Akademos

DUREREA O PROBLEM GLOBAL, MULTIDISCIPLINAR, ACTUAL

Membru corespondent al AM

Stanislav GROPPA Dr., conf. univ. Adrian BELI

Preedintele Societii pentru Studiul i Combaterea Durerii din Moldova
PAIN A GLOBAL, MULTIDISCIPLINARY AND CURRENT ISSUE In the context of knowledge and social perceptions evolutions, the pain, from a simple symptom, became today, a multidisciplinary and globally problem, and pain treatment a Fundamental Human Right. Are reported epidemiological data about acute and chronic pain, are passed in review Republic of Moldovas realities regarding social and professional perceptions of pain, pain evaluation and treatment. Here are presented modern points of view about pain physiology and perception, multidimensional structure of pain symptome and pain syndrome. Also, the authors bring to us information about pain scientic concepts evolution and the role of new pharmacological discoveries in pain treatment. It is formulated a new approach, a new perception frame of pain problem, which is composed of medico-biological, structural, managerial, practical, clinical, economical, socio-cultural, socio-political, juridical, didactical and educational aspects. Here you can nd the 10 principles of pain evaluation and treatment which underlie the concept of Pain Free Hospital

I. De ce durerea este o problem att de important? n a doua jumtate a sec. XX, creterea accesibilitii populaiei la o asisten medical calicat i specializat a fost urmat de naintarea unor noi cerine fa de serviciile prestate. Astzi, pacientul, adic beneciarul i pltitorul serviciilor medicale, pe lng rezolvarea prompt a problemelor de sntate, condiioneaz un nivel nalt de confort i securitate. Chiar dac mai multe curente losoce i culturale au pus demult n discuie fenomenul durerii, o abordare medical cu adevrat tiinic a lui a nceput abia n anii 1970. n prezent, problema durerii ncepe s e perceput cu totul n alt mod, dect acum 15-20 de ani. Calmarea ecient i sigur a durerii nu este doar o problem pur medical. n

anul 2004, durerea a fost recunoscut drept al cincilea semn vital, iar calmarea durerii face parte din Drepturile Fundamentale ale Omului fapt conrmat i de ctre OMS n 2007. Pentru a facilita mediatizarea, adoptarea i respectarea Dreptului privind Calmarea Durerii, n timpul desfurrii Congresului Mondial de Durere (luna septembrie 2010), a fost semnat Declaraia de la Montreal. n poda acestor realizri pe plan internaional, cercetrile autohtone au identicat o insatisfacie fa de tratamentul durerii n spitale, exprimat de 72% dintre pacieni. Fiecare al treilea pacient lua n automedicaie analgezice pentru a-i calma durerea dup intervenia chirurgical, suplimentar celor prescrise de medic. Iar 80% din respondeni au salutat ideea amplasrii n spital a unui punct de informare cu privire la durere. Mai mult de 2/3 dintre pacienii spitalizai au suferit de durere intens sau insuportabil. Aceasta, n aproximativ 7-10% din cazuri, devine apoi persistent i cronic, reprezentnd o maladie nou, care este, de cele mai multe ori, incurabil. Durerea nu este doar un simptom, ci o entitate multidimensional, care depete cu mult cadrul unui individ sau unei instituii medicale. Numrul de accidente, catastrofe naturale, tulburri sociale, soldate cu victime i rnii este n cretere exponenial ncepnd cu a doua jumtate a secolului XX. Calmarea durerii devine, deci, nu numai o obligaie legal, etic, profesional, ci i o provocare pentru mediile tiinice i politice n gsirea unei soluii acceptabile. Durerea este, de fapt, o problem global transnaional, un indicator integrat care reect gradul de dezvoltare i maturizare a societii, nivelul de democratizare a statului, starea libertilor fundamentale ale omului, calitatea serviciilor medicale, nivelul de educare i cultur a populaiei. Fr ndoial, sub presiunea societii, dar, de asemenea, i mass-mediei, managementul durerii va deveni foarte curnd un subiect din ce n ce mai important i in Republica Moldova. II. Componentele durerii i ale sindromului algic Nocicepia este activitatea neuronal, secundar aciunii supraliminale a unui stimul nociceptiv. Observai, aceast deniie nu limiteaz activitatea neuronal doar n cadrul circuitelor nociceptive. Activitatea nociceptiv poate sau poate s nu e dureroas. Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, secundar unei leziuni tisulare veri-

