Ministerul Sntii Publice Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Asociaia de Neonatologie din Romnia

Reanimarea neonatal

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 05/Revizia 1 5.03.2010

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia Editor: Maria Livia Ognean Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informeze Asociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de .......... Precizri Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nounscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor, precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte, redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autorii nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele i limitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fundaiei Cred. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin internet la adresa ................ Tiprit la ........... ISSN ................

Cuprins:

1. 2. 3.

Introducere .............................................................................................................. Scop ......................................................................................................................... Metodologia de elaborare ...................................................................................... 3.1. Etapele procesului de elaborare ................................................................... 3.2. Principii ......................................................................................................... 3.3. Data reviziei ................................................................................................. 4. Structur ................................................................................................................. 5. Definiii i evaluare ................................................................................................ 5.1. Definiii ......................................................................................................... 5.2. Evaluare ....................................................................................................... 6. Conduit profilactic (preventiv) ........................................................................ 7. Conduit terapeutic 7.1. Msuri generale . 7.2. Meninerea homeostaziei termice .. 7.3. Dezobstruarea cilor respiratorii .................................................................. 7.3.1. Poziionarea pentru dezobstrucie ...................................................... 7.3.2. Dezobstruarea propriu-zis a cilor respiratorii .................................. 7.4. tergerea/uscarea tegumentelor ................................................................. 7.5. Stimularea tactil ......................................................................................... 7.6. Evaluarea la fiecare 30 de secunde ............................................................ 7.7. Asigurarea respiraiei .................................................................................. 7.8. Meninerea circulaiei .................................................................................. 7.9. Medicamente necesare n timpul reanimrii ............................................... 7.10. Intubaia endotraheal .............................................................................. 7.11. Metode de aplicare a manevrelor de reanimare neonatal ....................... 7.11.1. Reguli generale ................................................................................ 7.11.2. Meninerea homeostaziei termice .................................................... 7.11.3. Dezobstruarea cilor respiratorii ....................................................... 7.11.4. Evaluarea periodic n timpul reanimrii neonatale .......................... 7.11.5. Ventilaia manual ............................................................................ 7.11.6. Presiunile ventilaiei cu presiune pozitiv ......................................... 7.11.7. Dispozitive de ventilaie manual ..................................................... 7.11.8. Intubaia endotraheal ...................................................................... 7.11.9. Masca laringian .............................................................................. 7.11.10. Administrarea oxigenului ................................................................ 7.11.11. Masajul cardiac extern ................................................................... 7.11.12. Medicaie ........................................................................................ 7.11.12.1. Adrenalina ............................................................................. 7.11.12.2. Volum-expanderi ................................................................... 7.11.12.3. Bicarbonatul de sodiu ............................................................ 7.11.12.4. Glucoza ................................................................................. 7.12. Considerente etice ............................................................................... 8. Monitorizare 9. Aspecte administrative ......................................................................................... 9.1. Pregtirea pentru reanimarea neonatal ..................................................... 9.2. Aspecte instituionale .................................................................................. 10. Bibliografie .............................................................................................................

7 7 8 8 8 9 9 9 9 9 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 16 16 17 17 18 19 19 20 20 20 20 21 21 22 22 22 23 24

11. Anexe ...................................................................................................................... 11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ............................... 11.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ......................... 11.3. Anexa 3. Factori de risc asociai naterii .................................................... 11.4. Anexa 4. Tabel 1. Dispozitive de ventilaie manual .................................. 11.4. Anexa 4. Tabel 2. Intubaia endotraheal ................................................... 11.5. Anexa 5. Tabel 1. Situaii speciale n reanimarea neonatal ...................... 11.5. Anexa 5. Tabel 2. Reanimarea i ngrijirea prematurului ............................ 11.6. Anexa 6. ngrijirea postreanimare ............................................................... 11.7. Anexa 7. Medicaia utilizat n reanimarea neonatal ................................ 11.8. Anexa 8. Echipamentul i medicaia necesare pentru reanimare ............... 11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale pentru reanimarea neonatal ..... 11.10. Anexa 10. Minifarmacopee ....................................................................... 11.11. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatal ............................................

29 29 31 31 32 33 34 36 37 38 39 40 42 43

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice Prof. Dumitru Oreanu Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Prof. Dr. Vlad I. Tica Asociaia de Neonatologie din Romnia Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Co-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin Secretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori: Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu Scriitor: Dr. Leonard Nstase Membri: Dr. Doina Broscuncianu Dr. Miheala Demetrian Dr. Emanuel Ciochin Dr. Andreea Dicu

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea Dr. Gabriela Olariu Dr. Adrian Ioan Toma Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie. Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizarea ntlnirilor de consens.

