Sunteți pe pagina 1din 102

Asociatia Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu

Natalia Gheorghiu Pediatric Surgeons Association

Chiinu 2012

CZU: 617-053.2(082)=135.1=111=161.1 A 88

ISSN: 1857-0631

Colegiul de redacie
Redactor ef: Eva GUDUMAC - Academician al A..M., dr. hab. med., profesor universitar, Om emerit

Redactor responsabil: Moroz Petru Redactori coordonatori: Babuci Veaceslav Jalb Alexandru Redactor literar: Iaco Rodica
Membrii colegiului redacional:
Ababii Ion (Chiinu, Republica Moldova) Aprodu Gabriel (Iai, Romnia) Bataev Saidhasan (Moscova, Rusia) Bernic Jana (Chiinu, Republica Moldova) Ciubotaru Anatol (Chiinu, Republica Moldova) Curajos Boris (Chiinu, Republica Moldova) Ghidirim Gheorghe (Chiinu, Republica Moldova) Gorbaceov Oleg (Moscova, Rusia) Goia Dan (Iai, Romnia) Hncu Gheorghe (Chiinu, Republica Moldova) Lucrrile prezentate au fost recenzate.
Lucrrile sunt publicate n redacia autorilor. Responsabilitatea pentru coninutul lucrrilor revine n exclusivitate autorilor.

Hotineanu Vladimir (Chiinu, Republica Moldova) Pesamosca Alexandru (Bucureti, Romnia) Radilov Vladimir (Chiinu, Republica Moldova) Razumovskii Alexandr (Moscova, Rusia) brn Constantin (Chiinu, Republica Moldova) avga Nicolae (Chiinu, Republica Moldova) Tnase Adrian (Chiinu, Republica Moldova) Tica Constantin (Constana, Romnia) epeneu Pavel (Timioara, Romnia)

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAIONALE A CRII

Asociaia Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu. Anale tiinifice = Scientific Annals / Asoc. Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu; col. de red.: Eva Gudumac (red. ef), Moroz Petru (red. resp.), Babuci Veaceslav (red. coord.) [et al.]. Ch.: Asoc. Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu, 2012. ISBN 978-9975-9807-2-2. ISSN 1857-0631. Vol. 16. 2012. 100 p. texte: lb. rom., engl., rus. Rez.: lb. engl., rus. bibliogr. la sfritul art. 50 ex. ISBN 978-9975-4300-1-2 617-053.2(082)=135.1=111=161.1 A 88

Varianta online: http://www.acpmd.org/ ISBN 978-9975-9807-2-2 ISBN 978-9975-4300-1-2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

( ) Gudumac Eva, urcan Gh., Bernic Jana Osteomielita acut hematogen la copil Moroz Petru Actualiti n piciorul strmb congenital echino-varus la copil Moroz Petru Profilaxia chirurgical n ortopedia pediatric Burnei Gh., Georgescu Ileana, Gavriliu t., Vlad C., Hodorogea D., Tayssir El Nayef Tratamentul scoliozelor congenitale prin hemivertebrectomie i instrumentare somatic Burnei Gh., Vlad C., Georgescu Ileana, Gavriliu t., Hodorogea D., Tayssir El Nayef Tratamentul toracelui infundat prin metoda Nuss evaluarea cazurilor dupa 5 ani de experienta Burnei Gh., Gavriliu t., Vlad C., Georgescu Ileana, Hodorogea D., Tayssir El Nayef Hernia de disc la copil i adolescent: studiu retrospectiv al literaturii si experiena personala pe 13 cazuri Sandrosean Argentina, Moroanu V. Importana cercetrilor imagistice n diagnosticul precoce al malformaiei luxante a oldului la copii Sandrosean Argentina Experiena clinic n tratamentul luxaiei congenitale de old la copii avga N., avga N. (jr.) Viziuni de diagnostic i tratament n dureri lombare la copil avga N. (jr), avga N. Operaii de reconstrucie n diformiti scoliotice la copii i adolesceni Nepaliuc Iu., Seu M., Moroanu V. Metode contemporane de diagnostic i tratament n leziunile traumatice nchise ale organelor parenchimatoase intraperitoneale la copii Sandrosean Iu. Osteosinteza n fracturile claviculei la copii Sandrosean Iu. Tratamentul fracturilor diafizare de gamb la copii Sandrosean Iu. Corecia cosmetic i funcional n sinostoza radiocubital congenital la copil Stati Leo Rezultatele tratamentului chirurgical n tibia vara la copil Stati Leo Ostoesinteza n fracturile diafizare ale oaselor antebraului la copil Rusanovschi Gr. Managementul iniial al traumei asociate la copii Rusanovschi Gr. Rezultatele la distan ale tratamentului chirurgical n coxa valga displazic la copii Golub V., Calistru A. Complicaie grav tardiv a alungirii extremitii cu aparatul Ilizarov Golub V. Osteosinteza fracturilor humerale superioare la copii Petrovici V. Tratamentul copiilor cu paralizii cerebrale Petrovici V. Particularitile tratamentului fracturilor de gamb la copii Petrovici V. Tratamentul epifiziolizei juvenile a capului femural la copii Scetinin N., Moraru A., Golub V. Particularitile de tratament chirurgical al deformaiilor cutiei toracice n form de pectus infundibuliform i pectus carinatum la copii

5 8 14 18 24 25 25 28 30 32 42 45 48 49 51 54 60 62 66 70 72 73 75 78 79

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

Sandrosean Argentina Aspecte contemporane ale problemelor n luxaia congenital de old la copii (Reviul literaturii) Stati L. Leziunile obstetricale la nou-nscut Romaco Iu. Tratamentul chirurgical al fracturilor cominutive ale osului humeral la adolesceni Rusu Elena Tratamentul ortopedic in malformatia congenitala luxanta de sold la copii pna la 1an Tun P., Peteru V. Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor la copii Tun P., Peteru V. Asistena ortoped traumatologic pediatric a raionului tefan vod pe anii 2006 2010 Plmdeal V. Sindromul tunelului cubital n sinostoza radio-ulnar Popa M., Griuc Olga Tratamentul fracturilor diafizare de femur la copii Balan A., Gheorghi I., Albin V. Experiena noastr n tratamentul fracturilor humerusului distal la copii Enache T. Fracturile metafizare distale de humerus la copii

81 84 85 87 88 92 93 95 96 99


( )
, . , , , , . .., ...

(.., 1982; .., .., 1992; .., 1992; .., 1992; .., 2001 .). .. : , , , , , . , 20 : .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .., .. . .. . . 120- . 1963-1966 ., , .., . . , , ( ), , , ,

, , . , ( 10 ) . : ; , . , , , .., , ... , . , . 60-70 .. . . , (.., .., ..) , , , , , , , . , , . ..

. , , , . . . , , .. ... 6 . ( .. ..), . . , . .. .. , , , . , .. , , .., .., .. ( , ). ... . . , , , .. , , . , Stio quod nestio ( ), : , . .. . .

. , , . . . : , . , . , . . , , , , . , : , , . , . . . . , . , . , , , . , . . - . . , . , 10 , . - .

. . , ( ), , , . , . , 40 , 5 . , , , , , .

. . . , . . : , . 110- . 12 2002 . , , . . , . , , , , , , , : , , , , , , , . , .

. . ...

Gudumac Eva, urcan Gheorghe, Bernic Jana


OSTEOMIELITA ACUT HEMATOGEN LA COPIL

USMF Nicolae Testemianu Catedra chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric Centrul Naional tiinifico- Practic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu (efa catedrei dr. hab., profesor universitar, acad. al ARM, Om Emerit Eva Gudumac )
Summary ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN The authors, having experience in treating 2882 cases of children with acute hematogenous osteomyelitis protocol offers diagnosis and treatment of this complex pathology. An overview of clinical and laboratory specific aspects of the disease. , 2882 . .

Introducere. acut boal caracteristic organismului n cretere rmne una din problemele n care s-au nregistrat progrese spectaculoase n ultimii ani. Mijloacele de investigaie au devenit din ce n ce mai precise, tehnicile medico-chirurgicale au fost diversificate, ceea ce a condus la mbuntirea rezultatelor precoce i la distan [3]. Dar n ciuda progreselor nregistrate, mortalitatea, cronicizarea n 10-45 % din cazuri las amprente grave . Studiile denot c osteomielita hematogen a nregistrat sechele grave la nou-nscui, pacienii imunocompromii, la cei cu afectare a articulaiilor coxo-femurale, talo-crurale, de alt genez. n 25 % din cazuri osteomielita hematogen acut a oaselor plate (stern, omoplat, coaste, calcaneu) sunt dificil de apreciat pe radiografia clasic, mai ales n stadiile precoce (leziunile distructive osoase apar la 1-3 sptmn de la debutul infeciei hematogene). Incidena osteomielitei hematogene la copil, cronicizarea procesului, creterea invaliditii, a recidivelor impune studii suplimentare. Cercetrile recente ne demonstreaz c exist multe discuii pe problema etiopatogeniei, fiziopatologiei, diagnosticului, tratamentului medicochirurgical, ct i la etapele de recuperare a afeciunii date [5,6]. Remarcm, c osteomielita hematogen constituie o afeciune anatomoclinic cu variaii considerabile legate de vrst, sex, etapa clinico-evolutiv, caracterul complicaiilor, a comorbiditilor i terenului biologic. Autorii indic la importana cunoaterii datelor epidemiologice n osteomielita hematogen la copil reieind din: - Prevalena i incidena ridicat a acestei patologii care - i confer statutul de problem de sntate public mai ales prin aciunile de profilaxie i screening la stadiile precoce; - Un pericol de temut pentru sntate public l constituie faptul c particularitile de cretere continu a rezistenei microorganismelor depete

deja capacitatea comunicrii medicale de a crea noi generaii de preparate antimicrobiene [2]. Astfel infeciile chirurgicale capt o nou semnificaie sanitar public, iar diagnosticul i tratamentul lor constituie o sarcin dificil i sfidtoare pentru specialitile n domeniu [1,4]. Scopul lucrrii a fost evaluarea factorilor de risc, de etiopatogenez, a osteomielitei hematogene la copil, i elaborarea protocolului de diagnostic i diagnostic diferenial, tratament pentru elaborarea tehnicilor eficace de profilaxie, de a reduce complicaiile, cronicizarea i invalidizarea. Material i metode. Centrul Naional tiinificoPractic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu a IMSP ICOSMC a acumulat n decursul anilor o experien semnificativ, concretizat ntr-un studiu multiplanic, care nsumeaz 2882 de cazuri. Ponderea afeciunii a cunoscut o dinamic ascendent, nsumnd anual peste 30-50 cazuri, fa de anul precedent, constituind 25 % din toat patologia chirurgical. Repartiia pacienilor pe grupe de vrst a artat, c majoritatea copiilor 52 % luai n studiu cu osteomielit hematogen acut aveau 7-18 ani i predomina sexul masculin n raport 2/1. La internare clasificarea tabloului clinic al osteomielitei hematogene a fost drept clasificare a lui T.P. Crasnobaev, 1964. Au pedominat copiii spitalizai cu forma septicopiemic 52 %, cei cu forma toxic au constituit 11,2 %. Marea majoritate a pacienilor au fost spitalizai la a 7-15 zi de la debutul bolii i n stare grav i foarte grav (98,1 %), la apogeul destruciei osoase i cu prezena unui ir de complicaii grave. Conform anamnezei au fost indicaii la traumatisme (58,4 %), maladii septico-purulente (21,2 %), infecii virale (18,1 %), teren biologic imunocompromis (9,2 %) etc. Contingentul cel mai grav l-au constituit pacienii cu forma toxic, endotoxicoz de gradul IIIIV, sepsis.

Avnd n vedere rolul diagnosticului precoce al osteomielitei hematogene acute la copil (n primele 2448 de ore). Am elaborat un protocol de diagnostic Nr.1.

Algoritmul de diagnostic al pacientului cu suspecie la ostemielit hematogen acut (Fig. 1-3).

Evaluarea clinic Serviciul ambulator Acuzie, anamnestic

Laborator

Radiografia segmentului afectat

Serviciul Terapie Intensiv

Serviciul Chirurgie

Puncia i cateterismul segmentului afectat

Puncia i cateterismul venei centrale

Recoltarea sngelui la flora microbian

Citologia din focarul patologic

Grupa sngelui i Rh factor

Lichide la flora microbian

Fig.1. Algoritmul de diagnostic al pacientului cu suspecie la osteomielit hematogena acut.

Drenarea focarului osos

Presiune intraosoas

Biochimia sngelui

Sindrom algic i temperatur n proiecia osului afectat

Date de anamnestic

Traumatisme

Infecii septico purulente

Alte complicaii

Condiii familiale nefavorabile

Semne clinice locale

Durere local a osului afectat

Deficien de funcie a membrului afectat

Hiperimie, edem a zonei afectate

Carie dentar

Laborator

RSE mai mare de 30 mm, leucocitoz, anemie sever

Hipo-, disproteinemie

Modificarea coagulogramei

Oligopeptide , enzime proteolitice, radicali, oxizi toxici, etc.

Leociturie, Hematurie, proteinurie

Examen radiologic

Edem al esuturilor moi al segmentului afectat

Lipsa modificrilor radiologice ale osului afectat pn la a 5-a zi de la debut

Decolare periostului i ngroarea lui dup 5-7 zile de la debut

Destrucii importante osoase, lrgirea spaiului articular neregularit i ale cartilajului de crestere

Ecografia osoas

ngroarea periostului, lichid

Edem al esuturilor moi al osului afectat

Lrgirea spaiului articular

Punia i osteoperforaia

Puroi n esuturile moi ale osului afectat

Puroi n conductul osoas

Presiunea intracanalar mai mare de 150 mm a coloanei de ap

Puroi n artculaii

Fig.2. Algoritmul de diagnostic al osteomielitei hematogene confirmate.

Tratament etiotrop

Tratament patogenetic i simptomatic

Tratament chirurgical

Antibioterapia

Prevenirea i combaterea insuficienei de organe

Rezolvarea i drenarea focarului septic, reintervenie la nevoie

Combaterea endotoxicozei

Combaterea efectelor hemodinamice, modificrilor hemostazice (Dextan, Glucoz 5-10%)

Metode de control : presiune venoas central, Tensiunea arterial, pulsul

Tratamentul de dezintoxicare (plasmafirez (doar dup reechilibrarea volemic))

Meninerea i reechilibrarea funciilor organelor vitale

Corecia anemiei, prevenirea i corecia SCID, tratamentul imunostimulator

Fig.3. Algoritmul de tratament medico-chirurgical n osteomelita hematogen acut la copil

n prezent, datorit diagnosticului precoce cu utilizarea tehnicilor moderne ca: computer tomografia, rezonana radio-magnetic, scintigrafia osoas, a diagnosticului diferenial bine documentat, al tratamentelor eficace care se practic, inclusiv plasmafereza, se poate afirma c dac boala este depistat la timp i corect tratat vindecarea se poate obine n termene optime dup un interval de 1- 2 luni. n cazurile netratate, neglijate, evoluia bolii este spre cronicizare, recidivare, invalidizare. Rezultate. Evoluia postoperatorie a fost nsoit de unele complicaii ca progresarea destruciei osului afectat, apariia altor afeciuni osoase, asocierea pneumoniei abcedante etc. Complicaiile date au fost rezolvate conservator i chirurgical. Mortalitatea a cuprins 19 cazuri i se refer la perioada a. 1990-1998. Discuii. n primul rnd, trebuie subliniat c utilizarea tehnicilor medico-chirurgicale pentru rezolvarea osteomielitei hematogene acute la copil continu s suscite un interes legitim, dar i inevitabile controverse n literatura de specialitate.

O prim problem de principiu privitor la precocitatea interveniei chirurgicale n studiul nostru a variat ntre 3 15 zile, dar aprecierea c valoarea optim este de 24 48 ore. Se obine astfel att echilibrarea biologic complet a pacientului, ct mai ales i o ameliorare a procesului local osos, ndeosebi diminuarea procesului inflamator i distructiv. Tactica operatorie este adaptat difereniat, de la caz la caz. Problema general a interveniei rmne decompresia canalului osului afectat. Nu n ultimul rnd, o importan major o are drenarea chirurgical a tuturor focarelor septice, tratamentul cu antibiotice, terapia lichidian, imunoterapia, strategii anticitokine i contra altor medicaii, antioxidante, ameliorarea perfuziei regionale i a disfunciilor multiorganice, susinerea metabolic, preparate antiinflamatoare, oprirea activitii proteolitice, eliminarea factorilor declanatori ai CSD ului plasmafereza, la unii pacieni cu insuficien renal cronic hemodializa. Tratamentul profilactic a inclus tratamentul sepsisului, ocului septic i al tuturor dezechilibrelor

fiziopatologice respiratorii, ale cordului, circulatorii. Profilaxia gastritelor de stres conceptul standard n osteomielita hematogen acut la copil. Administrarea precoce pe cale digestiv n profilaxia ulcerului de stres, profilaxia disfunciilor neurologice (al hipertermiei, convulsiilor, reaciilor meningiale etc.). Tratamentul profilactic al disfunciilor hepatice include tratamentul general al sepsisului, administrarea de antioxidante, de glucide, plasmafereza, terapia celorlalte disfuncii organice ca cele cardio ciculatorii (terapia de repleie volemic, inotrop i vasomotorie,

de ameliorare a oxigenrii, meninerii adecvate acido bazic, hidroionic, aport energetic adecvat etc.). Concluzii. O atenie suplimentar necesit diagnosticul osteomielitei acute la copil. Problema esenial rmne ca i n alte domenii ale chirurgiei, indicaia precoce al interveniei chirurgicale pe osul afectat. Dintre multiplele posibiliti de prognozare a complicaiilor , recidivrii i cronicizrii, invalidizrii rmne asigurarea unui diagnostic precoce cu utilizarea tehnicilor moderne de diagnostic i de tratament medico chirurgical.

BIBLIOGRAFIE 1. Bielawski J., Olszewska Kanarska M., Sygnatowiez J. The treatment of acute hematogenous osteomyelitis in children and young adults. Chir. Narzadanow Ruchu Ortop. Pol., 2002, 67(1):61-67. 2. Gillespil W.J., Mayo K.M. The manajement of acute hematogenous osteomyelitis in the antibiotic era. A study of the outcome. // J.Bone Joint Surg. 1981, Vol. 63.B.P. 126-131. 3. Chao H.C., Lin S.J., Huang Y.C. Color Doppler ultrasonographic evaluation of osteomyelitis in children. J. Ultrasound Med., 1999, Nov., 18(11):729-734. 4. Hempfing A., Placzek R., Gottsche T., Meiss A.L. Primary subacute epiphyseal and metaepipheseal osteomyelitis in children. Diagnosis and treatment guided by MRI. J.Bone Joint Surg. Br., 2003, May, 85(4):559-564. 5. Khachatourians A.G., Patzakis M.J., Roidis N. Laboratory monitoring in pediatric acute osteomyelitis and septic arthritis. Clin. Orthop., 2003, Apr., (409):186-194. 6. .. . . , . - 2011.

Moroz Petru
ACTUALITI N PICIORUL STRMB CONGENITAL ECHINO-VARUS LA COPIL

USMF Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric


Summary ACTUALITIES IN PEDIATRIC CONGENITAL CLUBFOOT Clinical, radiological and morphological studies have identified two types of congenital clubfoot in two forms known. This work reflects the particular pathology, principles of conservative and surgical treatments used in more than 1132 children. Favorable results were achieved with the precise execution of surgical technique, orthopedic treatment compliance and rehabilitation treatment. , . , , 1132 . , .

Actualitatea temei. Piciorul strmb echino-varus este unica anomalie congenital a piciorului cunoscut pe tot parcursul dezvoltrii omenirii i este ntlnit, spre deosebire de alte deformiti, n toate rile globului pmntesc. Nu exist nici o metod de prevenire a acestei deformiti i numrul copiilor nscui cu aceast malformaie nu se micoreaz. Copiii nscui cu aceast deformitate a piciorului nu prezint anomalii de dezvoltare din partea altor sisteme de organe, se integreaz bine n societate, inclusiv devenind savani sau oameni ilutri. Din poziia medicinii contemporane, chiar n cazul diagnosticului intrauterin, aceast malformaie nu necesit ntreruperea sarcinii. Diagnosticul deformitii nu prezint nici o dificultate, iar tratamentul trebuie nceput ct mai recent. Miestria medicului i responsabilitatea prinilor permit obinerea rezultatelor bune, astfel nct copilul ncepe s mearg la termen ca i toi copiii sntoi. Piciorul strmb congenital echino-varus este cea mai frecvent deformitate a piciorului, ocup locul doi n patologia locomotorului la copil, prezint mari dificulti n tratament i este una din cele mai recidivante malformaii. Deformaia prezent a piciorului se majoreaz n frecven, afecteaz preponderent sexul masculin i n majoritatea cazurilor este bilateral. Diagnosticul nu prezint dificulti i se bazeaz pe semnele clinice ale componentelor deformitii: echinus, aducia, varus i torsia extern a gambei. Aceste componente sunt prezente de la bun nceput, pot fi diverse grade, dar ele sunt de la natere. n literatur sunt diverse preri referitor la torsia gambei n regiunea distal. Cercetrile anatomice, clinico-radiologice confirm prezena torsiei gambei spre extern, pe cnd unii medici, fr a avea dovezi obiective, consider c la piciorul strmb are loc torsia intern a gambei. Piciorul este n aducie intern, dar torsia este n partea opus. Cercetrile imagistice sunt necesare pe parcurs, pentru aprecierea calitii tratamentului, diferenierea coreciei adevrate de cea fals, concretizarea tacticii

ulterioare de tratament. Tratamentul se ncepe dup naterea copilului. Exist cteva metode de tratament a piciorului strmb echino-varus. Una din cele mai funcionale este considerat metoda francez, care include kinetoterapie pasiv, efectuat de specialist de cteva ori pe zi, iar piciorul, dup efectul obinut, este fixat cu ortez din polimer. Este o metod binevenit, dar cu un singur neajuns absena numrului necesar de specialiti n domeniu. Alt metod, cu ajutorul aparatelor gipsate pe etape, a suferit multe schimbri: de la forri brutale sub anestezie general, corecie ntr-un moment i imobilizare gipsat pn la metoda Ponseti. Aceast metod se folosete la moment corecie manual posibil, imobilizare cu aparat gipsat, care este schimbat la fiecare 3 zile pe parcurs a 2-3 luni pn la dobndirea coreciei. Dac aceasta nu este obinut urmeaz tenotomia de ahil n mod nchis i prelungirea tratamentului cu aparate gipsate pe etape. Vilenschi a propus o metod combinat n aparat gipsat cu posibilitatea efecturii kinetoterapiei pasive cu folosirea unui ciorap special, instalat pe piciorul afectat pn la aplicarea aparatului gipsat. n aparatul gipsat ulterior se rezecteaz un segment cuneiform pentru a permite efectuarea micrilor de corecie. Acelai autor a comunicat despre modalitatea de tratament a acestei malformaii n ex- Jugoslavia. Acolo au fost create condiii speciale mama i copilul cu picior strmb erau internai n condiii sanatoriale sub supravegherea medicilor, inclusiv ortoped pediatru, care efectua tratament intensiv cu kinetoterapie i aparate gipsate pe etape. Astfel se obineau rezultate bune care au permis reducerea la minimum a interveniilor chirurgicale. Modificrile anatomice n picior strmb congenital echino-varus. Exist 2 forme de picior strmb: forma tipic i cea atipic. n forma tipic la copil sunt prezente toate formaiunile anatomice ale piciorului (oasele, articulaiile, tendoanele, vasele, nervii etc.), este deformat doar poziia piciorului. n forma atipic

pot fi depistate diverse anomalii: bride amniotice, sindactilii, sinostoze, ectromelii etc. Vom oglindi modificrile anatomice n forma tipic a piciorului strmb. Osul astragal se afl n poziie de flexie plantar, cu rotaie spre extern i deplasarea capului spre lateral. Conform acestei poziii osul calcaneu este nclinat n aa mod, c apofiza calcanean este deplasat spre cranial, iar osul n ntregime este supinat. Osul navicular este deplasat medial i cranial, n articulaia astragalo-navicular se constat subluxaie sau luxaie, n dependen de gradul deformitii. n cazuri avansate partea medialsuperioar a osului navicular atinge partea inferioar a maleolei mediale, formnd astfel un tip de articulaie. Ligamentul deltoid cu poriunea anterioar este hipertrofiat, scurt, cu modificri histologice de tip cartilaginos. Modificrile poziionale confirm prezena componentelor (echinus, varus, adducie, torsie) n primul tip al deformitii. Meninerea patologic a oaselor piciorului se datoreaz scurtimii aparatului ligamento-capsular n articulaia gleznei i cea subtalar, scurtimii tendoanelor ahil, tibial posterior, flexor digitorum comunis, flexor hallucis longus. n tipul doi al deformitii la modificrile sus-numite se adaug poziia patologic a primului os cuneiform, care devine oblic cu devierea poriunii proximale spre medial, iar poriunii distale spre lateral, provocnd o majorare de aducie a antepiciorului. Aceast poziie este meninut funcional datorit modificrilor tendonului tibial anterior. Datele imagistice n piciorul strmb congenital prezint interes la cercetarea comparativ cu piciorul sntos. La copilul nou-nscut nucleele de osificare sunt prezente numai la trei oase tarsiene: astragal, calcaneu, cuboid. n norm, pe radiograma en face, axa medie longitudinal a astragalului traverseaz partea medial a piciorului, iar axa medie a calcaneului traverseaz partea lateral i ntre ele se formeaz un unghi ascuit, deschis anterior. Pe radiograma n profil a piciorului axele astragalului i calcaneului formeaz unghi ascuit, deschis posterior. n deformitatea congenital de picior strmb echino-varus axele astragalului i calcaneului devin paralele, astragalul este deplasat lateral i capul lui are direcie spre osul cuboid. Aprecierea exact a poziiei patologice a oaselor poate fi efectuat la moment cu ajutorul RMN. Istoria tratamentului chirurgical include o durat de peste 450 ani i are ca debut operaia de ahiloplastie, care este just considerat o metod insuficient n corecia tuturor componentelor complicate n piciorul strmb echino-varus. Cu prere de ru i la sfritul sec.XX exist adepi ai acestei operaii, att de simpl, dar puin efectiv. n majoritatea publicaiilor autorii prefer intervenii de tip Codivilla, Brocman, Leveuv i Bertrand, , Turco, Slavik. n SUA este folosit metoda Cincinati printr-un abord orizontal, paralel piciorului, traversnd partea medial, posterioar i lateral la nivelul articulaiei gleznei. n aa mod, dup prerea autorilor, este asigurat profilaxia dereglrilor

trofice ale esuturilor moi, efectund ligamentocapsulotomia medial, posterioar i lateral. Dup prerea noastr, astfel de intervenie chirurgical, din punct de vedere a modificrilor anatomice, este puin argumentat. Material i metode. Studiile noastre anatomice, clinice, imagistice, morfologice ne-au permis naintarea unei poziii argumentate referitor la morfogeneza patologiei i la metoda chirurgical efectiv. Pe parcursul a peste 45 ani la eviden s-au aflat peste 1132 copii cu vrsta de la 7 zile pn la 15 ani, care au suportat tratament definitiv conservator (219 bolnavi) i chirurgical (913 bolnavi) a piciorului strmb echinovarus congenital. Forma tipic a fost apreciat la 1064 copii, cea atipic la 68 copii. Metoda de tratament conservator n primele 2 sptmni dup natere const n kinetoterapie cu gimnastic curativ pasiv de corecie a componentelor deformitii piciorului. De la vrsta de 2 sptmni (cea mai mic vrst a fost de 6 zile) urmeaz tratamentul ambulatoriu cu aparate gipsate circulare pe etape, aplicate de la vrful degetelor pn la treimea medie a coapsei, cu corecia blnd, fr forare a componentelor n urmtoarea cosecutivitate: supinaia, aducia, echinus. Aparatele gipsate sunt schimbate la fiecare 3 zile pn la corecia complet a deformitii. Toi aceti copii sunt examinai pentru excluderea patologiei oldului. La vrsta de 4-6 sptmni se efectueaz USG oldurilor, iar ulterior la 3 luni radiografia de bazin. n caz de corecie complet a componentelor piciorului strmb, aparatele gipsate pot fi schimbate o dat n 2-3 sptmni. La vrsta de 4-5 luni se efectueaz radiografia piciorului n 2 incidene i se apreciaz calitatea coreciei. La moment, pentru aprecierea poziiei oaselor (n majoritate cartilaginoase) ale piciorului, examinarea RMN este net superioar. Aceast metod permite aprecierea poziiei n diferite aspecte a piciorului i stabilirea tacticii ulterioare de tratament, selectarea metodei necesare de intervenie chirurgical. n caz de insucces al tratamentului conservator sau prezena coreciei false la copiii cu vrsta de la 5 luni sunt indicaii pentru tratament chirurgical. Tehnica interveniei chirurgicale trebuie s ndeplineasc anumite cerini: 1. Abordul chirurgical trebuie s permit vizualizarea adecvat pentru a interveni la toate substratele patologice; 2. Corecia deformitii trebuie s fie obinut fr leziunea pachetului neuro-vascular i fr leziunea suprafeelor cartilaginoase ale oaselor piciorului; 3. n obinerea coreciei piciorului trebuie de exclus forri pasive, care ar provoca leziuni cu microhemoragii i cicatrizri grosolane pe parcurs: 4. De folosit o tehnic chirurgical fin i de luat msuri pentru excluderea necrotizrii esuturilor moi ale piciorului. La debutul activitii n doctorantur, la clinica condus de V.Ciaklin, am efectuat un studiu anatomomorfologic, clinic i imagistic, care ne-au permis

propunerea metodei de corecie chirurgical a piciorului strmb congenital echino-varus. Am folosit metodele cunoscute i am ajustat elemente noi tiinific argumentate. n medicin nu poate exista o metod propus, ca ablon, fr modificri pe parcurs. n cazul dat noi am introdus diverse modificri i la moment prezentm datele contemporane. Tehnica chirurgical include dou variante de operaie, conform celor dou tipuri de modificri anatomo-patologice a piciorului deformat. Varianta I. Incizia chirurgical ncepe de la partea medie a bordului medial al piciorului, traverseaz partea medial inferior de maleola medial, apoi spre posterior pe marginea medial a ahilului i spre superior la 4-5 cm. Pe abordul dat urmeaz seciunea esutului cutanat, adipos, fasciei cu imobilizarea marginii superioare i ndeprtarea ei prin sutur la esutul adipos. Nemijlocit, posterior de maleola medial, dup secionarea tecii se evideniaz tendonul m. tibial posterior i tendonul m. flexor digitorum comunis, care sunt alungite dup seciune n form de Z. Urmeaz protejarea delicat a pachetului neurovascular, care se prelungete pe tot parcursul interveniei. Fr dificulti se efectueaz alungirea tendonului ahilian cu seciunea poriunii mediale distale a tendonului i proximal lateral a lui. Urmeaz ligamentocapsulotomia selectiv a regiunii posterioare a articulaiei gleznei, seciunea tecii tendonului m.flexor hallucis longus i ligamentocapsulotomie posterioar a articulaiei subtalare. Mobilizarea distal a tendonului m.tibial posterior i dezinseria parial a lui de la partea plantar a osului navicular. Seciunea poriunii antero-mediale a ligamentului deltoid este nsoit de capsulotomia anteromedial a articulaiei talo-naviculare. Pe tot parcursul interveniei suprafeele articulare sunt protejate cu elevatori speciali. Cu ajutorul unui elevatoriu este protejat capul astragalului i mobilizat dup ligamentocapsulotomie pe partea superioar i lateral. Ultimul din cele 4 tendoane este alungit tendonul m.flexor hallucis longus. Urmeaz adaptarea corect a capului astragalului cu osul navicular, obinerea uoar a coreciei deformitii piciorului, fixarea cu ajutorul unui fragment de bro Kirschner a osului navicular i capul astragalului, suturarea tendoanelor alungite, suturarea plgii pe straturi. Cu scop de profilaxie a necrozei esuturilor cutanate pe partea medial a piciorului, superior de incizie i paralel cu ea, se efectueaz seciuni mici n form de ah pn la nivelul apariiei punctiformelor sanguine. Partea extern a broei Kirschner este angulat sub 90 gr. deasupra esutului cutanat. Pansament aseptic. Aparat gipsat circular, care este imediat secionat pe tot parcursul de la vrful degetelor pn la 1/3 medie a coapsei. Varianta II de intervenie chirurgical implementat pentru tipul II al deformitii include operaia descris mai sus cu modificri suplimentare. Se prelungete abordul chirurgical pe marginea medial a piciorului de la nivelul articulaiei talo-naviculare

pn la baza osului I metatarsian, avnd la dispoziie articulaia naviculo-cuneiform i I cuneiform I metatarsian. Se efectueaz ligamentocapsulotomia n articulaiile indicate pe partea medial i superioar, corectarea poziiei I os cuneiform, mobilizarea i dezinseria tendonului m.tibial anterior de la partea plantar i medial a I os matatarsian.Corecia dobndit este stabilizat prin introducerea unui fragment de bro Kirschner prin I os metatars, I os cuneiform i os navicular. Finisarea operaiei este analogic cu I variant. n chirurgia piciorului strmb echino-varus pot fi ntlnite multe variante de anomalii i chirurgul trebuie s fie pregtit pentru a lua decizii i a rezolva corect situaiile survenite. n tratamentul piciorului strmb o deosebit importan i aparine respectrii regimului postoperator. Primele 10 zile dup operaie este necesar ca copilul s se afle n clinic, unde este asigurat tratamentul i supravegherea necesar, se efectueaz pansamente. Firele chirurgicale se nltur peste 10 zile dup operaie, se aplic aparat gipsat circular i copilul se externeaz la domiciliu. Peste 1 lun urmeaz prezentarea la control, se schimb aparatul gipsat, concomitent cu nlturarea broelor. Peste cteva zile se permite sprijinul dozat pe membrul inferior operat. Imobilizarea general postoperatorie are o durat de 6-8 luni. Peste 2 luni dup operaie se instaleaz aparate gipsate n form de cizmuli scurt, genunchiul devine liber pentru micri. Dup finisarea imobilizrii urmeaz tratamentul de recuperare (gimnastic medical, masaj, bi, aplicaii cu parafin-ozocherit), educaia mersului, nclminte ortopedic, tratament sanatorial. Controlul la specialist este necesar fiecare 3 luni, apoi, fiecare 6 luni i anual pn la finisarea creterii copilului. Rezultate. Rezultatele tratamentului sunt n dependen de tipul deformaiei, gradul ei, debutul tratamentului i calitatea lui, respectarea regimului la toate etapele de tratament. Tratamentul conservator efectuat de noi a fost pozitiv n 47,3% cazuri. Noi am avut posibilitatea de a constata c la copiii cu deformaie bilateral i componente de acelai grad, rezultatul tratamentului nu a fost identic. n 8,9% cazuri tratamentul conservator a fost pozitiv la un picior, iar la cellalt a necesitat intervenie chirurgical. Rezultatele tratamentului la distan de peste 45 ani dup operaie au fost apreciate bune la 78,4%, satisfctoare 17,4%, nesatisfctoare 4,2%. Cele mai bune rezultate au fost obinute la copiii operai pn la vrsta debutul mersului (de la 5 luni pn la 10-11 luni), la care au fost respectate toate cerinele postoperatorii i la care a fost dobndit funcia activ de extenzie i pronaie a piciorului. Rezultate bune au fost obinute i la copiii cu vrsta pn la 3 ani, dar tratamentul de recuperare este foarte ndelungat i educaia mersului necesit eforturi mai mari. Ca excepie am avut operai prin metoda susartat i copii cu vrsta pn la 6 ani, dar forma piciorului las de dorit. La copiii cu absena funciei de extenzie i pronaie a piciorului dup operaie pe

parcurs apare deformitate rezidual, care necesit corecie chirurgical repetat, inclusiv i la esut osos. La copiii cu deformitate unilateral, nectnd la calitatea tratamentului i rezultatul obinut, se constat asimetrie de dezvoltare a gambei cu hipotrofia membrului operat i scurtime de picior. Gradul acestor dereglri sunt n direct dependen de perioada obinerii coreciei: cu ct corecia este mai recent, cu att mai mic este gradul dereglrilor sus-artate i invers cu ct mai trziu este obinut corecia, cu att mai pronunate sunt aceste schimbri. Discuii. n problema piciorului strmb echinovarus congenital diagnosticul este foarte simplu, iar tratamentul este foarte complicat. Pe tot parcursul tratamentului trebuie de respectat foarte strict i pedant toate cerinele n tehnica tratamentului, care poate fi efectuat numai de specialiti de nalt calificare. La tratamentul chirurgical rezultate pozitive pot fi obinute numai la determinarea corect a deformitii, aprecierea schimbrilor patologice, cunoaterea perfect a anatomiei patologice, efectuarea calitativ a interveniei chirurgicale conform tipului deformaiei, protejarea pachetului neuro-vascular, esuturilor moi i cartilaginoase. Folosind metoda propus de noi practic n-au avut loc necroze ale esuturilor moi, care ar fi influenat rezultatul final. Din acest punct de vedere nu suntem de acord cu metoda Cincinati, care folosete un abord n form de potcoav orizontal cu ligamentocapsulotomia pe partea lateral a piciorului. Consultnd copiii operai n alte clinici, att din ar, ct i de peste hotare, am avut ocazia de a constata necroze majore pe partea medial a piciorului n cazul cnd nu s-a folosit metoda de profilaxie. Cicatricele deformante dup aa necroze provoac deformiti reziduale, deformiti ale degetelor, ndeosebi a I deget cu flexia lui la 90 grade spre partea plantar cu dereglri statice, funcionale i cosmetice. Au fost cazuri cu necroze de oase tarsale, inclusiv de cap astragal, os navicular, procese inflamatoare cu astragalectomie, dereglri majore de circulaie i inervaie, necrotizare total i amputaie de picior etc. Am avut ocazia s consult un copil cu picior strmb echino-varus congenital bilateral, care s-a

nscut i a primit tratament n Londra. Specialitii dai au folosit metoda Ponseti de tratament conservator, urmat de operaii pe etape ahiloplastia nchis pe dreapta i ahiloplastia deschis pe stnga. La vrsta de 2,5 ani am consultat acest copil i am apreciat recidiva de picior strmb congenital bilateral. La acordul prinilor am efectuat corecie chirurgical n varianta II pe etape la ambele picioare cu tratament corespunztor postoperator cu rezultat bun. La copiii cu recidive sau deformiti reziduale corecia poate fi obinut cu operaii la esuturi moi (vrsta copiilor pn la 7 ani) i la esuturi osoase (vrsta peste 7 ani). Dup operaii nu se recomand ocupaii cu sport activ i profesional, statica i mers ndelungat. Adolescenii nu pot fi angajai n serviciu militar. Copiii se afl la evidena ortopedului pediatru pe tot parcursul creterii. Concluzii. 1. Tratamentul a peste 1132 copii cu vrsta de 7 zile pn la 15 ani cu picior strmb echino-varus congenital pe parcurs a peste 45 ani cu cercetri clinice, imagistice, morfologice a permis aprecierea a dou tipuri la cele dou forme cunoscute. 2. Tratamentul conservator ncepe dup natere i include kinetoterapie cu micri pasive contra componentelor deformitii n primele 2 sptmni, dup care urmeaz corecia cu aparate gipsate pe etape la fiecare 3 zile pn la corecia complet a deformitii. 3. Tratamentul chirurgical este indicat la copii dup vrsta de 5 luni n caz de insuccesul tratamentului conservator sau prezenei pseudocoreciei. Tehnica chirurgical la copii cu vrsta pn la 6 ani include dou modele de ligamentocapsulotomie, procedeu Moroz, conform celor dou tipuri de schimbri anatomo-patologice a piciorului. 4. Rezultatele tratamentului sunt n dependen de tipul deformaiei, gradul ei, debutul tratamentului i calitatea lui, de respectarea regimului ortopedic i calitatea recuperrii.

BIBLIOGRAFIE 1. Boehm S., Sinclair M., Brunner R. Gait analysis after Ponseti clubfoot treatment. Journal of Children Orthopaedics, v.3, supp.1, 2009, p.76. 2. Hemo Y., Segev E., Yavor A. The influence of brace type on the succes rate of the Ponseti treatment protocol for idiopathic clubfoot. Journal of Children Orthopaedics, v.5, N2, 2011, p.115-119. 3. Pavone V., Bianca S., Gargano V., Ettore G. Congenital talipes equinovarus an epidemiologic study in Sicily. Journal of Children Orthopaedics, v.3, supp.1, 2009, p.77-78. 4. Rampal V., Barthes X., Seringe R, Wicart Ph. Congenital idiopathic clubfoot: results of the French functional treatment method. Journal of Children Orthopaedics, v.3, supp.1, 2009, p.75.

Moroz Petru
PROFILAXIA CHIRURGICAL N ORTOPEDIA PEDIATRIC

USMF Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric (ef catedr Eva Gudumac, academician al A a RM, Om emerit, dr.hab. n med., profesor universitar).
Summary SURGICAL PROPHYLAXIS IN PEDIATRIC ORTHOPEDICS Surgical prophylaxis in pediatric orthopedics and traumatology for those pathologies of musculoskeletal system, which can only be cured by surgery. The latter is the only method of preventing pseudarthrosis, posttraumatic deformities, degenerative processes. - , . , , - .

Noiunea de profilaxie chirurgical n patologia locomotorului la copil a fost propus de noi cu peste 20 ani n urm n lucrarea fundamental consacrat patologiei cotului la copil. Pe vremea aceea, majoritatea specialitilor erau contra acestei aprecieri i motivau prerea lor prin confirmarea cunoscut de a considera profilaxie doar atunci, cnd sunt folosite metode ortopedice. Aceasta poate fi uor neles, dar trebuie de acceptat i acel fapt, c n ortopedia pediatric sunt prezente patologii, la care tratamentul ortopedic este ineficient i numai tratamentul chirurgical poate obine rezultate pozitive, conform crora se obine i profilaxie n agravarea patologiei. Experiena noastr personal n chirurgia ortopediei pediatrice include o durat de peste 45 ani i un lot de copii cu un numr de peste 15000, operai la diverse vrste: de la cea a nou-nscutului pn la adolescen. Arsenalul chirurgical include metode cunoscute n specialitate i metode perfecionate, modificate, la care am obinut 34 invenii i peste 80 inovaii. Toate metodele propuse au fost implementate n practica chirurgical, rezultatele lor au fost studiate la distan. Patologia articulaiei cotului la copil. Leziunile membrului superior la copil constat 75-90% din toate leziunile locomotorului. Fr discuii, cele mai complicate sunt considerate fracturile n regiunea cotului la copil. Diagnostic incorect, tactic inadecvat i tehnic insuficient n fracturile cotului la copil sunt factorii principali provocatori n apariia deformitilor posttraumatice, dereglrilor de funcie, dereglrilor de circulaie i inervaie, ce pot deveni ireductibile pe toat perioada de cretere. n majoritatea acestor fracturi profilaxia dereglrilor sus-numite poate fi obinut doar prin tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical la peste 1300 copii, cercetrile anatomice, biomecanice, electrofiziologice, histologice au permis de apreciat clasificarea fracturilor acestui segment i principiile de tratament. n clinica ortopediei pediatrice se utilizeaz urmtoarea clasificare a fracturilor.

Fracturile metafizare distale de humerus sunt apreciate ca : 1. extraarticulare (supracondiliene) 2. intraarticulare (transcondiliene) 3. prin extenzie 4. prin flexie 5. cu deplasare medial (varus) 6. cu deplasare lateral (valgus) 7. fracturi cu sau fr rotaia fragmentului central 8. fracturi cu sau fr leziuni de nervi 9. fracturi cu sau fr dereglri de circulaie 10. fracturi cu sau fr leziunea muchiului brahial 11. fracturi cu gradul de deplasare dup Lagrange i Rigault: gradul I fr deplasare, gradul II deplasare unghiular ntr-un plan, gradul III deplasare unghiular n dou planuri, gradul IVdeplasare total a fragmentelor, gradul V fracturi epimetafizo-diafizare n form de Y, T cu deplasare. 12. fracturi simple gr. I, II, III dup Lagrange i Rigault, fracturi fr leziuni de nervi, base i muchi, fracturi extraarticulare, fracturi recente (primele 2-3 ore ). 13. fracturi complicate gr. IV, V dup Lagrange i Rigault, fracturi cu leziuni de vase i nervi, de muchi, fracturi cu rotaia fragmentului central, fracturi intraarticulare i cele tardive ( peste 6 ore i pn la 2-3 zile). n fracturile simple repoziia poate fi efectuat n mod ortopedic sub anestezie general de specialist cu experien n domeniu, cu o singur tentativ de reducere. n fracturile complicate repoziia necesit intervenie chirurgical, care poate fi efectuat de specialist cu experien n condiii de clinic. Metoda de invenie n chirurgia fracturilor metafizare distale de humerus include urmtoarele: 1. incizia pe partea latero-posterioar a cotului cu trecerea spre medial; 2. parcurgere n adncime ntre spaiul muscular dintre muchiul triceps i brahial pn la evidenierea fragmentelor fr a seciona muchii, tendoanele i fr osteotomie de olecranon;

3. aprecierea caracterului leziunilor osoase, musculare, prelucrarea suprafeelor fragmentelor fracturate; 4. repoziia fragmentelor dup nlturarea deplasrilor prezente prin restituirea perfect a fosei olecraniene; 5. fixarea fragmentelor cu ajutorul broelor Kirschner, dou dintre ele introduse din partea distal lateral a humerusului i una din partea epicondilului medial cu traversare ncruciat, superior de fosa olecranian, pn la corticala opus a humerusului; 6. finisarea interveniei prin suturarea plgii pe straturi, drenare pe 24-48 ore, imobilizare cu atel gipsat e o durat de 3 sptmni; 7. tratament de recuperare dup finisarea imobilizrii, ce include gimnastic medical activ, fr mecanoterapie, micri forate i fr ducerea greutilor n mn. Este binevenit tratamentul cu proceduri acvale i notul. Rezultate bune sunt obinute n caz de intervenie recent, efectuat calitativ, respectarea regimului ortopedic i efectuarea tratamentului de recuperare. n caz de adresare tardiv cu fractur metafizar de humerus, fr leziuni de nervi i vase sanguine, se recomand de refuzat la repoziia deschis a fragmentelor, de prelungit imobilizarea pn la 3 sptmni, urmat mai apoi de tratament funcional i efectuarea interveniei chirurgicale de reconstrucie peste 3 luni. Experiena noastr permite cu fermitate de constatat aceast tactic ca cea mai efectiv n tratamentul fracturilor metafizare tardive. n corecia deformitilor posttraumatice de humerus distal am propus i implementat metode de invenii corespunztor celor 4 grupe. Corecia deformitii de varus a humerusului distal are scop curativ i profilactic pentru prevenirea epifiziolizei totale distale de humerus, care apare la un traumatism simplu. Fracturile de capitel humeral au fost repartizate n 4 grupe (Milch evideniaz 2 grupe): 1. fracturi n plan sagital cu traversarea liniei fracturii prin nucleul de osificare a capitelului humeral; 2. fracturi n plan sagital cu traversarea liniei fracturii la nivelul proeminrii cartilaginoase la hotar dintre capitel humeral i trohlea; 3. fracturi n plan sagital cu traversarea liniei fracturii prin trohlea humeral; 4. fractura de capitel humeral n plan frontal. n primele 3 grupe deplasarea fragmentelor are loc spre lateral, caudal i rotator. n grupa a patra deplasarea fragmentelor este anterioar i cranial. n toate grupele de fracturi a capitelului humeral poate avea loc luxaia traumatic de cot. Badelon a propus clasificarea de 5 grade de deplasare a fragmentelor n fracturile capitelului humeral. Considerm aceast clasificare nemotivat, din cauz c indiferent de gradul deplasrii a fragmentelor, n fracturile de capitel humeral tactica de tratament este unic intervenia chirurgical prin repoziia perfect a fragmentelor. n aceste fracturi nu se recomand tratament ortopedic, deoarece aa tactic duce la dezvoltarea pseudoartrozei de capitel humeral.

