UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONA PERUANA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

RAFAEL DONAYRE ROJAS

ANTEPROYECTO DE TESIS

CARACTERISTICAS CLINICO - QUIRURGICAS DE PACIENTES INTERVENIDOS POR LITIASIS VESICULAR ATENDIDOS EN EL HOSPITAL II CESAR GARAYAR GARCIA - 2010.

Presentado por el Bachiller en Medicina: Sergio Ignacio Nuez Napanga

Asesor: Dr. Abdas Scrates Muoz Torrejn IQUITOS PER 2010

I.-TITULO.- CARACTERISTICAS CLINICO -QUIRURGICAS DE PACIENTES INTERVENIDOS POR LITIASIS VESICULAR ATENDIDOS EN ELHOSPITAL II CESAR GARAYAR GARCIA - 2010. II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La patologa de la vescula biliar, es un problema de frecuente consulta mdica, que aparece generalmente como colelitiasis sintomtica, siendo sus principales manifestacin el clico biliar, asociado a veces a nuseas y vmitos, y puede evolucionar a una colecistitis aguda, colangitis y en casos graves a necrosis de vescula biliar. Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares; sin embargo, deben considerarse tambin factores predisponentes como la obesidad o el hereditario, que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol biliar, y el crecimiento y agregacin de cristales (1). La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada por hipersecrecin de colesterol biliar en la edad adulta (1). El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturacin biliar atribuida al efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterol (1,2,15) Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. Una dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y la saturacin biliar del colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis (2,4,15). Por ltimo, el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en asociacin familiar y que el riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de clculos biliares, sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados, aunque no se ha detectado an algn marcador gentico (14,15). La litiasis vesicular (LV), sin dudar constituye una de las dos o tres patologas orgnicas de mayor prevalencia que afectan al aparato digestivo. En el mundo Occidental esta 2

prevalencia se ha estudiado en poblacin general de pases como Italia y Uruguay llegando a un 15 % y si se toman pases sper desarrollados como USA, debido a la alta frecuencia de obesidad esta puede aumentar aun 20 %. Por esto, ms lo que significa la curva de costo beneficio en salud, que se rompera abiertamente si se realizara la exresis de todas las vesculas con clculos sin un estudio clnico y ecogrfico adecuado (en USA se efectan 700.000 colecistectomas anuales) y teniendo en claro, que un porcentaje de LV se complica (colecistitis, expulsin de clculos a la va biliar principal, pancreatitis, etc.) En suma todos estos aspectos nos dan una idea cabal de la dimensin del problema. Es por ello que realizamos la siguiente pregunta: Cules son las caractersticas clnicas y quirrgicas de los pacientes intervenidos por Litiasis Vesicular atendidos en el Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010?

III.- JUSTIFICACIN. La magnitud de este problema es muy grande en el mundo. Se calcula que en EEUU hay por lo menos 20 millones de portadores de piedras y se opera 700 mil personas al ao (1). La incidencia de la colelitiasis se encuentra aproximadamente en el 10% de la poblacin adulta (2), en algunos pases como Suecia y Chile, la incidencia de la colelitiasis se acerca al 50%.(2,3) En nuestro pas, la tasa de mortalidad ha disminuido, se observa que era de 0,97 en el ao 1995 a 0,21 en el ao 2000. (4) En el Hospital Cesar Garayar Garca (HICGG) en el ao 2008, de las 1115 intervenciones quirrgicas realizadas, 729 fueron de ciruga general; donde la ciruga de la vescula biliar ocup el primer lugar con un 35.8% (261 intervenciones), seguido de las patologas herniarias con 154 intervenciones (21,26%) y las apendicetomas con 144 intervenciones (19,75%). (5). Otras patologas (cirugas ambulatorias, debridaciones, exresis de lipomas, limpiezas quirrgicas) ocuparon el 23.19%.(5) Durante el 2009, en el HICGG, se efectuaron 1535 intervenciones quirrgicas, de los cuales 875 fueron de ciruga general, continuando la ciruga de la vescula biliar en el primer lugar con 36.7% (321 intervenciones), seguido de la hernias inguinales con 24.2% (211 intervenciones) y las apendicetomas con el 21.34% (186 intervenciones). (6). Otras intervenciones ocuparon el 17.76%. Los resultados del presente estudio, permitir conocer mejor al paciente intervenido quirrgicamente, tratando de enmarcar su utilidad en cuanto a la simplicidad y ejecucin ms rpida de la tcnica, disminucin de las complicaciones postoperatorias y retorno a las actividades normales, con menor ndice de complicaciones, sin alterar los costos de ejecucin y as prevenir las consecuencias econmicas derivadas de la ciruga, teniendo en cuenta que la colecistectoma clsica, es una tcnica invasiva, dolorosa, y con un tiempo de estancia prolongado, segn haya o no la presencia de complicaciones y dependiente tambin de la experiencia del cirujano, por lo cual, se debe observar que caractersticas presenta el paciente durante y despus de la ciruga.