86 - nr. 4(23), decembrie 2011

tiine medicale
tabile/poteniale sau o descriere cu termeni, ce se refer la o asemenea leziune (Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii, International Association for the Study of Pain). Deniia durerii, dup IASP, este adoptat n toate statele de pe glob i este unica ce recunoate realitatea durerii fr prezena obligatorie a unei cauze lezionale i permite abordarea integral, ca in bio-psiho-social, a pacientului. Suferina este un rspuns afectiv negativ, secundar durerii sau unei retriri neplcute, care ngrijoreaz. Nu exist nicio corelare ntre gradul de suferin i intensitatea durerii. Suferina poate anticipativ. Durerea este o entitate pluridimensional. Componentul sensori-discriminativ al durerii corespunde mecanismelor neuroziologice care decodic mesajul de calitate (arsur, torsiune), durat (scurt, intermitent), intensitate i localizare a tracului nociceptiv. Componentul afectiv-emoional este determinat nu numai de cauza propriu-zis a durerii, ci i de context. Semnicarea maladiei, incertitudinea evoluiei ei sunt factori ce pot modula experiena dureroas pn la stri depresive sau anxioase. Componentul cognitiv este desemnat de un ir de procese mentale, capabile s inueneze o percepie (n cazul de fa durerea) i reaciile comportamentale pe care le determin: atragerea i sustragerea ateniei, interpretarea i atribuirea de valoare durerii, anticipri, referine la experiene dureroase anterioare, personale sau observate, decizii asupra comportamentului adoptat etc. Componentul comportamental const din ansamblul de manifestri verbale i non-verbale, sesizabile la o persoan care sufer (acuze, mimic, postur etc.) i constituie un indiciu ce reect importana problemei durerii; asigur, de asemenea, comunicarea cu anturajul. Mediul familial, etnocultural, standardele sociale l pot modica, ntreine sau diminua. Structurile anatomice, ce efectueaz integrarea central a nocicepiei-antinocicepiei i asigur perceperea durerii, mpreun cu sistemele interesate, realizeaz cele cinci elemente: 1. percepia durerii; 2. rspunsurile afective de suferin i sentimentul de nefericire; 3. comportamentul algic, cu elemente de memorizare, nvare, adaptare; 4. rspunsurile de sistem (motor, respirator, cardiovascular, vegetativ etc.); 5. rspunsurile imun, inamator, endocrin, metabolic. Toate cele cinci elemente reprezint, de fapt, un singur proces de mare complexitate, numit rspuns postagresiv, care are ca scop restabilirea homeostaziei organismului. Responsabilitatea durerii propriuzise n survenirea modicrilor neuroendocrine, respiratorii, cardiovasculare, postoperatorii este dicil de demonstrat i, probabil, relaia este indirect. Cel mai frecvent, demonstrarea unei relaii ntre durerea postoperatorie i perturbrile patoziologice se face prin evaluarea ecienei analgeziei asupra lor. III. Elemente de ziologie a nocicepiei i percepiei dureroase Rolul esenial al sistemelor aferente este de a informa scoara cerebral despre mediul extern i intern al organismului. Analizatorul durerii este cel care semnalizeaz existena unor condiii anormale, cu potenial lezional, sau prezena, deja, a leziunii. El este conectat cu toate structurile SNC, aferente, eferente i integrat, n nal, n comportamentul uman, modelat de experiena cotidian individual. Analizatorul durerii are o organizare principial identic celorlali analizatori: const din segmentul de recepie, cile de conducere i segmentul central, cortical. Este compus din dou sisteme antagoniste: nociceptiv i antinociceptiv. Separarea are mai mult raiuni didactice, deoarece n sens biologic nu exist o distincie net a structurilor cu funcii pur nociceptive sau antinociceptive. Perceperea durerii este o funcie cortical, care nu ntotdeauna depinde de procesele desfurate n segmentul de recepie sau conducere, adic de sistemul nociceptiv i antinociceptiv. Analizatorul durerii poate activat prin mai multe forme de energie mecanic, chimic, termic, electric, electromagnetic. Stimulul ce prezint pericol de leziune este numit nociceptiv sau noxic. Dac stimulul nociceptiv provoac o percepie, calicat de ctre individ ca durere, atunci el este numit algogen. Dac stimulul algogen nu provoac leziune tisular, el este numit nenociv. Un stimul va sau nu nociv n funcie de intensitatea i/sau durata aplicrii. Agresiunea, sub diverse forme, poate atinge gradul de intensitate cnd funciile vitale sunt compromise sau chiar pierdute. Analizatorul durerii sufer de rnd cu celelalte sisteme. Combaterea sindromului algic este indispensabil, practic, n toate condiiile clinice. Nivelul de recepie Un receptor senzorial este o structur celular specializat, parte component a primului neuron, ce servete ca interfa ntre energia stimulului i sistemul senzorial. La etapa periferic se efectueaz transducia, cnd diferite forme de energie natural

