Sunteți pe pagina 1din 31

BOLI CHIRURGICALE ALE PANCREASULUI

I.Date de anatomie, fiziologie i exploarare clinico- paraclinic Pancreasul este o gland cu secreie dubl, exo-endocrin, situat extraperitoneal, dezvoltat din doi muguri duodenali, n mezoduodenul dorsal, fapt care explic raporturile intime ale glandei cu duodenul n loja peritoneal duodenopancreatic. Este un organ alungit transversal, n greutate de 70-80 gr. Prezentnd o extremitate alungit voluminoas capul, o poriune mai strmt gtul; o poriune alungit: capul, i o poriune subiat, terminal coada. Din punct de vedere chirurgical, pancreasului i se disting n fapt dou poriuni: capul, solidar din punct de vedere topografic, patologic i chirurgical cu cadrul duodenal i cu canalele excretoare biliare i pancreatice, corpul i coada cu raporturi mai simple, care fac acesul chirurgical mult mai uor. Coada pancreasului este aezat la stnga coloanei vertebrale, oblic, cranial, spre hilul splinei dezvoltnd un repliu peritoneal, ligamentul pancreatico-splenic, care conine vasele splenice. Glanda posed dou canale excretorii: canalul lui Wirsung principal canalul lui Santorini accesoriu.

Canalul Wirsung, ia natere la nivelul cozii, urmeaz axul mare al organului i se vars mpreun cu canalul coledoc, la nivelul carunculei mari n ampula lui Vater, printr-un inel sfincteriat propriu, intrnd n componena sfincterului Oddi. Canalul lui Santorini, se vars n duoden la nivelul carunculei mici, situat deasupra carunculei mari i comunic cu canalul Wirsung prin originea sa. Raporturile intrinseci ale pancreasului, cele cuprinse n loja pancreatico-duodenal se refer la canalul coledoc i arcadele vasculare arteriale i venoase pancreaticoduodenale. Canalul coledoc coboar dorsal de prima poriune a duodenului i pancreasului, la nceput ntr-o direcie vertical, pentru ca apoi, dup 2,5 cm., s se recurbeze spre dreapta i s se verse n ampula lui Vater. Poriunea sa curbat ptrunde pe plan profund pancreatic. Arcadele vasculare arteriale duodeno-pancreatice provin din dou surse: artera gastroduodenal, ram din artera hepatic, i artera mezenteric superioar, formnd dou arcade la nivelul capului: una superioar i alta inferioar.

Raporturile extrinseci ale lojii se fac prin intermediul peritoneului. La nivelul capului, faa ventral este mprit de mezocolonul transvers ntr-o poriune supra i una inframezozoic. Poriunea supramezocolic este ncruciat de artera gastro-duodenal ram din artera hepatic, poriunea inframezocolic este n raport cu rdcina mezenterului deci cu vasele mezenterice superioare. Faa dorsal a capului prin intermediul fasciei lui Treitz este n raport cu vertebrele lombare L1,L2, L3, cu stlpul drept al diafragmei, cu arcada psoasului cu vena cav caudal i cu artera renal dreapt. Faa ventral a gtului pancreatic este supramezocolic n raport cu faa dorsal a stomacului prin intermediul bursei omentale. Faa dorsal este n raport cu originea venei porte i n special cu vena mezenteric superioar care primete la acest nivel numeroase ramuri pancreatice deviate. Marginea cranial a gtului este n raport cu trunchiul celiac, cea caudal fiind n raport cu vasele mezenterice superioare (vena la dreapta, artera la stnga).

Corpul pancreasului n ntregime supramezocolic este n raport ventral cu faa posterioar a stomacului prin bursa omental i dorsal cu aorta, originea arterei mezenterice superioare i nodulii limfatici satelii, cu pediculul vascular renal, rinichiul stng i glanda suprarenal stng. Pe marginea superioar drumuiesc artera i vena splenic (vena ntotdeauna retropancreatic) i tot cranial sunt raporturi intime cu regiunea celiac, cu plexul vegetativ celiac, fapt ce explic intensitatea durerii n afeciunile cefalo-corporeale ale glandei. Coada pancreasului vine n raport cu hilul splenic. Sursele arteriale pancreatice provin din artera splenic, artera hepatic comun i artera mezenteric superioar. Venele pancreasului, satelite sistemului arterial sunt tributare sistemului port. Vasele limfatice proprii sunt abundente n gland, colectnd limfa pe care o vars n patru grupuri ganglionare situate: n jurul originii a. mezenterice superioare, de-a lungul vaselor splenice, dorsal de capul pancreasului, i n ligamentul pancreatico-splenic. Inervaia pancreasului i are originea n vagul drept, stng (predominant), i drept accesoriu, prin intermediul plexului celiac.

