Sunteți pe pagina 1din 16

98.Anatomia clinic a faringelui. Structura morfologic a tonsitelor palatine.Inelul limfatic Waldeyer. Vascularizaia, limfaticile i inervaia faringelui.

Prin intermediul faringelui cavitatea bucala comunica cu esofagul formind calea digestiva ,iar fosele nazale comunica cu laringele formind calea respiratorie. Faringele are o fata posterioara, doua fete laterale si doua extremitati superioara si inferioara. Extremitatea inferioara a faringelui corespunde cu corpul vertebrelor C6- C7. In structura anatomic a laringelui se disting trei poriuni: Poriunea superioar (sinonime: nazofaringe, epifaringe, rinofaringe,cavum). Aici se gsete amigdala faringian - vegetaiile adenoide (amigdala III sau amigdala Luschka). Pe peretele lateral al rinofaringelui, la nivelul cozilor cornetelor inferioare ale nasului, se gsesc formaiuni limfatice, tubare (amigdala tubar Gerlach),care nconjoar orificiul rinofaringian al trompei auditive (Eustache). Poriunea mijlocie a faringelui, numit mezofaringe sau bucofaringe,este situat ntre linia prelungit de la rdcina limbii pn la partea posterioara faringelui i nivelul superiorprelungirea vlului palatin ctre peretele posterior al faringelui. La nivelul mezofaringelui se gsesc cele mai importante formaiuni limfatice- amigdalele palatine (prima i a doua din inelul Waldeyer). Importana acestor formaiuni limfatice const n faptul c ele particip la mecanismul imunitar al organismului. n celulele lor se dezvolt att limfocitele de tip T timus dependente, ct i de tip B - productoare de anticorpi. Tot aici se produc toate imunoglobulinele (A, M, G, E i D). Poriunea inferioar a faringelui, numit hipofaringe, se ntinde de la baza limbii pn la vestibulul laringelui, unde se afl, ca i la rdcina limbii, esut limfatic. Aadar, faringele este bogat n esut limfatic cu o nsemntate fiziologic deosebit, descris de Waldeyer i numit inelul limfatic al faringelui Waldeyer. 1. Inelul limfatic Waldeyer : Amigdala Luschka (Nr. 3 vegetaiile adenoide). 2. Amigdalele palatine (1,2). 3. Amigdalele tubare (5,6). 4. Amigdala lingual (4). 5. esutul limfoid pe pereii poterior i laterali ai faringelui, n form de insule limfoide, foliculi limfoizi. Amigdalele palatine. Au forma unei migdale au 2 margini, 2 extremitati si 2 fete.Fata interna e acoperita cu mocoasa faringiana si are 12 -26 orificii pentru criptele amigdaliene care patrund in interiorul amigdalei.

Fata laterala a amigdalei e acoperita de tesut fibros care formeaza capsula amigdaliana.de la capsula pornesc septuri care impart amigdala in lobi limfatici.Parenchimul amigdalelor e format din limfocite de diverse dimensiuni care uninduse formeaza folliculi limfocitari primari si secundariVascularizarea faringelui. Singele vine spre faringe din ramurile arterei carotide externe:1a faringiana inferioara, 2 a faringiana superioara, 3 a palatina ascendenta , 4 a palatina descendenta, 5 a dorsala a limbii, 6 a pterigopalatina , 7 a vidiana. Venele faringelui formeaza 2 plexuri unul perifaringian si altul submucos si se colecteaza in vena jugulara.Limfaticele amigdalelor palatine se colecteza in ganglionii cervicali profunzi substernocleidomastoidieni la nivelul unghiului mandibulei.Inervatia faringelui se realizeaza prin plexul nervos faringian. 99.Fiziologia faringelui. Enumeraie. Funciile faringelui. Faringele nu are funcie net specific. Dat fiind faptul, c faringele este situat la rspntia cilor de respiraie i cilor digestive, aceasta i implic funciile de respiraie i de digestie. Functia respiratorie.Respiraia faringian nu poate pe deplin nlocui respiraia nazal, deoarece oxigenul trecut prin fosele nazale este supus nclzirii, purificrii, umezirii i altor factori, ce fac ca cile respiratorii inferioare s nu fie afectate de aerul rece, populat i alte agresiuni. n caz contrar plmnii vor fi supui aciunilor factorilor nocivi ai mediului ambiant i deci, se vor dezvolta afeciuni ale sistemului respirator. Susinerea respiraiei nazale are o mare importan i de aceea trebuie de ntreprins toate msurile n asigurarea respiraiei nazale. ns sunt cazuri, cnd bolnavii sunt nevoii s respire pe gur: traumatism, tamponament nazal, stare grav a bolnavului cu febr, frisoane etc. De asemenea, mai exist situaii, cnd persoana este nevoit s respire concomitent i prin nas i prin gur: efort fizic considerabil.FUNCIA DIGESTIV. Deglutiia, mai bine zis actul prin care bolul alimentar trece din cavitatea bucal n stomac are trei tipuri: tipul bucal, faringean i esofagian. Timpul bucal este un act voluntar. Dup ce bolul alimentar a strbtut istmul buco-faringean i a ptruns n faringe, mecanismul deglutiiei devine un act reflex.FUNCIA DE APRARE. Este una din cele mai importante funcii i este compus din mai multe elemente: Bariera biologic descris de V. I. Voiacec (mucoasa amigdalilor palatine reprezint prima barier i n caz de rupere a acestei bariere se dezvolt angina); - capsula, alctuiete a II barier i n caz de afectarea esutului din jurul amigdalilor palatine, ce formeaz aceast capsul, se formeaz flegmonul periamigdalian; - pereii vaselor sanguine i limfatice formeaz a III barier. Ptrunderea infeciei n

