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Rapport lAcadmie nationale de chirurgie dentaire

Diabte de type II et parodontopathies

Introduction La relation entre diabte et maladies parodontales a t tablie par de nombreuses tudes pidmiologiques, parfois contradictoires. Celles-ci saccordent, dans leur grande majorit, dmontrer que, dune part, le diabte est un facteur de risque susceptible de favoriser le dveloppement dune parodontite et dautre part, que linfection parodontale semble avoir une inuence sur lquilibre glycmique. Le traitement de la maladie parodontale chez le diabtique est parfois dlicat du fait de limplication de certains facteurs systmiques en rapport avec le diabte et ses complications. Les thrapeutiques semblent moins eicaces chez les diabtiques mal contrls pendant une longue dure et/ou prsentant des complications lies leur maladie. Cependant le contrle de linfection parodontale amliorerait celui du diabte. La coopration entre diabtologue et chirurgien dentiste savre, par consquent, indispensable ; de mme il est important que lendocrinologue soit inform de la prsence des foyers infectieux parodontaux chez un patient (Tervonen et Karjalainen, 1997). pidmiologie du diabte de type II Le diabte aecte 2 10 % de la population selon les pays. Il est class parmi les dix premires causes de dcs dans les pays occidentaux (Cutler et al., 1991). La population diabtique aux tats-Unis reprsente, selon les estimations, 12 14 millions dindividus, les minorits noire, indienne et hispanique tant les plus atteintes. Le nombre de malades risque de doubler dici 15 ans (Miller et al., 1992 ; American Academy of Periodontology, 1999). Ces prvisions sexpliquent par les nouvelles habitudes alimentaires et par un mode de vie de plus en plus sdentaire de la population. Au niveau mondial, en 1998, on comptait 143 millions de diabtiques ; les prvisions pour 2025 sont de 300 millions de cas, dont 2,4 millions en France. Dans le monde, la frquence des diabtes toutes formes confondues augmente rapidement partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 75 ans. Le vieillissement de la population permet de prdire une augmentation sensible du nombre de patients diabtiques gs.

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En France, on recense entre 1,2 et 2 millions de diabtiques, dont 92 % atteints de diabte non insulinodpendant (DNID) ou diabte de type II. Le DNID concernerait 1,5 million de personnes, auxquelles il faut peut-tre ajouter 300 000 patients qui ignorent leur maladie. En 2000, la prvalence est de 3 %, ce qui correspond 1,8 million de malades. Un mdecin gnraliste traitant en moyenne 1 700 patients, assure le suivi de 50 diabtiques de type II. Le chirurgien dentiste sera lui aussi, dans un avenir proche, confront au traitement dun nombre croissant de diabtiques. En termes de sant publique, ces tudes pidmiologiques ont mis en vidence certaines donnes sur la population diabtique : un nombre croissant de patients diabtiques : 43 % des diabtiques sont gs de plus de 65 ans, ce pourcentage augmente avec le vieillissement de la population, dici 10 ans, plus de 45 % des patients seront atteints de complications. Hrdit Le diabte de type II est li des facteurs gntiques. Cependant le dveloppement de la maladie ne survient que par association de facteurs gntiques et environnementaux. Dans le cas de jumeaux homozygotes, si lun est diabtique de type I, lautre peut le devenir dans un cas sur trois. Par contre, si lun des jumeaux est diabtique de type II (DNID), lautre jumeau a plus de 90 % de risques de le devenir. Sagissant des facteurs de risque, 53 % des hommes et 69 % des femmes prsentant un DNID ont une surcharge pondrale, avec des antcdents chez les parents au premier degr dans 60 % des cas. Un quart des frres et surs dun diabtique gras sont ou seront diabtiques, lexistence dun pre ou dune mre diabtique multipliant le risque par deux. Diagnostic Le diagnostic du diabte sucr repose sur des explorations biologiques avec des arguments cliniques de probabilit. Plusieurs paramtres biologiques sont pris en compte : le diabte sucr est dni par une glycmie jeun (au moins 8 heures de jene) suprieure ou gale 1,26 g/l (7 mmol/l) vrie deux reprises (grade B). Ce critre de diagnostic nest pas un seuil dintervention pharmacologique. il nest pas recommand de doser lhmoglobine glyque ni de raliser une hyperglycmie par voie orale pour poser le diagnostic de diabte sucr (accord professionnel).

