Material 1

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
http://www.scribd.com/doc/16514545/LucraredediplomaIngrijireabolnavilorcuproblemedemobilitate parkinson-pag.34
Studiu privind aparitia si evolutia bolii Parkinson
I PARTEA GENERAL
1.INTRODUCERE Boala lui Parkinson, numit i "paralizia agitant" este o boala degenerativ a creierului, descris pentru prima dat de James Parkinson in 1817. Prezena triadei simptomatice (tremor de repaus, rigiditate, bradikinezie) este caracteristica dei nu singular pentru Boala lui Parkinson. Alte boli de etiologie diferit se pot manifesta prin aceeai triad simptomatic. Intre ele se numr: ATS cerebral, Parkinsonul posttraumatic, Parkinsonul medicamentos indus in tratamentul bolilor psihice, Parkinsonul postencefalitic, intoxicaiile. Sunt afectai mai ales subiecii in vrst (peste 60 de ani), iar incidena bolii in populaia general este de aproximativ 1% la cei peste 50 de ani. Incidena pe sexe este egal. Pn in prezent nu s-a putut demonstra o transmitere genetica a bolii, o legtur cu nivelul socioeconomic al pacienilor sau o eventual etiologie viral a bolii. Nici un factor de mediu nu a putut fi incriminat cu certitudine ca i cauz a acestei afeciuni, etiologia rmnnd necunoscut. In laborator a fost indus Parkinson la obolani prin administrare de toxina MPTP, ce afecteaz specific neuronii DOPA-ergici, dar dei simptomatologia este identica nu apar leziunile anatomopatologice specifice Parkinsonului clasic din locus ceruleus i nici corpii Lewy.
Pagina 1 din 50
2.MORFOPATOLOGIE
Substratul morfologic al bolii este reprezentat de distrugerea neuronilor DOPA-ergici cu melanina din regiunea nigrostriatal i atrofierea neuronilor restani. In acetia din urma apar incluziuni eozinofile intranucleare de forma rotunda cu zona central dens i halou periferic patognomonice pentru aceasta boala, numite corpii Lewy. Locul neuronilor distrui este luat de celule gliale. Modificri similare pot apare i in nucleul bazal Meynert ,cu afectarea sistemului serotoninergic i in locus ceruleus cu afectarea sistemului noradrenergic. Apare astfel un deficit de dopamin in nucleii striai cu scderea activitii lor modulatoare pe sistemul extrapiramidal.
3. FIZIOPATOLOGIE Simptomele motorii ale bolii lui Parkinson sunt direct proporionale cu pierderea neuronilor dopaminergici din substana neagr respectiv cu scderea concentraiei striatale a dopaminei. Fiziologic, aferenele de la cortex ajung la nucleii bazali cu proiectarea comenzilor motorii in putamen i a celor senzitive in nucleul caudat. Eferenele nucleilor striai bazali ajung la globus palidus intern i la substana neagr reticulat fie pe cale direct printr-un neuron sau una indirect prin trei neuroni cu trecerea prin nucleul palid extern i nucleii subtalamici. Acetia din urm sunt conectai i direct la scoara cerebral. Se creeaz astfel dou circuite: Unul gutaminergic excitator (nucleu subtalamic-globus palidus-substana neagr) iar cellalt cu GABA-ergic inhibitor (nuclei striai-globus palidus-talamus). Ulterior impulsurile se transmit la talamus i la scoara cerebral nchiznd circuitele. In boala lui Parkinson, are loc o supraactivare a globusului palidus care va determina o inhibare a talamusului cu scderea impulsurilor acestuia pentru cortexul motor. Mecanismul descris mai sus este responsabil de apariia bradikineziei. In cazul rigiditii este vorba de o suprastimulare a neuronilor motori gamma spinali datorat excesului de impulsuri directe de la globul palidal intern. Tremorul Parkinsonian apare datorit unei populaii mezencefalice de nucleii dopaminergici din vecintatea nucleului rou care acioneaz ritmic pe globus palidus intern,
Pagina 2 din 50
nucleii subtalamici i cei talamici lateroventrali respectiv ventrali intermediari i pe cortexul motor care va stimula ritmic neuronii spinali. Prin dezechilibrul aprut sistemul noradrenergic produce demen, iar cel serotoninergic depresii. Alte simptome pot apare datorit nucleului dorsal al vagului, neuronilor spinali i chiar a plexului mienteric.
4.SEMNE CLINICE Debutul este lent, progresiv, remarcat tardiv de pacient fie prin apariia unui element al triadei caracteristice, fie prin apariia altui simptom necaracteristic (micrografie, dureri nespecifice, dificulti de deglutiie etc.). Caracteristic bolii avansate este o scdere global a motilitii voluntare fr apariia paraliziei. Triada clasica a bolii lui Parkinson este: tremor, rigiditate, bradikinezie. Chiar dac in multe cazuri ele nu sunt prezente de la inceput ,in formele avansate apar ntotdeauna. Se pot manifesta uni- sau bilateral, i cu intensitate diferit. TREMORUL: este un tremor de repaus i este frecvent motivul pentru care pacientul se prezint la medic. Are o amplitudine sczut, o frecven de 4-6 cicli/sec., este necontientizat de pacient, dispare in somn i in timpul micrilor voluntare precum i prin autocontrol. Se accentueaz la emoii i la frig. Predomin la mini (semnul numrrii banilor observat la tremorul primelor 3 degete, semnul mpririi crilor de joc pentru tremorul ntregii mini), dar poate apare i la membrele inferioare (pedalarea labei piciorului), la cap (semnul aprobrii), la buze i limb. RIGIDITATEA: apare datorit hipertoniei musculare. Predomin rizomielic, fiind egal distribuit pe agoniti i antagoniti. Este o rigiditate plastic, pacientul pstrndu-i poziia in care a fost pus i opunnd involuntar rezistenta la mobilizare, cnd cedeaz discontinuu la mobilizare (semnul roii dinate care apare la extensia antebraului pe bra). Diminu la administrarea de atropin sau scopolamin. Este perceput de pacient ca o durere surd datorit epuizrii musculare. BRADIKINEZIA este in strns legtur cu rigiditatea. Se datoreaz necoordonrii aciunii agonistului cu antagonistul sau pentru o anumita micare ceea ce are ca principal efect pierderea micrilor automate. Acestui fapt i se datoreaz atitudinea general particular a Parkinsonienilor: fijat, cu trunchiul nclinat nainte i membrele superioare lipite de corp cu minile pronate, in uoar flexie. Degetele sunt in extensie, foarte apropiate, iar aspectul
Pagina 3 din 50
general din profil este de semn de ntrebare. Gtul este ndesat, iar membrele inferioare uor flectate. Faciesul este imobil, clipitul foarte rar. Micrile active apar ncetinite realiznd aa numitul "freezing-efect". Uneori pot apare fenomene paradoxe de tipul hiperkineziei (la stresuri puternice apar fenomene on-off) respectiv akatisia (necesitatea de micare continu). n afara triadei caracteristice mai pot apare i alte fenomene: modificri de postur: are loc o uoara aplecare nainte sau in lateral (in funcie de hemicorpul afectat). In timpul mersului pacientul "uit" micarea involuntar de a mica in plan antero-posterior braul heterolateral membrului inferior cu care calc, gest uzual la oamenii sntoi. Coatele sunt uor flectate. Aceste modificri pot fi corectate prin control voluntar. tulburrile de mers apar relativ frecvent. Pacientul face pai mici, repezi, cu ridicarea piciorului la nlime mic fa de sol ceea ce duce frecvent la mpiedecare i rnire. Automatismele cu rol in meninerea echilibrului dispar. Drept urmare mersul este trit cu ntoarceri lente, rigide, constnd intr-o micare unic (in timp ce in mod normal capul este ntors primul, ulterior trunchiul i in final membrele inferiore). Ocazional in timpul mersului apare fenomenul de "freezing" ce const in "nghearea" piciorului pe sol timp de cteva secunde dup care se revine la mersul iniial. La pornire pacientul necesita o serie de pai mici "de nclzire" efectuai pe loc dup care pornete cu mersul mai sus menionat. Acest fenomen poarta denumirea de festinaie. Suita de pai mici care d impresia c pacientul alearg dup centrul sau de greutate poate duce la pierderea echilibrului cu antepulsie sau retropulsie. Cderea este favorizat i de absena reflexelor automate compensatorii ale capului, trunchiului i membrelor superioare de meninere a echilibrului. modificri de vorbire: apar inconstant, n general n stadiile avansate ale bolii. Iniial tendina pacientului este de a vorbi mai ncet, fapt remarcat mai ales la categoriile profesionale cu folosirea ndelungat a vocii. Alt tendin este de a vorbi nemodulat, fr schimbarea intonaiei datorit rigiditii cutiei toracice precum i a muchilor vocali, a limbii respectiv a palatului moale. Rareori se poate asocia palilalia (tendina de a repeta o silaba din mijlocul unui cuvnt). Ritmul vorbirii poate fi lent sau rapid. dificulti la deglutiie: se datoreaz tulburrii n alternana contracie-relaxare a muchilor deglutiiei. Viteza de efectuare a deglutiiei este sczut ceea ce duce la creterea duratei meselor. Disfagia aprut i la nghiituri mici este egal pentru solide i lichide. Tulburrile de deglutiie, prin mpiedicarea nghiirii salivei, pot da falsa impresie de sialoree, dei aceasta este produs n cantitate normal.
Pagina 4 din 50
modificri de tranzit intestinal: se manifest sub forma constipaiei. Se datoreaz greutilor in alimentare i ingestiei unor cantiti mici de ap. dureri profunde in articulaii i muchi: se datoreaz oboselii musculare aprute datorit tremorului postural, ceea ce nu implic i apariia tulburrilor senzitive. Mai pot apare dureri la nivelul spatelui datorate aplecrii nainte (ele dispar la corectarea poziiei), senzaii de frig la membrele superioare sau senzaie de cldur abdominal, cefalee. n general aceste senzaii dispar sub tratament. disfuncii sexuale: n apariia lor sunt implicate att limitarea micrilor corporeale impus de rigiditate i bradikinezie ct i fenomenele psihice aprute (depresia, anxietatea, frustrarea). Un rol de loc neglijabil l are i medicaia anticolinergic, antidepresivele, tranchilizantele. micrografia: se refer la tendina pacienilor de a scrie mic pentru a compensa rigiditatea. n plus sunt vizibile modificri datorate tremorului. seboreea: este evident la nivelul frunii, aripioarelor nazale i la nivelul scalpului. n cantiti mari aceasta secreie este iritant pentru piele putnd produce o dermatita seboreica. afectarea ocular: la prima vedere este greu de difereniat o afectare ocular primar de o afectare parkinsonian. Subiectiv pacientul acuz diplopie i scderea acuitii vizuale. La un consult oftalmologic nu se gsete nimic fa de controlul anterior (excluznd o afectare ocular separat). n realitate este vorba despre o necoordonare a aciunii muchilor oculari. Pacientul are dificulti la trecerea de la un rnd la altul. Alteori se poate prezenta ca o lateropulsie ocular cu devierea privirii n direcia opus celei dorite. Dei aceste fenomene apar relativ rar, necorectarea lor la tratament antiparkinsonian implic reevaluare diagnostic. alte manifestri: -studii clinice au artat c pacienii parkinsonieni au un risc semnificativ mai sczut fa de restul populaiei de a suferi de HTA. Este vorba mai degrab de o compensare printr-o hipotensiune indus de afectarea inervaiei simpatice cardiovasculare dect de o receptivitate real sczut fa de aceast boal. Dac hipotensiunea este marcat pot aprea fenomene ca senzaie de slbiciune, ameeal ,cefalee etc. Ocazional pot apare i edeme gambiere. -secreii sudorale excesive generalizate in bufeuri. -conjunctivite favorizate de uscciunea conjunctivei datorat absenei clipitului ct i relativei deshidratri datorate vrstei i unei deshidratri prin ingestie sczut. -fenomene psihice mai ales sub forma depresiei sau anxietii. Acestea au efect i asupra gradului de manifestare al simptomelor mai sus enunate, n sensul unei agravri la cei cu stare timic mai alterat.
Pagina 5 din 50
Demena apare la cei cu boala Parkinson avansat in 1/3 din cazuri. Se instaleaz insidios, anunat de episoade de dezorientare nocturn cu evoluie spre halucinaii vizuale i auditive, eventual declanate de medicaia antiparkinsonian. -reflexele osteotendinoase i cutanate sunt normale. Sub aciunea unui stres mare chiar i pacienii practic handicapai datorit unui grad mare de rigiditate i bradikinezie pot efectua acte motorii complexe pentru scurt timp. Dei boala lui Parkinson nu este mortal, prin imobilizarea pacientului determin scderea calitii cu apariia unor complicaii specifice (escare, scderea imunitii, afectarea respiratorie i cardio-vascular). Clinic simptomele de mai sus se ntreptrund dnd tablouri de intensitate, localizare i form diferit. Pot exista forme pur akinetice, pur hipertone, pur tremorante, uni- sau bilaterale.
5. Diagnostic diferenial
Se face cu aa-numitele sindroame parkinsoniene. Boala lui Parkinson poate fi greu difereniat de Parkinsonul postencefalitic Eknomo. In cazul acestuia antecedentele de encefalit (somnolena prelungit, tulburarea contienei, diplopia, debutul la un subiect tnr, ticurile i spasmele localizate precum i crizele oculogire) sunt relevante. Simptome parkinsoniene pot apare i n intoxicaiile cu mangan, monoxid de carbon sau postterapeutic la doze mari de fenotiazin i rezerpin. Posttraumatic la boxeuri poate apare "the punch-drunk sindrome" cu pierdere neuronal. n acest caz predomin demena i tulburrile comportamentale. Rareori pot apare simptome de parkinsonism n infarctele bilaterale multiple cu atingerea cilor corticospinale precum i a structurilor cerebrale centrale precum i n tumorile S.N.C. Degenerescena strionigric (alt boal de difereniat) se manifest mai ales prin hipotensiune ortostatic marcat i absena rspunsului la dopamin. Paralizia supranuclear progresiv poate induce la nceput unele confuzii, dar in evoluie apar anomalii de oculomotricitate. Hidrocefalia cu presiune normal se manifest prin semne clinice specifice (lrgirea poligonului de susinere) i proba terapeutic. Alte diagnostice difereniale se fac cu boli al cror principal simptom este un simptom al triadei caracteristice: pentru tremor accentuat se ia in considerare o eventual afectare cerebeloas, dependena de alcool, senilitatea, tremorul familial, tremurtura basedowian i
Pagina 6 din 50
cea dentorubric, tremurtura din boli psihice, boala Wilson (unde se asociaz i distonii). Diagnosticul diferenial al rigiditii se face cu diferite cauze de spasm de torsiune (leziuni hipoxice neonatale, gangliozidoza GM1, icterul nuclear, torticolisul spasmodic, crampa scriitorului, sindromul Meige).
6. Tratament.