nr. 4(23), decembrie 2011 - 87

Akademos
sunt transformate ntr-o form de energie unic cea electrochimic. Datorit modicrilor de conductan ionic a membranei, echilibrul potenialului de repaos se deregleaz i se produce depolarizarea local a terminaiei aferente, numit potenial de receptor. Dac se atinge un anumit prag de intensitate i durat, potenialul de receptor se transform n potenial de aciune. Nociceptorii sunt terminaii nervoase libere, nemielinizate, ale brelor A i C. Se disting mecanonociceptori, chemonociceptori, termonociceptori, nociceptori polimodali i nociceptori silenioi. Dup localizare, se mpart n superciali (derm, hipoderm i fascia supercial), profunzi (muchi, tendoane, fascii, periost, pericondru, capsule articulare) i viscerali (subseros, subepitelial, intra-adventiial, corial i n tunica medie a vaselor). Nu au nociceptori esuturile hepatic, splenic, renal, osos i cortexul cerebral. Sensibilitatea nociceptiv a acestor organe este asigurat de ctre nociceptorii capsulelor sau meningelui. Pe terminaiile nervoase libere i au sediul numeroi receptori biochimici elementari. Anume mozaicul de receptori biochimici elementari le determin proprietile biozice, biochimice i dinamice, n funcie de micromediu i necesitile organismului. Stimulii noxici au dou tipuri de efecte asupra nociceptorilor: activare (cnd mediatorul genereaz n mod direct potenialul receptorului prin deschiderea canalului ionic propriu) i sintetizare (amplic efectele receptorilor activatori i induc rspunsuri celulare specice activare de gene, sintez de canale ionice i neuropeptide). Mediatorii noxici provin din 4 surse principale: celulele lezate, celulele implicate n inamaie (leucocite, trombocite, endoteliocite, celule gliale), brele nervoase senzoriale i simpatice i circuitul sistemic (substanele acumulate n timpul ischemiei-reperfuziei esuturilor). Amestecul de substane biologic active din micromediul nociceptorilor poart denumirea de sup periferic. Substanele, originare din aceste surse, pe lng rolul de mediator noxic, sunt, n esen, i actorii majoritii cascadelor biochimice, cu funcii diverse. Inamaia, iniiat obligatoriu n cazul leziunii tisulare, este sursa principal de mediatori, care, n caz de persisten, poate forma un cerc vicios, cronicizat. Mecanismele biochimice elementare, ce se deruleaz la etapa periferic, produc urmtoarele fenomene ziologice mai complexe: sensitizarea periferic se manifest prin scderea pragului de sensibilitate a nociceptorilor dup interaciunea cu mediatorii; hiperalgezia primar este o sensibilitate exagerat n regiunea esuturilor lezate, ind consecina direct a fenomenului de sensitizare periferic. Hipersensibilizarea esuturilor lezate provoac starea de alodinie, cnd un stimul infrapragal, nenociv, provoac durere; inamaia neurogen este iniiat de aanumitul reex de axon, care const n eliberarea tahikininelor (sP, CGRP, NkA). Ele cresc permeabilitatea capilarelor, provoac degranularea mastocitelor, acioneaz asupra brelor nervoase adiacente. Inamaia neurogen este implicat, direct sau indirect, n majoritatea fenomenelor nociceptive. Nivelul de conducere Acest nivel include toate structurile de conducere a tracului nociceptiv, ncepnd cu nervii i terminnd cu talamusul. Aceast seciune nu descrie anatomia cilor de conducere a nocicepiei, care este bine redat n manualele de anatomie, neurologie i ziologie. Biochimia cornului medular dorsal este foarte bogat. Cea mai mare densitate i varietate de mediatori i receptori o posed lamina II, numit substana gelatinoas Rolando. Aici converg majoritatea absolut a neuronilor primari afereni care elibereaz o varietate enorm de mediatori, ns toi utilizeaz glutamatul ca principal neurotransmiter excitator. Interneuronii medulari reprezint populaia principal de neuroni ai cornului medular dorsal; cei excitatori sunt glutamat-ergici, cei inhibitori glicin- i GABA-ergici. Neuronii cilor descendente, care provin de la nivelele supraadiacente mduvei, au drept mediatori principali noradrenalina i serotonina. Conducerea sinaptic a tracului nociceptiv se produce conform principiului dublei medieri concomitent prin aminoacizi (aspartat, glutamat, glicin etc.) i peptide (sP, CGRP etc.). Somatostatina este unicul neuropeptid inhibitor la nivelul brelor aferente primare. Principiile interaciunii aferente dintre brele groase (A, A) i subiri (A, C) au fost descifrate de R. Melzack i P. Wall i descrise n teoria porii de control (gate theory), pentru care au primit premiul Nobel n 1965 (articolul Pain Mechanisms: A New Theory, revista Science, vol. 150, pag. 171179, 1965). n realitate, poarta medular este deosebit de complex, mecanismele intime urmeaz a elucidate. La etapa de conducere a tracului nociceptiv se produc urmtoarele fenomene, iniiate de primul neuron, ns derulate la nivel segmentar:

88 - nr. 4(23), decembrie 2011

tiine medicale
hiperalgezia secundar, care se manifest printr-o sensibilitate exagerat a esuturilor sntoase, adiacente leziunii primare. Mecanismul apariiei ei are la baz inamaia neurogen i efectele postsinaptice ale primului neuron (sensitizarea central); fenomenul de nteire i potenializarea de durat. Potenialele postsinaptice, generate de activarea brelor C, sunt lente. Un nou impuls aferent i poate produce efectul nainte ca neuronul secundar s-i revenit la potenialul su de repaos. Astfel, succesiunea de impulsuri aferente produce depolarizri din ce n ce mai importante (20 ori). Acest fenomen de sumare temporar a fost numit de ctre Mendell wind-up, adic de amplicare, de nteire. Un rol important n generarea acestui fenomen l au receptorii pentru glutamat (NMDA) activai; fenomenul de neuroplasticitate este unul fenotipic. Const n modicarea proprietilor funcionale i structurale ale neuronilor, cauzate de un inux nociceptiv prelungit sau de o leziune a esuturilor periferice i/sau a celui nervos. Cornul medular dorsal joac un rol central. Sunt implicai neuronii care recepioneaz i cei care proiecteaz impulsaia nociceptiv din regiunile stimulate. Activarea receptorilor NMDA i celor neuropeptidici activeaz genele de expresie imediat c-fos i c-jun. Se sintetizeaz suplimentar mediatori, receptori, canale ionice, care sunt apoi transportate pe suprafaa neurolemei sau sinaptolemei. Pot produse i molecule noi, neexprimate pn atunci de neuron. Ansamblul de modicri provoac o activitate neuronal anormal, care st la baza durerii neuropate. Nivelul de integrare central Structurile anatomice, ce realizeaz integrarea central a nocicepiei (antinocicepiei), sunt situate n trunchiul cerebral, talamus, hipotalamus i nucleii subcorticali. Nocicepia reprezint procesarea semnalului aferent nociceptiv, independent de contiin. Perceperea durerii este realizat exclusiv de ctre cortex (tot ce este mai jos de cortex nseamn nocicepie). Abia n anii 1990 durerea a fost recunoscut ca modalitate senzorial independent, perceperea creia necesit un neocortex intact. Durerea nu poate exista fr contiin. Persoana incontient nu percepe durerea! Nu exist centrul durerii ca structur anatomic. Aproape ntregul cortex particip n perceperea durerii. Pe lng neuroplasticitate (descris n nivelul de conducere), encefalul dispune de capacitatea de retopograere (remaping). De exemplu, folosirea dominant a unui deget poate extinde aria proieciei lui n homunculus din contul proieciilor celorlalte degete pn la 1 mm distan cortical. Proieciile vecine pot lua locul celei neutilizate din cauza deaferentrii unui membru pe o distan de pn la 1 (!) cm. Fenomenul retopograerii apare i n cazul cronicizrii durerii. Dac genomul nu se modic pe parcursul vieii, atunci funcionalitatea reprezentrilor corticale sufer schimbri n funcie de contextul informaional. Se disting, astfel, noiunile de schem corporal i imagine corporal. Ultima implic 3 elemente: experiena perceptual, nelegerea conceptual i atitudinea emoional a persoanei asupra propriului ego (engl. myself) corporal. Modularea biochimic descendent a tracului nociceptiv Privite din punct de vedere biochimic, reelele de neuroni, ce moduleaz nocicepia, au o distribuie extensiv n SNC, diferit de cea pur anatomic. Astfel, n funcie de mediatorul principal al reelei, deosebim mai multe sisteme de modulare descendent a tracului nociceptor. Sistemul opioid endogen. Endomornele. n prezent sunt cunoscui peste 50 de opioizi endogeni, ce aparin la 3 familii, n funcie de precursori: proopiomelanocortina (POMC), proenkefalina i prodynorna. Proopiomelanocortina (POMC) este precursorul comun pentru ACTH, lipotropine, melanotropin i -endorne. Toate substanele au structura extremitii N-terminale comun: Tyr-GlyGly-Phe-Met sau Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu. Aceste secvene pentapeptidice reprezint ele nsele cele mai mici endomorne met-enkefalina i, respectiv, leu-enkefalina. n poda varietii receptorilor opioizi (1, 2, 1, 2, 3, 1, 2), endomornele se caracterizeaz mai curnd printr-o selectivitate slab fa de ei. Sistemul opioizilor endogeni joac un rol ziologic foarte divers. Pe lng modularea tracului nociceptiv, el este implicat n controlul funciilor respiratorii, cardiovasculare, gastro-intestinale, motorii, de secreie hormonal, comportament. Utilitate farmacologic: analgezicele opioide (morna, fentanilul, sufentanilul, remifentanilul, alfentanilul .a.). Sistemul adrenergic. Modularea este realizat prin intermediul familiei receptorilor 2 (2A, 2B, 2C) i a noradrenalinei la nivelul SNC (cornul medular dorsal, locus coeruleus, nucleii noradrenergici A5 i A7 ai trunchiului cerebral). Mecanismul de aciune const n inhibiie presinaptic (blocarea eliberrii mediatorilor excitatori) i postsinaptic (inux de K+, cu hiperpolarizare de membran). Utilitate farmacologic: adrenalina, clonidina, utilizate n rahianalgezie (rahianestezie).