Tratamentul a peste 50 de bolnavi cu pseudoartroz de capitel humeral a dovedit cu certitudine, c ea se dezvolt numai n cazurile cu deplasare minimal a fragmentelor i dup tratament ortopedic prin imobilizare gipsat. De aceea, la copiii cu fracturi de capitel humeral (primele trei grupe se ntlnesc la copiii n vrst de 2-8 ani, fracturi de grupa a patra au loc la copiii mai mari de aceast vrst) indiferent de gradul deplasrii se recomand tratament chirurgical pentru repoziia perfect a fragmentelor. Tactica de tratament chirurgical este acceptabil indiferent de durata timpului trecut dup tram. Bineneles, c repoziia recent este indiscutabil mai favorabil, dar durata de peste 2 sptmni sau 3 luni dup traum nu este contraindicaie pentru tratament chirurgical. Analogic pentru pseudoartroze de capitel humeral, tactica activ chirurgical este unica soluie n rezolvarea patologiei i n profilaxia unor posibile dereglri. Tratamentul chirurgical n fracturile capitelului humeral este o problem curativ i unica de profilaxie a pseudoartrozei posttraumatice. n fracturile capitelului humeral la copil predomin fracturi din grupa a treia (peste 85%) i sunt nsoite de dereglri biomecanice n articulaia cotului, restituirea crora poate fi efectuat numai n mod chirurgical. Intervenia este efectuat sub anestezie general prin incizie curb pe partea lateral a cotului dup Kocher. Dup seciunea esuturilor moi superficiale urmeaz depistarea fr dificulti a zonei de fractur, nlturarea hematomului i cheagurilor de snge, splare cu ap oxigenat, curirea delicat a suprafeelor fragmentelor fracturate. O deosebit atenie necesit suprafaa fracturat a trohleei, care este de consisten cartilaginoas i adaptarea acestora perfect dup lichidarea deplasrilor laterale, caudale i rotatorie. Repoziia dobndit a fragmentelor este stabilizat prin osteosintez cu 3 broe Kirshner, introduse din partea lateral distal de humerus, traversate ncruciat superior de fosa olecranian pn n corticala opus a humerusului. Imobilizarea cu atel gipsat pe o durat de 10 zile dup operaie, urmat de nlturarea firelor chirurgicale i aplicarea imobilizrii gipsate circulare pe o durat de 4-6 sptmni. Pseudoartroza de capitel humeral provoac dereglri majore n articulaia cotului. Pe parcurs a primilor 2 ani este prezent tabloul radiologic de pseudoartroz cu sclerozarea suprafeelor fragmentelor, prezena defectului osos, hipoplazia fragmentului lateral, limitarea micrilor n articulaia cotului, ndeosebi celor de extenzie. La copiii cu durata pseudoartrozei de peste 2 ani se determin deformitatea de valgus a cotului, care progreseaz pe parcursul perioadei de cretere a copilului i dup finisarea ei. Morfologia osoas n regiunea pseudoartrozei se agraveaz. Efortul fizic n condiii de valgizare a cotului poate provoca traumatizare cronic a nervului ulnar cu apariia semnelor clinice corespunztoare. Pentru profilaxia sus-numitelor consecine ale pseudoartrozei de capitel humeral este necesar corecia

chirurgical, unica posibilitate de a rezolva problema n cauz. La copiii cu pseudoartroz de pn la 2 ani dup traum se efectueaz intervenia chirurgical analogic ca la fracturi recente, adugndu-se prelucrarea calitativ a suprafeelor pseudoartrozei cu nlturarea complet a stratului compact. Fixarea fragmentelor este analogic, iar durata imobilizrii este de 6-8 sptmni. La copiii cu durata pseudoartrozei de peste 2 ani dup traum cu prezena deformitii de valg se efectueaz operaia de reconstrucie cu elemente tehnice dificile. Imobilizarea dureaz 8-10 sptmni. Fracturile epicondilului medial a humerusului la copil este sputnicul luxaiei traumatice a cotului. Clasificarea dup Watson-Jones este cunoscut n literatura mondial. Conform acestei clasificri sunt apreciate 4 grade de deplasare a epicondilului medial: 1. deplasarea minial de 3-5mm 2. deplasare lateral i caudal peste 5mm 3. deplasarea epicondilului pn la nivelul fisurei articulare a cotului. 4. deplasarea epicondilului medial ntre suprafeele articulare ale cotului. Toate gradele de deplasare (excepie gradul I) pot fi prezente n asociaie cu luxaia de cot n stare redus sau n stare luxat. Aprecierea strii de luxaie redus de cot se efectueaz n baza datelor anamnestice ( copilul lmurete mecanismul traumei, momentul de luxaie, momentul de reducere a luxaiei de sinestttor sau de alt persoan, sau de personalul medical) i n baza datelor clinice (edem pe tot parcursul articulaiei cotului, sindromul algic la palpare pe toate prile articulaiei medial, lateral, anterioar, posterioar). Fractura de epicondil medial fr luxaie de antebra poate avea loc numai n gradul I al fracturii; n aceste cazuri datele anamnestice exclud luxaia de cot, iar tabloul clinic este prezent prin edem minor doar pe partea medial a cotului i numai n aceast regiune sunt dureri locale la palpare. Restul zonelor ale articulaiei cotului sunt intacte referitor la edem i sindrom algic. Diagnosticul definitiv al fracturii de epicondil medial se apreciaz n urma examinrii radiologice, cu ajutorul creia se apreciaz gradul deplasrii. n caz de incertitudine n diagnostic se efectueaz radiografia de control a articulaiei sntoase. Examinarea comparativ va permite aprecierea definitiv a gradului de deplasare. Spre deosebire de ali autori, considerm c orice fractur de epicondil medial, indiferent de gradul deplasrii, necesit tratament chirurgical prin repoziia deschis a fragmentelor. n aceste fracturi au loc dereglri biomecanice n articulaia cotului ca rezultat a disbalanei musculare. n articulaia normal a cotului muchii flexori care iau nceputul de la epicondil medial sunt ntr-o stare de echilibru cu muchii extenzori, care iau nceputul de la epicondilul lateral al humerusului. Acest echilibru menine poziia adecvat a humerusului distal pentru congruena cu suprafeele

articulare ale trohleei cu cele ale ulnei i ale capitelului humeral cu cele ale radiusului. n cazul fracturii de epicondil medial starea de echilibru muscular este dereglat prin insuficiena complet a flexorilor i predominarea totalmente a extenzorilor. Din aceast cauz se petrece o dereglare poziional a humerusului distal i anume o torsiune cu declanare a poriunii (coloanei) mediale spre posterior, iar a poriunii laterale spre anterior. Din aceast cauz are loc decentrarea olecranului fa de fosa olecranian i humerusului i ca rezultat dereglarea de funcie n articulaia cotului. Analogice dereglri biomecanice au loc i la fracturi de capitel humeral, care sunt concomitente cu epicondil lateral, numai c n acest caz vor predomina muchii flexori fixai pe epicondilul medial netraumat i rotaia humerusului n partea distal va fi invers, comparativ cu acea rotaie care are loc la fractura epicondilul medial. Lund n consideraie cele expuse referitor la derglrile biomecanice n articulaia cotului n caz de fractur de epicondil medial, considerm oportun tratamentul chirurgical prin repoziia deschis perfect a fragmentelor i fixare cu broe (2-3) de tip Kirshner introduse din partea medial a cotului prin epicondilul medial, metafiza distal humeral proximal de fosa olecranian n mod oblic i ncruciat pn inclusiv la corticala opus a humerusului. Aceasta este cea mai fin minitraumatic i relativ stabil osteosintez. n toate cazurile de intervenie este necesar protejarea vizual a nervului ulnar. Numai prin repoziia deschis este posibil adaptarea fragmentelor i lichidarea tuturor deplasrilor. Din acest punct de vedere noi considerm inacceptabil tentativa de repoziie nchis i fixarea transcutan cu broe. Imobilizare dup operaie cu atel gipsat va fi prelungit pe o durat de 4 sptmni. Epicondilul medial n dezvoltarea embrional i a ftului aparine epifizei distale ale humerusului, iar pe parcursul creterii devine situat extraarticular cu fixarea capsulei articulaiei cotului la regiunea inferioar a epicondilului medial. Ultimul are nucleu separat de osificare, fracturile epicondilului medial la fel sunt separate de alte formaiuni, dar fiind situat extraarticular, fracturile ntotdeauna sunt asociate de leziunea capsulei articulare i conform acesteia fracturile epicondilului medial sunt fracturi intraarticulare. Ele sunt caracteristice pentru copii, preponderent de vrsta dup 9 ani i n 25-30% sunt asociate cu leziunea de nerv ulnar (leziune parial), mai frecvent n fracturi de gradul IV. Fracturile de trohlea sunt foarte complicate prin declanarea major a articulaiei cotului, prin asocierea cu fractur a epicondilului medial i leziune de peste 70% a n.ulnar. Fracturile date sunt caracteristice pentru copiii n vrst de peste 9 ani i sunt fracturi relativ rare ( 4% din toate fracturile cotului). Tabloul clinic este prezentat prin dureri pe partea medial a cotului cu rspndire spre anterior i posterior. Analogic este prezentat edemul, echimoze, dereglarea complet a funciei cotului, dereglri de funcie a degetelor IV i

V, caracteristice pentru leziune de nerv ulnar. Radiologic se determin fractur epimetafizar de trohlea (tip IV dup Salter i Harris) epicondilul medial fiind situat pe fragmentul distal mpreun cu trohlea. Deplasarea fragmentului distal de obicei este spre medial, caudal i rotatorie la 90-180. Datele clinice i radiologice sunt destul de tipice i suficiente pentru aprecierea diagnosticului. n cazuri rare i dificile pentru diagnostic poate fi efectuat radiografia analogic la cotul membrului sntos. Tratamentul fracturilor de trohlea la copil se efectueaz n mod chirurgical prin intervenia efectuat din incizia pe partea medial a cotului. Dup seciunea esuturilor moi superficiale i protejarea vizual a n. ulnar, urmeaz developarea zonei fracturii, nlturarea hematomului, cheagurilor, splarea cu ap oxigenat, curirea suprafeelor fracturate, repoziia perfect a fragmentelor i osteosinteza lor cu broe Kirchner introduse analogic ca n fracturile de epicondil medial. E necesar evitarea contactului n. ulnar cu fixatoarele metalice. n toate cazurile operate n regiunea cotului capetele broelor sunt flectate sub unghi de 90 i lsate extern de esutul cutanat. Imobilizarea cu atel gipsat se prelungete pe o perioad de 4 sptmni. Epifizioliz total distal de humerus se refer la tipul I sau II dup clasificarea Salter i Harris, poate avea loc la copil ncepnd cu perioada de natere i finisnd cu perioada de sinostozare a zonei fizare. Este una din cele mai complicate leziuni n regiunea cotului din punct de vedere a dereglrilor biomecanice ale articulaiei, a dificultilor n diagnostic i ca urmare a tratamentului neadecvat cu consecine ireductibile pe toat perioada de cretere. Una din cauzele eecurilor n diagnostic este oglindirea insuficient n literatur a patologiei n cauz. Nici la unul din copiii internai n clinica ortopediei pediatrice cu epifizioliz total distal de humerus n-a fost apreciat diagnosticul adecvat la etapele precedente de asisten medical. La toi copiii se aprecia luxaie de cot i se efectua tentativ de reducere nchis fr succes. Uneori copiii suport cte 2-3 tentative analogice n diferite instituii medicale. Pacienii au fost internai n perioade tardive de la 2 sptmni pn la 3 luni de la trauma primar. Diagnosticul leziunii n cauz se efectueaz n baza semnelor clinice i radiologice, innd cont de necesitatea diferenierii dintre epifizioliza total distal de humerus i luxaia traumatic de cot, luxaia proximal de radius sau fractur de capitel humeral. Semnele clinice (dureri, edem la cot pe toat aria, impotena de funcie, dereglrile semnelor Ghiuter, Malgheni, Nelaton, Marx) sunt prezente att la copii cu epifizioloz, ct i cu luxaie traumatic de cot. Semn clinic pentru diagnosticul difereniat trebuie de considerat aprecierea ncordrii tendonului muchiului triceps la copiii cu luxaia traumatic de cot i absena acestui semn la copiii cu epifizioliz total distal de humerus.

Aprecierea diagnosticului definitiv se efectueaz prin examinarea radiologic n 2 incidene. Indicii principali radiologici sunt considerai nucleul de osificare a capitelului humeral, partea proximal a radiusului i ambele oase de antebra n zona proximal. n caz de luxaie traumatic de cot ambele oase de antebra sunt deplasate posterior, lateral, medial (n dependen de caracterul luxaiei), iar nucleul de osificare a capitelului humeral este situat n poziia fiziologic, pe partea inferioar lateral de humerus. n caz de luxaie de radius se determin deplasarea proximal de radius anterioar, posterioar sau lateral, iar nucleul de osificare a capitelului humeral se afl n poziie fiziologic. n caz de fractur a capitelului humeral are loc deplasarea lui lateral, caudal sau rotatorie i niciodat medial, iar oasele antebraului i menin poziia adecvat fa de poriunea distal de humerus. n epifizioliza total distal de humerus radiologic se apreciaz deplasarea capitelului humeral spre medial concomitent cu analogica deplasare ale ambelor oase de antebra, iar corelaiile anatomice dintre capitelul humeral i regiunea proximal a radiusului sunt fr dereglri i corespund tabloului normal. Cunoscnd particularitile anatomo-radiologice a cotului la copil i semnele radiologice de difereniere, este posibil de a aprecia diagnosticul adecvat a epifiziolizei totale distale de humerus la copil. n toate cazurile de neclaritate se recomand radiografie analogic la cotul opus sntos. Tactica de tratament a epifiziolizei totale distale de humerus depinde de durata dup traum. n cazuri recente, indiferent de vrsta copilului, este binevenit tratamentul ortopedic, cu condiia absenei semnelor clinice de leziuni de nervi i vase. Repoziia nchis se efectueaz sub anestezie general, manual cu manevre blnde i delicate cu tracie longitudinal pe axa braului i deplasarea fragmentului distal de la medial spre lateral pn la obinerea coinciderii axei braului i antebraului, i restituirea liniilor i triunghiului n regiunea cotului. Repoziia dobndit a fragmentelor poate fi stabilizat prin embroaj transcutan transosos cu 2 broe ncruciate introduse cte una din regiunea epicondilului lateral i alta din regiunea epicondilului medial cu traversare ncruciat pn la corticala opus a humerusului cu traversare superior de fosa olecranian. n cazuri tardive (toi internai n clinic) este indicat tratament chirurgical prin efectuarea operaiei din 2 aborduri chirurgicale dup Alonso Hains, adaptarea fragmentelor i fixarea cu broe ncruciate. Dup imobilizare pe o durat de 3 sptmni urmeaz tratament complex de recuperare. Fracturile proximale de radius sunt clasificate n 4 grade dup Judet n dependen de gradul deplasrii a fragmentului. Spre deosebire de alte fracturi, la acestea gradul de deplasare se apreciaz dup deplasarea fragmentului proximal. Linia fracturii traverseaz la nivel de zona fizar (epifizioliz sau osteoepifizoliz)

sau de col radial. Tabloul clinic i radiologic este suficient pentru aprecierea diagnosticului. n caz de incertitudine este posibil de folosit examinarea radiologic a cotului opus, sntos. La copiii cu fracturi de gradul I, II, III a regiunii proximale de radius este folosit cu succes tratamentul ortopedic prin repoziie nchis sub anestezie general dup metoda Svinuhov. n caz de fracturi de gradul IV se recomand tratament chirurgical prin incizie dup Ciaklin pe partea latero-posterioar proximal de antebra. Repoziia fragmentelor este finisat prin osteosinteza cu broe Kirshner. n fracturi de olecran tratamentul chirurgical este indicat n caz de deplasare a fragmentelor i leziunea aparatului extenzor. Repoziia fragmentelor, osteosinteza lor i restabilirea aparatului extenzor poate fi efectuat numai n mod chirurgical. Operaia este unica modalitate de obinere a consolidrii fragmentelor i de prevenire a dezvoltrii pseudoartrozei. n ultimii 25 ani la copiii cu vrsta de la 3 ani i pn la 18 ani au devenit actuale fracturile, care erau caracteristice pentru aduli, ndeosebi pentru sexul femenin n vrsta de peste 60 ani. Aceste sunt fracturi de col femural, care fiind intraarticulare i lipsite de periost nu se supun tratamentului ortopedic. Ele prezint pericol de dezvoltare a pseudoartrozei i invalidizare din copilrie. Unica posibilitate de a efectua profilaxia tuturor dereglrilor este tratamentul chirurgical prin adaptarea corect a fragmentelor , osteosinteza fin, relativ stabil cu 3 broe Kirschner. Nu se recomand fixare cu uruburi, plci figurate i uruburi, deoarece acestea din urm provoac majorarea tensiunii intraosoase cu dereglri de circulaie n regiunea colului i capului femurului. Operaia delicat, minim traumatizant poate asigura profilaxia necrozei ischemice a capului femurului i a coxartrozei juvenile. Un rol deosebit n profilaxia dereglrilor sus-menionate i aparine respectrii stricte a regimului ortopedic, efecturii calitative a tratamentului complex de recuperare, inclusiv sanatorial i medicamentos (hondroprotectori, vitamine cu minerale etc.). Fracturile de astragal indiferent de gradul deplasrii necesit tratament chirurgical pentru repoziia adecvat a fragmentelor, osteosinteza fin i relativ stabil, care vor asigura consolidarea fragmentelor , restabilirea funciei, profilaxia dereglrilor distrofice. Osteoartrozele deformante prezint pericol major pe toat perioada de cretere, dar ndeosebi dup maturitate. Pentru a obine profilaxie pe o perioad ndelungat la copiii care au suportat fracturi intraarticulare la articulaiile mari ale membrelor inferioare se recomand excluderea efortului fizic static (fuga, srituri etc.), a sportului profesional i pe parcurs scutirea efecturii serviciului militar. Unicul sport recomandat este notul. n fracturile diafizare tratamentul chirurgical este indicat n fracturi transversale, duble, cominutive cu

deplasarea fragmentului intermediar. La moment cea mai bine venit osteosintez este cu tije elastice titan, ndeosebi introduse fr deschiderea focarului de fractur. Aceast metod necesit instrumentariu i aparataj corespunztor. n absena lor folosim principiul de osteosintez cu tije speciale, broe, deschiderea focarului traumat, folosind metoda antegrad. La necesitate i indicaii corespunztoare osteosinteza poate fi suplimentat prin fixare cu urub. n pseudoartroze diafizare tratamentul preferat este osteosinteza cu aparat extern, preponderent Ilizarov, fr a interveni n zona patologiei, chiar i n cazurile cu fistule funcionale. Am obinut rezultate bune la bolnavi cu durata pseudoartrozei de la 4-6 luni pn la 2-5 ani, pe parcursul crora ei suportase intervenii chirurgicale repetate. n ortopedia pediatric majoritatea interveniilor chirurgicale au un rol de tratament pentru corecia deformitilor n cazurile cnd tratamentul ortopedic nu s-a finisat cu un rezultat adecvat. Una din cele mai valoroase intervenii cu scop de profilaxie chirurgical este cea de corecie a coxa valga displastic la copil. Am consacrat o activitate pe parcurs a peste 40 ani, am propus i implementat n practic cteva invenii referitor la aceast patologie. Coxa valga displastic este o anomalie proximal de femur, apreciat de Pappas n grupa a 8-a din cele nou. Este necesar de atenionat faptul, c coxa valga displastic exist ca patologie sinestttoare, spre deosebire de componentul de coxa valga n malformaia luxant de old i articulaia displastic. La ultimele coxa valga este prezent pe fondalul patologiei de cotil (platisare, oblicitatea sprncenei). n coxa valga displastic are loc dereglarea de dezvoltare a regiunii proximale de femur n prezena unei cotile bine dezvoltat. Patologia dat provoac dereglri biomecanice n articulaia oldului i servete drept substrat pentru dezvoltarea coxartrozei la copil. Muli autori consider c coxa valga la copil pe parcursul creterii poate s se soldeze cu o corecie spontan fr un tratament specific. Experiena noastr de peste 40 ani ne-a permis s o considerm ca patologie care necesit corecie chirurgical. Bineneles, c operaia precoce este argumentat din punct de vedere al crerii condiiilor favorabile pentru refacerea biomecanicii n articulaia oldului n scopul prevenirii dereglrilor degenerativ-distrofice i coxartrozei juvenile. Considerm posibil efectuarea interveniei chirurgicale pentru corecia malformaiei date n prezena semnelor clinice subiective (dureri n articulaiile de genunchi i old) i a celor radiologice. n baza semnelor clinice am evideniat 3 tipuri: 1 tip fr dereglri de funcie n articulaia de old; 2 tip limitare de funcie; 3 tip limitare exagerat de flexie i aducie, la tentativa de a se aeza copiii erau nevoii s efectueze abducie posibil i rotaie extern, dup care era posibil flexia n old.

n cazurile cnd patologia dat este diagnosticat ocazional, pe fondalul unui tablou clinic asimptomatic, ne abinem la moment de intervenie chirurgical. n astfel de cazuri se recomand regim ortopedic cu excluderea supraefortului static, kinetoterapie i supraveghere n dinamic. Cercetrile radiogramelor la copiii sntoi i la cei cu patologia dat au permis de constatat c la copiii dup vrsta de 2 ani mrimea unghiului cervico-difizar nu trebuie s depeasc 135. Sunt cunoscute unghiurile Alsberg, care nu depete 40, unghiul de antetorsie, care n norm nu depete 10. Am inventat i am propus aprecierea nc a unui unghi, numit cotil-fizar. Acest unghi este format de linia trasat prin zona fizar a capului femurului i linia dus din vrful lateral al sprncenei cotilei spre partea ei inferioar. n norm acest unghi este de 10. La apariia semnelor clinice se recomand corecia chirurgical, fiind modificai indicii radiologici: mrimea unghiului col-diafiz peste 140, a unghiului Alsberg mai mare de 60, a unghiului cotil-fizar peste 20, a unghiului de antetorsie peste 10, a unghiului col-epifiz proximal peste 5. n cazul apariiei sindromului algic n articulaii nu este indicat amnarea interveniei chirurgicale pn la apariia dereglrilor de mers, formarea contracturilor etc. n aceste cazuri pot aprea deja modificri nu numai funcionale, dar i structurale. Intervenia chirurgical efectuat tardiv i pierde rolul ei principal de profilaxie a artrozei deformante de old. La copii este necesar utilizarea tehnicii chirurgicale specifice delicat, minitraumatizant, cu protejarea maxim a esuturilor adiacente articulaiei oldului, cu excluderea interveniei intraarticulare i a presiunii mecanice asupra cartilajului capului femurului i a cotilei. n clinic se folosete metoda chirurgical P.Moroz, avnd ca prototip metoda Pauwels. Operaia se efectueaz sub anestezie general, cu incizia n regiunea articulaiei oldului dup metoda Movovici, cu secionarea esuturilor moi superficiale, fasciei lata i muchiului corespunztor n direcia longitudinal, superior de vrful trohanterului mare. n poziie de rotaie intern a membrului inferior se efectueaz seciunea esuturilor moi i a periostului n spaiul zonei avasculare din partea inferioar a trohanterului spre distal. Cu ajutorul raspatorului se dezgolete zona intertrohanterian, folosind schimbarea poziiei de rotaie intern i extern. Protejnd zona cu ajutorul elevatorilor de tip Buialski se efectueaz osteotomia intertrohanterian transversal cu ferestrul de tip Gigli. Cu raspatorul ncovoiat se fixeaz fragmentul central n poziie de abducie maxim posibil. Din partea medial a fragmentului central se secioneaz un segment osos cuneiform cu baza spre medial. Limea acestui segment este egal cu jumtate din mrimea unghiului necesar de corecie a coxa valga. Urmeaz etapa principal n operaia de corecie. Fixnd fragmentul central din ambele pri, antero-posterior, cu fixator de tip Langenbeck, se efectueaz centrarea capului femurului n cotil. Meninnd corecia dobndit,

fragmentele osteotomiate se adapteaz dup principiul: cel distal fa de cel proximal. Pe partea lateral ntre fragmente se formeaz o diastaz, care va fi mai apoi plastiat cu segmentul cuneiform, rezectat la debut, dup rotarea lui la 180. Fragmentele femurului sunt fixate cu o tij centromedular scurt (8-12 cm) i suplimentar cu 2 broe ncruciate introduse din i prin fragmentul central, de la partea anterioar i posterioar a trohanterului mare, traversnd zona osteotomiei i strbtnd corticala opus a fragmentului distal. Partea proximal a broelor este flectat sub unghi de 90 i plasat pn la os. Se instaleaz segmentul cuneiform osos inversat la 180 ntre suprafeele osteotomiate ale femurului, urmeaz suturarea periostului, muchilor i celorlalte straturi ale plgii. Se aplic pansament aseptic i aparat gipsat circular pelviopedan. Tehnica chirurgical sus descris este folosit n mod clasic la copiii inclui n prima grup, la care era majorat unghiul col-diafiz, unghiul Alsberg, unghiul cotil-fizar, dar antetorsia era de grad mic i tabloul clinic era limitat doar la acuze subiective. Pentru copiii din grupa a doua, care prezentau dereglri obiective la mers, contracturi, majorarea caracteristic a antetorsiei, tehnica chirurgical a inclus elemente suplimentare pentru corecia antetorsiei. Corecia componentelor dereglate era efectuat prin modelarea poziional a fragmentelor osteotomiate pentru lichidarea antetorsiei majore, restabilirea corelaiilor suprafeelor articulare i finisarea operaiei analogic ca i la bolnavii din prima grup. Pentru copiii din grupa a treia cu un tablou clinic neobinuit, dereglri funcionale exagerate, la intervenia chirurgical s-a constatat anomalie neobinuit a muchiului tensor fascia lata, care era fixat pe partea latero-posterioar a trohanterului mare. Numai dup seciune longitudinal a tractului fascio-tendo-muscular i excizia fixrii patologice de la trohanterul mare, micrile de flexie n articulaia oldului devin posibile. Se efectueaz osteotomia intertrohanterian pentru corecia valgizrii, amtetorsiei i poziiei de extenzie a capului femurului. Dup osteosintez analogic a fragmentelor, la copiii din aceast grup nu s-a suturat tractul fascio-muscular la nivel de trohanter. Finisarea operaiei i imobilizarea a fost analogic cu cea a copiilor din primele dou grupe. Cu ajutorul acestei operaii noi dobndim multe avantaje: Ameliorarea biomecanicii n articulaia coxofemural prin centrarea capului femurului n cotil. Dispariia sindromului algic Ameliorarea funciei n articulaiile de old Ameliorarea strii psiho-emoionale a copilului. Profilaxia coxartrozei juvenile. Ameliorarea calitii vieii copilului i viitorului su. Profilaxia osteonecrozei aseptice a capului femurului, care poate surveni pe fon de coxa valga.

Profilaxia dereglrilor n zona fizar a capului femurului, ce pot provoca retroepifizioliza n caz de avansare a deformitii de coxa valga. Profilaxia dereglrilor de circulaie sanguin n zona colului i capului femural prin excluderea traversrii fixatoarelor metalice prin aceste zone n timpul interveniei.

Tratamentul postoperator, mai apoi cel de recuperare complex, inclusiv sanatorial, respectarea strict a regimului ortopedic au permis de obinut rezultate bune, care au fost supravegheate la distana de la 5 pn la peste 30 ani dup operaie, cu profilaxia coxartrozei la 83,71% din articulaiile operate.

Gh. Burnei1, Ileana Georgescu2 , t. Gavriliu2, C. Vlad2, D. Hodorogea2, Tayssir El Nayef2


TRATAMENTUL SCOLIOZELOR CONGENITALE PRIN HEMIVERTEBRECTOMIE I INSTRUMENTARE SOMATIC

Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica Prof. Dr. Alexandru Pesamosca, U.M.F. Carol Davila, Bucuresti, Romnia
1 2

Prof. Dr., Sef Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica, Membru Titular al Academiei Central Europene de Stiinte, Litere si Arte Doctorand, Medic Specialist Ortopedie Pediatrica

Background. Experiena clinicii noastre a dovedit c artrodeza in situ i instrumentarea posterioar n scoliozele congenitale nu asigur rezultate satisfctoare i ca o consecin opiunea noastr curent este orientat spre metode mai radicale. Scop. Studiul analizeaz a. efectul rezeciei hemivertebrei i instrumentaiei somatice lrgite, urmate de redresare, b. hemidiscectomia i instrumentaia somatic n defectele prin vertebre trapezoidale i c. discectomia asociat cu secionarea barei i instrumentaia somatic n defectele de segmentare ale rahisului. Material i metod. Din ianuarie 1998 pn n martie 2006 am efectuat 23 intervenii operatorii pentru scolioz congenital, la 22 pacieni, 14 fete i 8 biei. Vrsta pacienilor la prima consultaie a fost cuprins ntre 3 i 16 ani, media fiind de 10 ani. Examinarea imagistic prin CT, CT-3D sau RM s-a efectuat la toi pacienii. Diformitatea a fost localizat n segmentul toraco-lombar i a fost determinat de defecte de formare n 20 de cazuri i de defecte de segmentare n 2 cazuri. Cele 20 de cazuri cu defect de formare cuprind 18 cazuri cu hemivertebre i 2 cazuri cu vertebre trapezoidale. Cele 18 cazuri au prezentat n total 21 de hemivertebre: 16 pacieni au prezentat o singur hemivertebr, 1 pacient 2 hemivertebre supranumerare la nivele diferite T12-L1 de partea stng i L4-L5 de partea dreapt formnd o dubl scolioz toracolombar, iar un pacient a prezentat 3 hemivertebre dintre care 2 adiacente (T12,L1 i L3-dreapta), prezentnd o curbur sever. Din cele 21 de hemivertebre au fost 6 segmentate, 10 semisegmentate i 5 nesegmentate . 4 cazuri s-au asociat cu diastematomielie (2 cazuri) i cu proeminene osoase intracanalare (2 cazuri). Cele 2 defecte de segmentare au fost localizate lateral i aveau potenial progresiv sever.

La toi pacienii s-a recurs la instrumentare somatic i redresare n grade variabile. La cei cu hemivertebre (18 cazuri) s-a efectuat dublu abord simultan, ventral i dorsal, rezecia hemivertebrei i discectomie. n cazul pacienilor cu vertebre trapezoidale (2 cazuri) s-a fcut discectomie parial pe partea convex prin abord ventral. Pentru defectele de segmentare (2 cazuri) s-a practicat discectomia n segmentul interesat, cu secionarea barei i, n raport cu gradul deformrii, discectomii supra- i subiacent doar prin abord ventral. Rezultate. Valoarea medie a unghiului Cobb preoperator a fost de 41, cu unghi mediu postoperator de 16, corecia fiind de 64%. Perioada de evaluare postoperatorie a fost ntre 9 luni i 7 ani, avnd o medie de 5,4 ani. La interval de 6 luni, toi pacienii au fost examinai clinic i radiologic. Din 9 pacieni urmrii peste 5 ani de la intervenie, la 5 s-a pierdut ntre 5 i 10% din corecia iniial, la 2 corecia s-a mbuntit, iar la ali doi s-a meninut constant. Complicaii. Am consemnat 3 complicaii. ntr-un caz s-a lezat aorta. ntr-un alt caz a aprut pneumotoraxul. La unul dintre pacieni, cu ocazia controlului de la 1 an postoperator s-a constatat deteriorarea montajului prin ruptura unui urub, fr alterarea rezultatului. Concluzii. 1. Rezecia hemivertebrei i instrumentarea somatic a mai multor vertebre supra- i subiacente evit n evoluie accentuarea marcat a diformitii. 2. n defectele de formare cu vertebre trapezoidale discectomiile pariale (de partea convex) permit ameliorarea spontan a coreciei n evoluia postoperatorie. 3. n defectele de segmentare prin bar lateral unghiul postoperator s-a meninut constant pe toat perioada urmririi.

Gh. Burnei1, C. Vlad2, Ileana Georgescu2 , t. Gavriliu2, D. Hodorogea2, Tayssir El Nayef2


TRATAMENTUL TORACELUI INFUNDAT PRIN METODA NUSS EVALUAREA CAZURILOR DUPA 5 ANI DE EXPERIENTA

Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica Prof. Dr. Alexandru Pesamosca, U.M. F. Carol Davila, Bucuresti, Romnia
1 2

Prof. Dr., Sef Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica, Membru Titular al Academiei Central Europene de Stiinte, Litere si Arte Doctorand, Medic Specialist Ortopedie Pediatrica

Scop. Pectus excavatum (PE) este cea mai frecvent diformitate a toracelui. Ea induce modificri estetice, uneori greu de acceptat, sau, n formele severe, afectarea functiei pulmonare si /sau cardiace. Toracoplastia PE prin procedeele clasice Ravitch sau Rehbein a fost nlocuit de un procedeu minim invaziv initiat de Nuss n 1987. Scopul acestui studiu este de a evalua eficienta toracoplastiei minim invazive (TMI) n comparatie cu alte metode de tratament si de a analiza efectul TMI asupra functiei pulmonare si cardiace. Metod. 16 pacienti, copii si adolescenti cu PE, 14 bieti si 2 fete, au fost operati, efectundu-se TMI cu ajutorul unei bare preconfigurate dup forma normal a toracelui, introdus retrosternal si manevrat sub control toracoscopic. Vrsta medie la momentul operatiei a fost de 14,7 ani (ntre 4 si 21 de ani). Trei pacienti s-au prezentat cu PE recidivat dup alte interventii clasice. TMI a fost efectuat pentru corectarea tulburrilor pulmonare si cardiace n 3 cazuri si din considerente estetice n 13 cazuri. Preoperator au fost explorate capacitatea pulmonar total (CPT), capacitatea vital (CV), fractia de ejectie (FE) si integritatea valvei mitrale. Trei pacienti au prezentat preoperator afectarea functiei cardiorespiratorii. PE s-a asociat cu cifoscolioz toraco-lombar n 2 cazuri, cu

atrezie de esofag operat ntrun caz si cu prezenta unei coaste cervicale n alt caz. Rezultate. Durata medie a unei interventii operatorii a fost de 60 de minute (ntre 30 si 100 de minute). Pacientii au fost mobilizati din a treia zi postoperator, iar externarea s-a fcut n medie n a saptea zi postoperator. Am consemnat urmtoarele complicatii: migrarea tijei 1 caz, infectie la nivelul plgilor 1 caz, pneumotorax si emfizem subcutan 1 caz. Perioada medie de urmrire a fost de 34,6 luni (ntre 6 si 60 de luni). La 6 luni postoperator, CV si capacitatea rezidual functional (CRF) nu s-au modificat semnificativ, FE s-a normalizat, iar simptomatologia cardiac subiectiv a disprut la pacientii cu tulburri cardiorespiratorii existente preoperator. Rezultatele estetice au fost excelente si foarte bune. Concluzii. TMI este un procedeu de electie n tratamentul PE simetric, vrsta ideal pentru intervenie fiind ntre 6 si 12 ani. Eficienta tratamentului este impresionant: postoperator, toti pacientii au considerat c toracele arat normal. Semnificatie. TMI este un procedeu cu maxim eficient, care permite corectia diformittii intraoperator si care trebuie efectuat de o echip bine instruit si competent de chirurgi si anestezisti.

Gh. Burnei1, t. Gavriliu2, C. Vlad2, Ileana Georgescu2, D. Hodorogea2, Tayssir El Nayef2


HERNIA DE DISC LA COPIL I ADOLESCENT : STUDIU RETROSPECTIV AL LITERATURII SI EXPERIENTA PERSONALA PE 13 CAZURI

Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica Prof. Dr. Alexandru Pesamosca, U.M.F. Carol Davila, Bucuresti, Romnia
1 2

Prof. Dr., Sef Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica, Membru Titular al Academiei Central Europene de Stiinte, Litere si Arte Doctorand, Medic Specialist Ortopedie Pediatrica

Rezumat Hernia de disc lombar constituie pentru medic o eventualitate rar. n perioada anilor 1940 s-au fcut primele intervenii pentru hernia de disc. Frecvena herniilor lombare de disc ce necesit intervenie operatorie oscileaz ntre 1 i 2%. Hernia de disc lombar la copii i adolesceni are n principiu 4 cauze: predispoziia familial, traumatismele, malformaiile congenitale ale rahisului i degenerarea discului. Simptomatologia pacienilor tineri este dominat de dureri rahidiene locale sau cu iradiere pe traiectul nervului sciatic, iar deficitele neurologice apar rar.

Hernia de disc lombar la copil i adolescent este rar i reprezint 2% din totalul cazurilor ce survin la copii i aduli, aa cum se afirm n literatura de specialitate. Timp de 16 ani, n perioada 1990-2011, n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic de Urgene pentru Copii M. S. Curie Bucureti am tratat 13 pacieni cu vrsta cuprins ntre 10 i 18 ani. Toi pacienii au prezentat hernie de disc localizat n segmentul lombar L3-S1. Traumatismul constituie o cauz important a herniei de disc la copil i adolescent. Simptomatologia instalat posttraumatic este variabil i apare, conform datelor din literatur, la 3 pacieni din 10, pn la 7 pacieni din 10, n funcie de autor. Traumatismele repetate au i ele un rol etiologic cumulativ. Dup statistica lui DeOrio i Bianco la 50 de pacieni cu hernie de disc lombar i vrsta de 16 ani, traumatismele au precedat debutul simptomatologiei n 18 cazuri. Ei au sugerat c hernia de disc este destul de probabil a fi rezultatul activitilor atletice repetate care pot induce leziuni succesive i cumulative i, mai rar, este datorat unui singur eveniment traumatic. Malformaiile congenitale, n special defectele de formare, sunt nsoite de apariia herniilor de disc lombare la 3 din 10 pacieni. Sacralizarea L5 sau lombalizarea S1, scolioza i spina bifida oculta au fost cele mai frecvente anomalii identificate n asociere cu hernia de disc lombar. De asemenea, alte afeciuni precum spondilolistezisul i maladia Scheuermann pot facilita apariia unei hernii de disc. Indiferent de seria analizat, toi autorii care au studiat antecedentele heredo-colaterale au evideniat prezena unor leziuni similare la predecesori, iar alii au evideniat prezena altor afeciuni: hernii, hemoroizi sau varice. La pacienii cu dureri lombare cu vrsta cuprins ntre 10 i 16 ani, 90% au antecedente heredocolaterale prezente, 70% au rahialgii lombare severe i 40% au hernii de disc, conform datelor prezentate de C. Humphreys i J. Eck (1999), Th. Lowe (2000) sau N. Baldwin (2002). Dei aceste date nu disting factorii genetici de factorii de mediu, ele indic faptul c exist o predispoziie familial fa de hernia de disc la copii i adolesceni. Explorrile microscopice au demonstrat degenerri ale discului lombar la copii cu vrsta mai mic de 10 ani. Degenerescena poate s apar la orice segment al rahisului, nainte sau la pubertate, i uneori poate avea corespondent anatomic sau clinic. Examinarea histologic a discurilor herniate extirpate a pus n eviden degenerri grave ale nucleului, ct i ale inelului fibrocartilaginos, i constituie dovada degenerrii precoce a discului. Ca i la aduli, cel mai frecvent afectat la aceast grup de vrst este nivelul L3-S1, predominnd la nivelul L4-L5 i L5-S1. Sunt citate cazuri cu dou niveluri afectate simultan. Rahialgia sever i rahialgia asociat cu iradiere sciatic monoradicular sunt principalele simptome ce apar la majoritatea copiilor i adolescenilor. Semnul

Lasegue este pozitiv i este un semn important pentru diagnostic. Contractura muscular paravertebral indus sau accentuat de elevarea membrului pelvin i accentuarea durerii n timpul acestei manevre sunt de asemenea semne importante pentru diagnostic. Aceste semne apar la 30% din cazuri. Deficitele neurologice motorii i senzoriale, adesea, sunt absente. Datele noastre statistice i experiena personal arat c aproximativ 50% din pacieni, 6 din cei 13 pacieni, au avut deficite motorii i senzoriale. Aceste date confirm raportrile din literatura medical potrivit crora 60% din pacienii afectai sub vrsta de 20 de ani au deficite motorii, senzoriale sau reflexe anormale. Absena deficitelor neurologice la un numr mare de copii i adolesceni este n discrepan cu simptomatologia neurologic la adulii cu hernie de disc lombar. Studiile retrospective efectuate la adulii cu hernie de disc lombar operat arat c 80% aveau reflexe anormale, 70% aveau deficite senzoriale i 30% fora muscular diminuat. n contextul acestor date trebuie avut n vedere c deficitele neurologice nu sunt ntotdeauna prezente la copiii cu hernie de disc lombar i aceasta poate duce la ntrzierea diagnosticului sau la un diagnostic eronat. Dificultile de diagnostic relatate de ali autori au fost ntlnite i n seria studiat de noi. Astfel, intervalul de la debut la stabilrea diagnosticului a fost ntre 6 luni i 7 ani. Toi pacienii au avut confirmare IRM. Tratamentul este iniial conservator i const n repaus total la pat, cel puin 2 sptmni, pn la dispariia durerilor (1-3 luni), administrare de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), miorelaxante, analgezice, cultur fizic medical, cldur i electroterapie. Din punct de vedere al tratamentului fiziokinetoterapeutic, controlul simptomatologiei algice aprute la pacienii cu dureri lombare, dar fr semne de radiculopatie, poate fi efectuat prin manipulri spinale n primele luni de la debutul acestui tip de simptomatologie. Dac manifestrile prezente au un caracter progresiv sau se instaleaz deficitul neurologic sever este indicat a se opri tratamentul fiziokinetoterapeutic i a se revizui diagnosticul. n cazul prezenei manifestrilor cu caracter de radiculopatie, nu se indic tratamentul fiziokinetoterapeutic deoarece nu prezint nici un efect pozitiv. Lipsa de efecte benefice la reevaluarea efectuat la o lun dup instituirea tratamentului fiziokinetoterapeutic presupune instituirea altei metode de tratament. n perioada acut a simptomatologiei algice se recomand exerciiile aerobice care pot preveni hipoplazia muscular i disfunciile motorii aprute datorit lipsei de activitate din prima lun de la instalarea durerilor. Acest gen de exerciii aerobice care induc un stress minim asupra spatelui, gen plimbare, ciclism sau not, pot fi ncepute la 2 sptmni de la debutul afeciunii n cadrul majoritii pacienilor.

Efectuarea de exerciii progresive destinate musculaturii trunchiului, n special celei extensoare a spatelui, sunt de folos, n special dac simptomatologia algic persist. Totui, dac se efectueaz n primele 14 zile de la debutul simptomatologiei, ele pot agrava durerea datorit stressului mecanic, chiar i minim, asupra regiunii lombare. Actual se recomand mai degrab creterea gradual a ratei efecturii exerciiilor fizice n caz de apariie a durerii, dect sistarea exerciiilor fizice.

Tratamentul chirurgical se efectueaz n cazul eurii tratamentului conservator. n seria studiat, 3 pacieni au beneficiat de tratament conservator, iar la ceilali 10, care nu au rspuns la tratamentul conservator s-a intervenit operator, dup ce s-a confirmat prezena herniei pe imagini RM. Kurth i colaboratorii au efectuat tratament chirurgical la 45% dintre pacieni. La 2 luni dup operaie pacienii i-au revenit la un nivel normal de activitate i nu au avut nici o restricie n viaa lor zilnic.