n ceea ce privete anomaliile i variantele anatomice ale flandei recunoatem: Pancreasul inelar - malformaie a pancreasului care mbrac complet sau incomplet a doua poriune a duodennului, putnd dezvolta fenomene secundare de stenoz duodenal Pancreasul aberant care poate fi situat, fr s dea tulburri: - pe stomac n regiunea piloric - pe duoden - pe jejun - pe ileon Pancreasul este alctuit din dou tipuri diferite de esuturi, care rspund de secreia exocrin i endocrin. Glanda exocrin este alctuit din acini secretori de tip seros, prevzut cu canale excretoare ducnd ctre sistemul canalar central Wirsung i Santorini. Pancreasul endocrin este reprezentat de unitatea citologic insula Langerhaus al crui numr variaz la adult ntre 200.000 i un milion, cu o densitate ce pare a fi mai numeroas la nivelul cozii. Celulele A2 secret glucogenul, celulele B, mult mai numeroase, sunt responsabile de elaborarea insulinei n timp ce celulele D sau A1 argisofile i metacromatice sunt pentru unii autori sediul elaborrii gastrinei. Rolul sucului pancreatic este esenial n digestii.

Pancreatectomia, n afara tulburrilor metabolismului glucidic, determin alterarea profund a funciilor digestive i malabsorbie secundar cu steatoree. Adultul normal secret 1500-4000 ml. suc pancreatic pe zi, cu densitatea variind ntre 1007 i 1012, izotonic, coninnd: enzime lipolitice = lipoza, fosfalipoza sau lecitinoza i colesterolesteroza enzime preoteolitice = sintetizate sub form de precursori inactivi, activai n lumenul intestinal. Ele sunt: endopeptidoze (alfatripsina, chinrotripsina A i B, elastaza, colagenoza) i exapeptidoze ( carboxipeptidoza A i B, aminopeptidozele); enzime glicolitice (amilaze). Reglarea secreiei pancreatice se exercit n cadrul unui sistem neuroendocrin complex, alctuit din duoden, pancreas, ficat i nervii pneumogastrici, fiind sub dependena n primul rnd a doi hormoni de origine duodenal, secretina i pancreozimina. n explorarea clinico-paraclinic a pancreasului experiena dobndit poate fi sintetizat n trei aspecte diferite: cel legat de valoarea examenului clinic i n mod deosbit al anamnezei; lipsa de specificitate a probelor de laborator; importana mijloacelor perfecionate de investigaie radiologic, angiografic, ecografic, tomodensimetric i scintigrafic.

Clinic, durerea i scderea progresiv n greutate sunt semnele majore ale bolilor de pancreas. Durerea cu aspect de baz n etajul abdominal superior, apare de regul n a doua jumtate a nopii i oblig bolnavul la poziii antalgice, fie n coco de puc, fie genu-pectoral. Clasicii au descris punctul pancreatic (Desjardins) situat la 5 cm. de ombilic pe linia ce unete ombilicul cu vrful axilei drepte, precum i o zon pancreaticocoledocian (Chauffard i Rivet) ce se gsete ntre verticala ce trece prin ombilic i bisectoarea unghiului format la dreapta de aceeai vertical cu o orizontal trecut prin ombilic. Pentru afeciunile interesnd corpul i coada pancreasului au fost descrise manevre de palpare direct a poriunii stngi a glandei: Winceslav Srott descrie urmtoarea manevr: bolnav n decubit dorsal cu coapsele i gambele flectate; examinatorul cu mna dreapt pe marginea extern a dreptului abdominal stng, ndeprtndu-l nuntru, permind explorarea organelor profunde. Maldet Grup a descris punctul subcostal stng, n timp ce Mayo-Robson descrie palparea dureroas a punctului costovertebral stng.

n ceea ce privete examenele de laborator, ele furnizeaz relaii asupra strii funcionale a glandei prin: examenul coprologic, practicat dup 3 zile de regim (carne, unt , cartofi) pentru aprecierea eventualului deficit n utilizarea lipidelor, protidelor i glucidelor. examenul urinii practicat n scopul aprecierii funciei aminolitic i lipolitic; examenul sngelui, pentru aprecierea funciilor aminolitice, lipolitice i proteolitice prin dozarea direct a unor enzime, ntre care amilazele i n special lipaza seric sunt de real interes. n ceea ce privete ponderea examenelor radiologice, angiografice i scintigrafice, unele dintre ele, implicnd mult miestrie, au din pcate, o valoare inegal. Explorarea radiologic recurge mai mult la metode indirecte, iar scintigrafia pancreatic este una dintre metodele cu izotopi greu de realizat i de interpretat din cauza vecintii ficatului. Biopsia pancreatic ar trebui s rezolve principial problema n cazurile limit, ns datele actuale o prezint ca o metod anevoioas, foarte periculoas (hemoragie) i iluzorie (P. Brocq). Pe primul plan rmne un examen clinic amnunit, o urmrire struitoare a bolnavului, o mbinare just a datelor clinice cu informaiile laboratorului i ale radiologiei.

