Clase #9

MELANOMA
El melanoma es uno de los canceres que ha tenido ms incidencia a partir del siglo XX, antes la tasa era de 3 casos x 100.000 habitantes en EEUU y Australia, pero ahora se encuentra de 35 a 40 casos x cada 100.000 habitantes en estos pases. Es ms frecuente en poblacin caucsica y de raza blanca, hay un vnculo directo con la exposicin solar, generalmente el 90% de pacientes que sufren melanoma han tenido una exposicin al sol desde muy temprana edad, es decir, entre 1 a 5 aos. Es uno de los tipos ms frecuentes de tumores en personas jvenes y es el tercer cncer ms importante en incidencia en lo que refiere a cncer de piel. Tenemos primero el carcinoma basocelular, segundo el carcinoma espinocelular, y tercero el melanoma. El melanoma maligno es una neoplasia que se origina a partir de los melanocitos, generalmente la lesin tpica es una lesin hiperpigmentada negruzca, su metstasis es rpida generalmente si la lesin abarca ms de 0.75mm de grosor, es decir que va ms all de la epidermis. La luz solar o radiacin ultravioleta es un factor desencadenante importante. En los hombres la mayor incidencia se da en la parte superior de la regin dorsal, en las mujeres ms se da en la regin dorsal y en las piernas y en reas acrales. Puede ser una neoplasia o cncer de novo, es decir que no hay antecedente en la familia ni en el mismo individuo, pero por lo general hay un antecedente de nevus melanoctico cngnito o adquirido, o que tenga un nevo displsico. Afecta al 90% de la piel, el 10% se va a distribuir entre los ojos y las mucosas, las mucosas encontramos el de la boca, esfago, meninges que generalmente puede ser un tumor inicial o primario, o puede ser un tumor secundario.

EPIDEMIOLOGA Se da en caucsicos, pero sobre todo en personas de raza blanca que sean de Australia, EEUU, Nueva Zelanda. Generalmente 50 por cada 100.000 habitantes en estos pases tienen melanoma segn un censo del ao 2003. Involucra el 73% de todas las muertes por cncer cutneo. Su incidencia es de 1.5% de todos los tipos de cnceres por ao en todo el mundo Es ms frecuente en mujeres entre los 20 y 39 aos. El lentigo maligno es el ms frecuente en hombres. La incidencia en Europa es de 10 por cada 100.000 habitantes por ao.

FACTORES DE RIESGO Raza Blanca, ms si han tenido exposicin solar durante la edad de 1 y 5 aos. Pacientes que tengan nevos displsicos.- lunares que no se ven completamente bonitos, sino que se ven medios daados. Pacientes que tienen muchos nevos melanociticos.- los cuales son congnitos ( con los que se nace o se desarrollan en el 1er ao de vida, generalmente son grandes, si miden ms de 5cm tienen mayor incidencia de cncer, van a tener un 5 a 20% de probabilidad que se hagan malignos) o adquiridos. Antecedente familiar o personal de melanoma o nevos displsicos.- Tienen probabilidad de un3 a 5%, de desarrollar melanoma entre los 30 y los 50 aos. Fototipos de piel 1 y 2 Genticos: cuando aparecen en reas no fotoexpuestas como mucosas, la probabilidad es gentica. Hay varios genes que estn implicados en la alteracin de la transcripcin de protenas que van a hacer que se regulen la actividad neoplsica que estn en los cromosomas 9, 12, 1 y 6. CDKn2, CDK4 son molculas relacionadas. Inmunosupresin: por drogas, pacientes transplantados o en terapia biolgica Personas que tengan ms de 50 nevos melanocticos benignos.- lunarcitos negros que se ven. Si hay esto hacerse un cheque cada ao. Xeroderma pigmentoso Mltiples nevos atpicos, ms de 5 Neoplasias previas Radiacin ultravioleta Raza caucsica Cncer de piel Quemaduras solares graves Personas de 20 aos que hayan tenido una exposicin masiva de cncer y que sean caucsicos. Exposicin a carcingenos: medicamentos, alimentos Ambientales: radiacin ultravioleta (produce ruptura en los cromosomas y alteracin el ADN de los melanocitos), la cantidad e intensidad de radiacin solar que depende de la latitud geogrfica (mientras ms cerca estemos a la lnea ecuatorial, estamos con mayor incidencia de melanoma), pero en nuestro pas lo bueno es que tenemos una exposicin frecuente, en otros pases en cambio por tener las cuatro estaciones, no, es decir, estn ante exposiciones muy fuertes y por poco tiempo. Alimentacin: dieta rica en hgado y cidos grasos poliinsaturados aumenta la incidencia de melanoma. La toma de caf se ha visto que disminuye la incidencia de melanoma al igual que la vitamina E y zinc.