La ora actual nu exist un tratament care s permit regresia modificrilor anatomopatologice ce stau la baza maladiei lui Parkinson. Toate schemele de tratament vizeaz ameliorarea simptomatologiei i meninerea unei bune activiti neuromusculare. Acestea se obin fie prin tratament medicamentos, chirurgical sau prin tehnici de reeducarereabilitare. Un rol important l are i consilierea psihologic a pacientului acesta fiind nevoit s nvee cum s depeasc neajunsurile pricinuite de boala. Pentru a decide oportunitatea nceperii tratamentului s-au realizat o serie de stadializri cele mai importante fiind UPDRS i clasificarea HOEHN i YAHR. Aceasta din urm este cea mai accesibil:
CLASIFICAREA "HOEHN i YAHR": Stadiul 1: Stadiul 2: Stadiul 3: independent. Stadiul 4: Stadiul 5: afectare bilateral cu instabilitate postural; e necesar susinerea evoluia severa a bolii ;pacientul este dependent de pat sau fotoliu. pacientului n efectuarea activitilor cotidiene. A. Tratament medicamentos. afectare unilateral afectare bilateral fr tulburri posturale afectare bilateral cu mic dezechilibru postural; pacientul duce o via
Este de departe cel mai folosit, fiind adaptat nevoilor pacientului. Obiectivele sale sunt: -nlocuirea secreiei insuficiente de dopamin.
Pagina 7 din 50
-creterea eliberrii de dopamin la nivelul sinapselor. -creterea sensibilitii receptorilor pentru dopamina din striat. -blocarea secreiei excesive de acetilcolin (exces relativ prin deficit secretor de dopamin). La ora actual tratamentul medicamentos se poate submpri in tratament simptomatic i tratament neuroprotector. 1.Tratamentul simptomatic. 1.1 Levodopa. Este denumirea oficial a formei levogire a dopaminei. Aceasta este singura cu rol biologic, cea dextrogir fiind inert. La om L-Dopa apare ca substan intermediar n cursul transformrii tirozinei n noradrenalin, respectiv adrenalin. La nivelul substanei negre a S.N.C. acest ciclu se ntrerupe dup formarea dopaminei cu stocarea acesteia in corpii striai. Tratamentul cu Levodopa se face pe cale oral, nivelul ei maxim in snge fiind la 1-2 ore de la ingestie cu reducerea acestuia la nivele nemsurabile la 4-6 ore. Absorbia Levodopei se face la nivel intestinal i este influenat de calitatea i cantitatea alimentelor ingerate. Astfel: o masa abundent, cu proteine multe i o aciditate gastrica crescut, scad absorbia Levodopei. Doar 1% din cantitatea absorbit ajunge in S.N.C, restul distribuindu-se in tot organismul la diverse viscere (ficat, rinichi), depozite adipoase i muchi. Sub forma a diveri metabolii inactivi este eliminat renal. Clasic, Levodopa se administreaz de 3 4 ori pe zi dup mas. Chiar dac primele efecte benefice apar la 3-5 zile de la debutul tratamentului, maximum de rezultate se obine dup 2-3 luni de tratament. n cazul unor cazuri grave, dac s-a omis administrarea la timp a medicamentului, simptomatologia poate reapare atenuat pn la urmtoarea administrare. Totalitatea simptomelor apare la 1-2 sptmni de la ncetarea tratamentului. Clinic Levodopa acioneaz asupra triadei simptomatice clinice putnd ameliora mai ales akinezia i tulburrile posturale, mai rar tremuratul. Uneori pot apare perioade temporare de pierdere a eficacitii cu scderea perioadei de aciune simptomatic a medicamentului. O cretere a dozei poate duce la apariia unor fenomene de supradozaj n timp ce o scdere a ei duce la dispariia efectelor benefice. Dozele mai mici pot fi ins uneori mai eficiente. Uneori alte medicamente considerate mai puin potente (bromocriptina) pot fi mai avantajoase. Recent s-a demonstrat c sevrajul temporar, care in trecut era folosit in tratamentul de lung
Pagina 8 din 50
durat al bolii lui Parkinson datorit faptului c realiza o resensibilizare a organismului la medicaia folosit anterior doze mai mici redevenind eficiente, comport un risc major, iar in cazurile excepionale in care este neaprat necesar trebuie fcut sub strict supraveghere medical. La ora actual se prefer administrarea de Levodopa ncepnd cu stadiul 3 HoehnYahr. Din nefericire efectele adverse sunt numeroase, dei tolerabile prin beneficiile obinute, necesitnd eventual ajustri ale posologiei respectiv asocieri medicamentoase. Paradoxal principalul efect al Levodopa l constituie exacerbarea brusc, temporar a simptomelor pacientului aflat sub tratament cu revenirea rapid la starea normal de cteva ori pe zi, fenomen cunoscut ca fenomen on-off. Mai pot apare diskinezii, micri coreiforme, distonii, acestea alternnd in stadiile avansate ale bolii cu akinezii la variaii mici ale posologiei probabil datorate unor modificri in absorbie. Toate manifestrile de mai sus pot remite la ajustri de doz sau orar precum i prin asocieri medicamentoase. Se pot administra prokinetice, preparate de levodopa cu eliberare prelungit (Sinemet) sau soluii buvabile (Sinemet cu acid ascorbic). Mai multe studii efectuate in Occident n ultimul timp, ntre care un studiu american pe 618 pacieni i unul suedez pe 134 pacieni care au urmrit efectele comparative ale Sinemet i Madopar respectiv ale formelor lor retard (Sinemet CR i Madopar HBS ) nu au artat nici o diferen n privina fluctuaiilor motrice (fenomene on-off) la 5 ani intre formele cu eliberare rapid i cele cu eliberare prelungit. Diskineziile se mai pot trata cu fluoxetin, clozapin (50 mg/zi), buspiron, asocierea Amantadinei sau a Propranololului. Alte efecte secundare ale terapiei cu Levodopa, mai puin ntlnite astzi datorit asocierii cu inhibitorii de beta-decarboxilaz sunt greaa i vrsturile. Centrul vomei localizat in aria postrema este sensibil la concentraiile terapeutice de Levodopa. Iniial apare discomfort, slbiciune i inapeten. La doze mai mari pacientul simte un gust metalic in gur i ameeal. Activarea centrului vomei este inhibat la asocierea Levodopei cu Carbidopa sau Benzerazid precum i la creteri lente ale concentraiei de dopamin. Acest lucru se poate realiza prin administrarea postprandial ceea ce duce la absorbia treptat a Levodopei deoarece aminoacizii neutrii intr in competiie cu ea la nivelul absorbiei i al transportului. De asemenea pacienii care au urmat tratament anterior cu anticolinergice de tipul Trihexiphenidyl (Romparkin) cu aciune antiemetic tolereaz relativ uor trecerea pe Levodopa. Afectarea comportamental produs de Levodopa este extrem de variat. Majoritatea pacienilor devin mai activi, mai interesai de mediu uneori chiar hiperactivi. In cazuri
Pagina 9 din 50
extreme apare psihoza dopaergic ce se trateaz cu neuroleptice. Un alt efect sunt visele intense i mai frecvente, uneori sub form de comaruri ceea ce poate determina insomnii cu toate consecinele lor. Asupra schizofreniilor latente Levodopa are efect declanator. Dei dopamina este folosit ca medicament antihipotensiv n mod paradoxal la pacienii sub tratament cu Levodopa s-a semnalat hipotensiune ortostatic. Acest fapt pare a se datora unor disfuncionaliti ale SN simpatic iar clinic pacientul acuz ameeli, fatigabilitate, tulburri de concentrare. La nceputul tratamentului unii pacieni au acuzat incontinen urinar. Acest simptom apare mai ales la brbai, la cei in vrst putndu-se datora asocierii unui adenom de prostat. Dup o perioad mai lung de administrare, majoritatea pacienilor se plng de constipaie, aceasta necesitnd introducerea in alimentaie a unor alimente prokinetice. Unii din produii de metabolism ai dopaminei sunt pigmeni melanici. Acetia sunt eliminai urinar i pot alarma pacientul prin asemnarea cu hematuria. Levodopa este contraindicat in afeciuni cardiovasculare grave, psihoze severe ,melanom malign iar glaucomul cu unghi nchis reprezint o contraindicaie relativ. Preparatele comerciale de Levodopa de astzi asociaz Levodopa cu un inhibitor de decarboxilaz ce inhib degradarea dopaminei n tot organismul cu excepia encefalului. Sinemetul (Nakom) conine Levodopa i Carbidopa i se administreaz sub form de comprimate de 100 i 250 mg. Conine Levodopa i Carbidopa n raport de (100mg/25mg), 1/10 (10mg/100mg; 25mg/250mg) cu posologie ntre 300 i 2000mg zilnic, dup mas, in funcie de nevoile individuale. Alt medicament folosit cu succes este Madoparul (asociere de Levodopa i Benzerazid). La ora actual se administreaz Levodopa n paliere succesive de 3-5 zile, ncepndu-se cu 125mg i crescnd cu 125 mg succesiv in funcie de simptome. n timp (ani) efectele benefice scad necesitnd creterea treptat a dozelor. Levodopa se mai poate administra asociat cu un anticolinergic, Amantadin sau Bromocriptin. Interaciunea cu alte medicamente constituie un avantaj al terapiei cu Levodopa deoarece foarte puine sunt asocierile potenial duntoare. Cea mai important este legat de inhibitorii de monoaminoxidaz. Pare paradoxal deoarece Selegilina, un reprezentant al acestei clase este folosit curent in tratamentul antiparkinsonian datorit unor particulariti ce vor fi menionate la prezentarea ei. Aceste medicamente poteneaz aciunea Levodopei in intensitate ins nu i in timp ceea ce duce la accentuarea efectelor secundare ale ei. De asemenea asocierea produce pusee hipertensive i tahicardii, fatale pentru cardiaci. Alte interaciuni nerecomandate sunt:
Pagina 10 din 50
-cu tranchilizantele care prin aciunea lor de blocare a dopaminei n creier diminu efectul Levodopei. -cu piridoxima(vitamina B12)ce poate antagoniza efectele Levodopei. Unii autori pretind c i papaverina ar avea acelai efect. -cu metoclopramidul ar avea efect reciproc inhibitor. -asocierea cu anticolinergice poate scdea absorbia Levodopei.
1.2 Agonitii dopaminei.
Sunt un grup mare de medicamente cu aciune pe receptorii Dopa-ergici i constituie o alternativ la terapia cu Levodopa singuri sau in asociere cu aceasta sau cu alte medicamente. Primul agonist de dopamin folosit n laborator a fost apomorfina injectabil in anii 50 cu eficacitate de 50% din cea a dopaminei. A fost abandonat datorit numeroaselor efecte secundare(mai ales nefrotoxicitatea). Bromocriptina, folosit pentru prima oar in 1973, constituie prototipul actual al agonitilor dopaminei. Spre deosebire de Levodopa ce necesit transformarea la dopamin n creier, Bromocriptina are timp de laten mai scurt acionnd direct pe receptorii dopaminergici D2, iar timpul de aciune este mai lung. Este folosit oral sub form de comprimate de 25 i 5 mg. Are biodisponibilitate redus (circa 6%) pentru c se absoarbe limitat i este metabolizat in parte la prima trecere prin ficat. Se leag de proteinele plasmatice in proporie de 90-96% i e eliminat prin metabolizare hepatic. Folosit singur (mai ales in stadiile incipiente) are 50% din eficiena levodopei, obinndu-se rspunsuri la doze de 15-30mg/zi. In stadii mai avansate se poate crete doza la 50-100mg. Se ncepe cu 3*25mg/zi i se crete doza cu 2,5mg/zi. Rezultate optime s-au obinut cu doze de 2030mg/zi in asociere cu Levodopa. Aciunea sa antiparkinsonian este similar Levodopei, avnd un plus asupra acesteia in privina fenomenului on-off, prelungind fazele on i scurtnd ,respectiv atenund fazaoff. Efectele secundare sunt cele ale levodopei. La debutul tratamentului apar tulburri digestive, ulterior apar hipotensiune, diskinezii, tulburri psihice. Cele mai severe efecte psihice sunt paranoia pacientului fa de anturaj. Lisuridul (Dopergine) i Pergolidul (Permax) sunt agoniti dopaminergici mai poteni dect Bromocriptina, dar fr diferene notabile in privina fenomenuluion-off dei sunt
Pagina 11 din 50
puternici agoniti D2 i slab agoniti D1. Ambele se asociaz cu levodopa. Efectele benefice apar la doze de 0.1-0.2mg de trei ori pe zi. n formele uoare spre moderate pergolidul asociat cu levodopa pare a fi tratamentul optim la ora actual. Lergotril i Mesulergide, alte medicamente din aceeai clas au fost abandonate datorit efectelor toxice. Toate medicamentele menionate mai sus sunt derivai de ergotamin. Ultimul aprut este cabergolina alturi de ali derivai nonergotici, Ropinirol i Pramipexol (Mirapexin). Folosii ca medicaie in unele studii experimentale, aceti agoniti dopaergici au avut aciune bun la 90% din pacieni in primul an i de 40% dup 4 ani. Ulterior, la asocierea levodopei, s-a revenit la statusul clinic iniial. Fa de derivaii de ergot aceste ultime medicamente par a avea un efect neuroprotector mai bun iar complicaiile rare date de primii agoniti, cum ar fi fibroza pulmonar i cea retroperitoneal datorate structurilor ergotice nu se mai ntlnesc. Ropinirolul(Requip) se gsete sub forma unor comprimate de 0.25, 0.5, 1.2 i 5 mg. Poate fi folosit ca tratament de prim intenie sau asociat la levodopa cnd se epuizeaz efectul benefic al acesteia sau apar fluctuaii in efectul terapeutic (fenomenul on-off). Se ncepe tratamentul cu 0.25 mg de 3*1/zi, n fiecare sptmn crescndu-se doza cu 0.5 mg/priz pn la 9 mg/zi. n cazuri extreme se poate ajunge la 24 mg/zi. Contraindicaiile sunt reprezentate de starea de hipersensibilitate la ropinirol, insuficiene renale severe, insuficien hepatic, boli psihice i se administreaz cu atenie la conductorii auto. Se cuvine menionat faptul c la ora actual nu exist un consens general asupra unui tratament unic sau asociativ cu levodopa i/sau agoniti dopaergici, respectiv care este primul medicament de introdus. n timp ce levodopa are rezultate mai bune asupra simptomatologiei parkinsoniene, agonitii de dopamin au efecte secundare mai puin intense; oricum ideal pare a fi o asociere intre cele dou in caz c singure oricare din ele nu mai are efect. Astfel un studiu efectuat in SUA pe 60 parkinsonieni tratai jumtate din ei exclusiv cu bromocriptin 50 mg/zi a evideniat c a fost necesar asocierea levodopa dup 3 ani la doze relativ mici(100mg/zi) i cu scderea bromocriptinei la 20mg/zi i c s-a sczut riscul de apariie al diskineziilor cu 1/4. In primii 3 ani mai puin de 15% din pacieni au avut diskinezii. n cazul celeilalte jumti s-a inceput cu levodopa introducndu-se dup 3 ani bromocriptina. Rezultatele au fost aproape identice cu meniunea c in cazul celui de-al doilea lot, efectele secundare in primii 3 ani au aprut la 30% din pacieni. Un alt studiu a ncercat s compare diversele medicamente dopaminagoniste ntre ele i cu levodopa. Bromocriptina n administrare unic s-a dovedit inferioar asocierii levodopaPagina 12 din 50
selegilin dar ultimele au dus la efecte secundare mai accentuate. Asocierea bromocriptinei cu levodopa s-a dovedit sinonim levodopei singulare dar efectele secundare ale acesteia au fost mai accentuate. Lisuridul s-a dovedit inferior levodopei, dar cu efecte secundare mai puine. Noii agoniti, pramipexol i ropinirol, s-au dovedit superiori (44%) att similarilor mai vechi din aceeai clas (bromocriptina (31%) ct i levodopei (33%). Paradoxal, cabergolina s-a dovedit inferioar levodopei. Toate tratamentele s-au dovedit superioare terapiei placebo dei simptomatologia a 17% din pacienii cu placebo s-au ameliorat timp de 8 luni. Studiul s-a desfurat pe perioada a 42 luni pe loturi relativ uniforme din punct de vedere al stadiului bolii, al sexului i vrstei pacienilor iar rezultatele au fost apreciate pe scara UPDRS. Totui rezultatele trebuie acceptate cu rezerv deoarece numrul de pacieni din loturi era relativ mic(25-32), iar procentul de pacieni sub un tratament eficace cu acelai medicament n monoterapie varia cu 5% - 10%.