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les arguments en faveur du diabte de type II sont des arguments cliniques de probabilit : ge suprieur 40 ans, indice de masse corporelle suprieur 27 kg/m2, absence de ctonurie (ou faible), antcdents familiaux de diabte de type II (accord professionnel). Complications La dcouverte dune complication, en dehors de sa prise en charge spcique, ne modie pas les rgles de suivi vis--vis du dpistage et de la prvention des autres complications. Elle les renforce (accord professionnel) dans la mesure o la prsence dune complication majore le risque de survenue des autres complications de la maladie. Selon une tude CNAMTS conduite en 1998 sur 610 000 patients, la prise en charge des diabtiques non insulinodpendants nest pas satisfaisante, et surtout, elle enregistre des disparits importantes selon les rgions. Le mauvais quilibre du diabte est responsable de complications dgnratives, dont la plus inquitante est laltration des parois des vaisseaux artriels et capillaires. Cest la plus grande cause de mortalit des diabtiques. Ces complications vasculaires dgnratives favorisent le dveloppement daections systmiques svres et invalidantes, en particulier : le risque de maladies cardiaques est 3 6 fois plus lev chez le diabtique que dans lensemble de la population, on estime que les diabtiques reprsentent 25 % de tous les nouveaux cas de maladies dtruisant le rein et ncessitant une hmodialyse chronique, le diabte est la premire cause de ccit acquise dans les pays industrialiss, la moiti de toutes les amputations de jambe sont lies au diabte, prs de 30 % des diabtiques sont atteints de complications isoles et/ou diversement associes entres elles (rtinopathies, cataractes, nphropathies, neuropathies, artriopathies) mais les patients durablement quilibrs sont moins exposs aux risques de complications. Cette situation sexplique par lamlioration du niveau de vie qui facilite une alimentation plus riche en sucres et graisses, par la sdentarit et une modication des comportements alimentaires avec dstructuration du rythme des prises alimentaires. En un demi-sicle, les besoins nergtiques journaliers dun adulte sont passs de 3 000 Kcal 2 200 Kcal. Lpidmie dobsit infantile, comme limportance grandissante dobsit morbide chez les enfants et adolescents inquite les scientiques et cette situation risque de saggraver si les industriels et les pouvoirs publics ne sengagent pas ds maintenant dans un combat de prvention multifactorielle.

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Les patients diabtiques atteints dune maladie parodontale svre ont un risque de mortalit, notamment de cause cardiovasculaire, trois fois plus lev que ceux sans maladie parodontale ou avec une maladie parodontale modre (Saremi et al., 2500). Les relations entre maladie parodontale et diabte sont troites, puisque dune part le diabte est un facteur de risque reconnu des parodontites et que dautre part ces dernires participeraient au dsquilibre insulinique, cet aspect tant particulirement vident pour le diabte de type II. Diabte de type II et maladies parodontales Diabte, facteur de risque des maladies parodontales Lvidence dune corrlation entre diabte et parodontite est plus marque pour le diabte de type II. Plusieurs tudes pidmiologiques ont t ralises chez les Indiens Pimas chez lesquels la prvalence de diabte de type II est extrmement leve (de lordre de 40 %). Ltude initiale portait sur 3 219 sujets de cette communaut, les sujets diabtiques ayant une plus grande prvalence de maladie parodontale avec perte dattache et alvolyse, compars aux non diabtiques. Les rsultats suggrent que le diabte est un facteur de risque de la maladie parodontale (Shlossman et al., 1990). Les tudes de Nelson et al. (1990), Emrich et al. (1991), Taylor et al. (1998), vont dans le mme sens. Ils ont pu cerner plus prcisment le facteur de risque. Emrich et al. (1991), sur 1 342 individus, concluent que les sujets diabtiques ont 3 fois plus de risques de dvelopper une maladie parodontale que les patients non diabtiques. De mme, pour Nelson et al. (1990), la prvalence de la maladie parodontale est de 60 % chez les diabtiques et de 36 % chez les non diabtiques. Taylor et al. (1998), dans une tude sur 2 ans, ont mis en vidence un risque accru dalvolyse progressive, 4,2 fois plus lev chez les diabtiques versus les non diabtiques. La relation entre diabte et maladie parodontale semble vrie, particulirement chez les patients dont les caractristiques du diabte conrment une exposition de leurs tissus une hyperglycmie prolonge avec un mauvais contrle mtabolique du diabte ainsi que la prsence dautres complications avances. Cela a permis Lo (1993) dairmer que la parodontite tait la sixime complication du diabte. Papanou et Lindhe (1997) ont insist sur la distinction entre facteur de risque potentiel et facteur de risque rel ; ainsi, la consommation de tabac et le diabte

