Sunteți pe pagina 1din 121

Dr.

Luca Alina

Sindromul nefrotic este un sindrom clinic i biochimic ce poate fi ntlnit ntr-un numr mare de boli renale corespunztoare unei largi varieti etiologice si histopatologice. Clasic, sindromul nefrotic a fost definit ca o leziune glomerular caracterizat: clinic - prin sindrom edematos; biologic - prin: - proteinurie; - hipoproteinemie cu disproteinemie; - hiperlipemie cu dislipidemie; anatomopatologic - prin leziuni de diverse tipuri ale glomerulului renal; evoluie - adeseori trenant i mare tendin la recderi.

Actual, modificrile biologice definitorii sunt considerate a fi: albuminemia plasmatic <25g/l; proteinuria >50 mg/k.c./zi; raport proteinurie/creatinin >200mg/mmol.

Incidenta Sindromul nefrotic este o afeciune rar ntlnit la copil. Estimrile incidenei anuale sunt de 2 pn la 7 cazuri noi la copiii sub 16 ani raportat la 100000 locuitori. Incidena formelor histopatologice este urmtoarea: 75% din cazuri au prezentat sindrom nefrotic cu leziuni minime - MCNS (Minimal Change Nephrotic Syndrom); 10% din cazuri sunt reprezentate de glomeruloscleroza focal si segmentar (GSFS); 10% din cazuri sunt reprezentate de glomerulonefrita membranoproliferativ de tip I sau II; Sub 5% din cazuri au prezentat nefropatie membranoas.

In studiul efectuat de White i colab., MCNS (Minimal Change Nephrotic Syndrome) constituie etiologia sindromului nefrotic n 76,5% din cazuri. Dei MCNS poate apare la orice vrst, debutul acestei entiti la copil se face ntre 1-4 ani (cu limite ntre 1-7 ani). In studiul International Study of Kidney Disease in Children media de vrst a debutului MCNS la copil este de 3 ani. La copil se constat o preponderen a sexului masculin: sex raio 2:1. Studii recente efectuate n Canada la copiii cu sindrom nefrotic au relevat o cretere a incidentei glomerulonefritei cu scleroza focal i segmentar de la 0,37 la 0,94/100000 copii/an.

Sexul si vrsta Maximul de incidena al sindromului nefrotic cu leziuni minime i glomerulonefrit cu scleroza segmentar si focal se nregistreaz la copiii precolari. La copiii cu MCNS vrsta medie de debut este de 2.5 ani, n timp ce la copii cu GSFS vrsta de debut este de 6 ani. In ceea ce priveste repartitia pe sexe, la vrst mic bieii sunt mai afectai dect fetiele, sex ratio M:F = 3:2 n timp ce la adolesceni reparia este aproximativ egal.

Factori rasiali si genetici Prevalena sindromul nefrotic la copii difer funcie de ras si de zona de proveniena. Astfel, studiile efectuate n Africa de Sud arat modificri n ceea ce privete prevalena aspectelor histologice: populaia caucazian i cea asiatic prezint predominant MCNS, n timp ce copiii de culoare prezint n special nefropatii membranoase avnd ca etiologie hepatita cu virus B. In Marea Britanie s-a constatat o prevalena mai mare a MCNS la copiii provenii din India dect la cei din populaia indigen caucazian. Un studiu efectuat la Londra n cadrul spitalului Guys Hospital arat o incidena crescut a FSGS la copiii de culoare (57%) faa de albi (23%).

Sindromul nefrotic congenital (tipul finlandez) se transmite autozomal recesiv; are inciden crescut n Finlanda, 1,2 cazuri la 10000 de copii.

Sindroamele nefrotice pot fi induse de factori etiologici multipli n funcie de care se clasific n: I. Sindrom nefrotic idiopatic sau primitiv Sindromul nefrotic cu leziuni minimale renale (Minimal change nephrotic syndrome); Glomeruloscleroz focal segmentar; Glomerulonefrit membranoas; Glomerulonefrit membrano-proliferativ; Glomerulonefrit mezangial proliferativ: cu depozite de IgM; cu depozite de IgA, IgM (boala Berger).

II. Sindroame nefrotice


secundare unor afectri renale n diverse tulburri sistemice A. Colagenoze Lupus eritematos sistemic; Purpura Henoch-Schnlein; Dermatomiozit; Periarterit nodoas.

Purpura Henoch-Schnlein

Dermatomiozit

B. Boli infecioase endocardit infecioas; sifilis congenital i cstigat; Tuberculoz; Malaria; Varicela; SIDA.

sifilis congenital

Varicela

C. Alergii
neptur de insect; muctur de arpe; vaccinoterapie; seroterapie; ali alergeni. D. Boli endocrino-metabolice diabet zaharat; hipotiroidism.

E. Intoxicaii metale grele: Au, Hg, Bi; trimetadion, parametadion; D-penicilamina; heroina; captopril; antiinflamatoarele nesteroidiene.

F. Boli cardiovasculare troboza venei renale; pericardita constrictiv; insuficiena cardiac congestiv cronic

G. Alte cauze Boli maligne; amiloidoza; sindrom hemolitic i uremic; boli ereditare sindrom Alport; transplantul renal.

III Sindroame nefrotice congenitale si ereditare Sindromul nefrotic congenital; Sindromul nefrotic infantil; Sindromul nefrotic familial; Sindromul nefrotic din nefropatiile ereditare Sindromul Lowe; Sindromul Alport.

Argumente clinice
1.

2.

3.

4.

Infecia cu virus rujeolic produce o remisiune de lung durat a sindromului nefrotic; virusul altereaz imunitatea mediat celular atacnd i multiplicndu-se n limfocit [34,51]; Marea susceptibilitate a bolnavului cu sindrom nefrotic la infecii bacteriene i virale explicate prin perturbarea imunitii umorale i celulare[34,51]; Asocierea cu atopia ntlnit n 30-60% din cazuri. Bolnavii cu aceast asociere fac parte ntr-o proporie mare din grupul HLA-DR7; Rspunsul terapeutic la medicaia imunomodulant de tipul Prednison, Cyclosporina A.

Argumente imuno-genetice
1.

2.

3.

Sindromul nefrotic se asociaz cu configuraii particulare ale antigenelor de histocompatibilitate. In cadrul clasei I au fost descrise asocieri frecvente cu HLA-B12 HLA-B8, HLA-B27. In strns legtur cu alelele de clasa a II-a s-au constat urmtoarele[31]: incidena nalt semnificativ ntre DR7 , DQW2 i sindromul nefrotic corticosensibil; efect pozitiv prin incidena extrem de sczut a apariiei sindromului nefrotic la DR2 i DR4.

