Semiologia traumatismelor

As. Univ. Dr. Radu Danila generaliti Traumatismul reprezint ansamblul manifestrilor locale i generale produse de un agent vulnerant asupra organismului. Agenii traumatici pot fi: mecanici, fizici (cldura, frigul, radiaiile, electricitatea) chimici (acizi i baze). n raport cu caracterele specifice, proprii, agentului vulnerant i implicit traumatismele se clasific n: mecanice, termice, electrice, chimice prin radiaii. generaliti Factori de care depinde natura leziunilor traumatice: Starea fizic a agentului vulnerant Fora de lovire Incidena de impact Suprafaa de impact Elasticitatea tisular Durata de aciune Calitatea esuturilor Aciunea agenilor mecanici asupra organismului determin producerea unui focar traumatic, numit i focar lezional. n funcie de afectarea integritii tegumentului leziunile traumatice pot fi: leziuni traumatice nchise leziuni traumatice deschise. generaliti Traumatismele nchise sau contuziile, n care se produc leziuni tisulare i/sau viscerale fr a exista o soluie de continuitate a tegumentului Traumatismele deschise, n care afar de leziunile tisulare i/sau viscerale mai mult sau mai puin profunde, elementul caracteristic l constituie existena unei plgi, adic a unei soluii de continuitate a tegumentului Ceea ce difereniaz deci fundamental cele dou tipuri de traumatisme este existena sau nu a unei plgi tegumentare. Plaga tegumentar adaug un aspect particular suplimentar: n cazul contuziilor factorul microbian de contaminare lipsete, n cazul plgilor acesta este totdeauna prezent i prin intermediul complicaiilor supurative, condiioneaz n msur substanial evoluia leziunilor Semiologia traumatismelor nchise CONTUZIA Leziune traumatic nchis produs de ageni mecanici care dilacereaz, strivesc i zdrobesc esuturile subcutanate fr s produc plgi.
1

Pielea sau mucoasa rmne integr datorit mobilitii i elasticitii precum i datorit direciei de aciune a agentului traumatic care are un rol hotrtor . Presiunea exercitat oblic sau tangenial fa de suprafaa tegumentului lezeaz puternic straturile subiacente profunde fr a interesa i pielea sau mucoasa. Presiunea exercitat perpendicular duce n mod implicit i la lezarea tegumentului, straturile musculare se strivesc iar lamele conjunctive se ntind, se dilacereaz, rupnd prin traciune capilare i chiar vase mai importante aa nct vor rezulta echimoze sau hematoame. Mecanismele de producere ale contuziilor: Cel mai frecvent anumite pri ale corpului uman sunt lovite i/sau se lovesc de corpuri dure, contondente, iar esuturile sunt comprimate n urma aciunii agentului vulnerant pe un plan dur, de obicei planul scheletic sau solul. Mai rar - alte surse de energie cinematic: un jet de lichid sub presiune mare, suflul puternic al unei explozii Regul general - nu exist totdeauna o direct proporionalitate ntre amploarea leziunilor parietale i gravitatea leziunilor organelor interne; adeseori nu exist un paralelism ntre intensitatea forei de aciune a agentului traumatic i efectele sale n profunzime asupra viscerelor. Din punct de vedere clinic, sunt descrise dou mari categorii de contuzii: contuzii superficiale echimoza, hematom supraaponevrotic, serom contuzii profunde hematom subaponevrotic echimoza Definiie Forma anatomo-clinic cea mai simpl de contuzie superficial, rezultatul unei fore vulnerante de mai mic intensitate, care produce leziuni ale capilarelor subtegumentare. Etiopatogenie extravazri limfohematice limitate la vasele capilare, n general cu aspect de infiltraii punctiforme sau difuze, sau prin colecii minimale (revrsate seroase traumatice) leziunile nu ptrund mai adnc de esutul subcutan sau submucos Apariia imediat n urma traumatismului - superficialitatea contuziei apariia tardiv - contuzie profund. Echimoza aprut la distan de zona de impact (de obicei i tardiv) - identificarea unor traume osoase sau musculare echimoza Tablou clinic inspecie - culoare negricioas sau violacee deschis i uor edemaiat; local - apariia unei pete de culoare roie-albstruie-negricioas la palpare prezint o uoar sensibilitate. Evoluie se resoarbe spontan n circa 21-24 zile, parcurge modificri caracteristice ale culorii cu implicaii medico-legale - de la nuana iniial roietic, pe msura degradrii hemoglobinei, culoarea devine succesiv vineie, albstruie, albastru-verzui i galben-verzui. Tratament Nu necesit tratament specific. echimoza hematomul
2

