Sunteți pe pagina 1din 8

Microflora cariogena - Placa bacteriana

Placa bacterian Definiie: Placa bacterian constituie un sistem ecologic microbian viguros, cu o activilate metabolic intens, bine adaptat mediului su. Ea apare sub forma unui agregat de microorganisme unite ntre ele i de suprafaa dintelui sau a altor structuri din cavitatea bucal prin intermediul unei matrice organice. Materia alba reprezint un alt termen ce descrie agregarea bacteriilor, leucocitelor i celulelor epiteliale descuamate ce se acumuleaz pe suprafaa plcii bacteriene sau a dintelui, lipsit fund ns de structura caracteristic plcii. Deosebirea ntre cele dou tipuri de depozite este determinat de calitatea aderenei de structurile subiacente. Dac depozitul se poate ndeprta prin aciunea mecanic a spray-ului de ap, se vorbete de "tnateria alba1'; dac, ns acesta rezist tentativei de ndeprtare, se eticheteaz drept "plac bacterian". Lund n considerare relaia cu marginea gingival, placa bacterian se poate diferenia n dou categorii:supragingival i subgingival. n multe circumstane placa supragingival este difereniat n plac coronar sau plac n contact doar cu structura dentara dura, i plac marginal, n contact atat cu suprafaa dintelui cat i cu marginea gingiei. Aspecte clinice Placa supragingival poate fi detectat clinic dac ea atinge o anumit grosime. O acumulare mai mica devine evident numai dac se coloreaz prin impregnare cu pigmeni din cavitatea bucal sau cu soluii revelatoare. Pe msur ce placa bacterian se dezvolt i se acumuleaz, ea devine o mas globular vizibil de culoare alb spre glbui. Placa dentara se poate dezvolta i pe alte suprafee dure din cavitatea bucal, n special pe zonele care sunt protejate de aciunea de curire a limbii, buzelor i obrazului. Astfel, placa apare cu regularitate n anurile i fosetele ocluzale, pe obturaii i coroane artificiale, implante dentare, aparate ortodontice fixe i mobile, lucrri protetice. Cantitatea de plac acumulat supragingival poate fi apreciat la interval de o or dup ce dintele a fost curat mecanic sau chimic, cu maximum de acumulare la 30 de zile. Att rata de formare cat si localizarea variaz de la individ la individ i poate fi influenata de: regimul alimentar, vrst, saliva, igiena bucal, aliniamentul dinilor, afeciuni de ordin general. Placa subgingival nu poate fi detectat prin observare direct, deoarece ea apare