Tulburrile metabolismului protidic Tulburrile patogenice din SN sunt foarte complexe, se coreleaz succesiv i constituie un ansamblu coerent. Tulburarea iniial este reprezentat de creterea permeabilitii glomerulare pentru proteinele plasmatice; rezult o proteinurie masiv cu consecina sa hipoproteinemia. Hipoproteinemia determin tulburri ale metabolismului lipidic si scderea presiunii oncotice. Aceasta duce la fuga de lichide n spaiile interstiiale i deci la edeme i hipovolemie. Hipovolemia antreneaz hipersecreie de aldosteron cu retenie tubular crescut de Na i edeme

Proteinuria. In sindromul nefrotic proteinuria glomerular se produce ca o consecin a alterrii calitative a sarcinilor electrice din membrana glomerular. Trecerea selectiv a unor molecule proteice din lumenul capilarelor glomerulare n spaiul urinar este condiionat de echilibrul sarcinilor electrice. Este bine cunoscut c membrana bazal glomerular (MBG) i celula epitelial posed o ncrcare electrostatic anionic determinat de proteoglicani i sialoglicoproteine. Aceast ncrcare electrostatic negativ mpiedic trecerea moleculelor cu ncrcare anionic (proteinele plasmatice) favoriznd pe cele cu ncrcare cationic sau neutr. Diminuarea ncrcrii anionice la nivelul suprafeei de filtrare este considerat factorul principal de producere a creterii permeabilitii pentru proteine. nc din 1960 Blainey introduce conceptul de selectivitate a proteinuriei. Prin indicele de selectivitate IS se nelege raportul ntre clearence-ul unei fraciuni proteice cu GM mare / GM mic. Proteinurie selectiv se caracterizeaz prin indicele de selctivitate < 10%. Proteinurie neselectiv - se caracterizeaz prin indice de selectivitate >10

Hipoproteinemia se realizeaz pe mai multe ci si anume: 1. pierderea excesiv de proteine prin urin (hipoproteinemia = consecin a proteinuriei) - n raport cu pierderile urinare formula electroforetic este urmtoarea [23,34]:
hipoproteinemie global cu hiposerinemie; hiper 2 i -globuline; -globuline normale sau sczute (se poate ajunge la agamaglobulinemie)

1globuline normal sau foarte uor sczut.

2. tulburri ale sintezei i distrugerii proteinelor. Janeway i Fahr au evideniat existenta existena unui hipercatabolism proteic mai ales pe seama proteinelor cu greutate molecular mic. Muli autori consider c principalul mecanism const n tulburri neuroendocrine ale centrilor metabolismului proteic. In acest sens pledeaz apariia sindromului nefrotic dup traumatisme craniene, anomalii glandulare i tulburri hipofizare [34,145]. 3. transferul proteinelor plasmatice n spaiile interstiiale se citeaz cnd 30% din capitalul proteic se afl n lichidele interstiiale. 4. pierderea proteinelor pe cale digestiv (proteinoree) se face testul polivinilpirolidon I131 (se determin pierderea de proteine prin peretele gastrointestinal).

Disproteinemia. Pe lng hipoproteinemie, bolnavii cu SN prezint disproteinemie. Apariia acesteia este determinat de urmtorii factori: pierderea urinar inegal a fraciunilor proteice schimbarea raportului ntre procesele anabolice i catabolice ale acestor fraciuni fragmentarea moleculelor proteice de ctre rinichi care ulterior dup reabsorbie tubular se adaug altor molecule proteice

Consecintele pierderii unor proteine pierderea proteinei care leag Zn - conduce la scderea concentraiei plasmatice a Zn manifestat prin disgeuzie, impoten i deprimarea imunitii celulare; pierderea transferinei - conduce la anemii hipocrome rezistente la tratamentul cu Fe. pierderea proteinei care leag cortizolul altereaz distribuia corticoizilor administrai exogen i favorizeaz la pacienii nefrotici dezvoltarea mai rapid i la doze mai mici sindromului Cushing iatrogen. pierderea ceruloplasminei conduce la deficit de Cu cu modificri ale prului, crampe musculare; se amelioreaz la suplimentare de Cu . pierderea globulinei transportoare de vitamin D, conduce la scderea acesteia, niveluri sczute ale calciului seric, creterea PTH-lui i accelerarea modificrilor osoase la pacienii care dezvolt n timp IRC

Proteina pierdut Proteina transportoare de coleciferol Proteina ce leag tiroxina Proteina ce leag zincul Proteina ce leag cuprul Proteina ce leag cuprul

Consecine Deficit de activitate a vitaminei D

Deficit de T4 i T3 Deficit de zinc Deficit de cupru Anemie

Transcortina

Imunoglobuline (n special IgG) Fraciuni ale complementului Infecii Antitrombin III

Deficit de transport al glucocorticoizilor Infecii

Hipercoagulabilitate

Tulburarile metabolismului lipidic

In sindromul nefrotic, tulburrile metabolismului lipidic constau n creterea colesterolului, creterea trigliceridelor i creterea lipidelor totale lipidelor totale. Modificrile colesterolului nu sunt constant ntlnite iar creterile trigliceridelor i ale fosfolipidelor nu sunt gsite la toi pacienii. Modificrile lipoproteinelor constau n: creterea fraciilor cu densitate joas (LDL) sau foarte joas (VLDL). lipoproteinele cu densitate crescut (HDL) sunt de regul normale sau sczute.

In explicarea patogeniei hiperlipemiei s-au luat n discuie urmtoarele ipoteze: 1. Rolul ficatului experimental s-a demonstrat existena unei sinteze crescute de lipide de ctre ficat concomitent cu scderea coninutului n lipide al acestuia. studii recente arat c hipoproteinemia antreneaz o sintez crescut de proteine de ctre ficat. Aceasta se realizeaz nu numai pe seama albuminelor i globulinelor, dar i pe seama constituenilor lipidici ai lipoproteinelor (trigliceride, colesterol, fosfolipide) care sunt deversai n plasm. 2. esuturile periferice (muchi, esut adipos) experimental s-a artat reducerea utilizrii lipidelor circulante de ctre muchi i esutul adipos. concomitent s-a constatat existena unei lipolize periferice crescute cu mobilizare crescut de acizi grai. Acetia se acumuleaz la nivelul ficatului constituind surse de sintez a lipoproteinelor.

3.Mecanismul plasmatic care consider hipodisproteinemia ca fiind la originea hiperlipemiei (ipoteza lui Gitlin). Consecinele hiperlipemiei din sindromul nefrotic sunt urmtoarele: favorizarea arteriosclerozei; anumite studii au evideniat o cretere a complicaiior arteriosclerotice la aceti pacieni; ApoE, component al majoritii lipoproteinelor este polimorf; trei izomorfe identificate (E2, E3, E4) determin 6 fenotipuri; creterea frecvenei E4 pare s fie asociat cu dislipidemie i arterioscleroz. accelerarea progresiei bolii renale prin leziunile de glomeruloscleroz pe care le antreneaz. hipercoagulabilitate i scderea imunitii celulare.

edeme (care reprezint principalul semn clinic al sindromului nefrotic); cretere ponderal; sete; oligurie cu hiponatriurie.

O problem mult dezbtut o reprezint mecanismul edemului nefroric. El se datoreaz scderii presiunii coloidosmotice secundar hipoalbuminemiei. Scderea albuminelor determin scderea presiunii oncotice cu trecerea lichidelor n spaiile interstiiale ducnd la apariia edemelor i hipovolemie. Hipovolemia determin secreia de renin angiotensin-aldosteron i ulterior de ADH cu apariia edemelor. Patogenia edemelor poate fi explicata prin: 1.pierderea barierei anionice a membranei bazale care este responsabil de proteinurie; 2. o anomalie tubular asociat localizat la nivelul tubului colector este responsabil de retenia hidro-sodat; 3. hipoproteinemia i creterea complianei spaiului interstiial favorizeaz acumularea n exces de lichide n spaiul interstiial protejnd astfel organismul de o suprancrcare a spaiului intravascular[200].

Organizarea segmentar i molecular a reabsorbiei tubulare a sodiului (dup G. Deschenes)

La pacienii cu hipoalbuminemie sever i fr edeme retenia de sare pare minim iar factorii care se opun trecerii lichidului n spaiul interstiial funcioneaz. Pacienii edematoi cu niveluri normale ale albuminei au de regul o retenie mare de sare i ap care depete capacitatea mecanismelor compensatoare de a menine apa n vas.