II. Patologia inflamatorie a pancreasului.


Pancreatitele. Toate leziunile inflamatorii ale pancreasului sunt reunite sub denumirea comun de pancreatite. Pancreatitele, asociaz n grade diferite mai multe leziuni elementare dintre care principalele sunt: edemul; infiltratul inflamator; hemoragiile; necrozele; atrofia parenchimului exocrin, scleroza multifocal evolutiv, leziuni asociate (citosteatonecroza, calcificri cu punct de plecare canalicular, leziuni vasculare i nervoase, distrucia parenchimului endocrin). Dup modul evolutiv al procesului inflamator se difereniaz dou mari categorii: Pancreatitele acute , la care din punct de vedere lezional domin edemul, hemoragiile i necrozele. Caracteristica principal este remisiunea lor prin restituia ad integrum cnd se poate obine vindecarea, cu execeia pseudochistului pancreatic, care se constituie i rmne ca atare, n pofida ncetrii oricrei evolutiviti a bolii. Pancreatitele cronice caracterizate din punct de vedere lezional prin atrofia parenchinului exocrin i scleroz leziunile o dat constituite fiind permanente.

Pancreatitele acute Primele studii clinice ale pancreatitei acute au fost prezentate de Dieulafoy n 1906, iar evidenierea hiperamilazemiei n crizele de pancreatit acut aparine lui Elman n 1927. De atunci i pn astzi cercetri clinice i experimentale au consacrat pancreatita acut, dei unele incertitudini persist nc. Este vorba de o afeciune a priori grav, care n limbajul lui Mondor capt dimensiunile unei catastrofe abdominale, (dram abdominal pentru Dieulafoy), al crei diagnostic rmne dificil pentru medicul practician care nu dispune nc dect de puine elemente pentru a determina cu exactitate forma anatomo-clinic i prognosticul bolii. n pofida reanimrii, diversitatea i frecvena complicaiilor limiteaz succesele terapeutice. n Romnia incidena bolii este apreciat la 77 cazuri la un milion de locuitori, cu un raport ntre sexe (F/B) de 3/2, cu o frecven maxim la brbai ntre 30 i 40 de ani i la decadele V-VI la femei.

Din punct de vedere anatomo-patologic se disting trei forme care se pot asocia i condiiona: Pancreatita acut edematoas cu glanda tumefiat, turgescent, cu lobulaia accentuat . esutul retroperitoneal, mezourile, epiflooanele sunt de asemeni infiltrate i ngroate de edem. Leziunile pot fi reversibile prin aplicarea de msuri terapeutice, alteori ns pot evolua spre necroz. Pancreatita acut necrotico-hemoragic, asociaz n grade variabile necroza parenchimului glandular, hemoragia ( prin rupturi vasculare) i citosteatonecroza. Aspectul macroscopic al glandei ia forma unei hri geografice, cu zone cenuii, necrotice, alternnd cu roul hemoragiei i galbenul citosteatonecrozei(ultima poate apare la distan, pe mezouri i epilooane, pe seroasa peritoneal, esutul retroperitoneal, etc.). Pancreatita supurat este de obicei o complicaie a formei precedente prin contaminare direct, limfatic sau hematogen, cu germeni ducnd la microabcese coexistnd cu abcese mari, circumscrise.

Factorii etiologici ai pancreatitelor acute sunt foarte numeroi:


asociat cu litiaz biliar fr litiaz postoperatorie postraumatic. a)Litiaza biliar, fie colecistic fie coledocian, reprezint factorul etiologic principal n 40-70% din cazuri, observndu-se mai ales la femei. b) Pancreatitele acute fr litiaz sunt sindroamele dezvoltate n cursul unor intoxicaii n rndul crora figureaz: alcoolul cu rol mult discutat i studiat, plumbul ( intoxicaie saturnin), alimentele i medicamentele. Terenul cardiovascular, endocrin, tulburrile de metabolism (subnutriia i obezitatea) malformaii congenitale biliopancreatice, unele boli infecioase (paroditita) reprezint tot attea elemente demne de luat n discuie n producerea unor pancreatite acute n absena litiazei biliare. c) Pancreatitele acute postoperatorii (5-10%) recunosc n determinismul lor n principal traumatismul postoperator, eventual ocul hipovolemic i diminuarea activitii inhibitorului tripsinei. d)Prin mecanismul lor asemntor sunt ncadrate n acelai capitol pancreatitele care survin dup traumatisme abdominale.