sub marginea gingival. Prezena ei poate fi detectat cu ajutorul soluiilor revelatoare de plac, sau plimbnd sonda dentara de-a lungul marginii gingivale. Compoziia plcii bacteriene Placa dentara este constituit n principal dintr-un ecosistem microbian n continu proliferare, la care se adaug leucocite, macrofage, celule epiteliale descuamate n diverse stadii de integritate anatomic, toate cuprinse intr-omatrice organic. Microorganismele reprezint 70-80% din constituenii enumerai. Un milimetru cub de plac bacterian care cntrete aproximativ 1 mg conine mai mult de 108 microorganisme, care sunt dispuse ntr-un aranjament complex cuprinznd intre 200-400 specii bacteriene. Complexitatea ecosistemului microbian al plcii poate fi evideniat microscopic prin coloraia gram, care distinge microorganisme gram pozitive, gram negative,sau alte forme morfologice ( bastonae, fusiforme, filamentoase, spirili, spirochete). Bacteriile gram poziive elaboreaz exotoxine i sunt sensibile la penicilin sau alte antibiotice nrudite, pe cnd cele gram negative formeaz endotoxine i*sunt de obicei sensibile la streptomicin i antibiotice identice. Grupa cocilor gram pozitivi este reprezentat de genurile Streptococcus i Staphylococcus. De obicei genulStaphylococcus reprezint aproximativ 1-2% din cantitatea de microorganisme din placa subgingival, iar genulStreptococcus 25-30%. Denticola Una din specii, Streptococcus mutans, produce polizaharizi extracelulari, dextranul, cu rol in fenomenul de aderare microbiana i levanul, cu rol n asigurarea substratului energetic pentru microorganisme. Alte specii, caStreptococcus sanguis, pot forma de asemenea dextran extracelular, inducnd apariia plcii bacteriene n vitro. Grupa bastonaelor gram pozitive reprezint 1/4 din microorganismele cultivabile din plac. Ele cuprind membrii din genul Corynebacterium, Nocardiat Actinomyces i Lactobacillus. Din grupa cocilor gram negativi se desprinde genul Veillonella care n cavitatea bucal reprezint mai mult de 10% din microorganismele cultivabile din plac, pe cnd cele din genul Neisseria colonizeaz activ limba. Bastonaele anaerobe gram negative sunt diferite i n acelai timp numeroase in anul gingival. Ele aparin genuluiBacteroides, Fusobacterium Vibrio, Selenomonas i Leptothrix. Sunt greu de cultivat i predomin n cazurile de igiena bucal defectuas. Spirochetele reprezint un procentaj variabil din totalul florei bacteriene, iar n caz de parodontopatie marginal pot depi 10% din totalul mocroorganismelor detectabile. Dintre acestea, patru specii.Treponema, Treponema macrodontium,

Treponema oralis i Borrelia vincenti pot fi cultivate cu ajutorul unor metode speciale. Formarea i biochimia plcii bacteriene O serie de cercetri s-au ocupat de studiul microscopic al formrii plcii bacteriene. Placa aprut pe suprafeele naturale sau artificiale nu se deosebete semnificativ n structur sau componen microbiologic, n schimb primul strat de material organic care se formeaz pe cele dou suprafee enumerate difer semnificativ. Primul strat al plcii bacteriene poart denumirea de pelicul. Aceasta reprezint o structur organic distinct, care apare pe suprafaa dintelui sau a altor structuri dure din cavitatea bucal i se formeaz naintea colonizrii cu microorganisme. Dup colonizare, pelicula se consider a face parte din placa dentar, alturi de microorganisme i matricea intercelular. Ea este constituit din proteine, reprezentate de amilaz, fosfataz, lizozim, imunoglobulin A iglicoproteine, provenite n principal din saliva. Glicoproteinele asigur vscozitatea salivei i sunt de dou feluri: glicoproteine cationice, cu ncrctur electric pozitiv, care sunt nevscoase si glicoproteine anionice, extrem de aderente de suprefeele dentare. Se presupune c o saliva cu vscozitate mai mare faciliteaz formarea i aderena corespunztoare a peliculei i ulterior a microorganismelor pe suprafeele dentare. Primul stadiu in formarea peliculei l constituie adsorbia proteinelor pe suprafaa apatitei, mecanism care implic interaciunea ionic ntre gruprile fosfat din smal i macromoleculele ncrcate pozitiv, din saliva. Dup curirea suprafeelor dentare cu ajutorul periei de dini, aria examinat la microscop apare cu mici "zgrieturi" i material organic restant in micile defecte ale smalului. In decurs de 20 de minute suprafaa dintelui se acoper cu o masa amorf dispus sub forma de mici cupole, care dup o or conflueaz, fiind mai globuloase i mai numeroase, iar dup 14 ore devin coalescente, acoperind ntreaga suprafa. Folosirea izotopilor radioactivi in experimentele ntrepinse pentru elucidarea mecanismelor de adsorbie pe suprafaa dentar a permis acceptarea unei concepii moderne conform creia proteinele acide vin n contact n special cu ionii de calciu din stratul eel mai extern al smalului, pe cnd cele bazice sunt legate de zonele cu ncrcatur negativ, n special cele fosfatice. In fazele terminale ale formrii peliculei, atunci cnd stratul initial a fost adsorbit, pot apare alte interaciuni, ca cele hidrogenice sau hidrofobe. Trecerea de la stadiul de pelicul la eel de plac bacterian este extrem de rapid. Primii constitueni bacterieni includ n special coci mpreun cu un numr mic de celule epiteliale i leucocite polimorfonucleare. In general primele microorganisme formeaz un strat monocelular, urmnd ca prin aderare, ataare i implanare, n