Tulburarile echilibrului coagulant In sindromul nefrotic asistm la o tendin spre hipercoagulabilitate explicat prin implicarea urmtoarelor mecanisme: 1. rolul coagulrii urmtoarele modificri ale factorilor de coagulare a. concentraiei factorilor II, V, VII, VIII, X, XIII; b. concentraiei fibrinogenului; c. concentraiei factorilor IX, XI, XII
Calea intrinsec
Activarea de contact

Calea extrinsec
Calea FT

IX
Ca2+

XI XIIa
Pr ekalikr eina Pr ekalikr eina HMW HMW Kininogen Kininogen

FT-VIIa
PL Ca2+

Factor Tisular + VII X


Calea comun

XIa IXa

Protrombina PL, VIIIa


2+ PL, Ca2+

Xa

(Prothrombinaza)

Va Trombina

XIII

Fibrinogen

Fibrina XIIIa Monomer

Fibrina
Polimer

2. alterarea sistemului inhibitor al coagulrii intervine n patogenia accidentelor tromboembolice prin: a. concentraiei AT III; aceasta apare la proteinurii > 10g/24h; au fost raportate accidente tromboembolice i la cei cu serinemii normale ca i lipsa acestora n pierderea masiv de AT III[13]; b. apar valori normale sau chiar crescute ale proteinei C i ale macroglobulinemiei care pot compensa pierderile de AT III.
Calea intrinsec
Activarea de contact

Calea extrinsec
Calea FT TFPI (tissue factor pathway inhibitor)

IX
Ca2+

XI XIIa
Pr ekalikr eina Pr ekalikr eina HMW HMW Kininogen Kininogen

FT-VIIa
PL

Antitrombina

Calea comun

XIa IXa

Protrombina PL, Ca2+ VIIIa


PL, Ca2+

Xa

(Prothrombinaza) Proteina C activat, Proteina S

Va Trombina

XIII

Fibrinogen

Fibrina XIIIa Monomer

Fibrina
Polimer

3.

anomalii ale fibrinolizei a. concentraia plasminogenului este sczut, secundar pierderilor urinare; b. eliberarea activatorilor plasminogenului este fie normal, fie crescut; c. inhibitorii plasminei sunt sczui.

Plasminogen
Activatorul Tisular al plasminogenului (t -PA) Urokinase (uPA)

Inhibitorul Plasminei Alfa-2AP

F XII Kalikreina

Streptokinaza (exogena)

Fibrina, fibrinogen

Plasmina
Produi de Produi de degradare ai fibrinei (FDP)

4.

Anomalii plachetare pot contribui la apariia complicaiilor tromboembolice a. Trombocitoza rar ntlnit; b. Trombocitele au hiperadezivitate i hiperagregabilitate la ADP i colagen c. Hiperlipemia din sindromul nefrotic crete adezivitatea plachetar; d. Alterarea ncrcturii negative a membranei trombocitelor. 5. Creterea vscozitii sanguine este determinat de : a. Creterea fibrinogenului; b. Administrare de diuretice; c. Administrarea steroizilor care acioneaz prin creterea sintezei factorilor de coagulare.

Macroscopic: clasic, aspectul macroscopic al rinichiului n nefroza lipoidic este cel de rinichi mare i alb.

Microscopic: leziunile glomerulare din sindromul nefrotic primare i secundare pot fi: 1. Leziuni glomerulare minime; 2. Glomeruloscleroz focal; a. Glomeruloscleroz focal segmentar; b. Glomeruloscleroz focal global; 3. Glomerulonefrita proliferativ mezangial difuz; 4. Glomerulonefrit mezangial difuz; a. tipul 1 - cu depozite subendoteliale; b. tipul 2 cu depozite dense intramembranoase; c. tipul 3 cu depozite transmembranoase; 5. Glomerulonefrita membranoas; Glomerulonefrit cronic.

Glomerulonefrit cu leziuni minime dimensiunea si arhitectura glomerulara sunt aparent normale in microscopia optica. Studiile de imunofluorescenta sunt in mod caracteristic negative pentru imunoglobuline si C3. Hipercelularitate mezangiala uoara si depozite rare de C3 si IgM pot fi detectate. Ocazional, proliferarea mezangiala este asociata cu depozite rare de IgA aceasta varianta va avea o evoluie si un rspuns la tratament asemntor cu cel al formei clasice. Microscopia electronica pune in evidenta retracia proceselor podocitare de la nivelul celulelor epiteliale

Glomerulonefrit cu scleroza segmentar si focala majoritatea glomerulilor apar normali sau prezint proliferare mezangiala. Ali glomeruli, in special cei situai in vecintatea zonei medulare, prezint cicatrici segmentare in unul sau mai muli lobuli. Leziuni similare se ntlnesc in infeciile HIV, refluxul vezicouretal, abuzul de heroina iv. Boala este de obicei progresiva, ajungnd sa intereseze in final toi glomerulii si conduce la instalarea insuficientei renale terminale

Glomerulonefrit mezangioproliferativa. Proliferarea mezangiala este caracterizata de o cretere difuza a celulelor mezangiale si a matricei. Depozitele mezangiale ce conin ce IgM si C3 apar cu o frecventa egala cu cea din boala cu leziuni minime

Glomerulonefrit membranoasa corespunde unei descrieri histopatologice. Definete un grup de afeciuni glomerulare manifestate de obicei prin sindromul nefrotic, caracterizate morfologic prin ngroarea difuza si uniform a membranei bazale glomerulare i prin depozite imune localizate subepitelial, n absenta proliferrii celulare sau a modificrilor inflamatorii glomerulare

Glomerulonefrita cronica scleroza glomerulara

White i colab. Habib i (146 pacieni) colab % (406 pacieni) % Minimal Change GN focal segmentar GN membranoas GN membranoproliferativ Maladia microchistic Alte leziuni 76,5 8,2 1,3 6,2 7,8 51,5 11,5 9 13 1,5 13,5

ISKDC (521 pacieni) % 76,4 6,9 1,5 7,5 7,7

Distribuia histopatologica a sindromului nefrotic la copil

Leziunea caracteristic este data de fuzionarea, aglutinarea si distorsionarea proceselor pediculate ale podocitelor ntr-un strat continuu de citoplasm cu grosime neregulat. Aceast unire a pedicelelor se nsoete de o agregare a microfilamentelor intracitoplasmatice la baza podocitelor; n anumite poriuni podocitele sunt detaate de membran bazal glomerular Membrana bazal glomerular apare normal sau de cele mai multe ori se constat ngrori parcelare sau difuze neregulate; uneori se asociaz subieri/rupturi aspect de membran mncat de molii. Ca o consecin a leziunilor primitiv glomerulare apar leziuni secundare degenerative ale epiteliului tubular (explicate de reabsorbia crescut de proteine i lipide la nivelul tubilor)

Microscopia electronic evideniaz stergerea moderat a proceselor podocitare n periferia capilarelor glomerulare

Microscopia electronic evideniaz depozite electron dense mezangiale i paramezangiale

Sindromul nefrotic se ntlnete cu maxim de frecven ntre 1 an i jumtate 4 ani, afectnd predilect bieii (sex raio 2:1). Circumstanele de apariie ale sindromului nefrotic sunt: dup un episod infecios faringian sau al cilor respiratorii, n evoluia unei nefropatii cunoscute, dup o intoxicaie, dup o vaccinare, n afara oricror antecedente patologice. Debutul sindromului nefrotic este n general insidios cu oboseal, paloare, inapeten, modificarea comportamentului (copilul devine capricios, nelinitit, negativist) apariia edemelor i instalarea oliguriei, ns nu rareori i fenomene digestive (greuri, vrsturi, diaree)

n perioada de stare se pot diferenia 2 categorii de manifestri: 1. Manifestri n etapa iniial a sindromului nefrotic 1. Sindromul edematos este unul din semnele cele mai importante i frecvente, fiind uneori singura manifestare clinic sesizat. n general edemul este mai accentuat n sindromul nefrotic pur primitiv cu leziuni glomerulare minime i mai redus n sindroamele nefrotice secundare.

