Rhinite allergique Doctinews N 41 Fvrier 2012 Rhinite allergique : Mise au point sur sa prise en charge Doctinews N 41 Fvrier 2012

Dr BENGHALEM La rhinite allergique (RA) est certainement la rhinite inflammatoire qui a le plus progress en termes de prvalence, touchant jusqu 40% de la population, selon lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), la classant ainsi 4e maladie dans le monde en termes de frquence. Lviction de lallergne est lune des bases du traitement. L ARIA a parfaitement codifi la prescription des corticodes.

La prise en charge de la RA a bnfici du consensus de lOMS : allergic rhinitis and his impact on asthma ARIA. La classification de ce consensus subdivise les RA en persistantes et intermittentes, elles-mmes subdivises en lgres, modres svres, avec lobligation de rechercher systmatiquement un asthme associ ainsi que dautres manifestations allergiques, notamment les conjonctivites allergiques ou de lurticaire. Pour inclure le patient dans une catgorie de cette classification, linterrogatoire et un examen minutieux sont ncessaires et souvent suffisants. Les examens complmentaires arrivent en deuxime position afin dtayer le diagnostic ou dorienter un traitement spcifique immunologique. Des recommandations claires et prcises LARIA a subi plusieurs mises jour, la dernire, date de 2010, dont lobjectif tait de dvelopper des recommandations explicites, transparentes et sans ambiguts, bases sur des lments cliniques et, surtout, sur des preuves factuelles (EBM : evidence based medecine). Cette mise au point concerne la prvention de la RA, lutilisation des mdicaments par voie orale et locale, limmunothrapie spcifique, les traitements complmentaires des pathologies associes, notamment lasthme. Les fondements du traitement de la RA sont lviction de lallergne quand cela est possible, limmunothrapie lorsquelle est indique en cas de mono, voire bi-sensibilisation allergnique, ce qui rduit srieusement les indications de ces deux volets thrapeutiques. Ainsi, les volets thrapeutiques les plus courants, mais surtout les plus efficaces, sont certainement les antihistaminiques H1 de dernire gnration et la corticothrapie nasale locale. Les antihistaminiques ont connu une extraordinaire volution depuis les annes soixante-dix (Hydroxyzine, Diphenhydramine, Chlorpheniramine). Ces premires molcules ntaient pas exclusivement antihistaminiques, mais aussi sdatives car elles traversent la barrire hmatomninge et anti-cholinergique. Ces effets secondaires ne sont pas recevables dans un traitement actuel de la RA, notamment au long cours, ce qui les a dplacs de larsenal

thrapeutique de lallergie vers les prmdications propratoires o leurs effets sdatifs et anti-cholinergiques sont trs apprcis. Dautres molcules anti-H1 ont vite t limines du fait de leurs effets secondaires cardiotoxiques, telles la terfenadine et la fexofenadine, pratiquement disparues. Une autre molcule trs couramment prescrite, notamment en pdiatrie, vient de se voir attribuer un effet secondaire cardiaque type dallongement de lespace QT. Il sagit de la mequitazine anti-H1 phenotiazique. Cette molcule obit actuellement des rgles de prescription bien prcises, savoir une dlivrance sur ordonnance exclusive, une contre-indication en cas de pathologie ou dantcdents de troubles cardiaques et, surtout, une limitation dge impose par le ministre de la Sant au Maroc (pas avant 2 ans). Lavnement des anti-H1 de dernire gnration a lui-mme connu une volution des molcules mres, savoir la loratadine et la cetirizine qui ont abouti aux vraies dernires gnrations. Avec quelques prcisions, car seule la desloratadine est un vrai mtabolite de sa molcule mre avec des proprits innovantes et non juste une forme levo ou dextro de la molcule originale qui napporte pas de grande nouveaut. Deux piliers thrapeutiques Le traitement antihistaminique est indiqu selon lARIA dans toutes les formes de rhinite allergique et agit sur tous les signes nasaux, y compris lobstruction nasale. La demi-vie, longue de 27 heures pour la desloratadine, permet une prise unique et une meilleure observance et mme une prescription partir de lge dun an. La question de la dure trouve sa rponse dans les guides lignes de lARIA recommandant de traiter tant que durent les symptmes, mme pendant toute lanne si cela est ncessaire. Et cest dautant plus justifi et sans danger que ces molcules ne sont pas mtabolises par le foie, nont pas ou peu dinteractions mdicamenteuses classiques et, enfin, nont pas de cardio-toxicit. Le deuxime pilier thrapeutique de la RA est bas sur la corticothrapie nasale locale. L encore, les molcules ont volu depuis la dexamethasone, triamcinolone, budesonide, fluticasone et enfin fuorate de mometasone. LARIA a parfaitement codifi leur utilisation et leur prescription. Ainsi, les corticodes locaux sont indiqus dans les rhinites modres ou svres intermittentes, les lgres persistantes et les modres svres persistantes. Leur effet est spectaculaire sur les formes inflammatoires et oedemateuses, mme polypodes. Leffet thrapeutique stend aussi aux conjonctivites allergiques par blocage de la boucle rflexe trigeminale. Mais la corticophobie a souvent desservi ces molcules jusqu ce que lon prouve par EBM les effets bnfiques. Ainsi, les corticodes nasaux locaux, qui agissent sur la composante inflammatoire et mme allergique, ont un trs faible passage systmique, car la biodisponibilit est infrieure 0.1 % pour le fuorate de mometasone, infrieure 0.5 % pour la fluticasone et 11 % pour le budesonide. Ce qui permet des traitements au long cours sans effet dltre sur laxe hypotalamohypophysaire, notamment chez lenfant. Lautre effet secondaire qui tait attribu tort aux corticodes nasaux locaux tait latrophie des muqueuses, les surinfections, etc. Cependant, toutes les tudes, particulirement celle de Minshall (une tude ultra-structurale de la muqueuse avant et aprs un traitement corticode local pendant un an), dmontrent que non seulement il ny a pas datrophie, mais une rparation de lpithlium stratifi et une nette diminution de linfiltration osinophilique. Les pistaxis ont aussi t mises sur le compte de linstillation des corticodes sur la muqueuse nasale mais, en fait, il sagit dune agression mcanique par mauvaise orientation de lembout sur la cloison nasale. La recommandation est dinverser les mains par rapport au ct de la narine et dinstiller la narine droite avec la main gauche et inversement. Le jet en sera ainsi orient vers la muqueuse pituitaire et non pas sur la cloison nasale.

En somme, la prise en charge de la RA a t parfaitement codifie par les rgles de classification et de prescription de lARIA, et la meilleure connaissance des nouvelles molcules efficaces et avec peu ou pas deffets secondaires a permis de traiter efficacement et, surtout, au long cours, une pathologie par dfinition chronique et, pour certaines formes, permanente et svre. Il faut savoir que le traitement prcoce et au long cours de la RA, notamment chez lenfant, permet de retarder, voire dviter lapparition dun asthme avec la morbidit et la gravit de cette pathologie qui est actuellement la premire maladie chronique de lenfant lequel est deux fois plus touch que ladulte. < Prc Suivant >