IV.- OBJETIVOS a.- General. Conocer las caractersticas clnicas y quirrgicas de pacientes intervenidos quirrgicamente por litiasis vesicular en el servicio de ciruga del Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010. b.- Especifico. Conocer la prevalencia de pacientes intervenidos quirrgicamente por litiasis vesicular en el servicio de ciruga del Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010. Conocer las caractersticas socio demogrficas de los pacientes intervenidos quirrgicamente por litiasis vesicular en el servicio de ciruga del Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010. Conocer las caractersticas clnicas de los pacientes intervenidos quirrgicamente por litiasis vesicular en el servicio de ciruga del Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010. Conocer las caractersticas quirrgicas de los pacientes intervenidos

quirrgicamente por litiasis vesicular en el servicio de ciruga del Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010. Conocer la frecuencia de complicaciones trans y post operatorias de los pacientes intervenidos quirrgicamente por litiasis vesicular en el servicio de ciruga del Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010.

V.- MARCO TEORICO 5.1.- Antecedentes En 1867, Jhon Stough Bobb, realiza la primera operacin biliar, en una mujer de 32 aos con un hidrocolecisto, 13 aos despus, en 1880, Alexander Von Winiwarter, efecto la primera anastomosis bilioenterica en Lieja. En 1882, Langenbuch, en Berln, efectu la primera colecistectoma en un varn de 43 aos, con clicos desde hace 16 aos, en 1887, Monastryski, realizo la primera derivacin paliativa de la va biliar (coledocoyeyunostomia), por una obstruccin biliar En nuestra ciudad, en 1994, Ruiz, Sergio (8), realiz un estudio prospectivo y descriptivo en 42 pacientes sometidos a colecistectoma en el Departamento de Ciruga del Hospital Regional del Amazonas, con la finalidad de conocer los hallazgos clnico-quirrgicos ms frecuentes. En 1999, Cardozo Gonzales (9), en su tesis de grado, revela los hallazgos clnicos - quirrgicos ms frecuentes encontrados en la Colecistectoma laparoscpica del Hospital Regional de Loreto, y la difusin de las bondades de esta tcnica hacia la comunidad. En el 2008, Keus F (10), y colaboradores en un estudio realizado en Oxford, refieren que la colecistectoma con incisin pequea y la colecistectoma abierta parecen ser equivalentes en cuanto a los riesgos de complicaciones, aunque el ltimo mtodo se asocia con una estancia hospitalaria significativamente ms prolongada. La recuperacin ms rpida de la colecistectoma con incisin pequea, en comparacin con la colecistectoma abierta, confirma la preferencia existente de la primera tcnica sobre la segunda. 5.2.- Generalidades Aunque los signos y los sntomas de los clculos biliares y de la obstruccin biliar extraheptica se conocen desde hace siglos, el tratamiento quirrgico de los trastornos del rbol biliar ha evolucionado desde hace poco La colecistectoma consiste bsicamente en la exresis quirrgica, ya sea por va laparotmica o laparoscpica, de la vescula biliar

En el 90% de los casos la colecistitis aguda es una complicacin de la colelitiasis. La colelitiasis es una de las anomalas ms frecuentes del tubo digestivo. Su prevalencia en la sociedad occidental oscila entre un 11-15% en mujeres y un 3-11% en hombres de menos de 50 aos. Esta prevalencia aumenta conforme a la edad, de manera que es posible encontrar clculos en la vescula biliar hasta en un 50% de mujeres y un 15% de hombres mayores de 60 aos. El aumento en mujeres parece deberse tambin a influencias hormonales, no solo las vinculadas a embarazos sino tambin las derivadas de la utilizacin de anticonceptivos orales y la obesidad. 5.3.- Anatoma. La va biliar extra heptica se compone de la bifurcacin de los conductos hepticos izquierdo y derecho, el conducto heptico comn y el coldoco, as como el conducto cstico y la vescula biliar. El conducto heptico suele bifurcarse fuera del hgado, delante de la bifurcacin de la vena porta. El conducto heptico comn es anterior al ligamento hepatoduodenal y se une al conducto cstico para dar el coldoco. El coldoco se extiende desde la confluencia entre los conductos cstico y heptico comn hasta la parte inferior de la ampolla de Vter, lugar por donde desemboca en el duodeno. La longitud del coldoco vara entre 5 a 9 cm, dependiendo de su unin con el conducto cstico, el coldoco se divide en tres segmentos: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreatico. La porcin distal del coldoco y el conducto pancretico se unen fuera de la pared duodenal para dar un conducto comn corto y largo, dentro de la pared duodenal para dar un conducto comn corto o por el contrario no llegan a unirse sino que desembocan en el duodeno por dos orificios distintos. La vescula biliar es una bolsa piriforme que se contina con los conductos hepticos comn y coldoco a travs del conducto cstico. Se aloja en la cara inferior del hgado,

