RITHELLY MATOS DE MIRANDA

IMPORTNCIA DO GRUPO OPERATIVO NA MELHORIA DA ASSISTNCIA A GESTANTE NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

BELO HORIZONTE/ MINAS GERAIS 2011

RITHELLY MATOS DE MIRANDA

IMPORTNCIA DO GRUPO OPERATIVO NA MELHORIA DA ASSISTNCIA A GESTANTE NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

Trabalho de concluso de Curso apresentado ao Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia, Universidade Federal de Minas Gerais, para obteno do Certificado de Especialista.

Orientadora: Daisy Maria Xavier de Abreu

BELO HORIZONTE / MINAS GERAIS 2011 RITHELLY MATOS DE MIRANDA

IMPORTNCIA DO GRUPO OPERATIVO NA MELHORIA DA ASSISTNCIA A GESTANTE NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

Trabalho de concluso de Curso apresentado ao curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia, Universidade Federal de Minas Gerais para obteno do Certificado de Especialista.

Orientadora: Daisy Maria Xavier de Abreu

Banca Examinadora Prof. __________________________ UFMG Prof. __________________________ UFMG

Aprovada em Belo Horizonte _____/_____/_____

Dedico este trabalho ao meu querido filho Levi, razo do meu viver.

Agradecimentos

Primeiramente agradeo a Deus pela vida e pela fora nos momentos difceis.

A Levi, meu e filho, pelo amor incondicional. Aos meus pais, pelo amparo e amor em todos os momentos. Ao meu marido, Leonam, pela companhia, incentivo e ajuda com Levi em alguns momentos, o que permitiu mais tempo para dedicar a este trabalho. A minha querida amiga e colega de planto Ledna, por me oferecer palavras de incentivo e apoio, sem sua ajuda no teria iniciado o trabalho. Ao NESCON e a PBH pela oportunidade de realizao deste curso, contribuindo para minha capacitao profissional. Dedico em especial a professora Dra Daisy Maria Xavier de Abreu, pelo incentivo, disponibilidade, carinho, pacincia, conforto e apoio incondicional nos momentos de angustia em mais uma difcil etapa da minha vida; minha maior motivao para o andamento e finalizao deste trabalho. Muito obrigada! Finalmente, as pacientes gestantes, que me inspiraram para a escolha deste tema.

O caminho para chegar-se as informaes uma trilha trilha lenta, pesada, espinhosa, atravs dos cercada dados de no desconfianas e resistncias gratuitas e no final da descobre-se informados, pistas subjetivas para iniciar o processo da descoberta. Mauricio Camilo

Resumo Este estudo tem como objetivo discutir a importncia dos grupos operativos com gestantes na ateno bsica como dispositivo de promoo sade. Para tal, foi realizada uma reviso bibliogrfica de artigos cientficos, livros e manuais publicados nos ltimos 10 anos, disponvel pela internet atravs da base de dados LILACS e consulta a outras bases no informatizadas. Os

estudos apontam que a utilizao de grupos operativos na ateno bsica vem ocorrendo desde a dcada de 1970, promovendo uma sistematizao do processo grupal e ampliando a participao do usurio, sendo, portanto, uma importante ferramenta de atendimento coletivo.O grupo operativo com gestantes visa propiciar um espao coletivo, onde as gestantes possam falar de seus medos, anseios, fantasias e dvidas acerca deste momento de suas vidas, privilegiando a transmisso de informaes e a troca de experincias.Embora os grupos operativos no Programa Sade da Famlia sejam, na maioria das vezes, coordenados por profissionais enfermeiros, importante reforar a participao e envolvimento de todos os profissionais da sade, com saberes e abordagens distintos, promovendo um trabalho interdisciplinar e fortalecendo o trabalho em equipe.A elaborao de programas de preveno, dentre eles a concepo dos grupos operativos, uma tarefa complexa e exige muitos estudos, planejamento e uma equipe tcnica capacitada e motivada, bem como a conscientizao do usurio sobre sua participao enquanto protagonista no processo de sade-doena.

Abstract This study aims to discuss the importance of operative groups with pregnant women in primary health care as health promotion stratagem. In order to reach that, a literature review of scientific articles, books and manuals

published over the past 10 years, available over the internet through the database LILACS and searching in other no computerized bibliographic databases. The studies have highlighted that the use of operative groups in primary health care has taken place since the late 1970, promoting a systematization of group process and broadening user participation, and therefore become an important tool of heath care.The operative group with pregnant women aims to provide collective site where women can talk about their fears, anxieties, fantasies and doubts about this moment in their lives, focusing on the information transmission and exchange experiences. Although the operative groups in Family Health Programme are, most of the times, coordinated by nurses, it is important to strengthen the participation and involvement of all health professionals, with knowledge and distinct approaches, promoting an interdisciplinary work and strengthening the teamwork. The development of prevention programmes, including the draft of the operative groups, is a complex task and requires studies, planning and a trained and motivated technical staff, as well as user awareness about their participation as protagonist in the health-disease process.

SUMRIO

1.INTRODUO

No processo de reorganizao da ateno bsica em sade no Brasil, o desenvolvimento da Estratgia de Sade da Famlia tem sido essencial para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e exige um repensar dos processos e contedos utilizados na formao e capacitao de seus profissionais. A estratgia do Programa Sade da Famlia (PSF) teve seu inicio no Brasil em 1994 quando formaram-se as primeiras Equipes de Sade da Famlia, compostas por mdico, enfermeiro, auxiliar ou tcnico de enfermagem e 4 a 6 Agentes Comunitrios de Sade (ACS), de acordo com rea de abrangncia e nmero de pessoas na rea adscrita. Conforme dados oficiais, a unidade bsica da ESF (Estratgia Sade da Famlia) em bom funcionamento tem capacidade para resolver cerca de 85% dos problemas de sade em sua comunidade, prestando um atendimento de qualidade, prevenindo doenas, evitando hospitalizaes desnecessrias e, assim, promovendo melhoria na qualidade de vida das pessoas (FONTINELE Jr, 2003). O objetivo principal da ESF a reorganizao da pratica da ateno a sade em novas metodologias de trabalho, substituindo o modelo tradicional (mdico centrado), para um modelo que amplie o acesso, levando a sade at a famlia e, desta forma, melhorando a qualidade de vida da comunidade. Esta trabalha prioritariamente com a preveno, promoo e recuperao da sade destas famlias, de maneira mais holstica e contnua, ou seja, o acompanhamento e oferecido em todos os ciclos de vida. As equipes prestam assistncia nas unidades bsicas de sade e/ou domicilio, proprocionando assim vinculo da populao acompanhada e uma melhor identificao dos problemas de sade da comunidade da sua rea de abrangncia (FONTINELE Jr, 2003). Nesse sentido, fundamental pensar em estratgias que contribuam para a construo de um modelo baseado na priorizao do planejamento das