La nceput edemul este discret, apare dimineaa, fiind localizat la fa, n special la pleoape, ulterior aprnd n prile declive la nivelul maleolelor i n regiunea pretibral. Edemele din sindromul nefrotic ntrunesc caracteristica edemelor renale: albe, moi, pufoase, nedureroase, las uor godeu (semnul godeului). Edemele sunt dispuse: la nivelul feei cuprinznd predilect pleoapele cu diminuarea fantei palpebrale, realiznd o configuraie de facies bufi la nivelul membrelor inferioare cu maxim de expresivitate la nivelul maleolelor i pe faa anterioar a tibiei.

Edemul poate fi moderat la unii bolnavi, iar la alii masiv determinnd apariia de revrsate seroase n pleur, pericard, peritoneu, vaginala testiculara. La copil, edemul realizeaz tabloul clinic de anasarc cuprinznd coleciile de seroase dar i infiltrarea esutului celular subcutanat. De asemenea la biei poate s apar hidrocel, iar la fetie apare o tumefacie a labiilor mari. n cazul edemelor generalizate se pot observa dilataii venoase ale peretelui anterior abdominal, hernie ombilical, prolaps rectal

Apariia edemului visceral se observ rareori. Astfel vocea rguit a unor bolnavi cu sindrom nefrotic se explic prin edem laringian, ns excepional de rar acest edem poate determina accidente paroxistice asfixice. Edemul cerebral a fost observat n cazuri foarte rare i n general n cazurile n care corticoterapia a fost administrat n doze mari. 2. Oliguria este un semn adeseori puin sesizat de prini, cu reducerea substanial a cantitii de urin emis.

3. Tensiunea arterial. Pacienii cu sindrom nefrotic pur nu prezint hipertensiune arterial. Creterea tensiunii arteriale este ntlnit doar n sindromul nefrotic impur. Creterea tensiunii arteriale acompaniaz mai ales formele proliferative i membranoase de glomerulopatii [34]. Hipertensiunea arterial poate semnifica fie hipervolemie, fie o vasoconstricie marcat indus de hipovolemie. Vasoconstricia se nsoete: clinic de creterea presiunii venoase; radiografia toracic cardiomegalie; eliminare sczut de Na urinar.

4. Semne oculare. Examenul fundului de ochi este normal n sindromul nefrotic care evolueaz fr hipertensiune arterial. S-a descris extrem de rar prezena plcilor galbene strlucitoare, de origine colesterolic, situat n corpul vitros posterior. Retinopatia vascular se observ n cazurile nsoite de creterea tensiunii arteriale i apare tardiv. Un semn ocular frecvent ntlnit este fenomenul de aglutinare a hematiilor (sludge) care se pune n eviden la biomicroscopia conjunctival. 5. Semne generale coloraia palid a tegumentelor reprezint un aspect obinuit la bolnavii cu sindrom nefrotic, aceast paliditate datorndu-se anemiei pe de o parte iar pe de alt parte infiltraiei edematoase; tulburri digestive care se caracterizeaz prin inapeten, diaree, dureri abdominale; tulburri nervoase care se manifest prin oboseal, anxietate i iritabilitate.

2. Manifestri nefrotic

clinice

evoluia

sindromului

Copilul cu sindrom nefrotic are tendina de a prezenta infecii microbiene sau virale cu diverse localizri, fiind binecunoscut marea susceptibilitate a acestor copii pentru procesele infecioase explicate prin tulburrile imunologice ce nsoesc boala. Dintre infeciile bacteriene cele mai frecvente sunt cele cu pneumococ (pneumonie, peritonit, septicemie) n timp ce dintre infeciile virale frecvena cea mai mare este reprezentat de varicel, rujeol, zona zoster. O importan deosebit se acord incidenei crescute a infeciilor urinare la aceti copii. Ca factori favorizani acioneaz obstrucia tubular cu cilindri proteici i efectele corticoterapiei care favorizeaz creterea bacterian i diseminarea lor spre medulara renal

n timp n evoluia sindromului nefrotic poate s apar semne de malnutriie, acest fapt datorndu-se pe de o parte apetitului sczut al acestor copii, iar alt parte pierderii de proteine n urin. Astfel, semnele de malnutriie sunt reprezentate de: diminuarea esutului celular subcutanat, diminuarea masei musculare, scderea forei de contracie muscular, scderea ponderal. Manifestrile secundare legate de medicaia cortizonic sau cu imunosupresive se ntlnesc de obicei n formele cu evoluie de lung durat. Manifestrile clinice secundare corticoterapiei sunt reprezentate de: hirsutism, facies cushingoid, vergeturi, obezitate, ncetinirea creterii, creterea valorii tensiunii arteriale, scderea masei musculare.

Manifestri clinice secundare induse de imunosupresivele citotoxice sunt reprezentate de: manifestri digestive (greuri, diaree, stomatit, esofagit, gastrit); manifestri hepatice (astenie fizic i intelectual, coloraie subicteric sau icteric a tegumentelor i mucoaselor); manifestri cutanate i ale fanerelor (erupii maculopapuloase, cderea prului); manifestri reno-urinare (cistit hemoragic).

1. Semnele urinare Oliguria cu scderea mai mult sau mai puin accentuat a diurezei Aspectul macroscopic al urinii opalescent sau lactescent, spumeaz uor; Proteinuria reprezint semnul cardinal, indispensabil pentru diagnosticul de sindrom nefrotic, fiind cea mai mare proteinurie din aptoloigia uman.

De obicei, proteinuria cea mia abundent se observ la copiii cu edeme masive sau anasarc. n timpul perioadelor de remisiune, proteinuria poate s scad pn la urme sau chiar s dispar . Determinarea calitativ precipitare cu acizi (acid sulfosalicilic) Determinare cantitativ care se poate face prin mai multe metode: 1.metoda stiksului poate determina cantitativ proteinuria numai pe eantioane de urin; 2. determinarea raportului albuminurie/creatinin uric (valoarea normal este mai mic de 0,2);

0,2 1 semnific proteinurie minim; - 3 semnific proteinurie moderat; mai mare de 3 semnific proteinurie marcat;

3. determinarea proteinuriei n urina de 24 ore.

Studiul electroforezei urinare Studiul electroforetic al proteinuriei din sindromul nefrotic arat c albumina reprezint fraciunea cea mai important, n proporie de 70 90% din proteinele urinare totale. Eliminarea globulinelor este mai accentuat pentru fraciunea alfa 1, moderat pentru i extrem de redus pentru fraciunile gama i alfa 2. n cadrul protreinuriei din sindromul nefrotic se elimin i o serie de proteine specifice: proteina transportoare de colecalciferol (deficit de vitamina D); proteina ce leag tiroxina (deficit de T.3 , T.4); transferina; transcortina (deficit de transport al glucocorticoizilor); imunoglobuline; De asemenea n sindromul nefrotic se pierd prin urin i o serie de enzime importante: LDH, FA, Leucinaminopeptidaza.

