Especializao em

2 Edio

SADE DA

FAMLIA

Universidade Aberta do SUS

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Polticas pblicas de Sade: Sistema nico de Sade

Unidades de Contedo

Presidenta da Repblica Dilma Vana Rousseff Vice-Presidente Michel Miguel Elias Temer Lulia Ministro da Sade Alexandre Padilha Ministro da Educao Fernando Haddad Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES) Secretrio: Milton de Arruda Martins Departamento de Gesto da Educao em Sade (DEGES) Diretor: Sigisfredo Lus Brenelli Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-SP) Secretrio: Giovanni Guido Cerri Conselho de Secretrios Municipais de Sade do Estado de So Paulo (COSEMS) Presidente: Ademar Artur Chioro Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) Diretora: Mirta Roses Periago Rede Universidade Aberta do Sus (UNA-SUS) Secretrio Executivo: Francisco Eduardo de Campos Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) Presidente: Gustavo Diniz Ferreira Gusso Fundao de Apoio Universidade Federal de So Paulo (FapUnifesp) Diretor Presidente: Durval Rosa Borges Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Reitor: Walter Manna Albertoni Vice-Reitor: Ricardo Luiz Smith Pr-Reitora de Extenso: Eleonora Menicucci de Oliveira Coordenao Geral do Projeto UNA-SUS (UNIFESP) Eleonora Menicucci de Oliveira Coordenao Adjunta/Executiva Alberto Cebukin Coordenao Pedaggica Celso Zilbovicius Daniel Gonalves Almeida Las Helena Domingues Ramos Rita Maria Lino Tarcia Coordenao de Educao a Distncia Gisele Grinevicius Garbe Monica Parente Ramos Coordenao de Tecnologia Daniel Lico dos Anjos Afonso Produo Antonio Aleixo da Silva - Design instrucional Eduardo Eiji Ono - Web design e ilustrao Felipe Vieira Pacheco - Design instrucional Marcelo Franco - Diagramao e ilustrao Silvia Carvalho de Almeida - Reviso ortogrfica Tiago Paes de Lira - Diagramao Valria Gomes Bastos - Web design

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Denizi Oliveira Reis, Eliane Cardoso de Arajo e Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

Sumrio
Apresentao 4 Os impasses ou dificuldades do SUS 15 O Pacto pela Sade (buscando sadas para os problemas e impasses) 18 Referncias 19

Processo sade-doena

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Apresentao

O Sistema nico de Sade (SUS), criado pela Lei no 8080, de 19 de setembro de 1990, tambm chamada de Lei Orgnica da Sade, a traduo prtica do princpio constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado e estabelece, no seu artigo 7, que as aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio; VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; VIII - participao da comunidade; IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos As diretrizes do SUS so, portanto, o conjunto de recomendaes tcnicas e organizacionais voltadas para problemas especficos, produzidas pelo Ministrio da Sade, com o concurso de especialistas de reconhecido saber na rea de atuao, de abrangncia nacional, e que funcionam como orientadores da configurao geral do sistema em todo o territrio nacional, respeitadas as especificidades de cada unidade federativa e de cada municpio Entre as principais diretrizes, podemos lembrar: Diretrizes para a Ateno Psicossocial: Portaria MS/GM no 678, de 30/3/2006 Diretrizes nacionais para o saneamento bsico: Lei no 11445, de 05/01/2007 Diretrizes Nacionais para a Ateno Sade das Pessoas Ostomizadas (institudas pela Portaria MS/SAS no 400, de 16/11/2009) Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal, 2004
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Diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios Portaria no 3252/2009 Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade Diretrizes para a Implantao de Complexos Reguladores Diretrizes para a implementao do Programa de Formao de Profissionais de Nvel Mdio para a Sade (PROFAPS) Portaria no 3189/2009 Diretrizes para Implementao do Projeto Sade e Preveno nas Escolas, 2006 Diretrizes para o controle da sfilis congnita: manual de bolso, 2006 Diretrizes para o fortalecimento para as aes de adeso ao tratamento para as pessoas que vivem com HIV e AIDS Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase (Portaria MS/GM no 3125, de 07/10/10) Estratgia Nacional de Avaliao, Monitoramento, Superviso e Apoio Tcnico aos Centros de Ateno Psicossocial Pacto Nacional: Um mundo pela criana e o adolescente do semirido Pacto Nacional pela Reduo Mortalidade Materna e Neonatal, 2007 Lei no 11445, de 05/01/2007 Estabelece diretrizes nacionais para o saneamento bsico As diretrizes apontadas como exemplo, apesar de parecerem uma coisa tcnica demais, acabam tendo bastante influncia no modo como os sistemas municipais de sade so organizados, at mesmo porque, de uma maneira geral, elas so acompanhadas de recursos financeiros para a sua execuo O SUS a expresso mais acabada do esforo do nosso pas de garantir o acesso universal de seus cidados aos cuidados em sade que necessitam para ter uma vida mais longa, produtiva e feliz Embora saibamos que os bons indicadores de sade dependem de um conjunto de polticas econmicas e sociais mais amplas (emprego, moradia, saneamento, boa alimentao, educao, segurana etc), inquestionvel a importncia de uma poltica de sade que, para alm da universalidade, garanta a equidade, a integralidade e a qualidade do cuidado em sade prestado aos seus cidados Todos os investimentos e esforos visando implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) do nosso pas inclusive este curso do qual voc est participando s podem ser entendidos no contexto da consolidao do SUS e da extenso dos seus benefcios para milhes de brasileiros O presente texto est organizado em trs partes Na primeira, convidamos voc a percorrer uma linha do tempo que remonta, de forma sinttica e inacabada, momentos da histria que criaram as bases para a construo do SUS Queremos, com isso, compartilhar com voc uma ideia do quanto o SUS fruto de uma construo histrica de dcadas, com seus avanos e recuos, mas que, afinal, resultou no atual sistema de sade brasileiro Finalizam essa parte alguns dados que do uma dimenso do SUS e sua importncia como poltica pblica Na segunda parte, apontamos algumas das dificuldades e impasses vividos pelo SUS, com destaque para aquelas que, de modo mais ou menos direto, impactam no seu cotidiano como membro de uma equipe de Sade da Famlia Por fim, na terceira parte, apontamos os principais componentes do Pacto pela Vida, tal como formulado pelo Ministrio da Sade, por meio de um intenso dilogo com setores organizados da sociedade brasileira, buscando um reordenamento do SUS a partir da retomada dos princpios mais fundamentais da Reforma Sanitria Brasileira.