aes de promoo da sade e preveno de agravos, de modo a assegurem os princpios do SUS, de universalidade e acesso e atendendo a demanda da populao. (VASCONCELOS; GRILLO; SOARES, 2009). Destaca-se, no conjunto de atividades de promoo a sade, os denominados grupos operativos. Os mesmos so sugeridos nos planos nacionais de organizao da ateno sade. Constitui-se um dos espaos que ocorrem a educao em sade na ateno bsica, sendo organizados de acordo com o agravo a sade, como hipertenso, diabetes, adolescncia, gestantes e outros (VASCONCELOS; GRILLO; SOARES, 2009). Dentre os grupos populacionais aos quais se prope desenvolver aes educativas, as gestantes devem ser priorizadas. Isto porque, embora cerca de 75% das gestantes no desenvolvem complicaes, 25% delas apresentam uma gestao de alto risco, envolvendo a vida da gestante e do beb. Diante deste risco, os profissionais de sade devem estar atentos e realizar uma assistncia cuidadosa no pr-natal para uma deteco precoce dos fatores de risco. Alm disso, a qualidade da assistncia pr-natal para preveno de agravos, na maioria das vezes, depende mais de tecnologias de pouca complexidade e custo, dentre elas a realizao de atividades educativas (COELHO; PORTO, 2009). Na gravidez, a mulher passa por grandes transformaes, tanto corporais quanto psicolgicas. A implementao de atividades educativas em grupo com gestantes de fundamental importncia para garantir uma assistncia integral no pr natal, pois promovem a vivncia da gravidez de forma mais saudvel, preparando a mulher para a maternidade (REBERTE; HOGA, 2005). Para o Ministrio da Sade, o PSF permite uma melhor compreenso das situaes enfrentadas e vividas pela mulher em seu contexto social e permite uma atuao pautada no dilogo mais completo durante o atendimento do pr-natal. Segundo o Ministrio da Sade, o PSF permite ainda o exerccio da criatividade pelos profissionais de sade, possibilitando a construo de

vnculos mais espontneos e naturais com a populao, onde o incentivo a autonomia esteja em primeiro lugar (BRASIL, 2005). O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia oferecido pelo NESCON/ UFMG, tem como objetivo capacitar os profissionais que atuam no PSF, para que estes possam desempenhar suas atribuies com qualidade e foco no usurio. O interesse no curso partiu da necessidade de ampliar e aprofundar os conhecimentos sobre a ESF, podendo assim contribuir com excelncia na assistncia prestada ao usurio e comunidade atendida, bem como melhorar o trabalho em equipe. Foram muitas disciplinas cursadas e todas agregaram muito a formao profissional, promovendo reflexo sobre o processo de trabalho. Entretanto, duas disciplinas foram mais inquietantes: Prticas Educativas e Tecnologias de Abordagem e Sade da Mulher. Em relao disciplina de Prticas Educativas, foi possvel perceber que, no mbito da equipe de PSF, no se realizava uma abordagem correta em relao aos grupos operativos; j na disciplina de Sade da mulher, sentiu-se uma grande necessidade em aprofundar nas prticas para melhorar a assistncia prestada na gestao. A partir destas reflexes, foi percebido que uma modalidade de atendimento importante no pr-natal seria o desenvolvimento de grupos operativos.

2. OBJETIVOS

Objetivo geral:

Discutir a importncia dos grupos operativos com gestantes na ateno bsica Objetivos especficos:

Contextualizar a importncia do grupo operativo para melhoria da ateno bsica em sade Identificar os principais problemas na operacionalizao do grupo operativo com gestantes Ressaltar experincias positivas com grupo operativo na assistncia a gestante na ateno bsica e/ou na estratgia da Sade da Famlia

3. METODOLOGIA

Foi realizada uma reviso bibliogrfica sobre o tema de interesse em artigos cientficos, livros e manuais publicados nos ltimos 10 anos, disponvel pela internet atravs da base de dados LILACS e consulta a outras bases no informatizadas. Foram utilizados como descritores: aes coletivas, educao em sade, gestantes, ateno bsica, estratgia da sade da famlia. Essa abordagem metodolgica, de natureza narrativa, no pretendeu esgotar o universo de estudos que enfocam a questo das aes educativas para gestantes por meio da implementao de grupos operativos, mas sim explorar os principais aspectos relacionados ao tema, de modo a oferecer elementos que possam subsidiar um melhor aproveitamento dessa modalidade de educao em sade no mbito da ateno bsica. Foram selecionados os artigos com texto completo, em portugus, que apresentem pelo menos dois dos descritores selecionados, publicados no perodo anteriormente mencionado. Dentre os critrios de excluso esto: resumos de artigos, artigos no disponveis no Brasil e em outros idiomas. A reviso bibliogrfica sobre o tema foi abordada segundo os seguintes tpicos: grupos operativos, aspectos positivos da utilizao de grupos em aes educativas, dificuldades na implementao e adeso aos grupos operativos, aes educativas na Estratgia de Sade da Famlia, grupo operativo com gestantes, processo grupal e atuao dos profissionais.

