Sunteți pe pagina 1din 4

ANCHET SOCIAL

Nr. _____/Data nregistrare____________


Dosar nr. _______________________

PRIMAR,
...

1)Numele i prenumele copilului _____________________________________________


Data i locul naterii_________________________CNP____________________________
Domiciliul_________________________________________________________________
Religie _______________________Etnie________________________________________
Elev n clasa__________la coala_____________________________________________
Gradul de handicap: uor mediu accentuat grav neprecizat
Numele i prenumele asistentului personal al copilului cu gradul de handicap grav
________________________________________________________________________

grdini special coal general cu cadru didactic de sprijin


coal general cu curriculum adaptat coal special colarizare la domiciliu
coal general fr structuri de sprijin
Orientare colar :

2) Msuri de protecie(pentru plasament / ncredinare la persoan, familie sau instituie, se


precizeaz nr./data hotrre, instituia sau numele persoanei / familiei, perioada(pentru
internri ntr-o instituie medical se precizeaz instituia i perioada de
internare)_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3) Prini/Reprezentant legal
Mama
Numele i prenumele mamei _________________________________________________
B.I./C.I._______________________________________CNP________________________
Domiciliul _________________________________________________________________
Studii /profesie /loc de munc_________________________________________________
_________________________________________________________________________
Religie _______________________Etnie________________________________________
Tata
Numele i prenumele tatlui __________________________________________________
B.I./C.I._______________________________________CNP________________________
Domiciliul _________________________________________________________________
Studii /profesie /loc de munc_________________________________________________
_________________________________________________________________________
Religie _______________________Etnie________________________________________
Reprezentantul legal
Numele i prenumele ________________________________________________________
B.I./C.I._______________________________________CNP________________________
Domiciliul _________________________________________________________________
Studii /profesie /loc de munc_________________________________________________
_________________________________________________________________________
Religie _______________________Etnie________________________________________
4)Date privind situaia juridic a familiei
- cstorii

divorai separai cuplu necstorit


- decedai : - mama tata
F-7.2-24(1)/Rev.0/26.05.2009

Pag. 1 / 4

ANCHET SOCIAL
- necunoscui : - mama
- n detenie :

- mama

tata
tata

- deczui din drepturile printeti : - mama


- alte situaii (precizai) : - mama

tata

tata ______________________________________

5) Frai / surori (numele i prenumele,vrsta,domiciliul,colarizare,ocupaie)


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6) Alte persoane care locuiesc mpreun cu copilul i familia(numele/prenumele, vrsta,
grad de rudenie ,ocupaia)____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7) Persoane apropiate copilului i familiei(numele i prenumele,vrsta,grad de rudenie,
ocupaia) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8) Situaia economic a familiei

mamei tatlui altei persoane(precizai)_________________


subnchiriat alte situaii(precizai)_______________________________

Locuina : Proprietate

nchiriat

Numr de camere locuibile___________ Nr. persoanelor care locuiesc________________


Ap curent Da Nu
nclzire Da Nu
Condiiile din locuin (igien, curenie, utiliti, faciliti speciale pentru copilul cu
handicap, condiii pentru studiu)________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Venituri (salarii, pensii, alocaii, pensii de urma, alte venituri)________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9) Starea de sntate a familiei
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

F-7.2-24(1)/Rev.0/26.05.2009

Pag. 2 / 4

ANCHET SOCIAL
10) Relaiile familiei cu comunitatea
Sunt probleme:
cu vecinii
cu familia lrgit
cu prietenii

Nu sunt probleme:

cu vecinii
cu familia lrgit
cu prietenii

cu alte persoane
cu alte persoane (fizice sau juridice)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11) Probleme deosebite n cadrul familiei (violen,consum de alcool,detenie etc.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12) Atitudinea membrilor familiei fa de copil
nu pune probleme deosebite

pune probleme (neglijen, violen fizic/verbal, alte situaii)

Precizai persoana care are o atitudine negativ fa de copil, natura i consecinele pentru
acesta____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13) Aciuni ntreprinse de familie pentru recuperarea copilului
se prezint la medicul de familie:
Da: sptmnal lunar
se prezint la medicul specialist:

trimestrial anual n caz de nevoie Nu

Da: sptmnal lunar trimestrial anual n caz de nevoie


se prezint la o clinic de specialitate n alt localitate :

Nu

Da: lunar trimestrial anual n caz de nevoie Nu


se precizeaz clinica i localitatea ____________________________________________
urmeaz program de gimnastic medical :
Da : zilnic sptmnal lunar trimestrial anual Nu
se precizeaz unde ________________________________________________________
urmeaz un program de terapie logopedic: Da
Nu
se precizeaz unde i cte ore/sptmn______________________________________
copilul are un tratament medicamentos prescris de :

medic de familie medic specialist


alte aciuni _____________________________________________________________
zilnic cnd l solicit copilul rar niciodat l
Da
Nu
ajut la cteva activiti acas:
contribuie la organizarea./realizarea activitilor extracolare : Da
Nu
menine contactul cu coala: zilnic sptmnal lunar semestrial niciodat

l ajut la pregtirea leciilor:

l ajut pe copil s interacioneze cu ali copii(colegi de clas, vecini.) s-i fac prieteni n
afara orelor de coal(se precizeaz numrul____________________ )
s se viziteze cu ali copii

Da
Da

Nu
Nu

s-i telefoneze
alte situaii _________________________________________________________

F-7.2-24(1)/Rev.0/26.05.2009

Pag. 3 / 4

ANCHET SOCIAL
l sprijin s participe n mod regulat la o activitate extracolar (se precizeaz care)
_________________________________________________________________________
sprijin s urmeze un program de recuperare la o organizaie/instituie
_________________________________________________________________________
pentru recuperarea copilului se desfoar urmtoarele activiti n cadrul
familiei:plimbri

joc n cas joc n afara casei activiti casnice simple vizionri


desene animate,filme audiie muzical alte activiti ___________________________
14) Identificarea factorilor facilitatori i a barierelor raportate la nevoile copilului i ale
familiei
Factori facilitatori:

existena ambilor prini familie nuclear,familie lrgit familie organizat relaii


interfamiliale armonioase stare de sntate bun condiii materiale bune mediu
educaional favorizant apartenen la o minoritate participare i integrare n viaa
comunitar politici coerente integrative de protecie a copilului i familiei
Bariere:

familie monoparental lipsa prinilor familie dezorganizat decesul


unuia/ambilor prini relaii conflictuale familiale abuz asupra copilului neglijarea
copilului familie cu probleme de sntate familie cu nivel educaional sczut
izolare i marginalizare familie cu probleme sociale i economice
15) Nevoile copilului i ale familiei
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

16) Planul individual de intervenie (din punct de vedere social)


Recomandrile asistentului social______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ntocmit,
Nume i prenume_______________________Funcia_______________________
Semntura_________________Data__________________
Nume i prenume_______________________Funcia_______________________
Semntura_________________Data__________________

Not: Ancheta social efectuat de autoritatea local tutelar va fi semnat de Primar i va


purta tampila autoritii respective.

F-7.2-24(1)/Rev.0/26.05.2009

Pag. 4 / 4