envuelta en parte por una capa de peritoneo, la vescula biliar se divide anatmicamente en el fondo, cuerpo infundbulo y cuello, que desembocan en el conducto cstico. El cuello vesicular y el conducto cstico contienen pliegues de mucosa, con una orientacin espiral, llamadas vlvulas de Heister. La longitud del conducto cstico varia entre 1 a 4 cm y al unirse con el conducto heptico comn suele formar un ngulo agudo. La vescula biliar esta irrigada por la arteria cstica, que suele ser rama nica de la arteria heptica derecha. La arteria cstica suele discurrir paralela y medial al conducto cstico, pero la trayectoria depende del origen. La arteria cstica se divide en superficial y profunda antes de penetrar en la vescula biliar. 5.4.- Fisiologa. a.- Conductos biliares. Los conductos biliares, la vescula y el esfnter de Oddi actan de concierto para modificar, almacenar y regular el flujo de la bilis. A lo largo de su transito por los conductillos biliares y conductos hepticos, la bilis de los canalculos se modifica por la absorcin y secrecin de electrolitos y de agua. La hormona gastrointestinal secretina aumenta el flujo biliar, fomentando sobre todo la secrecin activa por parte de los conductos y conductillos biliares de un jugo rico en cloruros (11). La secrecin de los conductillos biliares tambin es estimulada por otras hormonas como la colecistocinina y la gastrina. El epitelio de los conductos biliares puede asimismo absorber agua y electrolitos, hecho de vital importancia para que los pacientes, sometidos a colecistectoma puedan almacenar bilis durante el ayuno. b.- Vescula biliar Las funciones principales de la vescula biliar consisten en concentrar y almacenar la bilis heptica durante el ayuno y liberarla al duodeno despus de las comidas. La capacidad habitual de la vescula biliar humana tan solo representa de 40 a 50 ml. Si no fuera por su enorme capacidad de absorcin, solo se almacenara una pequea fraccin de los 1000 a 1500 ml de bilis producida cada da.

La mucosa vesicular posee capacidad absortiva ms grande, por unidad de superficie, de todo el organismo. La bilis suele concentrarse de 5 a 10 veces mediante la absorcin de agua y electrolitos, lo que determina cambios importantes en su composicin. c.- Colecistitis La colecistitis aguda, deriva en la mayora de los casos de la obstruccin del cstico por un clculo enclavado en el mismo, en cuyo caso es la bilis retenida a que irrita e inflama la pared de la vescula. Los clculos se forman por sobresaturacin de la bilis con solutos insolubles, como el colesterol, la bilirrubina no conjugada, etc. Esta sobresaturacin puede precipitar dando lugar a la formacin de clculos macroscpicos. 5.5.- Cuadro Clnico Hay dos clases de pacientes con colelitiasis: a.- Los Asintomticos. (50%) b.- Los Sintomticos. (50%) Algunas formas de presentacin de la colelitiasis incluyen la presencia de sntomas clsicos, en los que predomina el dolor del hipocondrio derecho irradiado al dorso y/o escapula, relacionado con las comidas y en los que fisiopatolgicamente, tienen que ver la colecistoquinina liberada ante el estimulo, lo que aumenta la contraccin vescula con el intento de migracin de clculos. Las formas no clsicas son aque3llas en las que el dolor tambin es la manifestacin primordial, pero este no se localiza en las reas conocidas, pudiendo simular otras enfermedades o sndromes, como el de enferme3dad acido pptica en cualquiera de sus formas; igualmente, este tipo de pacientes puede presentar el cuadro sin dolor, pero con

manifestaciones digestivas, como distensin, eructos o sensacin de plenitud y llenura fcil, ante cualquier tipo de alimentos (predominando las grasas). 5.6.- Patologa Vesicular a.- Colesterolosis La colesterolosis es una acumulacin de histiocitos cargados de steres de colesterol (clulas xantomatosas) en el estroma de las cspides de los pliegues de la mucosa vesicular. Se piensa que refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol. Generalmente es asintomtica, de frecuente hallazgo en autopsias. En otros casos se asocia con clculos, a menudo de tipo colesternico. Macroscpicamente se manifiesta como un retculo solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo de la mucosa (vescula fresa). b.- Litiasis Los clculos biliares se forman habitualmente en la vescula; sin embargo, se encuentran clculos en la va biliar extraheptica, particularmente coldoco y ampolla de Vter: la mayora de las veces es por migracin desde la vescula. Los clculos de la vescula constan de un ncleo, constituido principalmente por glicoprotena. Por fuera tienen una armazn albuminosa, en la que se depositan cristales o sales: desde el punto de vista del anlisis qumico, el componente ms importante es el colesterol; tambin se encuentra bilirrubinato de calcio y carbonato de calcio. El colesterol pasa del hgado a la bilis, donde es mantenido en solucin en forma de micelas bajo la accin combinada de las sales biliares y de la lecitina que es un lpido polar. El aumento de colesterol o la disminucin de sales biliares o lecitina llevan a una sobresaturacin y precipitacin del colesterol en la bilis, en forma de cristales. Desde el punto de vista morfolgico, se reconocen dos tipos principales de clculos: puros (metablicos) y mixtos (inflamatorios). Esta ltima denominacin no debe entenderse en el sentido de que este tipo de concrecin se produce, desde el inicio, por una inflamacin. Esto significara, por la alta frecuencia de estos clculos, que la colescistitis alitisica

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tambin sera muy frecuente, lo que no es cierto. Al parecer, la inflamacin juega un papel en el crecimiento de estos clculos, el ncleo de los cuales se genera por un trastorno metablico.