Definiie Contuzie de gradul II caracterizat din punct de vedere clinic printr-o colecie sanguin n planurile anatomice. Etiopatogenie Leziune cauzat de: accidente prin cderi; mucturi; traumatisme cu corpuri contondente, n urma loviturilor produse cu copita, cu cornul. De ndat ce sngele prsete patul vascular, infiltreaz esutul conjunctiv subcutanat. La nceput sngele extravazat rmne o anumit perioad de timp necoagulat, apoi se coaguleaz, iar serul ce se exprim ocup partea central a hematomului hematomul Clasificare Hematomul circumscris sau localizat: se prezint ca o colecie de snge bine delimitat de esuturile din jur; la inspecie se observ o tumefacie lenticular sau sferic; la palpaie tumefacia este dureroas, fluctuant , mai moale n centru, i mai consistent la periferie; de obicei se formeaz n regiunile slab mbrcate n musculatur n care planul osos se gsete imediat sub piele (regiunea capului, gamba) un semn caracteristic la palpare, este prezena unei crepitaii, senzaie produs de fragmentarea cheagului prin apsarea degetului. Hematomul difuz: caracterizat prin rspndirea sngelui n esuturi, de-a lungul cordoanelor vasculare n spaiile din jurul nervilor i n interstiiile musculare; sngele infiltreaz esutul conjunctiv i nu poate fi evacuat ca n cazul hematoamelor circumscrise; Hematomul pulsatil (alimentat de 1 arter) hematomul Tablou clinic La inspecie - colecie circumscris sau uneori difuz; Formaiune sub tensiune, sensibil la palpare La cteva zile se percepe o crepitaie sanguin subjacent Hematomul supra-aponevrotic (revrsatul hematic morel-lavalle) este circumscris, subtegumentar, sub forma unei mase superficiale, fluctuent sau renitent, moderat sensibil la palpare. Diagnostic pozitiv Se stabilete pe seama simptomelor clinice: Apariia brusc + aspectul tumoral + lipsa febrei. Diagnostic diferenial Chist (niciodat sub tensiune, moale i fluctuent) Abces (prezente simptomele inflamatorii) Hernie (este prezent inelul herniar); Tumor (apare ntr-un timp mai ndelungat); Anevrism (este localizat ntotdeauna pe traiectul unui vas arterial). hematomul
3