funcie de factorul timp, s apar i celelalte bacterii. Materialul organic cuprins ntre microorganismele plcii poart denumirea de matrice interniicrobian. Ea este constituit din dextran i levan, galactoz i metilpentoz, precum i endotoxine lipopolizaharidice. Matricea conine i material anorganic, reprezentat de calciu, fosfor, magneziu, potasiu i sodiu. Formarea plcii implic dou procese majore: aderarea iniial a microorganismelor din saliva la pelicul i nmulirea bacteriilor odat ataate, cu aderarea lor de cele iniiale. In ambele cazuri, determinantul ecologic primar este reprezentat de aderena bacterian. Microorganismele din cavitatea bucal difer substantial din punct de vedere al abilitii lor de aderare la diferitele suprafee. Exist o anumit preferin a diferitelor specii pentru a coloniza anumite suprafae orale. Astfel, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis i Lactobacillus colonizeaz n special suprafeele dintelui, Streptococcus salivarius suprafaa dorsal a limbii, iar Bacteroides i spirochetele anul gingival sau punga parodontal.

Ali constitueni ai plcii Cu toate c microorganismele reprezint componentul principal al plcii, studiile efectuate la microscopul cu contrast de faz i ultra microscop, au relevat existena i a unor componeni adiionali. Celulele epiteliale apar n diferite stadii de integritate anatomic, n aproape toate tipurile de plac bacterian. Se pot ntlni celule, de la cele recent descuamate, care mai prezint nuclei i chiar contur celular (celule prokeratotice), pn la celule ncrcate cu numeroase microorganisme. Leucocitele se pot ntlni n diferite grade de vitalitate, n funcie de stadiile inflamaiei. De remarcat c celule din seria alb se pot gsi adiacent gingiei care apare clinic sntoas, dar i n gingivite sau parodontite. In ariile cu exudat seros sau purulent este greu de evideniat celule cu vitalitatea pstrat printre numeroasele granulocite prezente. Eritrocitele apar n mod constant n plcile bacteriene ce se acumuleaz adiacent gingiei ulcerate. Protozoarele, n mod special Entamoeba i Trichomonas, pot f observate n probele prelevate in caz de gingivit acut sau din pungile parodontale. Particulele alimentare pot aprea n cmpul microscopic, ocazional distingndu-se cele musculare, care sunt uor de recunoscut datorit striaiunilor caracteristice. Alte elemente sunt reprezentate de cele nespecifice, n special particule cristaline, care pot fi fragmente din plac supuse fenomenului de mineralizare. Ecosistemul microbian al plcii i caria dentar.