Saiba mais...
Reforma Sanitria a designao que se d plataforma poltica defendida pelo Movimento Sanitrio Brasileiro, que representou uma ampla articulao de atores sociais, incluindo membros dos departamentos de medicina preventiva de vrias universidades, entidades como o Centro Brasileiro de Estudos (CEBES), fundado em 1978, movimentos sociais de luta por melhores condies de sade, autores e pesquisadores, militantes do movimento pela redemocratizao do pas nos anos 1970 e 1980 e parlamentares que faziam a crtica s polticas de sade existentes no Brasil. A Reforma Sanitria inclua em sua pauta uma nova organizao do sistema de sade no pas com vrias caractersticas que o SUS afinal adotou , em particular uma concepo ampliada dos determinantes sociais do processo sade-doena e a criao de um sistema pblico de assistncia sade, gratuito com garantia de acesso universal do cuidado para todos os brasileiros.

Este texto foi elaborado por trs professores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo, mdicos de formao com especializao em Sade Pblica e atuao de longa data no planejamento, na organizao e na gesto de servios pblicos de sade. Trata-se de docentes em disciplinas de graduao, ps-graduao e extenso, sempre na rea de Poltica, Planejamento e Gesto em Sade, militantes da Reforma Sanitria Brasileira, cuja principal bandeira tem sido a construo do SUS no nosso pas. Nos ltimos anos tm estado intensamente engajados em mltiplas atividades voltadas para a formao de profissionais de sade comprometidos com a defesa do SUS como poltica pblica e com a produo do cuidado por equipes multiprofissionais com prticas orientadas pelos princpios da integralidade, qualidade e defesa intransigente da vida em todas as suas dimenses.

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Linha do tempo
Apresentamos a voc um conjunto de datas que marcaram o longo caminho da constituio do SUS como a principal poltica pblica de sade brasileira, destacando as contribuies dadas por esses eventos na construo de nosso Sistema nico de Sade As datas so marcadas por momentos de definio de polticas governamentais, traduzidas em legislaes especficas, que de alguma forma pavimentaram o caminho para o SUS Nesta linha do tempo, deixamos de lado outros importantes marcos na histria do SUS, por preferir listar os fatos que mais se relacionam com nosso estudo

1923

dorias e Penses (CAP) A Lei Eloy Chave s cria as Caixas de Aposentadoria (CAP) Em um co s e Penses ntexto de rpido proc e acelerada urbani zao, a lei vem ap esso de industrializao en a iniciativas j ex istentes de organi as conferir estatuto legal zao dos trabalha fbricas, visando dores por garantir penso em caso de algum ac afastamento do tr id abalho por doena , e uma futura apos ente ou Com as caixas entadoria , surgem as pr imei necessidade de se atender demanda ras discusses sobre a dos trabalhadores nesse momento com Nascem privado que persis plexas relaes entre os setores pblico e tiro no futuro Si stema nico de Sa de

Boa leitura! Criao das Cai

xas de Aposenta

1932
Criao do s Instituto tadoria s de Aposen e Penses (I

APs)

s lio Vargas O ovo de Get do Estado, stado N criados no E o resposta, por par te IAPs foram m texto de Os ser vistos co res no con itutos podem icaes dos trabalhado o e urbanizao inst rializa reivind dica, em s de indust s lutas e os processo onente de assistncia m te, por dao d consoli comp almen centua-se o mas, princip brasileiros A de servios prprios, eio vado par te por m de servios do setor pri mpra meio da co

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1965
Criao do Instituto N acional de Previdncia Social (INP Resultou da unificao d S) os IAPs, no c de 1964, ve ontexto do re ncendo as re gime autori sistncias a categorias p trio tal rofi consolida o ssionais que tinham in unificao por par te d stitutos mais as c compra de omponente assistencia ricos O IN ser vios ass PS l, com ma istenciais do rc o modelo setor privad ada opo de assistencial o, c hosp centrado, qu e ter uma fo italocntrico, curativ oncretizando ista r te presena no futuro SU e mdicoS

1977

Criao do SINPAS

cional de Assistncia e Em 1977 foi criado o Sistema Na dentro dele, o Instituto Previdncia Social (SINPAS), e, da Previdncia Social Nacional de Assistncia Mdica passa a ser o grande rgo (INAMPS), criado em 1974 e que ncia mdica basicamente governamental prestador da assist mdico-hospitalares e custa de compra de ser vios svel dizer que tal lgica especializados do setor privado pos o rgo at a criao do do INAMPS, que sobreviveu com or do Sistema nico, SUS, ainda se reproduz no interi de sua criao des mesmo passados mais de 20 anos

