Sunteți pe pagina 1din 98

UNIVERSITATEA DIN PITESTI Facultatea de Stiinte Specializarea: Asistenta Medicala

LUCRARE DE LICENTA

NURSINGUL PACIENTILOR CU APENDICITA ACUTA CUPRINS

Date istorice Motivatia lucrari

PARTEA TEORETICA

1. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui vermiform 2. Apendicita acuta Epidemiologie Etiopatogenie Fiziopatologie Anatomie patologica

Formele edogene

Formele exogene

Simptomatologie

Forma acuta tipica

Semne generale Examenul general Examenul paraclinic Evolutie

Forme clinice dupa gravitate Forme dupa evolutie

Forme clinice dupa situatie topografica

Incidenta

Diagnostic

Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential

Tratamentul apendicitei acute Complicatii postoperatorii Avantajele si dezavantajele apendicectomiei laparoscopice Diagnostic de nursing Rolul nursei

PARTEA SPECIALA

Materiale si metoda de lucru

Plan de ingrijire preoperator Plan de ingrijire postoperator

Cazuistica Cazul 1 Cazul 2 Cazul 3 Administrarea medicamentatiei (medicamente utilizate) Concluzii Studiul statistic BIBLIOGRAFIE

MOTIVATIA LUCRARI

Am abordat aceasta tema deoarece in zilele noastre leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala in copilarie, adolescenta si la adultul tanar, fapt ce ma determinat sa imi aleg aceasta teme de studiu si pentru instruirea mea profesionala.

.Dealungul acestei teme am ingrijit bolnavi operati de aceasta afectiune si ca pe viitor doresc sa lucrez in aceasta sectie. Consider ca este o tema interesanta, avand bibliografie vasta pe care am studiat-o, iar cunostintele teoretice le-am putut completa cu cele practice.

Mi-am structurat lucrarea in doua capitole, in care am caracterizat „Apendicele vermiform’’din punct de vedere general, detaliind pentru cazul apendicitei acute unde am prezentat formele clinice, tabloul clinic, diagnosticul diferential, examenul fizic si paraclinic, tratamentul si complicatiile acestei boli punand accentul pe rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si postoperatorie a bolnavilor cu aceasta afectiune.

Am ales un numar de 10 de pacienti pentru studiul practic, la care am avut acces la foile de observatie, la buletinele de analize si am participat la examinarea lor. Pe baza acestor date si din interviul cu pacientii si apartinatorii acestora, am putut realiza o analiza statistica privind incidenta bolii ca: varsta, sex, mediu de provenienta, pregatire scolara, forme clinice, zile de spitalizare, probleme de dependenta si diagnostice secundare la externare.

Aceasta lucrare va reprezenta o inbunatattrii a intregii mele activitati si desfasurarea in cadrul Corpului Asistentilor Medicali si in acelasi timp un punct de plecare spre viitoarea mea cariera.

“Noi fiintele umane, privim la aceeasi luna,

dar nenumarate sunt drumurile prin care putem ajunge pe culmea cea mai apropiata de ea”

Date istorice

Eiji Zoshikawa

Desi inca la sfarsitul erei premergatoare secolului I, in lucrarea De arte medica, Cornelius Celsus a mentionat “suferinte ale regiunii cecale”, apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica decat in secolul XVI, cand in lucrarile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat “apendicele cecal”; in secolul XVIII Morgagni descrie anatomic, complet atat apendicele cat si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca inca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor “supuratii pericecale” sau “peritiflite” inflamatiile proprii apendicelui si sa se intrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendicelui.

In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomo- patologice si clinice, statueaza filiatia “inflamatia apendiculara-peritonita localizata”si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume.

Apendicita cronica, desi mai greu de identificat, sta la baza multor suferinte abdominale pentru care sunt incriminate presupuse alte leziuni ale organelor digestive; asa de pilda, intre cauzele care provoaca discutatul “sindrom de dispepsie secundara” alaturi de suferinta veziculei biliare se situeaza si inflamatia cronicaapendiculara (Chevalier).

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

ANATOMIE

Apendicele vermiform uman este considerat adesea ca un organ vestigial, fara functie cunoscuta. De fapt este prezent la om, la maimutele antropoide si la iepuri. La fat si nou-nascut apendicele prelungeste distal cecul, asemanandu-se cu o piramida; doar dupa cativa ani cecul devine sacular, dar cu apendicele in varf. Cresterea in continuare inegala a cecului determina situarea postero-mediala a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileo-cecala, in pozitia sa definitiva, pe cand baza apendicelui se gaseste la unirea celor trei tenii cecale, iar restul apendicelui poate fi orientat in orice directie.

Lungimea apendicelui este variabila, cu media de 8-9 cm la adult, dar cu extreme de 3-33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de 1-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si comunica cu cecul in mod normal, prin ostiumul apendicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach.

Structura peretelui apendicular este asemanatoare cu a cecului. in submucoasa apare, la 2 saptamani dupa nastere, tesut limfoid. Numarul foliculilor limfoizi creste treptat pana la aproximativ 200, situatie prezenta la 20-30 ani. Ulterior cu varsta numarul foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este denumit si „amigdala abdominala'. Lumenul apendicular contine mucus clar secretat de glandele sale si uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec; normal continutul apendicelui dreneaza spre cec.

Irigatia peretelui apendicular este asigurata de o mica artera apendiculara, care provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminala a arterei mezenterice superioare. Artera apendiculara se gaseste in mezoui apendicelui. Venele apendicelui dreneaza spre vena mezenterica superioara. Drenajul limfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici (conexiuni evidentiate de profesorul timisorean Dan Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este variabila in cavitatea abdominala, fiind dependenta in ceea ce priveste baza sa de situatia cecului. Daca baza apendicelui este de obicei in fosa iliaca dreapta, varful poate fi orientat in orice directie („ca aratatorul pe cadranul ceasului').

Apendicele are probabil rol in maturarea limfocitelor si in productia de imunoglobuline. Apendicele este deci util in anumite situatii; nu este insa un organ indispensabil si prezenta sa este chiar foarte periculoasa cand este inflamat.

Situarea apendicelui

1-Esofag 2-Stomac 3-Duoden(parte fixa a intestinului subtire) 4-Intestin subtire 5- Cec 6- Apendice 7-Colon 8-Rect 9-Anus

1-Esofag 2-Stomac 3-Duoden(parte fixa a intestinului subtire) 4-Intestin subtire 5- Cec 6-Apendice 7-Colon 8-Rect 9-Anus

1-Esofag 2-Stomac 3-Duoden(parte fixa a intestinului subtire) 4-Intestin subtire 5- Cec 6- Apendice 7-Colon 8-Rect 9-Anus

APENDICITA ACUTA

Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut ideea de apendicectomie (articol publicat in 1886).

Frecventa

Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant camata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si la batrani sau adulti, dar are o

frecventa foarte redusa la nounascuti si sugari. Este cea mai frecventa urgenta abdominala (1/50-60 din locuitori prezinta in timpul vietii apendicita acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatiile chirurgicale.

Frecventa pe sexe este considerata egala cel putin in ceea ce priveste numarul de apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin, dar de fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare decat la barbati; astfel incat se pare ca totusi apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la barbati (raportul barbati/ femei este de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la adulti).

frecventa foarte redusa la nounascuti si sugari. Este cea mai frecventa urgenta abdominala (1/50-60 din locuitori

Etiopatogenie

Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui. in apendicite pot fi identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta aproape constant, asociata uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi.

Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy) cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini (diferiti samburi) prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendicelui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida la tineri, tumori, rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori enterocolitele, care determina inflamatia intregului intestin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului, determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem) reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfatici.

Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se poate produce si de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu anexite.

Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei.

Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. in SUA 1-3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.

Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini inghititi (publicate 256 cazuri in ultimii 100 ani).

Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este comunicat si un caz cu debut dupa colonoscopie.

La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff) determinata de prezenta parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apendicitele acute la care nu se constata un obstacol evident.

Fiziopatologie

Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina acumularea de mucus in interior. Concomitent creste proportional presiunea intraluminala. Germenii virulenti prolifereaza si transforma mucusul in puroi. Acumularea secretilor si cresterea presiunilor in apendicele inextensibil jeneaza drenajul

limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior afecteaza si circulatia arteriala cu instalarea ischemiei parietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm apa (37). Presiunea si inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui. Influxul se transmite pe caile viscerale care nu localizeaza exact durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigastrica sau periombilicala resimtita de multi bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleaza miscarile peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa („colica apendiculara') si reflex determina greata, varsaturi. Cand procesul septic depaseste seroasa apendiculara si, prin contact apendicele irita peritoneul parietal, durerea devine intensa si localizata exact in functie de topografia organului. Astfel in faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul sau maximum de intensitate in fosa iliaca dreapta. Iritatia peritoneului determina aparare si apoi contractura musculara. Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia unor zone ischemice cu infarctizari si necroze. Perforatia apendicelui survine prin detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterica. Germenii microbieni patrund in cavitatea peritoneala. In peritonitele generalizate secundare durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul. Febra, tahicardia si cresterea numarului de leucocite se explica prin actiunea toxinelor bacteriene si rezorbtia tesuturilor necrozate.

Anatomie patologica

Inflamatiile peretelui apendicular se clasifica in forme endogene (localizate la nivelul apendicelui) si exogene (depasesc peretele).

Formele endogene sunt in ordinea gravitatii, urmatoarele trei:

•catarala (congestiva): apendicele si mezoul sau sunt congestionate, tumefiate, cu edem si hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este congestionata. Microscopic, se constata un infiltrat leucocitar si hipertrofia foliculilor limfatici cu invadare de catre polinucleare;

•flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular), apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, continand un lichid

•flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular), apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, continand un lichid purulent sub tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil. Seroasa este acoperita de false membrane de fibrina. Mucoasa prezinta ulceratii si necroze. in cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exsudat clar sau tulbure (sero-purulent sau purulent, inodor sau fetid).

Marele epiploon, ileonul si cecul se pot acola prin fibrina la apendice si determina formarea unui bloc. La microscopie se gasesc in peretele apendicelui abcese miliare si infiltrate masive cu polinucleare, unele tromboze vasculare si hemoragii interstitiale;

•flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular), apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, continand un lichid

Apendicita acuta flegmonoasa microscopic

•gangrenoasa: leziunea poate fi limitata ca o pata, sau cuprinde apendicele in totalitate (forma hemoragica si necrozanta) realizand aspectul de „frunza vesteda'. Apendicele este tumefiat, cu abcese si zone de necroza a peretelui. La nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este acoperita cu false membrane de fibrina. Vasele apendiculare sunt trombozate. Germenii obisnuiti sunt cei anaerobi, in peritoneu gasindu-se un revarsat abundent purulent, fetid si hiperseptic. In situatia in care lumenul apendicelui este obliterat la baza prin coproliti sau edem,

portiunea distala a apendicelui va fi plina de secretie sero-purulenta sub presiune, formand empiemul apendicular.

portiunea distala a apendicelui va fi plina de secretie sero-purulenta sub presiune, formand empiemul apendicular. Formele

Formele exogenese caracterizeaza prin propagarea infectiei in afara apendicelui. Diseminarea germenilor in peritoneu se face pe caile limfatice, prin difuziunea transparietala sau prin perforatii vizibile macroscopic.

Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea unei placi de necroza. Se realizeaza o zona de efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul purulent fetid, insotit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent in cavitatea peritoneala. Perforatiile survin in fazele de apendicita acuta flegmonoasa sau gangrenoasa.

Revarsarea rapida a germenilor in cavitatea peritoneala determina o peritonita acuta secundara, difuza.Daca evolutia a fost mai lenta, atunci acolarea progresiva a anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice prin exsudatul fibrinos determina aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de disociat. Rezulta o peritonita localizata (bloc apendicular). Dar este posibila o dehiscenta a organelor aglutinate si evolutia spre o peritonita secundar generalizata in doi sau trei timpi.

Simptomatologie

Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem initial forma cea mai frecvent intalnita.

Forma acuta tipica

Semne functionale.

Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, survine de obicei in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv. Debutul durerii

este brusc sau mai insidios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistica localizata periombilical sau eventual in epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta „colica apendiculara'; se datoreste obliterarii lumenului apendicelui prin corp strain. La inlaturarea spontana a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se manifesta initial in epigastru sau in regiunea periombilicala, apoi se localizeaza dupa cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si poate cuprinde apoi intreg abdomenul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliaca dreapta. Durerea devine ulterior continua. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schimba pozitia. Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul, care ii accentueaza durerea. Pozitia antalgica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie; orice miscare determina o crispare dureroasa. Durerea determina prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaza durerile („semnul tusei').

Inapetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific. Greata, varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezinta greturi si varsaturi initial reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in peritonite devin fecaloide. In fazele avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si survin in cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala. In final poate fi si vomito negro.

Tulburarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori chiar pana la oprirea tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste secretia de mucus, creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul de perforatie in apendicitele acute. Diareea survine mai rar si anume in apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la copii.

Semne generale.

Temperatura se mentine de obicei sub 38°. Tahicardia este proportionala cu gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. in peritonitele apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre pulsul tahicardie de amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta. Frisoanele, febra peste 38°, sunt semne prezente in perforatia apendicelui.

Examenul obiectiv:bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari. Limba este incarcata, adesea saburala. Halena este fetida.

La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspir. in formele avansate se constata distensia abdomenului. Daca tuseste bolnavul acuza dureri in fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte.

Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii din fosa iliaca dreapta la palpare. Palparea se face cu palma intreaga, cu blandete, incepand din fosa iliaca stanga spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliaca dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acuta, durerea nu poate fi localizata in anumite puncte deoarece se constata zone dureroase, lacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triunghiulara, delimitata medial de marginea externa a muschiului drept abdominal, inferior de linia orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral de linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc Burney aproximativ la jumatatea liniei ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de fapt in original la 1,5-2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona dureroasa. Adesea se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi invinsa prin palpare blanda.

Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de iritatie peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafoy:

1. durere in fosa iliaca dreapta;

2. hiperestezie cutanata;

3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta.

Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin excitatii blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care sunt dureroase.

Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului inflamator.

In apendicita acuta muschii peretelui abdominal sunt in stare de contractura tonica permanenta si involuntara. Localizata initial in fosa iliaca dreapta,

contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul peritoneului. In peritonita apendiculara difuza, defensa musculara este generalizata.

Se descriu urmatoarele semne:

• Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi musculare subclinice.

• Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica iritatiei peritoneale.

• Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia superficiala a peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare.

• Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre examinator si la bolnavul in decubit dorsal.

Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic.

Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata colectii lichidiene in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal permite si diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii.

Examenele paraclinice.

Leucocitoza in jur de 10 000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90%) si VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leucocitelor la 12 000 in prezenta tabloului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic.

Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mmc. Insa in 20-30% din apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor crescut. Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie chirurgicala la cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta (49). Pentru ameliorarea

diagnosticului unele studii mentioneaza ca raportul neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar indica si ar fi mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului in comparatie cu numarul absolut de leucocite (23). in scop de cercetare si in cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu Tc99m care ar evidentia apendicita acuta.

Sedimentul urinar este normal in apendicita acuta si ajuta la diferentierea de o afectiune renala. Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau cu vezica urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hematii, leucocite si puroi. Prezenta excesiva a hematiilor si piuria masiva este de obicei determinata de o afectiune urologica.

Radiografia abdominala (renala simpla), ecografia rinichilor si

urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica renala. Foarte rar in perforatiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul (0- 7%). Imagini hidro-aerice apar in complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive.

Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale si deci a litiazei. Recent s-a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca o structura nedeformabila la compresiunea gradata, cu extremitatea distala inchisa, cu structura tubulara multistratificata si cu un diametru mai mare de 6 mm.

Computertomografia apendicita acuta flegmonoasa.

stabileste

cu

o

precizie

de

98% diagnosticul de

Evolutie

Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga cu gheata pot determina remisiunea temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a unor complicatii grave. Infectia se extinde in peretele apendicular, ajungand inclusiv la seroasa pe care o depaseste si contamineaza cavitatea peritoneala. Tabloul clinic se agraveaza si se realizeaza diferite forme de apendicita.

A.

Plastromul

apendicular (blocul apendicular, peritonita localizata cu

plastron).

Virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial buna a organismului, determina propagarea lenta a infectiei si formareaunui exsudat bogat in fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul initialclasic de apendicita

acuta se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita cu o zona de impastare dureroasa,nedepresibila. Se constata pierderea supletei parietale si o rezistenta inegala la palpare. Se deceleaza o tumora inflamatorie cu o sensibilitate dureroasa vie la palpare, cu contur sters, nedepresibila,renitenta la presiune, fixata posterior si uneori aderenta chiar de peretele abdominal anterior. Percutia superficiala evidentiaza submatitate, iar cea profunda sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezinta semnele generale ale procesului septic cu febra si hiperleucocitoza. Constipatia este frecventa. Polul inferior al blocului poate fi atins la tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat si se urmareste evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastarii, febra, pulsul, leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaza spre abces apendicular si peritonita generalizata (in doi si trei timpi). Rezolutia se obtine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro electrolitica si mai ales prin antibioterapie masiva. Local se aplica o punga cu gheata. Se urmareste: starea generala, evolutia durerii abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul, leucocitoza. in caz de remisiuni se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea generala se amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constata reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul apendicular tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa „racirea' completa obtinuta prin tratament medical.

B. Abcesul apendicular. Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea centrala a plastronului se

B.Abcesul apendicular.

Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea centrala a plastronului se ramoleste si contine puroi. La examenul local se deceleaza la palpare o zona de fluctuenta. Clinic, starea generala se agraveaza in continuare sau dupa o perioada de aparenta remisiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei si tahicardiei se insoteste de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si reacutizarea durerilor. Limba este saburala, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un organ cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi). Pana in prezent in literatura au fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale precum si fistule cu intestinul subtire sau colonul.

C. Peritonita generalizata . Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaza brusc si

C. Peritonita generalizata.

Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaza brusc si apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dupa un interval de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit. Starea generala este alterata. Este prezenta febra de tip septic si leucocitoza de 15-20 000/mmc cu neutrofile. in formele evoluate bolnavul este socat.

Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi. Dupa dureri tipice de apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune spontana sau prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare generalizata in intreg abdomenul, datorita unei peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea. Tabloul clinic se poate declansa spontan sau, uneori prin administrarea eronata si condamnabila de purgative in apendicita sau prin clisme intempestive.

Peritonita acuta secundara generalizata in 3 timpi. Dupa o apendicita acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea fistulizeaza in marea cavitate peritoneala.

Forme clinice dupa gravitate

1. Forma comuna a fost descrisa anterior. Este intalnita la tineri. Durerea debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de inapetenta si, uneori, de jenasau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile, varsaturile si sindromul febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata si se deterioreaza la aparitia peritonitei.

2. Forma toxica a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute creste odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului chirurgical. Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute grave, cu soc toxic grav de la inceput. Sunt intalnite mai frecvent la copil si la adultii tarati. Debutul este acut si starea generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore. Bolnavul este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce o deshidratare rapida prin varsaturi abundente chiar sanghinolente si prin scaune diareice frecvente. Pulsul este tahicardie si abia perceptibil, disociat de temperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil datorita simptomatologiei abdominale reduse.

3. Forma subacuta. Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat in apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a durerilor. Clinic, constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare musculara. Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiperextensie (atarnand la marginea patului) produc dureri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o medicatie analgetica.

4. Peritonita apendiculara primitiva

a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea starii generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar mai intensa in fosa iliaca dreapta.

b) septica difuza: starea generala este alterata: varsaturile sunt mai rar prezente; diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa iliaca dreapta se deceleaza defensa musculara.

Forme dupa evolutie

Bolnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp pentru a se prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia bolii, mai ales ca sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa internare.

• peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul apendicular);

• peritonita apendiculara generalizata secundar poate avea o forma progresiv difuza (dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza contractura abdominala generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care survine o scurta faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor.

Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta difuza cu debut brusc poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui piosalpinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza corecta care releva suferinta ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epigastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata de coborarea si generalizarea durerii abdominale, dar predominent in firida parieto- colica dreapta. Uneori diagnosticul diferential este transat si elucidat de prezenta pneumoperitoneului, la radiografia abdominala pe gol, care este mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita perforata. In incertitudinea de diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare (contractura musculara) se recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor congestionat evoca un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane; incizia din fosa iliaca dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in Douglas care are un rol benefic ulterior.

Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis, abcesele hepatice multiple urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza prezentei hepatomegaliei fara icter, cu hiperleucocitoza si a constatarii la ecografie si scintigrafie a localizarilor hepatice.

Forme clinice dupa situatia topografica

in

functie

particularitati.

de

pozitia

apendicelui,

tabloul

clinic

prezinta

anumite

A. Apendicita acuta retrocecala:reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal

anterior sunt mai sterse. Sediul durerii este predominant in lomba dreapta sau lombo-abdominal si uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul mentine pozitia antalgica cu coapsa flectata (semn important la copii) deoarece permite relaxarea muschiului psoas, care vine in contact cu apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseste contractura abdominala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se recomanda palparea cu doua maini plasate inter costo-iliac drept, la bolnavul in decubit lateral stang procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului este dureroasa: bolnavul in decubit dorsal ridica membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se examineaza pacientul cu membrul inferior drept coborat la marginea patului; prin acest procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator, respectiv de muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale este destul de frecventa. Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este dificil. Prezenta unor semne ca disuria si polachiuria orienteaza diagnosticul in mod gresit spre o suferinta urologica. Aceasta forma poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generalizata.