Evoluie n funcie de mrimea i gradul de circumscriere, hematomul poate evolua diferit: resorbie - la hematoamele mici, circumscrise sau difuze; resorbia ncepe cu partea lichid, n timp ce coagulii fibrinoi dispar mai trziu dup ce sufer fenomenul de proteoliz; n locul fostului hematom regiunea rmne de obicei mai indurat sau uneori chiar sclerozat; hematoamele voluminoase se resorb foarte greu, dar n cele mai multe cazuri persist, fiind necesar intervenia operatorie; de cele mai multe ori ns se organizeaz i rmne sub forma unei formaiuni mai mult sau mai puin conturate, sau cu apariia unei membrane fibroase evolund spre un chist serosangvinolent, sau se poate, mai grav, infecta; se semnaleaz i cazuri de cancerizare a unor hematoame. hematomul Tratament comprese cu ap rece, cu ghea, unguente local se administreaz i. v. substane hemostatice precum: vitamina K, venostat, clorura de calciu refacerea volemiei- i.v. Seruri cu electrolii sau hemotransfuzie; dac hematomul persist dup 8 zile, se poate face o puncie simpl n cazuri obinuite, se recomand expectaia timp de aproximativ dou sptmni dac dup 14 zile de tratament hematomul nu s-a resorbit, atunci se ncearc deschiderea cu bisturiul sau cu termocauterul n partea cea mai decliv i evacuarea lui. Prognostic favorabil n hematoamele mici; rezervat n hematoamele mari. hematomul seromul Definiie Contuzie superficial, n care aciunea tangenial sau oblic a agentului vulnerant cliveaz esutul subcutanat de aponevroz fr ns a produce leziuni ale vaselor sanguine, cu formarea unei caviti care se umple incomplet cu lichid serosanguinolent. Etiopatogenie Clasificare: Colecia traumatic: se produce n urma clivrii tegumentului de pe suprafaa aponevrotic subiacent, numai dac fora de lovire acioneaz tangenial pentru a putea imprima tegumentului o micare de translaie de pe planul fibros; se ntlnete mai frecvent n: regiunea coapsei, a fesei, andomen, regiunea lombar; lichidul extravazat va infiltra pe de o parte hipodermul, iar pe de alta se va acumula n lacuna existent, care progresiv va deveni o cavitate plin cu lichid (ntotdeauna sero-citrin i nicodat hemoragic); seromul lichidul ce se acumuleaz are dou caractere anatomo-clinice: este liber n cavitate i nu ajunge niciodat s o umple sub tensiune; tumefacia nu bombeaz nicodat, ea apare totdeauna turtit. Colecia post-operatorie:

clivarea hipodermului de pe planul aponevrotic se realizeaz deliberat, n cursul unei operaii i n urma acumulrii lichidului sub plaga suturat; apare n urma operaiilor cu traumatism mare, n regiuni bogate n esut conjunctiv i cnd vindecarea se realizeaz fr dren, sau n plgile postoperatorii care rmn deschise dar la care se afronteaz marginile rnii, oprind astfel drenarea serozitilor (hernii, operaii pe peretele abdominal, etc.). seromul Tablou clinic colecie nedureroas, relativ bine delimitat, nu bombeaz la suprafaa tegumentului dac este mai voluminoas, la percuie poate produce o und oscilant de propagare lichidian. Evoluie Evoluie favorabila, spre resorbie spontan. Tratament Puncia leziunii extrage lichid sero-citrin cu aspect caracteristic limfatic. dac dup dou sptmni nu s-a resorbit, se recurge la incizie i drenaj Edemul dur Definitie Inflamaie a esutului conjunctiv posttraum; edem cu caractere semiologice deosebite, cu celulit posttraumatic ce apare chiar n absena leziunii osoase. Etiopatogenie Tulburare vasomotorie simpaticoton dup: Traumatisme repetate, Comprimare prelungit, fracturi / plgi Clinic Durere local intens, Edem de consisten crescut, elastic i cald, rapid progresiv, Impoten funcional, Tendina la difuziune, Tulburri trofice (piele lucioas, subi, violacee) lez osoase i articulare Edemul dur Diagnostic diferenial edemul postraumatic obisnuit edemul inflamator Evolutie remisie spontana poate persista un interval ntins de timp, perioada n care poate fi cauza de adevarate impotente functionale ale membrului respectiv. Tratament ntrerupere trauma, AINS, vasodilatatoare, corticoterapie, drenaj postural, fizioterapie, pansamente umede. E contraindicat masajul!
5