snge va duce la dezvoltarea sepsisului. Ganglionii limfatici profunzi a venei jugulare interne formeaz a IV barier biologic de aprare a faringelui. Ptrunderea infeciei n acest ganglion se va dezvolta flegmonul cervical, tromboza venei jugulare interne, mediastinita cervical i sepsisul; Faringele prin reflexele de vom, tuse i altele, protejeaz laringele, esofagul de ptrunderea corpilor strini i a substanelor otrvitoare; Imunobiologic descris deja. FUNCIE DE AUDIIE. Tuba auditiv (Eustache) prin funcia sa principal de a echilibra presiunea din cavitatea timpanic cu ceea din rinofaringe asigur condiii favorabile pentru funcionarea normal a cavitii timpanice n recepionarea, transmiterea i transformarea undelor sonore ctre urechea intern. i deci, n aa mod faringele particip la audiie. Totodat faringele are i funcia de a modela vocea, adic formeaz timbrul vocii. n caz de obstrucie a rinofaringelui sau de paralizie a vlului palatin bolnavii au o voce nazonat, rinolalie nchis i respectiv deschis. Se consider, c faringele este un rezonator al vocii. FUNCIE DE CONEXIUNI (neuro-vegetative, endocrine etc., cu diverse organe i sisteme ale organismului). Faringele are legturi anatomo-topografice, morfologice i funcionale cu nasul, cavitatea bucal, laringele, urechea, deoarece mucoasa, tunica fibroas, vasele i nervii sunt formaiuni morfologice comune pentru toate aceste organe. Aa reflexe ca: reflexul tonzilo-cardiac, tonzilo-renal, tonzilo-cortical, subcortical, hepatic, gastric etc. explic multitudinea i diversitatea simptoamelor i sindroamelor faringiene n caz de alte boli i vice versa. n fiecare caz aparte medical trebuie s aprecieze la patul bolnavului, care este legtura dintre cauz i consecin, ce este primar i ce este secundar. FUNCIA GUSTATIV. Funcia gustativ a faringelui const n faptul c are menirea control asupra substanelor ntroduse n organism prin cavitatea bucal. Mucusul faringelui prin aciunele sale de atiseptic i neutralizat ea parte la aprarea organismului de ageni i factori nocivi. Aadar faringele are multe i diverse funcii necesare ntregului organism n meninerea homeostazei. 100.Malformaiile i anomaliile faringelui. Diagnostic i tratament. Malformatiile endofaringiene:Aceasta grupa de malformatii capatate poate antrena unul dintre cele trei niveluri ale faringelui.Malformatiile rinofaringelui: Atreziea cea mai grava malformatie se manifesta printrun sindrom tipic de obstructie nazala si uneori tulburari de deglutitie ,fonatorii si auditive.Cavumul este redus ca volum , iar valul palatin se lipeste de peretele posterior al faringelui.Tratamentul diatermocoagularea,

laserchirurgiaa.In caz de diafragma osoasa se extirpeeaza chirurgical.Malformatiile bucofaringelui: Insuficienta velopalatina este o consecinta a unor deficiente in dezvoltarea lamelor palatine.Valul palatin impiedica inchiderea completa a comunicarii dintre rino si orofaringe se atesta rinolalie si refluxul lichidelor pe nas.Cind vorbeste bolnavul face pauze pentru a respira. Tratamentul in primul rind se face la logoped.In unele cazuri se recomanda interventii chirurgicale- strimtarea istmului rinofaringelui, faringoplastie. Diviziunea palatina poate fi parial"lueta bifid", afectnd numai uvula; total - "palatoschizis" i cu cea maigrav form - "gura de lup", atunci cnd diviziunea cuprinde palatul dur, rebordul alveolar i buza superioar.Simptomatologia acestei anomalii depinde de forma diviziunii. n palatoschizis i "gura de lup" tulburrile de deglutiie i de fonaie sunt foarte grave.Alimentaia copilului n acest caz este dificil i se efectueaz cu pipeta pe cale nazal. Ca rezultat al ptrunderii alimentelor n aparatul respirator inferior se pot dezvolta complicaii bronhopulmonare. Tratamentul este chirurgical intre 15 si 20 luni cind copilul incepe sa vorbeasca.Malformatiile hipofaringelui :Printre malformatiile congenitale ale hipofaringelui sunt: diverticulele sinusurilor piriforme si tiroidele aberante sau ectopice de la baza limbii.Daca malormatiile duc la tulburari importante de deglutitie si respiratie se aplica tratament chirurgical. Malformatiile exofaringiene pot fi fistulele i chisturile congenitale cervicale. Fistulele cervicale pot fi complete i incomplete. Cele complete au dou orificii - unul n faringe i altul extern la tegumentele cervicale. Cele incomplete au un singur orificiu. Diagnosticul de fistule i de chisturi se stabilete n baza examenului obiectiv: durere, tumefactie, congestie, bombare i prezena orificiilor cu lichid n regiunea cervical. Tratamentul este chirurgical. 101.Metodele de examinare a faringelui. Anamneza. Semnele obiective a afeciunilor faringiene. Epifaringele se examineaz prin Rinoscopia posterioar. Pentru realizarea ei se folosete spatula lingual, care se ine n mna stng i se apas pe limb. n mna dreapt se ine mnerul cu oglinda de mrimea respectiv, i se introduce dup vlul palatin. Fasciculul de lumin se orienteaz spre bolta nazofaringeiui, punnd n eviden urmtoarele formaiuni: a) partea posterioar a septului nazal vomerul ; b) coanele orificiile prin care se deschid fosele nazale n faringe ; c) cozile cornetelor nazale inferioare, mijlocii i superioare ; d) bolta cu amigdala faringian pe peretele posterosuperior; e) amigdalele tubare pe pereii laterali la nivelul cozilor