  • B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea spontana

si la palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polachiuria, disuria, retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constata dureri si o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero rectal. Este descrisa si o inflamatie comuna a apendicelui si ovarului drept (flirt apendiculo- ovarian - Dieulafoy).

Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide spontan in rect si mai rar in vagin sau vezica urinara. Se impune diagnosticul diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei in special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg.

  • C. Apendicita mezoceliaca(„a promontoriului'). Apendicele poate fi orientat

pre sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. In varianta retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita evolueaza insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru tuseu este prea sus situat („prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat'). Frecventa este de

20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta ca o „ocluzie febrila', cu sediu enteral.

  • D. Apendicita subhepatica:durerile sunt localizate sub rebordul costal

drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt insotite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul Poenaru-Caplescu).

  • E. Apendicita in stanga(0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga determina

confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se constata si situs inversus, mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului primitiv.

  • F. Apendicita

herniara:inflamatia

apendicelui

din

sacul

herniar

este

intalnita mai frecvent la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata.

Forme clinice dupa varsta

1. Apendicita la sugari- rara si grava; diagnosticul este dificil deoarece anamneza este imposibila', iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si greu de interpretat.

2. Apendicita la copil:sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai frecventa dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa localizarea pelvina si cea subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o afectiune infecto contagioasa. Forma toxica este obisnuita. Bolnavul prezinta febra, tahicardie, varsaturi abundente. La copil astenia fizica si alterarea starii generale domina tabloul clinic. Durerile sunt frecvent difuze in tot abdomenul cu posibilitatea localizarii in fosa iliaca dreapta. La copii durerile pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu gheata, dar atentie ca urmeaza brusc complicatiile. Se deceleaza mai greu contractura musculara deoarece plansul creste tonusul muschilor abdominali. De frica copiii mai mari nu relateaza durerea. De aceea, in timpul examinarii abdomenului se va urmari mimica micului pacient („ceea ce ascunde cuvantul, tradeaza fata'). Semnele de iritatie peritoneala sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, cresterea VSH-ului si proteina C reactiva permit diagnosticul corect de apendicita acuta la 96% din apendicitele copiilor.

3. Apendicita la batrani- forma mai rara, deoarece se produce o regresie a foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din apendicectomizati (lacobovici). Reactivitatea varstnicilor este redusa si tabloul clinic este mai estompat la debut. La batrani durata suferintei pana la prezentarea la

chirurgie este mai mare. Rareori la interventie se constata apendici normali (48). Diagnosticul se stabileste de obicei in momentul aparitiei complicatiilor. Starea generala a batranului este adesea buna si bolnavul este subfebril. Durerea spontana si la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar in peritonitele apendiculare starea generala a batranilor poate fi initial relativ buna, iar la examinare lipseste contractura musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg pozitiv ne indica prezenta unei peritonite. in final, starea generala se altereaza rapid. La peste 70 de ani se mentioneaza ca jumatate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de

30%.

La batrani sunt posibile trei forme clinice:

a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie mecano- inflamatorie si febra;

b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colica apendiculara atipica sau se deceleaza la examinare direct o tumora in fosa iliaca dreapta. Tumora a prezentat o crestere progresiva, este dureroasa spontan si la palpare si se constata o alterare a starii generale. Frecventa acestei forme este de 5% din apendicitele acute ale varstnicului. Stabilirea diagnosticului diferential cu cancerul de cec si de colon ascendent este dificila. Daca situatia permite, clisma baritata evidentiaza deformarea si compresiunea extrinseca a ceco-ascendentului in plastronl apendicular spre deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator si se confirma la examinarea intraoperatorie a apendicelui si colonului. Desigur examinarea histopatologica a apendicelui extirpat si uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul;

c) apendicita cu peritonita in doi timpi.

4. Apendicita si sarcina. Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi, varsaturi si dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliaca dreapta si asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita. Durerea abdominala este cheia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide (30). Boala este intalnita mai ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvoltarii uterului, durerile din apendicita sunt localizate proximal de zona clasica din fosa iliaca dreapta. De mentionat ca durerile se deceleaza la palparea fosei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. in aceasta situatie uterul gravid se deplaseaza spre stanga si apendicele este accesibil examinarii. in ultimele luni de

sarcina uneori se deceleaza doar o contractura unilaterala dreapta a uterului datorita iritatiei in contact cu apendicele inflamat, iar contractura musculara a peretelui abdominal este absenta.

Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort, dar intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letala pentru mama si fat. Postoperator se vor administra numai medicamente fara risc teratogen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron. in semestrul II de sarcina se poate opera laparoscopic cu rezultate bune.

5. Apendicita si infectia bacilara. Se va preciza etiologia prin testare.

6. Apendicita si febra tifoida: exceptional apendicita reprezinta debutul unei febre tifoide.

INCIDENTA

Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de viata. Afectiunea poate fi intalnitain orice perioada a vietii, dar este relativ rara la varste extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia perioadei dintre pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in raport de 3/2. Perforatia este relativ mult mai frecventa la copiii mici si la varstnici, perioade in care si mortalitatea este cea mai crescuta.

Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100 000 de locuitori in 1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si ulterior. Incidenta absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40% intre 1940 si 1960, dar de atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori, cum ar fi schimbarea obiceiurilor alimentare, alterarea florei intestinale si o alimentatie mai echilibrata, cu aport crescut de vitamine, ar explica incidenta redusa, dar motivele reale nu au fost elucidate. Incidenta globala a apendicitei este mult mai scazuta in tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale Africii, si in regiuni cu dezvoltare socio-economica redusa.

DIAGNOSTIC

-DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL-

Diagnosticul pozitiv se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice: dureri abdominale, varsaturi, stare febrila, si este sustinut de explorarile paraclinice.

Diagnosticul ramane o problema de mare responsabilitate din cauza riscurilor la care expune orice omisiune. Clinic este de mare utilitate ‘’triada Dieulafoy’’ – hiperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura musculara – la bolnavii care se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc, dureri abdominale cu intensitate maxima in cadranul inferior drept si sindrom febril. Formele tipice, cu simptomatologie completa, nu constituie dificultati de diagnostic. Acestea incep cu formele incomplete, fruste, cu localizari atipice. Din acest motiv suspiciunea de apendicita acuta trebuie formulata sistematic in prezenta oricarui semn din cele care pot surveni in evolutia bolii, la orice bolnav neapendicectomizat, si uneori chiar la cei operati (apendice dublu, cicatrice cutanata fara apendicectomie). Examenul obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal sau vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa certifice diagnosticul in primele ore, dupa necesitati, in consult cu chirurgul, ginecologul, infectionistul sau urologul. Totdeauna se impun cateva investigatii simple dar decisive.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential poate include intreaga patologie abdominala si cu deosebire toate varietatile de abdomen acut.

Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu junghi toracic drept (pneumonii, pleurezii bazale) sunt usor de diferentiat clinic si radiologie de apendicita. La copil, in pneumonii, se poate constata si un punct dureros in fosa iliaca dreapta. Gastroenteritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exantematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri abdominale, virozele cu manifestari digestive trebuie recunoscute deoarece interventia chirurgicala este contraindicata.

Limfadenita mezenterica se caracterizeaza prin discrepanta dintre simptomele generale alarmante (cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si suferinta redusa din fosa iliaca dreapta; numarul de leucocite este normal sau chiar scazut. In incertitudinea diagnosticului de limfadenita la interventie se constata un apendic normal si ganglionii mezenterici inflamati. Unele forme de pancreatita acuta, mai ales edematoasa, pot fi confundate cu apendicita. Infectiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudotuberculosis) determina sindroame clinice diferite de adenita mezenterica, ileita, colite si apendicita acuta. Infectia poate fi limitata sau generalizata. La suspiciunea acestui diagnostic interventia nu trebuie amanata daca durerile sunt in fosa iliaca dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se poate face clinic. Recent, in sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizata, se recurge la interventii laparoscopice, care precizeaza diagnosticul si

permit la nevoie sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune la operatia clasica.

Boala Crohn prin dureri, febra, aparare musculara poate fi confundata cu o apendicita.

Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala Schonlein Henoch, colica saturnina, crizele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot confunda cu o apendicita.

Afectiuni urologice. in colica renala dreapta, durerile debuteaza in regiunea lombara dreapta si iradierea este specifica; prezenta tulburarilor urinare si manevra Giordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil in situatia unui calcul ureloral pelvin. Radiografia renala simpla si examenul sumar de urina furnizeaza date utile diagnosticului diferential. Cistopielita si pielonefrita au o simptomatologie clinica usor de diferentiat de apendicita acuta. Ecografia este foarte utila pentru diagnosticul diferential Se cunosc pacienti litiazici care au antecedente de eliminare a numerosi calculi din dreapta, dar la care o noua durere, eventual usor modificata fata de cele anterioare, a fost determinata de o apendicita acuta si sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost stabilit tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori chiar infausta („colica, colica dar sa nu perforeze').

Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale: se vor diferentia prin tuseu vaginal. Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuta dreapta, cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf sau cu o sarcina extrauterina dreapta, nu este grava deoarece au indicatie chirurgicala; durerile sunt prezente si la jumatatea ciclului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al autorilor germani) sau in flirt apendiculo-anexial (Pozzi). Greata si varsaturile fara simptome abdominale clare la o femeie tanara pot fi prezente in cadrul disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anamneza si examenul ginecologic clarifica diagnosticul.

Afectiuni chirurgicale. in colecistita acuta durerile sunt localizate in hipocondrul drept si iradiaza spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale subhepatice pot fi confundate cu o colica biliara sau o colecistita. Inflamatiile diverticulului Meckel se deosebesc de apendicita prin sediul centro-abdominal al durerilor; recunoasterea se face de obicei doar in cursul operatiei. in ulcerul perforat pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determinate de scurgerea continutului digestiv prin firida parieto-colica dreapta; in ulcerul perforat durerile

au debut brusc („lovitura de cutit') cu sediul epigastric insotite de contractura abdominala, la un bolnav initial afebril, care adesea are antecedente de ulcer.

Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite si in primul rand de ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie deosebite de ocluziile intestinale. Alte afectiuni chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul entero-mezenteric, pancreatita acuta si ocluzia intestinala

Plastronul apendiculartrebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecala, de ileita terminala si localizarile ileale si colice ale bolii Crohn, de invaginatiile ileocecale, de chisturile de ovar drept torsionate, de tumorile retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune de epiploon, epiploite etc.

Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudo- apendicite proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a scaderii ponderale si a tulburarilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra posibilitatii cancerului de colon. La radiografia abdominala pe gol se deceleaza nivele hidro-aerice situate mai frecvent la unghiurile colonului. In prezenta acestui context clinic interventia chirurgicala efectuata in urgenta, mai ales in situatia unui sindrom ocluziv impune laparotomia mediana, care permite explorarea corecta a cavitatii peritoneale si sanctiunea chirurgicala adecvata.

Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de forma topografica.

Apendicitele retrocecale trebuie deosebite maiales de afectiunile urologice. Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferentiate deafectiunile ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistita acuta sau un hidrops vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil dediagnosticat, deoarece predomina ileusul si durerile centroabdominale. Apendicita acuta in stanga este rara si greu de diagnosticat; daca nu se deceleazaun situs inversus, diagnosticul este orientat deobicei catre colita, sigmoidita sau diverticulita.

La

copil

se

impune

diagnostic

diferential

cu

peritonita

primitiva

pneumococica la care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic

seconstata un focar primitiv pulmonar sau pleural si examenul de laborator evidentiaza o nefroza. Incertitudineadiagnosticului poate impune o mica

laparotomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se recolteaza lichidul sau

puroiul din cavitatea peritoneala apendicectomia.

si

se decide daca trebuie efectuata

sau

nu

Apendicectomiile abuzive: studii recente au evidentiat apendicectomii pe apendici indemni la examenul histopatologic. Procentul acestora depinde de legislatia sanitara, de nivelul economic din teritoriul respectiv. Procentajul acestor apendicectomii abuzive este diferit. Statistica finlandeza - 12%, statistica americana 15%, statistica suedeza mai veche - 40% cu reducere remarcabila in ultimii ani. Postoperator acesti bolnavi au evoluat favorabil, fara complicatii. Suferinta dureroasa in unele statistici a persistat, mai ales in prezenta unui deficit de lactaza, iar in alte statistici s-a constatat o ameliorare clinica.

Tratamentul apendicitei acute

Gravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interventia efectuata in timp util. Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute; frecvent dupa o scurta perioada de ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc major si interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din bolnavii ameliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia survine perforatia apendicitei acute in intervalul pana la un an). (19) in acest context se accepta astazi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament. Se recomanda tratamentul chirurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta. Tratamentul chirurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copiii, incercat de chirurgii americani intr-o anumita perioada a fost abandonat datorita riscurilor si complicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn. In aceasta situatie in prezent indicatiile apendicectomiei profilactice se fac doar la:

persoane care stau izolate un timp indelungat: marinari, exploratori, astronauti;

persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment: sportivi de mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri internationale.

Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute cu exceptia blocului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgative si analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila apendicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drenajul cavitatii peritoneale. in peritonita apendiculara difuza interventia chirurgicala se amana cateva ore, in functie de starea bolnavului pentru instituirea terapiei de

reechilibrare hidro-electrolitica si volemica. Aceste dezechilibre sunt rezultatul acumularii de lichide intraperitoneal si in ansele intestinale.

Anestezia

Anestezia pentru apendicectomia clasica deschisa intubatie oro-traheala, rahidiana, peridurala sau locala.

poate fi generala

cu

Incizia

Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicita sa nu uitam insa ca este preferabila o incizie mai mare care sa permita interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii. A nu se uita unele recomandari de tipul „chirurg mare, incizie mare', chiar daca pacientii solicita o miniincizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator tabloul clinic pledeaza pentru leziuni apendiculare avansate.

Inciziile pentru apendicectomie pot fi:

oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste incizii nu sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui;

verticale: pararectala (Jalaguier - se incizeaza foita anterioara si posterioara a tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest muschi catre linia mediana), transrectala (prin dreptul abdominal), mediana - verticala;

transversale (Chaput, Delageniere);

unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).

Incizia obisnuita pentru apendicectomie (Mc Burney -1889) este situata la 3 cm (aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, si 8 cm sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent a fost desigur mult diminuata. Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioneaza fascia oblicului mare si se disociaza muschiul oblic mic si transvers abdominal. Nu se

sectioneaza muschii, nu se sacrifica vase si nervi. Incizia Mc Burney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal proximal sau distal in functie de necesitate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la refacerea peretelui abdominal, datorita caracterului unghiular al inciziei bransate in situatia extinderii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.

Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent (inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru antibiograma.

Cautarea si exteriorizarea apendicelui

Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la unirea celor 3 tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza apendicele in plaga.

Exereza apendicelui

Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera apendiculara. Se plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir resorbabil (catgut, Vierii). Se sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in „Z'. Zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce constituie mezoplastia. in peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in Douglassau in alte zone declive considerate necesare. Manevrele de cautare a unui diverticul Meckel si de inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu justifica suferinta.

Refacerea peretelui

in continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.

in unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa (procedeul A. Tassos). Acest procedeu este imposibil la apendicele care prezinta

zone de stenoza sau in lungimi excesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu peretele friabil.

Bontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este cartonos si bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci bontul neinfundat. in astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. in apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una, doua burse- de obicei suficient, respectiv fir in „Z'. Exceptional se pun trei burse.

Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In peritonitele apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta hidroelectrolitica. Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite.

Incidentele intraoperatoriisunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de a surveni:

lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul apendicular;

hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;

hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor cecului.

Complicatiile postoperatorii

Sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati tardiv (10% la apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate). Pot surveni:

infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, peritonite generalizate;

hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta;

ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;

fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercorala postapendicectomie se trateaza initial conservator deoarece inchiderea spontana survine adesea. in esecul tratamentului conservator se impune reinterventia, care realizeaza inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere;

peritonite localizate sau difuze;

corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, comprese);

apendicitele„reziduale' dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare partiala a apendicelui;

complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.

Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in statisticele recente. Morbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de pana la 20%.

In plastromul apendicularmai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se interneaza pacientul la spital la chirurgie si se urmareste atent si continuu evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice, reechilibrare hidro- electrolitica si comprese reci (de obicei punga cu gheata) la nivelul fosei iliace drepte. Daca sub tratament medical semnele obiective indica remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul medical pana la disparitia blocului.

Semnele remisiunii sunt:

reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii;

ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal;

remisiunea febrei;

normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice.

Semnele evolutiei nefavorabile sunt:

alterarea progresiva a starii generale a bolnavului;

febra de tip supurativ;

cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc;

persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa centrala, deci constituirea abcesului.

La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. in cazul evolutiei spre plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda interventia chirurgicala de drenaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita aderentelor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele se ofera extirparii si se renunta daca recunoasterea elementelor anatomice si disectia este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea riscanta si dificila este frecventa. De aceea se recomanda sa se limiteze interventia la evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in focar. in situatia lasarii apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni si se efectueaza apendicectomia. Adesea se gaseste doar un rest de apendice, portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a plastronului. Se recomanda apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne o noua apendicita cu evolutie frecvent grava.

Apendicectomia „clasica', „deschisa' este o interventie realizabila in anestezie rahidiana sau locala, simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune chiar printr o incizie mica si acceptabila pentru estetica pacientului, in ultimii ani a fost introdusa tehnica de apendicectomie laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta tehnica este inca dezbatuta si are o raspandire redusa in prezent in comparatie cu acordul unanim asupra colecistectomiei laparoscopice.

Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt:

evolutie postoperatorie mai buna;

reinsertia profesionala si sociala mai rapida;

prevenirea aderentelor postoperatorii.

Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi:

necesitatea,

respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si

echipamentului complex de laparoscopie (argument in tarile cu posibilitate economica limitata);

necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica;

necesitatea anesteziei generale;

durata crescuta a operatiei;

dificultatile tehnice;

riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese intraperitoneale).

Indicarea apendicectomiei laparoscopice se justifica in sindromul dureros de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru unele considerente estetice. in prezent nu exista un consens pentru indicarea interventiei laparoscopice in apendicita certa. Se cunosc statistici cu apendicectomii laparoscopice in ambulator.

Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare eficace; datele asupra fezabilitatii si sigurantei de executie provin deocamdata din centre de referinta, supraantrenate in chirurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un standard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului corect si in situatia prezentei leziunilor apendiculare se continua cu apendicectomie laparoscopica. Infirmarea diagnosticului si renuntarea la interventie chirurgicala este reprezentata de aproape 20% din cazuri.

Tehnica laparoscopica este

contraindicata

in situatiile

unei

dotari cu

echipament neadecvat sau de experienta insuficienta a echipei de chirurgie

laparoscopica si in mucocelul apendicular.

Tehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei peritoneului cu ajutorul acului Veress, in introducerea a trei trocare pentru telescop si instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneala si va aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicata si

daca se poate extirpa laparoscopic apendicele. in situatiile mai dificile se identifica in special cecul si ileonul, apoi se repereaza apendicele in apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile retrocecale necesita mobilizarea cecului si a colonului ascendent. in abcesele apendiculare si perforatiile apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu ser fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolnavului in Trendelenburg risca sa contamineze spatiile subfrenice si sa favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice.

Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera apendiculara se plaseaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansa cu catgut si apoi se sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul.

Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa (peste 10%) este impusa de:

pozitia anormala a apendicelui;

imposibilitatea identificarii apendicelui;

apendicita perforata cu peritonita generalizata grava;

aderente extinse in fosa iliaca dreapta;

abcesele periapendiculare;

tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere;

accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic.

Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecventa, determina inca decese si vina nu este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului. Intarzierea interventiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult riscurile si mortalitatea care ajunge la 3%.

In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interventiilor au intotdeauna un rasunet amplu. Boala si operatia sunt considerate simple si in principiu fara riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu o deosebita atentie si aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru chirurgul incepator sau cu experienta operatorie medie. Atentie deosebita necesita infundarea

bondului apendicular in necrozele apendiculare propagate la cec, care pot impune chiar o ileohemicolectomie in urgenta. Viitorul poate aduce inca surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii medicale permite azi efectuarea de microlaparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2 mm si stabilirea astfel cu certitudine a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat orificiul apendicelui si s-a aspirat puroiul obtinandu-se remisiunea clinica; insa dupa cinci luni, cand s-a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient considerat asimptomatic, examenul anatomopatologic a constatat pe langa portiuni fibrozate si leziuni ulcero-flegmonoase ale apendicelui (40). De asemenea, nu este inca stabilit locul interventiei laparoscopice in tratamentul apendicitei acute.

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de dependenta, asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diagnostic de ingrijire (de nursing).

DEFINITIE: Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei judecati clinice asupra reactiilor la problemele de sanatate prezente sau existentiale, la evenimente de viata ale unei persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus diagnosticul de ingrijire reprezinta o forma simpla si precisa care descrie raspunsul (reactia) persoanei (grupului) la o problema de sanatate.

Diagnosticul de nursing este format din:

problema de dependenta a persoanei;

cauza problemei de dependenta;

semne si simptome;

Sau formula PES:

probleme de dependenta;

etiologie (cauza);

semne, simptome.