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semblent tre des facteurs de risque rels dans le dveloppement dune parodontite alors que stress et ostoporose seraient des facteurs de risque potentiels. Des niveaux levs de plaque dentaire et de tartre ne semblent pas tre corrls une susceptibilit accrue (Seppala et al., 1993). Un mcanisme biologique li lhyperglycmie expliquerait en partie la svrit des parodontites ; les substances glycosyles saccumulent de faon irrversible dans le plasma et les tissus dont le tissu gingival. Une concentration trs forte du glucose dans le sang induit la formation de substances appeles Advanced Glycation Endproducts (AGE) responsables de modications vasculaires, avec augmentation de la duret des parois et diminution de la permabilit. Laccumulation des AGE peut aecter la migration et la phagocytose des cellules phagocytaires mononucles. Incidence des maladies parodontales sur la pathologie diabtique Linuence des parodontites sur les pathologies systmiques est de mieux en mieux documente. Ltiologie infectieuse et les processus inammatoires associs aux maladies parodontales permettent de mettre en relation leur physiopathologie avec des phnomnes distance. De nouvelles attitudes thrapeutiques doivent dornavant tre instaures an dadapter les soins de parodontologie la prvention des pathologies systmiques. Les pathologies parodontales svres induites par la plaque bactrienne pourraient aecter la gravit du diabte et le contrle mtabolique (Grossi et Genco, 1998) ; en eet, les infections en gnral altrent lquilibre mtabolique de lhte en induisant une insulinorsistance, do la diicult de contrler la glycmie. Ceci met en vidence la ncessit de soigner rapidement les parodontites chez les diabtiques. Les parodontites, en ampliant la capacit des macrophages rpondre aux AGE, seraient responsables dune augmentation des cytokines. Elles auraient la capacit dinduire un tat dinsulinorsistance contribuant lhyperglycmie, laccumulation des AGE ampliant la dgradation du tissu conjonctif. Au cours dune tude pilote sur 9 sujets atteints de diabte de type II et bnciant dune thrapeutique parodontale non chirurgicale, Miller et al. (1992), ont observ un meilleur contrle de la glycmie, chez les 5 patients qui prsentaient une diminution du saignement au sondage parodontal, contrairement ceux chez lesquels linfection parodontale navait pas t matrise. Ils ont conclu quune amlioration de la sant parodontale saccompagnerait dun meilleur contrle mtabolique du diabte. Grossi et al. (1996) ont suivi 113 sujets sourant dun diabte de type II et dune parodontite ; ils les ont rpartis en 5 groupes selon le traitement parodontal reu au cours de la prparation initiale. Les groupes traits par doxycycline par voie gnrale avaient un taux dHbA1c rduit de 10 % par rapport la valeur initiale ;

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cependant ce taux remontait lgrement entre 3 et 6 mois et cette situation pourrait correspondre au retour dune ore pathogne pas totalement radique. Christgau et al. (1998), associant diabtes de type I et II, nont pas constat damlioration signicative du contrle mtabolique du diabte aprs mise en tat parodontal. Cependant ce groupe de patients tait relativement bien contrl ds le dpart. Pour Taylor (2001), le traitement parodontal permet un meilleur contrle de la glycmie. Linfection parodontale apparat de plus en plus comme un facteur potentiel de perturbation des quilibres homostasiques, susceptible dentraner des manifestations pathologiques distance du foyer dorigine. Perspectives de recherche De nouvelles tudes contribueraient mieux apprcier les relations entre ces deux pathologies et en particulier, les mcanismes daction vasculaires, immunologiques ou collagniques du diabte, lis lhyperglycmie, qui seraient, chez un patient gntiquement prdispos, lorigine des complications parodontales. De nombreux diabtiques ignorent leur maladie et chez ces patients, certaines parodontites sont quelquefois facilement qualies de rfractaires. Lidentication du risque diabtique permettrait dainer cette classication (Kornman, 1996). Prise en charge bucco-dentaire Sur le plan thrapeutique, on peut noter que le dveloppement des complications gnrales et parodontales lies au diabte semble ralenti par un contrle trs strict de la maladie (American Academy of Periodontology, 1999). Selon lUnion Rgionale des Caisses dAssurance Maladie dIle-de-France, un tiers seulement des patients diabtiques consultent un praticien chaque lanne. Une tude ralise en 2004 par lURCAMIF portant sur 1 812 patients montre que les diabtiques sont insuisamment informs de la ncessit et de la spcicit dun suivi rgulier de leur tat bucco-dentaire. Les recommandations de lANAES (janvier 1999) qui prconisent un examen bucco-dentaire annuel du patient diabtique de type II (accord professionnel), mme en labsence de signes cliniques, sont peu respectes. La sensibilisation des professionnels de sant, en particulier des mdecins, limportance dun suivi bucco-dentaire rgulier des patients diabtiques est faible et doit tre dveloppe ; lappropriation par les patients diabtiques de type II du suivi rgulier de leur taux dHbA1c doit tre amliore et certains besoins en soins spciques ne sont pas suisamment satisfaits.