cornetelor nazale inferioare, unde n adncul fosei Rosenmuller se deschid tuburile auditive orificiul faringian al acestora. Inspecia digital se face dac nu reuete rinoscopia posterioar sau e necesara palparea unor formaiuni patologice . Cu indexul minii drepte, mbrcate n mnu, se trece dup vlul palatin i se tueaz nazo-faringele. Capul pacientului e alipit de pieptul medicului i cuprins cu braul n aa fel ca indexul minii stngi s deplaseze esuturile feei spre cavitatea bucal, ntre dinii molari, astfel evitnd muctura. Fibronazofaringoscopia se efectueaz cu ajutorul fibroscopului optic dup o anestezie local-superficial.. Mezofaringele se studiaza in timpul Bucofaringoscopiei. Dup examenul cavitii bucale se trece la cel al faringelui prii medii cu denumirea de mezofaringe. Examenul se face cu aceeai spa-tul. Se apreciaz starea stlpilor anteriori i posteriori, a amigdalelor palatine, vlului palatin i uvulei, pereilor posterior i laterali. n stare normal stlpii anteriori sunt de aceeai culoare roz, fr edem sau ngro-area marginii, neaderate la amigdale. Amigdaleles fr cicatrice, cu lacune bine pronunate i libere, fosa supratonzilar deschis i fr coninut purulent. Vlul palatin la pronunarea vocalei a" se ridic simetric din ambele pri. Mucoasa pereilor faringelui este umed, curat, roz. 102.Traumatismele i corpii strini ai faringelui. Simptomatologie. Diagnostic i tratament. Traumatismele faringelui pot fi externe i interne, izolate sau asociate cu traumatismele nasului, mandibulei, maxilarului superior, laringelui, esofagului, feei i a gtului. Uneori faringele poate fi traumat n timpul unor operaii sau investigaii: adenotomie, amigdalectomie, fibroscopie etc. Corpii strini, proiectilele de asemenea pot cauza traumatisme ale faringelui. Simptomatologia depinde de factorul cauzal, de schimbrile patomorfologice, de timpul ce s-a scurs din momentul traumatismului pn la adresarea bolnavului la instituia medical. Simptomatologia traumatismelor faringelui este multipl i divers, i se include n urmtoarele sindrpame: durere, hemoragie, dereglri de funcie ale faringelui i sindromul, sau, grupul de simptome, care prezena la bolnav a bolii cronice etc. Prin examenul obiectiv se constat caracterul traumatismului i a patologiei, localizarea i rspndirea n regiunile din vecintate. Starea bolnavului poate fi satisfctoare, sau din contra, acesta se poate afla n stare de oc. La astfel de bolnavi pot fi dereglate funciile sistemului cardiovascular, urinar, gastrointestinal i nervos central. Tratamentul va fi n funcie de starea bolnavului, schimbrile patomorfologice produse de acest traumatism i de timpul ce s-a scurs de la

traumare. ocul traumatic se va combate prin administrarea de sol. Morphini 1 % - 1 ml subcutanat sau sol. Promedoli 2% - 1 ml subcutanat; sol. Prednisoloni 30 mg 1 ml i/v sau i/m, sau sol. Dexametazon 4-20 mg (maximum 80 mg/zi) i/m sau i/v. Dac bolnavul este n stare de asfixie, se efectueaz traheotomia sau conicotomia. In caz de rniri, plgile de dimensiuni mari, ce nu se pot cicatriza fr aplicarea suturilor, se vor sutura. n caz de plgi infectate, necrotizate, este necesar de a efectua prelucrarea lor chirurgical cu necrotomie i administrarea antibioticelor local i general. In funcie de necesitate, bolnavilor li se vor administra suplimentar - vasocardiotonice, antiinflamatoare, antialergice i calmante. Complicaiile traumatismelor pot fi:flegmoane ale faringelui i cervicale; meningit, meningoencefalit, com; mediastinit; stenoz acut de laringe. Din afeciunile faringelui, cauzate de un traumatism, fac parte arsurile faringelui. Acestea pot fi provocate de ingestia intempestiv a lichidelor chimice (acizilor) sau a unor lichide foarte fierbini. Simptomatologia subiectiv - durere (odinofagie), dereglare de degluie (disfagie) de divers grad, intensitate i durat. Faringoscopia pune n eviden: - o simpl reacie eritematoas a mucoasei - arsur de gradul I; - formarea de bule i lichid citric - arsur de gradul II; - coagularea i necrotizarea - arsur de gradul III; - carbonizarea profund a esuturilor - arsur de gradul IV. Tratamentul. Arsurile faringiene se vor trata cu gargarisme alcaline i antiseptice. In plgi infectate se va administra antibioterapia. Pentru calmarea durerilor se prescriu analgezice. Traumatismele faringelui pot duce la formarea diverselor dereglri ale rino-, mezo- i hipofaringelui, sechele traumatice ce vor necesita un tratament ndelungat de tip faringoplastic. Corpi strini ai faringelui Corpii strini ai faringelui nu prezint dificulti n plan diagnostic i terapeutic. n cazuri excepionale, prin complicaiile induse de gen supurativ, hemoragie i respirator, se pot nregistra chiar decesul pacienilor. Etiopatogeneza corpilor strini poate fi condiionat de cauze:anatomice; neregularitatea anatomic a bucofaringelui; spasme musculare; lipsa dinilor; spaim, rs, strnut, tuse, curiozitatea copiilor;nesupravegherea copiilor .a.Corpii strini ai rinofaringelui pot proveni din:nas, atunci cnd sunt mpini posterior prin tentative incorecte de a extrage corpul strin din nas, fie prin tentative de aspiraie posterioar; orofaringe. Prin vome sau penetrarea lor n cazurile de insuficien sau parez a musculaturii velopalatine. Corpii strini se pot localiza n mezo-, hipo- i perifaringe. Corpii strini mezofaringieni de

