OMS

REMERCIEMENTS
Auteurs principaux : Matthews Mathai Harshad Sanghvi Richard J. Guidotti Fredrik Broekhuizen Beverley Chalmers Robert Johnson Anne Foster-Rosales Jeffrey M. Smith Jelka Zupan Melissa McCormick Ann Blouse David Bramley Kathleen Hines Georgeanna Murgatroyd Elizabeth Oliveras Cath Hamill Frederick Schlagenhaft Annick Zniber Mary Jane Orley Mire N Mhearin Cath Hamill
Coauteurs :
Rdaction Assistants la rdaction :
Assistants la rdaction de la version franaise : Illustrations : Conception de la couverture: Mise en page de la version franaise :
Nous remercions tout particulirement George Povey dont les travaux nous ont inspir l'ide de ce manuel, pour sa contribution exceptionnelle
Conseillers scientifiques : Sabaratnam Arulkumaran Ann Davenport Michael Dobson Jean Emmanuel Susheela Engelbrecht Miguel Espinoza Petra ten Hoope-Bender Monir Islam Barbara Kinzie Andr Lalonde Jerker Liljestrand Enriquito Lu Florence Mirembe Glen Mola Zahida Qureshi Allan Rosenfield Abdul Bari Saifuddin Willibrord Shasha Betty Sweet Paul Van Look Patrice White
Le prsent manuel participe dune dmarche commune de lOMS, du FNUAP, de lUNICEF et de la Banque mondiale visant rduire la mortalit et la morbidit maternelles et prinatales, et met en exergue les lments quil est essentiel de prendre en compte cet effet. Ces institutions travaillent en coopration troite cet objectif de rduction de la mortalit et de la morbidit maternelles et prinatales. Leurs normes et orientations en la matire manent de leurs organes directeurs respectifs et chacune dentre elles participe lapplication des mesures nonces dans le prsent ouvrage conformment aux dites normes et orientations, en fonction des attributions qui sont les siennes. Ce manuel a en outre t contrl et approuv (dans sa version anglaise) par la Fdration internationale de gyncologie et dobsttrique et par la Confdration internationale des sages-femmes.
Fdration internationale de Gyncologie et dObsttrique
Nous remercions les gouvernements respectifs de lAustralie, des EtatsUnis dAmrique, des Pays-Bas, du Royaume-Uni et de la Sude pour lappui financier quils ont apport llaboration et la publication de cet ouvrage. L'OMS remercie tout particulirement le Programme de Formation en Matire de sant gnsique, ainsi que le Programme sant maternelle et infantile du JHPIEGO de leur prcieux concours sur le plan rdactionnel et technique. L'Office of Population, Bureau for Global Health, United States Agency for International Development (USAID) et l'Office of Health, Infectious Diseases and Nutrition, Bureau for Global Health, USAID, ont fourni un soutien financier au titre des accords No HRN-A00-98-00041-00 et No HRN-A-00-98-00043-00 respectivement. Les opinions exprimes dans cet ouvrage n'engagent que leurs auteurs et ne refltent pas forcment celles de USAID. Enfin, la traduction et l'impression de l'dition franaise ont t rendues possibles grce au support financier fourni par le Programme "Averting Maternal Death and Disability" (AMDD) de l'Universit Columbia de New-York.
TABLE DES MATIERES

Prface Introduction Comment utiliser le manuel Abrviations Liste des diagnostics i iii v vii ix
PREMIERE PARTIE :PRINCIPES CLINIQUES Evaluation initiale rapide Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille Soutien affectif et psychologique Urgences Principes gnraux observer pour les soins Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire Antibiothrapie Anesthsie et analgsie Principes observer pour les soins opratoires Travail et accouchement eutociques Principes observer pour les soins nonatales Liens entre le prestataire de soins et la communaut P-1 P-5 P-7 P-17 P-19 P-27 P-39 P-43 P-53 P-63 P-85 P-87
DEUXIEME PARTIE : SYMPTOMES Choc Saignement vaginal en dbut de grossesse Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail Saignement vaginal aprs l'accouchement Cphales, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension artrielle leve Droulement dfavorable du travail Positions et prsentations dystociques Dystocie des paules Travail sur utrus surdistendu Travail sur utrus cicatriciel Souffrance foetale pendant le travail Procidence du cordon Fivre pendant la grossesse ou le travail Fivre aprs l'accouchement Douleurs abdominales en dbut de grossesse Douleurs abdominales en fin de grossesse et aprs l'accouchement Difficults respiratoires S-1 S-7 S-19 S-27 S-39 S-65 S-77 S-93 S-97 S-103 S-105 S-107 S-109 S-119 S-129 S-133 S-141
Disparition des mouvements foetaux Rupture prmature des membranes Pathologies et affections de l'enfant la naissance
S-147 S-151 S-157
TROISIEME PARTIE : INTERVENTIONS Bloc paracervical Bloc des nerfs honteux internes Anesthsie locale pour csarienne Rachianesthsie (anesthsie sous-arachnodienne) Anesthsie la ktamine Version par manoeuvre externe Dclenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit utrine Extraction par ventouse obsttricale Extraction par forceps Accouchement par le sige Csarienne Symphysiotomie Craniotomie et craniocentse Dilatation et curetage Aspiration manuelle intra-utrine Culdocentse et colpotomie Episiotomie Dlivrance artificielle Rfection des dchirures cervicales Rfection des dchirures vaginales et prinales Rduction d'une inversion utrine Suture d'une rupture utrine Ligature de l'artre utrine et de l'artre utro-ovarienne Hystrectomie post-partum Salpingectomie dans la grossesse ectopique I-1 I-3 I-7 I-11 I-15 I-17 I-19 I-29 I-35 I-39 I-47 I-59 I-65 I-69 I-73 I-79 I-81 I-87 I-91 I-93 I-103 I-109 I-115 I-119 I-125
QUATRIEME PARTIE : APPENDICE Mdicaments essentiels Index A-1 A-3
PREFACE
La Stratgie de lOMS pour une grossesse moindre risque sinscrit dans le cadre de lInitiative pour une maternit sans risque et vise principalement faire participer le secteur de la sant lobjectif de rduction des dcs maternels et nonatals. La Prise en charge intgre de la grossesse et de laccouchement (IMPAC) fait partie de cette stratgie et consiste principalement :
amliorer les comptences du personnel de sant grce llaboration de lignes directrices et de normes adaptes aux besoins locaux pour la prise en charge de la grossesse et de laccouchement divers niveaux du systme de sant ; prendre des mesures pour permettre aux systmes de sant dapporter une rponse mieux adapte aux besoins des femmes enceintes et des nouveau-ns et pour amliorer la qualit des services de sant au niveau du district, ce qui implique de doter les tablissements concerns dun personnel, dune logistique et dun matriel appropris ; sensibiliser les populations aux questions de sant et promouvoir les activits qui ont un effet positif sur les attitudes et pratiques de la famille et de la communaut vis--vis de la grossesse et de laccouchement. Ce manuel, de mme quun manuel similaire portant sur la prise en charge du prmatur et du nouveau-n malade, a t rdig lintention des sages-femmes et mdecins travaillant dans les hpitaux de district. Il sinscrit dans la droite ligne du Guide pratique des soins essentiels de la grossesse, de laccouchement et de la priode nonatale conu essentiellement pour le premier niveau de soins et le complte. Ensemble, ces manuels constituent un outil de travail pour le personnel de sant charg de soigner les femmes enceintes et les nouveau-ns tous les niveaux du systme de soins. Les interventions qui y sont dcrites reposent sur les donnes scientifiques les plus rcentes dont dispose la communaut mdicale ce jour. En outre, la norme sur laquelle se fonde la pratique clinique reposant sur des bases factuelles, ce manuel sera mis jour chaque fois que de nouvelles dcouvertes le justifieront. Il est souhaitable que les sages-femmes et les mdecins aient ce manuel porte de la main lorsquils dispensent les soins obsttricaux usuels et lorsquils doivent faire face des urgences obsttricales.
ii
INTRODUCTION
iii
Si la majorit des grossesses et des naissances se droule sans incident, toutes les grossesses prsentent nanmoins des risques. Environ 15 % des femmes dveloppent une complication susceptible de mettre leur vie en danger, ce qui ncessite la prestation de soins par du personnel qualifi et, dans certains cas, une intervention obsttricale majeure. Ce manuel est destin aux sages-femmes et aux mdecins chargs de soigner, lhpital de district, les femmes prsentant des complications pendant la grossesse, laccouchement ou le post-partum immdiat, ainsi que les nouveau-ns souffrant daffections la naissance. Outre les soins quils dispensent aux femmes dans les tablissements de sant, les sages-femmes et les mdecins jouent un rle de premier ordre auprs : des autres prestataires de soins au sein du systme de sant du district, y compris auprs du personnel de sant auxiliaire et du personnel polyvalent ; des familles ; des dirigeants de la communaut ; des catgories de personnes qui prsentent des besoins particuliers (par exemple, les adolescentes ou les femmes atteintes par le VIH/SIDA). Les sages-femmes et les mdecins : appuient les activits visant amliorer tous les services de sant au niveau du district ; sefforcent de mettre au point des systmes de transfert et dvacuation efficaces et fiables ; veillent la qualit des services de sant ; encouragent la communaut prendre part aux questions de sant. Lhpital de district est dfini comme tant un tablissement en mesure de dispenser des services de sant de qualit, y compris les interventions pour les accouchements dystociques et les transfusions. Bien quun certain nombre dactes dcrits dans ce manuel demandent un quipement spcialis et les comptences dun personnel spcialement form, il convient de noter que ces actes salvateurs sont en grande partie ralisables dans les centres de sant.
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COMMENT UTILISER LE MANUEL
Une femme qui prsente une complication obsttricale mettant sa vie en danger constitue une urgence, ce qui exige un diagnostic et une prise en charge immdiats. En consquence, ce manuel a t organis, pour lessentiel, autour des symptmes (par exemple, saignement vaginal en dbut de grossesse). Parce que cette approche fonde sur les symptmes diffre de celle qui est utilise dans la plupart des ouvrages mdicaux, qui partent de la description des maladies, le lecteur trouvera la page xi une liste de diagnostics avec un renvoi aux pages o figurent les tableaux de diagnostic diffrentiel. Ce manuel met laccent sur lvaluation et la prise de dcision rapides. Les actes cliniques indiqus reposent sur lexamen clinique, ils ne dpendent que dans une faible mesure des analyses biologiques et autres tests et sont, par consquent, ralisables dans divers types dtablissements (par exemple lhpital de district ou au centre de sant). La premire partie indique les principes cliniques observer dans la prise en charge des complications de la grossesse et de laccouchement et commence par un tableau dont le professionnel de sant peut se servir pour valuer rapidement laffection dont souffre la patiente et instituer le traitement appropri. Cette partie porte galement sur les principes gnraux observer pour le traitement des urgences et pour la prestation des soins en gnral et des soins opratoires en particulier et notamment sur la prvention des infections et sur lutilisation du sang, des liquides de remplissage vasculaire, des antibiotiques, anesthsiques et analgsiques. Elle comporte en outre une description du travail et de laccouchement eutociques, ainsi que des indications concernant lutilisation du partogramme et la prise en charge active du troisime stade (dlivrance), et donne ainsi au professionnel de sant les informations dont il a besoin pour distinguer un droulement normal dune complication. On trouvera aussi dans cette partie des conseils sur les premiers soins dispenser au nouveau-n en bonne sant. Enfin, cette partie traite du soutien affectif que le prestataire de soins doit apporter aux patientes et aux familles et dcrit sommairement les liens quil/elle doit tablir avec la communaut au sein de laquelle il exerce. La deuxime partie porte sur les symptmes qui permettent de dceler des complications chez les femmes enceintes et les parturientes. Ces symptmes sont ceux des principales causes de mortalit et de morbidit maternelles. Sous chaque symptme figure une liste des mesures prendre dans limmdiat. Ensuite, les tableaux de diagnostic permettent de dterminer les affections en cause. Puis viennent des protocoles
vi
simplifis pour la prise en charge de ces affections. Lorsquil existe plusieurs traitements possibles pour une mme affection, cest le traitement le plus efficace et le moins onreux qui a t retenu. Enfin, cette partie fournit des indications pour la prise en charge des affections de lenfant la naissance (affections qui se dclarent dans les 24 premires heures). La troisime partie porte sur les interventions qui peuvent se rvler ncessaires pour soigner une affection. Lobjet nest pas de donner des instructions dtailles quant la faon de procder mais plutt dindiquer les grandes lignes de chaque intervention. Les soins opratoires figurant dans la premire partie ne sont pas mentionns pour chaque intervention moins que celle-ci ne ncessite des soins particuliers (par exemple, les soins post-anesthsiques pour lanesthsie la ktamine). On trouvera des indications prcises concernant les mdicaments et leur posologie, ainsi que la description dun large ventail de possibilits en matire danesthsie (par exemple, pour une csarienne sans danger sous anesthsie locale) et la description de techniques sres, efficaces et peu onreuses (par exemple, suture dune brche utrine en un seul plan). La quatrime partie comporte une liste des mdicaments essentiels et un index. Celui-ci a t conu de manire ce que lutilisateur puisse sen servir dans les situations durgence et trouve rapidement linformation dont il a besoin. Les informations les plus importantes, notamment le diagnostic, la prise en charge et les gestes accomplir lors dune intervention figurent en caractres gras en tte de liste. Les autres lments pertinents sont classs la suite, par ordre alphabtique. Seules les pages contenant des renseignements importants sont mentionnes.
ABBREVIATIONS
AMIU DIU HAP HPP IGH IM IV MST PI RAM SIDA TA VIH dl g G h kg l mg min ml MUI s vol. g UI btts mvts aspiration manuelle intra-utrine dispositif intra-utrin hmorragie de lante-partum hmorragie du post-partum infection gnitale haute intramusculaire intraveineuse maladie sexuellement transmissible prvention des infections rupture artificielle des membranes syndrome dimmunodficience acquise tension artrielle virus de limmunodficience humaine dcilitre gramme gauge heure kilogramme litre milligramme minute millilitre milliunit internationale seconde volume microgramme unit internationale battements mouvements
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LISTE DES DIAGNOSTICS

Choc Travail et accouchement eutociques Abcs pelvien Amniotite Anmie svre Anomalie de la dynamique utrine Appendicite Asthme bronchique Atonie utrine Avortement Coagulopathie Cystite Dchirures cervicales et vaginales Disproportion cphalopelvienne Dystocie des paules Dystocie mcanique Eclampsie Encphalite Endomtrite puerprale Engorgement mammaire Epilepsie Faux travail Gros enfant Grossesse ectopique Grossesse mlaire Grossesse multiple Hmatome rtroplacentaire Hmorragie de lant-partum Hmorragie du post-partum Hydramnios Hypertension chronique Hypertension gestationnelle Infection des plaies Infection mammaire Insuffisance cardiaque Inversion utrine Kyste de lovaire
S-1 P-63 S-120 S-152 S-143 S-65 S-130 S-142 S-30 S-8 S-22 S-110 S-30 S-65 S-93 S-65 S-43 S-43 S-120 S-120 S-43 S-65 S-98 S-8 S-8 S-99 S-20 S-20 S-30 S-98 S-42 S-42 S-121 S-120 S-142 S-30 S-136
ix
Mningite Migraine Mort ftale in utero Paludisme svre/compliqu Paludisme simple Pritonite Phase dexpulsion prolonge Phase de latence prolonge Placenta prvia Pneumonie Position occipito-sacre Position transverse Pr-clampsie lgre ou svre Prsence de mconium dans le liquide amniotique Prsentation de lpaule Prsentation de la face Prsentation du front Prsentation du sige Prsentation mixte Prsentation transversale Procidence du cordon Pylonphrite aigu Rtention placentaire complte ou partielle Rupture prmature des membranes Rupture utrine Rythme cardiaque ftal anormal Ttanos Travail prmatur Utrus cicatriciel
S-43 S-43 S-148 S-43 S-43 S-120 S-65 S-65 S-20 S-121 S-81 S-81 S-42 S-106 SS-82 S-82 S-83 S-83 S-84 S-107 S-121 S-30 S-152 S-20 S-105 S-43 S-134 S-103
PREMIERE PARTIE PRINCIPES CLINIQUES
EVALUATION INITIALE RAPIDE
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Lorsquune femme en ge de procrer consulte pour un problme de sant, lexaminer rapidement afin de dterminer la gravit de son tat.
TABLE P-1 Evaluation initiale rapidea Evaluer Voies ariennes et respiration Signes de danger RECHERCHER : une cyanose (coloration bleue) une dtresse respiratoire EXAMINER : la peau : pleur les poumons : sibilance ou rles EXAMINER : la peau : moite, extrmits froides le pouls : rapide (110 btts/min ou plus et filant) la tension artrielle : basse (TA systolique infrieure 90 mm Hg) DEMANDER SI : enceinte: si oui, depuis combien de temps accouchement rcent placenta expuls EXAMINER : vulve : importance du saignement, rtention placentaire, dchirures apparentes utrus : atone vessie : pleine NE PAS FAIRE D'EXAMEN VAGINAL CE STADE Penser anmie svre insuffisance cardiaque pneumonie asthme Voir Difficults respiratoires, p.S-141 Choc, p.S-1
Circulation (signes de choc)
Saignement vaginal (en dbut ou en fin de grossesse ou aprs l'accouchement)
avortement grossesse ectopique grossesse mlaire voir Saignement vaginal en dbut de grossesse, p.S-7 hmatome rtroplacentaire rupture utrine placenta praevia voir Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail, p.S-19 atonie utrine dchirures cervicales et vaginales rtention placentaire inversion utrine voir Saignement vaginal aprs l'accouchement, p.S-27
a Cette liste ne comprend pas toutes les affections dont une femme peut souffrir durant la grossesse ou les suites de couches. Elle permet didentifier les affections qui comportent le plus grand risque de morbidit et de mortalit maternelles.
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TABLE P-1 Evaluation initiale rapidea (suite) Evaluer Perte de connaissance ou convulsions Signes de danger DEMANDER SI : enceinte : si oui, depuis combien de temps EXAMINER : tension artrielle : leve (TA diastolique suprieure ou gale 90 mm HG) temprature : 38 C ou plus DEMANDER SI : faible, lthargique mictions frquentes et douloureuses EXAMINER : temprature : 38 C ou plus perte de connaissance nuque : raide poumons : respiration superficielle, foyers de condensation massive abdomen : extrmement sensible vulve : collection suppure seins : sensibles Penser
Evaluation initialie rapide
clampsie paludisme pilepsie ttanos voir Convulsions ou perte de connaissance, p.S-39
Fivre dangereuse
infection urinaire paludisme voir Fivre pendant la grossesse ou le travail, p.S-109 endomtrite abcs pelvien pritonite infection mammaire voir Fivre aprs l'accouchement, p.S-119 complications de l'avortement voir Saignement vaginal en dbut de grossesse, p.S-7 pneumonie voir Difficults respiratoires, p.S-141 kyste de l'ovaire appendicite grossesse ectopique voir Douleurs abdominales en dbut de grossesse, p.S-129 possibilit de travail terme ou avant terme amniotite hmatome rtroplacentaire rupture utrine voir Douleurs abdominales en fin de grossesse ou aprs l'accouchement, p.S-133
Douleurs abdominales
DEMANDER SI : enceinte : si oui, depuis combien de temps EXAMINER : tension artrielle : basse (TA systolique infrieure 90 mm Hg) pouls : rapide (110 btts/min ou plus) temprature : 38 C ou plus utrus : gravide
P-3
Une femme a galement besoin quon soccupe delle rapidement si elle prsente un des signes suivants : pertes vaginales gluantes et filantes, teintes de sang (bouchon muqueux) accompagnes de contractions dcelables au toucher ; membranes rompues ; pleur ; asthnie ; vanouissement ; cphales svres ; vision floue ; vomissements ; fivre ; dtresse respiratoire. Il convient alors de la faire passer au dbut de la file dattente et de la traiter au plus vite.
METTRE EN PLACE UN DISPOSITIF DEVALUATION INITIALE RAPIDE

Pour pouvoir instituer rapidement un traitement, il est ncessaire de pouvoir reconnatre immdiatement laffection en cause et dagir rapidement. Les conditions requises pour cela sont les suivantes : avoir un personnel form rceptionnistes, gardes, concierges et standardistes compris ragir selon les rgles dont il aura t convenu ( sonner lalarme , appeler laide) lorsquune femme prsentant une urgence obsttricale ou une complication de la grossesse arrive dans ltablissement ou lorsque celui-ci est inform quune femme y est transfre ; faire participer le personnel des exercices cliniques ou des exercices durgence afin de sassurer quil est par ce genre dventualits tous les niveaux ; veiller ce que laccs ne soit pas entrav ( ce que les cls soient accessibles), ce que le matriel soit en tat de marche (vrification quotidienne) et ce que le personnel soit convenablement form sen servir ; tablir des protocoles (et sassurer que le personnel sait les appliquer) pour reconnatre les urgences vritables et savoir immdiatement quelle est la conduite tenir ;
P-4
former le personnel identifier prcisment, dans la salle dattente, les femmes mme celles qui sont venues pour une consultation de routine dont ltat justifie que le professionnel de sant soccupe delles rapidement, voire immdiatement, et qui doivent par consquent passer au dbut de la file dattente (tant entendu que les femmes qui sont entres en travail ou les femmes enceintes qui prsentent une des affections numres dans le tableau P-1 (p.P-2) doivent tre vues immdiatement par un professionnel de sant) ; convenir de modalits pour dispenser les femmes prsentant une urgence du rglement des honoraires, au moins provisoirement (grce des formules locales dassurance, aux fonds durgence du comit sanitaire).
ETABLIR UN DIALOGUE AVEC LA PATIENTE ET SA FAMILLE
P-5
Le plus souvent, la grossesse est un moment de joie et dattente mais ce peut tre aussi un moment danxit et dapprhension. Le fait dtablir un dialogue vritable avec la patiente et sa famille peut aider la patiente se sentir en confiance avec ses prestataires de soins. Lorsquune femme prsente des complications, il arrive quelle prouve des difficults se confier celui qui la soigne et lui exposer ses problmes. Dans ce cas, il incombe lquipe soignante tout entire de discuter avec elle, en faisant preuve de respect, et de la mettre laise. Le fait de se focaliser sur la patiente signifie pour le prestataire de soins et le personnel : respecter sa dignit et son droit lintimit ; tre attentif ses besoins ; ne pas porter de jugement sur les dcisions quelle et sa famille ont prises jusquici en matire de soins. On peut certes dsapprouver le comportement risque dune femme ou une dcision qui sest traduite par une recherche tardive daide, cest comprhensible. Cependant, il nest pas acceptable quon lui manque de respect ou quon ne prte pas toute lattention ncessaire une affection qui rsulte dun tel comportement. Une fois que la complication a t prise en charge, mais pas avant, on doit conseiller la patiente pour lamener modifier son comportement.
LES DROITS DES PATIENTES

Il est important que les prestataires de soins sachent quels sont les droits des patientes lorsquils leur dispensent des soins lis la maternit : toute patiente qui reoit des soins a le droit dtre informe de son tat de sant ; toute patiente a le droit dtre coute dans un cadre dans lequel elle se sent en confiance ; une patiente (ou sa famille, si besoin) doit savoir lavance quel type dintervention elle va subir ; les interventions doivent tre ralises dans un cadre (par exemple, dans une salle de travail) dans lequel le droit de la patiente lintimit sera prserv ; lorsquon dispense des soins une patiente, il faut laider se sentir aussi son aise que possible ; une patiente a le droit dexprimer son avis quant aux soins quelle reoit.
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Etablir un dialogue avec la patiente et sa famillie
Lorsquun prestataire de soins parle une patiente de sa grossesse ou dune complication dont elle souffre ou a souffert, il doit avoir recours aux techniques de communication de base. Ces techniques laideront tablir une relation de sincrit, de bienveillance et de confiance avec la patiente. Une patiente qui fait confiance un prestataire de soins et qui a le sentiment que celui-ci/celle-ci a cur de protger ses intrts a plus de chances de revenir dans ltablissement pour accoucher ou de sy prsenter rapidement en cas de complication.
TECHNIQUES DE COMMUNICATION
Parler calmement et assurer la patiente du caractre confidentiel de la conversation. Prendre en considration tous les aspects culturels et religieux et faire preuve de respect pour ses opinions. Il convient galement : dencourager la patiente et sa famille parler honntement et sans retenue de ce qui a entour la complication ; dcouter ce que la patiente et sa famille ont dire et de les encourager confier leurs proccupations en essayant de ne pas les interrompre ; de respecter lintimit de la patiente en fermant la porte ou en tirant les rideaux qui entourent la table dexamen ; de lui faire savoir quelle est coute et comprise ; de la soutenir en utilisant la communication non verbale, telle que des hochements de tte et des sourires ; de rpondre ses questions de faon directe, sur un ton calme et rassurant ; de lui expliquer comment on va procder pour traiter la complication ; de lui demander de rpter les points principaux pour sassurer quelle les a compris. Lorsquune patiente doit subir une intervention chirurgicale, lui expliquer la nature de cet acte et les risques quil comporte et laider attnuer son anxit. Lintervention et le rveil sont plus difficiles pour les femmes extrmement anxieuses. Pour de plus amples informations concernant le soutien affectif face une urgence, se reporter la page P-7.
SOUTIEN AFFECTIF ET PSYCHOLOGIQUE
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Les situations durgence sont souvent trs choquantes pour toutes les personnes concernes et dclenchent toute une srie de sentiments qui peuvent avoir des rpercussions considrables.
REACTIONS SUR LE PLAN AFFECTIF ET PSYCHOLOGIQUE

La manire dont chaque parent ragit une situation durgence dpend : de la situation familiale de la patiente et de ses relations avec son partenaire ; de la situation sociale de la patiente/du couple, de leurs pratiques culturelles et religieuses et de leurs croyances ; de la personnalit des personnes impliques, de la qualit et de la nature sociale, pratique ou affective du soutien que ces personnes apportent la patiente ; de la nature, de la gravit et du pronostic de laffection, de la possibilit ou non de recourir des services de sant et de la qualit de ces services. Parmi les ractions frquentes une urgence obsttricale ou un dcs, on observe : un dni de la ralit ( ce nest pas vrai ) ; un sentiment de culpabilit tenant une responsabilit ventuelle ; de la colre (frquemment dirige contre le personnel soignant mais qui masque souvent une colre que les parents prouvent vis--vis deux-mmes pour avoir chou ) ; lenvie de marchander (en particulier si la patiente oscille entre la vie et la mort) ; de la dpression et une perte damour-propre qui peut se prolonger ; un sentiment disolement (limpression dtre diffrent des autres, dtre part) qui peut tre renforc par le fait que les soignants vitent parfois les personnes qui ont perdu un proche ; une dsorientation.
PRINCIPES GENERAUX A OBSERVER EN MATIERE DE COMMUNICATION ET DE SOUTIEN

Bien que chaque urgence constitue un cas particulier, les principes ciaprs donnent une orientation gnrale sur la conduite tenir. La communication et la compassion sont probablement les principaux lments dune prise en charge efficace dans ce genre de situations.
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Soutien affectif et psychologique
SUR LE MOMENT
Ecouter les personnes qui traversent une situation pnible. La patiente et la famille ont besoin dextrioriser leur douleur, leur chagrin. Ne pas changer de sujet au profit de questions plus faciles ou moins douloureuses aborder. Faire preuve de compassion. Donner le plus dinformations possibles la patiente et sa famille sur la situation. Sils comprennent ce qui se passe et ce quon fait pour y remdier, ils seront moins inquiets et mieux prpars la suite des vnements. Etre honnte. Ne pas hsiter reconnatre ce quon ignore. Il est plus important dentretenir un climat de confiance que davoir lair rudit. Si la langue constitue une barrire, se faire aider par un interprte. Ne pas dlguer le cas au personnel infirmier ou des internes. Veiller ce quune personne de son choix accompagne la patiente et, si possible, ce que le mme soignant la suive tout au long du travail et de laccouchement. Laccompagnement peut permettre une patiente de surmonter sa peur et sa douleur et de se sentir, en outre, moins seule et moins dsempare. Si possible, encourager laccompagnant participer activement aux soins. Linstaller la tte du lit pour quil puisse se concentrer sur les besoins affectifs de la patiente. Offrir la plus grande intimit possible la patiente et sa famille pendant et aprs les faits.
PAR LA SUITE
Apporter une aide pratique, des informations et un soutien affectif. Faire preuve de respect lgard des croyances et coutumes locales et sadapter autant que possible aux besoins de la famille. Apporter un soutien et un conseil la patiente et sa famille et leur permettre de rflchir aux vnements qui se sont drouls. Leur expliquer ce qui sest pass pour apaiser leurs angoisses et leur sentiment de culpabilit. Un grand nombre de femmes ou de familles se sentent responsables de ce qui est arriv. Ecouter la patiente exprimer ce quelle ressent, lui montrer quelle est comprise sans tre juge. Parfois, la communication non verbale en dit plus que les mots : une simple pression de la main ou un regard tmoignant dun rel intrt peuvent tre riches de sens.
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Rpter linformation plusieurs fois et donner si possible des informations crites. Les personnes confrontes une urgence retiennent difficilement ce quon leur dit. Les prestataires de soins peuvent ressentir de la colre, de la culpabilit, du chagrin, de la douleur et de la frustration face aux urgences obsttricales, ce qui peut les amener viter la patiente/la famille. Ce nest pas une preuve de faiblesse que de laisser transparatre ses motions. Penser prendre soin du personnel qui peut lui aussi prouver des sentiments de culpabilit, de chagrin, de confusion ou autres.
MORTALITE ET MORBIDITE MATERNELLES

MORTALITE MATERNELLE
Le dcs dune femme en couches ou suite des complications de la grossesse constitue une exprience dvastatrice pour la famille et les enfants de cette femme si elle en avait. Ainsi, outre les principes numrs ci-dessus, il convient de ne pas oublier ce qui suit : SUR LE MOMENT Apporter un soutien psychologique la patiente tant quelle est veille ou mme vaguement consciente de ce qui lui arrive ou risque de lui arriver. Si la mort est invitable, offrir un rconfort affectif et spirituel la patiente plutt que de sacharner lui dispenser les soins durgence (ce qui serait vain ce stade). Prserver sa dignit et la traiter avec respect tous moments, mme si elle est inconsciente ou dj dcde. PAR LA SUITE Autoriser le conjoint ou le partenaire et la famille rester auprs delle. Si possible, aider la famille prendre les dispositions ncessaires pour les funrailles et sassurer que tous les documents ncessaires lui ont bien t remis. Expliquer aux proches ce qui sest pass et rpondre toutes leurs questions. Leur donner la possibilit de revenir pour poser des questions supplmentaires.
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MORBIDITE MATERNELLE SEVERE

Laccouchement laisse parfois des squelles physiques ou psychologiques graves. SUR LE MOMENT Si possible, faire participer la patiente et la famille au droulement de laccouchement, en particulier si cela rpond une habitude culturelle. Veiller, si possible, ce quun membre du personnel entoure la patiente et son partenaire tant sur le plan affectif quen matire dinformation. PAR LA SUITE Expliquer clairement la patiente et aux personnes qui laccompagnent en quoi consistent laffection et le traitement afin quelles comprennent bien. Prendre les mesures ncessaires pour le traitement et/ou le transfert, si besoin est. Programmer une visite de suivi pour contrler lvolution et envisager les solutions possibles.
MORTALITE ET MORBIDITE NEONATALES

Si les principes gnraux du soutien affectif aux femmes confrontes une urgence obsttricale restent valables lorsquun enfant meurt ou nat avec une malformation, il convient de prendre en considration des lments particuliers.
MORT IN UTERO OU PER PARTUM

Un certain nombre dlments influeront sur la raction de la mre la mort de son enfant. Il sagit des lments indiqus plus haut ainsi que : des antcdents de la mre sur le plan gnral et sur le plan obsttrical ; de la mesure dans laquelle lenfant tait dsir ; des vnements qui ont entour la naissance et de la cause de la perte du bb ; des expriences prcdentes que la mre peut avoir eues de la mort.
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SUR LE MOMENT Eviter de recourir la sdation pour aider la patiente faire face, car cela risquerait de retarder lacceptation de la mort et, en faisant revivre cette exprience plus tard la mre, de la rendre plus difficile car cette tape fait partie du processus de gurison affective. Autoriser les parents assister aux efforts du personnel soignant pour essayer de ranimer leur enfant. Encourager la mre ou, le cas chant, les deux parents, voir et prendre le bb dans leurs bras pour faciliter leur deuil. Prparer les parents lventualit que le bb ait une apparence drangeante ou inattendue (peau rouge, fripe et dcolle). Si ncessaire, envelopper le bb de manire ce quil ait lair aussi normal que possible premire vue. Eviter de sparer la mre de son enfant trop tt (avant quelle nait manifest quelle tait prte), car cela peut perturber le processus de deuil et le ralentir. PAR LA SUITE Autoriser la patiente/la famille continuer passer du temps auprs du bb. Les parents dun enfant mort-n ont besoin de faire connaissance avec celui-ci. Tout le monde ne fait pas son deuil de la mme manire, mais pour beaucoup, le souvenir est important. Remettre la patiente ou sa famille des souvenirs tels quune mche de cheveux, ltiquette du berceau ou une tiquette portant le nom du bb. L o la coutume veut que lon donne un prnom aux enfants leur naissance, encourager la patiente/la famille donner au bb le nom qui avait t choisi. Autoriser la patiente/la famille prparer le bb pour ses funrailles si tel est leur souhait. Encourager les pratiques funraires conformes aux coutumes locales et veiller ce que les procdures mdicales (comme les autopsies) ne constituent pas un obstacle ces pratiques. Mettre sur pied une rencontre avec la patiente et son partenaire pour parler de ce qui sest pass et discuter, le cas chant, de mesures prventives pour le futur.
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OPERATIONS DESTRUCTRICES
La craniotomie et les autres oprations de destruction du ftus mort peuvent tre pnibles et demander des soins psychologiques supplmentaires. SUR LE MOMENT Il est fondamental dexpliquer la patiente et sa famille que le bb est mort et que la priorit est de sauver la mre. Encourager le partenaire offrir du soutien et du rconfort la mre jusqu ce quelle soit sous anesthsie ou sdatif. Si la mre est veille, ne serait ce que partiellement, durant lintervention, la protger de la vue de lintervention et du bb. Aprs lintervention, prparer le bb de manire ce que la mre/la famille puissent le voir et/ou le prendre dans leurs bras si elles le souhaitent, en particulier si la famille doit prparer le bb pour les funrailles. PAR LA SUITE Octroyer un temps de visite illimit laccompagnant. Conseiller et informer la patiente et son accompagnant et leur expliquer quil ny avait pas dautre solution. Mettre sur pied une visite de suivi qui aura lieu plusieurs semaines plus tard pour rpondre aux questions ventuelles de la patiente et la prparer une nouvelle grossesse (ou au fait quune nouvelle grossesse est impossible/dconseille). Offrir, si besoin est, des services de planification familiale (tableau S-3, p.S-14).
NAISSANCE DUN ENFANT AYANT UNE MALFORMATION

La naissance dun enfant avec une malformation constitue une exprience traumatisante pour les parents et la famille. Les ractions sont variables. Autoriser la mre voir son enfant et le prendre dans ses bras. Certaines femmes acceptent leur enfant immdiatement alors que pour dautres, cela peut prendre plus de temps. Lincrdulit, le refus de la ralit et la tristesse sont des ractions normales, en particulier si la malformation navait pas t dcele avant laccouchement. Les sentiments dinjustice, de dsespoir, de
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dpression, dangoisse, de colre, dchec et dapprhension sont frquents. SUR LE MOMENT Donner lenfant ses parents ds laccouchement. Le fait de leur permettre de dcouvrir la malformation immdiatement peut aider la rendre moins traumatisante. Dans les cas de difformit grave, envelopper lenfant avant de le mettre dans les bras de la mre de faon ce quelle voie dabord ce quil a de normal. Ne pas obliger la mre examiner la malformation. Prparer un lit ou mme un simple lit de camp afin que laccompagnant puisse rester auprs de la mre si celle-ci le souhaite. PAR LA SUITE Discuter de lenfant et de son problme avec la patiente et la famille, si possible, ensemble. Laisser la mre et son partenaire rendre visite librement leur enfant. Toujours laisser lenfant avec sa mre. Plus la mre et son partenaire peuvent soccuper eux-mmes de lenfant, plus vite ils laccepteront. Veiller ce quils puissent prendre contact avec des professionnels et des groupes de soutien.
MORBIDITE PSYCHOLOGIQUE
La dtresse affective du post-partum est trs frquente. Elle peut aller du simple blues du post-partum (qui touche environ 80% des femmes) la dpression voire la psychose du post-partum. La psychose du postpartum peut reprsenter une menace pour la vie de la mre ou de lenfant.
DEPRESSION DU POST-PARTUM
La dpression du post-partum touche jusqu 34% des femmes aprs un accouchement. Elle dbute gnralement au cours des premires semaines ou premiers mois des suites de couches et peut durer un an et plus. Ltat dpressif ne fait pas forcment partie des symptmes prdominants bien quil soit le plus souvent vident. Dautres symptmes tels que lpuisement, lirritabilit, la propension pleurer, la baisse de lnergie et de la motivation, les sentiments dimpuissance
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et de dsespoir, la disparition de la libido et de lapptit et les troubles du sommeil sont prsents. La femme peut dclarer souffrir de cphales, dasthme, de douleurs dorsales, de leucorrhes et de douleurs abdominales. Elle peut galement prsenter dautres symptmes comme les penses obsessionnelles, la peur de faire du mal au bb ou de se faire du mal elle-mme, les ides suicidaires et la dpersonnalisation. Le pronostic de la dpression du post-partum est bon si elle est diagnostique et traite suffisamment tt. Dans plus de deux tiers des cas, la patiente gurit dans lanne. La prsence dun accompagnant pendant le travail peut permettre dviter la dpression du post-partum. Une fois tablie, la dpression du post-partum requiert un conseil psychologique et un soutien pratique. En rgle gnrale : apporter la patiente un soutien psychologique et une aide sur le plan pratique (prise en charge du bb et soins domicile) ; lcouter et lui offrir soutien et encouragement ; lassurer quil sagit dun phnomne assez frquent et que beaucoup de femmes souffrent de la mme chose ; laider modifier sa perception de la maternit et aider le couple considrer tous les dtails de leurs rles respectifs de nouveaux parents il se peut quils aient besoin de revoir leurs attentes et dadapter leurs activits ; si elle souffre de dpression grave, envisager de lui administrer des antidpresseurs si ltablissement en dispose et garder lesprit que les mdicaments peuvent passer dans le lait maternel de sorte quil convient alors de reconsidrer la question de lallaitement. Les soins peuvent tre dispenss domicile ou dans des dispensaires de jour. Les groupes locaux de soutien constitus de femmes ayant vcu le mme genre dexprience sont des plus utiles.
PSYCHOSE DU POST-PARTUM
La psychose du post-partum commence gnralement au moment de laccouchement et touche moins de 1% des parturientes. La cause en est inconnue, bien quenviron la moiti des femmes atteintes de psychose du post-partum aient des antcdents de maladie mentale. La psychose du post-partum est caractrise par lapparition brutale dhallucinations, dinsomnie, dune obsession du bb, dun tat dpressif grave, dangoisse, de dsespoir et de pulsions suicidaires ou infanticides.
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La mre peut parfois continuer soccuper de son enfant normalement. Le pronostic de gurison est excellent mais environ 50 % des femmes font une rechute lors des accouchements suivants. En rgle gnrale : apporter la patiente un soutien psychologique et une aide sur le plan pratique (prise en charge du bb et soins domicile) ; lcouter et lui offrir soutien et encouragement cest important si lon veut pouvoir viter les issues tragiques ; laider tre moins angoisse ; viter daborder des questions dordre affectif lorsquelle est instable ; si elle prend des psychotropes, garder lesprit que les mdicaments peuvent passer dans le lait maternel et quil convient alors de reconsidrer la question de lallaitement.
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URGENCES
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Les urgences peuvent survenir soudainement, cest le cas des convulsions, ou se dvelopper la suite dune complication mal soigne ou mal surveille.
PREVENIR LES URGENCES

On peut viter la plupart des urgences en : mettant au point une planification rigoureuse ; observant les protocoles ; surveillant attentivement la patiente.
REAGIR FACE A UNE URGENCE

Pour pouvoir faire face une urgence rapidement et avec la plus grande efficacit, les membres de lquipe soignante doivent connatre leurs rles respectifs et savoir comment lquipe doit fonctionner. Les membres de lquipe doivent galement : connatre les affections cliniques et savoir les diagnostiquer et les traiter ; connatre les mdicaments, leur utilisation, leur mode dadministration et leurs effets indsirables ; connatre le matriel durgence et savoir comment il fonctionne. Il faudrait valuer rgulirement la capacit des tablissements traiter les urgences et la renforcer par des exercices dalerte frquents.
PRISE EN CHARGE INITIALE

Lorsquon prend en charge une urgence : rester calme, tre logique et se concentrer sur les besoins de la patiente ; ne pas laisser la patiente sans surveillance ; prendre la direction des oprations et viter les confusions en dsignant nommment une personne pour soccuper de la patiente ; APPELER A LAIDE, dsigner une personne pour aller chercher de laide et une autre pour rassembler le matriel durgence (par exemple, les bouteilles doxygne, le ncessaire durgence) ; si la patiente est inconsciente, valuer les voies ariennes, la respiration et la circulation ;
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Urgences
si ltat de la patiente voque un choc, instituer immdiatement le traitement (p.S-1) ; mme si la patiente ne prsente pas de signe de choc, poursuivre lexamen en gardant cette ventualit lesprit, car son tat peut se dtriorer rapidement ; si un choc survient, il est important de commencer le traitement immdiatement ; allonger la patiente sur le ct gauche, les pieds surlevs ; si ses vtements sont serrs, les desserrer ; lui parler et laider rester calme, lui demander ce qui sest pass et de quoi elle souffre ; procder un examen rapide, en particulier des signes vitaux (tension artrielle, pouls, respiration, temprature) et de la coloration de la peau ; estimer la quantit de sang quelle a perdu et valuer les symptmes et signes cliniques.
PRINCIPES GENERAUX A OBSERVER POUR LES SOINS

PREVENTION DES INFECTIONS
La prvention des infections (PI) rpond deux objectifs principaux :
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prvenir les infections graves dans la prestation de services de sant ; rduire le risque de transmission de maladies graves telles que lhpatite B et le VIH/SIDA la patiente, aux prestataires de soins et au personnel en gnral, y compris au personnel dentretien. Les pratiques recommandes pour la PI reposent sur les principes suivants : toute personne (quil sagisse dun patient ou du personnel soignant) doit tre considre comme potentiellement porteuse dune infection ; la mthode la plus sre pour viter la contamination croise est de se laver les mains ; mettre des gants avant de toucher quoi que ce soit de mouill plaies ouvertes, muqueuses, sang ou autres liquides organiques (scrtions ou excrtions) ; utiliser des protections (lunettes de protection, masque et tablier) si des liquides organiques (scrtions ou excrtions) risquent de gicler ou de se rpandre ; ne recourir qu des pratiques sans danger ne pas recapuchonner ou plier les aiguilles, traiter les instruments et liminer les dchets comme il convient.
LAVAGE DES MAINS

Frotter vigoureusement les deux mains aprs les avoir enduites de savon antimicrobien ou ordinaire. Frotter pendant 15 30 secondes puis rincer leau courante sous le robinet ou en se versant de leau sur les mains. Se laver les mains : avant et aprs chaque examen (ou contact direct avec la patiente) ;
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Principes gnraux observer pour les soins
aprs exposition du sang ou un liquide organique de quelque nature que ce soit (scrtions ou excrtions), mme si lon portait des gants ; aprs avoir retir les gants, qui peuvent tre percs. Afin dencourager le personnel se laver les mains, il convient que les administrateurs de programme sefforcent de fournir du savon et de veiller ce que les tablissements ne manquent jamais deau propre (quil sagisse deau courante ou deau stocke dans des seaux), ni dessuie-mains usage unique. Ne pas utiliser de serviettes ayant servi dautres personnes pour se scher les mains. Se laver les mains avant de pratiquer une intervention chirurgicale, voir p.P.55.
GANTS ET BLOUSES
Mettre des gants : pour pratiquer une intervention (tableau P-2, p.P-21) ; pour manipuler des instruments, gants ou autres objets sales ; pour jeter des dchets contamins (coton, gaze ou pansements). Utiliser une paire de gants diffrente pour chaque patiente afin dviter la contamination croise. Prfrer les gants jetables. Si ltablissement dispose de ressources limites, il est possible de rutiliser les gants chirurgicaux aprs les avoir : dcontamins par trempage dans une solution de chlore 0,5% pendant 10 minutes ; lavs puis rincs ; striliss lautoclave (ce qui limine tous les microorganismes) ou soumis une dsinfection pousse la vapeur ou leau bouillante (ce qui limine tous les micro-organismes lexception de certaines endospores de bactries). Note : Les gants chirurgicaux jetables ne doivent pas tre rutiliss plus de trois fois car de petits trous invisibles risqueraient de se former. Ne pas utiliser de gants craquels caills ou visiblement trous ou dchirs.
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TABLEAU P-2 Exigences en matire de gants et de blouses pour la pratique des gestes obsttricaux courants
Acte Prise de sang, installation d'une perfusion Examen gyncologique Aspiration manuele intrautrine, dilatation et curetage, colpotomie, culdocentse Laparotomie et interventions intra-abdominales, rupture artificielle des membranes, accouchement instrumentalis symphysiotomie, episiotomie, rparation des dchirures cervicales et prinales, craniotomie, craniocentse, compression bimanuelle de l'utrus, dlivrance artificielle, rduction de l'inversion utrine Manipulation et nettoyage d'instruments Manipulation de dchets contamins Nettoyage de projections de sang ou d'autres liquides organiques Type de gants recommandsa gants d'examenc gants d'examen gants chirurgicaux dsinfects gants chirurgicaux striles Autres types de gants pouvant tre utilissb gants chirurgicaux dsinfectsd gants chirurgicaux dsinfects gants chirurgicaux striles gants chirurgicaux dsinfects Blouse pas exige pas exige pas exige propre, dsinfecte ou strile
gants d'entretiene gants d'entretien gants d'entretien
gants d'examen ou gants chirurgicaux gants d'examen ou gants chirurgicaux gants d'examen ou gants chirurgicaux
pas exige pas exige pas exige
a Il nest pas indispensable de porter des gants et une blouse pour vrifier la tension artrielle ou prendre la temprature, ni pour faire des injections. b Ces gants sont gnralement plus chers que les gants recommands et demandent une plus grande prparation. c Les gants dexamen sont des gants jetables en latex prvus pour ntre utiliss quune fois. Dans le cas o on souhaite les rutiliser, il convient, au pralable, de les dcontaminer, de les nettoyer et soit de les striliser, soit de les soumettre une dsinfection pousse. d Les gants chirurgicaux sont des gants en latex conus pour sajuster la main. e Les gants dentretien sont des gants de mnage pais.
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Porter une blouse propre, mais pas ncessairement strile, pour tout accouchement : si la blouse a de longues manches, les gants doivent tre enfils par-dessus le bas des manches afin dviter dtre contamins ; aprs avoir enfil les gants (soumis une dsinfection pousse ou striles), veiller garder les mains au- dessus de la taille et ne pas les mettre en contact avec la blouse.
MANIPULATION DINSTRUMENTS PIQUANTS OU TRANCHANTS ET DAIGUILLES

SALLE D'OPRATION ET SALLE DE TRAVAIL Ne laisser aucun instruments piquants ou tranchants, ni aiguilles ailleurs que dans des zones de scurit (p.P-57). Prvenir les autres employs de ltablissement avant de leur faire passer des instruments piquants ou tranchants. AIGUILLES ET SERINGUES HYPODERMIQUES Nutiliser chaque seringue ou aiguille quune seule fois. Ne pas dsolidariser laiguille de la seringue aprs utilisation. Ne pas remettre le capuchon sur les aiguilles. Ne pas les plier ou les casser avant de les jeter. Jeter les aiguilles et seringues dans un rcipient qui ne risque pas dtre perfor. Brler les aiguilles hypodermiques pour les rendre inutilisables. Note : Dans les tablissements qui ne disposent pas daiguilles jetables et o lon a lhabitude de recapuchonner les aiguilles, appliquer la mthode dite une main : placer le capuchon sur une surface dure et plane ; tenir la seringue dune main et se servir de laiguille pour ramasser le capuchon ; une fois que le capuchon recouvre entirement laiguille, tenir celle-ci dune main par la base et fixer le capuchon de lautre main.
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ELIMINATION DES DECHETS Llimination des dchets a pour objet de : prvenir la propagation des infections au personnel hospitalier qui manipule les dchets ; prvenir la propagation des infections la communaut locale ; protger les personnes qui manipulent ces dchets de blessures accidentelles. Les dchets non contamins (le papier utilis dans les bureaux, les botes) ne comportent aucun risque dinfection. On peut les jeter conformment aux habitudes locales. Il est ncessaire de manipuler convenablement les dchets contamins (objets ou matriaux souills de sang ou dautres liquides organiques) pour minimiser la propagation des infections au sein du personnel hospitalier et de la communaut. Manipuler ces dchets convenablement signifie : porter des gants dentretien ; transporter les dchets solides contamins jusquau lieu denlvement dans des rcipients ferms ; jeter tous les objets piquants ou tranchants dans des rcipients qui ne risquent pas de se percer ; verser avec prcaution les dchets liquides dans des toilettes quipes de canalisations sanitaires ou de chasses deau ; brler ou enterrer profondment les dchets solides contamins ; se laver les mains, laver les gants et les rcipients aprs avoir jet les dchets infectieux.
INSTALLATION DUNE PERFUSION

Installer une perfusion (deux si la patiente est en tat de choc) en utilisant une canule ou une aiguille de gros calibre (diamtre de 16 G ou plus grand diamtre disponible). Perfuser une solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) une vitesse adapte ltat de la patiente. Note : Si la patiente est en tat de choc, viter dutiliser des succdans du plasma (par exemples, dextran). En effet, il na pas t dmontr quils taient plus efficaces que le srum physiologique pour ranimer une femme en tat de choc et, forte dose, le dextran peut tre nocif.
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Sil est impossible de poser un cathter sur une veine priphrique, pratiquer une dnudation veineuse (fig. S-1, p.S-4).
PRINCIPES DE BASE A OBSERVER POUR TOUTE INTERVENTION

Avant de pratiquer un acte simple (non chirurgical) quel quil soit, il est ncessaire de : rassembler et de prparer tout le ncessaire si du matriel manque, cela peut entraver lintervention ; expliquer la patiente lintervention quelle va subir et pourquoi, et obtenir son accord ; lui donner des analgsiques en tenant compte de limportance de lacte, autrement dit, commencer par estimer la dure de lintervention puis administrer les analgsiques en consquence (p.P-43) ; installer la patiente dans une position adapte lintervention la position la plus couramment utilise pour les actes obsttricaux (par ex. l'aspiration manuelle) est la position gyncologique (fig. P-1). FIGURE P-1 Position gyncologique
Se laver les mains leau et au savon (p.P-19) et mettre des gants adapts lintervention (tableau P-2, p.P-21). Si lintervention requiert une prparation du vagin et du col avec un antiseptique (par exemple, aspiration manuelle intra-utrine) : laver le bas de labdomen et la rgion prinale leau et au savon, si ncessaire ; insrer en douceur un spculum ou une/des valves striles ou dsinfects dans le vagin ;
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badigeonner trois fois le col et le vagin de solution antiseptique (par exemple, iodophores, chlorhexidine) laide dune pince porte-tampons strile ou dsinfecte et dune compresse de coton ou de gaze. Si lintervention requiert une prparation de la peau avec un antiseptique (par exemple, symphysiotomie) : laver la rgion concerne leau et au savon, si ncessaire ; badigeonner trois fois cette rgion de solution antiseptique (par exemple, iodophores, chlorhexidine) laide dune pince portetampons strile ou dsinfecte et dune compresse de coton ou de gaze si on tient la compresse avec la main gante, il convient de veiller ne pas contaminer le gant en touchant des zones cutanes qui nont pas t prpares ; commencer par le centre de la rgion et travailler en direction de lextrieur en un geste circulaire ; arriv la limite de la rgion striliser, jeter la compresse de coton ou de gaze. Ne jamais revenir au centre de la rgion prparer avec la mme compresse de coton ou de gaze. Garder les bras et les coudes en hauteur et veiller ce que la blouse ne touche pas la rgion inciser.
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UTILISATION CLINIQUE DU SANG, DES PRODUITS SANGUINS ET DES LIQUIDES DE REMPLISSAGE VASCULAIRE
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Les soins obsttricaux exigent parfois des transfusions sanguines. Il est important que les professionnels de sant sachent utiliser correctement le sang, les produits sanguins et les liquides de remplissage vasculaire et quils connaissent les principes qui peuvent les aider dcider quand transfuser (et quand ne pas transfuser). La bonne utilisation des produits sanguins consiste transfuser des produits sanguins sans danger pour traiter une affection dont les taux de morbidit et de mortalit sont importants et qui ne peut tre vite ou soigne efficacement par dautres moyens. Les affections pouvant ncessiter une transfusion sont notamment : lhmorragie du post-partum qui peut mener un tat de choc ; la perte dune grande quantit de sang lors dun accouchement avec intervention chirurgicale ou instrumentale ; une anmie svre, en particulier en fin de grossesse, ou accompagne dune insuffisance cardiaque. Note : Pour lanmie en dbut de grossesse, traiter la cause de lanmie et administrer des comprims de fer. Les hpitaux de district doivent tre prpars rpondre un besoin urgent de transfusion sanguine. Les units de soins obsttricaux, quant elles, ont le devoir de conserver des stocks de sang, en particulier du groupe O ngatif, et du plasma frais congel, qui peuvent sauver des vies.
UTILISATION ABUSIVE DES PRODUITS SANGUINS

Utilise bon escient, la transfusion sanguine peut sauver des vies et avoir un effet salutaire sur la sant. Comme tout acte thrapeutique, elle peut toutefois donner lieu des complications svres, parfois tardives ; elle comporte notamment un risque de transmission dagents infectieux. La transfusion sanguine est en outre un acte onreux et les ressources servant la financer sont limites. Bien souvent, la transfusion nest pas justifie car : on peut souvent viter les affections pouvant aboutir la ncessit dune transfusion grce des programmes de prvention ou de traitement prcoce ; on transfuse souvent du sang total, des globules rouges ou du plasma pour prparer une patiente en vue dune intervention
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Utilisation clinique du sang, des produits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire
chirurgicale dans un dlai rduit ou pour pouvoir abrger son sjour lhpital. Dautres traitements comme la perfusion de solutions intraveineuses sont souvent plus conomiques, plus srs et donnent un rsultat tout aussi satisfaisant (p.P-35). Les transfusions abusives peuvent : exposer la patiente des risques inutiles ; conduire un manque de produits sanguins pour les femmes qui en ont vraiment besoin le sang est une denre rare et chre.
RISQUES LIES A LA TRANSFUSION

Avant de prescrire du sang ou des produits sanguins une patiente, il est capital de peser les risques quil y a transfuser et ne pas transfuser.
TRANSFUSION DE SANG TOTAL OU DE GLOBULES ROUGES

Le fait de transfuser des globules rouges comporte un risque dincompatibilit et un risque de raction hmolytique posttransfusionnelle grave. Les produits sanguins peuvent vhiculer des infections comme le VIH, lhpatite B, lhpatite C, la syphilis, le paludisme et la maladie de Chagas qui seront transmises au receveur lors de la transfusion. Tout produit sanguin qui nest pas fabriqu ou stock correctement peut tre contamin par des bactries et devenir extrmement dangereux.
TRANSFUSION DE PLASMA
Le plasma peut transmettre la plupart des agents infectieux prsents dans le sang total. Les transfusions de plasma peuvent galement provoquer des ractions. Les transfusions de plasma sont clairement indiques dans trs peu de cas (par exemple, les coagulopathies) et sont trs souvent plus dangereuses quelles nont de chances dtre salutaires.
SECURITE TRANSFUSIONNELLE
Il est possible de limiter les risques inhrents aux transfusions : en slectionnant correctement les donneurs de sang et en reportant ou en excluant certains dons ;
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en procdant au dpistage des infections transmission transfusionnelle (par exemple, le VIH/SIDA et les hpatites) dans la population des donneurs de sang ; en instaurant des programmes dassurance de la qualit ; en assurant la qualit du groupage sanguin, de la recherche de compatibilit, de la sparation des constituants du sang et du stockage et du transport des produits sanguins ; en utilisant le sang et les produits sanguins comme il convient.
DPISTAGE DES AGENTS INFECTIEUX

Il convient de faire un dpistage des infections transmission transfusionnelle sur chaque unit de sang provenant de donneurs en utilisant les tests les plus appropris et les plus efficaces, en fonction, la fois, des politiques nationales et de la prvalence de certains agents infectieux dans la population de donneurs potentiels. Pour tout le sang provenant de donneurs, il convient de faire une recherche : du VIH-1 et du VIH-2 ; de lantigne de surface de lhpatite B (AgHBs) ; des anticorps contre Treponema pallidum (agent pathogne de la syphilis). Pour tout le sang provenant de donneurs, il convient en outre, lorsque cest possible, de faire un dpistage : de lhpatite C ; de la maladie de Chagas, dans les pays o la sroprvalence est importante ; du paludisme, dans les pays faible prvalence, pour les donneurs qui ont sjourn dans des rgions impaludes. Dans les pays de forte prvalence du paludisme, il convient daccompagner toute transfusion dune prophylaxie antipaludenne. Il convient de ne mettre aucune dose de sang ou de produit sanguin en circulation tant que tous les tests requis au niveau national ne se sont pas rvls ngatifs. Procder des tests de compatibilit sur tous les constituants du sang transfuss, mme si, dans des cas durgence o la vie de la patiente est en danger, ces tests ne sont raliss quaprs la transfusion.
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Ne pas dlivrer de sang destin tre transfus, en dehors des situations o la vie de la patiente est menace au plus haut point, et titre tout fait exceptionnel, si ce sang na pas t prlev sur des donneurs correctement slectionns et na pas t soumis un dpistage des agents infectieux transmission transfusionnelle (par exemple, VIH, hpatite) conforme aux exigences nationales.
PRINCIPES REGISSANT LA TRANSFUSION EN SITUATION CLINIQUE

Le principe fondamental qui rgit lutilisation du sang et des produits sanguins est le suivant : la transfusion ne constitue quun des lments de la prise en charge de la patiente. Dans les cas o la patiente perd subitement une grande quantit de sang, cause dune hmorragie, dune intervention chirurgicale ou de complications de laccouchement, ce qui est le plus urgent est gnralement de remplacer le liquide circulant perdu. Il peut galement tre vital de transfuser des globules rouges pour rtablir la capacit du sang transporter loxygne. Eviter autant que possible de gaspiller le sang de la patiente (pour rduire le besoin de transfusion) : en utilisant des liquides de remplissage vasculaire pour la ranimation ; en prlevant le moins de sang possible pour les analyses ; en utilisant les mthodes danesthsie et les procds chirurgicaux les plus au point pour limiter la perte de sang lors dinterventions chirurgicales ; en rcuprant, le cas chant, le sang perdu lors des interventions et en le rinjectant (autotransfusion) (p.S-16). Principes retenir : La transfusion nest quun lment de la prise en charge dune patiente. Ne dcider de prescrire une transfusion que dans le respect des directives nationales en matire dutilisation du sang et en tenant compte des besoins de la patiente. Il convient de limiter la perte de sang afin de minimiser les besoins de transfusion.
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Il convient de ranimer efficacement les femmes ayant perdu beaucoup de sang (avec des liquides de remplissage vasculaire, de loxygne, etc.) pendant quon value le besoin de transfusion. Bien quimportant, le taux dhmoglobine ne doit pas tre le seul lment qui conditionne la transfusion. La dcision de transfuser doit tre taye par le besoin dattnuer des signes cliniques et des symptmes et de prvenir une morbidit et une mortalit importantes. Le clinicien doit tre conscient du risque que les produits sanguins disponibles vhiculent des infections transmission transfusionnelle. Il convient de ne prescrire une transfusion une patiente que lorsquelle a plus de chances de lui tre bnfique que nfaste. Une femme qui a t transfuse doit tre surveille par une personne forme capable de ragir immdiatement si un quelconque effet indsirable survient (p.P-32). Le clinicien doit consigner par crit la raison de la transfusion et procder une investigation en cas deffet indsirable (p.P-33).
PRESCRIPTION DE SANG
On doit dcider de prescrire, ou non, du sang conformment aux directives nationales sur lutilisation clinique du sang, en tenant compte des besoins de la patiente. Avant de prescrire du sang ou des produits sanguins, tudier ce qui suit : lamlioration de ltat clinique de la patiente que lon peut esprer ; les mthodes permettant de limiter la perte de sang afin de minimiser les besoins de transfusion ; les autres traitements possibles, consistant notamment perfuser des liquides de remplissage vasculaire ou administrer de loxygne ; les lments cliniques ou biologiques indiquant quil faut transfuser ; les risques de transmission du VIH, dune hpatite, de la syphilis ou dautres agents infectieux avec les produits sanguins dont on dispose ; les avantages que la patiente peut retirer dune transfusion par rapport aux risques que cela reprsente pour elle ;
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les autres traitements possibles si on ne dispose pas de sang temps ; la ncessit de faire surveiller la patiente par une personne qualifie qui puisse ragir immdiatement en cas de raction post-transfusionnelle. Enfin, en cas de doute, se poser la question suivante : Si ce sang mtait destin ou tait destin mon enfant, accepterais-je cette transfusion ?
SURVEILLER LA PATIENTE TRANSFUSEE

Pour chaque unit de sang transfuse, surveiller la patiente chacun des stades suivants : avant de commencer la transfusion ; au dbut de la transfusion ; 15 minutes aprs avoir commenc la transfusion ; au moins toutes les heures pendant la transfusion ; toutes les 4 heures une fois que la transfusion est termine. Surveiller attentivement la patiente pendant les 15 premires minutes de la transfusion et rgulirement ensuite afin de dceler les premiers symptmes et signes cliniques de tout effet indsirable. A chacun de ces stades, consigner les informations suivantes dans le dossier de la patiente : aspect gnral ; temprature ; pouls ; tension artrielle ; respiration ; quilibre liquidien (apport liquidien par voie orale et par voie veineuse, diurse). Consigner, en outre : lheure de dbut de la transfusion ; lheure de fin de la transfusion ; le volume et le type de tous les produits transfuss ;
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le numro didentification individuel de chacun des produits transfuss ; tout effet indsirable.
FAIRE FACE A UNE REACTION POST-TRANSFUSIONNELLE

Les ractions aux transfusions peuvent aller dune simple ruption cutane un choc anaphylactique. Cesser la transfusion, laisser la voie veineuse ouverte et, tout en perfusant une solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate), procder une premire valuation de la raction aigu la transfusion et chercher de laide. Sil sagit dune raction bnigne, administrer 10 mg de promthazine par voie orale et observer. PRISE EN CHARGE DUN CHOC ANAPHYLACTIQUE DU A UNE INCOMPATIBILITE ENTRE LE SANG DU DONNEUR ET CELUI DU RECEVEUR Prendre en charge comme pour un choc (p.S-1) et administrer : une solution dpinphrine (adrnaline) 1/1000 (0,1 ml dans 10 ml de srum physiologique ou de Ringer lactate) par perfusion IV lente ; 10 mg de promthazine en IV ; 1 g dhydrocortisone en IV toutes les 2 heures, en fonction des besoins. En cas de bronchospasme, perfuser lentement 250 mg daminophylline dans 10 ml de srum physiologique ou de Ringer lactate. Appliquer les diverses mesures de ranimation indiques plus haut jusqu ce que la patiente soit stabilise. Surveiller les fonctions rnale, pulmonaire et cardio-vasculaire. Une fois que son tat est stabilis, transfrer la patiente dans un tablissement de recours. REUNIR LES INFORMATIONS CONCERNANT LA REACTION A LA TRANSFUSION Immdiatement aprs la raction, prlever les chantillons suivants et les envoyer la banque du sang en y joignant un formulaire de demande danalyses :
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des chantillons de sang prlevs immdiatement aprs la transfusion : un chantillon de sang coagul ; un chantillon de sang prlev dans la veine oppose au point dinjection et recueilli sur anticoagulant (EDTA) ; lunit de sang et le ncessaire perfusion qui contient les rsidus dhmaties et de plasma du sang transfus ; un chantillon des premires urines de la patiente aprs la raction. Si lon pense que la survenue dun choc septique est due une unit de sang contamin, faire une hmoculture dans un flacon hmoculture. Remplir un formulaire de raction post-transfusionnelle. Aprs la recherche initiale concernant la raction la transfusion, envoyer ce qui suit la banque du sang pour analyse : des chantillons de sang prlevs 12 h et 24 h aprs le dclenchement de la raction : un chantillon de sang coagul ; un chantillon de sang recueilli sur un anticoagulant (EDTA), dans la veine oppose au point dinjection ; la totalit des urines mises dans les 24 h, au moins, suivant le dbut de la raction. Dclarer immdiatement toute raction post-transfusionnelle aigu, sans tenir compte des ruptions cutanes sans gravit, un mdecin et la banque du sang ayant dlivr le produit sanguin. Consigner les informations suivantes dans le dossier de la patiente : type de raction la transfusion ; temps coul entre le dbut de la transfusion et la survenue de la raction ; volume et type des produits sanguins transfuss ; numro didentification individuel de chacun des produits transfuss.
LIQUIDES DE REMPLISSAGE VASCULAIRE : ALTERNATIVES SIMPLES A LA TRANSFUSION

Seuls le srum physiologique (chlorure de sodium 0,9%) et les soluts salins quilibrs ayant une concentration en sodium semblable celle du
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plasma sont des liquides de remplissage vasculaire efficaces. Tous les hpitaux utilisant des liquides de remplissage vasculaire en IV doivent disposer de ces soluts. On utilise les liquides de remplissage vasculaire pour compenser les pertes excessives de sang, de plasma ou dautres liquides extracellulaires en augmentant le volume du compartiment vasculaire. On les utilise principalement pour : soigner les femmes ayant une hypovolmie avre (par exemple, un choc hmorragique) ; maintenir la normovolmie chez les femmes subissant une perte de liquide (par exemple, une perte de sang due une intervention chirurgicale).
TRAITEMENT PAR REMPLISSAGE VASCULAIRE INTRAVEINEUX