Persistena durerilor sau revenirea lor dup reluarea activitilor a impus extirparea chirurgical a discului reperat imagistic. La toi pacienii s-a efectuat hemilaminectomia clasic. Dup extirpare s-a asigurat invariabil controlul hemostazei. Pentru a reduce riscul cicatricilor care pot stenoza mduva s-a recurs la o gref de grsime subcuticular. Durata de evaluare postoperatorie a fost ntre 1 i 7 ani, cu o medie de 3 ani. La un caz, dup 2 ani de la intervenia operatorie, i la alt caz, dup tratamentul conservator, am constatat o stare de disconfort, fr s se constate corespondent imagistic care s explice aceast stare. Dup tratament medical timp de 2 sptmni simptomatologia algic a disprut. Chemonucleoliza i discectomia percutan sunt alternative chirurgicale care au o rat de succes de 80%, dup Carl D. Stevens i colaboratorii. Comparaiile rezultatelor pe termen lung obinute prin aceste metode i hemilaminectomia convenional la aduli arat c extirparea herniei de disc prin una din cele 3 metode rmne la alegerea chirurgului.

Discectomia percutan a devenit mai frecvent utilizat la aduli. La atlei cu vrsta medie de 18 ani rata de succes postoperatorie este de 70%, pacienii putndu-se rentoarce n timp scurt la activitile lor sportive, spre deosebire de atleii tratai prin chirurgie convenional (Sakou i colab., 1993). Aceast metod pare promitoare i poate deveni o alternativ minim invaziv i cu rezultate mult mai bune dect discectomia prin abord deschis i laminectomie. Tratamentul recuperator postoperator se recomand a se efectua din prima zi postintervenional. Intensitatea acestui program recuperator se mrete dup o perioad de 6 sptmni de exerciii, ntreg programul recuperator efectundu-se pe o perioad medie de 3 luni. Scopul acestui tratament este de a reduce rapid edemul local aprut postoperator, prin exerciii musculare concentrice, de a pstra n limite normale mobilitatea structurilor implicate i de a corecta n mod contient postura de la locul de munc.

Sandrosean Argentina, Moroanu V.


IMPORTANA CERCETRILOR IMAGISTICE N DIAGNOSTICUL PRECOCE AL MALFORMAIEI LUXANTE A OLDULUI LA COPII

USMF Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric


Summary THE IMPORTANCE OF ULTRASOUND AND X-RAY STUDIES FOR EARLY DIAGNOSIS OF CONGENITAL DISLOCATION OF THE HIP IN CHILDREN Early diagnosis of congenital dislocation of the hip is a key factor for effective medical treatment. Ultrasound technique by the method of Couture is more informative and easily is applicable. X-ray examination is recommended for all children from 3 months who have clinical signs or risk factors. . Couture . 3 , .

Luxaia congenital de old, fiind cea mai frecvent patologie ortopedic la copil, necesit un diagnostic precoce n primele 2-3 sptmni de via n baza semnelor clinice. Diagnosticul precoce permite efectuarea unui tratament simplu, efectiv, minim agresiv i de scurt durat. n ultimii 20 de ani, pentru eficiena stabilirii unui diagnostic precoce, se propune efectuarea obligatorie a ecografiei oldului la vrsta de 4-6 sptmni. Vom propune analiza celor mai utilizate i efective metode de ultrasonografie n aprecierea malformaiei luxante a oldului. Tehnica Graf, propus de savantul austriac n 1980, include 3 elemente indispensabile: 1. Vizualizarea punctului iliac infero-intern, care este foarte ecogen; 2. Bordul extern al aripii iliace; 3. Vizibilitatea labriumului. Reperele de baz n schema Graf sunt: unghiul osos a i unghiul cartilaginos B. Unghiul a evalueaz acoperirea osoas. Se traseaz o linie tangent la osul iliac, aceasta este linia de baz. Linia de baz este trasat de-a lungul aripei iliace, are originea proximal n locul de inserie a pericondrului pe iliac i este tangent cu ecoul osului iliac. oldurile normale, mature au unghiul a peste 60gr. Cu ct acest unghi osos este mai mare, cu att oldul este mai dezvoltat i mai stabil. Unghiul B evalueaz acoperirea cartilaginoas. Este format de linia de baz i linia tangent la centrul limbusului. Unghiul B n norm trebuie s fie mai mic de 55. Cu ct este mai mic, cu att acoperirea osoas este mai bun. n oldurile instabile i dislocate acest unghi crete mai mult de 70 gr. Clasificarea Graf conform acestei scheme: old matur (tip I); old imatur (tip II-A, II-B); old critic (tip II-C), instabilitatea se apreciaz la examinarea dinamic; old decentrat (tip II-D), instabilitatea permanent;

old excentrat (tip III); old luxat (tip IV) a< 43, B>77. n ultimii ani prioritatea n examenul ultrasonografic, n planul eficienei i efecturii simple, o are metoda Couture. Seciunea de referin este seciunea frontal, monoseciunea dinamic este efectuat din decubit dorsal, oldul fiind n flexie i aducie. Sonda ecografic este plasat cu suprafaa plat pe masa de examinare, orientat spre capul femurului, apoi orientat infero-posterior n mediu cu 20 gr. Criteriile calitative sunt: 1. 2 repere cartilaginoase: nucleul epifizar i limbus fibro-cartilaginos hiperecogen triangular. 2. 3 repere osoase: aripa iliac orizontal, zona osoas de cotil n profunzimea ei i osul pubian. Criteriile cantitative: 1. Procentul de acoperire osoas ( couverture osseuse CO): acoperirea epifizar la partea orizontal trecnd prin aripa iliac d i diametrul epifizei D. n aa mod se obine raportul D/ d. Se obine un acoperi de cel puin 50% din capul femurului. 2. FC (fundul cotiloidean) conine 3 elemente: ligamentul rotund (cordon fibros hiperecogen care parcurge de la capul femurului la fundul posterior de cotil), esutul fibro-adipos i cartilajul care acoper nucleul de osificare pubis. Capul femurului apare ntre 3 repere osoase. Msurarea FC apreciaz centrarea normal a epifizei femurale. Este msurat ntre bordul medial al epifizei i nucleul osos al osului pubis. FC n norm este de 4-5 mm. n caz de luxaie are loc deplasarea posterosuperioar a capului femurului, expansia ligamentului rotund. Ca urmare FC se majoreaz peste 6mm, iar CO devine mai mic de 50%. Echipa de autori (C.Treguier i coaut.), studiind comparativ metodele Graf i Couture, au ajuns la concluzia c metoda Couture este mai simpl i exact, uor de apreciat i mai informativ. Dintre cei 2 indici

FC i CO, autorii au constatat c CO depinde de realizarea corect i de experiena examinatorului, deoarece poate fi provocat artificial un defect de CO. FC nu variaz n dependen de examinare. De aceea aprecierea FC este preferabil comparativ cu CO. Studiul ecografic al oldurilor normale la nounscui a permis de constatat dependena indicelui CO de vrsta copilului de la 1 lun pn la 3 luni fiind egal cu 62-70%. Autorii propun ca depistarea malformaiei luxante de old s fie bazat pe un semn sigur i performant msurarea FC la vrsta de 1 lun prin tehnica ecografic Couture. Efectuarea sistematic a ecografiei poate fi recomandat la fetie, rata incidenei patologiei comparativ cu sexul masculin fiind 6:1. Metoda este de asemenea indicat copiilor cu semne clinice suspecte sau celor cu factori de risc. n caz de FC mai mare de 6 mm este nevoie de examen clinic repetat la specialist, urmat de ecografie n dinamic. La vrsta de 4 luni este indicat examen radiologic. n caz de FC mai mic de 6mm ML poate fi exclus, dar asimetria FC de peste 1,5mm trebuie considerat BAC (bazin asimetric congenital). Examinarea radiologic rmne totui una din cele mai principale metode imagistice n diagnosticul malformaiei luxante a oldului. Ea este recomandat ncepnd cu vrsta de 3 luni. Pentru evitarea unor erori de diagnostic este important poziia corect a copilului pentru incidena en face. Criteriile de baz n acest aspect sunt: 1. Simetricitatea aripilor iliace i foramen obturatorii. 2. Verticala prin mijlocul sacrului trece prin simfiza pubian. 3. Linia orizontal trecut prin bordul inferior al osului iliac trece prin ultima vertebr sacral. 4. axa diafizelor femurale este perpendicular pe linia dus prin cartilajul Y. Conform rezultatului examinrii se apreciaz urmtorii indici: 1. Cea mai important este schema Hilgenreiner. Se traseaz linia orizontal prin cartilajul Y sau triarcuat (centrul cotilului)- linia Hilgenreiner i linia lui Putti. (verticala care trece prin punctul cel mai medial al spinei osificate a metafizei femurale proximale). Se apreciaz distanele h,d,c i unghiul acetabular. 2. Distana h reprezint poriunea dintre punctul proximal metafizar al femurului i linia lui Hilgenreiner. Distana d prezint poriunea pe linia Hilgenreiner dintre cartiajul Y i pn la intersecia cu distana h. Distana c prezint poriunea dintre partea lateral a ischiumului i partea medial proximal a femurului. Mrimile acestor distane sunt apreciate n comparaie cu partea sntoas, dar cea mai important este aprecierea lor separat. Distana h n norm este egal cu 10 mm i mai mult, distana d este de 10-14 mm, distana c este de pn la 5 mm.

3.

Unghiul acetabular este format din linia Hilgenreiner i linia dus din centrul cotilului i vrful lateral al sprncenei cotilului. n norm acest unghi este egal cu 20-25, treptat cu vrsta copilului micorndu-se pn la 8-10. n malformaia luxant a oldului acest unghi este mai mare de 30. 4. Schema Ombredanne formeaz cadranele Ombredanne cu ajutorul liniei Hilgenreiner i liniei Ombredanne Perkins Erlacher traversat din vrful sprncenei cotilului vertical. La copiii sntoi cu prezena nucleului de osificare ultimul este situat inferior de linia Hilgenreiner, i medial de linia Ombredanne. n caz de patologie congenital nucleul de osificare este situat lateral de linia Ombredanne i superior de linia Hilgenreiner. 5. Putti a propus o triad de semne radiologice n aprecierea luxaiei de old: oblicitatea sprncenei cotilului, ntrzierea apariiei nucleului de osificare i deplasarea femurului cranial. 6. Schema Von Rosen Andren include radiografia oldului cu membrele inferioare n abducie de 45 i rotaie extern complet. Axa longitudinal medie femural trece n norm prin vrful sprncenei cotilului, n caz de malformaie luxant aceast linie este lateralizat fa de cotil. 7. Linia Lanz perpendicular la cartilajul triarcuat despic nucleul capului femurului n jumtate. Efectuarea radiografiei la 3 luni este obligatorie n urmtoarele cazuri: 1. Prezena semnelor clinice suspecte: asimetrie de abducie n articulaiile de old, proeminarea trohanterului (semn Ciaklin pozitiv), asimetria cu inegalitate de lungime, asimetria pliurilor cutanate etc. 2. Prezena altor malformaii, cum ar fi torticolis, malformaie sau malpoziie de picior, genu recurvatum etc. 3. Prezena factorilor de risc: antecedente familiale, poziia anormal a ftului etc. Examinarea radiologic se efectueaz n dinamic pentru aprecierea calitii tratamentului, dezvoltrii cotiloidene, aprecierii unor posibile complicaii. Concluzii: 1. Aprecierea FC la vrsta de 1 lun prin tehnica Couture este un semn sigur i performant n aprecierea ML. 2. Aprecierea FC este indicat obligatoriu la sexul femenin, la copiii cu semne clinice suspecte i la cei cu factori de risc. 3. n caz de FC mai mare de 6 mm copilul necesit examen imediat la ortoped, examen ecografic n dinamic i control radiologic. 4. Nectnd la calitatea ultrasonografiei, dup vrsta de 3 luni se recomand efectuarea radiografiei articulaiilor de old pentru aprecierea definitiv i exact a gradului de patologie i a schemei de tratament.

BIBLIOGRAFIE 1. Couture A., Baud C., Ferran J., Veyrac C. Echographie de la hanche chez l enfant. Montpellier. Axone, 1988, 130p. 2. Goia D. Patologia ortopediac a oldului la copil. Editura Gr.T. Popa, UMF Iai, 2005, p.21-31. 3. Treguier C., Chapuis M. Echographie de la luxation congenitale de hanche et depistage n La luxation congenitale de la hanche. Sauramps medical, Montpellier, 2006, p.109-129.

Sandrosean Argentina
EXPERIENA CLINIC N TRATAMENTUL LUXAIEI CONGENITALE DE OLD LA COPII

Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric USMF Nicolae Testemianu (ef catedr Eva Gudumac dr. hab. n medicin, prof. univ., Academician al A a RM, Om emerit)
Summary CLINICAL EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF CONGENITAL HIP DISLOCATION IN CHILDREN Congenital hip dislocation is one of the most common and serious orthopaedic diseases encountered in children. Diagnosis should be established in the nursery, based on clinical signs and confirmed by ultrasound and radiography scan at 6 weeks and 3 months of age. Conservative treatment is conducted individually, depending on the degree of pathology and age of the child. . ; 6 3 . , .

Actualitatea temei. Luxaia congenital de old este una din cele mai frecvente i grave patologii ortopedice ntlnite la copil. Spre deosebire de alte anomalii ale locomotorului (sindactilia degetelor, picior strmb, scurtime congenital de membru etc.) aceast patologie nu se vizualizeaz. Din acest motiv problema diagnosticului precoce rmne una strident i reprezint un vector important n succesul tratamentului conservator. Multe probleme n patologia dat rmn nerezolvate de la noiunea patologiei, principiile de tratament ortopedic i chirurgical pn la particularitile reabilitrii i aprecierea rezultatelor la distan. n literatura englez pn n anul 1990 patologia era numit dislocaie congenital de old (CDH congenital dislocation of the hip). n publicaiile franceze patologia era denumit ca luxaie congenital de old. Analogic apreciere era i rmne utilizat n literatura rus. n 1989 savantul Klisic (3) propune noiunea de developmental displasement of the hip- DDH, displazia de dezvoltare. El consider c luxaia congenital de femur nu este ntotdeauna congenital i nici luxaie de la debut, dar se prezint ca o dereglare dinamic a femurului. Acest fapt rmne discutabil, deoarece trecerea de la un grad al patologiei la altul nu este un fapt dovedit i obiectiv. Acest termen nou include toate varietile anomaliei de femur luxaie, subluxaie, preluxaie. Luxaia congenital de old se constat la 2-20% copii din 1000 nou-nscui. Conform datelor lui Artz, 82% din copii cu patologie au olduri luxabile i numai 18% au luxaii de femur. n majoritatea cazurilor oldurile luxabile au o evoluie

spontan favorabil, ceea ce nu exist n luxaiile de femur. Material i metode. n clinic au fost consultai i tratai, n perioada 2000-2010, 294 de copii cu malformaia luxant de old. A fost apreciat patologia de gr. I la 201 olduri, gr. II - la 123 olduri i gradul III la 94 olduri. Diagnosticul patologiei, stabilit n maternitate sau pe parcursul primei luni de via se baza pe semnele clinice (Ortolani, Barlow, Palmen, asimetria pliurilor cutanate ale coapselor, rotaia extern, limitarea abduciei n old, inegaltatea coapselor). La vrsta de 1 lun se recomand ultrasonografia ariculaiilor de old, prima investigaie imagistic care permite obiectivizarea posibil a patologiei. n perioada nou-nscutului se recomand kinetoterapie prin micri de abducie i meninerea membrelor inferioare n abducie. Conform datelor ultrasonografiei se aprecieaz tactica pe parcurs: prelungirea tratamentului kinetoterapeutic, sau pernua Frejk; atele de abducie; hamul Pavlik , n dependen de gradul patologiei i tabloul clinic. La vrsta de 3 luni se efectueaz radiografia articulaiilor de old i definitiv se aprecieaz gradul malformaiei luxante de old. n gradul I se prelungete tratamentul kinetoterapeutic. n gradul II tratamentul este prelungit cu atel de abducie i kinetoterapie. n gradul III cu luxaie reductibil, tratamentul continu cu hamul Pavlic pe 4-6 sptmni, urmat de metoda Langhe. n luxaiile ireductibile copilul necesit internare n staionar, aplicarea traciei, procedeu Somerville, pe o durat de dou sptmni, urmat de aplicarea aparatului gipsat sub anestezie general

cu poziionarea de abducie n articulaiile de old pe o durat de 3-4 sptmni. Urmeaz poziia Gojeki pe o durat de o lun, apoi poziia Langhe pe o durat 3-5 luni, n care copilul sine stttor ndeplinete gimnastica activ. Tratamentul se finiseaz prin obinerea centrrii capului femural i dezvoltrii satisfctoare a sprncenei cotilei, apreciate radiologic. Rezultate. La copii cu malformaia luxant de old gr. I i gr. II tratamentul ortopedic a permis obinerea rezultatelor bune fr corecii chirurgicale pe perioada de 8-10 ani a supravegherii copiilor. La copiii cu malformaia luxant de old gr. III, tracia Somerville a fost insuficient la 1 copil (care mai apoi a fost operat) i la 1 copil prinii au refuzat tracia peste o zi. Metoda Langhe de tratament a fost refuzat de prinii a 3 copii. La un lot de 38 olduri luxate cu tratament ortopedic tardiv, rezultatele au fost satisfctoare, iar 5 olduri au necesitat tratament chirurgical. Din alt lot de 56 olduri luxate impuse la tratamentul sus indicat mai recent, intervenie chirurgical a necesitat 4 olduri (7,14%). Experiena noastr confirm necesitatea diagnosticului i debutul tratamentului ortopedic n maternitate. n toate cazurile tactica trebuie s fie strict individual. La toate etapele de tratament manipulaiile trebuie s fie indolore. Sindromul algic indic necesitatea modificrii tratamentului. Discuii. Indiferent de gradul malformaiei luxante de old la nou-nscut, scopul principal const n asigurarea abduciei membrelor inferioare, ceea ce va diminua frecvena i gravitatea patologiei. Asigurarea poziiei de abducie la copil poate fi obinut prin nfat pe larg, aplicarea pernuei Frejk , pantalonai speciali etc. Una din cele mai rspndite metode de tratament funcional este metoda Pavlik, care se folosete peste 50 ani. Preponderent se folosete la copiii cu vrsta ntre 3 i 6 luni, dar sunt publicaii cu folosirea de la natere i pn la debutul mersului. Metoda Pavlik a permis obinerea rezultatelor bune la 70%-84,8%

cazuri, dar sunt descrise i multiple complicaii. Necroza aseptic (osteohondrita) a fost depistat pn la 22%; este descris necroza capului femural pe partea opus (sntoas); pareza sau plegia de quadriceps observat pn la 10%; luxaie inferioar sau obturatorie n caz de hiperflexie; contractura de fascia lata; leziuni cutanate, etc. (4). Cu ct vrsta copilului este mai mic, cu att pericolul complicaiilor sporete. La ultimul congres EPOS a fost prezentat publicaia despre reducerea de urgen a luxaiei congenitale de old la nou-nscut n condiii de maternitate sub anestezie general i imobilizare gipsat (5). Sunt n majorare numrul de publicaii n favoarea interveniei chirurgicale de la vrsta de 5-6 luni. Exist metod care poate corecta neajunsurile unor metode funcionale i care ar permite evitarea interveniei chirurgicale la o vrst fraged. Aa metod este tracia Somerville, care rmne o metod de referin pentru luxaii de old cu diagnostic tardiv i pentru eec n tratament precedent. Concluzii. 1. Diagnosticul precoce la maternitate, n baza semnelor clinice, impune aplicarea tratamentului ortopedic kinetoterapeutic minuios i asigurarea poziiei de abducie a membrelor inferioare. 2. Ultrasonografia la vrsta de 4-6 sptmni permite concretizarea patologiei oldului i diferenierea tratamentului ulterior la copii cu malformaia luxant a oldului. 3. Radiografia oldului la copii dup vrsta de 3 luni permite aprecierea definitiv a modificrilor morfologice ale oldului i efectuarea tratamentului corespunztor. Tratamentul ortopedic indiferent de modelul su nu trebuie s fie dureros pentru copil. 4. n caz de diagnostic tardiv sau insucces al tratamentului funcional, copiii cu luxaie de old, necesit internare n clinica ortopediei pediatrice pentru aplicarea metodei de tracie continu.

BIBLIOGRAFIA 1. B. de Courtivron. Pieges et echecs des traitments orthopediques de la luxation congenitale de houche. La luxation congenitale de houche. Sauramps medical, 2006, p.219-230. 2. Coleman S.S. Prevention of developmental dislocation of the hip. Journal Pediatric Orthopedic, 1993, 2, p.127-132. 3. Klisic P.J. Congenital dislocation of the hip. Journal Bone Joint Surgery, 1989, 71-B, p.136. 4. Mubarak S.J., Bialik V., Pavlik . The man and his metod. Journal Pediatric Orthopedic, 2003, 23, p.342-346. 5. Maurizio de Pelegrin. Immediate closed reduction of congenital dislocation of the hip. Journal of Children s Orthopedics, 2009, v.3, p.22.

avga N., avga N. (jr.) VIZIUNI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N DURERI LOMBARE LA COPIL USMF Nicolae Testemianu Catedra chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric Laboratorul Infecii chirurgicale la copii,
Summary DIAGNOSIS AND TREATMENT METHODS USED IN THE LUMBAR PAIN CARE IN CHILDREN It has been demonstrated that the lumbar pain in children is being caused by a series of causes. The most common one is the dysplastic process that is being developed on a field of dysplasia of vertebra elements. The types of dysplasia process manifestation are being determined in the article: clinical picture and forms; surgery techniques and orthopedic approach. , . , . : , , - .

Actualitatea temei. Din punct de vedere fizic i fiziologic coloana vertebral este un organ al corpului uman cu valoare vital. Ea prezint o tij pe care sunt suspendate organele viscerale, menine poza corpului protejaz sistemul nervos central (SNC) i are o influen anatomo-funcional att asupra SNC ct i organelor viscerale. Patologia coloanei vertebrale att la aduli ct i la copil are o epidemiologie foarte rspndit. Milioane de oameni, inclusiv copii, sufer de patologia coloanei vertebrale [8, 9, 11, 13, 18, 19, 21]. n rezultatul studiului clinic personal (prof. N.avga), a circa 10000 copii cu vrsta 1 lun-17 ani, n 12 raioane, din toate zonele rii, patologia coloanei vertebrale a fost depistat la 17,3% din examinai. n structura proceselor patologice au predominat: durerile de spate i deformitile coloanei vertebrale. Ele au influenat considerabil la nivelul sntii i calitii vieii acestor copii. Tendina de cretere a numrului copiilor care se adreseaz la medic cu dureri de spate i care prezint o cauz frecvent de spitalizare, pe de o parte i greutile cu care se confrunt medicii de familie i specialitii de nivelul raional n diagnosticul etiologiei cauzei de dureri de spate la copii i adolosceni, pe de alt parte, demonstreaz actualitatea acestei probleme care are un caracter att medical ct i social [10, 14, 17, 20]. Din acest punct de vedere, am considerat cci ar fi util s ne expunem viziunea asupra principiilor de diagnostic i tratament a copiilor cu dureri de spate, n segmentul lombar, apreciate n baz studiului tiinific, special efectuat, n clinica de vertebrologie, ortopedie i traumatologie a USMiF N.Testemianu [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Geneza patologiilor coloanei vertebrale, inclusiv cu sindrom algic, poate fi: I. Dobndit: - deformiti secundare (poliomielit, neurofibromatoz, posttraumatice, dereglri a inutei i altele);

infecii (tuberculoz, osteomielit, discit); tumori (benign i maligne); traumatism (fracturi, fracturi luxaii, luxaii) cu sau fr complicaii neurologice). II. Anomalii-displazii consecina dereglrilor procesului de organogenez cu caracter congenital, deformiti a coloanei vertebrale (scolioze congenital i displazice, cifoze, dereglri a inutei i altele). Menionm, cci sub noiunea displazia coloanei vertebrale sau a elementelor ce o alctuiesc se subnelege anomalie de structur, care prezint un substrat structural necalitativ pe care evolueaz procesele patologice [7]. Astfel, displazia discului intervertebral prezint: - modificare de origine structural a lamelelor vertebrelor: cantitatea de proteoglicani este sporit, pe cnd glicoproteinele sunt sczute; - dereglri de sintez i agregare a colagenului; - modificri n relaiile colagen/proteoglucide; - este diminuat durabilitatea carcasului de colagen a lamelelor; - este modificat arhitectonica esutului osos a corpului vertebrei din cauza disbalanei metabolice; - sunt dereglate mecanismele de osteogenez i osificare; - dereglri i modificri a metabolismului nucleului pulpos datorit dereglrilor trofice i de absorbie. Deci, copilul nscut cu displazie a coloanei vertebrale, cu substraturi tisulare necalitative, care nu pot suporta cerinele fiziologice de suport i siguran prezint un pericol real n declanarea proceselor patologice. Conform studiului tiinific special efectuat (N.avga-junior) au fost apreciate cele mai frecvente displazii n segmentul lombo-sacrat a coloanei vertebrale la copii [7]. Material i metode. n perioada analizat, n secia de traumatologie i ortopedie au fost internai 16 164 de

copii cu afeciuni ale aparatului locomotor, inclusiv cu patologia coloanei vertebrale 2069 de pacieni, ceea ce constituie 12,8%. n structura patologiei coloanei vertebrale cea mai mare pondere 26,63% (551 copii) a revenit afeciunilor displazice lombo-sacrate, iar n structura patologiei ortopedice 3,4%.
1. 2.

Conform rezultatelor obinute, din cei 551 de pacieni supui cercetrii, numai n 37 (6,7%) cazuri am depistat displazie izolat. n celelalte 514 (93,3%) cazuri am diagnosticat asocierea a dou sau mai multe tipuri de displazii, n medie unui copil revenindu-i cte 5,340,13 displazii (tabelul 1).

Tabelul 1. Repartiia tipurilor de ADLSCV


Tipul displaziei Displazia lamelei corpului vertebrei Displazia discului intervertebral - hiperplazie - hipoplazie 3. Vertebra de tranziie Sacralizarea (dup clasificarea LeDouble) - gr. I (mrirea moderat a apofizei transverse, n form de fluture) - gr. II (mrirea de volum a apofizei transverse, cu posibilitatea de contact a uneia cu aripioara sacrat) - gr. III (contact permanent neoarticulat) - gr. IV (fuziune intim cu aripioara sacrat i cu osul iliac a unei apofize transverse L5 i a prii corespunztoare a corpului vertebral, cu s-m algic Bertolotti) - gr. V (edem gr. IV dar bilateral + rudimentarea discului) - gr. VI (ntre L5 i S1 se distinge doar o linie mai clar pe locul discului sau L5 ncorporat n sacru) Lombalizarea 4. Forma corpurilor vertebrelor lombare - longitudinal mrite (nlimea corpului vertebrei este mai mare dect dimensiunea anteroposterioar) - ptrate (nlimea corpului este egal sau aproape egal cu dimensiunea anteroposterioar a corpului vertebrei) - norma - transversal mrite (nlimea corpului vertebrei este mai mic dect dimensiunea anterioposterioar) Spina bifida displazic anterior Hipoplazia rpului vertebrei L5 (indice<0,9) (nu formeaz punctajul total, deoarece 5. reprezint gravitatea dereglrii formei corpurilor vertebrelor incluse n p. 4) 6. Dereglare de segmentare bloc osos - ntre corpurile vertebrelor - ntre arcurile vertebrelor 7. Displazia proceselor articulare -hiperplazie bilateral -hiperplazie unilateral - hipoplazie bilateral - hipoplazie unilateral - aplazie unilateral - anomalie de tropism (importan funcional apreciat cu 10): Frontalizare Sagitalizare Displazia arcului vertebrelor L5, S1 hiperplazie hipoplazie spina bifida ocult (displazic posterior) S1 spina bifida ocult (displazic posterior) L5 canal sacrat deschis S1-S5 hiperplazia procesului spinal L5 hipoplazia procesului spinal L5 Raportul corpului L5 sau L4 ctre linia bispinal pe treimea superioar a corpului L4 la nivelul treimii medii a corpului L4 la nivelul treimii inferioare a corpului L4 la nivelul discului L4-L5 - norma la nivelul treimii superioare L5 la nivelul treimii medie L5 la nivelul treimii inferioare L5 Total patologii Nr. de cazuri 396 497 284 213 131 68 21 16 9 4 5 8 551 (375-pat) 201 - 176 168 6 104 7 6 1 514 3 2 4 7 5 493 79 414 517 74 64 148 13 17 22 179 551 (503-pat) 178 69 17 - 48 125 49 65 2940 % 13,47 16,90 57,14 42,86 4,46 51,91 16,03 12,21 6,87 3,05 3,82 6,11 12,76 36,48 31,94 30,49 1,09 18,8 (din 551) 0,24 85,71 14,29 17,48 0,58 0,39 0,78 1,36 0,97 95,92 16,02 83,98 17,58 14,31 12,38 28,63 2,51 3,29 4,26 34,62 17,11 32,30 12,52 3,09 8,71 22,69 8,89 11,80 100

8. 9. -

Dup cum este reflectat n tabelul 1, cele mai frecvente afeciuni displazice au fost determinate la nivelul arcurilor vertebrale L5-S1 517 cazuri, dintre care cota major de 34,62% a revenit hipoplaziei procesului spinal L5, dup care a urmat dehiscena arcului posterior vertebral sau spina bifida ocult displazic posterior S1, atestat la 28,63%. Ambele patologii formnd 63,45%, au constituit peste jumtate din totalul displaziilor arcurilor vertebrale. Pe locul II dup frecven s-au clasat displaziile proceselor articulare cu 514 cazuri. De menionat c din acest grup de maladii anomaliile de tropism au avut o cot de 95,92%, cu predominarea celor de sagitalizare (414 cazuri), celelalte tipuri de displazii ale proceselor articulare determinndu-se n cazuri unice. Locul III n rating-ul ADLSCV l ocup dereglrile raportului corpului L5 sau L4 ctre linia bispinal cu 503 cazuri sau 17,11%. Cele mai multe dereglri ale acestui raport s-au gsit la nivelul treimii superioare a corpului vertebrei L4 178 (32,3%) cazuri, dup care au urmat cele de la nivelul treimii superioare L5 125 (22,69%) cazuri.

Displazia discului intervertebral s-a situat pe poziia IV cu 497 (16,9%) cazuri, dup care a urmat displazia lamelei corpului vertebral 396 cazuri sau 13,47%. Dereglrile formei corpurilor vertebrelor lombare se plaseaz ca frecven pe locul VI 375 de cazuri patologice, ceea ce constituie 12,76% din numrul total de ADLSCV. Din totalul de modificri ale corpurilor vertebrelor lombare, pentru cercetarea noastr le-am selectat pe cele mrite longitudinal 201 copii (53,6% din totalul dereglrilor de form), adic cazurile n care nlimea corpului vertebrei este mai mare dect dimensiunea ei anteroposterioar. ntr-un numr mare de cazuri 168 (44,8%) s-au gsit corpuri vertebrale mrite transversal, pe cnd nlimea corpului vertebral era mai mic dect dimensiunea. Spina bifida displazic anterior (figura 3) s-a determinat ntr-un numr izolat de cazuri i a constituit 0,2% (6 cazuri) din numrul total de afeciuni displazice i 1,6% din numrul total de dereglri de form a corpurilor vertebrale (figura 1).

Fig. 1. Frecvena diferitelor forme de ADLSCV, n %

La 104 (18,8%) copii a fost diagnosticat hipoplazia corpului vertebrei L5 cu un indice mai mic de 0,9. Deoarece hipoplazia duce nemijlocit la modificarea longitudinal sau transversal a corpului vertebral, acest grup de displazii, inclus n punctul 4 al tabelului 1, nu a fost sumat la numrul total de displazii, dar a fost menionat separat, pentru c reprezint gravitatea dereglrii de form a corpurilor vertebrale. Locul VII n clasamentul efectuat de noi a revenit vertebrelor de tranziie (figura 4) cu 131 de cazuri (4,46%). Varianta caudal a vertebrelor de tranziie cuprinde lombalizarea S1 i sacralizarea L5. n studiul nostru am nregistrat 8 (6,11%) cazuri de lombalizare i 123 (93,89%) de cazuri de sacralizare. Gravitatea sacralizrii a fost apreciat conform clasificrii LeDouble, care include grade, descrise n tabel. De

menionat c ponderea major de 51,91% a revenit deformrii moderate a apofizei transverse, n form de fluture, iar odat cu gravitatea maladiei numrul cazurilor depistate a scazut, astfel gravitate de gr. IV i V s-a nregistrat n 4 i, respectiv, 5 cazuri (figura 3). Cele mai rare tipuri de ADLSCV au fost dereglrile de segmentare n total 11 cazuri sau 0,4% din numrul total de displazii (figura 1). Toate diferenele nregistrate ntre ponderea diferitelor tipuri de ADLSCV au fost semnificative din punct de vedere statistic, variind cu o probabilitate cuprins ntre p<0,05 i 0,01. Diferene nesemnificative nu s-au nregistrat. n declanarea proceselor patologice, n focarele displazile, rolul primordial aparine biomecanismelor coloanei vertebrale. Organismul uman prezint un complex biomecanic sofisticat. El funcioneaz att

dup legele fizice ct i cele mecanice. Astfel, independent de poziia corpului, asupra coloanei vertebral acioneaz diferite fore: greutatea corpului, forele musculare de compresie i extensie i ai factorii eterni cum ar fi: gravitaia, reacia de sprijin.

Fig. 2. Pacienta A., 16 ani. Hipertrofia apofizelor transverse L5. Neoartroza dintre procesul transvers stng L5 i partea lateral dreapt a vertebrei S1, tradus clinic prin sindrom vertebral exprimat

Distribuia forelor care acioneaz asupra coloanei vertebrale nu sunt permanente. Parial, ele sunt asimilate de muchii paravertebrali, dar n ce mai mare msur ele acioneaz pe coloana vertebral, preponderent, pe partea lombar. Aa, n ortostatism, pe segmentul lombar acioneaz greutatea toracelui, capului, gtului i a membrelor toracice (2/3 din greutatea corpului) iar de

la tlpi n sus reacia de sprijin. Un ortostatism ndelungat creeaz condiii de modificri hemocirculatorie cu tendin spre staz. La mers, cnd permanent se schimb reacia de sprijin (ba pe stnga, ba pe dreapta) muchii de compresie i extindere au un rol de pomp pentru alimentarea coloanei vertebrale. Aceasta e bine i pentru muschi i pentru aparatul musculo-sceletar. Nu este staz. n orizontal, fore negative asupra coloanei vertebrale nu acioneaz. In poziie eznd, pe o suprafa neted i dur, forele de compresie greutatea corpului + reacia de sprijin n segmentul lombosacrat se activeaz excesiv. Sub aciunea lor se modific indicii hemodinamici, se diminueaz procesele metabolice n organele pelviene i a bazinului mic. Acesta prezint una din cauzele prostatitei cronice, impotenei, proceselor inflamatoare cronice a organelor genitale i altele. Dac lum n consideraie faptul c la circa 90% din populaie predomin modul de via sedentar (elevii, studenii, oferii, pensionarii, funcionarii bancari i muli alii) demonstreaz actualitatea acestei probleme. Totodat, acest fapt, indic faptul c mobila pentru ezut trebuie s diminueze forele de compresie asupra segmentul lombar. Studiul biomecanicei coloanei vertebrale la aceti pacieni, prin metoda de stabilometrie indic la tonicitate muscular pentru compensarea axei gravitaionale, mai evident n prezena deformitilor coloanei vertebrale.

Fig. 3. Pacienta V., 8 ani. Dehiscena corpului S1 (spina bifida anterior), spina bifida S 1, S2, S3, scolioz lombar spre stnga.

n cadrul stabilometriei au fost examinai urmtorii parametri: n ortostatism CCM amplasat n 4 cadrane i 6 zone radiale (A B C D E F) (figura 5), amplitudinea micrilor pe fiecare plant n parte, repartizat n 4 cadrane (anterior, posterior, intern, extern) (figura 6), amplitudinea micrii CCM (figura 7), frecvena micromicrilor fiecrei plante n parte i a centrului de presiune; n poziie aezat amplitudinea micromicrilor repartizat n 4 cadrane, frecvena micromicrilor n diapazonul de 0,02 10 mHz (figura 8).

Deci, amplitudinea micromicrilor n deformitile hiperlordozice i antelisteze reprezint un exponent major ce denot un efort sporit pentru meninerea echilibrului, ce confirm faptul suprasolicitrii musculare lombare i se manifest clinic cu dureri la ederi ndelungate. n deformitile scoliotice meninerea echilibrului este dificil din cauza deplasrii CCM, cauzat de formarea curburilor, i necesit un efort muscular major ce tinde spre compensarea axei gravitaionale. Afeciunile displazice cu poziionare patologic anterioar din punct de

vedere biomecanic sunt mai dificile dect displaziile cu poziionri posterioare. Dac copilul s-a nscut cu anomalii sau displazii a coloanei vertebrale, n deosebi a segmentului lombar, este clar cci elementele cu structur anatomic insuficient nu pot suporta aceste fore. Ca rezultat, n ele treptat se deregleaz microcirculaia. Progresarea acestui proces declaneaz un proces degenerativ-

distructiv n acest substrat structural necalitativ. Pn acest proces se va manifesta clinic, organismul, prin mecanismele de compensare se strduiete de a stopa acest proces. Apariia manifestrilor clinice, cum este sindromul algic i dereglrile funcionale a segmentului lombar, indic la epuizarea mecanismelor de compensare i declanarea excesiv a procesului degenerativ-distructiv n structurile displazice.

Fig. 4. Pacienta P.,16 ani. Vertebra de tranziie L5, antelisteza L5 0,51cm, cu protruzia discului intervertebral dorsal median cu 0,31 cm, spina bifida sacratis.

Fig. 5. CCM amplasat n 4 cadrane i 6 zone radiale (A B C D E F) n ortostatism.

Fig. 6. Amplitudinea micrilor pe fiecare plant n parte, repartizat n 4 cadrane (anterior, posterior, intern, extern).

Fig. 7. Amplitudinea micrii CCM.

Fig. 8. n poziia eznd amplitudinea micromicrilor repartzat n 4 cadrane, frecvena micromicrilor n diapazonul de 0,02 10 mHz.

Care ar trebui s- fie aciunile medicale la aceti copii, cu dureri lombare? selectarea precoce de ctre medicii de familie i studiul complex pentru aprecierea etiologiei sindromului algic; copilul cu proces displazic lombar, apreciat, necesit protejare de la fore exagerate asupra coloanei vertebrale (cultura fizic n grup special, excluderea eforturilor fizice exagerate, ridicarea greutilor sriturilor i altele),instruirea prinilor i pacientului; de orientat pacientul i prinii n plan profesional;

copiii care se selecteaz pentru sport performant necesit examinarea segmentului lombar prin 3DCT sau RMN; copilul cu sindrom algic lombar cauzat de proces displazic necesit tratament n clinica de vertebrologie pediatric i evidena vertebrologului pediatric. Diagnosticul corect, la copil cu sindrom algic lombar poate fi determinat am-bulator prin algoritmul de examinare recomandat de clinica de vertebrologie (fig. 9).

Fig. 9. Algoritmul de selectare a pacienilor cu suspecare la proces displazic lombo-sacrat

Copiii, la care sindromului algic lombar este cauzat de proces inflamator reactiv, reumatic sau reumatoid se ndrumeaz ctre reumatolog; cei cu leziuni i consecine traumatice se spitalizeaz n clinica de vertebrologie; cei cu suspecie la tuberculoz la ftiziatru osteoarticular; cu neoplasme consultarea oncologului; cu proces inflamator nespecific n secia de infecii chirurgicale. Copii la care este suspectat procesul displazic sunt spitalizai n clinica de vertebrologie unde se aprofundeaz examinarea, se determin tactica de tratament.

Dup cum sa dovedit prin studiul tiinific special (N. avga-junior) evoluia procesului displazic n segmentul lombo sacral n funcie de manifestrile clinico imagistice se divizeaz n 2 forme evolutive: I stabil i II instabil. Forma stabil are loc cnd focarul displazic este angajat pe lamela corpului vertebral n proiecia nucleului pulpos s-au n sectoarele posterioare ale discului. Manifestrile clinice au un diapazon larg, de la sindromul de blocaj funcional pn la o lombalgie acut, vie, stabil, cu iradiere de tip radicular. Examenul radio-logic denot aplatizarea sau dispariia lordozei lombare, uoare deformaii scoliotice sau

cifotice, reducerea uoar sau neuniform a spaiului intervertebral, scleroz sublaminar puin exprimat, hernii morli att n segmentul motor afectat ct i n cele adiacente. 3D- CT evideniaz protruzii de disc de la 2-3 mm pn la 4-6 mm., semne de artroz n

articulaiile intervertebrale. Tabloul clinic se agraveaz la creterea presiunii interdiscale (ridicarea greutilor, poziii forate a trunchiului la micare brusc) (figura 10).

Fig.10. Pacienta V.,16 ani. Aspect radiografic: a radiografie fa: scolioza gr. I. spre stnga; b, c CT(3D) hernie paramedian L4L5 (cu picior lat), cu lateralizarea stnga i ngustarea canalului rahidian, sgeata contact cu rdcina stng LV.

Forma instabil se caracterizat prin apariia unei serii de manifestri clini-ce cu ar fii sindromul algic lombar, deformitate local a coloanei vertebrale i diverse tulburri neurologie. Manifestrile clinice progreseaz treptat n ortostatism i efort fizic. Examenul radiologic denot: mrirea pe verticala a spaiului intervertebral, scleroza uoar a lamelelor vertebrale i mobilitate patologic n seciune orizontal, retro- sau antelistez la 1-2 nivele de pn la 3-5mm. n segmentele adiacente se atest bloc funcional i hernii morli. 3D -CT evideniaz

protruzii 1-2 discuri ( 4-5 mm ) hernii morli semne incipiente de artroz n articulaiile intervertebrale i spondilalistez >4mm (figura 11). Utilizarea metodelor de diagnostic suplimentar, cum ar fi scintigrafia, doplerfluometria cu laser, permit aprofundarea studiului prin aprecierea gradului de afeciune structural n procesul displazic. Astfel, scintigrafia permite s constatm c dereglarea metabolismului substanelor osteotrope se petrece n stadiile incipiente ale procesului displazic pn la apariia manifestrilor radiologice (figura 12).

a a b

Fig. 11. Pacientul D. 14ani. Clinic: lombalgii la eforturi fiziologice. Aspect radiografic (probe funcio-nale): a la extenzie antilisteza L5 cu 5 mm; b flexie deplasareL5 dispare, antilisteza L4 cu 4 mm.

Fig. 12. a scintigrafia SLCV de aspect normal. Se notific fixarea rului osteotrop n regiunea lombar a coloanei vertebrale ce apare cu un caracter scintigrafic organizat; b vizualizarea procesului degenerativ cu hiperfixarea rului osteotrop n regiunea lombar a coloanei vertebrale, cu aspect scintigrafic dezorganizat.

Studiul microcirculaiei n segmentul lombar prin metoda doplerofluometrie cu laser la copii cu proces displazic a evideniat corelaia ntre gradul intensitii sindromului algic i a modificrilor microcirculatori (figura 13). Acesta ne-a permis de a include n complexul de tratament medical la copii cu sindrom algic lombar cauzat de proces displazic, a remediilor medicale cu efect reglator asupra microcirculaiei. Studiul patomorfologic al materialului operator preluat de la pacienii supui interveniilor chirurgicale demonstreaz cci procesul displazic din segmentul

lombar n primul rnd deformeaz i distruge caile drenante a lichidului tisular au loc procese profunde de distrucie i remodelare a tuturor esuturilor constitutive (figura 14, 15). n urma distruciei celulelor edemului, destrmrii, fragmentrii i pierderii orientrii structurilor fibrilare se deterioreaz calitile mecanice ale discului (figura 16, 17). Determinarea formei procesului displazic constituie baza pe care se preconizeaz complexul de tratament medicochirurgical.

a
Fig. 13. Fluometrie doppler: a traseu cu aspect normal; b semne de insuficien microcirculatoare

Fig. 14. Structura biaxial a fibrelor de colagen ale inelului fibros i canale interfibrilare de drenare.

Fig. 15. Celule necrozate (umbre celulare) n canalul de drenare.

Fig. 16. Zon de edem i distrucie a structurii fibrilare n inelul fibros.

Fig. 17. Zon extins de edem bazofil i pierderea structurii fibrilare n inelul fibros

n cazurile formei stabile a procesului displazic predomin tratamentul medico-ortopedic. Tratamentul chirurgical este indicat numai n cazurile insuficienii tratamentului conservator pe parcurs de 2-4 luni. Independent de caz tratamentul medico-ortopedic poate fi efectuat la locul de trai, (ambulator sau n staionar), n centre de reabilitare i n clinica de vertebrologie pediatric. Studiul efectuat n acest aspect demonstreaz eficacitatea not o complexului care include trei componente: 1. terapie manual ; 2. remedii antihomotoxice: Disus compozitum, Zeel, Traumel S, Limfomiozot (dup schem) ;

3.

Detensor - terapie. Interveniile chirurgicale n aceast grup de pacieni au scopul nlturrii sindromului compresiv radicular. n cazurile procesului displazic forma instabil pe prim plan, n tratament se afl procedeele chirurgicale. Scopul principal al ace-stor intervenii chirurgicale const n restituirea unei particulariti primordiale a coloanei vertebrale stabilitatea ei. Pentru aceasta sunt propuse i se utilizeaz diverse manopere i fixatoare. n clinica de vertebrologie metoda preferat de stabilizare a coloanei vertebrale este metalospondilodeza transpedicular combinat cu spondilodeza posterioar (figura: 18,19).

Fig. 18. Bolnava N., de 14 ani cu instabilitate absolut (spondilolistz spondilolitic L4-L5, gr. III cu parapareza inferioar); a radiografie preoperatorie, b TC la nivel L5..

Fig.19. Bolnava N.,14 ani. Peste 6 luni dup intervenia chirurgical: interlaminectomie L4-L5, L5-S1, flavectomie, faetectomie, reducerea deplasrii L5; a, b fixarea cu construcie transpedicular, autospondilodeza posterioar (interlaminar, interarticular i intertransvers), c la TC consolidarea zonei de spondiloliz.