cele mai multe ori sunt: oase de pete, ce se localizeaz n amigdale, pilieri, baza limbii, peretele faringian posterior. Corpii strini hipofaringieni se localizeaz n sinusurile piriforme, plicile ariepiglotice, valecule i epiglot. Uneori pot prolaba n laringe sau esofag, genernd dereglri respiratorii sau de deglutiie. Corpi striniperifaringieni. n unele cazuri, corpii strini faringieni strbat pereii faringelui i se localizeaz n esutul celular perifaringian, genernd flegmoane retro- sau o celulita difuz cu tendin la extensie n lojile gtului sau n mediastin. Diagnosticarea corpilor strini ai faringelui se face n baza studierii anamnezei, simptomelor subiective, datelor examenului clinic obiectiv. n unele cazuri este indicat radiografia i chiar tomografia computerizat. Tratamentul const n extragerea nentrziat a corpilor strini cu ajutorul penselor i instrumentelor speciale pentru fiecare etaj al faringelui i pentru fiecare corp strin aparte. 103.Angina. Etiopatogenie. Anatomia patologic. Simptomatologie. Tratament. Angina este o boal infecioas, nespecific, acut a ntregului organism condiionat de schimbri histologice (alterare, exsudaie i proliferare) n esutul limfatic a unuia din grupurile limfatice din inelul Waldeyer. ntruct cel mai des sunt atacate amigdalele palatine, n practica medical prin angina se nelege de obicei inflamaia acestora. Se ntlnesc mai des la persoanele n vrst de 1535 de ani. Poate genera dezvoltarea la bolnav a reumatismului, poliartritei, nefritei .a. Etiologia i patogeneza. Cauza bolii pot fi: bacteriile (streptococi, stafilococi, pneumococi); virusurie (Coxackie, Herpes, Epstein-Barr, Myxoviride, Bnteroviride); ciupercile i ali ageni patogeni. Streptococului |3-hemolitic din grupa "A" i se incrimineaz rolul principal n provocarea i dezvoltarea afeciunii. Doar invazia microbilor nu este suficient pentru apariia i dezvoltarea bolii. Rceala, oboseala (fizic i psihic), carena de vitamine, tulburrile de metabolism i endocrine, bolile infectocontagioase, diverse traume ale faringelui i ale amigdalelor, alimentaia iraional i neregulat sunt factori predispozani care faciliteaz dezvoltarea anginei. Afeciunile nasului i ale sinusurilor paranazale, amigdalita cronic sunt i ele considerate factori predispozani n dezvoltarea anginei.. Patogenia. Factorii predispozani duc la diminuarea imunitii (locale i generale) i la exacerbarea virulenei microbiene, care devine foarte ofensiv. Infecia cu proprieti patogenice noi foarte ridicate anihileaz completamente reactivitatea organismului i duce la dezvoltarea anginei. Calea de ptrundere a infeciei n organism este cea aerian. ns nu sunt excluse i cile alimentar i prin obiecte infectate. Anatomia patologic. Schimbrile morfologice ce au loc n parenchimul

amigdalelor n caz de angin se caracterizeaz printr-o dilataie evident a vaselor mici sanguine i limfatice, tromboz a venelor mici i staz n capilarele limfatice. Mucoasa este hiperemiat, edematiat. Are loc o infiltrare a epiteliului amigdalian cu limfocite i leucocite. Schimbrile morfologice difer n funcie de forma anginei, durata bolii i tratamentul aplicat. Tabloul clinic al anginelor banale nespecifice Tabloul clinic al acestei forme de angine depinde de mai muli factori: vrsta i sexul bolnavului, forma anginei, cauza i factorii favorizani, intervalul de timp de la stabilirea diagnosticului i pn la aplicarea tratamentului. In continuare vom descrie tabloul clinic tipic al anginei banale nespecifice pe exemplul unui bolnav de vrst mijlocie (25^10 ani) cu o reactivitate normal a organismului. Toate abaterile de la tabloul clinic tipic al anginei indic c la astfel de bolnavi reactivitatea organismului este sczut, ori c angina este consecina altor boli. Simptomele tipice anginei banale nespecifice: - Dureri vii (odinofagie), acute, uneori greu de suportat, n faringe, care iradiaz n urechi, mandibul i n alte regiuni,Debut acut, brusc, Starea general grav alterat, Cefalee, Febr, uneori nsoit de frisoane, Sialoree, Incapacitatea de munc,Intoxicaia organismului (febr cu frisoane, tahicardie, insomnia,inapeten etc).Obiectiv. Bolnavul este nevoit s stea la pat (intoxicaie, inapeten, febr,frisoane, slbiciune etc). Cavitatea bucal este seminchis. La unii bolnavi se nregistreaz sialoreea. Mucoasa suprafeei mediane a amigdalelor palatine i a stlpilor este hiperemiat, edemaiat. Lueta , vlul palatin i suprafaa amigdaleipalatine sunt roii. Uneori amigdalele sunt mrite n volum, acoperite cu exsudat pultaceu albicios , cremos, punctiform, care se extinde apoi pe toat suprafaa amigdalei. Ganglionii submaxilari sunt mrii n volum i dureroi. Leicocitoza ajunge pn la 12000 elem/mm3. Tatamentul.se indica dieta lactovegetariana, vitamine , mai als C si B.Penicilina 500000- 1000000 UI de 4 6 ori in 24 ore.Se administreza Faringosept disensibilizante( Dimedrol,Suprastin.). Augmentin 375 mg de 3 ori pe zi.In cazuri grave Benzatin-benzilpenicilina. 104.Clasificarea anginelor dup I. Soldatov, Vl. Popa. Duoa Soldatov A. Tonsilitele acute (angina)/. Primare: - catarale (eritematoase); foliculare; lacunare (eritemopultacee). 2. Secundare:a. Angine din cursul bolilor infectocontagioase: difteria, gripa, scarlatina, poliomielita etc. b. Anginele din cursul bolilor hematologice: leucemie acut, agranulocitozmalign, mononucleoz infecioas.

