III, IV, VI.

NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO III, IV Y VI PARES

Estos tres pares craneales inervan todos los msculos extrnsecos del ojo, el elevador del prpado superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el msculo ciliar.

Semiologa
La exploracin del III, IV y VI par craneal se realiza en conjunto, pues las ntimas funciones de estos tres nervios craneales controlan el movimiento ocular y el tamao pupilar.

Tcnicas de Exploracin
1. Motilidad extrnseca del ojo:

a) Abertura palpebral (III par). b) Movimientos oculares.

2. Motilidad intrnseca del ojo (III par) a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra. b) Reflejo fotomotor. c) Reflejo consensual. d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.

Motilidad extrnseca del ojo.

A. Explorar la abertura palpebral de cada ojo. La simple inspeccin de la facies nos permitir darnos cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas esta mas estrecha debido a la ptosis palpebral. Si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por lesin. El prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso

B. Examinar los movimientos oculares.

Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin: Arriba Abajo Afuera adentro. Mirada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran en reposo.

 Fijar la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa.

 Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos. Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio

 Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, observemos los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo.

 Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema.

prueba de tape y destape

Pedir al paciente que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un 1 metro de distancia, mientras cubrimos uno de los dos ojos del sujeto. Hay que observar si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo. Realizar misma maniobra con el otro ojo.

Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visin binocular.

Motilidad intrnseca del ojo

A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra. En la parte central del iris se encuentra la pupila, que es una abertura dilatable y contrctil por la que pasan los rayos luminosos, su tamao puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfnter de la pupila y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris.

1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria. 2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro del iris.

ALTERACIONES

Discoria

 Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3mm y su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis Cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5mm o ms, se llama midriasis.

 Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el 5%de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante.
Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz. Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin dinmica).

Exploracin del reflejo fotomotor.

La luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila
1,a la acomodacin: a, en la visin a distancia b, en la visin cercana; 2,reflejofotomotor: a, en la oscuridad (midriasis); b, a la luz (miosis).

1. Oscurecer la habitacin o situar al paciente de espaldas a la fuente de luz directa. 2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pedir al paciente que mire un objeto distante. 3. Pedir que se cubra un ojo mientras se incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto. 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz. 5. Repetir la prueba con el otro ojo

C. Exploracin del reflejo consensual.

Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual.

 Tambin se examina la pupila haciendo que el paciente mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia

Alteraciones en la motilidad extrnseca Diplopa

Estrabismo
Se distinguen dos tipos: Comitante Incomitante los tipos de estrabismo incluyen: - endotropa - exotropa - hipertropa - hipotropa

Nistagmus

Alteraciones de la motilidad intrnseca

Pupilas miticas

Pupilas midriticas

Anisocoria

Pupila de Argyll Robertson

Pupila de Adie