Sunteți pe pagina 1din 12

Capitolul XIV - PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL

Patologia canalului peritoneo-vaginal (CVP) grupeaz herniile inghinale la biei i fete, hidrocelul i chistul de cordon. Aceste anomalii curent ntlnite la copil au aceeai originea comun - absena de nchiderea a CPV.

DATE DE EMBRIOLOGIE
Pornind din luna a 3-a de viaa intrauterin, peritoneul abdominal formeaz o prelungire numit CPV care coboar traversnd canalul inghinal n scrot. La biei CPV nsoete testicolul n migrarea sa din poziia lombar pn n scrot; la fetie acompaniaz ligamentul rotund. Acest canal se oblitereaz ntre luna a 8-a i a 9-a, lsnd un cordon fibros, iar n partea sa distal formeaz vaginala testicolului. O anomalie de nchiderea a CPV se manifest la vrste diferite ca o hernie, hidrocel sau chist n funcie de lrgimea canalului i gradul de permeabilitate. Un canal total permeabil la biei se manifest ca o hernie inghino-scrotal sau hidrocel comunicant n funcie de lrgimea canalului; la fetie ca o hernie n care poate hernia ovarul. Un canal parial permeabil, n funcie de nivelul de obturaie ca o hernie inghinal, chist de cordon sau hidrocel necomunicant.

NOIUNI FUNDAMENTALE
Aceste anomalii, de obicei sunt recunoscute n primele luni de viaa, dar se pot manifesta la vrsta mersului sau civa ani mai trziu; canalul permeabil poate rmne mult timp vid. Asocierea acestor afeciuni este posibil la acelai copil. Bilateralitatea este frecvent i poate avea toate aspectele. Persistena anormal de CPV se acompaniaz adesea cu o anomalie de migrare a testicolului. Diagnosticul acestor afeciuni diferite se pune pe sediul tumefaciei, starea orificiului inghinal profund, reductibilitate i transiluminare. Tratamentul const n suprimarea CPV pe cale inghinal, indiferent de anomalie.

HERNIA INGHINALA LA BIEI


Este cea mai frecvent anomalie de CPV expus la riscul de strangulare herniar. HERNII NECOMPLICATE Este uor de recunoscut n faa unei tumefacii inghinale sau inghino-scrotale, oblic n jos, ntins de la orificiul inghinal n care se angajeaz pn la partea nalt a bursei. Aceast tumefacie este: - moale, nedureroas; - crete de volum la plns, efort; - uor reductibil cu un angajament caracteristic. Dac hernia este mic i se exteriorizeaz cu intermiten este dificil de recunoscut. Examenul clinic provoac exteriorizarea n poziie vertical apsnd pe abdomen. Uneori, diagnosticul este reinut numai pe constatarea mamei. n toate cazurile, examenul trebuie s precieze poziia testicolului i s caute o anomalie condrolateral. HERNIA STRANGULAT Strangularea herniar poate releva o hernie necunoscut; de obicei este o complicaie a micilor hernii n primele 6 luni de via. Constituie o veritabil urgen dat de riscul necrozei intestinale i uneori necroza testicolului. Diagnosticul este uor n faa unei hernii cunoscute reductibil pn la strangulare, dup care devine ireductibil, antrennd gemete i crize, cu refuzul alimentaiei, cu vrsturi i oprirea tranzitului. Tumefacia este n tensiune sub o piele normal sau inflamatorie, dureroas la nivelul coletului i ireductibil. Este opac la transiluminare. Examenul va aprecia evoluia sindromului ocluziv, ocluzia este adesea rapid la aceast vrst. Dac este o hernie relevat de strangulare, diagnosticul ezit uneori cu un chist de cordon cu apariie brutal. Dar n acest caz tumora este suspendat i las liber orificiul inghinal.

TRATAMENT Herniile necomplicate: tratamentul const n suprimarea CPV: demblee pentru: o herniile voluminoase; o herniile dificile de redus; o herniile descoperite la vrsta mersului sau mai trziu;