B. Tonsilitele cronice /. Specifice (tuberculoase, sifilitice etc) 2. Nespecifice - banale: a. Amigdalit cronic forma compensat; b. Amigdalit cronic forma decompensat. Deosebirea anginelor primare de cele secundare se stabilete n baza urmtoarelor criterii: - n caz de angin primar bolnavul o suport ca boal de sine stttoare. - Angin secundar este un simptom al bolilor infecioase sau hematologice. 105.Angina eritematoas. Etiopatogenie. Simptomatologie. Tratament. Angine catarale (eritematoase). Dac aceste angine apar n caz de grip, rugeol, oreion, poliomielit i alte boli virale, ele se mai numesc angine roii, deoarece la examenul obiectiv se stabilete o hiperemie difuz a mucoasei faringelui. Tabloul clinic al acestor angine cuprinde urmtoarele semne clinice: odinofagie pronunat, mai ales la deglutiie, disfagie, otalgie, febr, inapeten, constipaie, adenopatie subangulomandibular i sternocleidomastoidian dureroas la palpaie, oboseal fizic, oligurie, albuminurie, limb saburat, cefalee. Starea general este alterat i depinde de cele mai multe ori de originea agentului cauzal i circumstanele mbolnvirii. La copii pot aprea convulsii. Dac agentul cauzal este streptococul (3-hemolitic din grupa A, hiperemia i edemul vizeaz numai amigdalele palatine i stlpii amigdalieni. Anginele virale trebuie difereniate de bolile infecioase, de bolile virale ale cilor respiratorii i de faringite. Bolile infecioase se deosebesc de anginele virale prin perioada de incubaie, anamnez epidemiologic, semnele clinice specifice. 106.Angina eritemo- pultacee. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament.Inflamatia cuprinde mucoas amigdalelor palatine provocind febra,odenofagii(dureri),disfagii,staea generala e afectata neinsemnat.La efectuaerea mezofaringoscopie se constata hiperemia mucoasei amigdaliene si stilpilor.Amigdalele maite in volum acoperite cu exodat pultaceu albiceos ce se extinde pe toata suprafata.Gangliionii sub maxilari mariti,leucocitoza.Trat se efectuiaza la ambulator cu exceptia cazurilor cu alterarea evidenta a starii generale si asocierea complicatiilor cind urmeaza internarea in stationar. Seindica:dieta lactovegetariana,vitamine.Administrarea de lichide cu scop dezintoxicant(ceai ,sucuri).Trat contra streptococul beta- hemolitic consta in administrarea de penicilina sau omologi sintetici.Se administr i/m 500mii1mln,UI de 4-6 ori in zi(ugmentin 375 mg-3ori in forme usoare si medii si 625mg de3 ori in forme grave).Se pot folosi desensibilizante,compres cald la git.

107.Angina ulcero- membranoas Plaut- Vincet. Etiopatogenie. Diagnostic. Tratament. Se dezvolta la persoanele cu o imunitate locala si generala scazuta cauzata de avitaminoza , boli cronice decompensate,casexie,tulburari de metabolism etc. Cauza pote fi:streptococul B-hemolitidin grupa A, stafilococii, pneumococii,virusul Coxaki,herpes, myxoviride, enteroviride , ciuperci. Simptom: odinofagie acuta cu iradiere in urechi,mandibula ;sialoree ; miros neplacut din gura.Debut acut, starea Generala farte grava, cefalee, fiebra ,uneori cu frisoane, intoxicatie. Orofaringoscopic vedem congestie, edem si proces ulceronecrotic al mucoasei cu caracter pseudomembranos care se raspindeste pe palatul moale. Tratament se badijoneaza ulceratiile cu sol.Novarselona de 10% in glicerina;sol. Permanganat de potasiu.In cazuri grave se administreaza Penicilina 2 mln UI/24 ore .Se administreaza vit.c,b,p.Pentru prevenirea recidivelor se recomanda amigdalectomia peste 1 luna dupa vindecarea anginei. 108.Flegmonul periamigdalian. Etiopatogenie. Anatomie patologic. Clasificare. Diagnostic. Tratament. Complicaii. Aceste afeciuni frecvente se caracterizeaz printr-un proces infla-mator-supurativ, aprut n a 5 7-a zi de la debutul anginei, cu localizare n esutul celular lax din spaiul periamigdalian ce separ capsula amigdalian de peretele musculoaponevrotic faringian. E t i o p a t o g e n i e . Infecia ptrunde n esutul lax periamigdalian din amigdale n cursul unei angine. Frigul, alimentaia insuficient, carena vitaminelor i mai ales a vitaminei C, sunt factori favorabili ce duc la diminuarea imunitii organului respectiv (amigdala) i a organismului, n aceste condiii se exacerbeaz virulena microbian, de cele mai multe ori a streptococului B-hemolitic, grupa A. Infecia din amigdala palatin ptrunde de obicei n spaiul periamigdalian prin intermediul polului superior al amigdalei palatine. Infeciile de vecintate, cum ar fi rinitele, sinuzitele, pot fi cauza naterii unui flegmon periamigdalian. Se delimiteaz trei faze de dezvoltare a flegmonului amigdalian / e d e m , i n f i l t r a i e i a b c e s . Clasificarea flegmoanelor periamigdaliene dup sediul lor: I. Dup B. S. Preobrajenski: I.flegmonul-anterosuperior;2.flegmonul-posterior;3.flegmonul-extern ; 4. flegmonul inferior. II. Dup t. Grbea : 1. flegmonul anterosuperior ; 2. flegmonul posterior; 3. flegmonul extern ; 4. flegmonul inferior ; 5. flegmonul intraamigdalian.

