n care reuesc s dezgroape toate conflictele de natur incontien use n copilrie, psihologii comportamentaliti sunt de prere c frica reprezint un compor tament nvat. Teoria nvarii Conform acestei teorii, anxietatea este considerat un com tament nvat prin condiionare, bazat pe o experien anterioar neplcut, anxiogen, i declana la stimuli neutri, care n mod normal nu mai prezint pericol. ntemeietorul te oriei comportamentaliste a reuit s provoace la un copil de 11 luni, teama de obolan i albi la zgomote puternice. Pe baza acestei observaii, cercettorii au asociat pre zentarea animalului cu un zgomot puternic i, dup un numr de repetri, copilul a dezvo ltat teama de animal, chiar n absena zgomotului. Ulterior, teama s-a generalizat i la alte situaii. Astfel, copilul a devenit fobic la animale i la obiecte din blan. 2

1.3. Psihopatologia sindroamelor anxioase Pacienii anxioi care vin la control pot prezenta predominant simptome psihopatolog ice, dar i psihomotorii sau autonome. a) Simptome psihopatologice a le exprima. b ) Simptome psihomotorii Expresia feei indicnd anxietate; Agitaie psihomotorie pn la aptus sau inhibiie psihomotorie pn la stupoare. Ultimele dou fenomene expresive fac posibil o paralel cu rezultatele cercetrilor asupra animalelor. Un animal atacat po ate reaciona dup cum urmeaz: fug, agresiune, mimarea morii. Forma de agitaie pn la ra s poate fi comparat prin analogie cu aprarea agresiv, iar inhibiia pn la stupoare se a seaman cu mimarea morii. c) Simptome autonome = manifestri somatice ale anxietaii (a daptare Kaplan) Senzaie chinuitoare de apsare; Sentimentul de a fi neajutorat, la cheremul unei ameninri neprecizate; Nelinite i tensiune interioar. Simptomele psihopa tologice sunt greu de descris i pacienii au frecvent dificulti n

Cardiovasculare: tahicardie, palpitaii, creterea tensiunii arteriale, dureri, senzaie de constric oracic

Gastro-intestinale grea, senzaia de gol n stomac, senzaia de nelinite epigastric, crampe abdomina

 uscciunea gurii, creterea tranzitului intestinal, senzaia de nod n gt

Respiratorii creterea ritmului respirator (polipnee), senzaie de sufocare (dispnee), dificulti d inspiraie. Genito-urinar miciuni frecvente, absena ereciei, lipsa libidoului SNC halucinaii, ameeli

Alte manifestri contracii musculare, tremurturi, fatigabilitate, slbiciune, transpira lee, parestezii, dilatare pupilar, frisoane. 4

1.4. Tulburrile anxioase Clasificare dup sisteme internaionale (DSM, ICD) ICD 10, cu seciunea Tulburri nevrot ice, tulburri legate de stres i somatomorfe, recunoate urmtoarele tipuri: a) Tulburri anxioase: 1. Tulburarea anxioas generalizat 2. Tulburarea de panic (anxietate paro xistic episodic) 3. Tulburarea mixt anxios depresiv b) Tulburri anxios fobice 1. Fob ile specifice (simple) 2. Fobia social 3. Agorafobia c) Tulburri obsesiv compulsiv e d) Reacii la stres sever i tulburri de adaptare e) Tulburarea disociativ f) Tulburr i somatomorfe g) Alte tulburri (neurastenia) Diferena esenial fa de clasificarea DSM I V const n faptul c tulburrile disociative i somatoforme reprezint un grup de boli clas ificate separat. n ambele sisteme de clasificare sunt incluse afeciunile cu manife stri destul de heterogene, avnd n comun doar anxietatea manifestat n diverse contexte clinice. 1.4.1. Tulburarea anxioas generalizat 5

Este probabil cea mai comun form de manifestare a tulburrilor anxioase i este caract erizat prin anxietate sau ngrijorare persistent, perturbatore, prezent indiferent de c ircumstanele n care se gsete pacientul. Acesta nu-i poate controla nici manifestarea psihic (frica nemotivat), nici manifestrile somatice care o acompaniaz. Tulburrile an xioase generalizate se caracterizeaz prin prezena unei triri anxioase cronice cu du rat de cel puin o lun. Subiecii se afl ntr-o permanent stare de tensiune i suprancor nu se simt niciodat n largul lor. Adesea se simt inadecvai i depresivi i au dificulti de concentrare; se tem s nu comit vreo eroare. Frecvent se plng de tensiune n zona gt ului, cefei, umerilor, tulburri de somn insomnii i comaruri. Transpir frecvent i au d e obicei palmele ude. Pot suferi de hipertensiune arterial, puls accelerat, tulbu rri respiratorii sau palpitaii, fr vreun motiv de natur fiziologic. Indiferent ct de b ne le merge n via, ei sunt temtori i ateapt mereu un eveniment negativ. Cum au scpat o surs de ngrijorare, gsesc imediat alta, astfel nct rudele i prietenii i pierd adese darea cu ei. Chiar i seara la culcare, n loc s se odihneasc linitii, ei i trec n rev eelile, reale sau imaginare. n timpul somnului au vise terifiante, n care viseaz c su nt asasinai, strangulai, cad de la nlimi. n concluzie, criteriile de diagnostic pentru anxietatea general ar fi: a) anxietate i tulburare nerealist sau excesiv b) tulbura rea nu apare numai n cursul unei anomalii de dispoziie sau n stare psihotic c) cel p uin ase din urmtoarele optsprezece simptome sunt adesea prezente la anxioi: tensiune motorie 1. 2. 3. 4. tremurturi, spasme ncordare muscular, dureri acute, dureri vagi nelinite oboseal rapid hiperactivitate autonom 5. respiraie scurt (dispnee) sau uneori sufocare 6. palpitaii sau puls accelerat 7. transpiraii reci sau mini reci 6

8. gur uscat 9. ameeal sau senzaia de cap gol 10. grea, diaree 11. nroirea obrajilor senzaia de fug 12. urinare frecvent 13. greutate la nghiit

vigilena i starea de alert 14. stare de tensiune permanent sau de situaie la limit 15. tresrire exagerat la semn al extern 16. dificultate de concentrare 17. dificultate n a adormi sau a dormi 1 8. iritabilitate Anxietatea este un simptom destul de nespecific, care apare ntro serie de afeciuni, att psihiatrice, ct i medicale. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu a. Bolile psihice n care este prezent anxietatea: depresii nervoase schizo renie sevraj la droguri i alcool tulburri endocrine: cofeina amfetamina Hiper dia Hipocalcemia Aritmii cardiace Insuficien cardiac b. Boli organice care determin anxietate: boli cardiovasculare: c. Intoxicaia cu substane psihostimulante d. Insuficiena respiratorie e. Neoplasmele f. Infeciile cerebrale 7

g. Boli cerebrale degenerative sau vasculare (demena vascular) n aceste cazuri, dia gnosticul se va baza pe examenul clinic i pe examenele paraclinice. Tratamentul anxietii generalizate Convorbire cu doctorul Psihoterapie analitic Terapie prin art Psihoterapie de grup ANXIETATE Socioterapie Terapie prin munc Terapie de comportament Farmacoterapie

Dialogul medic-pacient este cea mai important parte a tratamentului, avnd o aciune de catharsis n ndeprtarea anxietii. Susinerea emoional a pacientului, explicarea simp elor somatoforme, care sunt consecina anxietii i pe care pacientul le atribuie unor disfuncii somatice, este deosebit de eficient. Pregtirea pentru relaxare poate fi l a fel de eficient. O astfel de abordare utilizeaz un sistem elaborat de exerciii, c onceput pentru a aduce relaxare grupurilor individuale de muchi scheletici i pentr u a regulariza respiraia. 8

Terapia comportamental i are i ea locul n acest context terapeutic. Se construiete o s car cu situaiile care declaneaz anxietate pentru a fi utilizat n procesul de desensibi lizare. Pacientul va fi apoi pregtit progresiv n trepte la urmtoarele edine, pn cnd p fi rezolvai factorii declanatori mai puternici, fr s suscite anxietatea. Pe lng terapi ocupaional, terapia prin art poate ajuta mult la combaterea sindromului de anxieta te. Un lucru creator, nu numai c dezleag anumite efecte, dar le poate aduce la lum in. Jacobi a artat c terapia artistic a imprimat eficiena psihoterapiei ntr-un mod ase mntor analizei viselor, deoarece i tablourile pot fi interpretate i ele. n sfrit, nici un control asupra anxietii nu ar fi conceput fr menionarea terapiei medicamentoase. F armacoterapia Benzodiazepinele sunt anxioliticele preferate n tratamentul tulburri lor anxioase generalizate. Se pot administra: Diazepam 20-30 mg/zi Alprazolam 0, 5-0,75 mg/zi Oxazepam 30-120 mg/zi Nitrazepam 10-20 mg/zi Antidepresivele tricic lice de tip sedativ sau tetraciclice au i ele efect anxiolitic. Doxepin 50-75 mg/ zi Amitriptilina 50-75 mg/zi Rar folosite sunt antipsihoticele sedative Clorprom azina 50 mg/zi Tioridazin 5-50 mg/zi Medicamentele betablocante au efecte benefi ce asupra simptomelor neurovegetative (tahicardie, palpitaii, dispnee, tremor) Pr opranolol 50-60 mg/zi n practica general, anxietatea i simptomele ei sunt tratate n multe cazuri prin farmacoterapie combinat cu terapia prin interviu. Ultima tinde s predomine ca singura terapie doar pentru psihiatri. 1.4.2. Tulburarea de panic. Anxietate paroxistic episodic 9

Tulburarea de panic este caracterizat prin apariia spontan, indiferent de situaie, a a tacurilor de panic care sunt stri paroxistice de anxietate extrem cu durat limitat de pn la 30 de minute i care survine n mod repetat. Atacurile de panic sunt trite dramati c, produc dezorganizarea subiectului care are senzaia c va muri prin infarct de mi ocard sau accident vascular, sau c va nnebuni. Pe parcursul acestei simptomatologi i, subiectul poate tri experiene de derealizare i depersonalizare i poate s prezinte agitaie psihomotorie. n afar de cele dou frici caracteristice c va muri sau c va nnebu i, pacientul prezint tulburri neurovegetative intense, palpitaii, tahicardie, tremu rturi, dureri musculare, transpiraii, frisoane, dispnee cu tahipnee, sentimentul c se sufoc. Atacurile de panic apar brusc, au o intensitate foarte mare i apoi dispar . Apariia lor poate fi facilitat de oboseal, suprasolicitare, factori psihotraumati zani. Atacurile de panic pot fi precipitate de: Cafein Activatori ai SN simpatic (yohimbina, marijuana) Atacurile de panic pot fi induse de: Lactat de sodiu Doxapram Hiperventilaie Hiperventilaia duce la alcaloz respiratorie care, implicit, crete anxietatea. Pentr u acest motiv pacientul va fi nvat s-i controleze ritmul respirator n cursul atacului de panic. n concluzie, Criteriile de diagnostic pentru starea de panic ar fi (DSM):

A. ntr-un anumit moment din cursul tulburrii, una sau mai multe crize de panic s-au produs n mod neateptat, nainte sau n contact cu o situaie care cauza aproap e ntotdeauna anxietatea i nedeclanate de situaii n care persoana se gsea n centrul ate ei altora.

B. Fie c s-au produs patru crize, definite ca la A., ntr-o perioad de patru sptmni, fie c una sau mai multe crize au fost urmate de cel puin o lun de fric persist nt de a avea o alt criz. 10

C. Cel puin patru din urmtoarele simptome s-au manifestat n cursul a cel puin uneia din crize: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

respiraie scurt (dispnee) sau senzaie de sufocare ameeal, stri de pierdere a echilibru lui sau lein palpitaii sau puls accelerat (tahicardie) tremurturi transpiraii trangul are grea sau deranjare abdominal pierderea simului realitii furnicturi frica de moarte frica de a nu nnebuni sau de a nfptui ceva necontrolat

D. n timpul unei crize, cel puin patru din simptome s-au produs brusc i au crescut n intensitate n decursul a 10 minute de la nceputul primului simptom observ at n criz. Diagnostic diferenial Afeciuni psihice Atacurile de panic pot aprea i n al afeciuni psihice, ntlnindu-se cu o frecven destul de mare n tulburrile depresive. Leg a cu tulburrile depresive a fost sugerat de cercetrile neurobiochimice care au demo nstrat implicarea sistemelor noradrenergic i serotoninergic n ambele afeciuni, prec um i rspunsul favorabil al atacurilor de panic la antidepresivele triciclice i inhib itorii specifici ai recaptrii de serotonin. Afeciuni medicale Exist o serie de afeciu ni medicale care sunt severe i n care simptomatologia acut a acestora poate crea co nfuzii cu atacul de panic. Aceste afeciuni sunt: 1. infarctul miocardic acut 2. cr izele hipertensive 3. ocul anafilactic 11

4. afeciuni endocrino-metabolice (hipertiroidia, hipocalcemia, feocromocitom) 5. afeciuni neurologice 6. afeciuni respiratorii (astm bronic, edem pulmonar acut) Intoxicaii cu halucinogene i substane psihostimulante Diagnosticul diferenial se fac e pe baza: anamnezei examenului clinic examenului paraclinic Tratament n atacurile de panic Farmacoterapie Spre deosebire de anxietatea general izat, unde anxioliticele benzodiazepinice sunt preferate, numeroasele studii efec tuate au demonstrat c eficiena maxim n tratamentul atacurilor de panic o au antidepre sivele triciclice (n special clomipramina) i antidepresivele inhibitoare ale recap trii de serotonin. Se pot administra: Clomipramin 50-200 mg/zi Imipramin 50-200 mg/z i Doxepin 50-200 mg/zi Dozajul va fi individualizat i va depinde de efectele secu ndare i de rspunsul terapeutic. Inhibitorii specifici ai recaptrii de serotonin se v or administra astfel: Fluoxetin 20-40 mg/zi Paroxetin 20-50 mg/zi Sertralin 50-150 mg/zi Durata tratamentului este de 4-6 luni. Benzodiazepinele se pot administra dar, dei previn i controleaz atacurile de panic, sunt mai puin eficiente dect antidepr esivele triciclice. Tratament psihoterapeutic=Terapie cognitiv comportamental Cla rk afirma faptul c oamenii triesc atacuri de panic pentru c ei manifest tendina de a i nterpreta o serie de simptome corporale ntr-un mod catastrofic. Tahicardia, 12

ameelile sau jena n respiraie pot fi interpretate ca fiind semnele unei boli psihic e sau organice grave. Ideea central a abordrii cognitive a tulburrilor emoionale con st n aceea c nu evenimentul n sine, ci expectaiile individului n legtur cu aceasta su generatoare de simptome. Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv comportamental e: I. Identificarea gndurilor negative se realizeaz prin urmtoarele strategii: 1. Disc utarea unei experiene emoionale recente Pacientului i se cere s-i reaminteasc un eveniment care a fost asociat cu o anxieta te puternic. Terapeutul trebuie s-l ajute pe pacient s sesizeze legtura ntre senzaiile corporale i interpretrile pe care le acorda acestora. 2. Utilizarea tehnicii imaginaiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o experien emoional 3. Utilizarea modificrilor de dispoziie n cursul unei edine de psihoterapie 4. Determ inarea semnificaiei unui eveniment II. Modificarea gndurilor negative i a comportam entelor aferente 1. 2. 3. Raionalizarea Terapeutul i va demonstra pacientului relaia gndire sentiment compo rtament. Furnizarea unor informaii cu privire la mecanismele anxietii Distragerea V erificarea veridicitii gndurilor negative automate 4. Terapeutul utilizeaz o serie de ntrebri pentru a-l ajuta pe pacient s evalueze gnduri le negative i s le substituie cu gnduri mai realiste. 5. adevrate. Experimentarea n sfera comportamentului

Terapeutul cere pacientului s verifice n viaa real dac gndurile negative sunt Scopul p rincipal al abordrii terapeutice este modificarea interpretrii catastrofizante pe care o au pacienii n legtur cu senzaiile lor corporale, pe care le triesc n cursul ata ului de panic. n aceste cazuri, se propun pacienilor experimente de hiperventilaie p rin intermediul crora se pot reproduce voluntar simptomele corporale ale strii de panic. Li se cere s inspire rapid pe nas i pe gur timp de dou minute, golind ct mai mu lt plmnii la 13

expiraie i nu li se spune precis ce senzaie vor tri. Apoi pacienii sunt invitai s apre ieze dac nu cumva senzaiile trite dup exerciiu seamn cu cele din cursul atacului de pa ic. Se analizeaz apoi eventualele asemnri i deosebiri dintre cele dou categorii de sen zaii. De pild, dac pacienii spun c senzaiile fizice sunt asemntoare dar lipsete anxi a, pacientul este ntrebat cum s-ar simi dac astfel de senzaii ar aprea brusc i neatept t, atunci cnd el nu s-ar gsi n clinic. n cele mai multe cazuri, pacienii recunosc c le ar interpreta catastrofic: voi face un atac de cord. Pornindu-se de la aceste disc uii, se trece la nvarea pacientului s realizeze o tehnic de respiraie controlat, care ntribuie la reducerea simptomelor fiziologice de panic. Clark, Salkovskes i Chalke y (1985) au gsit c nvarea controlului respiraiei este foarte eficient cu ajutorul unei benzi de magnetofon unde o voce calm pronun inspir timp de 2 secunde i expir pentru interval egal de timp, prelungindu-se treptat durata inspirului i expirului. Apoi pacientul este instruit s utilizeze respiraia controlat atunci cnd presimte instala rea unui atac de panic. n cadrul unui alt experiment, unei paciente care crede c es te grav bolnav de inim pentru c i simea mai frecvent dect alii btile inimii, terape xplica faptul c acest fenomen reprezint doar efectul concentrrii ateniei asupra unor fobii ale organismului. Deoarece ea s-a artat sceptic, terapeutul i-a cerut s se c oncentreze asupra inimii n timpul edinei, timp de 5 minute. Pacienta a constatat cu surpriz c simpla concentrare asupra cordului o fcea s simt pulsul n zona frunii, la g la piept i chiar n degete. Apoi i s-a cerut s descrie mobilierul din cabinet timp de 5 minute, timp n care ea nu a mai fost contient de btile inimii sale. Un alt exper iment const n demonstrarea rolului gndurilor n declanarea unor atacuri de panic i aces ea se realizeaz prin reproducerea unui atac de panic prin simpla manipulare verbal. Se poate face: Prin solicitarea pacientului s citeasc cu voce tare o serie de cuvinte care desemneaz posibile catastrofe sau senzaii corporale (sufocar e, palpitaii, moarte, etc.). Prin tehnica imaginaiei dirijate n cadrul creia li se

cere s-i imagineze n detaliu ca au un atac de panic, descriu senzaiile trite i conseci le de care se tem. Dac experimentul reuete, terapeutul 14

i demonstreaz pacientului rolul montajului cognitiv n declanarea strii de panic.

