Sunteți pe pagina 1din 201

Practic! Instructiv! Educativ!

Prezint soluii practice i rspunde la cele mai diferite probleme pe care le ntmpinm zilnic n preocuprile noastre pentru mbuntirea si nfrumusearea vieii.

Redactor : lulia Cheu Tehnoredactor : Sieliana Porizianu Coperta : Verde Dumitru EDITURA CERES Bucureti
1990

Dr. Georee M-Gheorghe

stinfate* femeii
VOI. i

ISBN 973-40-0115-9 ISBN 973-40-0114-0

CUVNT NAINTE

Am acceptat cu interes dar i cu satisfacie prefaez aceast lucrare, din mai multe motive. Mai intii, abordarea tematicii de tntate a femeii i copilului aceste categorii icprezentnd un important procentaj din populaia rii - este deosebit de necesar n contextul actului de educaie tanltar. In al doilea rind, odat cu nsuirea de ctre cititori a unor noiuni de igien i snlate, de cunoatere i prevenire a unor cauio i factori duntori sntii, se contribuie i pe aceast cale la ntrirea itrii de sntate a tuturor. In al treilea rnd, educaia sanitar cu ajutorul cuvntului scris, diversificat articol, not, informaie, satir i umor, dialog etc. socotesc c reprezint modalitatea cea moi eficient, cu priza la cititor, mai ales, n forma mai des folosit, cum este interviul. In al patrulea rnd, prefaarea volumului ,,Dialog despre sntatea femeii i a copilului" are pentru mine i un caracter sentimental, autorul acestei noi i necesare iu-

crri despre sanogeneza femeii i copilului fiind dr. George M. Cheorghe, fostul meu student, un recunoscut, pasionat i original, dac vrei, educator de sntate, medic, publicist i scriitor, a crui experien n acest domeniu, de aproape 30 de ani, i-a adus consacrarea, n al cincilea rnd, consider c editarea de ctre reputata editur Ceres, prin colecia Caleidoscop, a unor valoroase cri de tiin popularizat pentru marele public, dar mai ales a celor cu tematic de sntate, sub semntura unor valoroase condeie susine i pe aceast cale informarea medical i educaia sanitar. Continuarea serialului de interviuri cu personaliti ale vieii medicale din ara noastr, de ctre autorul prezentei lucrri, reprezint ntr-un fel o premier editorial, dar i o modalitate de a cunoate medicina romneasc. Mai ales c de fiecare dat, temele abordate au fost dintre cele mai actuale precum : prevenirea i combaterea bolilor cardio-vasculare, ale aparatului respirator, digestiv, bolilor de snge, cancerului bronho-pulmonar, accidentelor cerebrale ischemice, glomerulo-nefritelor etc. Actualul volum de interviuri cu tematic privind sntatea femeii i copilului, reprezint n fapt, volumele 6 i 7 de interviuri ale autorului - n ordinea lor cronologic fiind Dialog despre sntate (1981, 2 volume), Dialog despre natur i sntate (1985, un volum), Totul despre sntate (1938, 2 volume) i n ansamblu al 12-lea volum al su de publicistic educativ-sanitar. Abordat sub form de dialoguri, de dis-

niii Intre publicistul versat i educatorul m oxptrlen^ pedagogic ndelungat n i omploxa patologie a femeii i copilului, lucrarea este scris ntr-un ritm alert, treinteres de la nceput i pn la sfrit, la dispoziia cititorilor o cantitate loUctata de informaii medicale de ultim niii, unolo mai interesante dect altele, l IM ml este firesc dat fiind c n paginile tor interviuri ntlnim o serie de cunosiasciili de la centrele medicale univer din ara, cum snt : pro. dr. Alexcm iiu Dimitrescu, prof. dr, Louis urcanu, |iuif. dr. Ghoorghe Dancu, prof. dr. Valeilu Popescu, prof. dr. Corneliu Dudea, prof. ilr. Dumitru Dumitracu, prof. dr. Francisc l idor, prof. dr. Al. Vama, prof. dr. Petru l ' prof. dr. crban Creu, prof. dr. loan l i uf, prof. dr. Nicolae Trifan, prof. i ituinoll Manoloscu, conf. dr. Berdj i mi, conf. dr. Mria Cernea, conf. .Ii, Iun Miinteaiui, conf. dr. Dumitru Dona, i an), di, urcu Aloxc, ca i muli alii, alaiuri de, la fel de valoroii educator! de tintitate : dr. Mioara Mincu, dr. docent Marinescu Dinizvor, dr. docent Ion Gherman, dr. biolog Mircea Alexan, dr. docent Nicanor Coban etc. Este, de asemenea, firesc ca tematica abordat n cele dou volume sa trateze teme de o mare complexitate, de la parametrii dezvoltrii psihomotorii, maternitate, profilaxie pediatric, acneea, juvenil, letonie i pn la hemofilia, hipertensiunea arterial, diabet i bolile de rinichi la copil, colopatii funcionale, fibro-

matoz uterin, infecii ginecologice la femeie, actualiti n patologia infecioas, i multe altele. lat pentru ce snt convins c, i de aceast dat, marele public va primi cu interes lucrarea de fa, pe care o recomand cu toat cldura, n sprijinul sntii, familiei fiecruia, ca pe un bun i sincer prieten i medic de cas.
Prof. dr. docent CONSTANTIN ANASTASATU

membru al Academiei

Romne

Dr. n tiine biologice MIRCEA ALEXAN

nscut n anul 1940 n Bucureti. S'ailllln universitare le-a tcut Ia Facultatea i Hlologie a Universitii din Bucureti. MIM 19/3 se dedic activitii de cercetare il<iotolor medicinale, n cadrul sistemei i'l Al AR. A publicat lucrri despre plante i*ilii inale, singur sau n colaborare. A participat cu comunicri ia numeroase Diiureso tiinifice, simpozioane, sesiuni de > tiimiiiicri. Titular a 3 brevete de invenHB , (in colaborare) dintre care medicamentul Giardinocid a fost premiat la Salonul iB|iiiblican de invenii Satu Mare, 1985.

FITOTERAPIE SPECIFIC MAMEI l COPILULUI


ntreaga dumneavoastr activitate se tleifsoar n aria de preocupri privind plantele medicinale, n acest context snt|i desigur n msura sa oferii argumente pentru fitoterapie. l le ro pledez pentru fitoterapie ? n primul imd. organismul uman asimileaz foarte

bine structurile naturale existente n plante. Pentru ce nseamn elementul natural" pentru organism, consider ilustrativ acest exemplu : la mas, dac se ncepe cu un fel de mncare preparat (deci la care structurile naturale au fost distruse prin fierbere sau prjire), n snge se mrete imediat semnificativ numrul de leucocite, deci organismul s-a mobilizat contra unei eventuale agresiuni (aa numita leucocitoz post-prandial") : dac, dimoptriv, masa se ncepe cu cruditi (sucuri, salate) numrul leucocitelor nu se mrete,, deci organismul i recunoate" structuri apropiate. Structurile acestea snt adesea extrem de complexe, multe neputnd fi reproduse prin sintez. In plus, aa cum o arat numeroase cercetri, complexul de substane active prezente n plante are un efect superior efectului unei substane izolate. S neegem c sntei un partizan fr limite al fitctsropie ? - Am pentru fitoterapie o dragoste lucid", adic o consider deosebit de util, dar ntre anumite limite. Snt anumite afeciuni, ndeosebi cele acute, la care recomandarea unor ceaiuri ca tratament de baz nseamn pierderea unei anse de vindecare, care s-ar putea realiza prin chimioterapie, printr-un act chirurgical sau alt terapie pe care numai medicul este n msur s o prescrie. Dup cum la fel de periculos este i dictonul despre ceaiuri sau alte preparate simple din plante, potrivit cruia chiar dac nu fac bine, nu fac nici ru", cu alte cuvinte c nu au contraindicaii i nu snt 10
e

lipsite de toxicitate, de periculozitate. Fals ! Mnuite la ntmplare, plantele medicinale pot provoca mult ru (vorbesc chiar de plantele din nomenclatorul PLAFAR). A exemplifica cu utilizarea fr discernmnt a speciei Amica montana (Arnic), la care supradozarea duce la tulburri nervoase puternice, chiar pn la moarte, cu Che/idon/um ma/'us (Rostopasc), toxic i ea la supradozare i chiar cu aparent inofensivul Pelin (Artemisia absinthium), care folosit n cure prelungite - duce la tulburri nervoase specifice, aa-numitul absintism". Chiar corelaiile dintre afeciuni conteaz mult : tratarea unei dischinezii biliare cu plante amare, fr a ine seama c pacientul sufer i de o gastrit hiperacid, poate duce la agravarea sever a acesteia, mergnd pn la ulcer cu ni,e. Vei nelege de ce snt adversarul hotrt al vnztoriior de tarab, care nu numai cu vnd plante (cu preuri de mare specul, adesea depind de zeci de ori preul oficial al produselor PLAFAR), dar i psrmit i s dea indicaii de genul bune pentru burt", ,,pentru rinichi", pentru reum". Cunosc numeroase cazuri de accidente severe, chiar mortale, datorate urmrii unor indicaii de acest gen.
* Aparent, lumea plantelor de leac a fost studiat din vremuri imemoriale i totul pare bine cunoscut. i totui auzim mereu despre nouti n domeniul fitcterapiei. Care considerai c este locul noului" n acest domeniu ?

Avem n general tendina s mprim tiinele n discipline extrem de dinamice (n rndul crora clasm bionica sau electro11

nico, de pild), n tirnp ce disciplinele descriptice (ca de ex. botanica, zoologia .a.) snt considerate oarecum osificate, n care mai totul a fost deja spus. Clasarea fitoterapiei n rndul celor din urm este complet greit, noutile putndu-se clasifica n 3 straturi : Depistarea unor noi proprieti medicinale la planetele medicinale recomandate pentru alte utilizri. Pentru exemplificare s prezentm cazul speciei Tanacetum vulgare (vetrice), cunoscut ca vermifug i creia s-a reuit s i se demonstreze proprietatea de a anihila protozoarul parazit G/ardia (Lamblia) intest/nal/s, ducnd la elaborarea preparatului Giardinocid. Specia Equi'setiim arvense (Coada calului) era cunoscut pn n prezent mai mult ca diuretic, ns cercetri moderne conduc spre o alt utilizare de baz i anume, datorit mririi rezistenei esutului conjunctiv, n poliartrite cronice, artroz. i exemplele pot continua. n alte cazuri, specii pentru care nu se cunoteau proprieti medicinale importante, irump datorit unor cercetri minuioase pe prima scen a fitoterapiei. S exemplificm i aici : prof. dr. G. Rcz a demonstrat proprietile diuretice ale Zmoiei (Hibiscus trionum), introdus n formula ceaiului diuretic 3, n timp ce colectivul condus de conf. dr. P. P e t e u a fundamentat proprietile speciilor de Xanth/um (Ghimpe) n afeciunile de prostat, domeniu n care fitoterapia era mai puin eficace. Dar iat c exist i ramuri noi sau n dezvoltare ale fitoterapiei : n rndul acestora menionm fitobalneoterapia i mai ales aromaterapia (folosirea uleiurilor volatile,
12

cu o mare valoare bactenc'rda, dar t cu alte proprieti importante). n larga palet de recomandri a plantelor medicinale, ce indicaii specifice snt pentru tnra mam ? Pentru femeie, chiar nainte de a deveni mam, plantele medicinale pot fi utile : specia Alchemilla vulgaris (Creioar) este un remediu contra unor cazuri de sterilitate, stnd la baza unui medicament destul de recent, denumit chiar Alchemilla. n perioada lehuziei, pentru stimularea secreiei de lapte, snt utilizate n cure de lung durat plante medicinale cu aa-numite proprieti galactogoge, ceaiurile bndu-se cldue, de regul dimineaa i seara. Cele mai active snt considerate a fi fructele de umbelifere respectiv cele de Chimion, Coriandru sau Fenicul (Fructus Carvi, Cor/andri et Foeniculi). Ceaiurile se fac sub form de infuzie, cu o linguri la can, putndu-se bea separat sau n combinaie, ndulcite dup gust. Foarte plcutul ceai de fori de Soc (Flores Sambuci), ca infuzie, cu 1-2 lingurie la can este i el foarte util. Pe principiul aciunii sinergice i complementare a ceaiurilor combinate, recomandm un ceai din flori de Soc (Flores Sambuci), fructe de Fenicul (Fructus Foeniculi) i frunze de Roini (Folium Melissae) n pri egale. Cu amestecul respectiv se face o infuzie cu o lingur la can, bndu-se 2-3 cni pe zi. n schimb, n perioada lehuziei se vor evita ceaiurile de pelin, anghinare sau din plante amare, care imprim gustul lor laptelui, care va fi respins de copil.
13

In aa numita furie a laptelui" ; penlru oprirea lactaiei se poate folosi o infuzie din frunze de Nuc (Folium Jugland/s) i de Salvie (Folium Salviae), precum i conuri de Hamei (Strobuli Lupul/), cu o lingur la can, bndu-se 2 cni pe zi, dimineaa i seara. In uz extern, se recomand cataplasme calde cu dccoct preparat din 23 linguri de coaj de Salcie sau de Stejar (Cortex Sal/c/s et Querc/), la 200 mi ap. i n trichomonaz, produsa de protozoarul parazit Tr/chomonas vaginalis, ca(e se manifest n general printr-o secreie mucopurulent i prurit, se pot aplica unele remedii fitoterapeutice, respectiv splaturi vaginale cldue, de 2-3 oii pe zi, cu FIores Ca/ena'u/ae (Flori de Glbenele) sau Strobuli Lupul/ (conuri de Hamei), n ambele cazuri infu/ii conccntiale, cu 2-3 linguri la 200 ml ap. Considerai c se poate vorbi despre o fitoterapie specifica pentru copil ? - Desigur c snt unele indicaii fitoterapeutice specifice penlru copii. Aa, de pild, n cozul durerilor abdominale, att de frecvente la sugari i copiii mici, ca form de manifestare a meleorismului sau balonrii, rezultate din acumularea gazelor n stomac i intestine, fenomen legat n special de dispepsiile de fermentaie, ss folosesc plante cu aciune antispastic i carminativ (care favorizeaz eliminarea gazelor), avnd n general ca principii active uleiuri volatile, ndulcirea se face cu zahrul fiert n ap. Efecte deosebit de favorabile au fructele (impropriu numite semine") alo unor specii de Umbell/ferae, sub form de infuzie, din care, n funcie de vrsta copi14

lului, se pot da de la 2 la 3 cescue (de 100 ml) la sugari, pn la 2-3 cni pe zi la copii de 2-5 ani. Din rndul acestora menionez fructele de Fonicul, Coriandru, Chimen, sau Anason (Fructus Foen/culi, Cor/andri, Carvi et An/s/), pentru infuzie folosir,du-se doar 1/2 linguri la 100 ml ap, n afata acestora, se mai recomand i florile de Mueel (f-/orcs Chamorml/ae), infuzie cu 1-2 lingurie la can (efectul crescnd prin asocierea cu fructe de Fenicul), procum i frunzele de Roini (fo!/um Me//ssae), infuzie cu o linguri la cana, cantitatea dozndu-se dup vrsia copilului. Un u*il ceai combinat este Ceaiul contra colicilor pentru copii, cu efecte crmi native, antispastice, de calmare a durerilor i vomei (infuzare cu o linguri la can, 3 linguri pn la 1/2 can, n funcie de vrsta copilului). Tratamentul intern se poate asocia cu tratamentul extern, caro const n aplicarea de cataplasme cldue po abdomen cu infuzie de Maghiran (Herba Ma/oranae), 1-2 lingurie la 100 ml. Tot exclusiv pentru copii este preparatul fitobalneologic Ba'oyplant", pentru combaterea eritemului fesier i a altor inflamaii aie dermei att de fragede ale sugarilor. Plantele componente au aciune astringent, antibacterian, antiinflamatoare. Ct despre giardioza parazitar, cu o frecven mai ridicat ia copii, am mai pomenit de preparatul fitoterapeutic original, Giardinocid" care are i alte efecte benefice : mrirea apetitului, dispariia senzaiilor de vom i a altor simptomo care nsoesc afeciunea menionat. Pe un alt plan, chiar n afeciuni nespecifice vrstei mici, vom interx'eni cu alte
15

plante dect la adult, mai uor de tolerat de ctre organismul copilului. De pild, n cazul constipaiilor nu se recomand administrarea unor produse care au principii active din grupa oximetilantrachinonelor, chiar dac ele snt foarte eficace (coaja de Cruin - Cortex Frangu/ae, rizomii de Revent Rhizome Rfiei), deoarece snt iritante pentru tubul digestiv al copiilor, n schimb se poate interveni cu laxative uoare, printre care florile de Porumbar (F/ores Pruni sp/nosi) - infuzie cu o linguri la can, care se bea seara nainte de culcare, la nevoie i a doua peste zi, apoi flori de Soc (F/ores Sambuci), acestea putnd fi folosite chiar la sugari, la copiii mai mari putndu-se folosi i frunzele de Frasin (Folium Fraxini), rdcina de Cicoare (Rad/x C/chor/i) i chiar mai energica Volbur (Herfoa Convolvu/i). De asemenea, se pot administra i seminele de In (Semen Lini), cu aciune mecanic datorit mucilagiilor, acionnd chiar n constipaii rebele. Florile avortate de Ia Piersici reprezint un laxativ care are avantajul de a fi foarte plcut, in cazul diareelor, de asemenea, nu vom administra la copilul mic coaja de stejar (Cortex Querc/), chiar dac prin coninutul de taninuri este deosebit de astringent, ci vom interveni la copilul mic cu infuzie din frunze de Ment (Folium Menthae), la cei ma mari cu fructe de Porumbar (Fructus Pruni spinos/), frunze de Frag, Zmeur sau Mur (Folium Fragariae, Rubi idaei et Rubi fruct/cos/') i ele mai uor de suportat datorit gustului plcut, sau n cazuri mai accentuate cu Rchitan (Herba Sa//cariae). Chiar i n modul de administrare apar une recomandri specifice. Desigur, bine

ar fi fost sa putem respecta ceea ce preconizau marii medici arabi ai Evului Mediu i anume ca medicamentele s fie plcute la gust : siropuri, pistiluri, poiuni parfumate. Dac nu putem generaliza, mcar pentru copii n unele situaii putem realiza aceasta, n acest sens, se pot utiliza n multe cazuri siropurile, lat, de pild, n anorexie siropul de Ghinur (peste o lingur de plant se adaug 150 ml ap n clocot i se las la macerat 6 ore, dup care se strecoar, se adaug 1/4 kg zahr i se fierbe pn capt consisten siropoas ; se iau 3-4 lingurie pe zi) siropuri de Muguri de Pin sau de frunze de Ptlagin, preparate n mod similar. Ce plante medicinale considerat! c ar mai trebui s mai cuprind farmacia casnic a unei familii cu copii ?" n afara celor menionate anterior, a recomanda un ulei de Suntoare, un foarte bun cicarizant, util n arsuri sau pentru micile rniri inerente zburdlniciei, n acest scop 20 g plante mrunite, macerate 24 ore cu o lingur de alcool, se fierb la baia de ap, timp de 3 ore, la flacr mic, n 200 ml ulei alimentar, mestecndu-se din timp n timp, dup rcire se strecoar i se ine n sticle nchise. Tot aa de util este i un oet aromat, cu petale de trandafir sau Cimbru, pentru frecionri, n rceli, gripe. Pentru afeciuni respiratorii se recomand pentru prima faz, cea iritativ, plante emoliente, cu mucilagii, ca de ex. flori i fructe de Potbal (F/ores et Folium Farfarae), flori sau frunze de Nalb (F/ores Ma/vae arbo17

reae, Folium A/tfiaeae .a.), frunze de Ptlagin (Folium P/antagm/sj, dar mai ales petale de Mac rou (Flores Rhoeados). In a doua faz, cea de cociune, vor fi utile florile de Ciuboica cucului (F/ores Primu/ae), care vor ajuta ia expectoraie. Prin sudoraia produs, florile de Soc (r/ores Sambuc/j snt utile n toate afeciunile febrile, ducnd la scderea temperaturii. Alte plante le vom pstra n farmacia casnic" n funcie de unele probleme de sntate specifice copiilor. In rahitism, de pild, frunzele de Nuc (Folium Juglandis) vor fi utile att n uz intern (infuzie concentrat cu 4 linguri la can, 3-4 linguri pe zi), ct i n uz extern (bi tonice cu infuzie foarte concentrat cu 200 g la litru, care se adaug prin strecurare la apa de baie). Ca vermifuge generale vor fi utile Cimbrul de cultur sau Cimbriorul de cmp (Herba Thymi vulgaris et Herba Serpylli), fructele de Coriandru (Frucfus Cor/andn), cu aciune specific contra oxiurilor fiind Pelinul (Herba Absinthi) exlusiv n uz extern, iar contra ascarizilor rdcina de Iarb Mare (Rad/x Inulae). n rest, produse comune cu cei mari.
Medicina modern include l o medicin a omului sntos, o medicin a prevenirii. Ce ne propune din acest punct de vedere farmacia verde" ?

Prin bogia deosebit n vitamine, cu deosebire n vitamina C, unele plante medicinale snt vitaminizante deosebite, utile mai ales n perioada de iarn, att pentru copil ct i pentru adult, cnd alimentaia este mai srac din acest punct de vedere.
18

Mceele (Fructus Cynosbati) snt deintoarele unor recorduri" n lumea vegetal, greu de nchipuit, ele depind sub raportul coninutului n vitamina C de 2-8 ori lmile, considerate un adevrat etalon din acest punct de vedere. Ele mai conin, de asemenea, n cantitate mare vitamina A, sruri minerale. O infuzie sau decocie scurt (de numai 5 minute) cu 1-2 lingurie la can poate deveni butura de baz la micul dejun. Proprieti asemntoare au i fructele de Ctin (Fructus Hippophae, care pot fi utilizate fie singure, fie mpreun cu mceele. Mceele se mai pot administra i sub form de sirop, iar vara ca butur rcoritoare (100 g macerate 12 ore cu 1 litru ap, cu adaus de 100 g zahr - se strecoar i se pstreaz la rece). n ncheiere, ce considerai sa ne mprtii din dragostea dvs. pentru plantele medicinale ? Nu tiu dac am fost destul de elocvent n a arta ce minunat dar al naturii l reprezint plantele medicinale. Alturi de imboldul pentru toi, n egal msur, copii sau aduli, de a l'e cunoate mai bine, de a ti s le deosebim, s le recoltm i s le pstrm corect, este acela de a proteja aceast bogie natural, fiind valabile i aici cuvintele gnditorului francez J. Joubert, scrise cu mai bine de un secol n urm : Am primit lumea ca o motenire pe care nu-i ngduit nimnui s o deterioreze, ci fiecare generaie este obligat s o lase mai bun posteritii".
19

Dr. VIRGIUU ANCR

S-a nscut n Piteti n anul 1944. A absolvit Facultatea de Medicin Generala din Bucureti n anul 1968. Din anul 1982 este eful clinicii obstetric-ginecologie de la Spitalul clinic 23 August". Membru al U.S.S.M. din Romnia secia obstetncaginecoSogie, al Uniunii Medicale Balcanice i al Societii Europene de Neurochimie. . ... A elaborat numeroase lucrri tiinifice, singur sau n colaborare i comunicate susinute i publicate n ar i peste hotare.

PROBLEME ACTUALE DE GINECOLOGIE INFANTIL


Care este domeniul de activitate al ginecologiei infantile ?

- Ginecologia infantil este o ramur a obstetricii i ginecologiei care se ocupa de elementele de fiziologie i patologie ale fetiei de la natere pn la pubertate. Problemele care se pun n faa specialiti20

lor ce se ocup de aceast patologie nu snt ntotdeauna simplu de rezolvat, din mai multe puncte de vedere : n primul rind, datorit faptului c examenul clinic n aceste cazuri ne d date foarte sumare, practic datele necesare fiind relatate de prini ; n al doilea rnd, examenele paraclinice, mai ales dozrile hormonale, snt greu de efectuat i de interpretat la aceast vrst : n al treilea rnd, ginecologia infantila necesit un instrumentar special. Examinarea poate avea o influen negativ asupra psihicului fetiei, mai ales la cele aflate la perioada prepubertal sau la pubertate. Toate aceste elemente enumerate mai sus fac de cele mai multe ori prima consultaie de ginecologie infantila s nu i ating scopul n ntregime, ea trebuind a fi completat prin consulturi i examinri repetate.
* Ce ne putei reiata despre starea sistemului genital n momentul naterii ?

- n momentul naterii, sistemul genital la fetie este relativ mai voluminos, fapt care se datorete impregnaiei hormonale din timpul gestaie!. Dintre organele genitale cel mai dezvoltat este uterul, care prezint glande foarte slab reprezentate i rudimentar dezvoltate. Epiteliul vaginal de acoperire este de asemenea conturat cu celule cu o structur apropiat de cea normal. Ph-ul vaginal n momentul naterii este n jur de 5, fapt ce permite aprarea acestei caviti fa de germenii saprofii habitauli, De fapt, n primele zile dup natere, coninutul vaginal este deja populat cu bacterii i bogat n leucocite. n ceea ce pri21

veste starea ovarului, el conine civa faliculi chistici. Datorit impregnaiei hormonale din sarcin, la 8-10 zile de la natere, att la fetie cit i la biei, apare criza gsnital care reunete un ansamblu de sirriptome, care la fetie se caracterizeaz prin tumeierea sniior i prin apariia unei scurgeri vaginale mucoase sau chiar sangvinoente. Aceast criz genital nu necesit tratament n marea majoritate a cazurilor. Ea se remite spontan n cteva zile necesitnd o supraveghere atent, pentru a evita suprainfecia, mai ales la nivelul sniior care snt tumefiai i se pot infecta uor. Reinem c infectarea sniior n cazul crizei genitale cu producere de abcese, poate duce ulterior la atrofia glandei mamare. Dup aceast criz genital pn la pubertate sistemul genital al fetiei rmne n laten, cu toate c exist o secreie de estrogeni n cantitate foarte mic, secreia care d caracterele primitive feminine. Ca particulariti ale aparatului genital feminin n aceast perioad, putem arta c din punct de vedere anatomic, labiile mari realizeaz o foarte bun protecie mpotriva invadrii vaginului de ctre flora microbian saprofit de pe tegumente i din regiunea perineal. De asemenea, din punct de vedere al organelor genitale interne, raportul dintre corpul uterin i col este n favoarea colului, iar ovarele snt mici, cu aspect fuziform i cu civa foliculi primari. Ce trebuie fcui n caiu! apariiei uni scurgeri vaginale la fetia ? - Trsbuie s artm de la nceput c la fetie exist o scurgere vaginal normal ;

22

scurgerea vaginal patologic este aceea scurgere care este abundent i pteaz lenjeria, nsoindu-se de o nelinite a copilului, cu un somn agitat i cu o iritaie local vulvo-vaginal sau vulvo-perineal. Examenul local efectuat, de obicei dup administrarea unui sedativ, poate diagnostica cauza care produce aceast scurgere abundent. Cel mai frecvent este determinat de o inflamaie a vulvei (vuivovaginit), inflamaia vulvei i vaginului, mai rar constatndu-se o infiamaie a colului sau condiloame acuminate vulvovaginale.
Care este cauza acestei scurgeri ?

n primul rnd, ea poate fi datorat unei flore polimorfe (stafilococoul, streptococul, bacilul coli, bacilul proteus .a.m.d.) sau unor corpi strini pe care fetia i poate introduce n vagin din joac sau n timp ce se scarpin n regiunea vuivo-vaginal datorit unei senzaii de mncrime. De asemenea, ea se poate datora unei contaminri a vaginului cu oxiuri (aa-numita oxiuraz vaginal) sau cu micelii de ciuperci sau cu parazii (Tric/iomonas vaginalis). Mai rar agentul etiologic poate fi gonococul ; de cele mai multe ori aceast con'\ taminare fiind datorat unei contagiuni familiale. Incidena relativ crescut a vulvovaginitelor la fetiele de vrst mic, se poate explica n primul rnd prin lipsa igienei riguroase i a unor deprinderi igienice corespunztoare, prin contactul direct al regiunii vulvo-vaginale cu mediul de joac al copilului, mai ales cnd acesta este lsat s umble dezbrcat pe pmnt etc.

23

Aceste vulvo-vaginite se dezvolt rapid, datorit faptului c n aceast perioad vaginul prezint o rezisten sczut la infecii din cauz c Ph-ul vaginal tinde ctre alcalin sau neutru (datorit dezvoltrii insuficiente a epiteliului i titrului sczut de estrogeni sangvini). La aceasta se adaug absena bacililor Doderlein din lumenul vaginal, cu rol n acidifierea sa. Diagnosticul vuivo-vaginitelor la fetie se face prin studiul bacteriologic i parazitologic a! secreiei vaginale, care la aceast vrst se obine prin aspiraia vaginal cu o pipet vaginal sau prin raclatul vulvar, care se face cu un instrument special. Este necesar identificarea i studierea germenului prin culturi i antibiogram, care arat sensibilitatea germenului respectiv la antibioticele uzuale. Un rol important n stabilirea diagnosticului l are anamnez obinut de la mam, ca de exemplu faptul c mama doarme cu fetia n acelai pat i c ea prezint o trichomoniaz vaginal, c exist un mod deficitar din punct de vedere igienico-sanitar de convieuite n familie, c fetia a fcut recent un tratament cu antibiotice cu spectru larg sau de lung durat. Tratamentul scurgerilor vaginale la fetie trebuie s in seama de cteva indicaii terapeutice general valabile, indiferent de etiologia acestora : n primul rnd, stabilirea nc de la aceast vrst a unor deprinderi igienice corespunztoare ; n al doilea rnd, de asocierea tratamentului local cu cel general ce are ca scop ntrirea rezistenei organismului fa de agresiunea microbian i tratamentul afeciunilor asociate.

24

In ce const tratamentul local - Acesta poate fi realizat prin aplicaii locale cu hipermanganat de potasiu 2%0 sau septovag (un plic la 1 kg de ap fiart i rcit), folosit ca baie de ezut sau pentru dezinfecie local, n cazul vulvo-vaginitelor cu germeni microbieni se folosesc instiiaii locale cu pipete cu antibiotice de 2-3 ori pe zi, pansamente vulvare cu comprese mbibate cu antibioticul respectiv etc. In cazul micozelor vaginale se poate folosi ca tratament local, o soluie de stamicin sau nistatin, iar n cazul unei oxiurazo vaginale, la tratamentul local se adaug i tratamentul specific oxiurazei, prevenind astfel reinfestarea. Tratamentul local al unei vulvo-vaginite trebuie efectuat timp de 6-7 ziie, dup care se repet examenul secreiei vaginale a culturilor i antibiograma. Tratamentul general de tonificare a organismului este reprezentat de vitaminoterapie, de tratamentul afeciunilor asociate, de corectarea anemiei etc. Trebuie s reinem faptul c n mod norma! exist i scurgeri vaginale neinflamatorii care apar n preajma instalrii menarhei i recunoaterea lor scutete fetia de multe investigaii suplimentare i tratamente inutile. Originea lor este datorat unor descuamri vaginale excesive, sau unei glere cervicale foarte abundente, a unei transudaii vaginale crescut, ce d o umiditate vulvo-vaginal jenant sau o leucoree alblptoas abundent. Este bine s ne abinem n aceast perhoad cu tratamente hormonale, care trebu.ie folosite cu mult 25
tt Z~ Dialog despre sntatea femeii 5! copilului, vul. l

pruden la aceast vrst chiar dac este vorba de unguente sau aplicaii locale. Durerile abdomino-pelviene la fetie se pot datora unei afeciuni genitale ? - Crizele dureroase abdomino-pelviene la fetie pot fi datorate i unei afeciuni ale aparatului genital, mai ales n cazul n care la examenul clinic se descoper prezena unei tumori sau boli asociate, diagnosticul acestora necesitnd investigaii suplimentare ntr-un serviciu de specialitate ntre care enumerm : examene radiologice, urografice, irigografia, echografia, dozri hormonale etc. Simptomatologia prezentat de feti este uneori slab conturat, nct este foarte greu de fcut un diagnostic diferenial ntre aceste dureri de origine genital i alte afeciuni, n special cu cele ale aparatului digestiv (apendicita cronic sau subacut). Diagosticul este uurat cnd examenul clinic local efectuat mpreun cu tactul rectal depisteaz prezena unor tumori. Aceste tumori snt n marea lor majoritate de origine embrionar, fiind reprezentate de tumori solide ca : teratoame, formaiuni corioepiteliomatoase, seminoame, germinoame, chisturi dermoide, sau de tumori chistice, aa cum snt chisturile seroase sau mucoide. Tratamentul acestor tumori este de obicei chirurgical, cu respectarea strict a principiilor chirurgiei funcionale, cu pstrarea esutului ovarian sntos i administrarea unui tratament pentru prevenirea distrofiei chistice n perioada postoperatorie imediat. Foarte rar, dar este posibil, ca aceste tumori s fie de origine malign

i tratamentul lor trebuie fcut atunci dup alte principii, dar inndu-se cont de vrsta fetiei i de implicaiile pe care ie are intervenia chirurgical, radioterapia sau chimioterapia n evoluia ulterioara a aparatului genital feminin.
Ctnd ese normal s apar pubertotea ?

