Sunteți pe pagina 1din 61

CURS 2

Conf. dr. Antigona Trofor atrofor@yahoo.com

Sumar
Notiuni de epidemiologie a tuberculozei Agentul etiologic al tuberculozei: descriere, proprietati, elemente de bacteriologie clinica Mecanisme patogenice Anatomie patologica

Epidemiologia tuberculozei

Tuberculoza- elemente de epidemiologie


Problema de sanatate larg raspandita pe glob-variatie geografica- EPIDEMIE Variabil: Asia,Africa-peste 80% infectati, Tari Scandinave:<10% Evolutia anuala/geografica a epidemiei se apreciaza prin INDICATORII EPIDEMIOMETRICI Necesita o dubla abordare: individual si la nivelul societatii Se va face disctinctia intre 2 notiuni: Tuberculoza-infectie: patrunderea b.K.in organism- i.d.r.la tuberculina pozitiva-ECHILIBRU AGENT INFECTIOS-ORGANISM UMAN Tuberculoza-boala: semne clinice, radiologice, confirmarea bacteriologica RUPEREA ECHILIBRULUI

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori/regiune geografica Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori

Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori/regiune geografica

Incidenta
O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste trei millioane de decese anual !!! 450.000 cazuri in zona europeana Statele din Est +++ Romania 110 cazuri /100.000

Tuberculoza- epidemiologie- aspecte utile in practica clinica


- peste 1/3 din populatia globului este infectata - doar una din 6 persoane expuse se infecteaza - doar 5-10 % din cei infectati dezvolta boala - la scurt timp sau la distanta (infectia latenta), in functie de capacitatile imune - TB pulmonara- bK prezent in microscopie directa - cea mai contagioasa! - O persoana bolnava de TB poate imbolnavi alte 10-15 pers./an. - pacientii diagnosticati cu TB care au inceput tratamentul-devin necontagiosi in 10-14 zile! - Fostii bolnavi declarati vindecati se pot reimbolnavi prin: - reactivarea bacililor proprii (40% - tratament incomplet/cicatrice reziduale ) - reinfectia cu alti microbi - Strategii de sanatate: gratuitate, depistare precoce, tratament sub stricta supraveghere (DOTS)

Incidenta TB in lume in 2002

Incidenta estimata a TB in EUR (2003)

TB cases (all) per 100,000 pop. < 10 10-24 25-74 75-124 125-168
Source: WHO. WHO report 2005: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO (WHO/HTM/TB/2005.349) 9

Tendinte ale ratelor in 4 alte regiuni:


Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331

300
300

250

Industrialised countries 200 (W. Europe, USA, Can, Aus, NZ, Japan)
150 100

250 200 150 100

50
50

0 1980

1985

1990

1995

2000

0 1980

1985

1990

1995

2000

Industrialised countries (W. Europe, USA, Can, Aus, NZ, Japan)

Middle East & North Africa

300 250 200 150 100 50 0 1975

300 250 200 150 100 50 0 1980

1980

1985

1990

1995

2000

2005

1985

1990

1995

2000

Africa - High HIV prevalence countries

10

Former Soviet Union, Romania and Bulgaria

TB cases have been rising in Africa and E Europe


500

Incidence rate (/100K/yr)

rise in incidence slowing 400


Africa - high HIV

300 200 100 incidence falling 0 1990


Africa - low HIV Eastern Europe

1992

1994

1996
11

1998

2000

2002

2004

Prevalenta cazuri noi de TB-MDR: 1994-2003 MDR-TB in fosta URSS si China


Lithuania Ivanovo Estonia (Russia)

Tomsk (Russia)

12.2

9.4 9.3

13.7 14.2

Latvia

14.2 Kazakhstan 13.2


Uzbekistan Henan (China)

14.2
Israel Domenican Rep

10.4
Iran

Liaoning (China)

7.8

6.6
Ivory Coast

5.3 4.9
Ecuador

3.1

12 Ref: Third DRS Report

Prevalenta MDR-TB (in lume): tari de top


56.4 43.6 45.3 40.2 36.6 58.3 53.3 42.4 38.2

30%
14.2 14.2 13.7 13.2 12.2 10.4 9.4 9.3 7.8 6.6

6.5%
st an Ru Is ra ss el ia an (T (K om ar sk ak ) al pa ks ... Ch Es to in a ni (L a ia on in g) Li th ua ni a La Ch tv in ia a (H en an ) Eq ua Ru do ss r ia (O re l) Eg Ka za kh O m an yp t

ek is t

New cases

Previously-treated cases

World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. Geneva: WHO, 2004 (WHO/CDS/TB/2004.343) 13