nr. 4(23), decembrie 2011 - 89

Akademos
Sistemul GABA-ergic.Acidul -aminobutiric interacioneaz cu receptorii GABAA i GABAB i este cel mai rspndit mediator inhibitor. Circuite GABA-ergice se proiecteaz prin fascicule bulbospinale n laminele I, II, IV, V ale cornului medular dorsal. Receptorii GABA au ionofor pentru Cl- sau K+. Activarea lor produce hiperpolarizare de membran. Utilitate farmacologic: oxibutiratul de sodiu, benzodiazepinele (midazolamul, diazepamul) utilizate pentru realizarea componentului hipnotic al anesteziei generale. Sistemul serotoninergic. Neuronii serotoninergici proiecteaz axonii prin funiculul dorsolateral, predominant n laminele I, II, IV, V ale cornului dorsal. La periferie serotonina are efect pro-nociceptiv, pe cnd la nivel central antinociceptiv. Exist 15 tipuri de receptori serotoninergici, n antinocicepie sunt implicate tipurile 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3. Acioneaz prin creterea conductanei pentru K+, ce se traduce prin hiperpolarizare de membran. Utilitate farmacologic: tramadolul i nefopamul, la care efectele analgezice sunt explicate prin mecanisme serotoninergice centrale. Sistemul canabinoid. n anii 1990 au fost descoperii canabinoizii endogeni i receptorii lor. Larg rspndii n SNC i periferic (brele C, ganglionii spinali). Sinteza lor decurge la solicitare (nu exist rezerve) din fosfolipidele membranei postsinaptice. Acioneaz prin intermediul receptorilor CB1, care sunt localizai presinaptic. Produc efecte analgetice i antihiper-algezice. Utilitate farmacologic: 9-tetra-hidrocanabinolul (THC) este utilizat n tratamentul unor forme de durere canceroas. Cca 50% dintre persoanele traumate n urma unui accident rutier, de exemplu, nu acuz iniial durere, cu toate c tracul nociceptiv este deosebit de intens. Acest fenomen este numit analgezie de stres i se explic prin eliberarea de opioizi endogeni, activarea celorlalte circuite inhibitorii. Un rol important l are i focalizarea ateniei, care nu este ndreptat atunci asupra durerii. IV. Evoluia conceptelor tiinice despre durere Pornind de la modelul lui Ren Descartes (1664) despre durere, cercetrile au evoluat n dou direcii. Prima a derivat de la conceptul mecanicist al lui Descartes, de transmitere a impulsului de la piele spre creier. Esena ei const n aplicarea unui stimul dureros pe receptorii senzoriali i urmrirea transmiterii impulsului nervos spre creier, fr ns a lua n consideraie perceperea subiectiv a durerii. Cealalt direcie tiinic, fundamentat de Weir Mitchell n timpul Rzboiului Civil American (1872) pe pacieni cu durere de membru-fantom, se focalizeaz asupra relatrilor subiective ale persoanei, apoi ncearc s identice mecanismele care au produs experiena dureroas. Livingston (1943) a conrmat, apoi, observrile lui Mitchell pe civili, studiind cauzalgia aprut dup leziuni nervoase minore i a reorientat cutarea mecanismelor durerii de la nervii periferici spre mduva spinrii. Abordarea de sus n jos a studiului durerii a continuat cu relatrile lui Beecher (1959) despre calmarea durerii intense cu placebo i a conrmat (a cta oar, de-a lungul istoriei), c pe cmpul de lupt soldaii practic nu acuz durere, chiar ind serios rnii. n condiii de stres major, aceast constatare s-a dovedit a valabil i pentru populaia civil (Melzack, 1982). Aceste observaii au creat fundamentul pentru combaterea teoriei clasice, precum c durerea este o percepie specic produs de leziune (Melzack & Wall, 1996). Pn n 1965, ambele direcii de cercetare menionate erau separate i independente una fa de alta. Teoria porii de control a nocicepiei este important prin faptul c unete ambele mari direcii de studiu al durerii prin introducerea noiunii de control central al durerii: procesele psihologice derulate n creier, ca de exemplu, experienele anterioare, atenia, sugestia acioneaz descendent asupra aferenelor nociceptive, modulnd, astfel, tracul nociceptiv aferent. Hibridizarea direciilor de studiu al durerii au produs o revoluie n tiinele neurobiologice. Utilizarea PET-scanului i RMNf au permis vizualizarea experienei subiective a persoanei, concomitent cu evenimentele ziologice i patologice produse de durere (Ingvar, 2000). Aceste tehnici au conrmat activitatea neuronal cauzat de durere n ariile de proiecie somato-senzorial, n structurile limbice, cortexul frontal i parietal posterior, n structurile integrative corespunztoare. La om, leziunile produse n aceste arii determin afectarea selectiv a dimensiunilor cognitiv, afectiv sau senzorial a percepiei dureroase (Bouckoms, 1994; Melzack & Wall, 1996). Aceast baz de cunotine a fundamentat, ulterior, teoria neuromatrix-ului cadrul conceptual actual de abordare bio-psiho-social a durerii (Melzack & Wall, 1998). Progresele neuroimagisticii, neurotiinelor i farmacologiei, precum i posibilitile modelrii computaionale garanteaz o dezvoltare noritoare acestor domenii. V. Noi abordri farmacologice ale durerii n ultimele decenii, farmacologia durerii a fcut