1.3 Anticolinergice Sunt medicamente de prim intenie in boala lui Parkinson, putndu-se asocia la levodopa in stadiile avansate. O alt indicaie a lor este Parkinsonismul provocat de neuroleptice. Mecanismul lor de aciune este de a bloca receptorii muscarinici, respectiv transmiterea colinergic. Ele influeneaz mai ales hipertonia, mai puin tremorul i aproape deloc hipokinezia, starea psihic putndu-se ameliora iar sialoreea opri. Cel mai vechi folosit antiParkinsonian anticolinergic i nc in uz este trihexifenidilul (Artane, Parkopan, Romparkin) aprut in 1951. Se gsete sub form de comprimate de 2 i 5 mg precum i ca form retard de 5 mg. Tratamentul se ncepe cu doze mici (1 mg) care se cresc treptat pn la 4-10 mg in 3-4 prize postprandiale. Biperidenul (Akinetonul), prociclidina (Kemadrin, Osnervan) i pridinolul sunt alte anticolinergice cu aciune predominant central utilizate ca antiparkinsoniene. Alturi de forma retard, Akinetonul se prezint i sub form injectabil ca i Benztropina mesylate (Cogentin). Acesta se gsete i sub form de comprimate de 0.5, 1 i 2mg i deoarece este mai potent ca trihexifenidilul se poate administra in doze mai mici(0.5-1mg de 3 ori pe zi). O grup special o reprezint medicamentele cu aciune tripl anticolinergic, antihistaminic i sedativ. Se folosesc la btrnii la care alte antiparkinsoniene au efecte excitatoare suprtoare. ntre ele se numr orfenadrina i benzatropina (Cogentin) menionate mai sus.
Pagina 13 din 50
Efectele secundare sunt comune tuturor medicamentelor din aceast grup i se datoreaz aciunilor anticolinergice periferice. Constau n uscciunea gurii, tulburri de vedere (prin cicloplegie), constipaie, tulburri de miciune. Au fost semnalate i cteva cazuri de parotidit supurat i ileus paralitic. Administrarea ndelungat cu doze mari poate provoca stri confuzive i delir . Contraindicaiile absolute sunt reprezentate de glaucom i adenomul de prostat. Se impune pruden la vrstele naintate i folosirea unor doze mai mici la persoanele cu boli obstructive intestinale i ale tractului urinar.
1.4 Amantadina. Se mai numete i Symmetrel sau Viregyt. Este o amin triciclic cu aciune antiviral bun mai ales pe virusurile gripale A, a crei aciune antiparkinsonian a fost descoperit ntmpltor, aceasta nefiind exact definit la momentul actual. Pe de o parte se pare c are efect anticolinergic, pe de alta induce eliberarea dopaminei din terminaiile presinaptice. Din acest motiv este folosit mai ales in stadiile precoce ale bolii nainte ca majoritatea neuronilor dopaminergici din etajul subcortical s degenereze. Este eficace mai ales pe tremurtur iar efectul se valideaz relativ repede, dup o sptmn de tratament, ns eficacitatea se pierde la fel de repede (3 luni) necesitnd ntreruperea administrrii i reluarea ei peste o perioad variabil de timp (cam 8 luni), interval ce i reface potenialul antiparkinsonian. Se administreaz oral singur sau in asociere cu Levodopa, cte 100mg de 2 ori pe zi, eventual cu mrirea consecutiv a dozei pn la 400 mg pe zi. Pentru a evita instalarea toleranei se pot recomanda cure fracionate de 3-4 sptmni. Efectele secundare sunt insomnia (la 30%-40% din bolnavi) i cele anticolinergice (stri confuzionale cu sau fr halucinaii, vertij, ataxie, constipaie, uscciunea gurii, disurie, grea).Un efect secundar specific dar relativ inofensiv este apariia livedo reticularis-ului, o purpur cutanat datorat acumulrii sngelui in venele mici superficiale. Apare dup cteva luni de tratament i dispare la 1-2 luni de la ntreruperea lui. Oprirea brusc a tratamentului poate produce exacerbarea simptomelor parkinsoniene. Contraindicaiile absoluta ale administrrii Amantadinei sunt reprezentate de alergia specific, graviditate, alptare, glaucom, miastenia gravis. Strile hipotensive i tahicardia sunt contraindicaii relative, iar strile confuzionale, halucinaiile, epilepsia n antecedente, insuficienele de organ impun pruden.
Pagina 14 din 50
1.5 Betablocantele Propranololul, cel mai folosit dintre ele, este util n suprimarea tremorului din boala lui Parkinson i in tremorul esenial ereditar. Doza obinuit este de 40-80mg de 3 ori pe zi. n doze mari poate produce bradicardie i scade tensiunea arterial, ceea ce este un dezavantaj la pacienii cu hipotensiune ortostatic. Metoprololul, alt betablocant, dei este mai puin eficace pe tremurtur, este mai puin riscant la pacienii cu hiperreactivitate bronic.
1.6 Alte medicamente folosite n tratamentul simptomatic antiparkinsonian.
Tranchilizantele uoare benzodiazepinice sunt uneori prescrise Parkinsonienilor la care tremorul persist in ciuda tratamentului uzual antiparkinsonian precum i ca remediu al manifestrilor anxioase aprute datorit tratamentului sau datorit evoluiei naturale a bolii. Mai pot fi utile i n combaterea insomniilor primare sau secundare tratamentului cu Levodopa. Chiar i in caz de manifestri severe nu se folosesc tranchilizante puternice de tipul clorpromazinei, trifluorperazinei i a haloperidolului deoarece ele blocheaz aciunea dopaminei n creier. Cele mai folosite tranchilizante n tratamentul antiparkinsonian sunt diazepamul (Valium), oxazepamul (Serax), lorazepamul (Ativan) i alprazolamul (Xanax). Efectele secundare sunt minore: somnolen, senzaie ebrioas, incoordonare motorie, ataxie, hipotensiune arterial uoar. La dozele mici prescrise parkinsonienilor nu exist riscul de a dezvolta dependen. Dozele variaz intre 1 i 2 mg/zi pentru lorazepam i 10-30 mg/zi pentru diazepam n 2-3 prize. Pentru combaterea insomniei se pot administra ntr-o singura priza nainte de culcare. Contraindicaiile sunt reprezentate de miastenia gravis i de sarcina in primul trimestru. Folosirea lor impune abstinena la alcool. Cele mai folosite hipnotice sunt flurazepamul i temazepamul, asemanatoare diazepamului. Datorit tendinei lor de a crete bradikinezia a aprut in ultimul timp
Pagina 15 din 50
recomandarea de a fi evitate (de altfel aceasta este o trstura comuna tuturor barbituricelor ntr-o msur mai mare sau mai mica). O alternativ o reprezint primidona n doza de 90mg in priza unica la culcare. Dac tremurtura nu se amelioreaz dup o sptmn se poate crete doza pn la 250mg. Pentru combaterea depresiei la Parkinsonienii vechi se poate folosi imipramina (Antideprim), o amina teriara antidepresiv triciclica. Aceasta inhib recaptarea noradrenalinei i a serotoninei n SNC avnd efect sedativ, anticolinergic i alfa-blocant periferic. La Parkinsonieni se recomand administrarea a 1-3 drajeuri de 25 mg pe zi. Reaciile sale secundare sunt cele anticolinergice clasice: efecte atropinice, hipotensiune, ameeli, erupii cutanate. Contraindicaiile sunt cele ale oricrui anticolinergic (insuficiene de organ, glaucom, adenom de prostat, boli convulsive). La parkinsonieni s-a remarcat o frecven crescut a edemelor gambiere , mai accentuate de partea afectat. Acest fapt s-a explicat fie ca un efect al bradikineziei, un efect secundar al tratamentului (datorat Amantadinei), fie ca datorat unor stri morbide asociate avnd in vedere vrsta destul de avansat a pacienilor. Administrarea unui diuretic uor (hidroclorotiazida) odat sau de doua ori pe sptmn rezolva problema. Constipaia cronic aprut datorit scderii motilitii intestinale, secundar tratamentului antiparkinsonian sau a tendinei parkinsonienilor de a bea puina ap se poate trata fie printr-o ajustare de regim (alimente cu fibre vegetale, ingestia de prune etc.) fie cu laxative uoare (Dulcolax). Pentru uscciunea mucoasei conjunctivale se pot administra preparate de lacrimi artificiale dac tratamentul antiparkinsonian standard nu a avut efect asupra acestui simptom. Seboreea i dermatita asociat sunt reduse de terapia cu levodopa i constituie rareori o problem. Seboreea poate fi controlat prin splare cu spunuri neutre, iar dermatita rspunde bine la o gama larga de produse cu hidrocortizon n compoziie.
2. Tratamentul neuroprotector. Este un capitol i mai puin cunoscut ca cel al tratamentului simptomatic. Interpretarea distrui. - profilul evolutiv al bolii este variabil de la un pacient la altul.
Pagina 16 din 50
eficacitii
sale
este
ngreunat
de
mai
muli
factori:
- la apariia simptomelor parkinsoniene majoritatea neuronilor dopaergici sunt deja
- simptomatologia este corectat de tratamentul simptomatic, efectul direct al neuroprotectoarelor fiind greu de cuantificat. - tratamentul simptomatic produce efecte secundare neurologice. Actualmente neuroprotectoarele se folosesc asociat cu tratamentul simptomatic.
2.1 I-MAO i I-COMT
Precum s-a menionat mai sus levodopa nu trebuie asociat cu inhibitorii de monoaminoxidaza (I-MAO). Excepiile de la aceasta regul se datoreaz faptului ca exista 2 tipuri de I-MAO: I-MAO A, prezent n suprarenale, inima, ficat i I-MAO B din creier. Asocierea levodopa cu I-MAO A poate fi toxica n timp ce cea cu I-MAO B este benefic. Exponentul clasic al acestei clase de medicamente folosite n terapia antiparkinsonian este Selegilina. Selegilina (Deprenil, Jumex) este un I-MAO B ce poate ntrzia nevoia administrrii de levodopa cu 6-9 luni. Acest lucru se datoreaz att atenurii simptomelor cat mai ales ncetinirii evoluiei bolii. Asocierea selegilinei cu levodopa scade doza eficace necesara de levodopa cu 20% - 25%, asocierea putnd fi avantajoas cnd starea clinica prezint fluctuaii mari sau agonistul dopa i pierde eficacitatea. Doza este de 5-10 mg/zi (2*1/zi, dimineaa i la prnz). Doze mai mari nu se recomanda deoarece la 20mg/zi se pierde selectivitatea de aciune MAO B i intervine aciunea MAO A. Selegilina se metabolizeaz hepatic n amfetamina i metamfetamina (n doze insuficiente pentru a apare efecte de tip amfetaminic), iar eliminarea este urinara. Distribuia tisulara este rapid, la nivelul creierului inhibnd att monoaminoxidaza B ce degradeaz intrasinaptic dopamina prelungind astfel aciunea acesteia, ct i degradarea MPTP la metaboliii toxici pentru neuronii din substana neagr. Dei n sine nu are efecte nedorite, selegilina crete frecvena i durata celor ale levodopa: insomnii, diskinezii, grea, hipotensiune ortostatica. Contraindicaiile sunt reprezentate de asocierea cu petidina sau fluoxetina, asocierea putnd fi toxic. Presupunerea c selegilina ar crete mortalitatea la parkinsonieni s-a dovedit a fi fals. Inhibitorii de COMT de tipul Tolcapon i Entacapon sunt nc n studiu.
2.2 Vitaminele C i E.
Pagina 17 din 50
Dac rolul vitaminei C (acid ascorbic) nu este prea bine stabilit, prescrierea ei fiind mai degrab o stereotipie, vitamina E (alfa tocopherol) are un rol cert n ncetinirea progresiei bolii Parkinson. Vitamina C se pare chiar c antagonizeaz terapia antiparkinsoniana n ciuda rolului su antioxidant care cel puin teoretic ar trebui sa aib un rol protector pe celula nervoas. Meritele sale n profilaxia antivirala sunt ns certe i avnd n vedere vrsta n general avansat a parkinsonienilor este totui indicat administrarea sa. Vitamina E are rol att n antagonizarea toxinei MPTP ct i pe degenerescena neuronal, fiind util att n boala Parkinson, ct i n degenerescenele alzheimeriene. Are efect favorabil i asupra degenerrii nervilor periferici, diminund manifestrile parestezice. Dozele recomandate sunt de 400UI(1 drajeu) zilnic la culcare, doze mai mari interfernd cu metabolismul vitaminei A. n vitro tocopherolul n doza de 3200UI/zi i acidul ascorbic in doza de 3000UI/zi i-au demonstrat clar rolul antioxidant in timp ce n vivo asocierea lor nu pare a avea vreun efect benefic. In concluzie se poate afirma c tratamentul medicamentos este cel mai avantajos din punct de vedere al raportului cost/beneficiu. Chiar dac nu se poate vorbi de o schema unic de tratament, medicaia fiind adaptat individual, totui exist unele direcii generale de urmat. In debutul formelor tremorente se prefer anticolinergicele n timp ce n formele bradikinetice se poate ncepe cu Amantadina sau cu Bromocriptina. Exist surse care afirma ca este mai bine s se nceap tratamentul doar n momentul n care simptomele devin extrem de suprtoare pentru pacient deoarece odat nceput tratamentul nu se mai poate ntrerupe. Dac medicaia de prim intenie nu are efect sau simptomatologia reapare, se administreaz dopamin sau agoniti n funcie de vrst: - la pacienii de peste 70 ani se poate ncepe direct cu levodopa deoarece anticolinergicele sunt nerecomandate la vrste naintate, iar utilizarea agonitilor de dopamina impune pruden datorit comorbiditii asociate (insuficiena renal, tulburri cardiovasculare). - la pacienii sub 50 ani predomina formele diskineto-hipertone. Sunt recomandai agonitii de levodopa deoarece comorbiditatea este rar, iar consecinele socio - profesionale sunt sczute. - la pacienii ntre 50-70 ani, deci eantionul cel mai numeros se urmeaz procedura de mai sus, rmnnd la latitudinea medicului alegerea ntre levodopa i agonitii ei. La acestea se pot asocia pe perioade scurte (sau se poate ncepe cu ele) Amantadina,
Pagina 18 din 50
Bromocriptina sau Selegilina. n caz de atingere a unor doze mari de levodopa se poate nlocui aceasta cu agonistul i invers urmnd ca dup ineficientizarea nlocuitorului s se revin la terapia iniial. Nu se mai recomanda ntreruperea complet a terapiei antiparkinsoniene pentru reeficientizarea tratamentului dect n cazuri extreme deoarece sevrajul este extrem de periculos. Aceast cale se poate adopta numai sub supraveghere medical continu.
B. Tratamentul chirurgical.
A fost introdus n anii '30 ai secolului trecut. Ideea de baz era de a ntrerupe caile de conducere pentru impulsurile n exces responsabile de tremor i rigiditatea muscular. Ca multe alte tratamente a fost descoperit ntmpltor n timpul extirprii unor tumori cerebrale. n tratamentul antiparkinsonian inta iniial vizat a fost ansa lenticular. Problemele legate de precizia interveniei, efectele secundare numeroase precum i rezultatele bune obinute cu Levodopa ncepnd cu 1967, au dus la reducerea considerabil a numrului interveniilor operatorii. In prezent, datorit progreselor realizate de metodele imagistice precum i datorit evidenierea limitelor terapiei cu Levodopa se consider utile una din urmtoarele metode:
1. Chirurgia lezional.
1.1 Palidotomia. Palidotomia se efectueaz actualmente sub ghidaj imagistic sau microelectronic pentru msurarea locului optim de intervenie, ghidajul microelectronic fiind mult mai exact dect cel efectuat prin fixarea unor repere din radiologia clasic. n esen, palidotomia presupune introducerea unui ac lung n globusul palid posteroventromedial i efectuarea unor leziuni fine fie prin criocoagulare, fie prin electrocoagulare local. inta ideal a interveniei pare a fi un punct situat la 19-21 mm de linia
Pagina 19 din 50
median, 5-6 mm sub linia intercomisural, 2-3 mm anterior de linia mediocomisural i 2-3 mm superolateral de tracturile optice. Totui acest punct necesit stimulare intraoperatorie pentru verificarea zonei optime de lezat. Unii chirurgi prefer producerea iniial a unei leziuni test cu electrodul la 46*-48*C timp de 60 secunde, iar dup evaluarea pacientului din punct de vedere senzorial i motor, dac nu s-au obinut efecte negative se produce leziunea definitiv cu electrocauterul la 70*-80*C timp de 60 secunde cu retragerea electrodului la 2 mm lateral respectiv 4 mm deasupra primei leziuni. Mrimea ideal a leziunilor variaz n funcie de autor intre 50 i 181 mm3, la valori mai mici obinndu-se recidive de tip parkinsonian mai precoce, n timp ce leziunile mari pot interesa tracturile optice. Operaiile unilaterale se efectueaz de partea opusa celei pe care exista simptomatologie parkinsoniana. n timp ce palidotomiile unilaterale au efecte secundare mai puine, cele bilaterale au rezultate n timp mai bune, dar cu efecte secundare pe msur (hemoragii intracraniene). Medicaia antiparkinsoniana trebuie ntrerupt cu 8-12 ore naintea interveniei pentru a permite o evaluare corecta intraoperatorie i pentru a nu apare fenomene de "off" n timpul ei. Ulterior medicaia se poate relua. Pacienii mai tineri cu o stare general bun au rspuns mai bine ca cei btrni cu stare general alterat la msurile chirurgicale. Eventualele reintervenii nu au avut rezultatele scontate, efectele secundare crescnd disproporionat fa de rezultate. Efectele secundare ce pot aprea post palidotomie sunt: hemipareza sau hemiplegie permanent sau tranzitorie, defecte de cmp vizual, sindrom corticobulbar, ataxii, paralizii de oculomotor, hipersalivaie, tulburri de echilibru, fenomene epileptiforme, hipertermie, apnee postoperatorie i fenomene psihice complexe (demen, confuzie, psihoze, afazie, alexie, agrafie, indiferen). S-au remarcat unele efecte interesante cum ar fi faptul ca o palidotomie stng produce afectarea fluenei vorbirii, n timp ce una dreapta influeneaz capacitatea de orientare temporal. Experimental s-a ncercat i ablaia excitotoxica a globusului palid cu acid quinolonic cu care s-au obinut efecte benefice la obolani cu Parkinson MPTPindus. Aciunea acestuia se datoreaz unei afiniti crescute pentru receptorii de N-metil Daspartat prezeni n numr mare pe celulele de la acest nivel. Acest tratament s-ar putea dovedi util in viitor la palidotomizatii fr succes pe cale chirurgicala clasic. Rezultatele palidotomiei se manifest mai ales prin reducerea tremorului i a diskineziei. Totui actualmente se consider c prin alte metode (electrostimulare talamic) se obin aceleai rezultate fr attea efecte secundare. 1.2 Talamotomia.
Pagina 20 din 50
Talamotomia este o procedur mai nou ce se poate efectua att prin metodele prezentate la palidotomie de chirurgie stereotactic ct i prin metoda gamma-knife. Efectele benefice se manifest prin reducerea tremorului i mai puin a diskineziei. Talamotomia gamma - knife este o metod nou asemntoare chirurgiei stereotactice, dar care folosete radiaii gamma pentru a produce leziunea necesar. Locul optim de producere al acesteia este nucleul lui Vim situat la 7-8 mm anterior de comisura posterioar a talamusului, 3-4 mm deasupra ei i 2 mm medial de marginea talamusului. De multe ori este nsa necesar extinderea leziunii spre medial i anterior astfel nct leziunea final are un volum de 10mm. Expunerea se face la doze intre 100 i 200 gray (standard 130 gray), timp de 120 secunde. Avantajele metodei sunt legate de faptul c nu sunt lezate nucleul caudat i capsula intern. Rspunsul pacienilor este n general bun, cu ameliorarea tremorului pn la un nivel imperceptibil la 67%-87% din ei (asemntor palidotomiei, dar fr a avea efectele secundare ale acesteia, iar la 3 ani la toi pacienii care au rspuns iniial rezultatele postoperatorii se menin).
1.3. Subtalamotomia Se afla nc n stadiu experimental. Dei primele rezultate sunt ncurajatoare nu exista nc certitudini n privina eficientei ei.
2. Chirurgia stimulatorie
Se poate face la toate cele 3 nivele menionate anterior (subtalamic, talamic, palidal) cu electrozi ce imit aciunea neuronilor DOPA-ergici.
Pagina 21 din 50
2.1. Stimularea talamica. Implantarea electrozilor are loc la nivelul nucleilor ventrali intermediari talamici. Principalul rezultat este mbuntirea tremorului. Efectele secundare sunt relativ minore: disartrie, tremurturi axiale, parestezii contralaterale. Totui rezultatele la 5 ani sunt identice cu cele ale talamotomiei gamma-knife. Probleme legate de aceasta intervenie sunt datorate costului ridicat, limitelor tehnicii moderne, infeciilor i hematoamelor ce pot aprea n timp. Exist o categorie de pacieni care nu pot tolera intervenia "deschis" (cei cu insuficiente de organ) i de aceea se prefera metoda chirurgiei nchise" a gamma-knife.
2.2. Stimularea subtalamica.
Se realizeaz prin introducerea ghidat prin RMN a 5 tuburi paralele in zona subtalamic cu un interval de 1mm ntre ele. Iniial se practic o testare n aria ventrocaudal a substanei subtalamice cu msurarea potenialelor electrice a neuronilor din zona respectiv, electrozii de stimulare fiind ulterior introdui n zona cu cea mai intens activitate electrica ntr-un volum ct mai mic. Fiziologic n substana alb se nregistreaz un semnal slab de fond, n talamus se nregistreaz salve de impulsuri cu valori de 5-8 V la fiecare 1-2 secunde, iar in substana subtalamic se percepe o activitate neregulat cu poteniale de 38.9 +/- 2.4V la intervale de 8.5-25 msec. Ulterior se introduce un electrod de testare ce produce un curent electric cu frecvena de 130 Hz i cu intensitatea de 0.8 mA. Se evalueaz efectele stimulatorii ale acestuia, primul semn ce trebuie fiind scderea rigiditii. Dac intensitatea curentului produs de electrod este prea mare apar diskinezii. n cazul unei stimulri prea laterale apar disartrie, distonie hemifacial contralateral, lateralizarea privirii, iar dac stimularea are loc prea medial apar parestezii contralaterale. Dup localizarea plasamentului ideal precum i a parametrilor de stimulare se introduce un electrod cu diametrul de 1.3 mm ce emite un curent n jurul a 4.3 V i cu o intensitate de 359 microA. Dezavantajul major al acestei intervenii (pe lng cele ale oricrei intervenii neurochirurgicale) este schimbarea bateriei electrodului la 12 luni datorit consumului ridicat. Din acest punct de vedere stimularea talamic care necesita o putere mai mic este mai profitabil. n plus s-au raportat cazuri de descrcare a bateriei la trecerea prin
Pagina 22 din 50
sistemele de securitate ale magazinelor. Ca i avantaje se poate meniona mbuntirea scorului motor cu 62%, scderea severitii diskineziilor, independena de medicaia antiparkinsoniana pentru perioade de pn la 2 ani.
2.3. Stimularea palidumului
Reprezint o alternativ la metodele menionate mai sus. Mecanismul ei de aciune este de negativare a impulsurilor globului palidus spre talamus. Avantajele ei fa de metodele lezionale sunt faptul c se produc leziuni nervoase minime, permite schimbarea parametrilor de stimulare i permite individualizarea acestora. De asemenea medicaia poate fi crescut fr accentuarea diskineziilor, iar complicaiile hemoragice cu potenial letal sunt mai puin frecvente ca la stimularea subtalamic. Dezavantajele sunt legate de cost i de sesiunile prelungite pentru reglarea parametrilor de stimulare (fapt valabil pentru toate metodele stimulatorii), iar datorit prezentei corpului strin pot apare uoare infecii ce rspund rapid la antibioterapie. inta de stimulare este aceeai cu cea din palidotomii, iar electrozii folosii emit un curent de 2.7-4.5 V cu frecventa de 60-120 Hz. Indicaiile sunt reprezentate de parkinsonienii cu deficit motor sever, iar consecutiv interveniei se remarca o mbuntire a scorurilor U.P.D.R.S. cu 50%, fr ns a ameliora fenomenele "on-off". Efectele secundare sunt minime (disartrie, distonii, confuzii). Datorit vecintii tracturilor optice se pot semnala scotoame ce dispar n timp. Eventual se pot manifesta depresii acute tranzitorii, iar tremorul i eventualele distonii dispar la reglarea parametrilor de stimulare.
3. Implanturile neuronale.
3.1. Grefa de celule fetale mezencefalice Se folosesc esuturi prelevate de la mai muli fei de 6-9 sptmni cu introducerea grefei de esut mezencefalic n poriunile postero-comisurale ale putamenului. Se prefer grefarea bilateral, aceasta fiind mai eficienta ca cea unilateral.
Pagina 23 din 50
nainte de introducere, grefa de esut nervos se pstreaz 6 zile la 4*C. ntr-un amestec de factori neurotrofici pe neuronii DOPA (GDNF), factori antiapoptotici (inhibitori de caspaze) i scavangeri de componeni steroizi. Introducerea grefei se face prin 4 injectri succesive a 4 milioane de celule fiecare. Se recomanda transplantul exclusiv de neuroni i de celule gliale fr plexuri coroide deoarece acestea pot secreta n continuare LCR cu formare de chiste i nici cu elemente epiteliale, mezoteliale sau celule precursoare nervoase deoarece pot prolifera necontrolat. Externarea se face la 48 ore. Terapia imunosupresoare consecutiv se face cu azathiopirina, prednison i ciclosporina timp de 6 luni. Ultimele cercetri au evidentiat faptul c aceasta nici nu ar fi necesar datorit unor proprieti ale barierei hematoencefalice. Iniial se agraveaz simptomatologia Parkinsoniana cu o cretere important a diskineziei care dureaz 2-3 luni dup care se amelioreaz evident, efectele benefice meninndu-se pana la 5 ani. Dintre efectele secundare menionez episoadele depresive sau confuzionale, halucinaiile tranzitorii, hematoame, episoade infecioase localizate sau septicemice. Morbiditatea este mai mica ca pentru transplantul de medulosuprarenala. O complicaie important o constituie formarea de chiste cerebrale posttransplant ce au o mortalitate mare datorit complicaiilor obstructive pe care le produc.
3.2.Grefele medulosuprarenaliene Fac parte din categoria transplantelor autologe, prelevndu-se de la acelai pacient. Evaluarea rezultatelor este ngreunat de loturile mici de pacieni. Se pare ca principalul efect benefic este reducerea fenomenului de "off". ntre efectele secundare se numr halucinaiile, episoadele depresive, diskineziile. Rezultatele la 2 ani sunt mediocre, efectele benefice se menin la doar 32% din pacieni, fiind astfel inferioare celor obinute prin grefele mezencefalice. Recent s-a ncercat cotransplantul cu un nerv periferic. S-a obinut creterea supravieuirii celulare i creterea precursorilor de neuroni. Dei nu s-a obinut independena de Levodopa ca n cazul transplantului mezencefalic, s-a putut reduce doza de administrat.
3.3. Alte metode Cu grefe de neuroni din ganglionii simpatici s-a obinut la
Pagina 24 din 50
13.3% din pacieni independena de levodopa ns rezultatele nu s-au meninut n timp. Pe post de grefe celulare se mai pot folosi: xenogrefele porcine (ce au ns un rspuns autoimun accentuat) celule sue modificate genetic cu asocierea de factori de cretere neuronal. grefe de celule feocromocitare cu celule productoare de dopamina. Toate metodele enumerate mai sus sunt nc n stadiu experimental.
C. Tratamentul recuperator
Recuperarea i reeducarea, ca pri componente ale tratamentului antiparkinsonian, sunt aspecte eseniale ale mbuntirii calitii vieii tuturor bolnavilor. Metodele de baza sunt cele fizioterapice (kineziterapie, electroterapie, masaj) contndu-se pe receptivitatea pacientului i pe faptul ca acesta va continua terapia instituit zilnic acas. Ambele se adreseaz rigiditii i akineziei i mai puin tremurturii. Prin kinetoterapie se poate mbuntii i poziia vicioas. Exist nivele diferite ale tratamentului recuperator n funcie de stadiul bolii i n funcie de simptomatologia de tratat: 1. Reeducarea motorie Primul nivel, adaptat stadiilor precoce (1 i 2 din cadrul clasificrii Hoehn-Yahr) const mai ales n respectarea activitii cotidiene i practicarea de exerciii fizice regulate. Al doilea nivel de recuperare corespunde stadiului 3 i necesit o adaptare a tratamentului la fluctuaiile zilnice ale eficacitii tratamentului dopaminergic. n perioadele de "on" se folosete o kineziterapie activ pentru a preveni deformrile ortopedice, iar in perioadele de "off" se efectueaz doar exerciii limitate adresate activitii cotidiene. Nivelul al treilea , corespunznd declinului motor din stadiile 3 i 4 are ca scop meninerea unui minim de control necesar corectrii mersului i echilibrului. Ultimul nivel se refer la pacienii n stadiul 5 imobilizai la pat i anume la complicaiile de decubit prelungit. Kineziterapia efectuat pare a avea cele mai bune rezultate practicat sub supraveghere medical 2-3 edine de 1 ora timp de 4-6 sptmni de 2 ori pe an. n intervalul liber pacientul trebuie ncurajat s lucreze la domiciliu cu implicarea anturajului n exerciiu pentru a realiza un cadru propice micrii prin psihoterapie. Pacientul nu trebuie izolat
Pagina 25 din 50