Uz b

Modelul rezistentei anti-TB


100% 80%

60%

40%

20%

0% Estonia Patients resistant to HR only Latvia Orel Peru Philippines Tomsk

Patients resistant to HRES

Patients resistant to HRES and second-line drugs


14

Incidenta TB in Romania
600 500 492.7 400 300 200 100 0 1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003 184.4 152.1 110 61 55.8 53.2 70 102.6 121.9 134.1 142.2 135.6

Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan Incidenta este mai crescuta la:
barbati grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Incidenta rezistentei primare la H 4% Incidenta MDR primara mica Incidenta XDR necunoscuta

Mortalitatea prin TB in Romania

200 150 100

180.2

44.9 50 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 35.1 24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3 9.5 2000

Prevalenta estimata a HIV in cazurile de TB (2002)

HIV prevalence in TB cases, 15-49 yrs (%)

<5 5 - 19 20 - 49 50 or more

No estimate

18

WHO 2003

Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
M. tuberculosis M. bovis rar (transmitere digestiva) M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)

Alte micobacterii:
patogene: M. leprae (lepra) conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. aviumintracellulare), etc.

Tuberculoza - Etiologie
Micobacteriile - Majoritatea: M.Tuberculosis, mai rar M. bovis (lapte infectat - ovine, bovine, camile), M. africanum, M.leprae si exista si M. atipice (netuberculoase): forme atipice de boala, la HIV+, MDR - bacili usor incurbati/drepti (bastonase),izolati/gramezi - bacil Koch ( bK) - aerobi, nesporulati, dimensiuni: 0,2-0,6/1-10 m - continut ridicat in lipide, hidrofobe - necesita coloratii speciale Ziehl-Neelsen BAAR (bacili acido-alcoolo-rezistenti) - sunt natural rezistenti la multe antibiotice - coloniile bacteriene- de tip R, conopidiforme, sinuoase, alb-galbui - se cultiva pe medii speciale solide-Lowenstein-Jensen sau lichide BACTEC,MB/BacT - au comportament diferit fata de antibiotice: bacteriostatice /cide PROPRIETATI: perete bacterian bogat in acizi micolici
factorul cord-distruge mb mitocondriala a celulei gazda. proteina de soc termic- rezistenta bK in interiorul macrofagului. multiplicarea lenta- o data la 20 ore. genereaza spontan mutanti rezistenti la tuberculostatice. postefectul- persista in mediu dupa disparitia efectului tuberculostatic

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC
EXAMENUL MICROSCOPIC :
Identifica MB evidentiind proprietatea de acid alcoolorezistenta; Coloratia - ZIEHL-NIELSEN. Examinarea - la MO cu obiectiv cu imersie 100x MB - bastonase subtiri, rosii, usor incurbate, mai mult sau mai putin granulare, izolate sau grupate n perechi, pe fond albastru Se numara BAAR pe 100 de campuri. Rezultatele se exprima semicantitativ n functie de densitatea bacililor de pe lama. Sensibilitatea examenului MO este relativ mica, fiind necesara prezenta n proba clinica respectiva a min. 10.000 bacili / mL pentru ca rezultatul sa fie pozitiv

Exprimarea semicantitativa a rezultatelor ex.MO al sputei pentru prezenta BAAR.

NUMARUL BAAR Absenti 1-9BAAR/100campuri cu imersie 19-99BAAR/100campuri cu imersie 1-9BAAR/camp cu imersie 10 BAAR/camp cu imersie

REZULTAT 0 Numar exact al BAAR

+ ++ +++

CULTURA MICOBACTERIILOR: Este metoda de referinta in diagnostic, avnd sensibilitatea si specificitatea cea mai mare. Permite identificarea tulpinii de MB si testarea sensibilitatii la antituberculoase. Cultura pe medii solide ( Lwenstein-Jensen) = standardul de referinta pentru izolarea MB. Perioada necesara cresterii este de 4-6 saptamani. Cultura pe medii lichide cu detectie radioactiva/ fluorescenta permite detectarea cresterii micobacteriilor dupa 1-2 saptamani, dar este mai scumpa si mai putin disponibila. Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafata rugoasa,izolate sau confluente n functie de densitatea bacililor din inoculul initial. Exprimarea

Mecanisme de transmitere a infectiei TB


95% AERIAN! - particule aerosolizate, mici, usor penetrante,se disperseaza usor la nivel pulmonar. SURSA: OMUL BOLNAV de TB.(M.tuberculosis) DIGESTIV: SURSA: laptele animalelor bolnave de mastita TB. (M.Bovis)-la lucratori din zootehnie-contaminati prin inhalarea particulelor de praf/dejecte contaminate cu secretiile-tusea animalelor bolnave) CUTANAT-manipularea produselor patologice-personal de laborator. MECANISME RARE:Conjunctival, Intrapartum. Infectia se transmite DIRECT(contact cu omul/animalul bolnav)sau INDIRECT-contaminare cu particule de secretii ajunse in mediul inconjurator prin tuse,stranut,cantat,ras, cascat,vorbire)