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1982

o do PAIS Em 1 982 f oi im de Sa pl sendo de (PAIS ementado o sistem a rede am ), que dava Program bulato a Vis a de par tic manti r das pe ava inte ial pensad ular nfas Aes In e At tegra e hier a com gra las dif e o d a contr rquizada erentes esf das insti o a por ta no Prim as arrefe eras d ria, tuie Propu de en e r de ser s t n vios ncia e a a ha a cria governo, e pblicas rada do sua pl tribui de sa m red da sa o de e recur na utiliza de, com co o de prio sistemas e regionali de sos, a o; pr zada de re mplem ridade si fe presta e dos po mplificao via a desce entao pe para a red rncia e de pro ntrali e pb la red r terc dos m z racion cedimento eiros e seu ecanismo ao da ad e privada, lica s e a s m de co ais para t de custo e fetivo cont de pagame inistrao ps odos levado role, a nto do nvni dos os Previd o s r e ncia trilaterais s procedim o estabele acionaliza ser vios com o do e Ass cimen ento entre o pblic objetivo istncia So Ministr s Viabilizo to de crit uso io c a r progr ociosa P de racion ial e Secre da Sade u a realiz ios alizar ao amti odem tarias , Min cos qu o i d r e esta s reconhec ecursos u e Estado strio da d ro pr t e esente r nas AIS ilizando c e Sade, apacid os pr s quan inc ad do da cria ipais pont e o o do S US s

Impl

anta

1986
ncia Nacio VIII Confer m intensa de Sade, co iciada ia Nacional in I Confernc adura militar alizao da VII s o fim da dit ap rincpio A re , deu-se logo de sade e o p ticipao social u uma concepo ampliada ever do Estado, par mo d nsagro iversal e co de 1988 em 1964, e co o direito un rporados na Constituio de com de da sa amente inco ferncias de sa s seriam plen es strias das con atributo e marco nas hi o par ticipou das discuss NS foi o grand ula A VIII C que a pop to no texto a primeira vez templadas tan no Brasil Foi as foram con st a sade, no a Suas propo como nas leis orgnicas d de 4 mil da confernci nferncia mais Federal/1988 a Constituio 42/90 Par ticiparam dessa co eforma Sanitria, os d 81 da R 8080/90 e no ionados pelo movimento cional correspondente puls stitu ma ao in teo e delegados, im a criao de u romoo, pro s propuseram que envolve p quai de, pliado de sa ao conceito am recuperao nal de Sad e

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1987
1987 - Criao dos SUDS ficados e Descentralizados de Nesse ano foram criados Sistemas Uni cipais diretrizes: universalizao Sade (SUDS), que tinham como prin e; integralidade dos cuidados e equidade no acesso aos servios de sad es de sade; implementao de assistenciais; descentralizao das a momento marcante, pois, pela distritos sanitrios Trata-se de um eou a repassar recursos para os primeira vez, o Governo Federal com redes de servios, prenunciando estados e municpios ampliarem suas As Secretarias Estaduais de a municipalizao que viria com o SUS movimento de descentralizao Sade foram muito importantes nesse recebiam recursos financeiros e aproximao com os municpios, que gramao de aproveitamento federais de acordo com uma pro a Podemos localizar nos SUDS mximo de capacidade fsica instalad o do SUS os antecedentes mais imediatos da cria

1988
Constituio Cidad

rncia Confe o da 8 Registrda em 1986 realiza

elece a sade Em 1988 foi aprovada a Constituio Cidad, que estab do Estado e apresenta, na sua como Direito de todos e dever e coletivas Seo II, como pontos bsicos: as necessidades individuais imento um dever so consideradas de interesse pblico e o atend a ter carter do Estado; a assistncia mdico-sanitria integral passa os; esses universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos servi segundo parmetros tcnicos e a servios devem ser hierarquizados que o custeio sua gesto deve ser descentralizada Estabelece, ainda, governamentais da do Sistema dever ser essencialmente de recursos submetidas a Unio, estados e municpios, e as aes governamentais representao rgos colegiados oficiais, os Conselhos de Sade, com 1988) paritria entre usurios e prestadores de servios (BRASIL,

TO evista IS Fonte: R

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1990

Criao do SUS A Criao do Sistema n ico de Sade (SUS) se de u atravs da Lei no 8080, de 19 de setem bro de 1990, que disp e sobre as condies para a promoo, prote o e funcionamento dos ser vi recuperao da sade, a organizao e o os correspondentes A primeira lei orgnica do SUS detalha: os objet ivos e atribuies; os pr incpios e diretrizes; a organizao, direo e gesto, a competncia e atribuies de cada nvel (federal, estadual e municipal); a particip ao complementar do sistema privado; recurso s humanos; financiament o e gesto financeira e planejamento e orame nto Logo em seguida, a Lei no 8142, de 28 de dezembro de 1990 , dispe sobre a particip ao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiro s Institui os Conselhos de Sade e confere legitimidade aos organis mos de representao de governos estaduais (CONASS Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade) e municipais (CONAS EMS Conselho Nacio nal de Secretrios Municipais de Sade) Finalmente estava cr iado o arcabouo jurdico do Sistem a n aprimoramentos ainda ser ico de Sade, mas novas lutas e iam necessrios (BRASIL , 1990)

1991
Cria ar tite (CIT) com Intergestores Trip o de Estaduais de Criada a Comiss e, das Secretarias Ministrio da Sad ra norma representao do Sade e da primei res arias Municipais de isso de Intergesto Sade e das Secret SUS, alm da Com e da do plantao operacional bsica panhamento da im (CIB) para o acom o do recm-criado SUS As duas Bipartite o da implanta l importante para operacionalizao tiveram um pape atuantes, partilhada comisses, ainda giada do SUS, com ideia de gesto cole fortalecimento da is de governo entre os vrios nve de Intergesto o da Comisso res Tripar tite (C IT)