Concluzii. 1. Sindromul de dureri lombare la copil este polictiologic i considerabil scade calitate vieii copilului. Mai frecvent este cauzat de proces displazic. 2. Procesul displazic evalueaz pe fondalul displaziilor coloanei vertebrale sau a elementelor segmentului lombo-socrat. 3. Manifestrile clinice sunt poliforme i depind de forma procesului displazic: stabil sau instabil. Simptomul permanent este durerea lombar care poate avea diverse manifestri. 4. In aprecierea cauzei durerii de spate poate fi utilizat algoritmul de diagnostic prezentat.

5.

6.

7.

Copii cu dureri de spate cauzate de proces displazic stabil necesit tratament medicoortopedic. n cazurile de prezen a sindromului de compresie radicular sau ineficien de tratament poate fi folosit tratamentul chirurgical. Manifestrile clinico-imagistice caracteristice pentru proces displazic instabil este indicaie de tratament chirurgical. Spondilodeza transpedicular asociat cu spondilodeza posterioar asigur cea mai calitativ stabilitate a segmentului instabil. Complexul de tratament medico-ortopedic i chirurgical permit de a ridic considerabil calitatea vieii copiilor cu dureri lombare cauzate de proces displazic vertebral.

BIBLIOGRAFIE 1. Gudumac Eva, avga N.Gh., avga N. Adoliscenii i sindromul dolor lombar. Actualiti n acordarea asistenei medicale. (135 ani de activitate a Spitalul Municipal Bli). 2007, p. 147-50. 2. Gudumac Eva., avga N.Gh., avga N. Aspecte morfopatologice n displazia lombo-sacrat la copii. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine Medicale. Chiinu, 2009, nr. 1(20), p. 216-221. 3. avga N.G., avga N.N., Doni N. Diagnosticul displaziilor vertebrale lombare la copii i adolisceni. n: Anale tiinifice ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu din Republica Moldova. Ediia a VIII-a. Vol. IV. Chiinu, 2007, p.279-282. 4. avga N.G., avga N.N. Terapie antihomotoxic n sindromul algic extravisceral. n: Simpozionul tiinific internaional Terapia antihomotoxic: realizri i perspective. Chiinu, 2001, p.43-45. 5. avga N.G., avga N.N. Utilizare a sistemului "DETENSOR" n sindromul algic extravertebral. n: Buletin de Perinatologie. Chisinau, 2001, nr. 1, p.142-146. 6. avga N.G. i al. Relaxaie postizometric n tratamentul diformitilor scoliotice displazice. n: Anale tiinifice ale Asociaiei chirurgilorpediatri universitri din Republica Moldova. Vol. VII. Chiinu, 2006, p.41-46. 7. avga N. Displazii lombo-sacrale ale coloanei vertebrale la copil. Aspect clinico-paraclinic i management ortopedo-chirurgical. Teza de doctor habilitat n medicin. Chiinu, 2010, 223 p. 8. .. . ., . , 1982, . 12, c. 25-31. 9. .. .. . : - 2000. 116 . 10. .. (, , ). , 2003. 750 . 11. .. . : , 1997, . 2, . 27-30. 12. .. . , 1991. 341 . 13. .. - : . . . . . M: , 2004. 37c. 14. . . . : VII . , 2002. . 67-68. 15. .. . : . . , 2001, . 2, . 45-50. 16. .. - . : , . 1939, . 3, . 82-89. 17. .., .., .. . : , , . 2001, . 3, .81-90. 18. .. cu . , 1993. 141 . 19. . ., .., .. - . : , 2006. 202 . 20. . . - . . . . . , 1979. 17 . 21. .., .., .. ( ). : i ii ii, 2006. . 1, . 5-10.

avga N. (jr), avga N.


OPERAII DE RECONSTRUCIE N DIFORMITI SCOLIOTICE LA COPII I ADOLESCENI

USMF Nicolae Testemianu Catedra de Chirurgie Pediatric Laboratorul Infecii chirurgicale la copii
Summary RECONSTRUCTIVE OPERATIONS THE SCOLIOTIC DEFORMATION IN CHILDREN AND TEENAGERS In Clinic of vertebrology, orthopedics and traumotology of the Scientifically-practical Center of Children's Surgery of "N. Gheorghiu" 57 children, with a scoliosis of a different etiology, for correction of deformation at which was used polysegmentary constructions. Use of a polysegmentary construction, mobilization of a backbone has allowed receiving correction from 42 to 78 % of primary size of deformation. The comparative analysis of the quality of life of patients with severe spine deformations (according to a questionnaire EQ-5D), before and after surgical intervention, has shown that the quality of life of patients in postoperative period essentially improved, in comparison with the preoperative period, from 12,70,3 points to 6,70,1.The distant results of surgical treatment were good39 (68,4%), satisfactory 12 (21,1%), and unsatisfactory 7(12,3%). , - . 5 57 , , . 42 78% . ( EQ-5D), , , 12,70,3 6,70,1. : 39 (68,4%), 12 (21,1%) , 7(12,3%).

Actualitatea temei. Diformitile coloanei vertebrale la copil i adolescent, indiferent de etiologie lor, modific principalele particulariti ale coloanei sigurana i stabilitatea ei, manifestndu-se iniial prin dereglarea echilibrului, sindrom algic, dereglri neurologice i a funciilor organelor viscerale, care duc mai apoi la scderea calitii vieii afeciuni [1, 2, 5]. Alegerea abordrii terapeutice chirurgicale rmne o problem insuficient elucidat [3, 8, 9, 10]. Datele studiului epidemiologic efectuat n ICOSMiC estimeaz c n anul 2009 incidena maladiei scoliotice n RM ajunge la 7,8% din populaie tnr, dintre care 0,26% - unghiul de deformare > 70. Ea constituie 5,2% n structura afeciunilor aparatului locomotor [4, 6, 7]. Probleme i contradicii. n boala scoliotic, pn n prezent, atitudinea terapeutic rmne a fi discutabil pe urmtoarele aspecte: vrsta cnd copilul poate fi operat, metoda chirurgical optimal, se impune, sau nu intervenii la nivelul zonelor de cretere i a discurilor intervertebrale. Material i metode. n Clinica de Vertebrologie, Ortopedie i Traumatologie Pediatric a USMiF Nicolae Testemianu din Republica Moldova n perioada 2005-2010 a., au fost operai 57 copii, vrsta 5 18 (media=13,9) ani cu scolioz de diferite tipuri t etiologie. Vrsta ntre 3,5 i 18 (media=13,9) ani, fete 37 (72,5%), biei 14(27,5%). La 34 (66,7%) pacieni scolioz dorsal, n 18 (23,5%) dorso-lombar, n 5 (9,8%) lombar. Procedeele chirurgicale au fost difereniate, avnd ca scop: nlturarea factorului compresiv, a

diformitilor i dezechilibrului, crearea stabilitii durabile a coloanei vertebrale. Apreciere procedeului chirurgical se efectua bazndu-se pe: vrsta pacientului, gradul deformaiei, mobilitatea deformaiei (rigid, labil), manifestrile clinico-neurologice, starea somatic a pacientului. Individual, n baza indicilor prezentai, au fost apreciate 4 procedee chirurgicale: Procedeu chirurgical I (19 (37,3%)pacieni (14 fete, 5 biei, vrsta 14-16 (medie 14,8 ) ani) pacienii cu scolioz cu unghiul de diformare pn la 70, labil (coeficientul Harrington>5), cretere finisat (test Risser 3-4). Manopera: mobilizarea posterioar a segmentului deformat, rezecia ghebului costal + corectarea dorsal i stabilizarea cu sistemul CD + spondilodez posterioar cu autogrefe. Procedeu chirurgical II (16 (31,3%) pacieni (14 fete, 2 biei, vrsta 14-17 (medie 15,9) ani) pacieni cu unghiul de deformare > 70, rigide (coeficientul Harrington < 5) , cretere finisat (test Risser 3 4). Manopera (2 etape): I etap: torocotomie (fig.1), discectomia (5-6 nivele) cu corporodeza (fig.2). II etap: mobilizarea posterioar, corectarea dorsal a diformitii (fig.3), manevra de derotaie (fig.4) i stabilizarea cu sistem CD + rezecia ghebului costal (fig.5) + spondilodez cu autogrefe (fig.6).

n 5 cazuri ambele etape au fost efectuate n aceeai edine de anestezie, n alte 12 cazuri cu un interval de 5-9 zile. Procedeu chirurgical III (11 (21,6%) pacieni (8 fete, 3 biei, vrsta 5-12 ani) pacienii scolioz juvenil cu unghiul de deformare > 70, labil (coeficientul Harrington>5), cretere nefinisat (test Risser 0-2). Manopera (fig.9): epifiziodez pe vrful diformitii la 5-6 discuri + mobilizarea posterioar, corectarea dorsal i stabilizarea prin sistem CD. Dup finisarea creterii rezecia ghebului costal + spondilodeza posterioar . Al patrulea (IV) procedeu chirurgical (5 (9,8%) pacieni (4 fete, 1 biet, vrsta 14-16 (medie 14,3 ) ani) cu scolioz lombar, unghiul de diformare pn la 40, labil (coeficientul Harrington>5), cretere finisat (test Risser 3-4) cu Manifestri clinice de mieloradiculoischemie (chioptatului intermitent) . Manopera: interlaminectomie, faetectomie polisegmentar cu decompresia structurilor neurale. Corectarea diformitii i fixarea coloanei cu sistemul CD, spondilodez posterioar cu autogrefe.

Sindromul algic i dereglrile neurologice s-au redus la ti pacieni. Rezultatele. Rezultatele tratamentului chirurgical s-au apreciat n dependena de gradul de corecie a unghiului diformitii coloanei vertebrale la distan 1-5 ani (n=57) (tabelul 1.). Rezultat bun (corecia > 55% de la nivelul iniial) s-a constat la 39 bolnavi (68,4%), Satisfctor (55%-40%) la 12 (21,1%), Nesatisfctoare (< 40% sau progresarea diformrii) la 7 pacieni (12,3%). Calitatea vieii pacienilor operai. Analiza comparativ a rezultatelor calitii vieii copiilor cu scolioza (dup chestionarul EQ-5D, elaborat de EuroQoL), pn i dup interveniile chirurgicale, a demonstrat c n perioada postoperatorie calitatea vieii s-a ameliorat semnificativ comparativ cu perioada preoperatorie - de la scorul de 12,1 0,2 puncte preoperator la 7,08 0,09 n perioada imediat postoperatorie i la 7,02 0,1 postoperator la distan pe o perioad de 5 ani.

Fig.1. Toracotomie.

Fig.2. Discectomia (5-6 nivele).

Fig.3. Corectarea dorsal a diformitii.

Fig.4. Manevra de derotaie.

Fig.5. Rezecia ghebului costal.

Fig.6. Spondilodez cu autogrefe.

Fig.7. Aspect clinic ale pacientului pre- i postoperator. Tabelul 1 Rezultatele tratamentului chirurgical n dependena de gradul de corecie a unghiului diformitii coloanei vertebrale la distan 1-5 ani (n=57). Limitele unghiului general (UG) 65-85 85-95 Medie a UG pn la operaie 78,6 93,3 Medie a UG dup operaie 33,2 52,1 Corectarea UG n grade 45,4 41,2 Corectarea UG n procente 51,2 42,1

Complicaii Hilotorax Pleurita reactiv Dislocare a crligelor pediculare Instalare incorect a uruburilor pediculare Proces inflmtor (suprarea construcie) Instabilitii, defectarea urupilor

Erori i complicaii intra - i postoperatori 9(15,8%) cazuri Total (19) Modul de rezolvare 1 Tratament conservativ n decurs de dou sptmni 1 2 Ceea ce a necesitat o revizuire a construciei i reinstalarea crligelor 1 1 1 2 Tratament conservator cu efect, fr necesitatea de a reinstala uruburile Reansamblare, tratament conservativ Ablaie construciei i perderea coreciei Reansamblare

Concluzii. 1. Metoda mai benefica de corecie a diformitilor scoliotice rigide i juvenile a fost: reliza anterioar a coloanei vertebrale (discectomie); corecia i fixarea dorsal cu metalo-construcie ; la sfritul perioadei de cretere toracoplastia i spondilodez posterioar. 2. Corectarea chirurgical, fr reliz anterioar, a fost eficient doar la adolescenii cu diformitate labil, pn la 70, cretere finisat.

3.

Metoda de fixare transpedicular polinivelar (FTP) comparativ cu sistemul de crlige, prezent un ir de avantaje, la precolari i colari nu duce la deformarea canalului vertebral i nu mpiedic creterea i dezvoltarea ulterioar a coloanei vertebrale, asigur efectuarea modelrii n trei planuri i fixarea rigid pe segmente a coloanei doar prin abord dorsal.

BIBLIOGRAFIE 1. .., .., .., .. . .,1985. 2. .. . .- .,1995. 3. .., .. (, ). ., 1974. 4. .. - . : - iii i i . -, , 2011, .176. 5. avga N.Gh., avga N.N. Utilizarea tijei Harington n corecia scoliozei. Chiinu. Anale tiinifice ale associaiei chirurgilor pediatre universitri, Vol.N3.p. 69-71, 2003. 6. avga N., avga N.G., Elena Rusu. Tratamentul diformitilor scoliotice ale coloanei vertebrale la copii n perioada creterii intense. n: Anale tiinifice ale Asociaiei Chirurgilor-Pediatri Universitari din Republica Moldova.Vol.XIV.Chiinu, 2011, p.51-52. 7. avga N. Dispozitiv pentru tratamentul diformitilor scoliotice ale coloanei vertebrale la copii. n: Revista de tiin, Inovare, Cultur i Art Akademos. Chiinu, 2011, 1, p.91-93. 8. Jesse H.Dickson et al. Harrington instrumentation and artrodesis for idipatic scoliosis, J. of Bone and joint surj. 1990, N.5, p.678. 9. Cotrel Y., Dubousset J. C. D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, and traps.- 1992. 10. Constantinescu C. Tendinele n tratamentul chirurgical al scoliozelor structurale. Actualiti n chirurgie. Editura medical Bucureti, 1989, p.316-317.

Nepaliuc Iu., Seu M., Moroanu V.


METODE CONTEMPORANE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N LEZIUNILE TRAUMATICE NCHISE ALE ORGANELOR PARENCHIMATOASE INTRAPERITONEALE LA COPII

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric
Summary MODERN DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC TACTICS FOR ISOLATED LESIONS OF PARENCHYMAL ORGANS OF THE ABDOMINAL CAVITY IN CHILDREN The problem of timely objective assessment of local changes in the parenchymal organs injury in children remains highly relevant. The purpose of this study was to explore the possibilities of modern technologies to assess the extent of the parenchymal organs damage. Based on the study results the optimal time and volume of the therapeutic measures and organs reserving surgery is suggested. . . .

Actualitatea temei. Traumatism la copii este una din principalele cauze de morbiditate si mortalitate si constituie circa 44% de cazuri letale la copii pn la 4 ani, 51% la copii n vrsta de 5 9 ani i circa 58 % la copii n vrsta de 10 15 ani. ( 1, 6, 9). Traumatismul organelor abdominale ocupa locul doi dup traumatismul craniocerebral. 80% din numrul total de traumatisme abdominale sunt leziunile abdominale nchise. Contuziile abdominale pot aprea

prin lovire direct simpl (suprafaa de impact bont), lovire direct sprijinit (strivire), lovire indirect (contralovitur). Cele mai frecvente cauze a traumatismelor organelor intraabdominale sunt traumatismele n rezultatul accidentelor rutiere i cderea de la nlime, mai apoi urmeaz cele sportive, accidente la domiciliu, tortura copilului i traumatismele iatrogene (dup proceduri diagnostice i dup proceduri terapeutice).

La copii, n leziunile traumatice nchise ale abdomenului, cel mai frecvent se ntlnete mai frecvent cele ale splinei (25% cazuri), ficatului (15% cazuri), rinichilor (18% cazuri). Leziunile organelor cavitare se deceleaz numai n 10% de cazuri i leziunile diafragmatice n 3% cazuri. Leziuni nchise ale organelor cavitii abdominale sunt prezente n circa 25% de traumatismele asociate. Traumatismele abdominale nchise la copilul difer de adult prin numeroase caracteristici morfofuncionale, reacii vasculare a organelor parenchimatoase la copil, care determin o reacie diferit la traum, capacitatea de stoparea spontan a hemoragiei. Ca rezultat majoritatea leziunilor solitare a organelor parenchimatoase de diferit grad (I IV) tratamentul conservativ este aplicat cu succes n circa 90 % cazuri, reducnd considerabil numrul de laparotomii inutile n leziuni solitare de ficat i splin(2,7, 8). n aceast situaie sunt necesare condiii specifice profilului pediatric n diagnosticul precoce complex, utiliznd tehnologiile contemporane pentru aprecierea obiectiv a gradului de leziune a esutului organului parenchimatos i a volumului de hemoperitoneum constituie un moment foarte important pentru primirea deciziei de tratament (3, 4,5). Scopul acestui studiu const n ameliorarea rezultatelor de diagnostic i tratament a copiilor cu traumatism abdominal nchis. Material i metode. Au fost examinai 40 de copii (40 biei i 16 fetie) cu traumatism abdominal nchis al organelor parenchimatoase n vrsta de 3 17 ani, care au fost spitalizai i tratai n seciile de terapie intensiv i chirurgie urgent a centrului tiinificopractic N. Gheorghiu n perioada anilor 2006 2011. Din numrul total de traumatisme, traumatismul izolat a organelor parenchimatoase s-a repartizat astfel: copii cu traumatism al splinei a fost determinat la 16 copii (49,1%); traumatismul izolat al ficatului la 14 copii (26,6%); traumatismul izolat al rinichilor la 10copii (24,3% cazuri). Iar n cadrul traumatismului asociat leziunea organelor parenchimatoase intra abdominale a fost depistat n 24% cazuri. n baza materialului clinic analizat s-au determinat principalele cauze de apariie i particularitilor clinice a traumatismului abdominal nchis cu leziunea organelor intraabdominale. Cele mai frecvente cauze a traumatismelor organelor intraabdominale au fost: traumatismele n rezultatul accidentelor rutiere - 55%; apoi urmeaz traumatismul n rezultatul cderii de la nlime 18,3% i accidente la domiciliu, tortura copilului, traumatism sportiv - 26,7%. Gravitatea traumatismului abdominal la copii a fost determinat de un complex de caracteristici traumatice ca: anamneza de traumatism abdominal i localizarea leziunii, volumul hemoragiei, prezena sindromului de agravare reciproc gradul ocului hipovolemic, etc.

Diagnosticul clinic a fost pus n baza acuzelor pacientului, datelor primite la inspecia, palparea, percuia i auscultaia abdomenului, care n majoritatea cazurilor au furnizat simptome certe n constatarea unui traumatism abdominal. Paralel cu examenul local, s-a efectuat evaluarea funciilor vitale (puls, TA, respiraie), indicilor de laborator, care, n ansamblu, au permis s evideniem starea de oc i s facem un prim bilan al leziunilor. Prezena suspeciei la leziunea organelor intraabdominale au fost indicaie direct pentru efectuarea investigaiilor imagistice: radiografia abdominal pe gol, ultrasonografia i tomografia computerizat. La copiii incontieni, n stare foarte grav a fost utilizat laparocenteza diagnostic. n baza datelor tabloului clinic, datele ultrasonofrafice i imaginilor tomografiei computerizate, a fost determinat gradul i gravitatea leziunilor traumatice a organelor intra - i retroperitoniale parenchimatoase la copil (clasificarea traumatismului abdominal nchis propus de AAST din 1990, ulterior modificat n traumatismul copilului .. 2006 ). Rezultate i discuii. Ultrasonografia, prin caracterul noninvaziv i uor accesibil a fost utilizat pentru detectarea hemoperitoneului, coleciilor nchistate i pentru depistarea localizrilor i ariei leziunilor n organele parenchimatoase. Ultrasonografia primar la pacienii cu diagnosticul preventiv de traumatism abdominal nchis a fost efectuat dup accident, practic la toi pacienii: n primele 6 ore la 8 copii (25,8%); 6 - 12 ore la 16 copii (50,3 %); mai tardiv de12 ore de la momentul traumei 6 copii (23,9 %). Investigaiile ultrasonografice au fost efectuate n mod complex pe toat aria cavitii peritoneale i spaiului retroperitoneal. Atenia examenului ultrasonografic se fixa n primul rnd la structura organului, prezena de lichid liber n spaiul perisplenic i perihepatic, n cavitatea bazinului mic. Monitoringul ultrasonografic dinamic a fost n dependen direct de starea general a copilului, evalund dinamica volumului de hemoperitoneum, starea suprafeei lezionale a organului parenchimatos i tactica de tratament medico-chirurgical. Tomografia computerizat a fost efectuat la 10 pacieni din lotul de studiu. Este o metod de diagnostic contemporan, cu un procent diagnostic foarte mare, dar nu n toate cazurile posibil de efectuat. n lotul nostru de pacieni CT a avut o valoare absolut n explorarea spaiului retroperitoneal, la bolnavii cu leziuni renale cu stare general i hemodinamic stabil. Lavajul peritoneal are sensibilitate mare (detect uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinri), dar specificitate redus pentru identificarea surselor de hemoragie intern i n cazul leziunilor de rinichi. . Este util nu numai n contuziile abdominale i n politraumatisme la pacieni n stare de oc cu

dereglri de contien, la care examenul clinic al abdomenului nu evideniaz semne certe de leziuni viscerale. Pornind ca baz clasificarea Comitetului Asociaiei Americane a Chirurgilor Traumatologi (AACT) constatnd gradul i caracterul leziunilor, la pacienii din lotul de studiu au fost depistate urmtoarele forme de leziuni ale organelor parenchimatoase intraperitoneale (splina i ficatul): Leziune de gr. I (fig.1.) - Hematom subcapsular care nu se extinde, pe o suprafa mai mic de 10%, leziune n adncimea parenchimului pn la 1 cm, hemoragia este stopat, a fost determinat la 6 copii (22,8%);

Fig.3. Hematom masiv hepatic. Leziune gr.III.

Fig.1. Leziune de splin gr.1. Hematom subcapsular.

Fig.4. Leziune profund de splin. Leziune gr.IV.

Leziune de gr. II (fig.2.) - Hematom subcapsular care nu se extinde, pe o suprafa de 10% - 50%, leziune n adncimea parenchimului pn la 1 3 cm, hemoragia este minimal, a fost determinat la 8 copii (30 %);

Fig.2. Leziune de splin gr.II. Hematom perisplenic.

Leziune de gr. III (fig3) Ruptura hematomului subcapsular cu hemoragie , rupturi parenchimatoase profunde ( 3-4 cm) i hemoragie continu la 4 copii (30%) ; Leziune de gr. IV(fig.4) Hematom progresiv central n profunzime de 2-3 cm. Strivirea a 25 50% din parenchimul hepatic, strivirea polului superior sau inferior al splinei cu hemoragie prelungit, a fost determinat la 2 copii (14,4%);

Leziune de gr. V - Leziunea vaselor. Strivirea a peste 50% din parenchimul unui lob hepatic. Leziunea n regiunea hilului cu leziuni vasculare la 1 copii (7,2%). Tactica de tratament n leziuni nchise a organelor parenchimatoase intraperitoneale n leziuni a organelor parenchimatoase de gr. I - III (prezena hematomului subcapsular, hemoragie minor cu prezena hemodinamicii stabile) este indicat tratament hemostatic conservativ, sub supraveghere dinamic a indicilor hemodinamici i control ultrasonografic . Aceast metod cu succes a fost efectuat n lotul de studiu la 20 copii cu leziuni de gr. I III ( leziuni de splin la 14 copii i 6 copii leziuni de ficat) i cu semne locale intraabdominale de hemoperitoneum minim (la USG nivelul fluidului n bazinul mic de 5 6 mm). Evaluarea ulterioar a pacientului era dependent de starea general, indicii hemodinamici, volumul hemoperitoneumului i intensitatea pierderilor sanguine. Control ultrasonografic se efectua n dinamic peste 1224 ore. Ulterior USG monitoring s-a efectuat la a 7 - 10 zi, pentru a determina dimensiunile n parenchim a hematomului. Restabilirea complet a structurii esutului parenchimatos se determina peste 3 6 luni dup traum. Laparotomia de urgen a fost efectuat n leziuni profunde cu clinica de hemoperitoneum major (10 cazuri). Se practic incizia median superioar. Volumul interveniei chirurgicale depinde de caracterul i localizarea leziunii.

Decizia tacticii de tratament se efectua n primele 3 ore de la internarea copilului. Reieind din datele clinice i imagistice obinute la 5 copii cu leziuni profunde i hemoragie continu a fost indicat terapia de infuzie hemostatic, pregtire preoperatorie, tratament chirurgical de urgen: splenorafie la 2 copii i hepatoomentopexia n 3 cazuri. Splenectomia a fost efectuat la 3copii cu leziune n regiunea hilului i strivirea polului superior al splinei. Concluzii. 1. Investigaiile contemporane imagistice (USG, CT, Videoendoscopia) sunt de informativitate major n leziuni traumatice a organelor parenchimatoase.

2.

3.

4.

Metoda de USG dinamic permite precizarea volumului de hemoperitoneum, evaluarea procesului n dinamic, determinarea tacticii de tratament (chirurgical sau conservativ). Tactica diferenial de tratament al leziunilor traumatice ale organelor parenchimatoase, n baza datelor clinico - ultrasonografice i monitorizarea evoluiei procesului n dinamic a permis de a reduce esenial numrul de laparotomii la traumatizai cu leziuni abdominal nchise n 75% cazuri. n tratamentul leziunilor organelor parenchimatoase se utilizeaz tactica tratamentului chirurgical treptat Damage control - tactica evalurii i controlului dinamic a leziunii.

BIBLIOGRAFIA 1. Feliz A, Shultz B, McKenna C, Gaines BA. Diagnostic and therapeutic laparoscopy in pediatric abdominal trauma. J Pediatr Surg. Jan 2006;41(1):72-7. 2. Kennedy C, Kempf J. FAST exams in pediatric abdominal trauma. Acad Emerg Med. 2002;9(5):519. 3. Krausz MM, Abbou B, Hershko DD, et al. Laparoscopic diagnostic peritoneal lavage (L-DPL): A method for evaluation of penetrating abdominal stab wounds. World J Emerg Surg. 2006;1:3. 4. Simon RJ, Rabin J, Kuhls D. Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma. J Trauma. Aug 2002;53(2):297-302; discussion 3026;1:3 5. Nance ML, Keller MS, Stafford PW. Predicting hollow visceral injury in the pediatric blunt trauma patient with solid visceral injury. J Pediatr Surg. Sep 2000;35(9):1300-3. 6. .., .. . -, , 1996, 1, . 127 152. 7. .. . . , 2004, .70 114. 8. .. / .. , .. , .. // . 2004. - 1.-. 99. 9. . . . ., , 2006. 10. . - : , . .,2007. 11. .. . ., 2004.

Sandrosean Iu.
OSTEOSINTEZA N FRACTURILE CLAVICULEI LA COPII

IMSP ICDOSMiC Centrul tiinifico-practic de chirurgie pediatric Natlia Gheorghiu Clinica Universitar de ortopedie i traumatologie pediatric a USMF Nicolae Testemianu
Summary OSTEOSYNTHESIS IN CLAVICULAR FRACTURES IN CHILDREN The work is based on the clinical experience and analyzes of 796 cases of clavicular fractures in children aged from 3 to 18 years. The clinical and imagistic examinations were applied. 128 of children aged between 11-18 years were treated surgically in the Academician Natalia Gheorghiu National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery, Chisinau, Republic of Moldova. 796 3 18 , - , 128 11 18 - . . - .

Fractura claviculei la copil este destul de des ntlnit traum. Ele constituie 10,8-16,2% din toate fracturile. Fractura claviculei este cauzat de mecanism indirect la cdere pe mn. Mai mult de 2/3 fracturi de clavicul se refer la partea medie a claviculei, i 1/3 la

partea acromial. Fractura claviculei poate fi subperiostal, cu deplasare, i achiate. Clavicula este un os mic i tot odat funcional important. Diagnosticul nu prezint dificulti. Examinarea radiologic permite stabilirea definitiv a diagnozei.

Examinarea radiologic se efectueaz n proiecia antero-posterioar i proiecia suplimentar axial n poziia orizontal s-au vertical copilului. Clieul radiologic permite aprecierea deplasrii fragmentelor i de ales tactica de tratament. Pe parcursul ultimii 5 ani au fost tratai 796 copii cu fractura claviculei cu vrsta de la 3ani pn la 18 ani. Din 796 copii 668 copii au fost tratai conservator. Au fost folosite imobilizri gipsate pn la umr sntos, imobilizare gipsat toraco-abdominal, imobilizare Watson-Jones. Durata imobilizrii a fost de la 3 pn la 6 sptmni. Rezultate. Din toi copii supui interveniei chirurgicale, n perioada precoce 6-8 sptmni dup intervenie chirurgical, cu refractur au fost 2copii. n acestea cazuri avea loc trauma repetat. Aceti copii au fost supui interveniilor chirurgicale repetate cu perioada imobilizrii mai ndelungat. La 4 copii s-a constatat inflamaie esuturilor moi n jurul broei din cauza nerespectrii regimului ortopedic, care a fost tratate conservator. Complicaiile septice nu au avut loc. Discuii. Interveniei chirurgicale au fost supui 128 copii, ce constituie 15,6% Intervenia chirurgical a fost efectuat la copii cu vrsta de la 11 ani cu fracturi

cu deplasare total a fragmentelor. Tratamentul chirurgical la copii cu vrsta mai mic a fost indicat de: fracturi deschise a claviculei, fracturi cu leziunea nervilor i vase, fracturi cominutive cu pericol de perforaie a esutului cutanat. Tratamentul chirurgical. Osteosinteza fragmentelor claviculei a fost efectuat cu broe de tip Kirschner i Ilizarov n dependen de diametru claviculei. Broa se introduce retrograd, transcutanat, transosos. La toi copii care au suportat intervenie chirurgical se aplic atela gipsat pn la umr sntos. Durata imobilizrii n dependen de vrst de la 4 pn la 6 sptmni. La finisarea imobilizrii se efectueaz control dup care se nltur broa. Concluzii. Tratamentul chirurgical la copil a necesitat la 15,6% din toate cazurile cu fractura claviculei. n fractura claviculei tratamentul chirurgical permite obinerea rezultatelor bune dac intervenia chirurgical se efectueaz calitativ, osteosinteza miniinvaziv i relativ stabil. ngrijirea calitativ n perioada postoperatorie, respectarea regimului ortopedic n perioada de recuperare asigur profilaxia complicaiilor.

BIBLIOGRAFIE 1. Goldfarb C., Bassett G., Sullivan S., et al. Retrosternal displacement after physeal fracture of the medial clavicle in children treatment by open reduction and internal fixation. J.B. JS., 2001, v.83, p.1168. 2. Herring J.A. Injuries of the clavicle. In Tachdjian's Pediatric Ortopedix. Fourthed. V.3,2007, p.2423-2429. 3. Waters P., Bac D., Kadiyala R. Short-term outcomes after surgical treatment of traumatic posterior sterno-clavicular fracture-dislocations in children. J. Pediatr. Ortoped. 2003, v. 23, p.464. 4. Zenni E., Kreig J., Rosen M. Open reduction and internal fixation of clavicular fractures. J.B. JS. 1981, v.63, p.147.

Sandrosean Iu.
TRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZARE DE GAMB LA COPII

IMSP ICDOSMiC Centrul tiinifico-practic de chirurgie pediatric Natalia Gheorghiu Clinica Universitar de ortopedie i traumatologie pediatric a USMF Nicolae Testemianu.
Summary TREATMENT OF THE DIAPHYSEAL TIBIAL FRACTURES IN CHILDREN The work is based on the clinical experience and analyzes of 116 cases of children with tibial fractures aged from 3 to 18 years. Clinical and imagistic examinations were performed. 58 of children were conservatively treated with plaster splint and skeletal traction. The surgery was performed in 58 children of different age in the Academician Natalia Gheorghiu National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery, Chisinau, Republic of Moldova. . 116 3 18 , - , 58 o. 58 - . - .

Osul copilului are multe particulariti fr cunotina crora nu se aplic tratament ortopedic s-au chirurgical. Fracturi diafizare oaselor gambei se ntlnesc destul de des. n majoritatea cazurilor se fractureaz tibia (59,2%), puin mai rar se fractureaz ambele oase gambei (40,8%). Se ntlnesc preponderent

fracturi oblice i spiralate n 1\3 medie gambei s-au transversale care apar de la traumatism cu mecanismul direct. Diagnosticul este stabilit clinic i radiologic. Tratamentul fracturilor gambei la copii preponderant este efectuat prin metode conservatoareortopedice fr tratament chirurgical.

Indicaie pentru tratamentul chirurgical sunt fracturi deschise, deplasare major fragmentelor fracturate dup repoziie nchis nereuit. Metoda de tratament depinde de caracter i localizarea fracturii. La fracturi diafizare a unui s-au ambelor oase gambei fr deplasare se aplic imobilizare gipsat de la degete piciorului pn la 1\3 proximal femurului. Fracturi oblice i spiralate rar se petrec cu deplasri exagerate. La copii pn la 3 ani se aplic tracia cutanat dup metoda ede. La copii cu vrsta depit de 3ani se aplic tracie scheletal prin osul calcaneu sub anestezie general, cu aplicarea greutii n dependena de vrsta i greutatea corpului copilului. Termenul traciei cutanate s-au scheletale depind de vrsta copilului i n mediu constituie 2-4 sptmni. La finisarea traciei se aplic imobilizare gipsat circular de la vrful degetelor pn la 1\3 medie femurului. Durata imobilizrii n mediu 6-8 sptmni. La fracturi transversale diafizare cu deplasare care necesit intervenie chirurgical, n clinica noastr au fost efectuate urmtoarele metode de osteosintez: aplicarea aparatului Ilizarov, osteosinteza cu broe, aparat Ilizarov i broe, uruburi. Experiena noastr n tratamentul fracturilor diafizare gambei la copii n ultimii 5 ani include un lot de 116 copii cu vrsta de la 3 ani i pn la 18 ani din care 58 au fost tratai prin intervenii chirurgicale i 58 copii tratai conservator. Aparatul Ilizarov a fost folosit la 33 copii. Osteosinteza cu broe la 13 copii. Aparat Ilizarov i broe la 12 copii. Experiena noastr arat c pentru acest segment tratamentul cu aparate este cel mai favorabil i probabil n-are nici contraindicaii. Pentru osteosinteza n fractura diafizar gambei am folosit componena din 2-4 inele cu aplicarea broelor cu suport la necesitate. Tratamentul chirurgical poate fi efectuat numai de specialist n domeniu ortopediei i traumatologiei pediatrice. Rezultate. n toate cazurile operate am obinut rezultate bune. Inflamaii a esuturilor moi n jurul broelor cu caracter local a avut loc la 8,6 % cazuri care au fost rezolvate prin metode terapeutice elementare sau cu schimbare de broe. Copii n 92 % din durata tratamentului cu aparatul Ilizarov s-au aflat la domiciliu.

n tratamentul conservator s-au obinut rezultate bune i nici un copil nu a fost supus interveniei chirurgicale. Discuii. Diagnosticul fractura de gamb nu prezint dificulti i se bazeaz pe date clinice (sindrom algic, edem, echimoz) i radiologice. n fracturi transversale fr deplasare, n fracturi subperiostale indiferent de nivelul fracturii trebuie foarte minuios de apreciat existena devierilor unghiulare i de luat msuri prompte pentru corecia lor pe parcursul tratamentului conservator. Fracturile oblice i spiralate diafizare de tibie la copil sunt cu succes tratate cu ajutorul traciei cutanate s-au scheletice n dependen de vrsta copilului. n clinica deseori au fost internai copii cu fracturi oblice i spiralate cu deplasare secundar dup tratament conservator prin simpl imobilizare. Tratamentul chirurgical este indicat la copii cu fracturi deschise, cu fracturi transversale cu deplasare, la fracturi cu insucces tratamentului chirurgical. Aparatul Ilizarov este unul din cele mai efective aparate externe n tratamentul patologiei locomotorului la copil. Spre deosebire de alte aparate, aparatul Ilizarov se folosete cu traumatizare minimal a esuturilor la copii cu o stabilizare incomparabil, nu are contraindicaii. Procesul de distracie i compresie este efectuat foarte simplu, copiii suport uor. bolnavul este mobil din a doua zi dup operaie, articulaiile sunt libere pentru micrile active posibile. Indiscutabil este folosirea aparatului la patologia gambei. n unele cazuri, n osteosintez pot fi folosite broe s-au tije elastice. Este o mare necesitate pentru a evita traumatizarea zonei fizare la introducerea broelor i n procesul de lucru cu aparat. Noi am ajuns la ferma convingere c alungirea la situaia actual este acceptabil de efectuat cu 0,5 0,75 mm n 2-3 regimuri pe zi. Rezultatele sunt bune la pacieni disciplinai, activi, mobili i alimentare calitativ. Concluzii. n fracturi oblice i spiralate la copil chiar i n cazuri fr deplasare, tratamentul necesar este efectiv cu tracie continu. Tratamentul chirurgical este indicat la copii cu fracturi deschise, cu fracturi transversale cu deplasare, la fracturi cu insucces tratamentului chirurgical.

BIBLIOGRAFIE 1. Ilizarov G.A. Transosseous Osteosynthesis, Berlin, Springer-Verlag, 1992. 2. Swindells M., Raj an R 45-51. 3. Patrulescu A. Procedee chirurgicale n fractura diafizar de tibie, Revista de ortopedie i traumatologie, Vol.16, nr.1-2, pag. 3-19, Bucureti, 2006.

Sandrosean Iu.
CORECIA COSMETIC I FUNCIONAL N SINOSTOZA RADIOCUBITAL CONGENITAL LA COPIL

IMSP ICDOSMiC Centrul tiinifico-practic de chirurgie pediatric Natalia Gheorghiu Clinica Universitar de ortopedie i traumatologie pediatric a USMF Nicolae Testemianu
Summary THE COSMETIC AND FUNCTIONAL CORRECTION OF CONGENITAL RADIOULNAR SINOSTOSIS IN CHILDREN The work is based on a complex analysis of the clinical, imagistic, electrophysiological and laboratory observation experience as well as on the results of surgical treatment of 38 children with proximal congenital radiocubital synostosis with the age between 10 months and 14 years, which have been examined and treated in the Clinic of Pediatric Orthopaedics and Traumatology of the Natalia Gheorghiu National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery of the Institute of Research in the field of Mothers and Childs Health Protection (the department of surgical correction of congenital malformations) of the Health Ministry of the Republic of Moldova. 38 - , , -, , . 10 14 . . - .

Actualitatea temei. Sinostoza congenital radiocubital superioar este o malformaie determinat de sudarea osoas a poriunilor proximale ale oaselor antebraului i care se caracterizeaz prin absena micrilor de supinaie i pronaie. n medicin cunoscut peste 300 ani, anomalia dat prezint nc dificulti n tratament. Pe parcursul a peste trei secole au fost publicate multe lucrri, majoritatea din ele nsumnd datele literaturii, completate cu descrierea unor cazuri unice din practica autorilor (James C. i coaut., 1995; Rizzo R. i coaut., 1997; Gorun N., 1998; Murase T., i coaut., 2003; Funakashi T. i coaut., 2004). Sinostoza radiocubital congenital este o anomalie ce provoac dereglri funcionale i cosmetice, nu se supune tratamentului ortopedic i care poate fi corectat doar prin metoda chirurgical. Conform datelor literaturii de specialitate, sunt cunoscute peste 20 metode de intervenii chirurgicale n sinostoza radiocubital congenital (Gorun N., 1998; Kanaya F., Ibaraki K., 1998; Kawagachi S., Kilamura M., Usui M., 2000 .a.). Metodele chirurgicale cu tentativa de a obine corecia diformitii i restabilirea funciei de supinaie i pronaie n-au avut succes (A A., A., 1987; Canale S., Beaty J., 1991; Bolano L., 1994; Bogatur A., Dogan A., Zorer G., 2002). Sunt descrise complicaii dup operaie, printre care se numr dereglri de circulaie sangvin, neurogene (Hankin F., Smith P., 1987). Actualul studiu, are scop i considerente orientate spre ameliorarea tratamentului chirurgical al copiilor cu SRCCS. Scopul lucrrii const n elaborarea procedeelor clinico-paraclinice i laborator de diagnostic i

tratament difereniat n sinostoza radiocubital congenital la copil. Obiectivele studiului. A studia particularitile dereglrilor funcionale i cosmetice. A determina unii factori patogenici n baza cercetrilor biochimice dinamometrice, radiologice. A analiza rezultatele la distan a tratamentului efectuat. A elabora criteriile difereniate n tratament conform formei patologice, gradului de dereglri funcionale i cosmetice, vrstei copilului, pentru ameliorarea rezultatelor. n realizarea scopului i obiectivelor trasate n studiul actual am recurs la metode clinice i paraclinice pe un lot de 38 copii n vrst de la 10 luni pn la 14 ani. Pn la 3 ani 4 copii, 4-7 ani 16 copii, 8-10 ani 8 copii, cu vrsta peste 10 ani 10 copii. Patologie unilateral a fost constatat la 27 copii (16 pe dreapta, 11 pe stnga). Patologia bilateral a fost constatat la 11 copii. n total lotul bolnavilor cercetai prezentau 49 de antebrae. De sex masculin au fost 27 copii, de sex feminin 11copii. Examinarea clinic a copiilor (aprecierea poziiei antebraului, asimetria lungimii de segment i hipotrofie de antebra, amplitudinea de micri n articulaia cotului, aprecierea dinamometric). Explorarea radiologic a antebraului n dou incidene. Investigaii biochimice n dependena de mrimea unghiului poziiei de pronaie se propune clasificarea patologiei date n 3 grade:

gr. I- pronaie de la 45 pn la 60 a fost apreciat la 3 copii gr. II - pronaie de la 61 la 90 a fost apreciat la 17 copii gr. III- pronaie de la 91 i mai mare a fost apreciat la 18 copii Asimetrie de lungime a segmentului de antebra a fost apreciat numai la copii cu patologia unilateral. Diferena n lungime nu depea 2-3 cm. La copii cu patologia unilateral s-a apreciat i o hipotrofie a segmentului dat care atingea 1-2 cm. Funcia n articulaia cotului a fost limitat n diverse grade la toi copiii, cu excepie a trei pacieni, la care ea nu prezenta limitri. Flexia n articulaia cotului la toi copiii a fost bun, avnd limitri de 10-20 la 18 bolnavi, care nu le limita ndeplinirea tuturor activitilor necesare. Extenzia, din contra, a fost limitat la 35 copii. Cu 1020 la 14 copii, cu 21- 30 - la 17 copii i mai mare de 31 la 4 copii. Dinamometria a fost efectuat la 11 copii n perioada la distan dup operaie. Printre aceti copii au fost 9 biei i 2 fetie. n vrst de 3-7 ani -6 copii, 8-10 ani -3 copii i mai mare de 10 ani -2 copii. Cu scopul analizei funciei dinamometrice a fost creat un lot de control copii sntoi de vrst corespunztoare celor din lotul de baz. A fost apreciat funcia i evaluarea comparativ. n baza studiului efectuat putem conchide, c funcia muscular apreciat dinamometric post-operator nu prezint devieri de la norm. Cercetarea definitiv n aprecierea diagnosticului i aparine radiografiei antebraului n 2 incidene (Fig.1).

Foarte semnificativ este poziia radiologic a oaselor antebraului. Pe radiograma antero-posterioar se determin ncruciarea ambelor oase antebraului n form de X (opt) (care poate avea loc n regiunea medie, superioar sau inferioar a antebraului). Acest semn radiologic este descris pentru prima dat i el este cu att mai pronunat, cu ct mai mare este gradul de pronaie a antebraului. A fost efectuat evaluarea a 18 indici biochimici la 12 pacieni. Totaliznd datele statistice ale valorilor medii a indicilor biochimici estimai la pacienii cu aceast patologie putem conchide, c n 50% de cazuri s-au determinat abateri de la norm. n 33,4% - o cretere considerabil a valorilor medii. n 16,6% s-a apreciat o descretere comparativ cu norma. Tratamentul chirurgical. n clinic a fost folosit osteotomia de derotare a ambelor oase ale antebraului dup metoda propus de profesorul Petru Moroz. (Fig.2). Tehnica operaiei const n osteotomia ulnei sub zona sinostozei i osteotomia radiusului n zona metafizar distal, dup ce urmeaz derotaia antebraului i minei pn la o poziie medie de prosupinaie sau supinaie de 10- 15. Meninnd corecia obinut se efectueaz osteosinteza cu broe de tip Kirschner introduse ncruciat. Metoda radiologic permite obiectivizarea rezultatului coreciei chirurgicale efectuate. n dobndirea coreciei adecvate tabloul radiologic pe radiograma antero-posterioar a antebraului arat paralelismul oaselor antebraului, care dovedete lichidarea poziiei de pronaie patologic i obinerea unei poziii fiziologice (fig. 3).

Fig.2. Osteotomie de derotare a ambelor oase ale antebraului. (operaia Moroz P.)

Fig.1. ncruciarea ambelor oase ale antebraului n sinostoza radiocubital congenital superioar i formarea unei diformiti specifice n form de 8.

Cu ajutorul acestei metode a fost apreciat lungimea zonei de sinostoz, n conformitate cu care sa efectuat repartizarea copiilor n trei grupe: traiect scurt 2-3 cm la 1 copil. traiect mediu 4-5 cm la 31 copii. traiect major > de 5 cm s-a constatat la 6 copii.

Metoda radiologic permite aprecierea nivelului interveniei chirurgicale, constatarea calitii osteosintezei. Numai cu ajutorul examinrii radiologice putem stabili gradul i calitatea consolidrii fragmentelor dup intervenia chirurgical, aprecia durata perioadei de imobilizare postoperatorie i termenul de debut al tratamentului de recuperare. n perioada de 1-3 ani dup operaie - 9 copii, 4-7 ani - 9 copii, 8-10 ani - 2 copii, peste 10 ani - 9 copii. Printre ultimii au fost prezeni copii cu durata de 15,16,20 i 23 ani dup operaie. Rezultatele au fost repartizate n 4 grupe. I grup: rezultate excelente -70 puncte. II grup: rezultate bune 60-69 puncte 26 copii. III grup: rezultate satisfctoare 50-59 puncte 1 copil.