2 Sindromul umoral Manifestrile umorale din sindromul nefrotic sunt variabile n funcie de gradul decompensrii. Hipoproteinemia este un semn important pentru diagnosticul de sindrom nefrotic, lipsa ei excluznd diagnosticul. n general hipoproteinemia este mai accentuat la nceputul puseului evolutiv n timp ce n cursul remisiunilor are tendina de normalizare. Separarea elictroforetic a proteinelor plasmatice arat:

o scdere net i marcat a albuminelor; o scdere a gamaglobulinelor; o cretere important a alfa 2-globulinelor (30-50%); o cretere relativ a beta-globulinelor; o valoare normal a alfa 1-globulinelor

Electroforeza serica pe hartie intr-un caz de sindrom nefrotic

Electroforeza serica in gel de poliacrilamida intr-un caz de sindrom nefrotic

3. Hiperlipemia cu dislipidemie n sindromul nefrotic n marea majoritate a cazurilor exist o cretere a lipidelor n snge peste valori normale, din aceast cauz serul sanguin prezentnd un aspect lactescent. Lipidele serice nregistreaz valori globale crescute, ntre 10-30 g/l. Determinrile biochimice evideniaz i creterea nivelului seric al colesterolului i sau trigliceridelor. Profilul lipoproteinelor la aceti pacieni relev creterea nivelelor VLDL-ului, colesterolului, trigliceridelor i LDL-colesterolului i frecvent o scdere a HDL-colesterolului

Tendina generala agreata de majoritatea nefrologilor este de a considera nc de la debut cazurile cu sindrom nefrotic primitive pur ca fiind cu leziuni minime. In acest sens indicaiile punciei biopsie renala sunt corticorezistenta de la debut sau aprute pe parcursul evoluiei precum si corticodependenta de prag nalt.

Indicaiile punciei biopsiei renale (PBR) I. nainte de instituirea tratamentului Biopsia este necesar in urmtoarele condiii: a. vrsta sub 6 luni; b.hematurie macroscopic la orice vrst; c. hematurie microscopic i HTA; d.scderea C.3 + sex feminin/adolescent. Indicaiile biopsiei sunt relative n urmtoarele cazuri: vrsta ntre 6 12 luni; HTA persistent, hematurie microscopic sau nivel sczut al C.3; insuficien renal (neatribuit volemiei).

II. Dup instituirea tratamentului A.- Corticorezisten Persistena proteinuriei dup 4 sptmni de administrare zilnic a Prednisonului (n doz de atac). B.- Recderi frecvente Biopsia renal este absolut contraindicat n urmtoarele cazuri: refuzul pacientului; tulburri hemoragipare/ devieri ale indicilor de hemostaz; rinichi unic congenital/chirurgical; rinichi polichistic/ hidronefroz; chist, abces, supuraie perirenal; tumori renale; anomalii congenitale renale, vasculare, scheletice; TBC renal; Bolnavi psihici.

Contraindicaiile relative sunt reprezentate: insuficien renal avansat; anevrismul arterei renale; rinichi mobil sau cu poziie atipic; hidronefroza.

Termenul de sindrom nefrotic congenital descris de Hallman n 1973 este utilizat s denumeasc un sindrom nefrotic aprut la natere sau n primele trei luni de via. El se deosebete de sindromul nefrotic infantil aprut de la vrsta cuprinsa intre 3 luni 1 an i care poate fi secundar i altor afeciuni ca: sifilis, toxoplasmoz, infecia cu cytomegalo-virus, intoxicaia cu mercur, sindrom unghie-rotul, sindrom hemolitic i uremic, sifilis

Sindromul nefrotic congenital reprezint 1-5% din totalitatea sindroamelor nefrotice ale copilului. El a fost descris pentru prima oar la copii finlandezi, de unde i denumirea de sindrom nefrotic finlandez. Incidena sindrom nefrotic finlandez este estimat la 12 cazuri/100.000 nou nscui. Ulterior s-au descris cazuri de sindrom nefrotic finlandez n ntreaga lume, ns mai mult de jumtate din cazuri, rmn diagnosticate n Finlanda . Distribuia pe sexe este de 1:1.

Sindromul nefrotic tip Finlandez


Sindromul nefrotic confenital tip finlandez este cunoscut i sub denumirea de rinichi microscopic. Etiologie Sindromul nefrotic finlandez este transmis autozomal recesiv. Cele 2 sexe sunt n egal msur implicate. Anomalia genic n sindromul nefrotic congenital (tip finlandez) a fost localizat la nivelul braului stng al cromozomului 19 (19 q 13.1) att n familiile finlandeze ct i n cele non-finlandeze . Recent a fost clonat gena defectiv (NPHS 1) responsabil de apariia SN congenital. Ea codific o protein transmembranar (nefrina) care conine opt imunoglobine i o fibronectin de tip III.

Anatomia patologic a evideniat (n cea mia mare parte a cazurilor), prezena unor dilataii pseudochistice neregulate ale tubilor proximali. Ulterior, n cursul evoluiei bolii, la aceste modificri se poate aduga fibroza interstiial, infiltraie cu plasmocite i limfocite i progresiv apare scleroz glomerular. Tabloul clinic al sindromului nefrotic tip finlandez este uniform. Primul i cel mai constant semn este mrirea de volum a placentei, care poate s reprezinte mai mult de 25% din greutatea copilului la natere. Cea mai mare parte din aceti copii sunt nscui prematur (35 38 sptmni de gestaie) cu o greutate sczut n comparaie cu vrsta gestaional. Sindromul nefrotic congenital devine manifest n perioada fetal (precoce) ncepnd de la vrst de gestaie de 15 16 sptmni, simptomele iniiale fiind reprezentate de proteinuria fetal, fapte ce conduc la o cretere a alfafetoproteinei de 10 ori n lichidul amniotic.

Aceste valori nu sunt specifice dar permit diagnosticarea sindromului nefrotic tip finlandez prenatal n familiile cu risc crescut, recomandndu-se avortul terapeutic, ns pot s apar i rezultate fals pozitive care ar duce la avortarea unor fetui sntoi. De cele mai multe ori copiii cu sindrom nefrotic congenital pot prezenta suferin la natere.

Mrirea de volum a placentei in SN tip finlandez

Copiii prezint dismorfism facial (nas mic i urechi jos implantate, deformri n flexie la nivelul oldurilor, genunchilor i coatelor)

Malformaii ale sindromului nefrotic

Edemele sunt prezente la natere sau apar n prima sptmn la o jumtate de cazuri. Dezvoltarea somatic a acestor copii este deficitar. Copiii cu sindrom nefrotic tip finlandez au o mare susceptibilitate la infecii bacteriene.

Tabloul biochimic nu difer prea mult de cele ale sindromului nefrotic, proteinuria este n cele mai multe cazuri nalt selectiv, iar produii de retenie azotat serici n limite normale. Proteinuria determin apariia unei hipoalbuminemii i hipogamaglobulineimii, importante datorit scderii capacitii de filtrare pe msur ce boala progreseaz.

Tratament Sindromul nefrotic congenital tip finlandez este ntotdeauna corticorezistent i este non-responsiv la alte imunosupresive. Tratamentul conservator include: tratamentul pierderilor proteice (administrarea de albumin); tratamentul infeciilor (administrarea de gamaglobulin); administrarea de vitamine; tratamentul preveniei complicaiilor tromboembolice. Unii dintre pacieni au beneficiat de dializ pn n momentul n care copiii au atins greutatea de 8-9 kg, moment n care a putut fi practicat transplantul renal.

Tratament profilactic 1. Profilaxia bolii vizeaz prevenirea instalrii afeciunii n cazul sindroamelor nefrotice induse de factori cunoscui: tratamentul corect al sifilisului congenital, TBC, dispensarizarea Diabetului zaharat, respectarea indicaiilor i contraindicaiilor vaccinrilor. 2. Profilaxia complicaiilor prin tratamentul corect i supravegherea prin dispensarizarea fiecrui caz n parte. 3. Profilaxia recderilor prin evitarea factorilor care pot induce recderi.

