Sunteți pe pagina 1din 47

Patologia colonului

Patologia colonului

Patologia colonului. Rapel anatomie

Rapel de anatomie
Colon - conduct muscular ~ 1m La extremitti - sfinctere - valvula ileo-cecal - Bauhin - sfincterul anal intern Segmente - ascendent - transvers - descendent - sigmoid - rect - 12-14cm - canal anal - 3-4cm - sfincter anal intern - muschi neted - sfincter anal extern - muschi striat Histologie - mucoasa - epiteliu cilindric - epiteliu pavimentos - anus - musculara mucoasei - submucoasa - musculara propria - seroasa - n continuitate cu peritoneul

Patologia colonului. Explorri

Explorarea colonului
1. Tehnici radiologice - Rx abd. pe gol - Clisma baritat +- dublu contrast - Defecografia - Timp de tranzit colonic - bile radioopace 2. Endoscopie + biopsii - anuscopie - rectoscopie - rectosigmoidoscopie - colonoscolpie total - enteroscopie 3. Ecografia endorectal 4. TC 5. Manometrie ano-rectal, electromiografie colic 6. Ex. coprologic (digestie, paraziti, coprocultur, produse patologice)

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului

Bolile inflamatorii ale intestinului

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului

Bolile inflamatorii ale intestinului


Definitie - boli cronice ale intestinului, cu etiologie neprecizat Consens - includ - boala Crohn - RCH sau CU Excluse - alte boli inflamatorii ale intestinului cu etiologie precizat - colonul iritabil

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului

Caracteristicile IBD
- etiologie necunoscut - manifestri clinice - digestive - asemntoare - extradigestive asemntoare - tratamentul - acelasi

Distincta Crohn - RCH - 80-90%

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza

Etiopatogeneza IBD

1. Factori genetici 2. Anomalii imunologice 3. Factori infectiosi 4. Factori alimentari 5. Factorii de mediu 6. Anticonceptionale orale 7. Fumat

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza

1. Factori genetici

- aglomerarea familial bolii - expresia HLA clasa a II-a, DR, DQ

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza

2. Anomalii imunologice - deficit IgA - imunitate umoral - hiperactivitate *ac, auto-Ac,CIC, activare C, *activare macrofage cu eliberare IL-1, Il-6, TNF (rol ciclosporina) *activare neutrofile cu eliberare de IL-8, molecule de adeziune ELAM - imunitate celular - deprimat *activitatea limfocite citotoxice - crescut *activitatea celulelor NK - redus (rol interferon)

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza

3. Factori infectiosi - bacterii, virusuri, paraziti, metaboliti bacterieni actuali sau n trecut - flora comensal sau exogen - gastroenterocolite acute virale n prima copilrie - aparitia puseelor acute dup infectii virale sau cu Mycoplasma

- mecanism

- 'loveste si fuge' - 'mimetism molecular'

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza

4. Factori alimentari - cereale, margarin, aditivi, HC *alimentatia artificial la nou-nscut *rolul alimentatiei bogate n grsimi animale
**leziunile din BC predomin n segmentele cu cea mai bun absorbtie a lipidelor si cu o flor microbian bogat

** BC rar n Africa - diet redus n grsimi


[n BC corpii R (= lipide exogene animale + acizi grasi constituenti bacterieni ) captati de macrofagele intestinale activare imun si reactie inflamatorie consecutiv **rol - nutritie parenteral total, dieta elemental n inducerea remisiunii

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza

5. Factorii de mediu - regiuni geografice cu risc crecut- Europa V, America N prevalenta BC - 30-50/100000 loc RCH - 40-100/100000 loc - regiuni geografice cu risc sczut - America S, Japonia, Europa E, tri mediteraneen - regiuni cu risc foarte sczut - Africa tropical, de S, Asia

6. Anticonceptionale orale 7. Fumatul

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza

Etiopatogeneza IBD schem Susceptibilitate genetic Susceptibilitate imunologic deficit reglare rspuns imun Ag.mediu alimente Sensibilizare celule imune tract gastro-intestinal Ag. mediu prod. flora microb.