IV grup: rezultate nesatisfctoare puncte 2 copii.

pn la 49

Fig.3. Aprecierea coreciei n urma interveniei chirurgicale. Rezultatele la distan au fost posibile de studiat la 29 copii operai.

Discuii. Avantajul metodei propuse de Moroz P. const n aceea c osteotomia ambelor oase de antebra permite obinerea fr dificulti a coreciei necesare. Osteotomia oaselor la nivelul metafizei creeaz condiii favorabile pentru consolidarea fragmentelor i exclude formarea pseudoartrozei, ce poate avea loc la nivelul diafizei. Osteotomia ulnei n partea proximal i a radiusului n partea distal ofer posibilitate protejrii i excluderea traumatizrii nervilor, ce poate surveni la o intervenie n regiunea proximal a radiusului. Metoda chirurgical folosit n clinic permite protejarea lungimii antebraului, spre deosebire de metoda care provoac scurtime. Fixarea fragmentelor dup osteotomie i derotare cu ajutorul broelor Kirschner pe parcurs scurt i ncruciate asigur stabilitate i este cea mai fin i minitraumatic metod de osteosintez, protejnd zonele fizare i epifizare. Un rol deosebit de important are respectarea regimului postoperator i ndeplinirea tratamentului de

recuperare. n perioada postoperatorie copiii se afl la tratament ambulatoriu n aparat gipsat circular, aplicat la 10 zile dup operaie, cnd sunt nlturate firele chirurgicale. Regimul ortopedic necesit o respectare strict lund n considerare osteosinteza cu broe, capetele crora sunt ndoite i situate extern de esuturile cutanate. Nerespectarea regimului ortopedic, dereglarea integritii aparatului gipsat, neglijena copilului pot provoca instabilitatea fragmentelor i inflamaia tegumentelor n jurul broelor. n perioada de recuperare tratamentul include gimnastic medical activ pentru restabilirea micrilor n articulaiile membrului superior i pentru readaptarea copilului la condiii noi de poziie ale minii i antebraului. Sunt excluse micrile forate, mecanoterapia. Sunt binevenite micri n ap, notul, masajul uor. Concluzii. 1. 1.Cercetrile complexe a unui lot de 38 copii n vrst de la 10 luni pn la 14 ani cu sinostoz radiocubital congenital proximal, prin pronaie de gradul II i III la 35copii, au permis de apreciat dereglri cosmetice i funcionale, care influeneaz negativ dezvoltarea psihoemoional i fizic a copilului. 2. Datele experienei clinice pe parcurs la 25 ani prin implementarea tratamentului chirurgical pentru corecia deformitii n sinostoza radiocubital congenital dup metoda P.Moroz au confirmat avantajele metodei n obinerea coreciei perfecte, asigurarea consolidrii fragmentelor dup osteotomie, stabilizat prin fixare fin, excluderea scurtimi de antebra i traumatizarea de vase i nervi. 3. Indiferent de rezultatul obinut, copiii pe parcursul creterii i mai apoi adulii trebuie s fie protejai de efort fizic major, care poate provoca dereglri degenerativ-distrofice n articulaiile membrului superior i invaliditatea pacienilor.

BIBLIOGRAFIE 1. Adrisano A., Sancini G. Congenital proximal radio-ulnar synostosis. Journal Pediatrique Orthopedics. - 1994. - Vol. 3-B, Nr. 1. - P. 102-106. 2. Bolano L. Congenital proximal radioulnar synostosis treatment with the Ilizarov method. J. Hand. Surg. - 1994. - Vol. 19-A, Nr. 6. - P. 977985. 3. Bogatur A., Dogan A., Zorer G. Correction of deformities and length discrepancies of the forearm in children. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2002. - Vol. 36, Nr. 2.- P. 111-117.

Stati Leo
REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N TIBIA VARA LA COPIL

USMF Nicolae Testemianu Catedra chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric


Summary RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH VARUS DEFORMATION OF SHIN For classification of degree of decease and the extern of pathological changes in the bone tissue we had carried out biochemical, sciatic graphical, morphological researches. Displayed surgical treatment of Blount's illness on children older than 3 years old. The best and most stable results of treatment of Blount's illness have been achieved with the help of surgical treatment in accordance with method of P. Moroz (only one negative result in 20 years of practice). In case of diaphysarial deformations correction is achieved with the help of segmental osteotomy and the turn of intermediate wedge by 180. Studying separate positive results of treatment on surged children leads to a conclusion that rehabilitative treatment have a great importance in prophylactic of repeated deformations. 3 . ( 20 ). 180 . .

Introducere. Tibia vara, este o deformare n plan frontal, caracterizat prin angulaie intern a membrului inferior, dnd aspectul unui arc. De obicei, curbura este localizat la ambele segmente ale membrului inferior, respectiv femurul i tibia. Genu varum se difereniaz de boala Blount, prin implicarea att a femurului ct i a tibiei, n timp ce boala Blount afecteaz numai tibia fr implicarea femurului. Copii pn la vrsta de 3 ani au un grad de genu varum fiziologic. Este o problem ntlnit frecvent, care ngrijoreaz prinii, principalul rol al medicului de familie fiind, n acest caz, de a decide dac este o variant a normalului care apare n timpul creterii i necesit doar observare atent sau este vorba de o anomalie care va progresa i necesit tratament activ. O metod clinic simpl de cuantificare a severitii anomaliei const n msurarea distanei ntre genunchi atunci cnd coapsele i gambele sunt n extensie i adducie, astfel nct maleolele tibiale s se ating. Dac distana astfel msurat este mai mare de 10 cm sau nu exist semne de ameliorare n jurul vrstei de 3 ani, este necesar consultaia medicului ortoped. Boala Blount. Reprezint o tulburare de cretere, caracterizat prin osificarea anormal a versantului medial al cartilajului de cretere tibial proximal cu angulaie medial abrupt a tibiei proximale fa de diafiz, asociind i rotaia medial tibial. Diagnosticul nu poate fi afirmat la copiii care nu au nceput mersul, la acetia fiind de cele mai multe ori genu varum fiziologic, mai mult sau mai puin accentuat. Aspectul clinic a diferitelor tipuri de tibia vara variaz n funcie de vrsta pacientului. n general copiii cu tibia vara ncep mersul mai devreme, la vrsta de 9-10 luni. Examenul ortopedic al membrelor inferioare trebuie s fie standardizat, dinamic i static. n timpul mersului sunt notate direciile genunchiului i piciorului n timpul fazei de sprijin monopodal.

Problema nlturrii deformaiilor membrelor inferioare rmne una dintre cele mai actuale n practica ortopedic. Deformaiile membrelor inferioare ocup primul loc printre toate deformaiile scheletului i constituie 43,7%, dintre care deformaiei axiale i revin 20,7%. Dereglarea relaiilor axiale dintre extremiti este provocat de cauze multiple, mai frecvente fiind: anomaliile congenitale, bolile ereditare, dereglrile metabolice, precum i traumele i urmrile proceselor inflamatorii, displastice, tumorale. Schimbrile anatomice i funcionale complicate acioneaz asupra biomecanicii, provocnd dereglri de static, cinematic ale aparatului locomotor, schimb mersul, funcia articulaiilor nvecinate, duce la scurtarea membrului. Aceste schimbri provoac o suferin moral copilului i sunt cauzele principale ale artrozei la maturi. Material i metode. Pe parcursul ultimilor 20 de ani n Clinica de Ortopedie i Traumatologie a Nicolae Testemianu din cadrul Centrului Naionaltiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu au fost tratai chirurgical 151 de copii cu deformitate de varus al gambei (221 gambe). Deformitatea de varus al gambei provoac dereglri de form, de funcie, influeneaz negativ asupra dezvoltrii copilului, mai ales asupra sferei psihologice. Deformitatea poate fi ntlnit la diferite vrste ale copilului, la ambele sexe, la diferite nivele ale segmentelor. n urma cercetrilor ntreprinse noi am repartizat cazurile supuse interveniilor chirurgicale n cteva grupe: Displazie fizar local (maladia Blount) 68 copii (101 gambe); Acondroplazie 5 copii (10 gambe); Pseudoacondroplazie 10 copii (20 gambe); Hipocondroplazie 3 copii 5 (gambe);

Displazie spondiloepimetafizar 9 copii (18 gambe); Deformitate displastic diafizar 29 copii (40 gambe); Deformitate posttraumatic 11 copii (11 gambe); Deformitate postosteomielitic 9 copii (9 gambe); Deformitate posttumoral 7 copii (7 gambe). Dup datele clinice se determin devierea axului, msurnd gradele cu raportorul. Deformitatea este apreciat i cu msurarea distanei dintre condilii mediali ai tibiei, dintre treimea medie a tibiei, dintre maleole. Examinarea clinic a copiilor afectai din punctul de vedere al mririi unghiului de variaie la varus ne-a permis s evideniem 3 subgrupe: pn la 10 3 copii, 10-25 103 de copii, mai mult de 25 45 copii. Patologia prezentat a fost apreciat la 104 de fetie i 47 de bieei, avnd vrsta: 3-7 ani (76 de copii), 7-10 ani (25 de copii) i 10-14 ani (50 de copii). Deformitatea unilateral s-a constatat la 78 de copii, cea bilateral la 73 de copii. La patologia unilateral clinic se depista hipotrofia comparativ cu partea sntoas, scurtime de segment 1,5-5 cm. Erau evidente distanele dintre formaiuni anatomice, caracteristice pentru fiecare patologie. Pentru displazia fizar local proximal medial de tibie (maladia Blount) distana cea mai mare era apreciat dintre condilii tibiei, atingnd 14 cm, la acondroplazie cea mai mare distan era la nivelul treimii medii de gamb cca 15 cm. Indici analogici se nregistrau i la pseudoacondroplazie, hipocondroplazie i la deformiti displastice diafizare. Pentru displazia spondiloepimetafizar e caracteristic prezena deformitii n regiunea proximal, medie i cea distal, avnd valori de 13-16 cm. La celelalte deformiti (posttraumatice, postosteomielitice, posttumorale) nivelul corespundea patologiei, iar mrimile distanei erau mai reduse. Actualmente, examenul radiologic efectuat din incidena anterio-posterioar este cea mai rspndit metod de diagnostic n deformaiile aparatului locomotor, de aceea radiologia constituie o metod obligatorie de diagnostic. Ea permite stabilirea indicaiilor pentru tratamentul conservator i selectarea metodei i tehnicii chirurgicale. Radiografia n dou proiecii a segmentului gambei incluznd articulaia genunchiului i a gleznei evideniaz devierile axiale ale segmentului. Deformitatea de varus este apreciat pe radiografia antero-posterioar prin msurarea unghiului la vrful deformitii, format de axele longitudinale ale tibiei. O nou metod de apreciere a deformitii la maladia Blount a fost propus de P. Moroz. Pe schiagrama radiografiei antero-posterioare a segmentului proximal de gamb pn la treimea medie diafizar se contureaz axa medie longitudinal a tibiei, axa transversal a zonei fizare proximale i axa

transversal superioar a zonei epifizare. La copiii sntoi axa medie longitudinal de tibie ntretaie cele dou axe, care sunt paralele, la mijlocul lor i sub un unghi de 90. n cazul maladiei Blount axa medie longitudinal de tibie ntretaie axa zonei fizare sub un unghi ascuit () deschis medial (ABC). Axa fizar i cea epifizar formeaz un unghi ascuit () deschis lateral (BCD). Gradul adevrat al deformitii de varus (K) se apreciaz dup formula K = (90- ) + . Unghiul reprezint deformitatea primar de varus a gambei, unghiul reprezint deformitatea secundar.

Fig.l. Radiografia ambelor gambe. Pe dreapta - maladia Blount.

Fig. 2. Schiagrama. Aprecierea deformitii de var dup metoda P. Moroz.

Serul sanguin a fost recoltat de la pacienii cu tibia vara internai n secia de ortopedie a ICOSMC, n timpul internrii, n timpul operaiei i n perioada postoperatorie, avnd la internare 24 de cazuri, la operaie 23 de cazuri, la externare 23 de cazuri i ca martori 20 de cazuri. La cercetrile biochimice ale serului sanguin au fost folosite metode bazate pe diferite principii. Markerii biochimici ai metabolismului osos pot furniza informaie despre intensitatea proceselor metabolice n esutul osos i, n special, despre frecvena activrii unitii multicelulare de baz (BMU).

S-a studiat dinamica fosfatazei alcaline totale, precum i a principalilor markeri ai metabolismului osos fosfatazei alcaline termoiabile (FAT) i fosfatazei acide tartratrezistente (FATR) n scopul aprecierii rolului lor n evoluia clinic i evalurii intensitii proceselor osteoregenerative. Studiul efectuat denot o majorare a activitii fosfatazei alcaline totale i, totodat, a nivelului de funcionabilitate a FAT i FATR n serul sanguin n dinamic la pacienii n cauz. Unul din mecanismele de baz ale modificrilor posttranslaionale este proteoliza limitat care particip practic n biogeneza tuturor enzimelor, hormonilor i altor proteine i peptide biologic active. n legtur cu aceasta este oportun studiul activitii enzimelor proteolitice catepsinei D, proteazelor neutre, elastazei n serul sanguin la pacienii cu tibia vara. Rezultatele nregistrate denot o activizare a enzimelor n serul sanguin n etapele de cercetare. Testele pentru activitatea hidrolazelor lizozomic (-glucoronidazei, galactozidazei, arilsulfatazelor i ) n serul sanguin manifest o tendin de cretere, dar fr valoare statistic. Diferena parametrilor de activitate a hidrolazelor lizozomice se datoreaz, probabil, induciei selective a fermenilor cercetai n perioada de formare osoas. Studiul proceselor de peroxidare a lipidelor i al activitii antioxidante la pacienii cu tibia vara a demonstrat c hidroperoxizii lipidici (HPL) i dialdehida malonic (DAM) au sporit n medie cu 25%, constatndu-se n acelai timp o reducere veridic a activitii antioxidante cu 21% n comparaie cu valorile martorului. Exacerbarea proceselor peroxidrii lipidelor i epuizarea concomitent a activitii antioxidante poate constitui, n opinia noastr, un factor patogenic important la disfunciile esutului osos i modificrile structurale ale acestuia la pacienii cu tibia vara. Examenului scintigrafic au fost supui 21 de copii n vrst de 3-15 ani, inclusiv 15 fetie i 6 bieei. La toi copiii diagnoza era stabilit dup datele clinice i radiologice, dintre care: displazie fizar local 14 copii, deformitate posttumoral 3 copii, deformitate displastic diafizar un copil, deformitate postosteomielitic un copil, pseudoacondroplazie 2 copii. Scintigrafia osoas efectuat nainte de operaie a avut scopul de a studia metabolismul mineral cu preparat radiofarmaceutic osteotrop, prin obinerea de imagini scintigrafice ale scheletului n norm i n diferite stri patologice. La copiii cu deformitate displastic fizar local cercetrile scintigrafice au relevat o deformitate a oaselor gambelor din ambele pri. Zonele de cretere proximale aplatizate erau n form de virgul orizontal cu un maximum de acumulare a PRF n regiunea medial cu distribuirea uniform a PRF. Nivelul de acumulare a PRF n metaepif proximal os tibial dextra 48,19%, sinistra 49,13% din cantitatea de PRF acumulat n oasele gambei respective (fig 3).

Fig.3. Scintigrafia copilului L, de 3 ani, cu maladia Blount bilateral

La copiii cu deformitate posttumoral examenul scintigrafic a stabilit o deformitate a osului tibial n regiunea metadiafizei proximale cu o repartiie a PRF n aspect normal pe toat aria, cu excepia zonei de cretere proximal, unde nivelul de fixare a PRF era redus cu 80% fa de zona simetric. n cazul deformitii postoste-omielitice cercetarea scintigrafic a determinat o asimetrie spontal a articulaiei genunchiului cu deplasare caudal a articulaiei genunchiului afectat. Zonele de cretere de forma obinuit, cu ( ) n regiunea treimii superioare a diafizelor osului tibial afectat, determin un focar de hiperacumulare a PRF. La toi copiii supui examenului cercetai scintigrafic dup intervenia chirurgical s-a nregistrat restabilirea anatomo-topografic a zonelor de cretere cu o dinamic pozitiv a proceselor reparative osoase. La pacienii cu hipervascularizare i hiperacumulare a PRF tratamentul a decurs mai bine, la cei cu o scdere de acumulare a PRF tratamentul a decurs mai lent, dar tot cu rezultate satisfctoare. Studiul structurilor histologic i electrono-optic ale esutului osos este deosebit de important n abordarea patogeniei i stabilirea diagnosticului diferitelor afeciuni congenitale i dobndite ale scheletului. Pentru investigaiile electrono-optice au fost recoltate fragmente de os tibial cu periost din zona metafizar, ariile medial i lateral ale acesteia, n cadrul interveniilor chirurgicale de la 4 pacieni cu tibia vara i 3 pacieni cu deformaii posttraumatice i postosteomielitice. Pentru comparare au fost recoltate fragmente identice (privind localizarea) de la 2 pacieni de 3 i 15 ani, operai pentru repoziia osului tibial fracturat. Fragmentele de esut osos au fost fixate cu soluie de aldehid glutaric 5% n tampon-fosfat 0,1 m pH 7,4, apoi decalcinate n soluie de acid azotic 20% dizolvat n ap distilat cu glicerol (1:1). Postfixarea dup decalcinare s-a realizat cu soluie de tetraoxid de osmiu 1% n tampon-fosfat 0,1 m pH 7,2. Dup deshidratarea n bi de etanol cu concentraia

crescnd i n oxid de propilen, piesele de esut au fost incluse n epon-araldit. Pentru cercetarea esutului osos la microscopul fotonic au fost confecionate la ultramicrotom seciuni semifine care se colorau cu albastru de metilen (soluie de 1%), iar pentru microscopia electronic seciuni ultrafine, contrastate apoi cu acetat de uraniu i citrat de plumb. Examinarea seciunilor ultrafine s-a realizat la microscopul electronic JEM-100SX.

Fig.4. Seciuni semifine ale esutului osos normal cu canale haversiene cu 40-70 mcm n diametru, colorate: albastru de metilen x 100.

Fig.5. Seciuni semifine ale esutului osos n tibia vara haversiene dilatate n diametru (pn la 600 mcm) colorate: albastru de metilen x 100.

Cercetrile au artat c n tibia vara, spre deosebire de osul normal, este sporit numrul canalelor haversiene nou formate i schimbat colagenoarhitectonica n lamelele acestora, fapt care se explic prin remodelarea sporit a esutului osos n cadrul procesului continuu de deformare a tibiei. Principiile de tratament. Cunoaterea evoluiei naturale a bolii este important pentru tratament. Diagnosticul precoce este important pentru tratament deoarece imobilizrile gipsate pot preveni tratamentul chirurgical ducnd la un rezultat bun. Deoarece ns diagnosticul precoce nu poate fi cert dect dup 3 ani vrst, aa cum am mai artat, tratament conservator rareori este efectiv. Netratat boala Blount se nsoete n timp de deformaie compensatorie ale scheletului supra i subiacent genunchiului. n toate cazurile de deformitate de varus al gambei la copii de la debutul maladiei (stabilirea diagnozei) i pn la vrsta de 3 ani se aplic tratamentul conservator ce include regim ortopedic, poziie special, gimnastic medical, masaj, atele ghipsate, aparate ghipsate

circulare pe etape, proceduri fizioterapeutice, tratament de recuperare. n cazurile de patologie displastic a gambei tratamentul chirurgical are indicaii n lipsa eficienei tratamentului conservator, fiind aplicat dup vrsta de 3 ani. La deformiti posttraumatice operaia de corecie se recomand dup restabilirea funciei n articulaiile proxime. La deformiti postosteomielitice operaia de corecie este bine-venit numai la expirarea a 8-10 luni dup finisarea procesului inflamator cu condiia ameliorrii strii generale a copilului i n prezena indicilor normali ai analizelor. n caz de deformiti posttumorale operaia de corecie poate fi efectuat peste 5 ani dup intervenia primar cu rezecia focarului patologic. Tehnica chirurgical este separat, strict individual i depinde de caracterul patologiei, nivelul deformitii, gradul deformitii. La displazia fizar local (maladia Blount) cu deformitate de varus n zona proximal a tibiei, n ultimii 20 ani, n clinica de ortopedie se folosete o metoda de osteotomie de corecie chirurgical a ambelor oase a gambei dup P. Moroz. Operaia se efectueaz sub anestezie general i cu aplicarea garoului n regiunea distal a coapsei. Printr-o incizie liniar pe partea lateral n treimea superioar a gambei, dup secionarea esuturilor moi, developm zona diafizar a fibulei i efectum osteotomia oblic n traiect de la superior medial spre distal lateral. Prin incizia a doua pe partea antero-medial proximal a gambei de la tuberozitatea tibiei i distal, dup secionarea esuturilor moi, se developeaz subperiostal zona metadiafizar proximal a tibiei. Se efectueaz osteotomia oblic a tibiei cu traiectul de la proximal lateral spre distal i medial, innd cont de datele schiagramei. Corecia deformitii se obine prin elevaia zonei mediale proximale a tibiei, medializaia segmentului distal i nfundarea vrfului lateral ascuit al segmentului distal n zona mijlocie a fragmentului proximal. Corecia dobndit este stabilizat prin osteosinteza fin cu broe (3-4) ncruciate introduse din partea proximal spre distal transcutan transosal. Urmeaz imobilizarea cu aparat gipsat circular, tiat pe partea anterioar pe tot parcursul. Pentru corecia deformitii diafizare de varus al gambei la acondroplazie, pseudoacondroplazie, hipocondroplazie, deformitate displastic am folosit osteotomia segmentar cu rotaia segmentului la 180 i fixarea cu broe, una din ele prin calcaneu, transarticular i centromedular, celelalte transcutan, transosal pentru fixarea segmentelor i fragmentelor principale. Deformitatea posttraumatic n majoritatea cazurilor a fost corectat cu osteotomia dup Repke i fixare cu broe ncruciate. n urma osteomielitei, odat cu corecia deformitii, este necesar, alungirea de segment, intervenii la care s-a recurs n cazul bolnavilor

supravegheai de noi prin osteotomie, distracie i corecie cu aparat Ilizarov. La copiii cu displazie spondiloepimetafizar n regiunea proximal am executat osteotomia de corecie dup P. Moroz, iar n zona distal am aplicat osteotomia dup Repke. Analogic s-au repartizat i metodele de corecie a deformitii posttumorale. Rezultate i discuii. Alegerea corect a tehnicii chirurgicale i miestria executrii au o importan primordial n obinearea rezultatelor bune, totui un rol nsemnat revine i particularitilor de recuperare. La a 10 zi dup operaie se nltur firele chirurgicale, se aplic aparat gipsat circular i copilul este externat la
Termenul de investigaie postoperator Total copii/Gambe Total % Nr. de copii i nr. operaii de gambe 151 copii 221 gambe 100%

domiciliu pentru tratament ambulator ortopedic. Imobilizarea dureaz 6-8 sptmini, fiind urmat de gimnastica medical, masaj, aplicaii de parafin, bi, electroforeze, vitaminoterapie, terapie cu antioxidani, hondroprotectori, stimulatori pentru regenerarea i lichidarea osteoporozei. Spriginul pe piciorul operat se recomand la 6-8 luni dup operaie, totodat cu ct deformaia este mai avansat cu att mai trziu se recomand sprijinul. Recuperarea se efectueaz n secii specializate, policlinic, ambulator, n condiii de sanatoriu. Copii necesit protejarea pe tot parcursul perioadei de cretere, lor li se interzice eforturi fizice, practicarea turizmului profesional, fotbalul, etc.
Nr. de intervenii chirurgicale i rezultatul tratamentului chirurgical efectuat bune satisfctoare nesatisfctoare 127 copii 13 copii 11 copii 195 gambe 13 gambe 13 gambe 84,1% 8,6% 7,3%

Fig.6. Copilul L.P. 3 ani, deformitate de varus a gambei (maladia Blount).

Fig. 7. Radiografia oaselor gambei (pn la operaie).

Fig. 8. Radiografia dupa operatie prin gips

Fig.9. Acelai copil peste 5 ani. dup operaie. Corecia deformitii. Rezultat bun

Fig 10. Radiografia i schiagrama peste 5 ani dup operaie cu metoda P. Moroz, arat poziia bun a zonei fizare i ameliorarea epifize

Rezultatele la distan au fost studiate la toi copiii operai. n cazul maladiei Blount noi am obinut rezultate bune la toi pacienii, cu excepia unui copil, care a suportat cteva intervenii, rezultatul rmnnd

ns nesatisfctor. Osteotomiile segmentare diafizare au avut succes n majoritatea cazurilor, cu excepia a 3 copii. n toate cazurile de consecine ale osteomielitei sa folosit cu succes metoda Ilizarov. Cele mai modeste

rezultate s-au nregistrat la copiii cu displazie spondiloepimetafizar. Concluzii I. Este foarte important de tiut evoluia natural i fiziologic a axului longitudinal al membrului inferior i anume: La natere exist un varus fiziologic de aproximativ 15 grade, la vrsta de 18-24 luni dispare apoi apare un vaigus fiziologic de aproximativ 10 grade la vrsta de 3-4 ani care scade treptat cu creterea pn la vrsta de 8 ani. La vrsta adult poate exista un grad de varus fiziologic de 5 grade sau un vaigus de 10 grade care nu necesit nici un tratament. Acest lucru este important pentru medicul care vine n contact cu pacieni pediatrici chiar dac nu este n specialitate de ortopedie pediatric i aici ne referim la medicul neonatolog (n cazul malformaiilor congenitale vizibile) sau medicului de familie la care se adreseaz aceti pacieni. Acest lucru este valabil i n cazul piciorului strmb i displaziei luxante de old. Acest lucru odat tiut se poate diferenia o deviaie fiziologic de cea patologic. Vrsta la care se diagnosticheaz o deformaie de ax a membrului inferior este important pentru c o boal depistat la timp i tratat are o evoluie favorabil evitndu-se astfel deformaiile secundare care pot evolua n timp, n special cele articulare i complicaiile lor. 1. Printre deformitile displastice de varus al gambei o mai mare frecven au cele din cadrul maladiei Blount (48,52%). Deformitile de varus dobndite se repartizeaz egal n grupele posttraumatic, postosteomielitic, posttumoral. 2. Aprecierea genezei deformitii, a localizrii i a gradului ei s-a efectuat prin cercetri suplimentare (radiologice, scintigrafice, biochimice, morfologice). La maladia Blount metoda propus de P. Moroz permite evaluarea gradului schimbrilor primare i secundare, care are o mare importan n tactica i tehnica tratamentului.

II. Tibia vara (boala Blount) este suspectat la copil dup ce ncepe mersul. n acest caz exist o angulare structural real a suprafeei articulare postero-mediale a tibiei proximale, datorit unei opriri a creterii la acest nivel. Modificrile osoase sunt: vizibile radiologie nc din stadii precoce. Dei o parte dintre cazuri pot regresa spontan, orice copil cu suspiciune de boal Blount va fi trimis pentru evaluare ortopedic i tratament de specialitate. Cnd deformaia persist dup vrsta de 23 ani, genu varum este considerat patologic i pot exista consecine asupra mersului. III.n cazul tratamentului chirurgical este necesar o evaluare corect preoperatorie a deformaiei pentru a aprecia nivelul de osteotomie, gradul de corecie. Scopul tratamentului este de a obine un ax n limitele fiziologice, de evitare a deformrii articulare deasupra i dedesubtul deformaiei i de evitare a recidivei, de aceea la unele cazuri se practic hipercorecie innd cont de cretere i de activitatea cartilajului de cretere. 3. Tratamentul chirurgical pentru corecia deformitilor displastice este indicat dup vrsta de 3 ani. La deformiti posttraumatice corecia poate fi efectuat dup restabilirea micrilor n articulaiile proxime. Copiii cu consecinele osteomielitei pot fi supui tratamentului chirurgical dup 8-10 luni de la lichidarea procesului inflamator. Deformitatea posttumoral se recomand pentru corecie peste 5 ani dup rezecia focarului patologic. 4. Deformitatea de varus n maladia Blount a fost corectat cel mai efectiv i stabil prin metoda P. Moroz. Rezultate bune s-au obinut prin osteotomia segmentar diafizar de corecie cu rotaia segmentului la 180 la copiii cu deformiti displastice diafizare. n deformitile posttraumatice s-a aplicat osteotomia dup Repke. Unica metod Ilizarov a fost s-a folosit n corecia deformitilor postosteomielitice. 5. Recuperarea cu respectarea strict a regimului ortopedic are o mare importan n obinerea rezultatelor bune la distan, n profilaxia recidivelor, pe tot parcursul perioadei de cretere a copiilor.

BIBLIOGRAFIE 1. Antonescu D., Elemente de ortopedie i traumatologie. Bucureti, 1999. p. 336-379. 2. Goia D., Deformaiile angulare ale gambei. Ortopedie neonatal. Iai, 1996, p.183-190. 3. Goia D.G.: Chirugie, ortopedie i traumatologie pediatric. Ed. SYNPOSION, Iai 1996. 4. Jianu M., Dumitrescu C.: Ghid de tehnici chirurgicale n ortopedia pediatric. Clinica de Ortopedie a Spitalului Grigore Alexandrescu, Bucureti, 1992, pg. 74-89. 5. Moroz P., Metoda de corecie chirurgical a tibiei n varus la copii. Brevet de invenie N 1045. Data publicrii 31. X. 1998. 6. Langenskiold A., Riska EB.: Tibia vara, osteochondrosis deformans tibiae. J Bone Joint Surg 1964; 46A(7): 1405-20. 7. Pascari V., Marin L, Zabolotni P., Determinarea coreciei liniare a deformitii unghiulare la bolnavi cu gonartroz i dezaxarea gambei n varus. //Curierul medical. Chiinu, 1996, nr. 2, p 45-48. 8. Schoenecker P.L. Johnston R, Rich MM, Capelli AM: Elevation of the medical plateau of the tibia in the treatment of Blount disease. J. Bone Joint Surg Am 1992; Mar; 74(3): 351-358. 9. Varna Al.: Chirurgie i ortopedie pediatric. Ed. Didactic i pedagologic. Bucureti, 1984. 10. Wenger D.R., Mickelson M., Maynard J.A.: The evolution and histopathology of adolescent tibia vara. Journal of Pediatric Orthopedics. 1984 Jan; vol. 4, nr.l. p 78-88. 11. . ., , , 1974, c. 307-311. 12. . ., - . . ... , 1992, c. 22.

Stati Leo
OSTOESINTEZA N FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAULUI LA COPIL

USMF Nicolae Testemianu Catedra chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric


Summary SHAFT OSTEOSYNTHESIS IN FRACTURES OF FOREARM BONES IN CHILDREN. The article is based on the surgical treatment of bone fractures forearm shaft to 126 children. Centro-medullary fixation in fractures of the shaft retrograde in children should be performed using strict indications elastic rods. 126 . - .

Introducere. Fracturile reprezint o ntrerupere a continuitaii osoase, produs dintr-un dezechilibru ntre rezistena intrinsec a osului i solicitrile la care este supus osul. De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structur normal, dar n anumite situaii fractura poate s se produc pe un os n prealabil fragilizat printr-o suferin anterioar. n aceasta, din urm situaie simptomatologie este mai puin zgomotoas, iar fracturile sunt numite impropiu fracturi patologice. Sub denumirea de fracturi ale oaselor antebraului sunt ncadrate acele ntreruperi ale continuitii celor dou oase care formeaz antebraul, radiusul i ulna, ca urmare a aciunii unui agent vulnerant. Acest agent vulnerant are o for mai mare dect rezistena osului. Antebraul, a doua prghie important a membrului superior, prezint un schelet alctuit din dou oase lungi dispuse paralel n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern n prelungirea policelui, prghia mobil, profund, cu o curbur pronatorie pronunat i alta minim, curbura supinatorie i ulna situat intern n prelungirea degetului V, prghie rectilinie, puin mobil, cu rol de susinere. Ambele oase sunt solidarizate prin articulaiile radiocubitale proximal i distal, ct i prin membrana interosoas, realiznd astfel un sistem precis a crui integritate asigur condiia micrii de pronaie-supinaie, indispensabil functiei minii. Antebraul prin particularitile sale anatomofiziologice pune probleme deosebite din punct de vedere biomecanic. Forma oaselor joac un rol important. Radiusul fiind mai lung n jos dect cubitusul permite ca extremitatea lui inferioar s efectuieze n jurul extremitii inferioare a cubitusului o micare de nvluire. Antebraul astfel este structurat nct s permit efectuarea micrii de pronaie-supinaie, micare care reprezint o important component a micrilor membrelor superioare. n supinaie antebraul se rsucete nafar, iar n pronaie antebraul se rsucete nuntru.

Tratamentul fracturilor de antebra are drep scop refacrea curburilor radiale, respectarea inegalitii de lungime relativ a oaselor, pstrarea integritii articulaiilor i respectarea axei lor comune de rotaie. Tratamentul fracturilor de antebr la copil este preconizat peste 80% conservator. Materiale i metode. Pe parcursul anilor 20062011, conform datelor oferite de Clinica de Ortopedie i Traumatologie a USMF N. Testemianu , din cadrul Centrului Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, s-au tratat chirurgical 126 copii cu fracturi diafizare ale oaselor antebraului. Fracturile de antebra se ntlnesc la toate vrstele, cu anumite particulariti. Distribuia cazurilor n funcie de vrsta copiilor reiese c: 0- 3 ani= 2 copii 4-7 ani= 37 copii 8-10 ani= 32 copii 11-17 ani= 55 copii Repartiia pacieilor cu fracturi diafizare de antebra dup sex copiilor: masculin- 108 i feminin18. Din care reiese ponderea predominant a sexului masculin, datorit diferenelor legate de natura activitilor la cele dou sexe. Dup modul de adresare, o frecven mai mare a fracturilor se ntlnete n lunile: mai, iunie, iulie, august i septembrie. Reieind din partea practic- mecanismul de producere a fracturilor antebraului este coplex i poate fi direct i indirect. Primul loc n etiologia fracturilor l au fracturile produse prin cdere de la acelai nivel sau de la nlime. Toi copiii internai n clinic pentru tratament chirurgical au fost supui metodelor de diagnostic folosite pentru aceste cazuri au fost datele aferente de examenul clinic colaborate cu cele oferite de radiografii efectuate din incidena antero-posterioar i laterolateral. Datorit micrilor complexe pe care le realizeaz antebraul, alegera tratamentului adecvat este esenial pentru o bun vindeacre i o recuperare funcional comlet a antebraului. n ceea ce privete fracturile diafizare ambelor oase ale antebraului, acestea necesit

o atenie deosebit n ceea ce privete tratamentul datorit riscului crescut de apariie a complicaiilor tardive ca urmare a unei fixri inadecvate care permite rotaia fragmentelor fracturate. n tratamentul acestortipuri de fracturi s-a preferat repoziia deschis a frragmentelor fracturate a celor dou oase i osteosinteza centro-medular retrograd adecvate pentru fiecare os. La copiii supui interveniei chirurgicale n Clinic de Ortopedie Pediatric a artat c din cei 126 copii: 43 copii au beneficiat de repoziie deschis i osteosintez centro-medular la osul radial cu broe de tip Ilezarov. 12 copii au beneficiat de repoziie deschis i osteosintez centro-medular la osul ulnar cu broe de tip Ilezarov. 71 copii au beneficiat de repoziie deschis i osteosintez centro-medular retrograd la mbele oase ale antebraului. Din numrul total de pacieni, numai la 9 copii a fost folosit osteosinteza centro-medular retrograd cu tija Bogdanov. Rezultate. n perioada postoperatorie la copii se aplic imobilizare cu atel gipsat de la partea palmarantebra pn la umrul opus sau cel sntos pe o durat de 8 sptmni. Dup nlturarea imobilizrii- tratament de recuperare medical, fr a fora micrile. Rezultatele nesatisfctoare au fost apreciate la 2 bolnavi, dup fixare cu placa metalic i urub, i operaii repetate care s-au ales cu pseudoaartroz. Dereglri funcionale la articulaia radio-carpal au fost apreciate la copii dup osteosinteza centromedular retrograd a radiusului. Discuii. Fracturile diafizare ale oaselor antebraului au ca singura modalitate de tratamentosteosinteza. Implantul folosit trebuie s asigure o fixare rigid, respectnd n acelai tipm anatomia coplex a antebraului. Datorit forelor musculare ce acioneaz n focar, osteosinteza centro-medular cu

broe Kirner sau Ilezarov nu poate mpiedica rotaia fragmentelor. Osteosinteza n fracturile diafizare ale antebraului la copil se efectueaz cu mijloace simple, fine care permite obinnerea fixrii relativ stabile, fr a deperiosta osul i fr a traumatiza major endostul. Elaborarea tacticii i tehnicii de osteosintez diafizar oasle antebraului trebuie s fie strict individual n fiecare caz separat n dependen de nivelul fracturii, tipul fracturii, caracterul deplasrii, vrstei copilului. Mijloace de osteosintez la copil necesit corect msurate i bine calibrate pentru asigurarea i meninerea reducerii, avnd indicaii limitate n funcie de diametrul canalului medular al osului antebraului i de sediul traiectului de fractur. n Clinica de Ortopedie Pediatric este bine venit i folosit cu succes la fracturile diafizare ale antebraului osteosinteza centro-medular retrograd cu ajutorul tijelor elastice de tip Bogdanov sau broele de tip Ilezarov. n ultimul timp este recomandat osteosinteza radiusului prin metoda antegrad pentru a evita unele dereglri funcionale n articulaia radio-carpal. Concluzii: 1. Fracturile oaselor antebraului se ntlnesc la orice vrst, cu o inciden mai mare n rndul sexului masculin. 2. Majoritatea fracturilor oaselor antebraului sunt produse datorit cderilor. 3. Osteosinteza n fracturile diafizare la copil trebuie efectuat la indicaii stricte cu ajutorul tijelor elastice de tip Bogdanov sau broe de tip Ilezarov i metoda anterograd la radius. 4. Imobilizarea extern gipsat dup osteosintez n fracturile diafizare a antebraului nu prezint particulariti refritor la dereglri de funcie. 5. Recuperarea postoperatorie este rapid cu posibilitatea inegrrii n activitate n cel mai scurt timp posibil.

BIBLIOGRAFIE 1. Papilean V. Anatomia omului vol. I, Editura Medical, Bucureti, 1991, 61-63, 131-134. 2. Proca E. Tratat de Patologie Chirurgical, Ortopedie, vol. III, Editura Medical, Bucureti, 1988, 359-392. 3. Baciu C. Semiologia Aparatului Locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1988, 159-171. 4. Antonescu D.M. Patologia Aparatului Locomotor, vol. II, Editura Medical, Bucureti, 2006. 5. Tomoaia G.H. Curs de traumatologie osteo-articular, Editura Medical Universitar Iuliu Haiegeanu, Cluj-Napoca, 2004. 6. Floare Gh. Fracturile antebraului n traumatismele osteo-afticulare, 101-129, Litografia I.M.F. Iai 1979.

Rusanovschi Gr.
MANAGEMENTUL INIIAL AL TRAUMEI ASOCIATE LA COPII

IMSP SCMC V.Ignatenco


Summary INITIAL MANAGEMENT OF THE ASSOCIATED TRAUMAS IN CHILDREN The authors present the literature review the up-to-date concept and definitions of polytrauma. The interpretation of injury definition is discussed, fact that requires a unique system of injury severity appreciation, as well as the definition of associated trauma. The authors present different classifications of polytrauma according to the clinical and anatomical principles, as well as the trauma evolution periods. These guidelines emphasize the diagnostic problems and develop optimal tactics for surgical injuries treatment of children with associated trauma. Key words: polytrauma associated, traumatic disease, definitions , . " , . , . .

Introducere. Dezvoltarea tehnic a societii, mrirea numrului autovehicolelor, neglijarea regulilor de circulaie de ctre conductorii auto i alt., duce la mrirea traumatismelor n societate i provoac majorarea traumatismelor la copii. Conform datelor OMS traumatismele rutiere au devenit principala cauz de mortalitate la vrsta 1-40 ani, dar fiecare al 2 rmne cu disabiliti. Trauma asociat sau politrauma este ca rezultat al aciunii unor factori agresori pe diferite zone anatomice ale organismului genernd o dereglare funcional sistemic. Multiple forme de traumatisme asociate la copii i sindromul agravrii reciproce care complic diagnosticarea i tratamentul politraumatizailor. 4796% din aceti copii se interneaz n starea extrem de grav[3]. Una din particulariti al acestor traume este existena unui focar dominant care ascunde n perioada acut, leziunile care peste o perioad de timp aduc complicaii majore n tratamentul copiilor traumatizai. Este foarte dificil de ales tactica chirurgical corect, la momentul potrivit. Rmne actual problema tratamentului fracturilor deschise cu plagi vaste infectate la copii cu politraum. Complicaii septico-purulente, consolidarea vicioas fracturilor, diferite contracturi se observ la 47,7% [5] Dup statisticile unor centre importante europene de traumatologie (Mutschler,1996) n deceniile 5-6 ale secolului nostru, mai mult de 60% din politraumatizai mureau n stare de oc i insuficiena renal, astzi cifrele au sczut pn la 20% i n unele servicii pn la 14%. Conform datelor .., la maturi letalitatea ajunge la traume izolate -1,9%, la leziuni multiple aparatul osteo-articular - 10%, leziuni combinate - 32,7%. Letalitatea la copii este de 7,1-22% [7] i rmne una din cele mai frecvente cauze ale letalitii la copii de vrsta mai mari de un an.

Scopul studiului const n determinarea i aprecierea tacticii acordrii asistenei medicale n toate perioadele declanrii traumei asociate la copii. Material i metode. Pe parcursul ultimilor ani, problema diagnosticului i tratamentului traumei asociate la copii rmne important i atrage atenia specialitilor din diferite domenii ale medicini. Pe parcursul ultimilor 3 ani la noi n secie au fost tratai 118 de copii cu traumatism asociat. Accidentele pot surveni n mprejurri diverse, dar majoritatea cazurilor sunt rezultatul circulaiei rutiere, creterea vitezei reprezint factorul etiologic cel mai important. Automobiliti, motociclitii, ciclitii sau pietonii traumatizai se deosebesc doar prin localizarea i gravitatea leziunilor. n mod particular pietonii prezint leziuni care intereseaz craniul i gamba; conductorii auto, pasagerii - leziuni asociate toraco-pulmonare, craniene, vertebro-medulare, fracturi ale femurului etc. La ordinea politraumatismelor pot fi agresiunile mecanice - cdere de pe un obstacol sau a unui corp asupra copilului; agresiune fizice-prin efect de compresiune (cruch-sindrom) i decompresiune (n aer sau n ap). Creterea numrului spitalizrii pacienilor cu politraum este legat i cu mrirea activitii fizice i emoionale n lunile aprilie-mai, tabelul dup datele ... Dup datele care sunt nregistrate n SCMC V. Ignatenco: dintre copii cu traumatism asociat 78% sunt biei, 22% sunt fete. Dintre care 67,3% - copii 7-13 ani. Datorit creterii ponderii copiilor politraumatizai n accidentelor rutiere (77.2%) Traumatism habitual 19,3%, Trauma sportiv 3,5% etc. A fost evideniat faptul c majoritatea cauzelor traumei asociate sunt accidente rutiere 78,2% din numrul total, 15,3% revin catatraumei (cdere de la nlime etc.) i ultimul loc dein traumatismele sportive i habituale.