Tratament igienico-dietetic
1. Repaus la pat n perioada de activitate a bolii urmat apoi de program de odihn zilnic i cu limitarea eforturilor fizice. 2. Regim alimentar Regimul alimentar trebuie s fie desodat n perioada edematoas i ulterior hiposodat. Aportul proteic trebuie adaptat n funcie de retenia azotat. Cnd nu se evideniaz retenie azotat aportul proteic va fi de 2 3 g/ kc /zi; cnd exist retenie azotat se va face restricie proteic n funcie de gradul acesteia, preferndu-se proteinele cu valoare biologic mare, bogate n aminoacizi eseniali. De asemenea regimul alimentar al copilului cu SN trebuie excluse sau s limiteze consumul de lipide animale bogate n acizi grai saturai (untur, slnin, jumri, unt, fric, smntn), preferndu-se lipidele vegetale mai ales cele bogate n acizi grai polinesaturai

3. Educaie familial i sprijin psihologic Ca n orice afeciune cronic se va acorda o atenie deosebit problemelor de ordin psihologic. Astfel se va explica amnunit familiei boala, evoluia, complicaiile i riscurile terapiei. Se va ncerca s se asigure copilului bolnav (n msura n care evoluia bolii este favorabil) o via ct mai apropiat de cea a copilului normal

Tratament medicamentos 1. Tratament etiologic Se administreaz terapia specific fiecrui etiologic: Penicilin n sindromul nefrotic din luesul congenital, antimalaricele n sindromul nefrotic din malarie, tuberculostatice n sindromul nefrotic din tuberculoz, rezecia chirurgical a tumorilor, etc

2. Prevenirea infeciilor intercurente Recderile n sindromul nefrotic par a fi precipitate de infeciile recurente (n special cele respiratorii). n protejarea bolnavilor cu sindrom nefrotic trebuie s inem seama de urmtoarele aspecte eseniale : nu este recomandat izolarea social (dup vindecarea puseului este permis mersul la grdini sau la coal); se va evita administrarea profilactic de antibiotice deoarece este att ineficace ct si periculoas, existnd riscul de sensibilizare i de selecionare de sue rezistente; se va acorda o atenie deosebit pacienilor care primesc corticoterapie sau tratament imunosupresiv; va fi indicat spitalizarea n saloane separat a bolnavilor acui; este contraindicat vaccinarea timp de cel puin nc un an de la vindecare.

3. Tratament patogenic A. Corticoterapia n anul 1950 s-a introdus pentru prima dat corticoterapia n tratamentul sindromului nefrotic. Mod de aciune Modul de aciune al corticoterapiei nu este pe deplin cunoscut. Unul dintre aceste efecte const foarte probabil ntr-o aciune direct asupra leziunilor glomerulare, diminund proteinuria prin corectarea permeabilitii anormale de la nivelul membranei bazale glomerulare i creterea capacitii de reabsorbie de la nivelul tubular.

Indicaii Corticoterapia este indicat numai la bolnavii care prezint numai un anumit tip histologic : a. un sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime; b. o alt indicaie este reprezentat de Nefropatia Lupic sau alte sindroame nefrotice produse prin mecanism alergic sau secundar utilizrii unor medicamente; c. n sindromul nefrotic care prezint leziuni glomerulare membranoase sau extramembranoase [34,146]. Contraindicaii Principalele contraindicaii ale corticoterapiei sunt precizate de : leziunile glomerulare cu tendin fibrozant; majoritatea sindroamelor nefrotice secundare (amiloidoza, glomeruloscleroza diabetic, tromboza venelor renale); tratamentul cu corticoizi este contraindicat la bolnavii care prezint semne de insuficien renal, hipertensiune arterial, modificri ale FO, i la pacieni cu hematom accentuat.

Mod de administrare Schema clasic Const n administrarea de Prednison n doz de 60 mg/m2/zi sau 2mg/kc/zi fr a depi totalul de 80 mg/zi pn la obinerea remisiunii. Experiena a artat c 80 % din bolnavii cu Sindrom Nefrotic rspund la medicaie n primele 4 zile de tratament, dar necesit nc 14 zile pentru revenirea la normal a albuminelor. Dup obinerea remisiunii Prednisonul va fi administrat alternativ (la 2 zile). n absena rspunsului la Prednison dup o lun de administrare se consider Sindrom Nefrotic corticorezistent.

2. Schema propus de ISKDC Const n administrarea de Prednison 60 mg/m2/zi fr a depi 80 mg/zi divizat n 3 4 prize pn la obinerea remisiunii (3 determinri succesive ale proteinuriei nedozabile). Dup obinerea remisiunii se continu cu 40 mg/m2/zi administrat din 3 n 3 zile timp de 4 sptmni. Persistena proteinuriei dup 2 luni de tratament este etichetat ca lips de rspuns

3. Arbeitgemeinschaft fr Pdiatrische Nephrologie raporteaz o semnificativ reducere a recderilor aplicnd o terapie cu Prednison n doz de 60 mg/m2/zi timp de 6 sptmni, urmat de 40 mg/m2/zi timp de alte 4 sptmni. Studiul multicentric german al lui Brodehl i Krohn (1982) menioneaz c o prelungire a duratei atacului la 6 sptmni urmat de alte 6 sptmni de terapie alternativ reduce substanial procentajul recderilor

Criterii de evaluare a raspunsului la corticoterapie Rezultatele obinute dup aplicarea unei terapii n sindromul nefrotic se apreciaz n felul urmtor : Corticosensibilitatea reprezint absenta edemelor cu nivele serice de albumina normale si proteinurie mai mica de 4 mg/h/m2 suprafaa corporala sau reacie negativa la metoda bandeletei pentru trei zile consecutiv. Corticodependena reprezinta remisia la terapia iniiala urmata de doua sau mai multe recderi la reducerea dozelor de cortizon sau la mai puin de doua sptmni de la ntreruperea corticoterapiei. Corticorezistenta reprezint imposibilitatea de a obine remisiunea dup 4 sptmni de administrare zilnica a corticoterapiei (60 mg/m2/zi in doze divizate) si 4 sptmni de administrare in zile alternative.

Primul episode de sindrom nefrotic Absena hipertensiunii, hematuriei i reteniei azotate

Prednison 2 mg/kg/zi - 6 sptmni ulterior 1,5 mg/kg alternativ - 6 sptmni

Recderi infrecvente Recderi frecvente

Corticorezisten

Prednison 2mg/kg/zi pn la obinerea remisiunii, apoi 1,5 mg/kg/zi alternativ timp de 4 sptmni

Reevaluare Prednison administrat alternativ pentru a menine remisiunea; evaluarea pragului de corticosteroizi (prednison)

Reevaluare PBR

Prednison<0,5 mg/kg alternativ

Prednison >0,5 mg/alternativ ! efecte secundare ale corticoterapiei

Prednison alternativ 9-18 luni

Levamisol Ciclofosfamida Ciclosporina A Micofenolat de mofetil

Fig. 13.1. Tratamentul sindromului nefrotic la copil (dupa Bagga si colab)

Msuri terapeutice adjuvante repaus la pat; regimul va fi hiposodat; se va administra zilnic clorur de potasiu mai cu seam n timpul crizei diuretice; se va administra un preparat de calciu pentru a evita tulburrile care survin la nivelul oaselor; se va administra un neutralizant al secreiei gastrice. Msuri de control n timpul corticoterapiei se vor supraveghea cu atenie urmtorii parametri: greutatea corporal pentru a sesiza retenia apei; retenia azotat; tensiunea arterial-deoarece exist pericolul unei creteri brutale nsoit de edem cerebral; echilibrul electrolitic fiind posibil instalarea semnelor de hiponatremie, hipokalimie, hipocalcemie; controlul radiologic al scheletului la copil deoarece se pot instala osteoporoze grave, tasri vertebrale, deformaii i fracturi.