dup eecul bandajului herniar pentru herniile mici intermitente ale sugarului nainte de 6 luni. Hernia strangulat: impune reducerea prin taxis n urgen: o copilul calmat printr-o baie cald, administrarea de fenobarbital pe cale rectal; o reducerea cu dou mini cu blndee, progresiv; o verificarea reducerii prin asigurarea c orificiul inghinal este liber; o meninerea reducerii printr-o pelot; o instalarea copilului pe un pat nclinat cu capul n jos, administrarea de calmante ntr-o camer propice pentru somn. Dup jumtate de or 80% din hernii se reduc singure. n caz de eec, reducerea se face prin taxis. intervenia se justific n caz de: o eec al reducerii prin taxis; o strangulare n stadiu de ocluzie cert; o persistena semnelor de ocluzie dup o reducere normal. HERNIA DE OVAR
Mai puin frecvent ca cea a bieilor, hernia inghinal la fete poate conine intestin subire sau epiploon; de fapt cel mai adesea conine ovarul sau trompa. Se observ n primele 6 luni de via i are riscul de torsiune i necroz de ovar. Acest risc justific intervenia n semiurgen n toate herniile de ovar. DIAGNOSTIC Este uor prin constatarea unei tumefacii prepubiene situat n poriunea nalt a buzelor mari. Palparea noteaz adesea o mic mas mobil care corespunde ovarului i care se poate reintegra spontan. Adesea, diagnosticul este pus n faa unei tumefacii intermitente, examenul local notnd lrgirea orificiului inghinal. Bilateralitatea unei hernii de ovar impune studil sexului cromatidian. TRATAMENT Tratamentul chirurgical este n semiurgen datorit riscului de necroz a glandei.

CHISTUL DE CORDON
Chistul de cordon rezult din nchiderea CPV la 2 extremiti. Apariia sa este brutal. DIAGNOSTIC Este afirmat pe o tumefacie: rotund sau alungit situat n lungul cordonului; mobil remitent; ireductibil dar nedureroas. TRATAMENT Evoluia este adesea spre regresie spontan n cteva luni. Puncia este inutil i periculoas. Chirurgia este indicat dac chistul nu are tendin de resorbie.

HIDROCELUL
Este adesea constatat n primele luni de via i se manifest printr-o burs cu volum considerabil ce nelinitete prinii. Este cea mai frecvent cauz de burse crescute n volum la copil.

DIAGNOSTIC Bursa mrit de volum uni- sau bilateral: nedureroase, fr semne inflamatorii; coninut clar la transiluminare; reductibilitatea afirm un hidrocel comunicant; ireductibilitatea i uoar tensiune afirm un hidrocel necomunicant. TRATAMENT Regresia spontan este obinuit la sugar. Puncia este inutil i periculoas; Tratamentul chirrugical n caz de persisten la vrsta mersului.

DE REINUT!
Toate aceste afeciuni (hernia inghinal la biei i la fetie, hidrocelul, chistul de cordon) au origine embriologic comun, de aceea tratamentul lor va fi acelai: nchiderea i rezecia canalului peritoneo-vaginal.

Capitolul XV - TORSIUNEA DE TESTICUL I ANEXE


Compromind n cteva ore vitalitatea testicolului, torsiunea cordonului spermatic este o urgen chirurgical extrem. ntrzierea de diagnostic i terapie duce la necroza definitiv a glandei. Trebuie avut n vedere n totate scroturile acute ale copilului creterea de volum a bursei care devine dureroas.

ANATOMIE
1. Torsiunea supra-vaginal intereseaz cordonul spermatic deasupra fundului de sac vaginal i se observ cel mai adesea nainte de 3 ani la m.n. fie n utero, fie la natere. 2. Torsiunea intra-vaginal intereseaz cordonul la polul superior al testicolului - apare la copilul mare. 3. Torsiunea anexelor, mai rar, este o torsiune a vestigiilor embrionare (hidatida Morgagni) care survine la copilul mai mare.

CONSECINE
Fie intravaginal sau supravaginal se ntrerupe returul venos al glandei, apoi cel arterial conducnd la infarct i necroz de testicol. Aceste leziuni devin n cteva ore ireversibile, pierderea spermatogenezei n 6 ore, necroza celulelor Leydig n 10 ore => de aici necesitatea unei intervenii n extrem urgen.

DIAGNOSTIC
Torsiunea cordonului la copilul mare Debutul este brutal prin dureri scrotale acute, agravate de mers, iradiind n fosa lombar sau fosa iliac homolateral acompaniat uneori de vrsturi i grea reflexe. Foarte repede bursa crete n volum cu o piele edemaiat i un testicol dureros. Istoricul gsete uneori noiunea de crize dureroase cu rezoluie spontan. Examenul local: burs mare, testicol tumefiat extrem de dureros, fr transiluminare. Cordonul sprajacent este infiltrat, orificiul inghinal normal. La debut nu are febr i simptome urinare. Singur, noiunea de sindrom dureros scrotal acut la copil impune diagnosticul de torsiune i verificare chirurgical. Ezitarea ntre orhiepididimit i torsiune nu trebuie s amne gestul chirurgical. Justificarea acestei atitudini: epididimita este rar la copil n afara unui context de uropatie malformativ, n particular, de uretr; diagnosticul direfenial ntre epididimite i torsiune se pune pe modul de apariie a durerilor, febr, semne urinare; examenele confirmnd oprirea circulatorie nu sunt totdeauna disponibile (Doppler) sau sunt inconstante n cadrul urgenei (scintigrafie);