Prevalena cea mai mare leziunilor n diagnosticul de traum asociat la copii i aparine traumatismului cranio-cerebral (76,2%) i leziunilor aparatului osteoarticular. S-a constatat mrirea cazurilor traumatisme asociate n perioada de var-toamn. Discuii. La momentul unei coliziuni factorii care acioneaz asupra traumatizailor sunt de ordin mecanic i cinetic. n acest moment mecanismul leziunilor poate fi sistematizat n leziuni prin impact direct sau indirect. Aici putem detalia: Sindrom tabloului de bord - rezult proiectarea frontala a corpului; Sindromul volanului - specific conducatorului auto; Sindromul de proiecie nainte cel mai des ntlnit, el este caracterizat prin traumatism cranio-facial, interesnd regiunea feei prin proiecia n pabriz, sau pereii vehicolului. Sindromul de expulzare din vehicol n cazul lipsei centurilor de siguran. Ciclitii i motociclitii accidentai prezint leziuni cranio-encefalice i faciale, fracturi deschise a membrelor inferioare, fracturi a claviculei. i n concluzie pietonul accidentat (copil) prezint n mod obinuit dou leziuni: fractur deschis membrul inferior (gamba care se datoreaz barei de protecie a vehicolului) i leziuni cranioencefalice i faciale. Variabilitatea major a traumei multiple si traumei combinate, aduce diferite clasificri ale acestor leziuni. Conform clasificrii .., .., .., leziunile se npart: Leziuni izolate leziunile unui organ intern n limitele unei cavitii anatomice, sau a unui segment al membrului, unei regiunii anatomo-funcionale. Leziuni multiple leziunea doi sau cteva organelor n limita unei cavitii anatomic, sau segmentelor anatomo-funcionale la leziuni aparatul osteo-articular. .., ..1983, Beior V.C.1985 folosesc pentru aprecierea gravitii politraumei scor special.[4] Gh. Panait [1] descrie 11 asociaii lezionale, dintre care pot fi delimitate urmtoarele modele: 1. politraumatisme cu dominanta craniospinal: a) Sincopa sau pierderea cunotinei momentan, nsoita de o ventilaie inadecvat, cu o evoluie favorabil b) Coma care implic o leziune cranian probabil, care se poate agrava n continuare prin hipoxie. 2. politraumatismele cu dominanta toracic: a) leziuni ale cilor aeriene superioare, ale traheei, pulmonului peretelui toracic i al diafragmului. b) Leziuni cardio-pericardiace prin implicaiile traumatice directe ale inimii i vaselor mari mediastinale, cu hemopericard i tamponament al cordului. 3. politraumatismele cu dominana abdominal:

leziuni traumatice dominate ale membrilor. Predominana leziunilor osteoarticulare n 86% din cazuri pot fi determinate printr-o seam de tulburri neurovegetative urmate de o redistribuire sanguin temporar cu instalarea unui oc traumatic. ocul traumatic este rezultatul al unei pierderi de mas sanguin, uneori inaparent n leziunile osoase nchise a polifracturailor, ce poate duce la o important spoliere globular, anoxia tisular, generatoare de acidoz metabolic progresiv. Sindrom de strivire este un alt mod de manifestare al tulburrilor patologie, cu revrsare masiv de mioglobin n circulaie sanguin i complicaii renale. 5. politraumatisme cu dominant hemoragic Traumatismele toracice, abdominale i traumatismele membrelor au n comun riscul major al hemoragiei care sfrete cu un oc hipovolemic, dac nu este oprit sau compensat. Dupa datele Sauaia i col.(1995) aceste modele de leziuni sunt mortale din faza preclinic pentru 34% din politraumatizai, 66% survin n mediul spitalicesc, 80% din decese sunt decese precoce n primele 48 ore dupa traumatism prin oc hemoragic necontrolabil, sau prin traumatism cranio-encefalic sever, 20% de decese tardive survin dupa 10-30 de zile, datorate unui sindrom de insuficiente respiratorie acut, insuficienei organic multipl, cu sau fr stare septicemic. Acestea constatri au determinat ca politraumatismul trebuie s fie considerat ca un sindrom lezional ce antreneaz o dereglare a funciilor sistemice, care poate suprasolicita capacitatea sistemelor de aprare fiziologic. Aceasta nou concepie fiziopatologic a politraumatismului a devenit astzi baza unei serii de msuri terapeutice. Gravitatea traumei se apreciaz prin numrul, caracterul leziunilor, strii generale a pacientului, gradul i duratei ocului, care prezint pericol pentru via dar i complicaiilor n restabilirea funciei aparatul osteo-articular .., ..: I grad. Leziunile uoare, oc - lips, funcia membrului se restabilete II grad. Leziuni medie, oc gr. I II, restabilirea funciei membrului necesit o durat ndelungat de reabilitare. III grad. Leziuni grave, oc gr. II III, restabilirea funciei rmne de dorit. IV grad. Leziuni extrem grave, periculoase pentru via, oc gr. III IV, pierderea total funciei membrului. Clasificarea dupa .. 1976 oc grad I(uor) - centralizarea hemodinamicii tensiunea arterial sistolic +20%, pulsul tensionat, tahicardia 150% de la norm; volumul circulaiei sanguin este micorat cu 25%; cianoza oc grad II (medie) - centralizarea hemodinamicii; tensiunea arterial este scazut pn la 60% de la

4.

norm; acrocianoz, volumul circulaiei sanguin este micorat cu 35-45%; oliguria oc grad III (grav) tensiunea arterial este sczut mai joas de 60% de la norm, pulsul mai sus de 150% de la norm, volumul circulaiei sanguin este micorat mai mult de 45% de la vrst, anuria. oc grad IV (terminal) agonia ocul traumatic sau hipovolemic domin n particularitile clinice i metabolice ale politraumatizatului, el ocup o poziie central n aceasta patologie i constituie un cerc vicios cnd nu este tratat urgent i corect de la nceput. Fiecare traumatizat trebuie considerat fiind n faza de oc potenial i trebuie tratat fr s se atepte confirmarea strii de oc. Orice traumatism declaneaz o reacie local i sistemic, prin care organismul ncearc se opreasc hemoragiile, s repare distruciile celulare, s evite dereglrile sistemice i s restabileasc sau s pstreze astfel funcia normal a organismului. Partea esenial a acestui puternic rspuns defensiv este o reacie inflamatorie acut n primele ore i zile, prin mijlocirea produilor hormonali ,,mediatori locali i metabolici, induce o reacie de aprare a organelor cheie cum de exemplu este ficatul. Astzi este cunoscut faptul c primul eveniment dup agresiune este o ischemie reflex, urmat de elaborarea de amine biogene(histamin, serotonin), care produc o vasodilataie urmat de permeabilitate capilar crescut i edem local postraumatic. Apoi intr n reacie mediatorii locali - prostaglandinele i citokinele, ele provin din factorii celulari majori, amplificnd vasodilataia i permeabilitatea capilar, determinnd edemul postraumatic, dar n acelai timp acioneaz asupra celulelor int, care n cascad acioneaz multe serii celulare tinere, iar aceasta reacioneaz prin proliferare, difereniere, activare i migrare celular pn la macroface, osteoclati, fibroblati, osteoblati etc. n primele ore dup traumatism, aceste fenomene conduc la izolarea zonei agresionate de restul circulaiei sistemice, de restul organismului ce se numete sigilare determinat de trei factori: - microtromboza vascular leucocitar - bariera fibrino-leucocitar - microtromboza limfatic n primele 72 ore administrarea antiiflmatorilor inhibitori puternici a cicloxigenazei, enzima care mediaz sinteza prostaglandinelor cu punct de plecare acidul arahidonic, ntrerupe fenomenul patologic i este efectiv n controlul inflamaiei. Dac rspunsul inflamator nu este ntrerupt procesul de reparare ncepe dup primele 24-48 ore i urmeaz n trei faze: - faza precolagenic 5-6 zile - faza colagenic ntre 6-21 zi - faza maturrii colagenului cu limita pn la 6 luni.

Diagnosticul unui politraumatizat urmrete n linii mari trei obiective principale: - determinarea strii de gravitate - bilanul rapid, dar complet al leziunilor; - Ierarhizarea leziunilor i determinarea ordinei n care vor fi tratate. Dac funciile vitale (respiraia i hemodinamica) au fost stabilizate, se pot efectua primele investigaii radiologice care trebuie s cuprind toate leziunile, dar cu prioritate toracelui, bazinul i coloana vertebral. Radiografiile trebuie efectuate pe filme mari pentru a nu omite articulaiile vecine unei fracturi sau s fie omis o fractur care nu are manifestri clinice. O economie a examenul radiologic trebuie s fie evitat. Leziunile scheletice multiple sunt elemente suplimentare n agravarea ocului traumatic, ele vor constitui pentru chirurg sursa unei griji duble: terapeutic, pentru c prognosticul funcional al unor fracturi este n funcie de tratamentul iniial, care deseori este imperfect diagnostic, pentru c n ambiana dramatic de la nceput, problema supravieuirii este prioritar i se pot face omisiuni care mai trziu vor fi reprouri pentru echipa chirurgical ca deficiente terapeutice, uitndu-se efortul depus pentru a pstra viaa accidentatului.[2] Concomitent cu eforturile echipei anesteziereanimare de a stabiliza funciile vitale ale politraumatizatului, echipa chirurgical de gard face o evaluare meticuloas a pacientului, astfel nct acesta s poate fie ncadrat ntr-o scal de apreciere severitii traumatismului. - Consemnarea datelor: vrsta, sex, tipul accidentului, nivelul contiinei se determin obiectiv, utiliznd scala GLASGOW. - Rg oaselor feei, craniul, coloana cervical, orice spasm a musculaturii este echivalent cu o fractur sau luxaie. - Examenul toracelui este foarte important, de efectuat cu atenie i de repetat mai multe ori, de apreciat dezvoltarea hemo- sau pneumotoraxului. - lavajul peritoneal i laparoscopia rmn unele din cel mai informative metode de diagnostic, n unele cazuri sunt nlocuite de examenul ecografic. - leziunile ale membrilor sunt frecvent ntlnite n politraumatisme. - Fracturile bazinului se pot complica cu hemoragii interne greu de controlat, leziuni viscerale. - fracturile coloanei vertebrale sunt considerate leziuni grave. Ele necesit examen clinic i neurologic complet, utilizarea (CT) tomografiei computerizat sau RMN. Aprecierea gravitatei i prognozarea strii politraumatizatului dup =0,317-0,039* +0,00017* *-0,0026* */ - tensiunea arterial sistolic, - pulsul , vrsta , - trauma n puncte. T= 0,1-2,9 uoar; T=3-6,9 medie; T>7 grav.

Tratamentul poate fi mprit n urmtoarele perioade: I. Perioada acut Ajutor la locul accidentului. Dup expresia lui Arnaud: foarte des se ridic un lezat, se transport un agonic i se spitalizeaz un muribund. Pentru a evita acest deznodmnt sunt necesare cteva gesturi terapeutice la locul accidentului. Degajarea victimei se va realiza cu manevre blnde, fr agitaie, sau panic. Tratamentul va ncepe imediat cu aprecierea funciilor vitale, strii de consisten, stoparea hemoragiei extern. Tratamentul include controlul ventilaiei pulmonare, hemoragiei, pulsul. Dup ce stabilizm funciile vitale, analgezia i transportarea n centrul de traumatologie cel mai apropiat. Tratamentul n faza clinic Reanimarea ca prim obiectiv al ntregii echipe de gard i prima etap important de tratament calificat al unui politraumatizat, se desfoar dup un algoritm: a) asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare(Airway) eliberarea cilor aeriene, intubarea la necesitate, sonda n stomac, pentru a evita sindromul de aspiraie. b) asigurarea expansiunii normale a cutiei toracice(Breathing) lichidarea pneumo- sau hemotoraxului. c) asigurarea funciei cardiovascular (Cirulation) n caz de stop cardiac masaj extern, defibrilaie electric, compresia indirecta a vaselor care produc hemoragie. Tratamentul ocului traumatic la copii Pentru stabilizarea hemodinamicii, lichidarea dereglrilor de microcirculaie, corelaia sistemului acido-bazic este necesar de nceput tratamentul: 1) analgezie 2) blocade cu novocain Vinevschii, colinicov Selivanov, blocada locul fracturei 3) determinarea urgent a grupul sanguin 4) reopoligliuchin; poligliuchin, gliucoza cu insulin; plasm, mas eritrocitar 5) hormoni, vitamine 6) concomitent cu reanimarea intensiv a politraumatizatului aezat pe mas de operaie, echipa chirurgical format din medici specialiti chirurgie, ortopedie, neurochirurgie i alii fac un bilan rapid, atent i complet. Se pune problema prioritii indicaiilor terapeutice. Coordonatorul echipei va deveni specialistul care trebuie s rezolve cele mai importante leziuni ale pacientului traumatism cranian, toracic sau abdominal.

n aceast ordine se deosebesc msuri de prim urgen - efectuarea unei hemostaze, imobilizarea provizorie unui focar de fractur i concomitent msuri terapeutice de urgena a doua fixarea unui volet costal, laparotomie exploratorie, evacuarea unui hematom extradural, osteosinteza unei fracturi, reducerea unei luxaii. II Perioada primar sau de stabilizare (3-72 ore) Aceast perioad include operaii de urgen indicate pentru a pstra viaa i funcia normal a organelor interne i externe (tratamentul leziunilor intraabdominale, fracturilor cu leziuni vasculare, fracturilor deschise, a unei leziuni craniene deschise, instabilitii inelul pelvian i fracturilor coloanei vertebrale. Salvarea membrelor traumatizate sau amputate (procedeele moderne de microchirurgie i de reconstrucie osoas. III Perioada secundar sau de regenerare Bolnavul trece printr-o perioad critic 3-5 zi dup traumatism. Este perioada sindromului de scurgere capilar general cu evoluie spre normal sau trecere la insuficien organic multipl. n acest timp trebuie evitate interveniile chirurgicale amnate. Pe primul plan revine terapia intensiv, monitorizarea adecvat a strii pacientului. - Leziunile esuturilor moi trebuie rezolvate n maxim 72-94 ore - osteosinteza fracturilor extremitilor - reconstrucia complex a articulaiilor. IV Faza teriar sau de recuperare dup a 15 zi. Rezultatele tratamentului copiilor cu traumatism asociat este legat cu calitatea acordrii asistenei medicale la toate perioadele acestei maladii. Concluzie: 1. Politrauma la copii este o starea critic, care necesit atenie minuioas. 2. Diagnosticarea este legat de tratament adecvat i eficient la etapa de acordare a asistenei medicale, aprecierea focarului dominant n perioada de tratament. 3. Este necesar de examinat politraumatizatul minuios, dup sisteme, folosirea metodelor contemporane de diagnosticare i tratament. 4. Supravieuirea copilului politraumatizat depinde de atitudinea asistenei medicale la locul accidentului i cea dup admiterea n centrul medical. Meninerea perfuziei i oxigenarea adecvat, evitarea hipotermiei i transportul spre centrul medical (dotat cu CT i echip chirurgical multidisciplinar) sunt determinante ale prognosticului favorabil copil cu traumatism asociat. 7)

BIBLIOGRAFIA 1. Ionescu G.,Turculet Cl. Politraumatisme, Tratat de Patologie Chirurgicala, sub redactia Angelescu N., I ,2003,615-653. 2. Proca E. Tratat de patologie chirurgical. Bucureti, 1998, p. 378-394. 3. .., .., .. . . . 79.-., 1976.-. 113-131. 4. .., .. , , , 1995. 5. , . . / . . , . . // ., . 1986. - N 9. -. 21-24.

Rusanovschi Gr.
REZULTATELE LA DISTAN ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N COXA VALGA DISPLAZIC LA COPII

IMSP SCMC V.Ignatenco


Summary THE SPECIFIC FEATURES OF OSTEOSYNTHESIS IN THE SURGICAL CORRECTION OF VALGUS DEFORMATION OF THE FEMORAL NECK IN CHILDREN The clinical experience includes observations of 89 children aged 3 to 18 years, operated for dysplastic valgus deformation of the femoral neck. Clinical studies and coxometriya (cervico-diaphyseal angle, Alsberg angle, Moroz angle and angle of anteversion) allowed dividing patients into 3 groups with the appropriate methods of surgical treatment for each type. Good results were achieved by using the improved method of P.Moroz, based on well known Pauwels technique. The osteosynthesis features consist of using light holders, providing a stable fixation, excluding the holding through the cervix and head of the femur, and the mechanical action on the cartilage surface of the hip joint. Keywords: coxa valga dysplasia, children, diagnosis, surgical treatment 89 3 18 , . (- , , ) 3 , . . , Pauwels. , , , .

Introducere. Este cunoscut faptul c exist o diformitate n form de coxa valga displazic, caracterizat prin majorarea unghiului cervico-diafizar, pe fundalul dezvoltrii fiziologice a cotilului, care la rndul ei provoac dereglri biomecanice n articulaia oldului, duce la decentrarea capului femural n cotilul normal, la dereglri statico-dinamice i degenerativdistrofice, finisndu-se cu osteoartroza deformant i invalidizarea copilului. [1,5] n clasificarea anomaliilor de femur propus de A. Pappas (1989) , coxa valga este apreciat ca anomalie fiind plasat n grupa 8 din cele 9 propuse. Conform datelor din literatura de specialitate, pentru corecia coxa valga sunt propuse diverse metode de osteotomii (transversal, oblic, figuric), la diferite niveluri (subtrohanterian, intertrohanterian, trohanterian lung, de col femoral) i numeroase mijloace de fixare (broe, uruburi, plci etc.) [1,7,10] Referitor la corecia chirurgical n coxa valga, datele din literatur n majoritatea cazurilor sunt fondate pe baza metodei tiinifice lui Pauwels [8] care a publicat bazele teoretice ale osteotomiilor de corecie. Autorul a apreciat forele de presiune asupra capului femurului i asupra cotilului prin intermediul modelului matematic. De asemenea, Pauwels a argumentat eficacitatea osteotomiei de corecie a femurului cu ajutorul rezeciei unui segment cuneiform cu baza ndreptat n direcia medial i posterioar. Prin intermediul osteotomiei de corecie se obine centrarea capului femurului n cotil, iar majorarea suprafeei de sprijin pe capul femurului asigur tensiunea uniform pe suprafaa cartilaginoas a acestuia. n plus, varizarea duce la apropierea punctelor de fixare a muchilor, ceea ce micoreaz compresia muscular a articulaiei. Diagnosticarea patologiei, aprecierea tacticii adecvate de tratament, restituirea corelaiilor n

articulaia oldului contribuie la lichidarea leziunilor aprute i restabilirea formei i funciei articulaiei afectate. Scopul lucrrii const n aprecierea procedeelor clinico-radiologice de diagnostic i rezultatelor tratamentului chirurgical al diformitii coxa valga displazic la copii i prevenirea coxartrozei displazice juvenile. Material i metode. Studiul a fost efectuat pe un lot de 89 pacieni cu vrste cuprinse ntre 3 i 18 ani cu coxa valga displazic., predominnd vrsta de la 7 pn la 14 ani (peste 72%) i sexul feminin (circa 60%). Pe baza datelor clinice i radiologice, pacienii au fost repartizai n trei grupe (I grup - 21 pacieni(23,6%), II grup - 66 de copii(74,15%), III grup - 2 copii (2,25%)). Conform rezultatelor de examinare, au fost implementate metode chirurgicale de corecie n corespundere cu modificrile morfologice ale patologiei. Copiilor li s-a efectuat tratamentul de recuperare i au fost studiate rezultatele la distan. Copiii inclui n lotul de studiu au fost examinai clinic prin aprecierea volumului micrilor n articulaia oldului, aprecierea formelor i valorilor redorelor, simptoamelor Tomas, Drahman, aprecierea inegalitii de segment, a dereglrii de mers. Examinarea radiologic (figura 1) a permis aprecierea unghiul cervico-diafizar, unghiul Alsberg, unghiul antetorsiei, unghiul cotil-fizar Moroz la articulaiile de old. Indicii pe dreapta: pe stnga: A. Unghiul Alsberg 58 57 B. Unghiul cotil-fizar 18 20 (Moroz) C. Unghiul cervico-diafizar 130 129 Rezultatele au fost apreciate dup metoda .., [3] care a fost modificat prin includerea

criteriilor clinice i radiologice conform patologiei n vigoare.

Fig. 1. Radiografia de old la copilul C. cu vrsta de 3 ani (articulaie sntoas bilateral)

Au fost incluse 8 semne clinice (acuze la fatigabilitate, acuze la dureri, dereglri de mers, scurtime de segment, amplitudinea extensiei a oldului, amplitudinea flexiei oldului, abducia din poziia de flexie a oldului i genunchiului, rotaia din poziia de flexie a oldului i genunchiului), 4 semne radiologice (mrimea unghiului cervico-diafizar, a unghiului Alsberg, a unghiului de antetorsie, a unghiului cotilfizar), la fiecare din ele scor din puncte 5, 3, 1, n dependena de gradaia dereglrilor. Starea articulaiei oldului a fiecrui bolnav se apreciaz n baza sumei tuturor punctelor divizat la numrul de indici. Aprecierea rezultatelor este urmtoarea: Rezultat bun 5-4 puncte; rezultat satisfctor - 3,9-2,9 puncte; rezultat nesatisfctor 2,8 puncte i mai mic. Rezultate au fost studiate rezultate la distan la 89 copii (38 biei i 51 fetie) cu durata postoperatorie pn la 3 ani 23 copii(25,84%)(p<0,05) 3-5 ani - 52 copii(58,43%)(p<0,05) peste 5 ani 14 copii(15,73%)(p<0,05) Apreciate ca bune n 75(84,27%) cazuri, satisfctoare n 11(12,36%) cazuri, nesatisfctoare n 3(3,37%) cazuri. Rezultate nesatisfctoare dup corecia chirurgical au fost marcate la 2 copii, la acetia dezvoltndu-se osteonecroza ischemic a capului femural unilateral. La un bolnav s-a constatat hipercorecia de antetorsie unilateral cu dereglare de poziie a membrului inferior. La 7 copii s-a constatat corecia insuficient a coxa valga unilateral din cauza eecurilor tehnice chirurgicale. Discuii: Spre deosebire de alte malformaii ortopedice vdit pronunate, cu semne clinice clare, coxa valga displazic este o patologie ce nu se vizualizeaz. n numeroase patologii ale locomotorului se apreciaz valgizarea proximal a femurului, dar aceast modificare patologic este secundar i pacieni analogici n studiul prezentat nu au fost inclui. Diagnosticul de coxa valga displazic este bazat pe semne clinice i radiologice. n coxa valga displazic semnele clinice sunt slab pronunate i nu exist nici unul care ar putea fi considerat patogmonic. Dinamica de avansare a semnelor clinice permite evidenierea a trei perioade n dezvoltarea coxa valga displazic. Prima este perioada incipient, de compensare, cnd

sunt prezente semnele clinice subiective, care dispar dup un repaus. Perioada a doua, medie, de subcompensare este caracterizat prin avansarea semnelor subiective i apariia durerilor n articulaiile de old i genunchi dup orice activitate fizic. Perioada a treia, tardiv, este cea de decompensare i se caracterizeaz prin intensificarea semnelor subiective i apariia semnelor de dereglare a funciei oldului. n aceast perioad se determin: dereglarea de mers, chioptarea, formarea contracturii de flexie, limitarea flexiei, contractura de abducie, limitarea micrilor de rotaie, semnele pozitive Thomas, Drahman. Se evideniaz hipotrofia muscular. Coxometria a permis constatarea coxa valga n cazurile cu urmtorii indici: unghiul cervico-diafizar peste 140, unghiul Alsberg peste 60, unghiul cotilfizar Moroz peste 20, unghiul antetorsiei peste 10. Examinarea clinico-radiologic a permis repartizarea copiilor n trei grupe. n prima grup au fost inclui copiii cu prezena datelor subiective, fr dereglare de funcie i radiologic fr majorarea antetorsiei. n grupa a doua au fost inclui copiii cu limitare de flexie n articulaia oldului i majorarea evident radiologic a antetorsiei. n grupa a treia au fost inclui copiii cu tablou clinic extrem de complicat: flexia n articulaia oldului pn la 15-20, era imposibil poziia eznd. Pentru a ndeplini aceast funcie absolut necesar copiii erau nevoii s efectueze abducia maxim posibil i rotaia extern n articulaiile de old, dup ce devenea posibil flexia necesar a coapsei. Cercetrile ulterioare au dovedit c patologia dat este datorat anomaliei tractului iliotibial, care a fost congenital concrescut la baza trohanterului mare. n realizarea tratamentului operator la copii un rol important l are folosirea unei tehnici chirurgicale specifice, care se fie ct mai delicat, minitraumatic, cu protejarea maxim a esuturilor adiacente articulaiei oldului, cu excluderea interveniei intraarticulare i a presiunii mecanice asupra cartilajului capului femurului i a cotilului. Lund n consideraie acestea cerine, n clinic, se aplic metoda chirurgical prof. P. Moroz, avnd ca prototip metoda Pauwels. Metoda noastr se deosebete cardinal de alte metode prin obinerea coreciei proximale a femurului n toate direciile (varizare, flexie, antetorsie), centrarea adecvat a capului femural n cotil i astfel asigurarea restituirii corelaiilor biomecanice adecvate ale oldului. Numai n aa mod este posibil de asigurat profilaxia coxartrozei juvenile la copil. Rmn n discuie i sunt nerezolvate dou probleme ce in de tratamentul coxa valga: 1. vrsta de preferin pentru efectuarea interveniei chirurgicale; 2. limita inferioar permis a unghiului cervicodiafizar n corecia chirurgical. Referitor la vrsta optim pentru intervenie, am constatat cea mai mic vrst de 3 ani, cu condiia prezenei indicilor clinici i radiologici, i obligatoriu

acuze la sindrom algic n articulaiile genunchiului sau oldului. N-am supus interveniei chirurgicale nici un copil cu absena sindromului algic. Articulaia coxofemural este unul din ele mai importante componente n biomecanica aparatului locomotor, care asigur legtura segmentelor membrului inferior cu suprafaa de sprijin. n timpul mersului n articulaia dat apar eforturi staticodinamice. n cazul corelaiilor adecvate, n articulaia coxofemural nu sunt dereglate prghiile sistemului osteoarticular. Orice dereglare n aceste sisteme provoac apariia zonelor suprasolicitate, majorarea ncordrii, apariia proceselor degenerativ-distrofice.[4] Tehnica chirurgical dup metoda Moroz.[2] bazat pe metoda Pauwels, se deosebete prin unele particulariti avantajoase: este o intervenie delicat, minitraumatizant, cu protejarea maxim a esuturilor adiacente articulaiei oldului, cu excluderea interveniei intraarticulare i a presiunii mecanice asupra cartilajului capului femurului i a cotilului. Dup prerea noastr cerinele principale pentru metoda de osteosintez sunt urmtoarele: mijloacele de osteosintez la copil trebuie s fie fine. e necesar asigurarea fixrii calitative a coreciei dobndite i relativ stabil. de exclus orice traversarea fixatoarelor prin colul i capul femural. de exclus aplicarea fixatoarelor care necesit aciune mecanic a ciocanului n direcia suprafeelor articulare ale oldului. instalarea fixatoarelor trebuie efectuat n scurt durat. ablaia fixatoarelor trebuie s fie prin acces ct mai simplu. n prezenta lucrare am efectuat corecia diformitii pn la indicii radiologici normali i nu am efectuat hipercorecia n sperana coreciei pe parcursul creterii. Procesul de cretere nu poate fi prognozat. Scopul nostru const n obinerea centrrii adecvate a capului femurului n cotil. n activitatea noastr am folosit principiul de corecie a unghiului cervico-diafizar pn la hotarul minim normal (120) i dac pe parcursul creterii copilului coxa valga va recidiva, este mai argumentat efectuarea coreciei repetate, dect supunerea pericolului de apariie a coxa vara. Intervenia chirurgical permite corecia dereglrilor biomecanice, dar nu duce la recuperarea imediat a articulaiei ca una restituit. Reabilitarea medical postoperatorie ncepe din primele zile dup operaie. Copiilor li se recomand gimnastica activ pentru membrele superioare, corp i, ceea ce este foarte important, micri n articulaiile membrului inferior neoperat. Dup nlturarea imobilizrii, copilului i se recomand gimnastic activ i pasiv n condiii casnice. Activitatea copilului fr

sprijin pe membrul operat asigur adaptarea suprafeelor articulare n condiii noi biomecanice. Indiferent de calitatea rezultatelor obinute, copiii, adolescenii i adulii sunt obligai s respecte regimul ortopedic, cu excluderea efortului fizic (fug, srituri, mers i static ndelungate, ridicarea greutilor etc.). Reabilitarea copiilor dup operaie are o importan extrem de valoroas: nerespectarea regimului ortopedic i absena reabilitrii calitative sunt n stare de a compromite rezultatul dobndit la operaie. Dei am nregistrat un numr mare de rezultate bune, la moment 84,27% din toate articulaiile operate, pe parcursul creterii la copii pot surveni modificri n articulaia oldului, ndeosebi n caz de nerespectare a regimului ortopedic, care vor necesita corecii repetate. Caz clinic: Pacientul B., n vrst de 9 ani, a fost internat(17.01.2003) n clinica de ortopedie pediatric acuznd dureri n articulaia genunchiului pe dreapta timp de peste 6 luni. Durerile apreau la efortul fizic intens, la sfritul zilei, dup activiti sportive, iar pe parcurs s-au intensificat i au devenit prezente la orice efort fizic. La examinarea clinic s-a constatat c starea general i somatic a copilului este satisfctoare, fr devieri patologice n sistemele respirator, cardiovascular, gastro-intestinal, urinar i neuro-psihologic. Analizele generale de snge i urin, electrocardiograma nu prezentau modificri. La examinarea ortopedic s-au depistat dereglri de mers prin chioptare uoar pe dreapta, micri limitate n articulaia oldului (0/15/110), semne pozitive Tomas i Drahman. Tentativa pasiv de majorare a amplitudinii micrilor n articulaia oldului provoca sindromul algic. Se aprecia o hipotrofie nensemnat a esuturilor moi ale coapsei i gambei. Rotaia intern de coaps din poziie de flexie la genunchi i old de 90 avea limita de 10-15. Examinarea radiologic (fig.2) a articulaiei oldului en face denota indici cu abateri de la norm: pe dreapta pe stnga A. Unghiul Alsberg 86 84 B. Unghiul cotil-fizar 45 40 C. Unghiul cervico-diafizar 168 170 D. Unghiul cervico-epifizar 15 18 E. Unghiul de antetorsie 35 32

Fig. 2. Radiografia pacientului B., vrsta 9 ani., coxa valga displazic bilateral.

Fig.3. Radiografia pacientului B., vrsta 9 ani., dupa intervenia chirurgical.

Fig. 4. Funcia acelai pacient peste 5 ani dup operaie

Conform datelor expuse, la acest copil a fost apreciat diagnosticul de Coxa valga displazic bilateral, forma II, gradul III. Indicii radiologici: pe dreapta pe stnga A. Unghiul Alsberg 40 38 B. Unghiul cotil-fizar 7 4 C. Unghiul cervico-diafizar 130 125

n clinic s-a efectuat intervenia chirurgical de corecie a coxa valga pe dreapta prin metoda de osteotomie intertrohanterian dup P.Moroz. Rezultatele constatate peste 5 ani dup operaie (figura 4). Copilul merge de sine stttor, nu prezint dereglri de mers, nu acuz dureri sau fatigabilitate. Micrile n articulaia oldului au urmtorii parametri: extensia -20, flexia -140, abducia - 65, rotaia -70.Rezultat bun ( scor 4,8) Concluzii. 1. Cercetarea complex a unui lot de copii n = 89 cu coxa valga displazic a permis evidenierea clinic a trei perioade n patologia dat, 3 grupe cu particulariti de tablou clinic, radiologic i metode de corecie chirurgical corespunztoare. 2. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical a copiilor cu coxa displazic au fost costatate n dependen de coxometrie(unghiului cervico-diafizar peste 140, unghiului Alsberg peste 60, unghiului cotil-fizar peste 20, unghiului de antetorsie peste 10, unghiului cervico-epifiza proximal peste 5) prezena sindromului algic n articulaia genunchiului i (sau) oldului dup efortul fizic, i vrsta copilului peste 3 ani. 3. Osteosinteza fragmentelor dup osteotomia de corecie n coxa valga displazic la copil trebuie de efectuat cu mijloace fine, de asigurat fixare calitativ, relativ stabil, de exclus traversarea fixatoarelor prin colul i capul femural, de exclus aciuni mecanice n direcia suprafeelor cartilaginoase articulare ale oldului. 4. Conduita de baz a tratamentului de recuperare i aparine gimnasticii active, (gimnastice curativ, masaj, prelucrarea micrilor i alt.) precum i mersul tardiv (peste 4 luni dup intervenie) la nceput cu sprijin dozat pe membrul operat i tocmai la 6 luni postoperator cu povara total fr crje asigur restituirea suprafeelor articulare n condiii noi biomecanice, create cu ajutorul operaiei de corecie a coxa valga displazic.

BIBLIOGRAFIA 1. Goia D. Patologia ortopedic a oldului la copil. Editura Gr. T. Popa , Iai, 2005, p.415. 2. Moroz P. Metod de corecie a coxa valga la copil. Brevet de invenie 279886, 1970 3. .. - .., .. . ., , 1972 . 158. 4. .. - . XXVI 1997, 3-15. 5. Brien EW, Lane JM, Healey J. Progressive coxa valga after childhood excision of the hip abductor muscles. Orthopaedic Oncology Service, Orthopaedic Hospital, Los Angeles, California.2007 PMID: 7883937 [PubMed - indexed for MEDLINE] 6. Pauwels F. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. Theoretical Foundation, Technique and Results of Treatment: An Atlas. New York, 1976. 7. Staheli L.T. Practice of pediatric orthopedics. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2001. p. 157. 8. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics. Saunders. Elsevier. 4 edition Philadelphia. 2008. p. 27 .

Golub V., Calistru A.


COMPLICAIE GRAV TARDIV A ALUNGIRII EXTREMITII CU APARATUL ILIZAROV

- Caz clinic IMSP ICDOSM i C Centrul Naional tiinificopractic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu IMSP CNPMU Centrul Republican de Microchirurgie
Summary LATE COMPLICATION OF THE EXTREMITY ELONGATION BY ILIZAROV APPARATUS A clinical case of a late complication (a fracture in the regeneration zone with dislocation and a popliteal artery aneurism) of extremity elongation by Ilizarov apparatus is presented. The case was resolved successfully. ( ) . .

Copilul Vrabie A. Fia N 2-8787 la momentul internrii pe 15.11.2011 cu vrsta de 10 ani. De la natere se afl sub eviden i tratament la ortoped cu patologie sever al aparatului locomotor: maladia Aikin, ectromielia lateral a gambei cu o scurtare de 25cm a extremitii, deformitatea piciorului. Pe parcursul acestor ani au fost efectuate multiple intervenii dintr care 2 cu aplicarea aparatului Ilizarov la gamb i alungirea la 15cm. Pe 14.06.2011 s-a efectuat intervenia chirurgical aplicarea aparatului Ilizarov la femur cu alungirea la 5cm. Pe 15.11.2011 se prezint cu o hemoragie n regiunea distal a femurului la o bro n proecia arterei poplitee. S-a efectuat demontarea aparatului Ilizarov, aplicat atel ghipsat i suspectat anevrizm al arterei poplitee. La controlul radiologic prin ghips s-a determinat fractur la nivelul regeneratului cu deplasare. La examinare angiografic se determin anevrizm al arterei poplitee. Se determin anomalie sever a femurului pe stnga cu fractur la nivelul alungirii cu unghi deplasat n dou pri, ectromielia de gamb, scurtare de

membru, anomalie sever vascular cu anevrizm la nivelul arterei poplitee. La cercetarea literaturii contemporane i consultaia cu grupul de angiochirurgi s- ajuns la concluzia c unica souie consta n amputaia membrului la nivelul anevrizmului. ns, ne-am abinut de la aceast ntervenie radical, i dup consultaia ulterioar a microchirurgilor a fost indicat doplerografia vaselor pentru a determina capacitatea vaselor membrului. Cercetarea la doplerografie : Sa depistat aneurizm al arterei poplitee pe stnga, dar cu pstrarea peretelui arterei poplitee. Pe 09.12.2011 a fost efectut intervenia chirurgical n comun de ctre medicii ortopezi i medicii microchirurgi. Astfel a fost efectuat osteosinteza combinat femural cu broe i nlturarea deformitii a femurului, iar de ctre medicii microchirurgia fost efectuat revizia arterei poplitee cu nlturarea anevrizmului i plastia local a peretelui arterei poplitee. Perioada postoperatorie a decurs fr complicaii. Copilul n stare satisfctoare cu membrul a fost externat la domiciliu pe 21.11.2011.

Radiografia dup osteotomie, aplicarea aparatului Ilizarov.

La controlul radiologic se determin alungire cu 5cm i regenerat satisfctor

Angiografie aneurism al arterei poplitee

Doplerografie aneurism al arterei poplitee

Mobilizarea anevrismului

Anevrismul nlturat

Suturarea art. poplitee

Golub V.
OSTEOSINTEZA FRACTURILOR HUMERALE SUPERIOARE LA COPII

Centrul Naional tiinificopactic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu


Summary OSTEOSYTHESIS OF SUPERIOR HUMERAL FRACTURES IN CHILDREN The conservative and surgical treatment of humeral superior fracture with relative stable osteosynthesis and less traumatic, the adequate immobilization are conditions for total consolidation and full humeral function recovery. , , .

Fracturile humerale (fractura ossis humeri) se ntlnesc n mediu la 7% - 16% din toate fracturile. n dependen de localizarea fracturilor humerale, cele proximale, conform datelor litaraturii constituie pn la 65%, cele diafizare humerale - pn la 20% i cele distale - 15% ( .. 1967). La copii fracturile humerale reprezint 21% din toate fracturile membrului superior i snt repartizate n felul urmtor : cele proximale 18,5%, diafizare 10,6% i cele mai frecvente , a regiuniiu distale, - 70,9% (T.H. Economu 1958). Damie constat fracturile proximale la copii n 22,1%, diafizare 41,1% i distale 36,8%. Aceste fracturi se produc la copii prin lovitur direct, fie prin cdere pe cot sau mn, cind cotul este n extensie. Localizarea cea mai frecvent la copii este la nivelul colului chirurgical, mai rar se produc dezlipiri epifizare cu zmulgerea unui fragment osos. Fracturile proximale la copii nu necesit clasificri masive ( Neer) deoarece osul este n cretere. Este binevenit clasificarea simpl: 1. epifizioliz humeral, 2. osteoepifizioliz humeral i 3. fractur metafizar humeral. La rndul loracestea pot fi fr depalsare sau cu deplasri ale fragmentelor. Fracturile cu deplasri ale fragmentelor, la rndul lor snt clasificate: - cu deplasri la abducie la valg, cnd unghiul deplasrii este deschis lateral i - farcturi la adducie la varus, cnd unghiul este deschis medial. Obiectivele studiului: n majoritate cazurilor fracturile superioare humerale sunt supuse tratamentului conservator prin repoziii nchise ale fragmentelor, fixarea cu 1- 2 broe, aplicarea imobilizrii n poziie fiziologic a membrului. Repoziiile nchise sau deschise necesit anatomie perfect, fixarea fin cu broe, imobilizare stabil cu scop de restabilire a funciei membrului. Menionm c repoziiile inchise i deschise necesit numai anestezie general. n cazurile de erori i insucces al repoziiilor nchise, adresare tardiv se indic tratament chirurgical: repoziie deschis a fragmentelor, care se efectuiaz prin abordul latero - anterior cu prelucrarea fragmentelor i fixarea anterograd cu 3 broe

incruciate, imobilizarea membrului pe o durat 1 1,5 luni, n dependen de vrsta copilului. n anii 2000- 2011 n secia de ortopedie, traumatologie i veretebrologie a IMSP ICDOSM i C au fost tratai 20645 copii cu diferite patologii. Lotul fracturilor la diferite nivele i membre a constituit 24,35% la 5029 copii. Fracturile membrului superior au fost prezente la 3143 copii, ce constituie 62,49% din toate fracturile tratate i 15,22% din numrul total de copii internai cu patologia dat. Fracturile superioare proximale au constituit 7,66% (241 copii) din fracturile membrului superior, care la rndul lor au fost prezente la 1082 copii. Din ele farcturile proximale reprezint 22,3% din farcturile humerale. Fracturile diafizare (43 copii) 3,9%, farcturile distale humerale s-au ntlnit la 798 copii 73,8%. n dependen de sex fracturile proximale humerale au fost tratate la 77 fete 31,9%, iar biei 164 (68,1%). n dependen de vrst : 0 5 ani 15 copii (6,3%), 5 10 ani 18 copii (7,4%), 10 15 ani 127 copii (52,6%), 15 18 ani 28 copii 36,1%. n dependen de locul de trai: rurali 199 copii (82,5%), urbani 42 copii (17,5%). Tratamentul conservativ prin repoziia nchis i fixarea fragmentelor cu 1-2 broe a fost efectuat cu succes la 53 copii (22%), la care adresarea a fost n primele 24 ore. Tratamentul chirurgical a fost efectuat la 188 copii (78%) la care fixarea a fost cu 3 broe. Osteoepifizioliza a fost depistat la 84 copii, ce reprezint 34,8%, epifizioliza la 29 copii 12,1% i fracturile metafizare (a colului chirurgical) la 128 copii (53,1%). Deplasarea la adducie a fost depistat la 170 copii (70,5%) i prin abducie 71 copii (29,5%). Concluzie. - fracturile proximale humerale constituie 7,7 % din toate fracturile membrului superior. - din fracturile humerale anatomic fracturile proximale constituie 22,3% , farcturile diafizare 3,9% i farcturile distale humerale (intraarticulare) 73,8%. - Repoziia inchis sau deschis cu o fixare fin cu bro, imobilizare corect a permis n toate cazurile consolidare i funcie deplin a membrului.

A. fractur superioar cu deplasare la valg a fragmentelor

B. Fractur superioar cu deplasare la varus a fragmentelor

C. fixare cu bro dup repoziie deschis a fragmentelor

BIBLIOGRAFIE 1. Economu T.H. Traumatologie infantil Bucureti 1958., 2. Golub V. Materialele Congresului VI al ortopezilor traumatologilor din RM, 20-22 septembrie, 2006, pag. 151. 3. Sergheevici V. Materialele Congresului VI al ortopezilor traumatologilor din RM, 20-22 septembrie, 2006, pag. 149. 4. Purghel F. Fracturile membrului superior, Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni, mai 2010.

Petrovici V.
TRATAMENTUL COPIILOR CU PARALIZII CEREBRALE

IMSP Spitalul Raional Soroca A.Prisacari Secia Traumatologie


Summary ORTHOPEDIC TREATMENT OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY Cerebral palsy problem was, is and will be. Orthopedists most often meet patients with spastic problem. Treatment is mostly palliative because change is in the CNS. This treatment must be individually, differentiated and started as early as possible. This surgery which is applied for patients do not change regional anatomy it just improves muscular balance. Adaptation of these children in society must be made trough parents, local administration, NGOs and state. , . . , , . , . , . , , .

Actualitatea temei. Problema PARALIZEI CEREBRALE (P.C.) a fost, este, i va fi. Pentru noi ortopezi este onorat faptul c primul care a btut alarma a fost ortoped William John Little (1810-1894) . El primul a vzut cauza dintre deficiene motorii i complicaii la natere. Articolul a fost publicat -1862. Din acest an n practica medical a aprut termenul boala Little. Aa s-a prelungit, pn cnd un alt ortoped

renumit - William Osler (1849-1919) public monografia sa n 1889 unde apare noiunea-Paralizie Cerebral Infantil. Ca form nozologic separat (P.C.) a fost descris de marele neurolog austriac Sigmund Freud (1856-1939) n lucrarea publicat 1897. Pe parcursul anilor numitor comun n terminologia ( P.C.) nu se gsea. Un grup de iniiativ cu Ronald MacKeith i Paul Polani din clubul - Little n 1957

public Memorandul pe terminologie i clasificare al P.C. Un pas major spre pacificare a avut loc n iunie 2004 n Merilnd (USA) la seminarul internaional pe clasificarea i tratamentul Paraliziilor Cerebrale Infantile. Rezultatul acestui seminar a fost publicat n (Journal of Develomental Medicine and Child Neurology) -2005. autorii Bax M..i Goldstein M.Definiia i Clasificarea Paraliziilor Cerebrale (Definition and Classification of Cerebral Plasy) . Sub termenul P.C. se subelege: Grupul dereglrilor motore a funciei cerebrale , cauzat de leziunea creirului n dezvoltare n perioada prenatal, intranatal, postnatal. Leziunea nu este evolutiv. Dereglrile motorii adesea se asociaz cu : deficien mintal , - deficien senzorial , - tulburri de limbaj i stri convulsive. Obiectivele studiului. Frecvena P.C. variaz n jurul cifrei 2/1000 copii vii i ocup locul III dup anomalii conginetale i consecinele poliomielitei n invalidizarea copiilor cu deficiene aparatului locomotor. De exemplu n diferite ri ale lumii la nceputul anilor 60 statistica arta urmtoarele cifre : - URSS - 2,5 % / 1000 1974 - USA - 1,5 % / 1000 - 1975 - Anglia 1 % /1000 1966 - Elveia 6,0 % /1000 1966 - Frana 8,0 %/ 1000 -1966 Toate aceste cifre i-au ocat pe medici .Oare problema obstetrical este cauza P.C.? Au nceput cercetrile. n 1980 au fost analizate 35000 cazuri cu clinic de P.C. i mare a fost mirarea, doar numai -10% erau cazuri intranatale. (E.U.) La fel i n U.S.A. din 1990-2000 de la 1.5 % - 2.5 % a crescut numrul copiilor cu P.C. La momentul actual n U.S.A. sunt 550 mii bolnavi cu P.C. ce constituie 2.8% / 1000 populaie. Aceste au fost premizele care au accelerat cercetrile perioadelor Prenatale i Postnatale n cauza P.C. Materiale i metode. Noi ortopezii cel mai des ne ntlnim cu problema paciienilor cu forma spastic a P.C. Dup gravitate forma spastic se mparte n 3 grade: - forma uoar ( scurtare dinamica) - forma medie (scurtare fixat) - forma grav (scurtare fixat + deformaii ) Nectnd la diferite grade de spasticitate tabloul clinic la aceti bolnavi este comun. Byers i Tizard au observat i constatat c n prima lun de via simtomatica este urmtoarea : membrul (membrele) afectat este n hiper tonus muscular ,membrele inferioare sunt cruciate. La copii cu P.C. mersul este ntrziat 16-24 luni . Dup un an atitudinea corpului i membrilor afectate este urmtoare: 1. membru superior: este adus la corp , braul n adducie i rotaie intern, antebraul pronaie i flexie n cot , pumnul i degetele n flexie palmar , policile plasaat n palm, hipotrofie muscular. 2. membrul inferior : copsa rotaie intern cu poziie de flexie i adducie, n articulaia ghenus flexia, n picior poziie de echinus i varus. Mersul este tipic

pentru aceti pacieni, sprijin pe partea anterioar a picioarelor din cauza echinusului , genunchii (se rod unul de altul) picioarele (se mpleticesc). Habitus specific care se adaug la afeciunile motorii - strabism, gur deschis , salivaie hiperchineze . Tratamentul pacienilor cu P.C. este mai mult paliativ, deoarece primar sunt scimbrile n S.N.C. De aici reese c tratamentul aplicat trebue s fie Inividual i complex. Succesul tratamentului depinde de mai muli factori- Pacient- ( I.Q.) pentru a uteliza metodile de tratament este nevoe de cooperare medic- pacient. - Prini atitudinea lor fa de problema aprut, devotament i ncredere. - Munca n echip-cooperare ntre specialiti (neurolog, logoped, fizioterapeut, ortoped) - Comunitate-ncadrare n societate, fondaii, O.N.G. - Strategia tratamentului acestor pacien trebue orientat dup vrst - 0-3 ani (la baz chinetoterapia i ortopedia conservatorie) - 4-14 ani(se adaug chirurgia ortopedic) - 16i mai sus (integrare n societate,specializare dup posibiliti) Tratamentul se divizeaz n 2 grupe mari Conservator i Chirurgical La evidena ortopedic este un lot de 59 de copii. Fete Baiei Paraparez 5 2 Hemiparez 11 10 Stnga 4 4 Dreapta 7 6 Tetraparez 9 13 P.C. cu retard 1 9 Tratament conservator Tratamentul conservator cuprinde mai multe departamente. Unul din principalii nvai care a stat la bazele tratamentului conservativ modern este profesorul Gubertus von Foss directorul centrului de reabilitare pentru copii din Munchien pe lng Universitatea Ludwig Maximillian. El este creatorul (Neuroreabilitare integral). Terapia somato sensorial, Feedback-terapia , adaptarea la mers, terapia de purtare, consultaia prinilor . - Chenetoterapia. - Masaj , bi ,aplicaii parafin-ozocherit , not , electrostimulare parial , sectorial - Tratamentul ortopedic conservator cuprinde aplicarea aparatelor gipsate de corecie pe etape pentru prevenirea contracturilor . Tratamentul chirurgical. Este o metod adugtoare de tratament a pacienilor cu P.C. Scopul operaiilor : - la copii cu potenial la mers este nbuntairea posibilitilor de a se deplasa .