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1993

NOB-SUS 93 Nesse ano foi publicada a NOB-SUS 93, que pr ocura restaurar o compromisso da impla ntao do SUS e estabele cer o princpio da municipalizao, tal como progressivos de gesto loc havia sido desenhada Institui nveis al do SUS e estabelece um estratgias que consagra conjunto de a descentralizao poltico -administrativa na sade Tambm defin e diferentes nveis de re sponsabilidade e competncia para a gest o do novo sistema de sa de (incipiente, parcial e semiplena, a depender das compet ncias de cada gestor) e consagra ou rat ifica os organismos coleg iados com grau elevado de autonomia: as Comisses Intergesto ras (Tripar tite e Bipartite) (BRASIL, 19 93) A populao foi a grande beneficiada com a incor porao de itens de alta complexidade, qu e antes eram restritos ao s contribuintes da previdncia Com a grande extenso de prog ramas de sade pblica e ser vios ass istenciais, deu-se o in cio efetivo do processo de descentraliza o poltica e administra tiva, que pode ser obser vado pela prog ressiva municipalizao do sistema e pelo desenvolvimento de orga nismos colegiados inter governamentais A participao popular trouxe a incorporao dos usurios do sistema ao processo decis rio, com a dissemina o dos conselhos municipais de sade, am pliando as discusses da s questes de sade na sociedade (LEV COVITZ et al, 2001)

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1994
Marca Oficial

hoje no Brasil, conhecido da Famlia ou PSF e se tratar mais apenas O Programa Sad da Famlia, por no de dos programas como Estratgia Sa em 1994 como um plementar grama, teve incio de um pro municpios para im governo federal aos reverso propostos pelo e da Famlia visa ia A Estratgia Sad mento a Ateno Primr predomina o atendi is ial vigente, em que s em grandes hospita do modelo assistenc , na maioria das veze e te no ambiente em qu emergencial ao doen objeto de ateno, ro esso sadeA famlia passa a se o ampliada do proc ndo uma compreens preveno, vive, permiti promoo da sade, rama inclui aes de quentes doena O prog e agravos mais fre gia ilitao de doenas recuperao, reab s de sade, a Estrat ganizao dos servio s e anlises referentes No mbito da reor bate i ao encontro dos de elo de Sade da Famlia va a que orienta o mod digm de mudana do para sde a dcada ao processo enfrentado, de nte e que vem sendo ometidos Ateno Sade vige jeitos sociais compr njunto de atores e su s de promoo e proteo de 1970, pelo co ses o que valorize as ae com um novo model integral s pessoas Es s doenas e ateno da ivo ir um impacto posit da sade, preveno o capazes de produz com r calcado pressupostos, tidos superao do anterio do novo modelo e na especializada na orientao assistncia curativa, olgicos ao das prticas da na supervaloriz procedimentos tecn induz ao excesso de ado e hospitalar, e que gmentao do cuid e, sobretudo, na fra nico e medicamentosos os para o Sistema aos recursos human o tes recorrente nos deba encontram, em rela safio Tema tambm o de longo do de Sade (SUS), outr , verifica-se que, ao a sanitria brasileira portncia sobre a reform imento acerca da im unnime o reconhec tempo, tem sido modo de fazer sade de se criar um novo Programa de monta criao do mo parte a origem do PSF re No Brasil, (PACS) em 1991 co unitrios de Sade stituio, Agentes Com sade, desde a Con reforma do setor da de sade do processo de ilidade ao sistema Em aumentar a acessib com inteno de promoo da sade al es de preveno e como poltica nacion e incrementar as a Sade lanou o PSF da utivo, fazendo 1994, o Ministrio organizativo e substit seada em Bsica, com carter de Ateno sistncia primria ba elo tradicional de as is frente ao mod os especialistas foca profissionais mdic

Percebendo a expanso do Programa Sade da Famlia que se consolidou como estratgia prioritria para a reorganizao da Ateno Bsica no Brasil, o governo emitiu a Portaria no. 648, de 28 de maro de 2006, na qual ficava estabelecido que o PSF a estratgia prioritria do Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade, reafirmando os princpios bsicos do SUS: universalizao, equidade, descentralizao, integralidade e participao da comunidade mediante o cadastramento e a vinculao dos usurios. Em 2011, a portaria GM no. 2.488/2011 revogou a portaria GM no 648/2006 e demais disposies em contrrio ao estabelecer a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica e aprovar a Poltica Nacional de Ateno Bsica para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e para o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Programa_Sade_da_Famlia

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1996
NOB 96 A edio da NOB 96 re presentou a aproximao mais explcita com a proposta de um novo modelo de Aten o Para isso, ela acelera a descentraliza o dos recursos federais em direo aos estados e municpios, consolidando a tendnc ia autonomia de gesto das esferas descentralizadas, crian do incentivo explcito s mudanas, na lgica assistencial, ro mpendo com o produtivismo (pagam ento por produo de ser vios, como o INAMPS usava para comprar ser vios do setor privado) e implementando inc entivos aos programas dirigidos s populaes mais care ntes, como o Program a de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), e s prticas fun dadas numa nova lgica assistencial, como o Programa de Sa de da Famlia (PSF) As principais ino vaes da NOB 96 foram : a) a concepo ampliada de sade considera a concepo determinada pela Constituio englobando promoo , preveno, condies sanitrias, am bient for talecimento das instn ais, emprego, moradia etc; b) o cias colegiadas e da ge sto pactuada e descentralizada co nsagrada na prtica co m as Comisses Intergestores e os Co nselhos de Sade; c) as transferncias fundo a fundo (do Fund o Nacional de Sade dir eto para os fundos municipais de sade, regulamentados pela NOB 96), com base na populao e em valores per capit a previamente fixados; d) novos meca nismos de classificao determinam os estgios de habilitao para a gesto, nos quais os municpios so classificados em du as condies: gesto ple na da Ateno Bsica e gesto plena do sistema municipal (BRA SIL, 1996) Na gesto plena da Aten o Bsica, os recursos so transferidos de acordo com os proc edimentos corresponde ntes ao PAB Piso da Ateno Bsica A ateno ambulatorial especializada e a ateno hospitalar continuam financiadas pelo Sistema de Informaes Ambu latoriais (SIA-SUS) e pe lo Sistema de Informaes Hospitalar es (SIH-SUS) No caso dos municpios em gesto plena do sistema, a totalidade dos recursos transferida automaticam ente