- Pubertatea reprezint un complex de modificri pe care le sufer organismul fetei n ansamblu ntr-o perioad de mai muli ani, perioad ce precede i survine dup apariia primei menstruaii, fcndu-l apt pentru procreaie. Aceste modificri in n primul rnd de maturarea sistemului nervos central, de maturarea activitii centrilor stimulatori hipofizari care snt situai n hipotalamus i declaneaz secreia de gonadotropi la nivelul hipofizei, (FSH i LH), care acionnd asupra ovarului produc maturarea foliculului, ruperea sa cu apariia ovulaiei i transformarea foliculului n corp galben, concomitent cu declanarea secreiei de estrogeni i progesteron. Aceast secreie induce modificri somatice care apar n aceast perioad i care constau din modificarea taliei segmentelor corpului, aprnd proporionalitatea feminin, accelerarea ritmului de cretere a maselor musculare i depozitelor adipoase, care se redistribuie specific sexului feminin. Concomitent cu aceste modificri se individualizeaz psihicul i se finalizeaz apariia caracterelor sexuale secundare ; dezvoltarea sinilor, care ncepe de la 910 ani, apariia pilozitii, nti n regiunea pubian cu inseria specific sexului feminin i apoi a celei axilare. n aceast perioad apa-

27

rtul genital este supus n ntregime unor modificri cars duc la dezvoltarea vulvei i vaginului, la creterea n voiam a uterului* i ovorefor (organe inta ale secreiei Mpotolomo-hipofizare) i la rpsriia primei menstruaii, declanat prin; aciunea estrogenilor asupra mucoasei uterine. Ea reprezint o de^cuomate inegala i incompleta a stratulu-funcianai al endcmetrului. Aceast prfmd menstruaie se numeta m&rrarb i n marea majoritate a cazurilor es*a rfnoyuatoria (fr ovulaie) Pentru populaia feminin din ara noastr, vrsta medie a instalrii pubertii este ntre 13-15 ani, cnd concentraia sangvin a mediatorilor biologici este apropiat de cea a femeii adulte. Ciclul menstrual se nsoete de modificri ciclice ale epiteliulut Ubar, vaghal al colului uterin i sinilor pn ta instalarea menopau^si.
9

Cfe nfeg?n prin pubertate precece i care snt eauses i tratamentul acesteia ?

- In eanrt pubertii precoce are loc ,o instalar fmpurie a telsrhei (dezvoltarea sinilor^ J pubarhei (dezvoltarea pilozit.i) si a mend-rhe (instalarea primului ciclu menstrua0 Pentru populaia feminina a rii noastre se considera pubertate precoce, instalarea menarhei mai devreme de ^ ani, ea fiind simptomul cel mai frecvent pentru care prin'ii aduc fetia la examenul specialistului ginecolog. Din punct de vedere etiologic, pubertatea precoce are mai multe foime clmice care n mare parte pot fi grupate n : Pubertatea precoce /zosexual. Ea este corespun?toare genotipuiui i fenotipului i
2

este ir marea majoritate a cazurilor de origine endogen (central, datorit unor leziuni cerebrale, fie de origin ovarian, datorit unor tumori secretante de ovar). In cele mai multe cazuri ns nu se poate evidenia cauza, avnd de a face cu aa-jisa pubertate precoce id/opaf/c, care ine de factori ereditari sau familiali. Totui i n aceste cazuri fetia trebuie urmrit i supravegheat ndeaproape, deoarece se poate depista o etiologie organic cu evoluie foarte lent. Foarte rar aceast pubertate precoce izosexual poate avea o cauz exogen, ca de exemplu pubertatea precoce instalat dup administrarea ele tratamente hormonale, efectuate la vrsta prepubertar sau prin hrniroa fetiei cu alimente ce conin cantiti mari de estrogeni (lapte de vac gravid). Subliniem nc o dat necesitatea abinerii de la tratamente hormonale la aceast vrsta prepubertar, indiferent de forma lor de administrare. A doua form de pubertate precoce este pubertatea heterosexua/, care se datorete de obicei unei tumori suprarenale, care aduce elemente virilizante, sau a unor tumori de ovar eu secreie de hormoni andregerii. A treia form de pubertate este pubertatea precoce disociat, n care elementele pubertii, datorit unei receptiviti crescute tisulare, nu apar n ordinea lor fiziologica pe care am expus-o anterior. Tratamentul puberti/ precocs. In cazul pubertii izosexuale de natur exogen rezultate favorabile se obin chiar numai prin simpla ntrerupere a tratamentului hormonal sau a alimentaiei cu elementele

29

bogate n estrogeni. Tratamentul medical vizeaz n special inhibiia eliberrii de gonadotropine hipofizare, pentru aceasta utilizndu-se preparate cu progesteron administrate per os (metroxiprogesteron), care trebuie s fie fcuta numai sub controlul specialistului.
Ce tim despre ntrzierea apariiei pubertii ?

- Lipsa unuia sau a tuturor caracterelor sexuale feminine dup vrsta de 13-14 ani ne permite s apreciem c este vorba de nirzierea pubertii. Chiar n aceste cazuri, pn n jurul vrstei de 16 ani, dac nu exist o cauz evident care s determine ntrzierea pubertii, nu este necesar un tratament. n ceea ce privete pubertatea ntrziat ntlnim dou eventualiti : pubertatea fntrziat simpl, care se instaleaz dup vrsta de 16 ani, copilul prezentnd ns caractere sexuale normale, cu menstruaie normal i cazuri n care lipsesc i caracterele sexuale normale, i menstruaie, n cazul n care menstruaie nu se instaleaz, trebuie investigat fetia n sensul excluderii unei criptomenorei, adic a unei menstruaii ascunse, prin imperforare himenal, prin anomalii ale colului, vaginului sau uterului, n care sngele menstrual se adun n calitatea uterin rcfulnd prin trompe spre cavitatea abdominal. Desigur c n aceast eventualitate tratamentul se adreseaz n principal restabilirii cii de comunicaie a cavitii uterine cu exteriorul prin intervenie chirurg cal. ntrzierea pubertii poate avea drept cauz factor: consti30

tuionali, carenei (mai ales carena alimentara, vilami'ni<-) sau boli cronice ce duc Ia epuizarea organismului. A doua form d pubertate ntrziat este pubertatea ntrziat complicat, n care, pe lng lipsa menstruaie! se adaug i lipsa caracterelor sexu<ale sau slaba lor dezvoltare, aa cum ntinim 'n infantilismul geniial sau n m /formaiile genetice complexe. In genera L n aceste forme, tratamentul este substitut'^ urmrind inducerea caracterelor secundare sexuale i instalarea ciclului monstrua l cu ajutorul tratamentului hoimonal, care aduce o cantitate de estrogeni i progetere>n ce mimeaz" un ciclu, realiznd' ,cicluri artificiale", n sfrit, pubertatea poate sa nu se instaleze, lipsind i c-aracterele sexuale secundare i menstruala. Aceasta se datoreaz de cele f* 10 ' rnulte ori leziunilor axului hipotclarjno-hipofizar sau meningocerebrale, reprezentate de tumori, sechele dup encefalite, mai rar unor malformaii sau boli genetice Trebuie, de asemenea, s artm c, uneori, n timpul un< puberti normale fiziologice pot apare un$le tulburri din cgre cele mai frecvente sipt dimenoreea sau menstruaie dureroas, mefroraii'e juvenile, care reprezint o pierdere de snge n cantitate mai maire, att ca durat ct i ca flux menstrual, precum i predispoziia la obezitate sau modificri cutanate de tip acneiform. Acestie tulburri fac de multe ori prinii s a.duc fetia la consultaie ginecologic. Dismenoreea sau-" ciclul menstrual dureros poate aprea o odat cu instalarea menarhei, fiind nsoit de agitaie, balonare ab31

dominal, senzaie de greutate n peivis. Durerile snt sub form de colici intermitente, localizate n hipogastru, ncetnd de obicei dup declanarea menstruaie!, n cele mai multe cazuri de dismenoree nu se descoper la examenul clinic o patologie organic. Tratamentu/ dismenoree/ trebuie s se adreseze cauzei care o declaneaz, n cazul n care aceasta este evideniat prin examenul local sau general. Aceslo cauze pot fi evideniate ntotdeauna de ia prima vizit sau prin examenul clinic general diagnosticul necesitnd i investigaii radiologice n sfera genital care nu se pot face la fetia virgin, in ceea ce privete tratamentul medicamentos se pot folosi analgezice i antiseptice de tipul scobutilului compus etc. Mai pot fi folosite aplicaiile de cldu n zona hipogastic, care produc o alinare a durerii, sau bile calde de ezut. Dismenoreea se asociaz de Cele mai multe ori i cu tulburri emoionale care pot ine i de domeniul medicului psihiatru. Mefroragii/e juvenile se pot datora unor cauze organice, unor leziuni, mai ales la nivelul uterului, unor cauze funcionale, precum i unor tulburri hormonale sau-n mecanismul de coagulare sangvina. Tratamentul hormonal trebuie administrat numai la indicaia medicului specialist ginecolog, asociat cu un tratament general, rezultate bune obinndu-se prin administrarea de hemostatice i cafciu.

Dr. CONSTANTIN ARION

S-a nscut n anul 1943 !a Sibiu i este absolvent a! Facultii de Pediatrie a I.M.F. Bucureti, din anul 1967. Din anul 1971, intr n invmntul medical superior, parcurgnd toate treptele funciilor didactice pn la ef do lucrri. Totodat este medic primar gr. III i doctor n medicin din anul 1982. Autor i colaborator Sa numeroase lucrri tiinifice, publicate sau comunicate.

CE SNT VASCUUTELE IMUNE?


Printre bolile des ntlnite n patologia pediatric i care mbrac tot mai multe tablouri clinice se numr i vasculitele imune, v-am ruga s le prezentai. - Sub aceast denumire se nelege, n esen, reuniunea mai multor tablouri de boal, att la adult ct i la copil, caracteri7ate prin prezena de leziuni inflamatoare i necrozan_e ale pereilor vasculari. Multe clin bolile incluse n aceast categorie erau 33

cunoscute pediatrilor de mult vreme (de exemplu, poliarterita nodoas sau purpura anafilactic Hennoch-Schonlein), iar altele snt individualizate mai recent. Studiile moderne au definit ns o important caracteristic a acestor boli i anume faptul c inflamaia pereilor vasculari, elementul declanator al tulburrilor specifice, cunoate un mecanism imunologic de producere. * Cum este totui posibil ca rspunsurile imune n esen mecanisme de aprare ale organismului urna n fa de o mare varietate de substane strine i ageni infecioi din mediu! extern : bacterii, virusuri, protozoare, micelii etc. s declaneze procese patologice ? - Expunerea permanent a organismului uman la substane strine i ageni infecioi din mediu (antigene) determin o serie de reacii complexe - implicnd variate celule aparinnd n principal sistemului limfocitelor, precum i proteine specifice cu funcie de anticorpi (imunogiobuline), reacii cunoscute sub numele de rspuns imun. In cazul n care acest rspuns imun conduce la neutralizarea, distrugerea i ndeprtarea din organism a agresorilor din mediul extern, fr a conduce la lezarea gazdei, deci este corespunztor din punct de vedere biologic, el este denumit rspuns imun c/e aprare. Exist ns destul de numeroase situaii n care acest rspuns este neadecvat, exagerat, nociv, conducnd la reacii inflamatorii tisulare, la producerea strilor alergice sau de hipersensibilizare. Deosebirea ntre rspunsul imun de aprare i reacia imun inflamatoare, starea alergic, este de ordin cantitativ ; producerea strilor de 34

Iiipersensibilizare este socotit astzi o consecin a unor dereglri n sistemele de control al rspunsului imun, genetic determinate, ceea ce duce la exagerarea rspunsurilor imune i apariia unor stri de boal. Fenomenele snt ns ceva mai complicate dect descrierea aceasta simplificat, deoarece n producerea rspunsului imun i a reaciei imune inflamatoare intervin i o serie de factori nespecifici celulari i/sau serici (macrofagele, sistemul complementului, properdina, sistemul aminelor biologic active .a.) ; aciunea lor este complex i interaciunile ntre aceste sisteme snt multiple, n orice caz, att rspunsul imun, ct i reaciile de hipersensibilizare snt declanate de unirea antigenelor cu anticorpii specifici sau de contactul lor cu celulele limfatice sensibilizate.
De cte feluri snt vasculitele imune ntilnite n practica pediatric, nelegnd c mecanismele patogenice multiple presupun 0 varietate de formeHezionale i clinice?

Vasculitele, suferine inflamatorii ale vaHor sangvine, pot fi ntlnite n orice pro' os inflamator (ex. vasculitele infecioase 1 lin unele infecii bacteriene sau virale sevei e : septicemii, meningococemii, formele liomoragice ale rujeolei .a.) sau constituie boli de sine stttoare, la acestea din urm peretele vascular fiind sediul unei inflamaii < u infiltrat celular i necroz fibrinoid a pwreilor vasculari, de unde i denumirea Io vasculite necrozante. in cele mai multe <i7uri, suferina vascular depete limilulo unui singur organ, motiv pentru care 35

aceste vaculitg ogerozante snt cepurqite i vascylite sistemice ; ele snt determinate - n mare msur - de mecansrrree imunologice. La rndul lor, vasculitele sistemice se difereniaz n funcie de tipul vaselor sangvine interesate, de caracterul procesului inflamator realizat (granulomatos sau nu) i de organele afectate, distingndu-se urmtoarele 3 varieti : Grupul pofiarteritei nodoase, afeciune n care procesul vasculitic intereseaz arterele de calibru mediu cu perete vascular ; Vasculitele vaselor mici cutanate i cutaneoviscerale, afectnd arterialele, capilarele i - ndeosebi venulele postcapilare, la rndul lor clasificate ca vasculite fr leziuni granulomatoase (microangeitele de sensibilizare, purpura reumatoid, purpurele din crioglobulinemiile mixte, vasculita leucocitoclazic hipocomplementemic Mc Duffie .a.) i vascu/itele granu/omatoase (granulomatoza alergic etc.)- A treia mare grupa este prezentat de vasculitele ce intereseaz mari/e trunchiuri arteriale (aorta i ramurile acesteia ca : arterita giganto-ceiular, boala Takayasu, sindromul Cogan), * Care sni antigenele implicate n producerea vasculitelor imune n practica pediatric ? - O multitudine de antigene - exogene i endogene au fost postulate a interveni n producerea vasculitelor sistemice umane, dar dovada direct a implicrii lor a fost mai rar obinut, presupunerile bazndu-se pe argumente indirecte. Dintre antigenele exogene (din mediu) amintim : antigenele bacteriene eliberate din infeciile de

focar, sinusale, amigdaliene sau dentare, unele bacterii responsabile de septicemii, bacilul tuberculozei, agentul luesului, unele antigene virale (ndeosebi infecia cu virus hepatitic B, dar i infeciile cu virus citomegalic, virus mononucleozic i rubeolic), antigene parazitare (malaria), proteinele heterologe din seruri, vaccinuri i unele preparate piretogene, precum i numeroase clase de medicamente (antibiotice i sulfamide, antiinflamatoare necortizonice, anticonvulsivante .a.). Antigenele endogene (antigene proprii celulelor umane, dar modificate de unele procese patologice) snt mai rar incriminate, fiind ntinite n bolile autoimune (lupus, artrita reumatoid juvenil, unele cancere). Care snt cele mai frecvente forme de vascuiite imune ntinite i principalele lor manifestri clinice ? - Pentru frecvena i importana lor n practica pediatric, dintre numeroasele forme de vasculit imun ntinite fa copii, oslo necesar s fie analizate succint vasculitclo de hipersensibilizare i purpura reumatoid Hennoch-Schonlein. Vuscufita de hipersens/bi/izare (denumit i vur,culita alergic, vasculit leucocitodasllco, vasculit necrozant cutanat) este cea inul frecvent form la copil. Procesul inHumator intereseaz numai vasele mici (sub 0,1 mm n diametru) : arteriale, capilare i, lii-l isebi, venulele postcapilare. Antigenele In ae n declanarea procesului imunoIc bnt n special medicamentoase (seruri li jloge utilizate n seroterapia, unele exli> po limicrob ien e pireto gene de tipu l l*i mulul, unele vaccinuri, o gam larg 37

de medicamente, ntre care subliniem antibioticele, ca penicilina i tetraciclinele, sulfamidele, antiinflamatoarele, ca fenilbutazona i aspirina, iodurile i substanele de contrast iodate utilizate n radiologie), dar i infecioase (antigene bacteriene i ndeosebi virale - virusul hepatitic B, virusul mononucleozei infecioase, virusul rubeolic). Clinic, tabloul bolii este dominat de manifestrile eruptive cutanate : purpura infiltrativ-papulo-peteial, macule eritematoasa sau eritemato-edematoase, uneori papule urticariene i noduli situai n derm. Frecvent, n formele cu interesare visceral n special, se pot ntlni bule hemoragice i leziuni cutanate necrotice, uneori cu escare. Manifestrile eruptive cutanate snt deseori dureroase i se pot nsoi de febr si edeme faciale. n formele severe, se asociaz variate manifestri viscerale, dintre care cele mai frecvente snt : afectarea renal (tradus prin hematurie i proteinurie), muscular (mialgii), articular (dureri articulare i artrit), digestiv (dureri abdominale, hemoragii digestive, uneori perforaii digestive), cardiovascular (pericardit, insuficien cardiac, tulburri de ritm cardiac), pulmonar (tuse, dispnee, prezen radiologica de infiltraii pulmonare) i neurologic central sau periferic (hemipareze sau monopareze, crize convulsive, polinevrit senzitivomotorie). Purpura reumatoid Hennoch-Schonfe/n (purpura anafilactoid), este, de asemenea, o afeciune cu care pediatrul este confruntat deseori. Vasele afectate snt de acelai ordin de mrime ca n vasculita de hiper38

sensibilitate ; antigenele cel mai des implicate par s fie infecioase, boala aprnd in relaie cu infeciile cilor aeriene superioare. Aceasta este probabil i explicaia incidenei ei sezoniere, cazurile ntlninclu-se mai frecvent la nceputul toamnei i primvnia. - Inlr-adevr ! Clinic, manifestarea confilunt ntlnit este erupia cutanat, de tip nurpuric-peteial, infiltrativ, cu topogiafie bllatcral-simetric, periarticu'ar, predomintint pe faa de extensie a membrelor in(i'rioare, dar putndu-se extinde pe fese, legiunea lombar, mini i antebrae. Uneoii, este format din elemente purpuricpotoiale, urticariene sau bulos-hemoragice, l Irmentele eruptive apar n valuri, caracteristic fiind coexistena de elemente de virste diferite ; pe msura nvechirii" lor, Ho sufer o modificare de coloraie datorat degradrii hemoglobinei din hematiile extravazate n esuturi. Erupia este favorilat de ortostatism i atenuat de repausul la pat. Caracteristic este i asocierea sa CU edeme localizate, dureroase, predominant pe membre (glezne, feele dorsale ale picioarelor), dar ntlnite i n regiunea fiontal sau a scalpului (pielea capului), hocvcnt, bolnavul acuz i parestezii (furnl< aturi) cutanate sau prurit. Manifestrile articulare snt ntlnite la fi() -80% din copiii afectai i constau n polkirlalgii fugace sau uneori - exsudate Hillculare fluxionare ; sediul cel mai frecvi'iit este reprezentat de articulaiile mari (gonunchi, glezne, pumni), Interesarea artii wlur se vindec fr sechele. 39

Manifestrile digestive (prezente la 40-80% din bolnavi) completeaz triada clasic simoomatic a bolii. Copilul acuz dureri abdominale difuze cu caracter colicativ, asociate frecvent cu hemoragii digestive (nematernezu i/sau melen). Interesarea digestiv manifest riscul unui abdomen acut i complicaiile cele mai frecvente fiind invaginaia i perforaia intestinal, care necesit intervenie chirurgical. Manifestrile rrna!e snt destul de frecvent ntlnite (20-40% din bolnavi), nscul acestora fiind cu att rnai mare cu ct numrul de determinri viscerale este moi mare. Snt reprezentate de hematurie macroscopic sau microscopic, evolund n pusee independente de cele cutanate, asociat sau nu cu protcinurie, edeme sau hipertensiune arterial. Mai rar, bolnavul poate avea manifestri de sindrom nefrotic sau semne de insuficien renal. n cursul pusecor de activitate snt prezente de obicei i semne generale : febr, asterie, dureri musculare, alterarea strii Evoluia bolii este n general benign, exceptha' posibilitatea recidivelor (cutanate sau exclusiv renale !) i faptul c la aproxima'iv 1/4 din bolnavi se poate instala o glorn;rulonefrit persistent, cu posibiliti de evoluie spre insuficien renal cronic.
De ce mijloace dispune n prezent terapia vissculitelor imune Ia copil ?

- O prim msur terapeutic este ntreruperea contactului cu antigenu! declanator d reaciei imune (ntreruperea tratamentlor cu medicamentele sau vaccinurile incrinirvate, tratamen'tul focarelor de in-

facie din sfera respiratorie superioar .a.). In (ormele fr alur sever i fr intererl viscerale importante, atitudinea terapnutic recomandat este sobrietatea, asoi Iut unor msuri speciale igieno-dietetice irpaus la pat, regim alimentar de cruare, Indcprtnd alimentele cu potenial alergenic) i simptomatice (antiterrnice, antialertjlce i antipruriginoase). In foi mele cu atmgeri viscerale importante, tratamentul medica! este complex i poafe Include : corticoterapia, asociat sau nu cu Imiinosuprescare i piasmafarez pentru ndeprtarea excesului de complexe imune circulante. Se asociaz tratamentul specific al uror complicaii ale bciii (tratament chirurgical al complicaiilor abdominale, Iratamentul de specialitate al golemruloneIritelor, tratamentul ant'edem cerebral i unliconvulsivant n manifes'.riie neurologice .a.) Ce se poate face pentru a preveni apaliia vasculiteior la copii ? - In primul rnd este indicat evitarea contactului cu alergenii (evitarea administrrii ncjustificate, fr indicaie medical, a medicamentelor, respectarea strict a contraindicaiilor vaccinrilor i seroterapiei, recurgerea la alimente naturale", cu un bogat consum de fructe i legume proaspete otc.). n al doilea rnd, vom urmri profilaxia infeciilor respiratorii (prin clirea organismului copilului, folosind mijloacele naturale ca expunerea la aer i soare, cura heliomarin, prin consumul de fructe i le(jume proaspete bogate n vitaminele C i A : coacze, citrice, mere, morcovi cruzi i $uc de morcovi, prin evitarea aglomeraiilor
41

mai ales n sezonul rece i respectarea masurilor de igien a aerului n ncperi, acas ca i n colectivitile de copii). De asemenea, medicul va urmri asanarea focarelor de infecie cronic localizate la tractul respirator superior (adenoidite i amigdalite cronice, sinuzite .a.). Utiliznd msuri simple, la ndemna oricrei familii, vom proteja n bun msur apariia vasculitelor imune, chiar dac unele particulariti ale terenului (mecanismele de control, genetic determinate, ale rspunsului imun) pot face pe unii dintre ei s prezinte un risc mai nalt de mbolnvire.

Conf.dr. BERDJ AGIAN

S-a nscut n municipiul Constana n anul 1924, iar Facultatea de Medicin a absolvit-o n 1949 la Cluj-Napoca. A fcut specializarea n neurologie-psihiatrie i apoi neuro-psihiatrie infantil cit i n electromiografie, n Frana, la Montpellier i n Statele Unite, la Clinica Neurologic a Universitii din California, Los ngeles (UCLA). Din anul 1965 este cadru didactic la I.M.F. Tg. Mure. A participat la numeroase congres > de specialitate n ar i n strintate, este membru activ la trei societi internaionale medicale. A publicat lucrri tiinifice n ar i n strintate.

ENCEFALOPATIILE LA COPII
Encefalopatiile infantile snt afeciuni lezionale ale creierului cu repercusiune asupra funciilor cerebrale, cu deosebire asupra motricitatii i dezvoltrii psihice ale copiilor, in ce perioad se instaleaz ele i
43

ce cazuri se ncadreaz n tabloul clinic ? - Encefalopatiile infantile se instaleaz n perioada intrauterin sau dup natere, ele fiind deci boli dobndite, neavnd o transmitere genetica cu caracter eredofamilial. De asemenea, nu au caracter evolutiv, simptomatologia lor clinic fiind stagnant, datorit caracterului stabilizat, cicatriciai, a! leziunilor cerebrale determinante. Mult vreme s-au ncadrat n tabloul clinic ai encefalopatiilor infantile (E.l.) doar cazurile ia care examenul neuropsihic punea n eviden simptome evidente de irilaie sau da deficit ale funciilor cerebrale. Mai recent se consider c n ansamblu! simptomatic al acestor mbolnviri se nscriu i o serie de cazuri n care afectarea creierului este discret, genernd ns mici cicatrici cerebrale care constituie factorul determinrii n apariia unor manifestri clinice foarte variate i care survin sau snt sesizate adesea la o perioad lung de timp dup naterea copiilor, cum ar fi crizele epileptice, tulburrile de comportament i da caracter, deficitul intelectual, hiperkinezia (activitate motorie exagerat, tremurturi), diverse manifestri vegetative etc. etc. La ora actual, se apreciaz c totalitatea acestor manifestri clinice constituie urmarea unor suferine organice multiple dar puin extinse ale creierului, fiind catalogate ca expresia aa-numitului sindrom de leziune cerebral minor", n denumirea sa original minimal brain damage". n aceast privin, coala romneasc de neurologie se poate mndri cu faptul c mentorul su, marele savant G h. Mari-, 44

iHlWsi

n e s c u, a devansat cu 6-7 decenii aceast viziune moderna, ntruct el susinea nc de la nceputul secolului c epilepsia se datorete totdeauna unei leziuni cerebrale, numai ca aceast leziune este adesea foarte mic, datnd, de cele mai multe ori, din mica copilrie ; aceast leziuno se valideaz clinic mult mai trziu, prin survenirea unui ai doilea factor, aleator (toxic, infecios sau traumatic). In ceea ce privete factorii care gene reaz encefalopatii infantile, acetia pot cciona asupra creierului copilului fio n perioada intrauterin, fie n timpul naterii ori dup. Care snt acetia i cum acioneaz ? - In perioada intrauterin agenii patogeni genereaz aproximativ 25-35% din totalul encefalopatiilor infantile ; n primele trei luni ale sarcinei ei determin embr/opaf/i, iar cnd acioneaz n urmtoarele ase luni dau natere la fetopatii. Agenii patogeni care pot determina embriopatii sau fetopatii snt foarte numeroi i periculozitatea lor este deosebit de incisiv ntruct uneori afecteaz numai sarcina, fr a avea efecte nocive asupra mamei, care aparent este sntoas, ceea ce ascunde mbolnvirea copilului, ale crui deficiene vor fi descoperite la natere sau dup o perioad mai scurt sau mai lung de timp. Dintre acetia amintim : infeciile virotice materne, cu deosebire virozele neurotrope ale mamei n primele trei luni de sarcina, dar i alte afeciuni virotice cum snt rujeola, rubeola, varicela, creionul sau gripa, care se complic adecea !a embrion cou ft cu encefa-

45

lite secundare, dei forma de boal a mamei este uoar sau chiar inaparent, avnd adesea aspectul unei simple rceli" ; traumatismele abdominale ale mamei ; izoimunizarea Rh ; intoxicaiile cronice sau acute, fie prin folosirea habitual de alcool sau nicotin, fie prin ingerare abuziv i continu de medicamente, ori prin diferite mijloace mcci'carpcntoase luato n cantitate mare n scop de suicid ; toxoplasmoza ; tuiburiile ciiculatorii cerebrale ale embrionului sau ftului, care survin sub forma de hemoragii sau de anoxii cerebrale, leziuni care afecteaz grav structuiile neuronale i fasciculare ale creierului ; diverse boli endocrino-metabolice ale mamei, cum ar fi diabetul zaharat, bohie hepatice i renale, hiper i hipotireoza etc., precum i boille careniale ale mamei n perioada de gestaie, cu deosebire avitaminozele i lipsurile din alimentaie a factorilor importani de cretere. Faeton'/ nfrnata/;, care acioneaz deci n timpul naterii, snt i ei foarte numeroi, reprezentnd aproximativ 55% dintre generatorii de encefalopatii infantile. Cei rnai frecveni dintre acetia snt : naterile laborioase, dificile sau care dureaz foarte mult timp, n cazurile de prezentaii anormale ale ftului, ineria uterului, distocii etc. ; anomaliile cordonului ombilical i/sau circulara de cordon, mai ales cnd acesta este nfurat de 2-3 ori n jurul gtului ; aplicaiile de forceps ; asfixiile albastre sau albe ; naterile prin cezarian, periculoase nu att prin operaia n sine ct prin cauzele care determin necesitatea operaiei ; anomaliile sau rupturilo de placent ; naterile

46

Ia mame primipare sub 16 ani sau peste 35 ani : administrarea de ocitocice sau de barbiturice n timpul naterii ; toate situaiile care necesit aplicarea manoperelor de terapie intensiv .a.m.d. Aceti factori lezeaz creierul fetal prin dou mecanisme principale : fie prin traumatizare direct, fie prin tulburri circulatorii cerebrale de tip hemoragie sau ischemic. Unii factori genereaz boala prin ambele modaliti, cum se ntmpl uneori cu ocazia aplicaiilor intempestive de forceps sau cu ocazia versiunilor brutale, n cazul administrrii supradozate de barbiturice la mam, fenomenele anoxice cerebrale se instaleaz la ft din cauza unei intoxicaii a centrului respirator. Un factor pe care l gsim frevent n antecedentele personale ale copiilor cu encefalopatii i care se situeaz la limita dintre cauzele prenatale i cele intianatale este prematuritatea, leziunile encefalopatice fiind cu att mai extinse cu ct naterea este mai prematur i cu ct cauzele care o determin snt mai multe i mai grave. Factorii postnatali totalizeaz i ei un procentaj de aproximativ 15% dintre cauzele determinante. Ei acioneaz n primii 3 ani de via, deci n perioada micii copilrii, prin urmare vom considera c este vorba de o encefalopatie infantil doar la copiii la care sindromul iritaie sau de deficit neuro-psihic s-a instalat n urma unui factor patogen care a acionat pn ia vrsta de trei ani.
Care dintre factorii postnatali snt mai frecveni ?
47

Printre factorii postnatali mai frecveni amintim : procesele infecioase meningeale, cerebrale sau meningocerebrale, cele mai multe de natur virotic, dar i microbian ; aceste meningo-encefalite pot fi primitive, dar ele apar uneori n mod secundar, ca i complicaii ale unor afeciuni infecioase care intereseaz alte viscere (bronhopneumonii, enterocolite acute) sau ale unor boli eruptive (rujeol, rubeoi, scarlatin, oreion) ; traumatismele cranio-cerebrale, fie c snt unice i mari, fie c snt mici dar multiple, nchise sau deschise, mecanismul lor de aciune fiind att pe cale direct, prin lezarea structurilor cerebrale, fie pe cale vascular, determinnd hemoragii i hematoame (subdurale, epidurale, cerebrale), fie prin ischemie sau anoxie ; tumorile cerebrale ; afeciuni vasculare (arteriale, sau venoase) aie creierului, sub form de trombofbbite, tromboze ale arterelor cerebrale, rupturi de anevrisme, hemoragii din tumori vasculare ale creierului, sindroame ischemice prin embolie cerebral ; intoxicaii acute sau cronice, cu substane medicamentoase (de ox. ingerare ds tablete la care copilul ajunge din neglijena prinilor), cu buturi alcoolice, cu substane toxice (pe baz de mercur, plumb) sau gaze toxice (metan, CO).
Simptomatologia clinic a encefalopatiilor infantile este exrein de variat i de bogat, ea constituind adeseori ansambluri semiologice particulare fiecrui caz n parte. Vorbii-ne despre aceasta.