Abrevieri

RN reanimarea neonatal VG vrst de gestaie SAM sindrom de aspiraie meconial GN greutate la natere FC frecven cardiac VPP ventilaie cu presiune pozitiv MCE masaj cardiac extern TINN terapie intensiv neonatal CPAP (continuous positive airway pressure) presiune pozitiv continu n cile areiene PEEP (positive end-expiratory pressure) presiune pozitiv la sfritul expirului CO2 dioxid de carbon ML masca laringian FiO2 fracie inspirat a oxigenului PIP (peak inspiratory pressure) presiune maxim de inspir TA tensiune arterial SIADH sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic (ADH) CVO cateterizarea venei ombilicale BO bont ombilical VO vena ombilical

1. Introducere
Este bine cunoscut astzi c n sala de nateri dintr-o maternitate trebuie s existe (cel puin) o persoan instruit n reanimarea nou-nscutului sau mcar o persoan capabil s instituie resuscitarea n mai puin de dou minute dup expulzia produsului de concepie. Reanimarea neonatal este una din cele mai mari responsabiliti ale personalului medical perinatal. n timp ce majoritatea nou-nscuilor evolueaz cu o tranziie fiziologic la viaa extrauterina i respir eficient dup natere, 10% dintre nou-nscui necesit intervenie activ pentru stabilirea funciei [1,2] cardiorespiratorii normale, iar 1% au nevoie de msuri extinse de reanimare pentru a supravieui . [1,2] Asfixia la natere reprezint 15% din decesele neonatale anuale la nivel global . Prognosticul nounscuilor cu asfixie la natere ar putea fi mbuntit prin cunoaterea i aplicarea pe scar larg a ghidului de reanimare neonatal. Reanimare neonatal (RN) este totalitatea procedurilor, manevrelor i terapiei medicale utilizate pentru a ajuta nou-nscutul n tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin sau n cazul n care n timpul perioadei neonatale apare insuficiena cardio-respiratorie. Obiectivele RN sunt aceleai la nou-nscut ca i la adult: - asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare - asigurarea respiraiei spontane - asigurarea circulaiei. n plus, la nou-nscut, RN are ca obiectiv i: - instalarea primei respiraii i susinerea ei - meninerea temperaturii corporale. Ghidul de reanimare neonatal este conceput la nivel naional i precizeaz (ntr-o formulare relativ) standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat ale unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade de recomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop
Scopul ghidului de resuscitare neonatal este de a standardiza la nivel naional criteriile de iniiere ale reanimrii neonatale i modul de realizare a acesteia. Obiectivele ghidului sunt : - prezentarea concentrat a celor mai noi metode de RN, aplicabile n toate unitile sanitare n care se acord asisten medical nou-nscutului - prezentarea celor mai indicate gesturi medicale n situaii clinice specifice - elaborarea unui protocol final care prezint sistematizat situaia clinic i gestul corespunztor de reanimare ce poate fi utilizat de orice cadru medical implicat n practicarea RN. Prezentul ghid este elaborat pentru ndeplinirea urmtoarelor deziderate: - creterea calitii asistenei medicale (acte i proceduri medicale profilactice) - aducerea n actualitate a unei probleme cu impact asupra sntii nou-nscuilor, sugarilor i copiilor mici - aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice legate de aceast tem - integrarea unor servicii de prevenie i monitorizare - reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) - ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicienii de diferite specialiti - ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului - ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente - ghidul permite structurarea documentaiei medicale - ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii - permite armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale Ghidul de reanimare neonatal este astfel conceput nct s poat fi aplicat la nivelul tuturor maternitilor, indiferent de gradul acestora, responsabilitile medicale ale fiecarui membru al echipei de reanimare fiind necesar a fi stabilite n fiecare instituie de coordonatori medici neonatologi, pediatri, obstetricieni, moae, asistente medicale de neonatologie i pediatrie. Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local, regional i naional.

3. Metodologia de elaborare
3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 la Bucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE). n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd scriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate neonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat, dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate, punct cu punct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Bucureti n perioada 7-8 decembrie 2009, respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirile de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ..............................

3.2. Principii
Ghidul clinic Reanimare neonatal a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia. Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor i argumentrilor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective i analitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului. Fiecare recomandare este bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4. Structur
Acest ghid de neonatologie este structurat n subcapitole: - definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) - conduit preventiv - conduit terapeutic - monitorizare - aspecte administrative - bibliografie - anexe.