Les liquides de remplissage vasculaire intraveineux constituent un traitement de premire intention de lhypovolmie. Le fait de traiter, dans un premier temps, une affection avec ces liquides peut avoir un effet salvateur et peut donner le temps de juguler lhmorragie et de se procurer du sang pour le cas o une transfusion serait ncessaire. CRISTALLOIDES Les soluts cristallodes de remplissage : ont une concentration en sodium semblable celle du plasma ; ne peuvent pas passer dans les cellules, la membrane cellulaire tant impermable au sodium ; passent du compartiment vasculaire lespace extra-cellulaire (normalement seulement un quart du volume des cristallodes perfuss reste dans le compartiment vasculaire). Pour rtablir le volume de sang circulant (volume intravasculaire), perfuser un volume de cristallodes au moins trois fois suprieur au volume de sang perdu. Les solutions de dextrose (glucose) sont des liquides de remplissage vasculaire peu satisfaisants. Ne pas les utiliser pour traiter lhypovolmie moins quil ny ait pas dautre alternative.
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COLLOIDES Les solutions collodales contiennent des particules en suspension plus grosses que celles des soluts cristallodes. Les collodes ont tendance rester dans le sang o ils imitent les protines du plasma pour maintenir ou augmenter la pression collodo-osmotique du sang. On injecte gnralement un volume de collodes gal au volume de sang perdu. Dans de nombreuses affections, la permabilit des capillaires est accrue (par exemple, en cas de traumatisme ou dinfection), ce qui entrane une extravasation ncessitant de nouvelles perfusions pour maintenir le volume du sang circulant un niveau suffisant. Elments retenir : Il nest pas prouv que les solutions collodales (lalbumine, le dextran, les glatines et les solutions dhydroxythylamidon) prsentent des avantages sur le srum physiologique et les soluts salins quilibrs en matire de ranimation. Il est prouv que les solutions collodales peuvent avoir des effets indsirables. Les solutions collodales sont beaucoup plus onreuses que le srum physiologique et que les soluts salins quilibrs. Il ne faut pas utiliser de plasma humain comme liquide de remplissage vasculaire. A linstar du sang, toutes les sortes de plasma comportent un risque de transmission dinfections, comme le VIH ou lhpatite. Il ne faut jamais perfuser de leau pure. Cela provoquerait une hmolyse et serait probablement fatal. Le rle des collodes dans la ranimation est trs limit. MESURES DE SECURITE Avant de poser une perfusion quelle quelle soit : vrifier que le flacon ou la poche de perfusion sont bien hermtiquement ferms ; vrifier la date de premption ; vrifier que la solution est limpide et ne contient pas de particules visibles.
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TRAITEMENT LIQUIDIEN DENTRETIEN

Les liquides dentretien sont des soluts de cristallodes comme les solutions de dextrose ou les solutions de dextrose dans le srum physiologique. On les utilise pour compenser les pertes physiologiques normales de liquide travers la peau, les poumons, les selles et les urines. Si lon prvoit de perfuser une patiente pendant 48 h ou plus, mettre une solution lectrolytique quilibre (par exemple, 1,5 g de chlorure de potassium dilu dans 1 l de solution intraveineuse) et du dextrose dans la perfusion. Le volume de liquide dentretien ncessaire est variable, il augmente notamment si la patiente a de la fivre, si la temprature ambiante est leve ou si lair est humide, cest--dire lorsque la perte de liquide est plus importante. AUTRES VOIES DADMINISTRATION DES LIQUIDES Il existe dautres modes dadministration des liquides que la seule voie veineuse. ADMINISTRATION PAR VOIE ORALE OU NASOGASTRIQUE On utilise souvent cette voie pour les femmes en hypovolmie lgre et celles qui peuvent absorber des liquides par voie orale. Ne pas administrer de liquide par voie orale ou nasogastrique si : la patiente souffre dhypovolmie svre ; elle a perdu connaissance ; elle a des lsions gastro-intestinales ou une motricit intestinale rduite (par exemple, occlusion intestinale) ; elle doit subir sous peu une intervention chirurgicale ncessitant une anesthsie gnrale. ADMINISTRATION PAR VOIE RECTALE Ladministration de liquides par voie rectale nest pas recommande chez les patientes ayant une hypovolmie svre. Elle comporte cependant plusieurs avantages : elle permet aux liquides dtre rapidement absorbs ; lorsque le corps est compltement rhydrat, il cesse dabsorber les liquides qui sont alors rejets ; elle se fait au moyen dune tubulure en plastique ou en caoutchouc quon introduit dans le rectum et qui est relie une poche ou une bouteille ;
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si ncessaire, on peut contrler le dbit laide dun perfuseur ; il nest pas ncessaire dinjecter des liquides striles pour la rhydratation par voie rectale, on obtient une solution efficace et sans danger en diluant une cuillere caf de sel de table dans 1 litre deau potable. ADMINISTRATION PAR VOIE SOUS-CUTANEE On peut parfois recourir une administration sous-cutane lorsque les autres voies ne sont pas utilisables. Nanmoins, ce mode dadministration ne convient pas aux femmes souffrant dhypovolmie svre. On administre des liquides striles laide dune canule ou dune aiguille quon introduit dans le tissu sous-cutan (de prfrence dans la paroi abdominale). Les solutions contenant du dextrose peuvent provoquer une ncrose tissulaire et ne doivent pas tre administres par voie sous cutane.
ANTIBIOTHERAPIE
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Les infections survenant pendant la grossesse et le post-partum peuvent provenir dune combinaison de micro-organismes, notamment de cocci et de bacilles arobies et anarobies. Il convient dentreprendre lantibiothrapie en fonction de lexamen clinique. Sil ny a pas de rponse clinique, il peut tre utile de mettre en culture des scrtions utrines ou vaginales, du pus ou des urines pour choisir dautres antibiotiques. En outre, en cas de septicmie (invasion du systme sanguin) prsume, il peut tre bon de faire une hmoculture. Une infection utrine peut survenir la suite dun avortement ou dun accouchement. Cest une des principales causes de mortalit maternelle. Il est souvent ncessaire dutiliser des antibiotiques large spectre pour traiter ce genre dinfections. Dans les cas davortements pratiqus dans de mauvaises conditions de scurit ou daccouchements hors structure mdicale, il convient, en outre, dadministrer une prophylaxie antittanique (encadr S-5, p.S-57).
ANTIBIOTIQUES PROPHYLACTIQUES
Certains actes obsttricaux (par exemple, une csarienne ou une dlivrance artificielle) accroissent le risque de morbidit infectieuse auquel sont exposes les femmes. On peut limiter ce risque : en observant les pratiques recommandes en matire de prvention des infections (p.P-19) ; en donnant des antibiotiques prophylactiques la patiente au moment de lintervention. Les antibiotiques prophylactiques servent prvenir les infections. Si une patiente a une infection prsume ou avre, il est plus appropri de lui donner des antibiotiques thrapeutiques. Quand cest possible, administrer les antibiotiques prophylactiques 30 minutes avant le dbut de lintervention afin dassurer une concentration sanguine suffisante au moment de lintervention, lexception de la csarienne pour laquelle il ne faut administrer les antibiotiques prophylactiques quune fois que le cordon est clamp, aprs laccouchement. Une dose dantibiotiques suffit et est tout aussi efficace que trois doses ou quun traitement prventif de 24 h. Si lintervention dure plus de 6 h ou si la patiente perd 1500 ml de sang ou davantage, lui administrer une seconde dose dantibiotiques prophylactiques pour maintenir le taux sanguin un niveau suffisant.
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Antibiothrapie
ANTIBIOTIQUES THERAPEUTIQUES
Administrer la patiente un traitement associant plusieurs antibiotiques pour lui donner un premier moyen de dfense contre les infections graves : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de metronidazole en IV, toutes les 8 h. Note : Sil ne sagit pas dune infection svre, on peut administrer 500 mg damoxicilline par voie orale toutes les 8 h au lieu de lampicilline. On peut galement administrer le mtronidazole par voie orale plutt que par voie veineuse. Si la rponse clinique nest pas satisfaisante aprs 48 h, veiller ce que la patiente reoive des doses dantibiotiques suffisantes, la rexaminer soigneusement pour rechercher dautres sources dinfection ou envisager de modifier le traitement en fonction de lantibiogramme (ou, si les rsultats nen sont pas encore connus, donner un antibiotique supplmentaire actif contre les anarobies). Si ltablissement ne dispose pas du matriel ncessaire la mise en culture, rexaminer la patiente et rechercher une collection suppure, en particulier dans la rgion pelvienne, ou des causes non infectieuses comme une thrombose veineuse profonde ou une thrombophlbite pelvienne. Envisager la possibilit dune infection due des micro-organismes rsistants la combinaison dantibiotiques mentionne plus haut. En cas dinfection staphylocoques prsume, ajouter au traitement : une injection IV de 1 g de cloxacilline, toutes les 4 h ; OU une perfusion de 1 g de vancomycine en 1 h, toutes les 12 h. En cas dinfection Clostridium ou dinfection streptocoques hmolytiques du groupe A prsume, injecter galement 2 000 000 units de pnicilline en IV, toutes les 4h. Sil ne peut sagir daucun des cas ci-dessus, ajouter 2 g de ceftriaxone en IV, toutes les 24 h. Note : Afin dviter une phlbite, il convient de changer de point dinjection tous les 3 jours ou ds le premier signe dinflammation.
Antibiothrapie
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Si linfection ne disparat pas, valuer la patiente et rechercher la source dinfection. En cas dendomtrite, on poursuit gnralement le traitement en associant plusieurs antibiotiques jusqu ce que la patiente nait plus de fivre pendant 48 h. Cesser lantibiothrapie une fois que la fivre a disparu depuis 48 h. Il nest pas ncessaire de poursuivre un traitement par voie orale, lefficacit de ce procd nayant pas t dmontre. Toutefois, en cas de septicmie, un traitement de 7 jours au moins est ncessaire.
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Antibiothrapie
ANESTHESIE ET ANALGESIE
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Le traitement de la douleur est souvent ncessaire pendant le travail et est indispensable pendant et aprs les interventions obsttricales. Dans ce chapitre, il sera question du traitement de la douleur : analgsiques et mthodes de soutien pendant le travail, anesthsie locale, principes gnraux observer en matire danesthsie et danalgsie, et analgsie post-opratoire.
LES ANALGESIQUES PENDANT LE TRAVAIL

La perception de la douleur varie normment en fonction de ltat affectif de la patiente. Pendant le travail, laccompagnement permet de rassurer la patiente et de rduire sa perception de la douleur (p.P-63). Si la douleur est trs pnible, laisser la patiente faire quelques pas ou sinstaller dans une position confortable. Encourager la personne qui laccompagne lui masser le dos ou lui ponger le visage entre les contractions. Lencourager appliquer les techniques respiratoires et laider prendre un bain ou une douche chauds si elle le souhaite. Ces mesures suffisent pour faire supporter la douleur du travail la plupart des femmes. Si ncessaire, administrer : 1 mg de pthidine par kg (mais pas plus de 100 mg) en IM ou en IV, lentement, toutes les 4 h, en fonction des besoins ou 0,1 mg de morphine par kg en IM ; 25 mg de promthazine en IM ou en IV en cas de vomissements. Nutiliser ni barbituriques ni sdatifs pour soulager lanxit pendant le travail.
DANGER
Le risque en administrant de la pthidine ou de la morphine la mre est de causer une dpression respiratoire chez le bb. Dans ce cas, il convient dutiliser de la naloxone comme antidote. Note : Ne pas administrer de naloxone au nouveau-n sil est possible que la mre ait rcemment consomm des stupfiants. Si le nouveau-n prsente des signes de dpression respiratoire, commencer immdiatement la ranimation : Ds lapparition des signes vitaux, lui administrer 0,1 mg de naloxone par kg en IV ;
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Anesthsie et analgsie
Aprs la ranimation, si lenfant a une circulation priphrique suffisante, il est possible de lui injecter de la naloxone en IM. Il peut tre ncessaire de renouveler linjection pour prvenir une rcidive. Si le nouveau-n ne prsente pas de signe de dpression respiratoire, mais que lon a donn de la pthidine ou de la morphine la mre dans les 4 h qui ont prcd laccouchement, lobserver attentivement la recherche de signes de dpression respiratoire, et si de tels signes apparaissent, traiter comme indiqu antrieurement.
PREMEDICATION AVEC PROMETHAZINE ET DIAZEPAM

Une prmdication est ncessaire pour les interventions qui durent plus de 30 minutes. Il faut adapter la dose au poids et ltat de la patiente et (le cas chant) du ftus. Lassociation de la pthidine et du diazpam est courante, elle consiste : administrer 1 mg de pthidine par kg (mais pas plus de 100 mg), lentement, en IM ou en IV ou 0,1 mg de morphine par kg en IM ; et administrer du diazpam en IV par doses de 1 mg et attendre au moins 2 minutes avant dinjecter la dose suivante. La sdation est suffisante et sans danger une fois que la paupire suprieure de la patiente sabaisse et couvre juste la limite de la pupille. Il faut alors surveiller sa frquence respiratoire toutes les minutes. Si la frquence respiratoire descend au-dessous de 10 par minute, cesser toute sdation ou analgsie. Ne pas injecter le diazpam et la pthidine avec la mme seringue car le mlange forme un prcipit. Utiliser des seringues diffrentes.
ANESTHESIE LOCALE
On utilise lanesthsie locale (lidocane associe ou non de lpinphrine) pour infiltrer les tissus et bloquer les nerfs sensitifs. Sous anesthsie locale, la patiente reste veille et consciente tout au long de lintervention. Il est donc particulirement important que le prestataire de soins veille :
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la conseiller et linformer pour quelle coopre le plus possible et soit le moins inquite possible ; bien communiquer avec elle tout au long de lintervention et la rassurer, galement par des gestes si ncessaire ; prendre son temps et tre patient car les anesthsiques locaux ne font pas effet immdiatement. Pour une anesthsie locale sans danger, les conditions suivantes doivent tre runies : tous les membres de lquipe chirurgicale doivent bien connatre lutilisation des anesthsiques locaux et tre expriments en la matire ; le personnel doit pouvoir accder aux mdicaments et au matriel durgence (matriel daspiration, oxygne ou de ranimation) sans avoir se dplacer ; les mdicaments doivent tre prts lemploi et les appareils en tat de marche, et toute lquipe chirurgicale doit tre forme leur utilisation.
LIDOCAINE
Les prparations de lidocane (= lignocane) ont gnralement une concentration de 1 ou 2% et il est ncessaire de les diluer avant de les utiliser (encadr P-1). Pour la plupart des interventions obsttricales, on dilue cette prparation 0,5%, pour une efficacit maximale et une toxicit minimale. ENCADRE P-1 Prparation dune solution de lidocane 0,5% Mlanger : 1 volume de lidocane 2% et 3 volumes de srum physiologique ou deau distille strile (ne pas utiliser de solution glucose, car cela accrot le risque dinfection) ; ou 1 volume de lidocane 1% et 1 volume de srum physiologique ou deau distille strile. EPINEPHRINE Lpinphrine (= adrnaline) provoque une vasoconstriction locale. Utilise avec la lidocane, elle prsente les avantages suivants : rduction de la perte de sang ;
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prolongation de leffet de lanesthsique (gnralement de 1 ou 2 h) ; diminution du risque de toxicit grce un ralentissement de labsorption dans la circulation gnrale. Si lintervention ne ncessite lanesthsie que dune petite surface ou demande moins de 40 ml de lidocane, il nest pas ncessaire dadministrer de lpinphrine. Pour lanesthsie de surfaces plus grandes, surtout pour les anesthsies ncessitant plus de 40 ml de lidocane, il est ncessaire dadministrer de lpinphrine pour diminuer la vitesse dabsorption et, par consquent, rduire la toxicit. La concentration optimale pour les solutions dpinphrine est de 1/200 000 (5 g/ml), ce qui leur donne une efficacit locale maximale et un risque de toxicit intrinsque minimal (tableau P-3, ci-dessous). Note : Il est extrmement important de mesurer lpinphrine avec prcision en utilisant une seringue type seringue BCG ou insuline. Les mlanges doivent tre prpars dans le respect strict des mesures de prvention des infections (p.P-19).
TABLEAU P-3 Formules pour la prparation des solutions de lidocane 0,5% ayant une concentration dpinphrine de 1/200 000 Quantit d'anesthsique local ncessaire 20 ml 40 ml 100 ml 200 ml Srum physiologique/ lidocane 2% 15 ml/5 ml 30 ml/10 ml 75 ml/25 ml 150 ml/50 ml Srum physiologique/ lidocane 1% 5 ml/10 ml 10 ml/20 ml 25 ml/50 ml 50 ml/100 m Epinphrine 1/1000 0.1 ml 0.2 ml 0.5 ml 1,0 ml
COMPLICATIONS
PREVENTION DES COMPLICATIONS Tous les anesthsiques locaux sont potentiellement toxiques. Toutefois, les complications graves des anesthsies locales sont extrmement rares (tableau P-5, p.P-48). La meilleure faon de les viter est de les prvenir. Pour ce faire, il faut : viter dutiliser des concentrations de lidocane suprieures 0,5% ; lorsquon doit utiliser plus de 40 ml de solution anesthsique, y ajouter de lpinphrine pour en prolonger leffet les interventions pour lesquelles lanesthsie est susceptible de ncessiter plus de
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40 ml de solution de lidocane 0,5% sont la csarienne et la rfection des dchirures prinales tendues ; utiliser la plus petite dose permettant dobtenir leffet recherch ; ne pas dpasser la dose maximale qui est de 4 mg/kg pour la lidocane seule et de 7 mg/kg pour une solution de lidocane mlange de lpinphrine pour un adulte leffet anesthsique doit durer au moins 2 h au bout desquelles on peut, le cas chant, donner une nouvelle dose (tableau P-4). TABLEAU P-4 Doses maximales pour les anesthsiques locaux
Anesthsique Lidocane Lidocane + pinphrine 1/200 000 (5/ml) Dose maximale (mg/kg) 4 7 Dose maximale pour un adulte de 60 kg (en mg) 240 420
Injecter lentement. Eviter une injection accidentelle dans un vaisseau. Pour ce faire, il existe trois mthodes : la technique consistant faire bouger laiguille (recommande pour linfiltration tissulaire) tout au long de linjection, ce qui rend impossible la pntration dune quantit importante de solution dans un vaisseau ; la technique consistant tirer le piston (recommande pour lanesthsie par bloc nerveux, lorsque lon injecte une grande quantit de solution en un seul endroit) avant linjection et, si du sang apparat, repositionner laiguille avant de poursuivre linjection ; la technique consistant retirer la seringue, cest--dire, introduire laiguille et retirer progressivement la seringue pendant linjection. Pour viter que la lidocane ait un effet toxique : utiliser une solution dilue ; ajouter de lpinphrine aux injections excdant 40 ml ; utiliser la plus petite dose permettant dobtenir leffet recherch ; ne pas dpasser la dose maximale ; viter linjection par voie veineuse.
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DIAGNOSTIC DALLERGIE OU DE REACTION TOXIQUE A LA LIDOCAINE TABLEAU P-5 Symptmes et signes cliniques dallergie et de raction toxique
Allergie Raction toxique lgre Raction toxique grave Raction toxique menaant le pronostic vital (trs rare)
choc rythme ruptions

cutanes/ urticaire bronchospasme vomissements maladie du srum
engoudissement
des lvres et de la langue got mtallique dans la bouche vertiges/ tourdissements bourdonnements d'oreille vision floue
somnolence dsorientation contractions

musculaires involontaires/ tremblements troubles de l'locution
convulsions tonicocloniques dpression respiratoire ou arrt de la respiration dpression ou arrt cardiaque
PRISE EN CHARGE DE LALLERGIE A LA LIDOCAINE Administrer 0,5 ml dpinphrine 1/1 000 en IM et renouveler lopration toutes les 10 minutes si ncessaire. Pour les allergies aigus, injecter 100 mg dhydrocortisone en IV toutes les heures. Pour viter une rcidive, injecter lentement 50 mg de diphnhydramine en IM ou en IV, puis administrer 50 mg par voie orale toutes les 6 h. Traiter le bronchospasme en injectant lentement 250 mg daminophylline dilue dans 10 ml de srum physiologique en IV. En cas ddme laryng, il peut tre ncessaire de procder immdiatement une trachotomie. En cas de choc, entamer la procdure habituelle de traitement du choc (p.S-1). Pour les signes graves ou rcurrents, il peut tre ncessaire dadministrer des corticodes (par exemple, 2 mg dhydrocortisone en IV par kg toutes les 4 h jusqu ce que ltat de la patiente samliore). Pour les allergies chroniques, administrer 5 mg de prednisone ou 10 mg de prednisolone par voie orale toutes les 6 h jusqu ce que ltat de la patiente samliore.
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PRISE EN CHARGE DE LA REACTION TOXIQUE A LA LIDOCAINE Les symptmes et signes de raction toxique (tableau P-5, p.P-48) doivent alerter le praticien qui doit immdiatement cesser linjection et se prparer traiter des effets secondaires graves qui menacent le pronostic vital de la patiente. Si cette dernire prsente des symptmes ou des signes cliniques de raction toxique lgre, attendre quelques minutes pour voir si les symptmes en question persistent, vrifier ses signes vitaux, lui parler et, si possible, poursuivre lintervention. CONVULSIONS Allonger la patiente sur le ct gauche, introduire une sonde dans les voies ariennes et aspirer les scrtions. Lui donner de loxygne raison de 6 8 litres par minute laide dun masque ou dune canule nasale. Lui injecter 1 5 mg de diazpam en IV, par doses de 1 mg. Rpter lopration si les convulsions reprennent. Note : Lutilisation du diazpam pour traiter les convulsions est susceptible de provoquer une dpression respiratoire. ARRET RESPIRATOIRE Si la patiente ne respire pas, faciliter la ventilation laide dun Ambu-bag raccord un masque facial ou dune sonde trachale. Lui donner de loxygne raison de 4 6 litres par minute. ARRET CARDIAQUE Hyperventiler la patiente avec de loxygne. Lui faire un massage cardiaque. Si elle na pas encore accouch, pratiquer immdiatement une csarienne (p.I-47) sous anesthsie gnrale. Administrer 0,5 ml dpinphrine 1/10 000 en IV. REACTION TOXIQUE A LEPINEPHRINE La raction toxique systmique lpinphrine est le rsultat soit de labsorption dune quantit trop importante dpinphrine, soit de linjection intraveineuse accidentelle du produit, et se manifeste par : agitation ; transpiration ; hypertension ;
P-50 hmorragie crbrale ; acclration du rythme cardiaque ; fibrillation ventriculaire.
La raction toxique locale lpinphrine est le rsultat dune trop forte concentration et se traduit par une ischmie au point dinjection et une mauvaise cicatrisation.
PRINCIPES GENERAUX DANESTHESIE ET DANALGESIE

Pour assurer un traitement correct de la douleur et le bien-tre de la patiente, il faut avant tout : un soutien attentif du personnel avant, pendant et aprs toute intervention (ce qui aide la patiente tre moins angoisse et avoir moins mal) ; un personnel soignant qui se sente son aise pour travailler avec des femmes veilles et qui soit form utiliser les instruments avec douceur ; un choix appropri du type et de la quantit des analgsiques. Lorsquon pratique une intervention sur une femme veille, il faut notamment : lui expliquer chaque phase de lintervention avant de commencer ; utiliser une prmdication approprie dans les cas o lintervention doit durer plus de 30 minutes ; administrer des analgsiques ou des sdatifs suffisamment longtemps avant lopration (30 minutes avant pour les injections par voie IM et 60 minutes avant pour la mdication par voie orale) de manire ce quils fassent pleinement effet au moment de lintervention ; utiliser des solutions correctement dilues ; vrifier le degr danesthsie en pinant la rgion anesthsie avec une pince si la patiente ragit au stimulus, attendre 2 minutes puis ressayer ; attendre quelques secondes aprs chaque tape pour permettre la patiente de se prparer la suivante ; faire des gestes lents, sans saccades ni acclrations ; manipuler les tissus avec douceur et viter dexercer une traction ou une pression excessives ;
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manipuler les instruments avec assurance ; viter les affirmations telles que a ne fera pas mal quand, en fait, ce sera douloureux ; ou encore cest presque termin quand ce nest pas le cas ; parler avec la patiente tout au long de lintervention. Le besoin danalgsiques ou de sdatifs supplmentaires (par voie orale, IM ou IV) dpendra : de ltat affectif de la patiente ; du type dintervention (tableau P-6, ci-dessous) ; de la dure prvue de lintervention ; des comptences de loprateur et de laide du personnel.
TABLEAU P-6 Options en matire d'analgsie et d'anesthsie Intervention Accouchement par le sige Options en matire d'analgsie et d'anesthsiea
mthodes gnrales de soutien pendant le travail

(p.P-63) bloc des nerfs honteux internes (p.I-3) bloc paracervical (p.I-1) pthidine (p.P-44) rachianesthsie (p.I-11) anesthsie locale (p.I-7) anesthsie la ktamine (p.I-15) anesthsie gnrale anesthsie locale (p.P-44)
Aspiration manuelle intrautrine Csarienne
Colpotomie/culdocentse Craniotomie/craniocentse
Dlivrance artificielle Dilatation et curetage Episiotomie Extraction par ventouse obstricale Extraction par forceps
soutien affectif et encouragements (p.P-7) diazpam (p.P-44) bloc des nerfs honteux internes (p.I-3) pthidine et diazpam (p.P-44) anesthsie la ktamine (p.I-15) bloc paracervical (p.I-1) pthidine (p.P-44) anesthsie locale (p.P-44) bloc des nerfs honteux internes (p.I-3) soutien affectif et encouragements (p.P-7) bloc des nerfs honteux internes (p.I-3) soutien affectif et encouragements (p.P-7) bloc des nerfs honteux internes (p.I-3)
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TABLEAU P-6 Options en matire d'analgsie et d'anesthsie (suite) Intervention Options en matire d'analgsie et d'anesthsiea Laparotomie Rduction de l'inversion utrine Rfection des dchirures cervicales (tendues) Rfection des dchirures prinales (compltes et compltes compliques Rfection des dchirures prinales (simples) Symphysiotomie Travail et accouchement
anesthsie gnrale rachianesthsie (p.I-11)
pthidine et diazpam (p.P-44) anesthsie gnrale pthidine et diazpam (p.P-44) anesthsie la ktamine (p.I-15) bloc des nerfs honteux internes (p.I-3) anesthsie la ktamine (p.I-15) anesthsie locale plus pthidine et diazpam (p.P-44) rachianesthsie (p.I-11) anesthsie locale (p.P-44) bloc des nerfs honteux internes (p.I-3) anesthsie locale (p.P-44) mthodes gnrales de soutien pendant le travail (p.P-63) pthidine et promthazine (p.P-44)
Le choix privilgi de lanalgsique/anesthsique est indiqu en caractres gras
ANALGESIE POST-OPERATOIRE
Il est important de bien traiter la douleur aprs une opration. Une femme qui souffre beaucoup est une femme qui rcupre mal. Note : Eviter dadministrer des sdatifs en trop grande quantit, cela rduirait la mobilit qui est importante pendant la priode postopratoire. Les bonnes mthodes de traitement post-opratoire de la douleur consistent notamment administrer : des analgsiques lgers non opiodes comme le paractamol par doses de 500 mg, par voie orale, selon les besoins ; des analgsiques opiodes comme la pthidine en injection intramusculaire ou intraveineuse lente, raison de 1 mg/kg (mais pas plus de 100 mg), ou la morphine en injection intramusculaire, raison de 0,1 mg/kg toutes les 4 h, selon les besoins ; des doses rduites danalgsiques opiodes associes du paractamol. Note : En cas de vomissements, il est possible dassocier des antimtiques comme la promthazine aux analgsiques opiodes, raison dune injection intramusculaire ou intraveineuse de 25 mg toutes les 4 h, selon les besoins.
PRINCIPES A OBSERVER POUR LES SOINS OPERATOIRES
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Pendant une intervnetion quelle quelle soit, le mdecin/la sage-femme doit concentrer toute son attention sur la patiente. Laide opratoire ou linstrumentiste doit concentrer son attention sur lintervention et sur les besoins du mdecin/de la sage-femme qui la ralise.
PRINCIPES A OBSERVER POUR LES SOINS PRE-OPERATOIRES

PREPARER LA SALLE DOPERATION
Sassurer que : la salle dopration est propre (elle doit tre nettoye aprs chaque intervention) ; le matriel ncessaire est disponible, en particulier les mdicaments et une bouteille doxygne ; le matriel durgence est disponible et en tat de marche ; il y a suffisamment de blouses chirurgicales pour tous les membres de lquipe ; il y a du linge propre ; il y a des consommables striles (gants, gaze, instruments) et quils ne sont pas prims.
PREPARER LA PATIENTE A UNE INTERVENTION CHIRURGICALE

Lui expliquer lintervention quelle va subir et le pourquoi de cette intervention. Si elle est inconsciente, expliquer la famille de quoi il sagit. La patiente ou la famille doivent consentir lintervention en connaissance de cause. Aider la patiente et la famille se prparer lintervention sur le plan affectif et psychologique (p.P-7). Etudier les antcdents mdicaux de la patiente : rechercher des allergies ventuelles ; sassurer que la patiente a reu un traitement antittanique complet et lui administrer une dose de vaccin antittanique si besoin est. Envoyer un prlvement de sang pour dosage de lhmoglobine ou de lhmatocrite, groupage sanguin et tests de dpistage. Commander du sang pour le cas o une transfusion serait ncessaire, puis, si besoin est, faire cette transfusion sans attendre.
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Principes observer pour les soins opratoires
Si ncessaire, laver la zone inciser leau et au savon. Ne pas raser la rgion pubienne car cela accrot les risques dinfection. Si ncessaire, il est possible de couper lgrement les poils pubiens. Surveiller les signes vitaux (tension artrielle, pouls, frquence respiratoire et temprature) et consigner les observations par crit. Administrer une prmdication adapte au mode danesthsie choisi (p.P-44). Administrer un antiacide (30 ml de citrate de sodium 0,3% ou 300 mg de trisilicate de magnsium) afin de rduire lacidit gastrique pour le cas o une aspiration pulmonaire de liquide gastrique se produirait. Si ncessaire, poser une sonde urinaire et surveiller la diurse. Veiller ce que les autres membres de lquipe (mdecin/sagefemme, infirmire, anesthsiste, aide, etc.) aient les informations ncessaires.
PRINCIPES A OBSERVER POUR LES SOINS PEROPERATOIRES

POSITION
Installer la patiente dans une position adapte lintervention de faon : exposer le champ opratoire le mieux possible ; permettre lanesthsiste daccder la patiente sans difficult ; permettre linfirmire de contrler les signes vitaux et de surveiller les injections intraveineuses et les perfusions ; assurer la scurit de la patiente en prvenant les traumatismes et en maintenant une bonne circulation sanguine ; prserver sa dignit et respecter sa pudeur. Note : Si elle na pas encore accouch, incliner la table dopration sur la gauche ou placer un oreiller ou un linge pli sous sa hanche droite pour diminuer le risque de choc postural.
LAVAGE DES MAINS AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE

Retirer tous ses bijoux. Garder les mains au-dessus du niveau du coude, les mouiller soigneusement et les savonner.
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Savonner en un mouvement circulaire, en commenant par le bout des doigts : bien nettoyer entre les doigts ; remonter jusquau coude en savonnant puis faire de mme de lautre ct. Se rincer les bras lun aprs lautre, en commenant par le bout des doigts et en gardant toujours les mains au-dessus du niveau du coude. Frotter pendant 3 5 minutes. Scher chaque main avec une serviette diffrente. Essuyer en commenant par le bout des doigts et en remontant jusquau coude puis changer de serviette. Une fois les mains propres, veiller ne pas les mettre en contact avec des objets (par exemple, matriel, blouse de protection) qui ne soient pas dsinfects ou striles. Si elles touchent une surface contamine, les nettoyer nouveau.
PREPARATION DU CHAMP OPERATOIRE

Prparer la peau avec un antiseptique (par exemple, iodophores, chlorhexidine) : badigeonner trois fois la zone inciser de solution antiseptique laide dune pince porte-tampons strile ou dsinfecte et dune compresse de coton ou de gaze si lon nutilise pas de pince pour tenir la compresse, il convient de veiller ne pas contaminer le gant en touchant des zones cutanes qui nont pas t prpares ; commencer par lendroit inciser et travailler en direction de lextrieur en un geste circulaire ; une fois arriv la limite de la surface striliser, jeter la compresse. Ne jamais revenir au centre de la zone prparer avec la mme compresse. Garder les bras et les coudes en hauteur et veiller ce que la blouse ne touche pas la zone inciser. Une fois le champ opratoire prpar, couvrir immdiatement la patiente dun champ pour viter la contamination :
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si ce champ est fendu, placer louverture directement sur lendroit inciser ; le dplier distance de la zone inciser pour viter la contamination.
SURVEILLANCE
Surveiller rgulirement ltat de la patiente tout au long de lintervention. Surveiller ses signes vitaux (tension artrielle, pouls, frquence respiratoire), vrifier son degr de conscience et valuer la quantit de sang quelle perd. Consigner les observations sur une fiche de suivi pour que lon puisse savoir rapidement de quoi la patiente souffre si son tat saggrave. Veiller ce quelle soit bien hydrate tout au long de lopration.
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Traiter la douleur comme il convient tout au long de lintervention (p.P-43). Une femme qui se sent bien a moins de risque de bouger et de se blesser. Le traitement de la douleur peut passer par : un soutien affectif et des encouragements ; une anesthsie locale ; une anesthsie rgionale (par exemple, une rachianesthsie) ; une anesthsie gnrale.
ANTIBIOTIQUES
Administrer des antibiotiques prophylactiques avant dentreprendre lintervention. Dans le cas o une csarienne doit tre pratique, administrer les antibiotiques prophylactiques seulement aprs laccouchement (p.P-39).
INCISION
Inciser sur une longueur suffisante pour lintervention. Inciser avec beaucoup de prcautions et procder plan par plan.
MANIPULATION DES TISSUS

Manipuler les tissus avec douceur.
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Lorsquon utilise une pince, il importe, si possible, de ne la serrer quau premier cran (un clic). Cela limite la gne pour la patiente et la ncrose des tissus conscutive lintervention et rduit par consquent le risque dinfection.
HEMOSTASE
Assurer lhmostase tout au long de lintervention. Les femmes qui font des complications obsttricales ont souvent de lanmie. Cest pourquoi il faut veiller limiter autant que possible la perte de sang.
INSTRUMENTS CHIRURGICAUX, INSTRUMENTS PIQUANTS OU TRANCHANTS ET AIGUILLES

Commencer et terminer lintervention en comptant les instruments, y compris les instruments piquants ou tranchants et les aiguilles, et les compresses : faire le compte des instruments chaque fois quon suture une cavit corporelle (par exemple, lutrus) ; aprs chaque vrification, inscrire dans le dossier obsttrical que les instruments taient au complet. Utiliser les instruments, en particulier les instruments piquants ou tranchants et les aiguilles, avec prcaution pour limiter les risques de blessures (p.P-22). Dlimiter des zones de scurit pour manipuler et passer les instruments, notamment piquants ou tranchants, et les aiguilles : utiliser un rcipient du type haricot pour transporter et faire passer les objets piquants ou tranchants et un porte-aiguilles pour faire passer les aiguilles suture ; une autre solution consiste faire passer les instruments de ce type en tendant la partie qui sert les tenir plutt que la partie piquante ou tranchante.
DRAINAGE
Toujours laisser un drain abdominal en place en cas : de saignement persistant aprs une hystrectomie ; de trouble prsum de la coagulation ; dinfection avre ou prsume.
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On peut utiliser un systme de drainage aspiratif ou faire passer une lame de Delbet en caoutchouc travers la paroi abdominale ou le cul-de-sac de Douglas. Retirer le drain ou la lame une fois que linfection est gurie ou que ni pus ni liquide teint de sang nont t drains depuis 48 h.
SUTURE
Choisir la varit et la taille du fil en fonction du tissu suturer (tableau P-7, ci-dessous). Les tailles sont indiques par le nombre de 0 . Plus le fil est fin plus le nombre de 0 est grand [par exemple, un fil de 000 (3/0) est plus fin quun fil de 00 (2/0)] et le fil portant la mention 1 a un diamtre suprieur celui portant la mention 0 . Un fil qui est trop fin est fragile et risque de se rompre facilement. Inversement, un fil trop pais risque de provoquer une dchirure des tissus. Se reporter au chapitre relatif lintervention en cours pour les recommandations concernant la varit et la taille du fil utiliser. TABLEAU P-7 Types de fils recommands
Type de fil catgut ordinaire catgut chrom sutures polyglycoliques nylon soie
a
Tissu trompe de Fallope muscle, aponvrose muscle, aponvrose, peau peau peau, intestin
Nombre de noeuds recommands 3a 3a 4 6 3a
Ces fils tant faits de matires naturelles, ne pas faire plus de trois nuds car cela risquerait duser la suture par frottement et donc de dtendre le lien.
PANSEMENT
Une fois lintervention termine, couvrir la plaie chirurgicale avec un pansement strile (p.P-60).
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PRINCIPES A OBSERVER POUR LES SOINS POST-OPERATOIRES

PREMIERS SOINS
Installer la patiente en position de rcupration : lallonger sur le ct avec la tte lgrement en extension afin de dgager les voies ariennes ; faire passer le bras suprieur en avant du corps pour pouvoir vrifier facilement la tension artrielle ; lui faire mettre les jambes en flexion, la jambe suprieure lgrement plus flchie que la jambe infrieure afin de maintenir lquilibre. Evaluer son tat immdiatement aprs lintervention : vrifier les signes vitaux (tension artrielle, pouls, frquence respiratoire) et la temprature toutes les 15 minutes pendant la premire heure, puis toutes les 30 minutes pendant lheure suivante ; valuer son degr de conscience toutes les 15 minutes jusqu ce quelle soit compltement veille. Note : Veiller ce que la patiente soit sous surveillance permanente jusqu son rveil. Veiller ce que les voies ariennes soient dgages et assurer une ventilation suffisante. Transfuser si ncessaire (p.P-27). Si les signes vitaux deviennent instables ou si lhmatocrite continue baisser malgr la transfusion, ramener rapidement la patiente en salle dopration : il peut y avoir une hmorragie.
FONCTIONNEMENT GASTRO-INTESTINAL
Gnralement, le systme gastro-intestinal recommence fonctionner rapidement chez les patientes qui ont subi une opration obsttricale. Pour la plupart dentre elles, lorsquil ny a pas de complications, lintestin fonctionne nouveau normalement dans les 12 h qui suivent lintervention. Si lintervention sest passe sans complications, donner un rgime liquide. Si la patiente prsentait des signes dinfection, ou si elle a t csarise pour cause de dystocie mcanique ou de rupture
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utrine, attendre dentendre des borborygmes pour lui donner des liquides. Ds quelle a des gaz, commencer lui donner des aliments solides. Si elle est sous perfusion, il convient de maintenir la perfusion jusqu ce quelle boive correctement. Si elle doit rester sous perfusion pendant 48 h ou plus, lui perfuser une solution lectrolytique quilibre (par exemple, 1,5 g de chlorure de potassium dilu dans 1 litre de solution intraveineuse). Si la perfusion dure plus de 48 h, surveiller lionogramme toutes les 48 h. Une perfusion prolonge peut modifier lquilibre lectrolytique. Sassurer quelle mange normalement avant de la laisser quitter lhpital.
PANSEMENT ET SOINS DE LA PLAIE

Le pansement constitue une barrire de protection contre les infections durant le processus de cicatrisation aussi appel reconstitution de lpithlium . Laisser le pansement sur la plaie pendant le jour suivant lintervention pour la protger des infections pendant que lpithlium se reconstitue. Ensuite, ce nest pas ncessaire. Si du sang ou du liquide traverse le pansement dorigine, ne pas changer le pansement : le renforcer ; surveiller la quantit de sang/liquide perdu en traant le contour de la tache sur le pansement avec un stylo ; si le saignement augmente ou si la tache de sang couvre la moiti du pansement ou plus, retirer le pansement, inspecter la plaie et mettre un autre pansement strile. Si le pansement devient lche, le renforcer avec de ladhsif plutt que de le retirer. Cela lui permet de rester strile et rduit le risque dinfection de la plaie. Pour changer le pansement, utiliser une mthode garantissant lasepsie. Pour que la patiente soit autorise quitter lhpital, la plaie doit tre propre et sche et ne doit prsenter ni signe dinfection, ni panchement sreux.
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ANALGESIE
Il est important de bien traiter la douleur aprs une opration (p.P-43). Une femme qui souffre beaucoup est une femme qui rcupre mal. Note : Eviter dadministrer des sdatifs en trop grande quantit car cela rduirait la mobilit de la patiente, qui est importante aprs une opration.
SOINS VESICAUX
Pour certaines interventions, une sonde urinaire peut tre ncessaire. Le fait de retirer rapidement la sonde rduit le risque dinfection et encourage la patiente marcher. Si les urines sont claires, retirer la sonde 8 heures aprs lintervention ou aprs la premire nuit post-opratoire. Si les urines sont troubles, laisser la sonde en place jusqu ce quelles soient claires. Aprs lopration, attendre 48 h pour retirer la sonde sil y a eu : une rupture utrine ; un travail prolong ou dystocique ; un dme prinal massif ; une infection puerprale accompagne dune pelvipritonite. Note : Sassurer que les urines sont claires avant de retirer la sonde. Si la vessie a t lse (soit du fait dune rupture utrine, soit au cours dune csarienne ou dune laparotomie) : laisser la sonde demeure pendant un minimum de 7 jours, et jusqu ce que les urines soient claires ; si la patiente ne suit pas dj une antibiothrapie, lui donner 100 mg de nitrofurantone par voie orale, une fois par jour jusquau retrait de la sonde, titre de prophylaxie contre une ventuelle cystite.
ANTIBIOTIQUES
Si la patiente prsente des signes dinfection ou si elle a de la fivre, poursuivre lantibiothrapie jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39).
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ABLATION DES SUTURES

En cas dincision abdominale, limportant est de suturer correctement laponvrose. Lablation des sutures cutanes peut tre faite 5 jours aprs lintervention.
FIEVRE
Toute fivre (temprature suprieure ou gale 38C) survenant aprs une opration doit faire lobjet dune valuation (p.S-119). Avant dautoriser la patiente quitter lhpital, sassurer quelle na pas de fivre depuis au moins 24 h.
MOBILISATION
Le fait de marcher facilite la circulation, favorise la respiration profonde et stimule la reprise dun fonctionnement normal du systme gastrointestinal. Encourager les exercices des pieds et des jambes et autoriser la patiente se lever le plus tt possible, gnralement dans les 24 h qui suivent lintervention.
TRAVAIL ET ACCOUCHEMENT EUTOCIQUES

TRAVAIL EUTOCIQUE
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Evaluer rapidement ltat gnral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Evaluer ltat du ftus : Ecouter le rythme cardiaque ftal immdiatement aprs une contraction : compter les battements cardiaques ftaux pendant une minute entire, au moins toutes les 30 minutes pendant la phase active et toutes les 5 minutes pendant la phase dexpulsion ; si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/ min ou suprieur 180 btts/min), penser une souffrance ftale (p.S-105). Si les membranes sont rompues, prendre note de la couleur du liquide amniotique qui scoule : la prsence dun mconium pais indique quil faut surveiller attentivement la patiente et quil peut tre ncessaire dintervenir pour traiter une souffrance ftale (p.S-105) ; labsence dcoulement aprs la rupture des membranes indique un oligoamnios, qui risque dtre associ une souffrance ftale.
ACCOMPAGNEMENT PENDANT LE TRAVAIL ET LACCOUCHEMENT

Encourager la future mre se faire accompagner par une personne de son choix qui lui apportera un soutien personnel tout au long du travail et de laccouchement : encourager laccompagnant quelle a choisi pour son accouchement la soutenir ; faire le ncessaire pour que laccompagnant puisse sasseoir auprs delle ; encourager laccompagnant lui apporter un soutien adapt pendant le travail et laccouchement ( lui masser le dos, lui essuyer le front avec un gant humide, laider se dplacer). Veiller ce que la communication passe bien avec le personnel et ce que celui-ci apporte un soutien satisfaisant la patiente : ce quil lui explique tout ce qui va tre fait, sollicite son autorisation et lui fasse part des rsultats ;
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Travail et accouchement eutociques
ce quil cre un climat dans lequel elle se sente soutenue et encourage pour accoucher et o elle ait le sentiment quon respecte sa volont ; ce quil veille son intimit et la confidentialit des actes et entretiens. Veiller lhygine de la patiente et de son environnement : lencourager se laver, prendre un bain ou une douche au dbut du travail ; laver les rgions de la vulve et du prine avant chaque examen ; se laver les mains au savon avant et aprs chaque examen ; veiller la propret du/des lieu(x) prvu(s) pour le travail et laccouchement ; nettoyer immdiatement toute projection ou tout coulement de liquide. Veiller sa mobilit : lencourager se dplacer librement ; approuver la position quelle a choisie pour accoucher (fig. P-2, p.P-65). Lencourager vider sa vessie rgulirement. Note : Ne pas donner systmatiquement un lavement aux femmes en travail. Lencourager boire et manger sa convenance. Si elle est visiblement trs amaigrie ou se fatigue pendant le travail, veiller ce quelle soit nourrie. Les boissons nutritives sont importantes, mme un stade avanc du travail. Lui enseigner les techniques respiratoires pour le travail et laccouchement. Lencourager expirer plus lentement qu laccoutume et se dtendre chaque expiration Si la patiente est anxieuse ou effraye ou si elle souffre pendant le travail : la fliciter, lencourager et la rassurer ; lui expliquer le processus du travail et la tenir au courant du droulement des vnements ; lcouter et tre attentif ce quelle ressent. Si la douleur est trs pnible : suggrer la patiente de changer de position (fig. P-2, p.P-65) ;
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lencourager ne pas rester immobile ; encourager son accompagnant lui masser le dos ou lui tenir la main et lui ponger le visage entre les contractions ; lencourager mettre les techniques respiratoires en application ; lencourager prendre un bain ou une douche chauds ; si ncessaire, lui injecter lentement 1 mg de pthidine par kg (mais pas plus de 100 mg) en IM ou en IV, ou 0,1 mg de morphine par kg en IM. FIGURE P-2 Positions qu'une femme est susceptible d'adopter pendant le travail
DIAGNOSTIC
Le diagnostic du travail comprend : diagnostic et confirmation du travail ; diagnostic du stade et de la phase du travail ; valuation de lengagement et de la descente du ftus ; dtermination de la prsentation et de la position du ftus. Un diagnostic erron du travail peut tre une source danxit et dinterventions inutiles.
DIAGNOSTIC ET CONFIRMATION DU TRAVAIL

On peut prsumer que le travail est commenc ou commencera sous peu si la patiente a : des douleurs abdominales intermittentes aprs 22 semaines de grossesse ; des douleurs gnralement associes des pertes vaginales gluantes et filantes, teintes de sang (expulsion du bouchon muqueux) ; des pertes vaginales aqueuses ou un coulement deau soudain.
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Le dbut du travail est confirm sil y a : effacement du col : raccourcissement et amincissement progressifs du col ; et dilatation du col : largissement du diamtre de lorifice, en cm (fig. P-3, A-E). FIGURE P-3 Effacement et dilatation du col
col non effac Longeur=4cm
col partiellement effac Longeur=2cm
col compltement effac
col dilat 3cm
col dilat 8cm
TABLEAU P-8 Diagnostic du stade et de la phase du travaila

Symptmes et signes cliniques Stade Phase
Col non dilat dilatation du col infrieure

4 cm
faux travail/ travail non entam premier stade premier stade
phase de latence phase active
dilatation du col comprise entre 4

et 9 cm rythme de dilatation gnralement de 1cm/h au moins dbut de la descente ftale col compltement dilat (10 cm) poursuite de la descente ftale pas de forte envie de pousser col compltement dilat (10 cm) la prsentation ftale atteint le plancher pelvien forte envie de pousser
deuxime stade
phase initiale (de non-expulstion) phase finale (d'expulsion)
deuxime stade
a Le troisime stade du travail dbute avec laccouchement et se termine avec lexpulsion du placenta.
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DESCENTE
PALPER ABDOMINAL Par un palper abdominal, mesurer la descente de la tte en cinquimes de tte palpables au-dessus de la symphyse pubienne (fig. P-4, A-D, ci-dessous). Lorsque la tte se trouve entirement au-dessus de la symphyse pubienne, les 5 cinquimes (5/5) sont palpables (fig. P-4, A-B, ci-dessous). Lorsque la tte se trouve entirement au-dessous de la symphyse pubienne, elle nest pas du tout (0/5) palpable. FIGURE P-4 Palper abdominal valuant la descente de la tte ftale
A. la tte est mobile au-dessus de la symphse pubienne, les 5 cinquimes sont palpables.
B. la saillie du moignon de lpaule est 5 travers de doigts de la symphse pubienne.
C. les 2 cinquimes de la tte sont palpables au-dessus de la symphyse pubienne.
D. la saillie du moignon de lpaule est 2 travers de doigts de la symphse pubienne.
P-68 TOUCHER VAGINAL
Si ncessaire, procder un toucher vaginal pour estimer la descente du mobile ftal en apprciant la hauteur de la prsentation par rapport aux pines sciatiques du bassin maternel (fig. P-5, cidessous). Note : Lorsquil y a une grosse bosse sro-sanguine ou un degr important de modelage de la tte, il est plus utile destimer la descente de la tte ftale par un palper abdominal en utilisant la mthode des cinquimes de tte palpables que par un toucher vaginal. FIGURE P- 5 Estimation de la descente de la tte ftale par un toucher vaginal ; le niveau 0 se trouve au niveau des pines sciatiques
PRESENTATION ET POSITION
DETERMINER LA PRESENTATION La prsentation la plus courante est le sommet de la tte ftale. Considrer toute prsentation autre que le sommet comme dystocique (tableau S-12, p.S-82). Pour la prsentation du sommet, utiliser les points de repre du crne ftal pour dterminer la position de la tte ftale dans le bassin maternel (fig. P-6, p.P-69).
P-69
FIGURE P-6 Repres du crne ftal
DETERMINER LA POSITION DE LA TETE FTALE Normalement, la tte ftale sengage dans le bassin maternel en position transverse, ce qui signifie que la suture sagittale est perpendiculaire laxe sacro-pubien du bassin maternel (fig. P-7). FIGURE P-7 Positions occipito-iliaques transverses
occipito-iliaque gauche transverse (OIGT)
occipito-iliaque droite transverse (OIDT)
La descente saccompagne dune rotation de la tte ftale amenant le plus souvent locciput vers lavant du bassin maternel (positions occipitales antrieures, fig. P-8, p.P-70). En labsence de rotation dune position transverse une position occipitale antrieure, il convient de procder comme pour une position occipitale postrieure (p.S-84).
P-70 FIGURE P- 8 Positions occipitales antrieures
occipito-iliaque gauche antrieure (OIGA)
occipito-iliaque droite antrieure (OIDAT)
occiput pubienne (OP)
La prsentation normale a une caractristique supplmentaire : cest un sommet bien flchi (fig. P-9), position dans laquelle locciput ftal se situe plus bas dans le vagin que le sinciput (bregma). FIGURE P- 9 Sommet bien flchi
ESTIMATION DU DEROULEMENT DU TRAVAIL

Une fois quon a diagnostiqu le travail, on peut valuer son droulement : en mesurant leffacement et la dilatation progressifs du col (fig. P-3 A-E, p.P-66) pendant la phase de latence ;
P-71
en mesurant le rythme de la dilatation du col et de la descente du mobile ftal (fig. P-4, p.P-67 et fig. P-5, p.P-68) pendant la phase active ; en estimant la suite de la descente pendant le deuxime stade. Il convient de reporter le droulement du premier stade du travail sur un partogramme une fois que la parturiente entre dans la phase active du travail. La figure P-10, p.P-74 reprsente un partogramme type. A dfaut de partogramme, on peut tracer une courbe simple en mettant la dilatation du col (en cm) en ordonne et le temps (en h) en abscisse.
TOUCHERS VAGINAUX
Il convient de faire un toucher vaginal au moins toutes les 4 heures au premier stade du travail et aprs la rupture des membranes. Reporter les rsultats sur un partogramme. A chaque toucher vaginal, noter les informations suivantes : couleur du liquide amniotique ; dilatation du col ; descente (galement mesurable au moyen dun palper abdominal). Si le col nest pas dilat lors du premier examen, il risque dtre impossible dtablir un diagnostic de travail. Si les contractions persistent, rexaminer la patiente 4 h plus tard et rechercher des modifications au niveau du col. A ce moment l, sil y a eu effacement et dilatation du col, la patiente est en travail ; sil ny a pas de modification, diagnostiquer un faux travail. Au deuxime stade du travail, faire un toucher vaginal toutes les heures.
UTILISATION DU PARTOGRAMME
Le partogramme de lOMS a t modifi afin den simplifier lutilisation. Dsormais, la phase de latence ny figure plus et le trac ne commence quavec la phase active, une fois que le col a atteint une dilatation de 4 cm. Ce manuel comporte un partogramme type (fig. P-10, p.P-74). Noter quil convient de le ramener lchelle relle avant de lutiliser. Les informations consigner sur le partogramme sont les suivantes :
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Renseignements concernant la patiente : remplir les rubriques nom, gestit, parit, numro de dossier, date et heure dadmission, heure de rupture des membranes. Rythme cardiaque ftal : toutes les demi-heures. Liquide amniotique : couleur du liquide amniotique chaque toucher vaginal, inscrire en outre : un I si les membranes sont intactes ; un R si les membranes sont rompues ; un C si les membranes sont rompues et que le liquide amniotique est clair ; un M si le liquide amniotique est teint de mconium ; un S si le liquide amniotique est teint de sang. Modelage de la tte : noter : 1 : si les os du crne sont apposs ; 2 : sils se chevauchent mais que le chevauchement est rductible ; 3 : sils se chevauchent et que le chevauchement est irrductible. Dilatation du col : valuer chaque toucher vaginal et marquer dune croix (X), commencer le trac de la courbe 4 cm. Ligne dalerte : segment prenant son origine 4 cm de dilatation et se terminant au point o la dilatation doit tre complte, raison dune progression de 1 cm par heure. Ligne daction : parallle la ligne dalerte, 4 h plus droite.
P-73
Descente value la palpation de labdomen : concerne la partie de la tte (divise en 5) palpable au-dessus de la symphyse pubienne ; la marquer dun cercle (O) chaque toucher vaginal ; 0/5, le sinciput (B) est au niveau de la symphyse pubienne.
5/5 4/5 3/5 abdomen 2/5 1/5 0/5
bord du pelvis compltement au-dessus de la symphyse pubienne sinciput haut, occiput aisment palpable cavit pelvienne sinciput sinciput aisment palpable, palpable, occiput occiput tout juste palpable palpable sinciput palpable, occiput non palpable tte totalement impalpable
Nombre dheures : concerne le temps coul depuis le dbut de la phase active du travail (observ ou dduit). Heure : lheure quil est. Nombre de contractions : toutes les demi-heures ; dterminer la palpation le nombre de contractions en 10 minutes et noter leur dure (en secondes) : si elles durent moins de 20 secondes ; si elles durent entre 20 et 40 secondes ;
si elles durent plus de 40 secondes. Ocytocine : en cas dutilisation, noter toutes les 30 minutes la quantit docytocine administre par volume de liquide perfus, en gouttes par minute. Mdicaments : noter tout apport mdicamenteux. Pouls : toutes les 30 minutes et marquer dun point (). Tension artrielle : mesurer toutes les 4 h et indiquer avec des flches. Temprature : toutes les 2 h. Urine : quantit de protines, dactone et volume : noter chaque miction.
P-74
FIGURE P-10 > Partogramme modifi de l'OMS
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La figure P-11, p.P-76 reprsente le partogramme dun travail eutocique. Une primigeste a t admise durant la phase de latence du travail, 5 h, ce moment l : la tte ftale tait palpable 4/5 ; la dilatation du col tait de 2 cm ; la patiente avait 3 contractions en 10 min et chaque contraction durait 20 s ; ltat de la future mre et du ftus tait normal. Note : Ces informations ne figurent pas sur le partogramme parce que cette femme tait en phase latente de travail. A9h: la tte ftale tait palpable 3/5 ; la dilatation du col tait de 5 cm ; Note : La patiente tait entre dans la phase active du travail et ces informations figurent sur le partogramme. La dilatation du col est inscrite sur la ligne dalerte. la patiente avait 4 contractions en 10 min et chaque contraction durait 40 s ; la dilatation du col progressait un rythme de 1 cm par heure. A 14 h : la tte ftale ntait plus palpable ; le col tait compltement dilat ; la patiente avait 5 contractions en 10 min et chaque contraction durait 40 s ; laccouchement spontan par voie basse a eu lieu 14 h20.
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FIGURE P- 11 Exemple de partogramme d'un accouchement eutocique
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DROULEMENT DU PREMIER STADE DU TRAVAIL

Les lments suivants indiquent un droulement favorable du premier stade du travail : contractions rgulires de frquence et de dure croissantes ; progression de la dilatation de 1 cm par heure pendant la phase active du travail (dilatation sur la ligne dalerte ou gauche de celle-ci) ; col bien appliqu sur la prsentation. Les lments suivants indiquent un droulement dfavorable du premier stade du travail : contractions irrgulires et peu frquentes aprs la phase de latence ; OU progression de la dilatation cervicale infrieure 1 cm par heure pendant la phase active du travail (dilatation droite de la ligne dalerte) ; OU col mal appliqu sur la prsentation. Un droulement dfavorable du travail peut se traduire par un travail prolong (tableau S-10, p.S-65).
DROULEMENT DU DEUXIEME STADE DU TRAVAIL

Les lments suivants indiquent un droulement favorable du deuxime stade du travail : descente constante du ftus dans la filire gnitale ; dbut de la phase dexpulsion (efforts de pousse). Les lments suivants indiquent un droulement dfavorable du deuxime stade du travail : absence de descente du ftus dans la filire gnitale ; chec de lexpulsion la fin de la phase finale (dexpulsion).
SURVEILLANCE FTALE
Si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), penser une souffrance ftale (p.S-105). Pendant le travail, les positions ou prsentations autres que la prsentation dun sommet bien flchi en position occipito-iliaque antrieure sont considres comme des prsentations et positions dystociques (p.S-77).
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Si la progression du travail est apparemment dfavorable ou si le travail est prolong, traiter la cause du retard (p.S-65).
SURVEILLANCE MATERNELLE
Examiner la patiente et rechercher des signes de dtresse : Si son pouls sacclre, cest peut-tre quelle est dshydrate ou quelle souffre. Veiller bien lhydrater par voie orale ou veineuse et lui donner lanalgsie ncessaire (p.P-43). Si sa tension artrielle baisse, penser une hmorragie (p.S-19). Si elle a de lactone dans les urines, envisager la possibilit quelle soit en hypoglycmie et lui injecter une solution intraveineuse de dextrose.
ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE
Laccompagnement pendant le travail est la meilleure faon daider la patiente supporter les douleurs du travail. Une fois que le col est compltement dilat et que la phase dexpulsion du deuxime stade du travail est entame, encourager la parturiente prendre la position qui lui convient le mieux (fig. P-12) et commencer les efforts expulsifs. FIGURE P-12 Positions qu'une femme est susceptible d'adopter pendant l'accouchement
Note : Dsormais, il nest plus recommand de pratiquer systmatiquement une pisiotomie. Il na pas t dmontr que lpisiotomie systmatique rduisait les lsions prinales, ni le risque de colpocle ou dincontinence urinaire. En fait, lpisiotomie systmatique est associe un nombre de dchirures prinales
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compltes et compltes compliques et une proportion de dysfonctionnements du sphincter anal, qui en rsultent, suprieurs la moyenne. Il convient de nenvisager lpisiotomie (p.I-81) que dans les cas suivants : accouchement par voie basse compliqu (sige, dystocie des paules, extraction par forceps ou par ventouse obsttricale) ; cicatrices de mutilations sexuelles ou de dchirures compltes ou compltes compliques mal soignes ; souffrance ftale.
DEGAGEMENT DE LA TETE
Demander la patiente de souffler ou de ne pousser que lgrement lors des contractions pendant le dgagement de la tte. Afin de matriser lexpulsion de la tte, prendre la tte dune main pour la maintenir en flexion (incline). Continuer soutenir dlicatement le prine pendant le dgagement de la tte. Une fois que la tte est dgage, demander la patiente darrter de pousser. Aspirer les mucosits dans la bouche et le nez de lenfant. Passer la main autour de son cou pour chercher le cordon ombilical : si le cordon est enroul autour du cou mais lche, le faire glisser par-dessus la tte du bb ; sil est enroul troitement autour du cou de lenfant, le clamper en deux endroits et le couper avant de le drouler.
TERMINAISON DE LACCOUCHEMENT
Laisser la rotation de la tte se faire spontanment. Ensuite, poser une main de chaque ct de la tte de lenfant et demander la patiente de pousser calmement la contraction suivante. Rduire le risque de dchirure en ne dgageant quune paule la fois. Ramener la tte de lenfant vers larrire pour dgager lpaule antrieure.
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Note : Si les paules sont difficiles dgager, envisager la possibilit dune dystocie des paules (p.S-93). Soulever la tte de lenfant vers lavant pour dgager lpaule postrieure. Soutenir le reste du corps de lenfant dune main pendant quil se dgage. Poser lenfant sur le ventre de sa mre. Le scher soigneusement, lui essuyer les yeux et apprcier sa respiration. Note : La plupart des bbs commencent crier ou respirer spontanment dans les 30 secondes qui suivent la naissance. Si le bb crie ou respire (sa poitrine se soulve au moins 30 fois par minute), le laisser avec sa mre. Si le bb ne commence pas respirer dans les 30 secondes, APPELER A LAIDE et prendre les mesures qui simposent pour le ranimer (p.S-157). Anticiper le besoin de ranimation et sorganiser pour pouvoir obtenir de laide pour toutes les naissances, et plus particulirement en cas dclampsie, dhmorragie, de travail prolong, daccouchement prmatur ou de contexte infectieux. Clamper le cordon ombilical et le sectionner. Veiller ce que le bb soit au chaud. Linstaller sur la poitrine de sa mre, peau contre peau. Lenvelopper dans un linge doux et sec puis dans une couverture et veiller ce que sa tte soit bien couverte pour viter quil ne se refroidisse. Si la mre ne se sent pas bien, demander un/une aide de soccuper de lenfant. Palper labdomen pour carter lventualit de la prsence dun deuxime enfant et poursuivre en prenant activement en charge le troisime stade du travail.
PRISE EN CHARGE ACTIVE DU TROISIEME STADE DU TRAVAIL

Le fait de prendre activement en charge le troisime stade du travail (dlivrance assiste) aide prvenir une hmorragie du post-partum. La prise en charge active du troisime stade du travail consiste : administrer de locytocine la patiente immdiatement aprs laccouchement ;
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exercer une traction mesure sur le cordon ; et masser lutrus. OCYTOCINE Dans la minute qui suit laccouchement, palper labdomen de la mre pour carter lventualit dun autre/dautres bb(s) et administrer 10 units docytocine en IM. On recommande dutiliser de locytocine parce quelle fait effet 2 3 minutes aprs linjection, que ses effets secondaires sont minimes et quon peut en donner toutes les femmes. Si ltablissement na pas docytocine, injecter 0,2 mg dergomtrine en IM ou utiliser des prostaglandines. Sassurer quil ny a pas dautre ftus avant dinjecter ces mdicaments. Ne pas donner dergomtrine aux femmes atteintes de prclampsie, dclampsie ou dhypertension artrielle car cela accrot le risque de convulsions et daccidents vasculaires crbraux. TRACTION MESUREE SUR LE CORDON OMBILICAL Clamper le cordon proximit du prine en utilisant une pince porte-tampons. Maintenir le cordon et la pince dans une main. Placer lautre main juste au-dessus du pubis de la patiente et stabiliser lutrus en exerant une lgre pression vers le haut pendant que de la main qui tient la pince on exerce une traction mesure sur le cordon. La contre-traction ainsi exerce refoule le fond utrin et contribue viter une inversion de lutrus. Maintenir une lgre tension sur le cordon et attendre une forte contraction de lutrus (2 3 min). Lorsque lutrus sarrondit ou que le cordon sallonge, tirer trs doucement sur le cordon, en direction du bas, pour extraire le placenta. Ne pas attendre que du sang gicle pour exercer une traction sur le cordon. De lautre main, maintenir la pression vers le haut. Si le placenta ne descend pas dans les 30 40 secondes qui suivent la traction mesure sur le cordon (cest--dire, sil ny a pas de signe de dcollement du placenta), cesser de tirer sur le cordon. Tenir dlicatement le cordon et attendre que lutrus soit nouveau bien contract. Si ncessaire, dplacer la pince pour clamper le cordon plus prs du prine mesure quil sallonge.
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A la contraction suivante, renouveler la traction mesure sur le cordon en maintenant la pression vers le haut par la main suspubienne. Ne jamais exercer de traction sur le cordon (tirer) sans exercer simultanment, avec lautre main, une contre-traction (pousser vers le haut) au-dessus de los pubien. Pendant lexpulsion du placenta, les membranes peuvent se dchirer. Prendre le placenta avec les deux mains et le faire tourner dlicatement jusqu ce que les membranes soient enroules sur elles-mmes. Tirer lentement pour parachever la dlivrance. Si les membranes se dchirent, examiner avec dlicatesse la partie suprieure du vagin et du col avec des gants dsinfects et utiliser une pince porte-tampons pour retirer tous les dbris de membranes. Examiner soigneusement le placenta pour tre sr quil est complet. Sil manque une partie de la surface maternelle ou si les membranes qui contiennent des vaisseaux sont dchires, envisager la possibilit dune rtention placentaire partielle (p.S-35). En cas dinversion utrine, repositionner lutrus (p.I-103). Si le cordon est arrach, il peut tre ncessaire de procder une dlivrance artificielle (p.I-87). MASSAGE UTERIN Masser immdiatement le fond utrin travers la paroi abdominale jusqu ce que lutrus se contracte. Renouveler le massage utrin toutes les 15 minutes pendant les 2 premires heures. Sassurer que lutrus ne se relche pas (utrus mou) quand on interrompt le massage utrin.
EXAMEN DES LESIONS