- acei copii care nu au perspectiv la deplasare de sine stttoare mbuntirea posibilitii de edea, posibilitatea ngrijirii igienice i nlturarea sindromului algic. La bolnavi a fost diagnosticate parapareze, hemipareze, tetrapareze contracturi i deformitai la membrele superioare, au avut loc doar la 1,6%, la membrele inferioare 84,8%, la membrele superioare i inferioare 13,8%, la majoritate bolnavilor predominau contracturi de flexie i pronaie ale antebraului, flexia rigid a minii, flexia, aducia, rotaie intern de coaps, flexie de gamb, echinus, echino-varus ale piciorului. Indicaiile la operaii sunt stricte: 1. Spasm muscular ce modific mersul. 2. Prezena deformaiilor M. Inferior i M. Superior ce nu deregleaz statica 3. Contracturi 4. IQ-pacientului 5. Starea general 6. Gravitatea deformaiei Tehnica chirurgical folosit de noi la pacieni cu paralezii cerebrale Articulaia coxofemural miotenotomie mm.adductori cu scopul lichidrii contracturii de adducie, contractura de flexie este corectat prin mod ortopedic sau cu alungirea i dezinseria m.flexor a coapsei. Articulaia Ghenus utilizm metoda de alungire a flexorilor gambei din doua incizii cu protecia vizual a n.peroneus. Articulaia talo-crural- n caz de deformaie a piciorului n form de echinus, tratamentul chirurgical coninea ahiloplastia in forma de Z. Imobilizare pe durat de 6 sptmni, recuperare. Deformaia de varus se corecteaz n etapa a II-a la copii pn la vrsta de 10ani, iar dupa 10ani mai frecgvent folosim artrodeza tripl subtalar.

La toi copii operai dupa finisare imobilizrii se prelungea tratamentul ortopedic de recuperare n centrul de reabilitare ICAR oraul Soroca, tratament sanitorial Ceadr-Lunga, Sergheevca Experiena noastr n tratamentul chirurgical cu P.C. cuprinde 12 copii ntre vrsta de 3-17 ani . 8 biei 4 fete . DISTRIBUIA Paraparez inferiar Hemiparez Tetraparez TOTAL 7 4 1 BIEI 5 2 1 FETE 2 2 0

1.

2.

3.

4. 5. 6.

7.

Concluzii. Tratamentul pacienilor cu P.C. trebuie s fie individual i difereniat, nceput ct mai devreme pentru a preveni complicaii severe. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat numai dup folosirea Chinetoterapiei i orientat dup vrst Chirurgia care se aplic pacientului nu modific anatomia regional , doar amelioreaz echilibrul muscular Pentru succes n tratament un factor major l joac (IQ) i (potenialul la mers) Toi pacienii operai necesit tratament de recuperare ndelungat Adaptarea n societate trebuie efectuat prin intermediul prinilor administraiei locale, ONG, statului Mulumesc mult stimatului prof. P. Moroz pentru coala chirurgical ortopedic care am fcut-o la clinica sa, pentru cunotinele pe care le am i le pot aplica n tratarea copiilor care au nevoie de ele

Petrovici V.
PARTICULARITILE TRATAMENTULUI FRACTURILOR DE GAMB LA COPII

IMSP Spitalul raional Soroca A.Prisacari Secia traumatologie


Summary THE PECULIARITIES OF TREATMENT OF LOWER LEG FRACTURES IN CHILDREN This work reflects the analysis of 157 children with shank fractures at different level, at the age of 10 month to 16 years old. In special we make a point on the treatment peculiarity of the V and III-IV type of Salter and Harris fractures. We get good results thanks to wide knowledge of the peculiarity of such kind of fractures and adequate treatment of the last one in children. 157 , 10 . 16 . III-IV-V . .

Actualitatea temei. Traumatismul la copii n ultimii ani a crescut comparativ cu anii precedeni, inclusiv i cel de fracturi de gamb. Sunt civa factori care influeneaz asupra traumatismului la copii i anume:1.Riscul (pericolul):mediul extern, strada, anotimpul, perioada zilei, ziua sptmnii.2.Predespunerea copilului la traum n legtur cu starea lui fizic i psihic.3.Calitatea supravegherii.4.Calitatea educaiei primite de copil despre traum. Fracturile de gamb constituie 21,4%din toate fracturile aparatului locomotor la copil. Reieind din datele de mai sus tragem concluzia c tratamentul fracturilor de gamb la copii este o problem major n traumatologia pediatric Morbiditatea traumatismului de gamb n contextul traumatismului general ale aparatului locomotor 1. Humerus - 18,3 % 2. Antebra - 40,2 % 3. Mn - 4% 4. Clavicul -6% 5. Femur - 3,5 % 6. Gamb - 21,4 % 7. Picior - 6,5 % 8. Bazin - 0,02 % 9. C/vertebral - 0,05 % 10.Craniu - 0,03 % - 1/3 superioar 10 % - 1/3 medie 60 % - 1/3 inferioar 30 % Dup sex 68 % biei 32 % fetie Aceast paritate se pstreaz aproape n toate grupele de vrst. Obiectivele studiului. Pe baza tratamentului aplicat copiilor cu fracturi de gamb la diferite nivele i respectarea particularitilor anatomo-fiziologice, clinico-diagnostice, cu folosirea metodelor de tratament adecvate i corecte, copii au primit un ajutor calificat cu rezultate bune. Materiale i metode. Este expus analiza a 157 pacieni (copii) cu fracturi de gamba la diferite nivele. Fractur n 1/3 proximal constituie - 10%, fractura n1/3 medie - 59%, n 1/3 distal - 31%,din fractura gambei. Din iei biei-68%, fete-32%.Vrsta de studiu de la 10 luni-16ani.Fracturile deschise constituie 4,8% din toate fracturile de gamb dintr-e care regiunii distale revine-62%,regiunei medie-33%,regiunei proximale-5%.Metode de control au fost: examenul clinic, examenul radiologic n dou proiecii. Repartizarea traumatismului de gamb dup locul traumei

Dup luni anotimpuri


60 50 40 30 20 10 0
A A AR RA RN VA TO AM AV IA N A

51

IARNA

29

PRIMAVARA VARA TOAMNA

11

PR

IM

Zi sptmn
35 30 25 20 15 10 5 0
R TI JO I TA I I VI N B IN IC A I LU U R ER N A C A

29.3
LUNI

20.7 12.9 9

MARTI MIERCURI JOI

11

12.1 5

VINERI SIMBATA DUMINICA

IE R

SI M

Rezultatele obinute: Tratamentul aplicat de noi la traumatisme de gamb se bazeaz pe Pricipiile Tratamentului Fracturilor la Copii. S-a luat n consideraie zonele active de cretere. Clasificarea Salter-Harris (leziunea cartilagiului n cretere). Gamba segment a aparatului locomotor din 2 oase: tibie i fibul Are un mare rol nu numai de sprijin, mers, dar i de axare a corpului i poziia lui n spaiu. Zonele active de cretere (Schema Dygby)

80% 20% 25% 75% 70% 55% 45% 30%

U M

Sinostozare Superior - 19-20 ani Distal - 17-18 ani Cele mai dese fracturi a gambei la copii sunt: 1. Fractura 1/3 proximale (superioare) a) toate tipurile fracturilor Salter-Harris b) fractura eminenei intercondiliene c) fractura subperiostal metafizar d) fractur dup Mller (AO) copii dupa 16 ani

Fractura 1/3 medie fracturi oblice, oblice-spiroide, fracturi transverse cu deplasare (translaie, unghi), rotaie f) fracturi Mller (AO) 4:2 (A)-(B)-(C). 3. 1/3 Distal (inferioar) g) Salter-Harris I, II, III, IV, V. h) Dupuytren (valgus pronaie) i) Malgheni (varus supinaie) j) Destot-Potto k) Maisonneuve l) Mller (AO) copii dupa 16 ani

2. e)

4.

Fr. Deutschlonders Toate fracturile metafizare 1/3 proximale cu deplasare s-au supus reducerii nchise (anestezie generala),la eec-reducere deschis fixare cu broe Kirshner. Post operator atela gipsat 6-7 sptmni. Reabilitare.Fractura de eminen intercondeliantratament operator (suturarea emineniei la locul decolrii),aparat gipsat.5 sptmni. Recuperare.

Fracturile de gamb diafizare 1/3 medie oblice, oblic spiroide, s-au supus tratamentului conservativ staionar (tracie scheletal) 2-3 sptmni cu radiografie pe parcurs i corecia deformaiilor care apreau, apoi aparat gipsat pe 3-4 sptmni. Recuperare. La fracturile de gamba metafizar 1/3 distal - tip III-IV dup Salter Harris tentativ de reducere nchis (anestezie general) la eec, reducere deschis fixare cu broe Kirshner. Fracturile tip V dup Salter Harris sau supus tratamentului conservativ staionar (tracie continu), cu aplicarea pe parcurs atelei gipsate pe 5-6 sptmni i tratament de recuperare. Obligator aceti pacieni sunt examinai 1 x 6 luni la ortoped pentru a preveni complicaiile care pot surveni dup acest tip de farctur. Copii sun la eveden pn la nchiderea zonelor de cretere. Toate fracturile deschise de gamb s-au tratat pe principiu chirurgiei urgente. S-a efectuat: terapia antioc , terapie specific (AAG,AAT), DPCP, cu ostiosintez n aparat Ilizarov sau fixare cu broe Kirshner (n zonele metafizare). Rezultate bune am obinut la 149 de copii- 94,9% . La 8 copii - 5,1% au aprut complicaii. 2 copii (cu politraumatism la care a survenit deplasarea sub unghi n 1/3 distal, cauza - a fost trauma organelor intraabdominale care au necesitat intervenie urgent la ele cu amnarea tratamentului ostioarticular), 2 copii cu fracturi deschise 1-1/3 medie de gamb, 1- 1/3 distal de gamb au avut osteomelit postraumatic cauza (defecte de esut cu contaminare masiv) .La 4 copii au survenit deplasri la diferite nivele din cauza nerespectri regimului ortopedic indicat ( 2 copii operaie de reconstrucie,2-osteoclazie) Concluzie: 1. Pentru succes n tratamentul copiilor cu fracturi de gamb la diferite nivele este nevoie de a alege corect tactica de tratament bazndu-te pe particularitaile anatomice, cunoscnd tabloul clinic, radiologic i prognosticul pentru viitor a diferitor tipuri de fracturi. 2. Fracturile tip III-IV dup Salter Harris se supun reducerii nchise sub anestezie general, n caz de insucces se recomand tratament operativ. 3. Fracturile tip V dup Salter Harris pentru decompresia zonei fizare, care poate duce dereglri de cretere pe viitor se folosete tracie scheletic continu. 4. n fracturile diafizare oblice, oblice-spiroide la copil tratament conservativ staionar prin tracie scheletic (este metoda de elecie indiferent de gradul deplasrii). 5. La fracturile deschise de gamb la copil este obligator: - DPCP - precoce de o calitate nalt i raional, cu adaptarea corect i funcional a fragmentelor. Imobilizare adecvat conform vrstei.

Petrovici V.
TRATAMENTUL EPIFIZIOLIZEI JUVENILE A CAPULUI FEMURAL LA COPII

IMSP Spitalul Raional Soroca A.Prisacari Sectia traumatologie


Summary TREATMENT OF THE JUVENILE EPIPHYSIOLYSIS OF THE FEMORAL HEAD IN CHILDREN The author studied 9 cases of children with juvenile epiphysiolysis of the femoral head, aged between 9 to15 years. The skeletal traction during 10-18 days and surgery treatment with 3-4 Kirshnner pins was successfully used. 9 9 15 , . 10-18 304 .

Actualitatea temei. Epifizioliza juvenil a capului femurului este o afeciune rar, apare spontan, se manifest prin deplasarea (alunecarea) capului femurului pe metafiz spre inferior i posterior. La baza acestei schimbri morfologice stau deriglrile endocrine i predispunerea genetic, care se manifest prin schimbri patologice n zona de cretere (fizar). Ulterior scade rezistena acestei zone ce duce la deplasarea epifizei. Femurul la rndul su se rotete n jurul axei i fixeaz membrul n rotaie extern. Frecvena patologiei 3-4 cazuri la 100,000 populaie. Apare n perioada pubertal, biei 13-14 ani, fete 1112 ani. Mai des sunt afectai copii de sex masculin 3:2. Ca regul este un proces unilateral, articulaia opus se afecteaz uneori peste 10-12 luni dup procesul primar. Afectarea bilateral se ntlnete la 10-15% din cazuri. Obiectivele studiului. Se consider c epifizioliza juvenil a capului femurului a fost descris prima dat de chirurgul francez A. Par n 1572. Cu toate c patologia este tiut de mult, pn n prezent majoritatea pacienilor se adreseaz la ortoped cu ntrziere. Copiii se adreseaz la medic cu dureri periodice n regiunea inginal i articulaia genunchiului, cea din urm se consider de baz i duce la stabilirea incorect a diagnozei. Lucrarea are ca scop ,a prezenta semnele clinice, etapele diagnostice i tratamentul acestor pacieni care duc la stabilirea corect a diagnozei i alegerea tacticii de tratament ct mai exacte, individual cu diminuarea consecinelor care pot surveni la adresare tardiv. Materiale i metode. Materialul nostru clinic include 9 bolnavi de la vrsta 9-15 ani, din ei 7 biei i 2 fete. La 3 bolnavi cu epifizioliza juvenil a capului femurului era de gradul I (uor), la 6 bolnavi gradul 2 (moderat). Toi copiii au avut procese unilaterale. La 35% n anamnez este fixat moment de traum. Metode diagnostice folosite: Anamneza, Examenul clinic, Examenul de laborator (profil endocrinologic, profil biochimic), Radiografia articulaiei de old n proiecie anterioposterioar i dup Lauenstein. Tomografie computerizat a articulaiei de old. Rezultate, discuii. La controlul clinic se constat dureri n articulaia genunchiului i old, chioptare,

poziie vicioas prin abducie i flexie, rotaia extern a membrului. Sunt pozitive semnele Thomas, Drahman, Hoffmeister. La fel se pot aprecia hipogonadism, striuri cutanate, tensiune arterial ridicat. Local se apreciaz atrofia moderata a muchilor fisieri, micrile n articulaia de old limitat. n epifizioliza juvenil a capului femurului deosebim trei grade de deplasare: Gradul I uor, cu deplasare capului din diametrul epifizei, cu unghil pn la 30 Gradul II- moderat, cu deplasarea capului pna la din diametrul epifizei, cu unchiul 30 -60 Gradul III- sever, cu deplasarea capului peste din diametrul epifizei, cu unghiul mai mare de 60 Sunt trei forme clinice: Forma acut: apare la traumatism, cu tablou clinic de traum acut. Forma cronic: alunecare lent a epifizei, tabloul clinic avanseaz uor. Forma acut pe fundal cronic: cel mai des ntlnit cu debut lent dar dupa un traumatism minimal. Stadiile epifiziolizei juvenile a capului femural sunt: Stadiul iniial: fra semne clinice evidente. Stadiul deplasrii: cu semne clinice evidente. Stadiul consecinelor: la adresare tardiv. Diagnosticul epifizioliza juvenil a capului femural, este stabilit definitiv numai dup examenul radiologic a articulaiei de old n doua proiecii anterio posterior i Lauenstein care permit aprecierea gradului de epifizioliz. Semnul specific radiologic pentru EJCF este linia Klein. n toate gradele EJCF tratamentul este chirurgical, tehnica chirurgical aplicat de noi depinde de gradul forma i stadiul afeciunii. Tratamentul ncepe cu tracie scheletic din zona supracondilar de femur cu greutatea de 4-6-8kg, pe durata de 10-18 zile cu corecie longitudinal i mai apoi rotaia. Pe parcursul traciei se efectueaz doua radiografii de old. Dup corecie deplasrii urmeaz sub anestezie general , fixare cu 3-4 broe ncruciate introdus prin zona subtrohanterian prin col-zon fizar-capfemural. Radiografie de conntrol. Se apic aparat gipsat pelviopedios sau cioboic de derotaie pe 6-8 sptmni. Dupa nlturarea aparatului gipsat se indic

tratament de recuperare: gimnastic curativ, masaj, electroforez cu calciu, Humezol. Mers dozat pe membrul operat se permite peste 3 luni dup operaie. Concluzie. Metodele de examinare folosite: tabloul clinic, examenul radiologic a articulaiei de old n doua proiecii anteroposterior i Lauenstein permit a stabili corect diagnoza pacientului. 1. Rezultatele pozitive se primesc la pacienii cu gradul 1-2 de deplasare

2.

3. 4.

Tratamentul aplicat trebuie efectuat cu respectarea etapelor: traciei, operaie, recuperare i supravegherea pacientului pe toat perioada de cretere i radiografii de control. Tratamentul de recuperare trebuie s fie calitativ i sistematic. Patologia trebuie cunoscut pentru a preveni complicaiile severe n articulaiile de old, ce duc la invalidizarea copilului.

Scetinin N., Moraru A., Golub V.


PARTICULARITILE DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL DEFORMAIILOR CUTIEI TORACICE N FORM DE PECTUS INFUNDIBULIFORM I PECTUS CARINATUM LA COPII.

IMSP ICSPOSM i C Centrul Naional tiinifico-practic Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu Secia Ortopedie i Traumatologie
Summary PECULIARITIES OF SURGICAL TREATMENT OF CHEST DEFORMITIES FUNNEL TYPE AND PECTUS CARINATUS - IN CHILDREN During the period of years ranged between 1985-2011 over 71 patients have undergone operations concerning their deformities of the thoracic cage, funnel type - 57 patients and pectus carinatus- 14 children. The age of patients being ranged between 2-18 years (with deformities of II-III grade). The most effective operation was considered to be toracolplasty by stabilizing the complex of ribs with metallic fixations. The overall results were: good outcome- 33 patients and satisfactory outcome-38 patients. 1985-2011 71 , 57 , - 14 . 2-18 , II-III . - , . 33 , - 38 .

Deformitatea cutiei toracice pectus infundibuliform i pectus carinatum la copii, reprezint o anomalie congenital sever a sternului, diafragmei i coastelor. Din totalul cazurilor de anomalii congenitale aceast patologie constitue circa 2,3%. Ca consecine, de ordin patolologic, deformitatea n cauz duce la o alterare vdita a funciei sistemului respirator i cel cardiac, ce se poate manifesta ulterior prin insuficien att respiratorie ct i cardiovascular. Se formeaz astfel un substrat morfologic benefic dezvoltrii unor pneumonii care la rndul lor duc la schimbri patologice a organelor. Cu parere de ru, varietatea de metode chirurgicale care snt folosite n prezent, nu pot ndeajuns de bine rezolva problema restabilirii funcionale complete a pacientului. Una din clasificarile folosite pe larg cu scop de diferenciere a gradului deformitii este urmtoarea (bazat pe datele clinice): - gradul I- proeminarea deformitii alctuiete 1-1,5 cm - gradul II- proeminarea deformitii alctuiete 2-3 cm - gradul III- proeminarea deformitii alctuiete mai mult de 3 cm radiologice: - gradul I 0,7

- gradul II 0,7 0,5 - gradul III mai puin de 0,5 Ca repere clinice am putea diferencia pieptul excavat specific prin forma sa cu o adncitur n plan sagital ce micoreaz cavitatea cutiei toracice prin diminuarea distanei dintre peretele anterior al cutiei toracice i corpurile vertebrale. Pe de alt parte, pieptul proeminat se caracterizeaz prin stern deplasat anterior, iar pe margini coastele snt nfundate formnd o form specific a cutie toracice una proeminat. Metodele chirurgicle (toracoplastia sau sternohondroplastia) au ca scop mobilizarea componentului sterno-costal, stabilizarea coreciei externe dup G.A Bairov, I.A. Marev, Rovith-Gross, stabilizarea coreciei interne cu fixatoare dup Rehbein, Paltia, Dolnikii sau fr fixatoare dup Ravich, Condrain. n momentul n care se decide efectuarea unei intervenii chirurgicale se vor urmri indicaiile pentru tratamentul acestei patologii: - cosmetice- prezena defectelor cutiei toracice care nu snt posibile de ascuns vestimentar - ortopedice- dereglare a formei coloanei vertebrale, care se nltur prin schimbarea formei cutiei toracice - funcionale- schimbri a funciei cardiace i sistemului respirator care snt cauzate de forma

anatomic a toracelui Analiza incidenei i specificului acestei patologii a fost realizat pe baza unui eantion de 71 de copii ce reprezint deformitatea coloanei vertebrale ce au fost tratai n scia de traumatologie i ortopedie pe perioada anilor 1985-2011 dintre care 57 (40,4%) copii cu pectus infundibuliform i 14 (9,9% )copii cu pectus carinatum. Din numrul total fetie au constitui 17(12,07%) cazuri, iar biei 54 (38,34%)cazuri. Conform perioadei de vrst interveniile au fost efectuate n felul urmtor: 57 ani la 20(14,2%) pacieni, 8-11 ani22(15,62%) pacieni i 12-18 la 29(20,59%) copii. Din totalul pacienilor ce prezentau pectus infundibuliform, au fost determinat gradul III de deformaie la 44(31,24%) pacieni, iar gradul II la 27 (19,17%) pacieni, care au fost confirmate prin examinarea clinic, radiologic, prin metode spirografice i electrocardiografice, prezentnd insuficiene pulmonare, cardiace de gradul II i III. n 22 (15,62%)cazuri, din totalul de 71 pacieni s-au determinat prezena deformitilor asimetrice, iar 16 (11,36%)cazuri au prezentat deformaii associate cu chifoze pronunate i sindromul Marphan. Una din interveniile de elecie n vederea soluionrii problemei n cauz este operaia de toracoplastie sau sternohondroplastia care ar putea avea teoretic 3 aspecte: - interveii radicale (sternohondroplastia) - interveii radicale cu rotaia complexului sternocostal la 180 grade - interveii palliative- mascarea deformaiei cu aplicarea endoprotezelor n clinica noastr se efectueaz intervenia radical de sternohondroplastie care include urmtoarele etape de efectuare: - rezecia subhondral a segmentului deformat a coastelor, osteotomia transversal de stern - hondrotomie dubl (parasternal i lateral pe hotarul marginal a deformaiei sternotomie transversal) - hondrotomia lateral, sternotomia n form de T - stabilizarea complexului sterno-costal n poziie corect - fixarea prin aplicarea fixatorilor metalici interni. Toracolplastia cu fixzare extern a fost efectuat la 27(19,17%) copii. Toracoplastia cu fixare intern prin plac metalic i bro 30 (21,3%) copii, n 14 (9,94%)cazuri fixarea nu a fost efectuat. Din numrul acestor copii 8 (5,68%) au fost cu pectus carinatum i 6

(4,26%) copii cu pectus infundibuliform. Complicaii intraoperatorii au fost nregistrate la 11 copii (7,81%) sub form de pneumotorax. ntr-un (0,71%) caz postoperator a fost determinat necroza esuturilor moi a regiunii sternale. n 2 cazuri (1,42%) migrarea plcii metalice n cutia toracic. Discuii. n urma investigrii clinice i paraclinice la distan s-au determinat urmtoarele rezultate. Rezultatele bune au fost obinute n 33 cazuri (23,43%), rezultate satisfctoare 38 cazuri (26,98%). Unul din motivele care ar putea explica rata benefic de rezolvare a deformitilor cutiei toracice este acela c: la momentul dat se utilizeaz metoda de fixare i stabilizare a complexului sterno-costal prin utilizarea n favoarea fixrii interne dect cele externe. Astfel nct, aplicarea fixatoarelor metalice (broe i plgi) intern ofer o garanie mai mare n vederea meninerii coreciei i formei anatomice oferite cutiei toracice pe parcursul timpului. Iat de ce carcasul cutiei toracice este pstrat chiar dac copilul crete i se desvolt n timp. Complicaiile de pneumotorax snt unele din cele mai fregvente din totalul celor posibile. Aceast se explic prin faptul c: mobilizarea segmentul hondrocostal se efectueaz n nemijlocita apropiere de sistemul respirator, ne referim, cu precdere, la pleura parietal. Iat de ce, fixarea trebuie s aib loc cu o mare atenie spre pstrarea integritii acestui substrat anatomic. nsa, de multe ori, odat cu determinarea la copil a prezenei cutiei toracice deformate se atest i o modificare anatomic a pleurei, ne referim mai mult la punctele sale de inserie i atingere cu carcasul toracic. Acest moment face dificil evoluia prognosticului de mai departe. Concluzii - deformitatea cutiei toracice reprezint anomalii congenitale severe care, n dependen de gradul lor necesit intervenii chirurgicale- toracoplastii - n vederea restabilirii funciei pulmonare i cardiace este benefic de a interveni chirurugical la vrsta de 5-6 ani - din punct de vedere a rezultatului precum i a ngrijirii postoperatorie a pacientului este binevenit de a utiliza fixarea intern cu ajutoriul plgilor i broelor metalice - fixarea extern, dup prerea mai multor autori, este considerat ca fiind o metod depit deoarece nu ofer o stabilitate n timp a complexului sterno-costal.

BIBLIOGRAFIE 1. Garbuz I. Materiale celui al VII-lea congres al ortopezilor traumatologi din Moldova , Chiinu pag. 256 263, Arta Medica 2011 2. 2. Scetinin N., Golub V., Carlic S.- Rezultatele tratamentului chirurgical al deformitilor cutiei toracice n form de pectus infundibuliform i pectus carinatum la copii. Chiinu 2006 pag. 274 276. 3. Garbuz I., Aleksa K., Mazur V., Antoniuc M., Moiseenco A. Unele aspecte de diagnostic i tratament a deformaiilor cutiei toracice la copii. Chiinu 2006 pag. 281 283. 4. . ., .., .. - . . . 5. .. . 1987 .

Sandrosean Argentina
ASPECTE CONTEMPORANE ALE PROBLEMELOR N LUXAIA CONGENITAL DE OLD LA COPII (REVIUL LITERATURII)

Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu (ef catedr Eva Gudumac, academician al A a RM, Om emerit, dr.hab. n med., profesor universitar).
Summary MODERN ASPECTS OF THE PROBLEMS OF CONGENITAL HIP DISLOCATION IN CHILDREN. (LITERATURE REVIEW) Congenital dislocation of the hip being the most common orthopedic disease in children has many unsolved problems (definition of pathology, classification, clinical diagnostics, the role of paraclinical investigations, the importance of early medical treatment or surgical correction, etc.). Despite these successes, to date there are cases running in the diagnosis, a lot of poor outcomes and undesired events. All this determines the need for continued research and justifies their value. . ( ) ( , , , , .). , , . .

Luxaia congenital de old este una din cele mai rspndite anomalii ale aparatului lococmotor i n absena diagnosticului precoce i a tratamentului adecvat provoac invalidizare grav a copilului. Problema tratamentului bolnavilor cu luxaia congenital de old (LC) are un trecut de multe secole, dar o deosebit atenie a fost atins ncepnd cu sfritul secolului XIX, pe parcursul sec. XX i prelungit n sec. XXI. Frecvena patologiei date era apreciat astfel: 2-5 cazuri la 1000 nou-nscui ( 1971), 2-20 cazuri la 1000 nou-nscui sau 10-20% (Frejca 1959, Zagradnicev 1959), 31,2% (Micka, Dvorakova, 1960). Exist multe ri, unde LC este cazuistic (Africa, Asia, America de Sud). Dup opinia lui Antonescu, cel puin 50% din coxartrozele ntlnite la aduli sunt consecinele lipsei de tratament n displazia luxant a oldului. n studiile lui Artz 82% din copii aveau old luxabil i numai 18 % aveau old luxat. n oldurile luxabile majoritatea au o evoluie spontan favorabil, ceea ce nu se ntlnete n oldurile luxate. Aprecierea clinic, diagnosticul recent se afl la baza tratamentului precoce. Este necesar ca n tratament s existe prinincipii unice de reducere lent a LC, cu restituirea corect a suprafeelor articulare de acetabul i cap femural, cu protejarea maximal a esuturilor articulare i paraarticulare, inclusiv vasele sanguine, nervii, cartilajul. Terminologia patologiei date rmne deasemenea un subiect discutabil. n literatur se utilizeaz urmtorele denumiri: malformaia luxant a oldului, luxaia congenital a oldului, displazia de dezvoltare a oldului. De la bun nceput trebuie de menionat un rol deosebit n dezvoltarea principalelor etape de evoluare a acestei patologii a savanilor europeni, cum ar fi englezii Somerville, Barlow, italienii Ortolani, Putti, francezii Le Damany, Petit, germanii Roser, Lorenz etc. Pe parcursul ultimilor 30 ani au fost publicate lucrri consacrate patologiei congenitale ale oldului referitor

la studiul anatomic i clinic (R. Seringe 1981, 1991, 1998), diagnostic (Fenoll B., 2003), tratament (R. Kohler, 1987; G.Pennecot, P. Touzet, 1994) i o publicaie de sintez ( Goia, 2006). Cu 20 ani n urm n literatura anglo-saxon era utilizat termenul de dislocaie congenital a oldului, iar n literatura francez ntotdeuna s-a folosit termenul de luxaie congenital a oldului. Termen analogic este folosit i n literatura rus. n 1989 Klisik a propus termenul modern de developmental displacement of the hip DDH. Acest termen permite de considerat, c LC nu este ntotdeuna congenital i nu este ntotdeauna luxaie. El consider aceast patologie un proces dinamic, care pe parcursul creterii copilului se amelioreaz sau se agraveaz. Acest termen DDH include toate variantele de anomalia a oldului (luxaia, subluxaia, displazia). Aceast concepie patogenic este eronant, deoarece luxaia este displazic i nicicum displazia nu devine pe parcurs luxant. n 1987 R.Kohler a propus clasificaia i terminologia patologiei conform datelor clinice i anatomo-radiologice. n baza examenului clinic se apreciaz trei stri: 1. old stabil (absena semnelor clinice) 2. old instabil - a) luxabil, b) luxaie reductibil 3. luxaia ireductibil Clasificaia Dunn: 1. old normal, 2. old instabil a) gradul I, b) gradul II, c) gradul III. Aceast clasificaie corespunde clasificrii displaziei de old: preluxaie, subluxaie, luxaie. Cuvntul displazie a aprut la mijlocul sec. XX i definete o anomalie n dezvoltarea biologic (esuturi, organe, organism) implicat n diformiti sau anomalii. Displazia nu trebuie confundat cu imaturitatea oldului. Ea este utilizat n patologia cotilei i a regiunii proximale a femurului. n realitate, termenul de displazie trebuie utilizat pentru apreciere displaziei acetabulare. n baza publicaiilor lui Geiser (1977-

1979), Seringe i colaboratorii n 1984 au propus o clasificare nou, care n 2002 n comun cu Mladenov a fost perfectat pentru displazia acetabular: 1. pseudo-displazie n caz de poziie incorect a copilului la examinarea radiologic sau n caz de bazin asimetric congenital. 2. displazie acetabular primitiv (sau genetic) fr asociere cu luxaie congenital de old, fr risc de evoluie spre luxaie. 3. displazie secundar ca consecin a unei luxaii sau a subluxaiei reversibile, care se supune tratamentului prin abducie. 4. displazia rezidual care persist dup un tratament corect n luxaie sau subluxaie i poate fi o parte din cea primitiv. Actualmente, referitor la patologia dat n lume sunt dezvoltate: 1. Un principiu de baz prevenirea apariiei LC 2. O strategie de baz reducerea fin a luxaiei 3. Un obiectiv de baz evitarea dezvoltrii artrozei Metode de tratament. Una din cele mai vechi metode de tratament ambulator just este considerat obiceiul la unele populaii de a menine nou-nscutul i sugarul n poziie de abducie i flexie a membrelor inferioare. Aceast atitudine diminueaz frecvena de LC. Au fost descrise multe dispozitive i metode de tratament care se folosesc pn n prezent: Barlow, D.Brown, Feitweis, Von rosen, Frejka, Becker, Eberle, Pavlik, Scott, Petit, Ortolani. Concepiile acestor metode corespund celor dou viziuni n tratamentul LC: 1. fixare dur a oldurilor (Von Rosen) 2. importana mobilitii (Pavlik) Unii prefer abducia n articulaiile de old, alii flexia pentru a finisa poziia de recentrare a capului femurului. Toi doresc s trataeze LC precoce, limitnd necroza postreducional. n tratamentul acestei patologii este necesar de a reduce luxaia, de stabilizat oldul i apoi de obinut o dezvoltare bun a cotilei. S-a constatat c examenul clinic precoce neadecvat n 80% cazuri duce la absena depistrii precoce, iar n 16% cazuri la un tratament ineficace. Pernua Freik, Becker de abducie se recomand la copiii cu abducie satisfctoare. Aceste mijloace trebuie amenajate perfect simetric. Eecuri de stabilizare dup o lun de astfel de tratament necesit utilizarea altei metode de tratament. Hamul Pavlik la moment este cel mai folosit dispozitiv n tratamentul LC, conform publicaiilor n literatur. Arnold Pavlik a propus aceast metod n 1945. Este foarte important caracterul funcional al acestei metode mobilitatea oldurilor, care permite diminuarea numrului de necroze comparativ cu metodele prin imobilizare pasiv. Hamul Pavlik a nceput s fie folosit din 1960 n Japonia, din 1970 n SUA, din anii 1980 n Frana i Europa n ntregime. Orice tratament necesit un control morfologic pe parcurs. Metoda clasic este radiografia bazinului. Axa colului femurului trebuie s fie centrat la cartilajul Y.

Tot mai utilizat devine ecografia oldului, care poate fi utilizat cu hamul instalat. Aceast metod a diminuat frecvena artrografiei pe parcursul tratamentului. Indicaiile ctre metoda Pavlik sunt foarte variabile n dependen de vrsta copilului i de patologie. Teoretic metoda poate fi utilizat de la natere pn la vrsta debutului mersului. Saint-Supery a adoptat posibilitatea de folosi metoda la copiii pn la 3 luni. Ali autori consider destul de dificil aplicarea metodei pn la vrsta de 3 luni i deaceea prefer utilizarea hamului n perioada 3-6 luni de via. ntr-o EPOS a fost demonstrat utilizarea hamului pn la 11 luni. Este dificil de utilizat metoda la copiii supraponderali. Luxaiile nalte cu retracia dur a adductorilor vor avea eec n tratamentul cu hamul Pavlik i este crescut riscul de necroz a capului femurului. Contraindicaiile pentru utilizarea hamului Pavlik, dup prerea diferitor autori: 1. Mafalda i Filippe abducie pasiv mai mic de 30 grade, distana dintre linia Y i metafiza femural mai mic de 4 mm. 2. Viere absena semnului Ortolani la cercetarea iniial, luxaia bilateral, vrsta peste 7 sptmni la debutul tratamentului. 3. Mostert consider c tipul IV ecografic dup Graf nu poate fi tratat cu hamul Pavlik, aceast metod este rezervat i pentru tipul III. 4. Lerman consider factor de eec ireductibilitatea n timpul examenului clinic, asociat cu acoperire acetabular mai mic de 20 grade la examenul ecografic. 5. Inone consider factor de risk distana dintre linia Y i metafiza femural mai mic sau egal cu 7 mm, unghiul acetabular mai mare de 36 grade, vrsta egal sau mai mare de 4 luni. 6. Harris consider c hamul nu poate fi aplicat la copiii peste 8 luni. Metoda trebuie abandonat n favoarea altei metode dac peste 2-4 sptmni abducia nu este suficient pentru obinerea reduciei. Complicaiile la metoda Pavlik: 1. Necroza, aa-zis osteohondrit postreducional 0-22%. Factorii care pot duce la aceast complicaie: hiperflexie peste 90 grade, limitarea abduciei pasive, gravitatea luxaiei, tratament peste 3 sptmni pe un old luxat. A fost raportat un caz de necroz pe partea sntoas opus. 2. Touzet n publicaiile sale comunic despre parez sau paralizia cvadricipital, care este considerat ca urmare a compresiei nervului femural n poziia de hiperflexie. Mafalda i Filippe au apreciat 5% de paralizii. 3. Luxaie inferioar sau obturatorie poate fi provocat de hiperflexia n old, 4. Contractur de fascia latae. 5. Retracia ishiojambilier 6. Instabilitate intern de genunchi 7. Un caz ieit din comun paralizia plexului brahial la un copil supraponderal.

8. 9.

Leziuni cutanate. Decentrarea femurului (conform datelor radiologice) 10. Reluxaie. Rezultatele tratamentului conform metodei Pavlik. Pavlik a obinut reducerea luxaiei n 84,8 cazuri. n multe publicaii reducerea cu succes n 77% pn la 100%, cu majoritatea ntre 90-99%. Pe o durat ndelungat rezultatele au foat studiate peste 10 i peste 20 ani. n studiul Fujoka la 20-28 ani dup tratament 70% de olduri se dezvoltau normal. Hamul Scott a fost folosit n Frana de B.Courtois din 1976. Cu aceast metod au fost tratate 144 olduri luxate i subluxate. Autorul a constatat 12 eecuri (8%), 13 necroze de cap femural (9%), 4 (2%) nu s-au supus tratamentului dat, 10 paralizii femurale (7%). Cercetarea a 84 r-me peste 2 ani dup tratament a artat dezvoltare normal n 58% cazuri. Atela Pierre Petit descris n 1950, atel din material plastic, aplicat pe ambele membre inferioare, circular, fixnd glezna i genunchiul (la sugari 90, 40 la copii mai mari) asigurnd o abducie mobil, dar fr a depi 45, rotaie intern reglat cu o bar metalic. Necroze postreducionale apreciate n 3,5 %. Perioada de reducere a luxaiei este de 8-45 zile, n mediu 18 zile. Examen radiologic se recomand sptmnal. Durata de stabilizare este de 4 luni. 7,8% de luxaii nu au fost posibil de redus. Indicaii ctre aceast metod copiii n vrst de peste 4 luni cu luxaii sau subluxaii, care nu sunt fixate n poziie nalt. Atela von Rosen, aplicat din 1956, foarte rspndit n rile scandinave. Este o atel din aluminiu, acoperit cu cauciuc. Fixarea se efectueaz n poziie de flexie i abducie n old, folosit la nounscui. Autorii propun o schem de tratament ambultor, utilizat pna la mersul copilului. Algoritme de tratament n dependen de vrsta copilului i gradul patologiei. n perioada de nou-nscut, cnd sunt date clinice suspecte sau factori de risc: 1. nfare pe larg 2. old luxabil se trateaz ca instabilitate pn la normalizarea datelor clinice i ecografice sau r-ce la 4 luni. Majoritatea instabilitilor se rezolv spontan. 3. old luxat reductibil trebuie tratat urgent (ortopedie urgent). Se folosete nfat n flexie,

abducie strict sau hamul Pavlic. Tratamentul se prelungete pn la normalizarea ecografic sau rgic la 4 luni. 4. old instabil displazic sau persistent instabil dup o sptmn de tratament cu pantalon de abducie, sau persistena retraciei adductorilor metoda Pavlik. 5. old luxat ireductibil metoda Pavlik cu mult pruden. Dup vrsta de 3 luni tracie cutanat. 6. old de risc netratat, dar relevant pe neateptate clinic, ecografic, r-logic la 4 luni. Vrsta de 1-2 luni: 1. oldul rmne instabil sau luxat tratament n hamul Pavlik. 2. oldul cu risc displazic la ecografie tratament n hamul Pavlik Vrsta de 3-6 luni (old luxat i subluxat) Se folosete metoda Pavlik, atela Petit. Tratamentul dureaz pn la normalizarea indicilor radiologici ai oldului sau pn la debutul mersului copilului. Vrsta de 6 luni 1 an. Mai frecvent se renun la tratament ambulator. Un old displazic nu evolueaz spre luxaie. n caz de eec de reducere a luxaiei prin o metod ambulator este preferabil de folosit metoda de tracie pentru evitarea multiplilor factori provocatori de necroz. Semne de necroz a capului femurului pot aprea peste un an, displazia poate surveni la un old morfologic normal la 2 sau 3 ani. Concluzii. 1. Tratamentul luxaiei de old este dificil i n caz de o conduit ru aleas poate provoca necroze cu sechele definitive. 2. Se cunosc i se folosesc de peste 40 ani multiple aparataje i dispozitive toate cu scopul de obinere a poziiei de recentrare de old. 3. Metoda de tratament aleas a luxaiei de old nu trebuie s provoace durere copilului. 4. Fiecare metod de tratament are indicaiile precise, necesit cunoaterea metodologiei de aplicare i a consecinelor posibile. 5. n toate cazurile, reducerea progresiv prin tracie continu rmne metoda de referin pentru luxaiile de old diagnosticate tardiv i eecuri de tratament.

BIBLIOGRAFIE 1. Fenoll B., Senah C., Chapuis M. La luxation congenitale de la hanche. Sauramps medical, 2006, 300p. 2. Goia D. Patologia ortopedic a oldului la copil. Ed. Gr.Popa UMF Iai, 2005, 415p. 3. Morin Cr., Bisogno J. Treatment of late presenting developmental dislocation of the hip. Jouranal of Children s Orthopaedics, V.5, N4, 2011, p.251-260. 4. Rick H., Heeres M., Vitbreuc M. Diagnosis and treatment of developmental dislocation of the hip. Jouranal of Children s Orthopaedics, V.5, N4, 2011, p.267-271. 5. Terjessen T. Rezidual hip displasia risk for osteoarthritis. Jouranal of Children s Orthopaedics, V.6, N6, 2011, p.425-431. 5. Tshauner Ch., Furntrath F. Developmental displasia of the hip. Jouranal of Children s Orthopaedics, V.5, N6, 2011, p.415-424.

Stati L.
LEZIUNILE OBSTETRICALE LA NOU-NSCUT

Catedra Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu (ef catedr Eva Gudumac, academician al A a RM, Om emerit, dr.hab. n med., profesor universitar).

Summary OBSTETRICAL TRAUMA IN NEWBORNS The study includes data on obstetric trauma and neonatal orthopedic treatment of 71 children of early age which were performed in the Clinic of Orthopaedics and Traumatology of the USMF "Nicolae Testemianu" during the 2001-2011 period of years. . 2001-2011 71 .

