Sunteți pe pagina 1din 162

Patologia intestinului subtire

Patologia intestinului subtire

PATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE


Rapel de anatomie si de fiziologie Explorri Sindromul de malabsorbtie

Enteropatii Tumori Diverticuli Sindromul de intestin subtire contaminat Sindromul de intestin scurt Tulburri circulatorii ale intestinului subtire
Alte boli Enterita post-antibiotice Enterocolopatia post-iradiere Diareea alergic Diareea cltorilor Enteropatia alcoolic Fistulele aorto-enterice Ocluzia intestinal Parazitoze intestinale

Patologia intestinului subtire

Enteropatii
Enteropatii prin deficite enzimatice sau imunologice cu componenta genetic: Enteropatia glutenic Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaz Enteropatii prin infectii intestinale cronice Boala Whipple Tuberculoza intestinal Sprue tropical Histoplasmoza

Patologia intestinului subtire. Rapel de anatomie

Rapel de anatomie Intestinul subtire (pilor - la valvula ileo-cecal) - duoden - 25-30cm - jejun 2/5 proximale - ileon 3/5 distale - 3m Histologie: 4 tunici: -mucoasa - epiteliu, lamina propria, musculara mucoasei -submucoasa -musculara propria -seroasa

Patologia intestinului subtire. Rapel de anatomie

Observatii
*Suprafata mucoasei - multiplicat de 600 de ori (valvule conivente, vilozitti, microvilozitti)

* Epiteliu - 4 tipuri de celule: - enterocite - absorbtie - celule caliciforme - mucus - celule Paneth - lizozim,substante antibacteriene - celule endocrine si argentafine (sistemul neuro-endocrin difuz) secretina, colecistochinina, gastrina, somatostatina, motilina, neurotensina,GIP, VIP, serotonina
* Foliculi limfatici, placi Payer endocitoza macromolecule (virusuri, bacterii), captare/transport antigene

Patologia intestinului subtire. Rapel de anatomie

Vascularizatia arterial
- duodenul - artera gastro-duodenal artera hepatic trunchiul celiac - artera pancreatico-duodenal artera mezenteric superioar
- jejunul si ileonul - artera mezenteric superioar

Patologia intestinului subtire. Rapel de fiziologie

Rapel de fiziologie

Functiile principale ale intestinului subtire *digestia *absorbtia Altele - *protectia imunitar

Patologia intestinului subtire. Rapel de fiziologie

Pasajul alimentelor din lumenul intestinal n mediul intern - 3 etape succesive:

- digestia - penetrarea la nivelul mucoasei intestinale - transferul n vasele sanguine si limfatice

Patologia intestinului subtire. Rapel de fiziologie

Absorbtia normal n raport cu segmentul intestinal


Duoden - Ca, Fe, acidul folic Jejun - lipide, proteine, hidrati de carbon, vitamine liposolubile A,D, E,K, acidul folic, apa, electroliti Ileon - vit. B12, acizii biliari, apa, electroliti

Patologia intestinului subtire. Explorari

Explorri utilizate n patologia intestinului subtire

Explorri morfologice Explorri functionale Explorarea bacteriologic

Patologia intestinului subtire. Explorari

Explorri morfologice 1.Tehnici radiologice

2.Endoscopie clasic + biopsie + ex. histopatologic


3.Capsula endoscopic

4.Ecografie +- hidrosonografie ?
5.Endosonografie (pentru D2) 6.TC 7.Arteriografie mezenteric superioar

Patologia intestinului subtire. Explorari

1.Tehnici radiologice - Examenul radiologic "pe gol" (nivele hidroaerice; aer la nivelul peretelui intestinal; calcifieri - enteroliti) - Examenul radiologic cu substant de contrast baritat - tranzit baritat - enterocliza +- dublu contrast 2.Endoscopie clasic + biopsie + ex. histopatologic - duodenul, pe cale superioar - ileonul, pe cale inferioar + ex. histopatologic +- histochimie +imunohistochimie

Patologia intestinului subtire. Explorari

Explorri functionale

- Examenul de scaun - malabsorbtie - Examinri din snge - pentru sindrom carential - Teste functionale de malabsorbtie si maldigestie - Teste de exudatie proteinic intestinal - Functia motorie - examne radiologic cu bile radio-opace, Ba

Patologia intestinului subtire. Explorari

Explorarea bacteriologic
coproculturi explorri parazitologice explorri micologice explorri virusologice populare bacterian patologic

Patologia intestinului subtire. Explorari

Valoarea diagnostic examenului de scaun

1. Macroscopic 2. Microscopic 3. Examenul chimic al scaunului

Patologia intestinului subtire. Explorari

Valoarea diagnostic a examenului de scaun


1. Macroscopic: - consistenta - volum - culoare - steatoreic, hemoragic, acolic, biliar - miros - produse patologice (snge, mucus, puroi) - resturi alimetare nedigerate

Patologia intestinului subtire. Explorari

Valoarea diagnostic a examenului de scaun


2. Microscopic: - maldigestie - Lipide - picturi grsimi neutre (Sudan) - Proteine - fibre musculare nedigerate sau partial digerate, care pstreaz striatiile - Hidrati de carbon - celuloza nedigerat, amidon extra-si intracelular (Lugol) - malabsorbtie - cristale de acizi grasi - alte date - paraziti, ex. micologic

Patologia intestinului subtire. Explorari

Valoarea diagnostic a examenului de scaun


3. Examenul chimic al scaunului - Maldigestie/malabsorbtie lipide - Steatoreea chimic - metoda van de Kamer (N = 1-5g/24h grsimi in scaun, la un consum de 100g grasimi/zi) - Maldigestie/malabsorbtie proteine - azot fecal (N < 2,5g/24h, la un aport de 100g proteine /zi) - Maldigestie/malabsorbtie hidrati de carbon - pH scaun <5 - coloratia cu Lugol (amidon)

Patologia intestinului subtire. Explorari

Valoarea examinarilor biologice n bolile intestinului subtire

sindromul carential explorarea status-ului imunitar

evidentierea unor mecanisme, complicatii

Patologia intestinului subtire. Explorari

Valoarea diagnostic a biopsiei mucoasei intestinale


1. Histologie cert: enteropatia glutenic, boala Whipple, abetalipoproteinemie, agamaglobulinemie

2. Histologie + sau - (distributia patat a leziunilor): limfom intestinal, limfangiectazie, enterita cu Eo, amiloidoza, boala Crohn, infestatii parazitare, hipogamaglobulinemie, disgamaglobulinemie 3. Histologie anormal, dar nu diagnostic: sprue tropical, deficitul de B12, folati, enterita de iradiere, sindromul Zollinger-Ellisson, popularea bacterian patologic, malnutritie, post-medicamentos 4. Histologie normal: deficitul primar de lactaz, colonul iritabil, insuficienta pancreatic, ciroza hepatic, malabsorbtia post-gastrectomie

Patologia intestinului subtire. Explorari

Demonstrarea populrii bacteriene patologice a intestinului subtire


1. Jejunocultura

*eubioza = densitate germeni < 100.000/ml suc jejunal, flora de tip orofaringian (germeni aerobi gram-pozitivi), absenta florei bacteriene strict anaerobe
*disbioza = densitate germeni > 100.000/ml suc jejunal, flora de tip fecal (flora de tip anaerob: Bacteroides, Veillonela, Clostridium, Bifidobacteria, Lactobacillus, dar si aerob-anaerob facultativ: enterococi, Staf. aureus, coliformi) sau popularea colonului cu flor conditionat patogen 2. Alte teste orientative pentru disbioz: - indicanuria - test respirator cu acizi biliari marcati C14 - test respirator cu D-xiloz marcat C14

Patologia intestinului subtire. Explorari functionale

Valoarea testelor functionale n diagnosticul malabsorbtiei/maldigestiei


Doua teste s-au impus n practic pentru a discrimina maldigestia de malabsorbtie: - steatoreea chimic si - testul cu D-xiloz
* Test steatoree + si test cu D-xiloz normal = maldigestie *Test cu D-xiloz patologic = malabsorbtie

Patologia intestinului subtire. Explorari functionale

# Steatoreea chimic - metoda van de Kamer - N = 1-5g/24h grsimi n scaun (la un consum de 100g grsimi/zi) - patologic - maldigestie?/malabsorbtie?