Clculos puros
Colesternicos: son nicos, o dos o tres; ovoideos, amarillos, de 1 a 2 cm. de dimetro; al corte son de estructura cristaloidea radiada. La vescula suele no presentar inflamacin crnica significativa; frecuentemente presenta colesterolosis. La bilis tiene alto contenido de colesterol. Pigmentarios (de bilirrubinato de calcio): negros o pardo negruzcos, mltiples, friables, por lo comn laminares, de alrededor de 5 mm. de dimetro mayor. Estn asociados con aumento de la bilirrubina no conjugada en la bilis (anemias hemolticas). Sin lesiones en la vescula. De carbonato de calcio: muy raros, mltiples, irregulares, gris blanquecinos, generalmente sin inflamacin de la vescula.

Clculos mixtos
Son los ms frecuentes (80%), mltiples, pueden alcanzar varias decenas o centenas. Son polifacetados verdes parduscos o bien moruliformes amarillos. Miden desde fracciones de milmetros a ms de dos centmetros. Al corte presentan una doble estructura: laminar concntrica y cristaloidea radiada, con alternancia de estratos blanco amarillentos y parduscos friables. Se asocian siempre con inflamacin crnica de la pared de la vescula.

Consecuencias y complicaciones de la litiasis

En un porcentaje importante de los casos es asintomtica. La manifestacin clnica ms tpica es la crisis de dolor clico biliar. La obstruccin del cstico por un clculo puede provocar una colecistitis aguda. La migracin de clculos por el cstico hasta impactarse en el coldoco o ampolla de Vter causa ictericia obstructiva y eventualmente colangitis. La litiasis de la vescula es el ms importante factor de riesgo de carcinoma vesicular.

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c.- Colecistitis Aguda En ms del 95% de los casos se asocia con litiasis. Entre las infrecuentes colecistitis agudas alitisicas hay que recordar la tfica. Patogenia: se postula una irritacin de la pared por la bilis concentrada, como consecuencia del enclavamiento de los clculos en el bacinete o cstico. Frecuentemente se asocia infeccin por Escherichia coli o Streptococcus faecalis; sin embargo, la infeccin no es constante; es un fenmeno secundario a la obstruccin. Morfologa: vescula tumefacta, edematosa, con serosa hipermica y hemorrgica. La mucosa hemorrgica o con reas de necrosis y pseudomembrana; en ocasiones sobreviene gangrena de la pared. En el examen histolgico, aparte la inflamacin aguda, en la mayora de los casos se reconoce elementos de inflamacin crnica. d.- Colecistitis Crnica La colecistitis crnica se asocia con litiasis: es una lesin muy comn de la vescula litisica. Puede ser una inflamacin crnica de comienzo silencioso y evolucin prolongada, o bien ser secundaria a crisis repetidas de colecistitis aguda. Morfologa La vescula puede ser de tamao normal, disminuido o aumentado. La mucosa aplanada, aunque a veces puede tener reas granulosas, generalmente en el bacinete. la pared generalmente est engrosada y fibrosa, aunque otras veces puede estar reducida a una delgada lmina. Histologa: el aspecto microscpico puede ser muy variable, por diversas combinaciones de los siguientes elementos: infiltracin linfocitaria multifocal de la mucosa y subserosa, atrofia o hiperplasia del epitelio, atrofia o hipertrofia de la tnica muscular; fibrosis de la mucosa, de la muscular y de la serosa; numerosos senos de RokitanskyAschoff (invaginaciones microscpicas de la mucosa hasta la tnica muscular o a la subserosa)

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Entre las muy diversas formas que puede asumir la vescula biliar como consecuencia de la colecistitis crnica, destacan tres variantes peculiares: 1. Vescula escleroatrfica: pequea, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los clculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella. 2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen, plida. Al corte, muy distendida por un lquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un clculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lmina. 3. Vescula en porcelana: vescula de pared fibrosa y calcificada: su superficie interna es blanca y lisa. 5.7.- Tcnica de la colecistectoma abierta. 1.- Asepsia de la pared abdominal y colocacin de campos 2.- Incisin de la lnea media alta (Lennander) o subcostal derecha (Kocher). 3.- Identificacin y divisin del conducto cstico y arteria cstica 4.- Se tracciona lateralmente el cuello vesicular, se incide el peritoneo que cubre el triangulo de Calot. 5.- De forma anloga se liga y divide la arteria cstica, que se encuentra generalmente sobre la vescula y paralela al conducto cstico. 6.- Identificar y ligar distalmente el conducto cstico, luego se liga proximalmente y se divide. 7.- Si no se puede identificar claramente la anatoma, se disecara la vescula de fondo, bajando hasta el cuello, a fin de reconocer mejor la anatoma ductal y vascular. 8.- Separar la vescula de la fosa cstica, incidiendo el peritoneo superpuesto con un electrocauterio. 9.- En ocasiones se encuentra un pequeo conducto del hgado que entra a la vescula biliar y que hay que ligar. 10.- Si se duda sobre la seguridad del cierre del conducto cstico (colecistitis gangrenosa), se colocara un drenaje cerrado de aspiracin.