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2002
Norma O tncia ional de Assis orma Operac or no processo editada a N mai No ano 2002 S), cuja nfase a avaliao de que a e (NOAS-SU um Sad e partir de o do SUS, a regulamentada de regionaliza ema de sade, st suficiente da gesto do si , estava sendo in municipalizao as operacionais por no permitir uma las norm sade consolidada pe o da do sistema de ais de organiza a configurao para anismos region o Pacto pela Vida clara dos mec iante, definio mais omo veremos ad vo ordenamento dos no o de servios C presta amente em um L, 2002) ande fora, exat tem sua gr do SUS (BRASI regionalizao processos de e Assistncia peracional d S-SUS) Sade (NOA

Como dissemos anteriormente, outras linhas do tempo poderiam ter sido construdas. Por exemplo, o atual SUS tem uma vertente importante na sua constituio, que aquela formada pelas polticas de combate s grandes endemias que inauguram a genealogia das polticas de sade no Brasil, ainda no final do sculo XIX. Um bom exemplo disso foi a polmica campanha contra a febre amarela conduzida por Oswaldo Cruz naquele sculo, com armas prprias da Sade Pblica, em particular o uso da epidemiologia, e medidas mais amplas de saneamento, vacina e educao sanitria, muito menos do que assistncia mdica propriamente dita. Seria possvel, portanto, construir outras linhas do tempo nas quais a questo da assistncia mdica propriamente dita teria menos importncia. Na verdade, o SUS pode ser visto como desaguadouro tanto de uma linha do tempo que enfatiza a dimenso assistencial como a que est sendo apresentada neste texto quanto de uma linha do tempo que contaria a histria das vigilncias epidemiolgica e sanitria e suas contribuies para o que hoje denominamos de vigilncia em sade. Sabemos que essas duas vertentes do SUS ainda permanecem como gua e leo, ou seja, no conseguem realmente misturar-se para produzir a integralidade do cuidado. Entre as muitas expectativas colocadas na Estratgia Sade da Famlia, uma delas que consigamos um experimento dessa to desejada mistura.

2006

Pacto pela S

ade

O Pacto pe la pactuado e Sade um conjunto ntre as tr s esferas d de reformas institucio municpios) e gesto (U nais do Sistema nio promover in ovaes nos nico de Sade, com , estados e processos e o objetivo implementa inst de o Unio aoTer se d por meio da ade rumentos de gesto S ua so de munic mo de Com promisso de pios, estado anualmente Gesto (TC , su G), que, ren s e estabelece m bstitui os anteriores ovado pro eta transferncia s e compromissos para cessos de habilitao e s c a ser dividid dos recursos tambm fo ada ente da federao A as em seis g ram modific s ran ad Bsica, Md ia e Alta Co des blocos de financiam as, passando mplexidade ento (Aten Sade, Assis o, da A tn em Sade) cia Farmacutica, Gest ssistncia, Vigilncia e m o M apresentada ais informaes sobre do SUS e Investimento s na ltima par te do tex o Pacto pela Sade se s to ro

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Destaque
Para finalizar esta primeira parte e compartilhar com voc o orgulho dos avanos do SUS nestes seus 20 anos de criao, nada melhor que o balano feito por Nelson Rodrigues dos Santos, militante histrico do Movimento Sanitrio Brasileiro, em 2008:
O SUS transformou-se no maior projeto pblico de incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios de sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidas por 27 mil equipes de Sade de Famlia Em 2007, 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de ultrassons, tomografias e ressonncias, 55 milhes de sesses de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes de vacinas, 12 mil transplantes, 3,1 milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas, 9 milhes de sees de radioquimioterapia, 9,7 milhes de sesses de hemodilise e o controle mais avanado de aids no terceiro mundo So nmeros impressionantes para a populao atual, em marcante contraste com aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos 1980, a no ser pequena frao atendida eventualmente pela caridade das Santas Casas (SANTOS, 2007) Esses avanos foram possveis graas profunda descentralizao de competncias com nfase na municipalizao, com a criao e o funcionamento das comisses Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de sade com repasses fundo a fundo, com a extino do INAMPS unificando a direo em cada esfera de governo, com a criao e o funcionamento dos conselhos de sade, e fundamentalmente, com o belo contgio e a influncia dos valores ticos e sociais da poltica pblica do SUS perante a populao usuria, os trabalhadores de sade, os gestores pblicos e os conselhos de sade, levando s grandes expectativas de alcanar os direitos sociais e decorrente fora e presso social (SANTOS, 2007)

Os impasses ou dificuldades do SUS

Apesar dos seus inegveis avanos, como atestam os nmeros citados anteriormente, a construo do SUS encontra vrios entraves, entre os quais destacamos, para os propsitos do presente texto, apenas dois, at porque eles com certeza impactam diretamente no seu trabalho como membro de uma equipe de Sade da Famlia: a) o subfinanciamento; b) as insuficincias da gesto local do SUS a) O subfinanciamento, isto , os recursos destinados operacionalizao e ao financiamento do SUS, fica muito aqum de suas necessidades Para Nelson Rodrigues dos Santos:
a atualizao do financiamento federal segundo a variao nominal do PIB no vem sequer acompanhado o crescimento populacional, a inflao na sade e a incorporao de tecnologias Mantm o financiamento pblico anual per capita abaixo do investido no Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e por volta de 15 vezes menor que a mdia do praticado no Canad, pases europeus, Austrlia e outros Tambm fundamental ter presente que a indicao de 30% do Oramento da Seguridade Social para a Sade, como era previsto nas Disposies Constitucionais Transitrias (DCT) da Constituio, era o mnimo para iniciar a implementao do SUS com Universalidade, Igualdade e Integralidade Se tivesse sido implementada tal medida, hoje haveria R$ 106,6 bilhes para o financiamento do sistema, e no aos R$ 48,5 bilhes aprovados para o oramento federal de 2008 O financiamento do SUS marcadamente insuficiente, a ponto de impedir no somente a implementao progressiva/incremental do sistema, como e principalmente de avanar na reestruturao do modelo e procedimentos de gesto em funo do cumprimento dos princpios Constitucionais (SANTOS, 2007)