1.4.3 Tulburri anxios fobice Gillian Butler (1989) arat c fobia reprezint o team exagerat i persistent de un obiect sau de o situaie care de regul sunt nepericuloase. Aceste frici produc dorina iraion al a subiectului de a evita situaiile respective, dei pacienii realizeaz caracterul i raional al fricii lor. Spre deosebire de anxietatea generalizat care este prezent i ndiferent de circumstane, fobia este declanat numai n prezena unor anumite situaii, an imale sau obiecte (practic, orice poate deveni stimul fobic). Literatura de spec ialitate distinge urmtoarele categorii de tulburri fobice: de insecte, etc.) Fobii simple (specifice) (de nlime, snge, Subiectul este de regul asimptomatic dac nu anticipeaz faptul c s-ar putea ntlni cu ob iectul fobiei sale. Fobii sociale Este mai complex datorit faptului c subiectul se teme de lucruri inobservabile, cum ar fi evalurile negative, critica sau teama de a fi respins. Fobiile sociale se pot centra i pe unele aspecte concrete cum ar f i teama de a vorbi n public, de a mnca n public.

Agorafobia Teama de se afla n spaii deschise aglomerate, de a cltori n mijloace de transport n co mun, de a se afla departe de cas, frica de mulime i a evita s ias singur n public. Fob ii simple fobii de obiecte i situaii concrete Persoanele care se tem de obiecte i s ituaii concrete, care nu implic relaii interpersonale, i dau seama foarte exact de ac est lucru. Adesea subiectului i este foarte clar i care este lucrul de care se tem e cel mai mult i, din acest motiv, ele sunt mai uor de abordat sub aspect terapeut ic i mai puin invalidante, netulburnd viaa social a subiectului. 1. Teama de a se afla n anumite locuri (ascensoare, tuneluri, camere mici) => claustrofobia. 15

Atacurile anxioase ale claustrofobicilor se caracterizeaz prin presiune n zona tor acelui, ceea ce face ca respiraia s fie dificil i subiectul se teme de faptul c se va sufoca. 2. Fobie de diferite condiii exterioare (ntuneric, foc, fulgere, tunete, cldur) 3. Fobia de animale sau insecte Acest gen de fobii se instaleaz n copilrie i persist i la vrsta adult. 4. Fobia de a cltori cu mijloace de transport Aceste fobii implic elemente de claustrofobie dar, uneori, ele au la baza o exper ient anterioar psihotraumatizant. 5. Fobia de boli sau de proceduri medicale Aceste fobii se deosebesc de hipocondrie pentru c ele se refer doar la o anumit boal speci fic i nu la mai multe ca la hipocondrici. n spatele acestor fobii se ascunde uneori teama de moarte, dar de cele mai multe ori este vorba de teama de durere fizic, de a deveni infirm i neajutorat. TratamentPsihoterapia fobiei de obiecte i situaii concrete

1. Desensibilizarea sistematic n vivo (n realitate) Este mai indicat, atunci cnd acest lucru este posibil, s se nceap cu exerciiile reale de desensibilizare cnd fobiile de obiecte i situaii sunt att de concrete, nct este re lativ facil de elaborat o ierarhie de situaii anxiogene. n acelai timp, expunerea e fectiv la situaiile care l sperie pe subiect elimin o prim etap a terapiei desensibil zarea n plan imaginativ. Mai mult, stpnirea unei situaii reale i confer subiectului o satisfacie mai mare i mai mult ncredere n sine. Dezavantajul acestei metode este c pen tru unii subieci, aceast tehnic este prea anxiogen, producnd uneori situaii paradoxale . 2. Desensibilizare n plan imaginativ Acest tip de desensibilizare are avantajul c subiectul poate reproduce mental ori ce situaie dorete. 16

3. Metoda combinat (desensibilizare n plan imaginativ i apoi n realitate) Manifestrile de anxietate la apariia stimulului fobic pot fi controlate astfel: relaxare; ncordare dirijat la subiecii cu fobie de snge, o ncordare voluntar a muchilor braelor i toracelui va preveni cderea de tensiune i leinul; tehnica distragerii; identificarea gndurilor negative i gsirea unor gnduri alternati ve; modelarea terapeutul demonstreaz pacientului cum s se apropie de obiectul fobiei sale (ex: un arpe); medicaia anxiolitic efectul benefic al expunerii este redus de medicaia anxiolitic pentru ca pacientul pune starea de calm care se instaleaz n faa obiectulu i fobiei pe seama tratamentului i nu pe seama propriilor aciuni. Utilizarea sistem atic a tranchilizantelor trebuie dirijat pe ct posibil.

Fobii sociale Acest tip de fobie apare conform DSM IV n condiiile n care persoana p oate s fie observat i supus criticilor celorlali n legtur cu activitatea pe care o pr nt sau o desfaoar. Fobia este n strns legtur cu teama de a nu fi umilit. Exist unele rene ntre fobiile obinuite i fobiile sociale: o Fobiile sociale sunt mascate i mai dificil de identificat. o Fobiile sociale pr oduc, n afar de reacia specific de team, i o serie de stri afective supraadugate, cum ar fi: culpabilitate, furie, resentimente sau depresie . Toate aceste triri produc reacii de evitare, fug sau uneori chiar reacii agresive.

o Pentru c obiectul fobiei sociale sunt oamenii i nu obiecte sau situaii, acetia vor reaciona la rndul lor la comportamentul subiectului, fapt ce complic i mai mult situaia, conducnd la fenomenul profeiei mplinite. Astfel, o persoan care se teme sa fi 17

respins, nu interacioneaz cu ceilali, iar acetia nceteaz s mai fie interesai de ea tatul este c persoana respectiv este respins.

Principalele tipuri de fobii sociale 1. Fobia de a fi privit Subiecii au impresia c ceilali i privesc insistent i aceasta le provoac team. Astfel, n timpul unei conver aii n grup, persoana respectiv face o remarc, ceilali o privesc, aceasta se simte stnj enit i nceteaz s mai vorbeasc. ntr-o etap ulterioar, se instaleaz reacia de evitar l careia subiectul caut s minimalizeze posibilitatea de a fi privit i din acest mot iv nu mai particip la conversaie. n forme mai avansate, subiectul se ascunde prin c oluri sau n spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecin teama de a vorb i n public. 2. Teama legat de faptul c ceilali i vor da seama c individul este nervos Aceast fobie are un coninut mai precis pentru c subiectul i manifest nervozitat ea prin manifestri neurofiziologice, cum ar fi: tremurul minii sau al vocii, paloa re sau roea.

3. Teama c subiectul va fi prins ntr-o relaie apropiat Persoana care sufer de aceast fobie raionalizeaz frecvent situaia lor, spunndui: nu d sc s-mi asum vreo responsabilitate sau dac mi se ntampl aceasta, nu voi mai putea face ceea ce vreau eu s fac etc. Muli autori consider c aceasta reprezint o generalizare a claustrofobiei la relaiile sociale, n sensul c subiectul generalizeaz teama de a fi prins n capcan i la situaiile sociale. 4. Teama (fobia) de a fi descoperit Persoana s e teme de faptul c dac ceilali i vor da seama de particularitile sale, l vor respinge cest gen de fobie conduce la evitarea relaiilor apropiate cu ceilali. 5. Fobia de sentimente negative Cel mai frecvent se ntlnesc: team de reacia de furie sau critic. Subiectul se teme s exprime astfel de sentimente sau/i de faptul c alii ar putea exp rima astfel de sentimente fa de el. 6. Fobia de a ntreprinde o aciune singur Aceast fobie se asociaz frecvent cu tendina de izolare i cu dispoziia depresiv. 18

7. Fobia c subiectul nu va putea comunica cu ceilali include: Fobia c ceilali nu-l a greeaz pe subiect Aceasta este cea mai rspndit fobie cu caracter interpersonal i are un caracter deose bit de distructiv. Adesea cnd ceilali nu ne plac, avem tendina s reacionm prin interme diul unor sentimente de culpabilitate exprimate astfel: probabil c am fcut ceva ru s au este ceva n neregul cu mine. Pentru a evita astfel de situaii, subiectul se strdui ete permanent s devin o persoan totdeauna drgu i amabil, renunnd s mai fie el ns sta, el i reprim dorinele i tendinele, nu lupt pentru drepturile sale i ajunge uneori iar s renune la demnitatea sa.

Teama de a prea ridicol Unii subieci sunt cuprini de panic la gndul c ar putea face un lucru pe care ceilali l -ar putea considera ridicol i adesea persoana n cauz se judec mult mai aspru dect o f ac cei din jur. Individul va tinde s evite tot mai mult s se manifeste public, dev enind tot mai inhibat. Astfel, i va inhiba orice pornire creativ, se va refugia n co nvenional, transformndu-se ntr-o persoan plat i plicticoas. Teama de fi respins Acea obie mpiedic de asemenea subiectul s intre n relaii adecvate cu ceilali. Subiectul dev ine deosebit de susceptibil la reaciile celor din jur i ajunge adesea s-i sacrifice propriile interese i obiective. Acesta interpreteaz cel mai mic semn de dezaprobar e din partea altei persoane ca pe un semn de respingere, iar respingerea reprezi nt o adevrat catastrof pentru el. Persoana cu fobie social are aadar manifestri anxioa e neplcute, care pot fi de intensiti variabile, putnd ajunge pn la cea a unui atac de panic. Se dezvolt de asemenea anxietatea anticipatorie i comportamentul de evitare a situaiei fobice. Acest tip de fobie se asociaz destul de frecvent cu consumul de alcool i sedative cu scopul de a reduce nivelul anxietii nainte de a iei n public. Di agnosticul diferenial se face cu: Personalitatea evitant Alte tulburri anxioase Tratamentul fobiei sociale Medicamentos antidepresive IMAO 19

Psihoterapeutic metoda desensibilizrii Odat identificate fricile i fobiile care ne blocheaz, precum i evenimentele care le declaneaz, acestea pot fi reduse prin metoda desensibilizrii, care este tot att de util n cazul fobiilor sociale, ct i n cazul cel r de obiecte i de situaii concrete. Sarcina subiectului este s se expun gradat la si tuaiile care l sperie i s contracareze teama prin intermediul aplicrii unei tehnici d e relaxare. Tehnica poate fi aplicat n viaa real sau n imaginaie. Cu toate acestea, n azul fobiilor sociale, desensibilizarea realizat n condiii de via real poate fi foarte dificil pentru c situaiile sociale sunt schimbtoare i imprevizibile. Din acest motiv , se recomand metoda simulrii, o terapie prin joc dramatic. Tehnica propriu-zis con st n aceea c partenerul ales va spune un anumit lucru suprtor subiectului, iar acesta din urma va trebui s se relaxeze. Agorafobia Teama de a se afla n spaii aglomerate (magazine, piee, cinematografe, de a cltori cu mijloace de transport n comun, de a se afla departe de cas). Simptomele implic teama de a se afla n situaii de unde subi ectului i este dificil s ias sau de unde nu poate primi ajutor n caz de urgen. Agorafo bicii triesc stri de panic i team c i vor pierde autocontrolul i c vor leina n ac de unde li se pare c nu pot iei. Unii agorafobici sunt mai puin anxioi dac sunt nsoii o persoana n care au ncredere sau dac poart asupra lor anumite obiecte. DSM disting e 2 tipuri de agorafobie: Cu atacuri de panic Fr atacuri de panic n cazurile de asociere cu atacurile de panic, agorafobia este considerat o consecin a acestora, pacientul nedorind s fie surprins de un atac de panic n condiii pe care e l le consider lipsite de siguran (comportament de evitare). Cauzele agorafobiei Sta tisticile demonstreaz c agorafobia debuteaz de obicei la aduli tineri, ntre 18 i 35 de ani. O criz de agorafobie poate s apar la orice individ, indiferent de nivelul de inteligen, educaie, profesie, nivel social-economic. De asemenea, agorafobia nu est e legat de alte probleme psihiatrice sau psihologice, n sensul c subiectul poate fi perfect normal, cu 20

excepia agorafobiei. Nu exist nici diferene de sex n apariia agorafobiei, cu toate c s tudiile clinice au artat c aceast tulburare prezint un caracter mai persistent la fe mei. Muli agorafobici au suferit n copilrie de anxietate de separare (de pild nu voi au s mearg la coal pentru c se temeau s se despart de parini) i pun primul atac de p e seama unor evenimente psihotraumatizante acute, de dat relativ recent stres soma tic (boal, intervenii chirurgicale, natere) sau stres psihic (decesul unei persoane apropiate, pierderea serviciului) sau cronice (cstorie nefericit, lipsa banilor). Cu toate acestea, psihologii nu au reuit s stabileasc o legtur direct ntre evenimentul stresant i atacul de panic. Fensterheim i Baer subliniaz faptul c un agorafobic trebu ie s afle urmtoarele: 1. Primul atac de panic atinge intensitate maxim. Urmtoarele atacuri pot s fluctueze n jurul celui de amplitudine maxim. 2. Subiectului trebuie s i se explice clar i cu argumente c nu are o boal de inima, o tumor cerebral sau epilepsie. 3. Teama cea mai teribil a pacientului este c va face un atac de panic. Aceti pacieni pun n aciune mecanismele de evitare asociind producerea atacului de pa nic cu situaia n care acesta s-a produs. Subiecii ajung s extind din ce n ce mai mult omportamentul de evitare, unii dintre ei ajungnd s nu mai prseasc locuina. Diagnostic diferenial se face cu: 1. tulburrile depresive (n care destul de frecvent pot aprea fenomene agorafobice) 2. alte tulburri anxioase o tulburarea de panic o fobia social o anxietate generali zat 3. anumite forme de debut ale schizofreniei Tratamentul agorafobiei Medicamentos: antidepresivele triciclice inhibitorii recaptrii de serotonin preparate IMAO 21

Psihoterapeutic: Cheia psihoterapiei de orientare comportamental const n desensibil izare. Subiectul trebuie s intre n mod deliberat n situaia anxiogen i s suporte situa de panic. Dac subiectul este capabil s nu mai evite situaia respectiv, atacul de pani c nu se va amplifica i acesta se va convinge de faptul c nu va leina, nu va muri, nu va face un atac de cord i nu va nnebuni. n momentul n care agorafobicul va realiza faptul c atacul de panic nu-l va distruge, el va nceta s se mai team att de tare. Obie ctivul major al psihoterapiei const n a-l determina pe subiect s rmn n situaiile anxi ne un timp ct mai ndelungat. Aceasta se realizeaz prin intermediul tehnicii expuner ii. Agorafobicului trebuie s i se spun c simptomele sale nu sunt periculoase i c la o riginea lor st frica. Agorafobicul nu trebuie s devin dependent de tranchilizante s au alcool, pentru c, n acest caz, atacurile de panic nu vor disprea. Tranchilizantel e nu trebuie utilizate dect cu avizul medicului psihiatru i ele trebuie reduse sau chiar ntrerupte ncepnd cu a treia expunere la situaia anxiogen. Medicaia tranchilizan t i antidepresiv poate opri producerea atacurilor de panic. Dar dac subiectul nu real izeaz desensibilizare sistematic, acestea revin odat cu oprirea tratamentului medic amentos.