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5.8.- Complicaciones de la colecistectoma clsica o abierta.

A.- Complicaciones Quirrgicas

La lesin que se presenta en la Va Biliar Principal tienen una repercusin clnica, econmica, social, laboral, y judicial muy importante e inclusive pueden comprometer la vida del paciente. La lesin de la Va Biliar Principal la consideramos la complicacin ms importante que se puede presentar durante una intervencin quirrgica de Colecistectoma Convencional La etiologa puede ser: Vinculadas con la disposicin anatmica. Condicionadas por la patologa local. Factores tcnicos puros - dependientes del cirujano.

a.- Patologa local Colecistitis Aguda. Fstulas Colecisto Digestivas. Hemorragia Vescula Esclero Atrfica.

Una hemostasia dificultosa puede llevar a las mismas consecuencias, ya que en el intento de pinzar "a ciegas" el elemento que sangra se pueden generar lesiones hepatocoledoscianas. b.- Factores Tcnicos. La mayor cantidad de lesiones de la va biliar principal se producen al confundir la VBP con el Conducto Cstico. Y esta confusin puede deberse a: Va Biliar Principal sumamente delgada. Conducto Cstico corto.

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Lo que trae como consecuencia una seccin parcial - ligadura - laceracin - quemadura trmica. Como evolucin posterior tendremos Estenosis.

B.-Complicaciones Post Quirrgicas

Hemorragia de Herida Operatoria. Ocurre ms frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulacin. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios quirrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida. Dehiscencia de la Herida La frecuencia de esta complicacin vara mucho en funcin de cirujano, paciente y tipo de operacin. En una herida abdominal, la dehiscencia total produce evisceracin y la dehiscencia parcial profunda conduce a la eventracin. En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido. Posiblemente el error ms frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulacin en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia. La infeccin de herida o una infeccin profunda de la herida quirrgica, clnicamente evidenciable por la presencia de pus o signos de celulitis a nivel de la regin intervenida tambin debilita la sutura. Infeccin Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y dcimo das del postoperatorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o despus. El tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente comprometido. La

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manifestacin ms frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida as como edema y eritema. Eventracin La Eventracin puede deberse a un punto flojo o a uno que est demasiado apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infeccin o a una dehiscencia. La reparacin de estas eventraciones debe llevarse a cabo despus de los seis meses por lo menos, la reparacin temprana lleva a la reaparicin del problema. Debe evitarse suturar los tejidos sometindolos a mucha tensin teniendo entonces que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de polivinilpolipropileno. Retencin Urinaria En el estrs, el dolor en la anestesia general y raqudea, la liberacin de catecolaminas aumenta. Se cree que los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso del cuello vesical y la uretra son estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este mecanismo para terminar produciendo retencin urinaria, la que se presenta con ms frecuencia en varones de edad avanzada.

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VI.- TERMINOS OPERACIONALES

DEFINICIN CONCEPTUAL Tiempo que una persona ha vivido a partir del nacimiento. Edad DEFINICIN OPERACIONAL de un individuo expresada como el perodo de tiempo transcurrido desde el nacimiento, como la edad de un lactante, que se expresa en horas, das o meses, y la edad de un nio o adulto, que se expresa en aos. Sexo Caractersticas fenotpicas Clasificacin en macho o hembra basada en numerosos criterios, entre ellos las caractersticas anatmicas y fenotpicas, observadas por el investigador. Grado de Instruccin Nivel paciente de preparacin Ao de estudios aprobados Escolaridad Ordinal 1. Sin instruccin. 2. Primaria 3. Secundaria 4. Superior no universitario 5. Superior universitario acadmica alcanzado por el Genero. Nominal Masculino Femenino propias del individuo. TIPO DE INDICADOR Nominal

VARIABLE Edad

INDICADOR Nmero cumplidos de Aos

ESCALA DE MEDIDA Edad_________

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VARIABLE Ocupacin

DEFINICIN CONCEPTUAL Actividad laboral a que se dedica el paciente

DEFINICIN OPERACIONAL Actividad laboral a que se dedic el paciente en sus ltimos 6 meses o se dedica en el momento de la investigacin.