Necroza i digestia pancreasului prin enzimele pe care le secret reprezint de mult vreme elementul patogenetic al pancreatitei acute necrotico-hemoragice, efectul fiind explicat prin mai multe teorii: Teoria canalicular bazat pe observaiile lui Cl. Bernard (1898), ia n discuie factorul mecanic n producerea hiperpresiunii canaliculare; refluxul biliar, posibil n condiii anatomice de canal comun i participarea limfatic. Teoria nutriional aduce n discuie rolul alcoolului explicat prin dubla sa aciune de stimulare a secreiei i de cretere a presiunii intracanaliculare. Teoria vascular n care ischemia i coagularea intravascular par s aib mai mult rolul unor factori secundari. Teoria nervoas perturbri vasomotorii prin iritarea splanhnicului stng.

Tabloul clinic al pancreatitei hemoragice este dramatic: Debutul apare de regul n plin stare de sntate prin durere epigastric violent care provoac starea de prostraie. - bolnavul este agitat, anxios, cu facies congestiv i buze livide. - crizele survin de obicei la gurmanzi, obezi, dup un exces alimentar sau alcoolic, ca i la vechi biliari dup o colic biliar recent sau un episod angiocolitic. Durerea se caracterizeaz prin intensitate i tenacitate, atingnd rapid intensitatea maxim, devenind insuportabil i rebel la analgezicele obinuite. - sediul durerii este n epigastru, cu iradiere n hipocondrul, la baza hemitoracelui stng i n umrul stng mprumutnd caracteristici de baz n etajul abdominal superior. - este descris ca o lovitur de pumnal, torsiune, compresiune acut i mai rar ca arsur. - bolnavul ncearc s-i calmeze durerea prin poziii antalgice; ghemuit, cu pumnii n epigastru, poziie eznd, genupectoral, etc. - rareori cedeaz nainte de 12-40 de ore de la debut. Iniial poate fi att de intens nct bolnavul prezint un episod sincopal. Vrsturile sunt constante, la nceput biliare, ducnd la spolierea unor mari cantiti de lichide i electrolii.

La bolnavii examinai tardiv la 2-3 zile dup debutul episodului acut, tabloul clinic este dominat de vrsturi i distensie abdominal.

Durerea nu numai c nu se calmeaz prin vrsturi dar este chiar exacerbat. Greurile sunt permanente i bolnavul prezint eructaii i sughi chinuitor.
Sugestiv pentru tabloul clinic al pancreatitei rmne srcia semnelor furnizate de examenul clinic, comparativ cu bogia i severitatea simptomelor generale i funcionale. Bolnavul este n colaps, cu transpiraii reci, profuze, cu puls mic i frecvent, cu tensiune arterial sczut. Starea de oc se agraveaz prin exodie plasmatic, prin dezechilibrele hidroelectrolitice induse i ntreinute de vrsturi, prin toxicemie enzimatic i prin iritaie nervoas. Temperatura este uor crescut, n jur de 37, iar icterul este prezent n unele cazuri, mai ales la cei cu litiaz biliar.

La examenul abdomenului impresioneaz distensia acestuia, relativa imobilitate i absena zgomotelor intestinale. Petele echimotice n regiunea ombilical (semnul Cullen) sau pe flancuri, n special n stnga (semnul Grey-Turner) apar rareori i tardiv, n a 5-a ,a 7-a bolii. Palparea abdomenului este extrem de dureroas i urmrete sediul durerii subiective. Nu vom percepe aprare sau contractur muscular a peretelui abdominal dect n cazuri rare de complicaii ale sindromului pancreatic. n 10-20% din cazuri, n epigastru, se poate percepe o mas tumoral, dispus transversal, sensibil, mpstat , traducnd tumefierea organului pe care este mulat stomacul. La percuia abdomenului se obine timpanism, cu conservarea matitii hepatice.

n 30% din cazuri, la examenul toracelui putem constata sindrom pleural sau atelectatic la baza stng.