Examiner soigneusement la patiente et procder, le cas chant, la rfection des dchirures cervicales (p.I-91) ou vaginales (p.I-93) ou de lpisiotomie (p.I-83).
PREMIERS SOINS NEONATALS

Vrifier la respiration et la coloration du bb toutes les 5 minutes.
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Si le bb devient cyanos (bleutre) ou sil a du mal respirer (moins de 30 respirations par minute ou plus de 60), lui donner de loxygne laide dune canule ou dune sonde nasale (p.S-162). Vrifier sa temprature en lui touchant les pieds toutes les 15 minutes : sil a les pieds froids, vrifier sa temprature axillaire ; si sa temprature est infrieure 36,5 C, le rchauffer (p.S-164). Examiner le cordon toutes les 15 minutes pour voir sil saigne. Si le cordon saigne, faire un nud plus serr. Appliquer un antimicrobien en gouttes (solution de nitrate dargent 1% ou solution de polyvidone iode 2,5%) ou en pommade (pommade de ttracycline 1%) sur les yeux du bb. Note : Ne pas confondre la polyvidone iode avec la teinture diode qui pourrait rendre le bb aveugle. Essuyer la peau de lenfant pour en retirer le mconium et le sang. Inciter la mre commencer allaiter le bb ds quil a lair prt (ds quil commence manifester un rflexe de fouissement). Ne pas le forcer prendre le sein. Eviter autant que possible de sparer la mre de lenfant. Ne laisser aucun moment la mre et lenfant sans surveillance.
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PRINCIPES A OBSERVER POUR LES SOINS NEONATALS

Lorsquun enfant nat dune mre traite pour des complications, la manire dont on le prend en charge dpend de :
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son tat, cest--dire du fait quil prsente ou non une pathologie ou une affection qui requiert un traitement rapide ; ltat de la mre, cest--dire du fait quelle est compltement, partiellement ou pas du tout en mesure de soccuper de lui.
NOUVEAU-NE PRESENTANT UNE AFFECTION

Si le nouveau-n a une affection grave qui ncessite un traitement dans lheure qui suit laccouchement, il incombe aux prestataires de soins qui se trouvent dans la salle de naissance de sen charger (p.S-157). Parmi les problmes et affections du nouveau-n pour lesquels une intervention urgente est ncessaire, il y a : labsence de respiration ; les difficults respiratoires ; la cyanose centrale (coloration bleue de la peau) ; le faible poids de naissance (infrieur 2 500 g) ; labsence complte de ractivit ; lhypothermie/le refroidissement (temprature axillaire infrieure 36,5C) ; les convulsions. Il est ncessaire de traiter rapidement les affections suivantes : les infections bactriennes ventuelles chez un nouveau-n apparemment normal si la mre a eu une rupture prmature ou prolonge des membranes ; une syphilis ventuelle (si le test srologique de la mre est positif ou si elle prsente des symptmes de syphilis). Si le nouveau-n a une malformation ou une affection qui ne ncessite pas des soins urgents (en salle de naissance) : lui dispenser les premiers soins nonatals systmatiques (p.P-83) ; le transfrer aussi vite que possible dans le service appropri pour les nouveau-ns malades (p.P-86).
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Principes observer pour les soins neonatals
NOUVEAU-NE NE PRESENTANT PAS DAFFECTION

Si le nouveau-n na pas daffection apparente, lui dispenser les premiers soins nonatals systmatiques, cest--dire notamment, le mettre en contact avec sa mre, peau contre peau, et commencer rapidement lallaitement (p.P-83). Si ltat de la mre le permet, laisser la mre et lenfant peau contre peau tout le temps. Si ltat de la mre ne lui permet pas de garder lenfant sur son ventre aprs laccouchement (par exemple, aprs une csarienne) : envelopper ce dernier dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller ce que sa tte soit couverte pour quil ne risque pas de se refroidir ; lobserver frquemment. Si ltat de la mre implique de la sparer longtemps de son enfant, transfrer ce dernier dans le service de soins appropri pour les nouveau-ns (voir ci-dessous).
TRANSFERER UN NOUVEAU-NE
Expliquer la mre ce dont souffre son enfant (p.P-5). Le tenir au chaud. Lenvelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller ce que sa tte soit couverte pour quil ne risque pas de se refroidir. Si possible, sarranger pour quil soit transport dans les bras dun prestataire de soins. Sil a besoin dun traitement particulier comme un apport doxygne, le mettre dans une couveuse ou dans un berceau. Commencer lallaitement ds quil est prt tter ou ds que ltat de la mre le permet. Sil faut retarder le dbut de lallaitement pour cause daffection maternelle ou nonatale, apprendre la mre exprimer son lait le plus tt possible et veiller ce que ce lait soit donn au nouveau-n. Veiller ce que le dossier du travail et de laccouchement et les informations concernant tout traitement administr au nouveau-n soient transmis au service auquel ce dernier a t confi.
LIENS ENTRE LE PRESTATAIRE DE SOINS ET LA COMMUNAUTE
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CREER UN CLIMAT LE PLUS FAVORABLE POSSIBLE POUR LES SOINS

Lhpital de district doit sefforcer de crer un environnement accueillant pour les patientes, les communauts et les prestataires de soins issus de services de sant priphriques . Il doit reconnatre la valeur des efforts dploys par les prestataires de soins extrieurs et travailler avec eux combler les lacunes de leurs services. Lorsquil/elle travaille avec dautres prestataires de soins, le mdecin/la sage-femme de lhpital de district doit : les encourager lui adresser des patientes et les remercier lorsquils le font, notamment en prsence de la patiente et de sa famille ; ne leur donner des conseils et ne leur faire des suggestions ou remarques sur le plan clinique quen priv, afin de leur conserver leur crdibilit auprs de la communaut ; les faire participer (dans la mesure du possible) au suivi de la patiente. Lorsquil/elle travaille avec la communaut, le mdecin/la sage-femme de lhpital de district doit : inviter les membres de la communaut tre actifs au sein de lhpital de district ou du comit de dveloppement sanitaire ; identifier les leaders et les personnalits reprsentatives de la communaut et les inviter dans ltablissement pour les informer de son rle et des contraintes auxquelles il doit faire face ; donner la communaut des occasions denvisager positivement lhpital de district, indispensable la sant de la population (par exemple, au moyen de campagnes de vaccination ou de programmes de dpistage).
REPONDRE AUX BESOINS DES FEMMES

Sil veut satisfaire du mieux possible les femmes et la communaut, lhpital de district doit tre capable de sinterroger sur ses pratiques en matire de prestation de soins. Il faut que ltablissement cre un climat agrable, adapt la culture locale et : respecte la pudeur et lintimit de la patiente ; accueille les membres de la famille ;
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Liens entre le prestataire de soins et la communaut
installe la patiente et/ou le nouveau-n dans un endroit confortable (par exemple, un lit daccouchement bas, une chambre chaude et propre). Avec une planification soigne, chaque tablissement peut crer un tel climat sans que cela modifie en rien sa capacit faire face aux complications ou urgences.
AMELIORER LES SYSTEMES DE TRANSFERT

Il faudrait quune feuille de transfert standard contenant les renseignements suivants accompagne chaque femme transfre lhpital de district : les renseignements dordre gnral concernant la patiente (nom, ge, adresse) ; lhistoire de la grossesse (parit, ge de la grossesse, complications prnatales) ; les complications obsttricales antrieures qui mritent dtre mentionnes (csarienne, hmorragie du post-partum) ; la raison du transfert ; les traitements administrs jusque-l et leur rsultat. La feuille de transfert devrait galement mentionner lissue de celui-ci et tre retourne ltablissement qui a transfr la patiente lhpital de district, avec la patiente ou la personne qui la amene. Tant lhpital de district que les tablissements qui y transfrent des patientes devraient garder la trace de tous les transferts titre dassurance de la qualit : pour que les tablissements qui transfrent des patientes lhpital de district puissent apprcier les rsultats et lutilit du transfert ; pour que lhpital de district puisse tudier ces archives et reprer, le cas chant, des constantes indiquant quun prestataire de soins ou un tablissement de sant a besoin dun appui technique ou dune formation plus importants.
FORMER ET OFFRIR UN SOUTIEN VIA LA SUPERVISION

Lhpital de district doit apporter une formation clinique active et de grande qualit aux prestataires de soins qui exercent dans le district. La formation active est centre sur les comptences et elle est plus efficace que lenseignement traditionnel car elle permet :
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damliorer les relations entre les prestataires de soins de lhpital de district et les auxiliaires et le personnel polyvalent des services priphriques ; aux prestataires de soins qui travaillent dans le district de se familiariser avec les soins cliniques dispenss lhpital de district ; dencourager lesprit dquipe et de faciliter la supervision du personnel de sant une fois quil retourne dans la communaut o il exerce pour mettre en application les comptences quil a acquises.
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DEUXIEME PARTIE SYMPTOMES
CHOC
S-1
Le choc est caractris par lincapacit du systme circulatoire entretenir une bonne irrigation des organes vitaux. Cest une affection qui met en danger le pronostic vital et qui ncessite un traitement immdiat et intensif. Redouter ou sattendre un choc si la patiente prsente au moins un des signes suivants : saignement en dbut de grossesse (avortement, grossesse ectopique ou grossesse mlaire, par exemple) ; saignement en fin de grossesse ou pendant le travail (placenta prvia, hmatome rtroplacentaire, rupture utrine, par exemple) ; saignement aprs laccouchement (rupture utrine, atonie utrine, lsions traumatiques des voies gnitales, rtention placentaire partielle ou complte, par exemple) ; infection (avortement pratiqu dans de mauvaises conditions de scurit ou avec complications infectieuses, amniotite, endomtrite ou pylonphrite, par exemple) ; trauma (lsion traumatique de lutrus ou de lintestin pendant un avortement, rupture utrine, lsions traumatiques des voies gnitales, par exemple).
SYMPTOMES ET SIGNES CLINIQUES

Diagnostiquer un choc si la patiente prsente les symptmes ou signes cliniques suivants: pouls rapide et filant (110 btts/min ou plus) ; tension artrielle basse (TA systolique infrieure 90 mm Hg). Il existe dautres symptmes et signes cliniques de choc tels que : pleur (en particulier des conjonctives, de la paume des mains et du contour de la bouche) ; sueurs ou peau moite, extrmits froides ; respiration rapide (30 respirations par minute ou plus) ; anxit, confusion, perte de connaissance ; dbit urinaire trs faible (infrieur 30 ml/h).
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Choc
PRISE EN CHARGE
PRISE EN CHARGE DANS LIMMEDIAT
APPELER A LAIDE. Mobiliser durgence tout le personnel disponible. Surveiller les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Si la patiente est insconsciente la tourner sur le ct afin de limiter le risque dinhalation en cas de vomissement et de garantir le dgagement des voies ariennes. Eviter que la patiente se refroidisse mais ne pas la surchauffer car cela accrot la circulation priphrique et rduit lapport de sang aux organes vitaux. Surlever les jambes de la patiente afin de permettre au sang de retourner vers le cur (si possible, surlever les pieds du lit).
PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE

Installer une voie veineuse (si possible, deux) en utilisant un cathter ou une aiguille de gros calibre (dun diamtre de 16 G ou du plus grand diamtre disponible). Faire un prlvement de sang pour mesurer le taux dhmoglobine, faire immdiatement un contrle de compatibilit et un test de coagulation laide dun test raliser au lit de la patiente (voir plus bas), juste avant de commencer perfuser. Perfuser rapidement une solution intraveineuse (srum physiologique, Ringer lactate) raison de 1 litre en 15 20 minutes, pour commencer. Note : Eviter dutiliser des succdans du plasma (par exemple, du dextran). En effet, il nest pas prouv quils soient plus efficaces que le srum physiologique pour ranimer une femme en tat de choc et, forte dose, le dextran peut tre nocif. Administrer au moins 2 l de solution pendant la premire heure, ce qui est suprieur aux quantits de liquides de remplissage vasculaire indiques pour compenser les pertes de sang en cours. Note : Pour traiter un choc rsultant dune hmorragie, il est ncessaire de perfuser un dbit plus important afin de remplacer 2 3 fois le volume estim de sang perdu.
Choc
S-3 Ne pas donner de liquides par voie orale une femme en tat de choc. Sil est impossible de mettre en place une voie veineuse, faire une dnudation veineuse (fig. S-1, p.S-4). Continuer surveiller les signes vitaux (toutes les 15 minutes) et la perte de sang. Sonder la vessie et surveiller labsorption de liquide et le dbit urinaire. Administrer 6 8 l doxygne par minute laide dun masque ou dune sonde nasale. TEST DE COAGULATION AU LIT DE LA PATIENTE Evaluer la qualit de la coagulation en utilisant le test de coagulation suivant au lit de la patiente : prlever 2 ml de sang veineux dans un petit tube essais ordinaire en verre (denviron 10 mm x 75 mm) propre et sec ; tenir le tube dans le poing ferm pour le maintenir au chaud (37 C) ; au bout de 4 minutes, incliner lentement le tube pour voir si un caillot se forme, puis recommencer toutes les minutes jusqu ce que le sang soit coagul et quil soit possible de retourner compltement le tube ; si au bout de 7 minutes, le sang nest toujours pas coagul ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22).
S-4 FIGURE S-1 Dnudation veineuse
Choc
DETERMINER ET TRAITER LA CAUSE DU CHOC

Dterminer la cause du choc une fois que la patiente est stabilise. Si la cause prsume du choc est un saignement abondant : prendre simultanment plusieurs mesures pour faire cesser le saignement (par exemple, administrer des ocytociques, faire un
Choc
S-5 massage de lutrus, une compression bimanuelle, une compression de laorte, et prparer une intervention chirurgicale) ; transfuser le plus vite possible pour compenser la perte de sang (p.P-27) ; dterminer la cause du saignement et traiter comme il convient : si le saignement survient au cours des 22 premires semaines de grossesse, envisager la possibilit quil sagisse dun avortement, dune grossesse ectopique ou dune grossesse mlaire (p.S-7) ; si le saignement survient aprs les 22 premires semaines de grossesse ou pendant le travail, mais avant laccouchement, envisager la possibilit dun placenta prvia, dun hmatome rtroplacentaire ou dune rupture utrine (p.S-19) ; si le saignement survient aprs laccouchement, envisager la possibilit dune rupture ou dune atonie utrines, de lsions traumatiques des voies gnitales ou dune rtention placentaire partielle ou complte (p.S-27). Rexaminer la patiente et rechercher des signes damlioration (p.S-6). Si la cause prsume du choc est une infection : prlever ou recueillir les chantillons ncessaires (sang, urine, pus) pour mettre les agents pathognes en culture, si ltablissement dispose du ncessaire, avant dentamer une antibiothrapie ; administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques pour soigner les infections germes arobies et anarobies et le poursuivre, jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 000 000 units de pnicilline G OU 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h.
S-6
Choc
Ne pas administrer dantibiotiques par voie orale une femme en tat de choc. Rexaminer la patiente et rechercher des signes damlioration (voir ci-dessous). Si la cause prsume du choc est un trauma, se prparer pour une intervention chirurgicale.
REEVALUATION
Au bout de 30 minutes, rexaminer la patiente pour voir si la perfusion lui a t bnfique. Les signes damlioration sont notamment : une stabilisation du pouls ( 90 btts/min ou moins) ; une hausse de la tension artrielle (TA systolique de 100 mm Hg ou plus) ; une amlioration de ltat mental (apaisement) ; une augmentation du dbit urinaire (30 ml/h ou plus). Si ltat de la patiente samliore : abaisser le dbit de la perfusion 1 l en 6 h ; continuer traiter la cause du choc (p.S-4). Si ltat de la patiente ne samliore ni ne se stabilise, une prise en charge complmentaire simpose (voir ci-dessous).
PRISE EN CHARGE COMPLEMENTAIRE

Maintenir la perfusion en abaissant le dbit 1 l en 6 h et continuer administrer 6 8 l doxygne par minute. Surveiller attentivement la patiente. Faire des analyses biologiques notamment un dosage de lhmatocrite, un groupage sanguin et une recherche de facteur Rhsus ainsi quun test de compatibilit. Si ltablissement dispose du ncessaire, faire un ionogramme et mesurer la cratininmie et le pH sanguin.
SAIGNEMENT VAGINAL EN DEBUT DE GROSSESSE

PROBLEME
S-7
Un saignement vaginal survient au cours des 22 premires semaines de la grossesse.
PRISE EN CHARGE GENERALE

Evaluer rapidement ltat gnral de la patiente, notamment les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Si ltat de la patiente voque un choc, commencer immdiatement le traitement (p.S-1). Mme si la patiente ne prsente pas de signe de choc, poursuivre lexamen en gardant cette ventualit lesprit, car son tat peut se dtriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement immdiatement. Si la patiente est en tat de choc, envisager la possibilit dune rupture de grossesse ectopique (tableau S-4, p.S-15). Installer une voie veineuse et commencer perfuser (p.P-23).
DIAGNOSTIC
Envisager la possibilit dune grossesse ectopique chez toute femme prsentant une anmie, une infection gnitale haute (IGH), une menace davortement ou des douleurs abdominales inhabituelles. Note : En cas de grossesse ectopique prsume, raliser un examen bimanuel avec douceur car une grossesse ectopique dbutante peut se rompre facilement. Envisager la possibilit dun avortement chez toute femme en ge de procrer qui a un retard de rgles (dernires rgles normales remontant plus dun mois) et prsente au moins un des signes suivants : saignement, crampes, expulsion partielle de produits de conception, col dilat ou utrus trop petit pour le terme. Sil peut sagir dun avortement, identifier les complications ventuelles et les traiter immdiatement (tableau S-2, p.S-9).
S-8
Saignement vaginal en dbut de grossesse
TABLEAU S-1 Diagnostic dun saignement vaginal en dbut de grossesse

Signes d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable menace d'avortement, p.S-11 grossesse ectopique, (tableau S-4, p.S-15)
Saignement lgera Col ferm Hauteur utrine correspondant

au terme Saignement lger Douleur abdominale Col ferm Utrus lgrement plus gros que la normale Utrus plus mou que la normale Saignement lger Col ferm Utrus petit pour le terme Utrus plus mou que la normale
crampes/douleurs
abdominales basses utrus plus mou que la normale
vanouissements masse latro-utrine sensible amnorrhe mobilisation du col douloureuse
crampes/douleurs
abdominales basses lgres expulsion de produits de conception une date antrieure
avortement complet, p.S-13
Saignement abondantb Col dilat Hauteur utrine correspondant

au terme
crampes/douleurs
abdominales basses utrus sensible absence d'expulsion de produits de conception crampes/douleurs abdominales basses expulsion partielle de produits de conception nauses/vomissements avortement spontan crampes/douleurs abdominales basses kystes ovariens (qui se rompent facilement) pr-clampsie prcoce pas de ftus apparent
avortement invitable, p.S-11
Saignement abondant Col dilat Utrus petit pour le terme

Saignement abondant Col dilat Utrus gros pour le terme Utrus plus mou que la normale Expulsion partielle de produits de conception en grappe de raisin
avortement incomplet, p.S-12 grossesse mlaire, p.S-16
a Saignement lger : il faut plus de 5 minutes pour quune garniture ou un linge propre soient compltement souills de sang. b Saignement abondant : il faut moins de 5 minutes pour quune garniture ou un linge propre soient compltement souills de sang.
S-9
TABLEAU S-2 Diagnostic et prise en charge des complications de lavortement

Symptmes et signes cliniques Complication infection/septicmie Conduite tenir Commencer administrer les antibiotiquesa le plus tt possible avant de procder une aspiration manuelle intra-utrine (p.I-73).
Douleurs abdominales basses Douleur abdominale la

dcompression Utrus sensible Saignement prolong Malaise Fivre Leucorrhes nausabondes Collection suppure au niveau du col Douleur la mobilisation du col Crampes/douleurs abdominales Douleur abdominale la dcompression Distension abdominale Dfense ou contracture abdominale Douleur scapulaire Nauses/vomissements Fivre
lsions traumatiques utrines, vaginales ou intestinales
Pratiquer une laparotomie pour rparer la lsion et procder simultanment une aspiration manuelle intra-utrine (p.I-73). Chercher de l'aide si ncessaire.
a Injecter en IV 2 g d'ampicilline toutes les 6 h, PLUS 5 mg/kg de gentamicine toutes les 24h, PLUS 500 mg de mtronidazole toutes les 8 h, jusqu' ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39).
S-10 ENCADR S-1 Types d'avortement
Lavortement spontan est dfini comme la terminaison dune grossesse avant que le ftus soit viable (avant 22 semaines de gestation). Lavortement spontan peut passer par diffrents stades qui sont : la menace davortement (la grossesse est susceptible de se poursuivre) ; lavortement invitable (la grossesse ne se poursuivra pas et dbouchera sur un avortement incomplet/complet) ; lavortement incomplet (expulsion dune partie des produits de conception) ; lavortement complet (expulsion de la totalit des produits de conception). Lavortement provoqu est dfini comme un processus par lequel on met un terme une grossesse avant que le ftus soit viable. Lavortement pratiqu dans de mauvaises conditions de scurit est dfini comme un avortement ralis soit par des personnes nayant pas les comptences requises, soit dans un cadre ne rpondant pas aux normes mdicales lmentaires, soit les deux. Lavortement septique est dfini comme un avortement ayant des complications infectieuses. Si des agents pathognes apparaissent dans les voies gnitales basses la suite dun avortement spontan ou pratiqu dans de mauvaises conditions de scurit, puis se rpandent dans lorganisme, linfection peut se transformer en septicmie. Le risque de septicmie est plus grand si les produits de conception sont retenus in utero et quon tarde les vacuer. La septicmie est une complication courante de lavortement instrumental pratiqu dans de mauvaises conditions de scurit.
S-11
PRISE EN CHARGE
En cas de prsomption davortement pratiqu dans de mauvaises conditions de scurit, rechercher des signes dinfection ou des lsions traumatiques vaginales, utrines ou intestinales (tableau S-2, p.S-9) et irriguer abondamment le vagin pour en retirer toutes les prparations base de plantes, mdications locales ou substances caustiques qui peuvent sy trouver.
MENACE DAVORTEMENT
En gnral, aucun traitement mdical nest ncessaire. Conseiller la patiente dviter les activits demandant un effort ainsi que les rapports sexuels. Il nest toutefois pas ncessaire quelle garde le lit. Si le saignement cesse, faire suivre la patiente en consultation prnatale. Si le saignement reprend, la rexaminer. Si le saignement persiste, apprcier la viabilit du ftus (test de grossesse/chographie) ou rechercher une grossesse ectopique (chographie). Un saignement persistant, en particulier si lutrus est trop gros pour le terme, peut indiquer la prsence de jumeaux ou une grossesse mlaire. Ne pas administrer dhormones (comme les estrognes ou les progestatifs) ni de tocolytiques (comme le salbutamol ou lindomtacine) car ils nempchent pas une fausse couche.
AVORTEMENT INEVITABLE
Si la grossesse a moins de 16 semaines, prvoir dvacuer le contenu de lutrus (p.I-73). Sil est impossible de procder immdiatement une vacuation de la cavit utrine : administrer 0,2 mg dergomtrine en IM ( renouveler au bout de 15 minutes si ncessaire) OU 400 g de misoprostol par voie orale ( renouveler une fois au bout de 4 h si ncessaire) ; prendre les dispositions ncessaires pour pouvoir procder lvacuation utrine au plus vite.
S-12
Si la grossesse a plus de 16 semaines : attendre lexpulsion spontane des produits de conception puis, le cas chant, vacuer les dbris intra-utrins (p.I-73) ; si ncessaire perfuser 40 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) raison de 40 gouttes par minute pour faciliter lexpulsion des produits de conception. Assurer le suivi de la patiente aprs lavoir traite (p.S-13).
AVORTEMENT INCOMPLET
Si le saignement est lger modr et que la grossesse a moins de 16 semaines, extraire les produits de conception faisant protrusion travers le col, manuellement ou laide dune pince porte-tampons. Si le saignement est important et que la grossesse a moins de 16 semaines, vacuer les dbris intra-utrins : la mthode dvacuation recommande est laspiration manuelle intra-utrine (p.I-73). Ne faire une vacuation par curetage instrumental que si laspiration manuelle est impossible (p.I-69) ; sil nest pas possible de procder immdiatement une vacuation de la cavit utrine, administrer 0,2 mg dergomtrine en IM ( renouveler au bout de 15 minutes si ncessaire) OU 400 g de misoprostol par voie orale ( renouveler une fois au bout de 4 h si ncessaire). Si la grossesse a plus de 16 semaines : perfuser 40 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) raison de 40 gouttes par minute jusqu expulsion des produits de conception ; si ncessaire, administrer 200 g de misoprostol par voie vaginale toutes les 4 h jusqu expulsion des produits de conception, mais ne pas dpasser 800 g ; evacuer tous les produits de conception restant dans lutrus (p.I-73). Assurer le suivi de la patiente aprs lavoir traite (p.S-13).
S-13
AVORTEMENT COMPLET
En gnral, il nest pas ncessaire dvacuer la cavit utrine. Observer la patiente et rechercher un saignement abondant. Assurer le suivi de la patiente aprs lavoir traite (voir ci-dessous).
SUIVI DES PATIENTES AYANT SUBI UN AVORTEMENT

Avant dautoriser la patiente quitter ltablissement, si elle a subi un avortement spontan, lui expliquer que lavortement spontan est un phnomne courant qui intresse au moins 15% des grossesses cliniquement tablies (soit une sur sept). La rassurer : elle a toutes les chances de pouvoir mener une nouvelle grossesse terme, moins quelle ait contract une septicmie ou que lon ait dtermin que la cause de lavortement pouvait avoir un effet dfavorable sur les grossesses venir (ce qui est rare). Lorsquelles ont subi un avortement incomplet, certaines femmes souhaitent entreprendre rapidement une nouvelle grossesse. Il faut les encourager attendre davoir compltement rcupr. Il est important de conseiller les femmes qui ont subi un avortement pratiqu dans de mauvaises conditions de securit. Si elles ne souhaitent pas entreprendre une nouvelle grossesse, elles peuvent adopter certaines mthodes de planification familiale (tableau S-3, p.S-14) immdiatement (dans les 7 jours) dans la mesure o : elles nont pas de complications graves qui ncessitent un traitement plus important ; elles sont correctement conseilles et aides dans le choix de la mthode la plus approprie. Dterminer galement les autres services de sant gnsique dont la patiente peut avoir besoin. Elle peut avoir besoin, par exemple : dune prophylaxie antittanique ou dun rappel de vaccin antittanique ; dun traitement contre les maladies sexuellement transmissibles (MST) ; dun dpistage du cancer du col.
S-14
TABLEAU S-3 Mthodes de planification familiale

Type de contraception Contraceptifs hormonaux (pilules, injections, implants) Prservatifs Dispositif intra-utrin (DIU) Conseiller d'utiliser cette mthode
immdiatement immdiatement immdiatement en cas d'infection prsume ou avre,

repousser la pose du dispositif jusqu' ce que toute trace d'infection ait disparu si le taux d'hmoglobine est infrieur 7 g/dl, repousser la pose jusqu' ce que l'anmie ait disparu fournir un moyen de contraception provisoire (par exemple, des prservatifs) immdiatement en cas d'infection prsume ou avre, repousser l'opration jusqu' ce que toute trace d'infection ait disparu si le taux d'hmoglobine est infrieur 7 g/dl, repousser l'opration jusqu' ce que l'anmie soit rsorbe fournir un moyen de contraception provisoire (par exemple, des prservatifs)
Ligature volontaire des trompes
GROSSESSE ECTOPIQUE
Une grossesse ectopique est une grossesse implante en dehors de la cavit utrine. Les trompes de Fallope sont le sige le plus frquent des grossesses ectopiques (dans plus de 90% des cas). Les symptmes et signes cliniques sont extrmement variables selon que la grossesse s'est rompue ou non (tableau S-4, p.S-15). La culdocentse (ponction du cul-de-sac de Douglas, p.I-79) est un bon moyen de diagnostic de la rupture d'une grossesse ectopique, mais elle est moins fiable que l'association d'un test de grossesse sanguin et d'une chographie. Si le sang ramen la culdocentse ne coagule pas, prendre la patiente en charge immdiatement.
S-15
TABLEAU S-4 Symptmes et signes cliniques de grossesse ectopique rompue ou non rompue
Grossesse ectopique non rompue Grossesse ectopique rompue
Symptmes de grossesse dbutante

(microrragies et mtrorragies irrgulires, nauses, tension mammaire, coloration bleutre du vagin et du col, ramollissement du col, lger agrandissement de l'utrus, mictions frquentes) Douleurs abdominales et pelviennes
a
malaises et asthnie pouls rapide et filant (110 btts/min ou plus) hypotension hypovolmie douleurs abdominales et pelviennes aigus distension abdominalea douleur abdominale la dcompression pleur
Associ une matit mobile, un abdomen distendu peut indiquer la prsence de sang libre dans la cavit abdominale.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Le diagnostic diffrentiel de la grossesse ectopique le plus courant est la menace davortement. Nanmoins, dautres diagnostics diffrentiels comme une infection gnitale haute aigu ou chronique, une torsion ou une rupture de kyste ovarien ou une appendicite aigu sont possibles. Si ltablissement dispose du matriel ncessaire, une chographie peut faciliter le diagnostic diffrentiel. PRISE EN CHARGE DANS LIMMEDIAT Faire un contrle de compatibilit du sang et prendre les dispositions ncessaires pour pratiquer immdiatement une laparotomie. Ne pas attendre larrive de sang pour commencer lopration. Pendant lintervention, inspecter les ovaires et les trompes de Fallope : si les trompes sont gravement altres, faire une salpingectomie (exciser ensemble la trompe qui saigne et les produits de conception) cest le traitement de choix dans la plupart des cas (p.I-125) ; plus rarement, si les trompes ne sont que peu altres, faire une salpingostomie (ce qui permet dextraire les produits de conception tout en conservant la trompe) il importe de ne procder de la sorte que lorsquil est trs important pour la patiente de prserver sa fcondit, le risque dune autre grossesse ectopique tant lev (p.I-127).
S-16
AUTOTRANSFUSION En cas dhmorragie importante, on peut recourir lautotransfusion si le sang est indiscutablement frais et libre dinfection (dans les stades avancs de la grossesse, le sang est contamin par le liquide amniotique et ne doit pas tre utilis pour des autotransfusions). On peut rcuprer le sang soit avant lopration, soit une fois que labdomen a t ouvert : lorsque la patiente est allonge sur la table dopration, avant lintervention, et que son abdomen est distendu par le sang, il est parfois possible dintroduire une aiguille dans la paroi abdominale et de rcuprer le sang dans une poche de don ; si ce nest pas possible, faire une incision dans labdomen, rcuprer le sang dans une cuvette et y passer de la gaze pour en retirer les caillots ; nettoyer la partie suprieure dune poche de don avec une solution antiseptique et louvrir avec une lame strile ; y verser le sang de la patiente et le lui rinjecter de la manire habituelle, travers un dispositif filtrant ; si lon ne dispose pas dune poche de don traite avec un anticoagulant, ajouter 10 ml de citrate de sodium chaque mesure de 90 ml de sang. PRISE EN CHARGE ULTERIEURE Avant dautoriser la patiente quitter lhpital, la conseiller et linformer du pronostic de fcondit. Compte tenu du risque accru dune nouvelle grossesse ectopique, il est particulirement important de conseiller la patiente en matire de planification familiale et de lui fournir, si elle le souhaite, une mthode de contraception (tableau S-3, p.S-14). Corriger lanmie en donnant la patiente 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, prendre par voie orale, chaque jour, pendant 6 mois. Programmer une consultation de suivi 4 semaines.
GROSSESSE MOLAIRE
La grossesse mlaire est caractrise par une prolifration anormale des villosits choriales du placenta.
S-17
PRISE EN CHARGE DANS LIMMEDIAT Si le diagnostic de grossesse mlaire est tabli, vacuer lutrus : si une dilatation du col est ncessaire, pratiquer un bloc paracervical (p.I-1) ; procder une aspiration (p.I-73) laspiration manuelle intrautrine est la mthode la plus sre et celle qui gnre le moins de pertes de sang alors que le risque de perforation est lev lorsquon utilise une curette mtallique ; se munir de trois seringues assembles et prtes lemploi pour lvacuation de lutrus ; le contenu de lutrus est abondant et il est important de lvacuer rapidement. Perfuser 20 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) raison de 60 gouttes par minute de manire prvenir une hmorragie une fois que lvacuation est commence. PRISE EN CHARGE ULTERIEURE Recommander la patiente dutiliser une mthode de planification familiale hormonale pendant une dure dun an au moins afin de prvenir une nouvelle grossesse (tableau S-3, p.S-14). Il est possible de lui proposer une ligature des trompes si elle a autant denfants quelle en souhaitait. Suivre la patiente toutes les 8 semaines pendant au moins 1 an et procder chaque fois un test urinaire de grossesse cause du risque de maladie trophoblastique persistante ou de choriocarcinome. Si le test urinaire de grossesse nest pas ngatif au bout de 8 semaines ou est nouveau positif moins dun an aprs la grossesse mlaire, orienter la patiente vers un centre de soins tertiaires pour un suivi et une prise en charge approfondis.
S-18
SAIGNEMENT VAGINAL EN FIN DE GROSSESSE ET PENDANT LE TRAVAIL

PROBLEMES
Saignement vaginal aprs 22 semaines de grossesse.
S-19
Saignement vaginal pendant le travail, mais avant laccouchement. TABLEAU S-5 Types de saignements
Type de saignement Mucus teint de sang (expulstion du bouchon muqueux) Tout simplement autre Diagnostic probable entre en travail Conduite tenir procder comme pour un travail et un accouchement eutociques (p.P-63) dterminer la cause du saignement (tableau S-6, p.S-20)
hmorragie de l'antepartum

APPELER A LAIDE. Mobiliser durgence tout le personnel disponible Faire une valuation rapide de ltat gnral de la patiente, en particulier des signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Ne pas faire de toucher vaginal ce stade. Si ltat de la patiente voque un choc, commencer immdiatement le traitement (p.S-1). Mme si la patiente ne prsente pas de signe de choc, poursuivre lexamen en gardant cette ventualit lesprit, car son tat peut se dtriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement immdiatement. Installer une voie veineuse et commencer perfuser (p.P-23).
S-20
Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-6 Diagnostic de l'hmorragie de l'ante-partum
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable
Saignement aprs
22 semaines de grossesse (qui peut tre contenu dans l'utrus) Douleurs abdominales intermittentes ou constantes
choc utrus distendu/sensible faiblesse/absence des

mouvements ftaux
hmatome rtroplacentaire, p.S-21
souffrance ftale ou absence

des bruits du coeur feotal
Saignement (intraabdominal et/ou vaginal) Forte douleur abdominale (qui peut diminuer aprs la rupture)
choc distension
abdominale/liquide libre
rupture utrine, p.S-22
forme anormale de l'utrus abdomen sensible parties du corps ftal

aisment palpables absence des mouvements ftaux et des bruits du coeur ftal pouls maternel rapide choc le saignement peut tre prcipit par les rapports sexuels utrus dtendu prsentation absente du bassin maternel/ple infrieur de l'utrus vide au toucher le ftus se porte bien
Saignement aprs 22
semaines de grossesse
placenta prvia, p.S-23
S-21
PRISE EN CHARGE
HEMATOME RETROPLACENTAIRE
Lhmatome rtroplacentaire est le dcollement du placenta normalement insr, qui se dtache de la paroi utrine avant laccouchement. Evaluer la qualit de la coagulation en ralisant un test de coagulation au lit de la patiente (p.S-3). Si au bout de 7 minutes le sang nest toujours pas coagul ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22). Transfuser selon les besoins, de prfrence du sang frais (p.S-27). Si le saignement est abondant (apparent ou non), procder laccouchement le plus vite possible : si le col est compltement dilat, extraire le ftus par ventouse obsttricale (p.I-29) ; si laccouchement par voie basse nest pas imminent, pratiquer une csarienne (p.I-47). Note : Pour tous les cas dhmatome rtroplacentaire, se prparer faire face une hmorragie du post-partum (p.S-27). Si le saignement est lger modr (la patiente nest pas en danger dans limmdiat), la conduite tenir dpend des bruits du cur ftal, si le rythme cardiaque ftal est normal ou absent, rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher (p.I-19) : si les contractions sont de mauvaise qualit, administrer de locytocine pour renforcer lactivit utrine (p.I-27) ; si le col est dfavorable laccouchement (col ferme, pais, ferm), pratiquer une csarienne (p.I-47) ; si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min) : procder rapidement un accouchement par voie basse ; si laccouchement par voie basse est impossible, pratiquer immdiatement une csarienne (p.I-47).
S-22
COAGULOPATHIE (DEFAUT DE COAGULATION)

La coagulopathie est la fois une cause et une consquence de lhmorragie obsttricale massive. Elle peut tre dclenche par un hmatome rtroplacentaire, une mort ftale in utero, une clampsie, une embolie amniotique et bien dautres complications obsttricales. Le tableau clinique de la coagulopathie va de lhmorragie grave associe ou non des complications de type thrombose, un tat cliniquement stable dans lequel laffection ne peut tre dtecte que par des analyses biologiques. Note : Dans de nombreux cas de pertes de sang importantes, il est possible dempcher le dveloppement dune coagulopathie en rtablissant rapidement le volume sanguin par une perfusion de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate). Traiter la cause ventuelle de la dficience : hmatome rtroplacentaire (p.S-21) ; clampsie (p.S-47). Utiliser des produits sanguins pour contenir lhmorragie (p.P-27): injecter du sang total frais, si possible, pour remplacer les facteurs de coagulation et les globules rouges ; si ltablissement ne dispose pas de sang total frais, opter pour une des solutions suivantes, en fonction des possibilits : injecter du plasma frais congel pour remplacer les facteurs de coagulation (15 ml/kg) ; injecter un concentr de globules rouges (ou des globules rouges sdiments) pour compenser les pertes ; injecter un cryoprcipit pour remplacer le fibrinogne ; injecter des concentrs de plaquettes (si le saignement na pas cess et que la numration plaquettaire est infrieure 20 000/mm3).
RUPTURE UTERINE
Le sang provenant dune rupture utrine scoule gnralement par le vagin, moins que la tte ftale nobstrue le pelvis. Dans ce cas, le saignement peut aussi tre intra-abdominal. Nanmoins, lorsquil sagit dune rupture du segment infrieur de lutrus qui stend jusquau ligament large, le sang ne se dverse pas dans la cavit abdominale (fig. S-2, p.S-9).
S-23
FIGURE S-2 Une rupture du segment infrieur de lutrus qui stend au ligament large nentrane pas dhmorragie dans la cavit abdominale
hmatome au niveau de ligament large
Rtablir le volume sanguin en perfusant une solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) avant lintervention chirurgicale. Ds que la patiente est stabilise, pratiquer une laparotomie et extraire lenfant et le placenta (p.I-47). Sil est moins risqu de rparer lutrus que de faire une hystrectomie et que les berges de la dchirure ne sont pas ncroses, procder la suture de la brche utrine (p.I-109). Cela demandera moins de temps et entranera une perte de sang moins importante quune hystrectomie. Le risque de rupture lors des grossesses venir tant lev, une fois lurgence traite, il est ncessaire daborder la possibilit dune contraception dfinitive avec la patiente. Sil est impossible de rparer lutrus, procder une hystrectomie subtotale (p.I-119). Si la plaie stend au col et au vagin, il peut tre ncessaire de pratiquer une hystrectomie totale.
PLACENTA PRVIA
Le placenta prvia est caractris par son insertion proximit du col ou dans celui-ci (fig. S-3, p.S-24).
S-24
FIGURE S-3 Insertion du placenta proximit du col ou dans celui-ci
A. placenta prvia latral
B. placenta prvia partiel
C. placenta prvia recouvrant
Mise en garde : Ne pas faire dexamen vaginal moins que tout soit prt pour procder immdiatement une csarienne. Il est possible de faire un examen attentif au spculum pour liminer dautres causes de saignement telles que les cervicites, les lsions traumatiques, les polypes endocervicaux ou les tumeurs malignes du col. En revanche, la prsence dune de ces affections nexclut pas la possibilit dun placenta prvia. Rtablir le volume sanguin en perfusant une solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate). Evaluer limportance du saignement : si le saignement est abondant et continu, prendre les dispositions ncessaires pour un accouchement par csarienne, sans tenir compte de la maturit du ftus (p.I-47) ; si le saignement est faible ou sil a cess et que le ftus est vivant mais risque dtre prmatur, envisager la solution dexpectative (cest--dire attendre, en surveillant la patiente) jusqu ce que laccouchement ait lieu ou que le saignement redevienne abondant ; garder la patiente lhpital jusqu laccouchement ; corriger lanmie en lui donnant 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 6 mois ; sassurer quil y a du sang disponible pour le cas o une transfusion serait ncessaire ;
S-25
si le saignement reprend, comparer les avantages et les risques quil y aurait pour la patiente et le ftus ce que lon continue attendre au lieu de procder laccouchement, puis prendre une dcision. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC Si ltablissement dispose dun matriel fiable, pratiquer une chographie pour localiser le placenta. Si lchographie confirme le diagnostic de placenta prvia et que le ftus est mature, programmer laccouchement (p.S-26). Si ltablissement ne dispose pas de matriel dchographie ou si les rsultats de lchographie ne sont pas fiables et que la grossesse a moins de 37 semaines, prendre la patiente en charge comme pour un placenta prvia jusqu 37 semaines. Si ltablissement ne dispose pas de matriel dchographie ou si les rsultats de lchographie ne sont pas fiables et que la grossesse a 37 semaines ou plus, examiner la patiente et prendre les dispositions ncessaires pour pouvoir raliser aussi bien un accouchement par voie basse quune csarienne, de la faon suivante : on installe une voie veineuse, on commence perfuser et on prvoit du sang compatible avec celui de la patiente ; on installe la patiente en salle dopration et on sentoure de lquipe chirurgicale ; on procde lexamen du col avec un spculum strile. Si le col est partiellement dilat et le tissu placentaire visible, confirmer le placenta prvia et programmer laccouchement (p.S-26). Si le col nest pas dilat, palper avec prcaution les culs-de-sac vaginaux : si le toucher rvle la prsence dun tissu spongieux, confirmer le placenta prvia et programmer laccouchement (p.S-26) ; si le toucher rvle la prsence dune tte ftale ferme, carter lventualit dun placenta prvia grave et dclencher laccouchement (p.I-20).
S-26
Si le diagnostic de placenta prvia nest toujours pas certain, procder un toucher vaginal prudent : si le toucher rvle la prsence de tissus mous dans le col, confirmer le placenta prvia et programmer laccouchement (voir ci-dessous) ; si le toucher rvle la prsence de membranes et de parties du corps ftal la fois au centre et au bord du col, liminer lhypothse de placenta prvia et dclencher laccouchement (p.I-19). ACCOUCHEMENT Programmer laccouchement si : le ftus est mature ; le ftus est mort ou prsente une malformation ltale (par exemple, une anencphalie) ; la vie de la patiente est en danger du fait dune perte de sang excessive.
Si le placenta prvia est latral (fig. S-3 A, p.S-24) et que le saignement est lger, un accouchement par voie basse est envisageable. Si tel nest pas le cas, pratiquer une csarienne (p.I-47). Note : Le risque dhmorragie du post-partum et de placenta accreta/increta qui se situe frquemment au niveau dune cicatrice de csarienne antrieure est lev chez les femmes prsentant un placenta prvia. Si la patiente a t accouche par csarienne et quun saignement provient de la zone dinsertion placentaire : lors de lhystrorraphie, charger largement et profondment les bords de la plaie pour englober lensemble du lit placentaire ; perfuser 20 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate), raison de 60 gouttes par minute. Si un saignement survient pendant le post-partum, prendre la patiente en charge comme il convient (p.S-27). La prise en charge peut comprendre des ligatures artrielles (p.I-115) ou une hystrectomie (p.I-119).
SAIGNEMENT VAGINAL APRES L'ACCOUCHEMENT
S-27
On dfinit tout saignement vaginal excdant 500 ml aprs laccouchement comme une hmorragie du post-partum (HPP). Cette dfinition pose cependant quelques problmes. En effet, les estimations du volume de sang perdu sont notoirement en de de la ralit, et ne correspondent souvent qu la moiti de la quantit de sang effectivement perdue. Le sang est mlang du liquide amniotique et parfois de lurine. Il est rpandu sur des compresses, des serviettes et des linges, dans des seaux et sur le sol. En outre, limportance que peut avoir la perte dun volume de sang donn pour une femme est fonction du taux dhmoglobine de celleci. Une femme qui a un taux dhmoglobine normal peut supporter une perte de sang qui serait fatale une femme anmique. Une perte de sang peut avoir des consquences dramatiques mme pour une femme qui est en bonne sant et ne souffre pas danmie. Le saignement peut avoir un dbit lent et durer plusieurs heures de sorte quil arrive quon ne diagnostique pas laffection avant que la patiente entre subitement en tat de choc. Lvaluation des risques pendant la priode prnatale ne permet pas de prvoir avec certitude quelles sont les femmes qui auront une HPP. Il convient de procder une prise en charge active du troisime stade du travail pour toutes les parturientes dans la mesure o cela permet de rduire lincidence des HPP rsultant dune atonie utrine (p.P-80). Il faut surveiller attentivement toutes les accouches rcentes pour dterminer lesquelles ont une hmorragie du post-partum.
PROBLEMES
Saignement vaginal suprieur la normale survenant pendant les 24 heures qui suivent laccouchement (HPP immdiate). Saignement vaginal suprieur la normale survenant au-del des 24 heures qui suivent laccouchement (HPP tardive). Un saignement lent et continu ou la survenue soudaine dun saignement constituent une urgence. Intervenir rapidement et efficacement.
S-28
Saignement vaginal aprs l'accouchement

APPELER A LAIDE. Mobiliser durgence tout le personnel disponible. Evaluer rapidement ltat gnral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Si ltat de la patiente voque un choc, commencer immdiatement le traitement (p.S-1). Mme si la patiente ne prsente pas de signe de choc, poursuivre lexamen en gardant cette ventualit lesprit, car son tat peut se dtriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement immdiatement. Masser lutrus pour expulser le sang et les caillots. Les caillots de sang retenus dans lutrus inhibent les contractions utrines, qui sont par consquent moins efficaces. Administrer 10 units docytocine en IM. Installer une voie veineuse et commencer perfuser (p.P-23). Sonder la vessie. Vrifier si le placenta a t expuls et si oui, lexaminer pour sassurer quil est complet (tableau S-7, p.S-30). Examiner le col, le vagin et le prine et rechercher dventuelles lsions traumatiques. Une fois que le saignement est matris (24 h aprs larrt du saignement), vrifier si la patiente est anmique : si le taux dhmoglobine est infrieur 7 g/dl ou si lhmatocrite est infrieur 20% (anmie svre), faire un transfusion (p.P-27) et administrer oralement du fer et de l'acide folique : donner 120 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux PLUS 400 g dacide folique, prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 3 mois ; aprs 3 mois, poursuivre la supplmentation raison de 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 g dacide folique, prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 6 mois ; si le taux dhmoglobine est compris entre 7 et 11 g/dl, donner 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 g dacide folique, prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 6 mois ;
S-29
dans les rgions dendmie de lankylostomiase (prvalence suprieure ou gale 20%), administrer un des traitements anthelminthiques suivants : de lalbendazole prendre par voie orale, raison de 400 mg en une seule fois ; OU du mbendazole prendre par voie orale, raison de 500 mg en une seule fois ou de 100 mg deux fois par jour pendant 3 jours ; OU du lvamisole prendre par voie orale, raison de 2,5 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours ; OU du pyrantel prendre par voie orale, raison de 10 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours ; dans les rgions de forte endmie de lankylostomiase (prvalence suprieure ou gale 50%), renouveler le traitement anthelminthique aprs 12 semaines.
S-30
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-7 Diagnostic du saignement vaginal aprs laccouchement
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable atonie utrine, p.S-31 dchirures cervicales, vaginales ou prinales, p.S-34 rtention placentaire complte, p.S-34 rtention placentaire partielle, p.S-35 inversion utrine, p.S-36
HPP du post-partum immdiata Utrus mou/non contract HPP du post-partum immdiata
choc placenta complet utrus contract HPP du post-partum

immdiata utrus contract
Absence de dlivrance 30
minutes aprs l'accouchement
Absence d'une portion de la

surface maternelle ou prsence de membranes dchires contenant des vaisseaux Fond utrin non peru la palpation abdominale Douleur lgre ou intense
HPP du post-partum
immdiata utrus contract
utrus invers, visible

au niveau de la vulve HPP du post-partum immdiatb
Survenue du saignement plus

de 24 h aprs l'accouchement Utrus trop mou et trop gros compte tenu du temps coul depuis l'accouchement HPP du post-partum immdiata (saignement intra-abdominal et/ou vaginal) Forte douleur abdominale (qui peut diminuer aprs la rupture)
a
saignement variable
(lger ou abondant, continu ou irrgulier) et nausabond) anmie choc abdomen sensible pouls rapide
hmorragie du post-partum tardif, p.S-36
Il arrive que lhmorragie extriorise soit faible lorsquun caillot obstrue le col de lutrus ou lorsque la patiente est allonge sur le dos. En cas dinversion complte, il se peut quil ny ait pas de saignement.
S-31
PRISE EN CHARGE
ATONIE UTERINE
Latonie utrine est caractrise par labsence de contractions, notamment aprs laccouchement. Continuer masser le fond utrin. Utiliser des ocytociques administrer soit simultanment, soit les uns aprs les autres (tableau S-8). TABLEAU S-8 Utilisation des ocytociques
Ocytocine Ergomtrine/ mthylergomtrine IM or IV (en injection lente): 0,2 mg 15-mthyl prostaglandine F2 IM: 0,25 mg
Voie d'administration et posologie
IV: 20 units dans 1 l de solution intraveineuse raison de 60 gouttes par minute IM: 10 units IV: 20 units dans 1 l de solution intraveineuse, raison de 40 gouttes par minute 3 l de solution intraveineuse contenant de l'ocytocine ne pas administrer sous forme de bolus intraveineux
Dose d'entretien
IM: 0,2 mg 15 minutes aprs la dose de charge IM ou IV: 0,2 mg (en injection lente) toutes les 4 h si ncessaire 5 doses (total : 1,0 mg)
0,25 mg toutes les 15 minutes
Dose maximale
8 doses (total: 2 mg)
Prcautions/ contreindications
hypertension artrielle, prclampsie, maladie cardiaque
asthme
Ne pas administrer de prostaglandines par voie intraveineuse. Cela pourrait tre fatal. Anticiper un ventuel besoin de sang et transfuser selon les besoins (p.P-27).
S-32 Si le saignement persiste :
examiner nouveau le placenta pour voir sil est complet ; si des dbris placentaires ont apparemment t retenus (absence dune portion de la surface maternelle ou prsence de membranes dchires contenant des vaisseaux), extraire le tissu placentaire restant (p.S-35) ; valuer la qualit de la coagulation en ralisant un test de coagulation au lit de la patiente (p.S-3) ; si au bout de 7 minutes, le sang nest toujours pas coagul ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22). Puis, si le saignement na toujours pas cess : procder une compression bimanuelle de lutrus (fig. S-4, cidessous) : aprs avoir enfil des gants striles ou dsinfects, introduire une main dans le vagin et fermer le poing ; fermer la main ; placer le poing dans le cul-de-sac antrieur et exercer une pression contre la paroi antrieure de lutrus ; avec lautre main, exercer une forte pression sur labdomen, derrire le fond utrin, en appuyant contre la paroi postrieure de lutrus ; maintenir la compression jusqu ce que le saignement soit matris et que lutrus se contracte. FIGURE S-4 Compression bimanuelle de lutrus
S-33
A dfaut de pouvoir exercer une compression bimanuelle de lutrus, exercer une compression de laorte (fig. S-5, cidessous). Exercer une pression vers le bas avec le poing ferm sur laorte abdominale, directement travers la paroi abdominale : le point de compression se situe juste au-dessus de lombilic et lgrement sur la gauche ; pendant le post-partum immdiat, on sent aisment le pouls aortique travers la paroi abdominale. Avec lautre main, rechercher le pouls fmoral pour vrifier si la compression est suffisante : si le pouls est palpable pendant la compression, cest que la pression exerce par le poing est insuffisante ; si le pouls fmoral nest pas palpable, la pression est suffisante. Maintenir la compression jusqu ce que le saignement soit matris. FIGURE S-5 Compression de l'aorte abdominale et palpation du pouls fmoral
Le tamponnement intra-utrin est inefficace et fait perdre un temps prcieux.
S-34
Si le saignement persiste malgr la compression procder une ligature de lartre utrine et de lartre utroovarienne (p.I-115) ; si aprs la ligature, le saignement persiste et met le pronostic vital en danger, procder une hystrectomie subtotale (p.I-119).
DECHIRURES CERVICALES, VAGINALES OU PERINEALES

Les lsions traumatiques de la filire gnitale constituent la deuxime cause la plus frquente des hmorragies du post-partum. Ces lsions peuvent tre associes une atonie utrine. Lorsque lutrus est bien contract, le saignement est gnralement d une dchirure cervicale ou vaginale. Examiner soigneusement la patiente et procder, le cas chant, la rfection des dchirures cervicales (p.I-91), vaginales ou prinales (p.I-93). Si le saignement persiste, valuer la qualit de la coagulation en ralisant un test de coagulation au lit de la patiente (p.S-3), si au bout de 7 minutes, le sang nest toujours pas coagul ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22).
RETENTION PLACENTAIRE COMPLETE

Il arrive que la rtention du placenta ne saccompagne pas dun saignement. Essayer dexercer une traction mesure du cordon (p.P-81). Note : Eviter les tractions nergiques sur le cordon et les fortes pressions sur le fond utrin, ce qui pourrait provoquer une inversion utrine. Si le placenta na pas t expuls, administrer 10 units docytocine en IM, si cela na pas encore t fait dans le cadre de la prise en charge active du troisime stade du travail. Ne pas administrer dergomtrine car cela provoque des contractions toniques de lutrus qui pourraient retarder lexpulsion du placenta.
S-35
Sassurer que la patiente a la vessie vide. Sonder la vessie si besoin. Si la dlivrance na toujours pas eu lieu aprs 30 minutes de stimulation locytocine, essayer dexercer une traction mesure sur le cordon (p.P-81) et faire une tentative de dlivrance artificielle (p.I-87). Note : Si les tissus sont trs adhrents, il peut sagir dun placenta accreta. Les efforts destins extraire un placenta qui ne se dcolle pas facilement peuvent engendrer un saignement important ou une perforation de lutrus qui requiert gnralement une hystrectomie.
Si le saignement persiste, valuer la qualit de la coagulation en utilisant un test de coagulation au lit de la patiente (p.S-3), si au bout de 7 minutes, le sang nest toujours pas coagul ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22). Si la patiente prsente des signes dinfection (fivre, leucorrhes nausabondes), administrer les mmes antibiotiques que pour une endomtrite (p.S-122).
RETENTION PLACENTAIRE PARTIELLE

Il arrive que la rtention de dbris placentaires nentrane pas de saignement. Lorsquune portion du placenta un ou plusieurs lobes est retenue dans lutrus, cela empche lutrus de se contracter efficacement. Introduire la main lintrieur de lutrus pour y rechercher des fragments de placenta. La technique employe pour la rvision utrine est similaire celle de la dlivrance artificielle (p.I-87). Extraire les fragments placentaires la main, avec une pince faux germe ou une grande curette. Note : Si les tissus sont trs adhrents, il peut sagir dun placenta accreta. Les efforts destins extraire un placenta qui ne se dcolle pas facilement peuvent engendrer un saignement important ou une perforation de lutrus qui requiert gnralement une hystrectomie. Si le saignement persiste, valuer la qualit de la coagulation en utilisant un test de coagulation au lit de la patiente (p.S-3), si au bout de 7 minutes, le sang nest toujours pas coagul ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22).
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INVERSION UTERINE
On dit que lutrus est invers lorsquil se retourne pendant la dlivrance. Dans ce cas, il faut le repositionner immdiatement (p.I-103). Plus le temps passe, plus lanneau de rtraction qui entoure lutrus invers devient rigide et plus lutrus est engorg de sang. Si la douleur est trs forte, injecter lentement 1 mg de pthidine par kg (sans dpasser 100 mg au total), en IM ou en IV ou administrer 0,1 mg de morphine par kg en IM. Note : Ne pas administrer docytocique tant que linversion nest pas corrige. Si le saignement persiste, valuer la qualit de la coagulation en utilisant un test de coagulation au lit de la patiente (p.S-3), si au bout de 7 minutes, le sang nest toujours pas coagul ou si le caillot se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22). Administrer une dose unique dantibiotiques prophylactiques la patiente aprs avoir corrig linversion utrine (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, PLUS 500 mg de mtronidazole en IV ; OU 1 g de cfazoline en IV, PLUS 500 mg de mtronidazole en IV. Si la patiente prsente des signes dinfection (fivre, leucorrhes nausabondes), lui administrer les mmes antibiotiques que pour une endomtrite (p.S-122). En cas de ncrose prsume, procder une hystrectomie par voie vaginale. Il peut tre ncessaire pour cela de transfrer la patiente dans un centre de soins tertiaires.
HEMORRAGIE DU POST-PARTUM TARDIF ( SECONDAIRE )

En cas danmie svre (taux dhmoglobine infrieur 7 g/dl ou hmatocrite infrieur 20%), prendre les dispositions ncessaires pour une transfusion (p.P-27) et administrer du fer et de lacide folique par voie orale (p.S-28). Si la patiente prsente des signes dinfection (fivre, leucorrhes nausabondes), lui administrer les mmes antibiotiques que pour une endomtrite (p.S-122). Une hmorragie prolonge ou tardive du post-partum peut tre un signe dendomtrite.
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Administrer des ocytociques (tableau S-8, p.S-31). Si le col est dilat, faire une rvision utrine et extraire les gros caillots et les dbris placentaires. La technique employe pour la rvision utrine est similaire celle de la dlivrance artificielle (p.I-87). Si le col nest pas dilat, vacuer lutrus pour en retirer les dbris placentaires (p.I-73). Si le saignement persiste, ce qui est rare, envisager de procder une ligature de lartre utrine ou utro-ovarienne (p.I-115)ou une hystrectomie (p.1-119). Si possible, faire un examen histologique des lments extraits au curetage ou dun chantillon de tissu utrin recueilli lors de lhystrectomie pour exclure lhypothse dune tumeur trophoblastique.
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CEPHALEES, VISION FLOUE, CONVULSIONS OU PERTES DE CONNAISSANCE, TENSION ARTERIELLE ELEVEE

PROBLEMES
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Une femme enceinte ou une accouche rcente se plaint de violents maux de tte ou dune vision floue. Une femme enceinte ou une accouche rcente est trouve inconsciente ou dans un tat convulsif (crises convulsives) Une femme enceinte a une tension artrielle leve.