FOTOTIPOS DE PIEL 1)Personas blancas, ojos claros, pelo amarillo, pelo rojo y muchas pecas 2)Personas blancas, rubios, ojos claros pero no pelo rojo.

CLNICA Generalmente no dan sntomas Puede haber picazn y prurito cuando recin est creciendo el melanoma, tambin ardor y dolor. Malestar general: cefalalgia, dolor seo

CARACTERSTICAS CLINICAS DEL MELANOMA Lesin negra azulada de bordes irregulares que puede ser plana o puede ser elevada, hay otros melanomas que no tienen esta caractersticas, pero en todo caso esta es la caracterstica principal. Puede presentar crecimiento radial y crecimiento vertical, forma de huevo frito, una parte plana y una parte elevada, esto es cuando el melanoma tiene una mayor profundidad es decir mayor de 0,75mm.

HISTOPATOLOGA Los ncleos de los melanocitos, tienen contorno irregular, la cromatina se encuentra condensada muy eosinofilica en la periferia del melanocito, el nuclolo tambin es eosinofilico.

LESIONES PRECURSORAS DEL MELANOMA El 70% de los melanomas aparece en una piel sana El 30% sobre lesiones melanocticas Nevos melanocticos congnitos, los atpicos o displsicos y los melanocticos comunes adquiridos.

SNDROME DE NEVUS DISPLSICO Es el sndrome que est ms asociado con el melanoma, sobre todo en los melanomas que presentan recidiva. Son personas que han tenido alteraciones en uno o varios cromosomas y tienen tendencia a formar carcinoma espinocelulares, basocelulares, y melanomas. XERODERMA PIGMENTOSO Enfermedad gentica en la que hay tambin formaciones de muchos nevos, lntigos, carcinomas basocelulares y melanomas. MUJERES EMBARAZADAS CON MELANOMA Se descart esta teora por cuanto las hormonas relacionadas con el embarazo no dan una mayor incidencia del melanoma.

 NEVO MELANOCTICO CNGENITO Nios recin nacidos con pelo muy oscuro, puede ser que nazcan con un nevo pequeo el cual se va agrandando, por lo tanto tiene que estar en constante chequeo y sobre todo vigilancia a la edad de 20 a 25 aos. En un 20% tienen incidencia de melanoma. Este tipo de nevo son lesiones slidas, planas o mculas o tambin pueden llegar a ser ppulas: Los mrgenes son bien definidos, la pigmentacin es completamente uniforme, pueden o no tener pelos. Los nevos pequeos tienen de 0.5 a 2% de desarrollar melanoma, y los nevos gigantes de ms de 8 cms tienen probabilidad de 8 a 12% de desarrollar melanoma. NEVO DISPLSICO Persona que tiene lunares levemente irregulares, puede tener colores oscuros, varios colores en una misma lesin o pueden ser simplemente papulitas. Son precursores directos del melanoma, pueden ser familiares o espordicos. Del 9 a 10% pueden desarrollar melanoma.

FORMAS CLNICAS Los 4 primeros son los ms importantes: LNTIGO MALIGNO Al decir lentigo nos referimos a una lesin plana, es decir, una mcula hiperpigmentada que generalmente se da en los pacientes aosos entre los 50 y 80 aos de edad, puede ser que en ciertas partes este levemente elevadas, sus colores pueden ser desde el negro hasta un color azulado, marrn, gris, inclusive pueden ser rojos. Generalmente se dan en cara y cuello, estn netamente relacionados con la exposicin solar zonas expuestas, son de crecimiento lento y le puede dar tiempo al paciente para que se haga un tratamiento, puede hacerse nodular y puede dar hemorragia. MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL Ocupa el 70% de todos los melanomas, se da en pacientes entre 30 y 50 aos. Generalmente se ubican en el tronco en la parte posterior en los varones y en las mujeres se da en los miembros inferiores. Puede haber un discreto relieve sobre la piel. Los contornos pueden ser irregulares y de color variable. El halo nevo o nevo con halo ( son lunarcitos que en algn momento fueron caf, rojizos, y poco a poco vemos que se va haciendo un redondel blanquecino, esto indica inmunidad del cuerpo frente al nevo. A veces lo puede expulsar, a veces no). Su crecimiento es rpido generalmente son hemorrgicos y hay exudacin, cuando ya hay estos 2 ltimos elementos es porque ya han pasado entre 4 meses a 1 ao. MELANOMA NODULAR Ocupa de un 15 a 30% de todos los melanomas, desde el comienzo son ndulos, generalmente se dan en la espalda y las extremidades y la caractersticas ms importantes es que son azul o marrones.

 MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL Ocupa del 2 al 9% de todos los melanomas, se da ms entre los 40 y 60 aos. Se da en palmas y plantas. Generalmente tiene reas azuladas o despigmentadas, la superficie es rugosa y gruesa, tiene la forma de una verruga pero es un poco ms grande, la ulceracin es frecuente en sus ltimos estados, se puede encontrar en la regin acral en la parte subungueal, primero se ve como una lesin melanoniquia es decir una lesin netamente del plato ungueal y despus vemos que sobrepasa los bordes, no solo se ve la ua negra sino tambin la piel alrededor. Se hace una ulcera, lo importante es observar la coloracin negruzca alrededor de la lcera. Ya cuando hay esto se hace biopsia e incluso desmembracin del dedo. MELANOMA MUCOSO Se ubica en la parte endotraqueal, puede ser en todo lo que es boca, esfago, intestino. MELANOMA OCULAR Incidencia del 0.5% MELANOMA DE SPITZ NEVO AZUL El paciente refiere como antecedente que se le incrusto la punta de un lpiz MELANOMA MELANOTICO Un melanoma que fue negro y posteriormente por el mismo cuerpo quererlo desechar le ha quitado pigmento, se ha perdido la melanina y el nevo se hace color blanco, tiene forma de nodulaciones y tumoraciones muy grandes con mucha secrecin.

DIAGNSTICO Historia clnica completa: antecedentes de melanoma, si alguien ha tenido cncer en la familia. Exposiciones solares durante la niez Examen fsico: inspeccin completa de toda la piel, ver si hay ndulos, examinar hgado y rin. Dermatoscopa o dermoscopa: sirve para ver la forma, la simetra, el color, el tramado del lunar. Si el crecimiento es vertical, quiere decir que ha pasado la epidermis, se procede entonces a sacar los ganglios. Se hace Rx, TAC, para ver dnde est la metstasis. Biopsia: ante una lesin sospechosa, la biopsia es profunda.

 ABCD A: simetra, coger el lunar y partirlo imaginariamente por la mitad, benigno si est simtrico a ambos lados, maligno lo contrario. B: bordes, bien delimitados. Benigno cuando se diferencia bien el lunar de la piel. C: Color, hiperpigmentada mas posibilidad de ser maligno. D: Dimetro, si es mayor de 3mm ms probabilidad de ser maligno.

NIVELES DE CLARK: nos dice donde est ubicada las clulas nevicas anmalas. ndice de BRESLOW (dimetro en profundidad) Breslow 1: 0.75mm solo avanza hasta la epidermis, tiene buen pronstico, se lo reseca con un margen de 1cm. Breslow 2: 0.76 a 1.5cm Breslow 3: 1.51 a 4cm Breslow 4: > 4cm , disminuye en un 70% el pronstico de vida en 5 aos. TNM 0: <0.75 melanoma in situ, extraccin quirrgica con bordes 1: espesor > 0.75mm, tumor localizado con potencialidad de ser invasor y puede haber una alteracin de la hipodermis. Recordar que las metstasis son hematgenas y linfticas y por continuidad. 2: espesor> 1mm, mayor invasin y generalmente los tumores ya estn ulcerados. Ganglio centinela. 3: Ganglios linfticos ya estn tomados, hay bastante adenopatas, puede haber lesiones a distancia, generalmente el hgado o el SNC 4: Lo anterior + LDH elevada

TRATAMIENTO Basado en TNM 1: Escisin quirrgica 2: Biopsia de ganglio centnela

3: Escisin quirrgica con mrgenes, disecar todo lo que es los ganglios linfticos y radioterpia y quimioterapia. 4: Paliativo, quimioterapia y radioterapia igual se procede a sacar el melnaoma, el pronstico de vida es de meses.

PREVENCIN Evitar las cmaras de bronceado Protector solar (factor de proteccin solar de 30 o ms) y trate de no salir entre las 10 am y 4pm Ropa con entramado espeso Evitar el uso de tetraciclinas y tambin hidroxicloroquina. Pueden provocarnos manchas. Si hay antecedente de melanoma familiar, hacerse chuequeo cada 6 meses.