INDICADOR Actividad laboral

TIPO DE INDICADOR Nominal

ESCALA DE MEDIDA Profesional Obrero Campesino Ama de Casa Jubilado Trabajador independiente Otro

Procedencia

Zona de donde procede el paciente

Distrito del cual procede los pacientes

Lugar de Procedencia

Nominal

Iquitos Beln Punchana. San Juan Otros

IMC

ndice de masa corporal

Peso de una persona en kilogramos por el cuadrado de su estatura en metros.

Kg/T2

Nominal

Infrapeso<18.5 Normal 18.5 - 24.9 Sobrepeso 25 - 29.9 Obesidad >30-

Tiempo de enfermedad

Tiempo de la enfermedad

Periodo

desde

el

primer

Nmero de das

Nominal

- mas de un ao - 6 meses a 1 ao - 3 meses a 6 meses - 0 mes a 6 meses.

episodio hasta el momento de la intervencin quirrgica.

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VARIABLE

DEFINICIN CONCEPTUAL Dolor agudo o crnico localizado o difuso en la cavidad abdominal. Sensacin que

DEFINICIN OPERACIONAL Presencia de dolor localizado en hipocondrio derecho Presencia de nauseas en el transcurso de la enfermedad Presencia de vmitos en el transcurso de la enfermedad

INDICADOR Dolor

TIPO DE INDICADOR Dicotmica

ESCALA DE MEDIDA SI NO SI NO SI NO

Dolor

Nauseas

Dicotmica

Nauseas

frecuentemente conduce al vmito. Vaciamiento forzado

Vmitos

Dicotmica

voluntario o involuntario Vmitos del contenido gstrico a travs de la boca. Coloracin amarillenta de piel, mucosa y esclertica, Ictericia producida por una cantidad de bilirrubina en sangre superior a la normal. Elevacin anormal de la temperatura corporal por Fiebre encima de 37 C, como consecuencia enfermedad. de una

Presencia de ictericia en el transcurso de la enfermedad.

Ictericia

Dicotmica

SI NO

Presencia de fiebre en el transcurso de la enfermedad

Fiebre

Dicotmica

SI NO

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VARIABLE

DEFINICIN CONCEPTUAL Presencia de una cantidad excesiva de aire o gas en el estmago y en el tracto

DEFINICIN OPERACIONAL Presencia de distensin abdominal en el transcurso de la enfermedad.

INDICADOR Distensin abdominal

TIPO DE INDICADOR Dicotmica

ESCALA DE MEDIDA SI NO

Distensin abdominal

intestinal,

produciendo

distensin de los rganos y, a veces, un dolor entre leve y moderado. Observaciones ecogrficas Indicacin de ciruga Condicin que indica la ciruga Tiempo quirrgico Tiempo operatorio Tiempo en minutos y horas en que se abre la piel hasta que se sutura despus de reparar la colecistectoma. Uso de antibiticos
Procedimiento, sustancia o medida, programa

Informe ecogrfico

Informe radiogrficos

de

hallazgo

Informe Ecogrfico

Nominal

Segn resultados de ecografa

documentados Tipo de Ciruga Nominal Programada Emergencia - Minutos - Horas Nominal < 30 minutos - 30 45 min - 45 60 min. - 60 a mas Indicacin Antibiticos de Dicotmica Si No

en el informe de ecografa

Antibitico indicado por el episodio actual

diseado para prevenir o tratar una infeccin mediante el uso de antibitico.

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VARIABLE Hallazgos anatomopatolgicos de la vescula biliar Tiempo de estancia

DEFINICIN CONCEPTUAL Segn observacin directa de los cirujanos de los hallazgos del contenido de la vescula biliar Tiempo de hospitalizacin

DEFINICIN OPERACIONAL Caractersticas macroscpicas de la vescula extrada

INDICADOR Contenido biliar

TIPO DE INDICADOR Nominal

ESCALA DE MEDIDA Bilis Pus Clculos Barro Biliar

Das que el paciente pasa en el Hospital desde que ingresa hasta el alta.

Das

Continua

-2 -3 -4 - 5 o mas

hospitalaria

Complicaciones transoperatorias

Enfermedad o lesin que aparece tratamiento durante de el una

Sucesos ciruga. Sucesos

patolgicos

que

Complicaciones durante la ciruga.

Nominal

Segn resultados

sobrevienen durante de la

enfermedad previa. Complicaciones en el posoperatorio Enfermedad o lesin que aparece tratamiento enfermedad. posterior de al una patolgicos que Complicaciones despus de la ciruga. Dicotmica Segn resultados sobrevienen despus de la ciruga y que ocurren en el seguimiento del paciente.