5. Definiii i evaluare
Standard Standard Standard Standard Standard Termenul de nou-nscut se aplic oricrui copil cu vrsta cronologic cuprins [1-6] ntre 0 i 28 de zile de via . Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu vrst de gestaie (VG) mai mic de [7-10] 37 de sptmni (mai puin de 259 zile de sarcin) . Nou-nscut la termen (sau matur) este nou-nscutul cu VG cuprins ntre 37 i 41 [7-10] de sptmni i 6 zile (260 - 294 zile de sarcin) . Nou-nscut postmatur (post-termen) este nou-nscutul cu VG mai mare de 42 de [7-10] sptmni (peste 294 zile de sarcin) . Nou-nscutul viguros este copilul care prezint: - eforturi respiratorii eficiente - tonus muscular bun [1-5,11] - frecven cardiac peste 100 bti/min . La nou-nscut respiraia eficient trebuie sa fie ampl, fr efort al musculaturii [1-7] toracice, cu frecven constant de 40-60 respiraii/minut . Apneea primar este apneea n care stimularea nou-nscutului duce rapid la [1-6] reluarea respiraiilor spontane . Apneea secundar este apneea n care stimularea nou-nscutului nu este [1-6] suficient pentru reluarea respiraiilor spontane . [12,13] Hipoxia este scderea concentraiei tisulare de oxigen . [12,13] Hipoxemia este scderea concentraiei sangvine arteriale de oxigen . Asfixia perinatal reprezint afectarea ftului sau nou-nscutului datorit scderii oxigenului sangvin (hipoxie) i/sau fluxului sangvin (ischemie) n diferite organe cu o intensitate i durat suficiente pentru a produce mai mult dect modificri [1-6] funcionale sau biochimice trectoare . Medicul i asistenta trebuie s utilizeze diagnosticul de asfixie perinatal doar n cazul coexistenei afectrii multiorganice i a modificrilor de status acidobazic bine documentate secundare hipoxiei i/sau ischemiei cu debut ante-, intra i [1-6] postnatal . Reanimarea neonatal (RN) reprezint totalitatea procedurilor, manevrelor i terapiilor medicale utilizate pentru a ajuta nou-nscutul n tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin sau n cazul n care n timpul perioadei neonatale [1-6] apare insuficiena cardio-respiratorie, previzibil sau imprevizibil . nainte de natere medicul i asistenta trebuie s identifice factorii de risc ce pot [1-4] ajuta la anticiparea necesitii reanimrii . n prezena factorilor de risc este necesar pregtirea echipamentului de reanimare suplimentar i solicitarea de personal medical suplimentar pentru ca [1-6,14,15] msurile de reanimare s fie prompte i eficiente .

5.1. Definiii

C C C C C

Standard Standard Standard

C C C C C C

Standard Standard
Standard

Standard

Standard

Standard Argumentare

5.2. Evaluare

C IV

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Medicul neonatolog trebuie s cunoasc factorii de risc care cresc probabilitatea [1-4] nevoii de resuscitare la natere . Mai mult de jumtate din nou-nscuii care necesit reanimare la natere pot fi identificai nainte de natere lund cu atenie n considerare factorii de risc [1-4] anteriori sau concomiteni sarcinii i naterii . Medicul obstetrician i moaa trebuie s solicite din timp echipa de RN pentru a fi [1-4] prezent n sala de nateri cnd se anticipeaz necesitatea resuscitrii . [3,4,11] Reanimarea neonatal complet necesit cel puin dou persoane instruite . Pentru orice natere cu risc echipa de RN trebuie s pregteasc i s verifice din timp echipamentul necesar reanimrii. Echipamentul de reanimare neonatal gata pregtit i n bun stare de [1-4] funcionare permite iniierea prompt a RN . Medicul i asistenta de neonatologie i obstetric trebuie s recunoasc factorii de risc antepartum pentru asfixie neonatal (anexa 3). [3-7,11] Factorii enumerai mai sus se asociaz frecvent cu necesitatea RN . Medicul i asistenta de neonatologie i obstetric trebuie s recunoasc factorii de risc intrapartum pentru asfixie neonatal (anexa 3). [3-7,11] Factorii enumerai mai sus se asociaz frecvent cu necesitatea RN .