Contuzia prin strivire Definiie O form clinic particular a contuziilor profunde o reprezint contuziile prin strivire cunoscute i sub denumirea de sindrom de strivire (crush-syndrom). Etiopatogenie Apare dup compresiuni brutale, prelungite ale unui segment al corpului, frecvent un membru Gravitatea deosebit a acestei entiti patologice este datorat multiplelor dezechilibre sistemice ce sunt generate de traumatism strivirea de mase musculare intre 2- 15 ore ischemie a esuturilor strivite cascad de tulburri metabolice care culmineaz cu instalarea unei insuficiene renale acute ireversibile, cauzatoare a decesului la aceti politraumatizai. Contuzia prin strivire Tablou clinic Perioada de strivire Exist mai mult de 12 ore efectul de contuzie compresiv forte pe arii largi de suprafa corporeal. Fiziopatologic aceast etap se caracterizeaz prin devitalizri ntinse ale maselor musculare strivite cu acumulri masive a cataboliilor toxici rezultai din metabolismul tisular viciat n condiii de anaerobioz i de lips a substratului energetic. Cel mai agresiv dintre acetia este mioglobina, rezultat n urma lizei fibrelor musculare i care este deosebit de nefrotoxic. Exist o direct proporionalitate ntre volumul maselor musculare devitalizate i severitatea insuficienei renale acute ce se va dezvolta pe parcurs. Perioada post-contuzional Evolueaz in etape Contuzia prin strivire Etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite. caracterizat prin trecerea n circulaia sistemic a toxinelor tisulare i ndeosebi a mioglobinei instalarea progresiv a unui edem important, sediu de sechestrare lichidian major (depind uneori 5-6 litri). Etapa insuficienei renale potenial reversibile. dominat de evoluia progresiv a ocului hipovemic (cauzat de edem, deshidratare, vasodilataie), alterarea consecutiv a perfuziei renale, nefropatia de cauz mioglobinic ncepe s scad dramatic rezerva funcional a rinichilor. Etapa insuficienei renale organice. Severitatea acesteia este dictat de : concentraia mioglobinei serice, amploarea ocului hipovolemic ntrzierea instituirii tratamentului adecvat. Precocitatea aplicrii acestuia constituie factorul decisiv ce poate salva viaa acestor politraumatizai. Contuzia prin strivire Tratament Obiectivele terapeutice majore n cazul sindromului de strivire sunt reprezentate de: tratamentul intensiv al ocului; tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice. Uneori, ca ultim alternativ, devine necesar amputaia segmentului compromis;
6

hemodializarea pacienilor cu insuficien renal acut instalat. Contuzia prin suflu Definiie Form grav de leziune visceral cauzat de deplasarea radial a aerului sau apei sub efectul unei explozii puternice; Etiopatogenie Contuzia prin suflu creaz leziuni multiple abdominale i toracice. Nu exist totdeauna o direct proporionalitate ntre amploarea leziunilor parietale i gravitatea leziunilor organelor interne, Deseori nu exist un paralelism ntre intensitatea forei de aciune a agentului traumatic i efectele sale n profunzime asupra viscerelor. unda = f(dist x F exploziv x densit mediu) Contuzia prin suflu Tablou clinic Leziuni toracopulmonare , dureri, dispnee, tuse, sput sangvinolent sau edem pulmonar acut Leziuni abdominale rupturi, hemoragie intern, peritonit Leziuni nervoase contuzie/dilacerare cerebral cu pierderea contienei, semne neurologice Tratament complex, adaptat leziunilor: respiraie artificial, aspiraie nazogastric reechilibrare volemic oxigenoterapie analgetice, sedative, antibiotice chirurgical (hemostaz, suturi/exereze dogestive, imobiliz, trepanaii...) SEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR DESCHISE n funcie de profunzimea lor i de eventuala interesare a unor caviti seroase (cavitate peritoneal, pleural, pericardic), plgile se clasific n: plgi nepenetrante, ce nu intereseaz caviti seroase: plgi simple - limitate strict la stratul celulo-musculo-aponevrotic al peretelui abdominal; plgi perforante - nsoite de leziuni ale unor organe cavitare sau parenchimatoase (plgile lombare cu lezarea unui organ retroperitoneal (rinichi, pancreas, colon)) plgi penetrante, caracterizate prin realizarea unei soluii de comunicare cu exteriorul a cavitii peritoneale, pleurale sau pericardice: plgi simple cu interesarea seroasei peritoneale, fr ns a produce leziuni ale organelor intraabdominale plgi perforante - nsoite de leziuni ale unor organe cavitare sau parenchimatoase. SEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR DESCHISE Tablou clinic Durere Impoten funcional Scurgere de la nivelul plgii seroas, sanguin, purulent Emfizem subcutanat Semne de hemoragie/oc hemoragic n cazul hemoragiilor importante dar nu neaprat evidente Febra poate trda infectarea plgii plgi prin tiere
7