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VII.- HIPOTESIS H1: Las caractersticas clnicas y quirrgicas no estn directamente relacionadas con el tiempo de enfermedad. H2: Los pacientes colecistectomizados, presentan complicaciones durante la ciruga. VIII.- METODOLOGIA 8.1.- Tipo y diseo de estudio Descriptivo, porque describe la frecuencia y las caractersticas ms importantes de este problema de salud. Transversal, porque estudia simultneamente la exposicin y la enfermedad de una poblacin definida en un momento determinado. 8.2.- Seleccin del rea o mbito de estudio El Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca se encuentra ubicado en la ciudad de Iquitos Per, Amrica del Sur, a orillas del Ri Amazonas; tiene una rea total de 17 mil 068, 56 metros cuadrados es de fcil acceso a los pacientes citadinos, as como de los provenientes de la carretera a Nauta y de las mrgenes de los ros Nanay e Itaya y gran parte del ri Amazonas, abarcando los principales distritos de la provincia de Maynas como Iquitos, Beln, San Juan Bautista y Punchana, situacin que lo ha convertido en el mas conocido centro asistencial de salud. Esta particularidad, tambin lo ha ubicado como el eje principal de la lucha contra las enfermedades epidmicas, como el dengue y la malaria, contando con profesionales mdicos y tcnicos asistenciales de primer nivel, que se encuentran en permanente capacitacin y actualizacin de especialistas en enfermedades tropicales, entre otros. El Hospital Iquitos Cesar Garayar Garca, en la actualidad brinda todos los servicios medico asistenciales, y como hospital de mediana complejidad, cuenta con un departamento de emergencia, pediatra, gineco obstetricia, medicina, ciruga, laboratorio,

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odontologa, enfermera, farmacia, psiquiatra, psicologa, rehabilitacin fsica, entre otras unidades y servicios. 8.3.- Poblacin y muestra La poblacin estar constituido por todos los pacientes con ingresados al Servicio de Ciruga del Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010. La muestra estar constituido por todos los pacientes con litiasis vesicular atendidos en el Servicio de Ciruga del Hospital II Cesar Garayar Garca, durante el 2010. 8.4.- Tcnicas e instrumentos

8.4.1.- Criterios de inclusin:

Se incluirn todos los pacientes intervenidos quirrgicamente por litiasis vesicular

8.4.2.- Criterios de exclusin:

Pacientes con litiasis vesicular que no fueron intervenidos quirrgicamente o que fueron trasladados a otro centro de salud.

8.4.3.- Descripcin de la intervencin propuesta

Se observara a los pacientes con Diagnostico de Litiasis Vesicular, que este indicada la colecistectoma, as como el procedimiento quirrgico, y su evolucin hasta el momento del alta. 8.5.- Procedimiento para la recoleccin de la informacin Previa autorizacin de la Direccin del Hospital Apoyo Iquitos, el/los investigador(es), procedern a la observar la colecistectoma clsica, anotando en la ficha de recoleccin de datos, los hallazgos observados.

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Se seguir la evolucin del paciente, anotando la teraputica de las historias clnicas, as como las complicaciones que se podran presentar durante este periodo. 8.6.- Proteccin de los derechos humanos Por ser un estudio no experimental no s atentar contra ningn articulado de los derechos humanos. La informacin captada solo se utilizar para el estudio. IX.- ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS Se estudiara los antecedentes clnicos y las complicaciones quirrgicas de todos los pacientes intervenidos quirrgicamente por presentar litiasis vesicular desde la intervencin hasta el momento del alta. Se realizara un anlisis univariado con tablas de frecuencia y asociacin de las variables en estudio. Se realizara un anlisis multivariado, donde se cruzaran las variables dependientes con las independientes. El procesamiento de los datos se realizar a travs del programa Microsoft Excel 2010 y SPSS 19 Los resultados se presentarn mediante tablas de frecuencia y grficas. X.- RESUMEN DEL PRESUPUESTO POR COMPONENTES Presupuesto Global: S/. 1200.00 Presupuesto analtico: - Materiales de Oficina y Escritorio - Movilidad local S/. 250.00 S/. 500.00 S/. 100.00 - Procesamiento de Datos - Empastado S/. 200.00 S/. 150.00

- Servicio a terceros (fotocopias)

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XI.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES POR COMPONENTES MENSUALIZADO 1er mes 1 x 2 x 3 x x 4 x x x x x x x x x x x x x x x x x x 1 2do mes 2 3 4 1 3er mes 2 3 4 1 4to mes 2 3 4

ACTIVIDADES 1.- Revisin del proyecto 2.- Aprobacin del proyecto 3.- Evaluacin de la muestra 4.- Recoleccin de datos 5.- Almacenamiento de informacin 6.- Anlisis de Datos 7.- Revisin de los resultados 8.- Elaboracin de la tesis 9. Sustentacin

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XII.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.- Primer Encuentro Virtual de Gastroenterologa. (2006). Litiasis Vesicular: Tratamiento Invasivo vs Tratamiento Medico. 2.- VOLLMER, Charles; STRASBERG, Steven, (2005); Enfermedad Hepatobiliar; Ciruga de Washington Editorial Marban Libros; Madrid Espaa. Pag 322. 3.-REDDICK, E. J; (1991); Safe performance of Difficult Laparoscopic