Tuberculoza-Patogenie
Secventa: bk-ORGANISM,prindroplet nuclei(1-5 bacili) Mf alveolare - INFECTAREA. Exista 2 posibilitati: Mf distrug bacilii - sau capacitatile lor de aparare sunt depasite+bacili f. virulenti/in cantitate mare..bacilii se multiplica in Mf.,le distrug si se elibereaza in sp. extracelular. Alteori, o cantitate mica de bacili pot ajunge in vasele limfatice regionale..ggl.limfaticitorent sgdisemineaza cu predilectie in rinichi, creer, os, pulmon. Depasirea mec.imune de aparare duce la multiplicarea bacililor.aparitia BOLII.

Tuberculoza - Mecanisme de aparare


NESPECIFICE:- dicotomia bronsica -epiteliul respirator muco-ciliat -macrofage alveolare care ingera particule infectante <5 -IgA secretorii din gl.submucoase bronsice. SPECIFICE: Imunitatea mediata celular Hipersensibilitatea intarziata

Tuberculoza-Mecanisme patogenice specifice

Imunitatea mediata celular: raspuns imun specific al


organismului fata de bK, cu participarea Ly T si Mf ( In mod normal, Mf distrug Bk si elibereaza Ag micobacteriene, se elibereaza IL1 care atrage Ly T din circulatie ) Ly T vor recunoaste asocierea Ag Myc & Prot.Complex HC si vor elibera IL2, cu scop de activare a Mf In locul unde s-a produs lupta- apare o acumulare de bK vii/morti & Mf distruse = GRANULOMUL TB = rolul de a limita raspandirea infectiei in restul org. In centrul granulomului se gaseste o subst. solida, acida, neprielnica supravietuirii bk=CASEUM (necroza de cazeificare este specifica tuberculozei)

Tuberculoza-Mecanisme patogenice specifice

Hipersensibilitatea de tip intarziat


Proces prin care se realizeaza distrugerea Mf inactive, cu bK vii, capabili de inmultire in interior. - Intervine cand apararea celulara e ineficienta. - Atunci cand Myc au patruns in cantitate mare/virulente, pot distruge Mf, eliberand radicali de oxigen libericitolizadistructii tisulare intinse..necroza de cazeificare. - Prin lichefierea caseumului-diseminarea extracelulara a bK, focarele de caseum erodeaza peretele bronsic..se deschid intrabronsic..eliminarea bK in sputa.. PACIENT CONTAGIOS

Persoane cu risc crescut de Infectie TB


Contacti apropiati

Persoane nascute in strainatate


Persoane cu venit redus/fara adapost Indivizi care traiesc/lucreaza in asezaminte speciale

Salariati din sistemul sanitar care lucreaza cu grupuri de risc Minoritati etnice si rasiale Nou nascuti, copii, adolescenti Persoane care consuma droguri i.v.
31

Module 2 Epidemiology of Tuberculosis

Grupe cu risc crescut de TB - Infectie (1)


Contacti apropiati
Contactii apropiati sunt acele persoane care petrec mult timp cu individul infectat TB Aici se includ: Membrii familiei Colegi de munca Prieteni In medie, 20 30% dintre contactii apropiati pot deveni infectati TB
Module 2 Epidemiology of Tuberculosis 32

Grupe cu risc crescut de TB Infectie(2)


Cetateni straini/Imigranti
In U.S.A., ITBL se produce frecvent la indivizi proveniti din regiuni unde incidenta TB este mare:
Asia Africa Rusia Europa de Est America Latina

Module 2 Epidemiology of Tuberculosis

33

Grupe cu risc crescut de TB Infectie


Cei cu venit redus/ Homeless
Venitul redus este legat de risc de expunere TB mai mare Posibili factori de risc: Conditii inadecvate de viata Aglomerarea Malnutritia Acces redus la ingrijiri medicale

In 2008, cca 6% din pacientii cu TB erau homeless

Module 2 Epidemiology of Tuberculosis

34

Grupe cu risc crescut de TB Infectie


Asezaminte Speciale Sunt incluse aici: Azile de batrani Facilitati corectionale Facilitati de asistenta medicala bolnavi cronici Adaposturi pt. homeless Centre de tratament drogo-dependenta

Module 2 Epidemiology of Tuberculosis

35

Grupe cu risc crescut de TB Infectie


Casele de corectie
Factori de risc datorati: Locatarilor care au deja infectie TB- risc mai mare de imbolnavire TB