Se caracterizeaz prin: margini nete, regulate, uor deprtate prin tendina esutului adipos subcutanat de a se eversa" n plag, direcia soluiei de continuitate tegumentar este variabil n funcie de traiectoria i forma agentului vulnerant. Cu ct agentului vulnerant are proprieti de tiere mai bune, cu att distrugerea tisular este mai redus, dar crete i riscul de lezare n profunzime a unor structuri anatomice importante (trunchiuri nervoase, pachete vasculare, tendoane, capsule articulare) riscul infecios este semnificativ mai redus dect la plgile contuze sau nepate. Factorii principali de gravitate: hemoragia extern, profunzimea i traiectul, ce pot determina caracterul perforant sau chiar penetrant, posibile leziuni de organe cavitare sau parenchimatoase. plgi prin tiere plgi prin nepare Se caracterizeaz prin: un orificiu tegumentar mic, uneori chiar punctiform, cu marginile relativ nete. Leziunile sunt localizate pe traiectul parcurs de agentul vulnerant. Uneori pot fi foarte profunde, penetrante i/sau perforante. risc infecios semnificativ - agent vulnerant reinut n esuturi, pe traiectul plgii au fost retenionate resturi telurice sau alte materiale contaminate microbian. form particular plgi nepate produse de artropode sau prin muctur de arpe veninos. Sediul acestor plgi sunt de predilecie membrele, fiind interesat cu predilecie sexul masculin. Semne locale: dureri locale moderate, edemul i eritemul perifocal uneori nsoit de flictene hemoragice, echimoze extensive. n cazurile grave, aceste leziuni se pot complica cu necroze parcelare sau de amploare mai mare la nivelul extremitii interesate. plgi prin nepare PLGI PRIN NEPARE Semne clinice generale dominante: astenie, greuri, vrsturi, dispnee, hipotensiune, sngerri, parestezii, crampe musculare, paralizii, Decesul poate surveni prin oc hipovolemic prelungit, insuficien renal acut, insuficien respiratorie acut, afectare sever a sistemului nervos central. plgi contuze Se caracterizeaz prin margini tegumentare neregulate, anfractuoase, cu zone sau lambouri devitalizate; esuturile subiacente prezint leziuni importante prin zdrobire. Etiopatogenie Mecanismul de producere are la baz efecte mecanice combinate ntre ele: strivire ntre dou planuri dure (agentul contondent i planurile osoase) traciune, torsiune. plgi contuze Riscul infecios este major datorit caracterului profund, anfractuos, amploarei devitalizrilor tisulare ce ofer condiii prielnice de dezvoltare a germenilor microbieni, mai ales a celor anaerobi.

