CHIRURGIE CURS PROBLEME DE PATOLOGIE CHIRURGICALA A PERETELUI ABDOMINAL

patologia chirurgicala a peretelui abdominal este reprezenetata de trei categorii de afectiuni: 1. hernii; 2. eventratii; 3. evisceratii.

HERNIILE Definitie hernia reprezinta iesirea partiala sau totala a unui organ din cavitatea abdominala printrun traiect preformat sau castigat, situat intr-una din zonele anatomice slabe ale peretelui abdominal, cu pastrarea integritatii invelisului cutanat.

Etiopatogenie
-

in etiopatogenia herniilor sunt implicati doua tipuri de factori:

1. factori structurali care sunt: o

congenitali - reprezentati de zonele slabe abdominale (canalul inghinal, orificiul ombilical), intersectiile musculare (linia alba abdominala intersectia muschilor abdominali anteriori); dobanditi reprezentati de denutritie, atrofierea musculaturii parietale (imbatranire, imobilizare prelungita).

2. Factori functionali actioneaza prin dereglarea echilibrului dintre presa abdominala si

presiunea intraabdominala.
-

presa abdominala este formata din: o musculatura peretelui abdominal;

o diafragm; o perineu.
-

ea se opune presiunii intraabdominale care variaza in functie de: o tonusul si contractia musculaturii abdominale; o presiunea organelor intraabdominale (mai ales cavitare); o continutul peritoneal (tumori, ascita).

tonusul muscular crescut modifica presiunea intraabdominala suprasolicitand zonele slabe anatomice prin care se produc herniile. cresterea presiunii intraabdominale este evidenta in caz de eforturi fizice exagerate de tuse, defecatie sau mictiune.

Morfopatologie
-

exista trei elemente comune tuturor herniilor:

o

inelul herniar (traiectul anatomic parietal) care rezulta prin largirea zonelor anatomice slabe. Canalul inghinal are doua orificii (profund si superficial), hernia ombilicala poate avea un inel sau un orificiu musculoaponevrotic. sacul herniar este o prelungire a peritoneului parietal, care se angajeaza prin inel sau prin traiectul herniar. continutul sacului (herniei) de cele mai multe ori este reprezentat de intestin. Orice organ al cavitatii abdominale poate hernia cu exceptia duodenului si a pancreasului.

Tablou clinic examinarea herniei se face obligatoriu in trei pozitii: o clinostatism; o ortostatism; o dupa un efort (tuse, mers).
-

semnele functionale sunt uneori foarte discrete:

o

senzatie de greutate, apasare sau tractiune;

durere moderata, exacerbata la:

ortostatism prelungit; mers; tuse; eforturi fizice.

Examenul clinic -

pentru precizarea corecta a diagnosticului trebuie efectuat in ortostatism si apoi in clinostatism (decubit dorsal): inspectia pune in evidenta formatiunea tumorala (tumefactia) si stabileste daca aceasta se mareste in ortostatism sau se micsoreaza si dispare in clinostatism. palparea reprezinta mijlocul esential de examinare. Ea va aprecia caracterele generale ale formatiunii tumorale:
o

sediul reprezentat de zonele slabe ale peretelui abdominal: inghinal, femural, ombilical, linia mediana etc. forma tumefactiei poate fi ovoida, globuloasa etc. dimensiunile care la obezi sunt greu de apreciat. suprafata poate fi neteda sau neregulata. consistenta poate fi moale, elastica sau dura (in caz de strangulare). sensibilitatea dureroasa in general formele necomplicate si cele cu inel larg sunt nedureroase; formele complicate si cele cu inelul mic sunt dureroase spontan si la palpare. reductibilitatea consta in posibilitatea reintroducerii continutului sacului in cavitatea abdominala. Poate fi spontana (cand are loc prin schimbarea pozitiei din ortostatism in decubit dorsal) sau provocata (prin manevre manuale de reducere). Daca in sac se gaseste intestin, atunci reducerea lui este insotita de zgomote hidroaerice. coercibilitatea este caracteristica formelor reductibile atunci cand continutul sacului herniar reintrodus in cavitatea abdominala se mentine si dupa incetarea manevrelor de reducere. In cazul formelor redcutibile, in care continutul sacului

o o o o o

reapare imediat dupa incetarea manevrelor de reducere, este vorba despre incoercibilitate. Evolutia in absenta tratamentului chirurgical, herniile cresc treptat in volum, devin jenante la efort si mers si se pot complica.