deoarece i va pierde rapid interesul privind exerciiile. Exerciiile vor cuprinde micri simple, att prin ele nsele ct i prin descompunerea celor complexe. Acestea se vor efectua pe grupe musculare i funcionale. In 1999 Iansek i colaboratorii au enunat cele 5 reguli de reeducare motorii: 1.O micare normal poate fi generat la un parkinsonian dac se folosete o stimulare corespunztoare. 2.O micare complex trebuie divizat n secvenele sale componente pentru a fi mai uor nvat. 3.Atenia pacientului trebuie s fie prezent n fiecare moment al micrii, procesele de atenie compensnd deficitul de realizare al actelor motorii automate. 4.Terapeutul trebuie s aplice mijloace ajuttoare pentru pacient (acustice, vizuale, cognitive) pentru a iniia i ntreine micarea. 5.Pacientul trebuie s evite efectuarea a dou sau mai multe activiti motorii simultan. Pacienii parkinsonieni pot practica orice sport individual sau de echip, fiind recomandate mai ales tenisul, golful, jogging-ul (s-au remarcat efecte benefice la efectuarea a maruri de 4 km pe zi). Alturi de kineziterapie se mai pot practica electroterapie i masajele cu rol in scderea hipertoniei. Rolul balneoterapiei (exerciii fizice n ap la 32 0-340 C) nu este prea bine stabilit. 2. Reeducarea vorbirii Tulburrile vorbirii sunt destul de frecvente, asociindu-se cu fluctuaiile motorii i duc la izolarea social a pacientului. Schema de reeducare const n 4 edine a 1 ora pe sptmn timp de 1 luna de 2 ori pe an sub ndrumarea logopedului, ncepnd ntr-un stadiu ct mai precoce pentru a avea rezultate ct mai bune. Necesit fixarea clar a unor obiective (intensitate vocal, timbrul vocii, antrenarea corzilor vocale) i se bazeaz pe aplicarea controlului voluntar asupra limbajului. Ajutorul tehnicii moderne (nregistrarea vocii) nu este de neglijat. Ca i n cazul reeducrii motorii este necesar cooperarea pacientului pentru continuarea exerciiilor la domiciliu. Metodele aplicate sunt cele de modulare a respiraiei i control voluntar al laringelui. 3. Reeducarea deglutiiei
Pagina 26 din 50
Aceasta este important la pacienii aflai n stadii avansate ale bolii. Cuprinde exerciii motorii ale sferei ORL, educarea sensibilitii gustative, protecia cilor respiratorii prin exerciii de nchidere a corzilor vocale, controlul posturii capului. Alte aspecte ale reeducrii cuprind meninerea unui climat de stimulare intelectual pentru pacient prin reintegrare social, corectarea scrisului, cooptarea sa n diverse activiti, reeducarea sfincterian i creterea autonomiei pacientului.
Concluzii: Eficacitatea efectului terapeutic simptomatic al Levodopa i rezerv nc locul de referina in tratamentul bolii lui Parkinson. Este cunoscut ns revenirea mai devreme seu mai trziu a fluctuaiilor motorii, a micrilor involuntare sau a tulburrilor psihice, cognitive, posturale i locomotorii. n ncercarea de a le evita se recurge la diverse asocieri (cu IMAO, Amantadina) sau substituii (anticolinergice, agoniti de dopamina). Se pare c pn la apariia unui tratament etiologic viitorul aparine agonitilor de dopamin. Tratamentul chirurgical, n ciuda progreselor fcute rmne unul excepional, ideea lezrii sistemului nervos n scop curativ prnd deplasat n condiiile actuale.
II. PARTEA SPECIAL contribuie personal INTRODUCERE Mecanismele moleculare ce regleaz excitabilitatea neuronal i propagarea impulsului nervos la nivelul neuronilor extrapiramidali sunt nc n studiu. Ne-am oprit cu studiul asupra neuronilor extrapiramidali pentru c dintre toi neuronii ei se dovedesc a avea cel mai mare grad de fragilitate. Pierderea accentuat de neuroni caracteristic sistemului extrapiramidal este dependent de vrst. Exist studii ce evideniaz c neurodegenerarea e determinat de fenomene excitotoxice cu sediul n nucleii cenuii bazali. Exist mai multe aspecte ale acestei excitotoxiciti neuronale: - excesul de glutamat contribuie la excitotoxicitate prin activarea receptorilor N-metilD-aspartat. Prin aciune pe receptorii N-metil-D-aspartat glutamatul duce la deschiderea canalelor de calciu cu efecte catastrofale pe neuroni.
Pagina 27 din 50
- un alt mecanism ce duce la apariia de radicali liberi este descompunerea biochimic a levodopa n metildopa i radicali liberi. Radicalii liberi acioneaz ntrind fixarea de glutamat la nivelul receptorilor N-metil-D-aspartat i favoriznd astfel necroza tisular. Consecutiv ptrunderii calciului n celul e activat proteoliza, lipoliza i sinteza de oxid nitric. Excesul de oxid nitric se produce consecutiv legrii glutamatului de receptorii Nmetil-D-aspartat, dar pe de alt parte trebuie inut cont de faptul c poate exista un ion oxid ce poate juca rolul unui element de stres oxidativ.
Obiectivele lucrrii
Prezenta lucrare i-a propus drept scop stabilirea eventualelor legturi ce ar putea exista ntre diferiii parametrii biologici ai pacientului (sex, vrst), mediul de provenien, afeciuni coexistente i apariia i evoluia bolii Parkinson sub tratament. De asemenea n cadrul acestei lucrri mi-am propus s evaluez nu doar evoluia sub terapia standardizat de muli ani pentru boala lui Parkinson, dar am ncercat s vedem dac terapia reductoare a stresului oxidativ nu influeneaz nivelul acestuia, prin evaluarea nivelului de nitricoxidsintetaz, aceasta cu att mai mult cu ct administrarea terapiei de LDopa poate ea nsi induce apariia radicalilor liberi.
Materiale i metod
n lucrarea de fa am studiat un lot de 160 de pacieni internai n perioada 1.01.1997 31.12.2002 la secia Neurologie a Spitalului de Recuperare Cluj Napoca cu diagnosticul de boal Parkinson. Din studiu au fost exclui pacienii diagnosticai cu parkinsonism postencefalitic, toxic sau sindroame parkinsoniene altele dect boala clasic. Pacienii au fost urmrii din punct de vedere al urmtoarelor date clinice: date personale (sex, vrst, mediu de provenien, activitate); durata internrii; intervalul ntre reinternri; patologia asociat;
Pagina 28 din 50
antecedente heredo-colaterale; vrsta la debutul bolii respectiv forma clinic a acesteia; simptomatologia aprut ulterior; analizele de laborator; tratamentul aplicat i n cazul reinternrilor evoluia sub tratament; Pacienii tratai cu Levodopa i care nu au primit Selegilin au fost mprii n dou grupe. La ambele grupe s-a urmrit nivelul plasmatic al nitricoxidsintetazei i al oxidului nitric. La grupul 2 comparativ cu primul s-a adugat la tratament medicaie antioxidant (vit.E 500 mg/zi i vit.C 1500mg/zi). S-a urmrit ca aceste dou grupe de pacieni s nu primeasc nici un tratament neuroprotector suplimentar timp de 6 luni pn la verificarea nivelului de nitricoxidsintetaz.
Rezultate Numrul bolnavilor i al internrilor Cei 160 pacieni luai n studiu au avut n perioada celor 6 ani menionai 368 internri. Dintre ei 5 au avut cte 6 internri (anual), 7 au avut 5 internri, 9 au avut 4 internri, 16 au avut 3 internri, iar cte 2 internri au avut 96 de pacieni, 27 fiind internai o singur dat.
Pagina 29 din 50
Grafic 1: Repartizarea internrilor n funcie de ani Durata medie de spitalizare a fost de 18,13 zile pentru femei i 18,16 zile pentru
80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997
brbai. Raportarea n funcie de sexul bolnavilor Din numrul pacienilor studiai 100 (62,5 %) erau brbai iar 60 (37,5%) femei. Raportul brbai femei a fost de 1,66.
1998
1999
2000
2001
2002
Pagina 30 din 50
Grafic 2: Repartiia pe sexe
38%
62%
barbati femei
3.3 Raportarea n funcie de vrst a bolnavilor. Cea mai mare inciden a bolii Parkinson se remarc n decada 60 69 ani, n concordan cu datele din literatur cu extreme de 42 de ani i respectiv 85 de ani, ambii fiind brbai. Tabel 1: Repartiia pe decade de vrst i sex ANI BRBAI FEMEI TOTAL 40-49 Nr. 4 % 2,5 Nr. 1 % 0,6 Nr. 5 % 3,1 50-59 18 11,2 10 6,2 28 17,5 60-69 47 29,3 28 17,5 75 46,8 70-79 29 18,1 20 12,5 49 30,6 >79 2 1,2 2 1,2 4 2,5
3.4 Mediul de provenien al bolnavilor
Din ntreg lotul evaluat 76 de bolnavi (47,5%) proveneau din mediul rural, iar 84 de bolnavi (52,5%) din mediul urban. n ambele medii remarcm predominana masculin.
Pagina 31 din 50
Grafic 3: Repartiia bolnavilor dup mediul de provenien
) urb an (52,5%
ru ral (47,5% )
76
84
3.5 Profesia bolnavilor
Marea majoritate a bolnavilor (149) sunt pensionari i doar 11 desfoar nc o munc activ. Incidena mai mare a pensionarilor se justific att prin vrsta pacienilor ct i prin faptul c boala Parkinson este o boal invalidant. Grafic 4: Repartiia pacienilor n funcie de activitate
Pagina 32 din 50
activi (6,9%) 11 149
pensionari (93,1%)
3.6 Antecedente heredo-colaterale Dintre pacieni doar 2 aveau ncrcare familial de boal Parkinson pe linie patern, iar ali 15 aveau ncrcare familial cu alte boli neurologice (AVC). 3.7 Antecedente personale patologice ntre bolile asociate prezente la acest lot cea mai mare pondere o avea hipertensiunea arterial prezent la 76 de pacieni (47,5%), urmat de afeciunile cardiace (IMA, tulburri de ritm, valvulopatii) prezente la 47 de pacieni (29,3%) i de boli degenerative osteoarticulare (artroze) la 41 de pacieni (25,2%). 15 pacieni (9,3%) prezentau alterri ale profilului lipidic, iar 17 pacieni (10,6%) diabet zaharat. Se mai cuvin menionate accidentele vasculare cerebrale prezente la 22 de pacieni (19,7%), toi la grupa de vrst de peste 60 de ani. Interesant este faptul c 80% din accidentele vasculare cerebrale (la 18 pacieni) au fost ischemice i doar 20% (4) hemoragice, 14 din cele ischemice aprnd la pacieni cu boala Parkinson de peste 5 ani i cu forme destul de invalidante predispunnd astfel pacientul la trombembolii datorit imobilizrii. 26 pacieni prezentau boli respiratorii. 3.8 Simptomatologia clinic
Pagina 33 din 50
n ceea ce privete debutul bolii se menine dominana decadei a aptea (60-69 de ani) cu 77 cazuri urmat de decada a asea (50-59 de ani) cu 41 de cazuri, de decada a opta (70-79 ani) cu 31 cazuri i n cele din urm decada a cincea (40-49 de ani) cu 11 cazuri.
Grafic 4: Debutul bolii pe decade de vrst
6,9 % 19,4%
70-79 ani 60-69 ani 50-59ani 40-49 ani
48,1 %
25,6 %
Simptomul de debut a fost la 74 de pacieni tremorul, la 61 tulburrile bradikinetice i de mers, iar la 25 de pacieni boala a debutat sub forma de dureri sau parestezii fie la nivelul membrelor superioare fie a celor inferioare asociat cu hipertonie. Tabel 2: Simptomul dominant de debut TREMOR BRADIKINEZIE DURERI/PARESTEZII BRBAI Nr. 38 41 18 % 23,7 25,6 11,2 FEMEI Nr. 36 20 7 % 22,5 12,5 4,5 TOTAL Nr. 74 61 25 % 46,2 38,1 15,7 n ceea ce privete hemicorpul afectat la intrarea n studiu 49 de pacieni (30,6 %) aveau mai afectat hemicorpul drept, 41 pacieni (25,6%) pe cel stng, iar la 70 de pacieni (43,8%) afectarea era bilateral.
Pagina 34 din 50
La momentul intrrii n studiu tremorul era simptomul cel mai frecvent al triadei caracteristice fiind prezent la 111 pacieni (69,3%). Celelalte dou elemente erau ntlnite la 99 pacieni (61,9%) - hipertonia, iar la 86 pacieni (53,8%) - bradikinezia. 51 de pacieni (31,8%) se plngeau de tulburri de mers din care 4 (2,5%) erau imobilizai. La externare 2 din cei imobilizai puteau efectua mici activiti cotidiene. Bradipsihia este o problem mai spinoas fiind mai greu de interpretat. 53 de pacieni (33,1%) sau anturajul lor au acuzat-o. Agitaia psihomotorie i crize de plns au aprut la 2 pacieni iar 15 pacieni au prezentat fenomene depresive. Fenomene on-off au aprut la 2 pacieni dintre care la unul datorit administrrii de Nakom. Akatisia a fost prezent la un pacient. Grafic 5: Repartiia simptomatologiei
120 100 80 60 40 20 0 15 2
tremor hipertonie bradikinezie tulburari de mers bradipsihie depresii on-off
111 99 86
51
53
3.9 Tratament Levodopa a fost principalul medicament administrat la un numr de 116 pacieni (72,5%) sub dou forme: Nakom (la 47 pacieni) i Madopar (la 69 pacieni). S-au semnalat dou intolerane la preparate de Levodopa, ambele fiind la Nakom, ceea ce a necesitat nlocuirea lor. n 14 cazuri cele dou preparate au fost administrate ca unic medicaie, din acestea 9 fiind cu Madopar, iar 4 cu Nakom, iar o dat au fost asociate. Din cei 116 pacieni ce au primit Levodopa, 91 nu au primit tratament neuroprotector cu Selegilin chiar dac au avut parte de alte asocieri (cu Amantadin, cu anticolinergic).
Pagina 35 din 50
Dintre ei 42 de pacieni (46,5%) au primit vit.C i vit.E, iar 49 (53,5%) nu au primit tratament neuroprotector, aceasta timp de 6 luni pn la urmtoarea evaluare. Se observ o reducere semnificativ a produciei de oxid nitric la loturile tratate cu vit.C i vit.E fa de lotul martor. La lotul 1 (neprotejat) dozarea de NOx din snge a evideniat valori de 79,76 7,73 g / ml, iar la lotul 2 (protejat) valori de 51,25 5,39 g / ml. Exist o scdere semnificativ a produciei de NOx la loturile tratate cu antioxidant. Administrarea combinat a celor dou preparate a sczut semnificativ producerea de radicali liberi (p < 0,05). Cu tot regretul aceast reducere pe plan molecular nu a fost urmat de o ameliorare a tabloului clinic fapt care de altfel a fost constatat i la lotul cu Selegilin care doar ncetinete evoluia bolii lui Parkinson, nu o conduce spre remisie.
Tabel 3 Asocierea preparatelor de Levodopa Asocierea (Levodopa+) 1. Levodopa singur 2. Anticolinergice 3. Anticolinergic + Amantadin 4. Anticolinergic + Selegilin 5. Selegilin 6. Amantadin 7. Amantadin + Selegilin 8. Anticolinergic + Amantadin + Selegilin 9. Agonist Levodopa (Mirapexin) Total Nr. Pacieni 14 20 17 7 12 37 4 2 3 116 % 12 17 15 6 10 32 3 2 3 100
Grafic 6: Repartizarea procentual a asocierilor de Levodopa.
Pagina 36 din 50
Levodopa
3% 2% 3% 32% 12% 17%
Anticolinergic Anticolinergic+Amantadina Anticolinergic+Selegilina Selegilina Amantadina
10%
6%
15%
Amantadina+Selegilina Anticolinergic+Amantadina+Selegi lina Agonist Levodopa
Ca unic agonist de Levodopa folosit a fost Mirapexinul aprut n ultimii doi ani. A fost folosit doar la 4 cazuri din care la 2 n asociere cu Levodopa, iar la celelalte n asociere cu Romparkin respectiv Selegilin. Toate cele 4 cazuri erau pacieni vechi (de peste 6 ani), la care dozele de Levodopa necesare erau mari. Cele mai folosite anticolinergice au fost Romparkinul (la 56 pacieni) i Akinetonul (19 pacieni), n total 75 de cazuri aflndu-se sub tratament anticolinergic. Este de remarcat c n toate cele 6 cazuri n care anticolinergicul era administrat ca unic medicaie s-a folosit Romparkinul. n unul din cele 6 cazuri s-a nceput iniial cu Akineton care ns a devenit rapid ineficient. De asemenea din cele 18 asocieri simple cu Amantadin, 16 erau reprezentate de Romparkin i doar 2 de Akineton. Tabel 4: Asocierile preparatelor anticolinergice Asocierea (anticolinergic +) 1. Anticolinergic singur 2. Levodopa 3.Levodopa + Amantadin Nr. Pacieni 6 20 17
Pagina 37 din 50
% 8 26 23
4. Levodopa + Selegilin 5. Levodopa + Selegilin+Amantadin 6. Amantadin 7. Selegilin 8. Selegilin + Amantadin Total
7 2 18 2 3 75
9 3 24 3 4 100
Grafic 7: Repartizarea procentual a asocierilor cu anticolinergic Numrul de pacieni aflai sub tratament cu Amantadin este de 86 (53,75%), semnalndu-se i o intoleran la aceasta.
3% 4% 24%
8% 26%
Anticolinergic singur Levodopa Levodopa+Am antadina Levodopa+Selegilina Levodopa+Selegilina+Am antadina Amantadina
3% 9% 23%
Selegilina Selegilina+Am antadina
Tabel 5 Amantadina i asocierile ei Asocierea (Amantadin+) 1. Amantadin singur Nr. Pacieni 6 % 7
Pagina 38 din 50
2. Levodopa 3. Levodopa + Anticolinergic 4. Anticolinergic 5. Selegilin 6. Levodopa + Selegilin + Anticolinergic Total
37 17 18 6 2 86
43 20 21 7 2 100