Introducere. Traumatismele obstetricale reprezint o parte important a patologiei perinatale, puinele studii publicate n literatura de specialitate citnd o inciden de 2-7/1000 nateri cu fei vii. Aceste date se refer ns doar la traumatismele obstetricale majore, dac se iau n calcul i traumatismele minore, incidena crete foarte mare. Din datele OMS rezult c traumatismul la natere reprezint a 4-a cauz de morbiditate neonatal i 58/100000 decese se produc secundar traumatismului obstetrical. Nu exist date referitoare la incidena sechelelor secundare traumatismului la natere dar se pare c ele nu sunt rare i nici lipsite de implicaii serioase ulterioare. Din nefericire aceste traumatisme sunt frecvent subraportate (mai ales cele minore) sau greit diagnosticate. Traumatismele obstetricale ale bebeluului care pot aprea la natere sunt adesea imprevizibile i au la baz mai multe cauze. Ele sunt considerate accidente i se caracterizeaz prin ansamblul de manifestri morbide la copil n timpul travaliului sau naterii propriu-zise. Ele apar n urma agresiunilor fizice sau hipoxice de la natere i pot avea repercusiuni grave asupra dezvoltrii i creterii lui. Material i metode. n perioada anilor 2001-2011 n Clinica de Ortopedie i Traumatologie USMF Nicolae Testemianu i secia de noi-nscui din cadrul Centrului Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, sau tratat conservator ortopedic 71 copii cu leziuni obstetricale cu vstr de la 3-20 zile, inclusiv bieei 42, fetie 29. Analiznd datele anamnestice s-a evideniat c cauzele traumatismului obstetrical la nou-nscut la natere sa produs dup: travaliu prelungit; macrosomia (greutate mare a copilului la natere); extracia dificil a ftului (trecerea cu dificultate prin canalul de natere); naterea prin cezarian (prin interveniile instrumentale forceps). Cercetnd clinic i radiologic copii n cauz sa determinat c fractura de clavicul - 32 copii

fractura de humerus - 7 copii fractura de femur - 23 copii leziunea obstetrical plexului brahial - 9 copii Rezultate i discuii. Reieind din partea practic i mecanismul de producere a fracturii clavicula se fractureaz cel mai frecvent (reprezint 92,4% din toate fracturile obstetricale). La cercetarea clinic tabloul clinic adesea este srac, prezena crepitaiilor, edeme si eventual o reducere a micrilor membrului superior , copilul rareori plnge mai tare ca ceilali, atrage atenia tumefacia fosei supra-claviculare. Copii dai au necesitat o imobilizare provizorie cu mna pe torace, ce duce la reducerea durerilor, timp de 7-10 zile, innd cont c la a treia zi calusul ncepe s se formeze, este evident la 7 zile i suficient de solid la a 10-a zi. Nu este nevoie de reducere ortopedic indiferent de gradul deplasrii. La copii cu fractur de humerus, fracturile sau produs de obicei n naterile pelviene; copii prezentau: micri reduse ale membrului afectat, mobilitate anormal cu ntreruperea continuitii osoase, crepitaii i tumefacie, dureri la mobilizare (copilul plnge) ; n nateri laborioase fracturile au trecut neobservate, fiind subperiostale sau n lemn verde. Fracturile diagnosticate diafizare ale humerusului sau produs de obicei la nivelul anului de torsiune, motiv pentru care au fost asociate cu leziune de nerv radial, mna avnd aspect de gt de lebd. Copii cu fractur de humerus la orice nivel cu diverse deplasri au necesitat tratament ortopedic ce const n imobilizare provizorie, pansament moale Dezo, pe o durat 14-18 zile. innd cont de eventualele angulaii persistente dup consolidarea focarului de fractur se vor modela prin crete n urmtorii ani. La copii cu fractura diafizar a femurului a fost diagnosticat mai frecvent n treimea proximal, n tabloul clinic copii prezint un aspect de pseudo paralizie a membrul inferior. La inspecie regiunii coapsei, frapeaz n primul rnd deformarea axei femurului cu vrful unghiului orientat antero-extern. Impotena funcional era

complect, coapsa lezat se prezint scurtat comparativ cu cea sntoas, fie prin angularea fragmentelor, fie prin nclecarea lor. Tumefierea regional a coapsei i mobilitatea anormal permitea suspecia diagnosticului care era confirmat de examenul radiologic n 2 incidene ce precizeaz prezena fracturii, sediul, traiectul i deplasarea fragmentelor. Aceti copii au necesitat tratamentul ortopedic ce const n traciune cutanat la Zenit timp de 18-21 zile, n care se produce consolidarea fragmentelor fracturate. O deosebit atenie a fost acordat la copii ce au fost nscui sub aciunea unei nateri laborioase sau a manevrelor efectuate de a extrage ftul ce au produs elongarea nervilor plexului brahial. Copii n cauz au fost supravegheai de medicul neonatolog, neurolog, ortoped, se caracterizau ca un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburri de sensibilitate, care comand micrile membrului superior i atunci mna st imobil, dea lungul corpului i faa palmei n jos. Diagnosticul: 1. Paralizia branhiala proximal (Duchenne Erb) prin lezarea rdcinilor nervoase C5-C6; 2. Paralizia brahiala distal (Dejenne Klumpke) prin lezarea rdcinilor nervoase C7-T1; 3. Paralizia brahial total (Erb-Klumpke) presupune lezarea tuturor rdcinilor plexului brahial;

Copii au fost tratai conservator, ortopedic i medicamentos. Tratamentul ortopedic a cunoscut perioade succesive n evoluia sa, oglindite n diversele poziii de imobilizare. Iniial bolnavii sau mobilizat n atele gipsate toroco-brahiale, n abducie de 90 o, rotaie extern, cu cotul flectat la 90 o, antebraul vertical i n supinaie, n primele luni de via. Dup vrsta de o sptmn sa asociat fizioterapia i tratamentul cu medicamente trofice ale sistemului nervos. Dup externarea acestor copii cu patologia n cauz au fost date recomandri c fiziokinetoterapia este de o importan primordial n recuperarea paraliziei obstetricale de plex brahial ducnd la obinerea unor rezultate pozitive dac este dozat corespunztor i dac este nsoit de folosirea ortezelor. Concluzii. 1. Copii cu leziuni obstetricale necesit asisten medical urgent si supraveghere n secie specializat. 2. Tratamentul ortopedic adecvat pentru fracturile obstetricale ne permite s obinem rezultate bune la distan. 3. Paralizia plexului brahial prezint o leziune grav a locomotorului cu risc nalt de invalidizare.

BIBLIOGRAFIA 1. Papilean V. Anatomia omului vol. I, Editura Medical, Bucureti, 1991, 61-63, 131-134. 2. Antonescu D.M. Patologia Aparatului Locomotor, vol. II, Editura Medical, Bucureti, 2006. 3. Goia D.G. Ortopedia i Traumatologia Pediatric, Editura Medical, Iai, 2001. 4. Jianu M. Patologia Ortopedic a copilului, Editura Medical, Bucureti, 2003.

Romaco Iu.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR COMINUTIVE ALE OSULUI HUMERAL LA ADOLESCENI

IMSPSCMC V. Ignatenco
Summary SURGICAL TREATMENT OF THE COMMINUTED FRACTURES OF THE HUMERAL BONE IN ADOLESCENTS Comminuted fractures in pediatrics are the most difficult ones. Treatment is surgical: osteosyntesis with screws and needles. , .

Introducere. Fracturile osului humeral constituie 7% din numrul total fracturilor a sistemul osteoarticular. n articolul prezent sunt descrise 3 cazuri de fracturi a osului humeral la copii de vrsta adolescent, care au fost tratai chirurgical la noi n secie pe parcursul ultimilor 2 ani. Material i metode. Atenia noastr prezint 3 cazuri, copiii care au fost supui interveniei

chirurgicale n secie. Pacienii sunt adolesceni, cu vrsta cuprins ntre 16-18 ani cu o complecie atletic care au obinut trauma n timpul practicrii sportului. Pacienii au fost internai n mod urgent i pn la operaie se aflau la tracie scheletar. n perioada aflrii la tracie scheletar sa efectuat radiografie de control la care sa apreciat meninerea deplasrii fragmentelor (fig. 5).

Radiografiile a 2 pacieni au fost consultate de ctre D-l prof. Moroz P.T, care a recomandat repoziia deschis i osteosinteza fragmentelor cu broe sau cu broe i urub. Pacientul B. fig. 1 i 2 a fost efectuat repoziia deschis prin 2 incizii dup Alonso-Laims cu fixarea fragmentelor cu broe, toate broele n afar de 2 broe distale sunt ascunse sub piele, capetele broelor distale sunt scoase n exterior. Pacientul S., fig. 3 i 4 a fost efectuat ostiosintez combinat cu fixarea cu broe i uruburi. Pacientul P., fig. 5 i 6 a fost efectuat osteosintez prin fixare cu uruburi. Pacienii S. i P., au fost operai prin incizie lateral. n toate cazurile fragmentele libere sa fixat de fragmentele centrale, apoi care sa efectuat repoziia de baz a fragmentelor cu fixarea ulterioar. Perioada post-operatorie fr complicaii, funcia nervului radial dup intervenie chirurgical a fost pstrat. Timp de 5 zile dup intervenie chirurgical pacienii au primit antibioterapie, 3 zile preparate antiinflamatorii, 5 zile magnitoterapia, plgile au fost cicatrizate primar. Imobilizarea cu longet gipsat pna la umrul sntos, care a fost ntrit circular la externare. Timpul imobilizrii 8 sptmni. De la data interveniei chirurgicale, dup nlturarea gipsului, control radiologic, pe bandaj triunghiular, nlturarea broelor externe, reabilitarea micrilor n articulaia cubital.

Toate fixatoarele au fost inlturate complet peste 6 luni dup intervenie chirurgical. Discuii: Fracturile cominutive humerale la copii sunt complicate din punct de vedere a alegerii metodei de tratament. Bauman (Worlock i Colton 1987) recomand tracia scheletar de urub trecut prin olecranon; Weber recomand repoziia deschis i osteosintez cu plac metalic. Am propus ateniei acestea cazuri n care noi am obinut rezultat satisfctor. La vrsta fragil tactica de tratament a fracturii osului humeral este clara, aceasta este o metod conservativ, tracie scheletar sau tratament chirurgical, osteosinteza cu broe. n ultimul timp s-a mrit vrsta copiilor tratai la noi n clinic pn la 18 ani. Aceasta grup de adolesceni de la 16 pn la 18 ani reprezint unele greuti n tactica tratamentului. Concluzii. 1. Fracturile achiate a humerusului prezint greuti n stabilirea metodei chirurgicale. 2. Utilizarea a dou incizii contribuie la repoziia mai adecvat a fracturilor de acest gen. 3. Osteosintez combinat este cel mai bun metod de tratament a fracturii achiate a humerusului. 4. Imobilizarea ndelungat la copii pn la 18 ani nu contribuie la contractura rezistent n articulaii.

Fig.1.

Fig.2.

Fig.3.

Fig.4.

Fig.5.

Fig.6.

BIBLIOGRAFIA 1 . T a c h d j i a n M . O . P e d i a t r i c o r t h o p e d i c s . IV e d i t i o n , S a u n d e r s , 2 0 0 8 , p . 2 4 9 1 - 2 5 3 6 . 2 . . . . , 2002, 4 , 28 -32.

Rusu Elena
TRATAMENTUL ORTOPEDIC IN MALFORMATIA CONGENITALA LUXANTA DE SOLD LA COPII PINA LA 1AN

Centrul medical de familie 12. AMT Rcani or. Chiinu


Summary THE CONSERVATIVE TREATMENT OF AN INNATE DISPLACING OF PELVIS-HIP JOINT AT THE CHILDREN BEFORE 1 YEAR The conservative treatment of an innate displacing of pelvis - hip joint in children manages in 99% of the events under early commenced treatment. Depending of degree clinical and X-ray alterations, age child, methodology of the treatment is changed: medical gymnastics, differentiation massage, position abduction, Pawliks stirrups, splint of Vilensky, gypsum devices or their combinations. 1 99% . , : , , , , , .

Actualitatea. Tratamentul malformaiei luxante congenitale de sold este adaptat in funcie de gradul de oblicitate a cotilului, gradul de deplasare a capului femoral, contractura aductorilor si flexorilor sau hiperlaxitatea acestora [1, 2, 3]. Material si metode. n perioada anilor 2006-2010 s-au aflat la evidenta si s-au tratat ortopedic 204 copii cu malformaie congenitala luxanta de sold. Dup vrsta, la care a fost depistata patologia, copii s-au repartizat in urmatorul mod: la maternitate-31 de copii, 1-3 luni-139 de copii, 3-6 luni 21 de copii, 6-10 luni13 copii. Dupa sex: fetite 182(89,1%), baietei 20(9,9%). Dup gradul modificrilor clinice si radiologice lotul s-a mprit in 3 grupuri: luxatie congenitala de sold 22 de copii, subluxatie de sold 37de copii si

displazie coxofemurala 145 de copii. Patologia a fost bilaterala in 168 (82,3%) de cazuri, unilaterala in 36(17,7%) de cazuri, pe stnga 25 de cazuri, pe dreapta 11 cazuri. La copiii pn la vrsta de 6 luni cu redoare a aductorilor si flexorilor, unghiul acetabular mai mare de 30 grade, or acetia au constituit majoritatea lotului 168 (82%) de copii tratamentul a fost nceput cu hamul Pawlik. Dup nlturarea contracturii tratamentul a continuat cu atela Vilensky in 128 de cazuri. 40 de copii s-au tratat doar cu hamul Pawlik pina la finisarea tratamentului. La copiii cu unghiul acetabular pina la 30-31grade a fost indicat tratamentul functional: gimnastica medicala, masaj, infasarea in pozitie de abductie-23 de copii. La copii cu hiperlaxitate generalizata tratamentul a fost nceput cu atela

Vilensky in 10 cazuri. In situaia aceasta tratamentul cu hamul Pawlik nu este indicat. Din grupul de copii, la care patologia a fost depistata dup 6 luni la 6 copii dup tratamentul cu atela Vilensky a fost aplicat aparatul gipsat dup Lange timp de 2.5-3 luni. Nu a reuit tratamentul ortopedic in 2 cazuri.

Concluzie. Tratamentul ortopedic al malformaiilor congenitale luxante de sold depistate precoce reuete in 99%. In funcie de gradul modificrilor clinice si radiologice, vrsta copilului metoda tratamentului este diferita: gimnastica medicala, masaj, poziia de abducie, hamul Pawlik, atela Vilensky, aparat gipsat dup Lange sau combinarea acestor metode.

BIBLIOGRAGIA 1. Sandrosean Argentina. Patologia soldului la copiii cu malformaii multiple ale locomotorului. Materialele congresului VI al ortopezilortraumatologilor din Republica Moldova, 2006, p.46. 2. Jianu Mihai, Zamfir Tudor. Luxatie congenitala de old. Bucureti, 1995, 113 p. 3. . , 1972, 209 p.

Tun P., Peteru V.


EXPERIENA NOASTR N TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR LA COPII

IMSP Spitalul raional tefan Vod


Summary THE EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF THE FRACTURES IN CHILDREN Our experience in surgical treatment of the fractures of children includes a number of 189 patients operated between 2006 and 2010 years with the application of the osteosynthesis spokes, bolds in the bones inside. The results are good in 87% cases and satisfactory in 13% cases. 189 , 2006 2010 . , , . 87% , 13% - .

Introducere. Dup datele statistice din ultimii ani, rmne n cretere incidena traumatismelor la copii. Dintre toate fracturile aparatului locomotor la copii fracturile membrului superior constituie 70 90%. n tratamentul fracturilor la copii predomin cel ortopedic (fracturile simple fr deplasare, fracturile diafizare oblice, spiroidale de humerus, femur, tibie, fracturile superiostale etc.). Fracturile deschise, fracturile cu dereglri neurovasculare, fracturile intraarticulare cu deplasri etc. necesit tratament chirurgical cu adaptarea perfect a fragmentelor, osteosintez fin relativ stabil, i respectarea unei tehnici chirurgicale crutoare. Material i metode. Pe parcursul anilor 2006 2010 n secia traumatologie a IMSP Spitalul raional tefan Vod s-au tratat chirurgical 189 copii cu vrsta de la 2 pn la 18 ani, cu diferite fracturi ale locomotorului. n stabilirea indicaiilor ctre osteosintez deschis a fracturilor i a metodei de fixare s-au luat n consideraie tipul, traiectul fracturii, vrsta copilului, starea tegumentelor i esuturilor moi, neeficacitatea reducerii ortopedice, ct i indicaiile absolute ctre tratament chirurgical (fracturile deschise, fracturile cu neuro-vasculare, fracturile intraarticulare cu deplasri etc.).

Tratamentul chirurgical al leziunilor s-a efectuat prin aplicarea abordurilor chirurgicale fiziologic argumentate (dup P. Moroz, V. Ciaklin, KuzminPaier), atrnarea delicat fa de esuturi, restituirea structurilor lezate, repoziia perfect a fragmentelor i fixarea cu mijloace fine (broe Kirshner, broe Ilizarov, cuie Bogdanov, urupuri). n fracturile metafizare proximale i diafizare de humerus s-a utilizat osteosinteza cu 3-4 broe ncruciate n 23 cazuri. Caz clinic (Fig.1): n fracturile complicate metafizare distale de humerus a fost efectuat repoziia deschis a fragmentelor dup metoda P. Moroz i fixarea cu broe introduse din partea lateral i medial cu traversare mai sus de fosa olecrani pn la corticala opus n 17 cazuri. Caz clinic (Fig.2) : n fracturile epicondilului medial humeri de gradele II IV dup Watson Jones a fost efectuat osteosinteza cu 2-3 broe Kirshner din abord medial cu protejarea nervului ulnar n 19 cazuri. n fracturile de capitel humeral care se atrn la fracturi de tip IV Salter- Harris a fost utilizat osteosinteza deschis din abord lateral cu 2-3 broe Kirshner - la 14 copii. Caz clinic (Fig.3):

n fracturile de olecranon cu dereglarea aparatului extenzor a fost utilizat osteosinteza deschis cu 2-3 broe ncruciate n 10 cazuri, n alte 4 cazuri adugtor cu urub n fracturile de clavicul a fost efectuat fixarea centromedular cu bro Ilizarov, adugtor cu 2-3 broe, dup caz - n 12 cazuri n fracturile diafizare de antebra s-a utilizat osteosinteza centromedular antegrad cu cui Bogdanov, bro Ilizarov, adugtor cu 2-3 broe sau urub n 31 cazuri n fracturile diafizare de femur s-a utilizat osteosinteza centromedular antegrad cu cui Bogdanov, bro Ilizarov, adugtor cu 2-3 broe ncruciate n 17 cazuri. Caz clinic (Fig.4) : n fracturile metadiafizare de tibie s-a utilizat osteosinteza cu uruburi i broe la 16 copii. Caz clinic (Fig.5): n fracturile diafizare inchise i deschise de tibie sa utilizat osteosinteza extrafocar cu aparatul Ilizarov la 12 copii n fracturile de os talar s-a utilizat osteosinteza cu uruburi i broe la 1 copil (Fig.6): n fractura eminenei intercondiliene de tibie s-a utilizat osteosinteza cu sutur sintetic - la 1 copil. Rezultate. Aprecierea rezultatelor tratamentului chirurgical s-a efectuat conform datelor clinico radiologice. Rezultat bun considerm n cazurile cu restabilirea complet a funciei membrului afectat, fr dereglri axiale i un calos bun confirmat radiologic n termenii rezonabili pentru leziunea dat. n studiul nostru n 87% cazuri au fost obinute rezultate bune. Rezultate satisfctoare au fost

apreciate la copii cu limitare de funcie, ns fr dereglri axiale : n studiul nostru - 13% cazuri. Rezultate nesatisfctoare au fost considerate la copii cu consolidarea vicioas, deformiti axiale, redori pronunate, pseudoartroze: n studiul nostru nu s-au nregistrat. S-au nregistrat complicaii postoperarii la 12 copii (6,3%) : necroz marginal a plgii n 4 cazuri (2,1%), inflamaie n jurul broelor aparatului Ilizarov n 6 cazuri (3,1%), osteit posttraumatic a tibiei dup fractur deschis - n 2 cazuri (1,01%). Concluzii. 1. Tratamentul chirurgical al fracturilor diafizare la copii trebuie de efectuat la indicaii absolute, cu mijloace fine, care permit obinerea fixrii relativ stabile, fr a deperiosta osul i fr a traumatiza endostul. 2. Folosirea imobilizrii gipsate dup osteosintez este obligatorie i nu prezint pericol n privina redorilor. 3. Osteosinteza deschis centromedular n fracturile diafizare de radius, femur este necesar de efectuat prin metoda antegrad pentru evitarea traumatizrii zonelor fizare i articulaiilor. 4. n fracturile deschise, nchise a tibiei osteosinteza extrafocar cu aparat Ilizarov este indicat i uor realizabil. 5. Fracturile intraarticulare cu deplasri a fragmentelor au indicaii absolute ctre tratament chirurgical i necesit reducere perfect, fixare fin cu broe, atrnare delicat fa de esuturile paraarticulare i tehnic chirurgical adecvat.

Fig. 1.

Fig.2.

Fig.3.

Fig.4.

Fig.5.

Fig. 6.

BIBLIOGRAFIA 1. .. . , , 1987. 2. .., ., . . Ad marginem, , 1996. 3. .. . , , 1987. 4. Ilizarov G.A. Transosseous osteosynthesis. Berlin, 1992.

Tun P., Peteru V.


ASISTENA ORTOPED TRAUMATOLOGIC PEDIATRIC A RAIONULUI TEFAN VOD PE ANII 2006 2010

IMSP Spitalul raional tefan Vod

Summary THE PEDIATRIC ORTHOPEDIC AND TRAMATOLOGIC CARE IN THE STEFAN VODA DISTRICT DURING IN THE 2006 2010 YEARS The basic analyze of the statistics indexes of the pediatric ortopedic traumatologic care in Stefan Voda district in 2006 2010 years, demonstrates an increasing of traumatic incidents and primary disablement of the children and an easily reducing of the pathological ortopedic incidents. 2006-2010 . 2006 2010 .

Asistena ortoped traumatologic pediatric n raionul tefan Vod este acordat de medicul ortopedtraumatolog pediatru n secia consultativ i

n secia traumatologic amplasat la etajul 2 a spitalului raional, pe 25 de paturi. Populaia raionului tefan Vod constituie 72.337, dintre care copii 16.400.
DEMOGRAFICI 2008 11,3 12,3 15,9 - 1,1 2009 10,8 11,5 8,4 - 0,7 2010 9,8 13,1 8,4 - 3,3

Indicii Natalitatea Mortalitatea general Mortalitatea infantil Sporul natural

2006 11,4 13,0 14,3 - 1,6

INDICII 2007 12,1 12,7 12,5 - 0,6

Indicii Incidena traumatismelor Incidena patologiilor ortopedice Numrul de vizite

2006 108,6 12,6 3091

INCIDENA TRAUMATOLOGIC I ORTOPEDIC 2007 2008 79,2 8,7 3556 98,2 56,4 3798

2009 79,6 15,8 2392

2010 100,1 10,9 3321

Indicii Traume Afeciuni osteoarticulare

2006 0,7 4,2

INVALIDITATEA PRIMAR 2007 2008 0,5 1,5 4,0 6,0 EVIDENA DISPANSERIC 2007 2008 11 12 37 35 5 4 53 51 4 5 6 6 7 7 16 15 7 5 5 5 2 5 1 1 6 1

2009 1,5 7,5

2010 0,6 7,0

Indicii Invalid gr.I Invalid gr.II Invalid gr.III TOTAL Ostiomielit Picior strmb congenital Anomalia membrelor Displazii coxo-femurale Maladia Pertes Condrodisplazie Deformiti a membrelor inferioare Scolioz Alte patologii

2006 11 28 5 42 3 6 6 10 4 5 1 3 4

2009 13 38 8 59 3 3 5 22 4 6 1 9 6

2010 11 35 4 50 3 2 4 20 3 3 3 6 6

Denumirea operaiei Osteosinteza claviculei Osteosinteza humerusului cu broe Osteosinteza olicranonului Osteosinteza fracturilor transcondiliene a humerusului Osteosinteza fracturilor capitulum humeri Osteosinteza oaselor antebraului cui Bogdanov i broe Osteosinteza fracturilor epicondilului medial humeri Osteosinteza femurului centromedular i broe Osteosinteza fracturilor gambei cu aparatul Ilizarov Osteosinteza tibiei cu broe i uruburi Prelucrarea primchirurgical a plcilor cu sutur de tendoane Higrome (chist Becher) TOTAL

2006 3 6 4 5 4 7

ASISTENA CHIRURGICAL A COPIILOR 2007 2008 2 4 2 4 3 5 2 5 3 3 3 6

2009 3 4 2 2 2 6

2010 2 4 3 3 2 7

5 4 5 4 6 1 54

4 3 4 2 5 2 40

3 4 4 3 6 4 46

4 3 5 4 6 3 44

3 3 6 3 5 2 43

Concluzii. Analiza indicilor de baz a serviciului ortoped traumatologic pediatric a IMSP Spitalul raional tefan Vod pe anii 2006 2010 demonstreaz o cretere a incidenei traumatismelor i a invaliditii

primare ale consecinelor traumatismelor, o descretere a incidenei patologiilor ortopedice i o cretere a invaliditii primare cu afeciuni osteo-articulare.

Plmdeal V. SINDROMUL TUNELULUI CUBITAL N SINOSTOZA RADIO-ULNAR - Caz clinic IMSP SCMC V. Ignatenco
Summary CUBITAL TUNNEL SYNDROME IN THE RADIO-ULNAR SYNOSTOSIS Radio-ulnar synostosis is a serious orthopedic pathology. In our case synostosis followed with a cubital tunnel syndrome as a result of elbow dysfunction. Treatment of this pathology is only surgical. Result is very good. - - . . . .

Introducere. Rdcinile nervoase cervicale coboar mpreun n axila formnd plexul brachial, dup care se mpart n fascicule, care formeaz nervii, unul dintre acetea fiind nervul ulnar. Nervul ulnar inerveaz muchii antebraului si manii i asigur sensibilitatea degetelor 4-5. n drumul su spre mn, nervul trece prin spatele cotului, fiind aezat intr-un

an osos pe partea medial a condilului humeral, unde poate fi comprimat din diferite cauze. Poate fi comprimat fie prin traumatisme minore repetate, fie prin apsare prelungit a zonei (sprijinul pe cot). Ligamentul care il acoper se poate fibroza, iar atunci flexia cotului va ntinde nervul i va provoca creterea presiunii asupra lui.

Sindromul compresiunii nervului ulnar la cot cauzeaz amoreli si nepturi n palm, n degetul inelar si cel mic. Afeciunea mai poart numele de neuropatie ulnar. Simptome. Simptomele precoce constau n senzaii de nepatur de-a lungul degetului mic si amoreli discrete n palm si antebra. Pe masur ce boala progreseaz, pacientul acuz durere i scderea forei musculare n ultimele dou degete, care capt o postur caracteristic neuropatiei ulnare. Diagnostic. Semnele clasice sunt durerile, nepturile i amoreala n ultimele dou degete ale minii, senzaii de arsur i o durere care poate iradia ctre antebra. La palparea nervului n antul osos simptomele se pot reproduce i accentua. Scderea forei musculare se apreciaz prin semnul Froment, pacientul fiind incapabil s in o coal de hrtie ntre police si degetul mic. Electromiografia i testele de conducere prin nerv confirm modificrile electrice i nivelul anatomic al acestei suferine. Caz clinic. Pacienta V,16 ani , s-a adresat cu acuze la discomfort i dureri neptoare in degetele 4-5 minii pe stnga, ct la flexia antebraului, att i n

repaus.La examenul obiectiv s-a observat limitarea extenziei, flexiei, pronaiei i supinaiei antebraului. La examen X-Ray s-a determinat sinostoz radio-ulnar (fig.1)

Fig. 1.

Sinostoza, deformnd articulaia cubital i limitnd micrile articulare a provocat blocarea n.ulnar. Prinii pacientei au refuzat intervenia chirurgical radical: osteotomia de corecie, acceptnd doar repoziionarea n.ulnar. Sub anestezie general s-a efectuat repoziionarea nervului ulnar cu formarea noului canal pe partea anterioar a articulaiei cubitale. Dup intervenia chirurgical membrul superior pe stnga s-a aflat n imobilizare gipsat 3 sptmni. Senzaiile neplcute i disconfortul au disprut ndat dup intervenia efectuat.

OPERAIA

BIBLIOGRAFIA 1. Charness ME. Unique upper extremity disorders of musicians. In: Millender, ed. Occupational Disorders of the Upper Extremity. New York, NY: Churchill Livingstone;. 1992: 227-52. 2. Charles YP, Coulet B, Rouzaud JC, Daures JP, Chammas M. Comparative clinical outcomes of submuscular and subcutaneous transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am. May-Jun 2009;34(5):866-74 3. Cheng CJ, Mackinnon-Patterson B, Beck JL, Mackinnon SE. Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Am]. Nov 2008;33(9):1518-24 4. Feindel W, Stratford J. The role of the cubital tunnel in tardy ulnar palsy. Can J Surg. Jul 1958;1(4):287-300.

Popa M., Griuc Olga TRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZARE DE FEMUR LA COPII IMSP ICDOSMiC Centrul tiinifico - Practic Chirurgia Pediatric N. Gheorghiu Clinica ortopedie pediatric
Summary TREATMENT OF DIAPHYSEAL FRACTURES OF THE FEMUR IN CHILDREN. The work is based on the complex analysis and observation of 139 children with diaphyseal fractures of the hip, in which the clinical, radiological and laboratory investigation were performed. 97 operations were carried out and 42 children were treated conservatively. Children aged from 2 to 17 years were admitted in the clinic of Orthopedics and Traumatology of the Academician Natalia Gheorghiu National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery. In all 42 patients treated conservatively and 95 treated operatively were achieved good results. Two patients with the fixation of bone fragments with a metal plate needed a repeated surgery and prolonged expensive care. 139 , . 97 42 . 2- 17 . . . 42 95 . , .

Conform standardelor contemporane (L.N Anichin) tratamentul fracturilor de femur constitue restituia lingimii i axului membrului pelvian fr limitarea funciei articulaiei adiacente. Lucrarea i propune ca scop analiza fracturilor diafizare de femur cu indicaiile de tratament n funcie de tipul fracturii la care am adugat experien noastrn acest domeniu. Dup vrst pacienii s-au repartizat n felul urmtor:
Vrsta 6 luni 3 ani 3 5 ani 5 7 ani 7 10 ani 10 15 ani 15 18 ani - 19 Nr. pacienti 14 23 24 28 31 19

S-au studiat metodele de tratament a fracturilor de femur la copii pe anii 2006- 2010. n total s-au tratat n aceast perioad 139 copii cu fracturi de femur, dintre ei 97 copii s-au tratat prin metoda chirurgical i 42 copii s-au tratat conservativ ce constitue 30%. Metoda conservativ const n efectuarea examinrilor respective (examinarea clinic, radiografia ) i aplicarea traciei cutanate dup ede la copii pn la 3 ani, traciei

scheletale la copii n vrsta mai mare de 3 ani. Aceast metod s-a aplicat n special la fracturile diafizare oblice, oblico- spiroide, spiroide pe termen 23 sptmni, apoi se aplic imobilizare ghipsat pelviopodar n termen 45 sptmini. Tratament de recuperare dup nlturarea imobilizrii nu s-a efctuat din cauza lipsei de necesitate n el. n toate cazurile s-a obinut consolidarea fragmentelor n termen corespunztor vrstei cu rezultat funcional bun. Nici un caz dup tratament conservator nu a necesitat corecii chirurgicale. Tratamentului chirurgical s-au supus 97 copii cu fracturi de femur ce constitue 70% din numrul total a fracturilor de femur. S-au efectuat urmtoarele metode de osteosintez: Osteosinteza centromedular cu tij metalic 49 bolnavi 51,6% Osteosinteza cu aparat tijat extern 4 bolnavi 4% Osteosinteza centromedular cu broe 7 bolnavi 6,9% Osteosinteza centromedular cu cui i broe 16 bolnavi 16,5% Osteosinteza centromedular i urub 5 bolnavi 5% Osteosinteza cu plac nurubat 10 bolnavi 10,2%

Osteosinteza cu broe i plac nurubate 3bolnavi 3% Osteosinteza cu uruburi 3 bolnavi 3% Fracturi de femur pe dreapta au fost 59 bolnavi 61,6%, pe stnga 35 bolnavi 36,3%, fractura ambelor femure 3 bolnavi 3,1%. Dup cum se vede cea mai frecvent metod de osteosintez folosit la noi n secie este osteosinteza centromedular cu tij metalic, mai mult de 51%. Noi recomandm s fie folosit tija mai subire n canalul osteomedular i s fie ntrodus prin metoda antegrad din trohanterul major pn n metafiza distal a femurului. Prin aceast procedur se protejeaz vascularizarea proximal a femurului. Cele mai nesatisfctoare au fost rezulatatele la bolnavii cu osteosinteza cu plci nurubate. Aceste metode deperiosteaz pe larg zona diafizar a femurului i deregleaz vascularizarea femurului i deminuiaz procesul de regenerare, care survine din partea periostului, cel mai preios substrat n consolidare la copil. n aceast grup de copii cu aa osteosintez au fost cazuri de osteit cu ndelungat i de mari cheltuieli al tratamentului care au provocat dereglri de funcie i stare psihoemoional a copilului. Cazurile de pseudoartroz postraumatice dup osteosintez cu plci au necesitat tratament ndelungat cu intervenii chirurgicale repetate. La un caz de pseudoartroz n partea distal a femurului dup osteosintez cu plac, rezultatul bun s-a obinut dup metoda V. Nacu cu ntroducerea n zona focarului autocelulelor pregtite.

Procedura a fost efectuat repetat cu interval de 2 luni i rezultatul pozitiv a fost constatat peste 5 luni. Discuii : Osteosinteza n fracturi diafizare de femur la copii se efectuiaz cu mijloace care permit obinerea fixrii relativ stabile, fr a deperiosta osul i fr traumatizarea major a endostului . Tactica i tehnica osteosintezei diafizare trebuie s fie stirct individual n fiecare caz n dependen de nivelzul fracturii tipul ei, caracterul deplasrii, vrstei copilului. Analiznd experiena proprie i conform datelor literaturii la copii trebuie de exclus construciile metalice masive (plci nurubate, tije masive), care pe larg se folosesc la maturi. Osteosinteza n fracturile diafizare de femur la copii predomin prin metoda centromedular ci tije metalice de la metafiza proximal pn la cea distal, grosimea mai mic n diametru dect diametrul canalului osteomedular i ntrodus prin metoda antegrad. La necesitate osteosinteza poate fi suplimentar cu ajutorul urubului sau broei scurte. Concluzii. 1. Osteosinteza n fracturile diafizare la copil se efctuiaz la indicaii stricte cu mijloace fine i simple pentru evita aplicarea metzodelor chirurgicale masive metalice folosite la maturi. 2. La fracturile diafizare de femur osteosinteza centromedular cu tije metalice se vor efectua prin metoda antegrad. 3. Imobilizarea extern ghipsat dup osteosinteza n fracturile diafizare de femur nu prezint particularitate la restabilirea funciei articulaiilor.

BIBLIOGRAFIE 1. Moroz P., Stati L. i al. Osteosinteza n fracturile diafizare la copil, Revista medical tiinifico- practic Arta Medical ISS 1810- 1852 ( 2/45)2011, Supliment Materialele celui de-al VII-lea congres al ortopezilor- traumatologi din Republica Moldova AOTRM 50 Ani pag. 190- 192. 2. Rios A., Arango D., Molina C.et al. Femoral shagt fractures treated with stainless stell flexibile nails in children aged between 5 and 12 years. I 3 p. 129 135. 3. Nascimento F., Santili C. et al. Short hospitalization period with elastic stable intramedullari nails in the treatment of femoral shagt fractures in 60.

Balan A., Gheorghi I., Albin V.


EXPERIENA NOASTR N TRATAMENTUL FRACTURILOR HUMERUSULUI DISTAL LA COPII

IMSP Spitalul Raional Teleneti


Summary TREATMENT OF THE ELBOW FRACTURES IN CHILDREN There are some difficulties with elbow fractures in terms of diagnosis and treatment. Improvement of the treatment results depend on the delicate surgical techniques, restoration of damaged soft tissues and stable fixation of bones fragments. . , .

Articulaia cotului este cea mai traumatizat regiune la copii i cu cea mai complicat structur, dificil pentru tratament, din care motiv se nregistreaz rezultate nesatisfctoare i complicaii irecuperabile. Lucrarea noastra abordeaza analiza tratamentului fracturilor Humerusului distal in baza clasificarilor Salter-Harris Lagrange-Rigault, P. Moroz, Vatson Jones. innd cont de faptul c fracturile humerusului distal se deosebesc dup linia i traectoria fracturii spre articulatia cotului, este necesar s realizm urmtoarele obiective: - Restabilirea anatomic suprafeei articulare; - Reducerea anatomic a componentei metafizare cu restabilirea axului; - Fixarea stabil a metafizei i suprafeei articulare; - Imobilizarea suficient. n majoritatea fracturilor aceste obiective pot fi realizate doar prin intervenie chirurgical. n secia chirurgie traumatologie I. M .S. P. S. R. Teleneti pe parcursul anilor 2007-2011 sau tratat 18 bolnavi cu fractura capitelului humeral, 23 bolnavi cu fractura epicondelului medial os humeral, si doi bolnavi cu fractur supracondelian , fracturi transcondeliene25. Diagnosticul a fost stabilit pe baza examenului clinic si Radiologic, efectunduse incidene anteroposterioare i de profil. Fractuirile metafizare ocup locul nti din numrul total de fracturi de humerus distal, i n majoritatea cazurilor snt de gradul II III IV, dup Lagrange-Rigault. Reducerea ortopedic sa efectuat la 15 bolnavi cu deplasarea fragmentelor de gradul II i III dup Lagrange Rigault. Insucces a tratamentului ortopedic al fracturilor trnscondiliene de gradele II-III a avut loc la 5 bolnavi, care ulterior a fost rezolvat chirurgical. Tratamentul chirurgical sa efectuat n primele dou zile la bolnavi cu : fracturi transcondilene cu deplasarea total gradele IV i V dup Lagrange-Rigault la 7 bolnavi. Fractura epicondilului medial indiferent de gradul deplasrii. Fractura capitelului humeral indiferent de tip. Insucces al tratamentului ortopedic al fracturilor transcondilienede gradele II i III, al fracturilor supracondiliene complicate prin lezarea muchiului brahial i cu afectarea nervului radial. n fracturile metafizare tratamentul chirurgical a fost efectuat conform procedeului P. Moroz, ce include incizia raional fr dezinserii , fr olecranotomie, cu restituirea muchiului brahial, adaptarea perfect a fragmentelor cu restituirea fosei olecrani,fixarea cu trei broe ncruciate ntroduse prin partea lateral doua, i mediala una cu traversarea superior de fosa olecrani pn la tratul cortical opus. La un copil cu vrsta de 7 ani dup tratament ortopedic a fracturii metafizare sa complicat cu dizlocarea secundar a fragmentelor, ulterior sa

dezvoltat deformitate postraumatic n varus. Peste 4 luni dup restabilirea amplitudenei micrilor corectarea acestei deformiti sa obinut prin interventii chirurgical de reconstructie, efectuat n secia ortopedie I.C..O.M.C . Fracturile de capitel humeral prezinta fracturi de tip IV dupa Salter i Haris i au fost repartizate n 4 grupe, conform clasificrii P. Moroz. Fracturile de tip I III dupa P. Moroz au constituit 94% cu traectul fracturii in plan sagital i fragmentul metafizoepifizar lateral deplasat lateral, caudal i rotatorio. Fracturile de tip IV au constituit 6% cu traectul fracturii in plan frontal si deplasarea fragmentului anterior i cranial. Fracturile epicondilului medeal au fost clasificate dup Watson Jones n IV grupe de deplasare a epicondilului medial. Aceste fracturi au loc la copii de peste 9 ani. Fiind situate extraarticular, fracturile epicondilului medial sunt fracturi intraarticulare, datorit leziunii capsulei articulare n toate cazurile. Fracturile epicondilului medial de gradele II-IV dup Watson Jones snt sateliii la luxaiile traumatice de cot si n 50% cazuri asociate cu leziunea nervului ulnar. Fracturile de gradul I au constituit 8%, gradul II-III 87%, si gradul IV 5%. La examinarea clinic i radiologic a trei bolnavi a fost apreciat tabloul clinic de luxaie redus. La 5 bolnavi a fost prezent luxaia de cot. Aceste momente au fost elucidate n deagnostic. Menionm faptul c tabloul radiologic la cotul normal referitor la capitel humeral i epicondel medial este tipic. n fracturile de capitel humeral indiferent de gradul deplasrii a fost aplicat tratament chirurgical. La doi bolnavi cu fracturi de capitel humeral fr dezlocare a fragmentelor s-a efectuat osteosinteza nchis cu trei broe ncruciate. Repoziia deschis cu adaptarea perfect a fragmentelor prin abord lateral, fixarea cu 2-3 brose ncruciate din partea lateral cu traversarea superior a fosa olecrani, pn la stratul cortical opus a fost efectuat la 16 bolnavi. La un copil cu vrsta de trei ani, fractura de capitel humeral far dizlocarea fragmentelor ,prinii cruia au refuzat tratamentul chirurgical de la bun nceput, a fost tratat ortopedic in aparat gipsat timp de 6 sptmni , a fost depistat pseudoartroza de capitel humeral. Copilul a fost internat pentru tratament chirurgical n sectia ortopedie ICSOSMC unde a fost operat de profesorul P. Moroz, cu rezultat la distan bun. n fracturile de epicondil medial pacientii au fost tratai operator. Intervenia chirurgical s-a efectuat cu incizie pe parte medial, cu protejarea n. ulnar, repoziia fragmentelor i osteosintez cu 2-3 broe ncruciate ntroduse din partea medial superior de fosa olecrani. Imobilizarea cu atela gipsat este obligatoriu postoperator pe o durat de 4 sptmni - n fracturile de epiconel medial i 5-6 sptmni n fracturile de capitel humeral, 3-4 sptmni n fracturi metafizare. Controlul radiologic obligator dup intervenie chirurgical. Respectarea regimului ortopedic post operator continund kinetoterapia desinestatator la domiciliu pn la recuperarea micrilor. Rezultatele la distan la

bolnavii operai au fost apreciate ca bune. Rezultatele studiului efectuat evideniaz avantajul tratamentului chirurgical la fracturile de capitel humeral i epicondel medial. Succesul tratamentului nu depind doar de repoziia anatomic a fragmentelor, dar i de respectarea osteosintezei biologice derocedeul chirurgical aplicat. O mare importan o are protejarea esuturilor perearticulare, n general i integritii musculare tendinoase i punctelor de inserie a acestora n particular. Broele de osteosintez ntroduse cu finee nafara zonelor de micare. esuturile lezate vor fi restabilite. Se va ine cont i de profilaxia osificatelor,

i terminul suficient de imobilizare n atel gipsat pentru fiecare tip de fractur n parte. Caz clinic: Pacientul Dru Ion 5 ani spitalizat n secia chirurgie 12 .07.2010 cu diagnosticul: Fractura capitel humeral tip Ivi luxaia antebraului posteromedial. n mod urgent sa efectuat reducerea nchis a luxaiei, reducerea deschis a capitelului humeral osteosinteza cu broe (Fig. 1,2). Rezultat renghenologic dup ablaie figura 3. Rezultat funcional la 4 luni postoperator. (Fig. 4, 5, 6).

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

Caz clinic: Pacientul Cobalschii Vladislav, 9 ani spitalizat in sectia chirurgie S R . Teleneti 25.06.2011 cu diagnosticul de: Fractur transcondilian os humeral drept gradul 4 dup Lagrange Rigauld. Operat n mod urgent. Reducerea chirurgical a fragmentelor i osteosinteza conform procedeului P. Moroz osteosinteza cu trei broe Kirner. Imagenile renghenologice posttraumatice (Fig. 7), postoperatorii (Fig. 8). Rezultate funcionale la 4 luni postoperator (Fig. 9, 10).

Fig. 7.

Fig. 8.

Fig. 9.

Fig. 10.

Enache T.
FRACTURILE METAFIZARE DISTALE DE HUMERUS LA COPII

SCM Bli Departamentul Pediatrie


Summary DISTAL METAPHYSEAL FRACTURES OF THE HUMERUS IN CHILDREN. Our experience of treatment of intraarticular fractures of the elbow joint in children over the past five years includes a group of 212 patients. Metaphyseal fractures of the distal humerus fractures constitute the majority of the elbow and hold first place in the intra-articular lesions (92 children). 212 . (92 ).

Experiena noastr n tratamentul fracturilor intraarticulare cubitale la copii pe parcursul ultimilor 5

ani constituie un lot de 212 pacieni. Fracturile metafizare distale de humerus alctuiesc majoritatea

fracturilor regiunii cubitale i ocup primul loc n leziunile intraarticulare (92 copii). Structura anatomic complicat, fracturi de diverse traiecte i deplasri, tactica i tehnica neadecvat de tratament, provoac rezultate nesatisfctoare de 3-9 ori mai frecvent ca n alte localizri, fapt care confirm importana acestui studiu. Repartizarea fracturilor metafizare conform sexului (tab.1) denot predominarea celor transcondiliene la sexul masculuin. n studiul nostru au predominat copiii cu vrsta de 7-15 ani (tab.2) i cu temenul de adresare de pn la 24 ore (tab.4). Din metodele de tratament, bazndu-ne pe principiile ortopediei pediatrice, au predominat cele manuale, prin reducere nchis, sub anestezie general (tab.3).
Tabelul 1 Diagnostic Fracturi supracondiliene Fracturi transcondiliene Repartizarea conform sexului total biei fetie 10 82 5 54 5 28 Tabelul 2 Repartizarea conform vrstei Diagnostic/vrsta 0-3 ani 3-7 ani 7-15 ani Fracturi supracondiliene --2 8 Fracturi transcondiliene 16 31 35 Tabelul 3 Repartizarea conform metodei de tratament Diagnostic Tratament Tratament ortopedic chirurgcal Fracturi 8 2 supracondiliene Fracturi 72 10 transcondiliene Tabelul 4 Repartizarea conform termenului de adresare Diagnostic/perioada Pn la 6-24 Peste de adresare 6 ore ore 24 ore Fracturi 4 3 3 supracondiliene Fracturi 37 34 11 transcondiliene

Tabelul 5 Repartizarea conform mprejurrilor de producere a traumei Diagnostic La Sportiv De Altele domiciliu strad Fracturi 1 9 --supracondiliene Fracturi 21 54 1 6 transcondiliene

Tactica de tratament este determinat conform clasificrii fracturii, gradului deplasrii, vrstei copilului. Folosind clasificarea Lagrange-Rigault, n fracturile simple (gr. I-II-III) folosim procedeul repoziiei nchise manuale a fragmentelor. n repoziie, innd cont de patogeneza fracturilor supra- i transcondiliene, repetm mecanismul fracturii n ordine inversat dezvoltrii lui. Facem examenare radiologic pe masa de operaie, dup ce transcutanat fixm fragmentele cu 2 broe Kirschner ncruciate, evitnd trecerea lor prin fosa olecranic. Am exclus tactica de reduceri repetate nchise, care provoac traumatizarea esuturilor paraarticulare i duc la producerea redorilor ireductabile. n fracturile complicate (gr IV-V LagrangeRigault), ce au un traiect complicat al liniei fracturii, fracturi deschise cu leziuni de muschi, vase sanguine i nervi, forma T i Y, ct i n fracturile cu tentativ nereuit de repoziie nchis i n primele 6-8 ore dup traumatizm, s-a folosit tratament chirurgical dup conduit profesorului P. Moroz. Durata imobilizrii de la 3-4 sptmni n dependen de vrsta copilului. Recuperarea include folosirea micrilor active, jocuri fr forarea brutal i redresaii. Concluzii. 1. Fracturile cotului la copil necesit intervenie n primele 6 ore dup accident. 2. Cunoaterea i respectarea patogenezei fracturilor metafizare de humerus la copil este un moment decisiv n repoziiile nchise. 3. Tratamentul corect ortopedic i chirurgical duc la recuperarea complet funcional a copilului pe parcurs de 6-8 sptmni.

BIBLIOGRAFIE 1. Moroz P. Osteosinteza n fracturile cotului la copii. Arta Medica. Revist tiinifico-practic. Supliment. Materialele celui de-al VII-lea Congres al Ortopezior-Traumatologi di RM AOTRM-50 de ani Chiinu. Nr. 2 (45), 2011, p. 187-189. 2. Moroz P. Chirurgia de profilaxie n fracturile complicate ale cotului la copil. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2009, ediia X ,vol. 5 p. 199-204. 3. Moroz P. - . I- . , 2009, 1.