90 - nr. 4(23), decembrie 2011

tiine medicale
progrese impresionante. Crearea noilor analgezice nonopioide i opioide, elaborarea de noi sisteme de administrare a medicamentelor a ajutat inestimabil persoanele suferinde. Utilizarea anestezicelor locale, tehnicilor neuraxiale de analgezie, simpaticoliticelor, antidepresantelor, neurolepticelor, antiepilepticelor, canabinoizilor etc., au permis controlarea durerii cronice considerat odinioar incurabil n toate cazurile. Denumite pn nu demult adjuvante, aceste medicamente sunt, acum, opiunea de prim-linie n abordarea terapeutic a mai multor tipuri de durere. Cu toate acestea, numeroase aspecte n ce privete durerea rmn necunoscute, iar pentru o mare parte dintre pacieni nu pot gsite, deocamdat, soluii terapeutice. Cutarea unor noi molecule sau testarea medicamentelor mai vechi pentru noi indicaii terapeutice ar putea oferi anumite progrese n domeniu. Drept exemplu, ne poate servi metoxiuranul, care a fost utilizat n calitate de anestezic inhalator n anii 1960-1970. Fiind nlocuit pe parcurs din arsenalul anestezitilor de ali congeneri mai noi, acesta revine, apoi, n for n calitate de analgezic. Astfel, n anul 2005, metoxiuranul devine cap de serie pentru o grup nou de medicamente analgezice inhalatorii halogenate (Codul ATC: N02BG09. Lista B. Certicat de nregistrare n Republica Moldova nr. 12582 din 28.02.2008). Utilizarea metoxiuranului pentru calmarea durerii n afara slii de operaie a fost posibil dup elaborarea unui inhalator special, portabil, ultrauor, de o singur folosin. n aa mod, s-a creat Sistemul Portabil de Analgezie Inhalatorie Penthrox. n prezent, acesta este utilizat din ce n ce mai larg pentru calmarea durerii acute intense de divers origine, n cele mai diverse circumstane. Pe parcurs, sunt identicate noi indicaii de utilizare a Penthrox-ului cum ar , de exemplu, lombalgia acut, migrena fr aur, puseele dureroase din cadrul durerii asociate cancerului sau calmarea durerii provocate de procedurile dureroase. Penthrox, aat n faz activ de cercetare clinic i implementare, poate utilizat att la copii, ct i la btrni. VI. Date epidemiologice despre durerea acut i cronic. Clasicarea durerii Nu exist persoan care s nu suferit de durere acut. n peste 80% din cazuri, durerea este motivul adresrii la medic sau internrii n spital. Prevalena durerii induse este de 40-90%, n funcie de vrsta, diagnosticul i comorbiditile pacientului spitalizat. Postoperatoriu, durerea este acuzat de 90-95% dintre pacieni. Datorit variabilitii deniiei sindroamelor algice i metodologiei studiilor, epidemiologia durerii cronice nu este cunoscut cu exactitate. Din aceste motive, prevalena raportat variaz de la 10% la 66% din populaie, din care, circa 1/3 din respondeni acuz o durere intens. Clasicarea durerii este o sarcin deloc uoar. n 1994, Comitetul de Taxonomie al Asociaiei Internaionale pentru Studiul Durerii (IASP) a elaborat clasicatorul durerii acute (ultima actualizare: 2011). Drept criterii, au fost utilizate: regiunea unde este localizat durerea, sistemul de organe de la care provine durerea, durata i tipul de manifestare, intensitatea i etiologia. Totui, aceast clasicare este supus criticilor. Exist durere nociceptiv care e provocat de stimularea nociceptorilor. Cele mai cunoscute categorii ale durerii nociceptive sunt: termic, mecanic i chimic. De asemenea, acest tip de durere poate divizat n: somatic supercial, somatic profund i visceral (cauzat, n special, de ntindere, ischemie sau inamaie). Durerea neuropat este numit durerea care i are originea n sistemul de conducere a tracului nociceptiv (sistemul somato-senzorial). Durerea fantom este cea care provine prin lipsa semnalului somato-senzorial de la o parte pierdut a corpului. Durerea psihogen, numit psihalgie sau durere somatoform, este cauzat, amplicat sau ntreinut de factori emoionali, mentali sau comportamentali. Durerea asociat cancerului este un tip particular de durere, incluznd mecanisme nociceptive, neuropate i psihogene care mpreun formeaz aanumita durere total. Puseul dureros este o durere intens (din cadrul durerii asociate cancerului), de scurt durat, care strpunge efectul analgezic al medicamentelor prescrise. De asemenea, nu exist o limit clar stabilit cnd durerea acut devine cronic, cu toate c diferenele dintre aceste entiti sunt evidente (tabelul 1). VII. Strategii moderne i de perspectiv n abordarea durerii Durerea, ind o entitate multidimensional i o problem multidisciplinar global, necesit o abordare conceptual corespunztoare (gura 1).

nr. 4(23), decembrie 2011 - 91

Akademos
Tabelul 1 Compararea durerii acute cu cea cronic
Durerea acut (simptom) Finalitate biologic Util Protectoare Semnal de alarm Unifactorial, prin exces de nocicepie Reacionale Anxietate Reacional Medical, clasic (unidimensional) Durerea cronic (maladie) Inutil Distructiv Entitate nozologic independent Multifactorial Adaptare i ntreinere Depresie Puternic exprimat Pluridimensional, bio-psiho-social