1.4.4 Tulburarea obsesiv-compulsiv Tulburarea obsesiv-compulsiv este o tulburare multidimensional i destul de heteroge n ca form de manifestare, definit prin prezena celor dou categorii mari de simptome: obsesiile i compulsiile. Obsesia este o idee, un sentiment sau o imagine care apa re repetat i persistent n contiina subiectului. Acesta este contient de faptul c sunt anormale, este dominat i deranjat de prezena lor, ncearc permanent s le nlture, dar f cces. De cele mai multe ori obsesiile ideative au un coninut foarte neplcut, n disc ordana evident cu personalitatea 22

i educaia subiectului. Ele creeaz o stare de anxietate sau disconfort psihic pe car e pacientul ncearc s o diminueze prin dezvoltarea unor ritualuri (activiti repetitive , care odat efectuate, scad anxietatea n legtur cu o obsesie). Compulsiile sunt defi nite dup DSM IV astfel: comportamente sau acte mentale repetitive, crora subiectul n u le poate rezista, n sensul n care, dac nu sunt executate, determin o stare de anxi etate insuportabil, de cele mai multe ori sunt executate pentru a neutraliza o ob sesie, idee sau pulsiune inacceptabil. Dei au foarte multe caracteristici comune, diferena dintre obsesie i compulsie este reprezentat de diferena dintre idee i aciune. n cele mai multe cazuri se asociaz obsesiile cu compulsiile: o obsesia de nu fi m urdar cu ablutomania o obsesia simetriei cu ritualurile de ordine o obsesia ndoielii cu ritualuri de verificare

Etiologia tulburrilor obsesiv-compulsive 1. Factori genetici Nevrozele obsesive s e gsesc la 5-7% dintre prinii pacienilor obsesivi. O asemenea descoperire ar putea r eflecta n aceeai msur att cauze genetice, ct i legate de mediu. 2. Factori organici Au fost observate cteva modificri neurobiochimice i neuronatomice: Rspunsul favorabil la antidepresivele triciclice (mai ales cele care acioneaz preferenial pe receptorii 5HT) i la inhibitorii specifici ai recaptrii serotoninei, ceea ce sugereaz implicarea sistemului serotoninergic. Creterea vasopresinei i oxitocinei n LCR, ceea ce sugereaz implicarea nucleului caudat (Leckman 1994) Modificri n mrimea i activitatea ganglionilor bazali 3. Teoria psihanalitic Susine c obsesiile sau compulsiile sunt destinate s controleze i mpulsuri inacceptabile; ele reduc anxietatea determinat de conflicte ntre impulsur i i eul contient. 23

Sunt implicate mecanisme de aprare primitive, incontiente, avnd ca rezultat rspunsur i comportamentale care amelioreaz tensiunea intern produs de impulsurile inacceptab ile. Freud sugereaz c simptomele rezult din impulsurile reprimate de natur sexual sau agresiv. De asemenea, a sugerat c pot surveni ca un rezultat al regresiei la stad iul anal din dezvoltare, idee ce se bazeaz pe faptul c pacienii obsesivi sunt frecv ent preocupai de funciile excretorii i de murdrie. 4. Teoria nvrii

Susine c aceste tulburri sunt comportamente nvate, efectuate iniial pentru a rezolva o situaie care crea anxietate, i sunt meninute prin reducerea anxietii, de ctre ritualur i sau idei obsesive, devenind astfel un rspuns condiionat. Principalele tipuri de obsesii. Tablou clinic Principalele tipuri de obsesii: de contaminare; de violen f izic a propriei persoane sau a celorlali;

obsesia morii; obsesia accidentelor; obsesia unui comportament inacceptabil; obse sii sexuale; obsesii religioase (ndoieli cu privire la religie,

blasfemii) melodii, numere) obsesia ordinii (lucrurile s fie la locul lor,

aciunile s se desfoare ntr-o anumit ordine) obsesii fr sens (fraze fr sens, imagini Modelul psihologic al comportamentului obsesiv-compulsiv implic evitarea obiectel or sau situaiilor care declaneaz obsesia, comportamentul compulsiv i ritualurile men tale. Cnd, n ciuda comportamentului de evitare, obsesia se instaleaz, urmeaz declanar ea comportamentului compulsiv (ritualul). 24

Pacienii care sufer de tulburarea obsesiv-compulsiv nu se tem de un obiect sau o si tuaie concret, ci de consecinele imaginare ale unor situaii posibile. Aceti subieci cr ed c dac i iau msuri de protecie practicnd anumite ritualuri, ei vor fi capabili s pr n producerea catastrofelor pe care i le imagineaz. Personalitatea de tip obsesiv se caracterizeaz prin rigiditate, tendin spre perfecionism, punctualitate i exactitate. Le place ca toate lucrurile s fie fcute foarte bine i imediat i nu tolereaz sub nici un chip ambiguitatea. Adesea ei sunt colecionari, acumuleaz anumite obiecte, le p lace s fac liste n legtur cu ce au realizat, sunt excesiv de preocupai de sntatea lor deranjeaz foarte mult murdria i dezordinea. Majoritatea acestor persoane sunt intel igente, introvertite i provin din medii sociale mai elevate. Fensternheim i Baer mp art aceast categorie de subieci n dou subcomponente: I. Persoana obsesiv-compulsiv-obsesiv

n acest caz, domin gndurile obsesive care asalteaz i invadeaz mintea pacientului, aces ta fiind incapabil s se elibereze de ele. n loc s ncerce s-i controleze gndurile respe tive, subiectul se las cumva mnat i condus de acestea. Gndurile mbrac urmatoarele form e: a) Indecizie Individul prezint permanent ndoieli obsesive n legtur cu tot felul de situaii mrunte: s-mi iau umbrela sau s n-o iau?, s m duc n vizit sau s citesc?. t felul de argumente pro i contra, subiectul rmne imobilizat i suprancordarea sa crete tot mai mult. b) Gnduri obsesive legate de comiterea unor acte reprobabile sau de posibilitatea ca ceva ngrozitor s se ntmple c) Ruminaii obsesive (pacientul macin gnduri perturbatoare) Pacientul reia n mod obsesiv gnduri legate de eecurile i frustrrile trecute sau de po sibile eecuri i nenorociri viitoare. II. Persoana obsesiv-compulsiv-compulsiv n aceste cazuri, ritualurile sunt cele care domin existena subiectului. Ducnd la ndep linire anumite aciuni, individul se elibereaz de anxietate. a) Ritualuri obsesive 25

n afar de splatul compulsiv pe mini, mai exist i alte ritualuri obsesive, dintre care unele sunt relativ inofensive, n timp ce altele dezorganizeaz viaa individului. b) Verificrile obsesive Persoanele care sufer de aceast tulburare verific de foarte multe ori dac au ndeplini t corect aciunea pe care tocmai au ncheiat-o. Diagnostic diferenial Schizofrenia (cnd ideile obsesive sau ritualurile sunt bizare i dezorganizeaz profund viaa pacientului, diagnosticul diferenial este d estul de dificil; prezena simptomelor pozitive i a simptomelor negative, precum i l ipsa de apreciere critic asupra tulburrilor de gndire prezente aceasta). n schizofre nie pledeaz pentru Episod depresiv cu fenomene obsesive (sunt prezente depresia, lipsa elanului vital, variaia diurn a simptomatologiei, simptom e somatice ale depresiei) Tulburarea anxioas generalizat (semnele fizice i psihice ale anxietii, lipsa obsesiilor i a compulsiilor)

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv Evoluie Exist forme cu evoluie uoar n care obsesiile sau compulsiile nu perturb eseni viaa pacientului. Pot exista perioade de ameliorare i perioade de acutizare a simp tomatologiei. Exist forme severe, n care viaa pacientului este dominat de efectuarea ritualurilor obsesive, mai ales cnd sunt asociate cu obsesiile privind ordinea i simetria, ritualuri care se manifest indiferent de contextul n care se afl subiectu l. Practic toata viaa bolnavului este dominat de obsesii, compulsii i ritualuri, ac esta nemaiputnd efectua i alt activitate. Tratament 26

Tratament medicamentos

Tratament biologic Medicamentos psihochirurgical Tratament psihoterapeutic A fost observat un rspuns mai bun la antidepresivele care acioneaz asupra sistemulu i serotoninergic: Inhibitorii specifici ai recaptrii de

serotonin sunt preferai datorit faptului c efectele secundare de tip anticolinergic i cardiotoxic sunt de mic amplitudine Fluvoxamina 150-200 mg/zi Fluoxetina 20-40 m g/zi Sertralina 150-200 mg/zi de blocare a receptorilor 5HT Antidepresivele IMAO Au fost folosite n tulburarea obsesiv-compulsiv cu rezultate bune. Actualmente su nt puin folosite din cauza efectelor adverse i precauiilor de administrare. Cele ma i folosite sunt Tranilcipramina i Niamid Tratament chirurgical Chirurgia psihic es te recomandat uneori n cazuri de nevroz obsesiv sever i care nu rspunde la alte tratam nte. Chirurgia psihic este acum realizat numai n centre specializate i cererile pent ru aprobare sunt depuse n Anglia, ara Galilor, n Actul de Sntate Mintal 1983. Tratamen t psihologic O form de terapie comportamental care este n mod deosebit eficient n tra tarea ritualurilor este prevenirea rspunsurilor. Pacienii sunt instruii s nu-i ndeplin easc ritualurile. Ei sunt ncurajai s exerseze inerea lor sub control. Benzodiazepinel e Nu i-au dovedit eficacitatea, ele scznd anxietatea pentru perioade limitate de ti mp. Antidepresivele triciclice Clomipramina 150-200 mg/zi este antidepresivul cu cea mai mare capacitate 27

Modelarea se refer la situaia n care terapeutul ndeplinete n faa subiectului sarcina p escris. n cazul ritualurilor de splare a minilor, aceasta ar putea implica inerea n mn aa-numitelor obiecte contaminate i ducerea la bun sfarit a altor activiti fr a se sp pacientul fiind ncurajat s urmeze exemplul. Cnd gndurile obsesive nsoesc ritualurile, stoparea gndurilor este de ajutor. n acest caz, pacientul este nvat s-i opreasc gnd obsesive printr-o intruziune brusc (ex: pocnind o band de elastic, pocnind degete le). 1.4.5 Reaciile acute la stres i tulburrile de adaptare Caracteristici clinico-evolutive instabilitate

Este declanat de o situaie psihotraumatizant sever Legtura dintre situaia stresant i festarea clinic este doar demonstrativ Durata de evoluie este scurt, de la cteva ore pn la cteva zile, n funcie de ct de rapid este nlturat stresul Simptomatologia se caracteriz eaz prin polimorfism i tulburare (ICD10) Durata de evoluie mai mare de 3 zile sugereaz alt Simptomele care apar n aceast tulburare sunt (ICD10): ngustarea cmpului contiinei Agitaie Stupoare Anxietate Tulburri neurovegetative Fuga D epresie Manifestri isterice Agresivitate. 28

n urma stresului, subiectul poate s devin imobil (stupor reactiv), perplex, dezorie ntat, nu nelege ce se ntmpl i poate prezenta tulburri de concentrare sau stare de agit e psihomotorie. Tratament Psihoterapeutic: Medicamentos: Susinerea psihologic a pacientului Ajutarea acestuia s-i exprime emoiile ntelegerea i ezolvarea corect a problemei Rezolvarea unor comportamente maladaptative Se pot administra anxiolitice benzodiazepinice pentru perioade scurte de timp, datorit riscului de dependen Tulburarea de stres po sttraumatic Este o tulburare care apare dup un stres de mare intensitate (depind ca drul experienei umane obinuite: situaii care pun n pericol viaa, rzboaie, catastrofe, accidente) la care subiectul particip singur sau n grup i n timpul crora se simte com plet neajutorat i lipsit de aprare. Nu toate persoanele care triesc experiene catast rofice dezvolt acest tip de tulburare, motiv pentru care s-au pus n discuie vulnera bilitatea genetic i psihologic si tipul de personalitate premorbid ca factori de ris c. Caracteristici clinice: Retrirea mental a evenimentului psihotraumatizant sub forma imaginilor (flashbacks) i a gndurilor Prezena unor stri disociative (modificarea contiinei + reeditarea manifestrilor comportamentale i emoionale din timpul eveniment ului + reproducerea perceptual a evenimentului) evenimentul psihotraumatizant Disconfort sever psihic i fizic (perturbri neurovegetative) declanat de situaii care simbolizeaz sau sugereaz 29

 amintesc trauma Evitarea oricror evenimente sau discuii care lipsa reactivitii emoionale) Modificarea afectivitii (rcirea emoional, viitorul Lipsa de interes, pesimism n legtur cu funcionrii sociale trebuie s fie evident. Diagnostic diferenial Retragere din activitate Prezena ideilor de vinovaie Tulburri de somn Tulburri cogni tive Irascibilitate Hipervigilen Durata simptomatologiei conform DSM IV este de minim o lun, iar afectarea o o o Tulburarea de adaptare Stresul nu are intensitate catastrofic Intensitatea simpto matologiei este disproporional n raport cu stresul Tulburarea depresiv De obicei stresorul este abse nt Simptome specifice depresiei (lipsa plcerii, o Tratament Psihoterapeutic: retardare, fatigabilitate) Tulburri de personalitate (obsesiv-compulsive)