Si une femme est inconsciente ou dans un tat convulsif, APPELER A LAIDE. Mobiliser durgence tout le personnel disponible. Evaluer rapidement ltat gnral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration) tout en cherchant dterminer ses antcdents mdicaux (en linterrogeant ou en interrogeant sa famille) et lhistoire de la maladie actuelle. Si elle ne respire pas ou si elle a une respiration superficielle : vrifier que les voies ariennes sont bien dgages et intuber si ncessaire ; si elle ne respire pas, permettre la ventilation laide dun ballon dinsufflation (type Ambu) et dun masque ou administrer 4 6 l doxygne par minute laide dune sonde dintubation endotrachale ; si elle respire, lui administrer 4 6 l doxygne par minute laide dun masque ou dune canule nasale. Si elle est inconsciente : vrifier que ses voies ariennes sont bien dgages et prendre sa temprature ; lallonger sur le ct gauche ; vrifier si elle a la nuque raide. Si elle a des convulsions : lallonger sur le ct gauche pour viter linhalation de scrtions, de liquide gastrique ou de sang ; lempcher de se blesser ou de tomber, mais sans lattacher ; la surveiller en permanence ;
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Cphales, vision floue, convulsions ou pertes de connaissance, tension artrielle leve
si on diagnostique une clampsie (tableau S-9, p.S-42), lui donner du sulfate de magnsium (encadr S-3, p.S-50) ; si la cause des convulsions nest pas encore dtermine, procder comme pour une clampsie et continuer rechercher dautres causes ventuelles.
DIAGNOSTIC DES TROUBLES TENSIONNELS

Les troubles tensionnels de la grossesse comprennent lhypertension gestationnelle (lis la grossesse) et lhypertension chronique (augmentation de la tension artrielle avant 20 semaines de grossesse). Pendant la grossesse, les cphales, la vision floue, les convulsions et pertes de connaissance sont souvent associes une hypertension, mais nen sont pas ncessairement des signes spcifiques. Dautres affections comme lpilepsie, le paludisme svre ou compliqu, les traumatismes crniens, les mningites, encphalites, etc. peuvent galement entraner des convulsions ou un coma. Pour de plus amples informations concernant le diagnostic de ces affections, se reporter au tableau S-9, (p.S-42). La tension diastolique est un bon moyen de pronostic pour la prise en charge des troubles tensionnels de la grossesse : On la mesure lendroit o le pouls radial disparat : si le brassard ne couvre pas au moins les trois quarts de la circonfrence du bras, la tension sera surestime ; lorsque le diamtre du bras excde 30 cm, utiliser un brassard plus large que la normale. La tension diastolique correspond la rsistance priphrique et ne varie pas en fonction de ltat affectif de la patiente dans la mme mesure que la tension systolique. Si la tension diastolique est suprieure ou gale 90 mm Hg lors de deux lectures conscutives faites 4 h dintervalle au moins, diagnostiquer une hypertension (sil faut procder durgence laccouchement ou si la tension diastolique est suprieure ou gale 110 mm Hg, lintervalle entre les deux lectures peut tre plus rduit). Lhypertension survenant au-del de 20 semaines de grossesse, pendant le travail et/ou dans les 48 h qui suivent laccouchement est classe comme hypertension gestationnelle. Lhypertension survenant avant 20 semaines de grossesse est classe comme hypertension chronique.
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PROTEINURIE
La prsence dune protinurie ajoute lhypertension permet de diagnostiquer non plus une hypertension gestationnelle mais une prclampsie. Cependant, la grossesse nest pas la seule cause de protinurie et il arrive par consquent quon ait des rsultats faussement positifs. Une infection urinaire, une anmie svre, une insuffisance cardiaque ou un travail difficile sont tous susceptibles de gnrer une protinurie. La prsence de sang dans les urines rsultant dune lsion cause par une sonde urinaire, dune schistosomiase ou dune contamination par le sang dorigine vaginale peut galement donner lieu des rsultats faussement positifs. Lchantillonnage alatoire durine, par exemple pour la recherche dune protinurie laide de bandelettes ractives, est un instrument de dpistage utile. Si au cours de la grossesse ce test passe de ngatif positif, cela constitue un signe dalerte. Si ltablissement ne dispose pas de bandelettes, on peut porter un chantillon durine bullition dans une prouvette propre, et y ajouter une goutte dacide actique 2% pour voir sil se forme un prcipit persistant qui reprsente le pourcentage de protines dans le volume total de lchantillon. Les chantillons durine peuvent tre contamins par des scrtions vaginales ou du liquide amniotique, cest pourquoi il ne faut utiliser que des chantillons recueillis aseptiquement (aprs une toilette vulvaire et en vitant tout contact de lurine avec la vulve) et en milieu de jet. Toutefois, cela ne justifie pas un sondage compte tenu du risque dinfection des voies urinaires. La tension diastolique seule est un indicateur exact de lhypertension pendant la grossesse. En revanche une tension artrielle leve associe une protinurie indique une prclampsie.
HYPERTENSION GESTATIONNELLE
Lhypertension gestationnelle peut voluer dune pathologie lgre une affection grave. Les diffrentes sortes dhypertension gestationnelle sont : lhypertension sans protinurie ; la pr-clampsie lgre ; la pr-clampsie svre ; lclampsie.
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TABLEAU S-9 Diagnostic des cphales, de la vision floue, des convulstions ou pertes de connaissance et de la tension artrielle leve
Signes d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable hypertension chronique, p.S-55 hypertension chronique avec pr-clampsie surajoute, p.S-46 hypertension gestationnelle, p.S-45
TA diastolique suprieure ou
gale 90 mm Hg avant 20 semaines de grossesse
TA diastolique comprise entre

90 et 110 mm Hg avant 20 semaines de grossesse Protinurie allant jusqu' 2+

90 et 110 mm Hg en deux occasions, 4 h d'intervalle, aprs 20 semaines de grossesse Absence de protinurie

90 et 110 mm Hg en deux occasions, 4 h d'intervalle, aprs 20 semaine de grossesse Protinurie allant jusqu 2+
pr-clampsie lgre, p.S-46
TA diastolique suprieure ou
gale 110 mm Hg aprs 20 semaines de grossesse Protinurie suprieure ou gale 3+
cphales (frquence
croissante, analgsiques classiques inefficaces) vision floue oligurie (diurse infrieure 400 mL en 24 h) douleur abdominale haute (pigastrique ou de l'hypocondre droit) oedme pulmonaire
pr-clampsie svrea, p.S-47
Si une patiente prsente un des symptmes ou signes cliniques numrs sur cette ligne, diagnostiquer une pr-clampsie svre.
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TABLEAU S-9 Diagnostic des cphales, de la vision floue, des convulstions ou pertes de connaissance et de la tension artrielle leve (suite)
Signes d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable clampsie, p.S-47
Convulsions TA diastolique suprieure ou

gale 90 mm Hg aprs 20 semaines de grossesse Protinurie au moins gale 2+
coma (patiente
inconsciente) autres symptmes et signes cliniques de prclampsie svre
Trismus (difficult ouvrir la

bouche et mastiquer)
spasmes du visage, du
cou et du tronc dos arqu ventre de bois violents spasmes spontans
ttanos, p.S-56

b c
Convulsions Convulsions antrieures Tension artrielle normale Fivre Frissons Cphales Douleureurs musculaires/articulaires Symptmes et signes cliniques de paludisme simple Coma Anmie Cphales Nuque raide Photophobie Fivre Cphales Vision floue
pilepsieb, p.S-57
splnomgalie
paludisme simple, p.S-114
convulsions ictre
paludisme svre/ compliqu, p.S-58 mningitec ou encphalitec
convulsions confusion somnolence coma vomissements
migrained
Si le diagnostic dclampsie ne peut tre limin, continuer traiter comme une clampsie. Examiner le liquide cphalo-rachidien et administrer un traitement appropri contre la mningite et lencphalite.
d Administrer des analgsiques (par exemple, 500 mg de paractamol par voie orale, en fonction des besoins).
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Une petite proportion des femmes atteintes dclampsie ont une tension artrielle normale. Traiter toutes les patientes qui ont des convulsions comme pour une clampsie jusqu confirmation dun autre diagnostic. Ne pas oublier : La pr-clampsie lgre est souvent asymptomatique. Laugmentation de la protinurie est un signe daggravation de la prclampsie. La prsence ddmes au niveau des pieds et des membres infrieurs nest pas considre comme un signe fiable de pr-clampsie. Une patiente atteinte dhypertension gestationnelle peut ne prsenter aucun symptme et avoir comme seul signe clinique une hypertension. La pr-clampsie lgre peut voluer rapidement vers une prclampsie svre. Le risque de complications, en particulier dclampsie, est considrablement accru avec la pr-clampsie svre. Lassociation de convulsions et de signes de pr-clampsie indique une clampsie. Ces convulsions : peuvent survenir indpendamment de la gravit de lhypertension ; sont difficiles prvoir et surviennent gnralement en labsence dhyperrflectivit osto-tendineuse, de cphales ou de troubles de la vision ; surviennent aprs laccouchement dans 25% des cas ; sont tonico-cloniques et ressemblent aux convulsions pileptiques du grand mal ; sont susceptibles de se rpter intervalles courts, comme dans ltat de mal pileptique et peuvent entraner la mort ; ne seront pas constates si la patiente est seule ; peuvent tre suivies dun coma qui peut durer plusieurs minutes plusieurs heures selon leur frquence.
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Ne pas administrer dergomtrine aux patientes atteintes de prclampsie, dclampsie ou dhypertension car cela accrot le risque de convulsions et daccidents vasculaires crbraux.
PRISE EN CHARGE DE LHYPERTENSION GESTATIONNELLE

ENCADRE S-2 Prvention de lhypertension gestationnelle Les restrictions portant sur les calories, les boissons et le sel NE prviennent PAS lhypertension gestationnelle et peuvent mme tre dangereuses pour le ftus. Pour linstant, les effets bnfiques que peuvent avoir laspirine, le calcium et autres substances en matire de prvention de lhypertension gestationnelle nont pas t dmontrs. Il est crucial de dtecter lhypertension et de prendre en charge prcocement les femmes prsentant des risques pour pouvoir traiter lhypertension gestationnelle et prvenir les convulsions. Il convient de suivre ces patientes rgulirement et de leur donner des instructions claires quant au moment auquel elles doivent consulter leur prestataire de soins. Il est galement important dduquer la famille proche, non seulement pour que limportance des signes cliniques de lvolution de lhypertension gestationnelle soit bien comprise, mais aussi pour que les femmes bnficient dun plus grand soutien social lorsquil est ncessaire de les hospitaliser ou doprer des changements dans leur travail.
HYPERTENSION GESTATIONNELLE
Prendre la patiente en charge en ambulatoire. Surveiller la tension artrielle, les urines (recherche de protinurie) et ltat du ftus une fois par semaine. Si la tension artrielle de la patiente augmente, procder comme pour la pr-clampsie lgre (p.S-46). Sil y a apparemment un important retard de croissance ftale ou une souffrance ftale, hospitaliser la patiente pour lexaminer et, acclrer, ventuellement, laccouchement Informer la patiente et la famille des signes de danger indiquant une pr-clampsie ou une clampsie.
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Si tous les signes observs restent stables, laisser le travail et laccouchement se drouler normalement (p.P-63).
PRE-ECLAMPSIE LEGERE
LA GROSSESSE A MOINS DE 37 SEMAINES Si les signes cliniques restent inchangs ou se normalisent, suivre la patiente deux fois par semaine en consultation externe. Surveiller la tension artrielle, les urines (recherche de protinurie), les rflexes et ltat du ftus. Informer la patiente et sa famille des signes de danger de prclampsie svre ou dclampsie. Encourager la patiente se reposer plus qu laccoutume. Lencourager garder une alimentation normale (dconseiller la restriction sode). Nadministrer ni anticonvulsivants, ni antihypertenseurs, ni sdatifs, ni tranquillisants. Sil nest pas possible de suivre la patiente en consultation externe, lhospitaliser : lui donner une alimentation normale (la restriction sode est dconseille) ; surveiller sa tension artrielle (deux fois par jour) et ses urines (recherche de protinurie) (une fois par jour) ; ne lui donner ni anticonvulsivants, ni antihypertenseurs, ni sdatifs, ni tranquillisants moins que sa tension artrielle ou sa protinurie naugmentent ; ne pas lui donner de diurtiques car ils sont dangereux et ne sont indiqus que dans les cas de pr-clampsie complique dun dme pulmonaire ou dune insuffisance cardiaque globale ; si sa tension diastolique revient un niveau normal ou si son tat est stable, la renvoyer son domicile et : lui recommander de se reposer et de prter attention tout gonflement ou tout autre symptme de pr-clampsie svre ; la voir en consultation deux fois par semaine pour surveiller sa tension artrielle, ses urines (recherche de protinurie) et ltat
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du ftus et pour rechercher, lexamen, des symptmes et signes cliniques de pr-clampsie svre ; si sa tension diastolique augmente nouveau, la rhospitaliser ; si les signes cliniques restent inchangs, la garder lhpital, poursuivre les soins entrepris et surveiller la croissance ftale en mesurant la hauteur utrine ; sil y a apparemment une hypotrophie ftale, envisager un accouchement anticip, sinon, poursuivre lhospitalisation jusquau terme. Si le taux de protinurie augmente, procder comme pour une prclampsie svre (voir ci-dessous). Note : Les symptmes et signes cliniques de pr-clampsie ne disparaissent pas compltement tant que la grossesse nest pas termine. LA GROSSESSE A PLUS DE 37 SEMAINES Sil y a des signes de souffrance ftale, examiner le col (p.I-20) et acclrer laccouchement : si le col est favorable (mou, mince et partiellement dilat), rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher et dclencher le travail en administrant de locytocine ou des prostaglandines (p.I-19) ; si le col est dfavorable (ferme, pais et ferm), lamener maturation en administrant des prostaglandines ou laide dune sonde de Foley (p.I-27) ou pratiquer une csarienne (p.I-47).
PRE-ECLAMPSIE SEVERE ET ECLAMPSIE

On prend en charge la pr-clampsie svre et lclampsie de la mme manire mais dans le cas de lclampsie, laccouchement doit avoir lieu dans les 12 h qui suivent le dbut des convulsions. Il convient de prendre activement en charge TOUS les cas de pr-clampsie svre. Les symptmes et signes cliniques d clampsie imminente (vision floue, hyperrflectivit osto-tendineuse) ne sont pas fiables et la solution dexpectative nest pas recommande. PRISE EN CHARGE PENDANT UNE CONVULSION Rassembler le matriel ncessaire (canule de Guedel ou de Mayo, sonde daspiration, masque et ballon dinsufflation, oxygne) et administrer 4 6 l doxygne par minute.
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Empcher la patiente de se blesser mais sans lattacher. Prparer des anticonvulsivants (p.S-49). PRISE EN CHARGE GENERALE Poser une voie veineuse et commencer perfuser (p.P-23). Aprs la convulsion : administrer des anticonvulsivants (p.S-49) ; allonger la patiente sur le ct gauche pour viter linhalation de scrtions, des vomissures et de sang ; aspirer les mucosits de la bouche et de la gorge, si besoin. Observer les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration), les reflexes et le rythme cardiaque ftal toutes les heures. Si la tension diastolique reste suprieure 110 mm Hg, administrer des antihypertenseurs (p.S-51). Faire baisser la tension diastolique au-dessous de 100 mm Hg, mais sans descendre audessous de 90 mm Hg. Poser une sonde urinaire pour pouvoir surveiller la diurse et la protinurie. Consigner strictement les quantits de liquide administres et la diurse sur un graphique reprsentant lquilibre hydrique afin de sassurer quil ny a pas de surcharge hydrique. Si la diurse est infrieure 30 ml par heure : cesser dadministrer du sulfate de magnsium et le remplacer par une perfusion de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) raison d1 l en 8 h ; surveiller la patiente en craignant lapparition dun dme pulmonaire. Ne jamais laisser la patiente seule. Si, la suite dune convulsion, la patiente inhale les matires vomies, cela peut la tuer et tuer le ftus. Ausculter la base des poumons toutes les heures et rechercher des rles crpitants qui voqueraient un dme pulmonaire. Si lauscultation rvle la prsence de rles, retirer la perfusion et injecter une dose unique de 40 mg de furosmide en IV. Evaluer la qualit de la coagulation en utilisant un test de coagulation au lit de la patiente (p.S-3). Si au bout de 7 minutes le sang nest
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toujours pas coagul ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22). ANTICONVULSIVANTS La cl du traitement anticonvulsivant rside dans la bonne administration des mdicaments. Trs souvent, les convulsions survenant chez les patientes hospitalises sont le rsultat dun traitement insuffisant. Le sulfate de magnsium est le mdicament de choix pour prvenir et traiter les convulsions pr-clamptiques et clamptiques. Lencadr S-3 (p.S-50) indique comment ladministrer. Si ltablissement ne dispose pas de sulfate de magnsium, il est possible dutiliser du diazpam bien quil y ait un plus grand risque de dpression respiratoire nonatale dans la mesure o le diazpam traverse librement le placenta. Toutefois, il est rare que ladministration dune dose unique de diazpam destine faire cesser une convulsion provoque une dpression respiratoire nonatale. Ladministration continue de diazpam par voie veineuse pendant une longue dure augmente le risque de dpression respiratoire chez les nouveau-ns qui souffraient probablement dj des consquences dune ischmie utroplacentaire ou dun accouchement prmatur. Ces effets peuvent durer plusieurs jours. Lencadr S-4, p.S-51 indique comment administrer le diazpam.
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ENCADR S-3 Modalits dadministration du sulfate de magnsium pour la pr-clampsie svre et lclampsie Dose de charge Injecter 4 g de solution de sulfate de magnsium 20% en IV en 5 minutes. Poursuivre en injectant rapidement 5 g de solution de sulfate de magnsium
50% en IM profonde dans chaque fesse, soit 10 g au total, aprs avoir ajout 1 ml de lidocane 2% dans la seringue. Veiller observer les mthodes dasepsie. Avertir la patiente quelle aura une sensation de chaleur lors de linjection. Si les convulsions reprennent au bout de 15 minutes, administrer 2 g de sulfate de magnsium (solution 50%) en IV, en 5 minutes.
Dose dentretien Injecter 5 g de sulfate de magnsium (solution 50%) + 1 ml de lidocane 2%

en IM, toutes les 4 h, tour tour dans une fesse puis dans lautre. Poursuivre le traitement pendant les 24 h qui suivent laccouchement ou la dernire convulsion, en prenant comme point de dpart le dernier des deux vnements. Si la solution a 50% nest pas disponible, administrer 1g de sulfate de magnsium 20% en IV toutes les heures en perfusion. SURVEILLER ATTENTIVEMENT TOUT SIGNE DE TOXICITE
Avant de renouveler linjection, sassurer que : la frquence respiratoire est au moins de 16 mvts/min ; les rflexes rotuliens sont prsents ; la diurse est au moins de 30 ml/h pendant 4 h daffile. INTERROMPRE OU DIFFERER LE TRAITEMENT SI : la frquence respiratoire passe en-dessous de 16 mvts/min ; les rflexes rotuliens sont absents ; la diurse est passe en-dessous de 30 ml/h pendant les 4 dernires heures. Se munir dun antagoniste prt lemploi En cas darrt de la respiration :
faciliter la ventilation ( laide dun masque et dun ballon, dun dispositif danesthsie ou par intubation) ;
injecter lentement 1 g de gluconate de calcium (10 ml dune solution 10%)

en IV jusqu ce que la respiration reprenne pour contrer les effets du sulfate de magnsium.
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ENCADRE S-4 Modalits dadministration du diazpam pour la prclampsie svre et lclampsie Note : Nutiliser du diazpam que si ltablissement ne dispose pas de sulfate de magnsium. Administration par voie intraveineuse Dose de charge Injecter lentement 10 mg de diazpam par voie intraveineuse en 2 minutes. Si les convulsions reprennent, renouveler linjection. Dose dentretien Perfuser 40 mg de diazpam dilus dans 500 ml de solution intraveineuse (srum
physiologique ou Ringer lactate) de faon obtenir une sdation tout en maintenant ltat de veille. Si les doses administres excdent 30 mg en 1 h, la patiente risque une dpression respiratoire : Si ncessaire, faciliter la ventilation ( laide dun masque et dun ballon, dun dispositif danesthsie ou par intubation). Ne pas administrer plus de 100 mg de diazpam en 24 h.
Administration par voie rectale Administrer le diazpam par voie rectale en cas dimpossiblilit par voie veineuse.
Pour la dose de charge, administrer 20 mg avec une seringue de 10 ml. Retirer laiguille, lubrifier la seringue et lenfoncer moiti dans le rectum. Injecter le contenu, laisser la seringue en place et maintenir les fesses de lapatiente serres pendant 10 minutes pour viter lexpulsion du produit. Une autre solution consiste instiller la solution dans le rectum laide dune sonde. Si les convulsions ne sont pas matrises dans les 10 minutes, administrer 10 mg supplmentaires ou plus, par heure, en fonction du poids de la patiente et de la rponse clinique. Se prparer faciliter la ventilation.
ANTIHYPERTENSEURS Si la tension diastolique de la patiente est suprieure ou gale 110 mm Hg, lui administrer des antihypertenseurs. Lobjet de cette pratique est de maintenir la tension diastolique entre 90 et 100 mm Hg afin de prvenir une hmorragie crbrale. Lhydralazine est la mdication de choix. Injecter lentement 5 mg dhydralazine, en IV, toutes les 5 minutes, jusqu ce que la tension artrielle soit redescendue. Renouveler
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lopration toutes les heures en fonction des besoins ou injecter 12,5 mg dhydralazine en IM toutes les 2 h, en fonction des besoins. Si ltablissement ne dispose pas dhydralazine, administrer : 10 mg de labtalol en IV. Si la rponse nest pas satisfaisante (si la tension diastolique reste suprieure 110 mm Hg) aprs 10 minutes, injecter 20 mg de labtalol en IV. Augmenter la dose 40 mg puis 80 mg si les injections ne donnent pas de raction satisfaisante au bout de 10 minutes ; OU administrer 5 mg de nifdipine par voie perlinguale. Si la rponse nest pas satisfaisante (si la tension diastolique reste suprieure 110 mm Hg) aprs 10 minutes, administrer 5 mg supplmentaires de nifdipine, par voie perlinguale. Note : Il pourrait exister une interaction entre ces antihypertenseurs et le sulfate de magnsium qui se traduirait par une hypotension, ce qui suscite des craintes. ACCOUCHEMENT Il convient de procder laccouchement ds que la patiente est stabilise. Le fait de retarder laccouchement pour permettre au ftus darriver maturit risquerait de mettre en danger la vie de la patiente et celle du ftus. Il convient par consquent de procder laccouchement sans tenir compte de lge gestationnel. Dans les cas de pr-clampsie svre, laccouchement doit avoir lieu dans les 24 heures qui suivent lapparition des symptmes. Dans les cas dclampsie, laccouchement doit avoir lieu dans les 12 heures qui suivent le dbut des convulsions. Examiner le col (p.I-20). Si le col est favorable (mou, mince et partiellement dilat), rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher et dclencher le travail en administrant de locytocine ou des prostaglandines (p.I-19). Si on ne peut prvoir un accouchement naturel par voie basse dans les 12 h (pour lclampsie) ou dans les 24 h ( pour la prclampsie svre), pratiquer une csarienne (p.I-47).
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Si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), pratiquer une csarienne (p.I-47). Si le col est dfavorable (ferme, pais, ferm) et que le ftus est vivant, pratiquer une csarienne (p.I-47). Sil nest pas possible de raliser une anesthsie sans danger pour la csarienne ou si le ftus est mort ou trop prmatur pour survivre : sorienter vers un accouchement par voie basse ; si le col est dfavorable (ferme, pais, ferm), lamener maturation en administrant du misoprostol ou des prostaglandines ou en utilisant une sonde de Foley (p.I-27). Note : Pour pratiquer une csarienne, sassurer que : lventualit dune coagulopathie a t carte ; il est possible de pratiquer une anesthsie gnrale sans danger la rachianesthsie comporte un risque associ dhypotension quil est possible de rduire en perfusant une quantit suffisante de solution intraveineuse (500 1 000 ml) avant de procder lanesthsie (p.I-11). Ne pas pratiquer danesthsie locale ou danesthsie la ktamine chez les patientes atteintes de pr-clampsie ou dclampsie. SOINS DU POST-PARTUM Il convient de poursuivre le traitement anticonvulsivant pendant les 24 h qui suivent laccouchement ou la dernire convulsion, en prenant comme point de dpart le dernier des deux vnements. Poursuivre le traitement antihypertenseur tant que la tension diastolique est suprieure ou gale 110 mm Hg. Continuer surveiller la diurse. EVACUATION VERS UN ETABLISSEMENT DE SOINS TERTIAIRES Envisager dvacuer les patientes : qui ont une oligurie qui persiste pendant 48 h aprs laccouchement ; qui souffrent dun dfaut de coagulation [par exemple, une coagulopathie (p.S-22) ou un syndrome caractris par une hmolyse, une lvation des enzymes hpatiques et une thrombopnie (syndrome HELLP)] ;
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qui sont dans le coma si celui-ci se prolonge pendant plus de 24 h aprs les convulsions.
COMPLICATIONS DE LHYPERTENSION GESTATIONNELLE

Les complications de lhypertension gestationnelle peuvent entraner une issue prinatale ou maternelle dfavorable. Parce que ces complications sont souvent difficiles traiter, il est ncessaire de sefforcer de les prvenir en diagnostiquant les affections suffisamment tt et en les prenant correctement en charge. Les prestataires de soins doivent tre conscients du fait que la prise en charge peut elle aussi donner lieu des complications. Il convient de prendre les complications en charge comme suit : si le retard de croissance ftale est important, acclrer laccouchement ; en cas de somnolence croissante ou de coma, redouter une hmorragie crbrale et : faire baisser lentement la tension artrielle afin de rduire le risque dhmorragie crbrale ; dispenser un traitement de soutien et se prparer evacuer la patiente vers un centre de soins tertiaires ; si ltat de la patiente voque une insuffisance cardiaque, rnale ou hpatique, dispenser un traitement de soutien et se prparer evacuer la patiente vers un centre de soins tertiaires ; lors du test de coagulation, si au bout de 7 minutes le sang nest toujours pas coagul ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22) ; si on a pos des voies veineuses et cathters, la patiente est expose aux infections ; dans ce cas, appliquer les mthodes de prvention des infections (p.P-19) et assurer une surveillance troite pour pouvoir dtecter dventuels signes dinfection ; si on injecte des solutions intraveineuses la patiente, elle risque une surcharge circulatoire, cest pourquoi il convient de consigner strictement les quantits de liquide administres et la diurse sur un graphique reprsentant le bilan hydrique.
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HYPERTENSION CHRONIQUE
Encourager la patiente se reposer plus qu laccoutume. Lhypertension artrielle entretient une hypertension chronique de la circulation rnale et placentaire. Le fait de faire baisser la tension artrielle se traduit par une diminution de lirrigation. La tension artrielle ne doit pas descendre au-dessous du niveau o elle se trouvait avant la grossesse. Il nest pas dmontr que le fait dadministrer un traitement nergique pour ramener la tension artrielle un niveau normal amliore lissue pour le ftus et pour la mre. Si la patiente suivait un traitement antihypertenseur avant la grossesse et que lhypertension est bien matrise, poursuivre ce traitement sil nest pas contre-indiqu pendant la grossesse. Si la patiente a une tension diastolique suprieure ou gale 110 mm Hg ou une tension systolique suprieure ou gale 160 mm Hg ou plus, la traiter avec des antihypertenseurs (p.S-51). Si elle prsente une protinurie ou dautres signes cliniques ou symptmes de pr-clampsie, envisager la possibilit dune prclampsie surajoute et procder comme pour une pr-clampsie lgre (p.S-46). Surveiller la croissance et ltat du ftus. Sil ny a pas de complication, attendre le terme pour procder laccouchement. Si une pr-clampsie survient, procder comme pour une prclampsie lgre (p.S-46) ou une pr-clampsie svre (p.S-47). Si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), envisager la possibilit dune souffrance ftale (p.S-105). Sil y a un retard de croissance ftale svre et que la datation de la grossesse est prcise, examiner le col (p.I-20) et envisager de procder laccouchement. Note : En fin de grossesse, lchographie ne permet pas une datation prcise. Si le col est favorable (mou, mince et partiellement dilat), rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher et dclencher le travail en administrant de locytocine ou des prostaglandines (p.I-19).
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Si le col est dfavorable (ferme, pais, ferm), lamener maturation en administrant des prostaglandines ou en utilisant une sonde de Foley (p.I-27). Observer la patiente pour dtecter dventuelles complications, comme un hmatome rtroplacentaire (p.S-20) et une pr-clampsie surajoute (voir pr-clampsie lgre, p.S-46).
TETANOS
Clostridium tetani est susceptible de pntrer dans la cavit utrine lors de gestes obsttricaux, en particulier lors davortements pratiqus dans de mauvaises conditions de scurit ou daccouchements hors structure mdicale, raliss avec des instruments septiques ou par des personnes ayant les mains sales. En gnral, chez le nouveau-n linfection est provoque par lutilisation dinstruments septiques pour couper le cordon ou par lapplication sur lombilic de pansements traditionnels faits base de substances contamines. Il convient de commencer le traitement le plus tt possible. Matriser les spasmes en injectant lentement 10 mg de diazpam en IV, en 2 minutes. Si les spasmes sont violents, il peut tre ncessaire de curariser la patiente et de la mettre sous ventilation assiste. Il est possible que cette opration ne soit ralisable que dans un centre de soins tertiaires. Dispenser les soins gnraux : soigner la patiente dans une pice calme et la surveiller attentivement ; viter les stimuli inutiles ; veiller lhydrater et lalimenter ; traiter toute surinfection. Lui administrer 3 000 units dantitoxine ttanique en IM pour neutraliser la toxine absorbe. Empcher une production supplmentaire de toxine : retirer llment qui a provoqu linfection (par exemple, les tissus infects qui se trouvent dans la cavit utrine suite un avortement septique) ; injecter 2 000 000 units de benzylpnicilline en IV, toutes les 4 h, pendant 48 h, puis administrer 500 mg dampicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours.
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ENCADR S-5 Vaccination antittanique Lorsque la femme enceinte est activement immunise, les anticorps passent travers le placenta et protgent ainsi le ftus. On considre quune femme est protge lorsquelle a reu deux doses de vaccin antittanique un intervalle dau moins 4 semaines et que la dernire dose a t administre au moins 4 semaines avant la fin de la grossesse. Il convient de faire une injection de rappel aux femmes ayant reu une vaccination complte (cinq injections) plus de 10 ans avant la grossesse en cours. En gnral, il est recommand de faire une injection de rappel chaque grossesse. Si une femme vaccine a subi un avortement dans de mauvaises conditions de scurt ou un accouchement dans de mauvaises conditions dhygine, lui faire une injection de rappel de 0,5 ml danatoxine ttanique en IM. Si elle na pas t vaccine auparavant, lui injecter 1 500 units de srum antittanique en IM puis, aprs 4 semaines, lui faire une injection de rappel de 0,5 ml danatoxine ttanique en IM.
EPILEPSIE
Les femmes pileptiques peuvent avoir des crises convulsives pendant la grossesse. Comme beaucoup de maladies chroniques, pendant la grossesse, lpilepsie saggrave chez certaines femmes et samliore chez dautres. Cependant, chez la majorit des femmes, la grossesse na pas deffet sur lpilepsie. Observer attentivement la patiente. En gnral, les femmes atteintes dpilepsie ont plus de risques que les autres de : dvelopper une hypertension gestationnelle ; entrer en travail prmaturment ; mettre au monde des enfants de faible poids ; avoir des enfants atteints de malformations congnitales ; voir leur enfant mourir pendant la priode prinatale. Tenter de matriser lpilepsie en utilisant la plus petite dose possible dun seul mdicament. Eviter dadministrer des mdicaments provoquant des malformations congnitales (par exemple, lacide valproque) en dbut de grossesse. Si la patiente a des convulsions, lui injecter lentement 10 mg de diazpam en IV sur 2 minutes. Renouveler linjection si les convulsions reprennent aprs 10 minutes.
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Si les convulsions se poursuivent (tat de mal pileptique), diluer 1 g de phnytone (environ 18 mg/kg) dans 50 100 ml de srum physiologique (la concentration finale ne doit pas excder 10 mg/ml) et injecter cette solution la patiente, en perfusion, en 30 minutes. Note : Nutiliser que du srum physiologique pour diluer la phnytone. Avec toutes les autres solutions intraveineuses, la phnytone cristallise. Rincer la tubulure de perfusion avec du srum physiologique avant et aprs linjection de phnytone. Ne pas injecter la phnytone raison de plus de 50 mg/min compte tenu des risques darythmie cardiaque, dhypotension et de dpression respiratoire. Administrer la totalit de la solution dans lheure qui suit sa prparation. Si on sait que la patiente est pileptique, lui donner la mdication quelle prenait jusque-l. La suivre rgulirement et adapter les doses la rponse clinique. Si on sait que la patiente est pileptique mais quelle narrive pas se souvenir des mdicaments quelle prend habituellement, lui administrer 100 mg de phnytone par voie orale, trois fois par jour. La suivre rgulirement et adapter les doses son tat clinique. Les anticonvulsivants peuvent engendrer une carence en acide folique. Pendant la grossesse, administrer 600 g dacide folique par voie orale, une fois par jour, en parallele avec le traitement antipileptique. La phnytone peut gnrer chez le nouveau-n une carence en facteurs de coagulation vitamine K-dpendants. On peut rduire cette carence en injectant lenfant 1 mg de vitamine K en IM. Il est recommand de procder une valuation des causes sousjacentes des convulsions si leur survenue est rcente. Il se peut que cette opration ne soit ralisable quau niveau de soins tertiaires.
PALUDISME SEVERE/COMPLIQUE
Pendant la grossesse, il arrive que lon diagnostique tort un paludisme svre comme tant une clampsie. Si une femme enceinte vivant dans une rgion impalude a de la fivre, des cphales ou des convulsions et que lon ne peut pas exclure la possibilit du paludisme, il est essentiel de la traiter la fois contre le paludisme et contre lclampsie.
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Les femmes enceintes atteintes de paludisme svre sont particulirement sujettes au risque dhypoglycmie, ddme pulmonaire, danmie et de coma. ANTIPALUDIQUES Dans de nombreux pays, la quinine reste la mdication de premire intention et peut tre utilise sans danger tout au long de la grossesse. Lorsquils sont disponibles, lartsunate injectable en IV et lartmther injectable en IM constituent les mdicaments de choix au cours des deuxime et troisime trimestres. En ce qui concerne leur utilisation au premier trimestre, il faut mettre en balance les avantages que ces produits peuvent avoir par rapport la quinine (ils sont mieux tolrs, causent une hypoglycmie moins importante) et le manque relatif de donnes quant lissue des grossesses. DICHLORHYDRATE DE QUININE DOSE DE CHARGE Injecter 20 mg de dichlorhydrate de quinine par kg dilus dans une solution intraveineuse (solution de dextrose 5%, srum physiologique ou Ringer lactate) en perfusion, en 4 heures : ne jamais injecter de quinine en bolus intraveineux ; si lon sait avec certitude que la patiente a pris une dose de quinine suffisante (1,2 g) dans les 12 h prcdentes, ne pas lui donner de dose de charge et commencer directement par la dose dentretien (voir ci-dessous) ; si lhistoire du traitement est inconnue ou peu claire, injecter la dose de charge de quinine ; diluer la quinine dans 100 500 ml de solution intraveineuse en fonction du bilan hydrique. Attendre 4 h avant dinjecter la dose dentretien. DOSE DENTRETIEN Injecter 10 mg de dichlorhydrate de quinine par kg, en perfusion, en 4 h. Renouveler la perfusion toutes les 8 h (cest--dire : perfusion de quinine pendant 4 h, puis 4 h sans perfusion, puis perfusion de quinine pendant 4 h, etc.).
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Note : Surveiller la glycmie toutes les heures tout au long de la perfusion de quinine, pour sassurer que la patiente nest pas en hypoglycmie (p.S-62). Observer la posologie dentretien jusqu ce que la patiente reprenne connaissance et soit capable davaler puis lui administrer : 10 mg de dichlorhydrate de quinine ou de sulfate de quinine par kg, par voie orale, toutes les 8 h, jusquau septime jour inclus ( partir du dbut du traitement) ; OU dans les rgions o ce traitement est efficace, administrer 3 comprims de sulfadoxine-pyrimthamine en une seule fois. ARTESUNATE INTRAVEINEUX DOSE DE CHARGE Le premier jour, injecter 2,4 mg dartsunate par kg en un seul bolus intraveineux. DOSE DENTRETIEN A partir du deuxime jour, injecter quotidiennement 1,2 mg dartsunate par kg en un seul bolus. Observer la posologie dentretien jusqu ce que la patiente reprenne connaissance et soit capable davaler, puis lui administrer quotidiennement 2 mg dartsunate par kg, par voie orale, jusquau septime jour inclus ( partir du dbut du traitement). ARTEMETHER INTRAMUSCULAIRE DOSE DE CHARGE Le premier jour, injecter 3,2 mg dartmther par kg, en IM, en une seule fois. DOSE DENTRETIEN A partir du deuxime jour, injecter 1,6 mg dartmther par kg, en IM, une fois par jour. Observer la posologie dentretien jusqu ce que la patiente reprenne connaissance et soit capable davaler, puis lui administrer quotidiennement 2 mg dartsunate par kg, par voie orale, jusquau septime jour inclus ( partir du dbut du traitement).
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CONVULSIONS Si des convulsions surviennent, injecter lentement 10 mg de diazpam en IV en 2 minutes. Si on diagnostique une clampsie, prvenir de nouvelles convulsions en administrant du sulfate de magnsium la patiente (encadr S-3, p.S-50). Sil ne peut sagir dune clampsie, prvenir de nouvelles convulsions en administrant de la phnytone la patiente (voir cidessous). PHENYTOINE DOSE DE CHARGE Diluer 1 g de phnytone (environ 18 mg/kg) dans 50 100 ml de srum physiologique (la concentration finale ne doit pas excder 10 mg/ml) et injecter cette solution la patiente, en perfusion, en 30 minutes. Note : Nutiliser que du srum physiologique pour diluer la phnytone. Avec toutes les autres solutions intraveineuses, la phnytone cristallise. Rincer la tubulure de perfusion avec du srum physiologique avant et aprs linjection de phnytone. Ne pas injecter la phnytone raison de plus de 50 mg/min compte tenu des risques darythmie cardiaque, dhypotension et de dpression respiratoire. Administrer la totalit de la solution dans lheure qui suit sa prparation. DOSE DENTRETIEN Administrer lentement 100 mg de phnytone par voie intraveineuse, en 2 minutes ou par voie orale toutes les 8 h, en commenant au moins 12 h aprs avoir inject la dose de charge. BILAN HYDRIQUE Consigner strictement les quantits de liquide administres et la diurse sur un graphique reprsentant le bilan hydrique afin de sassurer quil ny a pas de surcharge hydrique. Evaluer rgulirement ltat clinique de la patiente.
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Note : Les femmes atteintes de paludisme svre sont sujettes la surcharge hydrique. Si un dme pulmonaire apparat : redresser la patiente ; lui administrer 4 l doxygne par minute laide dun masque ou dune sonde nasale ; lui injecter 40 mg de furosmide en IV, en une seule fois. Si la diurse est faible (infrieure 30 ml/h) : mesurer la cratininmie ; rhydrater la patiente en lui injectant une solution intraveineuse (srum physiologique, Ringer lactate). Si la diurse naugmente pas, injecter 40 mg de furosmide en IV, en une seule fois et surveiller la diurse. Si la diurse reste faible (infrieure 30 ml/h pendant 4 h conscutives) et que la cratininmie est suprieure 2,9 mg/dl, transfrer la patiente dans un centre de soins tertiaires o lon prendra en charge linsuffisance rnale. HYPOGLYCEMIE Lhypoglycmie est frquente et peut survenir tout moment au cours de la maladie, en particulier une fois que le traitement la quinine a t entam. Il arrive quelle soit asymptomatique. Surveiller la glycmie en procdant un test sur bandelette ractive toutes les 4 h. Note : Si on administre de la quinine la patiente par voie intraveineuse, surveiller sa glycmie toutes les heures. Si une hypoglycmie est dtecte, injecter 50 ml de solution de dextrose 50% en IV, puis poursuivre en perfusant 500 ml de solution de dextrose ( 5 ou 10%) en 8 h. Note : Surveiller la glycmie et adapter la perfusion. Surveiller soigneusement le bilan hydrique (p.S-61).
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ANEMIE Le paludisme compliqu saccompagne souvent dune anmie. Surveiller quotidiennement le taux dhmoglobine. Transfuser en fonction des besoins (p.P-27). Surveiller le bilan hydrique (p.S-61). Administrer 20 mg de furosmide par voie intraveineuse ou orale avec chaque unit de sang. A sa sortie, donner la patiente 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 g dacide folique prendre par voie orale, une fois par jour.
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DEROULEMENT DEFAVORABLE DU TRAVAIL

PROBLEMES
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Dilatation du col ne dpasse pas 4 cm aprs 8 h de contractions rgulires. La ligne indiquant la dilatation cervicale sur le partogramme se situe droite de la ligne dalerte. La patiente ressent les douleurs du travail depuis 12 h et na toujours pas accouch (travail prolong).

Faire une valuation rapide de ltat de la patiente et du ftus et dispenser des soins de soutien (p.P-63). Rechercher la prsence de corps ctoniques dans lurine et, si le rsultat est positif, traiter en administrant une solution intraveineuse. Examiner le partogramme (p.P-73).
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-10 Diagnostic du droulement dfavorable du travail
Faits observs Col non dilat. Ccontractions non palpables/peu frquentes La dilatation du col ne dpasse pas 4 cm aprs 8h de contractions rgulires Dilatation du col droite de la ligne d'alerte sur le partogramme (fig. S-6, p.S-67) arrt secondaire de la dilatation du col et de la descente de la prsentation malgr des contractions de bonne qualit arrt secondaire de la dilatation du col et de la descente de la prsentation associ une grosse bosse sro-sangune, un modelage du troisime degr, une mauvaise application du col sur la prsentation, un col oedmateux, un gonflement du segment infrieur de l'utrus, la formation d'un anneau de rtraction, une dtresse maternelle et ftale. (fig. S-7, p.S-69) moins de trois contractions en 10 minutes, chaque contraction durant moins de 40 secondes (fig. S-8, p.S-71) Diagnostic faux travail, p.S-72 phase de latence prolonge, p.S-72 phase active prolonge
disproportion cphalopelvienne, p.S-73
dystocie mcanique,
p.S-74
anomalie de la
dynamique utrine, p.S-74 prsentation ou position dystocique, p.S-77
prsentation autre que le sommet en position occipitale

antrieure
Col compltement dilat et "envie de pousser", mais absence phase d'expulsion de descente prolonge, p.S-75
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Droulement dfavorable du travail
La figure S-6, p.S-67 reprsente un partogramme mettant en vidence une phase active prolonge. Noter que le partogramme na pas t rempli correctement et que cet exemple montre une prise en charge inapproprie dun travail prolong. Le diagnostic de travail prolong tait vident ds 14 h et il aurait fallu ds lors renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine. La patiente a t admise 10 h, durant la phase active du travail : les cinq cinquimes de la tte ftale taient palpables (5/5) ; la dilatation du col tait de 4 cm ; les contractions taient de mauvaise qualit (deux en 10 minutes, chacune durant moins de 20 secondes). A 14 h : les cinq cinquimes de la tte ftale taient toujours palpables (5/5) ; la dilatation du col tait de 4 cm et se situait droite de la ligne dalerte sur le graphique ; les membranes staient rompues spontanment et le liquide amniotique tait clair ; les contractions de lutrus taient de mauvaise qualit (une en 10 minutes, dune dure infrieure 20 secondes). A 18 h : les cinq cinquimes de la tte ftale taient toujours palpables (5/5) ; la dilatation du col tait de 6 cm ; les contractions taient toujours de mauvaise qualit (deux en 10 minutes, chacune durant moins de 20 secondes). A 21 h : le rythme cardiaque ftal tait de 80 btts/min ; le liquide amniotique tait teint de mconium ; le travail avait cess de progresser. Une csarienne a t ralise 21h20 pour remdier une souffrance ftale.
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FIGURE S-6 Partogramme mettant en vidence une phase active prolonge
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La figure S-7, p.S-69 reprsente un partogramme mettant en vidence un arrt de la dilatation et de la descente du mobile ftal durant la phase active du travail. La souffrance ftale et le modelage du troisime degr associs un arrt de la dilatation et de la descente de la prsentation au cours de la phase active du travail, malgr des contractions de bonne qualit, indiquent une dystocie mcanique. La patiente a t admise 10 h, durant la phase active du travail : les trois cinquimes de la tte ftale taient palpables (3/5) ; la dilatation du col tait de 4 cm ; la patiente avait 3 contractions en 10 minutes, et chaque contraction durait entre 20 et 40 s ; il y avait un coulement de liquide amniotique clair ; il y avait un modelage de la tte du premier degr. A 14 h: les trois cinquimes de la tte ftale taient toujours palpables (3/5) ; la dilatation du col tait de 6 cm et se situait droite de la ligne dalerte sur le graphique ; les contractions staient lgrement amliores (trois en 10 minutes, chacune durant 40 s) ; il y avait un modelage de la tte du deuxime degr. A 17 h : les trois cinquimes de la tte ftale taient toujours palpables (3/5) ; la dilatation du col tait de 6 cm ; il y avait un modelage de la tte du troisime degr ; le rythme cardiaque ftal tait de 92 btts/min. Une csarienne a t ralise 17h30 pour cause de souffrance ftale.
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FIGURE S-7 Partogramme mettant en vidence une dystocie mcanique
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La figure S-8 (p.S-71) reprsente le partogramme dun travail dont la progression est insuffisante du fait de contractions de mauvaise qualit, corriges laide docytocine. La patiente a t admise 10 h, durant la phase active du travail : les cinq cinquimes de la tte ftale taient palpables (5/5) ; la dilatation du col tait de 4 cm ; la patiente avait 2 contractions en 10 minutes, et chaque contraction durait moins de 20 s. A midi : les cinq cinquimes de la tte ftale taient toujours palpables (5/5) ; la dilatation du col tait toujours de 4 cm et se situait droite de la ligne dalerte sur le graphique ; on nobservait aucune amlioration des contractions. A 14 h : le diagnostic de progression insuffisante du travail rsultant de contractions inefficaces de lutrus a t pos ; lactivit utrine a t renforce au moyen dune perfusion de 10 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse raison de 15 gouttes/minute ; le dbit docytocine a t augment jusqu ce quune dynamique utrine de qualit soit tablie ; les contractions se sont amliores et ont t accompagnes dune descente de la prsentation et dune dilatation progressive du col. Laccouchement spontan par voie basse a eu lieu 20h.
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FIGURE S-8 Partogramme mettant en vidence des contractions utrines de mauvaise qualit, corriges par l'ocytocine
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PRISE EN CHARGE
FAUX TRAVAIL
Examiner la patiente et rechercher une infection des voies urinaires ou un autre type dinfection (tableau S-13, p.S-110), dterminer si les membranes sont rompues (p.S-151) et traiter en consquence. Sil ny a pas dinfection et que les membranes ne sont pas rompues, autoriser la patiente quitter ltablissement et linciter revenir si les signes du travail rapparaissent.
PHASE DE LATENCE PROLONGEE

Le diagnostic de phase de latence prolonge stablit posteriori. Lorsque les contractions cessent, on dit que la patiente tait en faux travail. Lorsque les contractions deviennent rgulires et que la dilatation dpasse 4 cm, on dit que la patiente tait en phase de latence. En cas de faux travail, un diagnostic erron de phase de latence prolonge peut amener dclencher le travail ou renforcer lactivit utrine sans succs, ce qui peut ensuite se traduire par des csariennes inutiles et des amniotites qui auraient pu tre vites. Si la patiente est en phase de latence depuis plus de 8 h et que la progression est apparemment faible, rvaluer la situation en examinant le col : sil ny a eu aucune volution de leffacement ou de la dilatation du col et quil ny a pas de souffrance ftale, revoir le diagnostic il se peut que la patiente ne soit pas en travail ; sil y a eu une progression de leffacement ou de la dilatation du col, rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher et dclencher le travail en administrant de locytocine ou des prostaglandines (p.1-19) ; rexaminer la patiente toutes les 4 h ; si elle nest pas entre en phase active aprs 8 h de perfusion docytocine, pratiquer une csarienne (p.I-47). Si la patiente prsente des signes dinfection (fivre, leucorrhes nausabondes) : acclrer le travail immdiatement en lui administrant de locytocine (p.I-27) ;
S-73
lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu laccouchement (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ; si la patiente accouche par voie basse, cesser le traitement aprs laccouchement ; si laccouchement se fait par csarienne, poursuivre le traitement ET administrer en outre 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h, jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h.
PHASE ACTIVE PROLONGEE

Sil ny a ni signe de disproportion cphalo-pelvienne, ni signe de dystocie mcanique et que les membranes sont intactes, rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher (p.I-19). Evaluer les contractions utrines : si les contractions sont inefficaces (moins de 3 contractions en 10 minutes, chacune durant moins de 40 secondes), voquer une anomalie de la dynamique utrine (p.S-74) ; si les contractions sont efficaces (3 contractions en 10 minutes, chaque contraction durant plus de 40 secondes), voquer une disproportion cphalo-pelvienne, une dystocie mcanique autre, une position ou une prsentation dystocique du ftus (voir cidessous). Les mthodes gnrales de soutien du travail peuvent amliorer les contractions et acclrer le droulement du travail (p.P-63). DISPROPORTION CEPHALO-PELVIENNE La disproportion cphalo-pelvienne survient soit parce que la tte ftale est trop grosse, soit parce que le bassin maternel est trop petit. Si le travail se poursuit malgr la disproportion cphalo-pelvienne, il risque dtre arrt ou bloqu. Le test le plus fiable pour dterminer si le bassin est compatible avec laccouchement est de faire une preuve de travail. La pelvimtrie clinique a une valeur limite. Si la disproportion cphalo-pelvienne est confirme (tableau S-10, p.S-65), pratiquer une csarienne (p.I-47).
S-74 Si le ftus est mort :
lextraire en procdant une craniotomie (p.I-65) ; pour les oprateurs/opratrices qui nauraient pas les comptences ncessaires pour raliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une csarienne (p.I-47). DYSTOCIE MECANIQUE Note : La rupture dun utrus non cicatriciel est gnralement le rsultat dune dystocie mcanique. Si le ftus est vivant, que le col est compltement dilat et que la tte se trouve au niveau 0 ou en-dessous, procder une extraction par ventouse obsttricale (p.I-29). Sil y a une indication dextraction par ventouse obsttricale et de symphysiotomie face une dystocie mcanique relative et que la tte ftale est au niveau 2 : procder une extraction par ventouse obsttricale (p.I-29) associe une symphysiotomie (p.I-59) ; pour les oprateurs/opratrices qui nauraient pas les comptences ncessaires pour raliser une symphysiotomie, il est possible de pratiquer une csarienne (p.I-47). Si le ftus est vivant mais que le col nest pas compltement dilat ou que la tte ftale est trop haute pour une extraction par ventouse obsttricale, pratiquer une csarienne (p.I-47). Si le ftus est mort : lextraire en procdant une craniotomie (p.I-65) ; pour les oprateurs/opratrices qui nauraient pas les comptences ncessaires pour raliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une csarienne (p.I-47). ANOMALIE DE LA DYNAMIQUE UTERINE Si les contractions sont inefficaces et que la disproportion cphalopelvienne et la dystocie mcanique ont t exclues, la cause la plus probable du travail prolong est une anomalie de la dynamique utrine
S-75
Linefficacit des contractions est moins courante chez les multigestes que chez les primigestes. Par consquent, il convient de sefforcer dexclure cette possibilit chez la multigeste avant de renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine. Rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher et renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine (p.I-19). Rvaluer le droulement du travail en procdant un toucher vaginal une fois quune bonne dynamique utrine, avec des contractions de qualit, est tablie depuis 2 h : sil ny a pas de progression entre les examens, pratiquer une csarienne (p.I-47) ; si la progression se poursuit, laisser la perfusion docytocine en place et rexaminer la patiente au bout de 2 h tout en continuant suivre attentivement le droulement du travail.
PHASE DEXPULSION PROLONGEE

Les efforts expulsifs dploys par la parturiente accroissent le risque pour le ftus en rduisant lapport doxygne au placenta. Il convient par consquent dautoriser la parturiente pousser spontanment, mais de ne pas lencourager fournir un effort prolong et retenir sa respiration. Si lhypothse dune prsentation dystocique et dune dystocie mcanique vidente a t carte, renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine (p.I-27). Si la prsentation ne descend pas aprs ladministration docytocine : et que au plus un cinquime de la tte ftale se trouve audessus de la symphyse pubienne ou que los du crne ftal qui se trouve lavant de la prsentation est au niveau 0, procder une extraction par ventouse obsttricale (p.I-29) ou par forceps (p.I-35) ; et quentre un et trois cinquimes de la tte ftale se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ou que los du crne ftal qui est lavant de la prsentation se situe entre le niveau 0 et le niveau 2 :
S-76
procder une extraction par ventouse obsttricale (p.I-29) associe une symphysiotomie (p.I-59) ; pour les oprateurs/opratrices qui nauraient pas les comptences ncessaires pour raliser une symphysiotomie, il est possible de pratiquer une csarienne (p.I-47) ; et que plus de trois cinquimes de la tte ftale se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ou que los du crne ftal qui se trouve en avant de la prsentation est au-dessus du niveau 2, pratiquer une csarienne (p.I-47).
POSITIONS ET PRESENTATIONS DYSTOCIQUES
S-77
Les positions dystociques sont des positions anormales du sommet de la tte ftale (locciput servant de point de rfrence) par rapport au bassin maternel. Les prsentations dystociques sont toutes les prsentations autres que la prsentation du sommet.
PROBLEME
La position ou la prsentation du ftus est anormale, ce qui peut se traduire par un travail prolong ou par une dystocie mcanique.

Evaluer rapidement ltat gnral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Evaluer ltat du ftus : couter le rythme cardiaque ftal immdiatement aprs une contraction : compter les battements cardiaques ftaux pendant une minute entire, au moins toutes les 30 minutes pendant la phase active et toutes les 5 minutes pendant la phase dexpulsion ; si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), penser une souffrance ftale (p.S-105) ; si les membranes sont rompues, noter la couleur du liquide amniotique qui scoule : la prsence dun mconium pais indique quil faut surveiller attentivement ltat du ftus et quil peut tre ncessaire dintervenir pour traiter une souffrance ftale (p.S-105) ; labsence dcoulement aprs la rupture des membranes indique un oligoamnios qui est susceptible dtre associ une souffrance ftale. Encourager et soutenir la patiente (p.P-63). Etudier la progression du travail laide dun partogramme (p.P-73). Note : Observer attentivement la patiente. En effet, avec les prsentations dystociques, le risque de rupture utrine est accru compte tenu de la probabilit dune dystocie mcanique.
S-78
Positions et prsentations dystociques
DIAGNOSTIC
DETERMINER LA PRESENTATION La prsentation la plus courante est le sommet de la tte ftale. Pour toute prsentation autre que le sommet, se reporter au (tableau S-12, p.S-82). Pour la prsentation du sommet, utiliser les repres du crne ftal pour dterminer la position de la tte (fig. S-9).
FIGURE S-9 Repres du crne ftal
DETERMINER LA POSITION DE LA TTE FTALE

Normalement, la tte ftale sengage dans le bassin maternel en position transverse, ce qui signifie que la suture sagittale est perpendiculaire laxe sacro-pubien (axe antro-postrieur) du bassin maternel (fig. S-10). FIGURE S-10 Positions transverses
occipito-iliaque droite transverse (OIDT)
S-79
La descente saccompagne dune rotation de la tte ftale amenant le plus souvent locciput vers lavant du bassin maternel (fig. S.11). En labsence de rotation dune position transverse une position occipitale antrieure, il convient de procder comme pour une position occipitale postrieure (p.S-84)
FIGURE S-11 Positions occipitales antrieures
occipito-iliaque gauche antrieure (OIGA)
occipito-iliaque droite antrieure (OIDAT)
occiput pubienne (OP)
La prsentation normale a une caractristique supplmentaire : cest un sommet bien flchi (fig. S-12), position dans laquelle locciput ftal se situe plus bas dans le vagin que le sinciput (bregma). FIGURE S-12 Sommet bien flchi
S-80
Si la tte ftale est bien flchie, en position occipitale antrieure ou transverse (au dbut du travail), procder laccouchement (p.P-78). Si la tte ftale nest pas en position occipitale antrieure, dterminer la position et procder comme il convient (tableau S-11, p.S-81). Pour une prsentation non cphalique ou si la tte nest pas bien flchie, dterminer la prsentation et procder comme il convient (tableau S-12, p.S-82).
S-81
TABLEAU S-11 Diagnostic des positions dystociques

Symptmes et signes cliniques Les POSITIONS OCCIPITALES POSTERIEURES sont les positions de la tte foetale dans lesquelles l'occiput se situe l'arrire du bassin maternel (fig. S-13 et fig. S-14). A la palpation abdominale, la partie infrieure de labdomen est aplatie, les membres ftaux sont palpables sur la face antrieure et il arrive que le cur ftal soit audible sur le flanc. Au toucher vaginal, la petite fontanelle est dirige vers le sacrum et on peut aisment sentir la grande fontanelle si la tte est dflchie. Pour la prise en charge, se reporter la p.S-84. FIGURE S-14 Figure FIGURE S-13
Les POSITIONS TRANSVERSES sont les positions de la tte ftale dans lesquelles la suture sagittale est perpendiculaire laxe sacropubien du bassin maternel (fig. S-15). Si la tte est toujours en position transverse la fin du premier stade du travail, il convient de procder comme pour une position occipitale postrieure (p.S-84).
FIGURE S-15
S-82
TABLEAU S-12 Diagnostic des prsentations dystociques

Symptmes et signes cliniques La PRESENTATION DU FRONT est le rsultat dune dflexion partielle de la tte ftale de sorte que l'occiput se trouve plus haut que le sinciput (fig. S-16) A la palpation abdominale, plus de la moiti de la tte ftale est au-dessus de la symphyse pubienne et locciput est palpable plus haut que le sinciput. Au toucher vaginal, la grande fontanelle et les orbites sont palpables. Pour la prise en charge, se reporter la page S-85. La PRESENTATION DE LA FACE est le rsultat dune dflexion complte de la tte ftale de sorte que ni locciput, ni le sinciput (bregma) ne sont palpables au toucher vaginal (fig. S-17 et fig. S-18). A la palpation abdominale, on sent un sillon entre locciput et le dos. Au toucher vaginal, la face est palpable, le doigt de lexaminateur entre facilement dans la bouche et les mchoires sont palpables. Pour la prise en charge, se reporter la page S-86. FIGURE S-18 FIGURE S-17 Figure FIGURE S-16
S-83
TABLEAU S-12 Diagnostic des prsentations dystociques (suite)

Symptmes et signes cliniques La PRESENTATION MIXTE est une prsentation dans laquelle un bras descend le long de la prsentation. Le bras qui fait prolapsus et la tte ftale se prsentent en mme temps dans le bassin (fig. S-19). Pour la prise en charge, se reporter la page S-87. Figure FIGURE S-19
La PRESENTATION DU SIEGE consiste en une prsentation des fesses et/ou des pieds. A la palpation abdominale, la tte est palpable dans le fond utrin et le sige dans la zone suspubienne. Lauscultation permet de localiser le cur ftal plus haut que dans une prsentation du sommet. Au toucher vaginal pendant le travail, les fesses et/ou les pieds sont palpables ; la prsence dun mconium pais et sombre est normale. Pour la prise en charge, se reporter la page S-88. Le SIEGE COMPLET (en tailleur) est une prsentation dans laquelle les cuisses sont flchies au niveau des hanches et les jambes au niveau des genoux (fig. S-20). Le SIEGE DECOMPLETE mode des fesses est une prsentation dans laquelle les cuisses sont flchies au niveau des hanches et les jambes en extension (fig. S-21). Le SIEGE DECOMPLETE MODE DES PIEDS est une prsentation dans laquelle une jambe est en extension complte (fig. S-22).
FIGURE S-20
FIGURE S-21
FIGURE S-22
S-84
TABLEAU S-12 Diagnostic des prsentations dystociques (suite)

Symptmes et signes cliniques Dans les PRESENTATIONS TRANSVERSALES ET DE LEPAULE le grand axe du ftus est en position transversale par rapport laxe sacro-pubien du bassin maternel (fig. S-23). Le plus souvent, lpaule constitue la prsentation. A la palpation abdominale, on ne peut sentir ni la tte, ni les fesses au niveau de la zone suspubienne et on sent gnralement la tte dans un flanc. Au toucher vaginal, on peut sentir une paule, mais ce nest pas toujours le cas. Il arrive quil y ait procidence dun bras et que lon sente le coude, le bras ou la main dans le vagin. Pour la prise en charge, se reporter la page S-90. Figure FIGURE S-23
PRISE EN CHARGE
POSITIONS OCCIPITALES POSTERIEURES
Dans 90% des cas, une rotation spontane seffectue et amne locciput vers lavant du bassin. Labsence de rotation ou de descente de la tte est susceptible de provoquer un arrt du travail. Il arrive que laccouchement soit compliqu par des dchirures du prine ou par une extension dpisiotomie. Sil y a des signes de dystocie mcanique ou si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), quel que soit le stade du travail, pratiquer une csarienne (p.I-47). Si les membranes sont intactes, les rompre laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher (p.I-19). Si le col nest pas compltement dilat et quil ny a pas de signe de dystocie mcanique, renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine (p.I-27).
S-85
Si le col est compltement dilat mais quil ny a pas de descente de la prsentation durant la phase dexpulsion, examiner la patiente et rechercher des signes de dystocie mcanique (tableau S-10, p.S-65) : sil ny a pas de signe de dystocie mcanique, renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine (p.I-27). Si le col est compltement dilat et que : les trois cinquimes de la tte ftale sont palpables au-dessus de la symphyse pubienne ou que los du crne ftal qui se trouve lavant de la prsentation est au-dessus du niveau 2, pratiquer une csarienne (p.I-47) ; entre un et trois cinquimes de la tte ftale est/sont palpables au-dessus de la symphyse pubienne ou que los du crne ftal qui est lavant de la prsentation se situe entre le niveau 0 et le niveau 2 : procder une extraction par ventouse obsttricale (p.I-29) et une symphysiotomie (p.I-59) ; pour les oprateurs qui nauraient pas les comptences ncessaires pour raliser une symphysiotomie, il est possible de pratiquer une csarienne (p.I-47) ; au plus, un cinquime de la tte ftale est palpable au-dessus de la symphyse pubienne ou que los du crne ftal qui se trouve lavant de la prsentation est au niveau 0, procder une extraction par ventouse obsttricale (p.I-29) ou par forceps (p.I-35).
PRESENTATION DU FRONT
Dans la prsentation du front, lengagement est gnralement impossible et il est habituel que le travail soit arrt. Il est rare que la prsentation du front volue spontanment vers une prsentation du sommet ou de la face, en particulier lorsque le ftus est de petite taille ou lorsquil est mort in utero et macr. Il est galement inhabituel quune prsentation du front dun ftus de taille moyenne subisse une rotation spontane une fois que les membranes sont rompues. Si le ftus est vivant, pratiquer une csarienne (p.I-47). Si le ftus est mort et que : le col nest pas compltement dilat, pratiquer une csarienne (p.I-47) ;
S-86 le col est compltement dilat :
extraire le ftus en procdant une craniotomie (p.I-65) ; pour les oprateurs qui nauraient pas les comptences ncessaires pour raliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une csarienne (p.I-47). Ne pratiquer ni extraction par ventouse obsttricale, ni accouchement par forceps bas, ni symphysiotomie pour extraire un enfant en prsentation du front.
PRESENTATION DE LA FACE
Le menton sert de point de rfrence pour dcrire la position de la tte. Il est ncessaire de distinguer les positions mento-antrieures dans lesquelles le menton est tourn vers lavant du bassin maternel (fig. S-24 A) des positions mento-postrieures (fig. S-24 B). FIGURE S-24 Prsentation de la face
A. mento-iliaque gauche antrieure (MIGA)
B. mento-iliaque gauche postrieure
Il nest pas rare que le travail soit prolong. La descente et le dgagement de la tte peuvent saccomplir par flexion dans la position mento-antrieure. En revanche, dans la position mento-postrieure, la tte en dflexion complte est bloque par le sacrum, ce qui empche la descente et entrane un arrt de la progression.
S-87
POSITION MENTO-ANTERIEURE Si le col est compltement dilat : laisser laccouchement se drouler normalement (p.P-78) ; si la progression est lente et quil ny a pas de signe de dystocie mcanique (tableau S-10, p.S-65), renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine (p.I-27) ; si la descente est insuffisante, procder une extraction par forceps (p.I-35). Si le col nest pas compltement dilat et quil ny a pas de signe de dystocie mcanique, renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine (p.I-27). Examiner la progression comme pour la prsentation du sommet. POSITION MENTO-POSTERIEURE Si le col est compltement dilat, pratiquer une csarienne (p.I-47). Si le col nest pas compltement dilat, surveiller la descente de la prsentation, la rotation et la progression. Si la patiente prsente des signes de dystocie mcanique, pratiquer une csarienne (p.I-47). Si le ftus est mort : lextraire en procdant une craniotomie (p.I-65) ; pour les oprateurs qui nauraient pas les comptences ncessaires pour raliser une craniotomie, il est possible de pratiquer une csarienne (p.I-47). Ne pas utiliser de ventouse obsttricale pour extraire un enfant en prsentation de la face.
PRESENTATION MIXTE
Laccouchement spontan ne peut se produire que si le ftus est trs petit ou mort et macr. La progression est arrte au cours de la phase dexpulsion. Il est parfois possible de repositionner le bras qui fait saillie : aider la patiente adopter une position genu-pectorale (fig. S-25, p.S-88) ;
S-88
pousser le bras ftal au-dessus du bord du bassin et le maintenir dans cette position jusqu ce quune contraction pousse la tte dans le bassin ; procder ensuite comme pour un accouchement normal (p.P-78). FIGURE S-25 Position genu-pectorale
Si lintervention est sans succs ou si le cordon est en avant de la prsentation, pratiquer une csarienne (p.I-47).
PRESENTATION DU SIEGE
Un travail prolong associ une prsentation du sige est une indication de csarienne urgente. Il faut considrer labsence de progression du travail comme un signe de disproportion fto-pelvienne potentielle (tableau S-10, p.S-65). Le travail prmatur saccompagne souvent de prsentations du sige. DEBUT DU TRAVAIL Dans lidal, il faudrait que tous les accouchements par le sige ait lieu dans un hpital quip pour pratiquer des interventions chirurgicales. Essayer de procder une version par manuvre externe (p.I-17) si : la grossesse a 37 semaines ou davantage (avant 37 semaines, une version russie a toutes les chances dtre annule par un retour spontan une prsentation du sige) ; laccouchement par voie basse est possible ; les dispositions sont prises pour pratiquer une csarienne durgence ;
S-89
les membranes sont intactes et que le liquide amniotique est en quantit suffisante ; il ny a pas de complication (comme un retard de croissance ftale, un saignement utrin, une csarienne antrieure, une malformation du ftus, une grossesse gmellaire, une hypertension, une mort ftale in utero). Si la version par manuvre externe est russie, procder ensuite comme pour un accouchement normal (p.P-78). Si la version par manuvre externe choue, entreprendre un accouchement par le sige (voir ci-dessous) ou une csarienne (p.I-47). ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE PAR VOIE BASSE Un accouchement par le sige (p.I-39) peut tre ralis sans danger par un prestataire de soins qualifi dans les conditions suivantes : il sagit dun sige complet (fig. S-20, p.S-83) ou dun sige dcomplt mode des fesses (fig. S-21, p.S-83) ; la pelvimtrie clinique a confirm que le bassin maternel tait compatible avec un tel accouchement ; le ftus nest pas trop gros ; la patiente na pas subi de csarienne pour une disproportion cphalo-pelvienne par le pass ; la tte est flchie. Examiner la patiente rgulirement et reporter la progression du travail sur le partogramme (p.P-73). Si les membranes se rompent, examiner la patiente immdiatement pour carter la possibilit dune procidence du cordon. Note : Ne pas rompre les membranes. Si le cordon est en avant de la prsentation et que laccouchement nest pas imminent, pratiquer une csarienne (p.I-47). Si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), ou si le travail est prolong, pratiquer une csarienne (p.I-47). Note : La prsence de mconium dans le liquide amniotique est courante dans les accouchements par le sige et ne constitue pas un signe de souffrance ftale si le rythme cardiaque ftal est normal.
S-90
La patiente ne doit pas fournir defforts expulsifs avant que le col soit compltement dilat. La dilatation complte sera confirme par un examen vaginal. CESARIENNE POUR PRESENTATION DU SIEGE La csarienne (p.I-47) est plus sre que laccouchement par le sige par voie basse et elle est recommande dans les cas de : sige dcomplt mode des pieds lorsque les deux jambes sont en extension vers le bas ; bassin troit ou malformation du bassin ; trs gros enfant ; csarienne antrieure pour une disproportion cphalo-pelvienne ; tte en hyper-extension ou en dflexion complte. Note : La csarienne programme namliore pas lissue des accouchements prmaturs par le sige. COMPLICATIONS Les complications ftales de la prsentation du sige sont notamment : la procidence du cordon ; les traumatismes obsttricaux pouvant rsulter dune extension du bras ou de la tte, dune dilatation incomplte du col ou dune disproportion cphalo-pelvienne ; lasphyxie pouvant rsulter dune procidence du cordon, dune compression du cordon, dun dcollement du placenta ou dune rtention de la tte ; les lsions dorganes abdominaux ; les fractures de la nuque.
PRESENTATION TRANSVERSALE ET PRESENTATION DE LEPAULE

Si la patiente est en dbut de travail et que les membranes sont intactes, essayer de raliser une version par manuvre externe (p.I-17) : si la version par manuvre externe est russie, procder ensuite comme pour un accouchement normal (p.P-78) ;
S-91
si la version par manuvre externe est sans succs ou nest pas recommande, pratiquer une csarienne (p.I-47). Surveiller la patiente pour dtecter le cas chant les signes dune procidence du cordon. Si le cordon fait procidence et que laccouchement nest pas imminent, pratiquer une csarienne (p.I-47). Note : Si la patiente est laisse sans surveillance, lutrus risque de se rompre (p.S-22). Dans la pratique actuelle, lorsquune prsentation transversale persiste pendant le travail, on ralise une csarienne, que le ftus soit vivant ou quil soit mort.
S-92
DYSTOCIE DES EPAULES

PROBLEME
S-93
La tte est dgage mais les paules sont enclaves et ne peuvent tre dgages.

Etre prt faire face une dystocie des paules lors de tout accouchement, en particulier si lon sattend la naissance dun gros enfant. Sentourer de plusieurs personnes pour se faire aider. La dystocie des paules est imprvisible.
DIAGNOSTIC
La tte ftale est dgage mais reste colle la vulve. Le menton se rtracte et provoque une dpression du prine. La traction exerce sur la tte ne suffit pas dgager lpaule antrieure qui est impacte derrire la symphyse pubienne.
PRISE EN CHARGE
APPELER DE LAIDE. Mobiliser tout le personnel disponible immdiatement. Raliser une pisiotomie suffisamment large (p.I-81) pour rduire lobstacle constitu par les parties molles et faciliter la manipulation. La patiente est allonge sur le dos. Lui demander de mettre ses cuisses en hyperflexion, et de remonter les genoux le plus haut possible sur sa poitrine (fig. S-26, p.S-94). Demander deux aides de lui tenir fermement les jambes dans cette position en poussant les genoux vers la poitrine.
S-94
Dystocie des paules
FIGURE S-26 Aide poussant fermement les genoux flchis de la patiente vers sa poitrine
Aprs avoir mis des gants dsinfects : exercer une traction ferme et continue sur la tte ftale, vers soi, afin dabaisser, puis de faire pivoter lpaule antrieure sous la symphyse pubienne ; Note : Eviter toute traction excessive sur la tte car cela risquerait de provoquer un traumatisme du plexus brachial. faire exercer simultanment une pression sus-pubienne vers le bas, par un aide, afin de faciliter le dgagement de lpaule. Note : Ne pas faire dexpression utrine car cela enclaverait plus encore lpaule et risquerait de provoquer une rupture utrine. Si lpaule nest toujours pas dgage : aprs avoir mis des gants dsinfects, introduire une main dans le vagin ; exercer une pression sur lpaule antrieure en direction du sternum ftal pour obtenir une rotation de lpaule et faire diminuer le diamtre biacromial ; si ncessaire, exercer une pression sur lpaule postrieure, en direction du sternum.
Dystocie des paules
S-95
Si malgr ces mesures, lpaule nest toujours pas dgage : introduire nouveau une main dans le vagin ; saisir lhumrus du bras postrieur et, tout en maintenant le bras de lenfant flchi au niveau du coude, le ramener vers soi en le faisant glisser le long de labdomen, ce qui laisse lpaule antrieure la place ncessaire pour pivoter sous la symphyse pubienne (fig. S-27). FIGURE S-27 Saisir lhumrus du bras postrieur et le ramener vers soi en le faisant glisser le long de labdomen
Si toutes les manuvres ci-dessus ne suffisent pas dgager lpaule, il existe dautres solutions possibles : fracturer la clavicule afin de rduire le diamtre biacromial et de librer lpaule antrieure ; exercer une traction sur laisselle laide dun crochet pour extraire le bras postrieur.
S-96
Dystocie des paules
TRAVAIL SUR UTERUS SURDISTENDU

PROBLEME
S-97
Une femme en travail a un utrus surdistendu ou une hauteur utrine trop importante pour le terme.