Diagnosticul de ingrijire este de trei tipuri:

diagnostic actual- manifestarile de dependenta sunt prezente si observabile;

diagnostic potential- poate surveni o problema daca nu se previne aparitia ei;

diagnostic posibil- descrie o problema

a

carei

prezenta nu este sigura

(personalul atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul).

Formularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile culese, analiza si interpretarea lor de nursa si exprima problema pacientului, cauza acestei probleme si semnele prin care se manifesta.

ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA ACUTA

Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament. Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn nou aparut (varsaturi, hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului. O mare atentie trebuie acordata igienei: spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp si de pat, supravegherea si notarea deranjelor operatorii, urmarirea si notarea zilnica, in grafic, a functiilor vitale (TA, puls, temperatura, respiratie, diureza, tranzit intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea zilnica a bilantului hidric).

Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si postoperatorii.

Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea:

investigatiile clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);

pregatire preoperatorii (in vederea efectuarii investigatiei chirurgicale);

sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de observatie clinica, rezultatele examinarii);

administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor terapeutice ce au drept scop vindecarea/ameliorarea afectiunii pentru care pacientul s-a internat.

sa pregateasca materialele si instrumentele necesare interventie chirurgicale;

nursa trebuie sa specifice educatia sanitara.

Materiale si metoda de lucru

Efectuarea pansamentului

Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizeaza, se trateaza si se protejeaza o plaga cu scopul de a-I favoriza vindecarea, cicatrizarea.

Cerintele unui bun pansament sunt:

sa izoleze bine plaga de mediul exterior;

sa fie executat cu materiale sterile si in conditii de perfecta asepsie;

sa fie in functie de plaga: hemostatic in plagile sangerande, absorbant in plagile supurante, protector;

sa nu fie dureros;

sa fie bine fixat;

sa nu fie prea strans sa nu impiedice circulatia.

Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament;

pense anatomice si chirurgicale;

pense hemostatice Pean si Kocher;

foarfece chirurgicale;

sonda canelata;

suflet butonat;

bisturiu;

chiureta;

port-ac;

ace pentru sutura;

pensa de pus si scos agrafe Michel;

materiale pentru drenaj: tuburi de cauciuc, lame de cauciuc;

materiale pentru sutura: ata chirurgicala de diferite grosimi, cadgut, agrafe Michel;

materiale moi, sterile in casolete: comprese tifon de diferite marimi, tampoane de vata, mese, vata.

Solutii degresante: benzina iodata, eter, bromocet.

Solutii antiseptice: apa oxigenata, alcool medicinal, alcool iodat, tinctura de iod, solutie de nitrat de argint 1%, 3% solutie de permanganat de potasiu 1/5000, 1/6000, solutie Dakin, solutie de cloramina, rivanol, ser fiziologie, nitrat de argint sub forma de cristale sau creion, pulberi de sulfamide, acid boric.

Unguente: oxid de zinc, cu sulfamida, antibiotice, vaselina.

Spray-uri: Bioxiteracol.

Materiale si solutii de lipit: Galifix, leucoplast, Mastisol.

Alte materiale: manusi sterile, degete de manusi, ace de siguranta, tavita renala, fesi de diferite marimi, spirtiera, chibrituri. Se mai pot adauga si alte materiale si instrumente in functie de specificul sectiei.

Tehnica de executare

Pansamentele se fac in sala de pansamente. In fiecare sectie de chirurgie trebuie sa existe o sala pentru pansamente aseptice si o sala pentru pansamente septice. Numai in cazuri cu totul exceptionale pansamentele se vor efectua la pat (bolnavi cu contraindicatie neta de transport). Sala de pansamente ofera, fata de salonul bolnavului, conditii optime de lucru. Aici plaga operatorie poate fi curatata fara riscul de a se murdari lenjeria de pat, se pot face manevrele necesare unui pansament corect, iar ceilalti pacienti bolnavi sunt feriti de traumatisme psihice inutile. Deplasarea bolnavului in sala de pansamente, mai ales pe propriile picioare, este un factor ajutator insanatosirii lui: de aceea si din acest motiv este recomandabil ca pansamentele sa se efectueze in sala de pansamente. In cazul in care bolnavul nu poate sa mearga la sala de pansamente , el va fi transportat pe brancarda sau pe un scaun cu rotile. Medicul si asistenta medicala vor avea insa

grija sa nu lase bolnavii sa astepte la usa salii de pansamente in conditii incomode, ci ii vor programa in asa fel, incat atunci cand acestia sosesc (intotdeauna adusi din camera lor de catre un cadru mediu sau auxiliar), sa fie introdusi imediat in sala de pansamente.

Tot

pentru

a

feri

bolnavii

de

traumatisme

psihice

inutile,

in

sala

de

pansamente bolnavii vor fi introdusi unul cate unul. Trebuie sa se tina seama ca bolnavii in genere au o jena fireasca atunci cand altii din jurul lor asista la

efectuarea pansamentelor lor.

In timpul efectuarii pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de pansamente, si nu pe scaun, chiar atunci cand este vorba de o plaga de minima importanta deoarece adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face stari lipotimice si pot cadea de pe scaunul pe care sunt asezati. Cu atat mai mult ei trebuie sa stea in picioare.

Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor si totdeauna cu doua pense. Este absolut contraindicata ridicarea pansamentelor cu mana. Mai mult chiar, este indicat, indeosebi pentru plagile infectate, cu pansamentele sa fie executate cu manusi sterile.

In timpul executarii pansamentului, asistenta medicala care efectueaza sau ajuta medicul la executarea pansamentului trebuie sa dea dovada de foarte multa intelegere fata de bolnav, mai ales pentru cei carora li se fac pansamente ce provoaca dureri. In timpul unui pansament manevrele trebuie sa fie extrem de blande si sa se incerce a se indeparta atentia bolnavului de la actul care se executa. Nu rareori medicul poate sa indice ca unele pansamente – mai ales cele care se executa la bolnavii cu plagi intinse sau arsuri – sa se faca sub anestezie generala sau dupa efectuarea prealabila a unei injectii cu mialgin sau cu algolcamin , sau fortral. Pentru aceasta, asistenta medicala trebuie sa aiba pregatire cele necesare, sau sa se asigure ca injectia calmanta s-a administrat cu circa 30 de minute inainte de efectuarea pansamentului.

Pentru executare pansamentului se va proceda astfel:

se desface fasa aplicata peste pansament, cu multa blandete. Este preferabil ca aceasta fasa sa fie taiata cu o foarfeca butonata pe partea opusa plagii, in loc de a fi desfasurata. Daca pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit fasa, ci o compresa lipita cu mastisol, se va dizolva mastisolul cu un tampon inmuiat in benzina sau eter.

Daca pansamentul a fost lipit cu leucoplast, desfacem cu blandete banda de leucoplast de pe piele. Nu folosim benzina, pentru ca aceasta face ca stratul aderent al leucoplastului sa ramana pe piele si curatirea acestuia este foarte anevoioasa.

se ridica vata si compresele care acopera plaga. Pentru desprinderea compreselor de pe plaga atunci cand acestea sunt aderente, se foloseste, fie o imbibare puternica cu ser fiziologic sau apa oxigenata, care se toarna pe plaga (dupa cateva minute de asteptare serul sau apa oxigenata desfac compresele de pe plaga), fie o baie calduta, indelungata, intr-un vas steril, in care s-a pus o solutie foarte diluata de permanganatde potasiu sau un detergent slab. In aceasta baie se introduce segmentul de corp pe care exista plaga;

dezinfectarea plagii si a zonelor din jurul plagii se va face conform unei tehnice extrem de stricte. Astfel, imediat dupa ce fost ridicat pansamentul, se face o curatire sumara a plagii daca ea este prea murdara, dupa care sunt sterse bine tegumentele cu un tampon inbibat in neofalina sau eter pornind circular si centrifug, din apropierea plagii catre exterior. Nu se va proceda invers, deoarece exista riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt adusi in plaga. Apoi, se aseptizeaza tegumentele din jurul plagii cu tinctura de iod diluata cu alcool, executandu-se badijonarea, de asemenea, dinspre plaga spre exterior. Se revine apoi la plaga, care este tratata in functie de caracterul ei, folosindu-se solutiile antiseptice sau alte preparate, in functie de necesitati si indicatii.

Plaga care se panseaza trebuie lasata la sfarsitul pansamentului pe cat posibil curata, fara secretii. Pentru acesta, se va face curatirea cu tampoane uscate sau imbibate in solutii antiseptice. La nevoie se va folosi spalarea plagii cu un curent de solutie calduta de permanganat de potasiu si se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele.

In

caz

ca

plaga

este

drenata,

se

va

controla

daca

tuburile

de

dren

functioneaza in perfecte conditii ( sunt plasate in locul indicat, nu sunt astupate si au un calibru suficient, daca pe ele se scurg secretii).

Se acopera plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga trebuie sa depaseasca plaga in toate directiile cu cel putin 5-6 cm. In orele sau zilele care urmeaza dupa pansament, trebuie sa existe grija ca aceasta sa nu se miste de pe plaga.

Pansamentul sa fie facut cu material suficient (comprese si vata), pentru a retine toate secretiile si a nu risca sa se imbibe rufaria bolnavului sau cea de pat cu germeni patogeni.

Pansamentul, o data aplicat pe plaga, se fixeaza cu mastisol, leucoplast sau

fasa.

Mastisolul se aplica pe piele, de jur imprejurul materialelor (comprese, vata) cu care s-a facut pansamentul, foarte aproape de aceste comprese, intr-o pelicula fina si pe o latime de circa 3 cm. Pielea trebuie sa fie lipsita de par, astfel compresa nu adera. Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vata care se inmoaie in mastisol. Nu se va utiliza acelasi tampon la mai multi bolnavi, pentru a se evita transmiterea de germeni infectiosi. Dupa aplicarea mastisolului se asteapta 20-30 secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul (benzenul) in care este dizolvata substanta adeziva (colofoniul), dupa care se aplica o compresa de tifon suficient de larga ca sa acopere tot pansamentul aplicat pe plaga si toata zona pe care s-a dat pelicula de mastisol. Excesul de tifon se taie cu un foarfece special, care evita ranirea pielii bolnavului.

Unii bolnavi au o sensibilitate speciala la mastisol. De cate ori se observa reactii de intoleranta, se va renunta la acesta.

Benzile de leucoplast se lipesc usor de piele, cu conditia ca aceasta sa fie lipsita de par.

Ori de cate ori exista cea mai mica banuiala ca plaga va secreta atat de mult incat secretia sa depaseasca pansamentul si totdeauna cand plaga este drenata, peste pansament se va aplica un cearceaf mic (o aleza), indoit in patru. Asistenta medicala va reveni frecvent la astfel de bolnavi si va cerceta daca pansamentul s-a imbibat mult, daca da, pansamentul se va reface. In toate aceste cazuri se va aseza peste cearsaful care acopera salteaua bolnavului o musama cauciucata, sau o foaie din material plastic, peste care se va asterne transversal un cearsaf- aleza. Aceasta masura de precautie fereste salteaua de a se imbiba cu secretii purulente, sange.