explorarea chirurgical pentru epididimit este fr consecine i trebuie urmat de un examen de urin i urografie pentru a cuta o uropatie subjacent. n absena tratamentului scrotul devine rou, suculent, pseudoflegmonos, edemul invadnd i bursa contralateral, febra devine constant cu semne urinare adesea. Torsiunea de cordon la nou-nscut i sugar Tabloul de torsiune se rezum constant la o burs mare, lejer inflamatorie. Palparea descoper un testicol dur, crescut n volum, sensibil, opac la transiluminare, ceea ce elimin formal un hidrocel, cordonul spermatic este normal i canalul inghinal liber. Noiunea de plnsete i vrsturi permite adesea s precizeze debutul acestei afeciuni. Verificarea chirurgical este obligatorie i din pcate cel mai adesea un testicol negricios necrozat. Torsiunea de hidatid Realizeaz un tablou subacut: dureri cu apariie brutal dar surd, jennd mersul acompaniindu-se de o tumefacie scrotal moderat. Examenul local arat un hidrocel moderat cu un testicol efectiv dureros la polul superior. Hidatida este perceput sub forma unei mici tumorete la polul superior. Este obiectivat prin transiluminare sub forma unui punct negru. Torsiunea de testicol ectopic Rar, diagnosticat dificil, tabloul fiind de dureri abdominale cu vrsturi i sensibilitate unei burse vide palparea sistematic a burselor n sindroamele abdominale acute.

TRATAMENT
ntreprins n 6 ore de la debut i depinde de aspectul intraoperator al glandei i const n esen n detorsionare, astfel: testicol necrozat - exerez, doar pentru sugar conservare sperndu-se ntr-o recuperare ulterioar; testicol care se recoloreaz - conservarea glandei; n torsiunea de hidatid - excizie indiferent de aspectul ei; fixarea testicolului condrolateral pentru a evita torsiunea identic de partea opus. TUMEFACIA BURSEI SCROTALE

IS T O R IC
D u re re a c u t "s c ro t a c u t"

N e d u re ro a s

In g h in o s c ro ta l = H e r n i e t r a n g u la t

S c ro tu l = T o r s iu n e R a r: - e p id id im it - o r h it .... - e d e m id io p a tic

L ic h id ia n = H id r o c e l C h is t c o rd o n

M o a le = H e r n ie

D u r = T u m o r

DE REINUT! Singur, noiunea de sindrom dureros scrotal acut la copil impune diagnosticul de torsiune i verificarea chirurgical. 4

Capitolul XXVII - OSTEOMIELITA HEMATOGEN


DEFINIIE. ETIOLOGIE
Osteomielita este infecia hematogen a osului i apare mai frecvent n perioada de cretere, la nounscut i la copii ntre 8 i 10 ani. Afecteaz n special metafizele fertile ale oaselor lungi, n aproximativ 90% din cazuri (se apropie de genunchi i se ndeprteaz de cot), dar poate afecta practic orice os al scheletului. Germenul implicat este Stafilococul aureu n 90% din cazuri. Poarta de intrare este vizibil n jumtate din cazuri: impetigo, piodermit, furunculoz, plgi infectate, etc. Deci, este necesar prevenirea osteomielitei prin tratarea corect a acestor afeciuni. Un traumatism recent poate coincide cu debutul unei osteomielite, dar nu exist traumatism cu febr.

FIZIOPATOLOGIE
OPRIREA METAFIZAR A GERMENULUI Plecnd dintr-un focar infecios aparent sau inaparent, germenii trec n fluxul sangvin (bacteriemie) i se localizeaz la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reeaua mare de capilare sinusoide ncetinesc foarte mult circulaia sngelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea germenii sunt distrui de sistemul reticuloendotelial metafizar. Rareori apare o infecie localizat atenuat: varietatea subacut sau cronic (abcesul Brodie sau osteomielita cronic demble). METAFIZITA ACUT Infecia ncepe din aria medular i prezint 2 faze: o faz de difuziune, responsabil de starea septicemic, apoi apare rapid o limitare a infeciei prin trobboz vascular i apariia unui esut conjunciv de aprare. ABCESUL SUBPERIOSTIC Difuzarea infeciei din metafiz n structurile subcorticale menine o detaare a periostului, niial prin serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dat de presiunea exercitat de acesta asupravascularizaiei periostului, care agraveaz necroza i conduce la sechestre osoase voluminoase. OSTEOMIELITA CRONIC Apariia necrozei produce faza cronic a osteomielitei, ce const n lungi perioade de supuraie cu sechestre osoase i episoade acute, sechestre mai mult sau mai puin ntinse, detaate de osul viabil, putnd apare fracturi pe os patologic care menin supuraia. Apare o reacie periostal care tinde s includ i s izoleze sechestrele. n cele din urm, cosecinele care apar constau n sterilizarea cartilajului de cretere, piederea integritii osului prin sechestre diafizare, leziuni ale articulaiei din vecintate.

