bienvenido

El privilegio de una sonrisa alegre, saludables es infinito. Nuestro objetivo es ayudarle a lograr y mantener una salud orl ptima. Por favor, srvase llenar a cabalidad el siguiente cuestionario. Recuerde que establecer una Buena comunicacin influye en que usted reciba un buen servicio. Num. de Telfono del Trabajo: ( ) Ext: Informacion Personal Fecha: / Nombre: Prefiero ser llamado: Hombre Mujer Fecha de Nacimiento: Tel. Casa: ( ) Tel. Trabajo: ( ) Otro Num.: ( ) Email: Direccin Residencial: / . Seguro Dental Primario Nombre de la Compana Aseguradora: Direccin de la Compana Aseguradora: Num. de Telfono de la Compana Aseguradora: ( Num. de Grupo (Plan, Local o Pliza Num.): Nombre del Asegurado: Relacin: Fecha de Nacimiento del Asegurado: / Num. SS del Asegurado: Nombre del Patrono del Asegurado: Direccin del Patrono: Seguro Dental Secundario Nombre de la Compana Aseguradora: Direccin de la Compana Aseguradora: Num. de Telfono de la Compana Aseguradora: ( Num. de Grupo (Plan, Local o Pliza Num.): Nombre del Asegurado: Relacin: Fecha de Nacimiento del Asegurado: / Num. SS del Asegurado: Nombre del Patrono del Asegurado: Direccin del Patrono: ) )

Edad: Num. SS: Ext: Num. Lic.:

Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a) Divorciado(a) Nombre del Patrono: Direccin del Patrono: Tiempo de Permanencia: Ocupacin: Indique donde y cuando es el tiempo ms conveniente para hablar con usted: Indique por quin fue referido para proceder a darle las gracias: Mencione nombre de otros miembros de su familia atendidos por nosotros: Nombe de su dentista: anterior/actual (marque con un crclo): Fecha de su ltima visita: Informacion del Conyuge Nombre: Nombre del Patrono: Num. de Telfono del Trabajo: ( Num. SS: Fecha de Nacimiento: / Num. Lic.:

) / .

Ext:

En caso de una emergencia hay alguna persona cercana a usted a quien nos podamos dirigir? Nombre: Relacin: Num. Telfono: ( ) Num. Telfono de Trabajo: ( ) Historial Medico Tiene usted un mdico? Si No Nombre del Mdico: Num. Telfono: ( ) Fecha de su ltima visita: / / . Est usted bajo el cuidado de algn medico? Si No Explique, por favor: Actualmente su salud fsica es: Buena Regular Pobre Usa usted algn medicamento por su cuenta? Si No

Persona Responsable de esta Cuenta Nombre: Relacin: Envese Cuenta a esta Direccin: Num. Tel.: ( ) Num. Lic.:

Num. SS: Nombre del Patrono:

Favor de enumerar: Para Mujeres: Toma usted pldoras anti-conceptivas? Si Est usted embarazada? Si No Num. de Semanas: Est usted en lactancia? Si No

Razn por la cual visita al dentista hoy: Siente dolor? Si No Ha tenido problemas serios con algn tratamiento dental previo? Si No Ha sentido usted dolor o molestia en la coyuntura temporo mandibular (TMJ/TMD)? Si No Actualmente su salud dental es: Buena Regular Pobre Le gusta su sonrisa? Si No Sangran sus encias? Si No Cantas veces al da usa el hilo dental? Cantas veces al da se cepilla? Tipo de cepilla que usa? Duro Mediano Suave A mi mayor entender, la informacin dada hoy es correcta. Tambin entiendo que la misma es confidencial y que es mi responsabilidad notificar a la oficina cambios en mi condicin de salud. Autorizo al personal dental a practicar los servicios dentales que sean necesarios para luego de haber sido informado dar mi concentimiento para el diagnostic y tratamiento. Firma Fecha

No

Ha padecido usted de alguna de las siguientes enfermedades o problemas medicos? Si No Anemia/Tratamiento de Radiacin Si No Enfermedades Venreas Si No Asma/Artritis Si No Huesos Artificiales/Coyunturas Si No Diabetes Si No Vlvulas Artificiales Si No Hepatitis Si No Ampollas/Herpes Si No Sinusitis Si No Ulceras/Colitis Si No SIDA/HIV Si No Transfusin de Sangre Si No Soplo Si No Enfisema/Glaucoma Si No Tuberculosis(TB) Si No Defecto Congnito del Corazn Si No Hemofilia/Sangra con facilidad Si No Prolapso: Vlvula Mitral Si No Ataque del Corazn/Derrame Si No Herpes Zoster/Culebrilla Si No Fiebre Reumtica/Escarlatina Si No Ciruga de Corazn/Marcapaso Si No Problemas del Rin Si No Hospitalizado por alguna razn Si No Cncer/Quimoterapia Si No Dificultades Respiratorias Si No Presin Arterial Alta/Baja Si No Epilepsia/Convulsiones/Desmayos Si No Dolores de Cabeza Severos/Frecuentes Si No Abuso de Drogas/Alcohol Si No Problemas Psiquitricos Por favor, enumere cualquier otra condicin mdica seria que haya padecido: Es usted alrgico a alguno de los siguientes medicamentos? Si No Aspirina Si No Eritromicina Si No Penicilina Si No Codena Si No Tetraciclina Si No Latex Si No Otros Si No Anestsico Dental Por favor, enumere cualquier otro medicamento al cual usted es alrgico: Historial Dental

De no haber sido aprobado otro convenio, el total de su cuenta debe ser cubierto al recibir el tratamiento. Gracias por llenar este cuestionario completamente. El mismo ayudar a servirle efectivamente. Nos complacer contestar sus preguntas. Nuestra oficina est comprometida a cumplir y acatar las regulaciones de control de infeccin segn ordenadas por OSHA, CDC y el ADA. USO OFICIAL I verbally reviewed the medical/dental information above with the parent/guardian & patient named herein. Initials: Date: Doctors Comments:

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