C IV C IV C IV B III B III

6. Conduit profilactic (preventiv)

Standard Medicul, asistenta i/sau echipa de reanimare trebuie s contientizeze faptul c succesul RN depinde de urmtorii factori: - anticiparea necesitii reanimrii - pregtirea din timp a echipamentului i medicaiei necesare reanimrii - prezena personalului instruit n sala de nateri - organizarea responsabilitilor fiecrui membru al echipei de reanimare [3-5,11,16] - aplicarea prompt i corect a tuturor pailor protocolului de RN . Anticiparea, abordarea sistematic i rapid crete eficiena msurilor de RN asigurnd att succesul resuscitrii ct i ansa unui prognostic mai bun pe [1-3,5,11,16] termen ndelungat C

Argumentare

IV

7. Conduit terapeutic
Standard Argumentare Standard 7.1. Msuri generale Imediat dup natere medicul sau asistenta trebuie s evalueze nevoia iniierii [1,3,4,11] manevrelor de reanimare . Aproximativ 50% din nou-nscuii care necesit reanimare la natere nu sunt [3-7,11] identificai pe baza datelor anamnestice materne . Medicul sau asistenta trebuie s stabileasc necesitatea iniierii reanimrii rspunznd la urmtoarele ntrebri: - este sarcina la termen? - este lichidul amniotic clar? - nou nscutul respir sau plnge viguros? [1,3,5,11] - are nou-nscutul tonus muscular bun? . Nou-nscutul la termen, fr suferin perinatal nu necesit reanimare la [1,3,5,11] natere . Dac nou-nscutul este la termen, are respiraii spontane eficiente sau plnge viguros, are tonus muscular bun iar lichidul amniotic este clar, medicul sau asistenta trebuie s asigure ngrijirile de rutin ale nou-nscutului. Nou-nscuii cu adaptare bun la viaa extrauterin necesit ngrijiri de [1,5,11,14-17] rutin . Medicul trebuie s coordoneze acordarea de ngrijiri de rutin ale nounscutului care nu necesit reanimare neonatal prin: - asigurarea homeostaziei termice [1,5,11,16] - dezobstrucia cilor respiratorii superioare, dac este nevoie . Nou-nscuii care nu necesit reanimare la natere se adapteaz bine la viaa [1,5,11,16] extrauterin doar prin aplicarea ngrijirilor de rutin . C IV C

Argumentare Standard Argumentare Standard

IV C IV C

Argumentare

IV

10

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard

Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare Optiune Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare

Medicul sau asistenta i/sau echipa de reanimare neonatal trebuie s iniieze [1,11,16] RN dac rspunsul este nu la cel puin una din ntrebrile anterioare . Nou-nscutul prematur, cel cu suferin intrauterin, n travaliu i/sau expulzie [1,11,16] necesit de cele mai multe ori msuri de reanimare la natere . 7.2. Meninerea homeostaziei termice Medicul, asistenta sau echipa de reanimare neonatal trebuie s asigure [1-5,11,16,18,19] imediat dup natere echilibrul termic al nou-nscutului . Nou-nscutul are o suprafa corporal mare raportat la greutate ceea ce determin o pierdere accentuat a cldurii corporale; hipotermia scade presiunea arterial a oxigenului, agraveaz acidoza metabolic i crete rata [2-4,6,7,11,16,18-21] mortalitii neonatale . 7.3. Dezobstrucia cilor respiratorii 7.3.1. Poziionarea pentru dezobstrucie Pentru dezobstrucia cilor respiratorii superioare medicul sau asistenta trebuie s aeze nou-nscutul n decubit dorsal sau lateral, cu gtul n poziie neutr (nu n flexie sau hiperextensie). Aceast poziie face ca faringele posterior, laringele i traheea s se situeze pe [5,11,14,15,22,23] aceeai linie, facilitnd intrarea aerului . 7.3.2. Dezobstruarea propriu-zis a cilor respiratorii Medicul sau asistenta trebuie s efectueze dezobstrucia cilor respiratorii n urmtoarele situaii: - apnee - respiraie superficial sau ineficient - prezena lichidului amniotic . Prezena oricrui tip de obstacol la nivelul cilor aeriene mpiedic intrarea aerului spre plmni i interfer att cu respiraia spontan ct i cu ventilaia [3,4,6,7,11,22] asistat . Dac lichidul amniotic este meconial dar copilul este viguros, medicul sau asistenta vor dezobstrua cile respiratorii astfel: - tergerea gurii i nasului cu o compres steril - aspirarea cilor respiratorii superioare cu sonda conectat la o surs de aspiraie. [3-7,11,22] Aerul nu poate ptrunde n plmni prin cile respiratorii obstruate . Medicul sau asistenta trebuie s aspire gura nou-nscutului naintea aspirrii [3-5,11] nasului . Mucoasa nazal este o zon puternic reflexogen i poate declana aspirarea [2-7,11,22] n trahee a secreiilor din cavitatea bucal . Medicul sau asistenta pot s nu aspire intrapartum (nainte de degajarea umerilor) oro-nasofaringele nou-nscutului cu lichid amniotic meconial. Aspirarea meconiului intrapartum din oro-nasofaringele nou-nscutului cu lichid meconial nu reduce incidena apariiei sindromului de aspiraie meconial [1,16,22,24-26] (SAM), nevoia de ventilaie mecanic sau mortalitatea . Medicul trebuie s aspire endotraheal imediat dup natere nou-nscutul care nu este viguros i are lichid amniotic meconial. Riscul de a dezvolta SAM este de 9-12% din naterile complicate cu lichid [1,3,4,11,16,24,27,28-32] amniotic meconial . Se recomand ca medicul s nu efectueze aspiraia endotraheal la nou[16,22,28,33,34] nscutul viguros . Studii randomizate controlate au demonstrat c practica decris mai sus nu [16,33,34] [16,34] ofer nici un beneficiu sau poate chiar nruti situaia dac nounscutul este viguros. 7.4. tergerea/uscarea tegumentelor Medicul sau asistenta trebuie s tearg imediat dup natere tegumentele nou-nscutului. Uscarea tegumentelor nou-nscutului la natere reduce pierderile de cldur [1,3-7,11,19] meninnd homeostazia termic . Se recomand ca medicul sau asistenta s tearg cu blndee (tamponare cu un scutec cald i uscat) nou-nscutul prematur. Orice manipulare n plus poate favoriza hemoragiile cerebrale la aceast categorie de nou-nscui, mai ales la cei cu VG sub 28 de sptmni sau