IMPORTANT! Trebuie stabilit un diagnostic precoce pentru a oferiansa unui tratament precoce, naintea instalrii
trombozei vasculare; Trebuie descoperite i drenate abcesele subperiostice pentru a restabili i o vascularizaie alternativ periostal n vederea evitrii necrozei osoase.

OSTEOMIELITA ACUT LA DEBUT


DIAGNOSTIC Diagnosticul osteomielitei acute este n esen unul clinic. Este uor de stabilit n cazurile obinuite, cu localizare aproape de genunchi i departe de cot. Debutul este brutal i apare la un copil sntos (furtun pe cer senin) cu dou simptome majore: durere puternic, ca ntr-o fractur, exacerbat de orice micare (o durere pe care copilul nu o va uita niciodat); localizarea durerii este n vecintatea articulaiei, antrennd o impoten funcional total. Al doilea element major este reprezentat de un sindrom infecios, care este de asemenea brutal, cu febra 400C, vrsturi, stare de prostraie, delir. EXAMENUL CLINIC Copilul este ostil i nu coopereaz, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blndee, de o manier progresiv, palpnd regiunea respectiv cu o mn sau cu ambele mini pentru a observa orice caracter i particularitate a durerii. Acest tip de durere prezint urmtoarele caractere:

este circular, trasnd practic conturul metafizei osoase; este segmentar, interesnd metafiza; nu este ntlnit n alt parte; este extraarticular micrile blnde ale articulaiei demonstreaz mobilitatea acesteia.

EXAMENE COMPLEMENTARE Investigaiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului i nu trebuie s ateptm rezultatul acestora pentru nceperea tratamentului. AStfel, hemograma va indica leucocitoz, un VSH crescut i proteina C reactiv pozitiv. Toate acestea sunt martorii unui sindrom infecios. Hemoculturile izoleaz germenul n 50% din cazuri, acesta fiind reprezentat aproape ntotdeauna de stafilococul aureu. O radiografie normal poate servi pentru comparaie. Diagnosticul este n esena unul clinic, exceptnd erorile! ERORI DE EVITAT! Noiunea de traumatism nu trebuie s ne conduc ctre un diagnostic de contuzie, pentru c nu exist contuzii febrile; Radiografia normal nu exclude diagnosticul; Palparea extremitii oaselor trebuie efectuat la toi copiii febrili. TRATAMENT Tratamentul osteomielitei acute reprezint o real urgen: Tratnd un diagnostic precis, tratm prea trziu. Antibioterapie n primul sfert de or i imobilizare gipsat n prima jumtate de or. Acestea reprezint dou reguli de baz n tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia trebuie orientat ctre Stafilococul aureu, cel mai frecvent ntlnit germen. n primele 5-6 zile se ncepe cu un tratament parenteral intravenos, cu doze gigante, continund apoi cu un tratament oral. Imobilizarea gipsat trebuie meninut cel puin 6 sptmni, cu prinderea articulaiilor supra i subjacent. Pentru supravegherea evoluiei este necesar monitorizarea curbei febrile (de dou ori pe zi), a durerii i a strii generale. Un nou bilan biologic trebuie efectuat dup 8 10 zile de tratament, iar unul radiologic i inflamator la sfritul tratamentului.

ABCESUL SUBPERIOSTIC
Exist anumite cazuri n care boala este pus n eviden doar dup 3-8 zile de evoluie. DIAGNOSTIC Diagnosticul este n general stabilit pe semnele de inflamaie, tumefaia dureroas a membrului asociat cu impoten funcional, atitudine antalgic, a articulaiei alturate, i sindrom infecios mai mult sau mai puin sever. Radiografia arat leziuni osoase n 50% din cazuri, cu diferite aspecte i intensiti: reacie fin periostal (apoziie periostal), osteoliz metafizar limitat. n absena oricror leziuni osoase, cea mai grav eroare de diagnostic este confuzia osteomielitei cun un banal abces al prilor moi. Puncia efectuat cu un ac voluminos aduce la suprafa puroi cu germeni (stafilococi). Diagnosticul poate fi dificil n anumite localizri: osteomielita cu localizare femural superioar diagnostic diferenial cu o artrit septic; osteomielita pelvin atitudine vicioas a oldului cu tumefacie intern sau extern; osteomielita cu localizare costal produce abcese ale peretelui toracic. Bilanul de extensie cuprinde: septicopioemia 25% din abcesele subperiostice conduc la septicopioemie; stafilococie pleuro-pulmonar; pericardit purulent; meningit; alte localizri osoase. TRATAMENT Evacuarea abcesului trebuie efectuat printr-o incizie larg; Imobilizare gipsat obligatoriu;

Antibioterapie; Alte localizri septico-pioemice sunt tratate n funcie de localizare.