Materialele cu care s-au facut pansamentele si care se ridica de pe plaga, se arunca intr-un recipient special, corect inchis, sau intr-un sac din material plastic care se inchide la gura, pe care infirmiera il transporta la crematoriu, unde materialele sunt arse. In timpul manevrarii recipientului cu pansamente folosite, infiermiera va purta manusi de cauciuc. Nu este permisa aruncarea materialelor cu care s-au facut pansamentele la intamplare prin sala de pansamente, in recipiente de gunoi, pe Sali, sau in curtea spitalului.

In cazul cand executarea pansamentului face dificila intoarcerea pe jos a bolnavului la pat (bolnavul a fost sub narcoza sau este intr-o fizica precara), asistenta medicala se va ingriji ca el sa fie transportat cu brancardul. Bolnavii care au secretii purulente trebuie spitalizati separat de ceilalti bolnavi, operati sau neoperati inca. Daca in cursul spitalizarii se constata ca plaga unui bolnav devine purulenta, el va fi mutata intr-un salon cu plagi septice.

Perfuzie intravenoasa

Calea intravenoasa: administrarea se face prin perfuzie rapida, prin injectii masive de lichide si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura.

Scopul:

hidratarea si mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit;

scop depurativ (diluand si favorizand eliminarea din organism a produsilor toxici);

completarea proteinelor sau a altor componente sangvine;

alimentarea pe cale parenterala;

Pregatirea materialelor.

Se vor pregati pe o masa sau o tava medicala:

perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor potrivite, solutia de perfuzat, un stativ, alcool iodat sau spirt pentru aseptizare, seringi si ace de unica folosinta, tampoane de vata, musama, romplast, pensa hemostatica sterila foarfece, garou, comprese sterile, manusi de cauciuc.

Se face pregatirea fizica si psihica a bolnavului.

Bolnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul relaxate, sprijinite la marginea patului, perfuzia facandu-se in una din venele vizibile si proeminente de la plica cotului, iar in stari de soc cand venele sunt colabate, perfuzia se poate face in zona subclaviculara sau se descopera o vena pe cale chirurgicala.

Aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul evacuat de pe tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril.

Se fixeaza acul cu banda de romplast.

Se stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de lichide prescrisa de medic, se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se goleasca complet pentru a impiedica patrunderea aerului in vena.

Accidente, incidente, complicatii:

introducerea unor cantitati bruste de lichide in circulatie poate supraincarca inima, dand semne de insuficienta circulatorie ca: dispnee, dureri precordiale, situatii in care se intrerupe perfuzia si se continua mai lent dupa ce au trecut fenomenele supraincarcarii, ceea ce numim hiperhidratare; pe toata durata perfuziei, se verifica tensiunea arteriala;

patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoaza insotita de sincopa cardiaca;

manuierea nesterila a aparatului si lichidului de perfuzat sau folosirea unor solutii cu substante pirctogene, pot provoca frisoane si stari febrile;

revarsarea lichidului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da nastere la flebite sau chiar necroze (in aceasta situatie se infiltreaza zona de jur imprejur cu ser fiziologic);

coagularea sangelui pe ac, canula, se previne prin perfuzarea lichidului cu solutie de heparina.

Sursele de contaminare a perfuziei sunt: inainte de montarea sau adaptarea la vena, contaminarea se face prin manevre necorespunzatoare, in timpul perfuziei se face prin schimbarea flaconului, datorita substantelor aditionale, prin aer poluat sau prin infectii complementare.

Clisma evacuatoare.

Clisma evacuatoare simpla se face pentru a provoca scaun sau pentru a pregati bolnavul in vederea unor interventii chirurgicale sau pentru anumite examinari (rectoscopia).

Materiale necesare: irigator Esmarch cu tub de cauciu lung de 1,5 m cu robinet sau clema, 1-2 canule rectale sterile, o plosca acoperita, vata, hartie absorbanta, musama si traversa invelitoare pentru bolnav, substanta lubrefianta, tavita renala, compresa sterile, manusi de cauciuc, stativ pentru suspendarea irigatorului.

Lichide folosite: apa fiarta si racita la temperatura de 35-37ºC in cantitate de 500-1000 ml pentru adult, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copil; in apa se poate adauga 1-2 lingurite de sapun ras dizolvat sau 2-3 linguri de glicerina sau 3-4 lingurite de ulei sau 1 lingurita de sare de bucatarie dizolvata si filtrata; apa destinde colonul si provoaca senzatia de scaun, sapunul are actiune dizolvanta asupra fecalelor, uleiuri si glicerina lubrefiaza caile de eliminare.

Se umple irigatorul cu cantitatea de apa pregatita si se suspenda pe un stativ la o inaltime de aproximativ jumatate de metru deasupra nivelului patului. La tubul irigatorului se fixeaza canula la robinet inchis si se suspenda pe stativ astfel incat sa nu se atinga de obiectele din jur.

Nu este permisa introducerea canulei in irigator.

In functie de starea pacientului, se poate face intr-o incapere sau in salon, izoland patul cu un paravan.

I se face pregatirea psihica corespunzatoare.

Il asezam in decubit lateral stang cu membrele inferioare flectate pe abdomen, se izoleaza patul cu musama si aleza, acoperim bolnavul cu o invelitoare lasand descoperita regiunea care ne intereseaza. Se unge canula cu o substanta lubrefianta, se elimina aerul si apa rece de pe tubul irigatorului.

Persoana care executa, imbraca manusi de cauciuc sau foloseste comprese de tifon, cu mana stanga indeparteaza fesele, cu mana dreapta introduce canula prin anus in rect, la inceput cativa cm pe o linie imaginara care uneste anusul cu ombilicul, dandu-I apoi directia catre spate introducand cativa cm.

Se deschide robinetul canulei, irigatorul se ridica ceva mai sus, timp in care apa patrunde in rect, apoi prin ansa sigmoida in intestinul gros.

Daca irigatorul este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet puternic, mareste peristaltismul intestinal si este evacuata. Dupa introducere este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet puternic, mareste peristaltismul

intestinal si este evacuata. Dupa introducerea apei, nu se lasa sa patrunda aer si se inchide robinetul. Se inchide robinetul, se scoate canula si se pune in tavita renala.

Recomandam pacientului sa retina apa 10-15 minute timp in care ii vom schimba pozitia in decubit dorsal, apoi in decubit lateral drept, ceea ce favorizeaza patrunderea lichidului cat mai in profunzime; cand bolnavul sesizeaza senzatia de scaun va fi condus la toaleta, daca nu se poate deplasa I se aseaza sub bazin plosca, se face toaleta regiunii anale, plosca acoperita va fi indepartata din salon.

Se reorganizeaza locul de munca, se aeriseste incaperea. Persoana care a facut clisma se spala si noteaza in foaia de observatie tehnic executata.

Lotul studiat

Cazuistica

Pentru realizarea studiului am folosit un numar de 10 pacienti internati in Sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie Pitesti.

  • 1. S.D.- varsta de 4 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu reactie peritoneala.

  • 2. P.M.- varsta de 5 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu reactie peritoneala.

  • 3. G.C.- varsta 10 ani; diagnostic de internare: colica apendiculara.

  • 4. C.I.- varsta 13 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa.

  • 5. E.S.- varsta 8 ani; diagnostic de internare: apendicita acuta cu reactie peritoneala.

  • 6. D.E.- varsta 6 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta gangrenoasa.

  • 7. B.P.- varsta 12 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu reactie peritoneala.

  • 8. A.E.- varsta 7 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta gangrenoasa.

10. L.E.- varsta 9 ani; diagnostic la internare: apendicita acuta cu reactie peritoneala.

Din acestia, am ales pentru efectuarea planului de nursing si a evolutiei pe zile, urmatorii pacienti:

P.M.- 5 ani: apendicita acuta cu reactie peritoneala;

G.C.- 10 ani: colica apendiculara;

C.I.- 13 ani: apendicita acuta cu reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa.

CAZUL I

CULEGEREA INFORMATIILOR

A. INFORMATII SOCIALE

NUME: P

PRENUME: M

VARSTA: 5 ANI

DOMICILIU: Pitesti, jud. Arges

OCUPATIE: prescolar Gradinita nr.10 Pitesti

NATIONALITATEA: romana

RELIGIE: ortodoxa

DATA INTERNARII: 05.04.2010

ORA INTERNARII: 11¹º

MOTIVELE INTERNARII:

durere in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi.

ISTORICUL BOLII:

simptomatologia a debutat in urma cu cateva zile, cu dureri in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi; simptomatologia se accentueaza, motiv pentru care se interneaza in sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie - Pitesti

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

apendicita acuta cu reactie peritoneala.

MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Ionescu Emanuel Medic Primar Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

B. EXAMEN CLINIC GENERAL

GREUTATE: 16 kg

INALTIME: 1,10 m

STARE GENERALA: modificata

STARE DE CONSTIINTA: prezenta

FACIES: incercanat

TEGUMENTE: palide

MUCOASE: clinic normale

TESUT CONJUNCTIV ADIPOS: normal reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil

SISTEM MUSCULAR: normocinetic

SISTEM OSTEOARTICULAR: integru

SISTEM RESPIRATOR:

torace cu aspect normal;

sonoritate pulmonara normala;

murmur vezicular fiziologic.

APARAT CARDIOVASCULAR:

TA – 110/60 mmHg;

AV – 80 pulsatii/minut;

soc apexian in spatiu V intercostal stang.

APARAT DIGESTIV:

abdomenul este suplu, mobil, cu miscari respiratorii, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta;

tranzit intestinal fiziologic;

scaune moi;

varsaturi prezente;

ficat si splina in limite normale.

APARAT URO-GENITAL:

mictiuni fiziologice;

urini de aspect normal;

loje renale nedureroase.

SISTEM NERVOS:

reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.

ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative.

CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.

ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE

PACIENT: P.M., 5 ani

DIAGNOSTIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala

SALON: 2

1. NEVOIA DE A COMUNICA

P: comunicare ineficace la nivel afectiv;

E: neadaptarea la rolul de bolnav;

S: teama.

  • 2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

P: durere;

E: inflamatia apendicului;

S: durere in fosa iliaca dreapta.

  • 3. NEVOIA DE A ELIMINA

P: eliminare inadecvata a materiilor fecale;

E: proces inflamator;

S: scaune moi.

  • 4. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

P: alterarea digestiei;

E: apendicita acuta;

S: greturi.

5.

NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

P: postura inadecvata;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: pozitie inadecvata.

  • 6. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

P: dificultatea de a se odihni;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: ore insuficiente de somn (5h).

