1

INTRODUCERE IN SEMIOLOGIE Dr.Liliana Mihalachi

Semeion(gr.)=semn Logos(gr.)=stiinta

Qui bene diagnosticat, bene curat Def. Semiologia = stiinta care se ocupa cu studiul , descrierea si interpretarea semnelor si simptomelor pe care le prezinta omul bolnav(b.). Simptom = manifestare de boala de ordin subiectiv, resimtita si relatata de bolnav. Ex: durere , greata, ameteala ,modificari de gust, etc. Semnul = manifestare de boala de ordin obiectiv , obtinuta si observata de medic (sau de anturajul bolnavului ) prin examenul clinic al pacientului, constituind un element concret pentru diagnostic. Ex: eruptii cutanate , paloarea, icter, cianoza, varsatura, etc. Sindromul = asociere de semne si simptome care au cel putin un element comun caruia ii corespund mecanisme de producere diferite. Ex:sdr.hipertensiv, sdr.hiperglicemic, etc. Diagnosticul (gr. dia= prin, gnosis = cunoastere)= elementul cheie al actului medical , rezultatul parcurgerii obligatorii a 3 etape:anamneza b, ex.clinic al b.(are 4 timpi: inspectie, palpare, percutie si ascultatie )si ex.paraclinic(de laborator). Prognosticul = aprecierea modului in care evolueaza boala in prezent si mai tarziu in functie de caracteristicile acesteia. Fiziologic = normal, natural Patologic = anormal, boala

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

Este un document medical, stiintific si uneori juridic(medico-legal).Este alcatuita din urmatoarele rubrici (componente ) majore : Date generale (informative) Anamneza Starea prezenta Evolutia bolii Epicriza I.DATE GENERALE a)date cu caracter personal- nume si prenume ,varsta, sex, data si locul nasterii, profesie si loc de munca , domiciliul, grupa sangvina si grupul Rh
1

b) date cu caracter general data internarii si externarii din spital, nr.zilelor de spitalizare, nr.zilelor de CM la externare , diagnostic (dg) de trimitere, dg.la internare, dg.la 72 ore, dg.la externare, starea la externare : ameliorat, stationar, vindecat, agravat, decedat Varsta b.-exista boli specifice pe categorii de varsta Ex: Copiii- fac frecvent boli infecto-contagioase ( bolile copilariei :rujeola, varicela, etc.) Adolescentii- angine, RAA (reumatism articular acut ), etc. Adultii-HTA (hipertensiune arteriala ), UGD ( ulcer gastro-duodenal), etc. Varstnicii- ATS ( ateroscleroza ), AVC (accident vascular cerebral ), etc. Sexul b. sunt boli specifice femeilor si altele specific barbatilor datorita diferentelor anatomice (fibrom uterin , adenom de prostata); sunt boli pe care le fac mai des femeile si altele pe care le fac mai des barbatii-ex: Femeile litiaza biliara, stenoza mitrala , boli endocrine ( osteoporoza ) Barbatii- UGD, herniile inghinale, NBP (neoplasm bronho-pulmonar ) Domiciliul ne intereseaza atat domiciliul actual cat si cel anterior , precum si locul nasterii pentru ca exista zone endemice in care majoritatea populatiei face aceeasi boala ( ex. gusa endemica in zona Neamt, Suceava ) Profesia si locul de munca Anumite noxe ( substante nocive fizice, chimice , factori de mediu ) de la locul de munca ce actioneaza pe o perioada lunga de timp , fara ca salariatul sa poarte echipament de protectie adecvat , determina aparitia bolilor profesionale (ex: hipoacuzie, surditate, saturnism, sideroza, silicoza, etc.) Lucrul in mediu umed,cu mucegai favorizeaza bolile alergice, respiratorii, reumatismale Functiile de conducere si cele cu multa responsabilitate favorizeaza aparitia HTA, IMA ,(infarct miocardic acut ), UGD, AVC , etc. II.ANAMNEZA Def.Anamnesis(gr.)= amintire= totalitatea informatiilor pe care le obtine medicul din convorbirea cu bolnavul (b.). Importanta ei este foarte mare in precizarea dg. in unele boli , de ex. in UGD, AP (angina pectorala ) , etc. unde se spune ca anamneza este totul si restul nimic .Baza metodologica a anamnezei este conversatia dintre medic si pacient despre boala acestuia . Anamneza cuprinde : 1.Motivele internarii- rubrica la care se trec 2-3 semne si siptome majore in ordinea importantei lor care au determinat b.sa se interneze 2.Istoricul bolii actuale se lasa b.sa-si povestestesca boala de la inceputul ei pana in prezent , medicul intervenind cu intrebari pentru completari si precizari.Se precizeaza : Data si modul de debut al bolii care poate fi acut (in IMA , pancreatita acuta , etc.) sau insidios( lent ) ca in UGD, de ex.
2