Para quem trabalha na Estratgia Sade da Famlia, tal insuficincia sentida, principalmente, quando h necessidade de se acessar os outros nveis de maior complexidade do sistema, cuja oferta parece sempre aqum das demandas Por outro lado, o autor destaca que:
houve tambm a opo dos governos pela participao do oramento federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de sade por meio da deduo do IR, do cofinanciamento de planos privados dos servidores pblicos incluindo as estatais, do no ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, pelas isenes tributrias e outros, que totalizava mais de 20% do faturamento do conjunto dessas empresas (SANTOS, 2007)

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b) As insuficincias da gesto local do SUS. A gesto municipal dos recursos do SUS vem funcionando apenas em parte sem desconsiderar que os recursos para o SUS so insuficientes A gesto municipal idealizada pelo projeto da Reforma Sanitria Brasileira como mais eficaz, porque estaria mais prxima dos cidados e mais sensvel aos seus anseios O SUS denomina como gesto local o conjunto de atividades desenvolvidas pelos gestores municipais, visando operacionalizao, na prtica e em seus contextos sociopoltico-institucionais singulares, das grandes diretrizes polticas do Sistema nico de Sade Pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo realizaram recente pesquisa em 20 pequenos municpios de duas regies de sade prximas a So Paulo Por serem municpios pequenos, estes funcionaram como um verdadeiro laboratrio de observao das reais condies de operacionalizao em muitos municpios brasileiros, j que pouco mais de 80% dos municpios do pas tm menos de 20 mil habitantesVejamos alguns dados sobre a operacionalizao real do SUS mostrados pelo estudo (CECLIO et al, 2007): A baixa resolutividade da rede bsica de servios montada no pas desde a dcada de 1980, mas acelerada nos anos 1990, fruto de uma gesto do cuidado desqualificada, em particular pela realizao de uma clnica degradada, pela baixa capacidade de construo de vnculo e produo de autonomia dos usurios Tem havido grande dificuldade de produo de alternativas de cuidado ao modelo biomdico e sua poderosa articulao com o complexo mdico-industrial e acelerado processo de incorporao tecnolgica Isso tem resultado em encaminhamentos desnecessrios e excessivos e alimenta as filas de espera em todos os servios de mdia e alta complexidade, alm de resultar: na fragmentao dos cuidados prestados; na repetio desnecessria de meios complementares de diagnstico e teraputica; numa perigosa poliprescrio medicamentosa; na confuso e no isolamento dos doentes; e inclusive na perda de motivao para o trabalho por parte dos clnicos da rede bsica

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O modelo biomdico (biomedicina) construdo a partir da forte nfase e valorizao da materialidade anatomofisiolgica do corpo humano e a possibilidade de se produzir conhecimentos objetivos sobre seu funcionamento normal e suas disfunes, o que permitiria intervenes para a volta normalidade. Esse seria o papel principal da medicina. Metaforicamente, podemos dizer que o corpo pensado como uma mquina. inegvel que a medicina tecnolgica, mesmo operando com tal modelo reducionista, tem contribudo para uma formidvel melhoria nos indicadores de sade, inclusive para o aumento da perspectiva de vida. No entanto, hoje temos a compreenso de que necessrio operar com uma combinao mais complexa de saberes, enriquecida por outras contribuies alm da biomedicina (psicanlise, psicologia, cincias humanas, saberes populares etc.), se quisermos ampliar no sentido de produzir um cuidado mais integral. Os modelos assistenciais e consequentes modos de organizao de processos de trabalho adotados na rede bsica de sade tm resultado, quase sempre, em pouca flexibilidade de atendimento das necessidades das pessoas e em dificuldade de acesso aos servios em seus momentos de maior necessidade, fazendo aumentar a demanda desordenada pelos servios de urgncia/emergncia Deficincia na formao dos profissionais de sade, ainda muito centrada em prticas curativas e hospitalares, com consequente dificuldade de desenvolvimento de prticas mais integrais e resolutivas de cuidado, incluindo a capacidade de trabalhar em equipe, implementar atividades de promoo e preveno em sade e ter uma postura mais tica e cuidadora dos usurios do SUS Deficincia na gesto dos sistemas locorregionais de sade que se traduz em: a) baixa capacidade de fazer uma adequada regulao do acesso aos servios de sade voltada para seu uso mais racional e produtivo; b) baixssima ou quase nula capacidade de gesto do trabalho mdico, em particular avaliao e acompanhamento da produtividade, qualidade do trabalho e resolutividade desses profissionais; c) baixa capacidade de planejamento/programao de servios a partir de indicadores epidemiolgicos e estabelecimento de prioridades para alocao de recursos; d) pouca ou nenhuma prtica de priorizao de gesto de casos em situao de alta vulnerabilidade dos pacientes com o objetivo de garantir o uso dos mltiplos recursos necessrios para o cuidado de forma mais racional e integrada O forte protagonismo dos usurios, que ainda fazem uma clara valorizao do consumo de servios mdico-hospitalares; a garantia de acesso ao atendimento mais rpido em servios de urgncia/emergncia; e a busca por segurana e satisfao na utilizao de tecnologias consideradas mais potentes, em particular a utilizao de frmacos; a realizao de exames sofisticados; e o acesso a especialistas Tais percepes seriam componente importante da explicao da demanda sem fim por atendimento mdico que desqualifica todos os parmetros de programao e planejamento dos servios de sade Todas essas explicaes talvez pudessem ser dispostas na forma de uma complexa rede causal que, mesmo tendo seus ns crticos, acabam todas, de uma forma ou de outra, contribuindo para a formao de filas, demora no acesso e longas esperas Em ltima instncia, reforando a reconhecida insuficincia de recursos necessrios para o atendimento s necessidades das pessoas
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Destaque
Santos, falando das dificuldades do SUS (SANTOS, 2007), aponta para problemas parecidos Observe:
a) a ateno bsica expande-se s maiorias pobres da populao, mas na mdia nacional estabiliza-se na baixa qualidade e resolutividade, no consegue constituir-se na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potncia transformadora na estruturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios constitucionais; b) os servios assistenciais de mdia e alta complexidade cada vez mais congestionados reprimem as ofertas e demandas (represso em regra iatrognica e frequentemente letal); c) os gestores municipais complementam valores defasados da tabela do SUS na tentativa de aliviar a represso da demanda, nos servios assistenciais de mdia e alta complexidade; d) com o enorme crescimento das empresas de planos privados, e consequente agressividade de captao de clientela, as camadas mdias da sociedade, incluindo os servidores pblicos, justificam e reforam sua opo pelos planos privados de sade; e) as diretrizes da integralidade e equidade pouco ou nada avanam; f) a judicializao do acesso a procedimentos assistenciais de mdio e alto custo s camadas mdia-mdia e mdia-alta da populao aprofunda a iniquidade e a fragmentao do sistema; g) o modelo pblico de ateno sade vai se estabilizando em pobre e focalizado aos 80% pobres da populao, e em complementar e menos pobre aos 20% compradores de planos privados