Grafic 8. Repartizarea procentual a asocierilor cu Amantadin Selegilina este mai puin folosit dect Amantadina n tratamentul pacienilor acestui
Am antadina singura
7% 21%
2%
7%
Levodopa Levodopa+Anticolinergic Anticolinergic Selegilina Levodopa+Selegilina+Anticoliner gic
43% 20%
lot. Tabel 6: Selegilina i asocierile ei Asocierea (Selegilin + ) 1. Selegilina singur 2. Levodopa 3. Levodopa + Anticolinergic 4. Anticolinergic 5. Anticolinergic + Amantadin 6. Amantadin 7. Levodopa + Anticolinergic + Amantadin Total
Pagina 39 din 50
Nr. Pacieni 1 12 7 2 3 6 2 33
% 3 36 20 6 9 18 6 100
Grafic 9: Repartizarea procentual a asocierilor Selegilinei
Selegilina singura Levodopa
18%
6%
3%
Levodopa+Anticolinergic
37%
Anticolinergic
9% 6% 21%
Anticolinergic+Am antadina Amantadina Levodopa+Anticolinergic+A m antadina
Toi cei 15 pacieni depresivi au primit antidepresive. Kinetoterapia a fost prescris tuturor celor 160 de pacieni. Tratament chirurgical (talamotomie) a fost aplicat la un pacient n urm cu 5 ani, dar la momentul internrii se afla iari sub tratament cu Levodopa. 3.10. Evoluie Din cei 133 de pacieni care au avut cel puin 2 internri pe parcursul celor 6 ani, un numr de 64 au avut o evoluie progresiv care s necesite schimbarea medicaiei (n sensul mririi sau complementrii ei) la externare. Este ns la fel de adevrat c majoritatea pacienilor au fost rechemai pentru control la o jumtate de an de la prima internare, iar n acest interval simptomele nu puteau s se accentueze prea mult. n general schimbrile terapeutice au fost determinate fie de cteva cazuri rapid progresive, fie de ajustri de doze medicamentoase insuficiente de la prima internare. 4. Discuii
Pagina 40 din 50
Rezultatele obinute din studiul lotului luat n lucru sunt n general concordante cu datele existente n literatur asupra bolii Parkinson. n contrast cu datele din literatur apare o uoar predominan masculin a bolii (de 1,6 la 1), dar aceast diferen este relativ mic, ea putnd fi explicat i prin faptul c, dei boala Parkinson este o boal invalidant, muli pacieni au forme lent evolutive, iar ali pacieni refuz internarea fiind consultai n ambulator. Bolnavii aparin n general vrstei a treia cu un peak n decada a aptea. Perioada de internare a fost extrem de variabil cu media n jur de 18 zile i fr a avea vreo legtur cu sexul pacientului. Adresabilitatea pacienilor la medicul specialist a fost aproximativ egal pentru mediul urban fa de mediul rural. n schimb pacienii din mediul urban au o prezen la controlul periodic ceva mai bun dect cei din mediul rural, acest fapt putnd fi explicat prin condiiile socio-economice diferite. Pensionarii domin lotul studiat, toi cei 11 pacieni nc activi avnd forme incipiente de boal. Marea majoritate a pacienilor prezint afeciuni coexistente specifice vrstei a treia. Sunt prezente afeciuni cardio-vasculare, reumatologice, renale, respiratorii, neurologice, incidena lor fiind cea descris n literatur. Antecedentele heredo-colaterale au fost nespecifice. Dei simptomul de debut cel mai frecvent este tremorul, relativ puini se aflau n perioada de debut a bolii, astfel nct n majoritatea cazurilor acest fapt a fost determinat anamnestic. Tremorul este un simptom mult mai vizibil dect bradikinezia sau hipertonia, astfel nct nu este exclus ca ponderea acestora s fie mai mare. De asemenea durerile i paresteziile pot fi atribuite unor boli asociate sau unei stri general alterate. Avnd n vedere c i n cadrul simptomatologiei ulterioare tremorul este cel mai frecvent este foarte posibil ca aceste date s fie cele reale. Marea majoritate a tulburrilor de mers apreau n formele mixte cu predominana bradikinetic, iar n ceea ce privete tulburrile depresive acestea au aprut la pacieni aflai de mai mult timp sub medicaie antiparkinsonian i care n general nu aveau un suport familial. Tratamentul aplicat a fost medicamentos asociat cu fizioterapie n cele mai diverse forme. Kinetoterapia a fost indicat la toi pacienii, o parte din ei urmnd i electroterapie i masaj (n formele hipertone). Tratamentul medicamentos este dominat de preparatele de Levodopa. Dei Madoparul i Romparkinul au fost n general preferate Nakomului i Akinetonului nu au existat indicaii
Pagina 41 din 50
speciale n acest sens, fiind vorba mai degrab de opiuni personale ale medicului curant. Amantadina a fost folosit pentru a augmenta aciunile Levodopei sau asociat cu Selegilina n formele incipiente. Tuturor li s-au recomandat diete vitaminizate ulterior studiului precum i evitarea stresului, a frigului i a emoiilor excesive. Producia de radicali liberi ai oxigenului reprezint o etap major n condiionarea pierderii neuronale de la nivelul globului palid. Exist evidene foarte clare de activare a oxidnitricsintetazei n cursul stresului oxidativ sau n cursul excitotoxicitii. Scderea produciei de oxid nitric, form oxidat, sub influena preparatelor antioxidante poate influena n mod fundamental aceast pierdere neuronal. Exist studii ce susin c cele dou preparate utilizate i n acest studiu ca antioxidante, pe lng efectul pe stresul oxidativ determin i creterea ATP-azei Na+/K+ dependent. Creterea activitii acestei ATP-aze se poate asocia ameliorrii efectului citotoxic al glutamatului. Efecte similare de scdere a stresului oxidativ au fost obinute n boala lui Parkinson i cu alte preparate (Seleniu, extract de Gingko Biloba, Ginseng), dar subliniem c dei avem aceste progrese de factur experimental, pe plan clinic evoluia bolii lui Parkinson este lent progresiv cu o vitez mai mare sau mai mic (probabil n funcie de unii factori genetici). Cu toate acestea producia de radicali liberi e considerat un pas major n neurodegenerescena. Ea induce creterea concentraiei intracelulare de Ca i trebuie sa sperm c i efectele minore ale antioxidantelor folosite pot contribui la ncetinirea evoluiei acestei boli. Nu s-a indicat la nici un caz intervenia chirurgical.
5. Concluzii 1. n ciuda tuturor eforturilor depuse pe plan clinic, terapeutic i de cercetare pn n prezent boala lui Parkinson rmne o boal progresiv i invalidant. 2. Sistemul sanitar din ara noastr acord ajutor pacienilor parkinsonieni (uneori) doar pe versantul terapiei compensatorii. Nu se pune accent pe ncetinirea progresiunii bolii Parkinson prin exerciii kinetoterapice ntr-un cadru organizat, cum nu se pune nici problema ncadrrii sociale de care aceti pacieni au nevoie. 3. n serviciul de neurologie al Spitalului de Recuperare Cluj Napoca pacienii cu boal Parkinson sunt mult mai prezeni dect cei cu sindroame parkinsoniene secundare.
Pagina 42 din 50
4. n general adresabilitatea pacienilor cu boala Parkinson este relativ constant n anii urmrii. 5. n cadrul acestei statistici am obinut ca i n alte statistici o prevalen a sexului masculin mai mare fa de cel feminin. 6. Trebuie s remarcm vrful incidenei acestei boli n decada a aptea cnd procesele degenerative n organism sunt n plin desfurare. 7. n coeren cu celelalte observaii se remarc o prevalen a pacienilor din mediul urban, probabil datorit unei adresabiliti crescute. 8. Semnalm ncrcarea familial la 15 pacieni cu alte boli neurologice, iar n dou cazuri a fost prezent n antecedente boala lui Parkinson. 9. Semnalm un numr crescut de pacieni (25,2%) cu boli degenerative osteoarticulare cu evoluie concomitent cu boala lui Parkinson, precum i un numr crescut de cazuri cu hipertensiune arterial sistemic (la 47,5%). Cu aceste observaii putem ridica problema unor concomitene patologice ntre aspectele studiate. 10. Cu toate inadvertenele i opiunile alternative cei mai muli pacieni cu boala Parkinson se trateaz cu Levodopa. Restul preparatelor apar mult mai rar. 11. Din cei 133 de pacieni care au avut cel puin dou internri pe parcursul a 6 ani, un numr de 64 a avut o evoluie progresiv care s necesite ajustri de doze sau schimbri de medicaie. Trebuie s remarcm ns c pacientul cu boala lui Parkinson este relativ disciplinat i ascult n general de consilierea medical.
Cuprins
Pagina 43 din 50
PARTEA GENERAL.3 Introducere.3 Morfopatologie..4 Fiziopatologie4 Semne clinice5 Diagnostic diferenial.. 10 Tratament.12 Tratament medicamentos13 Tratament simptomatic..13 Levodopa.13 Agonitii Dopaminei. 18 Anticolinergice. 22 Amantadina 23 Beta blocante. 24 Alte medicamente.. 25 Tratament neuroprotector 27 2.1 I-MAO i I-COMT 27 2.2 Vitamine C i E. 29 Tratament chirurgical.. 31 Chirurgie lezional. 32 Palidotomia.. 32 Talamotomia 34 Subtalamotomia 35 Chirurgia stimulatorie 35 Stimularea talamic. 35 Stimularea subtalamic 36 Stimularea palidumului. 37 Implanturi neuronale.. 38 Grefa de celule fetale mezencefalice. .. 38 Grefele medulosuprarenaliene.. 39 Alte metode.. 40 C Tratament recuperator 40 Reeducarea motorie.41
Pagina 44 din 50
Reeducarea vorbirii 42 Reeducarea deglutiiei 43 Concluzii 44 II PARTEA SPECIAL45 Obiectivele lucrrii.. .46 Materiale i metod.. 46 Rezultate47 Numrul bolnavilor i al internrilor.. 47 Raportare n funcie de sex. 48 Raportare n funcie de vrst. 49 Mediul de provenien.50 Profesia51 Antecedente heredocolaterale..51 Antecedente personale patologice . 52 Simptomatologia clinic.52 Tratament54 3.10Evoluie.. .. 61 Discuii. 61 Concluzii.. 64 III BIBLIOGRAFIE. .66
Bibliografie
1.) Alkhani A.,Lazanov A.M.-"Pallidotomy for Parkinson's disease"-Journal of Neurology, ianuarie 2001,94(1):40-43 2.) Bejjani B.P.,Dormont D.-"Bilateral subtalamic stimulation for Parkinson's disease"-Journal of Neurology,septembrie 1999,91(4):614-625 3.) Bleton J.P-"La reeducation de la maladie de Parkinson"-Revue Neurologique 2000,156supl.2:201-211
Pagina 45 din 50
4.) Blond S.,Touzet G.-"Le traitement neurochirurgical de la maladie de Parkinson"Revue Neurologique 2000,156supl.2:109-118 5.) Bogousslavsky J.,Fisher M.-"Textbook of Neurology"-Ed. ButterworthHeinemann1998,pag.415-433 6.) Brefel C.-"Strategies medicamenteuses dans la phase evoluee de la maladie de Parkinson"-Revue Neurologique 2000,156supl.2:257-269 7.) Brousolle E.-"Plan de la DOPA- therapie dans le traitment de la maladie de Parkinson"-Revue Neurologique 2000,156supl.2:274-280 8.) Cambier J.-"Neurologie 7-ieme edition"-1995,pag.344-347 9.) Conference de Consensus- "Recomandations de jury-texte court"-Revue Neurologique 2000,156(2):91-97 10.) Danier P.-"Parkinson's disease.Modern treatment"-New England Journal of Medicine 2000,342(20):1481-1491 11.) Defer Gl.-"Le traitement chirurgical:criteres d'inclusion"-Revue Neurologique 2000,156(2):251-256 12.) Derkinderen P.-"Strategies therapeutiques conseillees a la phase initiale de la maladie de Parkinson"-Revue Neurologique 2000,156(2):98-104 13.) Destee A.-"Strategies therapeutiques dans la maladie de Parkinson"-Revue Neurologique 2000,155(1):35-42 14.) Duvoisin R.C.-"Parkinson's disease.A guide for family and patient"-Ed.Raven Press 1991,pag.27-38,57-112 15.) Eskander E.N.-"Stereotactic palidotomy performed at patients with Parkinson's disease"-Journal of Neurology,91(3):374-384 16.) Fine J.-"Long term follow-up of unilateral palidotomy in Parkinson's disease"New England Journal of Medicine iunie 2000,342(23):1708-1715 17.) Fishback S.D.,Mc. Khann G.M.-"Cell therapy for Parkinson's disease"-New England Journal of Medicine martie 2001,344(10):763-769 18.) Freed C.R.-"Transplantation of embrionic dopamine neurons for severe Parkinson's disease"-New England Journal of Medicine martie 2001,344(10):710-720 19.) Gayrand L.-"Reeducation et maladie de Parkinson"-Revue Neurologique martie 2000,156(2):175-190 20.) Guridi J.,Ramos E.-"Excitotoxic ablation of the globus palidus internus"-Journal of Neurolosurgery august 2000,93(2):360-366
Pagina 46 din 50
21.) Intemann P.M.,Masterman D.-"Staged bilateral pallidotomy for treatment of Parkinson's disease"-Journal of Neurosurgery martie 2001,94(3):437-444 22.) Marion H.M.-"Traitement medicamenteux des complications motrices a un stade evoluee de la maladie de Parkinson"-Revue Neurologique 2000,156(2):160-165 23.) Marwan I.-"A 10 year follow-up of patients who underwent posteroventral palidotomy for Parkinson's disease"-Journal of Neurosurgery aprilie 2001,94(4):552-559 24.) Mendez I.,Dagher A.-"Enhancement of survival of stired dopaminergic cells and promotion of graft survival in patients with Parkinson'sdisease"-Journal of Neurosurgery mai 2000,492(5):863-869 25.) Obegeser A.-"Predictors of neuropsychological outcome in patients following microelectrode-guided palidotomy for Parkinson's disease"-Journal of Neurosurgery,93(3):410-420 26.) Olanow C.W.,Freedman T.-"A 5 year study over patients with early Parkinson's disease treated with Ropinirol or Levodopa"-The New England Journal of Medicine iulie 2001,345(2):146-149 27.) Olanow C.W.,Lieberman A.N.-"The scientific basis for the treatment of Parkinson's disease"-1999,pag.415-433 28.) Okye C.,Shibazaki T.-"Evaluation of gamma-thalatomy for parkinsonian and other tremors"-Journal of Neurosurgery decembrie 2000,93(3):120-127 29.) Pellisier J.-"Reeducation et readaptation des troubles moteurs de la maladie de Parkinson"-Revue Neurologique 2000,155(1):190-201 30.) Popa C.-"Neurologie"-Ed. National 1997,pag.467-474 31.) Rascol O.,Montestriere J.L.-"La place des agonistes dopaminergiques dans le traitement de la maladie de Parkinson"-Revue Neurologique 1999,155(1):35-42 32.) Rascol O.-"A 5 year study over the treatment of dyskinezia in patients with Parkinson's disease"-New England Journal of Medicine mai 2000,342(20):1484-1492 33.) Stokes M.-"Neurological physiotherapy"-1998,pag.153-157 34.) Stroescu V.-"Bazele farmacologice ale practicii medicale"-Ed. Medicala 2000,pag.1001-1012 35.) Schwermann P.R.-"A comparison of continous thalamic stimulation and thalatomy for supression of severe tremor"-New England Journal of Medicine februarie 2000,342(7):461-469
Pagina 47 din 50
36.) The deep-brain stimulation for Parkinson's disease study group-"DBS of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus palidus in Parkinson's disease"-New England Journal of Medicine septembrie 2001,345(13):356-363 37.) Ulirsch R.-"Fetal mesencephalic allograft transplantation for Parkinson's disease"-Journal of Neurosurgery august 2000,93(1):162-166 38.) Whearon R.E.-"Neurobehavioral functioning before and 3 month after electrode implantation"-Journal of Neurosurgery august 2000,93(3):527-530 39.) Young R.F.,Mark R.-"Gamma-knife thalatomy for treatment of tremor"-Journal of Neurosurgery,93(3):128-136
Boala Parkinson: O gena ar putea opri degradarea neuronilor