C IV B IIa

C IV C

IV C

IV C IV A Ib C IV A Ib

C IV C IV

11

Standard Argumentare Standard

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

greutate la natere (GN) sub 1000g . 7.5. Stimularea tactil Medicul i asistenta trebuie s in cont de faptul c manevrele de poziionare i tergere a tegumentelor nou-nscutului reprezint stimularea tactil pentru [1,3-7,11,19] iniierea respiraiei . [1,3-5,11] n cazul apneei primare respiraia poate fi iniiat de stimularea tactil . Medicul i asistenta trebuie s aplice metodele corecte de stimulare tactil pentru instalarea primei respiraii: - aplicarea de bobrnace i/sau masarea uoar a plantelor - masarea uoar a musculaturii paravertebrale. Aceste manevre de stimulare tactil pot fi eficiente dar trebuie s nu fie [1,3-7,11,19] traumatizante . Stimularea tactil poate fi folosit i dup iniierea respiraiei (prin ventilaie cu balon i masc) pentru a asigura continuitatea respiraiei eficiente. [1,3-7,11,19] La nou-n scut amplitudinea i ritmul respirator sunt variabile . 7.6. Evaluare la fiecare 30 secunde Medicul i asistenta trebuie s execute manevrele de mai sus n 30 de [1,3,4,11] secunde . Prelungirea peste 30 de secunde agraveaz asfixia n cazul apneei [1,3-5,11] secundare . Pe durata reanimrii medicul sau asistenta trebuie s evalueze rezultatele i necesitatea continurii reanimrii monitoriznd la fiecare 30 de secunde: - respiraia - frecvena cardiac [1,3,4,6,7,11,35,36] - coloraia . Dup eforturile respiratorii iniiale sau dup asigurarea ngrijirilor de rutin nounscutul trebuie s aib respiraii eficiente pentru a-i mbunti coloraia i pentru a menine o frecven cardiac (FC) peste 100 bti/minut. Pe baza evalurii respiraiei, FC i a coloraiei se va lua decizia de reanimare (iniierea [1,3,4,6,7,11] sau continuare acesteia) . 7.7. Asigurarea respiraiei Medicul sau asistenta trebuie s administreze oxigen suplimentar dac nounscutul respir, FC este >100 bti/minut dar este cianotic dup 30 secunde [1,3-7,11,16] de reanimare . Cianoza poate fi determinat n aceast situaie de o presiune parial scazut [2-4,6,7,11] a oxigenului . Medicul sau asistenta trebuie s monitorizeze clinic nou-nscutul dac [1,3-7,11] pacientul se rozeaz dup administrarea suplimentar de oxigen . Orice nou-nscut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatal [1,3-7,11,16] care necesit tratament . Medicul sau asistenta trebuie s iniieze ventilaia cu presiune pozitiv (VPP) pe masc cu balon dac nou-nscutul prezint cianoz persistent dup [1-7,11,16] administrarea oxigenului n flux liber . Cianoza generalizat persistent indic lipsa oxigenrii adecvate datorat [6,7,14,15,23] respiraiei ineficiente . Medicul sau asistenta trebuie s iniieze VPP pe masc cu balon dac nounscutul prezint apnee i FC sub 100 bti/minut dup 30 secunde de reanimare. Lipsa respiraiilor spontane dup 30 secunde de reanimare accentueaz [1-7,11,16] deficitul de oxigenare (i acidoza) . Medicul sau asistenta trebuie s evalueze nou-nscutul dup 30 secunde de VPP. Dup aplicarea timp de 30 secunde a unei manevre suplimentare de RN este [1,3necesar re-evaluarea nou-n scutului pentru aprecierea efectelor acesteia 7,11,16] . Medicul sau asistenta trebuie s asigure nou-nscutului ngrijiri postresuscitare, dac nou-nscutul respir, are FC peste 100 bti/minut i este rozat dup 30 [1,3-7,11,16] de secunde de VPP (respectiv 60 secunde de la natere) . Orice nou-nscut care a necesitat RN poate prezenta o patologie perinatal [2-7,11,16] care necesit tratament .