# Testul cu D-xiloz - xilozurie N = 5g/5h (dupa administrarea orala a unei doze de 25g xiloza) - patologic = malabsorbtie

Patologia intestinului subtire. Explorari functionale

Alte teste functionale


- Teste de digestie specifice - pancreatic, insuficienta acizilor biliari) - Teste absorbtie specifice (pentru lipide, hidrati de carbon, vitamine, acizi biliari) - Teste pentru prezenta exudatiei proteinice intestinale

*sunt posibile, dar au utilizare practic limitat

Patologia intestinului subtire. Explorari functionale

Teste de maldigestie si malabsorbtie


A. Maldigestie Pancreatic Insuficienta acizilor biliari Populare bacterian patologic B. Malabsorbtie 1. HC 2. Lipide 3. Explorarea absorbtiei vitaminice 4. Explorarea absorbtiei electrolitice 5. Explorarea exudatiei proteinice 6. Explorarea permeabilitatii intestinale C. Explorarea functiei hepato-biliare, pancreatice

Patologia intestinului subtire. Explorari functionale

A. Teste de maldigestie
Pancreatic T. bentiromida - PABA T pancreolauril T Schilling/Schilling dublu Insuficienta acizilor biliari Dozare acizi biliari snge, fecale T absorbtie acizi biliari T respirator cu acizi biliari marcati C14 Populare bacterian patologic T respirator cu acizi biliari C14 T respirator cu D-xiloza C14 Sondaj duodenal + culturi Indicanurie

Patologia intestinului subtire. Explorari functionale

B. Teste de malabsorbtie 1. HC: *T absorbtie D-xiloz *T respirator cu D-xiloz C13 (CO2 expirat) 2. Lipide *T trioleina C13 *T trioleina C13 + acid gras H2 (excretia fecal/concentratia sanguin) *T expiratorii cu grasimi marcate C13 (CO2 expirat) 3. Vitamine - acid folic (FIGLU), B12 4. Electroliti 5. Explorarea exudatiei proteinice 6. Explorarea permeabilitatii intestinale

Patologia intestinului subtire. Explorari functionale

5. Explorarea exudatiei proteinice - T de electie = alfa1-AT/ scaun (N=1mg/g mat.f.uscate) - proteine totale/scaun - T cu albumin marcat I 131 (adm iv/dozare scaun)

6. Explorarea permeabilittii intestinale - lactuloz/manitol - celobioz/manitol *adm po/dozare urina la 5 ore *patologic - creste abs s cu GM mare - lactuloza, celobioza si scade abs s cu GM mic - manitol

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie

Sindromul de malabsorbtie/malasimilatie
Definitie: tulburare n utilizarea digestiv a produsilor alimentari, cu consecinte asupra economiei generale a organismului, care are ca si cauz: * maldigestia (tulburarea procesului de digestie intraluminal sau parietal) sau * malabsorbtia propiu-zis (tulburarea mecanismelor de transport a produsilor finiti ai digestiei, prin mucoasa intestinal si cile de transport limfatice si sanguine)

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Clasificare

Clasificarea sindroamelor de malabsorbtie

I. Tulburri ale digestiei intraluminale si parietale II. Tulburri de absorbtie III. Alte cauze

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Clasificare

I.

Tulburri ale digestiei intraluminale si parietale

- insuficienta pancreatic exocrin - fibroza chistic, pancreatita cronic, cancerul pancreatic, rezectia pancreatic
- insuficienta acizilor biliari - afectiuni hepatice si biliare, sindromul de intestin subtire contaminat, ntreruperea circulatiei entero-hepatice a acizilor biliari, cauze iatrogene -neomicina, colestiramina, sruri de Al, M - cauze enterogene - carenta dizaharidazic

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Clasificare

II. Tulburri de absorbtie


- boli ale mucoasei intestinale inflamatorii sau infiltrative - enteropatia glutenic, sprue tropical, sprue colagen, amiloidoza, limfomul intestinal, enterita de iradiere, boala Crohn, etc - reducerea suprafetei de absorbtie - rezectie intestinal, fistule patologice - obstacol n drenajul limfatic al intestinului- boala Whipple, limfoame, limfangiectazia intestinal, TBC intestinal cu limfadenit - boli genetice - malabsorbtii selective, abetalipoproteinemia, hipogamaglobulinemia

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Clasificare

III. Alte cauze


- Infectii digestive - enterocolite, parazitoze, sprue tropical - Afectiuni extradigestive: *boli cardio-vasculare (stazsau ischemie), *boli metabolice (DZ cu neuropatie vegetativa), *boli endocrine (hipertiroidism, boala Addison, hipoparatiroidism) - Stari carentiale (distrofie de aport, carente vitaminice complexe, kwashiorkor) - Secundare post-medicamentoase (colestiramina, colchicina, neomicina, laxative)

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice

Manifestri clinice n sindromul de malabsorbtie 1. Manifestri digestive diaree

2. Sindrom carential - global - slbire din greutate - specific - simptome si semne de carent proteic, vitamine, minerale
3. Manifestri sistemice

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice

Simptome/semne

Gastrointestinale Musculo-scheletice Piele, mucoase Alte simptome

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice

Simptome/semne Gastrointestinale diaree distensie/flatulent durere abd ascita

Substrat fiziopatologic

- ncarcare osmotic HC,AG - fermentatie HC - flatulent - proteine

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice

Simptome/semne Musculo-scheletice - tetanie - osteomalacie, fracturi

Substrat fiziopatologic

- Ca, D, Mg, P - Ca, D, hiper PTH

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice

Simptome/semne
Piele, mucoase Echimoze,petesii Glosita,cheilita Edme Acrodermatita Dermatita hiperpigmenar

Substrat fiziopatologic

- K, C - B,C ,folati,Fe - proteine - Zn, AG -B

- Deformare unghii

- Fe, malnutritie complex

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice

Simptome/semne
Alte simptome slbire anemie retard staturo-ponderal amenoree,infertlitate tulb.vedere neuropatie periferic oboseala

Substrat fiziopatologic

- nutriente - Fe, B12, folati - malabs. copil, adolesc. - malabs.complex - A - B - calorii, anemie

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea

Diareea Recunoasterea diareei Circumstante clinice orientative pentru caracterul acut/cronic, functional/organic al diareei si chiar pentru orientare etiologic Caracterul acut/cronic Caracterul organic/functional Istoricul bolii personale Antecedete personale patologice Circumstante imediate Vrsta la care se manifest

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea

Diareea - recunoasterea diareei

Definitie =

*numr de scaune mai mare de 3/zi *consistenta predominant apoas *cantitate de peste 200-500g/zi

Datele coprologice - produsi de maldigestie sau malabsorbtie n scaun Diferentierea diareei de: falsa diaree, scaunul fractionat, incontinenta anal, scurgerea de produse patologice

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea

Diareea - Circumstante clinice orientative Caracterul acut/cronic: consens diareea cronic = durata > 3 sptmani

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea

Diareea - Circumstante clinice orientative Caracterul organic/functional orarul si cantitatea diareei *Diareile organice apar si noaptea *Diareile functionale apar predominant ziua n colonul iritabil - dimineata *Pentru originea entrogen : cantitatea mare si asocierea slbirii *Diareile colice: mai reduse cantitativ, starea general se altereaza trziu

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea

Diareea - Circumstante clinice orientative Istoricul bolii : - conditiile de debut (acut sau lent), relatia cu alimentatia, - dac diareea a fost continu/discontinu, n cantitate mare/mic, - rezultatul unor terapii, - simptomele asociate - durere (sediul si caracter), balonare, manifestri ano-rectale, fenomene generale (febra, starea de nutritie)