4. REVISO DE LITERATURA Grupos operativos A metodologia do grupo operativo emergiu por volta de 1945, com a necessidade do psiquiatra e psicanalista argentino Enrique Pichon-Riviere de promover e incentivar o auto-cuidado aos pacientes do hospital psiquitrico no qual trabalhava, em virtude da dispensa da equipe de enfermagem (ALVES e SOUZA, et. al.,, 2011 apud PICHON- RIVIERE, 2005). Segundo Pichon-Riviere (1998), o grupo definido como um conjunto de pessoas, interligadas por constantes de tempo e espao e articuladas por sua mtua representao interna. Essas pessoas se propem, de forma explcita ou implcita, a uma tarefa que constitui a finalidade do grupo. Esse autor utilizou a abordagem de grupo operativo, entendendo-o como uma forma de apreender a trabalhar as dificuldades apresentadas no processo grupal, centrada na tarefa. Ainda Conforme autor acima, , o grupo agente de cura e o terapeuta deve identificar e analisar as dificuldades mostradas durante a tarefa. A comunicao, a resoluo da tarefa e a aprendizagem coincidem com a cura. Nesta atividade teraputica ocorre movimentao nas estruturas e condutas estereotipadas que imobilizam a realizao de uma tarefa pelo grupo. As estruturas estereotipadas so evidenciadas pelas ansiedades despertadas pelas mudanas que uma tarefa impe ao grupo. Em virtude da explicitao do que estava latente, novas idias vo sendo formuladas por meio da comunicao, da aprendizagem e do ensino, que ocorrem simultnea e continuamente, numa espiral, promovendo a mudana. Alves e Souza, et. al., (2011) nos mostram que h semelhanas entre Pichon-Riviere e Paulo Freire. Segundo os autores, Paulo Freire defende as idias de criticidade e conscientizao na aprendizagem, destacando que as estratgias educativas encontradas em pesquisas cientificas demonstram a importncia do grupo para a mudana do individuo, pois juntamente com o grupo ele aprende e ensina, faz uma reflexo da sua realidade, conscientiza-se

de como deve agir e muda sua posio. Os mesmos autores reforam que o grupo operativo de Pichon-Riviere se assemelha aos Crculos de Cultura de Paulo Freire. O circulo de cultura expresso de um momento riqussimo para o exerccio dialgico. Atualmente, transcende a dimenso educativa, podendo ser aplicado em qualquer tipo de promoo coletiva que incentive processos educativos. Esta equivalncia promove o dilogo dos participantes, expondo histrias de vida e prticas individuais. O grupo operativo uma estratgia ampla, podendo ter carter educativo ou de apoio. Alves e Souza et. al., (2011), verificaram que no convvio grupal geralmente ocorre momentos de trocas de experincias e vivncias, ajudando os participantes no enfrentamento de mudanas, pois as pessoas tendem a ressignificar suas vivncias reconhecendo os outros em si mesmo. Este espao de mobilizaes pode ser utilizado como importante recurso na assistncia, especialmente pela enfermagem. Segundo Soares e Ferraz (2007), a utilizao de grupos operativos na rea da sade tem merecido destaque desde a dcada de 1970, visto que sua aplicao nos centros de sade promove uma sistematizao do processo grupal e a participao crescente do usurio, sendo ento uma importante forma de atendimento coletivo. A Dinmica de Grupos Operativos consiste numa tcnica de trabalho coletivo, cujo objetivo promover o processo de aprendizagem. A existncia de um mesmo objetivo supe a necessidade de que os membros do grupo realizem um trabalho ou tarefa em comum, a fim de alcan-lo. (DIAS, et. al.,, 2009) O aprendizado de novos hbitos acontece durante o processo de grupo a partir das experincias compartilhadas e dos esclarecimentos feitos pelos prprios membros do grupo (ALMEIDA, 2006). Para Vasconcelos et. al., (2009), os grupos se dividem em

socioeducativos e psicoeducativos, onde o cerne principal destes grupos

propiciar uma aprendizagem que provoque mudana de comportamento voltado para o autocuidado. Aspectos positivos da utilizao de grupos em aes educativas Soares e Ferraz (2007) mostram que, entre os benefcios desta modalidade de atendimento, destacam-se uma maior otimizao do trabalho e uma diminuio das consultas individuais, promovendo a participao ativa do usurio no processo de educao em sade e interao da equipe de sade com este usurio. O grupo operativo constitui-se em uma opo de atendimento em sade em seus diversos mbitos, pois proporciona aos participantes desenvolver um papel participativo e crtico nos grupos, importante para a promoo da sade e do autocuidado (Alves e Souza, et. al.,, 2011). importante reforar que, de acordo com a experincia e a literatura, (...) O espao grupal potencializador da funo teraputica das pessoas (Alves e Souza; Fraga, 2011, p.49). As vantagens da realizao de grupos consistem em facilitar a construo coletiva de conhecimento e a reflexo acerca da realidade vivenciada pelos seus membros, possibilitar a quebra da relao vertical (profissional-paciente) e facilitar a expresso das necessidades, expectativas e angstias (Dias et. al., 2009). Conforme Almeida (2006), a aprendizagem em grupo permite que as pessoas recebam informaes, orientaes, esclarecimento das dvidas e que compartilhem experincias, assim o sentimento de pertena ao grupo faz com que os participantes sintam-se seguros. Dificuldades na implementao e adeso aos grupos operativos Ao se planejar os grupos, alguns aspectos importantes devem ser observados. Primeiro, procede-se identificao da problemtica e viabilidade grupal (possibilidade de realizao e obteno de resultados). A organizao e a infra-estrutura devem prever: material de divulgao e medidas atrativas, espao fsico, equipe de trabalho (capacitao), critrios de incluso e excluso