In tabloul clinic al acestor boli se ntlnesc : fenomene paralitice care pot interesa o jumtate de corp hemiplegie - sau
48

ambele jumti - tetraplegie -), de cele mai multe ori n stadiu spastic, uneori flasc, care mpiedic sau ntrzie mult abilitile reflexo-motorii ale sugarului i copilului mic (inerea capului, statul n ezut, mersul) ; tulburri cerebeloase, cu lipsa de coordonare a grupelor de muchi, ceea ce genereaz dificulti de echlibru la poziia n picioare" sau n timpul mersului, cnd copilul merge ca un om beat", precum i dificulti la prindeiea obiectelor ; micri involuntare care se manifest cu deosebire cnd copilul ncearc s menin anumite poziii ; crize de pierderea continei, uneori numai cu cdere la pmnt (crize akinetice), alteori cu convulsii tonico-cionice bilaterale sau cu debut unilateral i generalizare secundar. Pe plan psihic se depisteaz foarte adesea o ntrziere marcat i o limitare a dezvoltrii funciilor intelectuale, n grade diferite de oligcfrenie, situaii n care copiii prezint frecvent i tulburri ale afectivitii, fie sub forma unor aderene timice, fie sub forma de izbucniri mnioase nsoite de agitaie psihomotorie i agresivitate. Asemenea tablouri clinice, n care predomin unele sau altele dintre aceste simptome pot apare n embriopatia toxoplasmozic i rubeolic precum i n incompatibilitatea Rh mam-ft. In embriopatia rubeolic, unele simptome snt legate de perioada de sarcin n care intervine viroza ; astfel, n sptmna a doua de sarcin rubeola genereaz surdomutitate, n sptmna a cincea induce cataract iar n sptmna zecea malformaii cardiace ; menionm c cu ct viroza se instaleaz la o vrst mai mic a sarcinii, cu att frecvena manifes-

49
3 Oialog despre sntate, vel. I

rilor clinice este mai mare, ajungnd !a 100% n primele 6 sptmni. Vorbii, v rugam, despre experiena clinicii de neuropsihiatrie infantil din Tg. Mure condus de dv., de experiena personal n acest domeniu. - In clinica noastr se interneaz deseori copii suferinzi de diverse forme de encefalopatie infantil. De Ia bun nceput urmrim existena factorilor pre, intra i post-nctali n anamnez copiilor internai n clinic i apoi frecvena acestor factori n slile de natere ale clinicilor obstetricele din municipiu. Pe de alt parte se tie c manifestrile neurologice obiective au o evoluie diferit n raport cu intensitatea lor i anume simptomele uoare se compenseaz i dispar n primele 2-3 sptmni de via ; cele mijlocii se compenseaz i pot disprea n decurs de cteva luni i numai cele grave rmn persistente, constituind manifestrile clinice crora li s-a dat denumirea de sechele ale encefalopatiilor infantile. Prin urmare, dac examinm un copil de 1 an care a prezentat pre sau intra-natal leziuni cerebrale uoare sau medii, este posibil s nu constatm nimic patologic, dei copilul este purttorul unor cicatrici sau perturbri cerebrale compensate. Mai trziu aceti copii pot prezenta o serie de simptome foarte diverse, ncepnd cu crizele epileptice i terminnd cu scderea randamentului colar sau cu apariia unor tulburri de comportament, care snt puse n legtur cu fel de fel de cauze survenite aleator n perioada respectiv, de cele mai multe ori 50

cauze traumatice, toxice, infecioase sau psiho-reactive. Din acest motiv consider ca este judicioas folosirea denumirii de encefalopatie infantil microsechelar, denumire autohton rare ar reprezenta cadrul tipic al cazurilor descrise n literatura neuropsihiatric mondial sub denumirea de minimal brain damage". Relativ !a aceast problem sint de prere c n acest domeniu se ncadreaz o mare parte a copiilor care prezint crize epileptice la vrsta anteprecolar i precolar precum i copiii care prezint manifestri paroxistice nocturne neconvulsive, cu deosebire copiii care urineaz in pat n timpul somnului (enurezie nocturn). In literatur se consider i astzi c majoritatea copiilor enuretici prezint aceast manifestare ca expresie a unor stri psihoteactiv e. Trebuie s artm ns c n cadrul studiului clinic multidimensional al unui numr de peste 600 bolnavi internai, numeroi copii enuretici prezint la examenul neurologic mici simptome de iritatie sau de deficit, c muli dintre ei au intelectul mai mult sau mai puin dezvoltat, c n anamnez acestor copii se descoper foarte adesea survenirea unor factori patogeni intranatali sau prenatali (prematuritote, operaie cezarian, circular de cordon, asfixie albastr, Apgar sub 9 etc.) iar electroencefalograma pune n eviden la marea majoritate a copiilor enuretici modificri bioelectrice de tip lezional. Din acest motiv personal snt de prere c cnurezia nocturn are de cela mai multe ori un substrat organic i c ea constituie o 51

form de encefalopatie infantil micrasechelar. Aceast prere organicist o am i relativ la alte manifestri neuropsihice ale copilriei, dar relativ la acestea nu m pot nc pronuna categoric, cercetrile fiind n curs.
6

Se pot preveni aceste boli lezionale ale creierului care au repercusiuni asupra funciilor cerebrale ?

- In general da. De aceea un capitol ar trebui sa acordm prevenirii encefalopatiilor infantile dar n aceast privin aciunile trebuie ndreptate spre prevenirea factorilor care determin n imensa majoritate a cazurilor survenirea bolilor adic prevenirea factorilor patogeni prenatali i mai ales intranatali prezentai n discuia noastr.
n ce const tratamentul acestor afeciuni ?

Encefalopatiile infantile sechelare i microsechelare fiind att de numeroase, una dintre principalele noastre preocupri o constituie terapia necesar mbuntirii strii neuropsihice a acestor copii. Trebuie ntotdeauna ncercat s se fac ceva pentru aceti suferin/i n prag de via, s se stoarc" din creierul lor lezat maximul de randament funcional ce se mai poate realiza. Nu trebuie renunat nici n cele mai grave cazuri, deoarece niciodat nu pot fi cunoscute resursele pe care acele creiere le mai dein, n mod inaparent. Tratamentul trebuie efectuat n mod obinuit pe mai multe fronturi i aceasta n raport cu simptomatologia pe care o prezint sugarul, copilul mic, precolarul sau copilul colar.

Dac pe primul plan stau fenomenele convulsive sau strile de agitaie psihomotorie, atunci tratamentul va viza ntr-o prim etap reducerea i anihilarea acestor manifestri. Pac tabloul clinic este dominat de fenomenele de deficit intelectual, pe primul plan al terapiei vor sta preparatele medicamentoase stimulatoare ale capacitilor funcionale ale celulelor nervoase, asemenea preparate fiind administrate n cure intermitente i alternante, ccrespunztcr vrsstei i greutii copilului bolnav. Daca n primul rnd exist tulburri ale sistemului de motiiitate voluntar, sub form de pareze sau paralizii flasce sau spastice, atunci pe lng tratamentul medicamentos stimulativ trebuie aplicate necondiionat tehnici de recuperare motorie, sub form de masaje, pasive i de gimnastic medical recuperatorie, care snt de obicei efectuate de profesori specializai n cultur fizic medical (profesori CFM). De asemenea, se aplic binecunoscutele metode de hidro i electroterapie, toate aceste metode fizicale avnd efecte benefice, uneori surprinztor de eficace, tocmai datorit capacitilor plastice deosebite ale creierului infantil fa de cel al adultului. Tocmai pe aceste caliti de reactivitate i de plasticitate cerebral ne bazm atunci cnd afirmm c nu trebuie renunat niciodat i trebuie ncercat ntotdeauna. Alturi de metodele fizicale amintite se aplic cu mai mult sau mai puine succese i de ctre cadre de specialitate, diverse metode de stimulare senzorial i de terapie ocupaionai, care, de asemenea, urmresc extinderea i intensificarea diverselor

53

funcii cerebrale. Pentru capiii cu disfunci de vorbire, fie datorit tulburrilor de auz, fie prin deficiena de exprimare sau de articulare, se adaug terapia corespunztoare, efectundu-se protezarea auditiv i apoi aplicarea tehnicilor de logopedie. ntruct encefalopatiile infantile sechelare i microsechelare snt afeciuni cronice, ele necesit tratament ndelungat, care se ntinde de-a lungul mai multor ani. De aceea este imperios necesar ca aparintorii copilului s se interneze mpreun cu bolnavul, pentru a-i nsui toate aceste tehnici corespunztoare particularitilor lui simptomatice, somatice i psihice, urmnd s continue acas ntregul tratament, pn la o nou internare care va reajusta terapia n raport cu vrsta, greutatea i stadiul de evoluie ale copilului, tn acest sens cooperarea dintre prini i cadrele medicale este obligatorie i ntotdeauna spre folosul copilului. ...i nu exista satisfacie mai mare dect aceea de a vedea un copil plecnd din clinic pe picioarele lui, dup ce la internare fusese adus n brae sau pe targa l

Dr. FANE BOERA$

S-a nscut n anul 1933 In comuna Micneti, judeul Brila. A absolvit Facultatea de Medicin General din Bucureti in anul 1959. Este medic primar - fiind i ef de lucrri n chirurgie. In prezent este eful serviciului de oftalmologie al Spitalului Witting, C.F.R. 1. Are numeroase lucrri i comunicri prezentate n ar i peste hotare, diverse invenii i inovaii n specialitate.

CATARACTA CONGENITAL
Fr s mbrace un caracter de mas, cataracta congenital se numr totui printre afeciunile relativ frecvent ntlnite la copii, tn ce const ea ?

- Cataracta nseamn opacifierea parial sau total a cristalinului, care este o component foarte important a ochiului, ce intr n sistemul optic al acestuia. El are forma unei lentile biconvexe, perfect transparent, elastic, cu posibilitatea de a se
55

bomba sau turti n funcie de distana la care snt obiectele privite (acomodare). Opacifierea acestei lenti'e duce ia pierderea vederii.
Cte feluri de cataract se cunosc ?

In patologia medical oftalmologic se descriu cataractele congenitale, traumatice i patologice, urmare a unor boli generale (endocrine, diabet etc.) sau a unor afeciuni oculare grave (uveit, miopie forte, glaucom etc.). Cataracta congenital reprezint o boal relativ frecvent i o cauz important de pierdere a vederii (orbire) la copii. Ea se caracterizeaz prin opacifieri cristaliniene evolutive sau neevolutive, totale sau pariale, ce se dezvolt n cursul vieii intrauterine i pe care le putem diagnostica la naterea copilului sau mai trziu. Astfel, cnd nou-nscutul deschide ochii, se poate observa o pat alb n pupil la unul sau la ambii ochi. Ultima fiind o cataract total, bilateral. Nou-nscutul este orb. Acest lucru l putem deduce expunndu-l la o lumin puternic i copilaul ar trebui s se fereasc, s nchid ochii, dar el nu face dect s-i ntoarc puin capul sau s clipeasc uor. Dac este vorba de un copil de peste 4 luni, mama i cei din jur observ c nu urmrete obiectele i i nfund degetele n orbit pe partea ochiului care vede foarte slab, sau n ambele orbite, dac nu vede cu ambii ochi. Cataracte/e congenitale pot fi pariale i staionare cum snt cataracta polar anterioar i cataracta polar poster/oar, care se manifest printr-o pat mic, alb, situat n centrul pupilei, mai mult sau mai

56

puin ntins. Sint n general staionare i nu produc tulburri de vedere importante. Snt jenante la o lumin prea intens, din cauza miozei (pupila se micoreaz la lumin), n aceste cazuri se poate recurge la colir midriatic (care mrete pupila) i astfel crete acuitatea vizual. Dup cum pot fi i totale de la nceput, sau evolutive, opacifierea cristalinului devenind total n timp. Care snt cauzele apariiei acestei afeciuni ? - Cea mai frecvent cauz este o infecie viral a mamei din timpul sarcinii i mai ales n primele luni de sarcin, cum snt : rubeola, creionul, hepatita viral, gripa, zona zoster etc. Dintre acestea, cea mai redutabil, prin gravitatea malformaiilor ce le poate da, este rubeola. Trebuie tiut c toi copiii atini de o embliopatie rubeolic au un habitus diferit de copiii normali : cei mai muli snt prematuri, hipotrofici, reflexul la sugere nu e bun de la nceput i au inversat ritmul de somn. Ajuni la 5-6 ani sint nc anormal dezvoltai (subponderali, cu oase fragile, pielea puin pigmentat, fantele pleoapelor oblice), * Cum explicaii fenomenul local fiziopatologic ? - Virusul rubeolic se localizeaz n cristalin foarte precoce, C"G la primele sptmni do via intrauterin. El persist mult tirnp (n cristalin) i se gsete nchis n capsul. Deschiznd capsula n timpul operaiei da cataract, el este eliberat i poate declana uveitc grave (infecii ale irisului, corpul ciiiar

i coroidei). De aceea, cnd cataracta este bilateral, se opereaz numai dup virsta de 1 an, pentru c s-a vzut c riscul de complicaii este mai mare la copiii sub 1 an. Aceasta datorit persistenei virusului viu al rubeolei n cristalin pn la 18 luni. Trebuie reinut deci c nu se extrage cataracta rubeolic dect tardiv, la peste un an i jumtate, riscul operator fiind foarte crescut, indiferent de tehnica utilizat. Ce ne putei spune despre profilaxia cataractei congenitale ? Pentru ca o femeie s nasc un copil cu cataract rubeolic trebuie s contracteze rubeola chiar la nceputul sarcinii. Incubaia este de 15 zile. Gsirn virusul n gt 6 zile nainte i 6 zile dup erupie, apoi nu-l mai gsim. De aceea, cnd o gravid a venit n contact cu un bolnav de rubeoi trebuie s-i fac neaprat un contrei de laboratorserodiagnostic. Daca acesla este negativ, preventiv va face gama globulin. Cu toate acestea, protecia nu este total. In perioada de erupie nu este nimic de fcut din punct de vedere terapeutic. De aceea, toate tinerele fete trebuie vaccinate, dac n-au fcut boala. Ce alte cauze mai po sta la baza apariiei cataractei congenitale ? Avitaminozele A, B, C, luesul congenital, toxicele, razele X, tulburrile rnetabolismului fosfo-calcic, tulburrile metabolismului glucidic (hipoglicemii, deficit de galactokinoza) etc. n ce consta tratamentul ? Tratamentul c:t3 n principiu chirurgical. Indicata va fi n f j ie ce acuitatea vi53

zual. Nu se va interveni la o acuitate vizual superioar la 1/3. Mai dificil va fi la copiii mici, la care nu se poate evalua corect acuitatea vizual i Ia care se apreciaz oportunitatea operaiei dup aspectul clinic al cataractei, n caz de cataract total ia ambii ochi se impune intervenia precoce dac nu este vorba de rubeol, adic la 56 luni. Mai nti la un ochi apoi la cellalt. Noi practicm a doua intervenie la interval de 10-12 zile sub o luna, n funcie de starea trofic a copilului. Bineneles c ne putem permite chiar o implantare da cristalin aaificial dac condiiile locale o permit. Cataracta congenital cere deci o conlucrare perfect ntre mam i mamo, oftalmolog i pediatru, pentru punerea unui diagnostic ct mai precoce posibil, pentru o intervenie chirurgical mai din timp i mai adecvat, pentru a putea recupera vederea acestor mici pacieni, pn nu se instaleaz fenomenul de ambliopizare (de lenevir a nervului optic), imposibil de recuperat apoi, sp^e a nu-i condamna la orbire pe toat viaa.

Conf. dr. MRIA CERNEA

S-a nscut n comuna Perior, judeul Dolj i a absolvit Facultatea la I.M.F. Iai. A parcurs toate treptele ierarhice universitare, n prezent este ef de clinica la obstetric i ginecologie, de la Facultatea de Medicin din Craiovo. A participat !a nenumrate congrese i simpozioane n ar i peste hotare, cu comunicri.

CE TIM DESPRE FBROMATOZA UTERIN ?


Fibromaioza uterin este cea mai frecventa stare patologic ntlnit la o femeie i se caracterizeaz prin dezvoltarea unor tumori sferoidcle, bine ncapsulate i de diferite dimensiuni n grosimea muchiului uterin. Care este incidena acesteia sub aspectul vrstei ?

Denumirea ei corect este de leiomiom, dar, termenul de miom fibrom, fibromatoz uterin este de asemenea utilizat. Rar se

Intilnete un singur nodul fibromatos, de tibicei snt mai muli ; 3-4-5, chiar peste 100. In acest caz afeciunea poart denumirea de polifibromatoz uterin. Incidena cea mai ridicat a maladiei este Intre 30-40 de ani, dar fibromul se poate ntlni i la vrste extreme, sub 20 de ani i pote 60-70 de ani. Se apreciaz c 20% dintre femei pot dezvolta o fibromatoz uterin. Populaia african este n mod deosebit cea mai afectat. Transmiterea ereditar este admis. Se tie c o femeie care nu a avut copii, are un mod particular de mbtr'-,ire a uterului, prin dezvoltarea unui fibrom. Prezena acestuia este invers proporional cu paritatea (cu numrul copiilor), n peste 60% din cazuri, femeile cu fibromatoz uterin nu au avut copii sau au dat natere unuia singur. Fibromatoz uterin se datoreaz unui dezechilibru endocrin n formarea estrogenilor. Ovarele sintetizeaz ciclic etrogeni i progesteron n anumite proporii, in cazul n care aceast ciclicitate este perturbat sau se secret numai estrogeni, unele cuiburi cu celule embrionare din muchiul uterin se dezvolt exagerat i dau natere ia una sau mai multe tumori benigne miom sau fibrom uterin. Utilizarea de estrogeni n scop terapeutic poate dezvolta o fibromatoz ulerin. Faptul c dup menopauz aceste tumori scad n dimensiuni sau chiar dispar (estrogenii snt sczui) pledeaz pentru aceast etiologie hormonal.
Din punct de vedere anatomic, tumora sau tumorile au o consisten ferm, snt nconjurate de o capsul fibroas (se pot uor extirpa). Unde se localizeaz ele ?

61

Ca localizare se pot dezvolta n grosimea muchiului uterin - la suprafaa lui sau ctre interior sub mucoasa uterin. De asemenea, fibroamele se pot dezvolta n partea inferioar sau superioar a corpului uterin. Numrul lor var.az. Astfel poate fi un singur nodul sau m1 muli noduli vizibili, dar pot exista i zone microscopice - invizibile n timpul operaiei, care se vor dezvolta ulterior, dac nu s-a extirpat tot uterul. Dimensiunile snt, de asemenea, variabile de la noduli sub 1 cm diametru pn la dimensiunile unei sarcini de 6-7 luni. Simptomele cu care se asociaz tumora difer dup localizare, dimensiune i vrsta la care apare. Snt situaii cnd fibromul are dimensiuni ce depesc mrimea unui cap de adult i femeia nu prezint nici un semn particular, n afar de creterea n volum a abdomenului, in alte situaii, manifestrile snt mai spectaculoase i ceea ce alarmeaz femeia este hemoragia genital. Pierderile de snge pe cale genital ininiie n fibromaioza uterin au aspecte diferite. Care snt acestea ? Prelungirea manstruaiei, care norma! dureaz 35 zile poate ajunge pn la 7-10-12 zile. In acest timp, femeia pierde snge i cantitativ mai mult, snge lichid sau cheaguri. Aceast menoragie cum este denumit prelungirea menstruaie! i hipermenoree (pierderi crescute de snge menstrual) se datoresc, pe de o parte, ngrorii mucoasei uterine asociat fibromului, creterii cavitii uterine prin dezvoltarea tumorii, ct i localizrii la nivelul mucoasei uterine a tumorii.

O alt manifestare hemoTagic este polimenoreea, menstruaii ce se succed moi frecvent, de obicei la 15-18 zile. Metroragia este hemoragia genital intermitent, neregulat ca durat i frecven, ncit femeia nu mai tie cnd trebuie s aib menstruaie. Aceste pierderi de singa se asociaz de obicei cu o anemie cronic i destui de sever, hemoglobina aiingnc! valori sczute. Durerea nu constituie un simptom de baz al fibromatozei uterine. Sint fibroame ce se dezvolt pe suprafaa uterului, care ating dimensiuni mari fr ca femeia sa simt vreo durere. Senzaia de greutate pelvin, de disconfort sau de presiune pe organele | de vecintate, vezic sau rect sni frecvente. Durerea colicativ - ca ,,de natere" - se ntlnete in fibroamele endocavitare care au tendina s se elimine prin col, sau n fibroamele subseroase torsionate sau infectate. , '
:

De a!te!, pierderile aibe, serosangvinolente sau chiar purulente se ntlnesc tot n mioamele cu localizare n cavitatea uterin. - Da ! Fibromatoza uterine este asociat frecvent cu infertilitatea, fie c femeia nu rmne gravid, fie c pierde sarcinile. Aceste accidente se produc, nu att datorit tumorii n sine - ct mai ales datorit dezechilibrului hormonal cu care se asociaz. O sarcin poale totui evolua concomitent cu o fibromatoz uterin - uneori chiar pn la termen. Dar odat cu dezvoltarea sarcinii, cree n volum i fibromul sau fibroameie adesea fi;nd necesar extirparea ior chiar n cursul sarcinii. Fibromatoza uterin se poa:e asocia cu un

cancer de endornetru, asociere ce se nlrnpl mai frecvent n perioada premenopauzal. Este absolut necesar s se exclud aceast asociere deoarece conduita terapeutic este oarecum diferit. Un examen citologic sau un chiuretaj bioptic va pune n eviden cancerul de endornetru sau l va exclude. Fibromul uterin poate evolua fr nici un simptom i femeia nu sile ca este purf'care acestei tumori. Ei poate fi descopetit cu ocazia unui examen ginecologic profilactic pe co:e orice femeie este bine s-l iac la 6-12 luni. Tulburrile menstruale sau unele complicaii pe care le poate suferi aceast tumor benign, oblig femeia 5 se adreseze medicului ginecolog. Despre ce complicaii este vorba ? Dintre complicaii citm torsiunea ntilnit la mioarnele dezvoltate pe suprafaa extern a uterului necroza i infecia piodus la mioarneie localizate submucos sau n grosimea uterului. Necroza fibromului este destul de frecvent ntilnit, dup producerea unui avort sau natere, Fibroamele mai sufer unele modificri denumite degenerescente adic unele transformri produse n structura tumorii. Cei mai grav este ins degenerescenta sarcomatoas, transformarea n cancer a fibromului, cancer cu o evoluie foarte rapid. Din acest motiv trebuie operat. Degenerescenta hialin, degenerescenta chistic sau gisoas se nllnesc mai rar. In ce const tratamentul fibromului uterin ? Tratamentul fibromului uterin n principiu este cel chiruigical, dar nu orice fibrom 64

trebuie operat. Se opereaz fibromatoza uterin dac se asociaz cu sterilitate sau boala abortiv, dac volumul sau numrui fibroamelor determin un disconfort bolnavei, in general se opereaz fibroamele la femeile tinere n perioada reproductiv, deoarece pot crete n dimensiuni sau pot suferi una din degenerescentele amintite. De asemenea, se opereaz fibroamele care produc hemoragii uterine, dureri, sau fenomene de compresiune pe organele de vecintate. Dac fibromul sau fibroamele nu snt prea mari, nu deranjeaz femeia i aceasta este n apropierea menopauzei, nu este nevoie de operaie, deoarece aceste tumori i reduc dimensiunile, involueaz odat cu instalarea menopauzei. Operaiile efectuate pentru fibromul uterin sau fibromatoza uterin - snt destul de variate. In efectuarea lor trebuie inut seama de o serie de elemente ca : posibilitatea unei sarcini, dac femeia este tnr, pstrarea funciei menstruale, a funciei endocrine sau a staticii pelviene. In general se practic miomectomie unic sau multipl (extirparea nodului fibromatos) sau histerectomie total, adic extirparea uterului i a colului uterin. Femeile n general au o reinere cnd aud de extirparea uterului n totalitate. Desigur, aceast intervenie se va face cu foarte mult discernmnt, innd seama de integritatea fizic a femeii, dar mai ales de elementul psihic. Trebuie de reinut c, prezena uterului este destul de important pentru o femeie, dar, extirparea lui din diferite motive nu constituie o catastrof. De asemenea, n fibromatoza uterin, ovarele, dac snt normale, snt lsate pe loc i acestea de fapt menin stacusul hor-

rronal al femeii i nu uterul. In genera! intervenia chirurgical trebuie lsat la latitudinea medicului care alege metoda cea mai sigur i benefic pentru bolnav. Fibromul uterin beneficiaz uneori de o terapie medicamentoas, dac se asociaz cu hemoragia n special. O medicaie uterotonic, hemostatic sau de substituie (snge sau seruri) n hemoragiile mari este necesar pn la operaie. O medicaie hormonal cu antagonist! ai estrogeniior se poate utiliza, dar de cele rnai multe ori nu rezolv cazul reduce hemoragia sau temporizeaz intervenia - pn ce aceasta se poate efectua n condiii optime.

Dr. doc. NICANOR COBAN

S-a nscut pe plaiuri moldovene ! este absolvent al Facultii de Medicin din Bucureti. Este fost elev al unor ilutri maetri chirurgi precum Hortolomei, Jurai, Vereanu, desvrindu-se n arta chirurgiei urologice pediatrice, n prezent fiind el nsui un mare specialist, eful seciei urologice a spitalului clinic de copii Grigore Alexandrescu". Este autor al unor cursuri de urologie pediatric i membru a unor asociaii chirurgicale de peste hotare.

BOLILE APARATULUI GENITOURINAR IN PEDIATRIE


Care este frecvena n lume a bolilor aparatului genito-urinar la copii ?

- Afeciunile aparatului genitourinar la copii snt foarte frecvente, unul din 10 nscui prezentnd o anomalie. Aceast surprinztoare frecven este confirmat ds toate statisticile. Incidena afeciunilor este

67

! mai mare in realitate dac alturi de malformaii mai adugm i celelalte boli ntlnite, cum snt : infeciile i litiaza urinar, traumatismele aparatului urinar, tumorile canceroase urogenitale i anomaliile aparatului sexual. Cele mai frecvente ns snt malformaiile. Statisticile arat c 5% din mortalitatea infantil s-ar datora malformaiilor obstructive ale aparatului urinar. Aceast cifr nu include mortalitatea prin tumori, traumatisme, litiaz i infecii urinare. Astfel, se apreciaz c 1 ;3 din fetie prezint o infecie pe aparatul urinar. La copii, infecia urinar se situeaz pe locul doi, cele mai frecvente fiind cele respiratorii. Infeciile urinare nsoesc aproape toate cazurile malformaiilor aparatului urinar, n special refluxul vezico-renal, iar atunci cnd nu snt tratate se termin cu pielonefrit cronic i insuficien renal. Litiaza urinar se ntlnete i la copii i uneori reprezint o complicaie a unei malformaii. Traumatismele aparatului urinar reprezint 2% din cazurile spitalizate cu traumatisme n general. i cancerul renal este frecvent i se situeaz pe locul doi, tumorile canceroase ale sistemului nervos central fiind pe primul loc la copii.
V-am ruga s prezentai principalele afeciuni pe care le studiaz urologia pediatric, n ordine descrescind a frecvenei.

Infeciile urinare constituie problema principal la copii, chiar n absena malformaiilor i predomin la fete n proporie de 4/1. Se apreciaz c ele persist la copii timp ndelungat, luni de zile i n 5% din cazuri altereaz rinichiul sub form de pielonefrit

68

Vt *

cronic ; au manifestri episodice, la intervale de timp, care se datoresc unor noi tulpini microbiene rezistente la medicamentele administrate anterior, care invadeaz din nou aparatul urinar. Malformaiile, a doua mare categorie de afeciuni urogenitale prezint un mare interes embr/'o/og/c, d/sgenet/'c i clinic, existnd nc multe necunoscute, Malformaiile vizibile snt extrem de puine, ca extrofia de vezic, epispadias. hipospadias, testicule necoborte i intersexualitate. Cele mai multe malformaii ale aparatului urinar sint ns invizibile i n majoritatea cazurilor precizarea diagnosticului necesit investigaii radiologice, ecografice sau endoscopice, Litiaza urinar a treia mare categorie de afeciuni urologice se asociaz de cele mai multe ori cu infecii urinare cu Proteus. Calculii se intlnesc la orice nivel pe aparatul urinar, n rinichi, bazinet, uretere, vezic sau uretr. Cei uretraii n special produc obstrucii cu manifestri dramatice din cauza imposibilitii de a goli vezica, Tumorile aparatului urinar constituie a patia categorie de boli ce se ntlnesc chiar la nou-nscut, la sugar sau la copii pn la 5 ani, sub form de cancer renal sau vezical, un cancer specific copilului, cate se dezvolt din esuturile rinichiului embrionar. Traumatismele aparatului urinar, a cincea mare categorie, se ntlnesc la copii mai frecvent sub form de rupturi de rinichi sau ruptur de uretr i apar n cadrul politraumatismelor prin accidente de circulaie sau cderi de la nlime a copiilor nesupravegheai. In privina anomaliilor dezvoltrii aparatului
69

], rn voi referi la testiculele rfecbborite care se ntlnesc frecvent la copii i la intersexualitate. La biei, testiculele trebuie s fie situate n scrot pentru c numai in aceast poziie ei vor produce hormoni si spermatozoizi. Testiculele necoborte (criptorhidism), care nu se palpeaz in scrot, nu vor ndepl'ni aceste funcii i n plus snt expui la riscul de cancerizare. Intersexualitatea constituie o problem dificil pentru diagnostic. Stabilirea sexului la nou-nscut se face cu uurin n majoritatea cazurilor dup aspectul organelor genitale externe,
8

Cror cauze se datorete apariia boiior genitourinats ?

- Apariia bolilor genitourinara la copii se datorete unor cauze diverse, pentru c i acesta boli situate pe aparatul urinar snt diferite. Astfel, infeciile urinare snt determinate de staza urmar, produs de refluxul vezicorenal, de malformaiile obstructive ale cilor urinara sau de lipsa de igien a organelor genitale externe a',3 copilului. De reinut c un copil trobuie splat cu ap cldu n regiunea perineului i a organelor genitale, la fiecare schimb la sugar, dup fiecare miciune i dup fiecare scaun. L/ti'aza urinara are cauze diferite la copii, motiv pentru care se cunosc multo feluri do calculi. Deosebim astfel ca/cu//' endemici, care se intlnesc n specia! la biei i snt constituii din oxalat de calciu. Se apreciaz c se datoresc unui factor climatic i unei cauze alimentare n sensul c n alimentare predomin cerealele, inclusiv la sugari. Acetia snt calculi mari, vezicaii i nu se
70

cunoate caura pentru care sa localizeaz in vezic. In 1/3 din cazuri snt calculi cu localizare renal. Ca/cu/n de staz snt o alt categorie ce se ntilnesc n orice malformaie obstructiv care produce staza urinar (rinichi malrotai, ectopici, rinichi n potcoav, diverticuli caliceali, hidronefroz, megaureter, ureterocel, diverticuli vezicali i uretrali). Snt calculi mixti, formai din fosfai i oxaiai. Caicul! de staz mai apar la copiii imobilizai timp ndelungat pentru osteomieiit, tuberculoz osoasa, poliomielit, din cauza decalcifierii scheletului i hipercalciurie. Caiculii de staz snt infectai cu Proteus. A treia mare categorie snt calculii metabolici. Cistinuria este cea mai frecvent cauz la copii i se datorete unui defect ereditar n funcia tubilor renali care pierd n exces cistin, lizin i arginin. Aceti calculi snt radioopaci : unii snt mici, rotunzi, ca de cear i se elimin spontan, alii snt coraliformi. Urina este steril i acid. Calculii cu acid ur:c apar la copii cu leucemie, care urmeaz tratament cu citostatice. Calculii idiopaiici se ntlnesc la copii, fr malformaii, fr cauze metabolice, cu urini sterile, foarte rar infectate cu Proteus, la copiii mici de 1-3 ani. Snt multipli sau coraliformi i foarte opaci, calcifiai, formai din fosfai sau oxaiai de calciu, iar sntatea general a copilului este alterat. Ce factori de risc concur !a apariia boii'or genitourincirc ? - Malformaiile aparatului urinar, care snt at de frecvente la copil, se datoresc n unele cazuri unor factori genetici, famili-

71

aii, ereditari. Dar la cei mai muli copii ele se datoresc unor factori teratogeni ce acioneaz asupra dezvoltrii intrauterine a embrionului, n primele 8-12 sptrrni de sarcin i printre aceti factori de risc vom enumera : viroze, intoxicaii, hormoni n minus sau hormoni administrai n plus, carene vitaminice (lipsa vitaminei A d malformaii pe cile urinare, lipsa vitaminei B|2 d malformaii pe rinichi), iradiaii, unele medicamente analgezice-antipiretice administrate n cursul sarcinii, unele antiepileptice cum ar fi carbamazepina n asociere cu alte antiepileptice. Toate aceste cauze teratogene trebuie strict evitate n primele 12 sptmni de sarcin, perioada de formare i dezvoltare a embrionului. Malformaiile netratate i necorectate ale aparatului urinar contribuie la apariia infeciilor urinare recidivante i la discrucia rinichilor prin pielonefrit cronic. Supravegherea atent a copiilor n timpul jocului va evita riscul politraumatisineior care se pot solda cu rupturi de rinichi sau de uretr.
Care sn simptomele mai cunoscute ale bolilor ge,iitourinare ?

- P/ur/a, durerea i hematun'a constituie o triad care apare n infeciile aparatului urinar. Deseori se asociaz i febia. Piuria semnifica urin cu puroi (leucocite) cnd urina este tulbure, iar puroiul provine dintr-un loc oarecare al aparatului urinar. Durerea provine cel mai frecvent de la rinichi (hidronefroz, caicul, tumor, chist, abces renal sau pielonefrita), c'ar, se poate datora i unor obstacole pe ureter (calculi,
72

cuduri, tumori compresive sau reteniei de urin n vezic, prin turnoii vczira'e, calculi vezicali sau chist de trigon). Retenia de urin se datoree n cele mai multe cazuri unui blocaj uretral prin calculi pe uretr. stricturi, valve congenitale sau divei ticuli. Deseori ns, la sugari n special, retei.ia aste provocat de inflamaia organelor genitale externe, a prepuului sau a vulvei care dau usturimi. Ea se poate diagnostica i nainte de natere, n viaa prenatal, cnd sarcina evolueaz dificil, cu vrsturi etc., iar !a ocografie se evideniaz globul vezical la ft, cauzat de valve u ret ral e obstructive. Hematuria (urin amestecat cu snge) este provocat cel mai frecvent de nefrit, apoi de infecii acute urinare i n al treilea rnd de tumori. Incontinena de urin : un copil normal ctig controlul actului micional la vrsta de 2 ani, atunci cnd este educat, ngrijit cu dragoste i disciplinat pentru a folosi olia la intervale regulate. Un sugar normal nu ud continuu scutecele. In 24 ore un copii ntre 3-6 luni are 20 de miciuni ; la 6-12 luni are 16 miciuni, la 1-2 ani are 8-12 miciuni, la 3-4 ani are 6-9 miciuni. Dup 2 ani un copil trebuie s se menin uscat 2 ore, iar dup 3 ani se menine uscat n cursul nopii. Enurezisul este cea mai frecvent form de incontinen urinar la copii. Se ntinete mai frecvent la copiii din familiile dezorganizate. Este asociat cu somn profund, n 40% i agitaie psiho-motorie. Aceti copii rspund favorabil la tratamentul cu ontideprin, care este recomandat numai dup vrsta de 7 ani, sub supravegherea medicu'ui neuropsihiatru de copii. Tumora abdominal
73
4 Dialog despre sntate, voi. I

poate fi i\.i,a! ctid este situat sus n abdomen sau vezicalu cmc! este sub ombilic. Febra prelungit i neexpiicat care nu cedeaz la frotoment obinuit necesit investigaii raoiolonice ale aparatului urinar la copii. Copiii mici de slatur cu tulburri de cretere, ce nu ctig n greutate sau cei care au o mare sete, consuma ap n cantitate mare (polidipsie) i elimina urin abundent i decolorat (poiiurie) necesit investigaii a'e aparatului urinar.