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Entende-se como judicializao do acesso a utilizao de aes judiciais, amparadas no princpio constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado, para garantir o acesso a medicamentos e procedimentos de alto custo. Apesar de ser, em princpio, a realizao de um preceito constitucional, vrios gestores e autores apontam para distores provenientes da articulao entre os interesses das indstrias de medicamentos e equipamentos e alguns mdicos que fariam a justificativa de suas indicaes sem critrios tcnicos bem definidos. Outro problema apontado que os estratos mais pobres da populao, com menos acesso a um advogado, acabam sendo preteridos em relao queles com melhores condies econmicas, resultando na iniquidade apontada pelo autor. O autor continua, ao afirmar que:
ao lado dos inestimveis avanos da incluso, com a expanso dos servios pblicos, atendendo necessidades e direitos da populao, permanece ainda um inaceitvel porcentual de aes e servios evitveis ou desnecessrios, bem como de tempos de espera para procedimentos mais sofisticados, geradores de profundos sofrimentos com agravamento de doenas e mortes evitveis S de hipertensos temos 13 milhes e de diabticos, 4,5 milhes na espera de agravamento com insuficincia renal, doenas vasculares e outras, mais de 90 mil portadores de cncer sem acesso oportuno radioterapia, 25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de malria sem acesso oportuno e sistemtico ao sistema, incidncias anuais de 20 mil casos novos de cncer ginecolgico e 33 mil casos novos de AIDS, entre dezenas de exemplos de represso de demandas (SANTOS, 2007)

Santos ainda aponta que:

Os gestores municipais e estaduais do SUS, os trabalhadores de sade e os prestadores de servios encontram-se no sufoco e angstia de atender os sofrimentos e urgncias de hoje e ontem, obrigados a reprimir demandas, sabendo penosamente que aes preventivas e de diagnsticos precoces impediriam o surgimento da maior parte de casos graves e urgentes, mas obrigados a priorizar os casos de maiores sofrimentos e urgncias devido insuficincia de recursos A reproduo do complexo mdico-industrial, os casos de corporativismos anti-sociais e at de prevaricaes e corrupes encontram terreno frtil nesse sufoco Este contexto extremamente adverso e desgastante no justifica, contudo, passividades e conivncias com irresponsabilidades sanitrias perante os princpios e diretrizes constitucionais, na gesto descentralizada do SUS nem ao nvel central O modo de financiar e institucionalizar a poltica pblica com base no direito igualdade e vida ainda marginal, e muito cuidado e dedicao devem ser tomados para que as imprescindveis inovaes de gesto permaneam vinculadas viso e compromisso de futuro e de sociedade pautados por esse direito

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O Pacto pela Sade (buscando sadas para os problemas e impasses)