Complicatiile herniilor
-

ireductibilitatea si incarcerarea apar in situatiile in care viscerele prolabate nu pot fi reintegrate in cavitatea abdominala, dar fara alterarea irigatiei si functiei lor. Ireductibilitatea este o stare cronica, in timp ce incarcerarea este un episod acut, survenit la o forma reductibila.

strangularea este o complicatie caracterizata prin:

o

constrictia stransa si permanenta a viscerelor abdominale continute in sac;

o modificari ale vascularizatiei si functiei viscerelor prinse; o oprirea tranzitului intestinal, cu modificari clinice de ocluzie intestinala.
-

conditii favorizante ale strangularii sunt: o volumul herniei (cele mici se stranguleaza mai frecvent); o vechimea (cele vechi determina iritatia coletului si crearea de aderente); o purtarea de bandaje (duce la fibrozarea inelului herniar); o efortul brusc (tuse, stranut, screamat, efort fizic intens).

traumatismele pot fi directe (prin lovirea abdomenului) sau indirecte (prin manevrele de reducere). inflamatiile sacului herniar.

Tratamentul herniilor

este chirurgical; interventia chirurgicala are drept scop: o suprimarea sacului herniar; o reintegrarea continutului; o repararea defectului parietal abdominal.

timpii operatori esentiali sun reprezentati de: o incizia tegumentului si a tesutului subcutanat; o evidentierea sacului; o eliberarea sacului herniar; o deschiderea sacului si controlul elementelor din sac, reintegrarea lor in abdomen; o ligatura si rezectia sacului herniar; o repararea defectului parietal prin care s-a produs hernia.

EVENTRATIILE

Definitie

eventratia consta in protruzia subtegumentara a unor viscere abdominale, printr-un defect musculo-aponevrotic, prin intermediul unui sac peritoneal situat in orice zona a peretelui abdominal.

Etiopatogenie

dupa mecanismul etiopatogenic pot exista eventratii:

congenitale omfalocelul, diastazisul dreptilor abdominali.

dobandite pot fi:

netraumatice ale copilului (eventratia rahitica, eventratia paralitica) sau ale

adultului (diastazisul dreptilor, eventratia paralitica).

posttraumatice dupa contuzii sau plagi abdominale, dupa interventii

chirurgicale.

in functie de dimensiunile bresei musculoaponevrotice sunt: o eventratii mici cu diametrul < 2,5cm; o eventratii mijlocii cu diametrul intre 2,5 5 cm; o eventratii mari cu diamentrul >5cm.

Tablou clinic

manifestarile eventratiilor sunt asemanatoare cu cele ale herniilor.

semnele functionale sunt reprezentate de: o dureri locale exacerbate de efortul fizic; o senzatia de tractiune; o fenomene subocluzive ale tranzitului intestinal.

semnele fizice:

o cicatrice postoperatorie; o abdomenul este asimetric; o formatiune tumorala reductibila sau ireductibila; o expansiunea sacului la tuse sau la contractura peretelui abdominal. diastazisul este o forma de eventratie datorata indepartarii anormale a muschilor drepti abdominali, determinata de slabirea tonicitatii liniei albe.

Tratament

singura solutie terapeutica este interventia chirurgicala, cu urmatoarele obiective: o reintegrarea continutului sacului eventratiei in cavitatea abdominala; o repararea defectului parietal.

Se intervine chirurgical dupa cel putin 6 luni de la operatia anterioara, cand cicatricea este vindecata complet.

EVISCERATIILE

Definitie

evisceratia semnifica prolabarea unor viscere abdominale printr-o solutie de continuitate ce intereseaza toata grosimea peretelui abdominal. Spre deosebire de hernie si eventratie, evisceratia nu poseda sac peritoneal.

in functie de straturile peretelui abdominal interesate, sunt 3 tipuri de evisceratii:

o

evisceratia completa consta in exteriorizarea viscerelor abdominale in afara cavitatii peritoneale printr-o bresa completa peritoneo-musculo-aponevroticotegumentara.

Evisceratia incompleta vicerele abdominale se exteriorizeaza sub piele printr-o bresa peritoneo-musculo-aponevrotica.

in functie de modul de producere, evisceratiile pot fi:

o

evisceratii posttraumatice pot surveni in plagile penetrante ale abdomenului, cand prin plaga pot aparea ansele intestinale. evisceratiile postoperatorii reprezinta o complicatie cu o frecventa de 0,3-1,6%.

evisceratiile pot survenii precoce sau tardiv:

o

evisceratiile precoce survin in primele 3-5 zile de la operatie dupa un efort de tuse sau varsatura. evisceratiile tardive apar la 10-15 zile de la operatie, fiind precedate de supuratii.

Tabloul clinic

dureri la nivelul plagii; aspectul plagii cu evidentierea bresei prin care se vad viscerele exteriorizate.

Tratament

este exclusiv chirurgical, de urgenta, mai ales in cazul evisceratiilor precoce, cand dupa reintegrarea viscerelor in abdomen se face resuturarea peretelui abdominal intr-un singur strat. In cazul evisceratiilor tardive, se poate asigura contentia si prin benzi adezive.