Eliberare mediatori ai inflamatiei Citokine (macrofage, cel.T) Leucotriene Factor act al T Radicali peroxizi Kinine (macrofage, Eo, monocite, neutrofile)

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Boala Crohn ileita terminal, colita granulomatoas Definitie - boal cronic inflamatorie a intestinului, de cauz neprecizat - localizare - ileon terminal +-colon +-rect, anus, IS, D, S - distributia leziunilor - segmentar, discontinu - inflamatie - transparietal

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Anatomie patologic
Localizare - ileon terminal +- colon, rect, anus, J, D, S, E, oral Caracteristicile leziunilor - segmentare, polimorfe, transmurale Histologie - granulom epiteloid fr cazeificare (30-50) - ulceratii aftoide, ulcere lineare profunde, fisuri profunde, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, hiperplazie limfoid focal, abcese criptice, fibroz Intestin - cu perete ngrosat, lumen ngustat, ggl mriti de volum, mezenter ngrosat si scurtat, +- stenoze, fistule, fisuri, leziuni anale

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Forme anatomo-clinice

- ulcerative si fistulizante - fibrozante si stenozante

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Manifestri clinice Simptome 1. digestive 2. extraintestinale 3. generale

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

1. digestive Mecanisme: inflamatie, hemoragie, malabsorbtie, stenoze Tip: - diaree - durere abdominale - subocluzie, leziuni anale, fistule, - 'sindrom ulceros' - fistule - anale, perirectale, entero-cutanateenterale-vaginale-vezicale

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

2. extraintestinale Mecanisme CIC Tip: - articulare(artralgii, artrite periferice, spondilita, sacroileita) - hepatice, ci biliare (steatoza hepatic, hepatita cronic activ, colangita sclerozant, CBP, risc cc ci biliare - tegumante si mucoase ( eritem nodos, pyoderma gangrenosum, manifestri alergice) - oculare - conjunctivit, irit, episclerit - renale - litiaza renal oxalic, pielonefrita

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

3. Generale Mecanisme - malabsorbtie, inflamatie Tip: - febr, astenie - sindrom carential global si specific - precoce

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Debut insidios/acut Vrsta de debut - copii, adulti tineri/btrni

Examen obiectiv - general - slbire, paloare - abdominal - mas palpabil fosa iliac dr - tuseu rectal - ulceratii, fistule - manifestri extraintestinale

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Metode de diagnostic RxBa - enterocliz/irigografie Ileoscopie cu biopsii Alte examinri: - Biologice - Ex scaun - teste speciale (malabsorbtie, disbioz, mecanism imun) - eco, TC

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Forme clinice - n functie de localizare - ileal/ileo-colic / anal / altele - n functie de evolutie - forme stenozante - forme ulcerative si fistulizante

Evolutie cronic +- pusee de acutizare

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Complicatii 1. Corelate direct cu leziunile intestinale - abcese periintestinale, intramezenterice, psoas, os - stenoze + tablouri ocluzive - perforatie - hemoragie - megacolon toxic 2. Corelate cu manifestrile sistemice ale bolii

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH

Rectocolita hemoragic Rectocolita ulcero-hemoragic Colita ulcerativ

Definitie - boal cronic inflamatorie a intestinului, de cauz neprecizat, - topogrifia leziunilor - rect - colon - distributia leziunilor - continu - inflamatia - mucoasa si submucoasa

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH

Anatomie patologic Localizare - rect (50%) +- colon stg (25%) +- colon dr. (25%). - Terminologie - rectit/colit stg/pancolit) - Distributia leziunilor - continu Macroscopic Faza acut - congestie, friabilitate, hemoragie Faza cronic - mucoasa neted, lucioas +pseudopolipi, ngustare lumen dehaustrare Histologie - afectat exclusiv mucoasa - infiltrat inflamator cu N, Eo, Limfo +- abcese criptice