Mediul srac n oxigen, existena resturilor tisulare, a cheagurilor de snge, a hematoamelor, pHul acid, determin la acest tip de leziuni riscul cel mai nalt de dezvoltare a tetanosului, a gangrenei gazoase, a fasceitei i miozitei necrozante. Potenalul septic este amplificat atunci cnd n profunzimea plgii sunt reinute: material teluric (praf, pmnt), resturi de mbrcminte, fragmente ale corpului contondent. PLGI PRIN arme albe Plgi compuse, complexe, n producerea lor fiind implicate mai multe mecanisme distincte: nepare, zdrobire, tiere, dilacerare. Elementele de gravitate specifice fiecrui tip de plag (nepat i contuz), se sumeaz. Infeciile sunt frecvente: polimicrobiene, mixte, aerobe i anaerobe, cu att mai severe cu ct caracterul contuz al plgii este mai pregnant i distrugerile de esuturi mai ample (n suprafa, dar mai ales n profunzime). Cnd se constat local zone de contuzie tisular evident sau echimoze sugestive pentru astfel de leziuni se practic: deschiderea chirurgical a plgii excizia esuturilor devitalizate, debridare, lavaj cu soluii antiseptice. PLGI PRIN arme de foc Fora de aciune a proiectilului este direct proporional cu ptratul vitezei sale. La nivelul orificiului de intrare distrugerea tegumentar este minim, relativ comparabil ca dimensiuni cu grosimea proiectilului. Odat ptruns n organism, prin energia sa cinetic el produce un efect de tip exploziv deosebit de puternic - und de oc, care prin propagare n masa muscular produce mari distrugeri sub forma unui con de penetraie" sau de distrugere" cu baza spre periferie i cu vrful la locul de oprire al proiectilului. plag mpucat unipolar - Cnd proiectilul rmne retenionat n organism iar la locul de retenie se pot identifica: proiectilul, fragmente telurice i/sau de mbrcminte antrenate n profunzime. Este cazul mai ales al schijelor, care produc plgi anfractuoase, cu devitalizri ntinse tisulare i contaminare microbian important. PLGI PRIN arme de foc n parcursul su, proiectilul strbate n funcie de energia sa cinetic, esuturi moi pe o adncime variabil, poate ntlni structuri osoase pe care le fractureaz sau nu, ricond i schimbndu-i traiectoria. plag mpucat bipolar - Cnd proiectilul are suficient energie i strbate toate structurile ntlnite n cale: Calibrul soluiei tegumentare de ieire" este de circa 5-6 ori mai mare dect cel de intrare, i mai anfractuos plag n seton-O form particular proiectilul, ntre orificiul de intrare i cel de ieire, strbate doar esuturi superficiale, supraaponevrotice PLGI PRIN arme de foc Cicatrizarea plgilor
9

Fiziopatologie Trei etape fundamentale sunt parcurse n cicatrizarea unei plgi: formarea colagenului i a esutului conjunctiv prin activitatea fibroblatilor; reepitelizarea plgii; contracia esuturilor cicatriceale. Se deosebesc dou tipuri principale de cicatrizare a plgilor: vindecare per-primam: plgi tiate, de dimensiuni mici, fr o contaminare septic semnificativ, ce pot fi suturate de la nceput (dup toalet chirurgical corect). Reepitelizarea este rapid, iar cicatricea rezultat este fin; vindecare per-secundam: plgile puternic contaminate microbian, mai ales contuze, sau dac a rezultat o pierdere de substan tisular i/sau tegumenter. Procesul de granulare avanseaz progresiv din profunzime, urmat de o re-epitelizare spontan dac marginile defectului tegumentar nu sunt prea ndeprtate; n cazul n care distana dintre marginile plgii nu permite acest proces se practic o sutur secundar. Cicatrizarea plgilor Factori ce influeneaz vindecarea plgilor Vrsta - La tineri plgile se cicatrizeaz mai repede dect la vrstnici. Malnutriia. Datorit necesitilor crescute energetice i de substrat proteic. Vascularizaia. Oxigenarea tisular. Hipoproteinemia, deficitul de vit A, B, C, precum oligominerale (Zn, Cu). Diabetul zaharat i obezitatea. Iradierea precoce a plgii ntrzie semnificativ vindecarea. Administrarea steroizilor antiinflamatori n primele zile - factor defavorabil. Sepsisul local reprezint ns cel mai important factor de ntrziere a vindecrii sau chiar de absen a cicatrizrii unei plgi. Cicatrizarea plgilor Principii de tratament a plgilor Toaleta local a plgii - curarea mecanic a plgii care va consta din: ndeprtarea chirurgical a esuturilor devitalizate, inclusiv a lambourilor de tegument devitalizat; ndeprtarea corpilor strini din plag, lavajul plgii cu ap oxigenat, ser fiziologic. Antiseptizarea plgii cu soluii citofilactice de tipul cloraminei, a clorhexidinei, betadinei. Explorarea atent a plgii; Excizia pn la limita infiltraiei hematice a esutului celulo-adipos subcutanat necrozat, a fasciculelor musculare compromise Hemostaza chirurgical: msuri specifice pentru rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare, tendinoase, osoase, capsulo-ligamentare; Antibioticoterapie parenteral, cu efect bactericid, Profilaxia antitetanic, Sutura plgii Sutur primar Sutur secundar

10