Cronologia ,localizarea , intensitatea si evolutia simptomelor Circumstantele de aparitie pot fi: dupa un abuz alimentar, abuz de alcool ( ex: in pancreatita acuta ), efort fizic ( ca in AP), dupa ingestia unor medicamente ( de ex. dupa AINS-aspirina, paracetamol, ibuprofen , diclofenac ,etc. - apare HDS-hemoragia digestiva superioara ) Consultatiile , tratamentele si internarile anterioare 3.Antecedente personale (AP) Fiziologice (APF)- rubrica doar pentru femei ( ! ) - se intreaba data primei menstruatii (menarha ) , data ultimei menstruatii, caracteristicile ciclului menstrual, nr.de sarcini (nasteri+ avorturi ), data intrarii la menopauza Patologice se intreaba atat femeile cat si barbatii de toate bolile de care au suferit pana in prezent , interventiile chirurgicale ( cand si pentru ce anume ) , alergiile medicamentoase, alimentare ,la factori de mediu

-ne intereseaza in special bolile cronice( cardiovasculare , digestive,respiratorii

, TBC, DZ-diabet zaharat, sifilisul , etc .), bolile infectioase acute {ex: anginele se pot complica cu RAA, scarlatina cu GN-glomerulonefrita , hepatita virala acuta cu hepatita cronica apoi cu ciroza hepatica apoi cu neoplasm (cancer ) hepatic} 4. Antecedentele heredo-colaterale ( AHC ) Se consemneaza toate bolile de care au suferit parintii, bunicii, verii primari, unchii, matusile ( rudele de sange ) Exista boli ereditare determinate strict genetic (ex.hemofilia ) Exista boli cu predispozitie ereditara ( HTA, UGD, DZ,etc.)- urmasii sunt predispusi la acestea dar nu este obligatoriu sa le aiba Exista boli care apar in conditii de contagiune familiala TBC, hepatita virala . etc. 5.Conditii de viata si de munca a)conditii de viata intrebam despre : Tabagism- daca fumeaza , cate tigari / zi si de cat timp Alcoolism- daca bea , ce fel de alcool, cantitatea / zi , de cat timp Consumul de cafea cate cesti / zi Alimentatia o subalimentatie va duce la hipovitaminoze si avitaminoze, o supraalimentatie va favoriza obezitatea Conditiile de locuit- mediul rural sau urban,cate camerere si cate persoane locuiesc impreuna, daca au incalzire , daca este curata, fara igrasie , luminoasa Climatul familial-neintelegerile cu membrii familiei si conflictele determina tulburari psihice diverse b) conditii de munca umiditatea , frigul , igrasia de la locul de munca favorizeaza aparitia bolilor reumatismale, respiratorii, alergice
3

praful, pulberile dau pneumoconioze pozitiile vicioase ( statul la calculator 8-10 ore /zi, in ortostatism indelungat , aplecat , contorsionat ,etc.) + efortul fizic intens- favorizeaza bolile sistemului osteoarticular (lumbago, lombosciatica, hernia de disc , etc.) III.STAREA PREZENTA se trec datele obtinute in urma examenului clinic pe aparate si sisteme , dupa examinarea b.din crestet pana in talpi IV.EVOLUTIA BOLII se noteaza zilnic datele subiective si obiective care definesc mersul bolii V.EPICRIZA este un rezumat al foii de observatie privind diagnosticul, investigatiile, tratamentul si indicatii despre schema de recuperare (stil de viata )