La redresser. Dans la mesure du possible, sassurer de lexactitude de lge gestationnel thorique.
DIAGNOSTIC
Si la palpation abdominale dtecte la prsence dun seul ftus, envisager la possibilit que les dates soient errones, quil y ait un gros enfant (p.S-98) ou un hydramnios (p.S-98). Si la palpation abdominale dtecte plusieurs ples ftaux et diverses parties ftales, penser une grossesse multiple. Les autres signes de grossesse multiple sont : une tte ftale petite par rapport la taille de lutrus ; un utrus trop gros pour le terme ; plus dun foyer cardiaque lauscultation avec un Doppler ftal. Note : Ne pas utiliser de stthoscope ftal accoustique pour confirmer le diagnostic, car ce type dappareil peut faire entendre un cur en divers endroits. Procder une chographie, si ltablissement dispose du ncessaire, pour : dterminer le nombre de ftus, leurs prsentations et tailles respectives ; valuer le volume de liquide amniotique. Sil est impossible de faire une chographie, faire un examen radiographique (vue antro-postrieure) pour dterminer le nombre de ftus et leurs prsentations respectives.
S-98
Travail sur utrus surdistendu
PRISE EN CHARGE
GROSSESSE UNIQUE AVEC GROS ENFANT
Procder comme pour un accouchement eutocique (p.P-63). Sattendre un accouchement prolong et dystocique (p.S-65), une dystocie des paules (p.S-93) et une hmorragie du post-partum (p.S-27) et se prparer en consquence.
HYDRAMNIOS
Laisser le travail se drouler et surveiller la progression laide dun partogramme (p.P-73). Si la patiente est gne par la distension de lutrus, aspirer lexcs de liquide amniotique : palper labdomen pour localiser le ftus ; prparer la peau avec un antiseptique (p.P-24) ; dans des conditions dasepsie, introduire une aiguille ponction lombaire dun calibre de 20 G dans la cavit utrine au travers de la paroi abdominale, et en retirer le mandrin ; aspirer le liquide en utilisant une grosse seringue une autre solution consiste relier laiguille un ncessaire de perfusion et laisser le liquide scouler lentement dans la poche/le flacon ; une fois que la patiente nest plus gne par la surdistension de lutrus, remettre le mandrin en place et retirer laiguille. Si pour dautres raisons, la rupture des membranes est indique, rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher (p.I-19). A la rupture des membranes, rechercher une procidence du cordon. Si le cordon est en avant de la prsentation et que laccouchement nest pas imminent, pratiquer une csarienne (p.I-47).
S-99
GROSSESSE MULTIPLE
PREMIER ENFANT Installer une voie veineuse et commencer perfuser lentement (p.P-23). Assurer la surveillance ftale en coutant par intermittence les rythmes cardiaques ftaux. Si les rythmes cardiaques ftaux sont anormaux (infrieurs 100 btts/min ou suprieurs 180 btts/min), redouter une souffrance ftale (p.S-105). Vrifier la prsentation : sil sagit dune prsentation du sommet, laisser le travail se drouler comme sil y avait un seul ftus en prsentation du sommet (p.P-63) et surveiller la progression du travail laide dun partogramme (p.P-73) ; sil sagit dune prsentation du sige, suivre le mme protocole que sil y avait un seul ftus en prsentation du sige (p.S-88) et surveiller la progression du travail laide dun partogramme (p.P-73) ; sil sagit dune prsentation transversale, pratiquer une csarienne (p.I-47). Laisser un clamp sur lextrmit maternelle du cordon ombilical et ne pas essayer de procder la dlivrance avant que le dernier enfant soit n. DEUXIEME ENFANT ET ENFANT(S) SUIVANT(S) Immdiatement aprs la naissance du premier enfant : palper labdomen pour dterminer la position du ftus suivant ; le cas chant, faire une version par manuvre externe (p.I-17) pour le ramener une position verticale ; couter le(s) rythme(s) cardiaque(s) ftal/ftaux. Faire un examen vaginal pour dterminer si : le cordon est en avant de la prsentation (p.S-107) ; les membranes sont intactes ou rompues.
S-100
PRESENTATION DU SOMMET Si la tte nest pas engage, amener, dans la mesure du possible, la tte dans le bassin par une manuvre externe (les mains sur labdomen). Si les membranes sont intactes, les rompre laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher. Vrifier le rythme cardiaque ftal entre les contractions. Si aprs la naissance du premier enfant, les contractions sont insuffisantes, renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine la patiente et en augmentant rapidement les doses (tableau I-8, p.I-25) afin dinduire des contractions de bonne qualit (trois contractions en 10 minutes, qui durent chacune plus de 40 secondes). Si laccouchement ne se produit pas spontanment au bout de 2 h de contractions de bonne qualit, ou si le rythme cardiaque ftal est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), pratiquer une csarienne (p.I-47). PRESENTATION DU SIEGE Si daprs les estimations le deuxime enfant nest pas plus gros que le premier, et si le col ne sest pas contract, envisager une extraction par le sige (p.I-44) ou un accouchement par voie basse (p.P-89). Si les contractions sont insuffisantes ou absentes aprs la naissance du premier enfant, acclrer la perfusion docytocine (tableau I-8, p.I-25) pour induire des contractions de bonne qualit (trois contractions en 10 minutes, qui durent chacune plus de 40 secondes). Si les membranes sont intactes et que le sige est descendu, rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher (p.I-19). Contrler le rythme cardiaque ftal entre les contractions. Sil est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), procder une extraction du sige (p.I-44). Si laccouchement par voie basse nest pas possible, pratiquer une csarienne (p.I-47).
S-101
PRESENTATION TRANSVERSALE Si les membranes sont intactes, essayer de raliser une version par manuvre externe (p.I-17). Si la version par manuvre externe est sans succs, que le col est compltement dilat et que les membranes sont toujours intactes, essayer de raliser une version par manuvre interne. Note : Le prestataire de soins ne doit pas essayer de raliser une version par manuvre interne sil ny est pas form, ou encore, si les membranes sont rompues et si le liquide amniotique sest coul ou si lutrus est cicatriciel. Il ne faut pas non plus insister si le ftus ne tourne pas aisment. Aprs avoir mis des gants dsinfects, introduire une main dans lutrus et saisir le pied de lenfant ; faire tourner lenfant en douceur de manire ce quil se retrouve en position verticale ; terminer par une extraction du sige (p.I-44). Vrifier le rythme cardiaque ftal entre les contractions. Si la version par manuvre externe est sans succs et quil nest pas recommand de procder une version par manuvre interne ou si celle-ci est galement sans succs, pratiquer une csarienne (p.I-47). Injecter 10 units docytocine ou 0,2 mg dergomtrine, en IM, en 1 minute, aprs la naissance du dernier enfant et poursuivre en prenant activement en charge le troisime stade du travail afin de limiter la perte de sang aprs laccouchement (p.P-80). COMPLICATIONS Les complications maternelles que peut entraner une grossesse multiple sont notamment : lanmie ; lavortement ; lhypertension gestationnelle et la pr-clampsie ; lhydramnios ; une dystocie dynamique ; la rtention placentaire ; lhmorragie du post-partum.
S-102 le placenta prvia ; lhmatome rtroplacentaire ; linsuffisance placentaire ; laccouchement prmatur ; le faible poids de naissance ; les prsentations dystociques ; la procidence du cordon ; les malformations congnitales.
Les ventuelles complications placentaires/ftales sont notamment :
TRAVAIL SUR UTERUS CICATRICIEL

PROBLEME
S-103
Une femme en travail a un utrus cicatriciel du fait dun antcdent de chirurgie utrine.

Installer une voie veineuse et commencer perfuser (p.P-23). Si possible, dterminer la cause de lopration qui est lorigine de la cicatrice. La csarienne et les autres oprations chirurgicales de lutrus (comme la rfection dune rupture utrine ou lexrse dune grossesse ectopique implante dans une corne) laissent une cicatrice dans la paroi utrine. Cette cicatrice peut affaiblir lutrus et se traduire par une rupture utrine au cours du travail (encadr S-6). ENCADRE S-6 Rupture de cicatrices utrines Les cicatrices corporales de csarienne sont susceptibles de se rompre avant le travail ou pendant la phase de latence. Les cicatrices segmentaires se rompent gnralement pendant la phase active du travail ou pendant la phase dexpulsion. Il arrive que la rupture ne pntre que lgrement dans le myomtre et ne cause quune douleur et un saignement lgers. Dans ce cas, le ftus et le placenta peuvent rester dans lutrus et le ftus peut survivre pendant plusieurs minutes voire plusieurs heures.

Des tudes ont montr que quelque 50% des femmes porteuses dune cicatrice segmentaire de csarienne pouvaient accoucher par voie basse. La frquence de rupture des cicatrices transversales basses au cours dune preuve utrine rigoureusement surveille nest que de 1 %.
LEPREUVE UTERINE
Sassurer que les conditions sont favorables lpreuve utrine, cest--dire : que lopration chirurgicale antrieure tait une csarienne segmentaire ; que la prsentation est une prsentation normale du sommet ;
S-104
Travail sur utrus cicatriciel
quil est possible, en cas durgence, de raliser une csarienne immdiate. Si ces conditions ne sont pas remplies ou si la patiente a eu des csariennes du segment infrieur de lutrus par deux fois ou a des antcdents de rupture(s) utrine(s), pratiquer une csarienne (p.I-47). Surveiller la progression du travail laide dun partogramme (p.P-73). Si la courbe de dilatation franchit la ligne dalerte du partogramme, en dterminer la cause et prendre les mesures qui simposent : si la lenteur de la progression est due linefficacit des contractions utrines (tableau S-10, p.S-65), rompre les membranes laide dune pince rompre ou dune pince de Kocher et renforcer lactivit utrine en administrant de locytocine (p.I-19) ; sil y a apparemment une disproportion cphalo-pelvienne ou une dystocie mcanique (tableau S-10, p.S-65), pratiquer immdiatement une csarienne (p.I-47). Sil y a des signes de rupture utrine imminente (pouls maternel rapide, douleur abdominale et sensibilit sus-pubienne persistante, souffrance ftale), pratiquer immdiatement une csarienne (p.I-47). Si la patiente prsente des signes de rupture utrine, pratiquer immdiatement une csarienne (p.I-47) et rparer la brche utrine (p.I-109) ou faire une hystrectomie (p.I-119).
SOUFFRANCE FTALE PENDANT LE TRAVAIL

PROBLEMES
Rythme cardiaque ftal anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min). Prsence de mconium pais dans le liquide amniotique.
S-105

Redresser la patiente ou lallonger sur le ct gauche. Si un traitement locytocine a t commenc, larrter. Administrer 4 6 l doxygne laide dun masque ou dune sonde nasale.
RYTHME CARDIAQUE FTAL ANORMAL

ENCADR S-7 Rythme cardiaque ftal anormal Il arrive quun rythme cardiaque ftal normal ralentisse pendant une contraction mais il redevient habituellement normal ds que lutrus se relche. Si le rythme cardiaque ftal devient trs lent en labsence de contractions ou sil reste trs lent aprs les contractions, cest un signe vocateur dune souffrance ftale. Un rythme cardiaque ftal rapide peut tre d une fivre maternelle, des mdicaments provoquant une acclration du rythme cardiaque maternel (par exemple, des tocolytiques), une hypertension maternelle ou une amniotite. Si le rythme cardiaque maternel nest pas rapide, il convient de considrer un rythme cardiaque ftal rapide comme un signe de souffrance ftale. Sil est tabli que la souffrance ftale est dorigine maternelle (par exemple, une fivre maternelle ou labsorption de mdicaments), entamer le traitement appropri Sil nest pas tabli que la souffrance ftale est dorigine maternelle et que le rythme cardiaque ftal reste anormal pendant au moins trois contractions, faire un examen vaginal et rechercher des signes qui pourraient expliquer cette souffrance ftale : sil y a un saignement accompagn de douleurs intermittentes ou permanentes, redouter un hmatome rtroplacentaire (p.S-20) ;
S-106
Souffrance ftale pendant le travail
si la patiente prsente des signes dinfection (fivre, leucorrhes nausabondes), administrer les antibiotiques prvus pour lamniotite (p.S-155) ; si le cordon ombilical est en avant de la prsentation ou sil est saillant dans le vagin, procder comme indiqu pour une procidence du cordon (p.S-107). Si les anomalies du rythme cardiaque ftal persistent ou sil y a dautres signes de dtresse (liquide amniotique teint de mconium pais), programmer laccouchement : si le col est compltement dilat et que, au plus, un cinquime de la tte ftale est palpable au-dessus de la symphyse pubienne ou que los du crne ftal qui est lavant de la prsentation est au niveau 0, procder une extraction par ventouse obsttricale (p.I-29) ou par forceps (p.I-35) ; si le col nest pas compltement dilat ou si plus dun cinquime de la tte ftale est palpable au-dessus de la symphyse pubienne ou que los du crne ftal qui est lavant de la prsentation est au-dessus du niveau 0, pratiquer une csarienne (p.I-47).
PRESENCE DE MECONIUM DANS LE LIQUIDE AMNIOTIQUE

On observe frquemment une coloration mconiale du liquide amniotique pendant que le ftus grandit et ce nest pas en soi une indication de souffrance ftale. Une coloration mconiale lgre sans anomalie du rythme cardiaque ftal est une indication de vigilance. La prsence dun mconium pais voque une mission de mconium dans un liquide amniotique en quantit rduite et peut indiquer quil est ncessaire dacclrer laccouchement et daspirer les voies ariennes suprieures de lenfant ds la naissance pour prvenir linhalation de mconium (p.S-159). Dans les cas de prsentation du sige, du mconium est expuls pendant le travail du fait de la compression de labdomen ftal qui accompagne laccouchement. Ce nest pas un signe de dtresse moins quil ne se produise au dbut du travail.
PROCIDENCE DU CORDON
PROBLEMES
S-107
Le cordon ombilical se trouve dans la filire gnitale, au-dessous de la prsentation. Le cordon ombilical est visible au niveau de la vulve aprs la rupture des membranes.

Administrer 4 6 l doxygne par minute, laide dun masque ou dune canule nasale.

CORDON PULSATILE
Si le cordon est pulsatile, le ftus est vivant. Diagnostiquer le stade du travail en cours en procdant immdiatement un examen vaginal (tableau P-8, p.P-66). Si la patiente en est au premier stade du travail, dans tous les cas : aprs avoir mis des gants dsinfects, introduire une main dans le vagin et pousser la prsentation en arrire afin de la dloger du bassin et de diminuer la compression du cordon ; placer lautre main sur labdomen, sur la rgion sus-pubienne, afin de maintenir la prsentation hors du bassin ; une fois que la prsentation est fermement maintenue au- dessus du bord pelvien, retirer la premire main du vagin et garder lautre main sur labdomen, jusqu la ralisation de la csarienne ; si ltablissement en dispose, injecter lentement 0,5 mg de salbutamol en IV, en 2 minutes, pour faire diminuer les contractions ; pratiquer immdiatement une csarienne (p.I-47). Si la patiente en est au deuxime stade du travail : acclrer laccouchement en ralisant une pisiotomie (p.I-81) et une extraction par ventouse obsttricale (p.I-29) ou par forceps (p.I-35) ;
S-108
Procidence du cordon
en cas de prsentation du sige, procder une extraction du sige (p.I-44) et appliquer un forceps sur la tte dernire (p.I-43) ; se tenir prt ranimer le nouveau-n (p.S-158).
CORDON NON PULSATILE

Si le cordon nest pas pulsatile, le ftus est mort. Accoucher la patiente selon le mode le plus sr.
FIEVRE PENDANT LA GROSSESSE OU LE TRAVAIL

PROBLEME
S-109
Une femme enceinte ou en travail a de la fivre (temprature de 38 C ou davantage).

Lencourager rester alite. Lencourager boire plus qu laccoutume. Lventer ou la bassiner leau frache pour faire baisser sa temprature.
S-110
Fivre pendant la grossesse ou le travail
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-13 Diagnostic d'une fivre pendant la grossesse ou le travail
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable cystite, p.S-112
Dysurie Mictions plus frquentes et

plus imprieuses
douleur vsicale/suspubienne douleurs abdominales
Dysurie Fivre oscillante/frissons Frquence et urgence accrue

de la miction
douleur vsicale/sus
pubienne douleur/sensibilit rnale sensibilit de la cage thoracique anorexie nauses/vommissements
pylonphrite aigu, p.S-113
Douleurs abdominales Leucorrhes nausabondes

avant 22 semaines Fivre Utrus sensible
douleurs abdominales
basses douleur abdominale la dcompression saignement prolong collection suppure au niveau du col
avortement septique, tableau S-2, p.S-9
Fivre/frissons Ecoulement vaginal aqueux et

nausabond aprs 22 semaines
coulement antrieur de
liquide utrus sensible rythme cardiaque ftal rapide saignement vaginal lger
amniotite, p.S-155
Douleurs abdominales Fivre Dyspne Toux accompagne

d'expectorations Douleur thoracique Fivre Frissons Cphales Douleurs musculaires/ articulaires
foyers de condensation
massive goge congestionne respiration rapide ronchi/rles ronflants
pneumonie, p.S-145
splnomgalie
S-111
TABLEAU S-13 Diagnostic d'une fivre pendant la grossesse ou le travail (suite)

Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable paludisme svre ou compliqu, p.S-58 typhodea
symptme et signes cliniques

de paludisme simple coma anmie
convulsions ictre confusion stupeur
fivre cphales toux sche malaises anorexie splnomgalie
fivre malaises anorexie nauses urines fonces et selles dcolores ictre hpatomgalie
douleurs musculaires
articulaires
hpatiteb
urticaire splnomgalie
a Administrer 1 g dampicilline par voie orale, quatre fois par jour, ou 1 g damoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 14 jours. Les traitements de substitution dpendent de la pharmacorsistance locale. b
Dispenser un traitement de soutien et observer.
PRISE EN CHARGE
INFECTIONS DES VOIES URINAIRES
Partir de lhypothse quune infection urinaire intresse tous les niveaux des voies urinaires, des calices rnaux au mat urtral. TESTS On peut dtecter la prsence dune infection urinaire laide dun test sur bandelette ractive, dun examen microscopique ou dune culture durine, mais ces tests ne permettent pas de distinguer une cystite dune pylonphrite aigu.
S-112
Le test de recherche sur bandelette ractive de la leucocyte-estrase permet de dceler la prsence de leucocytes dans lurine. De mme, le test de recherche de la nitrate rductase met en vidence la prsence de nitrite dans lurine. Lexamen microscopique dun chantillon durine peut rvler la prsence de globules blancs en amas, de bactries et, parfois, de globules rouges. Enfin, lorsquils sont ralisables, la culture durine et lantibiogramme permettent didentifier lagent pathogne et de dterminer sa sensibilit aux antibiotiques. Note : Pour les analyses durine, il est ncessaire dutiliser un chantillon recueilli aseptiquement en milieu de jet afin de minimiser le risque de contamination. CYSTITE La cystite est une infection de la vessie. Traiter aux antibiotiques (p.P-39) : 500 mg damoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 3 jours ; OU 1 comprim de trimthoprime-sulfamthoxazole (160 mg/800 mg) par voie orale, deux fois par jour, pendant 3 jours. Si le traitement est sans succs, faire si possible une culture dun chantillon durine et un antibiogramme et traiter avec un antibiotique adapt lagent pathogne en cause. Si linfection rcidive deux fois ou plus : faire si possible une culture durine avec antibiogramme et traiter avec un antibiotique adapt lagent pathogne en cause ; administrer galement dautres antibiotiques par voie orale, une fois par jour, lheure du coucher, pendant le reste de la grossesse et les deux premires semaines du post-partum, titre de prophylaxie : 1 comprim de trimthoprime-sulfamthoxazole (160 mg/ 800 mg) ; OU 250 mg damoxicilline. Note : La prophylaxie est indique aprs des infections rptition, et non aprs un pisode unique.
S-113
PYELONEPHRITE AIGUE La pylonphrite aigu est une infection aigu des voies urinaires suprieures, qui intresse essentiellement le bassinet du rein et peut aussi toucher le parenchyme rnal. En cas de choc avr ou prsum, entamer immdiatement le traitement (p.S-1). Installer une perfusion et perfuser une solution intraveineuse 150 ml/heure (p.P-23). Faire si possible une culture durine avec antibiogramme puis traiter avec un antibiotique adapt lagent pathogne en cause. Sil nest pas possible de faire une culture durine, administrer une antibiothrapie jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h. Une fois que la fivre a disparu depuis 48 h, administrer 1 g damoxicilline par voie orale, trois fois par jour, jusquau quatorzime jour inclus ( partir du dbut du traitement). Note : Normalement une rponse clinique doit se produire dans les 48 h. Sil ny a pas de rponse au bout de 72 h, revoir les rsultats et rexaminer la couverture antibiotique. Administrer dautres antibiotiques par voie orale, une fois par jour, lheure du coucher, pendant le reste de la grossesse et pendant les deux premires semaines du post-partum, titre de prophylaxie : 1 comprim de trimthoprime-sulfamthoxazole (160 mg/800 mg) ; OU 250 mg damoxicilline. Veiller ce que la patiente soit bien hydrate, par voie orale ou veineuse. Administrer 500 mg de paractamol par voie orale, chaque fois que cest ncessaire pour soulager la douleur ou faire baisser la temprature. Si la patiente a des contractions palpables et un coulement vulvaire muqueux teint de sang, penser un travail prmatur (p.S-136).
S-114 PALUDISME SIMPLE
Deux espces de parasites du paludisme, P. falciparum et P. vivax, sont responsables de la majorit des cas. Chez les femmes enceintes, le paludisme symptomatique falciparum peut provoquer une maladie grave et peut tre mortel sil nest pas dtect et trait suffisamment tt. Lorsque le paludisme apparat comme une maladie aigu accompagne de fivre, il est difficile de le distinguer avec certitude de nombreuses autres causes de fivre selon des critres cliniques. Il convient de considrer le paludisme comme le diagnostic le plus probable chez une femme enceinte qui a de la fivre et qui a t expose. Les femmes non immunises contre le paludisme (femmes qui vivent dans des zones non impaludes) sont exposes aux complications les plus graves du paludisme (p.S-58). Les femmes ayant une immunit acquise contre le paludisme ont de grands risques de dvelopper une anmie svre et daccoucher denfants de faible poids. TESTS Si ltablissement ne dispose pas du ncessaire pour les tests, commencer le traitement par antipaludiques sur simple prsomption clinique (par exemple, cphales, fivre, douleurs articulaires). Lorsque cest possible, utiliser les tests suivants pour confirmer le diagnostic : Examen microscopique dune goutte paisse et dun frottis sanguin : la goutte paisse permettant de mieux dtecter la prsence de parasites (labsence de parasite nexclut pas la possibilit dun paludisme) ; et le frottis facilitant lidentification de lespce ou des espces parasitaires. Tests rapides de dtection des antignes. PALUDISME A FALCIPARUM PALUDISME SIMPLE ET AIGU A PLASMODIUM FALCIPARUM Le paludisme falciparum chloroquino-rsistant est trs rpandu. Il peut galement rsister dautres mdicaments (par exemple, la quinine, lassociation sulfadoxine-pyrimthamine, la mfloquine). Par
S-115
consquent, il est important de suivre les directives nationales en matire de traitement. La primaquine, la ttracycline, la doxycycline et lhalofantrine sont contre-indiques pendant la grossesse. Par ailleurs, les informations concernant les associations atovaquone-proguanil et artmther-lumfantrine sont encore insuffisantes pour en recommander lutilisation pendant la grossesse. ZONES DE CHLOROQUINO-SENSIBILITE DE P. FALCIPARUM Administrer 10 mg de chloroquine base par kg, par voie orale, une fois par jour, pendant 2 jours, puis 5 mg/kg le troisime jour. Note : La chloroquine est considre comme sans danger pendant toute la grossesse. ZONES DE CHLOROQUINO-RESISTANCE DE P. FALCIPARUM Tout au long de la grossesse, le paludisme chloroquino-rsistant peut tre trait en associant de la sulfadoxine et de la pyrimthamine ou avec des sels de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par voie orale. Les divers traitements possibles sont : une prise unique de 3 comprims de sulfadoxine-pyrimthamine par voie orale ; Note : Ne pas administrer de sulfadoxine-pyrimthamine la patiente si elle est allergique aux sulfamides. OU 10 mg de sel de quinine par kg, par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours. Note : Sil nest pas possible dobserver le traitement la quinine pendant 7 jours ou si les effets secondaires sont svres, administrer le traitement pendant un minimum de trois jours, PLUS 3 comprims de sulfadoxine-pyrimthamine par voie orale, en une seule fois, le premier jour du traitement (si lassociation sulfadoxinepyrimthamine est efficace ; consulter les directives nationales). Il est galement possible dutiliser de la mfloquine pour traiter le paludisme symptomatique falciparum pendant la grossesse, si le traitement base de quinine ou de sulfadoxine-pyrimthamine est inadapt pour des questions de pharmacorsistance ou de contreindications personnelles. Note : Il convient que les cliniciens tudient soigneusement la question de lutilisation de mfloquine en dbut de grossesse compte tenu du
S-116
manque relatif dinformations dont on dispose pour linstant quant linnocuit de ce produit pendant le premier trimestre de la grossesse : dans les zones o les parasites sont sensibles la mfloquine, administrer 15 mg de mfloquine par kg, par voie orale, en une seule fois ; dans les zones dmergence de la rsistance la mfloquine, administrer dabord 15 mg de mfloquine par kg, par voie orale, puis 10 mg/kg 24 h plus tard. ZONES DE PALUDISME A FALCIPARUM MULTIRESISTANT Dans certaines rgions, le paludisme falciparum est multirsistant ( la chloroquine, lassociation sulfadoxine-pyrimthamine et la quinine ou la mfloquine), ce qui limite les possibilits en matire de traitement. Consulter les directives nationales en la matire. Les divers traitements possibles sont : 10 mg de sel de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par kg, par voie orale, trois fois par jour pendant 7 jours ; OU 10 mg de sel de quinine par kg, par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours, PLUS 300 mg de clindamycine, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; Note : On peut recourir lassociation de quinine et de clindamycine dans les zones de rsistance la quinine. OU 4 mg dartsunate par kg, par voie orale, en une dose de charge fractionne le premier jour, puis 2 mg/kg une fois par jour, par voie orale, pendant 6 jours. Note : On peut utiliser lartsunate pendant le deuxime et le troisime trimestre pour traiter le paludisme simple mais les informations concernant ce produit sont encore insuffisantes pour en recommander lutilisation au premier trimestre. Toutefois, sil ny a pas dautre solution, on peut utiliser de lartsunate au premier trimestre. PALUDISME A PLASMODIUM VIVAX ZONES DE CHLOROQUINO-SENSIBILITE DE P. VIVAX Dans les rgions o P. vivax et P. falciparum ou P. vivax seul sont sensibles la chloroquine, la chloroquine seule constitue le traitement de
S-117
choix. Dans les rgions o P. falciparum est chloroquino-rsistant, traiter comme une infection mixte (p.S-118). Administrer 10 mg de chloroquine par kg, par voie orale, une fois par jour, pendant 2 jours, puis 5 mg/kg, par voie orale, le troisime jour. ZONES DE RESISTANCE DE P. VIVAX A LA CHLOROQUINE Une rsistance de P. vivax la chloroquine a t signale dans plusieurs pays et les informations dont on dispose actuellement pour dterminer le traitement optimal sont limites. Avant denvisager de donner des traitements de deuxime intention dans les cas o le traitement la chloroquine a t sans succs, le clinicien doit sassurer que lchec ne rsulte ni dune non-observation du traitement, ni dune nouvelle infection par P. falciparum. Sil nest pas possible de faire un test diagnostique, traiter comme une infection mixte (voir ci-aprs). Les divers traitements possibles en cas de chloroquino-rsistance avre de P. vivax sont : 10 mg de sel de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par kg, par voie orale, deux fois par jour pendant 7 jours ; Note : La dose de quinine est infrieure celle qui est utilise pour le paludisme falciparum : il est donc essentiel de bien diagnostiquer lespce en cause. OU une prise unique de 15 mg de mfloquine par kg, par voie orale ; OU une prise unique de 3 comprims de sulfadoxine-pyrimthamine par voie orale ; Note : En gnral, lassociation sulfadoxine-pyrimthamine nest pas recommande parce quelle a un mcanisme daction lent sur P. vivax. OU 4 mg dartsunate par kg, par voie orale, en une dose de charge fractionne le premier jour, puis 2 mg/kg, une fois par jour, pendant 6 jours. TRAITEMENT DES RECRUDESCENCES DU PALUDISME A P. VIVAX P vivax peut rester dans le foie ltat quiescent. De temps en temps, les hypnozotes hpatiques sont librs dans le sang et provoquent une nouvelle infection symptomatique P. vivax. La primaquine est un bon remde contre ces recrudescences. Toutefois, elle ne doit pas tre
S-118
utilise pendant la grossesse mais uniquement aprs laccouchement. La posologie varie dune rgion une autre. Se conformer aux directives nationales en la matire. ZONES DE PALUDISME MIXTE A P. FALCIPARUM ET P. VIVAX Dans les zones dinfection mixte, la proportion des espces plasmodiales et leur pharmacosensibilit sont variables. Il est donc essentiel de suivre les directives nationales en matire de traitement. Si le diagnostic est pos suite un examen microscopique, il est possible de prescrire un traitement spcifique. Dans le cas contraire, il y a deux possibilits : partir de lhypothse que linfection est due P. falciparum et traiter en consquence (suivre les directives nationales) ; dans les rgions o P. falciparum est chloroquino-rsistant mais sensible lassociation sulfadoxine-pyrimthamine et o P. vivax est sensible la chloroquine, administrer un traitement associant chloroquine et sulfadoxine-pyrimthamine en respectant la posologie habituelle.
FIVRE APRES L'ACCOUCHEMENT

PROBLEME
S-119
Une femme a de la fivre (temprature de 38 C ou davantage) plus de 24 h aprs laccouchement.

Lencourager rester alite. Veiller ce quelle soit bien hydrate, par voie orale ou veineuse. Lventer ou la bassiner leau frache pour faire baisser la temprature. Si ltat de la patiente voque un choc, commencer le traitement immdiatement (p.S-1). Mme si la patiente ne prsente pas de signe de choc, poursuivre lexamen en gardant cette ventualit lesprit, car son tat peut se dteriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement immdiatement.
S-120
Fivre aprs l'accouchement
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-14 Diagnostic d'une fivre aprs l'accouchement
Fivre et frissons Douleurs pelviennes Lochies purulentes et

nausabondes
saignement vaginal lgera choc
endomtrite puerprale, p.S-122
Utrus sensible Douleur et distension

abdominales basses Fivre oscillante et frissons persistants Utrus sensible
rponse faible aux

antibiotiques tumfaction au niveau des annexes de l'utrus et/ou du cul-de-sac de Douglas la culdocentse ramne du pus douleur abdominale la dcompression distension abdominale anorexie nauses/vomissements choc
abcs pelvien, p.S-123
Fivre lgre/frissons
lgers Douleurs abdominales basses Absence de borborygmes
pritonite, p.S-124
Douleur et sensibilit
mammaire 3 5 jours aprs l'accouchement Douleur et sensibilit mammaire Placard rouge en quartier sur le sein 3 4 semaines aprs l'accouchement Sein dur et trs douloureux Erythme
seins congestionns et durs affection des deux seins
engorgement mammaire, p.S-124 mastite, p.S-125
inflammation prcde d'un

engorgement affection d'un seul sein le plus souvent
tumfaction fluctuante du
sein coulement de pus
abcs mammaire, p.S-126
a Saignement lger: il faut plus de 5 minutes pour qu'une garniture ou un linge propre soient compltement souills de sang.
S-121
TABLEAU S-14 Diagnostic d'une fivre aprs l'accouchement (suite)

Plaie plus sensible que la

normale avec coulement de sang ou de srosits
lger rythme s'tendant audel de la plaie
Plaie sensible et
douloureuse Erythme ou oedme s'tendant au-del de la plaie Dysurie Mictions plus frquentes et plus imprieuses Dysurie Fivre oscillante/frissons Mictions plus frquentes et plus imprieuses Douleurs abdominales
plaie indure collection suppure rougeur autour de la plaie douleur vsicale/suspubienne douleur abdominale
abcs, panchement sreux ou hmatome de paroi, p.S-127 cellulite traumatique, p.S-127
cystite, p.S-112
douleur vsicale/sus
pubienne douleur/sensibilit lombaire sensibilit de la cage thoracique anorexie nauses/vomissements mollet sensible
Pousses de fivre malgr

l'antibiothrapie
thrombose veineuse profondeb pneumonie, p.S-145
Fivre Dyspne Toux accompagne

d'expectorations Douleur thoracique
foyers de condensation
massive gorge congestionne polypne ronchi/rles crpitants et souffle tubaire
Fivre Bruits respiratoires faibles

b c
survient gnralement suite

une opration
atlectasiec
Perfuser de l'hparine
Encourager la patiente se dplacer et respirer profondment. Il nest pas ncessaire de lui administrer des antibiotiques.
S-122
TABLEAU S-14 Diagnostic d'une fivre aprs l'accouchement (suite)

Fivre Frissons Cphales Douleurs musculaires/articulaires cliniques de paludisme simple Coma Anmie Fivre Cphales Toux sche Malaises Anorexie Splnomgalie Fivre Malaises Anorexie Nauses Urines fonces et selles claires Ictre Hpatomgalie
splnomgalie
Symptmes et signes
convulsions ictre
paludisme svre ou compliqu, p.S-58
confusion stupeur
typhoded
douleurs musculaires/
articulaire
hpatitee
urticaire splnomgalie
d Administrer 1 g dampicilline par voie orale, quatre fois par jour OU 1 g damoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 14 jours. Les traitements de substitution dpendent de la pharmacorsistance locale. e
Dispenser un traitement de soutien et observer.
PRISE EN CHARGE
ENDOMETRITE PUERPERALE
Lendomtrite puerprale est une infection de lutrus qui survient aprs laccouchement et constitue une grande cause de mortalit maternelle. Si
S-123
elle est traite tardivement ou de manire inadquate, elle peut voluer vers un abcs pelvien, une pritonite, un choc septique, une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, une infection gnitale haute chronique accompagne de douleurs pelviennes chroniques et de dyspareunie, une occlusion des trompes et enfin une strilit. Transfuser selon les besoins. Dans la mesure du possible, utiliser des concentrs globulaires (p.P-27). Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h ; si la fivre na toujours pas disparu 72 h aprs le dbut du traitement, rexaminer la patiente et revoir le diagnostic. Note : Une fois le traitement termin, il nest pas ncessaire de remplacer les antibiotiques intraveineux par des antibiotiques oraux. En cas de prsomption de rtention placentaire partielle, faire une rvision utrine pour extraire les caillots et les fragments de placenta. Utiliser une pince faux germe ou une grande curette si ncessaire. Si les soins conservateurs ne produisent pas damlioration et si la patiente prsente des signes de pritonite gnralise (fivre, douleur abdominale la dcompression, douleur abdominale), raliser une laparotomie pour drainer le pus. Si lutrus est ncrotique et septique, faire une hystrectomie subtotale (p.I-119).
ABCES PELVIEN
Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques avant de drainer labcs, et poursuivre le traitement jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Sil sagit dun abcs fluctuant du Douglas, drainer le pus travers la paroi du cul-de-sac de Douglas (p.I-79). Si la fivre continue osciller, raliser une laparotomie.
S-124
PERITONITE
Faire une aspiration gastrique par voie nasale. Perfuser une solution intraveineuse (p.P-23). Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques avant de drainer labcs, et poursuivre le traitement jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Si ncessaire, faire une laparotomie pour pouvoir raliser un lavage pritonal.
ENGORGEMENT MAMMAIRE
Lengorgement mammaire est la consquence dune congestion lymphatique et veineuse excessive qui survient avant lallaitement. Ce nest pas une surdistension mammaire due la prsence de lait. LA PATIENTE ALLAITE Si la patiente allaite et que lenfant narrive pas tter, lencourager exprimer son lait manuellement ou laide dun tirelait. Si la patiente allaite et que lenfant arrive tter : lencourager augmenter le nombre des ttes et nourrir lenfant aux deux seins chaque fois ; lui montrer comment tenir lenfant et aider ce dernier prendre le sein ; apaiser la douleur avant la tte, notamment en : lui appliquant des compresses chaudes sur les seins juste avant la tte, ou en lencourageant prendre une douche chaude ; lui massant la nuque et le dos ; lincitant exprimer un peu de lait manuellement avant la tte et humidifier la rgion du mamelon pour aider lenfant prendre le sein correctement et sans difficult ; apaiser la douleur aprs la tte, notamment en : assurant le maintien des seins laide dun bandage ou dun soutien-gorge ;
S-125
appliquant des compresses froides sur les seins entre les ttes pour diminuer la congestion ; administrant 500 mg de paractamol par voie orale, quand cest ncessaire ; la suivre pendant 3 jours partir de la prise en charge afin de sassurer de lamlioration de son tat. LA PATIENTE NALLAITE PAS Si la patiente nallaite pas : assurer le maintien des seins laide dun bandage ou dun soutien-gorge ; lui appliquer des compresses froides sur les seins pour diminuer la congestion et calmer la douleur ; viter de masser les seins et de les exposer la chaleur ; viter de stimuler les mamelons ; lui administrer 500 mg de paractamol par voie orale, quand cest ncessaire ; la suivre pendant 3 jours partir de la prise en charge afin de sassurer de lamlioration de son tat.
INFECTION MAMMAIRE
MASTITE Administrer une antibiothrapie (p.P-39) : 500 mg de cloxacilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 10 jours ; OU 250 mg drythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours. Encourager la patiente : continuer allaiter ; utiliser un bandage ou un soutien-gorge pour assurer le maintien de ses seins ; appliquer des compresses froides sur ses seins entre les ttes, pour diminuer la congestion et calmer la douleur. Lui administrer 500 mg de paractamol par voie orale, chaque fois que cest ncessaire.
S-126
La suivre pendant 3 jours partir de la prise en charge afin de sassurer de lamlioration de son tat. ABCES MAMMAIRE Administrer une antibiothrapie (p.P-39) : 500 mg de cloxacilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 10 jours ; OU 250 mg drythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours. Drainer labcs : en gnral, une anesthsie gnrale (par exemple, la ktamine (p.I-15)) est ncessaire ; faire une incision radiale partant pratiquement du bord de larole, en direction de lextrieur du sein, afin dviter de lser les canaux galactophores ; aprs avoir mis des gants dsinfects, rompre les poches de pus avec le doigt ou une pince ; tamponner la cavit avec un tampon de gaze de faible densit ; retirer le tampon aprs 24 h et le remplacer par un autre, plus petit. Si la cavit contient toujours du pus, y placer un petit tampon et en faire sortir une extrmit par la plaie, ce qui constituera une mche et facilitera ainsi le drainage du pus restant. Encourager la patiente : continuer allaiter mme lorsquelle a des collections suppures ; utiliser un bandage ou un soutien-gorge pour assurer le maintien de ses seins ; appliquer des compresses froides sur ses seins entre les ttes pour rsorber la tumfaction et apaiser la douleur. Administrer 500 mg de paractamol par voie orale, chaque fois que cest ncessaire. Suivre la patiente pendant 3 jours partir de la prise en charge afin de sassurer de lamlioration de son tat.
S-127
INFECTION DES PLAIES PERINEALES ET ABDOMINALES

ABCES, EPANCHEMENT SEREUX OU HEMATOME DE PAROI Si la plaie contient du pus ou du liquide, louvrir et la drainer. Retirer les sutures cutanes ou sous-cutanes infectes et faire un dbridement. Ne pas retirer les sutures de laponvrose. Si la patiente prsente un abcs sans cellulite, il nest pas ncessaire de lui administrer des antibiotiques. Placer un pansement humide dans la plaie et faire revenir la patiente toutes les 24 h pour changer le pansement. Lui expliquer quune bonne hygine est ncessaire et quil faut utiliser des tampons et des serviettes hyginiques propres et les changer frquemment. CELLULITE ET FASCIITE NECROSANTE Si la plaie contient du liquide ou du pus, louvrir et la drainer. Retirer les sutures cutanes ou sous-cutanes infectes et faire un dbridement. Ne pas retirer les sutures de laponvrose. Si linfection est superficielle et nintresse pas les tissus profonds, surveiller la patiente et rechercher la formation dun abcs, puis administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques (p.P-39) : 500 mg dampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; PLUS 400 mg de mtronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours. Si linfection est profonde, quelle intresse les muscles et provoque une ncrose (fasciite ncrosante), administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu lablation des tissus ncross et jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 000 000 units de pnicilline G en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h ; une fois que la fivre a disparu depuis 48 h, administrer : 500 mg dampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ;
S-128
PLUS 400 mg de mtronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours. Note : La fasciite ncrosante ncessite un large dbridement chirurgical. Faire une suture secondaire 2 4 semaines plus tard, en fonction de la rsorption de linfection. Si la patiente a une infection grave ou une fasciite ncrosante, lhospitaliser pour la traiter et changer le pansement deux fois par jour.
DOULEURS ABDOMINALES EN DEBUT DE GROSSESSE

PROBLEME
S-129
La patiente souffre de douleurs abdominales au cours des 22 premires semaines de la grossesse. Les douleurs abdominales peuvent constituer le premier signe de complications graves comme un avortement ou une grossesse ectopique.

Evaluer rapidement ltat gnral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Si ltat de la patiente voque un choc, commencer le traitement immdiatement (p.S-1). Mme si la patiente ne prsente pas de signe de choc, poursuivre lexamen en gardant cette ventualit lesprit, car son tat peut se dteriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement immdiatement. Note : Il convient de toujours penser une appendicite chez une patiente prsentant une douleur abdominale. Il arrive, en effet, que lon confonde lappendicite avec dautres affections plus courantes de la grossesse galement responsables de douleurs abdominales (grossesse ectopique, hmatome rtroplacentaire, torsion de kyste ovarien ou pylonphrite, par exemple).
S-130
Douleurs abdominales en dbut de grossesse
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-15 Diagnostic des douleurs abdominales en dbut de grossesse
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable kyste de l'ovaire, p.S-131 b appendicite, p.S-132
Douleurs abdominales Masse latro-utrine dcele

au toucher vaginal
masse palpable sensible et

discrte dans le bas de l'abdomen saignement vaginal lgera distension abdominale anorexie nauses/vomissements ilus paralytique hyperleucocytose absence de masse dans le bas de l'abdomen douleur plus haute que ce quoi on pourrait s'attendre douleur vsicale/sus-pubienne
Douleurs abdominales basses Fivre lgre Douleur abdominale la

dcompression
Dysurie Mictions plus frquentes et

plus imprieurses Douleurs abdominales Dysurie Fivre oscillante/frissons Mictions plus frquentes et plus imprieuses Douleurs abdominales
cystite, p.S-112
douleur vsicale/sus-pubienne douleur/sensibilit lombaire sensibilit de la cage

thoracique
Fivre lgre/frissons Douleurs abdominales basses Absence de borborygmes
anorexie nauses/vomissements douleur abdominale la

dcompression distension abdominale anorexie nauses/vomissements choc
pritonite, p.S-124
Saignement lger : il faut plus de 5 minutes pour quune garniture ou un linge propre soient compltement souills de sang. Il arrive que les kystes ovariens soient asymptomatiques. On les dtecte parfois dabord lexamen physique.
S-131
TABLEAU S-15 Diagnostic des douleurs abdominales en dbut de grossesse (suite)

Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable grossesse ectopique, p.S-14
Douleurs abdominales Saignement lger Col ferm Utrus lgrement plus gros que la normale Utrus plus mou que la normale
vanouissements masse latro-utrine sensible amnorrhe +sensibilit du col la mobilisation
PRISE EN CHARGE
KYSTE DE LOVAIRE
Les kystes ovariens sont susceptibles de gnrer une douleur abdominale pendant la grossesse, sils sont tordus ou rompus. Les torsions et ruptures de kystes surviennent la plupart du temps au cours du premier trimestre. Si la douleur est trs forte, penser une torsion ou une rupture de kyste. Raliser immdiatement une laparotomie. Note : Si le prlvement ralis la laparotomie voque une tumeur maligne (zones solides dans la tumeur, excroissances kystiques), lenvoyer immdiatement au laboratoire pour un examen histologique et transfrer la patiente vers un centre de soins tertiaires o elle sera examine et prise en charge. Si le kyste mesure plus de 10 cm de diamtre et est asymptomatique : sil est dtect au premier trimestre, en observer la croissance et tre attentif lapparition ventuelle de complications ; sil est dtect au deuxime trimestre, faire une laparotomie et une kystectomie afin de prvenir les complications. Si le kyste mesure entre 5 et 10 cm de diamtre, suivre la patiente. Une laparotomie peut tre ncessaire si le kyste grossit ou sil ne diminue pas.
S-132
Si le kyste mesure moins de 5 cm de diamtre, il se rsorbe habituellement de lui-mme et ne ncessite pas de traitement.
APPENDICITE
Le traitement doit associer plusieurs antibiotiques avant lopration et se poursuivre aprs celle-ci, jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Faire immdiatement une exploration chirurgicale (sans tenir compte de lavancement de la grossesse) et pratiquer, si ncessaire, une appendicectomie. Note : Si lappendicite nest pas diagnostique et traite temps, elle peut voluer vers une rupture de lappendice et aboutir une pritonite gnralise. Si la patiente prsente des signes de pritonite (fivre, douleur abdominale la dcompression et douleur abdominale en dehors de tout examen), lui administrer les antibiotiques indiqus (p.S-124). Note : Le risque davortement ou de travail prmatur est accru par la pritonite. Si la douleur est trs forte, injecter lentement 1 mg de pthidine par kg (mais pas plus de 100 mg), en IM ou en IV, ou 0,1 mg de morphine par kg, en IM. Il peut tre ncessaire dadministrer des tocolytiques pour prvenir une entre prmature en travail (tableau S-17, p.S-138).
DOULEURS ABDOMINALES EN FIN DE GROSSESSE ET APRES L'ACCOUCHEMENT

PROBLEMES
La patiente a des douleurs abdominales aprs 22 semaines de grossesse.
S-133
La patiente a des douleurs abdominales au cours des 6 semaines qui suivent laccouchement.

Evaluer rapidement ltat gnral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Si ltat de la patiente voque un choc, commencer le traitement immdiatement (p.S-1). Mme si la patiente ne prsente pas de signe de choc, poursuivre lexamen en gardant cette ventualit lesprit, car son tat peut se dteriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement immdiatement. Note : Il convient de toujours penser une appendicite chez une patiente prsentant une douleur abdominale. Il arrive, en effet, que lon confonde lappendicite avec dautres affections plus courantes de la grossesse galement responsables de douleurs abdominales. Si lappendicite survient en fin de grossesse, il se peut que le foyer infectieux soit dplac vers larrire par lutrus gravide. Le volume de lutrus diminue rapidement aprs laccouchement, laissant ainsi linfection stendre dans la cavit pritonale. Lappendicite se transforme alors en pritonite gnralise.
S-134
Douleurs abdominales en fin de grossesse et aprs l'accouchement
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-16 Diagnostic des douleurs abdominales en fin de grossesse ou aprs l'accouchement
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable travail prmatur possible, p.S-136
Contractions palpables Pertes vaginales gluantes et

filantes, teintes de sang (expulsion du bouchon muqueux) ou coulement vulvaire acqueux avant 37 semaines Contractions palpables Pertes vaginales gluantes et filantes, teintes de sang(expulsion du bouchon muqueux) ou coulement vulvaire acqueux partir de 37 semaines
dilatation et effacement du
col saignement vaginal lgera
col saignement vaginal lger
travail terme possible, p.P-63
Douleurs abdominales
constantes ou intermittentes Saignement (parfois intrautrin) aprs 22 semaines de gestation
choc utrus tendu/sensible mouvements ftaux

rduits/absents
souffrance ftale ou
absence des bruits du coeur ftal choc distension abdominale/ liquide libre forme anormal de l'utrus abdomen sensible ftus palpable sous la peau absence des mouvements ftaux et des bruits du coeur ftal pouls maternel rapide rupture utrine, p.S-22
Douleur abdominale svre

(pouvant diminuer aprs la rupture) Saignement (intra-abdominal et/ou vaginal)
Saignement lger : il faut plus de 5 minutes pour quune garniture ou un linge propre soient compltement souills de sang.
S-135
TABLEAU S-16 Diagnostic des douleurs abdominales en fin de grossesse ou aprs l'accouchement (suite)
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable amniotite, p.S-155
Douleurs abdominales Ecoulement vaginal aqueux

et nausabond aprs 22 semaines de gestation Fivre/frissons
coulement antrieur de
liquide utrus sensible rythme cardiaque ftal rapide saignement vaginal lger
Douleurs abdominales Dysurie Mictions plus frquentes et

plus imprieuses Dysurie Douleurs abdominales Fivre oscillante/frissons Mictions plus frquentes et plus imprieuse
douleur vsicale/suspubienne
cystite, p.S-112
douleur vsicale/sus
pubienne douleur/sensibilit lombaire sensibilit de la cage thoracique anorexie nauses/vomissements
Douleurs abdominales basses Fivre lgre Douleur abdominale la

dcompression
Douleurs abdominales basses Fivre et frissons Lochies purulentes et

nausabondes Utrus sensible
distension abdominale anorexie nauses/vomissements ilus paralytique hyperleucocytose absence de masse dans le bas de l'abdomen douleur plus haute que ce quoi on pourrait s'attendre saignement vaginal lger choc
appendicite, p.S-132
endomtrite puerprale, p.S-122
S-136
TABLEAU S-16 Diagnostic des douleurs abdominales en fin de grossesse ou aprs l'accouchement (suite)
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable abcs pelvien, p.S-123
Douleur et distension
abdominales basses Fivre oscillante et frissons persistants Utrus sensible
Raction faible aux

antibiotiques Tumfaction au niveau des annexes de l'utrus et/ou du cul-de-sac de Douglas La culdocentse ramne du pus Douleur abdominale la dcompression Distension abdominale Anorexie Nauses/vomissements Choc
Douleurs abdominales basses Fivre et frissons lgers Absence de borborygmes
pritonite, p.S-124
Douleurs abdominales Masse latro-utrine dcele

au toucher vaginal
Masse palpable, sensible et

discrte dans le bas de l'abdomen Saignement vaginal lger
kyste de l'ovaireb, p.S-131
b Il arrive que les kystes de lovaire soient asymptomatiques. On les dtecte parfois dabord lexamen physique.
TRAVAIL PREMATURE
A laccouchement prmatur correspondent des taux de morbidit et de mortalit prinatales accrus. La prise en charge du travail prmatur consiste soit faire une tocolyse (essayer de faire cesser les contractions utrines), soit laisser le travail se drouler. Les complications maternelles sont principalement lies aux interventions destines faire cesser les contractions (voir ci-dessous). Sefforcer de dterminer lge gestationnel exact du ftus.
S-137
TOCOLYSE La tocolyse a pour but de repousser laccouchement jusqu ce que les corticodes fassent effet (voir ci-dessous). Faire une tocolyse si : la grossesse a moins de 34 semaines ; la dilatation du col est infrieure 3 cm ; la patiente ne prsente ni amniotite, ni pr-clampsie, ni hmorragie ; il ny a pas de souffrance ftale. Confirmer le diagnostic de travail prmatur si le col continue seffacer et se dilater pendant 2 h. Si la grossesse a moins de 34 semaines, administrer des corticodes la patiente en vue dacclrer la maturation des poumons du ftus et damliorer ainsi les chances de survie de ce dernier : 2 doses de 12 mg de btamthasone en IM, 12 h dintervalle ; OU 4 doses de 6 mg de dexamthasone en IM, 6 h dintervalle. Note : Ne pas administrer de corticodes une patiente prsentant un tableau infectieux franc. Administrer un tocolytique (tableau S-17, p.S-138) et surveiller ltat de la mre et celui du ftus (pouls, tension artrielle, signes de dtresse respiratoire, contractions utrines, coulement de liquide amniotique ou de sang, rythme cardiaque ftal, quilibre hydrique, glycmie, etc.). Note : Ne pas administrer de tocolytiques pendant plus de 48 h. Si le travail se poursuit malgr la tocolyse, prendre les dispositions ncessaires pour que le nouveau-n soit pris en charge par le service comptent.
S-138
TABLEAU S-17 Tocolytiquesa inhibant les contractions utrines

Produit Salbutamol Dose de charge Perfuser 10 mg dilus dans 1 l de solution intraveineuse, raison de 10 gouttes par minute. Dose d'entretien Si les contractions persistent, acclrer la perfusion de 10 gouttes par minute toutes les 30 minutes jusqu' ce que les contractions cessent ou que le pouls maternel soit suprieur 120 btts/min. Si les contractions cessent, maintenir la perfusion au mme rythme pendant au moins 12 h partir de la dernire contraction. Administrer 25 mg, toutes les 6 h, pendant 48 h. Effets secondaires et prcautions d'emploi Si le rythme cardique maternel augmente (au-del de 120 btts/min), ralentir la perfusion. Si la patiente est anmique, perfuser avec prudence. L'association de strodes et de sulbutamol fait courrir un risque d'oedme pulmonaire la patiente. Limiter les apports de liquide, se contenter de maintenir l'quilibre hydrique et retirer la perfusion. Il est recommand de ne pas utiliser d'indomtacine si la grossesse a plus de 32 semaines, afin d'viter une fermeture prmature du canal artriel ftal. Ne pas poursuivre le traitement plus de 48 h.
Indomtacine
Administrer 100 mg par voie orale ou rectale en dose de charge.
Il est possible dutiliser dautres produits comme la terbutaline, la nifdipine et la ritodrine.
LAISSER LE TRAVAIL SE DEROULER Laisser le travail se drouler si : la gestation a plus de 37 semaines ; la dilatation du col est suprieure 3 cm ; il y a une hmorragie ; il y a une souffrance ftale, si le ftus est mort ou sil a une malformation ltale ; la patiente prsente une amniotite ou une pr-clampsie.
S-139
Surveiller la progression du travail laide dun partogramme (p.P-73) Note : Eviter lextraction par ventouse obsttricale, le risque dhmorragie intracrnienne est lev chez le prmatur. Se prparer prendre en charge un enfant prmatur ou de faible poids de naissance et devoir le ranimer (p.S-157).
S-140
DIFFICULTES RESPIRATOIRES
PROBLEME
S-141
La patiente est essouffle pendant la grossesse ou le travail ou aprs laccouchement.

Faire une valuation rapide de ltat gnral de la patiente, en particulier des signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Lallonger sur le ct gauche en lui redressant lgrement le buste. Installer une voie veineuse et commencer perfuser (p.P-23). Administrer 4 6 l doxygne par minute laide dun masque ou dune canule nasale. Mesurer le taux dhmoglobine laide dun hmoglobinomtre ou par un autre procd simple.
S-142
Difficults respiratoires
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-18 Diagnostic des difficults respiratoires
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable anmie svre, p.S-143
Difficults respiratoires Pleur des conjonctives, de la

langue, du lit des ongles et/ou des paumes Taux d'hmoglobine infrieur ou gal 7 g/dl Hmatocrite infrieure ou gal 20% Symptmes et signes cliniques d'anmie svres
lthargie et puisement ongles plats ou en cuillre
Fivre Toux accompagne

d'expectorations
Difficults respiratoires Souffle diastolique et/ou Souffle systolique rauque accompagn d'un frmissement palpable Difficults respiratoires
oedme toux rles jambes enfles hpatomgalie veines du cou saillantes rythme cardiaque irrgulier cardiomgalie rles cyanose (coloration bleue) toux jambes enfles hpatomgalie veines du cou saillantes
insuffisance cardiaque due une anmie, p.S-143
insuffisance cardiaque due une cardiopathie, p.S-144
Douleur thoracique Difficults respiratoires Rles sibilants Difficults respiratoires Hypertension Protinurie
a
foyers de condensation massive gorge congestionne polypne ronchi/rles
pneumonie, p.S-145
toux accompagne
d'expectorations ronchi/rles rles toux spumeuse
asthme bronchique, p.S-145 oedme pulmonaire associ une prclampsiea
Interrompre la perfusion et faire une injection intraveineuse de 40 mg de furosmide (p.S-48).
S-143
PRISE EN CHARGE
ANEMIE SEVERE
Transfuser si cest ncessaire (p.P-27) : transfuser un concentr globulaire ; si on ne peut faire une centrifugation du sang, laisser la poche suspendue jusqu sdimentation des globules, puis perfuser ces derniers lentement et jeter le srum restant ; faire une injection intraveineuse de 40 mg de furosmide avec chaque unit de concentr perfuse. Si ltat de la patiente voque un paludisme falciparum, procder comme pour un paludisme grave (p.S-58). Pendant la grossesse, donner 120 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 g dacide folique a prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 6 mois. Poursuivre le traitement pendant les 3 mois qui suivent laccouchement. Dans les rgions dendmie de lankylostomiase (prvalence suprieure ou gale 20 %), administrer un des traitements antihelminthiques suivants : 400 mg dalbendazole par voie orale, en une seule fois ; OU 500 mg de mbendazole par voie orale, en une seule fois, ou 100 mg, deux fois par jour pendant 3 jours ; OU 2,5 mg de lvamisole par kg, par voie orale, une fois par jour, pendant 3 jours ; OU 10 mg de pyrantel par kg, par voie orale, une fois par jour, pendant 3 jours. Si lankylostomiase est trs endmique (prvalence suprieure ou gale 50 %), renouveler le traitement antihelminthique aprs 12 semaines.
INSUFFISANCE CARDIAQUE
INSUFFISANCE CARDIAQUE DUE A UNE ANEMIE Une transfusion est presque toujours ncessaire pour traiter linsuffisance cardiaque due une anmie (p.P-27) : transfuser des globules concentrs ou sdiments conformment au procd dcrit pour lanmie svre (ci-dessus) ;
S-144
faire une injection intraveineuse de 40 mg de furosmide avec chaque unit de concentr perfuse. INSUFFISANCE CARDIAQUE DUE A UNE CARDIOPATHIE Traiter linsuffisance cardiaque aigu avec lun des produits suivants : une dose unique de 10 mg de morphine en IM ; OU une dose de 40 mg de furosmide en IV, renouveler selon les besoins ; OU une dose unique de 0,5 mg de digoxine en IM ; OU une dose de 0,3 mg de nitroglycrine, par voie perlinguale, renouveler, le cas chant, au bout de 15 minutes. Si ncessaire, transfrer la patiente vers un tablissement dun niveau de soins plus lev. PRISE EN CHARGE DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE PENDANT LE TRAVAIL Allonger la patiente sur le ct gauche en lui redressant lgrement le buste. Limiter la perfusion afin de rduire le risque de surcharge circulatoire et consigner strictement les quantits de liquide administres et le dbit urinaire sur un graphique reprsentant lquilibre hydrique. Veiller assurer une bonne analgsie (p.P-43). Si une perfusion docytocine est ncessaire, utiliser une concentration plus leve qu laccoutume, perfuser un rythme moins lev de faon maintenir lquilibre hydrique (par exemple, si on double la concentration, il faut rduire de moiti le nombre de gouttes par minute, tableau I-7, p.I-24). Note : Ne pas administrer dergomtrine. Si possible, inciter la patiente ne pas fournir defforts expulsifs soutenus pendant la phase expulsive. Si cest ncessaire pour limiter les efforts de la patiente pendant laccouchement, raliser une pisiotomie (p.I-81) et faciliter laccouchement laide dune ventouse obsttricale (p.I-29) ou dun forceps (p.I-35).
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Assurer une prise en charge active du troisime stade du travail (p.P-80). Linsuffisance cardiaque ne constitue pas une indication de csarienne. PRISE EN CHARGE DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE PENDANT UNE CESARIENNE Faire une infiltration locale danesthsique, ce qui permet la patiente de rester consciente (p.I-7). Eviter la rachianesthsie. Extraire lenfant et le placenta (p.I-47). PNEUMONIE Dans la pneumonie, linflammation intresse le parenchyme pulmonaire, les bronchioles et les alvoles. La capacit pulmonaire est rduite, ce qui est moins bien tolr pendant la grossesse. Une radiographie des poumons peut tre ncessaire pour confirmer le diagnostic de pneumonie. Administrer 500 mg drythromycine par voie orale, quatre fois par jour, pendant 7 jours. Prescrire des inhalations. Dans les rgions o elle est prvalente, envisager la possibilit quil sagisse de la tuberculose. ASTHME BRONCHIQUE Lasthme bronchique complique 3 4 % des grossesses. Dans un tiers des cas, la grossesse est associe une aggravation des symptmes. En cas de bronchospasme, administrer des bronchodilatateurs (par exemple, 4 mg de salbutamol par voie orale, toutes les 4 h, ou 3 doses de 250 g en arosol, 15 minutes dintervalle). Sil ny a pas de rponse aux bronchodilatateurs, administrer des corticodes par voie veineuse, par exemple 2 mg dhydrocortisone par kg, toutes les 4 h, en fonction des besoins. Si la patiente prsente des signes dinfection (bronchite), lui injecter 2 g dampicilline en IV toutes les 6 h.
S-146
Eviter dutiliser des prostaglandines. Pour prvenir ou traiter une hmorragie du post-partum, injecter 10 units docytocine ou 0,2 mg dergomtrine en IM. Une fois la phase aigu traite, poursuivre le traitement en donnant la patiente des bronchodilatateurs et des corticodes par inhalation pour prvenir de nouvelles crises.
DISPARITION DES MOUVEMENTS FOETAUX

PROBLEME
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Les mouvements ftaux ne sont pas perus aprs 22 semaines de gestation ou pendant le travail.