Semnele de laborator cele mai preioase pentru recunoaterea pancreatitei acute constau n: creterea enzimelor pancreatice n snge, urin i revrsate, hiperleucocitoz i hipocalcemmie. Creterea amilazei serice se realizeaz precoce i depete de 3-5 ori concentraia normal. Creterea cu peste 10 ori fa de valorile normale pledeaz pentru pancreatita acut, creterile moderate putnd fi ntlnite i n afeciuni extrapancreatice: ulcer perforat, ocluzii, apendicit acut, colecistic acut, sarcin ectopic rupt, traumatisme abdominale, hepatit acut i cronic, etc. Creterea amilazemiei este tranzitorie, dup 3 zile revenind la valori normale. Persistena acesteia peste 10 zile semnific fie evoluia procesului pancreatic, fie instalarea unei complicaii. Dozarea lipazei sanguine este mai valoroas dect a amilazei, ntruct are specificitate mai mare pentru pancreas i pentru c valorile mari se menin peste 15 zile n pancreatita acut. Creterea leucocitelor n jur de 10.000 survine din primele ore ale bolii, revenind la normal odat cu remisiunea pancreatitei. Scdera calcemiei sub 8,5 mg.% apare n a 2-a a 3-a zi de la debut, exprimnd cel mai fidel gradul de extindere a necrozelor. Se mai nregistreaz creteri ale glicemiei i modificri electrolitice. Examenul radiologic noteaz zona nelocuit n regiunea pancreasului, eventual calcificri pancreatice, prima ans jejunal cu nivel hidroaeric (semnul ansei sentinel) distensia colonului transvers (elemente relatate n cursul examenului radiologic abdomminal pe gol examenul baritat putndu-se efectua doar dup 3-7 zile de evoluie a bolii).

Forme clinice:
Forma tipic, instalat fr prodom, dup un prnz abundent, la o persoan obez, are durerea ca semn constant n peste 85% din cazuri. - durerea este violent, uneori atroce, sincopal, cu sediu epigastric, care ajunge de la nceput la apogeul ei, durabil, adesea rezistent la terapia antispastic obinuit. -vrsturile sunt prezente n 30% sin cazuri, cu debut contemporan cu durerile, putnd cpta caracter incoercibil ducnd la tulburri hidroelectrolitice majore. - n afara acestor dou semne majore reinem ileusul prezent n mai mmult de jumtate din cazuri i dispneea superficial, dureroas care vine s agraveze tenta i aa sumbr a tabloului clinic prezentat. n cadrul semnelor generale starea de oc este elementul dominant. - faciesul palid, cu trsturi terse, extremmitile reci, pulsul mic, rapid n discordan cu hipertermia moderat. Tensiunea arterial este cobort, oligo-anuria prezent. - apariia confuziei mentale sau a delirului confuzio-oniric este de prognostic nefavorabil. n ceea ce privete datele recoltate de examen fizic obiectiv, date deja prezentate, revenim la vechea observaie care subliniaz contrastul dintre semnele generale i funcionale zgomotoase i examenul fizic mult mai srac. Examenele paraclinice mbrac aspectul tipic prezentat.

Formele supraacute sunt caracterizate de intensitatea deosebit a durerii, importana vrsturilor i a strii de oc. - apariia fulgertoare a simptomelor precum i evoluia uneori rapid mortal pot suscita probleme medico-legale. Formele fruste se manifest dimpotriv, printr-un tablou clinic cu tonuri surde, i cu elemente paraclinice ce sugereaz tabloul biologic al pancreatitei acute. - durerea, greaa, vrsturile, eventual subfebrilitatea, cedeaz dup 7-10 zile, atestare diagnosticului fiind adesea confirmat de apariia la distan a pseudochistului de pancreas. Formele clinice neltoare - printre acestea forma pseudoperitonitic, sau de tip colecistit acut sunt cele mai numeroase. - au fost de asemeni semnalate forme pseudoleucoase, pseudoocluzive sau simulnd infarctul mezenteric, forme pseudotumorale, forme simulnd infarctul miocardic, forme cu manifestri neuropshice. Adesea, n aceste cazuri, numai celitomia exploratorie practicat n urgen precizeaz diagnosticul, sugestiv pentru acest fapt fiind o statistic prezentat n cel de-al 72-lea Congres francez de Chirurgie, care meniona, c pe 450 de intervenii practicate n urgen care au descoperit pancreatita acut, doar n 23% din cazuri diagnosticul fusese afirmat preoperator. Prezentarea formelor clinice neltoare, doar n enumerarea lor, reprezint n fapt tot attea posibiliti de diagnostic diferenial ridicate n logica diagnosticului pozitiv al pancreatitelor acute. n pofida progreselor reale ale reanimrii i a posibilitilor de investigare paraclinic, pancreatita acut rmne o afeciune grav cu o mortalitate cuprins ntre 20 i 40%.

Foarte schematic, modalitile evolutive pot fi astfel considerate: Pancreatita acut necrotico-hemoragic, este forma cea mai grav ducnd la deces n 80% din cazuri.

Pancreatita acut edematoas are un prognostic mai favorabil, dar procentul mortalitii poate s ajung la 10%.
n general leziunea anatomo-patologic iniial condiioneaz evoluia clinic, dar apariia complicaiilor poate duce n orice moment la modificri ale tabloului clinic: - n stadiul precoce i n prima sptmn de evoluie pot interveni mai ales complicaii hemoragice, ocul i insuficiena renal rspunztoare de evoluia eventual letal. - ntr-un stadiu mai tradiv, dup o ameliorare tranzitorie, agravarea este adesea posibil prin suprainfectarea leziunilor necrotice, apariia fistulelor pancreatice interne, a necrozelor i perforaiilor digestive sau a ocluziilor intestinale.