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea

Diareea - Circumstante clinice orientative Antecedentele personale patologice: - boli digestive anterioare, alte boli; - chirurgie tub digestiv, pancreas, ci biliare - infectii, intoxicatii, teren alergic, deficit imun - labilitate psiho-emotional, modificri de comportament - cltorii n alte zone geografice - conditionarea genetic - diaree n copilrie, la alti membri din familie

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea

Diareea - Circumstante clinice orientative Circumstantele imediate : cnd diareea se repet la acelasi aliment/conditii - carenta dizaharidazic - alergia alimentar - sindrom dumping

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice. Diareea

Diareea - Circumstante clinice orientative

Vrsta
- copiii mici infectii, cauze genetice de diaree - scolari - parazitoze - adultul tnr - boli inflamatorii ale intestinului - vrstnic - neoplazii, diarei din boli sistemice, post - laxative, dup interventii chirurgicale, insuficienta pancreatic, ischemia intestinal

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Diagnostic

Diagnosticul sindromului de malabsorbtie 1. Recunoasterea sindromului de malabsorbtie (sindrom coprologic + sindrom carential) 2. Precizarea verigilor patogenetice (explorri functionale digestive) 3. Recunoasterea bolii de baza - explorri morfologice ale tubului digestiv - explorri morfologice si functionale ale pancreasului, ficatului, cilor biliare - alte explorri, pentru excluderea/confirmarea altei cauze de sindrom de malabsorbtie/slbire

Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Explorari

Tipuri de explorri utilizate obisnuit n sindromul de malabsorbtie *sindromul coprologic *explorri copro-parazitologice *sindromul carential *explorri morfologice ale tubului digestiv *radiologie *endoscopie cu biopsii de la nivelul D2 si ileon *explorri morfologice si functionale adresate pancreasului, ficatului si cilor biliare

* explorri functionale -teste de malabsorbtie/maldigestie ?! * disbioza ?!

Patologia intestinului subtire. Enteropatii

Enteropatii
Enteropatii prin deficite enzimatice sau imunologice cu component genetic: Enteropatia glutenic Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaz Enteropatii prin infectii intestinale cronice Boala Whipple Tuberculoza intestinal Sprue tropical Histoplasmoza

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica

Enteropatia glutenic
Terminologie: boala celiac, enteropatia gluten-sensibil, sprue netropical Definitie: *enteropatie cronic difuz, *evolueaz cu atrofie vilozitar, *determinat de intoleranta la gliadin, *caracterizat prin diaree cu steatoree si sindrom de malabsorbtie global *ameliorare la regim alim. fr gluten *reaparitie la reintroducerea gluten n alim.

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Etiopatogeneza

Etiopatogeneza

1. factori ecologici
2. un mecanism imun 3. factori genetici

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Etiopatogeneza

1. Rolul factorilor de mediu

este certificat de relatia manifestrilor clinice cu consumul de gluten din fina de


gru, orz, ovz, secar

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Etiopatogeneza

2. Teoria imunologic a) asocierea EG cu o expresie crescut a antigenelor HLA clasa a II-a b) anomalii imunologice: - nivel crescut al Ac anti-gliadin, anti-reticulin,antiendomisium, anti-transglutaminaza n ser, - rspuns modificat al imunitatii mediate celular, - anomalii cantitative si calitative ale distributiei limfocitelor intraepiteliale si a limfocitelor de la nivelul lamina propria; c) asocierea EG cu alte boli autoimune

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Etiopatogeneza

3.Teoria genetic - aglomerarea familial a bolii - asocierea EG cu cresterea expresiei antigenelor HLA clasa a II-a:

(moleculele HLA clasa a II-a pot fi direct implicate n prezentarea antigenilor sau actioneaz ca situsuri de legare a antigenilor)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Etiopatogeneza

*Concluzia

Pe un fond de predispozitie genetic, unii factori de mediu pot amorsa un rspuns imun patologic la gliadin, la nivelul intestinului subtire

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. .Anatomie patologica

Anatomie patologic EG
Distributia leziunilor - difuz, cu intensitate maxim proximal, duoden si jejun Histologie - modificri caracteristice____________ - atrofie vilozitar - hiperplazia criptelor - cresterea numrului limfocitelor intraepiteliale (LIE) - cresterea indicelul mitotic al limfocitelor epiteliale - cresterea populatiei celulare la nivelul lamina propria

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. .Anatomie patologica

Severitatea leziunilor histologice n EG_(atrofia)_ *Gradul 0: mucoasa normal *Gradul 1: atrofie vilozitar usoar *Gradul 2: atrofie vilozitar subtotal *Gradul 3: atrofie vilozitar total________________

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. .Anatomie patologica

Tipuri lezionale ale mucoasei intestinale n EG Marsh,1992


Tipul O - neinfiltrativ: morfologia mucoasei pstrat; Ac-anti-TG prezenti Tipul 1 - infiltrativ: morfologia mucoasei pstrat; infiltrat LIE prezent, redus Tipul 2 - hiperplastic: infiltrat LIE, infiltrat inflamator lamina propria, hipertrofia criptelor Tipul 3 - destructiv: atrofie mucoas, infiltrat LIE, infiltrat inflamator bogat n lamina propria, hiperetrofia criptelor Tipul 4 - atrofic - atrofie mucoasa, absenta hipertrofiei criptelor, scderea celularittii n lamina propria

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. .Anatomie patologica

Observatii
*Nu exist concordant ntre substratul lezional si manifestrile clinice *In general, subiectii care dezvolt boala simptomatic sunt purttori ai leziunilor de tipul 3 sau 4

*Leziunile morfologice sunt reversibile la excluderea glutenului. Refacerea structurilor morfologice se nsoteste de restabilirea activittii enzimatice
*Provocarea cu gluten determin reaparitia modificrilor histologice rapid, n decurs de ore de la expunere

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Manifestar clinice

Manifestri clinice EG Sindrom de malabsorbtie - diaree cu steatoree, creatoree - sindrom carential gobal si specific - manifestri sistemice

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Explorari

Metode de diagnostic n EG

Biopsia mucoasei jejunale/duoden distal

Teste indirecte : Ac anti-TG, malabsorbtie


Alte investigatii: malabsorbtie, complicatii, asocieri

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Explorari

Biopsia mucoasei jejunale sau duoden distal


*examenul histologic trifazic - "standardul de aur" pentru diagnostic (criteriile ESPAGN, 1970) *Testul de provocare nu este necesar dac pacientul este n vrst de peste 2 ani, prezint simptomatologia clinic sugestiv si modificrile histologice sugestive ( 1989) *testul de provocare cu instilarea rectal de gluten pozitiv = cresterea numrului de LIE si PMN la 4-6 ore de la provocare, cu rezolutie complet n 24 ore (Austin si Dobbins,1988)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Explorari

Teste indirecte care pot indica o alterare functional sau imunologic a mucoasei intestinale:

- stetoreea chimic - testul cu D-xiloz - determinarea folatului seric - determinarea n ser a anticorpilor IgA antiendomisium/anti-TG (TG=transglutaminaza) (lipsesc la pacientii cu deficit de IgA)

Alte investigatii: explorarea malabsorbtiei, pentru complicatii, boli asociate

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Explorari

Indicatiile determinrii anticorpilor anti-TG:


1). monitorizarea rezultatelor post-terapeutice n EG (se normalizeaz la 3 luni de la introducerea regimului fr gluten)

2). screening pentru EG


3). predictori pentru un curs fatal al EG ( dispar la pacientii la care s-a dezvoltat un limfom cu celule T, asociat EG)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Forme clinice

Forme clinice ale EG


1 - enteropatia glutenic forma complet, clasic(30%) (sindrom de malabsorbtie) 2 - enteropatia glutenic forma ocult sau minim simptomatologie minor, uneori monosimptomatic (anemie de cauza neprecizat, osteoporoz, amenoree, infertilitate, menopauza precoce) 3 - enteropatia glutenic forma latent 4 - sprue refractar

