UNIVERSITATEA TEHNIC "GH.

ASACHI" IAI FACULTATEA DE TIINA I INGINERIA MATERIALELOR Aprobat, Verificat actele la primirea cererii Nume/prenume: Semntura, DOMNULE DECAN,
Subsemnatul(a), student() al(a) Universitii Tehnice "Gheorghe Asachi" din Iai, Facultatea de tiina i Ingineria Materialelor, anul , domiciliat() n localitatea , jud. , telefon , cu % din contravaloarea biletelor de domiciliul flotant n , rog a-mi aproba, conform prevederilor Deciziei Rectorului Universitii Tehnice Gheorghe Asachi din Iai nr._______ din ___________ decontarea a transport intern auto, dup cum urmeaz:

NR. CRT.
0

RUTA
1

SERIE/NUMR BILET
2

DATA
3

VALOARE BILET (LEI)

4

HOTRREA FACULTII*
5

1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - *Se completeaz de ctre facultate cu DA dac se deconteaz fiecare linie completat de student n tabel.

sau NU dac

se refuz la decontare, pentru

Declar pe propria mea rspundere c aceste documente justificative de transport, anexate, sunt originale, corespund traseului efectuat de operatorul de transport emitent, fiind aferente deplasrilor pe care eu le-am efectuat, conform realitii. Precizez c sunt orfan (se marcheaz cu X caseta cu rspunsul corect) DA NU Am cont i card la banca , deschis i eliberat n oraul .

Not: Obligatoriu, studenii vor completa rubricile 1,2,3 i 4. Formularele imcomplete nu vor fi acceptate spre decontare. Semntura,