PROGNOSTIC Mortalitatea este nc crescut n 5% din varietile septicopioemice. Din punct de vedere infecios i funcional exist cazuri care au o evoluie proast, chiar sub un tratament corect condus.

OSTEOMIELITA CRONIC
Aceasta poate fi rezultatul unui abces, chiar corect tratat. n final, osteomielita cronic apare dup o osteomielit acut neglijat sau prost tratat. Bilanul trebuie s aprecieze: supuraia localizarea fistulelor, lungimea acestora; esuturile moi atrofie, necroze tegumentare; tulburri osteoarticulare cum ar fi anchilozele i deviaiile articulare, deviaia axului membrului, fractur patologic, pseudartroz septic, lungime inegal a membrelor. TRATAMENT Scopurile tramentului sunt: vindecarea infeciei, ntrirea oaselor, vindecarea tegumentelor i, n cele din urm, corecia sechelelor. Tratamentul este aplicat timp ndelungat, este foarte dificil i utilizeaz procedee ortopedice.

DE REINUT! Palparea extremitilor osoase i verificarea mobilitii articulare trebuie esfectuate sistematic la toi copii
febrili, ca i examenul faringelui, plmnilor i examenul urinii; Diagnosticul de osteomielit acut este esenialmente unul clinic; Tratamentul osteomielitei acute constituie o urgen extrem; Administrare de antibiotice n primul sfert de or, imobilizare gipsat n prima jumtate de or; A trata un diagnostic precis, tratm prea trziu; Toate abcesele aprute la nivelul membrelor trebuie s ne determine s cutm o origine osoas.

Capitolul XXVIII - ARTRITE I OSTEOARTRITE SEPTICE


Acestea pot fi observate la orice vrst pot atinge orice articulaie. Fr un diagnostic i tratament precoce conduc la distrucia articulaiei.

ETIOLOGIE
Germenul implicat este n general stafilococul, dar exist i cazuri cu alte etiologii, cum ar fi germenii Gram negativi, i n special la sugari. nsmnarea articulaiei se produce prin contact direct (situaii rare), n cazul unor plgi cu interesare articular, dup puncie articular sau pe cale hematogen (cel mai frecvent). Infecia pornete de la poarta de intrare care poate fi: focar ORL., infecii digestive, etc. Cel mai des afectate articulaii sunt oldul, genunchiul i articulaia umrului. Toate plgile ce se produc n vecintatea unei articulaii trebuie considerate plgi articulare pn la proba contrarie.

FIZIOPATOLOGIE
Exist dou aspecte ale infeciei articulare: artrite pure, fr implicare osului, frecvente la copilul mare i care au un prognostic favorabil dac diagnosticul este stabilit precoce i osteoartrite cu leziuni metafizoepifizare, frecvente la sugar i copilul mic, pn la 2 ani. Infecia osteoarticular ce apare la sugari este mai frecvent la nivelul soldului i articulaiei scapulohumerale datorit situaiei intraarticulare a metafizei i permeabilitii vasculare a cartilajului de cretere naintea vrstei de 1 an. Astfel se explic de ce la sugar o infecie articular afecteaz de la nceput i metafiza osoas.

CONSECINE
Indiferent de primul impact al germenului, cavitate articular reacioneaz prin acumularea de lichid purulent, responsabil de ulceraia cartilajului articular, distensia capsulei ce poate conduce la luxaie patologic, n special n afectare oldului i distrucia circulaiei metafizo-epifizare, astfel vascularizaia capului femurla va fi ntrerupt. Efectele acestor factori la nivelul oldului la sugar explic gravitatea i frecvena sechelelor: tulburri de cretere, necroze totale sau pariale ale capului femural, luxaia de old patologic. Prezena epanamentului intraarticular este relevat de: - n artritele superficiale (genunchi, glezn, shoulder, elbow) se poate observa prin inspecie sau poate fi decela palpator. Articulaia este tumefiat, roie, cald, iar ocul rotulian este prezent; - n artritele profunde (olt) acumularea de lichid este relevat radiologic, ecografia sau prin puncie articular.

DIAGNOSTIC
ARTRITE SUPERFICIALE Indiferent de vrsta copilului i de expresia sindromulu infecios, diagnosticul de monoartrit septic este stabilit pe: durere i impoten funcional; articulaie roie, tumefiat; limitarea dureroas a micrilor; prezena ocului rotulian sau distensie capsular. Radiografia caut identificarea de leziuni osoase asociate. Diagnosticul este confirmat prin puncie articular.