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Il sagit principalement des traitements parodontaux, pour lesquels il nexiste actuellement aucune prise en charge nancire par lassurance maladie obligatoire. Lassurance maladie considre que le chirurgien dentiste "joue un rle essentiel dans la prise en charge coordonne du patient diabtique" et engage des actions de sensibilisation des mdecins traitants la ncessit dun bilan bucco-dentaire, cherche favoriser lintgration des chirurgiens dentistes dans les rseaux de sant diabte et travaille en partenariat avec les associations de diabtiques sur limportance dun suivi bucco-dentaire rgulier. Conclusion Les instances professionnelles contribuent lamlioration des pratiques dans le sens dune prise en charge globale des patients. Au regard des donnes disponibles, le chirurgien dentiste doit simpliquer dans le renforcement de la prvention et le dpistage prcoce des aections parodontales. Sinvestir dans cette nouvelle mission de sant publique est un objectif prioritaire pour des praticiens responsables ; une nouvelle fois, lattention quil faut porter au questionnaire mdical nest plus dmontrer.

BIBLIOGRAPHIE

1. Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Recommandations et rfrences. Diabte de type II. Paris, ANAES, 1999. 2. American Academy of Periodontology. Diabetes and periodontal diseases. J. Periodontol. 1999 ; 70 : 935-949. 3. Christgau M, Palitzsch KD, Schmalz G, Kreiner U, Frenzel S. Healing response to non-surgical periodontal therapy in patients with diabetes mellitus : clinical, microbiological and immunologic results. J. Clin. Periodontol. 1998 ; 25 :12-124. 4. Cutler CW, Eke P, Arnold RR, Van Dike TE. Defective neutrophile function in an insulin-dependent diabetes mellitus patient. A case report. J. Periodontol. 1991 ; 62 : 394-401. 5. Emrich LJ, Schlossman M, Genco RJ. Periodontal disease in non insulin-dependent diabetes mellitus. J. Periodontol. 1991 ; 62 : 123-130. 6. Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus : a two way relationship. Ann. Periodontol. 1998 ; 3 : 51-61. 7. Hage G, Davarpanah M, Tecucianu JF. Diabte et tat parodontal : donnes actuelles. J. Parodontol. Implantol. Orale 1999 ; 18 : 17-26. 8. Kornman KS. Refractory periodontis : Critical questions in clinical management. Clin. Periodontol. 1996 ; 23 : 293-298. 9. Miller L, Manwell M, Newbold D, Reding M, Rasheed A, Blodgett J et al. The relationship between reduction in periodontal inammation and diabetes control. A report of 9 cases. J. Periodontol. 1992 ; 63 : 843-848.

140

Bull. Acad. Natle Chir. Dent., 2007, 50

10. Lo H. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993 ; 16 : 329-334. 11. Nelson LG, Schlossman N, Budding LM et al. Periodontal disease in NIDDM in Pima Indians. Diabetes Care 1990 ; 13 : 836-840. 12. Papanou PN, Lindhe J. Epidemiology of periodontal disease. In : Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Munskgaard Edit., Copenhague. 1997 ; 69-101. 13. Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M et al. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005 ; 28(1) : 27-32. 14. Seppala B, Seppala M, Ainama J. A longitudinal study on insulin-dependent diabetes mellitus and periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 1993 ; 20 : 161-165. 15. Schlossman M, Knowler WC, Petit DJ, Genco RJ. Type 2 diabetes mellitus and periodontal disease. J. Am. Dent. Assoc. 1990 ; 121 : 532-536. 16. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC et al. Non insulin dependent diabetes mellitus and alveolar bone loss progression over 2 years. J. Periodontol. 1998 ; 69 : 76-83. 17. Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases : an epidemiologic perspective. Ann. Periodontol. 2001 ; 6 : 99-112. 18. Tervonen T, Karjalainen K. Periodontal disease related to diabetic status : a pilot study of the response to periodontal therapy in type 1 diabetes. J. Clin. Periodontal. 1997 ; 24 : 505-510. 19. Uzan M, Jacquot C, Brion M. Diabte et parodontologie. Relation entre thrapeutique parodontale et contrle de la pathologie gnrale. J. Parodontol. Implantol. Orale 2001 ; 20 : 107-121.