(de participantes), funcionamento e cronograma (horrio, dias e frequncia) e tamanho do grupo (mximo 12 membros) (DIAS et. al.,, 2009 apud MUNARI; FUREGATO, 2003). Soares e Ferraz (2007) destacam que h escassez de referencial terico que orientem aos profissionais de sade sobre a coordenao de grupos na sade e as metodologias a serem empregadas, o que se mostra como um dificultador na implantao e manuteno do processo grupal. O Ministrio da Sade possui diretrizes em relao aos aspectos tcnicos estruturais importantes para a efetivao de atividades grupais, porm no ressaltam a importncia da capacitao dos profissionais para utilizar esta modalidade de atendimento (SILVA et. al.,, 2003 apud BRASIL, 1996). Silva et. al., (2003), ressaltam tambm que mesmo as atividades grupais sendo muito utilizadas pelos profissionais de sade, estes no dominam bem a tcnica de realizao de grupos operativos e este conhecimento de fundamental importncia para que esta modalidade de assistncia seja efetiva.Estes mesmos autores relatam que a realizao das atividades em grupo guiada pelos erros e acertos provenientes do trabalho cotidiano com esses grupos, o que refora a falta de conhecimento. Discutir a prtica dos grupos operativos de fundamental importncia para que ocorra a reflexo do processo de trabalho da Equipe de Sade da Famlia (ESF). um grande desafio para as equipes a adeso dos usurios ao grupo e o prprio funcionamento do grupo, tanto qualitativamente quanto quantitativamente (VASCONCELOS; GRILLO; SOARES, 2009). Aes educativas na Estratgia de Sade da Famlia A promoo da sade se destaca no cenrio atual, pois suas aes se voltam ao indivduo assistido e no doena, como acontece no modelo biomdico e hegemnico, sendo, portanto, um importante recurso recomendado pelo Ministrio da Sade. Alm disso, so aes de baixo custo e alta efetividade e impacto na sade da populao. A promoo da sade, como uma das estratgias de produo de sade, ou seja, como um modo de

pensar e de operar articulado s demais polticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de sade brasileiro, contribui na construo de aes que possibilitam responder s necessidades sociais em sade (BRASIL, 2007). O atendimento em grupo deve ser utilizado como estratgia de educao em sade. No processo grupal, podemos oferecer a aproximao dos participantes, possibilitando um espao informal de troca de experincias, formulao de conhecimentos e possibilitar a humanizao da assistncia de enfermagem. O trabalho de grupos em ateno primria uma alternativa para as prticas assistenciais. Estes espaos favorecem o aprimoramento de todos os envolvidos, no apenas no aspecto pessoal como tambm no profissional, por meio da valorizao dos diversos saberes e da possibilidade de intervir criativamente no processo de sade-doena de cada pessoa (DIAS et. al.,, 2009). No contexto da ateno bsica no Brasil, o trabalho com grupos uma atribuio da equipe no Programa de Sade da Famlia. Estudos sobre o trabalho na ateno bsica refletem a diversidade das prticas desenvolvidas com grupos compostos por clientes oriundos dos programas implantados segundo as diretrizes nacionais, isto , crianas, gestantes e portadores de doenas crnico degenerativas (DIAS et. al., 2009; DIAS et. al., 2009 apud MAGALHES, 1991). Alves e Souza et. al., (2011) recomendam que para um grupo apresente melhor qualidade, o nmero de integrantes deve ser de oito a doze pessoas e estas estejam em circulo, pois assim permite o contato de olhares entre os participantes do grupo e em relao durao, que no ultrapasse 50 minutos para no ficar cansativo e causar disperso do grupo. Dias et. al., (2009) apud Munari; Furegato (2003) tambm ressaltam que tamanho do grupo deve considerar que o nmero de participantes permita que todos se manifestem e se sintam assistidos.

A estruturao do tempo inclui a durao e a frequncia dos encontros, bem como o uso de grupos fechados ou abertos. A durao tima est entre 60 a 120 minutos, mas h aqueles que utilizam menos tempo. Quanto frequncia, h grupos que se renem uma vez por semana. Tanto a durao como a frequncia dos encontros vai depender das restries clnicas e objetivos teraputicos do grupo em questo (DIAS et. al.,, 2009). Segundo Torres, Hortale e Schall (2003), a dinmica de grupo como forma de atuao configura-se por encontros temticos de cerca de 60 minutos de durao, sem continuidade entre eles, com composio flutuante, tema previamente definido e esgotado a cada encontro. Arago e Soares (2011) apud Rebouas (2008), detectaram que a realizao de grupos no PSF se reduz as prticas coletivas de informao sobre doenas, procedimentos teraputicos e convivncia com um problema de sade, articulando uma dimenso superficial de educao em sade (informao com uma dimenso teraputica implcita (formao de vnculo afetivo e convivncia). Sugere que a prtica utilizada a clnico-assistencial e esta deve ser substituda por estratgia de dimenso educativo-participativa, com o empoderamento dos participantes para exerccio de sua cidadania. Segundo Dias et. al., (2009), aes educativas podem trazer bons resultados e contribuir para a reduo da procura dos usurios a unidade de sade, resultando em maior satisfao com seu autocuidado.

Grupo operativo com gestantes Em todas as culturas, gravidez e nascimento representam mais do que simples eventos biolgicos, j que so integrantes da importante transio do

status de mulher para o de me. Embora a fisiologia do parto seja a mesma universalmente, a parturio realizada de modos extremamente diversos por diferentes grupos culturais. O parto nunca tratado de forma apenas fisiolgica, pois um evento biossocial, ou seja, uma funo biolgica universal inserida numa matriz social especfica de cada cultura (BRASIL, 2006). Durante a gestao, todo o esquema corporal da mulher passa por profundas modificaes em um tempo limitado, exigindo profundas e rpidas adaptaes fsicas e emocionais. Estes fatores so geradores de ansiedade, que, num nvel exagerado, impedem a boa evoluo da gravidez e da interao com o beb. Para a abordagem da gravidez, uma das alternativas de assistncia so as atividades educativas, dentre elas o grupo operativo. Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente, com linguagem clara e compreensvel, proporcionando respostas s indagaes da mulher ou da famlia e as informaes necessrias, consoantes com essas demandas (BRASIL, 2006). Quanto mais oportunidades de falar sobre a percepo que vai tendo de suas modificaes - fsicas, no humor, na relao com o companheiro e familiares - forem dadas gestante, mais aumentam suas chances de adaptarse de maneira satisfatria a esta nova condio. Segundo Manual de Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada, do Ministrio da Sade, os principais aspectos e temas a serem abordados nas atividades educativas so (Brasil, 2006 , p.33-34). Importncia do pr-natal; Cuidados de higiene; A realizao de atividade fsica, de acordo com os princpios
fisiolgicos e metodolgicos especficos para gestantes, pode proporcionar benefcios por meio do ajuste corporal nova situao. Orientaes sobre exerccios fsicos bsicos devem ser fornecidas na assistncia pr-natal e puerperal. Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto;

 Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na

preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; e suplementao de ferro, cido flico e vitamina A para as reas e regies endmicas);

Desenvolvimento da gestao; Modificaes corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes gestao e ao parto;
Atividade sexual, incluindo preveno aconselhamento para o teste anti-HIV; das DST/Aids e

Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais

freqentes;

Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento

vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao);

Preparo para o parto: planejamento individual considerando local,

transporte, recursos necessrios para o parto e para o recmnascido, apoio familiar e social;

Orientaes e incentivo para o parto normal, resgatando-se a

gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos;

Incentivar o protagonismo da mulher, potencializando sua

capacidade inata de dar luz;

Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao

especfica para as mulheres que no podero amamentar;

Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha

informada, com incentivo dupla proteo;

Sinais e sintomas do parto; Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido,

estimulando o retorno ao servio de sade;

Sade mental e violncia domstica e sexual; Benefcios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do
Acompanhante;

Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o

parto e o puerprio;

 Importncia da participao do pai durante a gestao e o parto,

para o desenvolvimento do vnculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudvel da criana;

O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de

parto, no parto e no ps-parto, garantido pelo Lei n 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005;

Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares; Importncia das consultas puerperais; Cuidados com o recm-nascido; Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na
primeira semana de vida do recm-nascido;

Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente).

O grupo de gestantes visa propiciar um espao coletivo onde as gestantes possam falar de seus medos, anseios, fantasias e dvidas acerca deste momento de suas vidas, a troca de experincias . Nesse sentido, faz-se necessrio que o setor sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porm no se pode deixar de atuar, tambm, entre companheiros e familiares. A posio do homem na sociedade est mudando tanto quanto os papis tradicionalmente atribudos s mulheres. Portanto, os servios devem promover o envolvimento dos homens, adultos e adolescentes, discutindo a sua participao responsvel nas questes da sade sexual e reprodutiva (BRASIL, 2006). Assim sendo, o acompanhamento da gestante atravs da modalidade grupal funciona como suporte e espao frtil para a troca de vivncias, a continncia das ansiedades e propicia integrao psicocorporal ( AUTOR, ANO).

Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao. Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os componentes do grupo. importante que sejam criados grupos separados para adultos e adolescentes. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtivo e que ofusca questes subjacentes, que podem ser mais relevantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido (BRASIL, 2006). Segundo Ministrio da Sade, estudos disponveis sugerem benefcios psicossociais associados ao trabalho educativo com mulheres (BRASIL, 2008 apud ENKIN et. al.,, 2000), e apontam que o trabalho educativo uma estratgia que poderia alterar, a mdio-longo prazo, a demanda das mulheres por cesreas eletivas. fundamental que estratgias educativas sejam direcionadas tambm a populao geral, visando disseminar informaes relacionadas s vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto, e modificar o senso comum de que a cesariana e a forma normal de parturio. importante tambm que as mulheres sejam envolvidas na formulao das estratgias educativas, para que o contedo, a forma de apresentao e a periodicidade das informaes fornecidas considerem as necessidades das mulheres no seu processo de tomada de deciso, ressaltando-se que a informao apenas um dos fatores envolvidos no processo decisrio, onde tambm participam experincias anteriores, contexto cultural, crenas e valores, medo e informao de outras fontes. importante tambm destacar que o tipo de informao fornecida; a forma, a poca e a periodicidade de fornecimento da mesma, e os profissionais envolvidos nessa atividade, so aspectos importantes a serem considerados e devem ser includos nos estudos que visem avaliar esse tipo de interveno. Pargrado muito grande.

O trabalho em grupo merece ser estimulado como um espao onde as trocas se dem em diversos sentidos, tornando o processo mais rico e contribuindo para a formao de vnculo entre as participantes. Pode-se estimular tambm a participao da purpera com o seu beb, para relatar essa experincia vivida recentemente. O grupo operativo torna-se um espao de expresso coletiva para as gestantes. Promove o autocuidado, visto que a tarefa de grupos tem o objetivo de ajudar as pessoas a mudarem ou buscarem comportamentos mais saudveis que podem ser aprendidos, pois permite a troca de experincias dentro do grupo (Dias, et. al.,, 2009) Compartilhar suas as experincias com os participantes do grupo ajuda a compreender os prprios questionamentos, pois de acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2008), a atividade educativa promove um aumento do nvel de conhecimento das mulheres, da percepo de riscos durante a gravidez, reduzindo a ansiedade materna, proporcionando maior satisfao com o cuidado recebido, sendo, portanto, uma estratgia que no deve ser negligenciada. As semelhanas encontradas abrem caminho para a reflexo e a mudana de comportamento. Silva et. al., (2011) apud Cavalcanti; Fernandes; Rodrigues, (2002), destacam a importncia da abordagem grupal como estratgia de cuidado do trinmio me-filho-famlia. No espao do grupo, o participante deve ser valorizado como pessoa humana e suas potencialidades ressaltadas, a fim de ajud-lo a superar suas limitaes e obter reaes para o enfrentamento de situaes difceis. A terapia promovida por meio de grupos tem sua base na utilizao de linguagem nica e familiar, da receptividade, do estmulo e do apoio dos organizadores, contribuindo para crescimento pessoal de seus integrantes. Silva et. al., (2011) exemplifica como deveriam ser as sesses grupais, utilizando como modelo, um grupo com purperas: Quadro 1- Demonstrativo das sesses grupais

Fase

Atividades desenvolvidas

Objetivos esperados

Fase de planejamento Apresentao da - Estabelecer 1 contato entre (objetivos) coordenadora e coordenadoras/ participantes; coordenadoras auxiliares; Conhecer as participantes

Metodologia/Tcnica

Entrevistas individuais

-Identificao das necessidades; e - Planejamento das sesses de

Exposio dialogada e Esclarecimentos participativa; Entrevista assinatura do Termo Consentimento;

- Agendamento da sesso preparatria. Fase de (Estrutura) Interveno - Sesso preparatria: - Preparar as mes para iniciarem o grupo;

Metodologia/Tcnica

*Discusso das - Firmar Contrato de Trabalho entre os necessidades das mes, participantes do grupo e a objetivos e metas do grupo e coordenadora. da coordenadora; das - Proporcionar conheam. que o grupo se

Exposio dialogada e * Sondagem participativa; expectativas do grupo; Tempestade de Idias.