ARTRITA DE OLD LA NOU-NSCUT I SUGAR


CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE n stadiul de sechele: luxaie patologic de old; cicatricea existent este martorul evacurii abcesului i bineneles radiografia este evident; n stadiul de abces periarticular: tumefacie voluminoas a coapsei care evolueaz de cteva zile cu liz metafizar sau semne de luxaie pe radiografie. DIAGNOSTICUL PRECOCE 1. Sindromul infecios mbrac aspecte variate: hipertermie, manifestri digestive, meningit, etc; 2. Semnele locale au valoare orientativ, acestea fiind: atitudine antalgic (flexia membrului), pseudoparalizie sau asimetrie articular, mai bine evideniat innd sugarul din axile. Se poate constata i edemul membrului afectat; 3. Radiografia de bazin arat prezena epanamentului articular (spaiu articular lrgit), ngroarea capsulei articulare i caut leziunile metafizare, iar uneori chiar reacie diafizar; 4. Ecografia pune n eviden prezena epanamentului articular; 5. Puncia confirm diagnosticul i decomprim articulaia; 6. Cutarea altor localizri infecioase.

ARTRITA DE OLD LA COPILUL MARE


Artrita de old la copilul mare este relevat prin durerea atroce cu instalare rapid care atrage atenia, atitudine antalgic n flexie, impoten funcional, limitarea dureroas a micrilor n articulaia oldului respectiv. Sindromul infecios este evident, dar variabil ca intensitate. Radiografia de bazin arat un spaiu articular lrgit, iar o radiografie normal nu exclude diagnosticul. Ecografia pune n eviden epanamentul intraarticular, iar puncia confirm diagnosticul. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Sindromul infecios poate domina tabloul clinic i poate ascunde semnele locale. Deci, examinarea fiecrei articulaii este binevenit n aceast situaie. Putem face diagnostic diferenial cu urmtoarele afeciuni: traumatism, dar n traumatism nu exist febr. boala Bouillard (reumatismul articular acut) absena criteriilor majore ale bolii. Varietatea monoarticular este excepional. flexum extraarticular al coapsei.

Cutarea unei cauze este necesar i obligatorie cu scopul de a descoperi un abces n fosa iliac, un adeflegmon retrocrural, un abces lombar sau o osteomielit pelvin. TRATAMENT Tratamentul include trei componente majore: Antibioterapia; Evacuarea puroiului; Imobilizarea articulaiei. Antibioterapia se efectueaz n raport de etiologia suspicionat (natura germenului implicat): germeni Gram negativi la nou-nscut i sugar i Stafilococul aureu la copilul mare. La nou-nscut i sugar, datorit gravitii infeciei, este obligatorie administrarea a dou antibiotice intravenos sau intramuscular. La copilul mare medicaia antistafilococic este suficient, asocierea a dou antibiotice fiind rezervate pentru cazurile septico-pioemice. Evacuarea puroiului este de asemenea o urgen i se realizeaz prin puncie evacuatorie sau puncie lavaj (n caz de lichid tulbure) sau chiar prin artrotomie minim n caz de eec al punciei sau n caz de leziuni grave. Imobilizarea gipsat trebuie s cuprind articulaiile supra i subjacent i este meninut timp de 3 sptmni n artritele pure i cel puin dou luni n osteoartrite. PROGNOSTIC Prognosticul depinde de vrsta copilului, de articulaia prins, de natura infeciei precum i de precocitatea i calitatea tratamentului efectuat. 40% din artrite conduc la sechele grave, invalidante datorit unui diagnostic tardiv. Principala sechel este reprezentat de luxaia patologic a oldului (n artritele de old) i n cele din urm anchiloz.

Capitolul XXIX - TUBERCULOZA OSTEOARTICULAR


Cu toate eforturile de lupt antituberculoas, frecvena cazurilor este crescut att la copil ct i la adult depinznd i de organizarea social. Localizarea la nivelul articulaiilor ocup locul II n ordinea frecvenei, dup pulmon. Este o localizarea grav cci conduce n cteva luni la distrucia articulaiei lsnd o invaliditate adesea definitiv. Cu certitudine tratamentul antituberculos precoce a ameliorat prognosticul. Efortul pentur regresia tuberculozei se face prin: vaccinare sistematic i controlat BCG; diminuarea riscului de contagiozitate prin sterilizarea tuberculozei pulmonare; tratamentul sistematic al primo-infeciei.

GENERALITI
Tuberculoza osteo-articular la copil apare cel mai des ntre 2 i 6 ani, infestarea ca punct de plecare familiar. Atingerea steoarticular se face pe cale sanguin. Fie c debutul este sinovial sau osos, atingerea articulaiei n totalitate este rapid realiznd o osteoartrit. Aceasta este responsabil de dezaxaii scheletice i abcese reci, osifluente sau artrifluente, putnd migra la distan de punctul de plecare fa de fistulizarea la piele. Datorit tratamentului antituberculos focarul se sterilizeaz n 4-5 luni cu uscarea abceselor i fistulelor. Sub plan funcional rezultatul depinde esenial de stadiul cnd boala a fost recunoscut i tratat. Cine determin prognosticul unei tuberculoze osteo-articulare, este stadiul leziunilor, natura lor i gradul n momentul diagnosticului. (G. Laurence). Tuberculoza atinge cel mai adesea trei articulaii: rahisul, oldul i genunchiul.