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Forme clinice

3 - enteropatia glutenic forma latent


- dermatita herpetiform ("boala celiac a pielii - alte "boli asociate": *digestive - ulceratii bucale recurente, colita colagen, IBD, insuficienta pancreatic exocrin, hepatita cronic, CBP; *renale - glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA; *cardio-pulmonare - pericardita idiopatic recurent, fibroza pulmonar criptogenetic, alveolita; *imunologice si hematologice - deficit selectiv de IgA, sarcoidoza, anemie hemolitic autoimun, purpura trombocitopenic idiopatic; *osteo-articulare - artrite nespecifice, AR; *endocrinologice - DZ tip I, boli tiroidiene; *boli maligne - limfom intestinal, carcinom esofagian, faringian; *neuro-psihice - calcifieri cerebrale, manifestri degenerative SNC

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Tratament

Tratamentul EG
1. Dieta fr gluten, care dureaz toat viata, presupune excluderea din alimentatie a finii de gru, orz, ovz, secar (GOOS) *Permise: porumb (fina de mlai), orez, soia, cartof (MOSC), ca si toate celelalte alimente *rspunsul clinic la dieta fr gluten se manifest n zile/spt, dar recuperarea histologic dureaz mai mult, putnd fi incomplet si dup 2 ani

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Tratament

Tratamentul EG
2. Reducerea temporar a lactozei din alimentatie Eventual supliment de Ca (500-100mg/zi) 3. Corectia deficitelor (perioada initial - suplimente de Fe, acid folic, B12, calciferol) 4. Formele severe, refractare ale EG, sau cu rspuns slab la dieta fr gluten - nutritia parenteral total sau enteral - administrarea de corticosteroizi; eventual azatioprina / ciclosporina, att la adult, ct si la copil

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Enteratia glutenica. Profilaxie

Profilaxia recidivelor in EG
*respectarea dietei fara gluten *evitarea agresiunilor enterale

Urmrirea pacientilor cu EG
*clinic

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective

2. Malabsorbtii ereditare selective

Malabsorbtia HC Malabsorbtia proteine Malabsorbtia lipide Malabsorbtia vitamine, electroliti, oligoelemente

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective

Malabsorbtia hidratilor de carbon

Deficitul de lactaz Deficitul de sucraz, isomaltaz Deficitul de trehalaz Malabsorbtia de glucoz-galactoz Malabsorbtia de fructoz

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective

Malabsorbtia de proteine
Deficitul de enterokinaze Boala Hartnup (malabsorbtia aminoacizilor neutri) Boala scutecelor albastre (malabsorbtia de triptofan) Malabsorbtia de metionin Cistinuria Intoleranta la proteine cu lisinurie Sindromul Joseph (imino-glicinuria)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective

Malabsorbtia de lipide
Malabsorbtia acizilor biliari
Abetalipoproteinemia

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective

Malabsorbtia de vitamine, electroliti, oligoelemente


Malabsorbtia vit B12 (boala Imerslund-Grasbeck) Malabsorbtia de acid folic Malabsorbtia de magneziu Diareea clorat congenital Acrodermatita enteropatic Boala Menkes (tulburare de absorbtie si metabolism a cuprului)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza

Deficitul de lactaz
Tipuri de deficit de lactaz: - congenital (lactaza absent la nastere) - primar- cu debut tardiv ( predeterminat genetic, activitatea enzimatic se reduce la vrsta copilriei sau n adolescent) - secundar - dup leziuni intestinale extinse: giardiaz, rotavirus, sprue tropical, boala celiac, populare bacterian patologic, boala Crohn, rezectii intestinale

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza

Diagnosticul deficitului de lactaz


Clinic - diaree dup consum de lapte, la 10-15 minute + zgomote hidro-aerice, crampe abdominale, ameteli, paloare, tahicardie Radiologic: test de provocare cu Ba + lactoz

Teste functionale de absorbtie * testul cu glucoz - normal * testul cu lactoz - patologic


(glicemia nu creste cu peste 20mg% dupa administrarea oral a 50 g lactoz + simptome digestive)

* teste expiratorii cu lactoz - C14 Biopsia mucoasei intestinale + ex. histoenzimologic pentru dizaharidaze

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. 2. Malabsorbtii ereditare selective. Deficitul de lactaza

Tratamentul deficitului de lactaz


*Reducerea din alimentatie a laptelui si a produselor lactate poate fi suficient. *Rareori necesar excluderea laptelui si a produselor lactate.

*Substitutie enzimatic: lapte cu lactaz, preparate de lactaz (capsule)


*Continutul n lactoz a preparatelor de lapte este mai redus dect a laptelui. *iaurtul cel mai bine tolerat (digestia lactozei de catre bacteriile care intervin n procesul de fermentatie)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple

1. Boala Whipple Definitie: afectiune cronic, sistemic, de etiologie bacterian, caracterizat prin infiltrarea tesuturilor cu macrofage si care evolueaz cu sindrom de malabsorbtie. Etiologie bacilul Tropheryma Whippeli (Relman, 1992)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple

Anatomie patologic Distributia leziunilor: - intestinul subtire (difuz), - ganglioni mezenterici, alti ganglioni profunzi / periferici, - alte tesuturi: sinoviala articular, seroase, os, - viscere - cord, plamn, ficat, splin, rinichi, creier Histologie intestin subtire: macrofage ncrcate cu material PAS-pozitiv (bacteria fagocitat)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple

Manifestri clinice:
*diaree cu steatoree, sindrom carential, global si specific;

*febra; adenopatii periferice si profunde;


*alte manifestri, dependent de implicarea altor organe: *cutanate (hiperpigmentatie, eritem nodos, psoriazis); *cardiace (miocardita, pericardita, endocardita); *renale (sindrom nefrotic); *pulmonare (pneumopatii acute, colectii pleurale); *neurologice (manifestri centrale si periferice, meningoencefalita); *musculare (miopatii); *articulare *oculare; *ascita; *biologic - sindrom inflamator + consecintele malabsorbtiei

Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple

Metode de diagnostic: examen histopatologic din material de biopsie intestinal sau din ganglioni afectati Alte investigatii - pentru malabsorbtie, sindrom inflamator, extinderea leziunilor, complicatii, diagnostic diferential Diagnostic diferential - esential histologic - cu toate enteropatiile organice

Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice. Boala Whipple

Tratament *Antibiotice - Penicilina G (1-2mil.ui/zi) + Strept (1g/zi) - 15 zile, apoi - Tetra/Ampi 1-2g/zi, 4-6 luni, apoi - Biseptol , zilnic sau 1-3 zile/sapt, 1-2 ani *Corticoizi +- (la nceputul tratamentului) *Corectarea sindromului carential Prognostic: - bun, cu tratament antibiotic - deces, fr tratament antibiotic Monitorizarea pacientului pentru recidiv: examinri de laborator, status-ul nutritional

Patologia intestinului subtire. Enteropatii prin infectii intestinale cronice

2. Tuberculoza intestinal Factori de risc: denutritie, deficit imun, SIDA


3. Sprue tropical Cauza: colonizarea bacterian cronic intestin (Klebsiella pn., E coli, Enterobacter cloacae) Factori de risc - rezidenti/cltori n zone geografice cu risc: Antile, America de S, India, Asia S, Africa S 4. Histoplasmoza - infectie fungic diseminat cu Histoplasma capsulatum Factori de risc: - geografici - America de Nord si Sud, Filipine - profesionali - cresctori de psri, speologi, lucrtori cu pmntul - individuali - imunodeficienta

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Ileita acuta

Ileita acut (ileita nescleroznt, ileita spntan reversibil, hiperplazia tesutului limfatic al ileonului terminal) Definitie: boal inflamatorie localizare ileon terminal + tesut limfatic mezenteric evolutie benign