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH

Manifestri clinice 1. Digestive - sindrom recto-sigmoidian - diaree - durere abdominal !!! Atentie - megacolon toxic - tenesme 2. Extraintestinale 3. Generale - febr, astenie, anemie - slbire - tardiv Debut - acut/subacut/insidios / la orice vrst

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH

Forme clinice 1. Forma cronic, intermitent 2. Forma cronic, continu, prelungit 3. Forma acut, fulminant - cu febr, tablou dizenteriform, dureri abdominale, alterarea strii generale, anemie, dezechilibre h-e Examen obiectiv - nimic/paloare/"cordon" sigmoid/descendent - durere, iritatie peritoneal Atentie megacolon toxic !

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH

Metode de diagnostic

Colonoscopie + biopsii Rx pe gol, clisma Ba Altele - biologic, scaun, teste speciale

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH

Complicatii Locale - n puseu acut

- cronice

- perforatie liber/acoperit - megacolon toxic - hemoragie - leziuni peri-ano-rectale - stenoze/pseudopolipi - cancer colon (x30)

Generale

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Megacolon toxic

Megacolonul toxic = dilatatia acut a colonului Factori de risc: - RCH > BC - alte colite bacteriene severe Clinic - diaree cu snge, durere abdominal, iritatie peritoneal, abdomen destins, ileus dinamic, febr, stare toxic Diagnostic clinic + Rx abdomonal pe gol dilatatie colon > 5cm Factori precipitanti !! - Explorri abuzive ! - Medicatie abuziv pentru diaree- antiperistaltice !

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential IBD - alte afectiuni ale colonului - ghidat de simptomul dominant *Diaree - colite infectiose, parazitare, postmedicamentoase, post-iradiere, colon iritabil *Diaree + steatoree + sindrom carential - boli care evolueaz cu sindrom de malabsorbtie *Rectoragie + diaree - colita ischemic, cancer colon, rect, polipi, polipoze, diverticuli, hemoroizi, fisuri anale *Sd. subocluziv - ileita TBC, Yersinia, tumori *Mas palpabil fosa iliac dr. - tumori - colon, ovar dr, bloc apendicular *Manifestri articulare - AR, sacroileita, spondilita ankilopoetic

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential Crohn-RCH Manifestarea Crohn RCH --------------------------------------------------------------------------------------------------------Diaree + ++ Sngerare activ 20% 98% Durere comun rar Mas palpabil frecvent rar Stenoze comune rare-maligne ! Ileit comun rar Leziuni anale 85% 25% Megacolon toxic rar da Recurenta post-colectomie da(75%) nu Malignizare ? da Localizare ileon + rect-colon Distributie lez. segmentar continu Tip leziuni polimorf monomorf Inflamatia transparietal mucoas-submucoas Perete ngrosat subtire Mezenter-ggl+Ulcere lineare, transmurale difuze,superficiale Fistule comune rare Rect indemn +

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

Tratamentul IBD -----------------------------------------------------------------------------Etiopatogeneza IBD Susceptibilitate genetic Susceptibilitate imunologic Ag.mediu Sensibilizare celule imune Ag. mediu Eliberare mediatori ai inflamatiei ----------------------------------------------------------------------------Obiectivele tratamentului n IBD 1. Indeprtarea stimulilor antigenici - alimentatia 2. Supresia rspunsului imun - glucocorticoizi - imunosupresoare 3. Suprimarea rspunsului inflamator - salicilati - glucocorticoizi *Tratamentul manifestrilor specifice *Tratamentul simptomatic

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

Obiectivele tratamentului n IBD 1. Indeprtarea stimulilor antigenici - alimentatia 2. Supresia rspunsului imun - glucocorticoizi - imunosupresoare 3. Suprimarea rspunsului inflamator - salicilati - glucocorticoizi *Tratamentul manifestrilor specifice *Tratamentul simptomatic *Medcamente noi

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

Principii si mijloace de tratament n IBD I. II. III. IV. Igieno-dietetic Etiologic Patogenetic Chirurgical

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

I.