Tratament: Tratamentul pancreatitei acute s-a dezvoltat n multe etape: - etapa interveniei chirurgicale sistematice, de urgen (1938) grevat de letalitatea impresionant (80%) - etapa chirurgical asociat dezvoltrii tratamentului medical (1956) a redus mult procentul mortalitii, urmrirea medico-chirurgical difereniat ducnd la rezultate bune (mortalitate sub 20% n diferitele forme ale pancreatitelor acute). A. Tratamentul medical const n: 1.Calmarea durerii. Se recurge la medicaia antialgic, la anticolinergice, la procain i la substane antispastice. Dintre medicamentele antialgice se prefer derivaii de fetidin (mialgin, Dolosal, Dolantin) n doz s.c. de 100 mg. la 6 ore, i pentazocina (Fortralul) i.m., n doze de 50-100 mg. la 6 ore. Morfina este contraindicat, deoarece stimuleaz secreia pancreatic, produce spasm al sfincterului Oddi, i crete presiunea intraduodenal. 2. Combaterea strii de oc prin restabilirea masei sanguine, reechilibrarea hidroelectrolitic i corectarea coagulrii intravasculare diseminate. n absena rezultatului terapeutic pozitiv unii autori recurg la administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon intravenos n doz de 400 mg.

3. Inhibarea secreiei pancreatice - post absolut, aspiraia gastric continu, splarea stomacului cu trisilicat de magneziu ca i medicaie anticolinergic rspund acestui deziderat. - izopropamida (Priamide) n doz zilnic de 12 mg. inhib secreia pancreatic, precum i injectarea i.v. a atropinei. 4.Terapia antibiotic se asociaz sistematic celorlalte msuri terapeutice cu rol n prevenirea suprainfeciei. Se administreaz dee preferin ampicilina 4 gr./zi) n asociere cu gentamicin (160 mg.)
5.Terapia antienzimatic cu inhibatori de proteaze (Trasyol) dei eficient experimental, n clinica pancreatitei acute are rezultate controversate. Se administreaz n perfuzie endoveroas n doze zilnice de 100.000 U. 6. Dializa peritoneal (Ranson 1970) amelioreaz spectacular prognosticul n primele 10 zile de evoluie a bolii. 7. Alte metode ce urmresc influenarea aciunii enzimelor i kininelor ca radioterapia pe regiunea pancreatic, refrigerarea gastric, hipotermia moderat, sunt de interes mai restrns.

n pancreatita acut edematoas de regul, ca i n multe din formele pancreatitei acute necrotico-hemoragice, cu tratamentul medical inserat, dup 48-72 de ore se obine remisiunea durerii, a strii de oc, a febrei, precum i normalizarea pulsului, a T.A., a lipazei, amilazei, leucocitozei, calcemiei i a sindromului de citoliz pancreatic, fapt care permite reluarea unei alimentaii la nceput uoare, apoi din ce n ce mai complexe. La 2-3 sptmni de la debut se poate tenta explorarea radiologic i biologic complet n vederea depistrii cauzei i a inventarierii sechelelor.
B. Tratamentul chirurgical este indicat n scop explorator, n incertitudinea diagnostic, n special atunci cnd ntrevedem posibilitatea unei alte cauze de abdomen acut chirurgical. El este mai util dup 48-72 de ore de tratament medical, n formele n care nu s-a obinut remisiunea i n special dac apare o agravare evident a tabloului clinic. Se impune deasemeni dup 7 zile de evoluie n prezena unor complicaii, pedinte de extinderea necrozelor. n pancreatitele acute de origine biliar indicaiile chirurgicale sunt n general mai largi. n ceea ce privete atitudinea chirurgical efectiv, distingem n primul rnd, gesturi chirurgicale limitate pancreatic (infiltraii, instilaii, refrigerare local, sond permanent la rdcina mezenterului pentru perfuzie novocainic continu, capsulectomie, drenajul aspirativ), apoi, intervenii pe cile biliare, sfincterectomia oddian (asociat cu descompresiunea biliar i cu drenajul extern al Wirsungului, evacuarea focarelor necrotico-hemoragice sau supurative i n fine, exerezele pancreatice mai mult sau mai puin ntinse i diferite derivaii digestive.