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Ileita acuta

Ileita acut- etiologie - Enterobacteriacee: Yersinia pseudotuberculosis, Y.enterocolitica - Virusuri limfotrope adenovirusuri - Alergeni alimentari (rar)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Ileita acuta

Ileita acut clasificare Primitiv Secundar (reactional) - boli infectocontagioase *virale (rujeola, angina herpetic, pneumonii interstitiale) *bacteriene (scarlatina, pn.peumococic) - afectiuni locale, de vecintate (parazitoze, RCH, anexit)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Ileita acuta

Ileita acut anatomie patologic Localizare ileon +- cec, colon ascendent - ganglioni mezenterici

Leziuni inflamatie, microabcese, ulceratii


Histo: PMN, Eo, bacili gram - (Y)

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Ileita acuta

Ileita acut - Manifestri clinice

Digestive - durere abd.inf.dr (s. pseudoapendicular) - diaree apoas +- produse patologice - greturi, vrsturi
Generale febra Alte simptome ale afectiunii coincidente-angina

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Ileita acuta

Ileita acut examen obiectiv - sensibilitate - coarda ileal - adenopatii

Patologia intestinului subtire. Enteropatii. Ileita acuta

Ileita acut
Diagnostic - sindrom dureros pseudoapendicular - diaree - tineri - epidemii Tratament - Regim crutare digestiv - Reechilibrare h-e - AB +-

Patologia intestinului subtire. Tumori

Tumorile intestinului subtire


Frecventa - rare - 3-6% dintre tumorile digestive - < 1% maligne
Clasificare - benigne / maligne - origine epitelial / non-epitelial

Patologia intestinului subtire. Tumori

Tumori benigne
- epiteliale - adenom - unic/multiplu/sindroame polipozice cu polipi adenomatosi - tumori non-epiteliale - mezenchimale: leiomiom, lipom,fibrom,neurinom, angiom, hiperplazia limfoid nodular - hamartoame sindromul Peutz-Jeghers,Cronkhite-Canada, neurofibromatoza - tumori carcinoide

Patologia intestinului subtire. Tumori

Tumori maligne - epiteliale - adenocarcinom primitiv/secundar - tumori non-epiteliale mezenchimale- leiomiom, lipom, fibrom, etc - boli limfoproliferative - limfomul non-Hodgkin forma comun - IPSID-limfomul mediteranean-boala lanturilor grele alfa - limfom Hodgkin, plasmocitom, leucemii macroglobulinemia Waldentrom - carcinoidul malign - alte tumori endocrine - gastrinom, somatostatinom, glucagonom

Patologia intestinului subtire. Tumori

Conditii clinice asociate cu un risc crescut de tumori ale intestinului subtire


Enteropatia glutenic B Crohn Polipoza adeomatoas familiala Neurofibromatoza Ileostomia SIDA

- Chimioterapia, radioterapia

Patologia intestinului subtire. Tumori

Manifestri clinice n tumorile intestinale:


durere abdominal; subocluzie intestinal; invaginatie hemoragie digestiva ocult (25-50%), rar manifest slbire (la peste 50% din cazuri, mai ales n limfom) mas palpabil perforatie icter - rar - tumori benigne periampulare - 80% n tumorile periampulare maligne) - flush carcinoid - diaree (tumori endocrine)

Patologia intestinului subtire. Tumori

Metode de diagnostic
- Tranzit baritat, enterocliza - Examen histopatologic +- imunohistochimie (material de biopsie endoscopic, recoltat laparoscopic sau pe piesa de rezectie chirurgical) - Endoscopie - duodenoscopie, ileoscopie retrograd, enteroscopie peroperatorie - Capsula endoscopic - TC, ultrasonografie - Arteriografie - Serotonina seric/ msurarea acidului 5hidroxiindolacetic (5HIIA) n urin

Patologia intestinului subtire. Tumori carcinoide

Tumorile carcinoide Definitie *tumori endocrine ale celulelor enterocromafine (APUD) * +secretie de serotonin *potential de malignizare

Localizare *tractul gastro-intestinal (85%): apendice (70%), ileon distal, rect, colon, cec, stomac, duoden, jejun *localizare bronsic (10%) *alte localizri rare: ovar, pancreas, laringe, timus

Patologia intestinului subtire. Tumori carcinoide

Manifestri clinice cu evolutie paroxistic sau cronic:

*digestive: dureri abdominale, diaree


*sindromul carcinoid: - manifestri cutanate: flush, teleangiectazii, cianoz, pelagr - aparat cardio-vascular: hipotensiune arterial, tahicardie, leziuni valvulare cord drept, stng - aparat respirator: bronhoconstrictie - renale: edeme periferice - articulare: artralgii

Patolgia intestinului subtire. Tumori.Tumori carcinoide

Metode de diagnostic
- identificarea tumorii + examen histopatologic (biopsie endoscopica, laparoscopica, piesa de rezectie chirurgical) - bilantul metastazelor: (tranzit baritat, TC, ecografie, hidrosonografie) - prezenta sindromului carcinoid; test de provocare cu adrenalina sau noradrenalina;

- biologic
- excretie urinara acid 5-hidroxiindolacetic (HIIA)(N < 30g/24h) - dozare serotonin - snge

Patolgia intestinului subtire. Tumori.Tumori carcinoide

Tratament

- chirurgical - curativ sau pentru complicatii - chimioterapie citostatic - medical paleativ: (controlul sindromului carcinoid somatostatina, metisergide)

Patologia intestinului subtire. Diverticuli

Diverticulii intestinului subtire


Frecventa - 10% dintre subiecti, creste cu vrsta Clasificare: n raport cu localizarea

- diverticuli duodenali - cstigati - diverticuli ai intestinului subtire *congenitali - diverticulul Meckel (cea mai frecvent form) *cstigati - mai rari, mai ales la jejun

Patologia intestinului subtire. Diverticuli

Manifestri clinice: - asimptomatici - legate de complicatii: populare bacterian patologic, hemoragie, perforatie, ocluzie - n raport cu localizarea duodenal, peripapilar: angiocolita, pancreatita, litiaza biliar Metode de diagnostic - esential - tranzitul baritat Tratament: - evitare constipatie - antibiotice cure intermitente populare bacterian patologic - chirurgical - complicatii

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Sindromul de intestin subtire contaminat Alte denumiri: *sindromul de populare bacterian patologic a intestinului subtire *sindromul de ans stagnant *sindromul de ans oarb *staza la nivelul intestinului subtire

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Definitii

Flora bacterian normal a intestinului subtire Eubioza: - numr germeni <100.000/ml suc jejunal - flor tip oro-faringian, Gram-pozitiv, aerob

Popularea bacterian patologic a intestinului subtireDisbioza: - numr bacterii >100.000/ml suc jejunal - flor tip colonic, Gram-negativ, anaerob

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Mecanismele fiziologice care limiteaz proliferarea florei bacteriene Endogene: - motilitatea - sistemul de clearance muco-ciliar - regenerarea epitelial - aciditatea gastric - imunitatea local - agenti antimicrobieni nespecifici ai gazdei - pH-ul intraluminal - interactiunile bacteriene Exogene: dieta, antibioticele

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Fiziopatologie Flora endoluminal interfer cu digestia si absorbtia nutrientelor si a vitaminelor prin diferite mecanisme:
- captarea vit. B12 / transformarea ei in cobamid inactiv - deconjugarea si dehidroxilarea acizilor biliari - fermentarea hidratilor de carbon - dezaminarea proteinelor - hidroxilarea acizilor grasi - degradarea glicoproteinelor de la nivelul marginii n perie a enterocitelor, cu reducerea activittii enzimatice enterocitare, a dizaharidazelor, peptidazelor, enterokinazelor

Anatomie patologic : hiperplazia criptelor, lrgirea vilozittilor, plaje de atrofie

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Conditiile care favorizeaz popularea bacterian patologic Staza intestinal: tulburri de motilitate intestinal, diverticuli intestinali, stenoze, anse oarbe, rezervorul ileal, boala Crohn
Refluxul continutului colonic la nivelul intestinului subtire: fistule colice cu stomacul, intestinul subtire, insuficienta valvulei ileo-cecale Scderea secretiei gastrice acide: aclorhidria, gastrectomia, vagotomia, hipoclorhidria postmedicamentoas Altele: stri de imunodeficient, vrsta avansat? malnutritia cronic?