* Compartilhamento de aspectos do grupo (objetivos, estrutura, processo e resultados); * Apresentao e integrao dos participantes; * Estabelecimento das Regras de boa convivncia e - Assinatura do Contrato de Cuidado de Sade/ Contrato de trabalho; - Agendamento das sesses do Grupo.

Sesso I

1 momento: Aquecimento:

- Proporcionar que as participantes do grupo se conheam melhor;

Fase de Interveno

*Apresentao participantes;

das - Identificar fatos marcantes da vida dos membros do grupo que podem esta interferindo na sua adaptao a nova experincia;

(Processo)

2 momento: - Promover o compartilhamento de Desenvolvimento: sentimentos; *Preparao para o tema; * Recordao de fatos que - Promover a interao- Contribuir marcaram sua vida; para o desenvolvimento da coeso grupal. de 3 momento: Encerramento: * Proposta do Mural da Mame; *Verbalizao dos desejos; *Avaliao das expectativas

Metodologia/Tcnica

Tcnica apresentao:

Jogo dos nomes; Tcnica de relaxamento: Respirao; Atividade de colagem: Minha historia, memrias da infncia; Roda da alegria. Sesso II

- 1 momento: Aquecimento:

- Contribuir para a autopercepo das participantes;

Fase de (processo)

Interveno *Complementao de frases - Proporcionar que as integrantes do que representam como sou, grupo se conheam melhor; como estou e o que quero do grupo; -2 momento: - Promover o compartilhamento de Desenvolvimento: sentimentos; - Promover a interao entre os membros;

Metodologia/Tcnica

Rodada com brindes e *Preparao para o tema; Batata quente; Tcnica de massagem: Massagem Corporais, Costas e Ombros em grupo;

*Desenhar algo que - Contribuir para o desenvolvimento represente o modo como da coeso grupal. estou me sentindo nesse momento; que

Atividade de desenho: *Apresentao do Desenho Livre. representa o desenho;

3 momento: Encerramento: *Avaliao do encontro Sesso III -1 momento: Aquecimento: - Contribuir para a autopercepo das participantes;

Fase de interveno

*Falar algo mais sobre si - Proporcionar que as participantes do mesmo e solicitar a outro grupo se conheam melhor; membro do grupo que faca o mesmo; *Reflexo sobre o significado - Promover a interao entre os da rede formada pelo membros; barbante; -2 momento: - Contribuir para o entendimento da Desenvolvimento: relevncia de viver em grupo; *Preparao para o tema; - Contribuir para o desenvolvimento da coeso grupal.

(Processo)

Metodologia/Tcnica Teia de Relaes;

Tcnica de relaxamento: *Continuao do desenho de cada um dos membros; Respirao; *Reflexo sobre o desenho final (ficou como queria? O que ele quer dizer?);

Atividade de desenho: -3 momento: Encerramento: Continue o desenho; Tcnica de avaliao: *Avaliao da sesso Que bom, Que pena e Que tal?. Sesso IV Fase de (Processo) -1 momento: Aquecimento: - Promover o compartilhamento de sentimentos; entre os

interveno *Cantar e representar a -Promover a interao musica: Eu te ofereo paz membros do grupo; -2 momento: Desenvolvimento:

Metodologia/Tcnica Musica e Movimento e

- Contribuir para o entendimento da relevncia de viver em grupo - Contribuir para o desenvolvimento da coeso grupal.

Ouvindo Musica

*Leitura do texto A fabula da convivncia;

Leitura e discusso de *Reflexo e discusso sobre texto; o texto; Trabalho grupo; Rodadas. manual em *Confeco lembrancinhas bebes; para de os

-3 momento: Encerramento: *Avaliao da sesso

Sesso V

-1 momento:

- Percepo do outro;

Fase de interveno Aquecimento: (Processo) Metodologia/Tcnica Tcnica Cega; da

- Promover o compartilhamento de sentimentos

Cabra *Reconhecimento das - Promover a interao Contribuir participantes pelos membros para a instilao de esperana/apoio recm-chegados; de -2 momento: Desenvolvimento: *Preparao para o tema; *Desenhar onde eu gostaria de estar nesse momento, e onde iria se pudesse sair por 2 dias da Casa da Mame.O que faria? Qual o lugar ou paisagem ideal? - Contribuir para o desenvolvimento da coeso grupal

Tcnica Relaxamento: Respirao; Atividade de desenho: Raspe o Desenho;

Instituies; Tcnica de avaliao: Avaliao Continua. Sesso VI

Qual futuro que desejo? -3 momento: Encerramento: *Avaliao da sesso - 1 momento: Aquecimento: - Promover o compartilhamento de sentimentos dos membros do grupo; instilao de

Fase de (resultados)

avaliao 2 momento: - Contribuir para Desenvolvimento: esperana/apoio * Preparao para o tema:

Metodologia/tcnica Danas circulares cantigas de roda;

- Contribuir para o desenvolvimento da coeso grupal

e *Realizar um desenho - Avaliar os resultados do grupo (pelos produzido por todas as membros e coordenadora do grupo). participantes do grupo;

Ouvindo musica; - 3 momento: encerramento: Atividade de desenho: desenho grupal; Tcnica de avaliao: avaliao clinica; * Avaliao encontros; final dos

* Em circulo, mentalizar e dizer o que desejam para o grupo (despedida) * Confraternizao final. Abrao coletivo.