Un procent crescut de indivizi HIV +


Convietuirea in conditii de aglomeratie faciliteaza raspandirea TB

Module 2 Epidemiology of Tuberculosis

36

Riscul Relativ de TB (3)


Rasa si Etnicitate, 2008
Rasa/Etnicitate
Asiatici Nativi Hawaiieni/Insule Pacific Negrii sau AfroAmericanii

Rata cazuri TB
(# of cazuri la fiecare100,000 persoane )

Riscul Relativ
23 14 8

25.6 15.9 8.8

Hispanici si Latini
Amer- Indieni sau Nativi din Alaska Albi Non- Hispanici

8.1
6 1.1
Module 2 Epidemiology of Tuberculosis

7
5 1
37

Grupe cu Risc Crescut de Infectie TB


Copii si Adolescenti
Risc crescut daca sunt expusi adultilor din grupe de risc maxim Prezenta infectiei TB la un copil sugereaza:
TB s-a transmis recent

Persoana care a transmis TB la copil inca poate fi contagioasa


Exista si alte persoane expuse
Module 2 Epidemiology of Tuberculosis 38

Grupe cu risc crescut de TB Infectie


Lucratorii sanitari
Se pot expune la TB la locul de munca Riscul depinde de: Numarul de persoane cu TB din respectiva unitate sanitara Indatoririle specifice de la serviciu Procedurile de control al infectiei Module 2 Epidemiology of
Tuberculosis

39

Grupe de risc crescut pt. TB boala


Persoane HIV +

Persoane cu conditii medicale recunoscute a creste riscul de imbolnavire TB Persoane infectate cu M. tuberculosis in ultimii 2 ani
Copii < de 4 ani Consumatorii de droguri i.v.
Module 2 Epidemiology of Tuberculosis 40

Riscul de boala la infectati TB


Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) infectie TB recenta 1-7 ani infectie HIV (IDR +) toxicomanie iv + infectie HIV Imunosupresie - cancer toxicomanie iv fara HIV Incidenta TB (la 100.000 loc) 2000 ( x 10 -20) 200 (X 2) 4000 5000 (40-50) 4000 10000 1000-1500 (x 10 -15) 1000

silicoza
anomalii Rx sechele TB insuficienta renala (HDI) diabet zaharat Bypass jejuno-ileal (chir dig ablativa) absenta factorilor de mai sus

3000 7000 ( x 30)


200 400 1000 1500 300 2000 6000 (x 20 60) 100

Scaderea riscului de boala la infectati


Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Primo infectia
Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice, consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza.

Primoinfectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante

Multiplicarea MTB

Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
eliminare completa persistenta unor bacili dormanti

Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de: complexul Ghon-Ranke Afectul primar=focar Ghon Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex Ranke

Complex primar Ranke


1. sancrul de inoculare 2. limfangita 3. adenopatii localizate hilar sau paratraheal

1. sancru de inoculare
-mic focar de alveolita TB Rx:

opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel frecvent pe dreapta)


de obicei izolata contur flou

mai

2.Adenopatie homolaterala -hilara, interbronsica sau latero-traheala,de forma


rotunjita sau cu aspect policiclic,rar voluminoasa cu aspect pseudotumoral CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor,localizarea si necroza de cazeificare,centrala

3.Limfangita
-are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul este de opacitati liniare fine hilipete ce leaga afectul primar de hil

adenopatie

limfangita complex primar

in 95 % din cazuri,aparitia imunitatii mediate celular controleaza infectia tuberculoasa-complexul primar se fibrozeaza si se calcifica exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si complicate

Forme complexe:
1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara 2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica: emfizem obstructiv, atelectazii sistematizate

3.fistulizare ganglionara :

fistula ganglio-bronsica
caverna ganglionara

4.concomitent este posibila interesarea pleurei

epansament pleural (in general redus)

excavarea afectului primar cu aparitia cavernei primare

adenopatie voluminoasa paratraheala si hilara

adenopatie paratraheala

adenopatie hilara

epituberculoza

Forme complicate
1.tuberculoza miliara

este o diseminare limfo-hematogena


Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub 3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil datorita fenomenului de sumatie sau pe CT 2.granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite organe si determina meningita, pericardita, atingeri uro-genitale etc 3 forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice cu opacitati alveolare diseminate bilateral

TBC miliara
adenopatie paratraheala dr.

noduli miliari

Anatomie patologica

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC:
Rol adjuvant in dg. atunci cand examenul bacteriologic este neconcludent (n produse paucibacilare) Prezenta granulomului necrozant este relativ specifica pentru TB (mai putin specifica decat cultura MTB). Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fara necroza este nsa mai putin specifica, ntrucat acestea pot aparea si n alte boli granulomatoase: sarcoidoza, berilioz, lepra tuberculoasa, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite etc.