[1,3-7,11,19]

C IV C

IV C IV C IV C

IV

C IV C IV C IV C IV C IV C IV

12

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare Optiune Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

Optiune Argumentare Standard

Argumentare Standard

7.8. Meninerea circulaiei Medicul i asistenta trebuie s continue VPP nc 30 de secunde i s [14,15,17,18,22] administreze concomitent masaj cardiac extern (MCE) dac nou[1,3-7,11,14-16,18,22] nscutul are o FC sub 60 bti/minut la 60 de secunde de via . Prin MCE, fora de contracie a unui cord hipoxic poate fi crescut att mecanic - direct - ct i prin mpingerea sngelui oxigenat n principal n circulaia [4,6,7,14,15,18,22] coronarian comparativ cu circulaia sistemic . Medicul i asistenta trebuie sa re-evalueze nou-nscutul dup 30 secunde de [1,3-7,11,16] MCE i VPP . Eficiena unor manevre de RN aplicate timp de 30 de secunde st la baza [1deciziei de a continua, nceta sau de a aplica manevre suplimentare de RN 7,11,16] . Medicul i asistenta trebuie s nceteze MCE i s continue VPP manual dac dup 30 de secunde de MCE i VPP concomitente FC crete peste 60 bti/minut. Frecvena cardiac peste 60 bti/minut obinut dup MCE poate fi meninu [1,3-7,11,14-16,18] ulterior doar cu VPP aplicat corect . Medicul i asistenta trebuie s continue MCE, VPP manual i s pregteasc intubaia endotraheal dac dup 30 de secunde de MCE i ventilaie manual FC rmne sub 60 bti/minut. Ventilaia cu presiune pozitiv pe sonda endotraheal asigur o ventilare [1,3-7,11,16] pulmonar mai eficient dect ventilaia cu masca . Medicul i asistenta trebuie s ntrerup MCE i s continue ventilaia pe sonda endotraheal dac dup 30 de secunde de MCE i ventilaie manual FC crete peste 60 bti/minut. mbuntirea FC dup MCE poate fi meninut n acest situaie doar cu VPP [1,3-7,11,16] adecvat . 7.9. Medicaia necesar n timpul RN Medicul i asistenta trebuie s continue MCE, ventilaia pe sonda endotraheal i s administreze adrenalin dac FC rmne sub 60 bti/minut dup 30 de secunde de ventilaie manual i alte 30 de secunde de MCE concordant cu ventilaia. [1,3-7,11,16,37] Fora de contracie a cordului crete dup administrarea adrenalinei . Medicul poate indica administrarea unei noi doze de adrenalin la un interval de 2-3 minute de la doza precedent dac FC nu crete peste 60 bti/minut. mbuntirea FC poate apare dup administrarea unor doze suplimentare de [1,3-7,11,14-16] adrenalin . nainte de administrarea unei noi doze de adrenalin medicul trebuie s se asigure c ventilaia asistat i MCE sunt efectuate corect. De cele mai multe ori, o singur doz de adrenalin este suficient dac [1,3-7,11,16] ventilaia asistat i MCE sunt efectuate corect . Medicul trebuie s indice administrarea urmtoarelor doze de adrenalin pe [1,3-7,11,16] cale intravenoas (vena ombilical), dac este posibil . Efectul adrenalinei administrate intravenos este mai rapid iar administrarea pe cale endotraheal necesit doze mult prea mari pentru a fi eficiente. Difuziunea din cile aeriene spre vasele pulmonare i de aici spre inim depinde de [38-42] eficiena ventilaiei . Medicul poate indica administrarea adrenalinei i intraosos sau endotraheal. n situaiile n care este imposibil abordarea unei linii venoase, adrenalina se poate administra intraosos sau endotraheal dar eficiena acestor ci alternative [1,3-7,11,16,25] este mai redus fa de cea a cii intravenoase . Medicul trebuie s indice administrarea unui volum-expander dac exist suspiciunea pierderii de snge sau exist semne de oc (paloare, perfuzie proast, puls slab) sau copilul nu rspunde adecvat la msurile de reanimare anterioare. n cazul hipotensiunii dovedite sau a pierderilor de volum medicul trebuie s ia [1,3-7,11,16,25,43] msuri de refacere a volumului circulant . 7.10. Intubaia endotraheal Medicul trebuie s efectueze intubaia endotraheal la natere sau oricnd n timpul RN dac nou-nscutul are hernie diafragmatic (diagnostic antenatal sau