n concluzie, bolnavii cu sindrom nefrotic vor fi monitorizai periodic pentru surprinderea efectelor secundare, n acest scop recurgnduse din 3 n 3 luni la urmrirea glicemiei, tensiunii arteriale i a greutii, iar din 6 n 6 luni se va efectua un examen oftalmologic pentru cataract

Efectele secundare ale corticoizilor Tratamentul prelungit cu corticoizi provoac frecvent manifestrile unui Sindrom Cushing caracterizat prin facies n lun plin obezitate troncular, vergeturi i glicozurie. De asemenea au fost descrise tulburri de cretere i semne de osteoporoz care necesit o demineralizare osoas. Se remarc la pacienii care primesc tratament cu corticosteroizi o mare susceptibilitate la infecii. Dintre efectele secundare posibile dar mai rar ntlnite menionm apariia unei tromboze venoase profunde i tulburri oculare manifestate prin cataract

B. Agenii alkilani Agenii alkilani folosii sunt de tipul Ciclofosfamida, Clorambucil sau azathioprina, Ciclosporina A. B1 Ciclofosfamida se poate adminstra pe cale orala in doza de 2 mg/kg/zi timp de 8-12 sptmni, de preferat n doza unic dimineaa. Pacientul este ncurajat sa consume multe lichide si sa evalueze vezica urinar des, micornd astfel riscul apariiei iritaiei chimice la acest nivel. Tratamentul cu Ciclofosfamida este deseori asociat cu doze mici de Prednison (0,5mg/kg/zi doz unic dimineaa) pentru a reduce toxicitatea acesteia

B2 Clorambucilul reprezint medicaia de elecie pentru coala medical francez. Se administreaz oral n doza de 0,2 mg/kg/zi timp de 8 sptmni. O doz de peste 0,3mg/kg/zi. Clorambucilul produce ins efecte secundare importante (infecii, alterri hematologice) iar rata de remisiune nu este mbunatit dup Latta si colab. B3 Azathioprina este un agent alchilant despre care unele studii arata ineficacitatea n prevenia recderilor.

B4 Ciclosporina A Este utilizat in tratarea sindromului nefrotic corticorezistent de peste 15 ani. Studii controlate si observaii necontrolate arata ca remisiunea se instaleaz in cazul unei treimi din pacienii cu SN. Doza de atac este de 3-6 mg/kg/zi per os pentru a realiza o concentraie plasmatica de 100-200ng/ml. Ciclosporina este eficace in inducerea remisiunii la pacienii cu sindrom nefrotic corticorezistent. In plus amelioreaz trsturile cushingoide si determina reluarea creterii (efecte secundare ale administrrii prelungite de steroizi) [23,34]. In cele mai multe cazuri efectul benefic al Ciclosporinei este insoit de instalarea unor efecte secundare, cel mai important fiind nefrotoxicitatea. Din acest motiv in timpul tratamentului se va determina periodic rata de filtrare glomerulara sau mcar clearence-ul de creatinina , iniial la un interval de 2-4 sptmni.

Mecanismul de aciune a Ciclosporinei

O cretere progresiva a valorilor creatininei (clearence-ului cu peste 20% fata de valorile normale) impune reducerea dozei de Ciclosporina. Creterea n continuare a valorilor creatininei la doze sczute necesita stoparea administrrii Ciclosporinei. In cazul in care se administreaz Ciclosporina pe termen lung, majoritatea clinicienilor prefera efectuarea unei biopsii renale pentru a pune in evidenta eventualele semne histologice de nefrotoxicitate. Totui rezultatele vor fi interpretate cu atenie: leziunile histologice atribuite Ciclosporinei pot fi identice cu cele determinate de progresia bolii tubulointerstiiale iar leziunile pot sa nu fie in concordanta cu rata de filtrare glomerulara. La pacienii care prezint deja o alterare a funciei renale, administrarea Ciclosporinei trebuie evitata. Dintre efectele secundare ale Ciclosporinei menionam: manifestrile digestive (anorexie, greuri, vrsturi, hipertrofie gingival), alterri ale funciei hepatice i renale , hipertensiune arterial, modificare ale senzaiilor olfactive i gustative si pe termen lung risc pentru apariia cancerului i limfomului.

C. Micofenolatul de Mofetil Cea mai recent alternativ terapeutic n sindromul nefrotic este reprezentat de Micofenolatul de mofetil (care este esterul 2 morfolinoetil al acidului mycofenolic) indicat n special pentru profilaxia rejeciei de gref . Acidul micofenolic este un inhibitor al inozin monofosfat dehidogenazei potent, selectiv, si reversibil. Astfel el asigur o inhibiie de novo a sintezei nucleotitului guanozina. Acidul micofenolic are un efect mai mare citostatic pe limfocite dect pe alte celule

Inhibiia sintezei purinei de novo de ctre acidul micofenolic (MPA), metabolitul activ al Micofenolatului de mofetil (MMF)

Aparatul sau sistemul Stare general Tulburri hematologice Aparatul urogenital

Efectele secundare Astenie, febr, cefalee, dureri abdominale. Anemie, leucopenie, trombocitopenie Infecii de ci urinare

Aparatul cardiovascular
Metabolism i nutriie

Hipertensiune
Hipercolesterolemie, hiperglicemie, hiper / hipokalemie Constipaie / diaree, dispepsie, greuri, vrsturi

Aparatul digestiv

Aparatul respirator Tegumente i mucoase SNC

Dispnee, pneumonie Acnee, herpes simplex Vertij, insomnie Efectele secundare posibile ale Micofenolatului de Mofetil

D. Levamisolul O alt alternativ terapeutic este reprezentat de Levamisol care prin efectul su imunomodulator menine remisiunea in circa 50 % din cazurile de SN corticodependente

E. Tacrolimus (FK 506) Tacrolimul (FK 506) este un antibiotic macrolid care a fost utilizat din fungul Streptomyces tsukubaiensis [13]. Similar cu cyclosporina, tacrolimus are o aciune inhibitoare relativ selectiva pe limfocitele T helper CD4. Ambele medicamente asigura o supravieuire ndelungata in alogrefele de organe, tacrolimus parnd a avea un efect imunosupresiv superior. Exista in literatura evidente care sugereaz un control superior al proteinuriei comparativ cu Ciclosporina in cazurile de glomerulonefrita focala pe rinichi nativi sau transplantai.

Mecanismul de aciune al Tacrolimusului

F. Mizoribine Mizoribine este un nou imunosupresiv care a fost utilizat pentru prima oara in Japonia, modul sau de aciune constnd in inhibitia inozinmonofosfat dehidrogenazei si a guanozin monofosfatsintetazei care inhiba proliferarea celulelor T si B [13]. Iniial folosit posttransplant renal n prezent Mizoribinul este folosit i n tratamentul sindromului nefrotic la copil, iar eficacitatea sa a fost demonstrat de unele studii recente [105,106] Mizoribinul se administreaz n doz de 2,5-4mg/Kc/zi divizat n 2-3 prize, iar concentraia sangvin trebuie s fie < 0,2g/ml.

Structura chimica a Mizoribinului

G. Rituximab Recurena sindromului nefrotic dup transplant la pacienii cu glomeruloscleroz segmental i focal este o complicaie major a transplantului renal [13]. Rata recurenelor este raportat la 20% pentru pacienii cu glomeruloscleroz focal i segmentar transplantai. Prognosticul pentru glomeruloscleroz focal i segmentar este srac, aproximativ 1 din 3 pacieni progreseaz spre insuficien renal n aproximativ 5 ani.