0 stele 1782 vizualizari | Fii primul care comenteaza
Rezumat:
Tratament boala Parkinson Gena PCG-1alfa Gene producatoare de energie
sss
Noi descoperiri ale cercetatorilor de la Spitalul Femeilor si Brigham din Boston, SUA, institutie afiliata Universitatii Harvard, indica o legatura intre inceputul bolii Parkinson si activitatea disfunctionala a genelor responsabile de producerea energiei in creier. Mai mult, oamenii de stiinta au descoperit o potentiala tinta terapeutica gena PGC-1alfa care sa determine stoparea procesului de distrugere a genelor dopaminergice.
Pagina 48 din 50
Boala Parkinson este o boala degenerativa care incepe procesul de distrugere a neuronilor cu multi ani inainte de aparitia simptomelor, cum este tremorul sau gesturile rigide, sacadate si incontrolabile. Pana in 2030, se estimeaza ca numarul de indivizi afectati de boalaParkinson se va dubla, atingand cifra de 9,3 milioane, ca urmare a imbatranirii populatiei.
Cercetarile intreprinse, insa, de oamenii de stiinta de la Spitatul Femeilor si Brigham (Brigham and Women's Hospital) ofera o raza de sperantala celor ce sufera de boala Parkinson, pana in prezent incurabila. Conform spuselor lui Clemens Scherzer, profesor asistent in cadrul departamentului de neurologie a Scolii de Medicina Harvard si autorul studiului, a fost descoperit un deficit evident in exprimarea genelor responsabile de producerea energiei in celule, la pacientii care sufera deboala Parkinson.
O serie de gene disfunctionale din creierul pacientilor afectati de Parkinson sunt controlate de gena PGC-1alfa. Aceasta activieaza genele mitocondriale, inclusiv pe acelea necesare pentru mentinerea si repararea genelor producatoare de energie din mitocondrii. Reducerea exprimarii genelor de care este responsabila PGC-1alfa are loc, cel mai probabil, in primele etape ale bolii Parkinson, posibil inaintea aparitiei simptomelor, a adaugat prof. Clemens Scherzer.
Oamenii de stiinta au demonstrat ca gena PGC-1alfa merita investigata. Companiile farmaceutice lucreaza deja la fabricarea unor tratamente care sa activeze functionarea acestei gene, in cazul a numeroase alte boli, cum este diabetul. Acest fapt ar putea duce la aparitia unor noi medicamente pentru tratarea bolii Parkinson. Pentru a identifica procesele disfunctionale care au loc in creier si in neuronii dopaminergici in cazul pacientilor care sufera de boala Parkinson, cercetatorii au preferat o abordare inovatoare. In loc sa observe fiecare gena in parte, sistemul biologic folosit de acestia studiaza grupurile de gene care determina functionarea celulelor. Astfel, consortiul international de cercetatori a monitorizat activitatea a 522 de grupuri de gene din 410 mostre de tesut din creierul pacientilor decedati in urma bolii Parkinson. Echipa de cercetatori a reusit sa identifice 10 grupuri de gene, asociate cu boala Parkinson. Toate acestea sunt responsabile pentru procese celulare legate de functionarea mitocondriilor si producerea de energie.
Cea mai importanta descoperire facuta in urma acestor cercetari este faptul ca gena PGC-1alfa este cea asupra carei trebuie intervenit pentru a incetini sau opri procesul de degradare specific bolii Parkinson, din primele etape de dezvoltare a maladiei. Important este ca marile companii farmaceutice sa ia in considerare ultimele descoperiri sa acorde o mai mare atentie dezvoltarii unor tratamente pentru boala Parkinson, extrem de benefice pacientilor suferinzi. Dana Saporan - editor Studentie.ro
Pagina 49 din 50
Pagina 50 din 50