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Manifestri clinice - diaree cu steatoree - anemie megaloblastic, mai rar, feripriv - hipoproteinemie - osteomalacie, hipocalcemie, hipoprotrombinemie - slbire, dureri abdominale - manifestri extraintestinale: dermatoze, steatoza hepatic, nefrotoxicitate, artrite

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Metode de diagnostic
Teste screening - identific sindromul de malabsorbtie si pot ridica problema populrii bacteriene patologice ca si cauz a acestuia

Teste diagnostice Directe - cultura aspiratului intestinal Indirecte - demonstrarea metabolitilor rezultati din activitatea bacterian

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Teste screening - identific sindromul de malabsorbtie si pot ridica problema populrii bacteriene patologice ca si cauz a acestuia
* identificarea steatoreei: - examenul microscopic al scaunului (col.Sudan) - steatoreea chimic (metoda van de Kamer) * examinri biologice carente * tranzit baritat al tubului digestiv (anomalii morfologice sau de tranzit) * excluderea altor cauze de malabsorbtie ( enteropatii organice, afectiuni pancreatice, hepato-biliare) sau a unor boli consumptive

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Teste diagnostice
Directe - cultura aspiratului intestinal, "standardul de aur pentru documentarea populrii bacteriene patologice + tip + antibiogram Indirecte - bazate pe demonstrarea metabolitilor rezultati din activitatea bacterian * Excretia urinar a indicanului >100-200mg/24h; * Deconjugarea intraluminal a acizilor biliari, producerea de acizi grasi cu lant scurt * Teste neinvazive - Teste expiratorii cu substante marcate cu C14
- ( cholil-C14-glicina, C14-D-xiloza)

- Teste expiratorii cu H2, pentru metabolismul bacterian al glucozei, lactulozei

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire contaminat

Tratament * Corectia chirurgical - fistule, stenoze, diverticuli * Antibiotice:


- Indicatii: contaminare simptomatic - Tipul AB si doze: - antibiotice cu spectru larg (flora anaerob) Tetra 1g/zi;Doxy 200mg/zi; Metro 750mg/zi; Biseptol (160mgTMP +800mg SMZ x 2/zi) Clinda 300-600mg/zi; Chloramfenicol 2g/zi - alte antibiotice: ampi, eritro, linco, genta - Cea mai bun asociere: Metro + cefalosporina (Keflex 750mg/zi) - Durata - 7-10 zile - Tipul trat. cure repetate /tratament continuu +- alternanta antibioticelor

* Corectia deficitelor nutritionale

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt

Sindromul intestinului scurt

Definitie: sindrom clinic care reuneste consecintele clinice ale scderii suprafetei de absorbtie a intestinului subtire, prin rezectii sau bypass

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt

Factorii care determin evolutia clinic la pacientul cu rezectie intestinal


Lungimea segmentului rezecat Localizarea anatomic a rezectiei Starea functional a intestinului restant Perioada scurs de la rezectie Prezenta altor boli care pot avea influenta asupra functiei intestinale (populare bacterian patologic a intestinului restant, insuficienta pancreatic, diabet, disfunctie tiroidian, altele)

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt

Cauzele sindromului de intestin scurt la adult Compromiterea vascularizatiei: - tromboza sau embolia arterei mezenterice superioare - tromboza venei mezenterice superioare - volvulus-ul intestinului subtire, hernia strangulat Boala Crohn Cauze post-chirurgicale: - traumatism abdominal urmat de rezectie intestinal - bypass jejuno-ileal pentru obezitate morbid - anastomoza gastro-ileal inadecvat dup interventia chirurgical pentru ulcer peptic Alte cauze: tuberculoza intestinal stenozant, enteropatie de iradiere cu evolutie stenozant, tumori primitive si secundare cu interesarea intestinului

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt

Observatii
*O rezectie de peste 50% a intestinului subtire n portiunea sa medie produce putine simptome. *O rezectie, chiar mai redus, de la alt nivel, duoden sau ileon terminal, poate avea ca si consecint un sindrom de malabsorbtie sever. *La pacientii cu rezectie intestinal larg, care a lasat pe loc numai duodenul si cel putin 6o cm din jejun, sindromul poate fi controlat cu diet pe cale oral si suplimente. * Segmentul restant are capacitatea de a se adapta dup rezectie, prin dilatare si cresterea capacitatii de absorbtie, n termeni cantitativi. Specificitatea nu se recstig.

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt

Manifestri clinice
- diaree - sindrom carential global si specific de intensitti si nuante diferite - hipersecretie gastric si ulcer peptic - litiaza biliar - litiaz renal oxalic, acidoza lactic - boli produse prin complexe imune, care contin antigene bacteriene derivate din flora bacterian a intestinului subtire restant: poliartrit, ulceratii mucoase, eruptii cutanate, nefrit, anemie hemolitic, afectiuni hepatice (steatoza, ciroza, colangita)

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt. Tratament

Tratament
Faza I, precoce, imediat postoperatorie ATI - Durata 1-3 spt. - Clinic - probleme majore, potential letale, cu diaree masiv, deshidratare, diselectrolitemie - Tratament: alimetatie parenteral total, reechilibrare hidroelectrolitic si acido-bazic, antisecretorii

Faza a II-a, perioada adaptativ Clinic - dominat de sindromul malabsorbtiv


Faza tardiv - corespunde unui echilibru metabolic relativ - 3 obiective terapeutice majore: - controlul diareei - suport nutritional - cresterea capacittii de adaptare a intestinului restant

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt. Tratament

1. Controlul diareei
- modulatoare de motilitate, administrate cu 30min nainte de alimentatie:
*difenoxilat-atropina (Lomotil), *loperamid (Imodium); *n cazurile severe: opiacee Tra de opium, 1/2 lingurit/doz) sau codeina (30mg/doz ); Somatostatina Dozele se reduc treptat, pe msura ameliorrii functiei intestinale

- tratament patogenetic: malabsorbtie nutriente / hipersecretie gastric / intoleranta lactoz / populare bacterian / boala de baz

Patologia intestinului subtire. Sindromul de intestin subtire scurt. Tratament

2. Suportul nutritional :
dieta elemental oral / parenteral

3. Cresterea capacittii de adaptare a intestinului restant - alimentatia oral

Tratamentul chirurgical :
- procedee pentru ncetinirea tranzitului - transplantul de intestin subtire

Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii

Tulburri circulatorii ale intestinului subtire

Angorul intestinal Infarctul intestinal Necrozele localizate

Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Angina abdominala

Angorul intestinal
Cauza - aterom cu stenoz >50%, - emergenta AMS, AMI, trunchi celiac

Simptome - durere abdominal periombilical, la 15-30min postalimentar - slbire (aport redus, malabsorbtie) Examen obiectiv - suflu abdominal +Laborator - steatoree

Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Angina abdominala

Diagnostic Rx. abd. "pe gol", ecografie, TC calcefieri Ao, trunchiuri arteriale Ecografie + Doppler AMS flux sanguin redus Angiografie selectiv AMS, trunchi celiac Tratament - chirurgical- endarterectomie/pontaj Aomezenteric/reimplantareAMS - angioplastie percutan cu dilatatie - altele: nitrati, mese mici, dese

Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Infarctul intestinal

Infarctul intestinal = necroza unui segment al intestinului datorit ischemiei prelungite

Cauza
- obstructiv- obliterare acut AMS prin tromb sau embol - non-obstructiv - soc - vasculita (PN, AR, purpura S-H, altele) - rare - tromboza venoas - HTP, ICC, inflamatie abdominal, neoplasm - stri de hipercoagulabilitate - poliglobulie, def. ATIII, contraceptive orale

Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Infarctul intestinal

Simptome
La debut - durere abd. vie, colicativ continu, +- rectoragie - ex. obiectiv, biologie - normale - Rx.abd. pe gol - lipsa aer n intestin

Orele urmtoare - meteorism abdominal - semne clinice - hipotensiune, soc, febr, rectoragie - Rx. abd. pe gol - anse dilatate, nivele hidro-aerice
Ziua 2-3 - peritonita (exudat hemoragic apoi perforatie)

Patologia intestinului subtire. Tulburari circulatorii. Infarctul intestinal

Examinri diagnostice
- la debut - angiografia - la aparitia reactiei peritoneale - laparotomie

Tratament
- restabilire hemodinamic, AB - chirurgie - rezectie ansa necrozat +- restabilire vascularizatie - tromboze venoase *fr infarct - anticoagulante *cu infarct rezectie, apoi anticoagulante

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Enterita post-antibiotice

Enterita post-antibiotice
Cauza - proliferarea florei saprofite Staf. aureu, Clostridium d., candida albicans Factori favorizanti - AB prelungite , > AB cu spectru larg, oral > parenteral - anumite AB: Linco, Clinda, Tetra, Ampi, Cloramfenicol, Amfotericina B, Ac nalidixic - rar dup : P, Eritro, Strepto, Kana, Genta, Vanco, anti-tbcparenteral Clinic - diaree Manifestri n functie de localizarea leziunilor - gastro-enterocolite - enterite - colita pseudomembranoas - sindroame colo-recto-anale post AB

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Enterita post-antibiotice

Enterita post-antibiotice
Diagnostic *istoric de trat AB *rectoscopie precoce - colit nespecific/pseudomembranoas *coproculturi *hemoculturi n etiologia stafilococic Profilaxie - alegerea AB/cale/durat/asocieri - administrare de prep. de lactobacili (Bactisubtil), iaurt Tratament - Intreruperea AB - Reechilibrare h-e, a-b - Etiol staf - AB antistaf de rezerv, altul (Oxa Cloxa, Meti, Cefalo) - Colita pseudomembranoas - Clostridium difficile - Vanco +- corticoizi, colestiramina

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Enterocolopatia de iradiere

Enterocolopatia de iradiere
Tipuri de manifestri clinice 1. Absente 2. Forma acut - diaree +- produse patologice 3. Forma subacut/tardiv stenoz/angiodisplazie/fistule/abcese/proctit Diagnostic - clinic/ex.scaun produse patologice/RxBa, colonoscopie Tratament - Salazopirina/stenoze/angiodisplazie

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Diareea alergica

Diarea alergic= reactie intestinal fat de alimente sau aditivi


Clinic - manifestri digestive - diaree acut instalat - manifestri extradigestive urticarie+- edem alergic palpebral, fat, palme +- prurit Diagnostic - Istoricul bolii - coincidenta aliment-reactie - Teste de provocare, de excludere - Laborator - Eo > 4-6% - Test Rx - Teren atopic - Eo, IgE, alte manif. de tip alergic n APP

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Diareea calatorilor

Diareea cltorilor
Definitie : accident diareic, n cursul sau dup o cltorie ntr-o arie geografic cu o contaminare semnificativ fecal a apei sau alimentelor Etiologia - infectioas - bacterii - Coli patogen, Shigella, Salmonella, Campylobacter j. - paraziti - Lamblia, Entamoeba histolitica (tri exotice) - virusuri - enterovirusuri Evolutie - remisiune spontan, 3-5 zile Tratament - AB

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Enteropatia alcoolica

Enteropatia alcoolic Efectul alcoolului asupra intestinului 1. alterri morfo-functionale enterocitare 2. malabs B12, acid folic, B1, proteine 3. interferare cu activitatea lactazic - intoleranta la lactoz 4. stimuleaz sinteza TG la nivel enterocitar - ats precoce 5. stim. secr. pancreatic, peristaltica IS 6. favorizeaz popularea bacterian patologic Clinic - diaree +- steatoree - afectare P, H - sindrom carential global, anemie tip macrocitar - polinevrite, scderea masei musculare, tulburri endocrine, psihice Tratament -ntrerupere alcool, supliment vit, proteine, alimente

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Fistule Ao-enterice

Fistule Ao-enterice
Factori favorizanti proteza vascular Ao > 10 ani, +- infectie +- fals anevrism n regiunea anastomozei Localizarea fistulei - anastomoza superioar D3 - anastomoza inferioar intestin Simptome - hematochezie masiv/repetat Tratament - chirurgical

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Ocluzia intestinala

Ocluzia intestinal = oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze Cauze - mecanic - functional - pseudo-obstructie acut - "ileus dinamic" - pseudo-obstructie cronic

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Ocluzia intestinala

Ocluzia intestinal mecanic


Cauze - leziuni intrinseci perete intestinale - inflamatii, tumori, invaginatie - leziuni extrinseci - bride, volvulus, hernie, compresiune - leziuni endoluminale - corp strin, calcul biliar, paraziti Clinic - lips tranzit, vrsturi fecaloide, distensie abdominal, zgomote hisdro-aerice, dezechilibre hidroelectrolitice Diagnostic Rx. abd pe gol Tratament chirurgical

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Ileus dinamic

Ileusul acut dinamic


Cauze - postoperator - peritonita, ischemie intestinal, apendicita acut, pancreatita acut - traumatism vertebral, hematom retroperitoneal - infarct miocardic, infectii grave Simptome - oprire tranzit, anorexie, greturi, vrsturi, distensie abdominal - lipsa semne de 'lupt' - durere, peristaltic, zgomote hidro-aerice

Patologia intestinului subtire. Alte boli. Ileus dinamic

Diagnostic Rx abd. gol - distensie difuz + nivele hidro-aerice Tratament - aspiratie, reechilibrare h-e, a-b +prokinetice, miostin Evolutie - ileusul postoperator dureaz 2-3 zile. Peste !? ischemie, peritonit, ocluzie mecanic ?! - dependent de afectiunea cauzal

Patologia intestinului subtire. Alte boli.Pseudo-obstructia intestinala cronica

Pseudo-obstructia intestinal cronic


Definitie - sindrom de ocluzie intestinal fr obstacol mecanic si fr cauze generatoare de ileus reflex, - consecinta unei afectri predominant nervoase sau musculare, - poate atinge tractul gastro-intestinal segmentar sau difuz, - poate afecta si alte organe, n particular, vezica urinar

Patologia intestinului subtire. Alte boli.Pseudo-obstructia intestinala cronica

Pseudo-obstructia intestinal cronic

Cauze 1. Pseudo-obstructia primitiv 2. Pseudo-obstructia secundar

Patologia intestinului subtire. Alte boli.Pseudo-obstructia intestinala cronica

1. Pseudo-obstructia primitiv

- anomalii ale musculaturii netede (miopatia visceral familial) - anomalii ale sistemului nervos intrinsec (neuropatia familial visceral) - diverticuloza jejunal

Patologia intestinului subtire. Alte boli.Pseudo-obstructia intestinala cronica

2. Pseudo-obstructia secundar

A. Afectare musculatur neted intestinal - sclerodermia, LES, DM, amiloidoza, b.celiac


B. Boli endocrine - DZ, mixedem, hipoparatiroidism, feocromocitom C. Afectiuni neurologice - b Parkinson, b Chagas, b Hirschprung

D. Medicamente - fenotiazine, antidepresive triciclice, antiparkinsoniene, anticolinergice

Patologia intestinului subtire. Alte boli.Pseudo-obstructia intestinala cronica

Clinic

- ocluzie intestinal care se repet

Diagnostic pozitiv - de excludere ! +- studii motilitate / boala de fond

Tratament - aspiratie IS/colonic - reechilibrare h-e, a-b - prokinetice


Prevenire prokinetice, tratament boala de fond

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati

Enterocolite parazitare
Generalitti Tipuri de manifestri clinice Forme clinice de boal Transmitere Metode de diagnostic Principii de tratament