Ce posibiliti ce tratament exist n aceste afeciuni ? Afeciuni'e aparatului genitourinar la copii se trateaz obinnd n prezent rezultate dintre cele mai bune, n comparaie cu bolile altor aparate aie copilului. Anestezia i terapia intensiv pediatric i-a adaptat tehnicile la sugari i copiii mici cu rinichi alterai si cu o fiziologie att de complex i instabila. Pe pian mondial, diveri specialiti n urologia pediatric au imaginat n ultimii ani rciu'r-.ro're tehnici chirurgicale tot mai panc>rtieraie pentru corectarea acestor mah rr"<a..'i. Colectivul secioi de Urologie Pccliai'.c a'in spitalul ..Grigore Ale/candrescu" s-a strduit s se menin la nlimea exigenelor urologiei pediatrice din lume. Am abordat toat patologia urologic pediatric i am obinut rezultate bune reflectate n scderea semnificativ a mortal i li i la aceti bolnavi, Am acumulat n cele dou decenii do activitate o bun experien cu rozul Late comunicate la congresele medicale din ar i din strintate. Trebire s mai menionm c n infecii urinare ca i dup corectarea malformaiilor se face tratament antimi74

crobicm pe termen lung, sub controlul uroculturilor. Cele mai eficace medicamente uHiiiate n prezent snt Giseptol, Nitrofurantoin, Negram i Sulfametin. Acestea :c folosesc succesiv, administrnd numai cte un singur medicament timp de 10 zile, apoi se continu cu alt medicament ales dup indicaiile uroculturii, sub supravegherea medicului care stabilete dozele. Unele din aceste medicamente nu se administreaz la sugari.
Ce poat face familia n prevenirea acestor bol: ?

- Contribuia familiei const n principal n respectarea msurilor de igien a regiunii genitale i perineale i deprinderea copilului cu aceast igien prin splaturi perineale cu ap simpl, cldu, la fiecare schimb la sugar i dup fiecare miciune i scaun ia copiii mai mari. Chilotul din material plastic, folosit n mod obinuit la sugari, trebuie evitat pentru c ntreine arsurile arr>oniaca!e i infecia n aceast regiune. Mai este necesar educaia copiiior n sensul ca la fiecare 3 ore, s-i goleasc vezica. Jetul urinar trebuie supravegheat : un jet normai trebuie s fie puternic i scurt, fr ezitare. Bieii pn ia 2 ani nu trebuie dccalctai, dar prepuul treb.iio puin retras i splat cu ap dup fiecare miciune. Litiaza :e previne administrnd copiilor lic'iide abundente n speriat n zilele clduroase i educndu-i pn la vrr,ta de 3 ani ca s mnnce orica fel ele alimente, s primeasc o alimentaia cchi'ibrat i raional, deoareco copilul trebuie s creasc. De asemenea, vitaminele i calciul n'j trebuie administrate n
75

excc-s, iar n caz de microlitiaz. snt indicate ceaiurile diuretice - decoct din codie de ciree care intr n compoziia ceaiului diuretic nr. 3. Ceaiul diuretic nr. 2 are i o aciune dezinfectante asupra cilor urinare. In ceea ce privete anomaliile sexuale, prinii trebuie s tie c testicuiii necobori n scrot se opereaz la vrsta de 4 ani, iar intersexul, se corecteaz la 1-2 ani. Hipospadiasul se corecteaz prin mai multe operaii incep'nd de la vrsta de 3-4 ani. Numai n cazul cu stenoz meatai i jet urinar dificil i subire, trebuie fcut meatoplastie chiar la sugar. Pentru a preveni malformaiile, femeia nsrcinat trebuie s evite n primele 12 sptmni de sarcin factorii de risc teratogeni pe care i-arn enumerat.

Prof. dr. docent ERSAN

S-a nscut n anul 1922, la Rmnicu Vlcea. A absolvit Facultatea de Pediatrie din Bucureti, avndu-l ca maestru pe prof. dr. docent Alfred D. Rusescu. Din anul 1972 este eful clinicii de pediatrie i profesor universitar. Are numeroase comunicri n ar i peste hotare i este autor al unor valoroase lucrri de pediatrie.

PARAMETRII DEZVOLTRII PSIHOMOTORII


V rugam s redai cteva criterii dintre cele mai importante de apreciere a dezvoltrii neuromotorii i psihice a copilului.

- Snt descrise i formulate numeroase criterii i scheme de apreciere a acestei dezvoltri, valoarea lor fiind estimat prin urmrirea, sepaiat i apoi n ansamblu, fiecreia din componentele dezvoltrii neurologice (motorii), psihice, intelectuale i n mod difereniat pentru fiecare perioad n copilriei.
77

In acelai timp esta de reinut i faptul ca multe dintre aceste criterii au nurrai o valoare orientativ, dup cum o parce important dintre ele, consideraie ca repere de apreciere normal penlru anumite vrste, pot avea o interpretare cu caracter patologic prin persistena sau apariia lor la alte vrste. Ai preciza! faptu! ca aprecierea dezvoltrii ncuro:5sihce obliga ui mrirea zeparat i apoi n ansamblu, a ieccrei compo.icr.te ; v rugm sfi prezentai cLeva dintre acese repere, privind mai nti cezvoUarea motorie. - Dezvoltarea motorie poate fi apreciat prin urmrirea urmtoarelor repere : poziia copilului, motilitatea, tonusul muscular i reflexele, a\/r.d o deosebit importan de interpretare n primii ani de via. Constituindu-se ca elemente de baz ale examenului medical, medicul este singurul n msur s le aprecieze, ncadrndu-le n limitele lor de evoluie normal sau patologic. Motilitatea sau micrile nou-nscutului snt spontane, globale, au un caracter viu i limitat i de scurt durat i snt reflexe, devenind, odat cu dezvoltarea rapid a sistemului nervos, voluntare. Micrile membrelor se dezvolt progresiv, pe la 3-4 luni puind apuca cu mna, printr-o micare asemntoare greblei, pentru ca dup 68 luni s apuce bine cu mna i dup vrsta de un an i jumtate s se ajute n mod egal de ambele mini ; dup vrsta de 4 ani, unii copii, n jur de 57%, pot s rmr sungaci. 78

Tonusul muscular reflect n bune condiii dezvoltarea normal a copilului, nc de la natere. Nou-nscutul la termen i sugarul mic prezint n mod normal o hipertonie evident, exprimat printr-un tonus de opoziie a membrelor marcat, care scade treptat cu vista. Aezat n poziie vertical n jurul vrstei de 3 luni, sugarul i ine bine capul, iar nlre 5 i 6 luni, culcat pe spate i-! ridic bine de pe pianul patului, sprijinindu-se n mini. Tot de la aceast virst ncearc s se trasc cu braele i ajutat poate face micri de trre i cu membrele inferioare, ntre 6-8 luni sugarul deprinde poziia eznd nesprijinit, anticipat fiind de dezvoltarea motilitii trunchiului i a membrelor inferioare, n aceast perioad, uneori chiar mai devreme, sugarul se ridic i i pstreaz poziia n picioare, cu sprijinul braelor i minilor prin micri de agare, face pai n jurul arcului, se aaz singur n ezut, se trte, pentru ca ntr 10-12 luni s stea n picioare nesprijinit, mersul propriu-zis dezvoltndu-se n jurul vrstei de 1 an, anticipat cu cleva luni de micrile de rostogolire. Profilaxia rahitismului, gimnastica, masajul, folosirea factorilor naturali de c i re snt hotrtori n asigurarea celor mai bune condiii de dezvoltare a acestor activiti motorii. Desigur ! Dup vrsta de un an activitatea motorie a copilului ncepe s devin mai controlat. Mersul este mai sigur, copilul ncepe s alerge i s se caere, mi-

79

crile lui snt foarte active, dar obosete repede. Pe la vrsta de 2 ani el poate urca i cobor scrile, la nceput sprijinindu-se pe un singur picior, mersul lui este sigur i articulat. Dup aceast vrsta, ncepe s-i foloseasc cu uurin minile, pentru ndeletnicirile i jocurile lui. n perioada precolar i mai ales colar, controlul cortical asupra activitii motorii ss dezvolt intens, activitatea voluntar permindu-i s execute micri cu precizie pn la activiti de finee, sub influena antrenamentului i a ndemnrii. Jocul, activitile fizice, gimnastica, ur.ele sporturi, cum este notul mai ales, practicate metodic, precum i folosirea n continuare a factorilor naturali snt tot att de necesari dezvoltrii armonioase somatice i neuropsihice a copilului.
In legtur cu dezvoltarea senzorial ce ai putea s spunei n cteva cuvinte ?

- Paralel i ntr-o strns dependen cu dezvoltarea motorie are loc i dezvoltarea senzorial, a crei explorare i evaluare n perioadele de vrsta mic se efectueaz cu mare dificultate, fiind pentru unele simuri nc neabordabile. Ea este condiionat att de maturizarea organelor receptive i a substanei cerebrale coordonatoare, ct i de dezvoltarea capacitii de valorificare i interpietare a senzaiilor recepionate, fiind dependent i caracterelor constituionale individuale ale organelor de sim sub influena lor reciproc i cu ajutorul mijloacelor educative. Simurile dein un rol deosebit n dezvoltarea percepiei.
80

Referindu-ne la vz, nou-nscutul este capabil, pentru scurte perioade, s fixeze monoocular, pentru ca in jurul vrstei de 2 luni sa apar primele activiti oculamator.i organizate, urmrind cu privirea, iar n jurul vrstei de 3-4 luni s nceap s-i descopere propriul corp i apoi anturajul, urmrindu-i minile. obiectele din jur i cele n micare. Auzul poate fi explorat nc de la natere, nou-nscutul rspunznd prin tresriri, grimase, plns sau sUrs (reflex Moro) la aciunea unor stimuli auditivi. Ctre vrsta de 5 luni, apare devierea conjugata a capuiui i ochilor ctre o surs sonor, n continuare dezvoltarea auzului confundndu-se cu cea a vorbirii, care poate avea loc numai n condiiile unei percepii auditive normale. Controlul i supravegherea auz"u!ui l vzului snt obligatorii din perioada de nounscut. Gustul, prezent de la natere, se dezvolt n raport cu alimentaia, fiind adeseori paradoxal, bizar i capricios, pe cnd mirosul are o dezvoltare mai puin cunoscut, fiind influenat do dezvoltarea gustului. Sensibilitatea tactil, termic i dureroas snt prezente de la natere i se dezvoh pe msur ce copilul crete. * Revenind !a dezvoltarea psihic a copilului, v-am rjga sa expunei cteva dinrs cee mai semnificative aspecte ale acesteia. Primele manifestri ale dezvoltrii psihico coincid cu momente cnd copilul ncepe sci-i descopere propriu! corp 1 mediu! sau 81

nconjurtor, orizontul acestor descoperiri fiind specific primilor ani de via, mrindu-se treptat odat cu dezvoltarea succesiv senzorial i a capacitii de comunicare, sub impulsul structuralizrii contiinei obiective i al acumulrilor perceptive i de reprezentri ale memoriei. Descoperirea mediului nconjurtor este condiionat totodat de dezvoltarea motorie, care i ofer posibilitatea dobndirii poziiei eznde, n picioare i apoi a mersului mrhdu-i astfel orizontul cunoateiii, precum i de relaiile sugarului i copilului mic cu persoanele din jur implicate n dezvoltarea mijloacelor lor de comunicare i mai ales a limbajului. nc din aceast perioad se contureaz i primele trsturi ale personalitii copilului influenat direct de dezvoltarea lui afectiv, dezvoltare condiionat de grija, interesul, dragostea i auioiitatea pe care le exercit cei din anturajul sau i rna 1 ales prinii, dragostea i autoritatea exprimate n limitele necesare evitrii oricror excese de care va depinde comportamentul actual i viitor al copilului. Dragostea marnei, prezena ei ing copil i alimentaia natural, alturi ds au'oriasa tatlui simit dup vrsta de 1 an, srtt premisele hoLarioare n formarea unor puni eseniale a!e dezvoltrii aecJive i de formare a trsturilor lui caracteristice,.. - Bineneles. Interesul pe care sugansi mare i copilul mic l manifesta n recunoaterea unor componente ale corpului i mediului lor nconjurtor i faa de persoanele din jur, do cais snt n dependen total,

82

realizeaz condiiile necesare, prin mijloace educaionale, ale dezvoltrii proceselor cunoaterii i a limbajului, de stabilire a unor relaii cu persoanele din jurul lor, de formare a unor deprindcii i de educare sfincterian, mai ales c la aceast vrsl se schieaz i un interes pentru funciile secretarii. Un rol deosebit, din acest punct de vedere, l deiine incegrarea copilului ntr-un program organizat de via, cu orele necesare de somn i odihn i cu un orar de rnas, corespunztoare vrstei lui, pentru ca m perioadele de veghe, s i se permit salisfacerca cuiiozitfn iui i comunicarea, nxr-un limbaj propriu, cu cei din ambiana lui, a cror prezena este necesar. Jocul, dup vrsta de 1 an, deine un rol important n formarea deprinderilor lui, in acumularea de noi cunotine i a unui bagaj de cuvinte. Cum limbajul eslo cel mai important mijloc de comunicare, aceast activitate de relaie cu caracter simbolic se dezvolt n etape succesive sub influena cuvinte'or propuse, cuvinte astfel alese nct s simbolizeze elementele din mediul cu care face cunotin. De la expiimarea, n jurul viratei de 3-5 luni, unor sunete monosilabice, fr nici o semnificaie, la dublarea lor apoi, cu sens de simboluri dup aceast vrst, copilul i dezvolt lent vocabularul su pn la vrsia de 1i/->~2 ani, nsumnd un bagaj restrns de cuvinte proprii, spre deliciu! familiei, a cror semnificaie i ecte precis pentru ca dup vrst de 2-2 !/2 ani s-i mbogeasc n mod prodigios acast bagaj i s nceap s construiasc pi opoziii simple, la nceput prin asocierea mai mult a unor substantive, astfel nct dup vrst de

3 ani limbajul lui s fio gramatical i cu un coninut bog,at in cuvir.te. De altfel, limbajul acesta mbrac aspectul unui joc i devine condiia unui antrenament... - Desigur ! iar spre sfritui primilor 3 ani, concomitent cu dezvoltarea voibirii, se dezvolt treptat i gndiroa. n concordan cu curiozitatea crescnd a copilului, prin ntrebrile pe care le pune i de la care ateapt cu insisten rspunsuri. Memoria lui este prodigioas, imaginaia se mbogete, lipsit fiind ns de posibilitatea de a discerne realul de ireal. Dup vrsta de un an i jumtate snt schiate i primele manifestri ale reprezentrilor grafice. Dezvoltarea pozitiv a trsturilor fundamentale ale personalitii psihice cunoate o foarte bun influen a educaiei, prin puterea exemplului, condiionat de un climat afectiv echilibrat i o bun dezvoltare afectiv a copilului. Ai parcurs o etap important a dezvoltrii neuropsihice a copilului, corespunztoare primei copilrii, n ceea ce privete cea do-a doua copilrie ce putei sa ne spunei ? - Cea de a doua copilrie o parcurge copilul de la vrsta de 3 la 6 ani, n cursul creia dezvoltarea neuropsihic, intelectual i afectiv mbrac forme noi de cunoatere i comportament i n care sini incluse n mod restructurat elementele nsuite din primii ani. Pn la 4 ani s-a realizat partea cea mai nsemnat din zestrsc dezvoltrii generale a

inteligenei, memoria conii,und sa sa dezvolte ntr-un ritm mai rapid decit gncJirea. Factorii de influen cei mai semnificativi i care intervin n mod direct n dezvoltarea i modelarea psihic a copilului snt cei din mediu familial iniial i ulterior cei din mediul socio-cultural i practica social. Activitatea copilului este dominaL de dorina de a cunoate. El pune mereu ntrebri i ateapt rspunsuri adecvate medului su de nelegere. Fr a fi minit, rspunsurile ce nu pot fi nelese trebuie amnata. Copilul prezint o capacitate crescut de a imita, aegnd'u-i n acest fel modelul. Paralel cu experimentul propriu, ncepe s-i formeze unele raionamente, uneia o mire ele uimind pe cei din jurul su. Contactele i relaiiile copilului se lrgesc, orizontul lor depind cadrul restrns ai familiei. Dac pn la aceast vrst el nu a frecventat o colectivitate de copii, trebuie integrat ntr-o astfel de colectivitate pentru c i lrgete astfel contactele i relaiile mai ales cu copiii de vrst apropiat, crete numrul modelelor de referin, se dezvolt n mod mai adecvat contiina de sine, orizontul cunoaterii mbrac noi dimensiuni practice i iniiativele sale se nscriu pe un plan superior, competitiv cu ceilali copii. Se realizeaz astfel disciplinarea copilului n concordan cu un program de activiti organizat sub supravegherea unui personal educativ competent, stcbilindu-se, n mod corespunztor, relaiile de subordonare ale acestuia fa de persoanele adulte i ceilali copii. Integrarea copilului ntr-o colectivitate comport corelarea programului iui da
85

l m

viau i a practicii sociale din mediu! colectiv CM cel din familie. n perioada de vrsta precolar si colar toate trsturile activitii ps.hice, cum snt cele senzomoorii, limbajul, gnd>rea, deprinderile i obinuir ""^e, componentele afec f i/e, de7/oicarea voine', stpnHi de SIPC etc , snt supuse unor cont'nue mcde'n i perfecionri, sub influena direct u piocoseior educative -i instru~ti/e, adapta'o n mod adecvat fiecroi peiioade de vrsta i fiecrui copil n parte.

Prof. dr. docent GHEORGHE DANCU

S-a nscut n snu! 1923, n comuna Cremenea, ji'deu! Mehedini, n anul 1952 a absolvit FacisStctea de Medicin din Timioara, n piczont csiQ eful Clinicii mcdlca'e semiologice i eful Catedrei nr. H! Semiologie medical, Neuiologie, Psihiatrie, din Timioara, fiind totodat, medic primar de medicin intern, din anu! 1961. Activitatea de cercscne tiinific se concretizeaz n numeroase lucrri, publicate sau comunicate la manifest;Pe U.S.S M. loca'e sau internaionale. Esle pro.5?din*e'e seciei de Medicin intern, U.S.3.M., Filiala Timi.

SUFERNJE LA NIVELUL CILOR BILIARE


Din practica msdcal de zi cu zi se constat c frecvena afeciinHcr bilics-e osie semnificativ mai mrta la femei dec ia b<bai, mai a!es di'p vrsta de 35 de ani, .i patologia digestiv acestea ccupr*d prmea locuri. 87

- tntr-adevr ! Dar, date exacta privind numrul de cazuri, dintr-o ar sau alta, nu exista, deoarece diferitele stQtistici se bazeaz pe criterii diferite, cum de altfel i afectarea veziculei biliare i a cilor biliare extra i intrqhepatlce au cauze de, apariie foarte variate i care difer ntr-o oarecare msur de la o zon la alta a lumii i chiar n cadrul aceleiai ri.
S tfe ca sistemul cailor biiiara vestea biliara i cile biliare extrahepqtice, respectiv canalele cistic, hepatic i coledoc coastituie o unitats funcional, strns egai de ficat, ceea ce nseamn c mbolnvirea unei pri a sistemului biliar, are repercusiuni n majoritatea cazurilor i asupra ficatului, de unde denumirea* acestor afeciuni cu genericul de hepatecolecistite, precum i asupra celorlalte organe digestive din jur (pancreas, stomac, duoden, intestin), cu care ciie biliare sn n strns corelaia anatomo-funcionaS. Ce efect are aceasi struciur l

-- Aceste corelaii servesc drept exp'iccii pentru frecvena i variabilitatea s'mptomeior dspoptice n afeciuni'? biliare ca i pentru dificultile da diagnostic anatomic, opografic i etiologic al acestor afeciuni. Termenul de ,,colecistopatie", introdus n uzul clinic i care nu ne spune altceva dect c bolnavul sufer de o afcciune biliar, reflect tocmai aceste difi culta i de diagnostic. Acest diagnostic proviioru" trebuie re pod o precizat cu diagrosthul topografic, de ferma clinic i etiologic pentru a se putea institui ct mai o i1 T t.atari9"t corect.

* Afec iunile cilor biliare l mai a les ale veziculei biliar e, snt litiazice i neiit iaiice, cele nolitiazice fiind funcionale (dischineziile biliare) i inflamatorii acute i cronice, res.vectiv colecistite acute i cronice. Prozentai-le, v rugm, pe cele inflamatorii, respectiv colecistitele cronice litiazice i nelitiazice, acestea fiind cele mai frecvente i care pun probleme de diagnostic uneori de urgen i de tratament adecvat.

Mai nti o precizare. Prin litiaz biliar se nelege totalitatea simptomeior funcionale i inflamatorii care se datoresc prezenei calculilor n vezicula biliar, sau n canalele biliare. Dar trebuie s precizm c numrul purttorilor de calculi biliari este cu mult mai mare dect al celor care prezint suferine litiazice, cci, n multe cazuri, prezena calculilor nu produce nici un simptom, afeciunea fiind latent din punct de vedere clinic. In ceea ce privete colecistita cronic nelitiazic, aceasta se manifest prin suferine biliare de intensitate variabil, cu o evoluie lung i latent, ntrerupt n unele cazuri de perioade de inflamaie acut. Dei cauzele care produc litiaz biliar sau procese inflamatorii necalculoase ale veziculei i cilor biliare snt complexe i foarte variate, formarea calculilor este desigur rezultatul unor tulburri complexe ale funciei ficatului, a veziculei biliare i a cilor sale. Totui, un rol important n producerea calculilor l joac compoziia anormal a bilei i anume excesul de bilirubin, colesterol i calciu, dar mai ales scderea cantitii de sruri biiiaie acestea din urm avnd un rol foarte im-

89

portant n meninerea n soluie a tuturor componenilor bilei. In acesle situaii se poate deci produce precipitarea colesterolului, bilirubinei i a calciului, cu preponderen !a femeile obeze cu colesterolul crescut n snge i n bila, la cele cu tuiburii hosmonaie din perioada de sarcin, menopauza etc. Precipilaiea componenilor este favorizat i de uneia dischinezii biliare, mai aies de ci i e care produc staza in vezicula biliar, cum snt hipotoniiie sau atoniiie colecistice. n cazul colccistiteloi necalcuioase, acute sau cronice, marea majoritate au o cauz infectioas. Microbii mai frecvent incriminai snt : streptococul, bacilii coii, stafilococul, enterococul etc. Invazia microbian se poate produce pe cale sangvin sau pe cale ascendent de la nivelul duodenului, prin canalul coledoc i cistic i mai rar prin vasele limfatice.
Factorii de risc caro concur la apariia co!eeistiteSor litiazice sau nelitiaziee sn, de asemenea, multipli, ncepnd cu infecia i terenul i srind cu ereditatea. V rugam s Ee detaliai.

Infecia cilor biliare - deci a bilei reduce coninutul acesteia n sruri biliare, datorit creterii capacitii de resorbie a acestora prin mucoasa inflamat a colecistului, favoriznd astfel precipitarea celorlalte componente ale bilei i formarea calculilor biliari. La rndul su, terenul pe care se formeaz calculoza biliar este determinat n rnod decisiv de influena mediului extern. Astfei, o alimentaie iraional, copioas, bogata n lipio'o i ou, poate s determine tulburri aie metabolismului ge-

90

neral, s provoace creterea colesterolului i s duc la secreia de caire ficat a unei bile mai concentrate n colesterol i bihrubin. De asemenea, o alimentaie pripit, cu intervale prea mari i neregulate mire mese, poate i ea contribui la dereglarea reflexelor fiziologice ale digestiei. Chiar i influena vieii sedentare asupra funciei normale a colecistului poate contribui la producerea de staz biliar i deci trebuie considerat printre factorii predispozani n formarea terenului litiazic sau ai inflamaiei colecistului i cailor biliare. De asemenea, graviditatea reprezint i ea un factor favorabil pentru formarea caicu'iior biliari sau a coUcistitelor nelitiazice prin hipercolesterolemia fiziologic din timpul sarcinii i prin dischineziile biliare, frecvent constatate la gravide. De asemenea, s-a observat o frecven crescut a litiazei biliare i n general a colecistitelor, la femeile cu avorturi repetate i cu nateri neurmate de alptare. In fine, factorii ereditari au i ei o importan deosebit, cunoscndu-se familii ntregi, mai ales pe linie feminin, cu suferine biliare, ndeosebi litiazice. Aceasta trebuie privit nu n sens strict ereditar, ci n sensul c pe terenul ereditar intervin factorii de mediu extern, cum ar fi aceleai obiceiuri alimentare n cadrul acelorai familii etc. Chiar i o serie de boli, ca : diabetul zaharat, ateroscieroza, obezitatea i guta, snt frecvent asociate cu litiaza biliar, datoril mai aies factorilor alimentari favorizani.
Semnee, simptomee i toata manifestrile eleciunilor biliare snt n funcie i de orma anatomc-clin'.c a afeciunii (dlschi91

nezii biliaie, litiaze biliare sau coiectistite neht'azice acule s rn! cronice), tabloul clinic dommndu-l ns colica. Ce este aqeasta i cum se deruleaz ? - Prin colic biliar se nelege o durere de intensitate foarte mare - de cele mai multe ori insuportabil care se instaleaz brusc, determinat de cauze variate, localizat n regiunea hepatocolecistic, cu iradiere caracteristic (dar nu obligatorie) i asocial cu greuri i vrsturi bihoase. De cele mai multe ori, ea se datorete iritaiei produse de migrarea unui calcul i inclavarea lui n canalele biliare. Snt ns i colici biliare care se declaneaz fr prezena de calculi n vezicula biliar, ci numai prin contractura spastic a vezicii biliare de tip hiperton. In afar de o litiaz biliar sau procese inflamatorii nelitiazice, colica biliar mai poate fi produs mai rar - de angajarea n cile biliare a unor cheaguri de snge, dopuri de mucus, ascarizi sau vezicule hidatice, n caz de chist hidatic de vecintate (mai frecvent Hepatic) rupt. Colica biliar se ntlnete mai ales la vrsta adult, ntre 20-40 ani, sexul feminin fiind cel mai frecvent atins. Ea mai poate s fie precedat i de unele manifestri prodromale (care-i anun instalarea), pe care bolnava de obicei le cunoate - aura biliar - i ncearc s ia msuri de prevenire. Astfel, suferinda simte nite dureri vagi n zona colecistului, are giea, migrene i balonare abdominal etc. Dar, de cele mai multe ori se instaleaz brusc, la 3-4 ore dup o mas copioas cu ou, gisimi, prjeli, maioneze, creme etc., deci , dup greeli alimentare, sau noaptea i s 92 tf

tot din aceleai cauze. Durerea este* foarte intens, bolnava se vait zgomotos, este nelinitit i nu-i gsete locui n pat, are transpiraii reci, faa palid i este ngrijorat, speriat. Colica este continu, se accentueaz la micri, respiraii adnci, la presiune, iar relaxarea abdomenului uureaz durerea, din care cauz multe suferinde i caut poziii caro prin relaxarea abdomenului le uureaz jena local, in mod obinuit, dar nu obligatoriu, durerea iradiaz n spate i in umrul drept. Greaa este uneori att de intensa i persistent, nct nghiirea oricrui lichid, aliment sau medicament esle imposibil. Vrsturile snt la nceput alimentare, apoi bilioase i nu uureaz ntotdeauna durerile. Deseori, colica se nsoete de senzaia de frig, urmat de ascensiuni febrile, ceea ce denot c s-a adugat i o infecie a colecistului, a cilor bil oi ex'iahe^atice sou chiar a cilor bliiare infrahepailce, n arest din uirn caz vorbind de enia de ar?giacelecisfit, cnd ss impun msuri terapeutice de urgen n spital. De fapt ce semnificaie are o criza hepatocoiecistic ? Colica biliar prezint ri gsneral perioade paroxistice - de criz - alternnd cu perioade de acalmie. Durata crizei c:-te de obicei de mai multe ore, dup care SG atenueaz progresiv sau brusc, spontan sau dup tratament aniispast'c. la sfritul ei se produc deseori em.siuni abundente de urm i un somn profund reparator, h amatoarele 3-4 zile, bolnava pare vin decat, dei persist o astenie pronunat care dureaz mai multe zJs Cnd cii/a se
93

prelungete, se poate constata fie prezena la palpare a unei vezicule biliare destinsemaiit de volume i foarle dureroas aa-nurnilului h/'d/'ops vezicular. care se datorete obstruiii canalului cistic (prin cate se e/acueaz vezica biliar) da cutre un calcul inclavat, fie prezenta unui icter mecanic, cu prurit (mncrime) a tegumentelor, urina de culoare nchis i scaune decolorase, care se datorete obstrurii canalului coledoc (calea biliar principal) de cairo un calcul pornit din vezicula biliar i care s-a oprit iii coledoc, n ambela situaii din urm (h'dtops vezicular sau icter mecanic) bolnavele respective trebuie internate ntr-un serviciu de chirurgie. In coiecistilele necaculcase, simptomele snt de intensitate mai mic, de durat mai mare, dominate do o senzaie de jen n zona colecistului, grea, gust amar n gur, senzaia do baonara dup mese, oboseal, conr>tipaie, migren, toate acestea fiind accentuate dup o alimentaie nccorejpunztoare sau dup o stare emo'Dnal, o suprasolicitare fizic sau psihic etc.
* Fa de forjele de manifestare, evoluie i posibilitile de apariie a complicaiilor, co'ecistopallile, mai ales cele Sitiaiice, impun un tratament de specialitate, mei ales chirurgical. Da ce ?

Tratamentul colecbtitelor litiazice este n primul rrtd chirurgical i este important do subliniat acest lucru, deoarece prezena cnlculilor n vezicul sau n canalele biliare, prin aciunea lor iritant permanent, constituie un factor de risc pentru cancerul veziculei b'liare si al cilcr bii'Oic. S~a con94

latat c majoritatea covritoare a ' ancerr-lcr c3 vehicula biliar s-a dezvollat pe o litiaz biliar. Ct privete tratamentul medical, el urmreie n primul rnd combaleiea fenomenelor dischinetice i prevenirea complicaiilor. Dar, din pcate, eliminarea calculilor prin msuri medicale se obine foarte rar. In timpu! colicilor biliare este necesar calmarea durerilor care se poate realiza, mai aios n cazurile mai uoare, prin administrarea de medicamenta spasme/lirice i analgezice, ca papaverin, atropi ia, scobui.il. algocalmin, piafen, piramido^, mpreun cu un rgim alimentar hidric. Un tratament patogenic care f ia c previne formarea de calculi, fie c ar putea uneori duce la dizolvarea i eliminarea lor, se face cu acid chcnodeoxicolic son cu acid ursodeoxicolic, ambele cu adminis<rare oral. Rezultate pozitive s-au nregistrat pn n prezent doar la 30-40% din cazuri, un rezultat totui promitor. Aceste medicamente acioneaz prin dublu mecanism : inhib sinleza de colesterol de ctre ficat i deci reduce concentraia de colesterol n bil aciune principal - i n acelai timp produce o cretere a concentraiei srurilor biliare i acizilor biliari n bil. Aceast dubl aciune corecteaz caracterul itogen al bilei. n colecistiteie cronice n perioadele de acutizare, tratamentul se face n spital, prin repaus la pat, regim alimentar corespunztor, medicamente antispastice, analgezice i tratament cu antibiotice, conform antibiogramei din bilicultir. In perioadele de acalmia, tratarp^otu! este

95

de lung du.a i const n regim igienodietetc echilibrat, cu lestricio de grsimi, ou, prjeli, maioneze, creme etc. i cu medicamente care activeaz evacuarea mai bun a colecistului (colagoge) i, n acelai timp, stimuleaz o mai bun secreie a bilei de ctre ficat (coleretice) ; colebil, carbicol, rovvachol, anghirol, peptocholin, panzcebil, tubaje duodenale repetate etc. Ca tratament adjuvant, se poate recurge i la terapia naturist, ca : acupunctui, presopunctur, gimnastic medical, ceaiuri hepatice din plante combinate ce se gsesc la unitile Paar" i care au o bun aciune colagog, coleretic, antiinfiamatorie, antiseptic, analgezic. Cureb hidrominerale la Sinic Moldova, Sngiorz, Olneti, Climneti, Govora, repetate la 6 luni snu un an, ce! fjuin 3 ani la rnd, au o foarte bun aciune de consciidare i ntreinere a tratamentului medicamentos. De menionat faptul c tratamesitul n staiunile amintite este recomandat numai n perioadele de ocalmie, nu n perioadele acute ale bolii. Tratamentul se poate face i la domiciliu, cu apeie rr-ineiale din s<a!unile aminti ?, ca-"e se gsesc mbuteliate n unitile alimentare sau n un tai comerciale specializate.
Ce trebuie s se fac pn la venirea mediculiji n coi de colic biliar sau, n general! n caz de cciocistit acut ?