Material 1

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Material 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu privind aparitia si evolutia bolii Parkinson

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

1.2 Agonitii dopaminei.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

1.6 Alte medicamente folosite n tratamentul simptomatic antiparkinsonian.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

- la apariia simptomelor parkinsoniene majoritatea neuronilor dopaergici sunt deja

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2.1 I-MAO i I-COMT

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2.2. Stimularea subtalamica.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2.3. Stimularea palidumului

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Grafic 2: Repartiia pe sexe

3.4 Mediul de provenien al bolnavilor

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Grafic 3: Repartiia bolnavilor dup mediul de provenien

3.5 Profesia bolnavilor

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

activi (6,9%) 11 149

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Grafic 4: Debutul bolii pe decade de vrst

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Grafic 6: Repartizarea procentual a asocierilor de Levodopa.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

3% 2% 3% 32% 12% 17%

Anticolinergic Anticolinergic+Amantadina Anticolinergic+Selegilina Selegilina Amantadina

Amantadina+Selegilina Anticolinergic+Amantadina+Selegi lina Agonist Levodopa

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

4. Levodopa + Selegilin 5. Levodopa + Selegilin+Amantadin 6. Amantadin 7. Selegilin 8. Selegilin + Amantadin Total

Anticolinergic singur Levodopa Levodopa+Am antadina Levodopa+Selegilina Levodopa+Selegilina+Am antadina Amantadina

Selegilina Selegilina+Am antadina

Tabel 5 Amantadina i asocierile ei Asocierea (Amantadin+) 1. Amantadin singur Nr. Pacieni 6 % 7

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2. Levodopa 3. Levodopa + Anticolinergic 4. Anticolinergic 5. Selegilin 6. Levodopa + Selegilin + Anticolinergic Total

Levodopa Levodopa+Anticolinergic Anticolinergic Selegilina Levodopa+Selegilina+Anticoliner gic

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Grafic 9: Repartizarea procentual a asocierilor Selegilinei