Mecanisme Reacii somato-vegetative Componentele afective Comportamentul Modelul de nelegere i abordare

Dimensiunea medico-biologic (clinic, practic) Pentru asigurarea unei nalte caliti a managementului durerii, au fost elaborate 10 principii, care, odat adoptate i aplicate n practica cotidian, vor transforma instituia medical din una obinuit n una tip Spital Fr Durere (Beli A., Beli N., 2008, 2011). Principiile de abordare a durerii n cadrul unui Spital Fr Durere sunt prezentate n tabelul 2. Dimensiunea socio-cultural Modicarea percepiei sociale i culturale privind durerea este indispensabil. Doar n acest caz, populaia va contientiza valoarea calitii i securitii serviciilor medicale, va aa c tratamentul durerii evit numeroase complicaii severe, soldate adesea cu invaliditatea, reine creterea tumoral, amelioreaz calitatea vieii i cea relaional. n consecin, politicile de sntate vor atunci cu adevrat implementate. Dup politici, uor vor acceptate n sens practic, individual, tehnicile de eva-

luare a durerii, analgezicele i tehnicile de analgezie (ex: analgezia peridural la natere). Dimensiunea instructiv-educativ n general, printre actorii sistemului de sntate (medici, asistente medicale, stomatologi, farmaciti, administratori) circul aceleai percepii sociale i culturale despre durere, ca i n restul populaiei. Pentru a schimba starea lucrurilor, este necesar crearea unei culturi instituionale i medicale n domeniul evalurii i terapiei durerii, schimbarea atitudinii fa de pacientul cu durere. Dimensiunea juridico-politic Legislaia privind disponibilitatea i accesibilitatea analgezicelor opioide n Republica Moldova este una foarte restrictiv (consumul de analgezice opioide n echivalent mornic este de cca 1 mg/locuitor/an, de 20-40 de ori mai puin dect n statele vest-europene). Acest decit reect o suferin enorm necontabilizat a populaiei.

Figura 1. Cadru conceptual de abordare a problemei durerii

92 - nr. 4(23), decembrie 2011

tiine medicale
Tabelul 2 Cele 10 principii de lupt contra durerii a unui Spital Fr Durere (dup Beli A., Beli N., 2008, 2011) 1. Conducerea Spitalului Fr Durere este implicat activ prin promovarea unei politici instituionale eciente ce vizeaz managementul durerii; 2. Spitalul Fr Durere dispune de o structur special, ce are drept misiune asigurarea managementului durerii; 3. Spitalul Fr Durere asigur instruirea personalului medical n domeniul durerii; 4. Spitalul Fr Durere asigur informarea i educarea pacientului att sub form scris, ct i oral; 5. n Spitalul Fr Durere personalul medical detecteaz durerea n mod activ i o documenteaz; 6. n Spitalul Fr Durere personalul medical utilizeaz cotidian mijloacele de autoevaluare a durerii; 7. n Spitalul Fr Durere este asigurat trasabilitatea evalurii i ecienei tratamentului durerii; 8. n Spitalul Fr Durere informaia referitoare la durere este produs i utilizat n comun; 9. n Spitalul Fr Durere durerea este tratat n baza protocoalelor scrise i validate; 10. n Spitalul Fr Durere se asigur un proces continuu de ameliorare a calitii managementului durerii.

n Republica Moldova, durerea cronic nu este recunoscut drept entitate nozologic independent; asistena pacientului cu durere acut, precum i cronic, nu este recunoscut i rambursat de companiile de asigurare. Instituiile medicale nu sunt, deocamdat, condiionate prin lege s creeze structuri de management al durerii, s duc o politic instituional despre durere, s urmreasc indicatori de calitate focalizai asupra managementului durerii, s utilizeze instrumente validate de evaluare, standarde i protocoale de tratament n domeniul durerii, s instruiasc personalul medical privitor la durere, s informeze pacienii i apropiaii lui despre durere etc. Orice concept, program sau iniiativ de schimbare se bazeaz pe un anumit cadru legal. Se pare, totui, c o Lege a durerii nu numai c este indispensabil pentru Republica Moldova, ci e de o necesitate stringent, avnd n vedere perspectiva integrrii n Uniunea European a rii noastre. Drept exemplu ne poate servi Frana, care a elaborat i a adoptat, ncepnd cu 1998, un pachet de legi care reglementeaz managementul durerii, iar ulterior, n baza acestor legi, au fost realizate un Plan Naional de Lupt Contra Durerii (1998-2000) i dou Programe Naionale de Lupt contra Durerii (20022005 i 2006-2010).
Bibliograe 1. Achieving Balance in National Opioids Control Policy. Guidelines for Assessment. World Health Organization, 2000. 2. ANZCA. Statement on patients rights to pain management. ANZCA PS 45; 2001. Available at: www. anzca.edu.au. 3. A. Beli, Durerea indus. n: Particularitile anesteziei la pacientul cu afeciuni neurologice. Anestezia