- Imediat bolnava trebuie s fie pus n repaus absolut la pat, n poziie uuratoarea durerilor i s i se aplice comprese alcoolizate pe regiunea dureroasa. Atenie : exist mentoistatoa c este bine s se 96

pun comprese calde pentru a calma durorea, dar trebuie s se tie c n unele cazuri acestea pot s aib efecte rvJavorabile (n caz de procss inflamator acut pe care bolnava nu-1 poate aprecia i recurgnd la aceast metod poate s accelereze procesul inflamator care poate evolua spre o supuraie sau gangrena colecistic. n astfel de situaii, ar fi necesar pung cu ghia. Dac este o colic simpl, fr proces inflamator ci numai funcional spastic, compresa cald ar avea efecte favorabile. Dar, cum nu ntotdeauna bolnava poate aprecia aceste situaii, este bine s se abin de la astfel de comprese i s pun comprese alcoolizate, care nu stric nici ntr-un caz nici n cellalt. Ca medicamente, bolnava poate folosi din proprie iniiativ medicamentele antispastice i analgezice, care nu-i fac ru, dar care pot s calmeze durerile pn vine medicul. Aceste medicamenta snt Papaverin tablete, Scobutil tablete, Lizadon tablete sau supozitoare, Piafcn tablete sau supozitoare, Algocalmin tablete sau supozitoare, Emetiral pentru greuri i vrsturi etc. Fa de diversitatea bolii, n ce const prevenirea ei ? - Prevenirea afeciunilor biliare funcionale, inflamatorii nelitiazice sau iitiazice, const n respectarea igienei alimentare, dozarea raional a activitii corporale pentru a combate consecinele vieii sedentare, evitarea mbrcmintei care produce o compresiune n regiunea colecisto-

97
5 D '-3 d ' f c '". l ite, \ol, I

hepatic, combaterea constipaiei, a infeciilor intestinale ca i a folosirii n exces a medicamenlelor - Clofibrat, Progesteron, estrogeni - favorizante ale litiazei biliare mai ales. De asemenea, evitarea emoiilor puternice are o importan foarte mare n profilaxia acestor afeciuni.

Prof. dr. docent ALEXANDRU DIMTRESCU

S-a nscut n anul 1921 n Bucureti, ur.de a u: mat i Facultatea de Medicin pe care a absolvit-o n 1946. Ese pe rnd extern i intern, medic secundar i preparator !a Clinica Dermatologic Colsntina, apoi cercettor tiinific la Centrul Dermoto-Venerian al Ministerului Scmtc'ii condus de Academician t. Gh. Nicolau. Urc apoi toate treptele didactice fiind pe rnd asistent, ef de lucrri la Clinica H Dermatologie (condus de prof. Dr. Loighin ntre anii 19E4 i 1969). n prezent conduce Clinica II Deirnaiologie, Bucureti din anul 1970 n calitate de confereniar, iar n 197S ca profesor. Este autor a numeroase lucrri, publicate n ar i pesle hotare. Particip la numeroase congrese naionale i peste hotare. Este preedintele Societii Romne de Dermato'ogie din anul 1973 i membru al unor Societi de dermatologie din Frana, R.D.G., Mex'c ec.

99

O FECiUNE MAI FRECVENT LA TINEREE


Nu greim cnd afirmam ca acneele se numra printre cele mai rcspndite afeciuni !a vrsta tinereii, e!a fiind prezent la ambele sexe i mbrcnd diferite forme de manifestare. Prin ce se caracterizeaz ? - Acneele - pentru ca exist mai multe, diferite prin aspect i etiologia - snt afeciuni cutanate, localizndu-se n regiunile tegumentare creditate ca sebcreice. De altminteri ele coexista n marea majoritate a cazurilor cu o seboree variabil ca intensitate. Trei dintre acestea, prin incidena i amploarea leziunilor, devin incomodante, att din punct de vedere estetic (cosmetic) ct i psihic, conducnd adesea la un complex" cu implicaii serioase n comportamentul pacienilor. Astfel, cea mai frecvent, ating'nd un procent nsemnat de tineri, este acneea polimorf nurnH pentru acest motiv i juvenila care poate apare nc din perioada prepubertar, prelungindu-i evoluia pn Ia vrsa de adolescent tnr, rareori peste 25 ani, dup care dispare spontan. Leziunile snt variate ca aspect, fie la indivizi diferii, fie chiar la unul i acelai subiect. Ins, cel mai adesea este vorba de comedoane (puncte negre) asociate cu leziuni inflamatoare proeminente, cu diametre variind ntre 2 mm i 1 cm, frecvent avnd deasupra o pustul cu puroi alb-grbui, uneori adevrate mici abcese duseroaso. Aria de ntindere este faa, fruntea i n unele cazuri partea superioar a spatelui i umerilor ca i rc100

gunea presternal. La unii pacieni resorbia lor se soldeaz cu cicatrici depiimante, inestelice. Caracterul cicatricial al acesor leziuni ine att de viruleria germenilor microbieni ct i de o predispoziie, o rfiodalitate individual de a reaciona, fa de agentul patogenic i n cursul procesului de reparare. Dup cte tim, nire cauzele acneei se nscrie i un defect localizat, genetic de-ierminat, tranzitoriu, potrivii cruia testosteronul ca atare, eliberat i intrat n circulaie, este anormal transformat de ctre o enzim, alfa 5-reductaza n forma sa activ denidrotestosteron... - i, ca urmare, se produce o secreie sebacee n exces, care favorizeaz, la rndul su, a exacerbare a activitii unor germeni considerai ca rezideni" normali ai foliculului pilo-sebaceu, cum snt stafiiococul alb, pitirosporon-ui etc. De aceea este i mai greu de precizat, ce cot aparte revine fiecruia, n mecanismul de iritare a pereilor foliculului, urmat ds o inflamaie, cu sau fr puroi. O alt categorie de cauze se refer la factorii auxiliari dintre care amintim : suprasolicitrile intelectuale, mediul ambiental poluat cu pulberi sau cu substane iritante, excesul de hidrocarbonate din alimentaie (dulciuri i finoase), lipsa de igien general i local, obiceiul de a le extirpa brutal, fr o asepsie adecvat .a, O varietate a acneei polimorfe mai puin inestetic dar rebel la tratament este cea chistic, caracterizat prin comedoane i mai ales prin mici proeminene albicioase 101

ct gmlia de ac, situate n grosimea pielii, lsndu-se greu golite de coninutul lor alb-grunjos. Tratamentul acneeS este destul de dificil necesitnd pentru a fi eficace, perioade lungi de aplicare, teoretic chiar ani de zile. Totui n ce const ? - In primui rnd n administrarea de antibiotice ntre care cele mai utilizate snt : Tetraciclinele (1 g/zi - 7 zile apoi 750 mg/zi alte 7 zile, continundu-se cu 500 mg/zi respectiv cte 250 mg la 12 ore timp de mai multe luni), Eritromicina, dup aceeai schem i mai recent Doxacilina (Vibramicina, cte o capsul pe zi timp de 7 zile, apoi o capsul la 2 zile cteva luni). Cei mai muli autori recomand ca o astfel ds cur s dureze ntre 4 i 6 luni, ea puind fi reluat dup 1-2 luni, clac este cazul. La femei, rezultatele pot fi ameliorate prin asocierea unei medicatii hormonale, anume hormoni antiandrogenici (estrogeni i progestative antiandrogenica, cum este ciproteronul acetat, sau progestalive puin virilizante). Aceast medicaie trebuie administrat cu pruden, de ctre medici cu experien, ea fiind rezervat n general formelor severe de acnee. O metod utilizat mult n trecut, astzi fiind rar aplicat, este radioterapia care, de asemenea, trebuie ncredinat numai radioterapeuilor experimentai. Muli spectaculos!" se limiteaz la un tratament local cel mai adesea este vorba de loiuni sau mixturi agitante coninnd substane medicamentoase antimicrobiene, keratolit'ce i antiseboreice (eritromicina, acid saliciiic, rezcrcina, sulf precipitat). 102

De i profi laxia acneei este dificil , deoarece factorii etiologici de baz a smt intrinseci, constitu iona li, gieu de inf luen at, ce/a, ceva tot ce se p oate f ace. Ce anume ? - O prevenire a intensit ii s-ar p ut^a obine prin combaterea unor factori e tiologici auxiliari (hipoglicemia, suprasolicitarea intelectual , lipsa de igien , po luan ii chimici etc.). Se tie c o a lt varietate de acnee , relativ frecvent i destul de sup rtoare es a acneea rozacee sau, cum i se mai spune prescurtat , rozacee". Cum se recunoa te ? - Se recunoa te prin apar iia de pustule cu puroi, pe un fond de eritem (ro ea) al centrului fe ei, care se extinde de la frunte la b rbie, prinz nd cu timpul i obrajii. Factorii cauzali favorizan i i agravan i snt complec i ; cei de baz i ini ial l constituie o labilita te neuro-vegetativ i neuro-psihic , fiind vorba cel mai adesea de subiec ii care se aprind la fa n anumit e condi ii : emotivitate ( n special ia femei tinere), st ri de stres (enervare) , la degustarea unor cantit i, chiar mici, do buturi a lcoolice, dup mese (mai ales la tineri cu tu lbur ri de digestie) i la femei o dat cu menopauza. Debutu l afec iunii l constituie aceste congestii faciale tran zitorii, care ulterior devin permanente nsoindu-se, ntr- un stadiu mai pu in avansat, de mici ridicaturi i pustule. Un alt factor He favorizare i agravare a bolii l constituie aplicarea abuziv , respectiv r epetat timp ndelungat , a unguentelor con innd deriva i cortizonici puternici (U itralan, Fluocinolon, Pi valat de f lurnetazcn, Loca103

corten, Triamcinolon etc) Menionam ca adesea altfel de preparate snt recomandate cu mult larghee, pentru once leziune de la nivelul feei. Este adevrat c efectele imediate ale acestor preparate snt favorabile, dar ele snt trectoare i dup ntreruperea aplicaiilor roeata se accentueaz i mai mult, astfel nct pacientul devine un corticodependent i candidat la forme severe de acn&ea rozacee. Tratamentul este : de ast dot complex i de durat. Va rugm se-l prezente}!. - Medicaia de elecie o constituie la ora actuala Metronidazolul, comprimate orale de 250 mg, cte 2 pe zi, timp de 3-4 sptmni, apoi cte un comprimat pe zi, alte 3-4 sptmni i alte 3-4 sptmni cte 1/2 comprimat pe zi. i n aceste forme de acnee se pot utiliza antibioticele menionate. Alte medicaii care pot fi asociate snt antipaludicele de sintez (chlorochin i hidrociorochin), Prednisonul, n doze mici i eur.8 prelungite da 1-2 luni (cte 10-15 mg/zi n prirneie sptmrvi i cte 10-15 mg/zi n sptmnile urmtoare), sedativele pentru subiecii emotivi sau iritabili, n acest sens cele mai indicate meoicamente tipizate fiind Distonocalmul i Extraveralul. De asemenea, vor fi corectate i eventualele tulburri digestive i hormonale. Tratamentul local va fi foarte simplu, pielea rozacee nesuportnd de obicei unguentele, constnd din aplicarea de dou ori pe zi a unei pudre decongestive cu talc ihtioiat 2-3%. Se pot aplica, cu bune rezultate, i creme cu metronidazol 2%. 104

't f *<

-j'**?

Menionam, mai mult cu titlu informativ, o form sever de acnes, din fericire rara, dar care uneori comport importante implicaii de ordin psiho-social fiind disgraioas prin aspectul leziunilor active i al cicatricelor vicioase, inestetice, pe care le las. Este vorba de acneea cong/obat, caracterizat prin abcese i fistule cu supuraia cronic localizat pe fa, gt, poriunea superioar a spatelui i pe piept, mai rar cu alte localizri. Este foarte rebel la tratament. Atinge cu predilecie tinerii, excepional tinerele. Evolufa este cronic. Mu putem s ncheiem fr a insufla optimism subiecilor acneici, adesea deprimai psihic, afirmnd c astzi sntem n posesia a numeroase i eficiente metode de tratament, datorate progreselor fcute n domeniul investigativ paraclinic i al medicaiilor.

Conf. dr. DUMITRU DONA

S-a nscut n anul 1932, Ia Rcan, judeul Dmbovia. Este absolvent al Facultii de Medicin General Bucureti, din anul 1957, doctor n medicin din anu! 1970, medic primar de medicin intern i confereniar universitar din 1975, eful disciplinei de semiologie medical Facultatea de Pediatrie I.M.F. Bucureti. De asemenea este eful Clinicii l medicala a Spitalului Titan. A realizat numeroase lucrri de specialitate, publicate sau comunicate la manifestri tiinifice din ar i strintate.

TUTUNUL, ALCOOLUL l SNTATEA FEMEII


Una dintre realizrile importanta ale cercetrii tiinifice medicale moderne o reprezint conceptul pluriactoral n geneza anumitor boli. n cadrul acestuia, o noiune mai important o reprezint aa-z"sa implicare a factorilor de sisc din mediu! de

via i de munc. Relatai vu rog acest


as ec p t.

- Printre factorii de risc cei mai implicai ni producerea mbolnvirilor se nscrie i lumatul, mpreun cu alcoolul. Astzi se cunoate pe toate meridianele globului c obinuina fumatului, consumul de buturi alcoolice i abuzul de medicamente au atras n mod cu tot t/1 special atenia forurilor medicale din multe ciri, ale organismului suprem al acostau, Organizaia h-iondial a Sntii, car dup cte se cunoate au i lansai do mult vreme o ofensiv susinut mpotriva acestor factori de risc ai sntii. Cercettorii de prestigiu ajung la conclu?ia c abuzul de tutun n zilele noastre icprezint o epidemie devastatoare. Se apreciaz astfel c numrul de igarete produse, lund n calcul datele fabricilor productoare, n prezent a ajuns la 2-3 pe cap de locuitor al planetei i pe zi, iar camitatca de nicotin corespunztoare acestora ar fi n stare dac aceasta ar fi absorbit n totalitate oral - s elimine dintr-o lovitur, toat populaia globului, deci practic similar cu ceea ce ar produce aciunea ai momentelor nucleare existente. In cea mai mare parte a rilor industrializate s-a constatat c o intervenie la nivelul consumului de igaiete ar putea contribui mai mult dect toate celelalte msuri de medicin preventiv la ameliorarea strii de sntate n general i a creterii speianei de via.
Datele actuala cu privi.-s la bsiss nocivitii fumatului arata c \a timpu! fuma-

107

tuui la punctul de incCi.v'escen ol igaretei oa u, ffieiK! ui cerc! case cuprinde o mu'.utudm de componene chimice n faza gazoas i ceipuscuiar. Care snt aceste ccr.iponente ? ntre principalei^ componente ale aerosolilor din fumul de igri se afl nicotin, gudronul i monooxidul ele carbon. Gudronul cuprinde la rindui su numeioase elemente organice i anorganice. Dac efectul lor cancerigen este cunoscut nu S3 cunoate ia care din componentele acestuia se poate imputa acest erect nefast ; Nicotin substan foarte activ acioneaz prin proprietile sale farmacologice asupra diverselor organe i sisteme, mai ales asupra vaselor sangvine i a sistemului nervos ; Monooxidul de carbon provenit din combustiile incomplete ale iutunului mpiedic luarea oxigenului pe hemoglobina. Mai recent se vorbete i despre compui nii.ozo care ar fi responsabili de ur.sle efecte t-' ratcgene ale fumatului. * Dup cte tim s-a ncercat n unele ri, evaluarea mortalitii imputabile consumului de tutun fapt ce a condus la date cu totul ngrijortoare, ncercndu-se s sa aprecieze pierderile totale suferite pe plan economic s-a ajuns Ia concluzia c ele nu snt sub nici o form recuperate clin fondurile obinute prin vinzaiea acasula. Care snt aadar consecinele fumatului asupra organismului ? - Exist o multitudine de efecte ale tutunului asupra organismului uman. Astfel, aciunea sa asupra aparatului respirator este responsabil do apariia bron.ci, 103

muiui pulmonar, cancerului laringian i cancerului bronic. i asupra aparatul 'i cardiovascular are aciune negativ producnd tulburri de irigaie coronarian, cerebral i la nivelul extremitilor. De asemenea, are efecte negative, asupra aparatului digastiv, producnd cancere de buze, esofag, pancreas etc. i la fel perturb i aparatul urogenital producnd papiloame vezicale i cancere. In timpul sarcinii fumatul poate conduce ia un risc ciescut de avort prematur, natere de prematuri, mortalitate perinatal crescut i greutate sczut a ftului la natere. Totodat printre alte manifestri datorate fumatului mai citm : trombozele, accidentole hemoragice cerebrale, hipersensibilitile i alergiile la tutun etc. i totui care sini efectele fumatului asupra mamei, a produsului de concepie i a evoluiei copilriei i adolescenei ? - Cunoscnd rsunetul general a! fumatului asupra aparalului cardiovascular i respiiator se nelege cs consecine poate avea n timpul sarcinii, asupra nutriiei embrionului i mai apoi a ftului ia natere. Mai mult, studii amnunite n acest domeniu au demonstrat c actul de concepie la femeile fumtoare este de obicei mai prelungit ca probabilitate, fertilitatea lor fiind apreciat la 72% din cea a nefumtoarelor, aceasta descrescnd n raport invers cu numrul igaretelor fumate zilnic. Mecanismul prin care se explic acest fenomen al fertilitii dificile ar consta n interferena gametogenezei sau a fertilizrii, eecul implantrii, pierderea subclinic a sarcinii dup implantare. Se mai discut c acest 109

efect asupra fertilitii ar putea merge de la o tulburare localizat tranzitorie a funciei uterine pn la afectarea mutagsn a grneului cu consecina binecunoscut u malformaiilor. Mai multe argumente cu privire Ia efectele nocive ale fumatului asupra produsului de concepie inclusiv a copilului n dezvoltare rezult ns din studiile care atesta c fumatul, n generai se asociaz cu alte obiceiuri mai duntoare, cum ar fi consumul de alcool i al unor opiacea, amfetamine, neurosedative, analgezice etc.
* Ct privete consumul de alcool i acesta reprezint o problema major a societii moderne cu multiple implicaii medico-sociae i economice. Se cunoaie de alifei de (tiuit vreme influena obuzului de buturi alcoolice asupra diferitelor organe, aparate i esuturi ale organismului uman. Ce arat n acest sens, studiile efectuate de cuire cercettori ?

Pe baz de studii cu date certe i constante se apreciaz c efectele alcoolului snt direct proporionale cu cantitatea do alcool ingerat i cu durata consumului. Printre principalele efecte toxice ale sale se situeaz modificarea proceselor oxido-reductcare ale celulelor dar i aciunea directa a produsilor de metabolizare cum snt acetaldehida i acetatul i cantitile de alcool metilic i formaldehid ce se degaj n organism din alcoolul ingerat. Pe ling mari perturbaii ale metabolisme!or principiilor alimentare de baz proteine, lipide i glucide, care conduc n mod cert ia steatoze hepatica, scderea sintezelor si eliminrilor proteice (se cunoate hiper110

<JK?>

m\

uricomia alcoolic), hipergliccmiile frecvent ntlnite la alcoolicii denutrii, exist dovezi certe ale afectrii unor aparate, organe, esuturi. Asupra aparatului digestiv pe care-l contacteaz n prim instan alcoolul (primul contact cu mucoasa bucal, buzele) odat cu introducerea lui n organism se pot constata efecte ca de exemplu favorizarea refluxului gastro-esofagian i a esofagitei pn la steatozele peptice esofagieno. Prin grea, vrsturi, dar i prin aciunea direct pe mucoasa gastric apar frecvente sngerri ce pot conduce la anemie i denutriie proteic. La nivelul intestinului alcoolul este rspunztor de malabsorbie cu consecinele acesteia : carenele vitaminice, proteice, hormonale etc. Ficatul prin rolul su de metabolizare ocup un loc central n cadrul patologiei induse de ctre alcool ce culmineaz cu ciroza alcoolic care, de asemenea, apare direct proporional cu doza de alcool consumat zilnic, cu durata n trnp a consumului i eventual asocierea lui cu ali agresori ca virusuri, substane toxice etc. Un studiu fcut n 1986 n Klatsky pe 80000 de persoane hipertensive a scos n eviden faptul c peste 5% dintre acestea erau consumatori obinuii de alcool. Cumulul alcool-tutun duce la accelerarea dezvoltrii hipertensiunii, la apariia accidentelor vasculare cerebrale, la creterea uricemiei i o unei fraciuni lipidice, care ar fi responsabile i de favorizarea atcrosclerozei. Bronhopneumopatiile la consumatorii do alcool snt datorate n ccn mai mare msur asocierilor cu tutunul ; pneumoniile i
111

bronliopneumoniile, ca i tendinele la supuraii snt dovezi categorice. De asemenea, creterea incidenei infeciilor la alcoolici este explicat prin scderea capacitii de aprore imun la acetia. Pe sistemul nervos central influenele alcoolismului cronic snt, de asemenea, deosebit de evidente. Astfel, la alcoolicii cronici s-a constatat apariia atrofiei cerebrale i cerebeoase mpreun cu dilatarea ventriculilor. Dintre cele mai importante zone cerebrale afectate snt celulele lobilor frontali. Ataxia cerebeloas, nevrita optic, nistagmusul, parezele oculare, crizele comiiale snt manifestri frecvente. Una dintre cele mai cunoscute stigmate ale alcoolismului cronic este polinevrita care pe lng alcoolism asociaz carena nutriional i n special de vitamina B t. n sfera hematologic se pot ntlni ca efect al deficitului de vitamin Bj 2 i acidului folie anemii megalocitare dar frecvent mai apar leucemii, trombocitopenii i scderea duratei de via a tromboctelor ceea ce conduce la tulburri de coagulabiiitate ele. Totodat se mai cunoate i aciunea direct a alcoolului asupra glandelor endocrine pe de o parte, dar i prin afectarea hepatic cu diminuarea sintezelor proteice, a substraturilor hormonilor. Cele mai adeseori ca influen a alcoolismului apar hiperestrogenii, hipogonadismul la ciroticii alcoolici, dar i perturbri ale funciilor tiroidiene, corticosuprarenale, pancreatice, ale echilibrului fosfocalcic etc. Efectele cancerigene alo alcoolismului au fost constatate n mod cert n carcinomu! esofagian, iar prin asociere cu fumatul 112

localizri bucale, faringiene, laringiene bronice. Dezvoltarea hepatomului la ciroticii alcoolici ar fi explicata prin procesul cariogen per se i mai puin prin efectul direct al alcoolului i melaboliilor acestuia. n prezent sini ns tot mai multe studii care atest creterea incindsne cancerului de sn la femeile care consuma moderat dar continuu elceol. Detaliai scest aspect v ioy. - Se cunoate faptul c alcoolul se consuma astzi din ce n ce mai mult do ctie femei i tineri, care snt categoriile cele mai susceptibile de a suporta variatele consecine ale acestuia. Din publicaiile medicale din diferite ri i continente, s-a constatat c, spre deosebire de brbai, femeile consum alcoolul n familie, ntre prieteni, alturi de copii, deseori chiar mpreuna cu acetia. De foarte multe ori ele recurg la consumul de alcool n mod singular, fraudulos, gsind n acesta un aa-zis aliat" sau refugiu" n anumite traume psihice. Foarte cunoscut este efectul aa-zis Antifrumusee" asupra femeilor - n aa fel c alcoolismul la acestea se poate citi pe faa lor", care prezint vasele capilare dilatate dndu-i acesteia un aspect pletoric spre viin. Prin accelerarea degradrii proteinelor care menin musculatura feei, aceasta devine buhit". Prin mpiedicarea transpiraiei pielea se usuc i do aspectul mbtrnirii precoce cu pierderea elasticitii i apariia ridurilor. Mai trebuie spus c alcoolul perturb activitatea vitaminelor i ngreuneaz asorb113

&

a unor oligoelemente curn ar fi zincul indispensabil pentru sntatea pielii i a purului. Din punct de vedere metabolic dei alcoolul aduce un aport de 7 calorii pe gram acslea nu snt utilizate pentru susinerea efortului fizic-muscular, ci dimpotriv favorizeaz stocajul grsimilor n ficat i ngruarea prin provocare d2 exces alimentar. Se tie c n vechea Rorn, consumul de alcool de ctre femei era strict interzis i chiar pedepsit cu moartea. Aitzi femeile alcoolice snt considerate ca avnd deficite voluionale ceea C3 face s triasc adeseori n promiscuitate i s manifeste agresivitate sexual.
Iar n cadru! alcoolismului cronic femeile prezint frecvente fenomene de inhibiie a ovulaiei, tulburri obsietrieo-ginecologee i sexuale...

- Bineneles ! De ac<?ea pteocuprile nataliste !a ordinea ziiei n lume au condus la studii persevetente cu privire la cauzole mortalitii perinatale, prematuritii si a morbiditii infantile care prezint valori destul de ngrijortoare. Cu aceste ocazii s-a constatat c printre factorii responsabili de aceste fenomene cu foarte mare pondere intr alcoolismul matern. S-a constatat astfel c etilismu! cronic este un important factor de premaiuritate rspunztcr de deficitele staturo-ponderale la natere, de ntrzieriie dezvoltrii psihomotorii precum i a tulburrilor persistente de comportament a copiilor pe tot parcursul dezvoltrii lor. Uneori, alcoolismul feminin ine i de unele credine emoiriste. De exemplu unele femei
114

nsrcinate, consum berea invocndu-se dar i ignorndu-se pe nedrept, gradul de alcool pe care-l conin. Se tie c o halb de bere poate s conin tot atta alcool cit un pahar de coniac. In plus exist i credina duntoare c berea ar ajuta secreiei lactate i atunci se consum cte un pahar de bere pentru fiecare edin de alptat. Uneori printre femeile obinuite cu consumul de alcool i igarete se ntlnesc i asocieri ale unor droguri care, de asemenea, snt foarte duntoare pentru sntatea lor, influennd negativ i actul de procreaie i produsul de concepie. Nu ns propunem ns s extindem acest aspect care este deosebit de vast, numrul drogurilor incriminate fiind de altfel i greu de sintetizat.

Prof. dr. docent CGRNELIU DUDEA

S-a nscut n anul 1927, Ia Sighetul Marmeei. A absolvit Facultatea de Nedicinu la CiujNapoca. fcste eful clinicii medicale nr. 1 de !a Institutul de Medicina i Farmacia din Tg. Mure i de la Spitalul Clinic judeean Mure, medic primar de gradul l, n specialitatea de medicin interna i cardiologie. publicai numeroase lucrri de specialitate. Are numeroase comunicri prezentata la congresele i simpozioanele din ar i de peste hotare.

H IP E R T E N S IU N E A AR T E R IAL LA FE M E IE
In ce msur este hipertensiunea arterial o problem de sntate la femeie ? - Hipertensiunea arterial este o problem major de sntate deoarece pe de o parte este foarte frecvent iar pe de alt parte este i cauza unor complicaii grave cum snt: insuficiena inimii, infarctul miocardic, hemoragiile cerebrale i alte tulbu116

rri grave ale circulaiei sngelui n creier, mpreun cu ateroscleroza, aceste dou boii reprezint jumtate din totalitatea cauzelor de deces n populaie. In ce privete frecvena mbolnvirilor de hipertensiune arteriala, se apreciaz c aproximativ 14% din populaie ar prezenta aceast boal, dar n timp ce ea este rar sub 30-40 ani, devine din ce n ce mai frecvent dup 40-50 ani i aceast cretere a frecvenei odat cu vrsta este mai pronunat ndeosebi la femei (35-50% din femeile peste 50-60 ani prezint hipertensiunea arteriala).
* Care snt valorile norma! ale tensiunii arteriale peste care se consider c este vorba de o hipertensiune arteriala ?

- Se tie c atunci cnd se exprim tensiunea arterial (TA) a unei persoane se indic dou valori : una mai mare i alta minim. Valoarea mai mare se numete TA sistolic i corespunde presiunii cu care inima mpinge sngele n artere ; valoarea mai mic, aa numita TA diastolic este determinat de rezistena pe care o opun arterele mici, periferice, la naintatea sngelui n artere. La orice organism, dac am nregistra (cu aparate speciale) TA n mod continuu, s-ar observat c valorile sistolice i diastoiice sufer variaii permanente i apreciabile (n anumite limite normale"), crescnd uor la diferite stimulri : efort fizic sau psihic, emoii, enervri, la frig, etc. De aceea, TA se msoar cnd pacientul este odihnit i linPtit. Valoarea medio a TA ntr-o anumita populaie, ca i limita superioar pln la 117

care se consider ca fiind normala" variaz cu sexul (este ceva mai mic la femei dect la brbai) i mai ales cu vrsta : cu ct se nainteaz n vrsta (peste 30 ani), cu att limita superioar normal" este ceva mai ridicat. In generai ns se consider c este vorba de o hipertensiune arterial dac TA sistolic depete 160 mmHg i TA diastolic depete 95-100 mmHg. Valori ale TA sistolice peste 200 mmHg i ale TA diastolice peste 120 mmHg se consider severe (se poate ajunge la valori de 250 i chiar 300 mmHg pentru TA sistolic i 1^10-160 mmHg pentru TA diastolic) i necesit neaprat aplicarea unor msuri riguroase de tratament, spre a evita apariia unor complicaii grave. Trebuie precizat c n cele mai multe cazuri de hipertensiune arterial, este obligat i inima s pompeze sngele cu o presiune mai mare i deci crete i TA sistolic.
Care snt manifestrile car ar caracteriza o hipertensiune arterial ?

- Trebuie precizat c adeseori o hipertensiune arterial evolueaz fr simptome caracteristice, motiv pentru care, o'in pcate, muli pacieni neglijeaz s urmeze un tratament de durat sau s-i controleze suficient de ritmic TA. Se nelege c atunci cnd exist valori mari ale TA, sau cnd ea crete brusc, apar ameeli, dureri de cap, tulburri de vedere (vedere ca prin sit" sau cu nuan rocat), iar uneori, dureri de angin de piept, crize de sufocare, semne de paralizie mai mult sau mai puin exprimat (la nivelul miinii sau piciorului, tulburri de vorbire etc.). In general, pre118

y.ena unor simptorne de felul celor amintita mai *us trebuie s fac pe pacient s se adreseze medicului. Este necesar s precizez c este foarte nesigur ca pacientul sa aprecieze singur c are o TA mai mare" sau mai rnic", dup cum are sau nu anumite simptome i n funcie de aceasta s decid dac ia sau nu medicamente. Singura modalitate cert da a ti care este situaia reala a TA ia un pacient este ca ea s fie msurat cu aparatul i n funcie de aceasta s se fac tratamentul.
De ce i cum se produce o hipertensiune arterial ?