Pancreatita cronic Este o entitate patologic ce grupeaz varieti de induraie i fibroz diferite ale glandei. Elementul central morfopatologic este reprezentat de stenoza cu evoluii de regul progresiv, la care se adaug depunerile de calciu fie n esutul glandular fie n cel al canalelor excretoare. Evoluia diverselor forme ale pancreatitei cronice recunoate etape comune ntre care: stenoza esutului pancreatic obstrucia cilor excretoare i retenia sucului pancreatic. Etiologia este foarte divers cu factori ce par a fi mai determinani, dar cu certitudine imposturai prin sumare: infeciile generale virale, microbiene specifice sau nespecifice (gripa, parotidita, difteria, febra tifoid, pneumoniile, sifilisul, TBC); intoxicaiile cronice, n special alcoolismul; infeciile de vecintate: colecistite acute sau cronice, coledocite, scleroza oddian, ulcerul gastro-duodenal penetrant n pancreas; afeciuni primare ale pancreasului ca pancreatita acut recidivant, litiaza pancreatic, traumatismele; leziuni vasculare ateroscleroza; procese alergice de origine alimentar; hiperparatiroidismul, pancreatita cronic ereditar.

n aceast mmultitudine de factori etiologici selecionai unii au o pondere mai important ca de exemplu alcoolismul, cu mecanism de aciune asemntor celui din pancreatita acut, dar, ipotetic, asociat unei aciuni toxice celulare cu aciune marcat pe celula pancreatic. Hiperparatiroidismul este deasemeni incriminat n 5-10% din cazurile de pancreatit cronic n special prin efectele hipercalcemiei. n sfrit relaia litiaz biliar, pancreatit cronic, ar fi i ea explicat prin procesele repetate de pancreatit acut prezente n condiiile oferite n special de microlitiaza biliar. Forme anatomo- clinice A. Pancreatita cronic de nsoire- reprezentat de reaciile sclero-inflamatorii determinate de leziunile juxtapancreatice ulceroase, litiazice sau de alt natur. B. Pancreatita cronic calcificant form tot mai frecvent ntlnit n special la tineri consumatori de alcool i alimente bazate n grsimi. Calculii sunt localizai la nivelul acinilor sau a sistemului canalar. C. Pancreatita cronic sclero-evolutiv- n absena litiazei putnd avea un caracter difuz (pancreatita de fier) sau limitat cefalic. Elementul scleros poate cuprinde att acinul ct i structurile interstiiale. D. Pancreatita cronic retenional- consecina unui obstacol determinnd staza i ectazia canalar n a monte cu reducere progresic a parenchimului (hidropancreatoz).

Semnele clinice - durerea reprezint principala suferin a bolnavilor cu pancreatit cronic; este localizat n etajul abdominal superior cu iradiere spre stnga i posterior. - slbirean greutate este prezent la cca. 75% din cazuri, datorndu-se pe de o parte temerii de alimentaie, care este cauzat de declanarea durerii, i pe de alt parte malabsoriei. - tulburrile metabolismului glucidic se datoresc suferinei sistemului insular care se manifest clinic n forme variate, de la apariia intoleranei la glucoz i pn la diabetul manifestat clinic. Din punct de vedere chirurgical n afara formei alergice prezint interes formele de pancreatit acut care se nsoesc sau dezvolt compresiuni duodenale su stenoz sau compresiuni a sistemului port cu hipertensiune portal consecutiv i H.DS. (3%). Pseudochistul pancreatic consecutiv repetrii puseelor de pancreatit acut poate deveni i el cauz a unor accidente hemoragice n special prin compresiuni asupra formaiunilor vasculare de vecintate (a. splenic, a. colic stng, a. coronara gastric). Din punct de vedere paraclinic doar puine elemente sunt semnificative; ntre ele citind testul stimulator cu secretin i msurarea indirect a chimotripinei, recunoscnd deficitul ei. Radiografia adominal simpl poate fi sugestiv atunci cnd pune n eviden calcificri n aria pancreatic; duodenografia hipoton poate aduce relaii asupra conturului coroanei duodenale coafat pe pancreasul cefalic. Colecistografia, endoscopia pancreatic retrograd i ultrasonografia prezint interes dar rmn examene specifice anumitor complicaii n evoluia bolii.

Tratament: Tratamentul chirurgical al pancreatitelor cronice i propune urmtoarele obiective:

- rezolvarea afeciunilor biliare, generatoare de pancreatit cronic.


- asigurarea unei scurgeri lesniciaose a sucului pancreatic i tractul digestiv. - rezolvarea sindromului dureros n formele algice de pancreatit acut. - rezolvarea complicaiilor acesteia. Tratamentul medicamentos urmrete corectarea sindromului dispeptic, prin aport enzimatic, calmarea durerilor i combaterea eventualului diabet instalat.

Tumorile pancreasului Formaiunile tumorale ale pancreasului, benigne sau maligne, afecteaz izolat sau asociat, structurile endo i exocrine ale glandei.