C IV C IV B IIa C IV C IV C

IV C IV C IV B III

C IV C

IV C

13

Argumentare Recomandare Argumentare Opiune

Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare

Standard

Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare

Recomandare

aspect clinic sugestiv). Inflaiile administrate pe masc cu balonul duc la umplerea cu aer a stomacului [3i intestinelor herniate n torace, mpiedicnd expansiunea pulmonar 7,11,14,15,44] . Se recomand ca medicul s efectueze intubaia endotraheal la nou nscutul cu prematuritate extrem (GN sub 1000g). Nou-nscuii cu prematuritate extrem adesea nu au respiraii spontane suficiente sau eficiente i necesit administrare de surfactant exogen pe cale [3-7,11,14,15,44,45] endotraheal . Medicul poate s efectueze intubaia endotraheal dac ventilaia corect cu presiune pozitiv pe masc i balon: - e necesar mai mult de cteva minute - nu are drept rezultat mbuntirea strii clinice - nu determin o expansiune toracic adecvat. n aceste situaii intubaia endotraheal mbuntete eficiena i uureaz [3-7,11,14,15,44] ventilaia asistat . Medicul poate lua n considerare efectuarea intubaiei endotraheale a noun scutului care necesit MCE (FC sub 60 bti/minut). Intubaia poate facilita coordonarea MCE cu ventilaia pentru a maximiza [3-7,11,14,15,44] eficiena fiecrei ventilaii cu presiune pozitiv . Medicul poate efectua intubaia endotraheal dac este nevoie de administrarea medicaiei endotraheale. Calea de administrare endotraheal a medicaiei este salvatoare n cazul [3-7,11,14,15,44] abordului venos dificil . 7.11. Metode de aplicare ale manevrelor de reanimare neonatal 7.11.1. Reguli generale Medicul i asistenta trebuie s respecte succesiunea celor 4 categorii de aciuni [1,2,5,11,16,22,25] ale RN : 1. paii iniiali de stabilizare: - asigurarea stabilitii termice - eliberarea cilor aeriene - stimularea tactil a respiraiei 2. ventilaia cu presiune pozitiv 3. masajul cardiac extern 4. administrarea medicaiei Abordarea corect, sistematic i rapid crete eficiena msurilor de RN asigurnd att succesul resuscitrii ct i ansa unui prognostic mai bun pe [1-3,5,11,16] termen ndelungat . Medicul i asistenta trebuie s respecte regulile de asepsie i antisepsie pe toat durata RN. Nerespectarea acestor reguli poate conduce la infecii locale sau sistemice. 7.11.2. Meninerea homeostaziei termice Pentru meninerea temperaturii corporale normale a nou-nscutului la termen medicul i/sau asistenta trebuie s utilizeze una din urmtoarele metode dovedite a fi eficiente: - plasarea nou-nscutului sub o surs de caldur radiant - uscarea tegumentelor prin tergere [16,18,22,25,46] - ndeprtarea scutecelor ude i nfarea n scutece nclzite . Aceste metode sunt eficiente pentru meninerea temperaturii corporale normale [1,16,18,22,25,47] la nou-nscutul la termen . Medicul i/sau asistenta trebuie s plaseze nou-nscutul prematur sub o surs [1-42,47-50] de caldur radiant imediat dup natere . Prematurii cu VG sub 32 de sptmni sau GN sub 1500g pierd mult mai [1,3,4,11,16,51,52] repede caldur datorit raportului suprafa corporal /greutate mare, a imaturit ii neurologice, musculare (lipsa flexiei membrelor pe lng [3,4,6,7] trunchi care reduce suprafaa tegumentar expus ) i tegumentare . Se recomand ca medicul i asistenta s asigure pentru prematurii cu greutate sub 1500 g i VG sub 32 de sptmni tehnici suplimentare de meninere a temperaturii corporale ca de exemplu mpachetarea n folie de plastic transparent pn la nivelul gtului fr tergerea prealabil a tegumentelor i