- Cauzele care pot produce o hipertensiune arterial snt numeroase. Exist pe de o parte aa-zisele hipertensiuni arteriale secundare", adic produse de o alt boal prealabil. Astfel snt multe boli ale rinichilor, boli endocrine (ale glandelor suprarenale sau ale glandei hipofize) i altele. Aceste cauze de hipertensiuni arteriale secundare trebuiesc cutate i diagnosticate de ctre medic. Pe de alt parte cele mai multe cazuri de hipertensiune arterial reprezint o categorie aparte de sine stttoare, aa numita hipertensiune arterial esenial" (sau boala hipertensiv" n sine), la producerea creia concureaz mai muli factori : o anumit predispoziie ereditar, strile de ncordare nervoas, enervrile, supragreutaiea corporal, fumatul, consumul excesiv de sare, lipsa de micare fizic i alii. Stare de contracie i de relaxare a musculaturii netede din pereii arterelor foarte mici (vasocontricie sau vasodilataie) este sub dependena unor mecanisme do re119

n!u:e nervoase i urne.u!, (_!> ;a n snge a unor substane ca ac!.^. - u, lenina etc.). In mod normal, n aceste rr.ocanisme exist un echilibru ntre factorii care tind s produc vasoconstricie i cei care tind s produc vasod'lataia. n hipertensiunea arterial echilibru! se rupe n sensul c predomin aciunea factorilor care produc vasoconstricie, de unde creterea rezistenei periferice", creterea TA diastol'ce i n consecin i a ceiel sistolice, deci hipertensiunea arterial. Exist particulariti ala felului n care se manifest i evolueaz hipertensiunea arterial Ia femei ? - Dei ambele sexe snt afectate aproximativ n aceeai msur (considerat global pe o populaie), totui exist unee particulariti ale felului n care apare, se manifest i evolueaz hipertensiunea arterial !a femei fa de brbai. Astfel, frecvena hipertensiunii aiteriaie crete foarte mult la femei peste 50-60 ani, cnd aceast boal se ntinete mai des la femei dect la brbai. S-a constatat c femeile tolereaz mai bine valori relativ mai ridicate ale TA dcct brbaii, n sensul c prezint n general simptome mai puin grave, dar riscul complicaiilor este acelai. Ele fac deseori creteri ale TA odat cu instalarea menopauzei, din cauza tulburrilor hormonale i neurovegetative ale acestei perioade din viaa femeilor. Femeile gravide pot pretenia uneori, ca o complicaie grav, o hipertensiune arteriale nsoit de leziuni renale, motiv pentru care este obligatoriu controlul TA n tot cursul

sarcinii (cel puin lunar, iar n ultimele trei luni chiar da dou ori pe luna), ca i al urinii (pentru albumine), astfel putndu-se descoperi complicaia la timp i putndu-se lua msuri care salveaz att mama cit i ftul. Cum se trateaz o hipertensiune arterial ? - Baza tratamentului oricrei hipertensiuni arteriale const n reglementarea modului de via, de activitate i de odihn, ca i a alimentaiei. Pe lng aceasta, se folosesc diverse medicamente. Ce fel de medicamente se indic i dozele necesare trebuie stabilite neaprat de un medic, fiind nevoie de o individualizare a tratamentului la fiecare pacient. Este ns esenial de reinut c prima msur de tratament este regimul cu ct mai puin sare de buctrie. Este un lucru bine dovedit c aceast situaie neobinuit srcirea organismului n sare - este necesar i obligatorie. Ea singur face uneori sa retrocedeze o hipertensiune arterial, iar n celelalte cazuri s-a dovedit c chiar medicamentele administrate mpotriva hipertensiunii arteriale acioneaz mult mai slab sau deloc, dac se consum sare n cantiti obinuite. Trebuie precizat c pentru a corecta gustul mncrurilor fr sare, se pot utiliza orice fel de condimente (oet, piper, boia, usturoi, ceap, foi de dafin etc.) n msura n care nu exist alte afeciuni (mai ales ale stomacului sau ficatului), care nu tolereaz aceste substane. Menionm nc un lucru important de reinut pentru suferinzii cu hipertensiune ar121
6 Dialog despre sntatea femeii i copilului, voi. I

torialu : trata i uoi afeciuni esto do foarte lur_yi vli,i,.ii_ >i tic'juio s se fac controale repetate (la intervale btabilite de medic), n funcie de care se decide orice modificare a tratamentului. Hipertensiunile arteriale tratate corect prezint o reducere substanial a riscului complicaiilor grave sau fatale. Problema tratamentului hipertensiunii arteriale i a prevenirii complicaiilor saie este deci o problem de colaborare ndelungata ntre pacient i medic i de participare contient i peTr.ar.enta a pacientului la pstrarea propriei snli.

Pro. dr. docent DUMITRU DUMITRASCU

S-a nfscut n cnul 1929 nr-o comuni din judeul Gorj, Facultatea de medicin a aipsolvit-o n anul 1953, la C!uj-Napoca, !n prezsnt ests profesor universitar i e-il Clinicii medicale III. Autor al unor valoroase lucrri de specialitate, printre cere i datatul de gastroenterologie preventh, fcnd totodat i cercetare tiinific n domeniul patologiei digestive. Are numeroase articole i comunicri la simpozioanele i congresele din ar i de peste holase.

UNELE ASPECTE ALE COLOPATIILOR FUNCIONALE LA FEMEI


Bolile funcionale ale intestinului gros se ntlnesc cu mare frecven, ndeosebi !a femei, ntr-o proporie cresclnd cu vrsra. Dei simptomeie clinice dup care pot fi recunoscute constau n principal din constipae, dureri abdominale d-fuze cu caracter do crampe iar uneori eliminate do mucus i snge, v-om ruga s facei totui o descriere mai cuprinztoare a bolii. 123

- Constipaia este neleasa obinuit, drept o ntrziere a tranzitului intestinal. Aceasta se reflect n absena trectoare a scaunului i modificarea acestuia : mai consistent prin deshidratare, de form modificat (bile, creion, mase compacte voluminoase). Dac avem n vedere i constipaia compensat prin evacuri zilnice, atunci la aceast form, mai uor de recunoscut, trebuie s adugm i cazurile cu evacuri pariale (cantitatea alterneaz de la o zi la alta), cu evacuri dificile i prelungite (care reclam eforturi voluntare de pres abdominal), cu orar neregulat (cu dispariia ritmului automat obinuit n zona noastr, de 24 ore), cele cu dureri premergtoare evacurii (localizate cu predilecie n stnga), balonri prin neevacuarea gazelor. Cauzele constipaiei snt numeroase i de natur extrem de variat, de la boli severe pe care doar investigaia specializat le evideniaz, pn la dereglri funcionale trectoare. Cte forme putem avea, sub acest aspect ? Difereniem din acest punct de vedere mai multe tipuri. Astfel, constipaia simptomatic este cea care rezult din anumite mbolnviri de baz, organice sau funcionale, lipsa sau ntrzierea scaunului fiind doar un simptom. Aici intr leziunile stenozate ale colonului, care pot fi remarcate prin examen radiologie sau endoscopic. Natura lor este uneori canceroas (alarma crete dup 50 ani), prin compresiune din partea unor procese patologice de vecintate, sau prin inflamaii strenozante (rectocolit hemoragic, colit granulomatoas, colit ischemic, diverticulit etc.). Mult

124

mai frecventa este ns constipaia simptomatic funcional. Ea poate fi de natur r .pastic (n ulcer, contracii reflexe fa de variate leziuni inflamatorii, cu deosebire metroanexite, n spasmofilie. hiperolicul Vinemie .a.) sau aton (slbiri importante, deficit de potasiu, diabet zaharat, vrst naintat .a.). De asemenea, vorbim despre constipaia accidental, atunci cnd evacuarea este tulburat tranzitoriu n legtur cu anumite mprejurri : imobilizare la pat, lipsa de aport alimentar, deshidratare, administrarea de medicamente care reduc puterea contractil a colonului (antispastice, sedative), restrngerea raiei de produse vegetale, modificarea ritmului de munc i somn, refuzul voluntar al evacurii din diferite motive, influene psihice (reacii depresive, stri de anxietate). Dup cit se tie, cea mai frecvent form rmne tot ccnstipaia habituaS sau cronic-primar... - intr-adevr ! Aceasta se dezvolt ca urmare a asocierii mai multor influene favorabile sau factori de risc i este considerat drept una din bolile civilizaiei. In acest sens exist cteva elemente favorizante : scderea cantitii de fructe i legume din alimentaia zilnic (ignornd astfel coninutul lor n balastul nedigerabil de celuloz, numit i fibre alimentare"), sedentarismul (uitnd de faptul c micarea i efortul fizic stimuleaz evacuarea intestinului) i stresul psihic (neles nu doar ca adversitate, ci n primul rnd ca solicitare mai mare). Intervin desigur i unele predispoziii ereditare, viznd activitatea contractil mai

125

scnzut sau funciu de pres abdominal ineficienta. S subliniem pn aici, cu deosebire, ereditatea deprinderilor proaste", adic greita educaie n mica copilrie, dup exemplul mamei de regul. Lipsa de igien alimentar are un rol decisiv : obiceiul hranei uscate, neregulate, la distjrie mar! (fiecare mas activeaz transportul pentru color.) i cantitatea sczut de fructe i legume Se tie c la populaiile care pstreaz nc stilul alimentaiei naturale, bogata n produse vegetale (prelucrate i termic, dar n mare proporie crude) constipaia este practic absent. Modernismul a atras, ns, rafinarea fainei de gru (uitndu-se c pinea integral este singura care posed suficiente fibre alimentare prin coninutul su n tre) i fabricarea zahrului (care d posibilitatea eliminrii surselor naturale de dulciuri : fructele). Pentru femei ns mai trebuie reinut c, n perioada de graviditate este necesar s respecte regulile de igien i alimentare n aa fel Incit s se combat, ca urmare, insuficiena contractil intestinal. Constipaia devine tot mai frecvent cu vrsta, dm cauza scderii funciei motorii abdominale i digestive, a tulbuiriior reflexe i senzoriale, a medicamentelor impuse de bolile cardiovasculare care devin obinuite la btini. Grupuri populaionale cu risc crescut snt ns reprezentate de cei care trebuie s cltoreasc mult, de navetiti, alpiniti, cei cu program neuniform al trezirii i ai meselor etc. De cele rra! multe ori regsim n trecutjl bolnavilor, etisoade accidentale de constipaie, explicate printr-o cauz sau alta, din ele dez126

voltndu-se cu timpul, prin neglijena, constipaia cronic habitual, Sindromul colonului iritabil nsumeaz la constipaie i dureri abdominale contractile, uneori extrem de violente, eventual i seci e*!e crescut de mucus (ca reacie sriiativ)... iJa ! Dar constipaia din colonul iritabil se mai poate traduce i prin scaune Reformate, chiar apoase. Este diareea fals, care poate rid,ca probleme diagnostice foarte delicate, deoarece expune ia confuzie cu dicreea adevrat, din sindroamele malabsorbtive (enterocolite, mai frecvent). Foarte uor de recunoscut este forma neomogen, care se prezint ca o mas de fragmente dure, nsoite de coninut lichid. Forma omogen se recunoate numai prin examinrile care confirm desfurarea normal a proceselor de digestie i absorbie. La originea colonului iritabil st ofe cele mai multe ori constipaia cronic spast'c, agravat prin uzul de laxative. Poate interveni ns i o component psihic, n caiu! persoanelor anxioase, depresive, excesiv preocupate de evacuare, temtoare do boit qiai/e (cancerofobia mai uzual). Spasmofilia s-a dovedit recent un factor important n geneza contraciilor spastice intestinale. Ea rezult mai frecvent din deficitul de Mg, izolat sau asociat cu cel caicic. Colopaliile funcionale cronice duc inevitabil la unele complicaii ce pot fi severe. Care snt acestea ? ~ fisurile anale i hemoroizii snl obinuite. Reacii/e inf/amator/i (colita secundar) 127

snt destul de frecvente, mai ales n abuzul de purgative. Divertlcuhza constituie o herniere a mucoasei colonului In Bivolul punctelor de rezjsten minim. Localizarea se face cu deosebire pe colonul sting. Diverticulii pot atrage la rndu! lor hemoragii, inflamaie, perforaie, stenoz scleroas. Prin sindromul de f/exur stng nelegem colopatia funcional asociata cu dureri persistente la nivelul unghiului stng al colonului, uneori cu aerocolie blocat i cu inflamaia segmentar. Radiologie se constat imaginea n ac de pr", care explic jena n transportul coninutului fecal. Doi/colonul const din alungirea organului, care devine sinuos, cu flexuri exagerate, care ntrein n cerc vicios constipa'ia. Megaco/onul const din creterea clifarului colic, ca urmare a dilatrii progresive faa de staza coninutului. Trebuie difereniat tipul congenital care se manifest imediat dup natere (datorat unei contracturi inelare pe un segment malformat n zona rectosigmoidian de regul) de tipul ctigat (apare la aduli, secundat constipaiei funcionale de durat). Deficitul de fibre alimentare (celulozicele) constituie nu numai factor de risc pentru colepatiile funcionale, ci i pentru cancerul colorectal. Cine intervine n acest caz? - Aici intervine creterea duratei de contract a mucoasei cu substanele carcinogene din lumen i creterea cantitii de carcinogervi. Astfel se explic paralelismul 128

epidemiologie al conslipaiei i cancerul de colon i rect. Este i motivul care impune investigaii n prezena constipaiei, pentru excluderea formelor secundare, i cu caracter de maxim urgen, a celor asociate cu un cancer.
Faa de complexitatea formelor de manifestare i evoluie a colopaiiilor i tratamentul medicamentos i igieno-dietetic este mai deosebit, n ce const ?

- Tratamentul se bazeaz n formele simptomatice pe combaterea bolii cauzale. In formele accidentale, episodice, se va avea grij de prevenirea repetrii acestor episoade. La nevoie, se poate recurge la purgative, care nu vor fi ns repetate n timp. Constipaia cronic nu trebuie tratat cu purgative, prin durata sa mare ea ar necesita prize repetate de astfel de medicamente, care inevitabil agraveaz i complic boala. Alimentaia trebuie mbogit cu vegetale, n mare proporie crude. Pentru suplimentarea raiei de fibre se recomand i trele de gru crude (nmuiate n orice lichid, sau n amestec cu fructe i legume rase), salata de cruditi (elin, sfecl, morcovi, plus, dup sezon, salat verde, roii, castravei) ; fructele cu coaj n cantiti mai mari, fructele uscate rehidratate (prune, caise) trebuie s intre n deprinderile cotidiene. Reeducarea reflexului automat de defecaie se face, la nevoie, printr-o excitaie suplimentar la ora cnd se condiioneaz defecaia, cu ajutorul supozitoarelor de glicerina (dar numai n etapa iniial). Activarea motiliti colonului se face cu gimnastic (micri rotato129

rii abdominale n sensul invers al acelor de ceasornic, respiraii adinei, gimnastic de camer), i, daca mai este nevoie, prin ingestia unui pahar de apa, rece la sculare (eventual cu miere, zahr). In formele refractare, dar nurnai la nceput, se mai poate recurge i la ulei de parafin (dup mese), Galcorin, semine de in i, excepional, magnezia usta, (cu linguria, repetat la 2-3 ore, pn la efect). Laxativele i ceaiurile laxative snt duntoare dac sn luate repetat, duc inevitabil, la complicaii i !a agravarea constipaiei. Tot astfel i clismele abuzive, nu snt permise dect n cazuri cu totul refractare, pentru evacuarea unor scaune pietrificate. Clistirul a fost o terapie la mod n Evul Mediu, l gsim la loc de cinste doar n comediile lui Moliere. Formele dureroase, spastice, necesita i Papaverin, Foladon, Scobutil, Propantelin, Nifedipin, dup caz. Asocierea unei reacii psihice d^presiv-anxioase impune i administrarea de sedative, tranchilizante. Psihoterapia apare ns mai esenial, totdeauna util pentru explicarea cauzelor suferinei, linitirea bolnavului n raport cu temerile ps cere le are, reeducare, disciplinare, igienizarea deprinderilor. Combaterea obezitii, refacerea peretelui abdominal (hernii, evcntraii, prolaps genital) snt absolut necesare. Pe drept cuvnt se apreciaz c n lumea de azi, colopatnlo funcionale reprezint cel mai important grup de suferine digestive, i care din pcate nseamn, prea adesea, i o penalizare" pontai greeli comportamnninie, care pol fi intru totul evitate. A pre.cni este m1 i.^or dont a trata, prmci130

piui se impune i n domeniul acestor boli. Prevenirea se face prin respectarea normelor de igien alimentar (cantitate suficient de legume i fructe, parial crude), de igien a evacurii intestinale (orar regulat, timp suficient) i de via activ (dar nu prin profesie, atunci prin sport, gimnas.ic, micare).

Prof. dr. docent PATRU FIRU

S-a nscut la Climneii, n 1919. n anul 1945 obine diploma de doctor n medicin i chirurgie. Din 1950 activeaz ca referent tiinific i apoi cercettor la Institutul de Antropologie Fr. Rainer", pn n 1960. Din anul 1946 se dedic nvmntuSui superior parcurgnd toate gradele ierarhice la catedra de chirurgie maxilo-facial. Are o bogat activitate tiinific att n ara noastr cit i n strintate. Este laureat al premiului Victor Babe" ai Academiei Romne, i al premiului Claude Martin" al Academiei Naionale de medicin, i Secretarul Uniunii Societilor de tiine medicale Balcanice.

BOLILE BUCODENTARE l SNTATEA ORGANISMULUI


In ultimii ani se semnaleaz n lume o cretere a patologiei bucodentare. Care snt deci afeciunile bucodentare mai frecvente i ce factori concur la apariia lor ? Cea mai frecvent afeciune din lumea 132

contemporan civilizat este fr ndoial caria dentar. Practic nu exist copil sau adolsecent care sa nu fi suferit de carii dentare. Ceea ce este ns mai ngrijortor astzi, este faptul c rareori ntlnim numai dou carii la un singur copil. De obicei, astzi snt minimum ase cu perspective n viitor de a ntlni peste 10 carii pe cap de locuitor. De asemenea, apar ca ngrijortoare evoluia rapid a cariei dentare i creterea numrului de complicaii locale sau generale, dintre care bolile cardiovasculare, renale, hepatice sau reumatismul articular acut, snt cele mai grave, cu cea mai mare mortalitate, lat de ce caria dentar este considerat astzi i ca factor de risc. A doua boal cu frecven ngrijortoare este paradontopatia maig^cl (boal a gingiei, care las descoperit poriunea de dinte pe care normal ar trebui s-o acopere) ; aceasta afecteaz adolescenii i oamenii aduli n proporie de 70-80%. Dup vrsta de 35 de ani la femei i 40 de ani la brbai se scot dinii cu leziuni parodontale, sau cad singuri de 5 ori mai mult dect n caria dentar. O alt boal care ngrijoreaz lumea contemporan prin frecven i complicaiile ei tardive este anomalia dento-maxilar (dezvoltarea anormal, cu lipsuri i defecte a dinilor i maxilarelor n timpul vieii intrauterine). Din grupa anomaliilor dento-maxilare trebuie s amintim de despicturile labio133

maxiio palatin (buza clo iepure i gura de- lup). Automobilismul aduce i el mii de victime majoritatea accidentailor avnd i leziuni buco-maxilo-faciale (se lovesc cu capul de parbriz sau de volan) Fracturile maxilarelor se obsevr mai mult la adolesceni, conductori auto mai temerari i mai imprudeni. Dup vrsta de 50 de ani, cancerul buco-maxilo-facial i face apariia nregistrnd multe victime, In afar de aceste afeciuni mai apar din cnd n cnd supuraii perimaxiiare sau anchiloze temporomandibulare, a cror frecven a sczut simitor datorit ngiijirii judicioase a bolnavilor din ara noastr. In ce msur viaa modern, civilizaia nsi favorizeaz apariia acestor afeciuni ? - Alimentaia, ca factor de mediu, a suferit mari modificri n ultimii 12000 de ani, ait sub raportul cantitativ, ct i n ceea ce privete proporiile de proteine, grsimi, glucide, folosite mai ales sub forma modelului de preparare din ce n ce mai rafinat. Alimentaia modern a modificat flora bacterian bucal, mult rnai bogat n tulpini de streptococ, ce-i gsesc mediu! favorabil nutritiv n cavitatea bucal, unde exist resturi alimentare, dulciuri lipicioase, n mai mare cantitate. Or, tulpinile streptococice snt cele mai cariogeno" microorganisme din cavitatea bucal, trecnd uor, n cazul cariilor sau parodontopatiilor complicate, prin circulaia general la inim, articulaii. Fr ndoial c numai o igien alimentar cu restricii n glucide 134

(zaharuri) f eliminarea dulciurilor ntr o mese, o igien bucal care s ndep rteze resturile alimentare de pe din i dup fie-are mas i ngrijirea sistematic , n cadrul dispensariz rii stomatologice , pot s opreasc par ial valul acestor f lagele a le societ ii moderne : caria i parodontopatia. In ce consta igiena b ucodenar n profiiax ia afeciuni lor stomato logice ? - Igiena bucodentar are o mare eficien n profi laxia cariei dentare i a parodontopatiei, deoarece penajul ndep rteaz resturile alimentare, care constituie mediul nutritiv pentru microorganismele cariogene. Se tie c snt suficiente 90 minute ca resturi le alimentare s fie fermentate do microbi i s produc acizi ce pot ncepe procesul de cariere a dintelui , lat de ce periajul trebuie s se fac imediat dup mese le principale i obligatoriu seara nainte de culcare. Periajul trebuie f cut cu past de din i, prin m nuirea vertica l a periei la din ii de sus de sus n jo s" i la din ii de jos ,,de jos n sus". Nu trebuie s neg lijm nici cea mai mic por iune din cele 5 fe e vizibile ale fiec rui dinte. Periajul trebuie efectuat riguros , timp de 2-3 minute , dup care se impune o c 'tire cu ap cldu pentru a ndep ia resturile alimentare deta ate prin periere i eventualele resturi de past de din i, care pot fi iritante pentru mucoasa gingival , * Ce ne pute i spune despre prevenirea afec iunilor buco-dento-maxi!are ? - Msurile de prevenire a cariei dentate au nceput cu timiditate abia dup cel 135

de-al doilea rzboi mondial ntre anii 1950-1960, prin fluorizarea apei de but n statele scandinave i S.U.A. Cam n aceeai perioad au nceput i la noi n a r a c i u n i d e f l u o r i za r e a a p e i d e but. Urmeaz apoi o perioad de vrf ntre anii 1960 i 1970 cnd se organizeaz congrese internaionale de stomatologie infantil (Dental Children), care arat rezultatele obinute prin fluorizarea general, ncepnd s se prezinte timid i fluorizarea local, cu fluoruri de sodiu, de staniu, cu aminocloruri ; paralel se lrgete gama fluorizrii generale cu laptele fluorizat, sarea de buctrie fluorurat, tablete de fluorur de sodiu. Apoi, ntre 1970 i 1980, se stabilesc metodele de nregistrare a cariei dentare i a periodontitei, definindu-se i metodele de prelucrare statistic i de evaluare a eficienei metodelor de prevenire ; n aceast perioad n unele ri europene se creeaz cabinete de profilaxie, care, de fapt, recomand regulile de igien bucodentar. n aceast perioad se face o profilaxie individual ; n cabinetele de stomatologie, paralel cu tratamente curative i destul de timid se efectueaz o profilaxie n colectivitile de copii. i tot de-atunci, la Alma Aa se declaneaz de OMS prima aciune organizat de prevenire a bolilor, inclusiv cele dentare, din care caria dentar, periodontita i cancerul bucal ocup primele locuri. Anomaliile dento-rnaxilare snt numai depistate precoce, indicndu-se nevoile de tratament care urmeaz s se fac de specialitii n ortodonie. n fine, ntre 1980 i 1985 ncep s fie apli13$

cate programe naionale de prevenire a cariei i parodontitei, astfel nct n 1985 se raporteaz rezultate remarcabile n 7 ri europene, ce au folosit sistemul american de prevenire (fluorizarea general, igiena bucodentar cu antiseptice de genul clorhexidinei i sigilarea fisurilor i fosetelor), sau sistemul elveian cu fluorizarea local, diet necariogen i fluorizare general cu tablete, lapte fluorurat, ap de but n scoli fluorurat etc. n prezent snt cunoscute dou sisteme de prevenire a cariei dentare : sistemul american bazat pe fluorizarea apei de but i folosirea antisepticelor de tipul clorhexidinei n pastele de dini i n apele de gur prevzute n igiena buco-dentar i sistemul elveian ce se axeaz pe fluorizarea local cu geluri sau tincturi Elmex, n cadrul igienei buco-dentare i pe modificarea alimentaiei, nlocuindu-se zahrul rafinat cu sorbitoi n majoritatea produselor de cofetrie. De reinut c sigilarea fisurilor (plombarea) a fost nscrisa recent n S.U.A. i n rile europene n programul de prevenire a cariei dentare. Din experiena specialitilor din diferite ri ca i din Romnia, rolul fluorului n profilaxia cariei dentare este definitiv precizat. Administrat pe cale general n apa de but, el se ncorporeaz n smal sub form de fluoripatin, mrind rezistena dintelui la declanarea i evoluia procesului carios, n special n zonele aproximale. Fluorul inhiba, de asemenea, metabolismul bacteriilor cariogene n mediul zaharat, n acest sens, aplicat local, are eficien n profilaxia cariei dentare pe toate suprafe137

ele dinilor, inclusiv n fisuri i fosete. Fluorul favorizeaz renii.leralizarea dentinei i smalului, reducnd semnificativ evoluia acul a cariei dentare, n acest sens, introducerea fluorului n produsele de obturare a cariilor simple, incipiente este foarte valoroas. n concluzie, fluorizarea general cu ap de but constituie cel rnai eficient mijloc do profilaxie a cariei dentare, cu deosebire la populaia ce nu poate beneficia de o asisten stomatologic eficient ; reducerea cariei dentare este important, variind ntre 50 i 55%. Sarea de buctrie luorizat, n concentraie de 250 rng/1 kg sare este o alt rnetod, ce poate fi experimentat i la noi n ar n zonele n care nu este o aprovizionare cu ap potabil centralizat. Fluorizarea local cu past de dini, geluri, tincturi sau ape da gur ctig din ce n ce mai muli adepi.

Prof. dr. FRANCISC FODOR

S-n nscii* n anul 192, n Chiieni, judeul Hcrghita. i.-, enul 1953 a absolvit Facultatea de Medicin de la l.M.F. Tg. Mure. A fost apoi medic primar cftaimolog, din unul 1965, doctor n tiine medicale, din anul 1967 i profesor universitar, din 1978. Activiatca sa tiinific cuprinde mai rnulte capitole a!e oftalmologiei cum sni : tumorile oculara, uveitsis, glaucomu, procesele vasculare ale retinei, ultrasonog^afe electromiografid ocular ele. publicai valoroase lucrri de specialitate, i a participat ia diverse congrese i simpozioane din ar i de peste hotare.

MIOPIA LA VRSTA COLAR


Miopia este o anomalie ocular caracterizat prin disproporia dintre dioptrul ocular i lungimea axului antero-posterior al globuiui ocular, avnd drept consecin, formarea imaginii obiectelor situata la ciisan de peste 5 m. naintea retinei. Care suit 139

deci particularitile miopie ?

dioptruiui ocular in

- Particularitile dioptruiui ocular snt reprezentate de ctre excesul de refracie, care la rndul su este rezultatul mai multor factori, cum snt : creterea axului anteroposterior (miopia axial), creterea indicelui de refracie (miopia de indice), creterea curburii suprafeelor refringente (miopie de curbur), Dup lungimea axului antero-posterior, miopiile se grupeaz n miopii mici (pn la -3D), miopii medii (ntre -3 i -6D), miopii mari (peste -6D) i miopii forte (peste -10D). Miopia axial prezint o dependen tipic de vrst. Dezvoltarea ei ncepe de cele mai multe ori n copilrie sau cei puin n tineree. Cu ct apare mai devreme, cu att evoluia progresiv este mai redus. Creterea indicelui de refracie se datorete modificrilor intervenite n cristalin, corpul vitros, corneea, ceea ce ntrein o miopie i n cazul ochiului cu ax antero-posterior normal. Refracia neadecvat a dioptruiui ocular n miopie se poate datora accenturii curburii corneei. Avnd n considerare criteriul evolutiv a! miopiei se descriu att miopia benign (simpl, miopia viciu de refracie) ct i miopia malign (miopia degenerativ sau miopia boal). Va rugm s le descriei. Miopia benign este o versiune biologic a ochiului, rezultat exclusiv al nepotrivirii parametrilor care determin refracia ocu140

Iar, ea nedepind -6 -7 D. Apare in jurul vrstei de 6-10 ani. cu evoluie progresiv pn la 20 de ani, fr complicaii sau leziuni organice oculare. Se ntmpl ns c unele cazuri de miopie benign prin progresie dioptric rapid i alterrile oftalmoscopice, devin degenerative cu consecine structurale grave. Cauzele miopiei simple ar fi condiiile neigienice de munc i unele predispoziii organice ale organismului tnr. In acest sens se vorbete i despre o miopie funcional produs de lucrul de aproape, care nu duce la alteraii ale membranelor oculare. Miopia malign, existent cel mai adesea de la natere, evolueaz progresiv toat viaa, nc din copilrie apare o atrofie coroidian, manifestat la fundul de ochi, la nceput printr-un conus miopie. Ea esle deseori familial i ereditar. Din cauza complicaiilor grave care se asociaz cu nepotrivirea de dioptru ocular, miopia malign poate fi considerat ca o boal adevrat. Miopia malign este rar, fiind mai frecvent la femei i la cei care nu fac eforturi de acomodaie. n cursul evoluiei miopiei n corpul vitros pot s apar opaciti plutitoare, vzute de bolnav ca mute zburtoare". Complicaia cea mai temut a miopiei maligne, dezlipirea de retin, nu este net exprimat n copilrie, dar se contureaz chiar i n aceast perioad. Astenopia (oboseala) muscular nsoete uneori miopia, determinnd slbirea funciei de convergen cu instalarea unui strabism divergent i consecutiv dispariia vederii binoculare. 141

* Dup cito tim este foarte greu ds a face o delimitare ntre miopia degenerativ i cea simpl, cci o miopie aparent simp' la copil poate deveni o miopie malign in cursul vieii...

Intr-adevr, de aceea a vrea s precizez c forma speciai de miopie mare este de fapt cea unilateral. In privina apariiei ei, n afar de cauzele generale, declanatoare ale miopiei bilaterale, un rol important l au i factorii locali, endooculari sau perioculari, care favorizeaz apariia modificrilor structurale i funcionale ale ochiului interesat, n etiologia miopiei unilaterale au fost depistate leziuni corneene, coroidiene, traumatisme mecanice ale ochiului, arsuri termice ale fetei, anomalii de dezvoltare care au interesat vecintatea ochiului, prematuritatea etc. Acuitatea vizual este mai sczut i necorectabil la ochiul cu miopie unilateral, fapt care poate fi pus n legtur cu leziunile miopice ale fundului de ochi.
Ce factori concur Ia apariia miopiei ?