Cholecystectomies The American Journal Of Surgery. Vol 161. Pag 377. 4.- FARFAN, Gustavo y CABEZAS, Csar. (2002). Mortalidad por enfermedades digestivas y hepatobiliares en el Per, 1995-2000. Rev. gastroenterol. Per, oct./dic. 2002, vol.22, no.4, p.310-323. ISSN 1022-5129. 5.- AREVALO, Alain; (2008). Complicaciones asociadas al Uso de Malla en la Reparacin de la Hernia Inguinal en Pacientes Atendidos en el Servicio de Ciruga del Hospital Cesar GarayarGarca Ao 2008, Tesis para Obtener el Titulo de Medico Cirujano. Facultad de Medicina Humana Rafael Donayre Rojas 2008; Iquitos Per. 6.- Evaluacin anual del centro quirrgico del HICCG; Diciembre del 2009. 7.- DUPONT T., MARTN F. SNCHEZ C; (1995), Anlisis de costes de la colecistectoma laparoscpica en comparacin con la abierta; Rev Esp Enf Digest; Vol. 87 (6); 449-52 8.- RUIZ, S; (1994). Caractersticas Clnico Quirrgicas de Pacientes Colecistectomizados, atendidos en el Servicio de Ciruga General del Hospital Regional del Amazonas - 1994, Tesis para Obtener el Titulo de Medico Cirujano. Facultad de Medicina Humana Rafael Donayre Rojas; Iquitos Per. 9.- CARDOZO, S; (1999). Hallazgos Clnico Quirrgicos de la Colecistectoma Laparoscpica de Pacientes Atendidos en Hospital Regional de Loreto Ao 1999, Tesis

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para Obtener el Titulo de Medico Cirujano. Facultad de Medicina Humana Rafael Donayre Rojas; Iquitos Per. 10.- KEUS F, de Jong JA et.al. (2006). Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst. Rev. 2006:CD006231 11.- SCHWARTZ, Shises, Fischer, Spencer, Galloway, Daly. (1999). Principios de ciruga. Mc Graw-Hill. Interamericana. 7 edicin. 12.- DUZN H, ARCELUS I, GARCA M, GONZLEZ F, LVAREZ J. y otros. (1993). Ciruga tratado de patologa y clnica quirrgicas. Volumen II 2 edicin. Mc GrawHill Interamericana. 13.- Nursing 2000. Marzo. Prevencin de las complicaciones postoperatorias. Editorial Staff. 14.- Proceso asistencial integrado. Colelitiasis/colecistitis. Sevilla. Consejera de Sevilla 2002. 15.- PINZN A y colaboradores. Gua prctica clnica basada en la evidencia. Colelitiasis. Ed. Asociacin colombiana de facultades de medicina. ASCOFAME. Universidad de Caldas. Colombia. Pg. 11-40. 16.-VISSER B C, et. Al. Open cholecystectomy in the laparoendoscopic era. The American Journal of Surgery 2008 195: 108-114 17.- FELMER O, CRCAMO C, FRANJOLA M, BERTRN C, VENTURELLI M, LPEZ J. (2005). Resultados del tratamiento quirrgico clsico de la colangitis aguda. Cuad. Cir. 2005; 19: 17-21 18.- CLAROS N, LAGUNA R, PONCE R, FERAUDY I. (2007). Prevalencia de Litiasis de la Va Biliar Principal en Pacientes con Colecistolitiasis Sintomtica. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 2, Abril 2007.

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XIII.- ANEXOS Anexo 01: Ficha De Recoleccin De Datos

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Complicaciones Quirrgicas De Pacientes Intervenidos Por Litiasis Vesicular, En El Servicio De Ciruga Del Hospital II Cesar GarayarGarca - 2010 FECHA Edad Sexo Grado de instruccin ( ( ( ( ( ( ( Ocupacin ( ( ( ( ( ( ( Procedencia ( ( ( ( ( Peso Talla )Masculino )Femenino ) Sin instruccin. ) Primaria ) Secundaria ) Superior no universitario ) Superior universitario )Profesional )Obrero )Campesino )Ama de Casa )Jubilado )Trabajador independiente )Otro ) Iquitos ) Beln ) Punchana ) San Juan )Otros FICHA N HCN

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Tiempo de enfermedad

( ( ( (

)- mas de un ao )- 6 meses a 1 ao )- 3 meses a 6 meses )- 0 mes a 3 meses.

Sintomatologa Clnica

(.) Dolor abdominal (.) Nauseas ( ( ( ) Vmitos ) Ictericia ) Distensin abdominal ) Programada ) Emergencia ) < 30 minutos ) 30 45 min ) 45 60 min. ) 60 a mas ) Si ) No ) Bilis ) Pus ) Clculos ) Barro biliar ) Otros ) 2das ) 3das ) 4das ) 5das a mas

Observaciones ecogrficas Tipo de Ciruga Tiempo de Ciruga ( ( ( ( ( ( Uso de antibiticos previo a la ciruga ( ( Hallazgos anatomopatolgicos en la vescula biliar ( ( ( ( ( Tiempo de estancia hospitalaria ( ( ( ( Complicaciones operatorias

Complicaciones posoperatorias

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