loco-regional. Terapia durerii. CEEA, Chiinu, 2010, Ed. Imprint Star, p. 208-227. 4. A. Beli, Barriers to opioid availability and access in Republic of Moldova. Country Report. International Pain Policy Fellowship, Pain and Policies Study Group. World Health Organization, Madison, Wisconsin, USA, 2008/ 5. A. Beli, J. Pottecher, J. Huntzinger, Aportul modelrii farmacocinetice la optimizarea protocoalelor de analgezie postoperatorie prin perfuzare intravenoas continu de opioide. Jurnalul Romn de Anestezie i Terapie Intensiv. Ed. Clusium, Cluj Napoca, Romnia, 2006, vol 13, nr. 1, p. 27-31. 6. A. Beli, N. Beli, Drug interactions in anesthesia practice: a basic review for residents. Anestezjiologia i Ratownictwo. Ed. Akademia Medycyny, Polonia, 2010, nr. 3, p. 173-183. 7. A. Beli, R. Danilov, Penthrox-ul n calmarea durerii acute n medicina intern: potenialul de utilizare. Sntate Public, Economie i Management n Medicin (Materialele Conferinei Naionale n Medicin Intern n Republica Moldova cu participare internaional). Chiinu, 2011, nr. 2(2), p. 24-28. 8. Brennan F, Carr DB, Cousins MJ. Pain management: a fundamental human right. Anesth. Analg. 2007, 105:205-21. 9. Commentary on the Single Convention on Narcotic Drugs, 1961. New York, United Nations, 1973. 10. Cousins MJ, Brennan F, Carr DB. Pain relief: a universal human right. Pain 2004:112:1-4. 11. David Joranson, Availability of Opioids for Cancer Pain: Recent Trends, Assessment of System Barriers, New World Health Organization Guidelines, and the Risk of Diversion, Journal of Pain & Symptom Management, 1993; 8(6): 353-360. 12. Declaraia de la Montreal: www.iasp-pain.org/ PainSummit/Declaration/ 13. FEDELAT. Proclamation of pain treatment and the application of palliative care as human rights, May 22, 2008. 14. Human Right Watch. Please, do not make us suffer any more Access to Pain Treatment as a Human

nr. 4(23), decembrie 2011 - 93

Akademos
Right, SUA, 2009. ISBN: 1-56432-449-4 (www.hrw. org). 15. IAHPC. Joint declaration and statement of commitment on palliative care and pain treatment as human rights. Available at: www.hospicecare.com. 16. International Narcotics Control Board. Demand for and supply of opiates for medical and scientic needs. In: Report of the International Narcotics Control Board for 1989. New York, NY: UN, 1989 (www.incb.org). R. Postolachi, S. Plotnicu, Evaluarea ecienei methoxiuranului (Penthrox) n calmarea durerii lombare acute de origine discogen: studiu-pilot. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale. Chiinu, 2011; 1(29), p. 68-71. 23. Scholten W, Nygren-Krug H, Zucker HA. The World Health Organization paves the way for action to free people from the shackles of pain. Anesth Analg 2007, 105:1-4. 24. Single Convention on Narcotic Drugs, 1961 (as amended by the 1972 Protocol). New York, United Nations, 1977. 25. St. Groppa, A. Beli, Gh. Ciobanu, B. Leonte, L. Vovc, E. Vlcu, Evaluation of methoxiurane (Penthrox) efcacity for acute traumatic pain relief: a pilot study. Anestezjiologia i Ratownictwo. Ed. Akademia Medycyny, Polonia, 2010, nr. 4, p. 99-110. 26. V. Iapscurt, L. Chertova, A. Beli, Reectarea strilor funcionale difereniate asupra sistemului nervos vegetativ, cardiovascular i percepiei dureroase: exist oare eventuale utiliti medicinale? Curierul Medical. Chiinu, 2009, nr. 1 (307), p. 68-72. 27. V. Kua, S. Pontone, A. Beli, L. Beydon, Enqute nationale sur la formation mdicale continue des anesthsistes-ranimateurs. Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation. Ed. Elsevier-Masson, Paris, Frana, 2006; nr. 25, p. 144-151.

17. Moldovanu I., Dodick D., Odobescu S., Cefaleele, algiile faciale i cervicale. Chiinu, 2007, 522 p.
18. Mooiu D., Palliative Care Needs Assessment in Republic of Moldova. Soros Foundation, 2006. 19. N. Beli, A. Beli, Spitalul fr durere un nou concept de management al durerii acute. Partea II. Sntate Public, Economie i Management n Medicin. Chiinu, 2011, nr. 4(39), p. 52-61. 20. Natalie Lelievre, Douleurs. Evaluation, Diagnostic, Traitements. Soignants et prise en charge de la douleur: les regles juridiques. Ed. Masson, 2004. 21. Organizaia Mondial a Sntii. Medicamente narcotice & psihotropice. Atingerea echilibrului in politica nationala de control a opioidelor. Instructiuni de evaluare. Referina WHO/EDM/QSM/2000.4 (www.who.org). 22. S. Groppa, I. Glavan, A. Beli, I. Marina,

Zugrav anonim. Maica Domnului Hodighitria. Sec. al XIX-lea

94 - nr. 4(23), decembrie 2011