Izolarea de traum Intervenia n criz Susinerea psihologic 30

Acceptarea evenimentului Acceptarea faptului c tririle sunt induse de stres Medicamentos: Reconstrucia ncrederii n sine Tratamentul medicamentos este adjuvant i are ca obiective reducerea anxietii i a tul burrilor de somn prin administrarea anxioliticelor benzodiazepinice. Tulburri de a daptare Sunt tulburri cu manifestri polimorfe (emoionale, comportamentale), tranzit orii, care apar la scurt timp dup o modificare n viaa subiectului sau dup un evenime nt stresant. Ele sunt evident disproporionate fa de intensitatea experienei psihotra umatizante, iar mecanismele de adaptare i capacitatea de a face fa stresului sunt p asager perturbate. Manifestrile clinice includ: comportament Simptome depresive Simptome anxioase Tulburri de comportament Combinaii de depresi e, anxietate i tulburri de Plngeri fizice Scderea randamentului colar sau profesional Tulburrile de comportament sunt de trei ori mai frecvente la adolescent dect la ad ult. Se pot remite spontan sau n urma tratamentului psihoterapeutic. Diagnosticul se bazeaz pe: psihotraumatizant Asocierea simptomatologiei cu un eveniment Aprecierea intensitii simptomatologiei pentru a stabili dac nu exist criterii pentru integrarea ntr-o alt afeciune Eliminarea altor afeciuni p sihice (tulburri anxioase, tulburri depresive, tulburri de personalitate) 31

 face fa stresului Aprecierea nivelului de funcionare premorbid care

poate evidenia probleme ale pacientului n ceea ce privete capacitatea de a Stresori i sunt foarte variai. Ei pot fi acui sau, cel mai adesea, cronici. La adolesceni, c el mai frecvent au fost citai urmtorii stresori: probleme cu prinii, n special proble me de comunicare, probleme colare, iar la aduli problemele financiare, maritale i p rofesionale. Ali stresori frecveni sunt: schimbarea mediului, emigrarea, izolarea social i cultural. Factorii considerai implicai n dezvoltarea acestor tulburri i care n acelai timp un aport la modificarea capacitii de adaptare a subiectului sunt: Suportul psihologic al individului (dac acesta este adecvat, scade vulnerabilitatea la stres) Inteligena Personalitatea Capacitatea p remorbid de adaptare Prezena bolilor somatice (cresc vulnerabilitatea la stres) Diagnostic diferenial Vulnerabilitatea psihologic Capacitatea de a decide Evoluie i prognostic Tulburarea de stres posttraumatic (intensitatea stresului este neobinuit de sever) Reacia acut la stres (durat scurt de evoluie) Conform criteriilor, poate s apar ntr-un interval de trei luni de la aciunea stresul ui, iar durata de evoluie s fie de 6 luni sau, n cazurile care se cronicizeaz, peste 6 luni. Tratament Psihoterapeutic 32

o grup Se face psihoterapie individual sau de o terapia comportamental Se recomand psihoterapia suportiv sau Medicamentos o Se administreaz cnd afeciunea se complic cu depresie i tulburri anxioase. Se administreaz antidepresive i anxiolitice benzodiazepinice. 1.4.6.Tulburri disociative Tulburrile disociative considerate de DSM IV sunt: amnezia disociativ fuga disociativ tulburarea de identitate disociativ depersonalizarea

tulburarea disociativ nespecific Disociaia este caracterizat prin disfuncionalitatea pasager a unitii psihice care se m anifest prin lipsa de concordan ntre contiin, identitate, memorie i comportamentul mo . Freud a considerat conversia ca fiind o deplasare somatic (trirea n plan somatic) a unui afect traumatic, fiind un mecanism incontient de aprare. Amnezia disociati v Aspecte clinice: simptomul principal este reprezentat de uitarea selectiv, parial sau total a unor evenimente psihotraumatizante; memoria de fixare nu este afectat; tulburarea de memorie este contientizat de ctre subiect, care solicit ajutor medical; 33

 trirea afectiv secundar acestei pierderi de memorie nu este de mare intensitate; nu exist o cauz organic care s explice tulburarea amnezic (traumatism craniocerebral acut); recent, sindromul Kor sakoff, encefalita, tumora, intoxicaie remisiunea este spontan i complet. Fuga disociativ Aspecte clinice: prsirea neateptat a domiciliul ui asociat cu amnezia total sau parial a trecutului personal ( inclusiv identitatea ) unei i noi asumarea identiti; pe perioada tulburrii, 34

pacientul nu contientiz eaz tulburarea de memorie i normal; se comport apare dup o situaie psihotrau matizant; durata este de pn luni zile; la la de cteva ore remisiune a este spontan i total. Diagnostic diferenial: epilepsia contiinei); temporal (EEG modificat; modificarea cmpului amnezia psihogen (identitatea este pstrat, nu prsete domiciliul). Tulburarea de identitate disociativ Este cunoscut i sub numele de personalitate mul tipl. Aspecte clinice: 35

 este o afeciune rar; este caracterizat prin disocierea personalitii n multiple alte personaliti; persoana se manifesta prin identitati diferite (doua sau mai multe) care alterneaz i sunt caracterizate prin atitudini, comportamente extrem de diferite; fiecare personalitate domin la un moment dat; trecerea dintr-o personalitate n alt a se face brusc; subiectul nu este contient de existena celorlalte personaliti; A fost raportat o frecven mai mare a abuzului n copilrie la persoanele care dezvolt ac est tip de tulburare i s-a constatat o frecven mai mare la femei. Afeciunea apare la subiecii cu sugestibilitate crescut. Mecanismele de aprare implicate sunt complexe : negarea (copilul nu recunoate abuzul svrit asupra lui, ci consider c s-a ntmplat altei persoane); identificarea proiectiv (copilul face o identificare proiectiv cu persoane crora nu li se poate ntmpla un astfel de abuz); disocierea personalitii n multiple alte personaliti. Toate aceste mecanisme de aprare patologic, incontiente, se activeaz cu scopul final de a reprima amintiri inacceptabile contiinei. n aceast tulburare a fost constatat c omorbiditatea cu alte afeciuni psihice: tulburri depresive; tulburri anxioase; tulburri de personalitate. Evoluia afeciunii este cronic, chiar n condiiile tratamentului psihoterapeutic. Diagn ostic diferenial: schizofrenia cu delir de posesie, cu delirul de a fi controlat sau cnd exist depersonalizare marcat; n acest caz se caut simptomele pozitive i negative i se urmrete spontan i sub tratament antipsihotic evoluia, care este diferit de cea a pers onalitii multiple; 36

 alte tulburri disociative (fuga i amnezia), unde negarea identitii este pasager, iar identitatea real este recunoscut ulterior; epilepsia temporal modificri EEG tipice; tulburarea este episodic; interaccesual, dentitatea este recunoscut. Depersonalizarea Aspecte clinice: este o tulburare care, conform criteriilor DSM IV, este caracterizat prin episoade recurente i persistente de a se simi n afara propriei persoane, att ment al, ct i fizic; dei este contient i apreciaz realitatea, subiectul are senzaia unui vis, se simte ca un spectator al propriilor gnduri i aciuni (ex.: o pacienta i privea de la balcon propriul corp care se afla la parterul blocului); exist n mod frecvent dismorfofobie (perceperea modificat a segmentelor corporale) sau derealizare (perceperea distorsionat a spaiului trit); afeciunea este mai frecvent la femei i apare de obicei inainte de 30 de ani, dar se poate ntlni la orice vrst. Diagnostic diferenial Sindromul de deperson alizare apare mai frecvent n alte afeciuni psihice cu care trebuie fcut diagnosticu l diferenial: schizofrenia;

tulburarea obsesiv-compulsiv; intoxicaia cu droguri sau medicamente; tulburrile anx ioase (n special atacurile de panic); tulburrile de dispoziie; tulburrile de persona itate. 37

Afeiuni neurologice: epilepsia temporal; traumatismul craniocerebral recent; Tratament: psihoterapeutic; medicamentos (se pot administra anxiolitice). tumori ale sistemului nervos central. Pot s apar n stri de oboseal, surmenaj. Tulburarea disociativ nespecific Aspecte clinice Conform criteriilor ICD 10, acest e tulburri se definesc prin alterri ale activitii motorii voluntare i ale senzaiilor c are imit o boal fizic (de tip neurologic).

nu exist o cauz organic demonstrabil; exist o relaie temporal cu o stare conflictu nt considerate ca fiind expresia unui conflict psihic; pacientul solicit atenie sp ecial, investigaii suplimentare; nu se simte bine, indiferent de intervenia terapeu tic; aspectul manifestrilor este consecina reprezentrii personale a subiectului despre boala n cauz; debutul este acut, legat de o traum psihic; manifestrile prezentate de ctre pacient aduc ntotdeauna acestuia un beneficiu secundar care const n special n posibilitatea de a manipula anturajul, de a atrage atenia asupra sa; sunt prezente n special la tineri, la care pot deveni un mod comportamental constant de a-i rezolva conflictele; este prezent la belle indifference; pot rspunde la psihoterapie sau la sugestie (pla cebo); 38

 sugestibilitatea este sugerat i de faptul potrivit cruia manifestrile clinice pot fi mprumutate de la persoanele din anturaj care au prezentat aceste s imptome; manifestrile pot prezenta un caracter simbolic (paralizeaz din cauza fricii de a nu deveni agresiv); aceste tulburri pot fi o modalitate a subiectului de a-i rezolva situaiile stresante, reprezentnd n acest caz o expresie a personalitii sale i nu o boa l n sine; sunt asociate cu un nivel educaional sczut i o sugestibilitate crescut; prevalena este mai mare n familiile cu acest tip de tulburare; prevalenta n populaia general este de 10-25%. Manifestri clinice: paralizii (sunt pseudoparalizii complete sau incomplete care nu respect teritoriile de inervaie i care rspund la sugestie); ataxia; tremurturi: micri anormale ale membrelor care imit ticurile; disfonie, afonie (mutismul isteric); vrsturi; convulsii; anestezie; parestezii;

pierderea senzaiilor (pierderea vederii, a auzului, diplopia). Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu bolile neurologice pe car e le imit. n tulburrile de conversie (disociative) nu exist semne obiective clinice i paraclinice care s susin afeciunea neurologic. Diagnosticul diferenial ntre tulburare disociativ manifestat prin convulsii i criza epileptic se bazeaz pe faptul ca n criza epileptic exist tulburare de constien, absena reflexelor, prezena semnului Babinski, durata de evoluie scurt (aproximativ dou minute), emisie spontan de urin. Debutul cri zei nu este legat de factori psihotraumatizani. 39

n timpul convulsiilor tonico-clonice pacientul cu epilepsie i poate seciona limba i s e poate lovi n cdere. Electroencefalograma prezint un traseu modificat specific. n c riza disociativ nu exist tulburri ale constienei, reflexele sunt prezente i normale, durata este mare (peste 30 de minute), debuteaz dup o psihotraum, nu se lovete n cdere i nu pierde urin, rspunde la sugestie. n orbirea psihogen pacientul ocolete obiectele , se orienteaz bine, nu se lovete, reflexul pupilar este normal. Simptomatologia p oate s dispar la administrarea de amital sodic intravenos. Anesteziile psihogene n u respect zonele de inervaie anatomic (sunt anestezii n oset, n mnu, i sunt at eciune neurologic). Paraliziile psihogene sunt caracterizate prin absena reflexelor patologice, prin faptul c nu respect cile motorii i se remit la terapia prin sugest ie. Tratament Tratamentul medicamentos are eficiena discutabil. Tratamentul de ele ctie este tratamentul psihoterapeutic. Se poate opta pentru una dintre urmtoarele forme de psihoterapie:

psihoterapie suportiv; psihoterapie psihanalitic; sugestie (se administreaz placebo ); psihoterapie comportamental. Dei simptomele se pot remite spontan sau n urma tratamentului psihoterapeutic, ele recidiveaz cu uurin, aceste modaliti de rspuns la psihotraume tinznd s se cronicize 1.4.7 Tulburri somatomorfe n ambele sisteme de clasificare ICD 10 i DSM IV exist urmtoarea clasificare: tulbura rea de somatizare; tulburarea somatomorf nedifereniat; durerea psihogen; hipocondria. 40

Tulburarea de somatizare Este o afeciune frecvent (1-2% din totalul femeilor) care se manifest prin plngeri somatice multiple cu debut nainte de 30 de ani i cu durata de evoluie care cuprinde mai muli ani (minim doi dup ICD 10). Aceste simptome cupr ind mai multe organe, se schimb frecvent i se mut de la un organ la altul. Tulburar ea creeaz disconfort pacientului. Se poate asocia cu depresie i anxietate. Subiecii sunt vizitatori frecveni ai cabinetelor medicale i spitalelor i, n general, nu acce pt ideea ca tulburarea este psihic i nu somatic. Afeciunea creeaz un grad de disfuncio alitate social, n sensul n care acesti pacieni solicit frecvent concedii medicale i nu pot face fa sarcinilor de serviciu sau obligaiilor familiale, pentru c ei se simt b olnavi. DSM IV prezint cteva categorii de simptome care pot s apar, specificnd i numru necesar de simptome, pentru ca afeciunea s fie considerat prezent. Acestea sunt: simptome dureroase (dureri care pot fi prezente n orice parte a corpului, dar n zone diferite cel puin patru simptome); simptome gastro-intestinale (greaa, vrsturi, diaree, intoleran alimentar cel puin dou); simptome sexuale (altele dect durerea; se specific indiferena sexual, tulburrile menstruale); un simptom pseudoneurologic (de aspect disociativ sau de conversie). A fost evideniat o frecven crescut a simptomelor gastro-intestinale i card iace. Diagnostic diferenial: cu afeciuni somatice care ar putea fi responsabile de simptomele respective (la debut se recomand investigaia clinic i paraclinic); schizofrenia cu delir somatic sunt prezente simptome pozitive i negative ale schizofreniei;

hipocondria implic de obicei o singur boal i simptomele sunt constante; durerea psi ogen durerea este singur plngere; 41

 tulburarea disociativ (de conversie) manifestrile nu sunt att de numeroase; implic sfera neurologic. Evoluia bolii este cronic. Tratamentul psihotera peutic este de obicei respins de ctre pacient, care nu accept ideea ca afeciunea sa nu este fizic. Atitudinea lui creeaz frecvent reacii de contratransfer medicului c are este nemulumit de faptul c pacientul nu nelege explicaiile asupra strii sale. Trat amentul psihoterapeutic rmne ns singurul tratament eficient. n cazul n care se asociaz depresia i anxietatea, se va face tratamentul acestora. Complicaiile sunt datorate automedicaiei (efectelor secundare ale medicamentelor) sau investigaiilor multipl e pe care pacientul le solicit cu perseveren. Tulburarea somatoform nedifereniat Este o tulburare asemntoare cu tulburarea de somatizare, dar simptomele sunt de mai mic amploare i intensitate, pe primul plan al tabloului clinic situndu-se fatigabilita tea i inapeten. Durerea psihogen Se caracterizeaz prin prezena durerii ntr-una sau mai multe pri ale organismului. Aceasta nu este explicat de o afeciune somatic i este n re aie temporal cu un conflict psihic sau o situaie stresant. Intensitatea este mare, a stfel nct creeaz perturbri n activitatea pacientului. Conflictele (familiale, de serv iciu, etc.) exacerbeaz durerea. Debutul este n general la tineri, dar poate aparea la orice vrst. Beneficiul secundar pe care l are pacientul n urma acestei simptomat ologii acioneaz ca un factor de meninere a acesteia, fiind cel mai adesea reprezent at de protecia obinut de ctre bolnav din partea celorlali membri ai comunitii. Manifes ile comune sunt reprezentate de durerile de cap, durerile abdominale, dureri ale spatelui. Evoluia este cronic, depinde de personalitatea subiectului i de situaiile psihotraumatizante cu care este confruntat. Diagnostic diferenial: durerile fizice (examenul somatic i examinrile paraclinice evideniaz boala somatic care determin durerea); simularea (are un scop precis, furnizeaz informaii false); 42

 hipocondria (convingerea prezenei unei afeciuni grave, durerea nu domin tabloul clinic);

tulburarea de somatizare (simptomele sunt multiple i se mut de la un organ la altul). Hipocondria Este caracterizat prin convingerea, dar i frica bolnavului, c are o boal incurabil care progreseaz. Pacienii sunt extrem de preocupai de propriul corp, amplific senzaiile sau simptomele minore i fr semnificaie, considernd c ele de streaz gravitatea afeciunii. Este la fel de frecvent la brbai ca i la femei, iar preva lena maxim se ntlnete n perioada de vrst 30-40 de ani. Investigaiile clinice i para nu demonstreaz existena unei boli somatice. Subiectul este incapabil s accepte ca nu are o boal somatic i este de obicei refractar la tratamentul psihiatric. Rezulta tele normale ale investigaiilor paraclinice nu conving subiectul de absena bolii. Evoluia este cronic, dar pot s existe perioade de ameliorare. Deoarece viaa psihic es te dominat de ideea bolii i de funcionarea propriului organism, pacientul se compor t ca un veritabil bolnav, ceea ce-i perturb activitatea profesional, social i familia l. Etiologia Hipocondria este o afeciune psihogen. Ea poate fi considerat un comport ament de adaptare la cerinele zilnice, n sensul n care un bolnav este protejat, scu tit de anumite obligaii. Trebuie subliniat ns faptul c simptomele nu sunt sub contro l voluntar, fapt ce o deosebete de simulare. Alte explicaii pentru hipocondrie au fost: lipsa ncrederii n sine i scderea pragului pentru durere. Psihanaliza a conside rat c este datorat impulsurilor distructive care sunt impiedicate s devin contiente i sunt ndreptate spre sine. Diagnostic diferenial bolile somatice care 43 sunt

sugerate de simptomat ologia psihic; bolile psihice n care ideile hipocondri ce apar frecvent: tulburrile depresive, n special ale vrstnicilor (alturi de ideile hipocondriace sunt prezente celelalte semne i simptome ale episodului depresiv ma jor); tulburarea anxioas (anxietatea domin tabloul clinic; ideile hipondriace nu sunt susinute cu atta consecven); tulburarea de somatizare (implic simptome fizice polimorfe i multiple care se mut de la un organ la altul); conversia (conflict psihologic evident, aspect simbolic al manifestrilor, rspunsul bun la sugestie); durerea psihogen (durerea este singura manifestare a afeciunii). Tratamentul anxietatea. este n primul rnd psihologic, recomandndu-se terapiile comp ortamentale i cele psihodinamice, i medicamentos, dac se asociaz depresia i