Mecanismul de actiune al Rituximab

Studii recente au artat c 70% din glomerulosclerozele focale i segmentare recurente rspund la doze mari de Ciclosporina A sau o combinaie de Ciclosporina A i plasmafereza, dar aproximativ 20% dintre aceti pacieni nu au rspuns la terapie. Cteva studii au sugerat c limfocitele T sunt implicate n patogenia sindromului nefrotic. Rolul limfocitelor B rmne neclar. ntr-un articol din 2004 Benz i colaboratorii sugereaz ca tratamentul cu Rituximab (Ac monoclonali anti CD20) la copii cu sindrom nefrotic corticodependent induce o remisiune de lung durat a sindromului nefrotic.

H. Terapia cu diuretice Terapia cu diuretice nu influeneaz evoluia SN insa asociat cu restricia de lichide contribuie la diminuarea sindromului edematos. Aceasta terapie este indicat n cazul edemelor masive nsoite de tulburri respiratorii, digestive i IRA. O atenie deosebita trebuie acordata tratamentului diuretic ntruct un tratament prea riguros are anse mari de a scdea volumul edemelor, dar poate provoca si o scdere a volumului circulant existnd riscul de colaps vascular. Diureticele utilizate in sindromul nefrotic sunt reprezentate de: Diureticele Tiazidice (se administreaz n doz de 2-5 mg/Kc 50 mg/zi) sunt eficiente dar pot s produc depleie de K, creterea acidului uric, trombocitopenie, rash, icter, pancreatit.

Spironolactona - are o eficien moderat, se poate asocia cu diureticele tiazidice, pentru efectul lor de pstrare a K-ului; se administreaz n doze de 2,5-3 mg/Kc/zi. Diuretice de ans - Furosemidul acioneaz prin inhibiia reabsorbiei de Na+ n ramul ascendent al ansei Henle, administrarea fcndu-se n cur scurt (administrarea pe termen lung poate determina hipokalemie, alcaloz, azotemie). Doza de Furosemid este de 1-2 mg/Kc/doz. Pacientul va fi monitorizat in ceea ce privete TA, diureza si greutatea [23,145]. Administrarea de albumina umana se face in doza de 0.5 1g/Kc/zi, maxim 25g in 30-60 min, cu urmrirea tensiunii arteriale. Ulterior dup 30 de minute se va administra Furosemid in doza de 1-2 mg/Kc obinndu-se astfel o diureza semnificativ

I. Tratamentul hipertensiunii arteriale Medicaia antihipertensiv utilizata in sindromulul nefrotic poate fi administrata n monoterapie sau asociaie. Dintre medicamentele hipotensive utilizate in sindromul nefrotic menionm: beta-blocante selective de tip Atenolol administrat n doz de 0,5-1 mg/Kc/zi n priza unic blocante ale canalelor de calciu - Nifedipin n doz de 0,1-5 mg/Kc/zi (n dou prize) inhibitori ai enzimei de conversie de tipul Captopril n doz de 0,25-2 mg/Kc/zi (n dou prize) sau Enalapril 0,1-1 mg/Kc/zi (n dou prize)

J. Tratament antiproteinuric

Mecanismul prin care inhibitorii enzimelor de conversie au efect antiproteinuric poate fi doar speculat. Inhibitorii enzimei de conversie cresc nivelele de bradikinina si stimuleaz producerea de prostaglandine. Bradikinina scade rezistenta in arteriolele aferente si eferente scznd fluxul sanguin renal. Reducerea proteinuriei poate fi observata intr-un interval variabil, de la o sptmna pana la o luna de tratament.

K. Statine -hipercolesterolemia poate necesita tratament (mai ales daca patologia de baza nu se poate trata). Statinele reprezinta cea mai buna alegere. -o asociere intre hiprlipidemia din sindromul nefrotic si ateroscleroza nu a fost bine pusa in evidenta pana acum doza este stabilita in general de medicul cardiolog sau nefrolog. Atentie la cei cu tulburari metabolice si electolitice Rolul sau consta in scaderea lipidemiei si un raspuns semnificativ se obtine la 2 saptamani de terapie, raspunsul maxim obtinandu-se in 4-6 saptamani. Efectele se mentin prin terapie cronica. Pacientii care raspund la tratament cu corticosteroizi sau citotoxice si nu prezinta alti factori de risc cardiovasculari nu necesita acest gen de tratament.

L. Anticoagulantele si antiagregantele plachetare


Anticoagulantele si antiagregantele plachetare au fost introduse pentru prima data de ctre Smith. Dintre anticoagulante se utilizeaz Heparina, fie cea sodica administrata intravenos in doza de 50-100 mg la 6 ore, fie Heparina calcica administrata subcutanat. Dintre agregantele plachetare se utilizeaz cel mai frecvent Dipiridamolul in doza de 300-500 mg/zi.

Complicaii legate de boal 1 Insuficiena renal acut Insuficiena renal acut este ntlnit n special n sindroame nefrotice secundare. n faza oligoanuric pot s apar semne de retenie hidrosalin, hipertensiune arterial, acidoz (manifestat clinic prin polipnee acidotic, hiperkalemie).

Semnele de retenie hidrosalin sunt reprezentate : creterea n greutate, edem interstiial (edeme faciale, ale trunchiului i periferice), infiltrarea esutului subcutanat, suprancrcare cardiovascular (caracterizat prin congestia venelor mari, hepatomegalie moale, sensibil la palpare, hipertensiune arterial, reflux hepatojugular, hidrotorax, hidropericard, EPA). Explorrile paraclinice relev hiperpotasemie, hiponatriurie de diluie, retenie azotat, acidoz metabolic. Examenele fundului de ochi (expresie a edemului cerebral evideniaz staz papilar i staz venoas retinian. Tratament n acest caz va viza hipovolemia asociat sindromului nefrotic : albumin uman (perfuzie intravenoas urmat de administrarea de Furosemid 12 mg/kgc).

2. Hipertensiunea arterial

Patogenia hipertensiunii arteriale este legat de : suprancrcarea cardiovascular datorit reteniei hidrosaline; hipersecreia de renin la nivelul rinichiului lezat; prin aciunea sa asupra unui polipeptid secretat de ficat, se produc Angiotensina I, care ulterior n prezena enzimei de conversie plasmatic se transform n Angiotensin II care are rol vasoconstrictor asupra sectorului arterial al circulaiei. Pot s apar forme severe de HTA care se nsoesc de suprancrcare cardiovascular semne clinice i EKG de suprasolicitare ventriculului stng i insuficien ventricular i manifestri neurologice (convulsii, cefalee, vrsturi ).

3. Riscul bolilor cardiovasculare Pacienii cu sindrom nefrotic au un risc crescut pentru ateroscleroz datorit persistenei hiperlipemiei. Riscul este crescut n special la copiii cu sindrom nefrotic cu recderi multiple la care nivelul VDL-ului i LDL-ului s-au meninut crescute mult timp

4. Complicaiile tromboembolice Sindromul nefrotic se asociaz cu un risc crescut de tromboze vasculare. Astfel n SN se remarc o tendin spre hipercoagulabilitate. Aceasta se explic prin implicarea mai multor mecanisme , pe de o parte apar modificrile factorilor de coagulare reprezentate de creterea concentraiei factorilor II, V, VII, VIII, X i XII (datorit creterii sintezei hepatice a acestor factori), creterii fibrinogenului i scderii concentraiei factorilor IX, XI, XII . Gradul creterii factorilor de coagulare (n special V i VIII) se coreleaz cu gradul reducerii albuminei serice i se crede c este secundar sintezei hepatice stimulat de hiposerinemie. Se remarc de asemenea o alterare a sistemului inhibitor al coagulrii reprezentat de scderea nivelului plasmatic de antitrombin III.

S-ar putea să vă placă și