Fonte: SILVA, et. al.,, 2011, p. 214-216.

As autoras ressaltam que com base na organizao do grupo e da metodologia adotada no quadro acima, a experincia se configurou para as participantes uma oportunidade para compartilhamento de experincias, expresso de sentimentos, discusso sobre a organizao do servio, fortalecimento dos laos de amizade, troca de saberes e um espao de escuta aberta. (SILVA, et. al.,, 2011, p. 222). destacada tambm que a satisfao dos membros em participar do grupo nos mostra que a abordagem grupal se apresenta como alternativa de cuidado que a Enfermagem pode utilizar no atendimento as gestantes /purperas e em outros tipos de grupos com temas diferentes. Processo grupal e atuao dos profissionais No processo grupal, o trabalho dos profissionais de sade est diretamente relacionado com as pessoas. Em diversos momentos, famlia e comunidade esto presentes como influncia e interagem com as pessoas que participam dos grupos. Os grupos com gestantes so uma forma de ajudar as mulheres e seus familiares a enfrentarem este momento com mais tranqilidade. um momento em que dvidas so esclarecidas e os temores amenizados, atravs das orientaes sobre as modificaes fisiolgicas da gravidez, sobre o processo do parto e sobre os cuidados com o recm-nascido, promovendo a troca de experincias e ajudando a reduzir ansiedades e temor (DIAS et. al., (2009) apud DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2004). Outra ao importante com os cuidadores de sade. Estes devem receber orientao sobre as vantagens que a medicina baseada em evidncias aponta para a humanizao do nascimento. Mdicos, parteiras, psiclogas, educadoras perinatais, enfermeiras e doulas devem receber treinamento numa abordagem mais suave, mais social e afetiva do nascimento.

Profissional humanizado todo aquele que entende as dimenses

subjetivas do seu paciente como prioritrias. o profissional que encara toda a paciente como singular, irreprodutvel e diferente de todas as outras. Encara o nascimento como momento nico e evento pice da feminilidade. Trata seus pacientes com gentileza e respeito, oferecendo s mulheres a conduo do processo. Posiciona-se como uma instncia de orientao tcnica, e no como proprietrio do evento. um profissional que alia as habilidades tcnicas com uma postura compassiva em relao s mulheres grvidas, entendendo-as como possuidoras de um grande tesouro, que deve ser cuidado com carinho e respeito. (BRASIL, ANS, 2008, p.150)

Observa-se que na maioria das vezes, quem promove a realizao dos grupos operativos nas umidades bsicas de sade, so os enfermeiros. Alves e Souza et. al. (2011, p.111), discorrem sobre a atuao da enfermagem nos grupos operativos: No mbito da assistncia, muitos estudos comprovaram a eficcia dos grupos operativos com a atuao do enfermeiro como facilitador do grupo. A enfermagem, por buscar uma viso mais completa do individuo e atuar principalmente na promoo e preveno da sade, tem sucesso nas atividades com grupos. A assistncia prestada pelo enfermeiro no perodo gravdico faz parte das recomendaes contidas no Programa Sade da Mulher garantida pelas polticas publicas. Este mesmo manual fala que em locais onde as ESF esto implantadas, o acompanhamento das gestantes e realizado tambm pela equipe interprofissional (BRASIL, 2000). As atividades de natureza grupal so uma das metodologias que o enfermeiro que trabalha no PSF utiliza com o objetivo de estimular as gestantes a participarem de forma efetiva durante o pr-natal. Nestes grupos h troca de experincias entre as gestantes; neste momento o enfermeiro pode desmitificar algumas dvidas em relao ao pr-natal e promover a sensibilizao das mulheres e familiares para uma melhor adeso ao pr-natal (Duarte e Andrade, 2006). Porm, a realizao de grupos operativos no deve ficar restrito ao enfermeiro. importante a participao de todos os profissionais da sade,

com saberes e abordagens diferentes, promovendo um trabalho interdisciplinar (AUTOR, ANO). Duarte e Andrade (2006),ressaltam que o enfermeiro durante a consulta de enfermagem no pr-natal, elabora um plano assistencial conforme as necessidades levantadas, estabelecendo intervenes, orientaes e encaminhamentos diversos a outros profissionais de sade (odontologia, medicina, nutrio e psicologia), promovendo, assim, a interdisciplinaridade. Alves e Souza et. al., (2011), salientam que todos os profissionais de sade podem participar num grupo operativo. Destacam que, em reviso de literatura, encontraram enfermeiros, mdicos, psiclogos, nutricionistas, educadores fsicos e profissionais especialistas (por exemplo, endocrinologista, ginecologista e outros) como coordenadores de grupos. Entretanto, Almeida (2003) observa a falta de preparo tcnico dos profissionais para lidar com o emaranhado de sentimentos e emoes que emergem no grupo. Neste sentido, vale ressaltar as afirmaes de Almeida (2006, p.119) apud Munari e Furegato (2003) de que apenas a contribuio da experincia para a formao profissional no suficiente para lidar com a dinmica humana, pois o conhecimento desta fundamental para a segurana quanto ao planejamento e a conduo do grupo, possibilitando uma melhor utilizao do potencial teraputico do mesmo. Segundo Soares e Ferraz (2007), importante que os profissionais de sade ampliem o olhar sobre os processos grupais, compreendendo os aspectos tericos da dinmica grupal, abrindo-se para a discusso e aprendizagem que os mesmos oferecem.