1.4.8 Neurastenia ICD 10 pstreaz termenul de nevroze, pe care l gsim n clasa Tulburri nevrotice legate d stres i somatomorfe, spre deosebire de DSM IV, care a renunat la acest termen. n ac east categorie este integrat neurastenia, pe care nu o gsim ca atare n cellalt sistem 44

de clasificare i diagnostic, datorit suprapunerii ei simptomatologice cu alte cate gorii diagnostice (tulburri anxioase, depresive). ICD 20 consider c exista dou tipur i de neurastenie, i anume: Tipul I caracterizat prin prezena tulburrilor cognitive: fatigabilitate dup efort intelectual, scderea performanelor, tulburri de concentrar e a ateniei, distractibilitate i gndire ineficient. Tipul II n care sunt prezente n pr incipal tulburrile fizice: slbiciunea fizic i oboseal la eforturi mari, durerile musc ulare, ameelile, cefaleea, instabilitatea i incapacitatea de a se relaxa. Ambele t ipuri se pot asocia cu iritabilitatea, lipsa capacitii de a se bucura, tulburri ale ritmului nictemeral, diverse grade de depresie i anxietate. Criterii de diagnost ic ICD 10: a. prezena plngerilor i preocuprilor persistente privind fie o oboseal aprut dup eforturi mentale, fie o slbiciune i o epuizare fizic, chiar dup eforturi minime. b. prezena a cel puin dou dintre simptomele urmtoare: dureri musculare; ameeli; cefalee; tulburri de somn; incapacitatea de a se relaxa; iritabilitate; dispepsie. c. Absena simptomelor neorovegetative sau depresive suficient de severe sau prelungite pentru a justifica diagnosticul independent. (sursa: IC D-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions a nd Diagnostic Guidelines WHO 1992 folosit cu permisiune) Termenul de neurastenie este echivalent aceluia de sindrom de fatigabilitate cronic ntlnit n anumite tratat e. 45

Criteriile de diagnostic pentru neurastenie, aa cum sunt enunate n ICD 10, sunt nes pecifice, determinnd o serie de dificulti n a diferenia aceast categorie de alte afeci ni, dintre care citm: distimia: simptomatologia este asemntoare (mai frecvent cu tipul I de neurastenie), dar durata de evoluie admis pentru distimie este de minim 2 ani; tulburarea somatomorf nedifereniat simptomatologia clinic se suprapune practic cu tipul II de neurastenie; oboseal (fatigabilitatea) cronic secundar unei afeciuni organice (n special infecii virale); diagnosticul diferenial este fcut n urma anamnezei, exami nrilor clinice i paraclinice care pledeaz pentru afeciunea organic. n diagnosticul dif erenial vor fi avute n vedere: episodul depresiv major de intensitate uoar i tulburar ea anxioas generalizat. Tratament Asocierea terapiei medicamentoase (antidepresiv, anxiolitic) cu psihoterapia (suportiv, cognitiv-comportamental) s-a dovedit a fi ce a mai eficient abordare terapeutic. 46

Capitolul II BENZODIAZEPINELE - Generaliti 2.1. Istoric Benzodiazepinele reprezint o familie de substane chimice care posed, n grade diferit e, proprieti anxiolitice, sedative, miorelaxante, anticonvulsivante, i hipnotice. D in numrul mare n care au fost sintetizate singurele substane care au avut o activit ate farmacologic i clinic au fost derivaii de 1, 4 benzodiazepina. Prima benzodiazep ina clordiazepoxida a fost sintetizat n 1959, urmat de diazepam. Benzodiazepimele s unt substane organice de sinteza care au comun nucleul diazepinic. Cele mai multe i introduse n terapeutic au nucleul benzodiazepinic de la care s-a dat numele grup ei. Ulterior au fost introduse i altele, denumirea corect a grupului fiind diazepi ne. Din punct de vedere chimic aparin la patru mari grupe , prima dintre aestea a vnd 5 subgrupe (guentert 1984). 1. Derivai de 1,4- benzodiazepine 47

a ) Grupul 1 sau de tip diazepam: clordiazepoxid, diazepam, N- desmetildiazepam, clorazepat, prazepam, halazepam, pinazepam, medazepam, flurazepam, fludiazepam. b ) Grupul 2, derivai de 3 -hidroxi-1,4-benzodiazepina: oxazepam, lorazepam, lor metazepam, temazepamcamazepam c ) Grupul 3, derivai de 7- nitro-1,4- benzodiazepi ne: nitrazepan, flunitrazepam, nimetazepam, clonazepam d ) Grupul 4 derivai 1,2 i nelati de 1,4; benzodiazepine, inelul fiind imidazolic (midazolam, loprazolam) s au tiazolic ( estazolam, alprazolam, triazolam) e ) Grupul 5 derivai 4,5 inelati oxazolo-1,4- benzodiazepina: oxalolam, cloxazolam, haloxazolam, ketazolam. 2.Der ivai de 1,5- benzodiazepina ( grupul 6): clobazam, triflubazam, 3. Derivai de 2,3benzodiazepina ( grupul 7): tofisopam. 4. Derivai de tieno-1,4-diazepina: a) gru pul 8 sau de tip clotiazepam: clotiazepam, bentazepam. b) grupul 9 derivai de tie no-triazolo-1,4-diazepina:brotizolam, etizolam. 450 400 Masa Moleculara 350 300 250 200 150 100 50 DIAZEPAM CLORDIAZEPOXID 0 CLO RAZEPAT DISODIC 284.7 299.8 270.8 326.2 286.71 321.2 308.765 408.9 382.5 MEDAZEPAM BROMAZEPAM OXAZEPAM LORAZEPAM ALPRAZOLAN Denumire Benzodiazepime 2.2. Structura 48 TOFISOPAM S1

Benzodiazepinele de interes terapeutic cuprind un nucleu benzenic condensat cu u n heterociclu cu 7 atomi, dintre care 2 atomi de N in pozitiile 1 i 4 (1 i 5 sau 2 i 3 pentru un numr mic de compui). Sunt caracteristici substituenii 5 aril i 7 Cl, C F3 sau NO2. H N O CH N O O2N N Cl N Nitrazepam NHCH N N Diazepam OH H N OK COOK N Cl Cl O Clordiazepoxid Clorazepat dipotasic CH N H N O OH Cl N Cl N Medazepam Oxazepam 49

O H N OH Cl N Cl Lorazepam 50

2.3. Farmacocinetica benzodiazepinelor Proprietile fizico-chimice i farmacocinetice ale benzodiazepinelor influeneaz ntr-o ma re msur utilitatea lor clinic. Toate au n forma neionizat un coeficient de distribuie lipide-apa nalt. Liposolubilitatea variaz cu polaritatea i electronegativitatea dif eriilor compui. DENUMIRE BENZODIAZEPI NE DIAZEPAM FORMULA CHIMIC C16H13Cl N2O CLORD IAZEPO XID CLORAZEPAT DISODIC MEDAZEPAM C16H14C1 N3O C16H11Cl N2O C16H15Cl N2 BR OMAZEPAM C16H10Br N3O OXAZEPAM C15H11Cl N2O2 LORAZEPAM C15H10Cl2 321,2 g/mol N2O 2 ALPRAZOLAN C17H13Cl N4 TOFISOPAM C22H26N2 O4 Toate benzodiazepinele sunt absor bite complet, cu excepia clorazepatului; acesta este rapid decarboxilat n sucul ga stric la N-desmetildiazepam (nordazepam) care ulterior e absorbit n totalitate. V iteza absorbiei difer de la o substan la alta. Diazepamul, 51 382,5g/mol HEPATIC REN AL ORAL 308,765 g/mol HEPATIC RENAL HEPATIC RENAL ORAL, IM,IV,IR,I D ORAL 286,71 g/mol HEPATIC RENAL ORAL 326,2 g/mol HEPATIC RENAL ORAL 270,8 g/mol HEPATIC REN AL ORAL 408,9 g/mol HEPATIC RENAL 299,8 g/mol HEPATIC RENAL MASA METABOLI MOLECU LA SM R 284,7 g/mol HEPATIC EXCREI A RENAL CALE ADMINIS TRARE ORAL, IM,IV,IR. ORAL , IM ORAL

medazepamul, triazolamul i altele se absorb n timp scurt, realiznd concentraie plasm atic maxim la 1-2 ore de la administrare oral, efectul lor apare rapid, ceea ce est e avantajos n stri de anxietate acut sau pentru inducerea somnului, dar vrful plasma tic poate fi cauza de somnolen (nedorit, cnd se urmrete tranchilizarea). Pentru clordi azepoxid i prazepam absorbia este lent, concentraia plasmatic se obine dup circa 4 ore ceea ce face ca efectul (dup o singur doz) s se instaleze lent. Oxazepamul, lorazep amul i alte benzodiazepine se comport intermediar. Disponibilitatea pentru absorbia din intestin poate varia i n funcie de calitatea substanei active i a formei farmace utice. n cazul injectrii i.m., absorbia este lent i inegal. Injectarea i.v. realizeaz oncentraii plasmatice mari (care pot fi utile n scop anestezic; absorbia rectal este foarte rapid la copii mici, n condiiile introducerii sub forma de soluie). Benzodia zepinele se leag n proporie mare 85-99% de proteinele plasmatice. Gradul de fixare variaz cu liposolubilitatea i este de 70% pentru alprazolam, aproape 99% pentru di azepam; flurazepamul se leag mai puin. Dei poate avea loc o competiie pentru situsur ile de fixare pe proteine, nu au fost raportate exemple clinice semnificative. B enzodiazepinele difuzeaz bine n creier, trec bariera placentar i n lapte. Concentraia lichidul cefalorahidian (LCR) este aproximativ egal cu cea a medicamentului care circula liber prin plasma. Redistribuirea de la creier la alte esuturi este impo rtant pentru terminarea efectului. Redistribuirea se realizeaz mai rapid pentru me dicamentele cu liposolubilitate crescut. n tratamentul pentru stare nocturn, rata d e redistribuie poate avea uneori o importan mai mare asupra duratei efectelor la ni velul SNC dect rata de biotransformare (Dettli in Symposium, 1986 a). Astfel, dia zepamul, care este foarte liposolubil, se distribuie i redistribuie rapid, avnd ef ect rapid i de durat relativ scurt (dei are un timp de njumtire lung). n cazul trata lui prelungit, procesul de redistribuire devine mai puin important odat cu saturar ea esuturilor, terminarea efectului depinznd n msura mai mare de procesul de epurare . Lorazepamul, mai puin lipofil, are o durat de aciune prelungit, deoarece se redist ribuie lent de la creier (dei are un timp de njumtire scurt). DENUMIRE BENZODIAZEPIME DIAZEPAM SEMIVIATA 20-100h 52 BIODISPONIBILITATE 93%

CLORDIAZEPOXID CLORAZEPAT DISODIC MEDAZEPAM BROMAZEPAM OXAZEPAM LORAZEPAM ALPRAZ OLAN TOFISOPAM 5-30h 48h 35-150h 10-20h 4-15h 10-20h 6-12h 6-8h 100% 91% ? 84% 95,5% 85% 80-90 ? Benzodiazepinele sunt metabolizate n principal n ficat. Majoritatea compuilor sufer la nceput procese de oxidare microzomal, urmate de glucuronoconjugare; cteva benzod iazepine sunt metabolizate prin glucuronoconjugare de la inceput. N dezalchilare a i hidroxilarea alifatic sub influena oxidazelor microzomale hepatice cu funcie mix t determin de multe ori formarea de metaboliti activi, care pot avea timpul de njumtir e lung, prelungind efectul. Medazepam Diazepam Clordiazepoxid Clorazepat Prazepam Nordazepam Temazepam Oxazepam Mm

Fig. 3. Metabolizarea unor benzodiazepine cu formarea de metaboliti activi Medaz epamul, de exemplu, se transform pe rnd n diazepam, nordazepam i oxazepam toi 3 metab olii activi. Deoarece metaboliii activi generai sufer o biotransformare mai lent dect compuii de baz, durata de aciune a multor benzodiazepine nu este relaional cu timpul de njumtire. De exemplu, timpul de njumtire pentru flurazepam n plasm este de 2-3 o tru principalul su metabolit este de 50 de ore sau mai mult. 53

Metabolizarea benzodiazepinelor are loc n 3 stadii. Acestea sunt redate schematic n urmtorul tabel: Compui N dezalchilai Clordiazepoxid (I) Compui 3 hidroxilai Temozepam (I) Desmetilclordiazepoxid (I) Demoxepam (L) Diazepam (L) Clorazepat (S) Halozepam (S) Flurazepam (S) Quazepam (L) Estazolam (I) Triazolam (S) Alprazolam (I) Midazolam(S) Nordazepam (L) Oxazepam (I) Lorazepam (I) N hidroxietil flurazepam (S) N dezalchil flurazepam (L) 3 hidroxi derivat (I) 2oxo3OH quazepam (S) 3OH derivat (S) GL UC UR ON OC ON JU GA RE oxoqazepam OH triazolam (S) OH alprazolam (S) OH midazolam (S) Fig.4. Cile majore de metabolizare a ctorva benzodiazepine (Goodman & Gilman) [8] Timpul de njumtire este notat n parantez. 54

S = timp scurt (timp de njumtire mai mic de 6 ore) I = timp intermediar (timp de njumt e = 6-24 ore) L = timp lung (timp de njumtire mai mare de 24 de ore) Clorazepamul es te un N dezalchilat compus i este metabolizat n pp prin reducerea gruprii NO2 la am ina inactiv, urmat de acetilare. Pentru benzodiazepinele care au un substituent n p oziia 1 (sau 2) a inelului diazepinic, faza iniial i cea mai rapid de metabolizare pr esupune modificarea i/sau nlturarea substituentului. Cu excepia triazolamului, alpra zolamului, estazolamului i midazolamului, care conin un inel triazolo sau imidazol o, compuii rezultai sunt N dezalchilai. Ei sunt toi biologic activi. Un astfel de co mpus este nordazepamul, un metabolit major ce rezult din biotransformarea diazepa mului, clorazepatului, prazepam i halozepam. De asemenea, se formeaz din demoxepam , un metabolit important al clordiazepoxidului. A doua etap de metabolizare presu pune hidroxilarea n poziia 3 i rezult de asemenea compui activi (de exemplu oxazepam din nordazepam). A doua faz major a metabolismului este conjugarea compuilor 3OH, n principal cu acidul glucuronic. Timpul de njumtire al acestor reacii este de 6-12 ore i compuii sunt inactivi. Conjugarea este singura cale de metabolizare valabil pent ru oxazepam i lorazepam. Triazolamul i alprazolamul sunt metabolizai n principal pri ntr-o hidroxilare iniial a gruprii metil de pe nucleul triazolo. Absena unui rest de Cl pe inelul C al alprazolamului ncetinete aceast reacie semnificativ. Compuii rezul tai, uneori denumii compui alfa hidroxilai, sunt activi dar sunt metabolizai foarte r apid, iniial prin conjugare cu acidul glucuronic, de aceea nu se acumuleaz nivele apreciabile de metabolii activi. Comparativ cu alte substane fr inel triazolo, vitez a de desfurare a reaciilor este rapid i compuii 3OH sunt rapid conjugai sau oxidai la rivai benzofenonici inainte de a fi excretai. Nitrazepamul, clorazepamul i flunitra zepamul compui 7 nitro substituii, sunt metabolizai prin reducere. Timpul de njumtir l acestor reacii este de 20-40 de ore. Aminele rezultate sunt inactive i sunt acet ilate n grade diferite inainte de a fi excretate. Procesul de metabolizare este m odificat la administrare de cimetidina i contraceptive orale care inhib N-dezalchi larea i 3 hidroxilarea. 55