1. Tumorile benigne exocrine pot afecta oricare dintre structurile glandei, caracteristice fiind tumorile de aspect chistic . A. Chistul pancreatic adevrat este delimitat fa de esutul glandular pe care se dezvolt de o membran epitelial proprie, reprezentnd n fapt un chist de retenie, sau datorat unei proliferri a epiteliului aparatului canalar. - determinant este degenerarea chistic, care reprezint cel mai adesea sechela unui proces inflamator acut sau cronic i, mai rar, lichefierea produs ntr-o tumoare benign sau i mai rar ntr-una malign. - o varietate mai rar de chist pancreatic adevrat este oferit de localizarea echinococozic pancreatic. B. Chistul pancreatic fals sau pseudochistul pancreatic reprezint o sechel de pancreatit acut care ncepe s se contureze a 3-4 sptmni de la episodul acut. Formarea sa se datorete acumulrii de suc pancreatic i resturi tisulare n afara capsulei pancreatice, acumulare delimitat de formaiunile vecine i existent n special n bursa omental, sau ntre stomac i organele nvecinate. Ambele entiti, realizeaz formaiuni tumorale adeseori evidente n etajul abdominal superior, de consisten chistic, cu senzaii dureroase sau de disconfort abdominal sau cu fenomene de compresie pe organele vecine.

2. Tumori benigne endocrine


A. Tumorile insulinosecretoare insulinoamele sau adenoamele insulare, n majoritatea lor benigne, sunt formaiuni tumorale unice sau multiple, cu diametrul de 1-2 cm., alctuite din celule beta insulare de tipul celor din insulele lui Langerhans. - sunt situate n marea lor majoritate n corpul i coada pancreasului dar se pot dezvolta i pe glande ectopice. - clinic aceste tumori determin un sindrom alctuit din trei mari categorii de semne: semne neuropsihice (.somnolen, cednd la glucide); semne adrenergice (tulburri vasomotorii); semne digestive (datorate hipoglicemiei, cu senzaie de foame i obezitate consecutiv).

B. Tumorile hormonosecretante neinsulare sunt alctuite n general din celule non beta cu caractere ulceroformatoare. Hormonul secretat de aceste tumori este asemntor gastrinei i secreia nu este influenat de vagotomie i nici de rezecia gastric. Expresia clinic a acestor tumori este sindromul care poart numele celor care l-au descris Zollinger i Ellison. - acest sindrom este marcat n special de ulceraii multiple i recidivante gastro-duodenojejunale, nsoite sau consecutive unei dureri epigastrice cu caracter de cramp, i lipsite de ritmicitate.

NEOPLASMUL DE PANCREAS
Este de obicei un adenocarcinom dezvoltat din epiteliul canalar, n majoritatea cazurilor la nivelul poriunii cefalice a glandei. Tumoarea devine manifest clinic de ndat ce crete n volum, exercitnd compresiune asupra organelor vecine. Aceasta determin de altfel i simptomatologia major, n special n cazul localizrii cefalice, ca urmare a comprimrii canalului coledoc. n general, afectarea glandular se traduce iniial prin semne nespecifice, cum sunt disconfortul digestiv i starea dispeptic variat ca intensitate n funcie de elementele endo i exocrine interesate. Durerea simptomul major i n acelai timp cel mai frecvent este rezultatul interceptrii tumorale a multiplelor formaiuni nervoase intra i retropancreatice. n 70-80% din cancerele poriunii cefalice a pancreasului icterul progresiv este semnul dominant. n cca. 40% din cazuri icterul reprezint semnul de debut al bolii i n alte 40% un semn tardiv, boala putnd s evolueze sub cele mai atipice semne. Se apreciaz c n peste 50% din cazurile de cancer al capului pancreasului semnul caracteristic al afectrii maligne ar fi o vezicul biliar mare i globular, uor vizibil i mai ales uor palpabil sub streaina costal, expresie clinic descris clasic sub denumirea de semnul lui CourvoIsier- Terrier.

Trebuie s se in seama ns de faptul c exist situaii n care evoluia cancerului poriunii cefalice a pancreasului se face n afara prezenei acestei manifestri veziculare. De pild, aa stau lucrurile atunci cnd vezicula biliar este sediul unor procese patologice cu scleroz i itiaz, sau cnd canalul cistic avnd lungime mare cu abuare coledocian joas intrapancreatic este i el obstruat de dezvoltarea tumoral. Colecistectomia n antecedente este o alt ipostaz logic de luat n discuie. n evoluia tumorii pancreatice nu sunt rare hemoragiile digestive datorate n special localizrii ampulare a tumorii i exteriorizate prin melen i nici tulburrile de glicoreglare, care arat o curb anormal la ncrcarea cu glucoz sau dilua franc. Este de reinut faptul c procesul malign poate interesa att insulele Langerhans, ct i insulele aberante, determinnd i manifestri de hipoglicemie prin hiperinsulinism.