Cnd miopia ncepe n perioada colar, vorbim de o miopie colar, care este de un grad mai redus pn !a mediu, depind rareori ase dioptrii. Fa apare n jurul vrstei de 67 ani i se dezvolt n epoca colaritii, avnd o evoluie progresiv pn n jurul vrstei de 20 de ani, cnd devine staionar. Miopiile tardive apar n adolescen pn la 18 ani i snt benigne. Rareori s-au observat miopii care au devenit staionare de !a vrsta do 10 ani. De remarcat c mio. pizarc-a se ptoduco mai rapid la biei. Avnd un caracter slab evolutiv, dupo unii, 142

ar fi de natur ereditar, dup alii s-ar datora unor condiii de munc ncigiemce (iuniiiiaj insuficient, poziie vicioas a capului i corpului, rnunci migloase excesiv de apioape etc,), sau unor stri patologice din copilrie care duc la slbirea organismului. Odat instalat, miopia crete mai repede dect scade hipermetropia cu care se nasc, aproape toi copiii, ceea ce arat c nu e vet ba numai de o cretere exagerat a globului ocular, ci i de o evoluia patologic. Clinic, aceti copii nu vd bine la distan, n schimb vd foarte bine de aproape, din ca>e cauz ei au tendina de a apropia mult obiectele sau crile de ochi. De asemenea rnai au tendina de a stnnge pleoapele pentru vederea la distan, n scopul de a supiima cercurile mari de difuziune. La citit, la munca de aproape, miopul nu are nevoie de acomodaie. Aceasta arat c nu numai factorul acomodativ ocular intervine n aceast evoluie cci acesta este m! activ ntre 10 i 14 ani. Miopia tranzitorie este o form aparte de miopie, observat n diabet zaharat, afeciuni gastrointestinale, hepatit, afeciuni renale, graviditate, mbolnviri n cursul crora se produc tulbuiri pronunate ale metabolismului hidric i electroliilor cu sau fr alte semne oculare. In ultimii ani s-a nregistrat m/op/e tranzitorie dup administrarea unor medicamente, ndeosebi a sulfamidelor i a diureticelor. Iar n ultimul timp se manifest un interes deosebit fa de pscuc/om/op/a ca urmare a spasmului acomodativ !a copii. Aceti copii se ping c nu vd bine la tabl. Diagnosticul poate fi 143

bnuit dup cum citete copilul testele. La determinarea refraciei ochiul se gsete emetrop sau chiar uor hipsrmetrop. Uneori spasmul acomodaiei la copii de coal poate fi atenuat prin sugestie, ducr.d la ameliorarea vederii. Se indic i unele medicamente. Care snt semnele i simptomele n aceast boal ? n miopia benign sau simpl, necorectat, acuitatea vizual este sczut n raport cu gradul viciului de refracie. Scderea vederii este proporional cu gradul miopiei. Astfel, n miopiile maligne sau degenerative gradul de scdere a acuitii vizuale este condiionat de gravitatea leziunilor maculare. Acuitatea vizual a ochiului miop corectat cu lentile, poate fi normal dac nu prezint alteraia de fund de ochi sau ale mediilor refringente. Este demn de remarcat c n miopia congenital acuitatea vizual, chiar i cu o corecie optim, nu atinge valori normale. Alterarea vederii nocturne la miopi este la fel de frecvent constatat, ndeosebi n miopia mare. Cmpul vizual al miopilor poate prezenta att modificri centrale ct i periferice. Astfel, n centru este caracteristic n primul rnd lrgirea petei oarbe dar se pot vedea i scotoame (pierderea vederii pe o poriune limitat a cmpului vizual). Scotoamele centrale pot s apar naintea scderii acuitii vizuale, fiind n raport cu afectarea maculei de ctre fenomenele degenerative. Modificrile oeriferice se evideniaz prin 144

turtirea sau prin ngustarea neuniform a cmpuiui vizual. Simul cromatic, de asemenea, poate prezenta modificri evideniate prin prezena unei zone concentrice din jurul punctului de fixaie, cu sensibilitatea redus pentru alb i rou. n miopiile degenerative se constat i o deficien (discromatopsie) ctigat pentru galben i albastru. Privind sensibilitatea corneei n formele de miopie mare se constat o scdere evident a acesteia. Ochiul cu miopie uoar nu are nevoie de acomodaie pentru vederea obiectelor apropiate, astfel cu timpul scade amplitudinea acestei funciuni. Din aceast cauz este indicat corectarea miopiei cu ochelari sau lentile de contact. In miopie, n urma dezechilibrului acomodaie-convergen, snt frecvente tulburrile vederii binoculare. Vederea binocular perturbat poate s se transforme ntr-un strabism divergent. Caracterul divergent al strabismului este determinat de absena funciei de convergen. Strabismul divergent este caracteristic pentru miopia monolateral, pentru anizometropie (viciu de refracie). n vederea prevenirii strabismului divergent, este indicat corectarea optic a miopiei. Dac strabismul este instalat alturi de corecie optic, se propune tratamentul ortoptic (de specialitate) i cel chirurgical.
Ce posibiliti de tratament exist n miopie ?
Tratamentul miopiei const din trei posibi liti : corec ie optic, tratament medicamentos s; tratament chirurgical. 145
7 Dialog despre sntate, voi. I

Corecf/o opt/c a miopiei este nc cea mai rspndit metod, ea realizndu-se prin ochelari sau prin lentile de contact, [n principiu, prescripia ochelarilor trebuie s fie ct mai precoce, dac este posibil, imediat dup descoperirea miopiei, In cazul miopiei congenitale se va ine seama de dezvoltarea fizic i psihic a copilului, de care depinde acceptarea ochelarilor. Este demn de reinut ca presei ipia ochelarilor este posibil deja ia vrsta de 3 ani. Prescripia ochelarilor la copii trebuie s fie precedat de determinarea obiectiv a gradului de miopie. Cu toate c majoritatea copiilor cu miopie pn la -5 dioptrii accept corecia total a ametropici, la prescripia lentilei trebuie s fie luat n considerare procedeul subiectiv, adic ncercarea mai multor lentile de valori apropiate de cea a miopiei gsite la examenul obiectiv al refraciei, aiegnd-o pe cea cu valoarea cea mai mic, capabil s asigure cea mai bun acuitate vizual la distan. Se va ine seama i de senzaia de confort pe care o au pacienii. Miopiile care depesc -5 dioptrii nu mai toleieaz, n cele mai multe cazuri, corecia total. In astfel de situaii la fel se va ine seama de senzaia de confort, chiar n detrimentul unei acuiti vizuale mai bune. Uneori, valoarea dioptric a lentilelor concave acceptate reprezint abia 60-70% din valoarea dioptric msurat dup ciciopegie. O problem legat de prescripia de ochelari la miop este aceea de a preciza dac n miopiile pn la -3 -4 dioptrii trebuie s se poarte ochelari per.tru lucrul de aproape i, n caz afirmativ, aceeai ochelari i pentru distan sau alii ? ntrebarea se refer

n primul rnd la copilul miop. Rspunsul la aceast ntrebare este urmtorul : Purtnd aceeai ochelari, copilul va face pentru vederea de aproape eforturi de acomodaie, un antrenament muscular permanent care ntrete muchiul ciliar mai puin dezvoltat la miop. Sinergia acomodaie-convergen va fi i ea stimulat evitndu-se instalarea strabismului divergent att de frecvent la miopii necorectai. Este important de tiut c copilul miop trebuie s poarte tot timpul ochelarii care l ajut la mbuntirea acuitii vizuale necesare activitii zilnice. Lentila de contact este indicat att n miopia bilateral ct i n cea monolateral. Lentilele de contact corecteaz mai bine astigmatismul miopie dect ochelarii. Indicaia oftalmologic a lentilei de contact n cazul miopiei este de peste -5 dioptrii, mai ales dac aceasta este nsoit i de astigmatism. Ca i n cazul ochelarilor, este recomandabil s se prescrie corecia minim compatibil cu o vedere acceptabil. In afar de indicaiile medicale, lentilele de contact au i indicaii sociale, profesionale, estetice. Aplicarea lentilelor de contact se face in general de la vrsta de 67 ani, perioada in care copilul poate s ngrijeasc lentila. In vederea obinerii unor rezultate funcionale i pentru a preveni evoluia miopiei, au fost aplicate numeroase preparate, n acest sens s-au administrat medicamente care ajut la dilatarea pupilei, midriaz. Efectul favorabil al acestei categorii de medicamente se datoreaz relaxrii muchiului ciliar, n urma creia fibrele noi ale cristalinului nu se mai ncurbeaz i astfel miopia nu crete, n acest sens au fost utilizate 147

atropin, scopolamina, neosinefrine. Alii recomand instilaii cu piiocarpin. Pentru prevenirea leziunilor degenerative corioretiniene n miopiila mari se utilizeaz vasodilatatoare, extras de lob intermediar al hipofizei etc. Tratameniu/ med/camenos general este indicat n miopiile degenerative, n acest sens este indicata administrarea de lung duiat a vitaminelor A, B^ C, E, Tratamentul cu cortizon la fel este aplicat n vederea prevenirii fibrozrii pereteiui vascular din retin i coroid. Ideia coreciei chirurgicale a miopiei este veche, ea fiind din nou reluat i practicat sub aspecte variate. Incu ia sfrsltul secolului trecut s-a practicat extracia cristalinului din ochiul cu miopie peste 10 dioptrii, reducnd astfel puterea de refracie a ochiului. Interveniile chhurgicalo practicate astzi ncearc influenarea miopiei pe diferite ci.
* n ce const prcveniiea boSii ?

Metodele de prevenire ale miopiei pornesc de la ipoteze patogenice care consider miopia i progresia ei drept rezultate ale influenei mediului extern i n primul rnd al lucrului de aproape. De aceea, majoritatea oftalmologilor recomand miopilor un anumit regim de via i munc, fiind convini c procesul a'e niiopizare i altoralile organice i funcionale pot fi ncetinite prin msuri de igien. Msurile de pre/enire vizeaz n primul rnd coala, dar se extind i n afara ei n toate sectoarele de activitate uman n care vedorca de aproape este solicitat. 148

Indiferent de raporturile reale dintre miopie i lucrul de aproape, se preconizeaz ca regula generala : luminajul igienic la coal, banca colar igienic corespunztoare vistei elevului, cri colare cu caractere de litere corespunztoare, folosirea caietelor n locul tblielor de gresie, diminuarea volumului leciilor pentiu acas (scris i citit), gimnastica ocular ntre orele de clasa. Intre msurile profilactice ale miopiei se nscriu i cele privitoare la orientarea i selecionarea profesional. Din acest punct de vedere problemele pe care le ridic miopia snt : dac anumite activiti profesionale pot produce miopie ; dac ele pot agrava o miopie existent ; care snt profesiunile contraindicate miopilor ; dac miopia ar constitui un avantaj n exercitarea vreunei profesiuni. Cei cu miopie mare trebuie s evite profesiunile care necesit eforturi fizice mari, ele putnd provoca hemoragii i dezlipiri de retin. in orientarea profesional se va face o distincie ntre miopia simpl staionar i cea forte, malign. Miopia mic, staionar, este potrivit pentru profesiunile de mare precizie care se exercit de aproape. In cadrul msurilor profilactice se nscriu i cele referitoare la alimentaia tiinific a miopilor, mai ales a copiilor de coal. In acest sens sa propune un regim bogat n proteine i n vitamine, mai puine hidrati de carbon. De asemenea, se mai recomand, control medical periodic oftalmologie i general. 149

Con, dr. FELICIA LAZR GAROIU

l
S-a nscu t in judeu l Bra o v, abso lvind Facultatea de Medicin General n anul 1946. Din 1959 a lucrat ca asistent la I.M.F. Clinica Pediatrie l, din Cluj-Napoca pn n anul 1977 urcnd treptele didactice prin concurs ca asistent, ef de lucrri, confereniar. Apoi a fost efa disciplinei de puericultura i directoarea leagnului de copii. Pe lng activitatea didactic i spitaliceasc, activitatea sa tiinific s-a concretizat n peste 250 lucrri comunicate i peste 150 lucrri publicate. A colaborat la Cursul de pediatrie" voi. l aprut n anul 1974 i la voi. H aprut n anul 1978, ambele volume sub redacia prof. dr. Aurel Chiu.

TETANIA SUGARULUI l COPILULUI


Pentru nceput v rugm s definii tetania ca expresie clinic. Tetania este expresia clinic a hiperexcitabihtii neuro-muscuiare mecanic i T50

electiic - cauzata cel mai adeseofi ele modificri biochimice, determinate de tulburrile metabolice aprute n perioada de de debut, dar cu deosebire n peiioada de vindecare a rahitismului. Din punct de vedere clinic se manifest prin spasme musculare sau prin convulsii.
Ce mecanisme concureaz la apariia sa ?

- In declanarea sa concur att factori favorizani ct i determinani. Astfel n prima categorie se citeaz : vrsta (frecvena maxim se situeaz ntre 3-4 luni i 2 ani, dup care scade), alimentaia artificial (alimentaia cu exces de lapte de vac sau finoase), anotimpul (sfrit de iama nceput de primvar), prematuritatea (copiii nscui nainte de termen), gemelaritatea, infeciile repetate i cu deosebire rahitismul. Ct privete cea de-a doua categorie, adic factorul determinant, aici se cunoate tulburarea metabolismului fosfocalcic, cu scderea calciului n snge, cu deosebire a fraciunii ionizate. Acesta este principalul factor cu aciune asupra excitabilitii neuromusculare.
Cum se realizeaz scderea calciului sanguin ?

- Scderea calciului din snge se realizeaz printr-o serie de mecanisme, dintre caie enumerm : tetania hipocalcemic i tetania normocalcemic. Tetania hipocalcemic se datorete scderii globale a calciului n snge, inclusiv a fraciunii ionizate, printr-o tulburare direct a metabolismului fosfocalcic la diferite nivele. Aceast form de tetanie poate apare n situaii multiple : n stadiul de vindecare a rahitismului ca151

renial (tetania raliitogen) ; n disfuncii i leziuni ale creierului (centrii di i mezencefalici) ; tetania nou-nscuilor traumatizai, cretinism hipoparatiroidian i altele ; n hipoparatiroidie primar (cnd glandele paratiroide secret cantiti sczute de hormoni) ; n caz de deficit de absorbie intestinal a calciului i a fosforului (de exemplu n boala celiac, fibroza chistic a pancreasului, etc.) ; n bolile de rinichi grave ; ta nou-nscuii prematuri i la cei cu greutate mic la natere, alimentai de timpuriu cu cantini mari de lapte de vac (se realizeaz o retenie crescut de sruri de fosfai) ; n boli cronice cnd se realizeaz n snge o scdere important i de durat a concentraiei de proteine (de exemplu : distrofiile prin deficit de proteine, boli de rinichi) etc. Tetania normoca/cem/c (concentraia normal a calciului n snge) apare datorit ionizrii insuficiente a calciului, in aceast form de calcemie, tetania apare n prezena unei concentraii normale a calciului n snge, datorit unor tulburri indirecte ale metabolismului fosfocalcic, ca de exemplu : aicaloza consecutiv vrsturilor, realizeaz t3lanie gaslric ; hijoerventilatia (respiraii profunde cu frecvena crescut) care duce la tetanie respiratorie ; administrare excesiv de substane alcaline - realizeaz tetanie metabolic, etc. ; n caz de hiperpotasemie, tetania metabolic se cbtorete fie excitabilitii nervoase crescute sau unei ionizri sczute a calciului n snge ; n concentraii sczute ale magnezlului n snge, ca urmare a unei alimentaii srace n magneziu. 152

Din datele prezentate rezult complexitatea factorilor i mecanisme lor care sint n msura s asigure un metabolism fosfo calcic normal. Nevoile zilnice de calciu de 40-50 mg/kg/corp s nt asigurate prin aport alimentar. Absorb ia calciului se face la nivelul segmentului superior al intestinu lui sub ire n prezen a vitaminei D (a formei ei active), i a solubiiit ii srurilor de calciu (dependent de o serie de factori : mediul intestinal acid, prezen a n cantitate normal a s rurilor biliare i a acidului citric), cit i o activitate normal a unor enzime intestinale. Sc derea activit ii acestor enzime intestinale duce la absorb ia insuficient a fosfa ilor i eliminare crescut a calciului pe cale intestinal (prin scaune). Deregl rile ap rute n lan ul complex al metabolismului fosfocalcic , favorizeaz apari ia tetaniei. La copil cel mai adeseori ntlnim tetania din cursul rahitismului carenial ; mai rar tetania apare n perioada de no u-nscut i, mult mai rar n perioada pubert ii.

Tablou! clinic, n funcie de intensitatea i gravitatea semnelor, se poate prezenta sub o form latent - numit i spasmofilie i o form manifest - tentania propriu zis. Prezentai-le v rog !
Tetania latent (spasmof if/a) es te forma cea mai frecvent ntlnit n practica pediatric . Se poate depista prin cercetarea sistematic a semnelor de hiperexcitabilitate neuro muscular , a modific rilor bioumorale i a unor semne subclinice. 153

Hiperexcitabilitatea neuromuscular se poate pune n evidena prin semne mecanice i electrice. Hiperexcitabilitatea mecanic se bazeaz pe evidenierea mai multor semne, dintre care : semnul facialului (Chvostek), const dintr-o contracie fulgertoare a muchilor feei i a muchilor buzelor, la o percuie uoar a nervului facial la mijlocul liniei care unete comisura labial cu lobul urechii ; semnul peronierului (Lust), const n abducia cu fiexia dorsal a piciorului (ndoirea gambei pe coaps i ndoirea labei piciorului), la percuia nervului sciatic popliteu extern, la nivelul osului peroneu ; semnul Trousseau, apare la 24 minute dup exercitarea unei compresiuni circulare, aplicat pa braul copilului. Este caracteristic spasmofiliei cnd aceast compresiune este urmat de contracia generalizat a muchilor antebraului i minii, realiznd ,,mna de marno" ; degetul mare se aplic pe palm, palma este scobit, degetde uor ndoite (flectate), ntinse i apropiate ; fenomenul respirator (Maslov) const n accelerarea respiraiei ntr-o prim faz, apoi oprirea respiraiei (apnee) n faza a doua ; oprirea respiraiei se face fie n faza inspiratorie fie n expiraie, n caz de excitaie cum ar fi administrarea unei injecii. Semnele de hiperexcitabilitate electric (fenomenul Erb) se pot pune n e/iden cu ajutorul unor cureni galvanici sau faradici, Hiperexcitabilitatea electric este semnul cel mai important i constant ci spasmofiliei. Electroencefalograma arat modificri impoitante, care snt icDreze.ttate de apari154

ia unor imagini de activitate repetitiv, n dublet sau triplet. Examenul electrocardiografie poate evidenia unele modificri semnificative care constau din alungirea intervalului QT.
Prin ce se caracterizeaz sindromul bioumoral ?

Acesta se caracterizeaz prin hipocalcemie (scderea nivelului calciului n snge), hiperfosfatemie (creterea fosfailor n snge) i alcaloz. Hipocalcemia poate atinge valori sczute pn la 6-7 mg% (normal 9,5-11 mg%). Nu exist ntotdeauna un paralelism absolut ntre valoarea calcemiei totale i gravitatea tetaniei, deoarece numai scderea fraciunii ionizate a calciului este responsabil de hiperexcitabilitate muscular. Uneori exist tulburri indirecte, n afara cercului funcional al metabolismului fosfocalcic (hiperpotasemie, hipomagneziemie, alcaloz, tulburri neuroendocrine etc.). Hipocalcemia duce la tetanie n prezena unei hiperpotasemii, niciodat n prezena unei hipopotasemii. Raportul calciu/fosfor este sczut pn la 1,4 prin scderea calciului (normal 1,9). Fosfatemia, deobicei este crescut pn la 7 mg%, dar poate fi i normal (5-6 mg%). Hiperfosfatemla nu poate produce tetanie dect in prezena hiDocaicemiei. Fosfatazele serice snt crescute : 20-60 U.B (normal 5-15 U.B.). Citraii n snge snt sczui la 1-2 mg/o (normal 3-4 mg%). Echilibrul acido-bazic este deviat spre aicaloz.
9

Exist i semne subclinice ? Prin ce se remarca ? 155

Semnele subclinice se exprim prin modificri de comportament : nelinite, agitaie, tulburri ale somnului (somn mai agitat, superficial, cu tresriri la cele mai mici zgomote sau chiar insomnie). Persistena acestora, alturi de semnele rahitice, trebuie s ne atrag atenia asupra tetaniei latente, confirmarea bazndu-se pe studierea hiperexcitabilitii mecanice i electrice ct i a modificrilor umorale. Tetan/a manifest poate apare pe fondul unei tetanii latente i se caracterizeaz prin apariia spasmelor carpopedale, spasm laringian i convulsii, Spasmul carpopedal este o manifestare comun a tetaniei, ce se prezint sub form de contracii tonice ale minilor i picioarelor, care pot apare in accese, cu o durat de la cteva minute pin la cteva sptmni. In timpul accesului braele snt aplicate pe piept, antebraele snt flectate (ndoite) pe bra, mmile n abducie pe antebrae, degetele uor ndoite, palma scobit, realiznd mna de mamo" sau a unui celu caie face sluj". Membrele inferioare (coapsele i gambele) snt contractate n semiextensie. Uneori aceste contracturi intereseaz i muchii feei (rs sardonic) muchii buzelor cu aspect de bot de pete". Contractuiilc snt simetrice i, mai mult sau mai puin dureroase. Spasmul laringian (laringospasmul) este relativ frecvent n tetania rahitogen i const dintr-o contractur spastic a unor muchi ai laringelui (adductori). Debutu' de obicei este brusc spontan sau provocat de un efort de tuse, mnie, fric sau alte emoii. Prima inspiraie are caracter mu156

i *
%^

zical, ns e penibil, prelungit (amintind cntatul cocoilor) i este urmat de eforturi respiratorii scurte, sacadate care aduc copilul n stare de apnee (oprirea respiraiei), cu asfixie i cianoz (albstrire). Dup cteva secunde urmeaz o inspiiaie zgomotoas i prelungit, urmat de o expiraie gemnd, care pune capt accesului. Uneori accesul se prelungete, copilul i pierde cunotina i apar convulsii generalizate. Accesul de laringospasm se poate prezenta i sub form frust, cnd ia caracterul de strigt inspirator, comparabil cu strigtul de bibilic. Laringospasmul poate fi nsoit de spasme viscerale localizate : la tubul digestiv, diafragma, musculatura bronic (bronhotetanie), musculatura inimii (tetanie cardiac) etc. Convulsiile repiezint la copii de prim vrst un semn major. Ele snt la nceput tonice, apoi devin tonicoclonice, localizate la fa, pleoapa, globi oculari, dar de obicei snt generalizate, asemntoare crizelor din epilepsie.
Care este evoluia bolii i cte forme clinice se cunosc ?

Tetania este o boal recidivant ; manifestrile aprute la sugari n cursul iernii i primverii se distaneaz i dispar odat cu apariia lunilor nsorite. Dup virsta de 3 ani dispar aproape total. Ct privesc formele clinice, pe ling tetania rahitogen mai trebuie amintit tetania nounscutului, care nu are nimic comun cu hipo sau avitaminoza D, ci este legat mai mult de labilitatea metabolismului fosfocalcic ia aceast vrst. Se descriu dou forme de tetanie a nou-nscutului ; forma 157

benign din primele zile de via ? forma grav a nou-nscuilor mai mari. Ambele aceste forme trebuiesc difereniate de tetan/'a neurogen, produs de leziunile meningocerebrale. Tetania neonata/ se poate produce din cauza unui hipoparatiroidism fiziologic tranzitoriu, care se poate asocia cu inabilitatea renal (care este trectoare) de a excreta fosfatul. Mai poate apare la nou-nscuii din mame diabetice sau mame cu hiperparatiroidism (anamnez n aceste situaii este foarte important pentru orientarea corect).
n co const tratamentul profilactic a! tetaniei ?

Terapia profilactic se realizeaz prin prevenirea i tratamentul corect al rahitismului. Se vor preveni i combate tuibuirile de nutriie acute i cronice, infeciile acute i cronice, strile febiile, hipovitaminozele, toate cauzele care favorizeaz apariia tetaniei. Mamele trebuie s tie cum s-i ngrijeasc i s-si alimenteze sugarul i copilul mic, care snt cauzele rahitismului i tetaniei ct i mijloacele de prevenire. De asemenea, organizarea corect a supravegherii active a tutuior sugaulor la domiciliu, consultaiile profilactice, evitarea aglomeraiilor la dispensar, contribuie la prevenirea bolii.
Cum se face tratamentul ?

- In tetania manifest (cu convulsii i coitracturi) se va aplica un tratament de urgen (prinii vor solicita n timp ct mai scurt posibil medicu! la domiciliu), Ei const n adminiit'area de fenobarbital 10 mg/kg corp, intramuscular sau diazepam 0,2-0,3 mg/kg corp intramuscular ;
158

aceste dou aplicaii nu se vor face concomitent, ci izolat sau la distan de prima administrare a fenobarbitalului, urmate de administrarea intravenoos, foarte lent (dac este posibil cu monitorizare cardiaca) a 510 ml calciu gluconic soluie 10/o. Dup dispariia convulsiilor terapia cu calciu se poate continua pe cale oral, pe o durat de 1-2 sptmni cu 4-6 g clorur de calciu pe zi sau calciu gluconic soluie de 10%, 2-3 g zi. Foarte important este administrarea imediat a 200000 400000 uniti, vitamina Dj, doz ce se va repeta dup 10 zile. Din planul generai de msuri nu trebuie s lipseasc tratamentul igieno-dietetic. Din punct de vedere alimentar, se va institui un regim dietetic care va consta in nlocuirea alimentaiei lactate pe o durat de 24-48 ore cu decocturi finoase, sup de morcovi etc,, apoi se trece la o alimentaie corect corespunztoare vii stei i dezvoltrii. Din punct de vedere igienic, se va respecta igiena individual i a mediului de viaa a sugarului i copilului : bi de curenie zilnice, mbrcminte lejera care sa permit micrile i deplasrile (la sugarul mai mare i copilul mic) ; mbrcminte corespunztoare cu sezonul, aerisirea camerei n mod repetat n cursul zilei ; plimbri repetate n cursul zilei, ncepnd de la vista de 2-4 sptmni n funcie de sezon, mbrcminte adecvat, ambian plcut i calm. Regim alimentar corespunztor vrslei, strii de dezvoltare a sugarului i copilului, avindu-se permanent n atenie necesitile n principii alimentari de baz, sruri minerale i vitamine.

159

r i

Dr. docerU ION GHERMAN

S-a nscut n anul 1922. A absolvit Facultatea de Medicin din Cluj, n 1947 i Facultatea de tiine Naturale, n anul 1948. Este doctor docent, medic primar gr. l i profesor universitar, titu acordat de Universitatea Naional a Zairului. Academia Naional de Medicin (Paris) i decerneaz n anul 1967 Medalia de argint iar Crucea Roie (Romnia) n anul 1982, Medalia de aur. Este membru al mai multor uniuni, asociaii i societi medicale streine i al Academiei de tiine din New York (1979). A porticipat la numeroase congrese naionale sau internaionale, cu lucrri de specialitate. Singur sau n colaborare a elaborat tratate de specialitate din care unele au fost traduse n alte ri.

ACTUALITI N PARAZITOLOGiE
Atunci cnd vorbim despre bolile copilului, este norma! s ne gndim i la bolile determinate de parazii ? 160

Da ! Este normal i am zice chiar foarte normal, pentru c mare parte din bolile parazitare snt mai frecvente la vrsta mic i pentru c, o influen negativ mai semnificativ o exercit paraziii asupra organismului fraged al copiilor. Pe lng aceea ce reprezint n patologia infantil prin ele nsi, snt multe dintre acelea care deschid calea altor boli sau care au devenit cunoscute prin rolul nefavorabil pe care l au asupra dezvoltrii fizice i intelectuale a celor mici.
Impresia general este, sau mai corect zis era, c totui Bolile parazitare, n-au greutatea pe care o au alte boli, de exemplu bolile microbiene sau virotice. Sntei de acord cu acest lucru ?

Nu snt de acord i aceasta pentru motivul c dac la noi n urma eradicrii malariei i anchilostomiazei nu mai avem nite probleme majore i acute, n schimb, pe plan mondial, omenirea este confruntat cu boli parazitare ca malaria, schistosomiaza, leishmanioza, tripanosomiaza i altele, care fac anual sute de mii de victime. Dar chiar dac, pe lng unele parazitoze comune" ne limitm la acelea care, ca toxoplasmoza, pneumocistoza, trichineloza sau chistul hidatic, se ntlnesc n ara noastr, ne vom da seama c snt destule problemele pe care le pot ridica acestea. Larga rspndire a unora dintre ele i dificultile care se ivesc n profilaxia lor le dau, din nefericire, suficient greutate.
Lucrai n domeniul n special al parasitologiei de cteva decenii bune ! Sntei de

161

aceea cel mai indicat s ne spunei daca sub raport terapeutic n acest domeniu s-au fcut progrese sau batem pasul pe loc". - n terapeutica bolilor parazitare s-au fcut progrese importante chiar dac n acest domeniu nu beneficiem de pe urma antibioticelor, cortizonului, cefalosporinelor sau interferonului. Vorbind despre asemenea progrese a putea s dau doar 23 exemple. Aa, de pild, n ascaridioz tratamentul se fcea nainte cu santonina cunoscut prin eficiena limitat i mai ales prin efectele secundare pe care le determina. In prezent, rezultate net superioare se pot obine cu Nematoctonul (adipat de piperazin) lipsit n general de efecte secundare sau cu alte preparate care pot duce la eliminarea paraziilor dup un tratament de numai una sau dou zile. Un alt exemplu ni-l da trichocefaloza. Dac nainte (i nu prea de mult) trebuia s facem tratamentul n cure prelungite i repetate de mai multe ori, cu un medicament ca timolul, care nu era lipsit de toxicitate, n prezent boala beneficiaz, din plin, de pe urma unui tratament de cel mult 2-3 zile. Un exemplu i mai fericit ni-l dau teniazele n tratamentul crora trebuia s apelm la extractul eterat a'e ferig, un preparat mai puin eficient, care nu era n schimb lipsit de toxicitate. Tratamentul teniazelor, cu o eficien de aproape 100% se face astzi cu preparatul romnesc Niclosamid, numai ntr-o singur zi. V-am ruga s ne spunei pe scurt, care snt, dup D-voastr, principalele msuri de 162

care trebuie s inem, cu deosebire, seama n profilaxia bolilor parazitare ale copilului. Pe scurt, foarte pe scurt : ntreinerea igienic a minilor, splarea insistent a fructelor i zarzavaturilor i consumarea crnii de vit, de porc sau de pete, numai dup o suficient prelucrare termic.

Conf. dr. ILIESU iUST!N

S-a nscut n anul 1925 n comuna Criani, judeul Cluj. A absolvii Facultatea de Medicin n anul 1950. Este medic primar din anul 1959 i doctor n medicin din 1968. !n prezent este confereniar la Clinica Ei! de pediatrie a S.M.F.-uiui din Cluj-Napoca.

INFECII ALE CLOR RESPIRATOR!! SUPERIOARE LA


n prac^ca medical curent, vorbim de cils respiratorii superioaie i ci saspiratorii inferioare, aceast mprire corespunznd nu numai unor considerente de anatomie i fiziologie, ci i unor particulariti ale infeciilor ce inereseai cele dou segmente amintite. Vorbii-ne, aadar, despre structura acestor segrniie anatomice i specificitatea mbolnvirilor la acest nivel ia copii. Ciie respiratorii superioare cup.ind : nasul, faringele, laiingele i poriunea 164

COPIL

extratoracic a traheei, iar cele inferioare : traheea intratoracic, broniile, broniolele, duetele alveolare i alveolele. Ali clinicieni consider ca fcnd parte dn cile respiratorii superioare numai fosele nazale i faringe'e Noi preferm la copii sfera mai larg a acestei noiuni, deoarece irfeciile zise ale cilor respiratorii superioare" afecteaz cu predilecie, n giad variabil, segmentul superior. Dar aceast mprire rmne totui arbittar, deoarece aproape toate infeciile arborelui respirator pot interesa, concomitent sau succesiv, att cile respiratorii superioare cit i cele infeiioare. Infeciile cilor respiratorii reprezint cele mai frecvente rnbo'nviii la sugar, copilul mic i ce! precolar. Etiologia lor este virusal n proporie de 95%, ns se mai pot complica sau asocia i cu infecii bacteriene. Virusurile ce prociuc frecvent infecii ale cilor respiratorii snt : mixovirusuriie, caie cuprind ceio dou tipuri de virusuri gripale (A i B), cele 4 tipuri de virusuri parogripale i virusul sincinial respirator ; De asemenea adenovirusuiHe, cu cele 37 tipuri ; picornavirusurile, cuprinznd virusul Coxsackie A cu 21 subtipuri, virusul Coxsackie 8 i 6 subtipuri i rinovirusurile, din al cror grup s-au izolat pn n prezent, nu mai puin de 110 tulpini serodistincte. Fiecare dintre aceste virusul i poate produce infecii respiratorii, cu localizarea variata, de gravitate diferit de la un bolnav la altul, fr caractere clinice distincte pentru un anumit virus. Totui observaia clinic din ultimii ani coroborat cu investi165

gaiile virusologice au permis n unele cazuri stabilirea unor relaii ntre agentul etiologic i unele particulariti ale infeciei virusalc. Astfel, e cunoscut prezena unor microvezicule pe stlpii amigdalieni n i-nfeciile cu virusul Coxsackie A, sau apariia unor larhgite severe edematoase n cursul infeciilor cu tipul 3 de virus paragripal.
Aceast mullitudine i diversitate de virusuri se fixeaz desigur mai uor pe organismeie mai slbite, mai neclite i cu concursul unor factori fovorizani. Care snt acetia i cum acioneaz ?

A'dtuii de agentul etiologic, n apariia bolii un rol favorizant l are vrsta copilului sub 3 luni, terenul adic starea de nutriie a acestuia nainte de mbolnvire, eventualele boii preexistente ca distrofic, rahitismul ori existena unui deficit congenital sau dobndit al mijloacelor de aprare De asemenea, durata prelungita a contactului cu sursa a'e infecie i repetarea frecvent a expunerii la infeci snt elemonfo care contribuie n maie msur ia instalarea bolii. In acest sens, este convinrtoi exemplul sugarului alimentat la sn, ngrijit n familie. Laptele de mama conine anticoipi i alte elemente care protejeaz copilul de infecii, i asigur o dezvoltare optim, n plus, ngrijirea lui n familie ii ferete de contactul cu bolnavii cu infecii ale cilor respiiatorii care prerint un mare grad de contagiozitate. Ro'ul aglcrnerai'lor n infeciile respiratorii este demonstrat i de unele studii n colectiviti care arat c n zonele urbane, n primii 5 ani de via, un copil face anaal 166

nt<e 5 pn !a 8 episoade de infecii res-> piraterii, n timp ce, in mediul rural face doar unu pn la patru asemenea episoade. Reiese din cele mai sus importana covritoare a alimentaiei naturale a sugarului, a unei bune stri de nutriie i a evitrii aglomeraiilor n prevenirea infeciilor respiratorii.
n activitatea pediatric se cunoate faptul c aiavitatea infeciilor respiratorii superioare este cu att mai mare, cu cit vrsta copilului e mai frageda, c la nceput infecia afecteaz de obicei numai rino-faringele de unde se poate extinde Ia ce'elaite segmente ale aparatului respirator realiznd aa-numita viroz respiratorie" i ca n anumite condiii se poate complica bacterian, fapt ce agraveaz considerabil boala. !n acest cadru i formele clinice snt mai deosebite. Care snt acestea ?

n ce privete formele clinice, cea mai frecvent este rinofaringita acut, coriza sau rceala". Rinofaringita acut e cea mai frecvent infecie ntilnit n vrsta copilriei ; importana sa e dat de frecvena mare cu care se complic cu alte manifestri patologice. In ceea ce privete etiologia sa, rinofaringita este determinat de o mare varietate de virusuri, printre care adeno i rinovirusurile, cele gripale i paragripale i virusul sincinial respirator. Bacteriile nu afecteaz n mod primitiv mucoasa nazal i a rinofaringelui, ns inflamaia produs de localizarea iniial a virusurilor la acest nivel modific mecanismele de aprare local, deschide poarta microbilor" i n evoluia rinofaringitei virusale poate ap167

rea o suprainfecie cu bacterii patogene care produce de obicei complicaiile rinofaringitei la nivelul urechii medii, a mastoidei, a sinusurilor, afecteaz ganglioni limfatici regionali sau determin coborrea infeciei spre cile respiratorii inferioare. Aceste suprainfecii bacteriene pot fi produse de streptococii din grupa A, pneumacoci. H. /nnuenzae i siafilococul se izoleaz n special la copiii mai mari. Privitor la factorii favorizani ai rinofaringitei se cunoate efectul negativ pe care l are expunerea prelungit la frig, umezeala i cureni de aer. La rndul su, distrofia constituie terenul propice pentru apariia complicaiilor bacteriene ale rinofaringitei ; i vista mic a copilului predispune la aceste complicaii. Sugarii sub vrsta de 46 luni fac ns boala mai rar dect cei mai mari sau dect copiii ntre 1-3 ani, din cauza izolrii lor fa de sursele de infecie.
De altfel, se tie c frecvena cu care apare rinofaringita acut la copii este direct proporional cu frecvena expunerii acestora la conlactui cu aduli sau cu ali copii bolnavi de coriz.