De asemenea, procesul de metabolizare este ncetinit la btrni, la nou-nscui prematuri i n bolile hepatice. Metabolizarea este mai rapid la fumtori. Aceste modificri sunt e vidente pentru benzodiazepinele care sunt transformate de ctre oxidazele microzom ale. Metabolizarea celor care sunt glucuronoconjugate este puin influenat. Eliminar ea produilor de metabolizare se face indeosebi pe cale renal. O parte din cantitat ea administrat se elimin prin secreia biliar, reabsorbindu-se din intestin. Intrarea n circuitul entero-hepatic explic apariia celui de-al doilea vrf al concentraiei, du p cteva ore de la administrarea unor medicamente benzodiazepinice. Timpul de njumtire plasmatic variaz cu medicamentul. Unele benzodiazepine au timpul de njumtire scurt, a ltele mediu sau lung, lund n considerare i eventualii metabolii activi. Cele cu efec t tranchilizant i timp de njumtire scurt de exemplu clotriazepamul trebuie administr te de multe ori, n 3-4 prize / zi. Dac sunt hipnotice cum este cazul triazolamului (timpul de njumtire scurt), administrate seara la culcare, nu provoaca sedare rezid ual diurn. Benzodiazepinele cu timp de njumtire lung realizeaz concentraii plasmatice nstante abia dup o sptmn de tratament sau mai mult. Tranchilizantele care se comport a stfel clordiazepoxid, medazepam i altele se administreaz n primele zile fracionat, d ar dup obinerea concentraiei constante, este de multe ori suficient cte o singur doz s ara. Hipnoticele aparinnd acestei categorii flurazepam pot provoca o sedare rezidu al diurn nedorit. La oprirea tratamentului prelungit sunt necesare mai multe zile s au sptmni pentru splarea organismului de moleculele active. Cinetica benzodiazepinel or este, n concluzie, complicat. Sunt importante att procesul de distribuire i redis tribuire, ct i cel de epurare metabolic. Timpul de njumtire trebuie s in seama de m ntul administrat i de derivaii activi care pot rezulta din metabolizare. Ciclul en terohepatic face tabloul farmacocinetic i mai complex. Se pot produce interferene legate de autoinducie enzimatic, de vrst, de funcionarea hepatic. Administrarea repeta t determin acumularea compuilor cu timp de njumtire lung i metaboliilor activi. Conc ile plasmatice nu sunt riguros corelate cu efectele terapeutice. Concentraiile ca re provoac sedare marcat sunt apropiate de cele tranchilizante, de aceea chiar pen tru benzodiazepinele cu timp de njumtire lung, se recomand fracionarea dozei atunci cn este necesar administrarea n timpul zilei, pentru a evita vrfurile plasmatice cu c onsecine sedative neplcute. 56

2.4. Farmacologia benzodiazepinelor Benzodiazepinele au aciune: Anxiolitic Sedativ hipnotic Miorelaxant Anticonvulsivant Inductoare enzimatic Aciunea Substana Clordiazepoxid Diazepam Medazepam Nitrazepam Anxiolitic +++ ++ +++ + Sedativ ++ +++ + +++ Hipnoinuctor ++ +++ + +++ Miorelaxant + +++ + + Anticonvulsivant + +++ + +++ Aciunea anxiolitic Benzodiazepinele acioneaz asupra unor receptori specifici din cre ier, situai la nivelul neuronilor, mai ales n scoara cerebral, sistemul limbic i n cer ebel. Aceti receptori sunt organizai probabil ntr-un complex supramolecular, mpreun c u receptorii pentru acidul gamaaminobutiric (GABA) i canalele membranare pentru i onii de clor. Mecanismul de aciune al benzodiazepinelor const predominant n potenare a neurotransmiterii inhibitorii mediat prin GABA. Se tie c membrana neuronal este im permeabil pentru Cl. Aceti ioni pot intra n celul numai prin canale speciale. Deschi derea acestor canale este favorizat de legarea GABA la receptorii specifici din v ecintatea canalelor. Intrarea Cl n celul o face mai puin excitabil. n acest fel, GABA acioneaz ca un mediator inhibitor. GABA poteneaz legarea benzodiazepinelor de membra na neuronal, iar benzodiazepinele poteneaz legarea GABA de membran. Benzodiazepinele singure nu deschid canale de clor i nu inhib neuronii. n prezena GABA, benzodiazepi nele produc un 57

flux mai mare de clor prin membrana neuronal, crescnd frecvena deschiderii canalelo r. Acest efect este rezultatul fixrii benzodiazepinelor pe receptorii specifici, care sunt cuplai cu receptorii GABA i cu canalele de clor ntr-un complex ionofor. C a mecanism secundar, benzodiazepinele inhib recaptarea adenozinei n neuroni i glie. Adenozina eliberat de neuronii stimulai este inhibitoare a celulelor neuronale. L a efectul tranchilizant ar putea contribui i aciunea antagonic specific fa de descrcr de colecistokinina n hipocamp. Receptorii benzodiazepinici se clasific n 2 tipuri: Tip1 responsabili de efectul anxiolitic Tip 2 responsabili de sedare i ataxie De monstrarea receptorilor pentru benzodiazepina sugereaz i existena de liganzi endoge ni: inozina, hipoxantina, nicotinamida cu afinitate slab pentru aceti receptori i e fecte de tip benzodiazepinic. n ultimul timp au fost studiate molecule noi cu str uctur diferit de cea benzodiazepinic care pot influena receptorii benzodiazepinici: agonist (ca i benzodiazepinele), agonist invers (provocnd modificri conformaionale c are diminueaz transmisia GABA-ergic, cu consecine anxiogene i convulsivante) sau ant agonist (prin blocarea competitiv a receptorilor specifici, cu impiedicarea efect elor produse de benzodiazepine). Aciune sedativ-hipnotic Tranchilizantele au i efec t sedativ, care poate contribui la beneficiul terapeutic, dar care apare deseori ca nedorit. Sedarea este greu de deosebit de efectul anxiolitic. Ea poate fi de celat la doze mici, prin teste psihologice de finee, devenind relevant clinic, n mod direct, la dozele mari. Efectul sedativ de deprimare psihomotorie cu caracter g eneral, este caracteristic pentru benzodiazepinele hipnotice, fiind evident la d oze mici. n cazul tranchilizantelor, sedarea este relevant la doze mai mari dect ce le uzuale. Tranchilizantele favorizeaz instalarea somnului i sunt capabile s rezolv e strile de insomnie, mai ales cele determinate de anxietate excesiv. Ele au avant ajul c deregleaz mai puin dect hipnoticele modelul fiziologic de somn. Efectele benz odiazepinelor pe EEG sunt similare cu cele ale altor medicamente sedativhipnotic e. Ritmul alfa este redus, dar apare un ritm rapid cu voltaj redus. 58

Majoritatea benzodiazepinelor scad durata de inducere a somnului (n special cnd su nt administrate prima dat), diminueaz numrul trezirilor i timpul petrecut n stadiul 0 (un stadiu de somnolen). Stadiul 1 de instalare a somnului este scurtat i exist o r educere semnificativ a timpului din stadiile 3 i 4 (somn cu unde lente). Majoritat ea benzodiazepinelor cresc intervalul de la instalarea somnului la apariia perioa delor REM (micri oculare rapide), iar perioadele REM sunt scurtate. n ciuda reducer ii stadiului 4 i a perioadelor REM, efectul global al administrrii benzodiazepinel or este o cretere a timpului total de somn n special datorit prelungirii stadiului 2 (cea mai important component a somnului non REM). Efectul este mai important la persoanele care dorm puin i se trezesc repede. Vrfurile nocturne n concentraiile horm onului de cretere, prolactinei i a hormonului luteinizant n plasm nu sunt afectate. n cazul unui consum cronic nocturn de benzodiazepine, efectele asupra diferitelor stadii ale somnului dispar n cateva nopi. Cnd consumul este discontinuu, poate apa rea un fenomen de rebound i poate aprea o alungire marcat a perioadelor REM. Dac dozel e nu au fost excesive, pacienii vor remarca o reducere a somnului, mai frecvent d ect exacerbarea unei insomnii. Chiar dac unele benzodiazepine determin n general un somn adnc i odihnitor. Aciune miorelaxant Benzodiazepinele sunt capabile s relaxeze m usculatura striat. Fenomenul este mai evident n condiii de tensiune psihic, care de multe ori este nsoit de tensiune muscular. Efectul miorelaxant este mai puin relevant clinic pentru dozele obinuite n strile de hipertonie muscular de alte cauze. n condii i clinice, relaxarea muscular apare numai la dozele mari care provoac n oarecare msu r i ataxie. Clonazepamul ar face o excepie, permind relaxarea la doze care nu provoac sedare. Miorelaxarea se datoreaz probabil deprimrii controlului facilitator al sis temului reticular asupra mduvei motorii. Ataxia a fost pus pe seama interesrii cere belului. Aciune anticonvulsivant Toate benzodiazepinele cresc pragul la convulsii i pot preveni sau opri convulsiile. 59

Experimental, benzodiazepinele opresc accesele induse de pentilentetrazol sau pi crotoxin, dar accesele determinate de stricnina sau ocuri electrice sunt oprite n umai cu doze ce altereaz semnificativ i activitatea locomotorie. Clonazepamul, dia zepamul au efect anitconvulsivant marcat, fiind utilizate terapeutic n acest scop . Ca mecanism, mpiedicarea convulsiilor ar fi consecina deprimrii procesului de dif uzare subcortical a descrcrilor convulsivante. Dezvoltarea toleranei pentru efectele anticonvulsivante a limitat utilizarea benzodiazepinelor. Aciune inductoare enzi matic Benzodiazepinele au aciune inductoare enzimatic slab. Aceasta este puin relevan t la om i nu este relevant clinic n interaciuni medicamentoase. Pentru unele benzodia zepine, aciunea autoinductoare enzimatic se manifest prin favorizarea propriei meta bolizri. Aceasta explic scderea timpului de njumtire i a concentraiilor plasmatice ile administrrii repetate de clordiazepoxid, diazepam, medazepam. 2.5. Indicaii 1) Sindrom anxios, anxietate fobic, crize de panic, reacii acute la stres. Benzodia zepinele se pot utiliza singure sau, cel mai des, asociate cu psihoterapie. 2) P avor nocturn, somnambulism 3) Tratamentul insomniilor Benzodiazepinele au nlocuit n mare parte barbituricele datorit influenei reduse asupra profilului somnului. Tr atamentul se face pe termen scurt, pentru a preveni tolerana i insomnia de rebound . 4) Afeciuni medicale cu componen psihosomatic sau psihovegetativ: boala coronarian, boala ulceroas, colopatii, astm bronic, sindrom premenstrual, etc. 5) Pregtire prea nestezic, preoperatorie, ngrijire postoperatorie. 6) Alcoolici combaterea unor man ifestri psihotoxice acute delirium tremens, triri confuzionale i onirice. 7) Stri co nvulsivante tetanos, eclampsie, convulsii, unele forme de epilepsie. 60

2.6. Contraindicaii Singura contraindicaie a benzodiazepinelor este miastenia gravis, unde acestea po t nruti starea bolnavului prin aciunea miorelaxant. Sedarea impune prudena la soferi peceri i, n general, cei care mnuiesc maini de precizie sau periculoase. Tratamentul la btrni implic grija i folosirea de doze mici. Este necesar atenia la bolnavii cu in suficien hepatic, renal, insuficien respiratorie sever. Atenie la persoanele cu stare dependen medicamentoas cu antecedente. Se recomand evitarea buturilor alcoolice. Aso cierea altor deprimante centrale trebuie fcut cu pruden i n doze mici.

2.7. Reacii adverse 1. Sedarea este efectul cel mai frecvent care poate nsoi efectul tranchilizant la dozele mari, sau urmeaz a doua zi somnului hipnotic. Ea se manifest prin ncetinire psihomotorie, ntrzierea reflexelor, apatie, somnolen, chiar depresie. 2. Performanele psihomotorii sunt micorate, fenomenul fiind evident la doze mari, cnd se administ reaz compui cu durata lung (acumulare) sau cnd se asociaz bauturi alcoolice. Simptome le psihomotorii includ concentrare slab, ataxie, ncoordonare motorie, slbiciune mus cular, vertij i confuzie mintal. Studiile efectelor psihomotorii arat c benzodiazepin ele cresc timpul de reacie, sporind riscul accidentelor de circulaie la pacienii ca re le utilizeaz. 3. Tulburrile de memorie pot constitui un efect advers al benzodi azepinelor, dei utilizarea midazolamului ca medicaie preoperatorie, induce amnezia retrograd, efect benefic. Scderea ateniei i dificulti de orientare n spaiu au fost d semenea descrise. 4. Benzodiazepinele pot determina efecte paradoxale. De exempl u, Flurazepamul poate crete ocazional incidena comarurilor, n special n prima sptmn ministrare i uneori produce logoree, anxietate, instabilitate, tahicardie, hipers udoratie. n cazul folosirii 61

unor benzodiazepine au fost raportate amnezie, euforie, agitaie, halucinaii, compo rtament hipomaniacal. La unii pacieni s-a observat dispariia inhibiiilor, la alii os tilitate i furie. Termenul general utilizat pentru a ngloba toate aceste efecte es te de reacii dezinhibitorii. Utilizarea acestor medicamente poate fi nsoit de paranoia , depresii, gnduri sinucigae. Incidena acestor efecte paradoxale este sczut i pare a f i n relaie cu doza. Datorit incidenei crescute a insomniei i reaciilor paradoxale, tri azolamul a fost interzis n Anglia. Ulterior, FDA a declarat ca triazolamul este s igur n doze de 0,125 0,25 mg. Alte efecte adverse relativ comune ale benzodiazepi nelor sunt reprezentate de slbiciune, cefalee, tulburri de vedere, vertij, greuri i vrsturi, jen epigastric i diaree. Mai pot surveni modificri de greutate datorate crete ii apetitului, diminuarea libidoului, tulburri menstruale. Uneori pot aprea dureri articulare. Benzodiazepinele anticonvulsivante cresc uneori frecvena atacurilor la pacienii cu epilepsie. n ciuda efectelor adverse descrise, benzodiazepinele sun t relativ sigure. Chiar doze foarte mari sunt rar fatale dac nu se administreaz co ncomitent i alte medicamente. Dei supradozarea de benzodiazepine determin foarte ra r depresie cardio-vascular i respiratorie, doze terapeutice pot afecta respiraia la pacieni cu boli pulmonare cronice obstructive sau aspru obstructive. Pot aprea fe nomene alergice, hepatotoxice sau reacii hematologice dar incidena lor este foarte redus. Aceste reacii au fost asociate cu administrarea de triazolam i flurazepam. Doze mari administrate nainte sau n timpul travaliului pot determina hipotermie, h ipotonie i o uoar depresie respiratorie la nou nscut. Abuzul la femeile nsrcinate poat e determina sindrom de abstinen la nou nscut. Benzodiazepinele traverseaz placenta i sunt clasificate n clasa D teratogene. Diazepamul produce malformaii ca fisuri lab io-palatine, fiind contraindicat n primul trimestru. Benzodiazepinele sunt excret ate n laptele matern, fiind contraindicate la mamele care alapteaz. 62

Capitolul III BENZODIAZEPINELE UTILIZATE FRECVENT N TERAPIE Majoritatea benzodiazepinelor sunt utilizate ca tranchilizante. Sunt avantajoi n acest scop compuii cu efect antianxio s puternic, cum sunt Diazepamul, Oxazepamul i alii, ca i cei pentru care raportul nt re intensitatea efectului antianxios i cea a efectului sedativhipnotic este supra unitar la doze uzuale.

3.1. Diazepam P.F.: Diazepam, Valium, Seduxen Farmacocinetica: Diazepamul este foarte liposolu bil. Se absoarbe digestiv repede i aproape complet, realiznd nivel plasmatic maxim la o or de la administrarea oral. Se leag n proporie de 98,7% de proteinele plasmati ce. Se distribuie repede la creier, apoi se redistribuie la alte esuturi. Este pr actic metabolizat n totalitate n ficat, prin intervenia sistemului oxidazic cu funci e complex, se transform n Ndesmetildiazepam sau nordazepam (pp. Metabolit), apoi n o xazepam, ambii activi biologic. Timpul de njumtire prin distribuire este de 2,5 ore, prin epurare 43 de ore, iar pentru metabolii ajunge la 90 de ore. Metabolizarea mai nceat la btrni, nou-nscui, insuficiena hepatic. Alcoolul crete absorbia i nt zarea. 63

Aciune terapeutic: Tranchilizant, sedativ, miorelaxant, antispastic uterin, slab parasimpatolitic Indicaii: Tranchilizant Pentru a combate anxietatea n nevroze i psihoze, sau anxietatea care nsoete tulburrile funcionale sau anumite boli organice medicale i chirurgicale. Rezultate bune se o bin n anxietatea cu insomnie, unde linitete bolnavul, favoriznd n acelai timp somnul. ste indicat n pavor nocturn i somnambulism. Efecte bune n cura de dezintoxicare a a lcoolicilor. Efect miorelaxant n contracturi musculare i stri spastice, spasme musculare n boli reumatice, traumati sm, fracturi. Efect anticonvulsivant Util n stri convulsive, tetanos, stare de ru epileptic, iminen de avort, natere premat ur.