Igieno-dietetic

Recomandri generale repaus fizic - relativ/absolut igiena psihic

Alimentatia Rol - terapie patogenetic si corectarea malnutritiei !


* Forme usoare si medii de boal suprimare lactate, fibre alimentare, grsimi *Forme severe, cu intolerant digestiv complet repaus digestiv complet alimentatie parenteral total *Forme severe, cu toleran digestiv pstrat, nainte si dup interventie chirurgical, dup rezectii ileale extinse "dieta elemental" *Boala n remisiune respectarea intolerantelor alimentare individuale zaharate reduse alimentatie bogat n fibre

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

II. Tratament etiologic -

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic

III. Patogenetic 1. Salicilati 2. Corticoterapie 3. Imunosupresoare 4. Terapii noi

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic

1. Salicilati - preparate de 5-ASA - actiune local *sulfasalazina - Salazopyrin = 5-ASA + sulfapiridin DA - 4-6g/zi, po, ~ 4 spt DI - 2g/zi, po, ~luni *preparate de 5-ASA pur *Mesalazine - Pentasa, Asacol, Claversal, Salofalk *Olsalazine - Dipentum DA - 2-4g/zi, po, 4-6 spt DI - 1-2g/zi, po, ~luni Indicatii: - boal form usoar si medie Terapie unic/asociat cu corticosteroizi Scop - inducerea remisiunii/prevenirea recidivelor + acid folic 1mg/zi Efecte sec: alergie, intolerant digestiv, malabsorbtie ac.folic

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic

2. Glucocorticoizii Doze: 25-0,75mg/kgc/zi, adm po, parenteral Preparate: prednison, prednisolon, metilprednisolon, hidrocortizon, dexametazon, budesonid Indicatii - Crohn - toate formele de severitate si localizare - RCH - forme severe - megacolon toxic - cnd nu rspund la salicilati Terapie unic/asociat cu salicilati/imunosupresoare Scop - inducerea remisiunii Efecte sec.

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic

3. Imunosupresoare
Preparate - Azatioprina - 1/2mg/kgc/zi - Metotrexat 15-20 mg/zi - Ciclosporina - 5-7,5 mg/zi

Indicatii - forme severe care nu rspund la doze mari de cortizon/corticorezistenti Scop - inducerea remisiunii - reducerea dozelor de cortizon la corticodependenti Terapie de asociere Efecte sec.

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic

Terapii noi - Remicade - Infliximab = Ac. monoclonal anti TNF-alfa - IFN alfa2a - mec - modularea ct. celulelor NK

Indicatii - forme rezistente la alte terapii

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

IV. Trat chirurgical Crohn RCH ----------------------------------------------------------------------------------------------Indicatii trat.medical ineficient trat.medical complicatii specifice ineficient, complicatii specifice, risc malignizare Chirurgia nu e curativ curativ nu anastomoze da anastomoze leo-anale ileo-anale

Tip interventie rezectii "economice rezectii "de sigurant -----------------------------------------------------------------------------------------------

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

Tratamentul megacolonului toxic - restrictie alimentar total p.o. - alimetatie parenteral total, reechilibrare h-e, a-b, hematologic - medicatie - antibiotice + corticoizi iv

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

Tratamentul manifestrilor specifice Diaree - loperamid, codein, anticolinergice !? colestiramin Populare bacterian patologic AB cu spectru larg Anemie - transfuzie, Fe, acid folic, B12 Manifestri perianale, abcese, fistule Metronidazole, AB, drenaj Malnutritie - supliment caloric, nutritie parenteral total/diet elemental Artrit - repaus, tratamentul bolii de fond Oculare - corticoizi local Simptomatice - durere - antialgice

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

Utilizarea antibioticelor n IBD Indicatii - complicatii supurative, Crohn anal - contaminare bacterian asociat - stenoze care nu pot fi corectate chirurgical Tip AB - spectru larg - tetracicline, cefalosporine II, metronidazole