Flegmonul anterosuperior Este o inflamaie supurat a esutului lax, situat ntre vlul palatin i polul superior al amigdalei palatine corespunztoare i de aceea poart denumirea de flegmon anterosuperior. S i m p t o m a t o l o g i e . La un bolnav de angin banal peste 47 zile de la debutul bolii (anginei) apar dureri unilaterale, permanente n gt, apare rinolalia. Otalgia reflex este un simptom frecvent al acestei afeciuni. Bolnavii sufer de trismus, datorat spasmului muchilor masticatori, care ngreuiaz bucofaringoscopia. Salivaia este abundent, halena fetid. Starea general a bolnavului este grav i se caracterizeaz prin faptul c bolnavul are febr (3840C), nsoit de frison. Leucocitoza se ridic la 15 30 000. Bucofaringoscopia depisteaz congestia i infiltraia mucoasei regiunii amigdalei afectate i vlului palatin, nsoite de mobilitatea limitat a vlului i a luetei. ns, pe msur ce procesul inflamator progreseaz, pe partea corespunztoare a faringelui (amigdala i vlul palatin) apare o bombare (colecia puroiului) accentuat n partea .Ctre a 5-a zi de la nceputul anginei n poriunea cea mai bombat apare un punct galben, care reprezint locul posibilei deschideri spontane a abcesului. Dac lipsete acest semn, fluctuaia se poate constata prin pal-parea regiunii bombate cu dou spatule. Lipsa fluctuaiei nu exclude existena puroiului, ce se poate constata prin puncie. La palpare regiunea submandibular corespunztoare supuraiei este foarte dureroas Flegmonul posterior (retroamigdalian) Boala se caracterizeaz prin hiperemie, edem i infiltraie n regiunea stlpului (ori stlpilor, n caz de flegmon bilateral) posterior, ce duce la disfagie foarte accentuat, amigdala palatin fiind mpins nainte. Edemul i infiltraia stlpului posterior deseori se extinde i pe peretele posterior al mezofaringelui i ajunge la laringe, dnd natere unui edem al laringelui. La aa bolnavi stlpii anteriori sunt puin modificai. D i a g n o s t i c u l diferenial se face cu faringita acut, faringita cronic hipertrofiat, erizipelul faringelui, scarlatina, difteria, angina SimonovskiVincet, sifilisul primar, sarcomul, anevrismul arterei carotide, angina secundar n cursul unei leucemii acute ori cronice, ag-ranulocitoza malign, mononucleoza infecioas. Uneori diagnosticul diferenial se face cu un osteoflegmon, care este consecina unui proces al molarului de minte, cu limfosarcomul amigdalian, cu un corp strin inclavat. Pentru a identifica flegmonul i a stabili diagnosticul este indispensabil un examen minuios, iar n cazurile suspecte se efectueaz puncia. Complicaiile flegmonului periamigdalian 1. Hemoragia este o complicaie serioas, care poate surveni din cauza lezrii vaselor sanguine (artera palatin sau faringian ascen-

dent). Lezarea carotidei provoac o hemoragie fulgertoare. 2. Edemul laringelui poate provoca asfixia, fiind necesar traheotomia. 3. Abcesul perifaringian. 4. Complicaiile septice. 5. Complicaiile endocraniene. T r a t a m e n t u l Tratamentul poate fi conservator i chirurgical. Un rol deosebit l are regimul la pat i ngrijirea igienic a bolnavului . O mare importan are alimentaia bolnavilor : ea trebuie s fie cald, frecvent (de 68 ori pe zi), n cantiti mici, fr condimente, s fie lichid, s conin produse lactate i de origine vegetal. Se recomand frecvent butur cldu. Se administreaz intravenos Sol. Glucosae 40% 20,0 cu acid ascorbic 5%5,0; dac sunt necesare, se administreaz cardiotonice. Local se aplic comprese la gt. Inhalaiile cu vapori calzi au scopul de a atenua durerea. La tratarea unui bolnav cu forme hemoragic, septicemic sau toxic ale flegmoanelor periamigdaliene, se indic i alte metode (transfuzie de snge, dezin-toxicaie, antialergice, antipiretice, antibiotice, imunocorectoare). Tratamentul chirurgical al flegmonului periamigdalian const n puncia exploratorie i n incizia cu deschiderea abcesului i drenarea lui. Locul de puncie se poate socoti locul cel mai bombat al esutului periamigdalian. Acul se introduce la o adncime de 1,5 cm. Ptrunderea acului n colecie creeaz impresia de cdere n gol. In caz de puncie pozitiv se fac nsmnri ale puroiului pentru piogeni i se testeaz sensibilitatea fa de antibiotice. Jugularea durerii prin anestezie n caz de puncie ori de deschidere a abcesului, este o problem nerezolvat definitiv. Dup ce s-a fcut puncia i s-a extras puroi, se efectueaz incizia, deschiderea i drenarea abcesului. Incizia se face n locul cel mai bombat ori n locul fostei puncii. 109.Flegmonul retrofaringian (adenoflegmonul ganglionilor limfatici Gillete). Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament. Complicaiile. Flegmonul retrofaringian (adenoflegmonul ganglionilor Gillette)E t i o l o g i c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau ali microbi. Flegmonul retrofaringian apare n timpul unei corize, angine i mai ales n timpul adenoiditei acute. Cauzele favorizante sunt alimentaia artificial insuficient, incorect, carena vitaminelor, rceala, mediul epidemic etc. S i m p t o m a t o l o g i e . Mascat adesea de simptomele corizei sau ale adenoiditei cauzale, ale otitei sau bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat. Disfagia este unul dintre semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecia de puroi creeaz un obstacol mecanic, provoac durere. Copilul las snul sau