Folosit n chirurgie pentru pregatire preanestezic i ngrijire postoperatorie. Reacii adverse Somnolen, oboseal, ameeli, slbiciune muscular, uscciunea gurii, consti , tulburri de vedere, hipotensiune. Doze mari administrate timp ndelungat pot prov oca dependen. Injectarea i.v. => deprimare respiratorie marcat. Contraindicaii: comatoase, colaps, miastenie, insuficien cardio-respiratorie, la btrni, cerebro-vasc ulari. n primul trimestru de sarcin (risc de malformaie), la sugari mai mici de o l un. Injectarea trebuie evitat n insuficiena respiratorie, prudent n ateroscleroza cere bral. Nu se administreaz la oferi, alte profesiuni care impun concentrare intens. Nu se asociaz cu alcool, alte deprimante centrale 64

Prezentare farmaceutic Diazepam comprimate: ml Diazepam soluie rectal: 5 mg / 2,5 ml

2 mg 10 mg Diazepam fiole: 10 mg / 2,5 ml

10 mg / 2

3.2. Clordiazepoxid P.F.: Napoton, Librium, Elenium Farmacocinetica: Absorbia este complet dar lent. Ti mpul de njumtire este mai scurt dect pentru Diazepam; n medie 10 ore, dar o parte din metabolii pstreaz activitatea biologic i au timp de njumtire lung pn la 90 de ore, explic fenomenele de cumulare posibile n cursul tratamentelor cronice. Aciune terap eutic:

Tranchilizant minor cu aciune asupra anxietii i manifestrilor ei somatice: diminueaz iritabilitatea i agresivitatea, nu provoac obnubilare psihic i nu determin m odificri vegetative. Uureaz instalarea somnului fr a fi hipnotic i nu diminueaz activi atea intelectual. Deprima veriga central a activitii motorii cu, efecte miorelaxante Activ n disfunciile scheletale asociate cu tulburri afective. Nu influeneaz spasmele musculare care au ca substrat o leziune organic. Indicaii: 65

 Stri de anxietate i tensiune psihic, psihonevroze, stri fobice, insomnie, tulburri de comportament la copii; Tulburri funcionale digestive i circulatorii, sindroame ginecologice, dermatoze asociate cu o stare de ncordare psihic sau avnd mecanism psihogen;

Torticolis, lumbago, sindroame radiculare, contracturi fr substrat organic; Stri sp astice de origine central la copii (tetraplegie); Premedicaia narcozei; Etilism cr onic. Mod de administrare: Aduli 1 drajeu (10 mg) de 2-3 ori pe zi Btrni drajeuri de 1 ori pe zi Indicaii psihiatrice pn la 6-12 drajeuri pe zi Copii -2 drajeuri pe zi

Reacii adverse: Frecvena reaciilor adverse este mic, dar dup administrarea cronic se p ot observa: Somnolen, ataxie, letargie, sincop; Reacii paradoxale: furie, agitaie, tilitate, fenomene de depersonalizare; Erupii cutanate, greuri, ameeli, cefalee, mi corarea potenei sexuale.

Utilizarea ndelungat a dozelor mari d un fenomen de obinuin i dependen fizic. Oprir c a tratamentului ndelungat cu doze mari poate provoca sindrom de abstinen, uneori c onvulsii. Contraindicaii: Stri comatoase, colaps, insuficien pulmonar acut, deprimare respiratore, Pruden n sarcin i alptare, btrni, insuficien hepatic i renal, insuf eri, munci de coordonare: Nu se asociaz cu alcool i alte deprimante centrale, barb iturice, fenotiazinice, miastenia gravis; pulmonar cronic; IMAO, anitepileptice. Prezentare farmaceutic: 66

Napoton drajeuri:

10 mg

5 mg

3.3. Clorazepat dipotasic P.F.: Tranxene Farmacocinetic: Se absoarbe din intestin ceva mai lent dect Diazepa mul. Se transform n desmetildiazepam, metabolit activ care are efect prelungit. Aci une terapeutic: Anxiolitic anticonvulsivant. Indicaii: Tratamentul anxietii i a manif estrilor neplcute ce o nsoesc. Mod de administrare: Aduli: 5-30 mg / zi Mai mult de 1 5 mg n condiii de spitalizare Vrstnici: diminuarea dozei. Reacii adverse: somnolen, minuarea vigilenei, oboseal, goluri de memorie, senzaie de beie, slbiciune muscular; 6 7 benzodiazepinic, sedativ i

 dozelor. reacii paradoxale: excitaie, iritabilitate, agresivitate; erupii cutanate; durata t ratamentului max. 12 sptmni, incluznd perioada de reducere a

La tratament ndelungat i doze mari apare dependen psihic i fizic. ntreruperea tratame lui poate fi nsoit de un fenomen de sevraj (insomnie, cefalee, agitaie). Oprirea pro gresiv permite evitarea acestor dou efecte. Contraindicaii: miastenie, insuficien piratorie sever, insuficien hepatic sever, alergie la nu se asociaz cu buturi alcoolic sau alte deprimante; conductori auto (diminuarea vigilenei, somnolen) benzodiazepin e, sarcin, alptare, insuficien renal; Prezentare farmaceutic: Tranxene capsule: 5 mg 10 mg

3.4. Medazepam P.F.: Medazepam, Eurozepam, Ansilan, Rudotel, Rusedal Farmacocinetic: Are un timp de njumtire scurt dar formeaz n organism metabolii cu timp de njumtire lung. Aci tic:

tranchilizant n stri de agitaie, agresiune i anxietate, fric i team; echilibrant vegetativ n reacii fizice declanate de tensiuni psihice (tulburri psihosomatice i psihovegetative ca insomnie, cefalee, dureri stomacale, tulburri cardiace); aciune sedativ central minim. Efecte miorelaxante nensemnate. Este util pentru tratament ambulator, fiind caracterizat ca tranchilizant diurn 68

Indicaii: sindroame psihice care implic tulburri neuro-vegetative primare de tip cardiac (tahicardie, angoasa precordial), respirator (sindrom de hiperventilaie, compresie toracic, crize dispneiforme) sau digestiv (inapeten, senzaie de nod n gt, spasme, col on iritabil);

simptome psihotice din diferite boli: stri nevrotice anxioase cu iritabilitate, nelinite psihomotorie, agitaie, tulburarea concentrrii, stri de ncordare psihic, senza e de suprancrcare, nesiguran, incapacitate, fric, team. Mod de administrare: 10 mg de 2-3 ori pe zi Reacii adverse: n general toleran foarte bun somnolen, oboseal, cefal onfuzie, distonie, ameeli, tulburri de vedere, scderea libidoului; n cazuri excep le; reacie de hipersensibilitate (nroirea pielii, erupii, reacii paradoxale ocazional : agitaie, agresiune; dup 2 sptmni de tratament se reduce treptat doza; la oprirea tr atamentului dup un timp ndelungat => sindrom de abstinen uscciunea gurii, grea, diaree scderea tensiunii); (nelinite, anxietate, insomnie) Contraindicaii: miastenia gravis, intoxicaie acut cu alcool sau medicamente deprimante centrale, dependen de alcool, droguri, hipersensibilitate la benzodiazepine; sarcin, alaptare; afeciuni hepatice grave, deprimri respiratorii; nu se asociaz cu lcool, deprimante centrale somnifere, analgezice, anestezice, antidepresive, cimetidina. Prezentare farmaceutic: Medazepam capsule 10 mg Ansila n comprimate 10 mg Rudotel comprimate 10 mg Eurozepam capsule 10 mg 69

3.5. Bromazepam P.F.: Bromazepam, Calmepam, Lexotanil Farmacocinetica: Bromazepam este absorbit complet din tractul gastrointestinal, concentraia plasmatic maxim este atins ntre 1 i 4 ore. Timpul de njumtire variaz ntre 17 i 19 ore. Metabolizat n metabolii activi ca nt eliminai sub form de glucuronoconjugai. Aciune terapeutic: Tranchilizant, sedativ, hipnotic, relaxant muscular, anticonvulsivant. Indicaii: anxietate, stare nat i agitaie, isterie, ipohondrie, fobie; controlul spasmului muscular; sindrom de abstinen la alcoolici; naintea procedurilor chirurgicale minore; insomnie datorat a nxietii; tulburri funcionale ale aparatului cardio-vascular: pseudoangina pectoral, t ulburri funcionale ale aparatului respirator: dispnee i hiperventilaie tulburri funcio nale gastro-intestinale: dureri epigastrice, sindrom de colon neurodermite i ecze me pe fond psihic. anxietate precordial, tahicardia i hipertensiunea datorat unui status emotiv;

iritabil, colita ulcerativ; Mod de administrare: 1,5-3 mg de 3 ori pe zi, maxim 1 8 mg / zi Reacii adverse: ameeal, sedare, instabilitate i ataxie pacienii n vrst i sensibili rar: dureri de cap, hipotensiune, tulburri gastro-intestinale, urtica rie, modificri dozare jumtate din doza adultului; de libido, retenie urinar; 70

izolat: discrazie sanguin i icter; amnezie retrograd; reacii paradoxale: instabilita te, agresivitate, tulburri de comportament; dependen fizic i psihic chiar i la doze te apeutice, cu sindrom de abstinen

sau rebound la ntreruperea tratamentului: insomnie, cefalee, anxietate sever, mial gii, tensiune muscular. Tratamentul trebuie ntrerupt gradat. Contraindicaii: a rezentare farmaceutic: Bromazepam comprimate 1,5 mg 3 mg Calmepam comprimate 1,5 mg 3 mg alergie, insuficien respiratorie, depresie respiratorie; boli renale, hepa topatii; sarcin i alptare nu se va folosi singur pentru tratarea depresiei i a anxie tii asociate cu depresia nu se asociaza cu: neuroleptice, tranchilizante, antidepr esive, hipnotice, afecteaz performanele psihomotorii => atenie la folosirea de ctre conductorii => risc suicidar; analgezice, anestezice, alcool; 3.6. Oxazepam P.F.: Oxazepam, Serox, Praxiten Farmacocinetica: 71

Efect rapid i de scurt durat; timpul de njumtire este scurt n medie 7 ore. Calea me ic principal este glucuronoconjugare. Metaboliii sunt inactivi. Procesul de epurare este nemodificat la btrni i la hepatici, care suport bine medicamentul. Aciune terap eutic: Metabolit al Diazepamului, cu aciune tranchilizant, hipnotic, moderat miorela xant i anticonvulsivant.

Indicaii: Labilitate psihic, tensiune, nelinite i agitaie moderat, la bolnavi cu fenom ene neurovegetative funcionale, tulburri emoionale din boli psihosomatice, sindroam e neurasteniforme, psihopai cu tulburri de comportament. Proprietile sale hipnotice l fac recomandabil n special n nsomniile pe fond anxionevrotic. Se utilizeaz i n sindro m de abstinen la alcoolici. Este de elecie la btrni i hepatici (bine suportat). Mod de administrare: 30 mg la 24 de ore efect tranchilizant 10-20 mg seara efect hipno tic Reacii adverse: Oxazepamul este cel mai puin toxic din seria benzodiazepinelor , reaciile adverse fiind foarte rare. Excepional apar totui: ameeal, cefal hipertensiune; stri de agitaie (la unii bolnavi psihici); tulburri neurologice, gr ea, edeme, erupii cutanate, leucopenie, disfuncii tratamentul ndelungat poate crea de penden. alergii; sarcin; copii mai mici de 6 ani; hepatice, diminuarea libidoului, tulburri menstruale; Contraindicaii: 72

 miastenie; stri comatoase, colaps, insuficien pulmonar, deprimare respiratorie, afeciuni hepatic e, renale, discrazii sanguine; nu se asociaz cu alcool sau alte psihotrope deprim ante centrale; pruden la oferi. Prezentare farmaceutic: Oxazepam comprimate 10 mg.

3.7. Lorazepam P.F.: Lorans, Lorivan, Merlit Farmacocinetic: Are proprieti asemntoare oxazepamului. Este metabolizat n principal prin glucuronoconjugare, rezultnd metabolii inactivi. Timpul de njumtire este scurt i nemodificat de vrst. Aciune terapeutic: Tranchilizan racteristic fiind potena mare. Indicaii: Nevroze anxioase, stri reactive, tulburri ps ihice n boli somatice i psihosomatice. Mod de administrare: 1-3 mg pe zi, seara, na inte de culcare. Reacii adverse: Hipersensibilizare la produs, grea, vom, vertij. Co ntraindicaii: alergii; insuficien hepatic, renal; sarcin i alptare. Prezentare farmaceutic: 73

Lorans capsule

1 mg

2,5 mg Lorivan comprimate 1 mg Merlit comprimate 2 mg.

3.8. Alprazolam P.F.: Alprazolam, Helex, Xanax, Frontin, Alprox Farmacocinetica: Dup administrare oral nivelul maxim de concentraie plasmatic este atins la 1-2 ore de la administra re. Timpul de njumtire este de 12-15 ore. Alprazolamul este n mare parte oxidat. Meta boliii principali au timpul de njumtire de acelai ordin cu alprazolamul. Aciune terape tic: Anxiolitic, sedativ, antidepresiv, antipanic. Efectul anxiolitic este realiza t prin legarea de receptori benzodiazepinici, iar cel antidepresiv prin normaliz area activitii betaadreno-receptorilor.

Indicaii: stri anxioase (nevroza anxioas) simptomele care apar la aceti pacieni sunt anxietate, stri de tensiune, agitaie, insomnie, iritabilitate, hiperactivitate ve getativ, determinnd o varietate de simptome de tip somatic; depresie; depresie nev rotic sau reactiv aceti pacieni prezint n primul rnd o stare depresiv, lipsa total eres i plcere. Sunt prezente i simptome de anxietate, agitaie psihomotorie i insomnie . Alte caracteristici includ modificri ale apetitului, ale greutii 74 depresie anxi oas la aceti pacieni apar simultan simptome de anxietate i

corporale, tulburri somatice, cognitive, scderea energiei, sentimente de inutilita te, vinovie sau idei de suicid; stri de anxietate, depresie anxioas sau depresie aso ciat cu alte boli ca faza cronic a sindromului de abstinen la alcool sau afeciuni org anice i funcionale, n special anumite boli gastrointestinale, cardiovasculare sau d ermatologice; stri de panic. Xanax este indicat n tratamentul strilor de panic care e volueaz cu sau fr fobie. Este de asemenea indicat n blocarea sau atenuarea atacurilo r de panic i a fobiei la pacienii care au agorafobie cu atacuri de panic. Mod de adm inistrare: Doza optim de alprazolam trebuie individualizat n funcie de severitatea s imptomelor i de rspunsul fiecrui pacient. La pacienii care necesit doze mai mari, ace stea trebuie crescute cu atenie pentru a evita reaciile adverse. Cnd sunt necesare doze mai mari, trebuie crescut mai nti doza din cursul serii. n general, pacienii car e nu au primit anterior medicaie psihotrop, vor necesita doze mai mici. Este recom andat folosirea celor mai mici doze la btrni sau pacieni debilitai, pentru a exclude posibilitatea dezvoltrii suprasedrii sau ataxiei. Alprazolam tablete Anxietate 0,2 5-0,5 mg x3/zi Depresie Bolnavi n vrst sau cu boli debilitante Afeciuni legate de str i de panic 0,5-1 mg seara, nainte de culcare Doza trebuie ajustat n funcie de rspunsul pacientului 0,5 mg x3/zi 0,25 mg x2-3/zi 1,5-4,5 mg/zi, doze fracionate 0,5-0,75 mg/zi, doze fracionate 0,5-4 mg / zi, doze fracionate Doza la nceput Doza uzual 75

sau 0,5 mg x3/zi ntreruperea tratamentului: doza trebuie redus n mod gradat. Se recomand ca doza s nu fie sczut cu mai mult de 0,5 mg la fiecare 3 zile. Reacii adverse: efectele adverse , dac apar, sunt observate n general la nceputul tratamentului i dispar apoi sau la reducerea dozelor. Cel mai frecvent: somnambulie i ameeal. Mai p uin frecvente: tulburri de vedere, cefalee, depresie, insomnie, tremor, modificri d e greutate, tulburri de memorie, tulburri de coordonare, diferite simptome gastrointestinale i manifestri vegetative; alte reacii comune benzodiazepinelor: oboseal, slbiciune muscular, modificri de libido, neregulariti ale ciclului menstrual, inconti nenta, retenie de urin, afectarea funciei hepatice; comportamentul paradoxal: irita bilitate, agresivitate, furie, agitaie, ostilitate; dependen psihic i fizic; sindrom d e abstinen dup scderea rapid sau ntreruperea brusc a

tratamentului: de la euforie uoar, insomnie, la crampe musculare, abdominale, vrstur i, transpiraie, tremor, convulsii. Simptomele pot aprea i la ntreruperea brusc a doze lor terapeutice. Contraindicaii: hipersensibilitate la benzodiazepine; glaucom c unghi nchis; miastenia gravis; depresie bipolar, depresie cu manifestri psihotice, forme severe de depresie, la persoanele ce pot face uor dependen: alcoolici, depen deni de droguri; copii mai mici de 18 ani; depresie cu ideaie suicidal; 76

 alcool; sarcina i alptarea ca i alte benzodiazepine, alprazolamul determin risc nu se asocia z cu alte deprimante SNC, antihistaminice, anticonvulsivante, conductorii auto sau alte profesii ce necesit coordonare psihomotorie crescut. crescut de anomalii congenitale; Prezentare farmaceutic: Alprazolam comprimate: te: 0,25 mg 0,5 mg 1 mg Helex comprimate. 3.9. Tofisopam P.F.: Grandaxin Aciune terapeutic: 77 0,25 mg 0,25 mg 0,5 mg 0,5 mg 1 mg Xanax comprima 1 mg