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati

Enterocolite parazitare Tipuri de manifestri clinice 1. Manifestri digestive: colici abdominale, balonare, diaree +- produse patologice +malabsorbtie 2. Manifestri generale: fenomene alergice cutanete - urticarie, edeme, prurit; 3. Manifestri asociate cu ciclul biologic al parazitului

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati

Enterocolite parazitare

Forme clinice de boal :

Absente / forme medii / forme severe

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati

Enterocolite parazitare Patogenitatea parazitilor intestinali


1. consum competitiv a unor principii alimentare 2. disbioza 3. leziuni intestinale - edem, ulceratii, atrofie vilozitar 4. bariera mecanic (lambliaza) 5. obstructie vase limfatice de ctre larvele de paraziti (strongiloides stercoralis)

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati

Enterocolite parazitare

Transmiterea:
- fecal - oral - consum de produse contaminate

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati

Enterocolite parazitare
Metode de diagnostic: * identificarea parazitului n scaun, produse biologice, pe material de biopsie intestinal * teste serologice (posibile numai n unele parazitoze, (Trichinella spiralis, Entamoeba histolytica, Anisakis)

* alte investigatii: biologice


- pentru Eo, complicatii, sindrom carential, status imunitar; - diagnostic diferential cu alte afectiuni

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare. Generalitati

Enterocolite parazitare Tratament - antiparazitar specific *Schemele de tratament - standardizate-preparate-doze *In general se fac dou cure de tratament *In parazitozele cu transmitere fecal-oral sunt necesare: *testarea ntregii familii, *tratamentul ntregii familii, *controlul eficaciatii tratamentului si *controale periodice ulterioare pentru reinfestatie

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Tipuri de infestatii parazitare intestinale


I. Protozoare: Giardia lamblia, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Cryptosporidium II. Plathelminti a. Nematode: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis, Ankylostoma duodenale, Strongiloides stercoralis, Trichiuris trichiura, Anisakis b. Cestode: Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobotrium latum, Hymenolepis nana

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Giardia lamblia Frecventa n tara noastr: adulti - 20%; colectivitti de copii - pn la 90% Transmitere fecal - oral Sursa - alimente/apa/bolnavi/animale cini, pisici

Manifestri clinice - forme asimptomatice - forme fruste - diaree intermitent, inapetent, slbire, urticarie recidivant - forma subacut - diaree - forma acut - dizenteriform - forma grav- forma holeriform

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Giardia lamblia Tratament Derivati nitroimidazolici: Metronidazol 1g/zi, 10 zile + repetare dup 3 sapt. Tinidazol 2g/zi, doz unic + repetare dup 10 zile Derivati de acridin Atebrina 3 x 0,10g/zi, 5 zile + repetare dup 3 spt. Quinacrina 3 x 0,10g/zi, 5 zile Derivati de nitrofuran - Furazolidon 3 x 0,10g/zi, 10 zile

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu ascaris lumbricoides


Transmitere fecal-oral Sursa - bolnav, alimente contaminate cu ou de ascarizi Manifestri clinice 1. Digestive - dureri abdominale, diaree intermitent, tablouri apendiculare ,ocluzie ,biliare si pancreatice 2. Pulmonare 3. Manifestri alergice - urticarie recidivant 4. Manifestri psiho-nevrotice, astenie

Tratament Levamisol (Decaris)150mg/zi, doz unic, repet dup 7 z Mebendazol (Vermox) sau Flubendazol (Fluvermal), 200mg/zi , 3 zile consecutiv

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Trichinella spiralis


Sursa - carne porc domestic, mistret, urs Manifestri clinice 1. Faza de invazie: tablou de toxiinfectie alimentar 2. Faza de diseminare: febr, dureri musculare, adenopatie, edem palpebral, hemoragii mucoase; miocardita, meningita, encefalita Metode de diagnostic: - identificare larve - scaun - primele zile boal - test serologic / biopsie muscular - examinri sugestive : Eo, CPK crescute - alte examinri: L, VSH crescute; pentru complicatii si diagnostic dif. Tratament Tiabendazol (Mintezol) 25mg/zi, 5 zile/Mebendazol (Vermox), 1g/zi, 2 sapt. +- Corticoizi - forme grave Prevenire: testarea crnii; fierbere suficient

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Ankylostoma duodenale (Europa); Necator americanus (tri calde) - boala minerilor
Sursa - ou de paraziti din min, cale cutanat Manifestri clinice 1. Faza cutanat - eruptii 2. Faza respiratorie - tuse 3. Faza digestiv - diaree +- malabsorbtie, +- hemoragie digestiv manifest/ocult 4. Anemie feripriv (sngerare ocult,vierme hematofag)

Tratament Tiabendazol (Mintezol) 1g/zi, 5 zile + repetare dup 10z Mebendazol (Vermox), 200mg/zi, 3 zile + repetare d 10z

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Strongyloides stercoralis ("larva migrans") Sursa: parazit ubiqiutar, mai frecvent n zonele tropicale, n mediul rural; contaminare cutanat Manifestri clinice 1. Faza cutanat 2. Faza pulmonar - latent zile/spt 3. Faza intestinal: dureri abdominale, diaree cu produse patologice; rar diaree cronic cu malabsorbaie; ulceratii intestinale, atrofie vilozitar Tratament Tiabendazol (Mintezol) 1g/zi, 5 zile, repetare dup 10 zile

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Diphyllobothrium latum Sursa - consum peste de ru/ape stttoare, crud si icre; n tara noastr - zon endemic - Delta Dunrii, n jurul marilor blti Manifestri clinice: anemie megaloblastic (consum B12) +- manifestri digestive Tratament - Niclosamid 2g/zi, doz unic

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Taenia saginata si Taenia solium Sursa - carne insuficient fiart *vita (T saginata), *porc (T solium) Manifestri clinice 1. Manifestri digestive - de orice tip, de intensitate moderat 2. Manifestari de organ: parazitul traverseaz peretele intestinal + fixare n diferite tesuturi: ochi (tulburri de vedere), creier (crize epileptice), muschi (dureri) 3. Urticarie, prurit nazal, anal, prin mecanism alergic Tratament - Niclosamid 2g/zi, doza unic + purgativ salin dup 3 ore +- clisma evacuatorie dup alte 3 ore

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Entamoeba histolytica Sursa - mediu (reg. tropicale); bolnavi - cale fecal-oral
*Este cea mai frecvent parazitoz exotic "de import" n Europa

Patogenitate: ulceratii colonice; abcese amoebiene colon si sistemice, viscerale si cutanate Manifestri clinice 1. Manifestri digestive - diaree +- sindrom dizenteriform 2. Complicatii acute - rectoragii - ocluzie intestinal (pseudo-tumori amoebiene) - peritonita prin perforatie 3. Complicatii la distant - abcese hepatice, cerebrale, pulmonare, cutanate

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Entamoeba histolytica


Metode de diagnostic - identificarea parazitului - scaun, mucozitti, mucoas - test serologic Tratament Forme invazive: Metronidazol 2g/zi, 5-10 z, urmat de Diiodohidroxichinoleina (Direxiode) 3 x 650mg/zi, 20 z Forme intestinale simptomatice/asimptomatice: Direxiode 3 x 650mg/zi, 20 zile *Tetracicline - n forme suprainfectate

Patologia intestinului subtire. Enterocolite parazitare

Infestatia parazitar cu Anisakis Sursa pesti, fructe de mare Patogenitate - granulom inflamator, cu Eo, stomac/intestin Manifestri clinice - digestive : greturi, vrsturi, dureri abdominale, hemoragii digestive, ocluzie intestinal - Eo sanguin Metode de diagnostic: test serologic Tratament - specific nu se cunoaste - corticoizi - chirurgical - granuloame voluminoase Profilaxie - fierbere suficient pesti si fructe de mare