MORBUL POTT (TUBERCULOZA COLOANEI VERTEBRALE)


PARTICULARITI ANATOMO-CLINICE

Spondilodiscita tuberculoas asociat cu leziunea discului intervertebral care se sfrm i nfund cuprinznd ntr-un lac purulent corpul vertebral. Cel mai adesea leziunile sunt ntinse la 2, 3 sau 4 vertebre i discurile lor corespondente. Frecvente sunt localizrile dorsale, lombare i dorso-lombare. Evoluia focarului vertebral este dominat de deviaia rahidian, tulburrile neurologice i abces. Deviaiile rahisului Distrugerea discului i tasarea anterioar a vertebrelor conduce repede la devieri ale rahisului n plan frontal i cel mai adesea n plan sagital. Astfel se constituie cifoza care se instaleaz i evolueaz rapid la copilul tnr. Ea este n mod particular la nivelul rahisului dorsal i dorso-lombar i conduce n cteva luni la angulaie. Vindecarea focarului vertebral i agravarea cifozei duc la diminuarea funciei respiratorii. Tulburri neurologice Deformarea canalului rahidian i rsunetul asupra coninutului duce la abcese intrarahidiene explicnd tulburrile neurologice care pot merge pn la paraplegie complet. Paraplegia complet este definit prin tulburri motorii corespunznd unui sindrom de compresiune medular, din fericire cazuri rare. Paraplegia incomplet este mai frecvent cu tulburri variate mergnd de la simpla ablaie de reflexe la paralizii sfincteriene. Abcesele Sunt frecvente i apariia lor este o prelungire activ a focarului discal putnd migra la distan fa de punctul de plecare. Evoluia i nivelul lor depinde de ligamentul vertebral anterior: rahisul cervical - abcese faringiene; rahisul dorsal - n anurile paravertebrale, abces unilateral sau bilateral ce se traduc prin imagine fusiform; dorsal inferior - abcesele migreaz cel mai adesea n psoas, exteriorizndu-se la nivelul trunchiului lui Scarpa sau iliac; rahis lombar - abcesele pot evolua n rect sau la nivelul feselor. DIAGNOSTIC Confirmarea diagnosticului Dac asocierea unei cifoze angulare, abcesului rece i tulburri neurologice orienteaz diagnosticul spre un morb Pott n evoluie, afirmarea unei spondilodiscite la debut poate fi dificil. Debutul este progresiv puin zgomotos cu dureri dorsale n centur cu proiecie abdominal, accentuat de oboseal, efort, tuse i care nu cedeaz la repaus. Ele se asociaz progresiv cu modificri de comportament al copilului care devine trist, abtut, se joac mai puin, merge cu pai mici. Aceast simptomatologie adesea necunoscut la un copil mic exprim redoarea rahidian dureroas care poate fi uor decelat printr-un test foarte simplu: pentru a ridica un obiect de jos copilul este obligat s-i flecteze genunchii, de a prinde i apsa pe coapsele sale cu o mn sau dou atunci cnd rahisul este rigid i rectiliniu. Examenul clinic Se face pe un copil complet nud, cutnd: redoare rahidian segmentar: la flexia anterioar a trunchiului un segment rahidian rmne cu redoare, dac se cere copilului s se ntoarc acesta o face lent n bloc, evitnd torsiunea rahisului. Aceste manevre traduc contractura paravertebral ce nu poate fi invins i care blocheaz rahisul transformndu-l ntr-o coloan rigid; presiunea apofizelor spinoase poate releva durerea rahidian, uneori proeminarea unei spinoase poate fi martorul unei cifoze debutante. Palparea foselor lombare i foselor iliace caut un abces rece care se traduce la debut prin simpla limitare a extensiei oldului. Examenul neurologic sistematic caut o modificare a forei musculare i reflexele. Examenul general aprecieaz gradul de alterare a strii generale i caut alte localizri. Examenul radiologic