Cu toate c se cunotea faptul c microorganismele pot cauza apariia mbolnvirilor la animale i la om, Miller a fost eel care a plasat caria dentar n grupa afeciunilor dependente de prezena bacteriilor. El a demonstrat c expunerea dinilor extrai n contact cu microorganisme din saliva i hidrai de carbon determin apariia demineralizrii smalului. El i emite postulatul conform cruia bacteriile reprezint factorul etiologic al cariei, care prin produsele lor acide sau proteolitice determin distrucia componentei minerale i organiceadintelui. n anii '50 o serie de studii nlreprinse de Orlando subliniaz faptul c evoluia i progresiunea procesului carios sunt absolut dependente de prezena bacteriilor. Animale de experien crescute n condiii de sterilitate, hrnite chiar cu diet cariogen, nu prezentau carii dentare. Cnd aceste animale "germ free" au fost infectate cu microorganisme cunoscute (animale gnotobiolice), ele au prezentat procese carioase. n 1960 Keyes a ntreprins o serie de experiene n ideea de a stabili c leziunea carioas poate fi considerat o boal infecioas. Animale tratate cu antibiotice n timpul gestaiei i lactaiei au dat naere la pui la care au aprut leziuni carioase doar atunci cnd au venit n contact cu animale ce prezentau aceleai leziuni sau au fost infectate cu microorganisme din plac sau materii fecale. Cu toate c exist opinii diferite referitoare la modalitate sau tipul de microorganisme care produc leziuni carioase, astzi se accept unanim ideea c procesul carios nu poate aprea n lipsa acestora. Aceste aflrmaii se bazeaz pe urmtoarele evidene majore: 1. animalele "germ free" nu sunt afectate de procesul carios; 2. antibioticele administrate prin alimentaie sunt eficace n reducerea severitii i incidenei mbolnvirii prin carie; 3. dinii neerupi nu prezint procese carioase, dar dup erupie i n contact cu mediul cavitii bucale se cariaz; microorganismele din cavitatea bucal pot demineraliza in vit ro smalul, determinnd leziuni asemntoare procesului carios; - prezena microorganismelor a fost demonstrat n smal i dentina cariat, fiind izolate i cultivate din aceste leziuni. in aprecierea rolului pe care l poate avea un microorganism n iniierea i progresiunea procesului carios au fost propuse urmtoarele condiii: 4. agentul microbian ar trebui s aparin speciei care produce eel mai mult acid n cavitatea bucal;

5. agentul microbian ar trebui s reziste mediului acid produs n leziunea carioas; 6. cultura pur de microorganisme trebuie s fie capabil s produc leziuni carioase atunci cnd este inoculat n cavitatea bucal sau n dinte; - agentul cauzal ar trebui s fie absent de pe suprafeele dintelui ce nu prezint demineralizri caracteristice procesului carios i din cavitatea bucal a indivizilor lipsii de carie. Lactobaciii au fost primii germeni incriminai n etiologia cariei dentare, reuindu-se prin inocularea lor chiar obinerea de leziuni n smal asemntoare cariei dentare. 1-actobacilii sunt prezeni n numr mare n saliva celor cu carii incipiente i avansate, creterea lor numeric precednd cu 2-3 luni apariia leziunii. S-a constatat ns c aceast corelaie, cu toate c este frecvent, nu reprezint o regul absolut. Lactobacilii sunt prezeni practic n orice cavitate bucal, unde ns din punct de vedere numeric reprezint doar a 1/2000-a parte din totalul microorganismelor i a 1/3000-a parte a productorilor de acid, realiznd numai 0,025% din aciditatea dezvoltat de microorganismele orale. Constatrile expuse suport concluzia c lactobacilii pot fi considerai ca invadatori secundari n unele leziuni carioase, unde contribuie la progresiunea acestora, datorit proprietilor acidogene i acidurice. Streptococii au fost initial implicai n apariia cariei dentare datorit abundenei lor n leziunile carioase dentinare profunde i asocierii lor constante cu pulpitele aprute n situaiile n care camera pulpar nu a fost deschis. Inelegerea rolului lor n etiologia cariei dentare a obinut credibilitate n urma studiilor pe animale, studiilor in vitro i a investigaiilor asupra eantioanelor de plac provenite de la subieci umani. Streptococii au fost izolai din toate regiunile cavitii bucale i reprezint o parte important a florei normale. Ei ating 28% din totalul florei, 29% din flora anului gingival, 45% din microflora suprafeei limbii i 46% a celei din saliva. Experienele efectuate pe animale gnotobiotice au demonstrat c din cele patru specii izolate ( Streptococul salivarius, Streptococul sanguis, Streptococul mitior i Streptococul mutans), ultimul este eel mai cariogen. Din punct de vedere al patogenezei cariei dentare, streptococii prezint dou proprieti importante, acidogeneza i producia de polizaharizi extra i intracelulari. Aciditatea produs de streptococi poate atinge un ph de 4,4 , valoare ce depete cu mult ph-ul din leziunile carioase, care este de 5,5. In plus, viteza de producere a acidului este considerabil, streptococii fiind capabili s produc n 24 ore tot att acid cat lactobacilii n 3-6 zile. Streptococul mutans produce glicoziltransferaz i fructoziltransferaz, pe care le