biberonul dup cteva minute de la nceputul alimentaiei, rmnnd flmnd; laptele reflueaz prin gur i prin nas. Dac durata bolii este mai lung, copilul prezint un grad avansat de denutriie. n localizrile inferioare ale abcesului, o tulburare deosebit de grav este dispneea, putnd ajunge pn la apnee i moarte.Alt simptom este disfonia.Starea general se altereaz progresiv, devenind toxicoseptic, cu febr neregulat, tegumente pmntii, caexie. La examinarea faringelui se constat pe peretele posterior o tumefacie roie, fluctuent la palpare, mpingnd nainte stlpul posterior i amigdala de partea respectiv.Uneori poziia joas a flegmonului (pe peretele posterior al hipofaringelui) face dificil punerea lui n eviden la bucofaringoscopie, necesitnd examenul cu oglinda sau directoscopia cu spatula de la-ringe. Dac colecia este situat sus, la nivelul cavumului, examenul cu spatula arat o mpingere nainte a palatului moale, din abces zrindu-se doar extremitatea inferioar, care depete cu civa milimetri marginea liber a vlului. Scopia poate fi completat sau chiar nlocuit la nevoie cu tueul, palparea fcndu-se de obicei cu degetul mic de la mna dreapt, prin acest procedeu se simte consistena tumefac-iei, care poate fi moale i depresibil sau dur. Colecia purulent depistat trziu, se poate deschide spontan, provocnd moartea subit prin inundarea cilor respiratorii sau dac orificiul de deschidere este mic i puroiul este aspirat doar n cantitate redus, se instaleaz unele complicaii (bron-hopneumonia, abcesul pulmonar, pleurezia purulent) ; flegmonul nedrenat poate ajunge n mediastin sau poate trimite toxine i chiar germeni n circulaia general, provocnd moartea prin septicemie. D i a g n o s t i c u l . Flegmonul retrofaringian poate fi confundat la prima vedere cu rinita, adenoidita, otita medie, bronhopneumonia, laringita edematoas subglo-tic, crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpii strini laringieni, stri-dorul congenital etc. Alt afeciune cu care se poate confunda adenofleg-monul retrofaringian este celulita la acelai nivel, produs de un traumatism sau ntreinut de un corp strin inclavat, celulita care se complic cu mediastenit mai des dect adenoflegmonul. Un diagnostic diferenial ceva mai dificil, la copilul mai mare de 2 ani, este cel dintre flegmonul retrofaringian paramedian i adenoflegmonul laterofaringian, n ultimul caz ns tumefacia principal bombeaz la exterior, n regiunea subangulomandibular sau chiar sub muchiul sternocleidomastoidian.Destul de dificil este i diagnosticul diferenial ntre adenoflegmonul retrofaringian i abcesul rece. Abcesul rece (spondilita) din regiunea cervical a coloanei vertebrale se ntlnete la aduli, fiind cauzat n majoritatea cazurilor de tuberculoz.T r a t a m e n t u l este numai

chirurgical i const n deschiderea fr ntrziere a flegmonului. Copilul va fi fixat bine, fie n poziie e-znd n braele unui ajutor, fie n decubit dorsal cu capul decliv. Gura se deschide cu indexul sau cu o spatula i, cu o sond canelat, cu o pens LubetBarbon sau Kocher se deschide abcesul n partea cea mai bombat, apoi, instantaneu, ajutorul ntoarce sugarul cu faa n jos i picioarele n sus : astfel puroiul se elimin prin cavitatea bucal. n momentul n care se retrage instrumentul tietor (nvelit n leucoplast) se pune n funciune aspiratorul, pentru ca puroiul sub tensiune s fie colectat i s nu invadeze cile respiratorii. Dup controlul plgii i tergerea faringelui de secreie i de snge cu o compres de tifon, copilul este oxigenat i dus ntr-o camer bine aerisit, cu temperatura optim i cu aerul uor umidificat, unde va sta la pat n poziie semieznd. Paralel cu medicaia antiinfecioas, antitermic, antialergic i vitaminic efectuat de la nceputul tratamentului, dup incizie din or n or (3 4 zile), se aspir secreiile bucofaringiene, cu pensa LubetBarbon, se controleaz orificiul de drenaj al abcesului. Copilul i revine complet n 57 zile de la incizia coleciei. 110.Flegmonul laterofaringian. Etiopatogenie. Simptomatologie. Evoluia bolii. Complicaiile. Diagnostic. Tratament. Se localizeaz n partea lateral a fa-ringelui, n afara peretelui faringian, aponevroza i muchii faringe-lui. Se deosebesc dou forme anatomotopografice ale flegmonului laterofaringian : adenoflegmonul laterocervical (retrostilian) i flegmonul visceral laterofaringian (prestilian). Primul apare ca urmare a supuraiei lanului ganglionar carotido-jugular. Colecia puroiului se situeaz n spaiul subcarotidian posterior, fiind mrginit muchiul sternocleidomastoidian. Flegmonul visceral laterofaringian se dezvolt ntre teaca marilor vase i peretele lateral al faringelui. E t i o p a t o g e n i e . Flegmonul laterocervical poate fi cauzat de: anginele hiperseptice i de cele din cursul bolilor infecioase, de hiper-infecia unui neoplasm amigdalian. Flegmonul laterofaringian poate fi provocat de mai multe cauze : puncia flegmonului periamigdalian; angina, corp strin al faringelui, amigdalectomia la cald sau amigdalec-tomia efectuat brutal, flegmonul periamigdalian etc. S i m p t o m a t o l o g i e . Debutul este anginos. Tumefacia regiunii subangulomandibulare, care prolifereaz apoi sub muchiul sternocleidomastoidian, infiltraia peri-amigdalian produc dureri i febr. Se atest torticolisul i redoarea cefei, cauzate de iritaia terminaiunilor senzitive ale plexului cervical i spinal, fapt care duce la ncordarea muchiului sternocleidomastoidian. Faringoscopia pune n eviden tumefacia i infiltraia stlpului posterior. E v o l u i a bolii este de