Rassurer la patiente et lui dispenser un soutien affectif (p.P-7). Vrifier le rythme cardiaque ftal : si les bruits du cur ftal sont audibles mais faibles et si la patiente a reu des sdatifs, attendre quils cessent de faire effet et vrifier nouveau ; si les bruits du cur ftal sont inaudibles, demander plusieurs autres personnes de lcouter ou utiliser un Doppler ftal, dans la mesure du possible.
S-148
Disparition des mouvements foetaux
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-19 Diagnostic de la disparition des mouvements ftaux
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Mouvements ftaux rduits/absents Douleurs abdominales constantes ou intermittentes Saignement (parfois intrautrin) aprs 22 semaines de gestation Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable
choc utrus tendu/sensible souffrance ftale ou

absence des bruits du coeur ftal
Absence des mouvements et

des bruits du coeur ftal Saignement (intra-abdominal et/ou vaginal) Douleur abdominale svre (pouvant diminuer aprs la rupture)
choc distension
abdominale/liquide libre
forme anormale de
l'utrus
abdomen sensible diffrentes parties du

ftus aisment palpables
Mouvements ftaux rduits/

absents Rythme cardiaque ftal anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 bbts/min) Absence des mouvements et des bruits du coeur ftal
pouls maternel rapide prsence de mconium

pais dans le liquide amniotique
souffrance ftale, p.S-105
disparition des
symptmes de grossesse diminution de la hauteur utrine diminution de la croissance utrine
mort ftale in utero, p.S-148
MORT FTALE IN UTERO

La mort ftale in utero peut rsulter dun retard de croissance ftale, dune infection ftale, dun accident du cordon ou dune malformation congnitale. Dans les rgions o elle est prvalente, la syphilis est responsable dun grand nombre de morts ftales.
S-149
Si ltablissement dispose du matriel ncessaire, faire une radiographie, au bout de 5 jours, pour confirmer la mort ftale. Les signes indiquant la mort ftale sont notamment le chevauchement des os du crne, langulation de la colonne vertbrale, la prsence de bulles gazeuses dans le cur et les gros vaisseaux et un dme du cuir chevelu. Une autre solution pour confirmer la mort ftale consiste, si ltablissement dispose du matriel ncessaire, faire une chographie. Les signes confirmant la mort ftale sont notamment labsence dactivit cardiaque, la forme anormale de la tte, loligoamnios voire lanamnios et le fait que le ftus est recroquevill. Expliquer ce qui sest pass la patiente et sa famille (p.P-7). Leur soumettre la solution de lexpectative et celle de la prise en charge active. Si cest lexpectative qui est retenue : attendre le dclenchement spontan du travail jusqu 4 semaines ; rassurer la patiente en lui expliquant que dans 90 % des cas, le ftus est spontanment expuls pendant la priode dattente, sans autre complication. Si la concentration plaquettaire diminue ou si 4 semaines se sont coules sans que le travail ne se dclenche spontanment, envisager une prise en charge active. Si cest la prise en charge active qui est retenue, examiner le col (p.I-20) : si le col est favorable (mou, mince, partiellement dilat), dclencher le travail en administrant de locytocine ou des prostaglandines (p.I-20) ; si le col est dfavorable (ferme, pais, ferm), lamener maturation en administrant des prostaglandines ou favoriser son ouverture laide dune sonde de Foley (p.I-27) ; Note : Ne pas rompre les membranes compte tenu du risque dinfection. ne pratiquer une csarienne quen dernier recours. Si le travail ne se dclenche pas spontanment dans les 4 semaines ou que la concentration plaquettaire diminue et que le
S-150
col est dfavorable (ferme, pais, ferm), amener celui-ci maturation laide de misoprostol : placer un ovule de 25 g de misoprostol au fond du vagin et renouveler loperation au bout de 6 h si ncessaire ; sil ny a pas de rponse aprs ladministration de deux ovules de 25 g, augmenter les doses 50 g toutes les 6 h. Note : Ne pas administrer plus de 50 g a la fois et ne pas dpasser 4 ovules au total. Ne pas administrer docytocine pendant les 8 h qui suivent ladministration de misoprostol. Pour tout dclenchement artificiel du travail laide de prostaglandines, surveiller les contractions utrines et le rythme cardiaque ftal. Si la patiente prsente des signes dinfection (fivre, leucorrhes nausabondes), administrer les antibiotiques indiqus pour lendomtrite (p.S-122). Si lors du test de coagulation, le sang nest toujours pas coagul au bout de 7 minutes ou si le caillot est mou et se dsagrge facilement, cela voque une coagulopathie (p.S-22).
RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES

PROBLEME
Ecoulement vaginal aqueux aprs 22 semaines de grossesse.
S-151

Vrifier, dans la mesure du possible, lexactitude de lge gestationnel estim. Utiliser un spculum dsinfect pour examiner lcoulement vaginal (quantit, couleur, odeur) et exclure lhypothse dune incontinence urinaire. Si la patiente se plaint de saignements en fin de grossesse (aprs 22 semaines), ne pas faire de toucher vaginal.
S-152
Rupture prmature des membranes
DIAGNOSTIC
TABLEAU S-20 Diagnostic d'un coulement vaginal
Signe d'appel et autres symptmes et signes cliniques gnralement prsents Ecoulement vaginal aqueux Symptmes et signes cliniques parfois prsents Diagnostic probable
panchement soudain de
liquide ou fuites intermittentes liquide visible l'orifice vulvaire absence de contractions utrines dans l'heure qui suit le dbut de l'coulement coulement antrieur de liquide utrus sensible rythme cardiaque ftal rapide saignement vaginal lgera dmangeaisons leucorrhes spumeuses/caseuses douleurs abdominales dysurie douleurs abdominales disparition des mouvements ftaux saignement vaginal important et prolong
rupture prmature des membranes, p.S-151
Ecoulement vaginal
aqueux et nausabond aprs 22 semaines Fivre/frissons Douleurs abdominales
amniotite, p.S-155
Leucorrhe nausabondes Pas d'coulement

antrieur de liquide
vaginite/cerviciteb
Saignement vaginal
hmorragie de l'antpartum, p.S-19
Mucus teint de sang

(expulsion du bouchon muqueux) ou coulement vaginal aqueux
col contractions
travail terme possible, p.P-63 ou travail prmatur possible, p.S-136
a Saignement lger : il faut plus de 5 minutes pour quune garniture ou un linge propre soient compltement souills de sang. b
Dterminer laffection et traiter comme il convient.
S-153
PRISE EN CHARGE
RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES
La rupture prmature des membranes (RPM) est une rupture des membranes antrieure au dbut du travail. Elle peut avoir lieu soit alors que le ftus est encore immature (avant le terme, soit avant 37 semaines) soit une fois que le ftus est mature ( terme).
CONFIRMER LE DIAGNOSTIC
Lodeur caractristique du liquide amniotique peut confirmer le diagnostic. Si la rupture des membranes nest pas rcente ou si lcoulement est progressif, il peut tre difficile de confirmer le diagnostic. Dans ce cas : placer une garniture priodique sous la vulve et examiner lapparence et lodeur du liquide absorb au bout dune heure ; faire un examen vaginal avec un spculum dsinfect : on peut voir du liquide sourdre du col ou baigner le cul-de-sac postrieur ; demander la patiente de tousser, ce qui peut provoquer un coulement de liquide. Ne pas faire de toucher vaginal, cela ne permettrait pas dtablir le diagnostic plus facilement et risquerait dengendrer une infection. Dans la mesure du possible, raliser les tests indiqus ci-dessous : Le test sur papier ractif la nitrazine repose sur le fait que les scrtions vaginales et urinaires sont acides alors que le liquide amniotique est alcalin. Il consiste prendre un morceau de papier ractif avec une pince et le mettre au contact du liquide recueilli sur la lame du spculum. Si le papier passe du jaune au bleu, cela indique que le liquide est alcalin (liquide amniotique). La prsence de sang de mme que certaines infections vaginales peuvent donner des rsultats faussement positifs. Le test de cristallisation, quant lui, consiste taler un chantillon de liquide sur une lame et le laisser scher, puis lexaminer au microscope. On reconnat le liquide amniotique au fait quil cristallise et peut prendre la forme de feuilles de fougre. Il nest pas rare quon obtienne des rsultats faussement ngatifs.
S-154 PRISE EN CHARGE
Un saignement vaginal associ des douleurs abdominales intermittentes ou constantes, doit faire redouter un hmatome rtroplacentaire (p.S-20). Si la patiente prsente des signes dinfection (fivre, coulement vaginal nausabond), administrer les antibiotiques indiqus pour lamniotite (p.S-155). Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection et que la grossesse a moins de 37 semaines (date avant laquelle il est trs probable que les poumons ftaux soient immatures) : lui administrer des antibiotiques pour rduire le risque de morbidit infectieuse maternelle et nonatale et pour retarder laccouchement (p.P-39), soit 250 mg drythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours ; PLUS 500 mg damoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours ; dans la mesure du possible, envisager de la transfrer dans le service le plus comptent pour soccuper du nouveau-n ; administrer des corticodes la patiente pour favoriser la maturation pulmonaire ftale, soit : 2 doses de 12 mg de btamthasone en IM, 24 h dintervalle ; OU 4 doses de 6 mg de dexamthasone en IM, 12 h dintervalle ; Note : Ne pas administrer de corticodes si la patiente prsente un tableau infectieux franc. dclencher le travail en administrant de locytocine 37 semaines (p.I-21)et donner une prophylaxie antibiotique afin de rduire linfection nonatale par streptocoque du groupe B mme lorsque la patiente a dj reu des an tibiotiques : 2 000 000 units de pnicilline G en IV toutes les 6 h jusqu laccouchement 2 g dampicilline en IV toutes les 6 h jusqu laccouchement. en prsence de contractions palpables et de lexpulsion de mucus teint de sang, penser un travail prmatur (p.S-136).
S-155
Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection et que la grossesse a 37 semaines ou plus : si les membranes sont rompues depuis plus de 18 h, administrer des antibiotiques prophylactiques (p.P-39) afin de rduire le risque dinfection streptocoques du groupe B chez le nouveau-n (voir dosages ci-dessus). Si la patiente ne prsente toujours pas de signe dinfection aprs laccouchement, cesser lantibiothrapie ; examiner le col (p.I-20): si le col est favorable (mou, mince, partiellement dilat), dclencher le travail en administrant de locytocine la patiente (p.I-21) ; si le col est dfavorable (ferme, pais, ferm), lamener maturation laide de prostaglandines et faire une perfusion docytocine (p.I-27) ou pratiquer une csarienne (p.I-47). AMNIOTITE Administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu laccouchement (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ; si la patiente accouche par voie basse, cesser le traitement aprs laccouchement ; si une csarienne est pratique, poursuivre le traitement et y ajouter une perfusion de 500 mg de mtronidazole, toutes les 8 h, jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h. Examiner le col (p.I-20) : si le col est favorable (mou, mince, partiellement dilat), dclencher le travail en administrant de locytocine la patiente (p.I-21) ; si le col est dfavorable (ferme, pais, ferm), lamener maturation laide de prostaglandines et faire une perfusion docytocine (p.I-27) ou pratiquer une csarienne (p.I-47). Si la patiente prsente des signes dendomtrite (fivre, leucorrhes nausabondes), lui administrer les antibiotiques indiqus (p.S-122).
S-156
Si lenfant prsente des signes de septicmie nonatale, prendre les dispositions ncessaires pour pouvoir faire une hmoculture et administrer lenfant les antibiotiques indiqus (p.S-166).
PATHOLOGIES ET AFFECTIONS DU NOUVEAU-NE A LA NAISSANCE

PROBLEMES
Le nouveau-n prsente des symptmes de souffrance svre : absence de respiration ou prsence de hoquets espacs ;
S-157
respiration difficile (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire) ; cyanose (coloration bleute) ; enfant prmatur ou de poids trs faible la naissance (ge gestationnel infrieur 32 semaines ou poids infrieur 1500 g) ; absence de ractivit ; hypothermie (temprature axillaire infrieure 36,5 C) ; convulsions. Le nouveau-n prsente dautres affections ou problmes devant faire lobjet dune attention particulire en salle de naissance : un poids faible la naissance (entre 1500 et 2500 g) ; un risque dinfection bactrienne chez un nouveau-n apparemment normal lorsquil y a eu rupture prmature ou prolonge des membranes ; un risque de syphilis congnitale chez le nouveau-n lorsque le test srologique de la mre est positif ou lorsque celle-ci prsente des symptmes de syphilis.
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE

Trois situations demandent une prise en charge immdiate : labsence de respiration (ou la prsence de hoquets espacs, la cyanose (coloration bleute) ou une respiration difficile (p.S-162).
ABSENCE DE RESPIRATION OU HOQUETS ESPACS

PRISE EN CHARGE GENERALE Scher lenfant, lui retirer le linge mouill et lenvelopper dans un linge sec et chaud. Si cela na pas encore t fait, clamper le cordon et le sectionner immdiatement.
S-158
Pathologies et affections du nouveau-n la naissance
Installer lenfant sur une surface ferme et chaude et sous une lampe chauffante pour le ranimer. Observer les rgles standard de prvention des infections lorsquon dispense des soins au nouveau-n ou lorsquon le ranime (p.P-19). REANIMATION ENCADR S-8 Matriel de ranimation Afin dviter de perdre du temps dans les situations durgence, il est vital de sassurer que le matriel est en bon tat avant davoir sen servir : vrifier quon dispose de masques la bonne taille en se fondant sur la taille que devrait faire lenfant (taille 1 pour un nouveau-n de poids normal et taille 0 pour un enfant de petite taille) ; ajuster le masque en assurant son tanchit avec la paume de la main et presser le ballon : si lon sent une pression contre sa main, cest que le ballon produit la pression ncessaire ; si le ballon se regonfle lorsquon desserre la prise, cest quil fonctionne correctement. DEGAGEMENT DES VOIES AERIENNES Installer lenfant (fig. S-28) : lallonger sur le dos ; positionner la tte lgrement en extension pour dgager les voies ariennes ; veiller ce quil reste bien envelopp ou couvert, lexception du visage et du haut du torse. FIGURE S-28 Bonne position de la tte pour la ventilation - noter que le cou est moins en extension que chez l'adulte
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Dgager les voies ariennes en aspirant les mucosits, dabord dans la bouche, puis dans les fosses nasales. Si la bouche ou le nez de lenfant contiennent du sang ou du mconium, les aspirer immdiatement afin dempcher lenfant de les inhaler. Note : Ne pas aspirer les mucosits au fond de la gorge car cela risquerait dentraner un ralentissement cardiaque ou un arrt respiratoire chez lenfant. Rexaminer lenfant : sil crie ou commence respirer, il ny a pas lieu de faire quoi que ce soit dautre dans limmdiat et il convient ensuite de lui prodiguer les premiers soins nonatals (p.P-83) ; sil ne respire toujours pas, commencer la ventilation (voir cidessous). VENTILATION DU NOUVEAU-NE Vrifier nouveau la position de lenfant. Le cou doit tre en lgre extension (fig. S-28, p.S-158). Positionner le masque et en vrifier ltanchit (fig. S-29, cidessous) : appliquer le masque sur le visage de lenfant, de faon ce quil recouvre le menton, la bouche et le nez ; crer une tanchit entre le masque et le visage de lenfant ; presser le ballon avec deux doigts seulement ou avec la main tout entire, en fonction de la taille du ballon ; vrifier ltanchit du masque en ventilant deux reprises et en regardant si la poitrine se soulve. FIGURE S-29 Ventilation au ballon et au masque
S-160
Une fois le masque bien ajust et le mouvement de la cage thoracique tabli, ventiler lenfant. Observer un rythme correct (environ 40 mvts/min) et une pression adquate (regarder si la poitrine se soulve et sabaisse aisment). Si la poitrine de lenfant se soulve, la pression de ventilation est probablement suffisante. Si la poitrine de lenfant ne se soulve pas : aspirer nouveau la bouche et le nez de lenfant pour retirer le mucus, le sang ou le mconium qui obstruent les voies ariennes ; vrifier nouveau la position de lenfant (fig. S-28, p.S-158) et, le cas chant, la corriger ; rajuster le masque afin den amliorer ltanchit ; presser le ballon avec plus de force afin daugmenter la pression de ventilation. Si on a donn de la pthidine ou de la morphine la mre avant laccouchement, envisager dadministrer de la naloxone au nouveaun une fois que les signes vitaux seront prsents (encadr S-9, p.S-161). Ventiler lenfant pendant 1 minute puis arrter et vrifier rapidement sil respire spontanment : sil respire normalement (30 60 mvts/min), ne prsente pas de tirage intercostal et nmet pas de geignement expiratoire pendant 1 minute, il nest plus ncessaire de le ranimer et il convient ensuite de lui prodiguer les premiers soins nonatals (p.P-83) ; sil ne respire pas ou sil a une respiration faible, poursuivre la ventilation jusqu ce quune respiration spontane stablisse. Si lenfant crie, arrter la ventilation et continuer observer sa respiration pendant 5 minutes une fois quil a cess de pleurer : sil respire normalement (30 60 mvts/min), ne prsente pas de tirage intercostal et nmet pas de geignement expiratoire pendant 1 minute, il nest plus ncessaire de le ranimer et il convient ensuite de lui prodiguer les premiers soins nonatals (p.P-83) ; si sa frquence respiratoire est infrieure 30 mvts/min, poursuivre la ventilation ;
S-161
sil prsente un tirage intercostal svre, le ventiler, dans la mesure du possible, avec de loxygne (encadr S-10, cidessous) et prendre les dispositions ncessaires pour quil soit transfr dans le service appropri pour les nouveau-ns malades. Si lenfant ne respire pas rgulirement au bout de 20 minutes de ventilation : le transfrer dans le service appropri pour les nouveau-ns malades ; pendant le transfert, le maintenir au chaud et continuer le ventiler, si ncessaire. Sil ny a pas de hoquets ou de respiration au bout de 20 minutes de ventilation, cesser de ventiler lenfant : il est mort-n. Apporter un soutien affectif la famille (p.P-7). ENCADRE S- 9 Remdier la dpression respiratoire nonatale provoque par les narcotiques Si on a administr de la pthidine ou de la morphine la mre, le remde contre la dpression respiratoire du nouveau-n qui peut en rsulter est la naloxone. Note : Ne pas administrer de naloxone au nouveau-n sil se peut que sa mre ait rcemment consomm des stupfiants. Si lenfant prsente des signes de dpression respiratoire, commencer la ranimation immdiatement. Une fois que les signes vitaux sont tablis, lui injecter 0,1 mg de naloxone par kg, en IV. Aprs la ranimation, il est possible dinjecter de la naloxone en IM lenfant sil a une circulation priphrique suffisante. Il peut tre ncessaire de renouveler linjection pour prvenir une rechute. Si lenfant ne prsente pas de signe de dpression respiratoire, mais quon a administr de la pthidine ou de la morphine sa mre, au cours des 4 h qui ont prcd laccouchement, lobserver et sattendre voir apparatre des signes de dpression respiratoire, et, si de tels signes apparaissent, procder comme indiqu ci-dessus.
S-162
SOINS POST-REANIMATION Prvenir la dperdition de chaleur : mettre lenfant sur la poitrine de sa mre, peau contre peau et lui couvrir le corps et la tte ; une autre solution consiste linstaller sous une lampe chauffante. Examiner lenfant et compter le nombre de mouvements respiratoires par minute : si lenfant est cyanos (bleutre) ou sil a du mal respirer (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire), lui administrer de loxygne laide dune canule ou dune sonde nasale (voir ci-dessous). Mesurer sa temprature axillaire : si sa temprature est suprieure ou gale 36 C, le laisser sur la poitrine de sa mre, peau contre peau et encourager la mre lallaiter ; si sa temprature est infrieure 36 C, le rchauffer (p.S-164). Inciter la mre tablir lallaitement. Un nouveau-n qui a d tre ranim prsente un risque dhypoglycmie plus lev que la moyenne. Sil tte bien, cest quil rcupre bien. Sil ne tte pas bien, le transfrer dans le service appropri pour les nouveau-ns malades. Assurer une surveillance rgulire du nouveau-n pendant les 24 h suivantes. Si des signes de difficult respiratoire surviennent nouveau, prendre les dispositions ncessaires pour le transfert de lenfant dans le service le plus mme de dispenser les soins aux nouveau-ns malades.
CYANOSE OU DIFFICULTES RESPIRATOIRES

Si lenfant est cyanos (bleutre) ou sil a du mal respirer (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire), lui administrer de loxygne laide dune canule ou dune sonde nasale : aspirer les mucosits de la bouche et du nez pour dsobstruer les voies ariennes ;
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administrer 0,5 l doxygne par minute laide dune canule ou dune sonde nasale (encadr S-10, ci-dessous) ; transfrer lenfant dans le service appropri pour les nouveau-ns malades. Veiller lempcher de se refroidir. Lenvelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller ce que sa tte soit couverte pour viter la dperdition de chaleur. ENCADRE S-10 Utilisation de loxygne Pour lutilisation doxygne, garder en mmoire ce qui suit : il convient de nadministrer de loxygne quen cas de difficult respiratoire ou de cyanose ; si lenfant prsente un tirage intercostal svre, sil met des hoquets espacs pour respirer ou si la cyanose persiste, augmenter la concentration doxygne administr laide dune canule, dune sonde nasale ou dune enceinte cphalique. Note : Lutilisation inconsidre doxygne chez les prmaturs est associe un risque de ccit.
EVALUATION
Un grand nombre daffections nonatales graves infections bactriennes, malformations, asphyxie grave et maladie des membranes hyalines dues la prmaturit ont des symptmes similaires ceux des difficults respiratoires, de labsence de tonus et de la dnutrition. Il est difficile de distinguer ces affections si lon ne dispose pas de mthodes diagnostiques. Cependant, il est ncessaire de commencer le traitement immdiatement, mme en labsence de diagnostic prcis. En consquence, lorsquun enfant prsente une des affections susmentionnes, il convient de redouter une pathologie grave et de le transfrer sans attendre dans le service appropri pour les nouveau-ns malades.
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PRISE EN CHARGE
ENFANT DE POIDS TRES FAIBLE A LA NAISSANCE OU TRES PREMATURE
Si lenfant est trs petit (poids infrieur 1 500 g ou ge gestationnel infrieur 32 semaines), il est expos de graves problmes de sant parmi lesquels les difficults respiratoires, lincapacit tter, lictre grave et les infections graves. Sans protection thermique spciale (incubateur, par exemple), lenfant est expos un risque dhypothermie. Le nouveau-n de trs petite taille a besoin de soins particuliers. Il convient de le transfrer le plus tt possible dans le service appropri pour les bbs malades ou de petite taille. Avant et pendant le transfert : veiller empcher le bb de se refroidir ; lenvelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller ce que sa tte soit couverte pour viter la dperdition de chaleur. Si compte tenu des antcdents de la mre, il est possible que lenfant ait une infection bactrienne, lui administrer une premire dose dantibiotiques : 4 mg de gentamicine (ou de kanamycine) par kg, en IM ; PLUS 100 mg dampicilline (ou de benzylpnicilline) par kg, en IM. Sil est cyanos (bleutre) ou sil a du mal respirer (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire), lui administrer de loxygne laide dune canule ou dune sonde nasale (p.S-162). ABSENCE DE TONUS En cas dabsence de tonus (tonus musculaire faible, absence de mouvements), lenfant a trs probablement une maladie grave et il convient de le transfrer dans le service appropri pour les nouveau-ns malades. HYPOTHERMIE Lhypothermie peut survenir rapidement chez un nouveau-n de trs petite taille ou chez un nouveau-n qui a t ranim ou spar de sa mre. Dans tous les cas, sa temprature est susceptible de descendre
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rapidement en-dessous de 35 C. Il convient de le rchauffer au plus vite. Sil prsente des symptmes de souffrance svre ou est en hypothermie svre (temprature axillaire infrieure 35 C) : utiliser les moyens disposition pour commencer le rchauffer (incubateur, lampe chauffante, pice chauffe, lit chauff) ; le transfrer au plus vite dans le service appropri pour les nouveau-ns prmaturs ou malades ; sil est cyanos (bleutre) ou sil a du mal respirer (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire), lui administrer de loxygne laide dune canule ou dune sonde nasale (p.S-162). Sil ne prsente pas de symptmes de souffrance svre et que sa temprature axillaire est suprieure ou gale 35 C : veiller lempcher de se refroidir, lenvelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller ce que sa tte soit couverte pour viter la dperdition de chaleur ; inciter la mre commencer lallaitement ds quil est prt ; surveiller sa temprature axillaire toutes les heures jusqu ce quelle soit normale ; une autre solution consiste le mettre dans un incubateur ou sous une lampe chauffante. CONVULSIONS Il est rare que des convulsions surviennent au cours de la premire heure suivant la naissance. Elles peuvent rsulter dune mningite, dune encphalopathie ou dune hypoglycmie svre. Veiller empcher le bb de se refroidir. Lenvelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller ce que sa tte soit couverte pour viter la dperdition de chaleur. Le transfrer au plus vite dans le service appropri pour les nouveauns malades.
S-166
ENFANT MODEREMENT PREMATURE OU DE FAIBLE POIDS A LA NAISSANCE Les enfants modrment prmaturs (ns entre 33 et 36 semaines) ou de faible poids la naissance (entre 1 500 et 2 500 g) sont susceptibles de dvelopper des problmes peu de temps aprs la naissance. Si lenfant ne prsente pas de difficult respiratoire et que sa temprature est suffisante tant quil est en contact avec sa mre, peau contre peau : le laisser avec sa mre ; dans la mesure du possible, inciter la mre commencer lallaitement dans lheure qui suit la naissance. Si lenfant est cyanos (bleutre) ou sil a du mal respirer (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire), lui administrer de loxygne laide dune canule ou dune sonde nasale (p.S-162). Si sa temprature axillaire chute en-dessous de 35C, le rchauffer (p.S-164). RUPTURE PREMATUREE ET/OU PROLONGEE DES MEMBRANES ET NOUVEAU-NE ASYMPTOMATIQUE Les principes suivants ont une valeur indicative et peuvent tre modifis en fonction du contexte local. Si la mre prsente des signes cliniques dinfection bactrienne ou si laccouchement a eu lieu plus de 18 h aprs la rupture des membranes, mme si la mre ne prsente pas de signe clinique dinfection bactrienne : laisser lenfant avec sa mre et encourager cette dernire poursuivre lallaitement ; prendre les dispositions ncessaires pour que le service soccupant des nouveau-ns malades fasse une hmoculture et commence administrer une antibiothrapie lenfant. Si ces conditions ne sont pas remplies, ne pas entreprendre dantibiothrapie. Garder lenfant en observation pendant 3 jours et rechercher des signes dinfection : le laisser avec sa mre et inciter cette dernire poursuivre lallaitement ;
S-167
si des signes dinfection apparaissent dans les 3 premiers jours, prendre les dispositions ncessaires pour que le service appropri pour les nouveau-ns malades fasse une hmoculture et commence administrer une antibiothrapie lenfant. SYPHILIS CONGENITALE Si lenfant prsente des signes de syphilis, le transfrer dans le service appropri pour les nouveau-ns malades. Les signes cliniques de la syphilis sont notamment: un dme gnralis ; une ruption cutane ; des vsicules cutanes sur la paume des mains et la plante des pieds ; une rhinite ; un condylome anal ; un foie volumineux ou une rate volumineuse ; la paralysie dun membre ; lictre ; la pleur ; la dtection de spirochtes lexamen sur fond noir de la lsion, de liquide organique ou de liquide cphalo-rachidien. Si le test srologique de la mre est positif ou si elle prsente les symptmes de la syphilis mais que lenfant ne prsente pas de signe de syphilis, que la mre ait t traite ou non, injecter au nouveau-n une dose unique de 50 000 units de benzathine pnicilline par kg, en IM.
S-168
TROSIEME PARTIE INTERVENTIONS
BLOC PARACERVICAL
TABLEAU I-1 Indications de bloc paracervical et prcautions prendre
Indications Prcautions
I-1
Dilatation et
curetage
s'assurer que le patiente ne souffre d'aucune allergie connue

la lidocane ou aux mdicaments de la mme famille
Aspiration manuelle
intra-utrine
ne pas injecter de lidocane dans un vaisseau les complications maternelles sont rares mais peuvent se
manifester notamment sous la forme d'un hmatome
Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19). Prparer 20 ml de solution de lidocane 0,5 % sans pinphrine (p.P-45). Utiliser une aiguille de 3,5 cm, dun calibre de 22 G ou de 25 G pour injecter la solution de lidocane. Si on se sert dune pince de Pozzi pour abaisser le col, il convient de commencer par injecter 1 ml de solution de lidocane dans la lvre antrieure ou postrieure du col aprs lavoir expose laide du spculum. Note : Dans le cas dun avortement incomplet, il est prfrable dutiliser une pince porte-tampons, qui a moins de chances que la pince de Pozzi de lser le col lors de la traction, et dont la pose ne ncessite pas linjection de lidocane. Placer la pince de Pozzi ou la pince porte-tampons la verticale lentre du col (une mchoire sur la face externe du col, lautre sur la face interne), exercer une lgre traction pour pouvoir reprer plus facilement la partie qui se situe entre lpithlium lisse du col et le tissu vaginal. Cest dans cette partie qui entoure le col que lon piquera laiguille. Piquer laiguille juste sous lpithlium. Conseil : certains praticiens conseillent de procder de la manire suivante pour dtourner lattention de la patiente au moment dinsrer laiguille : placer la pointe de laiguille lendroit choisi pour linjection et demander la patiente de tousser, ce qui permet de faire rentrer laiguille juste sous la surface du tissu pithlial. Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour sassurer que laiguille na pas pntr dans un vaisseau. Si, laspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer laiguille, la dplacer et en vrifier
I-2
Bloc paracervical
soigneusement la position puis lenfoncer nouveau. Ne jamais injecter de lidocane si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocane par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et tre fatale la patiente. Injecter 2 ml de solution de lidocane juste sous lpithlium, en veillant ne pas enfoncer laiguille plus de 3 mm de profondeur, aux positions 3 h, 5 h, 7 h et 9 h (fig. I-1, ci-dessous). On peut ventuellement faire des injections supplmentaires aux positions 2 h et 10 h. Lorsque les injections sont faites au bon endroit, on peut observer un gonflement et une dcoloration des tissus. Une fois la srie dinjections termine, attendre 2 minutes puis pincer le col avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet. FIGURE I-1 Points d'injection pour le bloc paracervical
BLOC DES NERFS HONTEUX INTERNES

TABLEAU I-2 Indications de bloc des nerfs honteux internes et prcautions prendre
I-3
Accouchement avec intervention

instrumentale ou chirurgicale ou par le sige
s'assurer que le patiente ne souffre d'aucune

allergie connue la lidocane ou aux mdicaments de la mme famille
Episiotomie et rfection de
dchirures prinales
ne pas injecter de lidocane dans un vaisseau
Craniotomie et craniocentse Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19). Prparer 40 ml de solution de lidocane 0,5 % sans pinphrine (p.P-45). Note : La meilleure solution consiste ninjecter que 30 ml pour le bloc des nerfs honteux de faon pouvoir injecter, si ncessaire, une dose additionnelle de 10 ml dans le prine pour la rfection des dchirures. Utiliser une aiguille de 15 cm, dun calibre de 22 G, pour injecter la lidocane. Linjection se fait dans le nerf honteux interne, au niveau de la grande chancrure sciatique. On peut y accder de deux faons : par la voie transprinale ; par la voie intravaginale. La voie transprinale ne ncessite aucun instrument particulier. Pour la voie intravaginale, lorsque cest possible, il est bon d'utiliser un mandrin (guide-aiguille ou"trompette") qui permet de protger les doigts.
VOIE TRANSPERINALE
Injecter 10 ml de solution de lidocane dans la peau du prine, des deux cts du vagin. Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour sassurer que laiguille na pas pntr dans un vaisseau. Si, laspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer laiguille, la dplacer et en vrifier soigneusement la position puis lenfoncer nouveau. Ne jamais injecter de lidocane si du sang remonte dans la seringue. Une
I-4
Bloc des nerfs honteux internes
injection de lidocane par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et tre fatale la patiente. Aprs avoir enfil des gants dsinfects, insrer deux doigts dans le vagin et guider laiguille travers le tissu prinal jusqu la pointe de lpine sciatique gauche (fig. I-2). FIGURE I-2 Voie transprinale
Injecter 10 ml de solution de lidocane dans langle qui se situe entre lpine sciatique et la tubrosit ischiatique. Traverser le ligament sacro-sciatique avec laiguille et injecter encore 10 ml de solution de lidocane. Rpter lopration de lautre ct. Si une pisiotomie est prvue, infiltrer maintenant la rgion inciser de la manire habituelle (p.I-81). Une fois la srie dinjections termine, attendre 2 minutes puis pincer la zone avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet.
VOIE INTRAVAGINALE
Aprs avoir enfil des gants dsinfects, de lindex gauche, palper lpine sciatique gauche travers la paroi vaginale (fig. I-3, p.I-5).
I-5
FIGURE I-3 Voie intravaginale sans guide-aiguille
De la main droite, enfoncer le guide-aiguille ( trompette ) en direction de lpine sciatique gauche, en gardant la pointe de lindex gauche au bout du guide. Placer le guide-aiguille juste en dessous de la pointe de lpine sciatique. Penser bien garder le bout du doigt prs de lextrmit du guide, et pas au-del, car on pourrait facilement se blesser. Enfoncer une aiguille de 15 cm, dun calibre de 22 G, dans le guide aprs lavoir adapte une seringue. Lenfoncer dans la muqueuse vaginale jusqu ce quelle traverse le ligament sacro-sciatique. Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour sassurer que laiguille na pas pntr dans un vaisseau. Si, laspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer laiguille, la dplacer et en vrifier soigneusement la position puis lenfoncer nouveau. Ne jamais injecter de lidocane si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocane par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et tre fatale la patiente. Injecter 10 ml de solution de lidocane. Retirer laiguille du guide et placer ce dernier juste au-dessus de lpine sciatique. Enfoncer laiguille dans la muqueuse vaginale et aspirer nouveau pour sassurer quelle na pas pntr dans un vaisseau.
I-6 Injecter encore 5 ml de solution.
Rpter lopration de lautre ct en palpant lpine sciatique droite avec lindex droit. De la main gauche, enfoncer le guide et laiguille et injecter la solution de lidocane. Si une pisiotomie est prvue, il convient ensuite dinfiltrer la rgion inciser de la manire habituelle (p.I-81). Une fois la srie dinjections termine, attendre 2 minutes puis pincer la zone avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet.
ANESTHESIE LOCALE POUR CESARIENNE
I-7
Lanesthsie locale constitue une alternative sre lanesthsie gnrale ou lanesthsie la ktamine ou la rachianesthsie lorsquon ne dispose pas des anesthsiques ncessaires (ou quil ny a pas de personne forme leur utilisation). Le fait de pratiquer une anesthsie locale pour une csarienne exige du prestataire de soins quil informe la patiente et la rassure tout au long de lopration. Il faut que le prestataire de soins garde lesprit que la patiente est veille et consciente et il convient, de ce fait, quil utilise les instruments et manipule les tissus avec la plus grande douceur. TABLEAU I-3 Indications d'anesthsie locale pour csarienne et prcautions prendre
csarienne (en particulier pour

les femmes souffrant d'une insuffisance cardiaque
viter chez les femmes clamptiques, prclamptiques ou ayant des antcdents de laparotomie
viter chez les femmes qui sont obses,

anxieuses ou allergiques la lidocane ou aux mdicaments de la mme famille
viter si le chirugien n'a pas l'habitude de

pratiquer des csariennes
ne pas injecter de produit dans un vaisseau Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et installer une voie veineuse (p.P-23). Prparer 200 ml de solution de lidocane 0,5 % ayant une concentration dpinphrine de 1/200 000 (p.P-45). Habituellement, moins de la moiti de ce volume (80 ml environ) est ncessaire la premire heure. Si le ftus est vivant, administrer 1 mg de pthidine par kg la patiente (mais pas plus de 100 mg) en IV lente (ou 0,1 mg de morphine par kg en IM) et 25 mg de promthazine en IV, aprs laccouchement. Il est aussi possible de lui administrer de la pthidine et de la promthazine avant laccouchement, mais dans ce cas, il peut tre ncessaire de donner 0,1 mg de naloxone par kg lenfant la naissance.
I-8
Anesthsie locale pour csarienne
Si le ftus est mort, administrer 1 mg de pthidine par kg la patiente (mais pas plus de 100 mg) en IV lente (ou 0,1 mg de morhpine par kg en IM) et 25 mg de promthazine en IV. Parler la patiente et la rassurer tout au long de lintervention. A laide dune aiguille de 10 cm, infiltrer deux bandes de peau et de tissus sous-cutans verticales situes de part et dautre de lincision envisage et distantes de deux travers de doigts (fig. I-4, cidessous). Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour sassurer que laiguille na pas pntr dans un vaisseau. Si, laspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer laiguille, la dplacer et en vrifier soigneusement la position puis lenfoncer nouveau. Ne jamais injecter de lidocane si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocane par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et tre fatale la patiente. FIGURE I-4 Infiltration des tissus cutans et sous-cutans avec un anesthsique local pour une csarienne
Infiltrer deux longues bandes de peau situes 3-4 cm de part et dautre de la ligne mdiane, depuis la symphyse pubienne jusqu 5 cm au-dessus de lombilic avec la solution de lidocane. Infiltrer les divers plans de la paroi abdominale. Laiguille doit rester presque parallle la peau. Chez une femme terme, la paroi abdominale est trs mince, il faut donc faire attention ne pas traverser le pritoine ni lutrus. Une fois la srie dinjections termine, attendre 2 minutes puis pincer la zone inciser avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer.
I-9
Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet. Note : Lorsquon fait une anesthsie locale, il convient de raliser une incision mdiane denviron 4 cm plus longue que lorsquon fait une anesthsie gnrale. Ne pas faire dincision de Pfannenstiel : cela prend plus de temps, demande une injection plus importante de lidocane et la cicatrisation est de moins bonne qualit. Lanesthsique peut faire effet jusqu 60 minutes. Raliser ensuite la csarienne (p.I-47) en gardant lesprit les recommandations suivantes : ne pas utiliser de compresses abdominales ; utiliser des carteurs aussi peu que possible et forcer le moins possible ; injecter 30 ml de solution de lidocane sous le pritoine vsicoutrin et faire une infiltration latrale jusquaux ligaments ronds ; il nest pas ncessaire dinjecter plus danesthsique, car si le pritoine est sensible la douleur, le myomtre ne lest pas ; prvenir la patiente quelle prouvera une gne lors de lextraction de lenfant ; normalement, cette douleur nest pas plus importante que celle dun accouchement par voie basse ; suturer lutrus sans le sortir de labdomen ; il peut tre ncessaire de faire une autre anesthsie locale pour la rfection de la paroi abdominale.
I-10
RACHIANESTHESIE (ANESTHESIE SOUS-ARACHNODIENNE)

TABLEAU I-4 Indications de rachianesthsie et prcautions prendre
I-11
Csarienne Laparotomie Dilatation et curetage Rfection des dchirures

prinales compltes et compltes compliques
s'assurer que la patiente ne souffre d'aucune allergie

connue la lidocane ou aux mdicaments de la mme famille
viter chez les femmes ayant une hypovolmie qui

n'a pas t corrige, une anmie svre, des troubles de la coagulation, une hmorragie, une infection locale, une pr-clampsie svre, une clampsie ou une insuffisance cardiaque due une maladie cardiaque
Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et installer une voie veineuse (p.P-23). Perfuser 500 ml 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) pour assurer le remplissage vasculaire et viter le risque dhypotension. Il convient de raliser cette opration 30 minutes avant lanesthsie. Prparer 1,5 ml danesthsique local : solution de lidocane 5 % dilue dans une solution de dextrose 5 %. Ajouter 0,25 ml dpinphrine ( 1/1 000) sil faut que lanesthsique fasse effet plus de 45 minutes. Demander la patiente de sallonger sur le ct (ou de sasseoir), et sassurer que le rachis lombaire est bien flchi. Lui demander de baisser la tte sur sa poitrine et de faire le dos aussi rond que possible. Reprer le point au niveau duquel on envisage de faire linjection et, si ncessaire, le marquer. Une ligne transversale partant de la crte iliaque croise la colonne vertbrale entre la quatrime et la cinquime vertbre lombaire. Choisir lespace qui se trouve cet endroit ou celui qui se trouve juste au-dessus pour linjection. Il est absolument fondamental que laiguille soit strile. Ne toucher ni la pointe, ni la tige de laiguille ponction lombaire avec la main. Tenir laiguille uniquement par lembase. Injecter une solution de lidocane 1 % laide dune aiguille fine pour anesthsier la peau de la patiente.
I-12
Rachianesthsie (anesthsie sous-arachnodienne)
Introduire laiguille ponction lombaire la plus fine possible (calibre de 22 G ou de 23 G) dans la ligne mdiane en passant par le bouton anesthsique pralablement ralis, angle droit par rapport la peau et la verticale. Note : Les aiguilles fines ont tendance se tordre. Si laiguille bute contre le plan osseux, cest probablement quelle nest pas sur la ligne mdiane. La retirer et lenfoncer nouveau en lorientant lgrement vers le haut tout en visant lombilic. Enfoncer laiguille ponction lombaire en direction de lespace sous-arachnodien. Lorsquelle atteint le ligament jaune, on sent une nette diminution de la rsistance. Une fois laiguille passe travers le ligament jaune, la pousser lentement dans la dure-mre. Lorsque laiguille pntre dans la duremre, on sent une nouvelle diminution de la rsistance. Retirer le mandrin. Du liquide cphalo-rachidien doit couler. Sil ny a pas dcoulement de liquide cphalo-rachidien, radapter le mandrin sur laiguille et faire pivoter cette dernire dlicatement. Retirer le mandrin pour voir sil y a un coulement de liquide. Sil ny en a toujours pas aprs la deuxime tentative, ressayer dans un autre espace. Injecter 1 ml 1,25 ml de solution anesthsique. Pour les femmes enceintes, la dose ncessaire est moins importante, lespace sousarachnodien tant rduit du fait de lengorgement des veines pidurales. Aider la patiente sallonger sur le dos. Incliner lgrement la table dopration sur la gauche ou mettre un oreiller ou un linge pli sous la hanche droite de la patiente pour rduire le risque de choc postural. Vrifier nouveau la tension artrielle. Celle-ci aura probablement diminu. En cas dhypotension marque, administrer une plus grande quantit de solution en IV (500 ml en injection rapide) : si cela ne suffit pas faire augmenter la tension artrielle, administrer 0,2 mg dphdrine par kg, en IV, par paliers de 3 mg ; si la tension continue diminuer aprs quatre bolus intraveineux dphdrine, administrer 30 mg dphdrine en IM. Administrer 6 8 l doxygne par minute laide dun masque ou dune sonde nasale.
I-13
Une fois la solution anesthsique locale injecte, attendre 2 minutes puis pincer la zone inciser avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet. Une fois lopration termine, garder la patiente plat pendant au moins 6 h, avec seulement un oreiller sous la tte afin de prvenir les cphales post-anesthsie. Elle ne doit ni sasseoir, ni fournir deffort pendant tout ce temps.
I-14
ANESTHESIE A LA KETAMINE
TABLEAU I-5 Indications d'anesthsie la ktamine et prcautions prendre
I-15
Toute intervention relativement courte

(dure infrieure 60 minutes) et pour laquelle le relchement musculaire n'est pas ncessaire (rfection de dchirures prinales ou de lsions cervicales tendues, dlivrance artificielle, csarienne, drainage d'abcs mammaire, par exemple)
Utilise seule, la ktamine peut

provoquer des hallucinations gnantes. A viter chez les femmes ayant des antcdents de psychose. Afin de prvenir les hallucinations, injecter 10 mg de diazpham en IV aprs l'accouchement.
Convient comme solution de repli si

l'appareil d'inhalation (ou l'arrive de gaz pour un appareil de Boyle) tombe en panne ou pour une anesthsie gnrale sans appareil de ventilation
La ktamine ne provoque pas en soi un

relchement musculaire, de sorte qu'il est possible que pour la csarienne, l'incision prenne plus de temps.
Ne pas administrer de ktamine aux

femmes qui ont une tension artrielle leve, sont atteintes de pr-clampsie, d'clampsie ou souffrent d'une maladie cardiaque.
Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et installer une voie veineuse (p.P-23). Il est possible dadministrer la ktamine en injection IM ou IV, ou encore en perfusion. La posologie est variable. Pour la plupart des femmes, une injection IM de 6 10 mg par kg est ncessaire pour obtenir une anesthsie suffisante pour une intervention chirurgicale. Lanesthsie atteint la profondeur ncessaire en 10 minutes et dure jusqu 30 minutes. Une autre solution consiste injecter lentement 2 mg de ktamine par kg par IV, en 2 minutes (dans ce cas lanesthsique ne fait effet que pendant 15 minutes). La mthode consistant administrer la ktamine en perfusion est dcrite plus bas. Elle convient pour la csarienne. Dans les cas o une analgsie plus importante est ncessaire, injecter 1 mg de ktamine par kg en IV. Ne pas pratiquer danesthsie la ktamine chez les femmes qui ont une tension artrielle leve, sont atteintes de pr-clampsie ou dclampsie ou souffrent dune maladie cardiaque.
I-16
Anesthsie la ktamine
PERFUSION DE KETAMINE
PREMEDICATION
Injecter 0,6 mg de sulfate datropine en IM 30 minutes avant lintervention chirurgicale. Injecter 10 mg de diazpam en IV lorsque le sulfate datropine commence faire effet, de faon prvenir les hallucinations (en cas de csarienne, administrer le diazpam aprs laccouchement). Administrer 6 8 l doxygne par minute laide dun masque ou dune sonde nasale.
INDUCTION ET ENTRETIEN DE LANESTHESIE

Vrifier les signes vitaux de la patiente (pouls, tension artrielle, respiration, temprature). Poser une canule pour viter que la langue nobstrue les voies ariennes. Pour linduction de lanesthsie, injecter lentement 2 mg de ktamine par kg par voie intraveineuse, en 2 minutes. Lanesthsie est alors suffisante pour les interventions dune dure infrieure 15 minutes. Pour les interventions plus longues, perfuser 200 mg de ktamine dilus dans 1 l de solution de dextrose, raison de 2 mg (soit 20 gouttes) par minute. Vrifier le degr danesthsie avant de commencer lintervention. Pincer la zone inciser avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. Surveiller les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration, temprature) toutes les 10 minutes, pendant lintervention.
SOINS POST-OPERATOIRES
Retirer la perfusion de ktamine et administrer un analgsique postopratoire adapt au type dintervention ralise (p.P-52). Continuer observer toutes les 30 minutes jusqu ce que la patiente reprenne connaissance. Lanesthsie la ktamine peut mettre jusqu 60 minutes pour se dissiper.
VERSION PAR MANOEUVRE EXTERNE
I-17
Rexaminer la patiente et prciser les indications de version par manuvre externe. Ne pas pratiquer ce geste avant 37 semaines de grossesse si on ne dispose pas dune structure adquate pour pratiquer une csarienne. Faire allonger la patiente sur le dos et surlever les pieds du lit. Ecouter le rythme cardiaque ftal et le consigner par crit. Sil est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min) : renoncer la version par manuvre externe ; procder comme pour une souffrance ftale (p.S-105). Palper labdomen pour vrifier la prsentation et la position de la tte ftale ainsi que celles du dos et du bassin. Pour mobiliser le sige, soulever en douceur le ple infrieur du ftus du dtroit suprieur de la cavit pelvienne en le saisissant audessus du pubis de la mre (fig. I-5 A, p.I-18). Rapprocher la tte et les fesses du ftus pour pouvoir raliser une rotation en avant. Faire pivoter le ftus lentement en guidant la tte dans un mouvement circulaire vers lavant tout en soulevant les fesses (fig. I-5 B-C, p.I-18). Ecouter le rythme cardiaque ftal aprs la tentative. En cas danomalie : procder comme pour une souffrance ftale (p.S-105) ; la rexaminer toutes les 15 minutes ; si le rythme cardiaque ftal ne se stabilise pas dans les 30 minutes, pratiquer une csarienne (p.I-47). Si la manuvre russit, garder la patiente allonge pendant 15 minutes. Lui expliquer quil faut quelle revienne si un saignement ou une douleur surviennent ou si elle pense que lenfant a retrouv sa position initiale. Si la manuvre choue, renouveler lessai, vers larrire cette fois (fig. I-5 D, p.I-18). Si la manuvre choue nouveau et que le rythme cardiaque ftal est satisfaisant, les tocolytiques peuvent augmenter les chances de russite. Faire : une injection intraveineuse lente de 250 g de terbutaline en 5 minutes ;
I-18
Version par manoeuvre externe
OU une injection intraveineuse lente de 0,5 mg de salbutamol en 5 minutes. Si la manuvre choue encore, ressayer au bout dune semaine ou, si la patiente est en dbut de travail et que le ftus est en prsentation du sige ou en prsentation transverse, recommencer immdiatement.
FIGURE I-5 Version par manoeuvre externe d'une prsentation du sige
DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL ET STIMULATION DE L'ACTIVITE UTERINE
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Le dclenchement artificiel du travail et la stimulation de lactivit utrine rpondent des indications diffrentes mais leur ralisation est identique. Dclenchement artificiel du travail : stimulation de lutrus destine provoquer le travail. Stimulation de lactivit utrine : stimulation de lutrus au cours du travail ayant pour but daccrotre la frquence, la dure et lintensit des contractions. On considre que la dynamique utrine est de bonne qualit lorsque la patiente a 3 contractions en 10 minutes, chacune durant plus de 40 secondes. Si les membranes sont intactes, il est recommand, tant pour le dclenchement artificiel du travail que pour la stimulation de lactivit utrine, de procder une rupture artificielle des membranes (RAM). Dans certains cas, il nest besoin de rien dautre pour dclencher le travail. La rupture des membranes, quelle soit spontane ou artificielle, dclenche souvent la suite de phnomnes ci-aprs : expulsion de liquide amniotique ; diminution du volume utrin ; libration de prostaglandines, stimulation du travail ; dbut des contractions utrines (si la patiente ntait pas entre en travail) ou renforcement des contractions (si elle tait dj en travail).
RUPTURE ARTIFICIELLE DES MEMBRANES

Rexaminer la patiente et prciser les indications de rupture artificielle des membranes. Note : Dans les rgions forte prvalence du VIH, il est prudent de laisser les membranes intactes le plus longtemps possible afin de limiter le risque de transmission prinatale du VIH. Ecouter le rythme cardiaque ftal et le consigner par crit. Demander la patiente de sallonger sur le dos, jambes flchies, pieds joints et genoux carts. Aprs avoir enfil des gants dsinfects, examiner le col dune main et en noter la consistance, la position, leffacement et la dilatation.
I-20
Dclenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit utrine
De lautre main, introduire une pince rompre ou une pince de Kocher dans le vagin. Diriger cette pince vers les membranes en la faisant glisser le long des doigts intravaginaux. Avancer les deux doigts contre les membranes et, de lautre main, rompre ces dernires dlicatement laide de la pince. Laisser le liquide amniotique scouler le long des doigts. Noter la couleur du liquide (clair, verdtre, sanguinolent). La prsence dun mconium pais est vocateur dune souffrance ftale (p.S-105). Aprs avoir ralis la RAM, couter le rythme cardiaque ftal pendant une contraction et aprs celle-ci. Sil est anormal (infrieur 100 btts/min ou suprieur 180 btts/min), redouter une souffrance ftale (p.S-105). Si la rupture des membranes a eu lieu 18 h auparavant, administrer des antibiotiques prophylactiques afin de rduire le risque dinfection streptocoques du groupe B chez le nouveaun (p.P-39) : 2 000 000 units de pnicilline G en IV ; OU 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h, jusqu laccouchement ; si la patiente ne prsente pas de signe dinfection aprs laccouchement, cesser lantibiothrapie. Si le travail nest pas satisfaisant 1 h aprs la RAM, commencer administrer de locytocine en perfusion (p.I-21). Si la dcision de dclencher le travail est due une maladie grave de la mre (septicmie ou clampsie, par exemple), dbuter la perfusion docytocine ds la rupture artificielle des membranes.
DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

EXAMEN DU COL
La russite du dclenchement du travail est lie ltat du col au dbut de lintervention. Pour valuer ltat du col, on ralise un examen la suite duquel on dtermine un score sur les critres qui figurent dans le tableau I-6, p.I-21 : si le col est favorable (score suprieur ou gal 6), locytocine suffit gnralement dclencher le travail ;
I-21
si le col est dfavorable (score infrieur ou gal 5), lamener maturation en administrant des prostaglandines (p.I-26) ou laide dune sonde de Foley (p.I-27) avant dentamer le dclenchement du travail. TABLEAU I-6 Examen du col pour le dclenchement du travail
Notation Paramtre Dilatation (en cm) Longueur du canal cervical (en cm) Consistance Position Descente d'aprs le niveau o se trouve la tte (en cm par rapport aux pines sciatiques) Descente d'aprs la palpation abdominale (en cinquimes de tte palpables) 0 ferm plus de 4 ferme postrieure 3 1 12 34 moyenne mdiane 2 2 34 12 molle antrieure 1 ou 0 3 plus de 5 moins de 1 +1 ou+2
4/5
3/5
2/5
1/5
OCYTOCINE
Utiliser locytocine avec grande prudence car une hyperstimulation peut provoquer une souffrance ftale et, dans de rares cas, une rupture utrine. Les multipares sont plus exposes que les autres au risque de rupture utrine. Observer attentivement les patientes sous ocytocine. La dose docytocine ncessaire varie considrablement dune femme lautre. Administrer locytocine dilue dans une solution intraveineuse (solution de dextrose ou srum physiologique) avec prcaution, en augmentant progressivement le dbit de perfusion jusqu ce quune dynamique utrine de bonne qualit soit tablie (trois contractions en 10 minutes, chacune durant plus de 40 secondes). Ensuite, continuer perfuser au mme dbit jusqu laccouchement. Lutrus doit se relcher entre les contractions.
I-22
Une fois que la perfusion docytocine a permis dtablir une dynamique utrine de qualit, continuer perfuser au mme dbit jusqu laccouchement. Surveiller le pouls, la tension artrielle et les contractions de la patiente et vrifier le rythme cardiaque ftal. Rexaminer la patiente et prciser les indications pour la suite. Sassurer quil y a bien une indication de dclenchement artificiel, car un chec en la matire donne gnralement lieu une csarienne. Veiller ce que la patiente soit allonge sur le ct gauche. Consigner les informations suivantes sur le partogramme toutes les 30 minutes (p.P-73) : dbit de perfusion de locytocine (voir plus bas) ; Note : les changements de position au niveau du bras sont susceptibles de modifier la vitesse dcoulement de la solution ; dure et frquence des contractions ; rythme cardiaque ftal couter le rythme cardiaque ftal toutes les 30 minutes, toujours immdiatement aprs une contraction, sil est infrieur 100 battements par minute, retirer la perfusion. Ne jamais laisser seule une patiente sous perfusion docytocine. Diluer 2,5 units docytocine dans 500 ml de solution de dextrose (ou de srum physiologique) et perfuser raison de 10 gouttes par minute (tableau I-7, p.I-24 et tableau I-8, p.I-25), ce qui correspond environ 2,5 mUI par minute. Augmenter le dbit de perfusion de 10 gouttes toutes les 30 minutes jusqu ce quune bonne dynamique utrine soit tablie (les contractions durent plus de 40 secondes et se produisent 3 fois en 10 minutes). Continuer perfuser ce dbit jusqu la fin de laccouchement. En cas dhyperstimulation (toute contraction durant plus de 60 secondes) ou si la patiente a plus de 4 contractions en
I-23
10 minutes, retirer la perfusion et administrer des tocolytiques pour relcher lutrus : 250 g de terbutaline en injection intraveineuse lente, en 5 minutes ; OU 10 mg de salbutamol dilus dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate), raison de 10 gouttes par minute. Si la patiente na pas trois contractions en 10 minutes, et que chaque contraction ne dure pas plus de 40 secondes une fois que le dbit de perfusion est de 60 gouttes par minute : augmenter la concentration docytocine 5 units pour 500 ml de solution de dextrose (ou de srum physiologique) et adapter le dbit de perfusion en consquence 30 gouttes par minute (soit 15 mUI par minute) ; augmenter le dbit de perfusion de 10 gouttes toutes les 30 minutes jusqu ce quune bonne dynamique utrine soit tablie ou jusqu avoir atteint le plafond de 60 gouttes par minute. Si le travail nest toujours pas tabli malgr la concentration accrue docytocine : pour les multigestes et les patientes ayant des cicatrices de csarienne(s) antrieure(s), considrer que le dclenchement a chou et pratiquer une csarienne (p.I-47) ; Ne pas administrer de solution contenant 10 units docytocine pour 500 ml (soit 20 mUI docytocine par ml) aux multigestes ni aux femmes ayant subi une csarienne antrieure. pour les primigestes : perfuser une solution contenant une plus grande concentration docytocine (augmentation rapide par paliers, tableau I-8, p.I-25) : si la patiente na toujours pas de contractions de bonne qualit avec la dose maximum, pratiquer une csarienne (p.I-47).
I-24
TABLEAU I-7 Dbit de perfusion de locytocine pour le dclenchement artificiel du travail (note : 1 ml ~ 20 gouttes)
Temps coul Concentration depuis le dbut d'ocytocine de la perfusion 0h00 2,5 units dilues dans 500 ml de solution de dextrose ou de srum physiologique (5 mUI/ml) idem idem idem idem idem 5 units dilues dans 500 ml de solution de dextrose ou de srum physiologique (10 mUI/ml) idem idem idem 10 units dilues dans 500 ml de solution de dextrose ou de srum physiologique (20 mUI/ml) idem idem idem idem Gouttes Dose Volume par minute approxi- perfus mative (en mUI/min) 10 3 0 Volume total perfus 0
0h30 1h00 1h30 2h00 2h30 3h00
20 30 40 50 60 30
5 8 10 13 15 15
15 30 45 60 75 90
15 45 90 150 225 315
3h30 4h00 4h30 5h00
40 50 60 30
20 25 30 30
45 60 75 90
360 420 495 585
5h30 6h00 6h30 7h00
40 50 60 60
40 50 60 60
45 60 75 90
630 690 765 855
Naugmenter le dbit de perfusion de locytocine que jusqu lobtention dune dynamique utrine de qualit puis continuer perfuser ce dbit.
I-25
TABLEAU I-8 Augmentation rapide du dbit de perfusion de locytocine pour dclencher le travail chez les primigestes (note : 1 ml ~ 20 gouttes)
Temps coul Concentration depuis le dbut d'ocytocine de la perfusion 0h00 2.5 units dilues dans 500 ml de solution de dextrose ou de srum physiologique (5 mUI/ml) idem idem idem 5 units dilues dans 500 ml de solution de dextrose ou de srum physiologique (10 mUI/ml) idem idem 10 units dilues dans 500 ml de solution de dextrose ou de srum physiologique (20 mUI/ml) idem idem idem Gouttes par minute 15 Dose Volume approxi- perfus mative (en mUI/min) 4 0 Volume total perfus 0
0h30 1h00 1h30 2h00
30 45 60 30
8 11 15 15
23 45 68 90
23 68 135 225
2h30 3h00 3h30
45 60 30
23 30 30
45 68 90
270 338 428
4h00 4h30 5h00
45 60 60
45 60 60
45 68 90
473 540 630
I-26
PROSTAGLANDINES
Les prostaglandines sont trs efficaces pour amener le col maturation dans le cadre du dclenchement artificiel du travail. Vrifier le pouls, la tension artrielle et les contractions de la patiente ainsi que le rythme cardiaque ftal. Consigner les observations sur le partogramme (p.P-73). Rexaminer la patiente et prciser les indications dadministration de prostaglandines. On trouve la prostaglandine E2 (PGE2) sous diverses formes (en ovules de 3 mg ou en gel, en doses de 2 3 mg). Elle doit tre place profondment dans le cul-de-sac vaginal postrieur. Si ncessaire, il est possible de renouveler lopration au bout de 6 h. Surveiller les contractions utrines pour toutes les femmes auxquelles des prostaglandines ont t administres pour dclencher le travail, ainsi que le rythme cardiaque ftal. Cesser dadministrer des prostaglandines et commencer la perfusion docytocine si : les membranes se rompent ; le col est arriv maturation ; une bonne dynamique utrine est tablie ; OU au bout de 12 h. MISOPROSTOL Nadministrer du misoprostol pour amener le col maturation que dans des cas bien prcis comme : celui dune pr-clampsie svre ou dune clampsie si le col est dfavorable et quil est impossible de pratiquer une csarienne sans danger dans limmdiat ou que lenfant est trop prmatur pour survivre ; celui dune mort ftale in utero si la patiente nest pas entre spontanment en travail au bout de 4 semaines et que son taux de plaquettes diminue. Placer 25 g de misoprostol dans le cul-de-sac vaginal postrieur et renouveler lopration au bout de 6 h si ncessaire.
I-27
Sil ny a pas de rponse aprs deux doses de 25 g, augmenter les doses 50 g toutes les 6 h. Ne pas administrer plus de 50 g a la fois et ne pas dpasser 4 doses (200 g en tout). Ne pas administrer docytocine la patiente pendant les 8 h qui suivent ladministration du misoprostol. Surveiller les contractions et le rythme cardiaque ftal.
SONDE DE FOLEY
La sonde de Foley constitue une alternative efficace aux prostaglandines pour amener le col maturation et dclencher le travail. Il convient nanmoins den viter lutilisation chez les femmes ayant une cervicite ou une vaginite patentes. Si la patiente a des antcdents de saignement, ou si les membranes sont rompues, ou encore, si elle a une infection cervico-vaginale patente, ne pas utiliser de sonde de Foley. Rexaminer la patiente et prciser les indications dutilisation dune sonde de Foley. Insrer dlicatement un spculum dsinfect dans le vagin. Tenir la sonde laide dune pince dsinfecte et lintroduire doucement dans le col. Veiller ce que le ballonnet gonflable de la sonde se trouve au-del de lorifice interne. Le gonfler en y injectant 10 ml deau. Enrouler le reste de la sonde et le mettre dans le vagin. Laisser la sonde en place jusqu ce que les contractions commencent ou pendant au moins 12 h. Dgonfler le ballonnet avant de retirer la sonde puis commencer ladministration docytocine.
STIMULATION DE LACTIVITE UTERINE PAR ADMINISTRATION DOCYTOCINE

Rexaminer la patiente et prciser les indications de renforcement de lactivit utrine.
I-28
Injecter de locytocine en perfusion comme indiqu pour le dclenchement artificiel du travail (p.I-21). Note : Ne pas recourir laugmentation rapide des doses pour le renforcement de lactivit utrine.
EXTRACTION PAR VENTOUSE OBSTETRICALE

La figure I-6 reprsente les principaux lments dune ventouse obsttricale. FIGURE I-6 Ventouse obsttricale
I-29
Rexaminer la patiente et vrifier que les conditions ncessaires une extraction par ventouse obsttricale sont bien remplies : le ftus est en prsentation du sommet ; la grossesse est terme ; le col est compltement dilat ; la tte se trouve au moins au niveau 0 ou deux cinquimes de la tte au plus se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne. Vrifier tous les raccords et tester la ventouse sur la main aprs avoir enfil un gant. Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Si ncessaire, faire un bloc des nerfs honteux internes (p.I-3). Aprs avoir enfil des gants striles ou dsinfects, vrifier la position de la tte ftale en recherchant au toucher la suture sagittale et les fontanelles. Reprer la petite fontanelle (fig. I-7, p.I-30).
I-30 FIGURE I-7 Repres du crne foetal
Extraction par ventouse obsttricale
Appliquer la cupule la plus large possible sur la prsentation, en plaant le centre sur le point de flexion, 1 cm en avant de la petite fontanelle. Positionne ainsi, la cupule favorise la flexion, la descente et la rotation naturelle de la tte qui doivent rsulter de la traction (fig. I-8). FIGURE I-8 Application de la cupule de Malmstrm
A ce stade, il peut tre ncessaire de faire une pisiotomie pour pouvoir positionner la cupule correctement (p.I-81). Si lpisiotomie nest pas ncessaire pour positionner la cupule, en retarder la ralisation jusqu ce que la tte bombe le prine ou jusqu ce que
I-31
le prine se trouve dans laxe de traction. De cette manire, on vite une perte de sang inutile. Vrifier que la cupule est bien applique. Sassurer quil ny a aucune partie molle (tissu cervical ou vaginal) sous le bord de la cupule. Avec la pompe, crer un vide en exerant une dpression de 0,2 kg/cm2 et vrifier la pose de la cupule. Augmenter la dpression jusqu 0,8 kg/cm2 et vrifier la pose de la cupule. Aprs avoir atteint la dpression maximale, entamer une traction dans laxe pelvien, perpendiculairement la cupule. Si la tte ftale est incline sur un ct ou mal flchie, il convient dorienter la traction de faon corriger lasynclitisme ou la dflexion (cest-dire, soit dun ct, soit de lautre, et pas ncessairement sur la ligne mdiane). Lors de chaque contraction, appliquer une traction perpendiculaire au plan de la cupule (fig. I-9). Aprs avoir enfil des gants striles ou dsinfects, mettre un doigt sur le crne de lenfant, au contact de la cupule, pour valuer un ventuel glissement de celle-ci et la descente du sommet. FIGURE I-9 Exercer une traction
Entre les contractions, vrifier : le rythme cardiaque ftal ; la pose de la cupule.
I-32
CONSEILS
Ne jamais manipuler la cupule pour provoquer dlibrment une rotation de la tte. Celle-ci se fera delle-mme avec la traction. Les premires tractions permettent de trouver la direction dans laquelle il convient de tirer. Ne pas tirer entre les contractions et les efforts expulsifs. Sil y a progression et en labsence de souffrance ftale, poursuivre les tractions de guidage pendant 30 minutes au maximum.
ECHEC
Considrer que lextraction par ventouse obsttricale a chou si : la tte navance pas avec chaque traction ; le ftus nest pas extrait des voies gnitales maternelles aprs trois tractions sans descente, ou au bout de 30 minutes ; la cupule glisse deux fois sur la tte dans le sens mme de la traction la dpression maximale. Considrer toute traction comme une tentative dextraction. Ne pas persister si on nobserve pas de descente toutes les tractions. Si lextraction par ventouse obsttricale est sans succs, lassocier une symphysiotomie (voir plus bas) ou pratiquer une csarienne (p.I-47). EXTRACTION PAR VENTOUSE OBSTTRICALE ET SYMPHYSIOTOMIE Il est possible dassocier une symphysiotomie (p.I-59) lextraction par ventouse obsttricale dans les cas suivants : la tte se trouve au moins au niveau 2 ou trois cinquimes de la tte au plus se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ; la csarienne nest pas envisageable ou pas ralisable dans limmdiat ; le prestataire de soins a lexprience et les comptences ncessaires pour raliser une symphysiotomie ; lextraction par ventouse obsttricale seule a chou ou on peut sattendre ce quelle choue ; il ny a pas de disproportion majeure.
I-33
COMPLICATIONS
Les complications proviennent gnralement du fait que les conditions dutilisation de cette mthode nont pas t respectes ou que lon a poursuivi les efforts au-del des limites indiques ci-dessus. COMPLICATIONS FTALES Ldme localis au niveau du scalp (bosse sro-sanguine artificielle) sous la cupule de la ventouse est sans danger et disparat en quelques heures. Le cphalhmatome exige une mise en observation et se rsorbe gnralement en 3 4 semaines. Des corchures (frquentes et sans danger) et des dchirures du scalp sont possibles. Nettoyer les dchirures et les examiner pour dterminer si des sutures sont ncessaires. La ncrose est extrmement rare. Lhmorragie intracrnienne est extrmement rare et ncessite des soins nonatals intensifs immdiats. COMPLICATIONS MATERNELLES Des dchirures des voies gnitales sont possibles. Examiner soigneusement la patiente et procder, le cas chant, la rfection des dchirures cervicales (p.I-91) ou vaginales (p.I-93) ou celle de lpisiotomie (p.I-81).
I-34
EXTRACTION PAR FORCEPS