10

Radiografia de fa i profil pentru aprecierea statusului rahidian, eventual radiografie centrat pe regiunea dureroas. La debut se poate constata: pensare a discului adesea discret comparativ cu vertebrele supra- i subjacente; distrucie vertebral a platoului vizibil de profil uneori pensare anterioar vertebral; imagine opac la nivel dorsal nglobnd 3-4 vertebre aspect de fus sau hemifus a abcesului paravertebral. Aceste imagini discrete de debut pot fi precizate de computer tomograf de profil afirmnd diagnosticul de spondilodiscit. Afirmarea naturii bacilare Indiferent de stadiul spondilodiscitei odat diagnosticat trebuie s afirmm natura bacilar. n favoarea tuberculozei: argumente clinice: absena vaccinrii BCG, contact familiar, primoinfecie netratat, semne de impregnare bacilar; argumente biologice: reacia la tuberculin pozitiv, VSH crescut fr specificitate; alte localizri tuberculoase: cutate sistematic la nivel pulmonar, ganglionar, meningeal, abdomen, uroenital, restul aparatului osteoarticular. n funcie de acest bilan, diagnosticul ofer dificulti variabile: Cazuri de diagnostic uor - este regula n rile cu endemie. Asocierea unei spondilodiscite cu abces rece lombar sau iliac este un diagnostic uor, biopsia chirurgical din coca abcesului aduce confirmarea diagnosticului; Asocierea spondilodiscitei cu alt localizare tuberculoas, fie c sunt pulmonare, meningeale sau calcificri ganglionare, periferice sau mezenterice; Spondilodiscit ntr-un context tuberculos, absena vaccinrii, contactul familiar, IDR pozitiv autorizeaz diagnosticul de morb Pott. Cazuri de diagnostic dificil. Absena contextului familiar, conservarea strii generale poate fi originea de ezitri pentru diagnostic n faa unei distrucii disco-vertebrale. n aceste cazuri se pune n discuie alte etiologii, n particular spondilodiscite nespecifice, cel mai adesea stafilococice. n aceste cazuri dificile dar rare se practic abordul chirurgical al focarului n scop diagnostic. TRATAMENT Scopul tratamentului Tratamentul morbului Pott nu vizeaz numai vindecarea focarului vertebral ci i: prevenirea apariiei deformaiilor care presupune un diagnostic precoce; corectarea deformaiilor este regula dac diagnosticul este n stadiul de cifoz; evitarea agravrii acestora n stadiul de cifoz. Metode ANTIBIOTERAPIE: necesitatea asocierii a cel puin dou antibacilare, utiliznd demblee doza maxim; necesitatea unui tratament continu; durat de tratament suficient pentru a evita recderile; supraveghere regulat pentru a judeca rezultatele u a depista fenomenele de intoleran; chimioterapia are avantajele riscului sczut de toxicitate. METODE ORTOPEDICE: Repausul la pat poate fi nlocuit la copil prin imobilizri gipsate pe o durat de minim 4 luni. Traciunea rahidian este util pentru redresarea unei cifoze. CHIRURGIA Este indicat pentru evacuarea unui abces periferic (lomabr, ilio-crural), fie pentru excizia unui focar vertebral n vederea unei artrodeze vertebrale anterioare.

11

Indicaii ale tratamentului chirurgical Dac tratamentul entituberculos trebuie nceput imediat, tratamentul ortopedic sau chirurgical depinde de urmtorii parametrii: nivelul atingerii vertebrale; gradul i ntinderea leziunilor; gradul cifozei i reductibilitatea sa; tulburrile neurologice eventual asociate. Schematic, tratamentul ortopedic este indicar n localizrile lombare i dorsale la debut. Tratamentul chirurgical este indicar n cifoza sau morbul lui Pott evolutiv nefivorabil la tratamentul ortopedic.

TUBERCULOZA OLDULUI I GENUNCHIULUI


Realizeaz un tablou de artrit conducnd la anchiloz n lipsa unui diagnostic i tratament precoce. DIAGNOSTIC Afirmarea artritei cronice Diagnosticul este relativ uor n faa durerii i chioptatului, cu debut progresiv cu evoluie de cteva sptmni sau luni. Durerea este accentuat de oboseal, redus l repaus dar persistnd n cursul nopii; ea este maxim la sfritul zilei cu o alterare a strii generale mai mult sau mai puin evident. Examenul local evideniaz: limitarea de mobilitate la nceput pentru abducie, rotaie intern i hiperextensie la nivelul oldului; amiotrofie de cvadriceps; epanament articular n genunchi fr semne inflamatorii; uneori adenopatie retro-crural. Radiografia arat adesea pensarea interliniului i eventual o geod epifizar, precizat cu mai mare certitudine de tomografie. Acest tabloul de artrit cronic n ri endemice face s cutm argumente n favoarea diagnosticului. Afirmarea naturii bacilare Afirmarea naturii bacilare a unei artrite cronice ofer grade diferite de dificultate: Cazuri uoare: artrit cronic ntr-un context tuberculos net, asocierea cu alte localizri, biopsie din adenopatia retrocrural; Cazuri dificile: artrit cronic izolat, context bacilar mai puin net. Aceste cazuri pun probleme de diagnostic diferenial n special cu atrita reumatoid uneori nici biopsia sinovial neaducnd elemente pentru diagnostic.

DE REINUT! Redoarea segmentar rahidian dureroas ne oblig s gndim la un morb Pott n ri cu endemie
tuberculoas; Toate formele de tuberculoz impun un bilan de diseminare i o anchet familiar.

12

Evaluare