Na breve linha do tempo que vimos anteriormente, muitas iniciativas foram tomadas para a implementao do SUS, a partir de 1990, com forte nfase na descentralizao e municipalizao das aes de sade Esse processo de descentralizao ampliou o contato de gestores e profissionais da sade com a realidade social, poltica e administrativa do pas Evidenciaram-se, com maior clareza, as diferenas regionais, tornando mais complexa a organizao de uma rede de servios que atendesse s diferentes necessidades dos brasileiros Em princpio, a responsabilidade pela gesto do SUS era dos trs nveis de governo, e as normas operacionais vinham regulamentando as relaes e responsabilidades dos diferentes nveis at 2006, momento em que se instituiu o Pacto pela Sade, um conjunto de reformas nas relaes institucionais e no fortalecimento da gesto do SUS O pacto introduziu mudanas nas relaes entre os entes federados, inclusive nos mecanismos de financiamento, significando, portanto, um esforo de atualizao e aprimoramento do SUS Para a adeso dos gestores ao pacto, assinado um termo de compromisso, no qual se estabelecem compromissos entre os gestores em trs dimenses: Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. No Pacto pela Vida so firmados compromissos em torno de medidas que resultem em melhorias da situao de sade da populao brasileira A partir dele, definem-se prioridades e metas a serem alcanadas nos municpios, regies, estados e pas Atualmente so seis as prioridades em vigncia: 1 Sade do idoso; 2 Controle do cncer do colo do tero e da mama; 3 Reduo da mortalidade infantil e materna; 4 Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; 5 Promoo da sade; 6 Fortalecimento da Ateno Bsica O Pacto em Defesa do SUS firma-se em torno de aes que contribuam para aproximar a sociedade brasileira do SUS, seguindo estas diretrizes: 1 A repolitizao da sade, como movimento que retoma a Reforma Sanitria Brasileira, atualizando as discusses em torno dos desafios atuais do SUS; 2 Promoo da cidadania como estratgia de mobilizao social tendo a questo da sade como direito; 3 Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema Na dimenso do Pacto de Gesto so abordados: 1 A regionalizao; 2 A qualificao do processo de descentralizao e aes de planejamento e programao; 3 Mudanas no financiamento Na adeso ao pacto, os gestores assinam em conjunto o Termo de Compromisso, no qual constam nos eixos prioritrios as metas a serem atingidas anualmente ou bianualmente Existe um sistema informatizado de monitoramento, o SISPACTO, que contm indicadores e metas atingidas do ano anterior e as pactuadas para o ano seguinte So em torno de 40 indicadores, tais como: coeficiente de mortalidade infantil; cobertura de Programa de Sade da Famlia; proporo de internao por complicao de diabetes; proporo de sete consultas ou mais de pr-natal; cobertura de primeira consulta odontolgica programtica, entre outros

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As mudanas se do com a inteno de fortalecer os processos de cooperao e solidariedade entre entes federados (Unio, estados e municpios) e reafirma os princpios constitucionais do SUS. As inovaes esto presentes na nfase dada s pactuaes regionais celebradas e gerenciadas nos colegiados regionais de sade, na medida em que se toma a regionalizao como eixo estruturante de organizao das redes de Ateno Sade que possibilite ateno integral ao usurio. So mais bem definidas as responsabilidades sanitrias dos trs nveis de governo na implantao de polticas estratgicas como Regulao, Educao na Sade, Gesto do Trabalho, Participao e Controle Social, entre outras. No financiamento, os repasses de recursos federais antes feitos por programas especficos passam a ser realizados em cinco blocos: Ateno Bsica, Ateno Mdia e Alta Complexidade,Vigilncia Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SUS, garantindo maior adequao s realidades locais.

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Esse mais um esforo para se traduzir, na prtica, as grandes diretrizes do SUS construdas ao longo de muitos anos Sem a atuao concreta dos gestores municipais, do controle social, e, principalmente do aperfeioamento do trabalho de cada equipe, o SUS permanecer no papel, sem ter um papel realmente transformador no cuidado aos brasileiros Esse o desafio ao se pensar o SUS como poltica No uma abstrao, mas um conjunto de aes concretas capazes de transformar, para melhor, a vida das pessoas Aps a leitura desta unidade, gostaramos que voc pudesse refletir, em profundidade, sobre o que est ao seu alcance e da equipe com a qual voc trabalha, para a concretizao dos princpios de integralidade, equidade e qualidade estabelecidos pelo SUS O SUS depende da atuao concreta de milhares de trabalhadores das equipes da ESF espalhadas por todo o pas, para que suas possibilidades de defesa da vida tornem-se realidade para milhes de brasileiros e brasileiras!

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Referncias
BRASIL Constituio (1988) Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 16 ed Organizao de Alexandre de Moraes So Paulo: Atlas, 2000 ______ Lei no 8080, de 19 de setembro de 1990 Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, da organizao e funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias (Lei Orgnica da Sade) Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 1990 ______ Ministrio da Sade Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade/ NOB-SUS 96. Gesto plena com responsabilidade pela sade do cidado Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 6 nov 1996 Disponvel em: <http://siops datasusgovbr/Documentacao/NOB%2096pdf> Acesso em: 06 dez 2011 ______ Ministrio da Sade Portaria no 545 de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade atravs da Norma Operacional Bsica- SUS 01/93, Braslia, 1993 Disponvel em: <http://siopsdatasusgovbr/Documentacao/Portaria%20545_20_05_1993pdf> Acesso em: 06 dez 2011 ______ Ministrio da Sade Portaria no 373, de 27 de fevereiro de 2002 Norma Operacional de Assistncia Sade/ NOAS-SUS 01/2002, Braslia, DF, 2002 Disponvel em: <http://wwwucgbr/ucg/institutos/nepss/arq_doc/noas_ sus2002pdf> Acesso em: 06 dez 2011 CECLIO, L et al O gestor municipal na atual etapa de implantao do SUS: caractersticas e desafios RECIIS. Revista eletrnica de comunicao, informao & inovao em sade, v 1, p 200-207, 2007 Disponvel em: <http:// wwwreciiscictfiocruzbr/indexphp/reciis/article/view/84> Acesso em: 06 dez 2011 LEVCOVITZ, E; LIMA, L; MACHADO, C Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas Cinc. sade coletiva, So Paulo, v 6, n 2, p 269-293, 2001 Disponvel em: <http://wwwscielo br/scielophp?script=sci_arttext&pid=S1413-81232001000200002&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 06 dez 2011 SANTOS, N Desenvolvimento do SUS, rumos estratgicos e estratgias para visualizao dos rumos Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v 12, n 2, p 429-435, abr 2007 Disponvel em: <http://wwwscielobr/scielophp?script=sci_ arttext&pid=S1413-81232007000200019&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 06 dez 2011

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