  • 7. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE

SI MUCUOASELE

P: dificultatea de a-si efectua ingrijirile igienice;

E: durere;

S: lipsa ingrijirilor igienice.

  • 8. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

P: dificultatea in a se imbraca si dezbraca;

E: durere;

S: imbracare lenta.

CAZUL I PLAN DE NURSING PRE/POSTOPERATOR

PACIENT: P.M.

SALON: 2

DIAGNOSTIC CLINIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala

DATA

CULEGEREA

DIAGNOSTI

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUAR

INFORMATIILO

C DE

AUTONOM

DELEGAT

E

R

INGRIJIRE

E

E

05.04.201

durere in fosa

  • - 1. NEVOIA

 

-

pacientul sa

- explic

 

- pacientul

0

DE A

se adapteze la

pacientului

comunica

iliaca dreapta;

COMUNICA

 

rolul de

necesitatea

eficient cu

bolnav si sa

internarii si

echipa de

-

greturi;

P:

comunice cu

importanta

ingrijire.

comunicare

echipa de

comunicarii

-

scaune moi;

ineficace la

ingrijire in

cu echipa de

nivel afectiv;

urmatoarele

ingrijire.

  • - dificultate in a se

E:

8h.

imbraca;

neadaptarea la rolul de bolnav;

 

-

pozitie

S: teama.

inadecvata;

2. NEVOIA

-

pacientul sa

- asez

-

- durerea s-a

DE A EVITA

exprime

pacientul la

administrez

diminuat

-

TA=110/60

PERICOLEL

diminuarea

pat, ii

Piafen 1

mHg;

E

durerii in

recomand sa

fiola (5ml)

urmatoarele

se linisteasca

i.m.

- AV= 80

P: durere;

12h.

si sa se aseze

(analgezic).

pulsatii/min celer,

E: inflamatie

 

intr-o pozitie comoda.

apendiculara;

volum normal;

- R=17

S: durere in fosa iliaca dreapta.

   

3. NEVOIA

- pacientul sa-

- ii dau

-

- pacientul

DE A

si

pacientului

administrez

si-a

ELIMINA

imbunatateas

sa consume

Furazolido

imbunatatit

ca eliminarea

lichide.

n 1 capsula

eliminarea.

P: eliminarea

in

(2mg), oral

inadecvata a

urmatoarele

Antidiareic.

materiilor

12h.

fecale;

respiratii/min;

E: proces

- respiratie

inflamator;

superficiala

S: scaune

moi,

ritmica, tip costal

DAT

CULEGEREA

 

DIAGNOSTIC

 

OBIECTIVE

 

INTERVENTII

   

EVALUARE

A

INFORMATIIL

   

AUTONOME

 

DELEGATE

 
 

OR

 

DE INGRIJIRE

 
         

DAT

 

CULEGEREA

DIAGNOSTIC DE

4.

NEVOIA DE A BEA SI

 

OBIECTIVE

- pacientul

sa nu

invat

INTERVENTII

-

-

administrez

EVALUARE pacientul nu

-

A

INFORMATIIL

 

INGRIJIRE A MANCA

 

mai prezinte

 

AUTONOME pacientul

sa

DELEGATE Metoclopra mid 1

 

mai prezinta

 

OR

 

greturi

in

inspire

greturi.

 

8.

NEVOIA P: alterarea DE digestiei; A

SE IMBRACA SI

 

termen de 8h.

- pacientul sa

poata sa se

sa se

profund pentru

- ajut pacientul

imbrace reducerea si

de

comprimat,

oral

-

pacientul s-a

imbracat si

DEZBRACA E: apendicita acuta;

imbrace si

dezbrace. senzatiilor

(antiemetic).

dezbracat cu

dezbrace singur in

greata.

ajutor.

P: dificultatea S: greturi. in a

termen de 24h.

Incurajez

 
             

5. se NEVOIA imbraca si DE A SE

MISCA, dezbraca; SI A AVEA O

   

-

pacientul sa

prezinte o

 

- instalez

pacientul sa se

imbrace pacientul in

in

 

-

pacientul si-a

imbunatatit

 

BUNA POSTURA

pozitie adecvata

ritmul sau.

pat, asezandu-

postura.

E: durere;

 

in termen de

l in pozitia

de

 

P: postura inadecvata;

10h.

decubit dorsal.

S: imbracare lenta.

 

06.04

 

- dureri in fosa

1.

E: durere in fosa iliaca

NEVOIA DE A

 

- pacientul sa-si

-

recomand

   

- efectuez clisma

 

durerile s-au

-

.

iliaca dreapta;

 

EVITA dreapta;

 

exprime

 

pacientului sa

 

evacuatoare;

ameliorat

 

PERICOLELE

diminuarea

stea linistit la

 

TA=110/70mm

 

S: pozitie inadecvata. durerii

in termen

pat.

 

-

administrez

             
 

Hg;

6.

NEVOIA P: durere; DE A DORMI

SI A SE ODIHNI

 

de 12h. pacientul sa

-

beneficieze de

 

-

invat

pacientul

 

administrez

Piafen ½ fiola

-

Fenobarbital i.m.

-

pacientul nu

s-a odihnit

AV=78

E: apendicita acuta;

 

somn

tehnici de

½ comprimat

corespunzator

pulsatii/min

P: dificultatea de a se

corespunzator

relaxare care

oral, seara

 

din punct de

 

S: durere odihni; in fosa

cantitativ in

sa le practice

(sedativ).

vedere

 

- puls ritmic,

iliaca dreapta.

termen de

24h.

inainte de

cantitativ (6h).

celer, vol.

2.

E: durere in fosa iliaca

NEVOIA DE A

SE MISCA dreapta; SI A

 

- pacientul sa aibe

-

recomand somn;

 

-

pregatire

- pacientul si-a

normal;

o pozitie adecvata

pacientului sa se

preoperatorie;

 

imbunatatit

R=18

AVEA O BUNA

S: ore POSTURA insuficiente de somn

in termen de 12h.

aseze in pat in

-

creez

pozitia conditii de

-

testare la

postura

respiratii/min;

 

(5h).

decubit optime dorsal. pentru

xilina=neg.

   
   

odihna.

 

- respiratie

 

P: postura

7. inadecvata; NEVOIA DE A FI

 

- pacientul

sa-si

- ajut

 

-

testare la

-

pacientul si-a

superficiala,

ritmica, tip

costal inferior,

CURAT, INGRIJIT,

E: durere SI PROTEJA in fosa

iliaca TEGUMENTELE dreapta; SI

MUCUOASELE

DE A-

faca ingrijiri

igienice singur

in 24h.

pacientul

faca dus;

sa penicilina=negati

va.

efectuat cu

ajutor

ingrijirile

miscari

- ii ofer

 

-

det. timp de

igienice.

simetrice;

 

S:pozitie

P: inadecvata. dificultatea de

a-si

asternuturi

pat si pijama.

de

sangerare=2’

 

T=36,5ºC.

efectua ingrijirile igienice;

- det.timp

 

coagulare=6’

 

E: durere;

30’’

 

S: lipsa ingrijirilor igienice.

     
 

CULEGEREA

DIAGNOSTIC DE

 

OBIECTIVE

 

INTERVENTII

DATA

INFORMATIILOR

INGRIJIRE

AUTONOME

 

DELEGATE

3. NEVOIA DE A - pacientul sa se - creez conditii - administrez DORMI SI A
3. NEVOIA DE A
-
pacientul sa se
- creez conditii
- administrez
DORMI SI A SE
odihneasca
pentru odihna
Fenobarbital ½
ODIHNI
corespunzator in
pacientului.
comprimat oral:
termen de 12h.
Diazepam ½
P: somn perturbat;
comprimat oral;
E: durere;
- recoltez sange pen
hemoleucogram
S: ore insuficiente de
glicemie VDRL
somn.
4. NEVOIA DE A FI
-
pacientul sa-si
- ajut pacientul
- recoltez urina pen
CURAT
efectueze singur
sa-si efectueze
examenul sumar
ingrijirile igenice in
igiena corporala.
urina;
P: dificultatea de a-si
24h.
acorda ingrijiri igenice.
- insotesc bolnavu
radiologie pentr
efectuarea radiosco
pulmonare.
5. NEVOIA DE A SE
-
pacientul sa se
- ajut pacientul sa
IMBRACA SI
imbrace si dezbrace
se imbrace.
DEZBRACA SINGUR
singur in 24h.
P: dificultatea de a se
imbraca si dezbraca
singur;
E: durere;
S: imbracarea se face
lent.

DAT

DAT DAT A DAT A A
DAT
DAT
A
DAT
A
A

A

  • 08.04. 07.04
    09.04

.

.

10.04

.

CULEGEREA

 

DIAGNOSTIC DE

 

OBIECTIVE

   

INTERVENTII

EVALUARE

CULEGEREA

CULEGEREA

INFORMATIIL

 

DIAGNOSTIC DE

DIAGNOSTIC DE

 

OBIECTIVE

OBIECTIVE

   

INTERVENTII

INTERVENTII

 

EVALUARE

EVALUAR

 

INGRIJIRE

     

INFORMATIILOR

INFORMATIILOR

CULEGEREA

OR

   

INGRIJIRE

INGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE

   

OBIECTIVE

   

AUTONOM

AUTONOM INTERVENTII

AUTONOM

E

   

DELEGAT

DELEGATE

DELEGAT

E

 

E

EVALUAR

INFORMATIILOR

   

INGRIJIRE

         

E

AUTONOM

E

   

E

DELEGAT

 

E

- pacientul si-a

pacientul

-

imbunatatit

-

pacientul

INTERVENTIA

-

dureri

   

4. NEVOIA DE A

1.

NEVOIA DE A

1. NEVOIA DE A EVITA

ELIMINA

 

-

- pacientul sa

- pacientul sa-si

prezinte o

pacientul sa-si

   

- recomand

E

- servesc

pacientul cu

-

invat

-

 

administrez

E -

 

CHIRURGICALA

postoperatorii;

- dureri postoperatorii;

dureri

TA=110/70mmHg

-

TA=110/70mmHg

postoperatorii;

AV=76 pulsatii/min

AV=74 pulsatii/min

TA=120/80mmHg;

  • - - puls ritmic, celer,

puls ritmic, celer,

E:

S:

 

EVITA PERICOLELE

1.

PERICOLELE

NEVOIA DE A EVITA

P: eliminare urinara

P: durere;

P: durere;

inadecvata;

PERICOLELE

P: durere;

E: interventie chirurgicala;

interventie chirurgicala;

chirurgicala;

E: apendicectomie;

E: interventie

S: durere postoperatorie.

cantitate scazuta 400ml.