Tofisopamul este un derivat de benzodiazepina care difer de grupul benzodiazepine lor din punct de vedere al structurii chimice i al proprietilor farmacologice. Agen t anxiolitic eficace, care nu posed efectul sedativ al benzodiazepinelor. Absena a ciunii musculo-relaxante utilizare la pacienii cu afeciuni neuromusculare. Nu potene az efectul alcoolului n doze terapeutice. Nu prezint efect cardiodepresiv. Nu s-a nr egistrat dependen nici mcar n terapia de lung durat. Datorit proprietilor non-sedati ofisopamul este un ideal agent anxiolitic de zi. Indicaii: psihiatrie tulburri etative, anxietate lipsit de motivaie, oboseal, apatie, medicin intern ameliorarea si mptomelor nevrotice secundare care nsoesc ginecologie pentru ameliorarea simptomel or produse de tulburrile de n cadrul simptomului de abstinen la alcoolici pentru a r educe simptomele neurologie pentru tratamentul nevrozelor secundare ale pacienilo r cu miastenia

nevroz, depresie reactiv, neurastenie sexual; boli primare de diverse etiologii (an gin pectoral, pseudoangina); climacteriu, n asociere cu ageni hormonali sau n adminis trare unic; vegetative i agitaia din stadiile de predelir i delir; gravis, miopatii, neuropatii, atrofie muscular, unde folosirea anxioliticelor musculorelaxante est e contraindicat. Mod de administrare: Aduli 1-2 tablete de 1-3 ori pe zi Reacii adv erse: greuri, dureri epigastrice; prurit, erupii cutanate; agitaie extrem, hiperact vitate, agresivitate. Aceste simptome dispar de obicei cu reducerea dozelor. Tulburrile de somn pot fi evitate prin administrarea ultime i doze mai devreme, nainte de ora 17. 78

Contraindicaii: psihopatii agresive; hipersensibilitate la ingredieni; sarcin i re; nu se asociaz cu alte anxiolitice; dei tofisopam nu provoac somnolen sau depresie i nu afecteaz atenia, totui

dozele mari pot provoca agitaie i agresivitate aadar pruden la conductorii auto. Prez ntare farmaceutic: Grandaxin tablete 50 mg 79

Capitolul IV TOLERANA I DEPENDENA LA BENZODIAZEPINE 4.1. Mecanisme generale Tolerana Const ntr-o sensibilitate redus sau absena la unele aciuni ale unui medicame t Tipuri de toleran: nnscut (congenital) dobandit de specie de ronic (obinuint) diminuarea progresiv a intensitii efectului, prin administrri repetat , la se instaleaz repede poate fi complet (pn la dispariia efectului) este reversibil este de scurt durat dup nceperea tratamentului mecanismul: epuizarea (saturarea) uno r receptori sau factori intermediari n mecanismul de aciune; desensibilizarea (dow n regulation). Tolerana nnscut poate fi: Tolerana dobandit poate fi: Tolerana acut intervale scurte de timp 80

Tolerana cronic = obinuit Const n: diminuarea treptat a unor efecte ale me n urma administrrii repetate; obinerea aceluiai efect cu doze mrite. se instaleaz len t i niciodat nu este complet; este un fenomen reversibil; durata dup ntreruperea trat amentului este variabil; se instaleaz cu intensiti diferite pentru diferitele efecte ale unui medicament. Caracteristicile toleranei cronice:

Din punct de vedere terapeutic consecina obinuinei este reprezentat de necesitatea mr irii dozei pentru a obine acelai efect. Mecanisme de instalare a obinuinei: mecanism farmacocinetic: diminuarea absorbiei; creterea vitezei de metabolizare, prin inst alarea induciei enzimatice creterea eliminrii. desensibilizarea celulelor sau recep torilor (down regulation) manifestat prin internalizarea receptorilor n membran. Farm acodependena Definiia OMS: Farmacodependena este o stare psihic i/sau caracterizat pri n modificri de comportament i alte reacii, incluznd nevoia de a lua substana continuu sau periodic pentru a resimi efecte psihice sau a evita suferinele privaiunii. Fac tori ce condiioneaz instalarea farmacodependenei: particulariti i antecedente ale; mediul socio-cultural; substana incriminat (profil farmacodinamic, farmacocin etic i mecanism farmacodinamic: farmacotoxicologic); cantiti consumate i frecvena consumului; cile de administrare. 8 1

Tipurile de farmacodependen: farmacodependen psihic; farmacodependen fizic.

Farmacodependena psihic: Este o stare ce const n modificri de comportament i o stare m ental particular, cu necesitate psihic imperioas de administrare continuu sau periodi c a substanei, procurat prin orice mijloc, pentru a obine o senzaie de bine (euforie) sau pentru a nltura disconfortul psihic, n pofida faptului c indivizii respectivi ti u c le duneaz sntii, situaiei familiale i sociale, i se expun la riscuri pentru pro Farmacodependen fizic: Este o stare patologic, cauzat de administrarea repetat a unei substane, stare ce se evideniaz numai la ntreruperea administrrii sau la reducerea i mportana a dozelor. Evidenierea se face prin apariia sindromului de abstinena manife stat prin simptome caracteristice psihice, vegetative i somatice, opuse aciunilor f armacodinamice ale substanei. Farmacodependen fizic reclam necesitatea continurii admi nistrrii substanei, pentru a evita tulburrile i simptomele neplcute i uneori grave ale sindromului de abstinen. Tolerana la benzodiazepine Tolerana la benzodiazepine rmne n un subiect de disput. Tolerana se dezvolt totui n cazul administrrii ndelungate de doz mari i intereseaz n primul rnd efectul anticonvulsivant, ceva mai trziu pe cel hipno tic-sedativ, n cele din urm efectul antianxios. Cnd o benzodiazepin este luat pe o pe rioad de cteva sptmni, tolerana este redus i nu exist nici o dificultate n ceea ce oprirea medicaiei cnd mprejurrile nu mai justific utilizarea lor. Dup cteva luni, proc ntul pacienilor ce dezvolt tolerana crete i reducerea dozelor sau suprimarea medicaiei produce simptome de abstinen. Poate fi dificil de a face deosebirea ntre sindromul de abstinen i reapariia simptomelor anxietii care au determinat prescrierea benzodiaz epinelor de la nceput. 82

Unii pacieni i pot mri doza de-a lungul timpului pentru ca tolerana se instaleaz cu si gurana n cazul efectelor sedative. Muli pacieni i medicii lor susin ca efectele antian xioase se manifest o perioad ndelungat dup instalarea toleranei la efectele sedative. Mai mult, aceti pacieni continuu s ia medicamentele ani de zile fr s-i mreasc doza. alta parte, sunt pacieni care, fie nu scad doza atunci cnd stresul dispare, fie cr esc progresiv doza fr un motiv aparent. Asociaia Psihiatrilor Americani a studiat p roblema i a publicat ghiduri de utilizare corect a benzodiazepinelor. Folosirea in termitent la apariia simptomelor impiedic apariia toleraei i este de aceea preferabil onsumului zilnic. Pacienii care au n antecedente abuzuri de alcool sau droguri sun t tentai sa foloseasc benzodiazepinele incorect i abuzul de benzodiazepine urmeaz mo delul celorlalte. Consumul nesupravegheat poate duce la administrarea unor canti ti uriae i la apariia toleranei pentru efectele sedative. S-au raportat cazuri de paci eni care consum peste 100 mg/zi Diazepam, fr a prea a fi sedai. Gradul de dezvoltare a toleranei la efectele anxiolitice rmne un subiect controversat.

4..3. Dependena la benzodiazepine ntrebuinarea abuziv a benzodiazepinelor se face n scopul realizrii strii eufomanice, a strii de beie benzodiazepinic prin consumul abuziv al substanei care depete obinuit 50 ori doza terapeutic. Treptat se va dezvolta tolerana n organismul narcomanului. Ceea ce se constat, n sindromul de dependen, este creterea tendinei patologice la narc otizare, care atest nevoia de euforizare, dar i creterea toleranei fa de substana inge at. La narcomani care iau anxioliticul att seara, ct i ziua, treptat scade tolerana f a de substan, se epuizeaz capacitile de aprare ale organismului fa de dozele toxice i apare greaa, voma, senzaiile de vertij. 83

Pe msura ce reactivitatea scade, se constat i o modificare calitativ a reactivitii psi hice, n sensul c toxicomanul devine irascibil, iritabil, apare fenomenul de obosea l muscular, tulburri motorii i de memorie. Dependena fizic apare la doze i intervale d timp diferite, n funcie de medicamentul de care se abuzeaz, n raport cu doza terape utic. Astfel, la ingestia de Librium n doza de 300-600 mg (doza terapeutic 5-25 mg) , dependena survine n decurs de 60-180 de zile, Valium n doza de 80-120 mg (doza te rapeutic 2-10 mg), n decurs de 42 de zile. Dependena fizic apare, s-ar prea, cel mai rapid, la ntrebuinarea abuziv de Valium (Diazepam). Pe msur ce se agraveaz dependena, eactivitatea neuropsihic a toxicomanului se exprim prin lentoarea micrii globilor oc ulari. Apare n locul hipotoniei iniiale, hipertonie, instabilitate, disforie, agre sivitate, se adncesc nu numai tulburrile memoriei de fixare, dar apar i tulburri ale memoriei de evocare. n stadiile mai avansate ale dependenei benzodiazepinice, se accentueaz caracterul compulsiv al cutrii i obinerii substanei toxicomanagene, apar st i de agitaie psihomotorie, midriaz, tremor fin, stare tensional ale diferitelor sis teme i aparate. 84

CONCLUZII 1. Benzodiazepinele sunt astzi printre cele mai utilizate medicamente. Consumul uria se explic n primul rnd prin stresul care caracterizeaz viaa contemporan, care depete cu mult limitele anxietii fiziologice. Putem afirma c trim ntr-o epoc a 2. Aceste substane au o larg utilizare terapeutic, fiind folosite n diferite afeciun i neuropsihice nsoite de anxietate. Sunt de elecie n tulburarea anxioas generalizat, n reacii acute la stres, tulburarea de stres posttraumatic, tulburri de adaptare. Ma i puin folosite n atacul de panic, fobii, tulburrile obsesiv-compulsive. De asemenea pot fi eficace n tratamentul insomniei, pavor nocturn, afeciuni medicale cu o com ponent psihosomatic sau vegetativ: boal ulceroas, colopatii, astm bronic, sindrom prem enstrual. Sunt indicate n pregtirea preanestezic i postoperatorie, delirium tremens, stri convulsivante. 3. Tolerana i dependena la benzodiazepine constituie motive int emeiate pentru limitarea utilizrii acestor substane prin eliberarea lor pe baza pr escripiei medicale. Cinetica benzodiazepinelor are o importan major n apariia tolerane i dependenei. Astfel, viteza absorbiei are importan prin faptul c o absorbie rapid d la un efect rapid. Astfel, Diazepamul, Medazapamul, Triazolamul, Alprazolamul, se absorb n timp scurt, realiznd concentraii plasmatice maxime la 1-2 ore, cu efect rapid. Aceste benzodiazepine cu efect rapid sunt folosite pentru realizarea beiei benzodiazepinice, fiind folosite adesea cu alcoolul, pentru a obine starea de high. Toxicomanii benzodiazepinici realizeaz episodic starea de beie, fenomen care ates t deja dependena psihic. 85

Timpul de njumtire este deosebit de important. Benzodiazepinele cu timp de njumtire l ca Medazepamul, Clordiazepoxid, Diazepamul, produc cumularea n organism i aceasta poate duce la creterea dozei i toleranei fa de anxiolitic. Astfel, tolerana poate duc e la o depire a dozelor terapeutice de 20-50 de ori. Dependena fizic se evideniaz la o prirea brusc a tratamentului, cu apariia sindromului de abstinen. Sindromul de absti nen apare mai repede la benzodiazepinele cu durata scurt de aciune: Triazolam, Midaz olam, Flurazepam, Oxazepam. Se manifest prin insomnie, agitaie, vrsturi, depresie. 4 . n baza celor expuse privind dependena, tolerana, sevrajul determinate de folosire a cronic i abuziv a benzodiazepinelor, se impun msuri stricte pentru limitarea consu mului. 5. Refugiul n dependena toxicomanic, indiferent de motivaiile subiective i de tipul de personalitate, realizeaz un cerc vicios, cu caracter critic, n cursul crui a are loc degradarea personalitii, ceea ce duce la perturbarea relaiilor familiale, profesionale i sociale. 86

BIBLIOGRAFIE 1. Boiteanu P., Chiri V., Pirozynski T. Psihiatrie clinic, UMF Iai, 199 pp. 220 2. V. Chiri: "Psihofarmacologie - ghid terapeutic"- Edit. Fundaiei Andrei ag una, Constana, 1996. 3. V. Chiri: "Psihiatrie - dimensiuni etico-medicale i expertal e" - Edit. Fundaiei Andrei aguna, Constana, 1998. 4. V. Chiri, Roxana Chiri: "Etic i iatrie. Prolegomene filosofice" - Edit. Synposion, Iai, 1995. 5. V. Chiri, Aurel Pa pari, Roxana Chiri, Nicolae Cosmovici: "Terapie medicamentoas i recuperare n psihiatr ie" - Edit. Fundaiei Andrei aguna, Constana, 1997. 6. Chiri, V., Papari, A., (Coordon atori) (2002): TRATAT DE PSIHIATRIE (Vol. I i II), Edit. Fundaia Andrei aguna Constana , Vol. I-561 pag., Vol. II -515 pag., ISBN 9738146615 7. Cristea Aurelia Nicolet a Farmacologie general, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1998, pp. 258-263 8. rescu D. Farmacoterapie practic, vol I, Editura Medical, Bucureti, 1989, pp. 458-476 9. Game Ester Benzodiazepins Use in Pregnancy, Medical Journal, Oct. 2, 1999 87

10. Georgescu Marie-Jeane Psihiatrie - ghid practic, Editura Naional, 1998, pp. 157 173 11. Gliatto F. Generalised Anxiety Disorder, American Family Physician, Oct. 1, 2000 12. Holdevici Irina Psihoterapia tulburrilor anxioase, Editura Ceres, Bucureti , 1998, pp. 10-90 13. Hardman J. G., Limbard L. E. Goodman & Gilmans The Pharmacol ogical Bases of Therapeutics 10th Ed., Chapter 17: Hypnotics and Sedatives, pp 401406, Charney D., John S. M., .; Chapter 19: Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders: Depression and Anxiety Disorders pp 447-485 Ross J. Baldessarini; Cha pter 20: Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders: Psychosis and Mania p 4 85, Ross J. Baldessarini, Frank J. Tarazi 14. Lango P. Benzodiazepins Side Effects, American Family Physician, April 1, 2000 15. Luban P., Poldinger W. Boli psihoso matice n practica medical, editura Medical, bucureti, 1996, pp. 149-157 16. Magill K. Generalized Anxiety Disorder, in Family Practice Patients, American Family Physic ian, Oct. 1, 2000 17. Proca Maria, Butnaru Elena Toxicologie, vol. 1, Editura Timp ul, Iai, 2000, pp. 163-166 18. elaru M. Drogurile, Editura Semne, 1998, pp. 451-471 19. Stroescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medical, Bucur eti, 1989, pp. 65-67 20. Larousse Dicionar de psihiatrie, Universul Enciclopedic, Bu cureti, 1998, pp. 65-67 88

21. Agenda Medical, Editura Medical, Bucureti, 2000 22. Memo Med, Editura Minescu 2003 Dobrescu D., Subiric Victoria, Manolescu E., Drgan Anca 89