Rexaminer la patiente et vrifier que les conditions sont runies pour un accouchement par forceps :
I-35
le ftus est en prsentation du sommet ou de la face en mentoantrieure, ou il y a rtention de tte dernire dans un accouchement par le sige, (p.I-44) ; le col est compltement dilat ; la tte se trouve au niveau +2 ou +3 ou nest plus palpable audessus de la symphyse pubienne. Il faut au moins que la suture sagittale soit verticale sur la ligne mdiane, autrement dit que la position soit occipito-pubienne ou occipito-sacre. Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Si ncessaire, faire un bloc des nerfs honteux internes (p.I-3). Assembler le forceps avant la pose. Sassurer que les divers lments sassemblent et se solidarisent bien. Lubrifier les cuillres du forceps. Aprs avoir enfil des gants striles ou dsinfects, de la main droite, introduire deux doigts dans le vagin, sur le ct de la tte ftale. Faire glisser doucement la cuillre gauche entre la tte et les doigts de faon lappliquer sur le ct gauche de la tte (fig. I-10). La pose biparitale et bimalaire est la seule qui soit sre. FIGURE I-10 Pose de la cuillre gauche du forceps
Rpter lopration de lautre ct, en se guidant de la main gauche pour insrer la cuillre droite du forceps (fig. I-11, p.I-36).
I-36 FIGURE I-11 Pose de la cuillre droite du forcepts
Extraction par forceps
Appuyer sur les branches et les solidariser. Si elles sont difficiles solidariser, cela indique gnralement que les cuillres ont t mal poses. Dans ce cas, les retirer et vrifier la position de la tte. Ne les reposer quaprs stre assur de la bonne rotation de la tte. Une fois les branches solidarises, exercer une traction constante vers le bas et vers larrire avec chaque contraction (fig. I-12). FIGURE I-12 Assemblage des cuillres et traction
Entre les contractions, vrifier : le rythme cardiaque ftal ; la pose du forceps. Ds que la tte apparat, raliser lpisiotomie approprie (p.I-81). Soulever lentement la tte vers le haut entre les contractions. La tte doit descendre avec chaque traction. Deux ou trois tractions devraient suffire.
I-37
ECHEC
Considrer que laccouchement par forceps a chou si : la tte navance pas avec chaque traction ; le ftus nest pas extrait des voies gnitales maternelles aprs trois tractions sans descente ou aprs 30 minutes. Considrer toute traction comme une tentative dextraction. Ne pas persister si on nobserve pas de descente toutes les tractions. Si lextraction par forceps choue, pratiquer une csarienne (p.I-47). Il nest pas possible de recourir la symphysiotomie en cas dchec de lextraction par forceps.
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS FTALES Les lsions des nerfs faciaux ncessitent une mise en observation. Elles sont en gnral auto-limitantes. Des lsions du visage et du scalp sont possibles. Nettoyer et examiner les dchirures pour dterminer si des sutures sont ncessaires. Les fractures de la face et du crne ncessitent une mise en observation. COMPLICATIONS MATERNELLES Des dchirures des voies gnitales sont possibles. Examiner soigneusement la patiente et procder, le cas chant, la rfection des dchirures cervicales (p.I-91) ou vaginales (p.I-93) ou celle de lpisiotomie (p.I-81). Il arrive que lutrus se rompe, auquel cas un traitement immdiat simpose (p.I-109).
I-38
ACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE
I-39
Rexaminer la patiente et prciser les indications daccouchement par le sige. Sassurer que toutes les conditions sont runies pour un accouchement par le sige par voie basse sans danger. Revoir les principes gnraux (p.P-19) appliquer pour les soins et dbuter une perfusion IV (p.P-23). Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Si ncessaire, faire un bloc des nerfs honteux internes (p.I-3). Raliser toutes les manuvres doucement, sans forcer.
SIEGE COMPLET OU DECOMPLETE MODE DES FESSES

FIGURE I-13 Prsentations du sige
A. sige complet (en tailleur)
B. sige dcomplt mode des fesses
DEGAGEMENT DES FESSES ET DES JAMBES

Une fois les fesses descendues dans le vagin et le col compltement dilat, dire la patiente quelle peut pousser lors des contractions. Si le prine est trs pais, raliser une pisiotomie (p.I-81). Laisser le dgagement des fesses se poursuivre jusqu ce que le bas du dos puis les omoplates soient visibles. Prendre dlicatement les fesses dans une main, sans tirer dessus. Si les jambes ne se dgagent pas spontanment, les dgager lune aprs lautre : pousser sur la jambe au-del du genou pour la plier ; saisir la cheville et dgager le pied puis le reste de la jambe ; faire de mme pour lautre jambe.
I-40
Accouchement par le sige
Ne pas tirer sur le bb pendant le dgagement des jambes. Tenir le bb par les hanches comme indiqu sur la figure I-14. Ne pas le prendre par les flancs ni par labdomen, cela risquerait dendommager les reins ou le foie. FIGURE I-14. Tenir le bb par les hanches, ne pas tirer
DEGAGEMENT DES BRAS

BRAS PALPABLES SUR LA POITRINE Laisser les bras se dgager spontanment lun aprs lautre. Nintervenir que si cest ncessaire. Aprs le dgagement spontan du premier bras, soulever les fesses du bb en direction de labdomen de la mre afin de permettre au deuxime bras de se dgager spontanment. Si le bras ne se dgage pas spontanment, placer un ou deux doigt(s) au niveau du coude et plier le bras de faon ramener la main de lenfant sur son visage. BRAS RELEVES OU ENROULES AUTOUR DU COU Utiliser la manuvre de Lovset (fig. I-15, p.I-41) : Prendre lenfant par les hanches et lui imprimer une rotation de 90, en lui maintenant le dos tourn en haut et en exerant une traction vers le bas, de faon ce que le bras postrieur devienne le bras antrieur et descende sous le promontoire.
I-41
Faciliter le dgagement du bras en plaant un ou deux doigts sur la partie suprieure du bras. Amener le bras vers le bas en le faisant glisser sur la poitrine aprs avoir flchi le coude et pass la main devant le visage. Pour dgager le deuxime bras, imprimer lenfant une rotation de 180 dans lautre sens, en lui maintenant toujours le dos en haut et en exerant une traction vers le bas, et faire passer le bras sous le promontoire comme pour le premier FIGURE I-15 Manuvre de Lovset
I-42
IL EST IMPOSSIBLE DE TOURNER LE CORPS DU BEBE

Sil est impossible de tourner le corps du bb pour dgager le bras antrieur en premier, dgager lpaule postrieure (fig. I-16, cidessous) : prendre le bb par les chevilles et le soulever ; orienter le thorax vers lintrieur de la jambe de la mre, ce qui devrait permettre lpaule postrieure de se dgager ; dgager le bras puis la main ; ramener le bb en position allonge en le tenant toujours par les chevilles, ce qui devrait permettre lpaule antrieure de se dgager ; dgager le bras puis la main. FIGURE I-16 Dgagement de l'paule postrieure
DEGAGEMENT DE LA TETE
Dgager la tte laide de la manuvre de Mauriceau (fig. I-17, p.I-43) qui se droule de la faon suivante : Glisser la main et lavant-bras sous le corps et le visage du bb. Placer lindex et lannulaire sur les pommettes du bb et insrer le majeur dans la bouche de faon tirer la mchoire vers le bas et flchir la tte. De lautre main, saisir les paules. Pousser dlicatement la tte avec deux doigts pour lincliner sur la poitrine, tout en exerant une pression vers le bas sur la mchoire, de
I-43
faon amener la tte du bb vers le bas jusqu ce que la racine des cheveux soit visible. Exercer une traction dlicate pour dgager la tte. Note : Demander un aide de pousser au-dessus de la symphyse pubienne maternelle pendant le dgagement de la tte. Cela aide maintenir la tte du bb en flexion. En maintenant le bb cheval sur lavant-bras, le soulever jusqu ce que la bouche et le nez soient dgags. FIGURE I-17 Manuvre de Mauriceau
RETENTION DE LA TETE (TETE ENCLAVEE)

Sonder la vessie. Se faire accompagner dun aide qui tiendra le bb pendant que lon posera le forceps de Piper ou le forceps longues branches. Sassurer que le col est compltement dilat. Envelopper le corps du bb dans un linge ou une serviette et le soulever. Poser la cuillre gauche du forceps. Poser la cuillre droite et solidariser les branches. A laide du forceps, flchir la tte et la dgager. Pour les prestataires de soins qui ne sauraient pas utiliser un forceps, il est possible dexercer une pression ferme au-dessus de la symphyse pubienne maternelle pour flchir la tte du bb et la pousser dans le canal pelvien.
I-44
SIEGE DECOMPLETE MODE DES PIEDS

En gnral, pour les prsentations du sige mode des pieds (fig. I-18, p.xxxx), il convient de pratiquer une csarienne (p.I-47). FIGURE I-18 Prsentation du sige mode des pieds, avec une jambe en extension complte
Limiter laccouchement par le sige mode des pieds, par voie basse aux cas suivants : travail avanc sur un col compltement dilat ; enfant prmatur qui a peu de chances de survivre aprs laccouchement ; bb(s) suivant(s) en cas de grossesse multiple. Pour dgager le bb par voie vaginale : saisir les chevilles dune main ; si la prsentation est unipodalique, introduire une main (aprs avoir enfil des gants dsinfects) dans le vagin et tirer doucement le deuxime pied vers le bas ; tirer doucement le bb vers le bas par les chevilles ; continuer jusqu ce que les fesses soient visibles ; procder ensuite au dgagement des bras (p.I-40).
EXTRACTION DU SIEGE
Aprs avoir enfil des gants dsinfects, introduire une main dans lutrus et saisir le pied du bb. Tenir ce pied et lamener soi en le faisant descendre dans le vagin. Exercer une traction sur le pied jusqu ce que les fesses soient visibles.
I-45
Procder ensuite au dgagement des bras (p.I-40). Administrer une seule dose dantibiotiques prophylactiques aprs lextraction du sige (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV PLUS 500 mg de mtronidazole en IV ; OU 1 g de cfazoline en IV PLUS 500 mg de mtronidazole en IV.
SOINS POST-PARTUM
Aspirer les mucosits de la bouche et du nez de lenfant. Clamper le cordon et le sectionner. Administrer la mre 10 units docytocine en IM dans la minute qui suit laccouchement et poursuivre la prise en charge active du troisime stade du travail (p.P-80). Examiner soigneusement la patiente et procder, le cas chant, la rfection des dchirures cervicales (p.I-91) ou vaginales (p.I-93) ou celle de lpisiotomie (p.I-81).
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CESARIENNE
Rexaminer la patiente et prciser les indications de csarienne. Sassurer que laccouchement par voie vaginale est impossible.
I-47
Vrifier que le ftus est vivant en coutant le rythme cardiaque ftal et dterminer la prsentation lexamen. Revoir les principes de soins gnraux (p.P-19) et opratoires (p.P-53) et installer une perfusion (p.P-23). Faire une anesthsie locale par infiltration de lidocane (p.I-7), une anesthsie la ktamine (p.I-15), une rachianesthsie (p.I-11) ou une anesthsie gnrale. Lanesthsie locale constitue une alternative sre aux anesthsies gnrales, la ktamine ou la rachianesthsie lorsquon ne dispose pas des anesthsiques ncessaires (ou quil ny a pas de personne forme leur utilisation). Le fait de pratiquer une anesthsie locale pour une csarienne exige du prestataire de soins quil informe la patiente et la rassure tout au long de lopration. Il faut que le prestataire de soins garde lesprit que la patiente est veille et consciente et il convient quil utilise les instruments et manipule les tissus avec la plus grande douceur. Note : En cas dinsuffisance cardiaque, procder une anesthsie locale par infiltration et une sdation qui permette la patiente de rester consciente. Eviter la rachianesthsie. Dterminer sil y a une indication dincision verticale haute de lutrus (p.I-54) : segment infrieur inaccessible du fait de tissu adhrentiel dense rsultant de csariennes antrieures ; prsentation transverse (le dos du bb tant en bas) pour laquelle il est impossible dinciser le segment infrieur sans risque ; malformations ftales (siamois, par exemple) ; gros nodules fibromateux sur le segment infrieur ; segment infrieur fortement vascularis du fait de la prsence dun placenta prvia ; carcinome cervical. Si la tte plonge profondment dans le bassin comme cest le cas dans les dystocies mcaniques, prparer le vagin pour une assistance par voie vaginale (p.P-24). Incliner la table dopration sur la gauche ou mettre un oreiller ou un linge pli sous la hanche droite de la patiente pour rduire le risque de choc postural.
I-48
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OUVERTURE DE LABDOMEN
Inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan sur la ligne mdiane, depuis lombilic jusqu la limite de la pilosit pubienne (fig. I-19, ci-dessous). Note : Si la csarienne est ralise sous anesthsie locale, faire une incision mdiane denviron 4 cm plus longue que sous anesthsie gnrale. Ne pas faire dincision de Pfannenstiel : cela prend plus de temps, demande une injection plus importante de lidocane et la cicatrisation est de moins bonne qualit. FIGURE I-19 Emplacement de l'incision abdominale
Faire une incision verticale de 2 3 cm dans laponvrose. Tenir les berges de cette dernire incision avec une pince et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux. Avec les doigts ou avec des ciseaux, sparer les grands droits (muscles de la paroi abdominale). Avec les doigts, raliser une ouverture dans le pritoine, proximit de lombilic. Agrandir lincision vers le haut et vers le bas aux ciseaux, de faon ce que lutrus soit entirement visible. Sparer les divers plans et inciser la partie infrieure du pritoine en manipulant les ciseaux avec prcaution pour ne pas risquer de lser la vessie. Placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne. A laide dune pince, dcoller le pritoine vsico-utrin qui recouvre la surface antrieure du segment infrieur de lutrus et inciser aux ciseaux. Elargir lincision en glissant les ciseaux entre lutrus et la sreuse lche et en coupant transversalement environ 3 cm de chaque ct.
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I-49
Avec deux doigts, carter la vessie du segment infrieur de lutrus en la refoulant vers le bas. Remettre la valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et la vessie.
HYSTEROTOMIE
Au bistouri, inciser transversalement le segment infrieur sur 3 cm. Cette incision doit se trouver environ 1cm plus bas que celle qui aura t ralise dans le pritoine vsico-utrin pour refouler la vessie. Elargir lincision en mettant un doigt de chaque ct et en tirant doucement, la fois vers le haut et sur les cts (fig. I-20, ci-dessous). Si le segment infrieur est pais et troit, agrandir lincision en dessinant un croissant convexe vers le bas, avec des ciseaux plutt quavec les doigts, afin dviter que les vaisseaux de lutrus ne slargissent. Il est important de faire une incision assez grande dans lutrus pour pouvoir dgager la tte et le corps de lenfant sans dchirer lutrus. FIGURE I-20 Agrandissement de l'incision de l'utrus
EXTRACTION DE LENFANT ET DU PLACENTA

Pour extraire lenfant, introduire une main dans lutrus, entre la paroi utrine et la tte du bb. Avec les doigts, saisir la tte et la flchir. Soulever doucement la tte et la faire passer au travers de lincision (fig. I-21, p.I-50), en veillant ne pas agrandir celle-ci vers le bas en direction du col.
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De lautre main, appuyer doucement sur labdomen, au niveau du fond utrin, de faon faciliter lextraction de la tte. Si la tte du bb plonge profondment dans le bassin ou le vagin, demander un aide (aprs quil ait enfil des gants striles ou dsinfects) dintroduire la main dans le vagin et de pousser la tte du bb vers le haut, puis soulever la tte et la dgager (fig. I-22, ci-dessous). FIGURE I-21 Dgagement de la tte du bb
FIGURE I-22 Dgagement de la tte profondment enclave
Une fois la tte dgage, aspirer les mucosits de la bouche et du nez du bb. Dgager les paules et le corps. Administrer 20 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) la mre, raison de 60 gouttes par minute, pendant 2 h. Clamper le cordon ombilical et le sectionner. Remettre le bb laide pour quil lui dispense les premiers soins (p.P-83).
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Administrer une dose unique dantibiotiques prophylactiques une fois que le cordon a t clamp et sectionn (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV ; OU 1 g de cfazoline en IV. Maintenir une lgre traction sur le cordon et masser lutrus travers la paroi abdominale. Extraire le placenta et les membranes.
SUTURE DE LINCISION UTERINE

Note : Si la csarienne permet de dtecter un syndrome de Couvelaire (utrus dmati et ple avec des marbrures bleutes), surveiller les saignements et observer la couleur de lutrus. Se prparer traiter une coagulopathie (p.S-22) ou une atonie utrine (p.S-31). Saisir les extrmits de lincision avec des pinces. Saisir la berge infrieure de lincision avec des pinces. Sassurer quelle est bien spare de la vessie. Rechercher soigneusement toute dchirure ventuelle de lutrus. Procder la rfection de lincision et de toute dchirure ventuelle dans le prolongement de celle-ci en faisant une suture par surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) (fig. I-23, ci-dessous). Si la rgion de lincision continue saigner, fermer lincision en faisant une suture en points en 8. Il nest pas ncessaire de raliser systmatiquement une double suture de lincision utrine. FIGURE I-23 Suture de l'incision utrine
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SUTURE DE LABDOMEN
Examiner soigneusement lincision de lutrus avant de refermer labdomen. Sassurer quil ny a pas de saignement et que lutrus est ferme. Avec une compresse, dcailloter labdomen. Faire un examen soigneux et rechercher des lsions de la vessie et, le cas chant, les suturer (p.I-111). Fermer laponvrose avec un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente). Note : Il nest pas ncessaire de fermer le pritoine viscral ni le pritoine abdominal. Si la patiente prsente des signes dinfection, tamponner le tissu sous-cutan avec de la gaze et faire une suture lche au catgut 0 (ou lacide polyglycolique). Attendre que linfection se soit rsorbe pour refermer le plan cutan. Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, suturer le plan cutan la verticale par des points de matelassier avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement strile. Pousser doucement sur labdomen, au-dessus de lutrus, pour expulser les caillots de lutrus et du vagin.
PROBLEMES SURVENANT AU COURS DE LINTERVENTION

SAIGNEMENT NON MAITRISE
Masser lutrus. En cas datonie utrine, continuer perfuser de locytocine et administrer 0,2 mg dergomtrine en IM et des prostaglandines, si ltablissement en dispose. Il est possible dadministrer ces mdicaments soit en mme temps, soit successivement (tableau S-8, p.S-31). Transfuser la patiente selon les besoins (p.P-27). Demander un aide dappuyer sur laorte avec les doigts de faon rduire le saignement jusqu ce quon en trouve la source et quon le matrise. Si le saignement nest pas matris, faire une ligature de lartre utrine et de lartre utro-ovarienne (p.I-115) ou une hystrectomie (p.I-119).
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PRESENTATION DU SIEGE
Si le bb se prsente par le sige, saisir un pied et le faire passer dans lincision. Terminer lextraction comme sil sagissait dun accouchement par le sige par voie basse (p.I-39) : extraire les jambes et le corps jusquaux paules, puis les bras ; flchir (baisser) la tte en effectuant la manuvre de Mauriceau (p.I-43).
PRESENTATION TRANSVERSE
LE DOS DE LENFANT EST EN HAUT Si le dos est en haut (prs du haut de lutrus), introduire la main dans lutrus et chercher les chevilles du bb. Les saisir et les tirer doucement travers lincision pour extraire les jambes et terminer lextraction comme pour la prsentation du sige (p.I-40). LE DOS DE LENFANT EST EN BAS Si le dos est en bas, faire de prfrence une incision verticale haute de lutrus (p.I-54). Une fois lincision ralise, introduire la main dans lutrus et chercher les pieds. Les tirer travers lincision et terminer lextraction comme pour la prsentation du sige (p.I-40). La rfection de lincision verticale ncessite une suture en plusieurs plans (p.I-54).
PLACENTA PRVIA
Si la csarienne rvle un placenta bas insr sur la face antrieure de lutrus, faire une incision dans le placenta et extraire le ftus. Une fois que lenfant a t extrait, sil est impossible de dtacher le placenta avec la main, poser le diagnostic de placenta accreta. Cest un phnomne qui se produit frquemment sur les cicatrices de csariennes antrieures. Dans ce cas, faire une hystrectomie (p.I-119).
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Les patientes porteuses dun placenta prvia sont trs exposes aux hmorragies du post-partum. Sil y a un saignement au niveau de la zone dinsertion placentaire, suturer au catgut chrom (ou lacide polyglycolique) en passant au-dessous des sources de saignement. Observer la patiente pendant le post-partum immdiat au cas o il y aurait un saignement et prendre les mesures qui simposent (p.S-27).
Revoir les principes des soins post-opratoires (p.P-54). En cas de saignement : masser lutrus pour expulser le sang et les caillots de sang dont la prsence inhiberait les contractions de lutrus ; perfuser 20 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) raison de 60 gouttes par minute et injecter 0,2 mg dergomtrine en IM et des prostaglandines (tableau S-8, p.S-31). Il est possible dadministrer ces mdicaments soit en mme temps, soit successivement. Si la patiente prsente des signes dinfection ou si elle a de la fivre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39): 2 g dampicilline toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Administrer les analgsiques appropris (p.P-43).
INCISION VERTICALE HAUTE ( CLASSIQUE )

Pour ouvrir labdomen, raliser une incision mdiane en contournant lombilic. Lincision doit se trouver pour environ un tiers au-dessus de lombilic et pour environ deux tiers en-dessous. Faire lincision avec un bistouri : vrifier la position des ligaments ronds et sassurer que lincision se trouve bien au milieu (il se peut que lutrus soit tourn dun ct) ; inciser l'utrus sur la ligne mdiane, sur le fond utrin ;
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I-55 lincision doit mesurer approximativement entre 12 et 15 cm de long et ne doit pas stendre, en bas, au-del du repli vsicoutrin du pritoine.
Demander laide (aprs quil ait enfil des gants striles ou dsinfects) dexercer une pression sur les berges de lincision pour matriser le saignement. Inciser jusquau niveau des membranes puis agrandir lincision aux ciseaux. Aprs avoir rompu les membranes, saisir un pied et extraire lenfant. Extraire le placenta et les membranes. Saisir les berges de lincision avec une pince Green Armytage ou une pince dAllis. Fermer lincision par une suture en trois plans au moins : suturer le premier plan en partant de la cavit utrine mais en vitant la caduque par un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) ; suturer le deuxime plan du muscle utrin en faisant des point spars au catgut chrom 1 (ou lacide polyglycolique) ; suturer les fibres suprieures et le pritoine viscral par un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) avec une aiguille atraumatique. Fermer labdomen comme pour une csarienne du segment infrieur (p.I-52). Il ne faut pas laisser la patiente entrer en travail lors des grossesses ultrieures.
LIGATURE DES TROMPES LORS DE LA CESARIENNE

La ligature des trompes peut tre ralise immdiatement aprs la csarienne si la patiente la demand avant le dbut du travail (au cours des visites prnatales). Pour pouvoir raliser une strilisation la demande de la patiente, il faut que celle-ci ait reu les conseils et renseignements ncessaires et pris sa dcision en connaissance de cause. Cela nest gnralement pas possible pendant le travail et laccouchement. Vrifier dans le dossier de la patiente quelle a bien demand cette strilisation.
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Saisir la portion mdiane la moins vascularise de la trompe de Fallope avec une pince de Babcock ou dAllis. Former une boucle tubaire de 2,5 cm de long (fig. I-24 A, p.I-57). Ecraser la base de la boucle avec une pince hmostatique et la ligaturer avec un point de catgut ordinaire 0 (fig. I-24 B, p.I-57). Exciser la boucle (un tronon de 1 cm de long) au niveau de la rgion crase (fig. I-24 C-D, p.I-57). Rpter lopration de lautre ct.
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FIGURE I-24 Ligature des trompes
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SYMPHYSIOTOMIE
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La symphysiotomie permet daccrotre temporairement le diamtre pelvien (jusqu 2 cm) en sparant chirurgicalement les ligaments de la symphyse sous anesthsie locale. Il convient de ne pratiquer cette intervention quassocie une extraction par ventouse obsttricale (p.xxxx), ce qui constitue une intervention salvatrice dans les rgions o une csarienne nest pas envisageable ou pas ralisable dans limmdiat. Elle ne laisse pas de cicatrice utrine et le risque de rupture utrine lors daccouchements ultrieurs nest pas accru. Il faut nanmoins comparer les avantages de cette opration aux risques quelle comporte. Il y a notamment un risque de lsion urtrale et vsicale, dinfection, de douleur et de difficult ambulatoire long terme. En consquence, il importe de ne pratiquer une symphysiotomie que lorsquil ny a pas dalternative sans danger. Rexaminer la patiente et prciser les indications de symphysiotomie : bassin rtrci ; prsentation du sommet ; deuxime stade du travail prolong ; absence de descente du mobile ftal aprs renforcement appropri de lactivit utrine ; ET chec avr ou prvisible de lextraction par ventouse obsttricale seule. Sassurer que les conditions sont runies pour une symphysiotomie : le ftus est vivant ; le col est compltement dilat ; la tte se trouve au niveau 2 ou au plus trois cinquimes de la tte se trouvent au-dessus de la symphyse pubienne ; il ny a pas de dbord de la tte au niveau de la symphyse pubienne ; la csarienne nest pas envisageable ou pas ralisable dans limmdiat ; le prestataire de soins a l'exprience et les comptences ncessaires pour raliser une symphysiotomie. Revoir les principes gnraux (p.P-19) observer pour les soins.
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Symphysiotomie
Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Lui faire une infiltration locale de lidocane (p.P-45). Demander deux aides de tenir les jambes de la patiente flchies et dcarter ses cuisses du plan mdian, labduction ne devant toutefois pas dpasser 45 (fig. I-25, ci-dessous). Une abduction de plus de 45 par rapport au plan mdian risquerait de provoquer une dchirure de lurtre et de la vessie. FIGURE I-25 Position de la patiente pour la symphysiotomie
Faire une pisiotomie mdio-latrale (p.I-81). Si lpisiotomie a dj t ralise, lagrandir afin de limiter autant que possible ltirement de la paroi vaginale et de lurtre. Infiltrer les parties antrieure, suprieure et infrieure de la symphyse avec une solution de lidocane 0,5 % (p.P-45). Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour sassurer que laiguille na pas pntr dans un vaisseau. Si, laspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer laiguille, la dplacer et en vrifier soigneusement la position puis lenfoncer nouveau. Ne jamais injecter de lidocane si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocane par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et tre fatale la patiente.
Symphysiotomie
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Une fois la srie dinjections termine, attendre 2 minutes puis pincer le col avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet. Introduire une sonde rigide de faon pouvoir reprer lurtre. Badigeonner la peau de la rgion sus-pubienne avec une solution antiseptique (p.P-24). Aprs avoir enfil des gants dsinfects, introduire un index dans le vagin et carter la sonde et, avec elle, lurtre, du plan mdian (fig. I-26). FIGURE I-26 Refoulement de l'urtre sur un ct aprs mise en place de la sonde
De lautre main, prendre un bistouri lame paisse et rigide et inciser verticalement la symphyse pubienne en y plantant la lame. Toujours sur le plan mdian, traverser le cartilage qui relie les deux branches pubiennes avec la lame jusqu ce quon sente la pression de cette dernire sur lindex vaginal. Couper le cartilage de haut en bas jusquau ple infrieur de la symphyse pubienne, puis tourner la lame dans lautre sens et couper de bas en haut jusquau ple suprieur. Une fois que la symphyse a t sectionne sur toute sa longueur, les branches pubiennes se sparent.
I-62 FIGURE I-27 Section du cartilage
Symphysiotomie
Aprs avoir sectionn le cartilage, retirer la sonde pour limiter les lsions traumatiques de lurtre. Extraire lenfant laide dune ventouse obsttricale (p.I-29). La descente de la tte provoque un cartement de 1 2 cm au niveau de la symphyse. Aprs avoir extrait lenfant, placer une sonde vsicale demeure (sonde de Foley ballonnet). Il nest pas ncessaire de refermer lincision, sauf en cas de saignement.
Si la patiente prsente des signes dinfection ou si elle a de la fivre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Administrer les analgsiques appropris (p.P-43). Appliquer des bandes adhsives lastiques sur la partie antrieure du bassin, dune pointe iliaque lautre pour stabiliser la symphyse et rduire la douleur. Laisser la sonde demeure pendant un minimum de 5 jours. Inciter la patiente boire beaucoup pour avoir un bon dbit urinaire.
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Lui conseiller de rester alite pendant 7 jours aprs sa sortie de lhpital. Linciter commencer marcher en se faisant aider quand elle sera prte. Si elle se plaint de difficults la marche et de douleurs persistantes (cela arrive dans 2 % des cas), lui faire suivre une physiothrapie.
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Symphysiotomie
CRANIOTOMIE ET CRANIOCENTESE
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Dans certains cas de dystocie mcanique aprs mort ftale in utero, le fait de rduire le volume de la tte ftale par une craniotomie permet la patiente daccoucher par voie basse et vite les risques associs la csarienne. Il est galement possible de faire une craniocentse pour rduire le volume de la tte sur ftus hydrocphale et permettre laccouchement par voie vaginale. Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Si ncessaire, faire une injection lente de diazpam par voie intraveineuse ou un bloc des nerfs honteux internes (p.I-3).
CRANIOTOMIE (PERFORATION DU CRANE)

Rexaminer la patiente et prciser les indications de craniotomie. Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et badigeonner le vagin avec une solution antiseptique (p.P-24). Si ncessaire, raliser une pisiotomie (p.I-81).
PRESENTATION CEPHALIQUE
Faire une incision cruciforme dans le scalp (fig. I-28). FIGURE I-28 Incision cruciforme du scalp
Ouvrir la vote crnienne en perforant los au point le plus bas et le plus au centre de la prsentation avec un craniotome (ou des ciseaux bouts larges ou un bistouri lame paisse et rigide). Dans le cas dune prsentation de la face, perforer les orbites.
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Craniotomie et craniocentse
Enfoncer le craniotome dans le crne ftal et dilacrer le contenu de la bote crnienne. Saisir le crne avec plusieurs pinces mchoires puissantes (pince de Kocher, par exemple) et exercer une traction dans laxe de la filire gnitale (fig. I-29). FIGURE I-29 Extraction par traction du scalp
A la descente de la tte, la pression exerce par les os du bassin effondrera le crne, ce qui aura pour effet den rduire le diamtre. Si la tte ne se dgage pas aisment, pratiquer une csarienne (p.I-47). Aprs avoir extrait lenfant, examiner soigneusement la patiente et procder, le cas chant, la rfection des dchirures cervicales (p.I-91) ou vaginales (p.I-93) ou celle de lpisiotomie (p.I-81). Laisser une sonde vsicale demeure (sonde de Foley ballonnet) jusqu ce que labsence de lsion vsicale soit confirme. Veiller ce que la patiente ait un apport liquidien et un dbit urinaire suffisants.
PRESENTATION DU SIEGE AVEC TETE ENCLAVEE

Faire une incision dans la peau, la base du cou. Enfoncer un craniotome (ou une paire de ciseaux bouts larges ou un bistouri lame paisse et rigide) dans lincision et creuser sous la peau jusqu locciput. Perforer locciput et ouvrir un trou aussi large que possible.
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Exercer une traction sur le tronc pour que le crne seffondre la descente de la tte.
CRANIOTOMIE (PONCTION CRNIENNE)

Rexaminer la patiente et prciser les indications de craniocentse. Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et badigeonner le vagin avec une solution antiseptique (p.P-24). Si ncessaire, raliser une large pisiotomie (p.I-81).
COL COMPLETEMENT DILATE

Introduire une aiguille ponction lombaire de gros calibre dans le col dilat puis lenfoncer dans la suture sagittale ou dans lune des fontanelles du crne ftal (fig. I-30, ci-dessous). Aspirer le liquide cphalo-rachidien jusqu ce que le crne ftal seffondre puis laisser laccouchement se drouler normalement. FIGURE I-30 Craniocentse dilatation complte
COL FERME
Localiser la tte ftale la palpation. Badigeonner la peau de la rgion sus-pubienne avec une solution antiseptique (p.P-24). Enfoncer une aiguille ponction lombaire de gros calibre dans la paroi abdominale puis dans la paroi de lutrus et enfin dans le crne du ftus hydrocphale. Aspirer le liquide cphalo-rachidien jusqu ce que le crne ftal seffondre puis laisser laccouchement se drouler normalement.
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TETE DERNIERE DANS LACCOUCHEMENT PAR LE SIEGE

Une fois que le reste du corps est dgag, introduire une aiguille ponction lombaire de gros calibre dans le col dilat puis lenfoncer dans le foramen magnum (fig. I-31, ci-dessous). Aspirer le liquide cphalo-rachidien et extraire la tte dernire comme pour un accouchement simple par le sige (p.I-44). FIGURE I-31 Craniocentse sur tte dernire
EN COURS DE CESARIENNE
Aprs avoir ralis lincision de lutrus, enfoncer une aiguille ponction lombaire de gros calibre dans le crne du ftus hydrocphale. Aspirer le liquide cphalo-rachidien jusqu ce que le crne ftal seffondre. Extraire lenfant et le placenta comme pour une csarienne simple (p.I-49).
Aprs avoir extrait lenfant, examiner soigneusement la patiente et procder, le cas chant, la rfection des dchirures cervicales (p.I-91) ou vaginales (p.I-93) ou celle de lpisiotomie (p.I-81). Laisser une sonde vsicale demeure (sonde de Foley ballonnet) jusqu ce que labsence de lsion vsicale soit confirme. Veiller ce que la patiente ait un apport liquidien et un dbit urinaire suffisants.
DILATATION ET CURETAGE
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Pour lvacuation de lutrus, utiliser de prfrence la mthode de laspiration manuelle intra-utrine (p.I-73). Ne recourir la dilatation et au curetage que si laspiration manuelle intra-utrine nest pas ralisable. Rexaminer la patiente et prciser les indications de dilatation et curetage (p.I-73). Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19). Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Lui injecter de la pthidine en IM ou en IV avant lintervention. Si ncessaire, faire un bloc paracervical (p.I-1). Avant lintervention, administrer 10 units docytocine ou 0,2 mg dergomtrine, en IM, pour contracter le myomtre et limiter le risque de perforation. Faire un examen pelvien bimanuel pour apprcier le volume et la position de lutrus et ltat des culs-de-sac vaginaux. Insrer un spculum ou une pince de Pozzi dans le vagin. Badigeonner le vagin et le col avec une solution antiseptique (en particulier au niveau de lorifice) (p.P-24). Examiner le col et rechercher des dchirures ou une extriorisation des produits de conception. Si les produits de conception sont prsents dans le vagin ou le col, les extraire en utilisant une pince porte-tampons. Saisir dlicatement la lvre antrieure du col avec une pince de Museux ou une pince de Pozzi un seul mors (fig. I-32, p.I-70). Note : Dans le cas dun avortement incomplet, il est prfrable dutiliser une pince porte-tampons qui a moins de chances que la pince de Pozzi de lser le col lors de la traction et dont la pose ne ncessite pas linjection de lidocane. Si on se sert dune pince de Pozzi pour abaisser le col, il convient de commencer par injecter 1 ml de solution de lidocane 0,5 % dans la lvre antrieure ou postrieure du col aprs lavoir expose laide du spculum. La dilatation nest ncessaire que dans les cas de rtention duf mort ou lorsque des dbris ovulaires sont rests dans lutrus pendant plusieurs jours aprs lavortement :
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Dilatation et curetage
introduire dlicatement la sonde ou la curette la plus large possible ; nutiliser des dilatateurs numrots que si la canule ou la curette ne pntre pas ; aller du plus petit au plus gros pour obtenir une dilatation adquate (en gnral, de 10 12 mm) (fig. I-33, ci-dessous) ; veiller ne pas lser le col et ne pas crer de fausse route. FIGURE I-32 Pose dune valve et prhension de la lvre antrieure du col
FIGURE I-33 Dilatation du col
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Introduire dlicatement un hystromtre dans le col pour valuer la hauteur et lorientation de lutrus. Lutrus est trs mou pendant la grossesse et peut facilement tre ls au cours de la dilatation-curetage Evacuer le contenu de lutrus avec une pince porte-tampons ou une grosse curette (fig. I-34) Cureter dlicatement les parois de lutrus jusqu perception dun crissement. FIGURE I-34 Curetage utrin
Enlever le spculum ou lcarteur et faire un examen pelvien bimanuel pour vrifier le volume et la fermet de lutrus. Examiner les produits vacus (p.I-75). Si ncessaire, les envoyer au laboratoire pour examen anatomo-pathologique.
Administrer 500 mg de paractamol par voie orale la patiente, chaque fois que cest ncessaire. Lencourager manger, boire et marcher sa convenance. Si possible, lui proposer dautres services de sant, notamment une prophylaxie antittanique, un conseil ou une mthode de planification familiale (p.S-14). Pour les cas sans complications, laisser la patiente quitter ltablissement aprs une deux heures.
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Lui indiquer quels sont les symptmes et signes cliniques auxquels elle doit prter attention : crampes prolonges (plus de quelques jours) ; saignement prolong (plus de 2 semaines) ; saignement plus important que le saignement menstruel habituel ; douleur aigu ou croissante ; fivre, frissons ou malaises ; vanouissements.
ASPIRATION MANUELLE INTRA-UTERINE
I-73
Rexaminer la patiente et prciser les indications daspiration manuelle intra-utrine (AMIU ; avortement invitable avant 16 semaines, avortement incomplet, grossesse mlaire ou hmorragie tardive du post-partum due une rtention placentaire partielle). Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-24). Apporter un soutien affectif la patiente, lencourager et lui administrer du paractamol 30 minutes avant lintervention. Dans certains cas rares, il se peut quun bloc paracervical soit ncessaire (p.I-1). Prparer la seringue AMIU : assembler la seringue ; fermer la valve de compression ; tirer sur le piston jusqu ce que les bras soient bloqus. Note : Dans le cas dune grossesse mlaire, si le contenu de lutrus risque dtre important, se munir de trois seringues prtes lemploi. Mme si le saignement est lger, administrer 10 units docytocine ou 0,2 mg dergomtrine en IM avant dentreprendre lintervention, pour contracter le myomtre et limiter le risque de perforation. Faire un examen pelvien bimanuel pour apprcier le volume et la position de lutrus et ltat des culs-de-sac vaginaux. Insrer un spculum ou une carteur dans le vagin. Badigeonner le vagin et le col avec une solution antiseptique (en particulier au niveau de lorifice) (p.P-24). Examiner le col et rechercher des dchirures ou une extriorisation des produits de conception. Si les produits de conception sont prsents dans le vagin ou le col, les extraire en utilisant une pince porte-tampons. Saisir dlicatement la lvre antrieure du col avec une pince de Museux ou une pince de Pozzi un seul mors (fig. I-32, p.I-70). Note : Dans le cas dun avortement incomplet, il est prfrable dutiliser une pince porte-tampons qui a moins de chances que la pince de Pozzi de lser le col lors de la traction et dont la pose ne ncessite pas linjection de lidocane. Si on se sert dune pince de Pozzi pour abaisser le col, il convient de commencer par injecter 1 ml de solution de lidocane 0,5 %
I-74
Aspiration manuelle intra-utrine
dans la lvre antrieure ou postrieure du col aprs lavoir expose laide du spculum. La dilatation nest ncessaire que dans les cas de rtention duf mort ou lorsque des dbris ovulaires sont rests dans lutrus pendant plusieurs jours aprs lavortement : introduire dlicatement la sonde ou la curette la plus large possible ; nutiliser des dilatateurs numrots que si la canule ou la curette ne pntre pas ; aller du plus petit au plus gros pour obtenir une dilatation adquate (en gnral, de 10 12 mm) (fig. I-33, p.I-70) ; veiller ne pas lser le col et ne pas crer de fausse route. Tout en exerant une lgre traction sur le col, faire passer la canule dans le col puis la faire pntrer dans la cavit utrine, juste au-del de lorifice interne (fig. I-35). (Imprimer un mouvement de rotation la canule en mme temps quune lgre pression pour faciliter son passage dans le canal cervical.) FIGURE I-35 Mise en place de la canule
Pousser doucement la canule dans la cavit utrine jusqu ce quelle touche le fond utrin, sans dpasser 10 cm. Mesurer la hauteur utrine au nombre de pointills visibles sur la canule puis tirer lgrement la canule vers larrire. Fixer la seringue AMIU prpare la sonde en tenant la pince de Museux (ou la pince de Pozzi) et lextrmit de la canule dans une main et la seringue dans lautre.
I-75
Ouvrir la ou les valves de compression de la seringue de faon crer un vide dans la cavit utrine. Evacuer le contenu de lutrus en imprimant une lgre rotation la seringue dun ct lautre (entre les positions 10 h et midi) puis en faisant lentement reculer et avancer la sonde dans la cavit utrine (fig. I-36, ci-dessous). Note : Pour viter de casser le vide, ne pas reculer le bout de la canule au-del de lorifice cervical. Si le vide est cass ou si la seringue est plus qu moiti pleine, la vider puis faire nouveau le vide. Note : Ne pas prendre la seringue par les bras du piston lorsquon fait le vide et que la canule se trouve dans lutrus. Si les bras du piston venaient se dsolidariser, le piston risquerait de glisser dans la seringue, et de renvoyer les produits de conception dans lutrus. FIGURE I-36 Evacuation du contenu de lutrus
Vrifier la prsence de signes indiquant lvacuation complte de lutrus : apparition dune mousse rouge ou rose dans la canule et absence de tissus ; sensation de crissement lentre en contact de la canule avec la surface de lutrus une fois celui-ci vacu ; lutrus se contracte (se resserre sur la canule). Retirer la sonde, en dtacher la seringue et la placer dans une solution dcontaminante. Ouvrir la valve et vider le contenu de la seringue AMIU dans un bassinet dot dun filtre en poussant sur le piston.
I-76
Note : Mettre la seringue vide sur un plateau ou dans un rcipient dsinfect jusqu ce que la parfaite vacuit de lutrus soit confirme. Retirer la pince de Pozzi et le spculum puis faire un examen bimanuel pour vrifier le volume et la fermet de lutrus. Faire une inspection rapide des tissus extraits de lutrus de faon : en valuer la quantit et vrifier la prsence de produits de conception ; sassurer de lvacuation complte de lutrus ; sassurer de labsence de grossesse mlaire (affection rare). Si ncessaire, filtrer et rincer les tissus pour en retirer lexcs de caillots sanguins, puis les mettre dans un rcipient contenant de leau claire, du srum physiologique ou de lacide actique dilu (vinaigre) pour les examiner. Si besoin, il est aussi possible den envoyer des chantillons au laboratoire pour examen anatomo-pathologique. Si les dbris vacus ne contiennent apparemment pas de produits de conception : il se peut que ceux-ci aient t expulss avant laspiration manuelle intra-utrine (avortement complet) ; il se peut que la cavit utrine paraisse vide mais ne le soit pas compltement, dans ce cas, renouveler lvacuation ; il se peut que le saignement vaginal ne soit pas d un avortement incomplet (mtrorragies observables notamment avec les contraceptifs hormonaux ou en cas de fibrome utrin, par exemple) ; il se peut que lutrus soit anormal (il se peut quil sagisse par exemple dun utrus double et que la canule ait t introduite du ct qui ne contenait pas les produits de conception). Note : Labsence de produits de conception chez une femme prsentant des symptmes de grossesse a de grandes chances dtre le signe dune grossesse ectopique (p.S-14). Insrer doucement un spculum dans le vagin et y rechercher un saignement. Si lutrus est toujours mou et na pas diminu de volume ou si le saignement persiste et sil est intense, renouveler lvacuation.
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Administrer 500 mg de paractamol par voie orale la patiente, chaque fois que cest ncessaire. Lencourager manger, boire et marcher sa convenance. Si possible, lui proposer dautres services de sant, notamment une prophylaxie antittanique, un conseil ou une mthode de planification familiale (p.S-14). Pour les cas sans complication, laisser la patiente quitter ltablissement aprs une deux heures. Lui indiquer quels sont les symptmes et signes cliniques auxquels elle doit prter attention : crampes prolonges (plus de quelques jours) ; saignement prolong (plus de 2 semaines) ; saignement plus important que le saignement menstruel habituel ; douleur aigu ou croissante ; fivre, frissons ou malaises ; vanouissements.
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CULDOCENTESE ET COLPOTOMIE
CULDOCENTESE
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Rexaminer la patiente et prciser les indications de culdocentse. Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et badigeonner le vagin avec une solution antiseptique (p.-24) (en particulier le cul-de-sac postrieur) avec une solution antiseptique. Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Si ncessaire, faire une infiltration locale de lidocane (p.P-44). Saisir doucement la lvre postrieure du col avec une pince de Pozzi et relever doucement le col de faon le porter en avant et exposer la paroi postrieure du vagin. Adapter une longue aiguille (aiguille ponction lombaire par exemple) sur une seringue et lenfoncer dans la paroi postrieure, juste en dessous de la lvre postrieure du col (fig. I-37). FIGURE I-37 Ponction diagnostique du cul-de-sac
Tirer le piston de la seringue pour aspirer le contenu du cul-de-sac (lespace qui se trouve derrire lutrus). Si la ponction ramne du sang non coagulable, redouter une grossesse ectopique (p.S-14). Si la ponction ramne du sang coagulable, il se peut que laspiration ait t faite dans une veine ou une artre. Retirer laiguille, en modifier la position et aspirer nouveau. Si la ponction ramne un liquide clair ou jaune, cest quil ny a pas de sang dans le pritoine. Il se peut cependant que la patiente ait dvelopp une grossesse ectopique qui ne se soit pas rompue et quune observation et des examens complmentaires soient ncessaires (p.S-14).
I-80
Si la ponction ne ramne aucun liquide, retirer laiguille, en modifier la position et aspirer nouveau. Si la ponction ne ramne toujours pas de liquide, il se peut que la patiente ait dvelopp une grossesse ectopique qui ne se soit pas rompue (p.S-14). Si la ponction ramne du pus, laisser laiguille en place et procder une colpotomie (voir ci-dessous).
COLPOTOMIE
Si la culdocentse donne issue du pus, laisser laiguille en place et faire une incision laide dun instrument coupant lendroit o la ponction a t faite : retirer laiguille et introduire une pince non tranchante ou un doigt dans lincision pour rompre les parois de labcs (fig. I-38) ; FIGURE I-38 Colpotomie pour abcs pelvien
laisser le pus scouler ; faire passer un drain ondul en caoutchouc souple dsinfect lendroit de lincision ; Note : On peut faire un drain avec un gant en caoutchouc dsinfect dont on aura coup le bout des doigts. si ncessaire, faire un point de suture en passant dans le drain pour le fixer dans le vagin ; retirer le drain lorsque lcoulement de pus a cess ; si le drain ne ramne pas de pus, il se peut que labcs se situe audel du cul-de-sac de Douglas. Dans ce cas, il est ncessaire de procder une laparotomie pour faire un lavage pritonal.
EPISIOTOMIE
Ne pas faire dpisiotomie systmatique. Rexaminer la patiente et prciser les indications dpisiotomie. Nenvisager lpisiotomie que dans les cas de : accouchement par voie basse compliqu (sige, dystocie des paules, extraction par forceps, extraction par ventouse obsttricale) ;
I-81
cicatrices de mutilations sexuelles fminines ou de dchirures prinales compltes voire compltes compliques mal cicatrises ; souffrance ftale. Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et badigeonner la rgion du prine avec une solution antiseptique (p.P-24). Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Faire une infiltration locale de lidocane (p.P-44) ou un bloc des nerfs honteux internes (p.I-3). Sassurer que la patiente ne souffre pas dallergie connue la lidocane ou aux mdicaments de la mme famille. Faire une infiltration sous-pithliale de la muqueuse vaginale, souscutane du prine et profonde des muscles du prine (fig. I-39, p.I-82) avec 10 ml de solution de lidocane 0,5 % (p.P-45). Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour sassurer que laiguille na pas pntr dans un vaisseau. Si, laspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer laiguille, la dplacer et en vrifier soigneusement la position puis lenfoncer nouveau. Ne jamais injecter de lidocane si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocane par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et tre fatale la patiente. Une fois la srie dinjections termine, attendre 2 minutes puis pincer la rgion inciser avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet.
I-82
Episiotomie
FIGURE I-39 Infiltration des tissus du prine avec un anesthsique local
Avant de raliser lpisiotomie, attendre que : le prine soit aminci ; et que 3 ou 4 cm de la tte du bb soient visibles lors des contractions. Lpisiotomie entrane un saignement. Il importe, par consquent, de ne pas la raliser trop tt Aprs avoir enfil des gants dsinfects, introduire deux doigts entre la tte de lenfant et le prine. Faire une incision mdio-latrale du prine aux ciseaux, sur 3 4 cm (fig. I-40, p.I-83). Faire une incision de 2 3 cm dans le vagin, jusquau milieu de la paroi vaginale postrieure aux ciseaux. Soutenir la tte et les paules de lenfant pendant leur dgagement, en sassurant que la rotation a bien eu lieu et que les paules sont bien dans laxe mdian pour prvenir une extension de lpisiotomie. Examiner attentivement la patiente et rechercher dventuelles extensions de lpisiotomie et dautres lsions et, le cas chant, procder leur rfection (p.I-83).
Episiotomie
I-83
FIGURE I-40 Faire lincision en introduisant deux doigts dans le vagin pour protger la tte de lenfant
REFECTION DE LEPISIOTOMIE
Note : Il est important dutiliser des fils rsorbables pour fermer lpisiotomie. Prfrer les fils en acide polyglycolique aux fils en catgut chrom pour leur lasticit, leurs proprits hypoallergniques et la faible probabilit de complications infectieuses et de rupture de lpisiotomie qui leur est associe. Le catgut chrom est une alternative acceptable mais pas idale. Appliquer une solution antiseptique tout autour de lpisiotomie (p.P-24) Si lpisiotomie stend au sphincter anal et la muqueuse rectale, procder comme pour une dchirure complte ou complte complique, selon le cas (p.I-96). Suturer la muqueuse vaginale par un surjet de fil 2/0 (fig. I-41 A, p.I-84) : commencer la suture environ 1 cm au-dessus de la partie apicale (la plus externe) de lpisiotomie et suturer jusquau niveau de lorifice vaginal ; au niveau de lorifice vaginal, affronter les berges de lincision ; faire passer laiguille sous lorifice vaginal et la faire ressortir par lincision puis nouer.
I-84
Episiotomie
Suturer les muscles du prine par des points spars de fil 2/0 (fig. I-41 B, ci-dessous). Suturer la peau par des points spars (ou par un surjet intradermique) de fil 2/0 (fig. I-41 C). FIGURE I-41 Rfection de lpisiotomie
A. muqueuse vaginale
B. plan musculaire
C. peau
COMPLICATIONS
Si un hmatome se dclare, louvrir et le drainer. Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection et que le saignement a cess, refermer lpisiotomie. Si la patiente prsente des signes dinfection, ouvrir la plaie et la drainer. Retirer les sutures infectes et dbrider la plaie : si linfection est lgre, les antibiotiques ne sont pas ncessaires ; si linfection est svre mais nintresse pas les tissus profonds, administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques (p.P-39) : 500 mg dampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; PLUS 400 mg de mtronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours. si linfection est profonde, quelle intresse les muscles et est lorigine dune ncrose (fasciite ncrosante), administrer un
Episiotomie
I-85 traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu lexrse des tissus ncross et disparition de la fivre depuis 48 h (p.P-39) : 2 000 000 units de pnicilline G en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h ; une fois que la fivre a disparu depuis 48h, adminstrer : 500 mg dampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ;
PLUS 400 mg de mtronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours. Note : La fasciite ncrosante ncessite un dbridement chirurgical important. Ne raliser la suture secondaire que 2 4 semaines aprs lpisiotomie (en fonction de la rsorption de linfection).
I-86
Episiotomie
DELIVRANCE ARTIFICIELLE
Rexaminer la patiente et prciser les indications de dlivrance artificielle.
I-87
Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et installer une voie veineuse (p.P-23). Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Lui injecter de la pthidine et du diazpam (ne pas les mettre dans la mme seringue) lentement en IV ou de la ktamine (p.I-15). Sonder la vessie pour sassurer quelle est bien vide. Administrer une dose unique dantibiotiques prophylactiques (p.P-39) : 2 g dampicilline PLUS 500 mg de mtronidazole, en IV ; OU 1 g de cfazoline PLUS 500 mg de mtronidazole, en IV. Tenir le cordon ombilical avec une pince et le tirer doucement jusqu ce quil soit parallle au sol. Aprs avoir enfil des gants striles ou dsinfects (utiliser des gants longs de prfrence), engager une main dans le vagin et remonter jusque dans lutrus (fig. I-42). FIGURE I-42 Engager une main dans le vagin, le long du cordon
Lcher le cordon et amener lautre main sur le haut de labdomen pour retenir le fond utrin et produire une contre-traction pendant la dlivrance de faon prvenir linversion de lutrus (fig. I-43, p.I-88). Note : En cas dinversion utrine, repositionner lutrus (p.I-103). Effectuer un mouvement latral avec la main jusqu localisation du bord du placenta.
I-88
Dlivrance artificielle
Si le cordon a t pralablement rompu, introduire une main dans la cavit utrine. Explorer la totalit de la cavit jusqu ce quon repre le plan de clivage entre le placenta et la paroi utrine. FIGURE I-43 Retenir le fond utrin pendant quon dcolle le placenta
Dcoller le placenta de sa zone dinsertion en gardant les doigts joints et en se servant du bord cubital de la main pour crer progressivement un espace entre le placenta et la paroi utrine. Procder ainsi tout autour du lit placentaire jusqu ce que tout le placenta soit dcoll de la paroi utrine. Si le placenta ne se dcolle pas de la paroi utrine sous leffet du mouvement latral effectu avec le bout des doigts sur la ligne de clivage, enlever les fragments de plancenta (p.S-35). Si le tissu placentaire est trs adhrent, redouter un placenta accreta et faire une laparotomie et ventuellement une hystrectomie subtotale (p.I-119). Saisir le placenta et retirer lentement la main de lutrus en ramenant le placenta (fig. I-44, p.I-89). De lautre main, continuer exercer une contre-traction sur le fond utrin en le poussant dans la direction oppose.
I-89
FIGURE I-44 Retirer la main de lutrus
Explorer lintrieur de la cavit utrine pour sassurer que tout le tissu placentaire a t extrait. Administrer 20 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate), raison de 60 gouttes par minute. Demander un aide de masser lutrus pour favoriser une contraction tonique de lutrus. Si la patiente continue saigner abondamment, lui injecter 0,2 mg dergomtrine en IM ou des prostaglandines (tableau S-8, p.S-31). Examiner la surface externe du placenta pour sassurer quil est complet. Sil manque un lobe ou une partie du tissu placentaire, procder une exploration de la cavit utrine pour len extraire. Examiner soigneusement la patiente et, le cas chant, procder la rfection des dchirures cervicales (p.I-91) ou vaginales (p.I-93) ou celle de lpisiotomie (p.I-81).
PROBLEMES
Si la rtention placentaire est due un anneau de rtraction ou si elle dure depuis plusieurs heures voire depuis plusieurs jours, il se peut quon ne puisse pas mettre la main entire dans lutrus. Dans ce cas, extraire le placenta en plusieurs fois avec 2 doigts, une pince faux germe ou une grosse curette (p.S-35).
I-90
Observer attentivement la patiente jusqu ce que leffet de la sdation intraveineuse se soit dissip. Surveiller les signes vitaux (pouls, tension artrielle, respiration) toutes les 30 minutes pendant les 6 h suivantes ou jusqu ce que ltat de la patiente soit stable. Palper le fond utrin pour sassurer que lutrus est toujours contract. Vrifier les pertes de lochies. Maintenir la perfusion. Transfuser la patiente si ncessaire (p.P-27).
REFECTION DES DECHIRURES CERVICALES
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Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et badigeonner le vagin et le col avec une solution antiseptique (p.P-24). Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Pour la plupart des dchirures du col, lanesthsie nest pas ncessaire. Pour les lsions hautes et tendues, injecter de la pthidine et du diazpam (ne pas les mettre dans la mme seringue) lentement en IV ou de la ktamine (p.I-15). Demander un aide de masser lutrus et dexercer une pression fundique. Utiliser des carteurs pour exposer le col. Saisir doucement le col avec des pinces porte-tampons. Saisir les deux berges de la plaie avec les pinces et tirer doucement dans diverses directions pour inspecter la totalit du col. Il se peut quil y ait dautres lsions. Suturer les lsions cervicales avec un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) en partant de la partie apicale (extrmit suprieure de la lsion), qui est souvent la source du saignement (fig. I-45, p.I-92). Si une grande portion du bord de lorifice est dchire, suturer par en-dessous par un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente). Si la partie apicale est difficile atteindre et suturer, peut-tre estil possible de la saisir avec une pince hmostatique ou une pince porte-tampons. Laisser la pince en place pendant 4 h. Ne pas renouveler les tentatives de suture des sources de saignement, cela risquerait daccrotre le saignement. Ensuite : attendre 4 h puis desserrer partiellement le mors de la pince mais ne pas la retirer ; attendre 4 h supplmentaires puis retirer compltement la pince. Note : Il peut tre ncessaire de faire une laparotomie pour rparer une dchirure du col qui stend bien au-del du dme vaginal.
I-92 FIGURE I-45 Rfection d'une dchirure du col
Rfection des dchirures cervicales
REFECTION DES DECHIRURES VAGINALES ET PERINEALES

Trois types de dchirures prinales peuvent survenir lors de laccouchement : les dchirures prinales simples qui intressent la muqueuse vaginale, le tissu conjonctif et, parfois, le plan musculaire superficiel ; les dchirures prinales compltes qui comprennent une rupture complte du sphincter anal ;
I-93
les dchirures prinales compltes compliques qui intressent en outre la muqueuse anale. Note : Il est important dutiliser des fils rsorbables pour suturer les dchirures. Prfrer les fils en acide polyglycolique aux fils en catgut chrom pour leur lasticit, leurs proprits hypoallergniques et la faible probabilit de complications infectieuses et de rupture qui leur est associe. Le catgut chrom est une alternative acceptable mais pas idale.
REFECTION DES DECHIRURES PERINEALES SIMPLES

La plupart des dchirures prinales simples se ferment spontanment, sans quil soit besoin de les suturer. Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19). Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Faire une infiltration locale de lidocane (p.P-44). Si ncessaire, faire un bloc des nerfs honteux internes (p.I-3). Demander un aide de masser lutrus et sassurer quil se contracte bien. Examiner soigneusement le vagin, le prine et le col (fig. I-46, p.I-94). Si la dchirure prinale est longue et profonde, linspecter pour sassurer quil ne sagit ni dune dchirure complte ni dune dchirure complte complique : insrer un doigt gant dans lanus ; soulever dlicatement le doigt et reprer le sphincter ; apprcier la tonicit ou la rigidit du sphincter au toucher. Retirer les gants et en mettre dautres, striles ou dsinfects.
I-94
Rfection des dchirures vaginales et prinales
Si le sphincter est ls, voir la section concernant la rfection des dchirures compltes et compltes compliques (p.I-96). Si le sphincter est intact, entreprendre la rfection de la dchirure. FIGURE I-46 Exposer une dchirure prinale
Badigeonner la rgion de la dchirure avec une solution antiseptique (p.P-24). Sassurer que la patiente ne souffre daucune allergie connue la lidocane ou aux mdicaments de la mme famille. Note : Si la rfection de la dchirure ncessite linjection de plus de 40 ml de solution de lidocane, ajouter de lpinphrine cette solution (p.P-45). Faire une infiltration sous-pithliale de la muqueuse vaginale, souscutane du prine et profonde des muscles du prine avec 10 ml de solution de lidocane 0,5 % (p.P-45). Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour sassurer que laiguille na pas pntr dans un vaisseau. Si, laspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer laiguille, la dplacer et en vrifier soigneusement la position puis lenfoncer nouveau. Ne jamais injecter de lidocane si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocane par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et tre fatal la patiente. Une fois la srie dinjections termine, attendre 2 minutes puis pincer la rgion anesthsie avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer.
I-95
Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet. Suturer la muqueuse vaginale avec un surjet de fil 2/0 (fig. I-47, ci-dessous) : commencer la suture environ 1 cm au-dessus de la partie apicale (la plus externe) de la dchirure vaginale et suturer jusquau niveau de lorifice vaginal ; au niveau de lorifice vaginal, affronter les berges de la dchirure ; faire passer laiguille sous lorifice vaginal et la faire ressortir par la dchirure prinale, puis nouer. FIGURE I-47 Rfection de la muqueuse vaginale
Suturer les muscles du prine avec des points spars de fil 2/0 (fig. I-48, p.I-96). Si la plaie est profonde, faire un deuxime plan identique au premier pour clore lespace mort.
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FIGURE I-48 Rfection des muscles du prine
Suturer la peau avec des points spars (ou par un surjet intradermique) de fil 2/0, en commenant lorifice vaginal (fig. I-49, ci-dessous). Si la plaie tait profonde, faire un toucher rectal. Sassurer quil ny a pas de point de suture dans le rectum. FIGURE I-49 Rfection de la peau
REFECTION DES DECHIRURES PERINEALES COMPLETES ET COMPLETES COMPLIQUEES

Note : La patiente risque de ne plus pouvoir matriser ses dfcations ni ses missions de gaz si le sphincter anal est dchir et nest pas correctement rpar. Si on omet de suturer une dchirure du rectum, la patiente est expose un risque dinfection et de fistule recto-vaginale (mission de selles par le vagin).
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Suturer la dchirure en salle dopration. Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19). Apporter un soutien affectif la patiente et lencourager. Faire un bloc des nerfs honteux (p.I-3) ou une anesthsie la ktamine (p.I-15). Dans certains cas rares, si toutes les berges de la dchirure sont visibles, la rfection peut se faire aprs infiltration locale de lidocane (voir plus haut) et injection lente de pthidine et de diazpam par voie intraveineuse (ne pas les mettre dans la mme seringue). Demander un aide de masser lutrus et sassurer que lutrus se contracte bien. Examiner le vagin, le col, le prine et le rectum. Pour voir si le sphincter est dchir : insrer un doigt gant dans lanus et soulever lgrement ; reprer le sphincter ou labsence de sphincter ; palper la surface du rectum et rechercher soigneusement la prsence dune dchirure. Retirer les gants et en mettre dautres, striles ou dsinfects. Badigeonner la dchirure avec une solution antiseptique et retirer, le cas chant, les matires fcales (p.P-24). Sassurer que la patiente ne souffre daucune allergie connue la lidocane ou aux mdicaments de la mme famille. Faire une infiltration sous-pithliale de la muqueuse vaginale, souscutane du prine et profonde des muscles du prine avec 10 ml de solution de lidocane 0,5 % (p.P-45). Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour sassurer que laiguille na pas pntr dans un vaisseau. Si, laspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer laiguille, la dplacer et en vrifier soigneusement la position puis lenfoncer nouveau. Ne jamais injecter de lidocane si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocane par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et tre fatale la patiente. Une fois la srie dinjections termine, attendre 2 minutes puis pincer la rgion anesthsie avec une pince. Si la patiente ragit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer.
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Faire lanesthsie suffisamment tt pour que le produit ait le temps de faire effet. Suturer le rectum avec des points spars de 3/0 ou de 4/0 distants de 0,5 cm pour reconstruire la muqueuse (fig. I-50, ci-dessous). Ne pas oublier : Faire passer la suture dans la musculeuse (et pas seulement dans la muqueuse). Couvrir le plan musculeux en affrontant les berges de laponvrose et en suturant avec des points spars ; badigeonner frquemment la rgion avec une solution antiseptique. FIGURE I-50 Suturer la paroi musculaire du rectum
Si le sphincter est dchir : saisir chacune de ses extrmits avec une pince dAllis (le sphincter se rtracte lorsquil est dchir) ; il est rsistant et ne se dchirera pas lorsquon tirera dessus (fig. I-51, p.I-99) ; suturer le sphincter avec 2 ou 3 points spars de fil 2/0.
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FIGURE I-51 Suture du sphincter anal
Badigeonner nouveau la rgion avec une solution antiseptique. Examiner lanus avec un doigt gant pour sassurer de la bonne rfection du rectum et du sphincter. Ensuite, retirer les gants et en mettre dautres, striles ou dsinfects. Suturer la muqueuse vaginale, les muscles du prine et la peau (p.xxxx).
En cas de dchirure complte complique du prine, administrer une dose unique dantibiotiques prophylactiques (p.P-39) : 500 mg dampicilline par voie orale ; PLUS 400 mg de mtronidazole par voie orale. Assurer un suivi troit de la patiente pour pouvoir dtecter, le cas chant, les signes dune infection locale. Eviter les lavements ou les touchers rectaux pendant 2 semaines. Si possible, donner un mollient des selles pendant 1 semaine.
PRISE EN CHARGE DES CAS MECONNUS

Une dchirure prinale peut tre contamine de matires fcales. Si la fermeture de la plaie nest pas faite dans les 12 h, linfection est invitable. Dans ces cas-l, il est recommand de retarder la suture primaire.
I-100
Pour les dchirures simples, demander la patiente de revenir 6 jours plus tard. Si il ny a pas de signe dinfection, raliser la suture secondaire. Pour les dchirures compltes et compltes compliques, fermer la muqueuse rectale avec des tissus de soutien et rapprocher les berges de laponvrose du sphincter anal par 2 ou 3 points. Fermer le muscle, la muqueuse vaginale et la peau du prine 6 jours plus tard.
COMPLICATIONS
Sil y a un hmatome, faire une incision et le drainer. Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection et que le saignement a cess, il est possible de refermer la plaie. Si la patiente prsente des signes dinfection, ouvrir la plaie et la drainer. Retirer les sutures infectes et dbrider la plaie : si linfection est lgre, les antibiotiques ne sont pas ncessaires ; si linfection est svre mais nintresse pas les tissus profonds, administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques (p.P-39) : 500 mg dampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; PLUS 400 mg de mtronidazole par voie orale, trois fois par jour pendant 5 jours. si linfection est profonde, quelle intresse les muscles et est lorigine dune ncrose (fasciite ncrosante), administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu lexrse des tissus ncross et disparition de la fivre depuis 48 h (p.P-39) : 2 000 000 units de pnicilline G en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Une fois que la fivre a disparu depuis 48h, administrer : 500 mg dampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; PLUS 400 mg de mtronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours.
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Note : La fasciite ncrosante ncessite un dbridement chirurgical important. Ne raliser la suture secondaire que 2 4 semaines aprs lpisiotomie (en fonction de la rsorption de linfection). Il arrive quune rupture complte du sphincter engendre une incontinence des matires fcales. Beaucoup de femmes arrivent garder la matrise de leur dfcation en utilisant dautres muscles du prine. Lorsque lincontinence persiste, il faut faire une chirurgie reconstructrice 3 mois voire davantage aprs laccouchement. Une fistule recto-vaginale ncessite une chirurgie reconstructrice 3 mois ou davantage aprs laccouchement.
I-102
REDUCTION D'UNE INVERSION UTERINE
I-103
Rexaminer la patiente et prciser les indications de rduction de linversion utrine. Revoir les principes gnraux observer pour les soins (p.P-19) et installer une voie veineuse (p.P-23). Injecter de la pthidine et du diazpam (ne pas les mettre dans la mme seringue) lentement, en IV. Si ncessaire, faire une anesthsie gnrale. Nettoyer soigneusement lutrus invers avec une solution antiseptique. Comprimer lutrus invers laide dune serviette mouille, chaude et strile jusqu ce quil soit prt pour lintervention.
REDUCTION MANUELLE
Aprs avoir enfil des gants striles ou dsinfects, empaumer lutrus dune main et le pousser travers le col, en direction de lombilic, pour le ramener sa position normale, la deuxime main se trouvant sur labdomen pour assurer le maintien de lutrus (fig. I-52, ci-dessous). Si le placenta nest toujours pas dcoll, procder la dlivrance artificielle aprs la rduction de linversion. Il est important que la partie de lutrus qui est sortie en dernier (la partie qui est la plus proche du col) soit remise en place en premier. FIGURE I-52 Rduction manuelle de lutrus invers
Si la rduction choue, faire une rduction hydrostatique (p.I-104).
I-104
Rduction d'une inversion utrine
REDUCTION HYDROSTATIQUE
Installer la patiente en position de Trendelenburg fortement dclive (la tte de la patiente doit se trouver 50 cm plus bas que le prine). Prparer un appareil de douche dsinfect dot dun gros pommeau, dune longue tubulure (2 m) et dun rservoir deau chaude (de 3 5 l). Note : Il est aussi possible de raliser la rduction avec du srum physiologique quon aura fait chauffer et un matriel de perfusion ordinaire. Reprer le cul-de-sac postrieur. Cela est ais lorsque linversion est partielle et que lutrus est toujours dans le vagin. Dans les autres cas, on reconnat le cul-de-sac postrieur ce quil constitue une dmarcation entre le vagin rugueux et le vagin lisse. Insrer le pommeau de douche dans le cul-de-sac postrieur. Simultanment, maintenir les lvres jointes sur le pommeau avec lautre main et maintenir le pommeau en place laide de lavantbras. Demander un aide de mettre lappareil en marche pleine pression (soulever le rservoir deau 2 m du sol au moins). Leau a pour effet de distendre progressivement le cul-de-sac postrieur, de sorte que celui-ci stire, ce qui entrane un accroissement de la circonfrence de lorifice, un relchement de lanneau de rtraction et, par voie de consquence, une rduction de linversion.
REDUCTION MANUELLE SOUS ANESTHESIE GENERALE