S: dureri

 

punct

exprime

eliminare

-

exprime

pacientul

diminuarea

adecvata din

diminuarea

sa-si exprime

durerii in 24h.

durerilor in

de vedere

diminuarea

cantitativ in 12h.

termen de 12h.

durerii

termen

12h.

in

de

-

pacientului

un urinar;

-

pacientul

invat

tehnici de

pacientul

relaxare;

tehnici de

relaxare.

sa se aseze

intr-o pozitie

recomand

comoda si sa

pacientului sa

nu faca

- sfatuiesc

consume

miscari

pacientul sa

lichide.

bruste.

nu faca

   

Piafen i.m ½

administrez

-

fiola.

Piafen ½

administrez

fiola i.m.

Piafen i.m

(analgezic).

½ fiola.

 

prezinta dureri

eliminarea

-

ameliorate.

dureri

a diminuat

urinara;

ameliorate.

prezinta

durerea s-

- a urinat

spontan.

AV=80 pulsatii/min

volum normal;

volum normal;

   

5. NEVOIA DE A DORMI

S: dureri postoperatorii.

-

 

pacientul sa se

   

miscari

- linistesc

   

-

-

pacientul nu

- plaga

postoperatorii.

2.

NEVOIA DE A-SI

   

- pacientul

 

sa

-

bruste.

ii recomand

   

- efectuez

 

puls ritmic, celer,

R=16 - respiratii/min;

R=17 respiratii/min;

vol. normal;

- respiratii

-

respiratie

R=18 respiratii/min;

superficiale,

superficiala, ritmica,

ritmice,

tip costal inferior.

- respiratie

superficiala, ritmica,

S:

 

SI A SE ODIHNI

NEVOIA DE A-SI

2.

2. NEVOIA, DE A-SI

PROTEJA TEGUMENTELE

PROTEJA

PROTEJA

P: somn perturbat;

TEGUMENTELE SI

TEGUMENTELE

P: integritatea tegumentelor;

MUCOASELE

E: durere postoperatorie;

P: alterarea integritatii

P: alterarea integritati;

ore insuficiente de somn.

E: interventie chirurgicala;

tegumentelor;

-

-

odihneasca

pacientul sa

pacientul sa

nu prezinte

corespunzator in

prezinte plaga

12h.

risc de

cicatrice

chirurgicala

infectie si

prezinte

postoperatorie

cu evolutie

evolueze

neinfectata.

plaga sa

buna,

vindecare.

neinfectata in

 

spre

pacientul si

- sfatuiesc

invat

elimin toate

pacientul sa-

sursele de

si mentina

pacientului

-

pacientul sa-

sa-si mentina

pansamentul

zgomot.

pansamentul

curat.

curat.

si mentina

pansamentul

intact si

curat.

   

administrez

Fenobarbita

pansament

cu Betadine

l ½

(alcool

comprimat,

iodat).

oral, seara.

 

s-a odihnit

pacientul

pacientul

-

corezpunzator.

prezinta

prezinta

are evolutie

operatorie

-

pansament

pansament

buna.

curat.

curat;

-

plaga are

T=36,5ºC.

T=36,8ºC.

 

6.

NEVOIA DE A SE

S: plaga chirurgicala.

-

 

pacientul sa se

   

-

ajut

 

-

efectuez

evolutie

- pacientul a

tip costal inferior,

  • - dureri diminuate;

miscari simetrice;

TA=110/70mmHg

   

E: interventie chirurgicala;

1.

MISCA SI A AVEA O

chirurgicala;

E: interventie

NEVOIA DE A EVITA

PERICOLELE

BUNA POSTURA

S: plaga chirurgicala.

   

termen de 24h.

poata mobiliza in

-

pacientul

termen de 24h.

sa-si exprime

diminuarea

   

pacientul sa

-

invat

se ridice la

pacientul

tehnici de

   

ingrijiri

-

postoperator

Piafen ½

administrez

 

durerea s-

inceput

-

a ameliorat.

buna.

mobilizarea.

T=36,8ºC

P:

3.

NEVOIA DE A BEA

P: durere;

S: cicatrice

incapacitatea de a se

postoperatorie.

SI A MANCA

 

-

pacientul sa se

durerii

alimenteze

termen

in

de

 

marginea

- ofer

patului si sa

sa-i

relaxare care

pacientului

   

ii;

fiola i.m.

-

administrez

 

-

pacientul

consuma

AV=73 pulsatii/min

  • - puls ritmic, celer,

volum normal;

 

misca ;

3.

NEVOIA DE A

E: interventie chirurgicala;

P: alimentatie insuficienta;

E: dureri;

BEA SI A MANCA

S: dureri postapendicectomie.

-

 

pacientul sa

corespunzator in

12h.

consume lichide

12h.

suficiente in

 

-

stea in pozitie

ii dau

diminueze

sezut.

supa

pacientului

strecurata si

durerea.

sa consume

lichide pentru

   

- perfuzie

-

prin

supraveghez

intravenoasa,

functiile

perfuzii

intravenoas

ser fiziologic

vitale (TA,

-

pacientul a

lichide.

consumat

lichide.

R=17 respiratii/min;

E: apendicectomie;

2.

S: imobilitate.

insuficienta;

P: alimentatie

NEVOIA DE A-SI

PROTEJA TEGUMENTELE

S: anorexie.

   

termen de 8h.

-

pacientul

sa-si mentina

cicatricea

   

lichide.

a preveni

-

invat

deshidratarea.

pacientul sa-

si mentina

   

500ml;

pulsul,

e ser

glucozat

respiratia,

- pacientul a

5%-500ml.

 

-

pansamentu

l este curat,

-

respiratie

superficiala, ritmica,

miscari simetrice, tip

costal inferior.

 

E: apendicectomie;

4.

NEVOIA DE A

P: alterarea tegumentelor;

DORMI SI A SE ODIHNI

S: regim hidric.

E: apendicectomie;

P: dificultatea de a se

odihni;

 

-

pacientul sa se

postoperatori

odihneasca

e neinfectata.

corespunzator in

termen de 12h.

   

- indepartez

pansamentul

toate sursele

curat

care ar putea

intact.

perturba

somnul

si

 

temperatura

consumat

);

-

1200 ml

administrez

lichide si a

eliminat

Diazepam

-

½

supraveghez

400ml.

comprimat

 

pacientul

cicatricea

-

s-a odhnit

postoperato

corespunzat

rie prezinta

evolutie

or.

buna.

T=36,6ºC.

   

S: cicatrice postoperatorie.

       

pacientului.

l

pansamentu

oral, seara.

(daca se

                       
     

E: durere in fosa iliaca

         

imbina

 

dreapta;

anunt

S: ore insuficiente de

medicul);

somn (5h).

-

     

supraveghez

 

tegumentele

 

si

mucoasele.

EPICRIZA

Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi.

Beneficiaza de urmatoarele investigatii paraclinice:

Hemoleucograma

Hemoglobina= 16,16%

Hematocrit= 46%

Leucocite= 6900/mm³

Forma leucocitara

Neutrofile= 67%

Bazofile= 0%

Eozinofile= 2%

Mezofile= 4%

Glicemie 74,2mg/dl

Examen urina; normal

Radioscopie pulmonara

Reactie VDRL= negativa

Pacientul a suferit interventie chirurgicala

Anestezie IOT generala

Descrierea interventiei operatorie:

apendicectomie cu infundare; incizie M. Burney; la descrierea cavitatii peritoneale se gaseste un apendic de aproximativ 8-10 cm, flegmonos, situat

laterocecal; dupa ligaturarea nervului se practica apendicectomie cu infundare; control diverticul Mechel negativ.

Se externeaza cu evolutie postoperatorie buna.

Recomandari medicale:

evitarea eforturilor fizice timp de 30 zile;

evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale.

CAZUL II

CULEGEREA INFORMATIILOR

A. INFORMATII SOCIALE

NUME: G.

PRENUME: C.

VARSTA: 10 ANI

DOMICILIU: Pitesti, jud. Arges

OCUPATIE: elev clasa a IV- a, Scoala Generala nr.13 Pitesti

NATIONALITATEA: romana

RELIGIE: ortodoxa

DATA INTERNARII: 14.02.2010.

ORA INTERNARII: 19³º

MOTIVELE INTERNARII:

durere in fosa iliaca dreapta.

senzatie de voma, febra.

ISTORICUL BOLII:

pacientul acuza de circa o saptamana dureri in fosa iliaca dreapta, insotite de circa doua zile de febra si senzatie de voma.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

colica apendiculara.

MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Ionescu Emanuel Medic Primar Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

B. EXAMEN CLINIC GENERAL

GREUTATE: 28 kg

INALTIME: 1,20 m

STARE GENERALA: modificata

STARE DE CONSTIINTA: prezenta

FACIES: palid, incercanat

TEGUMENTE: normal colorate

MUCOASE: normal colorate

SISTEM GANGLIONAR: nedureros la palpare

SISTEM MUSCULAR: normoton

SISTEM OSTEOARTICULAR: integru morfofunctional

SISTEM RESPIRATOR:

torace cu aspect normal;

sonoritate pulmonara normala;

murmur vezicular fiziologic.

APARAT CARDIOVASCULAR:

TA – 105/60 mmHg;

AV – 80 pulsatii/minut;

soc apexian in spatiu V intercostal stang;

zgomote cardiace ritmice; suflu sistolic gradul I-II mitro-aortic.

APARAT DIGESTIV:

abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta;

tranzit intestinal fiziologic;

senzatie de voma;

ficat, cai biliare: la limita superioara, spatiu V intercostal drept; limita inferioara la rebord;

splina nepalpabila.

APARAT URO-GENITAL:

mictiuni fiziologice;

urini de aspect normal;

loje renale nedureroase.

SISTEM NERVOS:

orientat temporo-spatial.

ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: parotidita epidemica in urma cu 2 luni.

CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.

ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE

PACIENT: G.C., 10 ani

DIAGNOSTIC: colica apendiculara

SALON: 2

  • 1. NEVOIA DE A COMUNICA

P: comunicare ineficace la nivel afectiv;

E: neadaptarea la rolul de bolnav;

S: frica.

  • 2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

P: durere in fosa iliaca dreapta;

E: apendicita acuta;

S: durere in fosa iliaca dreapta.

  • 3. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

P: digestie alterata;

E: proces inflamator;

S: senzatie de voma si greturi.

  • 4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

P: postura inadecvata;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: pozitie atalgica.

P: somn perturbat;

E: durere;

S: ore insuficiente de somn (6h).

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

P: dificultatea in a se imbraca;

E: durere in fosa iliaca dreapta;

S: imbracare lenta.

CAZUL I I PLAN DE NURSING

PACIENT: G.C.

SALON: 2

DIAGNOSTIC CLINIC: colica apendiculara

CULEGEREA

INFORMATIILOR

- durere in fosa

iliaca dreapta;

-

greturi;

- scaune moi;

- dificultate in

a se imbraca;

-

pozitie

inadecvata;

- TA=110/60 mHg;

- AV= 80

pulsatii/min celer,

volum normal;

- R=17

respiratii/min;

- respiratie

superficiala

ritmica, tip costal

inferior, miscari