folosee n descompunerea zaharozei la obinerea de polizaharizi extracelulari de tipul dextranului i levanului. Dextranul rmne ataat peretelui celular i intervine ca element de "cimentare" ntre celule dar i de suprafaa dintelui, iar levanul va fi folosit n continuare ca surs energetic. Prin descompunerea unor zaharuri cu molecul mica (glucoz, maltoz) ia natere i un polizaharid intracelular numit amilopectin, care poate fi folosit ca surs nutritiv pentru microorganisme, atunci cnd lipsee aportul suficient de glucide din alimentaie. Celelalte microorganisme acidogene ale cavitii bucale, cum ar fi Leptotrichia, Nocardia, Actinomyces, bacilli fuziformii levurile produc acid n cantitate mai redus. Importana lor n patogeneza cariei rezid n sinergismul care exist ntre ele, pregtind terenul pentru streptococi i potentializnd producerea de acid. Capacitatea patogenic a plcii bacteriene. Patogenicitatea plcii bacteriene, factorul cauzal primordial al cariei dentare, rezid n: - concentrarea unui numr imens de microorganisme pe o suprafa mica. Dintre acestea, cele mai numeroase sunt cele acidogene. Pe lng constatarea c la indivizii carioactivi n plcile bacteriene predomin streptococul, se impune de subliniat i faptui c aceste microorganisme trebuie s domine zona interferenei dintre dinte i plac; 7. capacitatea unor microorganisme, i n special Streptococul mutans de a fermenta o mare varietate de hidrai de carbon, realiznd rapid i masiv o mare cantitate de acid; 8. posibilitatea de a produce acid i n lipsa unui aport substantial de hidrai de carbon prin alimentaie. Streptococul mutans are capacitatea de a produce acid prin utilizarea levanului i n special a amilopectinei (polizaharid intracelular) n acest scop; 9. scderea constant i ndelungat a ph-ului plcii sub pH-ul critic de 5,5. Sub aciunea microorganismelor, hidraii de carbon, n special hexozele provenite din alimentaie, continund cu levanul i amilopectina sunt descompu n acizi organici: lactic piruvic. La rndul lui, acidul piruvic poate fi descompus n acid acetic, succinic, formic i butiric. Acumularea de plac bacterian i implicit capacitatea sa patogenic fa de structurile dentare se poate realiza deoarece placa bacterian este impermeabil pentru substanele care confer alcalinitatea lichidului bucal i totodat fa de

substanele antimicrobiene pe care acesta le conine (lizozim, lactoperoxidaz, lactoferin, imunoglobulin. Dei etiopatogenia cariei este nc incomplet elucidat, se poate aprecia c n producerea fenomenului lezional intervin simultan cele trei grupe de factori: constituionali (structurali), alimentari i bacterieni. Nici unul dintre acetia nu are un rol preponderent, dar fiecare grup este condiionat de mecanisme complexe, care fac ca variabilitatea mbolnvirilor prin carie dentar s fie att de divers. Dac fiecare din cele trei grupe de factori este condiionat n aciunea ei cariogen de prezena celorlalte dou, rezult c, eel puin teoretic, neutralizarea uneia singure ar duce la mpiedicarea mbolnvirii. n mod practic, acest lucru nu este posibil n prezent, neexistnd nc mijloace care s acioneze simultan aspura multiplilor ageni din care este constituit grupa respectiv.