Aa este ! iar sub raport epidemiologie, se tie c susceptibilitatea fa de virusurile ce determin rinofaringita acut este universal. Infecia poate aprea n tot cursul anului dar este mai frecvent n sezor.ul rece.
Ce trebuie cunoscut de ctre mam, de familie n genei ai, privitor la simptornatoloq'a bolii ?

n privina simptomelor, cu ct copilul esle mai mic boala e mai sever i compli163

caiile apar mai frecvent. La sugari, boala ncepe brusc cu febr pn la 39-40GC, nelinite, strnuturi. Dup cteva ore apare o secreie nazal seroas care curma1 devine seromucoas i copilul prezint tuse cu caracter iritativ. La sugari, n specia! la cei mici. se instaleaz o jen respiratorie permanent, mai accentuat n timpul suptului, datorit obstruciei nazale consecutiv tumefierii mucoasei i secreiilor. Din aceast cauz pofta de mncare se reduce i uneori apar vrsturi. In unele cazuri apare o diaree uoar. Faza febril a bolii dureaz 3-4 zile. La copiii mai mari, primele simptome apar ca o senzaie de uscciune nazal sau a regiunii nazofaringiene, strnut, dureri musculare i cefalee, fenomene urmate dup 8-12 ore de o secreie nazal seroas sau seromucoas abundent, indispoziie, subfebriliti sau febr moderat. La colari mari faza acut a bolii poate dura 57 zile.
De obicei complicaiile ce pot aprea snt numeroase i se datoresc n primul rnd suprainfeciilcr bacteriene ce invadeaz mucoasa rincfaringelui, sinusurile paranazale, urechea medie, ganglionii regionali sau alte segmente ale aparatului respirator. Cum debuteaz ?

Apariia complicaiilor este anunat de o nou cretere a febrei, alterarea strii generale i simptome ce traduc o extindere a procesului infeciei. Astfel de mulfe ori rinofaringita acut reprezint faza de debut a unei laringite acute, a unei traheobronite sau pneumonii, complicaii ce

169
S Dialog i! os p r e sSritate, val. I

apar fie pi in propagarea i coborrea procesului inflamator virusal, (ie printr-o suprainfecie bacterian ce descinde rapid pe caile aeriene dac nu este oprit printr-un tratament adecvat cu antibiotice. Aceast evoluie o ntlnim mai al-es ki sugari ; etmoidita sugarului este o complicaie posibil, dar rar ntlnit. Uneori o rinofaringit acut complicat cu suprainfecie bacterian poate produce o adenopatie cervical care, dac nu este tratat la timp, poate evolua spre supuraie.
Intruct majoritatea rinofaringiteior snt produse de virusuri, n prezent nu exist un tratament antiinfecios mpotriva acestora iar tratamentul cu antibiotice sau sulfamide nu influeneaz evoluia bolii. i totui ?

- Intr-adevr ! Acestea snt utile numai n momentul apariiei complicaiilor bacteriene. Administrarea profilactic a antibioticelor n aceste infecii virusale, n sperana prevenirii suprainfeciilor bacteriene nu este justificat i exist opinii potrivit crora antibioterapia profilactic" n asemenea cazuri ar favoriza chiar instalarea infeciilor bacteriene. n toate cazurile este uiil ns administrarea aspirinei n doze corespunztoare vrstei, repartizat n 3-5 administrri zilnice pe o durat de 3-4 zile. Obstrucia nazal este alturi de febr, simptomul cel mai suprtor pentru bolnav. Combaterea ei se realizeaz prin instilaii cu ser fiziologic eventual cu adaus de efedrina, nlturarea secreiilor ct mai frecvent, mai ales nainte de supt. Apariia complicaiilor bacteriene impune administrarea antibiotice'or. Alegerea aces170

tora i a cii de administrare este n funcie de agentul etiologic, de sensibilitatea acestuia la antibiotice i de gravitatea complicaiei. Pn la obinerea rezultatului examenului bacteriologic i a antibiogramei se recomand administrarea de penicilin sau ampicilina. Alimentaia va fi adaptat vrstei i apetitului. Astfel se va asigura un supliment de lichide sub form de ceai sau sucuri de fructe, n convalescen copilul va fi ferit de contactul cu bolnavii din familie sau din afara acesteia. Exist i forme asociate de alte afeciuni ? Da ! Frecvent rinofaringita acut se asociaz cu adenoidita acut adic acea mbolnvire care afecteaz amigdala faringian (vegetaiile adenoide). Inflamaia acesteia este dat de aceiai ageni virusali i se complic frecvent cu infecia bacterian (streptococ, stafilococ, pneumococ etc.). Simptcmele adenoiditei se confund cu ale rinofar'mgitci acute la care se adaug fenomene de obstrucie nazal posterioar produse prin turnefierea vegetaiilor ; aceast tumefiere poate obstrua complet sau parial orificiile posterioare a'e foselor nazale, producnd o insuficien respiratorie superioar sever. Adenoidita acut se complic frecvent cu otita medie supurat, motiv pentru care este- necesar un tratament sistematic i susinut cu antibiotice. Dac rinofaringita acut este mai frecvent la sugari i copilul mic, ia copilul precolar i colar ca i la tineri apare mai
171

frecvent faringo-amigdalita acut. Ce ageni virali intervin n etiologia sa i care este tabloul clinic ?

- in etiologia acesteia intervin ageni virusali sau bacterieni. Infecia cu streptococul beta hemolitic din grupa A este cea mai frecvent i cea mai important prin consecinele sale posibile. Faringo-amigdalita acut streptococic are un tablou clinic oarecum sugestiv pentru etiologia sa : se instaleaz brusc cu febr mare de 3940'C, se nsoete de dureri de cap, vrsturi, uneori dureri abdominale. Bolnavul are dureri ,,in gt" care fac dificil nghiirea. Amigdalele snt de culoare roie aprins, mrite de volum, acoperite adesea cu un depozit albicios fin sau sub forma unor formaiuni purulente izolate intre ele sau confluente sub form de membran, Ganglionii limfatici cervicali snt tumefiai i dureroi. Acest tablou ne oblig la instituirea unui tratament cu antibiotice (penicilin) nc nainte de obinerea rezultatului bacteriologic. Faringo-amigdaita virusal are un tablou clinic mai puin sever, uneori discret ; in aceste cazuri numai examenul bacteriologic al ecsudatului faringian poate confirma sau exclude etiologia streptococic i numai pe baza unui examen bacteriologic care arat prezena streptococului beta hemolitic se va aplica tratamentul cu antibiotice. Durata acestui tratament, ca i n formele clinice evocatoare pentru etiologie streptococic descrise mai nainte, va fi de 7-10 zile, adic pn la dispariia streptococului beta hemolitic din ecsudatul faringian. 172

* Ce complicaii pot apare n cadrul acestei maladii ? - Complicaiile ce pot surveni ntr-o faringo-amigdalit streptococic snt imediate, datorit propagrii infeciei la structurile nvecinate (ganglioni limfatici, urechea medie) sau la distan (septicemii) i tardive cele mai redutabile - reumatismul articular acut i glomerulonefrita poststreptococic. Profilaxia eficient a acestor complicaii se face prin administrarea unui tratament corect cu antibiotice (ca doz, ritm de administrare i durat) i supravegherea medical a bolnavilor n convalescen. Dar despre infeciile la nivelul laringelui, ce ne putei relata ? - Localizarea infeciei la nivelul laringelui duce la apariia unei laringite acute. Etiologia ei este preponderent virusal, la noi n ar mai frecvent cu tipul 3 de virus paragripal ; excepie face laringita acut supraglotic (epiglotita) a crei etiologic e bacterian (H. /nf/uenzae, mai rar ali germeni). Laringita difteric, graie vaccinrii sistematice a copiilor, a disprut practic. In funcie de gravitatea lor, laringitele se mpart n forme mai puin severe, needematoase i n forme edematoasa severe. Cele needematoase, de regul benigne, evolueaz mai frecvent cu tabloul clinic al laringitei acute simple, mai rar ca o laringita striduloas. Formele edematoase, foarte grave, se pot manifesta fie ca o laringita supraglotic (epiglotita) fie ca laringita edematoasa subglotic. Laringita simpl, survine n cursul rinofarin173

gitei acute i afectarea laringelui se traduce printr-o uoar rgueal ce apare n evoluia bolii iniiale. Tratamentul este acela al rinofaringitei acute ; n plus e necesar realizarea unei atmosfere calde i umede n camera copilului. Laringita striduloas sau spasmodic, numit n trecut i pseudocrup (spre a fi deosebit de laringita difteric numit i crup) survine la copiii ntre 1-3 ani. Copiii afectai snt de regul limfatici, spasmofilici ; mai intervin factori alergici i psihologici. Uneori exist o predispoziie familial pentru laringita striduloas. n ce constau presemnele de boal ? - Simptomele snt precedate de uoar coriz i rgueal i se instaleaz brusc, n timpul nopii : copilul se trezete deodat nspimntat, ntr-un acces de tuse ltrtoare, metalic, cu mari dificulti de inspiraie i senzaie de sufocare. Respiraia este rar i dificil, pulsul accelerat, tegumente reci i umede ; este afebril, uneori cianotic. Aceste simptome impresionante se atenueaz treptat i n orele i zilele urmtoare copilul e afebril, se simte bine, dar vocea poate fi uor rguit. Mai rar criza se repet n nopile urmtoare.
Dac la celelalte afeciuni ale cilor aeriene profilaxia lor impune cunoaterea i combaterea tuturor factorilor favorizan, la laringita striduloas cum se realizeaz ?

- Prevenirea laringitei striduloase este foarte simpl i eficace. Copiii predispus! la aceasta, vor dormi ntr-o camer cu temperatur corespunztoare anotimpului n care se va plasa un vas cu ap cald, 174

inaccesibil copilului, n care se fierb flori de mueel. In plus, i se va administra la culcare un sedativ uor (o tableta de fenobarbital de 0,015 g sau un supozitor cu aminofenazcn L.). Ce ne putei spune despre formele eciematoase ale laringitet ? - Formele edematoase de laringit snt severe i copiii afectai necesit internare de urgen n spital. Gravitatea acestor laringite se datorete faptului c procesul inflamator poate duce la o ngustare important a calibrului laringian - care n mod normal este redus la copilul sub 6 ani realiznd n felul acesta un obstacol n calea aerului, ce nu va putea ptrunde n plmni, ducnd la o insuficien respiratorie acut foarte grav. Dup localizarea procesului inflamator, boala poate realiza o form supraglotic (epiglotita) sau forma subglotic. Epiglotita este din fericire relativ rar. E cauzat aproape n toate cazurile de Hemoph/'/us influenzae, fiind cea mai grav form de laringit. Boala ncepe de regul n mod brusc, putnd fi precedat de o rinofaringit. Copilul prezint febr ridicat (n jur de 40C) i dificulti foarte mari de respiraie la copiii mici, iar copiii mai mari se plng de o durere foarte vie la nivelul gtului, durere care i mpiedic s nghit chiar i saliva. Dup cteva minute se instaleaz i la acetia mari dificulti la respiraie ; ptrunderea aerului n laringe se face cu mare greutate i este nsoit de un zgomot special (stridor), rgueal, suferindul prezentnd o tuse cu caracter metalic, agitaie, spaim. Pentru a facilita 175

ptrunderea aerului, copilul ia o poziie special cu gtul n extensie forat. Copilul mai mare ia o poziie eznd cu trunchiul nclinat nainte, gura deschis. Starea acestor bolnavi se agraveaz rapid, se instaleaz paloare, cianoz, somnolen. Prima msur terapeutic ce se impune cu maxim urgen este internarea n spital unde se aplic tratamentul ce urmrete asigurarea ptrunderii aerului n plmni, mbogirea coninutului n oxigen a aerului inspirat, combaterea infeciei i a edemului epiglotei. ansele de salvare a acestora snt n relaie direct cu rapiditatea cu care ajung ntr-un serviciu spitalicesc. Laringita edematoas subglotic, mai puin sever ca precedenta, e cauzat de regul de virusuri, la noi n ar mai frecvent de tipul 3 al virusului paragripal. Boala apare mai ales n sezonul rece, la copiii ntre 3 luni i 5 ani, bieii fiind mai frecvent afectai dect fetiele, ncepe ca o rinofaringitd acut care se complic dup 1-2 zile cu o laringit simpl ; progresiv se instaleaz tuea cu caracter metalic i un stridor intermitent. Simptomele se agraveaz progresiv, pe msura accenturii obstruciei laringiene ; stridorul devine permanent, se aude de la distan ; trecerea aerului prin laringele ngustat se face tot mai greu, plmnii primesc oxigen tot mai puin i in organism apar semne datorate unei oxigenri insuficiente a organelor cele mai sensibile la scderea aportului de oxigen (creierul, inima, rinichiul, ficatul). Copilul face un efort respirator tot mai mare, pentru a nvinge obstacolul laringian ; intr n aciune toi muchii respiratori ; acest efort este vizibil i se exteriorizeaz prin btaia 176

aripioarelor nazale, depresiunea regiunilor supra - i substernale n inspiraie, cu retracia spaiilor dintre coaste. Din cauza oxigenrii insuficiente a creierului i a acumulrii bioxidului de carbon n snge copilul este agitat, ip prin aceasta se agraveaz i mal mult suferina creierului. Dac nu se intervine de urgen efortul acesta respirator obosete copilul pn la epuizare i l oblig s nceteze lupta mpotriva obstacolului laringian : scderea accentuat a oxigenului n singe i acumularea n exces a bioxidului de carbon produc o stare de somnolen, copilul e palid, cianotic, inert. * Din fericire, puini copii cu laringit ajung n aceast faz critica a bolii. - Da ! Cei mai muli snt vzui de medic n faza de stridor cu tulburri respiratorii uoare, faz n care sub aciunea tratamentului - edemul laringian regreseaz rapid i ameliorarea devine evident n cteva ore. Ca i n cazul epiglotitei, copii! cu larngit edematoas subglotic necesita internare grabnic n spital, de la primele semne care arat afectarea laringelui. Este deosebit de important ca spitalizarea s se fac ct mai precoce deoarece tratamentul este pe deplin eficace numai naintea instalrii suferinei cerebrale datorat scderii aportului de oxigen. In spital, bolnavilor li se asigur tratamentul ce urmrete combaterea edemului laringian, pcrmeabiiizarea rapid a laringelui, oxigeno-terapie i msuri ds ngrijire general.

177

Dr. LESOViCI PETRIC

S-a nscut pe plaiuri moldovene i a absolvit Facultatea de Medicin, secia Pediatrie a I.M.F, iai, n anul 1977. n perioada 1976-1980 a fost intern n cadrui Institutului de Igien i Sntate Public, lai. Din anul 1980 este asistent universitar la disciplina de policlinic pediatric a !. M. Timioara, iar din anul 1985 medic ef al Dispensarului policlinic pentru copii din Timioara.

VRSTURILE !N PERiOADA COPILRIE I


Este cunoscut faptul c alturi de febr, tuse i diaree, vrsturile reprezint unul din simptomele cele mai des ntinite n practica pediatric, puind mbrca o gam larga de semnificaii, de la cele mai benigne pn !a cele mai serioase. Ce ne putei spune despre aceasta ? n patologia sugarului i a copilului mic, vrsturile ocup un loc de prim importan, putnd reprezenta primele manifes178

ri a unui spectru larg de stri patologice. Ele snt cu att mai frecvente cu ct copilul este mai mic. Mai mult de 50% din sugari prezint vrsturi dar dintre acetia, numai 5% au o afectare a tractului digestiv, restul avnd o imaturitate funcional a tractului gastrointestinal, soldat cu aa-numitele vrsturi habituale, ale nou-nscutului i sugarului (vrsturi lipsite de un substrat organic, induse fiind uneori numai de felul alimentaiei), n aprecierea gravitii i semnificaiei vrsturilor, criteriul vrst este extrem de important, vrsturile nou-nscutului avnd cu totul alt semnificaie i implicaii dect cele ale sugarului sau copilului mare.
Ce va trebui s precizeze medicului, mama unui copil cu vrsturi n momentul prezentrii la consultaie ?

ia faa oricrui caz de vrsturi, medicul va solicita sprijinul mamei n precizarea ctorva aspecte. Cele mai importante dintre acestea ar fi : momentul apariiei primelor vrsturi ; existena unei legturi cu mesele sau alimentaia ; ori cu medicamentele sau substanele ingerate de copil n ultima perioad ; efectul vrsturilor asupra curbei ponderale ; frecvena, aspectul i coninutul lor ; coexistena altor manifestri : digestive (diaree, constipaie, dureri abdominale, scaune sanguinolente, oprirea tranzitului intestinal) sau extrad/gestive (tuse, febr, manifestri respiratorii, cardiovasculare sau nervoase), miros de aceton al respiraiei etc. De cele mai multe ori utiliznd aceste precizri ale mamei, completate cu datele examenului fizic, medicul este n msur s 179

aprecieze diagnosticul etiopatogenic al unui sindrom de vrsturi. In ce const gravitatea unui sindrom de vrsturi ? Gravitatea unui sindrom de vrsturi const n primul rnd n gravitatea strii patologice care a indus vrstura (abdomen acut, meningit acut etc.) i apoi n consecinele propriu-zise ale vrsturilor : tulburri metabolice cu producerea unei alcaloze metabolice i hipopotasemii, apariia unui sindrom acut de deshidratare, apariia unei pneumonii de aspiraie, in cazul vrsturilor recurente este de notat efectul acestora asupra curbei ponderale (stagnare sau scdere cu instalarea distrofiei). Este cunoscut paleta larg de afeciuni, care nc de la nceput sau n cursul evoluiei se manifest prin apariia vrsturilor. Putei enumera citeva dintre cele mai frecvente cauze ? Multitudinea cauzelor vrsturilor la aceast perioad de vrst este argumentat n primul rnd de multitudinea clasificrilor existente. Dintre acestea m voi opri la clasificarea dup criterii etiologice, conform creia, principalele cauze de vrsturi ar fi : mecanice, reflexe i centrale. Cele mecanice snt datorate obstruciilor tractului gastrointestinal, cel mai adesea de natur malformativ, evidente nc din perioada de nou-nscut. Intre acestea cele mai frecvente snt : atrezia sau stenoza intestinal, stenoza piloric i spasmul piloric, hernia diafragmatic etc. Dintre vrsturile reflexe snt de notat cele cu punct de 180

plecare gastrointestinal (gastrit, ulcerul gastroduodenal, enterocolita, apendicita, peritonita), genitourinar (pielonefrita). Tot n cadrul acestora se impun a fi notate vrsturile reflexe induse de stimulii plecai din labirint (vrsturile din otita media i rul de micare). Vrsturile de cauz central recunosc ntre cauze unele boli ale sistemului nervos central (edemul cerebral, hemoragia meningocerebral, hidrocefalia, meningitele i meningoencefalitele acute). O meniune special se cuvine a fi acordat vrsturilor psihogene care survin la unii copii excesiv stimulai sau excitai, ca i vrsturile ciclice acetonemice caracterizate prin episoade cu durat de una sau mai multe zile, la copii cu labilitate emoional, nsoite de cetoz i acidoz. Ce va trebui s fac mama unui copi! cu vrsturi ? - Dai fiind faptul c n spatele unui sindrom de vrsturi se pot ascunde afeciuni de mare gravitate, n care temporizarea interveniei medicale poate avea urmri dintre ce!e mai neplcute, principala grij a mamei va fi aceea de a prezenta copilul la consultaie. Medicul este singurul n msur s stabileasc un diagnostic cauzal i conduita de tratament. Administrarea din proprie iniiativ a unui tratament simpiomatic (anticonvulsiv), poate duce ia mascarea tabloului clinic al afeciunii i la amnarea tratamentului corect, ceea ce de exemplu, n cazul unui abdomen sau al unei meningite acute, ar putea fi fatal. Dup stabilirea diagnosticului i a conduitei de tratament, mamei i revine un rol de
181

prim importan n administrarea tratamentului i mai ales a regimului dietetic, n special n cazul vrsturilor recurente.
In ce const tratamentul i prevenirea vrsturilor ?

i l

Tratamentul vrsturilor este difereniat n funcie de cauz (cauza va fi tratat ori de cte ori este cunoscut), vrsta copilului, forma clinic (vrstur episodic sau acut, recurent, cronic etc.). Dac este cazul va fi corectat dezechilibrul hidroelectrolitic, n cazul vrsturilor acetonemice, recidivante, fiind necesar aportul parenteral. Cazurile uoare sau medii beneficiaz de antiemetice administrate oral sau n supozitoare. De o importan major snt msurile dietetice ntre care reducerea cantitii de aliment la o mas i creterea numrului de mese, ngroarea alimentelor cu mucilagiu de orez. La sugarii agitai se va face sedarea cu Fenobarbital n doz mic, iar n cazurile de vrsturi habituale, regurgitai! i mai ales la cei cu hernie hiatal se va face tratament de postur. Ct privete prevenirea vrstun'/or, aceasta se realizeaz prin cunoaterea i evitarea factorilor cauzatori, prezentarea din timp la medic i respectarea tuturor recomandrilor acestuia.

Prof. dr. EMANOIL MANOLESCU

S-a n scut n Bucure ti, n a nui 1926, iar n anul 1951 a abso lvit Facultatea de Medicin (Pediatrie). Dup terminarea studiilor a lucrat ca medic pediatru i cpoi ca doct orand , cu frecven !a catedra d e farmcco iogie a Facu ltii d e fvedici n din Bucure ti. Este doctor n tiine med icele i profesor, din anul 1976. Est e autor a numeroas e lucr ri n -domeniu! farmacol ogiei experi menta le i clinice, orientate n probleme de terap ie ped iatric , reac ii adverse, farm acocinetic .a. A adus con tribu ii n cerce tarea med icament ului i a uti lizrii terapeutice.

UTILIZAREA CORECT A MEDICAMENTELOR


Deoarece medicamente le prezint numeroase avantaje dar i riscun, v-am ruga s artai care s nt pr incipii le de utilizare corect a acestora !a t ot-f e categorii le de vrst. - Medicamente le n genera! - vari ole ca structur i acti vitat a - s nt deo sebii d a 183

eficace puind s vindece sau s controleze numeroase afeciuni lipsite cu mult nainte de descoperirea lor, de posibilitatea unui tratament mai eficace. De aceea, ca urmare a progresului deosebit n domeniul medicamentului s-a produs o schimbare fundamentala a morbiditii si a mortalitii. Medicamentele se numr i ele printre factorii de importana, de care depinde rerolvarea strii de sntate, Astfel, se pot cita multe exemple de progrese in domeniul sntii ca urmare a perfecionrii lor. Spre exemplu, numeroase boli determinate de bacterii pot fi vindecate cu uurin ca urmare a administrrii de antibiotice sau chimioterapice antibacterione. Astfel, tuberculoza, infeciile aparatului respirator, urinar ,a. snt astzi, n marea lor majoritate, vindecabile cu uurin. Ca urmare, s-a produs o scdere impresionant a mortalitii n general i a celei infantile in special. Totodat exist i afeciuni care, dei nu pot fi vindecate cu medicamente snt totui controlate pe perioade lungi de timp, p>ermindu-se evitarea complicaiilor i creterea duratei de via. Aa este cazul insuficienei cardiace, hipertensiunii arteriale, cardiopatiei ischemice .a. i tot medicamentele snt cele care au contribuit la o cretere rapid a speranei medii de via. In jurul anului 1900 un tnr de 15 ani putea s spere c va tri cel mult 60 de ani, dup anul 1970, sperana ele via a depit 7277 de ani. Dar aceste binefaceri determinate de medicamente snt ns nsoite i de unele aspecte negative, reprezentate de efectele nedorite sau reacii adverse, In 184

principiu, un medicament, cu ct este mai activ cu att prezint i riscuri mai mari. Aceste riscuri depind de mai muli factori, cum snt spre exemplu : natura medicamentului (unele snt cu riscuri mari, altele cu riscuri mai mici), particularitile bolnavului (vrst, gravitatea afeciunii tratate, afeciuni asociate etc.), condiiile de administrare (doza, durata tratamentului), medicamentele asociate. Dac riscurile terapeutice snt inerente oricrui tratament ele pot fi ns considerabil reduse, ca frecven i gravitate, printr-o utilizare corect, bazat pe cunoaterea medicamentului i pe cunoaterea i urmrirea atent a bolnavului n cauz, n aceste condiii se poate stabili destul de precis care este riscul terapeutic (adic un risc calculat) prin corelarea beneficiului terapeutic cu riscul terapeutic potenial. Astfel, n afeciuni uoare, eventual cu vindecare spontan, este o greeal terapeutic s se utilizeze medicamente cu riscuri mari. n unele situaii utilizarea inadecvat a medicamentelor poate determina tulburri mult mai grave, eventual invalidante, comparativ cu cele produse de afeciunea tratat. Putei da citeva exemple mai sugestive de utilizarea excesiv, inadecvat, a unor medicamente ? - Unul dintre domeniile n care se realizeaz cele mai mari beneficii terapeutice, dar i cele mai frecvente i grave greeli este cel al antibioticelor i chimioterapicelor antibacteriene. Aceste medicamente snt cele mai des folosite, datorit frecvenei mari a patologiei infecioase, dar i da185

torit unor abuzuri, depinznd alt de bolnav ct i de medic. n foarte multe situaii se consider c febra este obligatorie produs printr-o infecie, iar infecia este obligatoriu tratabil cu unul sau mai multe antibiotice. Aceast concepie este de cele mai multe ori greit, nu orice febr este infecie i nu orice fel de infecie este curabil prin antibiotice. Cele mai frecvente infeclii snt cele virale, fa de care antibioticele snt ineficace. Ascfel, foarte frecvent se administreaz antibiotice n cazuri de grip (boal viral). Uneori se argumenteaz c un asemenea tratament este ineficace dar poate preveni o infecie supraadugat cu bacterii, sensibile la antibiotice. O astfel de protecie este util numai n unele condiii i nu sistematic. Spre exemplu, este justificat n condiii de aprare antiinfecioas deficitar (sugar, copil mic, persoan n vrst, deprimarea aprrii prin corticoterapie prelungit .a.). Un alt exemplu de utilizare excesiv este cel al tetraciclinei, generat de administrare comod (pe cale oral) i mai ales de spectrul larg. Spectrul larg (activitatea pe numeroase specii bacteriene) sugereaz la prima impresie avantajul c poate fi utilizat n orice infecie. In realitate, activitatea tetraciclinei este foarte diferit ca intensitate fa de speciile bacteriene patogene, in al doilea rnd tetraciclin, datorit spectrului larg, poate distruge i bacteriile saprofite. Ca urmare, se pot produce tulburri grave de echilibru bacterian, dezvoltarea n exces a unor specii, micoze, reducerea produciei unor vitamine n tubul digestiv etc. 186

hoiosirea ampiciiinei inu-o anginu itie,Jtococic este inutil. Penicilina V pe cale oral sau penicilina G injectabila snt mai utile n astfel de siutaii pentru urmtoarele motive : snt mai active fa de streptococ, ampicilina poate determina mai frecvent alergii si tratamentul cu ampicilina este mai costisitor. Cloramfenicolul nu trebuie indicat n infecii urinare pentru c cea mai rnare parte din antibioticul administrat se elimin pe cale urinar n form inactiv (este metabolizat de ficat).
Care snt particularitile utilizrii medicamentelor la copil i la femeie n cursul graviditii ?

- Copilul i n special nou-nscutul i sugarul au anumite particulariti de rspuns la unele medicamente, fapt care face ca efectele nedorite s fie mai frecvente i mai importante. In afar de doz, care se stabilete la copil n funcie de greutatea corpului i de vrst, mai este necesar si o adaptare a terapiei n funcie d3 imaturitatea funcional, n acest sens, la nounscut i n special la prematur, muite medicamente snt metabolizate i eHminate cu o rat mai mic, comparativ cu adultul. Altele pot determina tulburri diverse, spre exemplu tetraciclin fixnou-se n smalul dentar determin o coloraie galben a acestuia i o rezisten sczut, deci o frecven mai mare a cariilor. Acest efect al tetraciclinei se manifest dac antibioticul este administrat n perioada de odontogenez, adic pn la 36 ani. Nafazolina, substan activ din produsele Rinofug sau Proculin, administrat intranazal, la sugari, sau mai ales la nou-ns187

cut, poate produce tulburri grave, nervold i circulatorii. Unele medicamente administrate la femeld gravid pot determina efecte nocive asupra embrionului sau ftului, malformaii grav sau diferite alte tulburri ; de aceea IM cursul sarcinii se vor evita, pe ct posibil, medicamentele, iar dac este absolut necesar, acestea vor fi administrate numai In urma unei prescripii medicale,
Ce avantaje i dezavantaje ofer administrarea concomitent a mai multor medicamente ?

Asocierea a dou sau mai multe medicamente este necesar n multe situaii pantru urmtoarele scopuri : mrirea eficacitii terapeutice, corectarea unor afeciuni sau tulburri asociate bolii de baz, antagonizarea unor reacii adverse. Exemple d* asocieri utile snt urmtoarele : asocierea de antihipertensive, in special cu un diuretic (mrete eficacitatea), asocierea de antltuberculoase (mpiedic apariia rezistenei)! asocierea unor antiinflamatoare cu medlcaie de protecie gastric (reduce iritala digestiv) .a. n unele situaii, asocierile de medicamente pot determina, ns, reacii adverse sau accidente terapeutice grave. Spre exemplu, anticoagulantele orale (trombostop) i pol mri efectul anticoagulant ducnd la hemoragii grave, n cazul asocierii cu fenilbutazon, sulfamida .a. Administrarea asociatA de streptomicin cu gentamicin sau cu kanamicin, poate crete riscul toxicitii acustico-vestibulare (surditate ireversibila) Asocierea penicilinei cu eritromicina de 188

i o scdere a efectului antibacsimilare snt foarte numeroase astasocierile de medicamente trebuie numai sub supraveghere medical. >o un numr mare de cazuri au ar(recvena i gravitatea reaciilor admt n raport direct cu numrul de unente administrate concomitent.
1

are sint responsabilitile n utilizarea ipeutic a medicamentului ? ''Ir-dicamentul este rezultatul unor cerul minuioase i a unor controale severe mic do a fi utilizat n terapeutic. Pe i < i aceasta el este prescris de medic cu lin atenie, n funcie de activitatea sa iprutic i de riscurile posibile. Rezult nici cn factori responsabili : producil, serviciile de control, farmacistul i i linul. Pe ling acetia un factor foarte loitant este bolnavul, n sensul rsspoc1 modalitilor corecte de administrare, moroase dezavantaje rezult din utili> n medicamentului fr indicaie meuld, bolnavul i stabilete tratamentul lomedicaie) sau administrarea se face ugestia diverselor persoane necompelo. Astfel de indicaii se bazeaz pe innaii din prospectul medicamentului sau ( H M similitudine cu alte cazuri. Do cele mai multe ori astfel de indicaii snt eronate daloiit imposibilitii de a nelege, pe de o priito aciunea medicamentului i pe de uliu parte afeciunea tratat. Consecinele |jf\ibile snt : ineficacitate, reacii adverse Imediate sau tardive, mascarea unor simplume i stabilirea tardiv a diagnosticului Miiect, consum inutil, cheltuieli inutile. 189

Se poate recurge ia un tratament mcdic<v mentos n uneia afeciuni uoare, banal*, pentru perioade scurte de timp. In cazul In care tulburrile snt persistente, este necesar un examen medical.
Care ar fi principalele concluzii rezultat* din aspectele prezentate ?

- Unul dintre laureaii Premiului Nobel pentru preoararea penicilinei (Ernst Chain) spunea : ,,ln sinul civilizaiei moderna a putea renuna la raa'io, la televiziune, Ifi avioanele ultrarapide i chiar la lumina electric, ns nu la medicamente"... Medicamentele snt o mare binefacere p> < tru omenire, dar pot face foarte mult t cnd snt uiilizale abuziv. Esle culmea > surditii de a folo?i un instrument de ntate pentru a determina noi mbolnviri l Medicamentul este un bun al oameniloi dac acetia tiu s-i asume unele ros ponsabilitoi. Utilizarea medicamentului trebuie s se fac sub controlul medicului, n dozele i n condiiile de administrare in dicate.

CUPRINS

ni

NAINTE

i KAI'IA SPFCIFIC MAMEI l COPILUill ................................................................... iHME ACTUALE DE GINECOLOGIE IN'\NIILA.......................................................... l! 11 VA5CULITELE IMUNE . . . . lAIOPAHILE LA COPII............................ l'ACTA CONGENITALA............................. 'M DESPRE FIBROMATOZA UTERIN PARATULUI GEH1TOURINAR IN PEOE.......................................................... Rll DEZVOLTRII PSiHOMOTORII 1 LA NIVELUL CILOR BILIARE UNE MAI FRECVENT LA TINEREE ALCOOLUL SI SNTATEA FEMEII ISIUNEA ARTERIALA LA FEMEIE . , PECTE ALE COLOPATIILOR FUKCIE LA FEMEI....................................... i UCODENTARE l SNTATEA ORI',MULUI................................................. A V1RSTA COLAR........................... SUGARULUI SI COPILULUI. . . l AI IN PARAZITOLOGIE. . . . ALE CILOR RESPIRATORII SUPEvKE IA COPIL....................................... IVI.E IN PERIOADA COPILRIEI . . IA CORECT A MEDICAMENTE-

. . . : : : :

2 0 3 3 4 3 6 0 67 77 87 10 0 10 6 11 6 12 3 13 2 13 9 15 0 16 0 16 4 17 8 18 3

191