5 . CONSIDERAES FINAIS

No processo de transformao do modelo assistencial, destaca-se que mudanas nas prticas de educao em sade so necessrias. Neste cenrio, emerge como dispositivo de promoo a sade as atividades educativas, em especial os chamados grupos operativos, pioneiramente descrito por Pichon Riviere e j consolidado pela literatura existente sobre o tema. No mbito da ESF, o Ministrio da Sade recomenda as aes educativas como recurso para a promoo de sade. Neste trabalho, focalizou-se o processo de gestao entendido como a primeira fase do ciclo vital, no qual aes de promoo a sade devem ser implementadas. O grupo operativo pode ser considerado uma forma de promover a compreenso do processo de gestao, permitindo a gestante a aquisio de novos conhecimentos, tornando-a, portanto, mais segura e tranqila nesta fase delicada da vida da mulher. Precisamos pensar a gravidez para alm do evento biolgico, pois ocorrem grandes transformaes na vida da mulher gestante e sua famlia, tanto fsicas quanto emocionais. Estudos sobre grupos operativos com gestantes nos mostram que esta modalidade de atendimento coletivo proporciona o envolvimento da gestante na tomada de deciso, promovendo participao ativa, criticidade e conscientizao. O processo grupal proporciona a expresso de sentimentos (angstias, medos, ansiedades), sendo ento um importante espao de trocas e interao entre gestantes, familiares e profissionais.

Percebe-se na prtica e, tambm atravs da literatura, que gestantes que participam de grupos, possuem maior adeso ao pr-natal. imprescindvel ento, que os profissionais de sade apropriem-se desta valiosa ferramenta de assistncia coletiva. Entretanto, observa-se na prtica e os estudos tambm comprovam que a maioria dos profissionais no est preparada tecnicamente para a realizao dos grupos operativos. Na maioria das vezes, os grupos so realizados de forma intuitiva e verticalizada, onde informaes so repassadas, geralmente em forma de palestra. Nesta operacionalizao amadora de grupo operativo, o usurio no participa ativamente como sujeito, produzindo um embotamento da autonomia e cidadania, ou seja, no permite a reflexo. A partir do momento que o individuo participa da construo do conhecimento sobre sua sade, ocorre aprendizagem e mudana de comportamento, despertando a conscincia da necessidade do auto cuidado, possibilitando o empoderamento da sua condio de sade. Quando realizamos grupos com as gestantes, estamos humanizando mais nosso atendimento e percebendo as dimenses subjetivas do paciente e promovendo vnculo entre profissionais e usurios. Em relao ao cuidado, importante ressaltar o profissional enfermeiro no PSF. Como o enfermeiro realiza o pr-natal, deve, portanto, apropriar-se do grupo operativo como modalidade de atendimento gestante. Estudos mostram a importncia do enfermeiro na mudana do modelo assistencial e de paradigmas. o profissional do cuidado que possui uma viso holstica do paciente; na unidade bsica de sade e ele que geralmente realiza o grupo operativo. Entretanto, a realizao dos grupos no deve restringir-se ao enfermeiro. importante promover a interdisciplinaridade, com envolvimento dos demais profissionais da equipe de sade.

Na Estratgia de Sade da Famlia as aes devem ser planejadas com a participao de todos profissionais da sade, favorecendo e fortalecendo o trabalho em equipe. Assim necessrio repensar o processo de trabalho, capacitando os profissionais e resgatando na prtica a tecnologia de grupos operativos e o trabalho em equipe. Nesta perspectiva, deve-se buscar formas de enfrentar as dificuldades existentes na operacionalizao dos grupos operativos. necessrio identificar quais so os dficits em termos de infraestrutura, suporte terico e tcnico, de modo a ampliar a adeso tanto da gestante quanto do profissional de sade. Compreende-se que o grupo operativo um importante recurso na ateno bsica em sade e um meio de produzir mudanas na maneira como o individuo compreende e se responsabiliza pela sua sade. Esses aspectos reforam a importncia do domnio dessa tecnologia. Acreditamos que a melhor forma de intervir em um problema previnindo-o. Estudos mostram que desenvolver aes de preveno constituise como a melhor opo: prevenir ainda melhor que remediar, no s para o individuo, como para toda a sociedade. As aes de promoo a sade favorecem um melhor enfrentamento da doena e/ou situao vivenciada. Mas a elaborao de programas de preveno uma tarefa complexa e exige muitos estudos, planejamento e uma equipe tcnica capacitada e motivada, bem como a conscientizao do usurio sobre sua participao enquanto protagonista no processo de sade-doena.

6 . REFERNCIAS

ALMEIDA, Shirley Pereira de; SOARES, Snia Maria. Aprendizagem em grupo operativo de diabetes: uma abordagem etnogrfica. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, 2011. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo. Accesso em 27 July 2011. ALMEIDA, Shirley Pereira. A vivncia no grupo: a experincia para as pessoas diabticas. Belo Horizonte, 2006. 143f. Dissertao. (mestrado) Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Enfermagem. ALVES e SOUZA, A. M.; FRAGA, M. N. O. Grupos: Breve historia. In: ALVES E SOUZA, A. M.[org.]. Coordenao de grupos: Teoria e Pratica. Fortaleza: Expresso Grfica Editora, 2011. P. 49-54. ALVES E SOUZA, A. M.; SAMPAIO, C. L.; ARAGAO, K.A. Grupo operativo de Pichon-Riviere. In: ALVES E SOUZA, A. M.[org.]. Coordenao de grupos: Teoria e Pratica. Fortaleza: Expresso Grfica Editora, 2011. P. 107-116. ARAGAO, K.A.; ALVES E SOUZA, A. M. Grupos na Estratgia de Saude da Familia. In: ALVES E SOUZA, A. M.[org.]. Coordenao de grupos: Teoria e Pratica. Fortaleza: Expresso Grfica Editora, 2011. P. 201-208. BRASIL, Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal. Manual Tcnico.3 ed. Braslia, 2000.66p. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes programticas Estratgicas. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada. Braslia, 2006. 162p. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Poltica Nacional de Promoo a Sade. Serie Pactos Pela Sade 2006; v.7. 2 ed. Braslia, 2007.52p. BRASIL. Agncia Nacional de Sade Suplementar. O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil : cenrios e perspectivas / Agencia Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro : ANS, 2008.158 p. COELHO, S.; PORTO, Y. F. Sade NESCON/UFMG, Coopmed, 2009. 115p. da Mulher. Belo Horizonte:

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