Si la rduction hydrostatique est sans succs, essayer de repositionner lutrus manuellement sous anesthsie gnrale, en utilisant de lhalothane. Lhalothane est recommand parce quil dtend lutrus. Saisir lutrus et le pousser travers le col, en direction de lombilic, pour le ramener sa position anatomique normale, la main abdominale servant le maintenir (fig. I-52, p.I-104). Si le placenta nest toujours pas dcoll, procder la dlivrance artificielle aprs la rduction de linversion.
I-105
REDUCTION CHIRURGICALE PAR VOIE ABDOMINALE

Il arrive quune rduction chirurgicale par voie abdominale soit ncessaire lorsque les gestes ci-dessus ont chou. Rexaminer la patiente et prciser les indications de rduction chirurgicale de linversion utrine par voie abdominale. Revoir les principes observer pour les soins opratoires (p.P-53). Inciser la paroi abdominale : inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan sur la ligne mdiane, depuis lombilic jusqu la limite de la pilosit pubienne ; faire une incision verticale de 2 3 cm dans laponvrose ; saisir les berges de cette dernire incision avec des pinces et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ; avec les doigts ou avec des ciseaux, sparer les grands droits (muscles de la paroi abdominale) ; avec les doigts ou avec des ciseaux, raliser une ouverture dans le pritoine, proximit de lombilic ; agrandir lincision vers le haut et vers le bas avec des ciseaux, de faon ce que lutrus soit entirement visible ; sparer les divers plans et ouvrir la partie infrieure du pritoine en manipulant les ciseaux avec prcaution pour ne pas risquer de lser la vessie ; placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de lincision. Dilater lanneau de rtraction qui se situe au niveau du col avec le doigt. Insrer une pince de Pozzi dans lanneau de rtraction et saisir le fond utrin invers. Exercer une traction lgre et continue sur le fond utrin pendant quun aide tente une rduction manuelle par voie vaginale. Si la traction est sans succs : faire une incision larrire de lanneau de rtraction (l o il y a le moins de risque de lser la vessie ou les vaisseaux utrins) ; procder nouveau la dilatation digitale, la pose de la pince de Pozzi et la traction ; Refermer lanneau de rtraction.
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Si la rduction est russie, fermer labdomen : sassurer quil ny a pas de saignement et, le cas chant, dcailloter la cavit abdominale laide dune compresse ; suturer laponvrose avec un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) ; Note : Il nest pas ncessaire de suturer le pritoine viscral, ni le pritoine abdominal. si la patiente prsente des signes dinfection, tamponner le tissu sous-cutan avec de la gaze et faire une suture lche au catgut 0 (ou avec des sutures polyglycoliques rsorption lente) ; faire une suture tardive de la peau une fois linfection rsorbe ; si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement strile.
Une fois linversion corrige, perfuser 20 units docytocine dilues dans 500 ml de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) raison de 10 gouttes par minute : en cas dhmorragie prsume, augmenter le dbit de perfusion 60 gouttes par minute ; si lutrus ne se contracte pas aprs la perfusion docytocine, administrer 0,2 mg dergomtrine en IM ou des prostaglandines (tableau S-8, p.S-31). Administrer une dose unique dantibiotiques (p.P-39) aprs avoir corrig linversion utrine : 2 g dampicilline en IV, PLUS 500 mg de mtronidazole en IV ; OU 1 g de cfazoline en IV, PLUS 500 mg de mtronidazole en IV. Si on a procd une rduction chirurgicale par voie abdominale, suivre les principes observer pour les soins post-opratoires (p.P-53).
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Si la patiente prsente des signes dinfection ou si elle a de la fivre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Administrer les analgsiques appropris (p.P-43).
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SUTURE D'UNE RUPTURE UTERINE
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Rexaminer la patiente et prciser les indications de suture dune rupture utrine (hystrorraphie). Revoir les principes de soins gnraux (p.P-19) et opratoires (p.P-53) et installer une perfusion (p.P-23). Administrer une dose unique dantibiotiques prophylactiques (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV ; OU 1 g de cfazoline en IV. Inciser la paroi abdominale : inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan sur la ligne mdiane, depuis lombilic jusqu la limite de la pilosit pubienne ; faire une incision verticale de 2 3 cm dans laponvrose ; saisir les berges de cette dernire incision avec des pinces et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ; avec les doigts ou avec des ciseaux, sparer les grands droits (muscles de la paroi abdominale) ; avec les doigts, raliser une ouverture dans le pritoine, proximit de lombilic ; agrandir lincision vers le haut et vers le bas avec des ciseaux, de faon ce que lutrus soit entirement visible ; sparer les divers plans et ouvrir la partie infrieure du pritoine en manipulant les ciseaux avec prcaution pour ne pas risquer de lser la vessie ; examiner labdomen et lutrus pour identifier lendroit de la dchirure et enlever les caillots de sang ; placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de lincision. Extraire lenfant et le placenta. Perfuser 20 units docytocine dilues dans 1 l de solution intraveineuse (srum physiologique ou Ringer lactate) raison de 60 gouttes par minute jusqu ce que lutrus se contracte puis rduire le dbit 20 gouttes par minute Soulever lutrus pour le dgager du bassin, de faon examiner la rupture dans sa totalit. Examiner la fois lavant et larrire de lutrus.
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Suture d'une rupture utrine
Tenir les berges de la dchirure avec une pince Green Armytage (ou une pince porte-tampons). Dcoller la vessie du segment infrieur de lutrus laide dun instrument tranchant ou non. Si la vessie comporte une cicatrice qui stend jusqu lutrus, utiliser des ciseaux fins.
RUPTURE INTERESSANT LE COL ET LE VAGIN

Si la rupture de lutrus intresse le col et le vagin, dcoller la vessie au moins 2 cm au-dessous de la rupture. Si possible, faire un point 2 cm en-dessous de lextrmit suprieure de la dchirure cervicale et maintenir une traction sur ce point de faon exposer lextrmit infrieure de la dchirure pendant que lon suture le reste de la dchirure.
RUPTURE ETENDUE LATERALEMENT ET INTERESSANT LARTERE UTERINE

Si la rupture stend latralement et intresse lune des artres ou les deux, faire une ligature de la ou des artres. Reprer les artres et luretre avant de ligaturer les vaisseaux utrins (fig. I-53, p.I-116).
RUPTURE ASSOCIEE A UN HEMATOME DU LIGAMENT LARGE

Si la rupture a provoqu un hmatome du ligament large (fig. S-2, p.S-23), clamper, sectionner et ligaturer le ligament rond. Ouvrir le feuillet antrieur du ligament large. Drainer lhmatome manuellement si ncessaire. Inspecter soigneusement la rgion et rechercher une ventuelle lsion de lartre utrine ou de ses collatrales. Ligaturer tout vaisseau qui saigne.
HYSTERORRAPHIE
Suturer la dchirure avec un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente). Si le saignement nest pas matris ou si la rupture sest produite sur la cicatrice dune incision antrieure classique ou verticale, faire un deuxime plan.
I-111
Veiller bien reprer luretre et bien lexposer pour ne pas risquer de linclure dans un point. Si la rupture est trop tendue pour pouvoir tre suture, faire une hystrectomie (p.I-119). Arrter le saignement en clampant lartre avec une pince hmostatique longues branches et en la ligaturant. Si les sources du saignement sont profondes, suturer par des points en 8. Si la patiente a demand une ligature des trompes, raliser cette intervention maintenant (p.I-55). Insrer un drain abdominal (p.P-57). Refermer labdomen : Sassurer quil ny a plus de saignement. Dcailloter laide dune compresse. Dans tous les cas, vrifier que la vessie na pas t lse. Si une dchirure vsicale est observe, la suturer (voir ci-dessous). Suturer laponvrose avec un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente). Note : Il nest pas ncessaire de suturer le pritoine viscral, ni le pritoine abdominal. Si la patiente prsente des signes dinfection, tamponner le tissu sous-cutan avec de la gaze et faire une suture lche au catgut 0 (ou avec des sutures polyglycoliques rsorption lente). Faire une suture tardive de la peau une fois linfection rsorbe. Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier au nylon (ou la soie) 3/0 et appliquer un pansement strile.
REFECTION DUNE LESION VESICALE

Dterminer ltendue de la lsion en saisissant chacune des deux extrmits avec une pince et en exposant avec prcaution la dchirure. Dterminer si cette dchirure se trouve proximit du trigone vsical (uretres et urtre). Dcoller la vessie du segment infrieur de lutrus laide de ciseaux fins ou dun tampon fix sur une pince. Dgager un cercle de tissu vsical de 2 cm de rayon autour de la lsion.
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Suturer la plaie en 2 plans avec un surjet de catgut chrom 3/0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) : suturer la muqueuse vsicale (mince paroi interne) et le muscle vsical (paroi externe) ; rabattre (replier) la paroi externe sur le premier plan de suture et faire une deuxime suture ; veiller ce que les points ne pntrent pas dans la rgion du trigone. Vrifier quil nexiste pas de fuite dans la zone suture : remplir la vessie de srum physiologique strile ou deau laide dune sonde ; si la suture prsente des fuites, la dfaire, en faire une autre et tester nouveau. Sil nest pas certain que les uretres et lurtre nont pas t pris dans la suture, achever la rfection et vacuer la patiente vers un tablissement dun niveau plus lev pour quelle y subisse une urographie intraveineuse. Laisser la sonde vsicale en place pendant un minimum de 7 jours et jusqu ce que les urines soient claires. Maintenir la perfusion pour garantir un flux vsical suffisant.
Revoir les principes observer pour les soins post-opratoires (p.xxxx). Si la patiente prsente des signes dinfection ou si elle a de la fivre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques (p.xxxx) jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Administrer les analgsiques appropris (p.P-43). Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, retirer le drain abdominal au bout de 48 h. Si possible, proposer la patiente dautres services de sant (p.S-14). Si elle na pas subi de ligature des trompes, lui offrir des services de planification familiale (tableau S-3, p.S-14). Si la patiente
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souhaite avoir dautres enfants, lui conseiller de demander doffice une csarienne pour les prochains accouchements. Le risque de rupture lors de grossesses ultrieures tant accru, une fois lurgence traite, il convient de discuter avec la patiente de la possibilit dune contraception dfinitive. Aucune contraception dfinitive ne devra tre pratique sans le consentement clair de la patiente.
I-114
LIGATURE DE L'ARTERE UTERINE ET DE L'ARTERE UTERO-OVARIENNE

Rexaminer la patiente et prciser les indications de ligature de lartre utrine et de lartre utro-ovarienne. Revoir les principes de soins gnraux (p.P-19) et opratoires (p.P-53) et installer une perfusion (p.P-23). Administrer une dose unique dantibiotiques prophylactiques (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV ; OU 1 g de cfazoline en IV. Inciser la paroi abdominale :
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inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan sur la ligne mdiane, depuis lombilic jusqu la limite de la pilosit pubienne ; faire une incision verticale de 2 3 cm dans laponvrose ; saisir les berges de cette dernire incision avec des pinces et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ; avec les doigts ou avec des ciseaux, sparer les grands droits (muscles de la paroi abdominale) ; avec les doigts, raliser une ouverture dans le pritoine, proximit de lombilic ; agrandir lincision vers le haut et vers le bas avec des ciseaux, de faon ce que lutrus soit entirement visible ; sparer les divers plans et ouvrir la partie infrieure du pritoine en manipulant les ciseaux avec prcaution pour ne pas risquer de lser la vessie ; placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de lincision. Ecarter lutrus pour exposer la partie infrieure du ligament large. Rechercher les pulsations de lartre utrine prs de la jonction entre lutrus et le col. Aprs avoir enfil un fil de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) dans le chas dune grosse aiguille, faire le tour de lartre avec laiguille puis la passer dans le myomtre (muscle utrin) sur 2 3 cm, au niveau o lon ferait une csarienne segmentaire. Nouer solidement le point. Faire les points le plus prs possible de lutrus, luretre ntant, en gnral, qu 1 cm de lartre utrine sur le ct.
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Ligature de l'artre utrine et de l'artre utro-ovarienne
Rpter lopration de lautre ct. Si lartre a t dchire, clamper et ligaturer les extrmits qui saignent. Ligaturer lartre utro-ovarienne juste en-dessous du point de rencontre du ligament utro-ovarien et de lutrus (fig. I-53, cidessous). Rpter lopration de lautre ct. Observer la patiente pour voir si le saignement continue ou si un hmatome se forme. FIGURE I-53 Emplacement des ligatures de lartre utrine et de lartre utro-ovarienne
Fermer labdomen : sassurer quil ny a pas de saignement, dcailloter laide dune compresse ; examiner soigneusement la vessie et rechercher dventuelles lsions et, le cas chant, les rparer (p.I-111) ; suturer laponvrose avec un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) ; Note : Il nest pas ncessaire de suturer le pritoine viscral, ni le pritoine abdominal. si la patiente prsente des signes dinfection, tamponner le tissu sous-cutan avec de la gaze et faire une suture lche au catgut 0 (ou avec des sutures polyglycoliques rsorption lente) ; faire une suture tardive de la peau une fois linfection rsorbe ; si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement strile.
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Revoir les principes observer pour les soins post-opratoires (p.P-59). Si la patiente prsente des signes dinfection ou si elle a de la fivre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Administrer les analgsiques appropris (p.P-43). Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, retirer le drain abdominal au bout de 48 h. Si possible, proposer la patiente dautres services de sant (p.S-14).
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HYSTERECTOMIE POST-PARTUM
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Lhystrectomie pratique aprs laccouchement peut tre subtotale, moins quelle nintresse aussi le col et le segment infrieur de lutrus, auquel cas elle est totale. Lhystrectomie totale peut se rvler ncessaire dans les cas de dchirures du segment infrieur qui stendent au col ou de saignement rsultant dun placenta prvia. Rexaminer la patiente et prciser les indications dhystrectomie. Revoir les principes de soins gnraux (p.P-19) et opratoires (p.P-53) et installer une perfusion (p.P-23). Administrer une dose unique dantibiotiques prophylactiques (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV ; OU 1 g de cfazoline en IV. Si la patiente prsente une hmorragie massive aprs un accouchement par voie basse, garder lesprit que la rapidit est essentielle. Pratiquer une laparotomie : inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan sur la ligne mdiane, depuis lombilic jusqu la limite de la pilosit pubienne ; faire une incision verticale de 2 3 cm dans laponvrose ; saisir les berges de cette dernire incision avec des pinces et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ; avec les doigts ou avec des ciseaux, sparer les grands droits (muscles de la paroi abdominale) ; avec les doigts, raliser une ouverture dans le pritoine, proximit de lombilic ; agrandir lincision vers le haut et vers le bas avec des ciseaux, de faon ce que lutrus soit entirement visible ; sparer les divers plans et ouvrir la partie infrieure du pritoine en manipulant les ciseaux avec prcaution pour ne pas risquer de lser la vessie ; placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de lincision. Si la patiente a t accouche par csarienne, clamper les sources de saignement qui se trouvent le long de la brche utrine :
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Hystrectomie post-partum
si le saignement est extrmement abondant, demander un aide de comprimer laorte avec les doigts, dans le bas de labdomen, ce qui permet de rduire le saignement intrapritonal ; si ncessaire, agrandir lincision cutane.
HYSTERECTOMIE SUBTOTALE
Extrioriser lutrus en le soulevant et maintenir une lgre traction. Clamper les ligaments ronds en deux endroits et les sectionner aux ciseaux, (fig. I-54). Clamper et sectionner les pdicules. Pour ne pas perdre de temps, on ne les ligaturera quaprs clampage des artres utrines. FIGURE I-54 Section des ligaments ronds
Ouvrir le feuillet antrieur du ligament large en partant de lextrmit du ligament rond sectionn. Inciser : jusquau point o le pritoine viscral se rflchit sur la partie infrieure de lutrus, au niveau de la ligne mdiane ; ou jusqu lincision pritonale ralise lors de la csarienne. Placer deux doigts juste en-dessous de la trompe et de lovaire, prs du bord de lutrus, et pousser le feuillet postrieur du ligament large vers lavant. Avec des ciseaux, crer un orifice de la taille dun doigt dans le ligament large. De chaque ct, clamper et sectionner la trompe, le ligament utro-ovarien et le ligament large par lintermdiaire de lorifice ralis dans le ligament large (fig. I-55, p.I-121).
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Les uretres sont proches des vaisseaux utrins. Il faut les reprer et les exposer afin dviter de les lser pendant lintervention chirurgicale ou de les inclure dans un point de suture. FIGURE I-55 Section de la trompe et des ligaments utro-ovariens
Sectionner le feuillet postrieur du ligament large aux ciseaux, de haut en bas, en direction des ligaments utro-sacrs. Saisir le bord du repli vsical avec une pince. Dcoller la vessie du segment infrieur de lutrus, en introduisant les doigts ou des ciseaux entre les deux et en progressant vers le bas. Orienter la pression vers le bas et vers lintrieur, en direction du col et du segment infrieur de lutrus. Remettre en place la valve sus-pubienne et refouler la vessie vers le bas. Reprer lemplacement de lartre et de la veine utrines de chaque ct de lutrus. Reprer au toucher le point de jonction entre lutrus et le col. Clamper les vaisseaux utrins, la pince la perpendiculaire du vaisseau, de chaque ct du col, les sectionner et les ligaturer avec deux points de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) (fig. I-56, p.I-122).
I-122 FIGURE I-56 Section des vaisseaux utrins
Observer attentivement la patiente et rechercher tout saignement qui persisterait. Si les artres utrines ont t ligatures correctement, le saignement devrait cesser et lutrus devrait tre ple. Traiter ensuite les pdicules dj clamps des ligaments ronds et des ligaments tubo-ovairiens et les ligaturer avec un point de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente). Rsquer lutrus aux ciseaux, au-dessus de la ligature des artres utrines (fig. I-57). FIGURE I-57 Ligne de rsection
Fermer le moignon cervical par des points spars de catgut chrom (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) 2/0 ou 3/0.
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Inspecter soigneusement les sutures du moignon cervical, des feuillets du ligament large et autres sutures du plancher pelvien et rechercher un saignement. Si un saignement lger persiste ou sil est possible que la patiente ait des troubles de la coagulation, faire passer un drain travers la paroi abdominale (p.P-57). Ne pas faire passer de drain dans le moignon cervical, car cela risquerait de provoquer une infection post-opratoire. Refermer labdomen : Sassurer quil ny a plus de saignement. Dcailloter laide dune compresse. Dans tous les cas, vrifier quil ny a pas de dchirure de la vessie. Si une dchirure vsicale est observe, la suturer (p.I-111). Suturer laponvrose avec un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente). Note : Il nest pas ncessaire de suturer le pritoine viscral, ni le pritoine abdominal. Si la patiente prsente des signes dinfection, tamponner le tissu sous-cutan avec de la gaze et faire une suture lche au catgut 0 (ou lacide polyglycolique). Faire une suture tardive de la peau une fois linfection rsorbe. Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement strile.
HYSTERECTOMIE TOTALE
Pour lhystrectomie totale, il est ncessaire de raliser, en outre, les gestes suivants : refouler la vessie vers le bas pour dgager le haut du vagin sur 2 cm ; ouvrir le feuillet postrieur du ligament large ; clamper, ligaturer et sectionner les ligaments utro-sacrs ; clamper, ligaturer et sectionner les ligaments cardinaux qui comportent les ramifications descendantes des vaisseaux utrins ; ce geste constitue le point critique de lopration ; il faut : saisir le ligament verticalement avec une pince mors larges (pince de Kocher, par exemple) ;
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placer une pince 5 mm du col, latralement et sectionner le ligament proximit du col, en laissant une pince au milieu du moignon, par prcaution ; si le col est long, renouveler ce geste deux ou trois fois, selon les besoins. Les 2 cm du haut du vagin devraient prsent tre entirement librs. Rsquer le vagin aussi prs du col que possible et clamper les sources de saignement mesure quelles apparaissent. Faire des points dhmostase en biais autour des ligaments ronds, cardinaux et utro-sacrs. Suturer le dme vaginal par un surjet pour stopper lhmorragie. Fermer labdomen (p.I-123) aprs avoir mis en place un drain dans lespace extrapritonal (p.P-57), proximit du moignon du col.
Revoir les principes observer pour les soins post-opratoires (p.P-59). Surveiller la diurse. Si il y a du sang dans les urines ou si la patiente souffre de douleurs lombaires, il faut ladresser un centre de soins de niveau tertiaire, si possible, pour le traitement dun uretre obstru. Si la patiente prsente des signes dinfection ou si elle a de la fivre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Administrer les analgsiques appropris (p.P-43). Si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, retirer le drain abdominal au bout de 48 h. Si possible, proposer la patiente dautres services de sant (p.S-14).
SALPINGECTOMIE DANS LA GROSSESSE ECTOPIQUE

Revoir les principes de soins gnraux (p.P-19) et opratoires (p.P-53) et installer une perfusion (p.P-23). Administrer une dose unique dantibiotiques prophylactiques (p.P-39) : 2 g dampicilline en IV ; OU 1 g de cfazoline en IV. Inciser la paroi abdominale :
I-125
Rexaminer la patiente et prciser les indications de salpingectomie.
inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan sur la ligne mdiane, depuis lombilic jusqu la limite de la pilosit pubienne ; faire une incision verticale de 2 3 cm dans laponvrose ; saisir les berges de cette dernire incision avec des pinces et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ; avec les doigts ou avec des ciseaux, sparer les grands droits (muscles de la paroi abdominale) ; avec les doigts, raliser une ouverture dans le pritoine, proximit de lombilic ; agrandir lincision vers le haut et vers le bas avec des ciseaux, de faon ce que lutrus soit entirement visible ; sparer les divers plans et ouvrir la partie infrieure du pritoine en manipulant les ciseaux avec prcaution pour ne pas risquer de lser la vessie ; placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de lincision. Reprer la trompe de Fallope dans laquelle se dveloppe la grossesse ectopique et lexposer, ainsi que lovaire adjacent. Saisir la trompe avec une pince de traction (pince de Babcock, par exemple) pour quelle soit mieux expose et clamper le msosalpinx pour stopper lhmorragie. Aspirer le sang qui se trouve dans le bas de la cavit abdominale et dcailloter. Faire une compresse abdominale avec de la gaze trempe dans du srum physiologique tide pour carter lintestin et lpiploon du champ opratoire.
I-126
Salpingectomie dans la grossesse ectopique
Diviser le msosalpinx laide dune srie de pinces (fig. I-58 A-C, ci-dessous). Appliquer toutes les pinces proximit des trompes de faon ne pas endommager la vascularisation des ovaires. Transfixer et lier le msosalpinx avec du catgut chrom 2/0 (ou des sutures polyglycoliques rsorption lente) et faire le nud avant de retirer les pinces. Faire une suture proximale autour de la trompe, au niveau de lextrmit isthmique, et raliser la salpingectomie. FIGURE I-58 Clampage et section du msosalpinx
A. clampage du msoalpinx
B. section du msosalpinx
C. ralisation dune suture proximale autour de la trompe
Fermer labdomen : sassurer quil ny a plus de saignement et dcailloter laide dune compresse ; suturer laponvrose avec un surjet de catgut chrom 0 (ou de sutures polyglycoliques rsorption lente) ; si la patiente prsente des signes dinfection, tamponner le tissu sous-cutan avec de la gaze et faire une suture lche au catgut 0 (ou avec des sutures polyglycoliques rsorption lente). Faire une suture tardive de la peau une fois linfection rsorbe ;
I-127
si la patiente ne prsente pas de signe dinfection, faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement strile.
SALPINGOSTOMIE
Dans certains cas rares, lorsque la trompe nest que peu endommage, il est possible den retirer le sac gestationnel et de la conserver. Il importe de ne procder de la sorte que dans les cas o il est trs important pour la patiente de prserver sa fcondit, dans la mesure o elle est expose au risque dune nouvelle grossesse ectopique. Inciser la paroi abdominale et exposer lovaire et la trompe de Fallope appropris (p.I-125). Appliquer une pince de traction (pince de Babcock, par exemple) de chaque ct du sac gestationnel encore intact et soulever la trompe de faon le voir. A laide dun bistouri, faire une incision linaire dans la sreuse du ct oppos au msosalpinx, dans laxe de la trompe, en veillant ne pas couper le sac gestationnel.
A laide du manche du bistouri, expulser le sac gestationnel de la trompe. Suturer les sources de saignement. Replacer lovaire et la trompe de Fallope dans la cavit pelvienne. Fermer labdomen (p.I-126).
Revoir les principes observer pour les soins post-opratoires (p.P-59). Si la patiente prsente des signes dinfection ou si elle a de la fivre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu ce que la fivre ait disparu depuis 48 h (p.P-39): 2 g dampicilline en IV, toutes les 6 h ; PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; PLUS 500 mg de mtronidazole en IV, toutes les 8 h. Administrer les analgsiques appropris (p.P-43). Si possible, proposer la patiente dautres services de sant (p.S-14).
I-128
Si la patiente a subi une salpingostomie, lui expliquer quelle risque de faire une autre grossesse ectopique et lui offrir des services de planification familiale (tableau S-3, p.S-14).
QUATRIEME PARTIE APPENDICE
MEDICAMENTS ESSENTIELS POUR LA PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT A-1
ANTIBIOTIQUES
amoxicilline ampicilline benzathine benzylpnicilline benzylpnicilline (= pnicilline G) cfazoline ceftriaxone cloxacilline rythromycine gentamicine kanamycine mtronidazole nitrofurantone pnicilline G (= benzylpnicilline) procane pnicilline G trimthoprime/sulfamthoxazole
SOLUTIONS IV
Ringer lactate srum physiologique solution de dextrose 10 % solution de glucose ( 5 %, 10 % et 50 %)
ANTICONVULSIVANTS
diazpam phnytone sulfate de magnsium
ANTIHYPERTENSEURS
hydralazine labtalol nifdipine
STEROIDES
btamthasone dexamthasone hydrocortisone
OCYTOCIQUES
15-mthyl prostaglandine F2a ergomtrine mthylergomtrine misoprostol ocytocine prostaglandine E2
MEDICAMENTS UTILISES POUR LES URGENCES

aminophylline digoxine diphnhydramine phdrine pinphrine furosmide gluconate de calcium naloxone nitroglycrine prednisolone prednisone promthazine sulfate d'atropine
ANESTHESIQUES
halothane ktamine lidocane 1% ou 2 %
ANALGESIQUES
indomtacine morphine paractamol pthidine
A-2
Mdicaments essentiels pour la prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement
SEDATIFS
diazpam phnobarbital
TOCOLYTIQUES
indomtacine nifdipine ritodrine salbutamol terbutaline
ANTIPALUDIQUES
artmther artsunate chloroquine clindamycine dichlorhydrate de quinine mfloquine quinidine sulfadoxine/pyrimthamine sulfate de quinine
AUTRES
acide folique anatoxine ttanique antitoxine ttanique citrate de sodium fumarate ferreux hparine srum antittanique sulfate ferreux trisilicate de magnsium vitamine K
INDEX
Abcs diagnostic, S-120, S-121 prise en charge mammaire, S-126 pelvien, S-123 traumatique, S-127 Absence de ractivit/de tonus diagnostic de l, S-142 nonatale, S-157, S-162 Absence de respiration voir Arrt respiratoire Accompagnant, soutien voir Membres de la famille Accouchement voir Travail et accouchement Actone prsence dans lurine, P-78 Aiguilles hypodermiques manipulation des instruments piquants ou tranchants, P-22 Allaitement antidpresseurs et, P-14 complications abcs mammaire, S-126 engorgement mammaire, S-124 mastite, S-125 tablissement de, P-83, P-85 retardement du dbut de lallaitement, P-85 Allergies lidocane, P-48 Amniotite diagnostic, S-135, S-152 prise en charge, S-155 rupture prmature des membranes et, S-153 Amniotomie voir Rupture artificielle des membranes Analgsie voir Anesthsie et analgsie
A-3
Anmie diagnostic, S-142 prise en charge aprs laccouchement, S-28 paludisme et, S-63 svre, S-143 hmoglobine et hmatocrite, S-28 insuffisance cardiaque et, S-143 paludisme et, S-63, S-114 rachianesthsie, contreindications, I-11 Anesthsie et analgsie voir aussi Prise en charge de la douleur principes gnraux, P-50 administration, quel moment?, P-24, P-43 anesthsie la ktamine, I-15 csarienne, anesthsies possibles pour, I-7, I-47 soutien affectif et, P-43 techniques dinjection, P-47, I-1 anesthsie locale remarques dordre gnral, P-44 arrt cardiaque, P-49 arrt respiratoire, P-49 csarienne, utilisation pendant, I-7 pinphrine et, P-45
A-2 ractions allergiques, P-48 toxicit, P-49, P-50 vomissement, P-48, P-52 bloc des nerfs honteux internes, I-3 bloc paracervical, I-1 narcotiques dpression respiratoires nonatale et, P-43 pendant le travail, P-64 post-opratoires, P-52 options, P-51, P-52 post-opratoire, analgsie, P-52 prmdication, P-24, P-44 rachianesthsie, I-11 Anesthsie locale voir Anesthsie et analgsie Ankylostomiase prise en charge de linsuffisance cardiaque, S-143 saignement et, S-28 Anomalies la naissance aspects affectifs, P-12, P-13 pilepsie, traitement et, S-57 malformations, S-163 Anomalies ftales aspects affectifs, P-12, P-13 valuation, S-163 Antibiotiques, P-39 Antidpresseurs allaitement et, P-14 Antiseptiques chlorhexidine, P-25, P-55 iodophores, P-25, P-55 Anxit choc et angoisse, S-1 palliatif, P-5
Index
Appendicite diagnostic, S-130 prise en charge, S-132 diagnostic erron, S-129, S-133 utrus gravide et, S-133 Arrt cardiaque ractions lanesthsie, P-49 Arrt respiratoire voir aussi Respiration et difficults respiratoires ractions lanesthsie, P-49 Aspiration intra-utrine voir Aspiration manuelle intrautrine Aspirations manuelle intra-utrine mthode, I-73 anesthsies possibles, P-51 complications, I-76 dilatation et curetage, comparaison, I-69 soins post-opratoires, I-77 Asthme voir Asthme bronchique Asthme bronchique diagnostic, S-142 prise en charge, S-145 Atlectasie diagnostic, S-l21 Atonie utrine diagnostic, S-30 prise en charge, S-31
Index
A-3 Cellulite cellulite traumatique, S-127 Cphales diagnostic des, S-42, S-43 Cphalhmatome extraction par ventouse obsttricale et, I-29 Cervicite diagnostic, S-152 sonde de Foley, risques lis lutilisation, I-27 Csarienne mthode, I-47 anesthsies possibles, P-51, I-7, I-11, I-47 antibiotiques, P-39 fermeture de labdomen, I-52 de lutrus, I-51 hystrectomie aprs, I-119 incision classique, I-54 verticale haute, I-54 insuffisance cardiaque et, I-47, S-143 ligature des trompes aprs, I-55 matrise du saignement, I-52 aprs lintervention, I-54 placenta, extraction du, I-49 placenta prvia et, I-53 prsentation du sige et, I-53 transverse et, I-53 procidence du cordon et, S-107 soins post-opratoires, I-54, S-107 utilisation docytocine pour les grossesses ultrieures, I-23
Avortement voir aussi Aspiration manuelle intra-utrine ; Dilatation et curetage diagnostic, S-8 prise en charge complet, S-13 incomplet, S-12 invitable, S-11 menace de, S-11 complications de, S-9 planification familiale aprs, S-14 suivi, S-13 ttanos, avortement pratiqu dans de mauvaises conditions de securit et, S-56 types davortement, S-10 Bassin incompatible avec laccouchement, test, S-73, S-74 Bloc des nerfs honteux internes mthode, I-3 Bloc paracervical mthode, I-1 Bronchite, S-147 Bronchospasme asthme bronchique et, S-145 post-transfusionnel, P-33 Canule dnudation veineuse, installation par, S-4 perfusion , installation de, P-23 Cathtrisme voir Vessie
A-4 Chirurgie voir Oprations Choc diagnostic, S-1 prise en charge, S-2 cause, S-4 choc anaphylactique, P-33 exigence en matire de transfusion, P-27 liquides de remplissage vasculaire P-35 perfusions, P-23, P-35 post-transfusionnel, P-33 septique, transfusion sanguine et, P-33 urgence, raction, P-17 Choc postural, P-54 Coagulopathie diagnostic test de la coagulation au lit de la patiente, S-3 prise en charge, S-22 clampsie, csarienne et, S-52 rachianesthsie, contreindications, I-11 Col voir aussi Dchirures bloc paracervical, I-1 dclenchement artificiel du travail, valuation du col avant, I-19 maturation, I-26 rupture utrine intressant le, rfection, I-109 Colpotomie mthode, I-79 anesthsies possibles, P-51 Coma diagnostic de, S-43 Confusion choc et, S-1 Conscience voir Perte de connaissance
Index
Consentement en connaissance de cause, P-53 Contractions faux travail et arrt des, S-72 mauvaise qualit et travail prolong, S-71, S-74 partogramme, enregistrement des, S-67, S-69, S-71 Convulsions diagnostic des, S-43 nonatales, S-157, S-166 toxicit de la lidocane et, P-48 Cordon voir aussi Procidence du cordon accouchement, vrification pendant, P-79 pulsatile et procidence, S-109 traction, dlivrance par, P-81, S-35 Craniocentse mthode csarienne et, I-68 col dilat, I-67 ferm, I-67 prsentation du sige, I-68 aspects affectifs, P-12 soins post-opratoires, I-68
Index
A-5 Dchirures prinales voir Dchirures vaginales et prinales Dchirures vaginales et prinales rfection, I-93 anesthsies possibles, P-52, I-11 complications, I-100 dchirures du sphincter anal cas mconnus, I-99 dtection, I-93 rfection, I-96 forceps lorigine de, I-37 hmatome, I-100 rupture utrine avec rparation, I-110, I-111 saignement rsultant de, S-34 soins post-rfection, I-99 types de dchirures, I-93 Dclenchement artificiel du travail et stimulation des contractions utrines mthode, I-19 col valuation du, I-20 maturation, I-26 rupture artificielle des membranes, I-19 utrine, ocytocine et, I-21 sonde de Foley, I-27 stimulation, I-27 Dpression antidpresseurs, allaitement et, P14 du post-partum, aspects affectifs, P-14 Droulement dfavorable du travail voir Travail prolong
Craniotomie mthode prsentation cphalique, I-65 prsentation du sige, I-66 anesthsies possibles, P-51, I-3 aspects affectifs, P-12 soins post-opratoires, I-68 Crise cardiaque voir Arrt cardiaque Culdocenthse mthode, I-79 anesthsies possibles, P-51 Curetage voir Dilatation et curetage Cyanose voir aussi Difficults respiratoires diagnostic de, S-142 nonatale, S-157, S-162 Cystite diagnostic, S-110 prise en charge, S-112 Dchirures voir aussi Dchirures cervicales ; Dchirures vaginales ou prinales placenta, examen du, pour, P-82 saignement rsultant de, S-34 vsicales, I-111, I-112 Dchirures cervicales rfection, I-91 anesthsies possibles, P-52 extraction par ventouse obsttricale et, I-33 forceps et, I-37 saignement rsultant de, S-34
A-6 Descente valuation de la, P-67 Deuil, P-11 Dextran choc et risques lis ladministration de, S-2 Difficults respiratoires voir aussi Cyanose ; Arrt respiratoire diagnostic des, S-142 prise en charge gnrale, S-141 choc et respiration rapide, S-1 nouveau-n, S-157, S-162 administration doxygne, S-162, S-163 prvision de ranimation, P-80 prmaturs, S-162 Dilatation du col travail, diagnostic et confirmation de, P-66 Dilatation et curetage mthode, I-69 voir aussi Aspiration intra-utrine anesthsies possibles, P-51, I-1, I-11 complications, I-72 soins post-opratoires, I-71 Disproportion cphalo-pelvienne diagnostic, S-65 prise en charge, S-73 Distension abdominale diagnostic de la en dbut de grossesse. S-9, S-15 en fin de grossesse, S-20 Douleur voir Douleurs abdominales Diurtiques prclampsie lgre et danger dadministration des, S-46
Index
Douleurs abdominales diagnostic des en dbut de grossesse, S-130, S-131 en fin de grossesse et aprs laccouchement, S-134 prise en charge gnrale, S-129, S-133 Drainage interventions chirurgicales et, P-57 Droit linformation, P-5 Droit lintimit, P-5 Droits des patientes, P-5 Dyspareunie diagnostic de la, S-152 Dystocie des paules diagnostic, S-93 prise en charge, S-93 plexus brachial, traumatisme et, S-94 Dystocie mcanique diagnostic, S-65 prise en charge, S-74 partogramme, exemple de, S-69 Dysurie diagnostic de la, S-110, S-152
Index
A-7 Epilepsie diagnostic, S-43 prise en charge, S-57 Episiotomie mthode, I-81 anesthsies possibles, P-51, I-3 complications hmatome, I-84 infections, I-84 rfection de, I-83 Evaluation initiale, rapide, P-1 Examen vaginal droulement du travail, valuation, P-70 valuation de la descente, P-67 placenta prvia et, S-23 risque de saignement, P-1, S-19, S-23 Extraction par forceps mthode, I-35 anesthsies possibles, P-51, I-3 complications rupture utrine, I-37 dchirures, I-37 chec, I-37 pisiotomie pour faciliter, I-36 forceps de Piper, I-43 prsentation du front, contre-indication sur, S-86 du sige avec tte enclave, I-43 Extraction par ventouse obsttricale mthode, I-29 anesthsies possibles, P-51 complications cphalhmatome, I-33
Echographie confirmation du diagnostic grossesse ectopique, S-14 kyste de lovaire, S-15 mort ftale in utero, S-148 utrus surdistendu, S-97 placenta prvia, S-25 Eclampsie et prclampsie diagnostic, S-42, S-43 prise en charge gnrale, S-39, S-41 anticonvulsivants, S-49 antihypertenseurs, S-51 convulsions, S-44, S-47 degrs de prclampsie, S-41 dme et prclampsie, S-44, S-142 pulmonaire et prclampsie, S-142 prclampsie lgre, S-46 svre et clampsie, S-47 prescription pour laccouchement, S-52 protinurie et prclampsie, S-41, S-44 rachianesthsie, contreindications, I-11 Elimination des dchets, P-23 Encphalite diagnostic, S-43 Endomtrite diagnostic, S-120, S-135 prise en charge, S-122 Engorgement mammaire diagnostic, S-120 prise en charge, S-124
A-8 dchirures, I-33 chec, I-32 pisiotomie pour faciliter, I-30 prsentation de la face, contre-indication, S-87 du front, contre-indication, S-86 symphysiotomie et, I-32, I-59 travail prmatur, contreindication, S-139 Fasciite ncrosante, S-127 Fausse couche voir Avortement Faux travail diagnostic, S-65 prise en charge, S-72 Fivre diagnostic de la aprs laccouchement, S-120 pendant la grossesse et le travail, S-109 prise en charge gnrale, S-109, S-119 post-opratoire, P-62 Fonctionnement gastro-intestinal aprs une opration, P-59 Forceps voir Extraction par forceps Formation, P-88 Gants et blouses, exigences, P-20 Grossesse ectopique diagnostic, S-8, S-14, S-15 culdocentse, I-79 prise en charge, S-14
Index
appendicite, diagnostic erron, S-129 saignement vaginal en dbut de grossesse, S-7 salpingectomie ou salpingostomie, I-125, I-127 Grossesse extra-utrine voir Grossesse ectopique Grossesse mlaire diagnostic, S-8 prise en charge, S-16 planification familiale aprs, S-16 Grossesse multiple diagnostic, S-97 prise en charge, S-98 Halothane inversion utrine, rduction, I-103 Hmatocrite anmie et, S-28 Hmatome cphalhmatome, I-33 dchirures vaginales ou prinales et, I-93 pisiotomie et, I-81 ligament large, S-23, I-110 plaie, S-127 rupture utrine double dun, rfection, I-110 Hmatome rtroplacentaire diagnostic, S-20, S-148 prise en charge, S-21 rupture prmature des membranes et, S-151
Index
A-9 Hormones menace davortement et, S-11 Hypertension voir aussi Tension artrielle diagnostic de l, S-42, S-43 prise en charge clampsie, S-47 hypertension chronique, S-55 hypertension gestationnelle, S-45 prclampsie, S-46, S-47 antihypertenseurs, S-51 complications, S-54 diurtiques, risques lis lutilisation des, S-46 Hypothermie nonatale, S-164 Hypovolmie voir aussi Choc rachianesthsie, contreindications, I-11 remplissage vasculaire et, P-37, P-38 Hystrectomie mthode, I-119 soins post-opratoires, I-124 subtotale, I-120 totale, I-123 Inconscience voir Perte de connaissance Infection des voies urinaires, S-111 mammaire, S-125 septicmie nonatale, S-156 post-avortement, S-9
Hmoglobine anmie et, S-28 critres de transfusion, P-31 Hmorragie voir aussi Saignement diagnostic de lant-partum, S-19, S-20 du post-partum, S-30 prise en charge gnrale de lantpartum, S-19 du post-partum, S-30 crbrale, hypertension gestationnelle et, S-54 coagulopathie et, S-22 dfinition, S-29 du post-partum immdiat, S-30 prvention, S-30, P-80 tardif, S-36 liquides de remplissage vasculaire, P-35 perfusion et, P-35 rachianesthsie, contreindications, I-11 secondaire du post-partum, S-36 Hmorragie crbrale hypertension et, S-54 Hmorragie du post-partum voir aussi Saignements ; Hmorragie prise en charge gnrale, S-30 Hmostase, P-57 Hpatite diagnostic, S-111, S-122 voir aussi Prvention des infections
A-10 traumatique, S-126 utrine, S-122, S-154 Infection des voies urinaires diagnostic de, S-110, S-112 prise en charge cystite, S-112 pylonphrite aigu, S-113 faux travail et, S-72 Infection gnitale haute grossesse ectopiques, erreur de diagnostic, S-7 Infections mammaires voir Abcs mammaire ; Mastite Injection techniques dinjection, P-47, I-1 ttanos, S-57 Instruments compte des, P-57 Instruments piquants ou tranchants compte des instruments, P-57 maniement, P-22, P-57 piqre, bloc paracervical et, I-5 Insuffisance cardiaque diagnostic, S-142 prise en charge, S-143 anmie et, S-143 csarienne, S-145, I-47 maladie cardiaque et, S-144 rachianesthsie, contreindications, I-11 travail, prise en charge pendant le, S-144 Inversion utrine diagnostic, S-30 prise en charge, S-36 mthode, rduction de, I-103 anesthsies possibles, P-52 chirurgicale, I-105 hydrostatique, I-104 manuelle, I-103 complications, I-105 soins post-opratoires, I-106 Ktamine, anesthsie la mthode, I-15
Index
Kystes ovariens diagnostic, S-130 prise en charge, S-131 appendicite, diagnostic erron, S-129 chographie et, S-15 Laparotomie anesthsies possibles, P-52 Lavage des mains prparation chirurgicale, P-55 rgles gnrales, P-19 Lavements travail, contre-indications pendant le, P-64 Lsions du sphincter anal voir Dchirures vaginales et prinales Liens avec la communaut, P-86 Liens du prestateur de soins, P-86 Ligature de lartre utrine et de lartre utro-ovarienne mthode, I-115 Ligature des trompes csarienne et, I-55, I-57
Index
A-11 Membranes voir aussi Rupture des membranes rupture artificielle des, I-19 Membres de la famille tablir un dialogue, P-5 mortalit, faire face , P-9, P-10 ractions sur le plan affectif, P-7 travail et accouchement, soutien pendant, P-63 Mningite diagnostic, S-43 Migraine diagnostic, S-43 Morbidit, faire face la maternelle, P-9 nonatale, P-10 Mortinaissance aspects affectifs, P-10 Nouveau-n principes gnraux observer pour les soins, P-84 absence de tonus, S-164 accouchement par le sige, soins aprs un, I-37 administration doxygne, S-162 allaitement, P-83, P-85 asphyxie, S-163 convulsions, S-165 cyanose, S-162 difficults respiratoires, S-158 faible poids de naissance, S-164, S-166 hypothermie, S-164 infections bactriennes, S-163, S-164 maladie des membranes hyalines, S-163
rupture utrine, rparation et, I-109 Liquides voir aussi Perfusion lavement, administration par, P-38 paludisme et quilibre hydrique, S-61 voie sous-cutane, administration par, P-38 Liquide amniotique voir aussi Rupture prmature des membranes test, S-153 Maladie cardiaque insuffisance cardiaque et, S-144 ktamine, risques lis lutilisation de la, I-15 Maladie des membranes hyalines chez le nouveau-n, S-163 Malformations aspects affectifs, P-12 informations gnrales, S-163 Manuvre de Lvset, I-40, I-41 de Mauriceau, I-42, I-43 Mastite diagnostic, S-120 prise en charge, S-125 Mconium inhalation de, prvention, S-159 prsentation du sige et, S-106 souffrance ftale et, S-106 pais, P-63, S-106
A-12 malformations, S-163 prmatur difficults respiratoires, S-164 prparation pour la prise en charge du, S-139 premiers soins, P-83 ranimation, S-158 respiration, vrification, P-80 rupture prmature des membranes, prise en charge aprs laccouchement, S-166 sparation davec la mre, P-83, P-85 septicmie nonatale, S-156 syphilis prise en charge, S-167 congnitale, prise en charge, S-167 transfert, P-85 ventilation, S-158, S-159 Nutrition actone dans lurine, P-78 dextrose, P-78 travail, administration pendant le, P-64 dme voir aussi dme pulmonaire diagnostic de, S-142 diurtique, risques lis ladministration de, S-48 prclampsie et, S-44, S-46 dme pulmonaire diagnostic, S-42, S-142 prclampsie et, S-48 Ombilical voir Cordon ; Procidence du cordon
Index
Oprations principes gnraux, P-53 voir aussi Soins post-opratoires soins peropratoires, P-54 soins pr-opratoires, P-53 Oxygne nouveau-n, difficults respiratoires et, S-162, S-163 Pleur anmie et, S-141 choc et, S-1 Palper abdominal valuation de la descente au, P-67 Paludisme diagnostic, S-43, S-110, S-111 remarques dordre gnral, S-114 anmie et, S-63, S-143 bilan hydrique, S-61 convulsions, S-61 hypoglycmie, S-62 pharmacorsistant, S-115, S-116 svre/compliqu, S-58 simple, S-114 Pansement interventions chirurgicales et, P-58 Partogramme utilisation gnrale, P-71 exemples contractions de mauvaise qualit, S-71 dystocie mcanique, S-69 travail et accouchement eutociques, P-76 prolong, S-67
Index
A-13 prise en charge, S-23 csarienne et, I-53 Placenta voir aussi Rtention placentaire accreta, S-35 dchirures des membranes, P-82 extraction, P-81 lors de la csarienne, I-53 par traction mesure sur le cordon, P-81 examen, P-82 dlivrance artificielle mthode, I-87 anesthsies possibles, P-51, I-3, I-11 complications, I-89 inversion utrine et, I-103 soins post-opratoires, I-90 rtention complte, S-30, S-34 partielle, S-35 Plaies abdominales, S-127 infection des, S-127 soin des plaies chirurgicales, P-60 Planification familiale avortement et, S-13, S-14 grossesse mlaire et, S-16 ligature des trompes lors de la csarienne, I-55 mthodes, S-13 rupture utrine et conseils postopratoires, I-112, I-113 salpingostomie, conseils postopratoires, I-127 Pneumonie diagnostic, S-110, S-142 prise en charge, S-145
Perfusion mthode, P-23 administration sous-cutane des liquides de remplissage vasculaire, P-38 bilan hydrique, S-61 choc prise en charge du, P-35, S-2 succdans du plasma, risques lis aux, P-23 dnudation veineuse, pose de la canule, S-4 insuffisance cardiaque et, S-143, S-144 liquides de remplissage vasculaire, P-35 Ringer lactate, P-23 srum physiologique, P-23, P-35 soluts cristallodes, P-35 solutions collodales, P-36 de dextrose, P-36, P-37, P-38 glucoses, P-36 phnytone, S-58 pose de la canule, P-23, S-4 traitement liquidien dentretien, P-37 transfusion sanguine, alternative la, P-35 comparaison, P-27 Pritonite diagnostic, S-120 prise en charge, S-124 appendicite et, S-132 Perte de connaissance diagnostic de la, S-42, S-43 prise en charge gnrale, S-39 choc et, S-1 Placenta prvia diagnostic, S-20
A-14 Poche des eaux, Rupture voir Rupture prmature des membranes Poils pubiens rasage, P-54 Position voir Positions et prsentations dystociques Positions du sommet diagnostic, S-78 S-84 prise en charge, occipitale postrieure, S-84 Position gyncologique, P-24 Pouls choc et pouls filant, S-1 fmoral palpation, S-33 Prclampsie voir Eclampsie et prclampsie Prsentation voir aussi Prsentations ou positions dystociques prsentation eutocique, P-68 Prsentation de lpaule diagnostic, S-84 prise en charge, S-90 de la face diagnostic, S-82 prise en charge, S-86 du front diagnostic, S-82 prise en charge, S-85, S-86 mixte diagnostic, S-83 prise en charge, S-87 transverse diagnostic, S-81 prise en charge, S-90 csarienne et, I-47 version par manuvre externe, I-17 interne, S-101
Index
Prsentation du sige et accouchement voir aussi Prsentations et positions dystociques diagnostic, S-83 prise en charge, S-88 mode daccouchement, I-39 anesthsies possibles, P-51, I-3 csarienne et, S-90, I-53 complications, S-90 craniotomie et, I-66 extraction, I-44 grossesse multiples et, S-99 manuvre de Lvset, I-40, I-41, de Mauriceau, I-42, I-43 mconium, S-106 sige complet, S-83, S-88 S-90, I-39 dcomplt mode des fesses, S-83, S-89, I-39 des pieds, I-44 soins aprs accouchement, I-45 tte, enclave, I-43 version par manuvre externe, correction par, S-88, I-17 Prsentations et positions dystociques voir aussi Prsentation du sige et accouchement diagnostic, S-78 S-84 prise en charge gnrale, S-77 csarienne et, I-47
Index
A-15 Procidence du cordon prise en charge, S-107 accouchement, vrification pendant, P-79 prsentation du sige et, S-90 mixte et, S-87 utrus surdistendu et, S-98 Protinurie diagnostic de, S-42 S-44 mesure, S-41 prclampsie et, S-42 S-44 Psychose anesthsie la ktamine, risques lis lutilisation de , I-15 post-partum, aspects affectifs, P-15 Pylonphrite voir Pylonphrite aigu Pylonphrite aigu diagnostic, S-110 prise en charge, S-113 appendicite, diagnostic erron, S-129 Rachianesthsie mthode, I-11 Rles diagnostic de, S-142 dme pulmonaire, prclampsie et, S-46 Ragir face une urgence valuation initiale rapide, P-3 prparation, P-17
grossesse multiple et, S-98 positions du sommet, S-78 S-84 mento-antrieure, S-87 mento-postrieure, S-87 prsentation de la face, S-82, S-86 de lpaule, S-84, S-90 du front, S-82, S-85 du sige, S-83, S-88 mixte, S-83, S-87 transverse, S-84, S-90 version par manuvre externe, correction par, I-17 Prvention des infections remarques dordre gnral, P-19 antibiotiques prophylactiques, P-39 complications de lhypertension, S-54 interventions chirurgicales, P-53 sang et produits sanguins, P-28 transmission prinatale du VIH, I-19 travail, hygine pendant le, P-64 Prise en charge active mort ftale in utero, S-148 troisime stage du travail, P-80, I-45 Prise en charge de la douleur voir aussi Anesthsie et analgsie gurison, traitement de la douleur et, P-52 interventions chirurgicales, P-56 post-opratoire, P-52 soutien affectif et traitement de la douleur, P-50 travail, P-64
A-16 Ranimation nonatale, S-158 repre du crne ftal, P-69 Respiration techniques pendant le travail, P-64 Rtention placentaire diagnostic, S-30 prise en charge, S-34 ergomtrine, danger dutilisation de, S-34 rtention partielle, S-35 traction sur le cordon, extraction par, S-34, S-35 Rupture artificielle des membranes voir aussi Rupture des membranes mthode, I-19 Rupture des membranes pr-travail, S-153 prvalence du VIH et, I-19 rupture artificielle, I-19 travail eutocique, P-63 Rupture prmature des membranes diagnostic, S-157 prise en charge, S-151, S-153 soins nonatals et, S-166 Rupture utrine diagnostic, S-20, S-134, S-148 prise en charge, S-22 rparation, I-109 accouchement par voie basse aprs, S-103 csarienne aprs, S-104 cicatrices lorigine de la, S-103 dclenchement artificiel du travail et risque de, I-20 dystocie des paules et, S-94 forceps, I-37
Index
ocytocine, administration et risque de, I-21 pr-rupture, S-104 risque pour les grossesses ultrieures, I-113 symphysiotomie pour viter, I-59 Saignement voir aussi Hmorragies ; Coagulopathie diagnostic du aprs laccouchement, S-30 en dbut de grossesse, S-7 en fin de grossesse, S-19, S-20 pendant le travail, S-19, S-20 prise en charge gnrale aprs laccouchement, S-28 en dbut de grossesse, S-7 en fin de grossesse, S-19 pendant le travail, S-19 aorte, compression de, S-33 aprs laccouchement, S-27 avant laccouchement, S-7, S-19 csarienne, matrise pendant, I-52 choc, cause de, S-4 estimation des pertes, S-27 lger ou abondant, S-8 tamponnement utrin, S-33 utrus, compression bimanuelle de, S-32 Saignement vaginal voir Saignement Salpingectomie ou salpingostomie mthode, I-125, I-127 planification familiale aprs, conseil, I-127 risques pour les grossesses ultrieures, I-128 Sang et produits sanguins voir aussi Transfusion
Index
A-17 Soins du post-partum csarienne, soins post-opratoires, I-54 dpression, P-14 engorgement mammaire, S-124 fivre, S-119 hmorragie, S-27 infection mammaire, S-126 psychose, P-15 saignement, S-28 symphysiotomie, soins aprs, I-62 Soins post-opratoires fivre, P-61 fonctionnement gastro-intestinal, P-59 plaie, P-60 premiers, P-59 retrait des sutures, P-62 saignement interne, surveillance pour, P-59 traitement de la douleur et gurison, P-52 vessie, P-61 Solutions collodales liquides de remplissage vasculaire, utilisation comme, P-36 Solutions de dextrose actone dans lurine, P-78 liquides dentretien, utiliss comme, P-37 de remplissage vasculaire, utiliss comme, P-36 voie sous-cutane, risques lis ladministration par, P-38 Solutions glucoses liquides de remplissage vasculaire, utiliss comme, P-36
principes gnraux, P-27 choc septique, P-33, P-34 coagulopathie, prise en charge, S-22 dpistage des agents infectieux, P-29 prescription, P-31 prvention des infections, P-29 tests de compatibilit, P-29 transfusion de plasma, P-28 de sang total ou de globules rouges, P-28 utilisation abusive, P-27 Sant et souffrance ftales disparition des mouvements, S-147 mconium, S-106 mort ftale, S-148 prsentation ou position dystociques, S-77 rythme cardiaque administration de sdatifs et, S-147 hmatome rtroplacentaire et, S-20 inaudible, S-147 rupture artificielle des membranes et, I-19 souffrance ftale et, S-105 travail eutocique et, P-63 prolong et, S-65 version par manuvre externe, exigences en matire de surveillance, I-17 SIDA voir Prvention des infections
A-18 Sonde de Foley dclenchement artificiel du travail, I-27 Soutien affectif principes gnraux, P-7 prise en charge de la douleur et, P-50, P-56 travail, anxit pendant le, P-64 Stimulation de lactivit utrine voir Dclenchement artificiel du travail et stimulation des contractions utrines Surveillance du travail et de laccouchement voir Surveillance laide du partogramme Suture abdomen, I-52 choix des fils, P-58 incision utrine, I-51 retrait, P-62 Symphysiotomie mthode, I-59 anesthsies possibles, P-52 complications, I-62 extraction par ventouse obsttricale et, I-32, I-59 prsentation du front, contreindication de, S-86 risques, I-59 rupture utrine, risque de, I-60 soins post-symphysiotomie, I-62 Syphilis congnitale, S-157 prise en charge chez le nouveau-n, S-167
Index
mort ftale in utero, S-148 nonatale, prise en charge, S-167 Techniques de communication principes gnraux, P-6 travail et accouchement, P-63 Tension artrielle voir aussi Hypertension choc et tension artrielle basse, S-1 diastolique, prise de, S-40 protinurie, prclampsie et, S-41, S-42 Ttanos diagnostic, S-43 prise en charge, S-56, S-57 Thrombose voir Thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde, S-121 Tocolyse et tocolytiques conditions demploi, S-137 menace davortement et, S-11 prcautions demploi, S-138 Toux diagnostic de la, S-142 Traitement liquidien dentretien, P-37 Transfert, P-87 Transfusion voir aussi Sang et produits sanguins principes gnraux, P-30
Index
A-19 descente, valuation de la, P-67, P-73 clampsie, prescription pour laccouchement, S-52 efforts expulsifs, S-75 paule, dgagement de l, P-79, P-80 expulsion du bouchon muqueux, S-19 grossesse multiple, S-99 insuffisance cardiaque pendant, S-144 partogramme valuation laide du, P-71 modles de, P-76, S-67, S-69, S-71 phases du, P-66 placenta, P-80 prvia, rgles pour laccouchement, S-26 positions pour laccouchement, P-78 pour le travail, P-65 pouls, pendant, P-63 prsentation et position, P-68 prise en charge active, troisime stade, P-80 progression, valuation de la, P-70 saignement pendant, S-19 soins nonatals, premiers, P-83 stades du, P-66, P-77 stimulation de lactivit utrine, I-27 tension artrielle pendant, P-78 tte, dgagement de la , P-79 troisime stade, P-66, P-80 Travail et accouchement prmaturs voir Travail prmatur Travail prmatur diagnostic, S-134 prise en charge, S-136
autotransfusion, P-30, S-16 coagulopathie, prise en charge, S-22 de plasma coagulopathie et, S-22 risques infectieux, P-28 utilisation des liquides de remplissage vasculaire, P-35 ractions bronchospasme, P-33 choc anaphylactique, P-33 surveillance des, P-32 remplissage vasculaire, alternatives, P-35 risques infectieux, P-28, P-29 surveillance, P-32 taux dhmoglobine et, P-31 Traumatisme choc, prise en charge, S-4 S-6 Travail et accouchement voir aussi Travail prolong ; Prsentation et positions dystociques diagnostic, P-65 prise en charge gnrale, P-63 actone dans lurine, P-78 affection maternelle pendant, P-78 csarienne antrieure accouchement par voie basse aprs, S-103 administration docytocine aprs, I-23 col dilatation, P-66 effacement, P-66 cordon ombilical, vrification pendant laccouchement, P-79 dclenchement artificiel du travail, I-19 droulement dfavorable, S-65
A-20 nouveau-n infection bactrienne, S-163 maladie des membranes hyalines S-163 poids faible la naissance, S-164, S-166 prmatur, soins, S-164, S-166 rupture des membranes prmature, S-153 Travail prolong voir aussi Dclenchement artificiel du travail et stimulation des contractions utrines diagnostic, S-65 prise en charge phase active, S-73 de latence, S-72 dexpulsion, S-75 disproportion cphalo-pelvienne, S-73 dynamique utrine, anomalie, S-74 dystocie mcanique, S-74 partogramme, exemple, S-67, S-69, S-71 Troubles de la coagulation voir Coagulopathie Tuberculose pneumonie et, S-145 Typhode diagnostic, S-111, S-122 Urtre protection pendant les interventions chirurgicales, I-112, I-115, I-119
Index
Uri ne diurse faible choc et, S-1 paludisme et, S-62 sulfate de magnsium, administration et, S-49 protinurie et prclampsie, S-42 S-44 test infection des voies urinaires, S-112 protinurie, S-41 Utrus voir aussi Atonie utrine ; Inversion utrine ; Rupture utrine anomalie de la dynamique utrine et travail prolong, S-75 appendicite et utrus gravide, S-133 aspiration manuelle intra-utrine, I-73 csarienne, fermeture, I-51, I-52 cicatriciel et accouchement par voie basse, S-103 compression bimanuelle, S-32 dilatation et curetage, I-69 ligature des artres, I-115 massage aprs dlivrance, P-82 surdistendu, S-97 diagnostic, S-97 gros enfants, S-98 grossesse multiple, S-99 hydramnios, S-98 tamponnement utrin, S-33 Vaccinations antittanique, S-57 Vaginite diagnostic, S-152
Index
A-21
sonde de Foley, risques lis lutilisation de, I-27 Ventilation nouveau-n, S-158, S-159 Ventouse obsttricale voir Extraction par ventouse obsttricale Version par manuvre externe mthode, I-17 rythme cardiaque ftal et, I-17 Vessie sonde urinaire, P-54 infection, S-111 rfection des lsions, I-111 soins post-opratoires, P-61 VIH voir Prvention des infections rupture des membranes et risque de transmission prinatale, I-19 Vision voir Vision floue Vision floue diagnostic de la, S-42, S-43 Vomissements anesthsie, administration de, et, P-52 choc, prise en charge, S-2 diagnostic de, S-8, S-43, S-110, S-120, S-121, S-130

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Rdaction Assistants la rdaction :

Fdration internationale de Gyncologie et dObsttrique

TABLE DES MATIERES

S-147 S-151 S-157

QUATRIEME PARTIE : APPENDICE Mdicaments essentiels Index A-1 A-3

COMMENT UTILISER LE MANUEL

LISTE DES DIAGNOSTICS

PREMIERE PARTIE PRINCIPES CLINIQUES

EVALUATION INITIALE RAPIDE

Circulation (signes de choc)

Saignement vaginal (en dbut ou en fin de grossesse ou aprs l'accouchement)

Evaluation initialie rapide

clampsie paludisme pilepsie ttanos voir Convulsions ou perte de connaissance, p.S-39

Evaluation initialie rapide

METTRE EN PLACE UN DISPOSITIF DEVALUATION INITIALE RAPIDE

Evaluation initialie rapide

ETABLIR UN DIALOGUE AVEC LA PATIENTE ET SA FAMILLE

LES DROITS DES PATIENTES

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famillie

SOUTIEN AFFECTIF ET PSYCHOLOGIQUE

REACTIONS SUR LE PLAN AFFECTIF ET PSYCHOLOGIQUE

PRINCIPES GENERAUX A OBSERVER EN MATIERE DE COMMUNICATION ET DE SOUTIEN

Soutien affectif et psychologique

Soutien affectif et psychologique

MORTALITE ET MORBIDITE MATERNELLES

Soutien affectif et psychologique

MORBIDITE MATERNELLE SEVERE

MORTALITE ET MORBIDITE NEONATALES

MORT IN UTERO OU PER PARTUM

Soutien affectif et psychologique

Soutien affectif et psychologique

NAISSANCE DUN ENFANT AYANT UNE MALFORMATION

Soutien affectif et psychologique

Soutien affectif et psychologique

Soutien affectif et psychologique

Soutien affectif et psychologique

PREVENIR LES URGENCES

REAGIR FACE A UNE URGENCE

PRISE EN CHARGE INITIALE

PRINCIPES GENERAUX A OBSERVER POUR LES SOINS

LAVAGE DES MAINS

Principes gnraux observer pour les soins

Principes gnraux observer pour les soins

gants d'entretiene gants d'entretien gants d'entretien

pas exige pas exige pas exige

Principes gnraux observer pour les soins

MANIPULATION DINSTRUMENTS PIQUANTS OU TRANCHANTS ET DAIGUILLES

Principes gnraux observer pour les soins

INSTALLATION DUNE PERFUSION

Principes gnraux observer pour les soins

PRINCIPES DE BASE A OBSERVER POUR TOUTE INTERVENTION

Principes gnraux observer pour les soins

Principes gnraux observer pour les soins

UTILISATION ABUSIVE DES PRODUITS SANGUINS

RISQUES LIES A LA TRANSFUSION

TRANSFUSION DE SANG TOTAL OU DE GLOBULES ROUGES

DPISTAGE DES AGENTS INFECTIEUX

PRINCIPES REGISSANT LA TRANSFUSION EN SITUATION CLINIQUE

SURVEILLER LA PATIENTE TRANSFUSEE

FAIRE FACE A UNE REACTION POST-TRANSFUSIONNELLE

LIQUIDES DE REMPLISSAGE VASCULAIRE : ALTERNATIVES SIMPLES A LA TRANSFUSION

TRAITEMENT PAR REMPLISSAGE VASCULAIRE INTRAVEINEUX

TRAITEMENT LIQUIDIEN DENTRETIEN