obicei torpid. Abcesul nediagnosticat i netratat la timp se poate extinde n jos, de-a lungul carotidei, ajungnd pn la mediastin. Disfagia pronunat cu sediul inferior, trismusul, tumefacia i infiltraia lojei amigdaliene i a stlpilor, a peretelui lateral al faringelui i orolgia sunt semnele de baz ale flegmonului visceral laterofaringian. Simptomele cervicale apar mai trziu.Evoluia acestui flegmon este mai rapid.C o m p l i c a i i l e pot fi hemoragia, survenit din cauza eroziunii pereilor vaselor mari, tromboflebitei jugularei, metastazelor pleuro-pulmonare. D i a g n o s t i c i d i a g n o s t i c d i f e r e n i a l . Stabilirea corect i la timp a diagnosticului este un lucru foarte dificil, deoarece flegmonul laterocervical poate fi confundat cu osteoflegmonul subangulo-mandibular de origine dentar. Flegmonul laterocervical se caracterizeaz prin torticolis, iar osteoflegmonul debuteaz cu trismus. Mastoida Bezold de asemenea poate fi confundat cu flegmonul laterocervical. Anamnez, examenul clinic (otoscopia) i radiografia permit precizarea diagnosticului. Flegmonul visceral laterofaringian poate fi confundat cu flegmonul periamigdalian sau cu osteoflegmonul mandibu-lar de origine dentar. Prin examenul minuios al otorinolaringologu-lui, stomatologului, precum i al radiologului se stabilete diagnosticul corect.T r a t a m e n t . Ambele forme de flegmoane laterofaringiene n fazele de edem i infiltraie se trateaz prin administrarea antibioticelor n doze masive, antiinflamatoarelor, antihistaminicelor, antipoeticelor, cardiotonicelor, vitaminelor etc.Alimentaia trebuie s fie constituit din bucate lichide, cldue i s conin n cantitile necesare glucide, proteine, grsimi etc.Tratamentul chirurgical se aplic n faza a 3-a de dezvoltare a fleg-monului perioada de abcedare.Deschiderea abcesului laterocervical se face pe calea extern n locul cel mai bombat din regiunea muchiului sternocleidomastoidian, iar flegmonul viscerofaringian se deschide pe cale natural dup o puncie exploratoare, atunci cnd abcesul este situat n imediata apropiere a fa-ringelui i pe cale extern, cnd puroiul a ajuns la regiunea submaxi-lar. 111.Abcesul epiglotei. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament. Abcesul epiglotei Este o inflamaie abcedat, izolat a epiglotei. La faringoscopia inferioar, epiglota este tumefiat, cu aspect aproape rotund, ajungnd pn la o dimensiune, care nu permite vizibilitatea plicelor aritenoepiglotice. Peste cteva zile apar unul sau cteva puncte glbui, prin care se deschide abcesul, astfel nct n 24 zile dup deschiderea spontan, epiglota revine la aspectul ei normal. Angina Ludwigh, sau flegmonul septic al planeului bucal, prezint un sindrom caracterizat printr-o stare general foarte grav, cu amigdala lingual normal, cu

infecie flegmonoas i lemnoas a planeului bucal care ridic limba, cu febr, nsoit de frisoane. Aceast afeciune apare mai des la bolnavii care sufer de diabet zaharat, de pulpit gangrenoas a molarilor inferiori. T r a t a m e n t u l este chirurgical. 112.Septicemia postanginoas. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament. Aceast complicaie foarte grav a anginelor apare tot mai rar datorit ntrebuinrii n cazurile de angin a antibioticelor. Se deosebesc septicemii primitive i septicemii secundare. Primele sunt monomicro-biene i pot aprea dup o angin banal ; infecia se rspndete din focarul primar (mai des de la amigdal) la vena jugular intern. Exist forme supra- i subacute. Formele supraacute pot duce la moarte n primele 3 zile. S i m p t o m a t o l o g i a const dintr-o stare general a bolnavului foarte alterat, nsoit de febr (3941) cu frisoane, pulsul slab i rapid, superficial. Bolnavul poate fi agitat sau suport o stare de torpa-re cu diferite sindroame (hepatic, renal etc). T r a t a m e n t u l medicamentos cu penicilin n doze mari d rezultate bune n septicemiile primitive (monomicrobiene), iar septicemiile secundare (polimicrobiene), mai grave, sunt mai rebele la tratament.