IV C IV C

IV C IV C IV

IV E IV C

IV A Ib

14

Argumentare

Standard Argumentare

Standard

Argumentare Standard Standard Argumentare Recomandare

Argumentare Opiune

Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare

aplicarea unei c ciulie pe cap i botoei n picioare . Prematurul este poikiloterm. Capul are suprafa mare i vascularizaie bogat ceea ce determin pierderi mari i rapide de c ldur la acest nivel. Prematurii au, comparativ cu nou-nscutul matur, raport suprafa corporal /greutate corporal mai mare i imaturitate central i periferic a funciei de termoreglare [3,5,46,48-53] neurologic i tegumentar . Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze temperatura corporal a nou[1,49-51] nscutului . Dei mic, riscul de hipo/hipertermie poate exista mai ales n cazul RN [49-50] prelungite . Ambele tulburri pot conduce la dezechilibre metabolice i hidroelectrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator i hemodinamica [47,50,54] neonatal . 7.11.3. Dezobstrucia cilor respiratorii Medicul sau asistenta trebuie s efectueze aspirarea secreiilor din cile aeriene superioare cu sonda de 10 Fr conectat la o surs de presiune negativ cu o valoare maxim a presiunii de 100 mmHg, adaptat n funcie de [1,5,11,16] consistena lichidului amniotic . O presiune peste 100 mmHg obstrueaz sonda i poate provoca leziuni ale [1,3-5,7,11,16,55] mucoasei orofaringiene . Dac este necesar, medicul sau asistenta trebuie s efectueze aspirarea la [5,55] intervale de 5 secunde pe o durat de maxim 5 secunde . Medicul sau asistenta trebuie s opreasc aspirarea cilor respiratorii [5-7,11,16] superioare dac apar bradicardie sau apnee n timpul acesteia . Stimularea faringelui posterior n timpul aspir rii prelungite i/sau profunde [2-7,11,16] poate determina reflex vagal cu bradicardie i apnee . Se recomand ca medicul s foloseasc pentru aspirarea endotraheal (de exemplu n cazul lichidului amniotic meconial) urmtoarea procedur: - sub laringoscopie direct se aspir orofaringele cu o sond de 12/14 Fr pentru vizualizarea glotei - dup vizualizarea glotei se aspir traheea direct prin intubarea ei cu sonda de aspiraie - se repet manevra pn la scderea cantitii de lichid amniotic meconial [56-58] aspirat . [5,11,16] Aspirarea endotraheal necesit o bun vizualizare a glotei . Medicul poate s foloseasc pentru aspirarea endotraheal (de exemplu n cazul lichidului amniotic meconial) urmtoarea procedur: - sub laringoscopie direct se aspir orofaringele cu o sond de 12/14 F pentru vizualizarea glotei - se introduce sonda endotraheal, adecvat greutii nou-nscutului, n trahee - se ataeaz sonda enotraheal la o surs de aspiraie (este necesar o pies special n T) - aspirarea se efectueaz pe msur ce sonda endotraheal este retras [1,25,45,59,60] lent . [5,11,16] Aspiraia endotraheal necesit o bun vizualizare a glotei . 7.11.4. Evaluarea periodic n timpul reanimrii Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze FC prin auscultaia ariei precordiale cu stetoscopul. Ausculaia cu stetoscopul reprezint o modalitate sigur de evaluare a [16,35,36] FC . Medicul sau asistenta pot s evalueze rapid FC prin palparea bontului ombilical. Aceasta metod este mai puin exact dar util pentru asistente care nu au la [16,35,36] ndemn un stetoscop . Dac pulsul e nedetectabil n 30 sec sau sub 100 bti/minut medicul sau asistenta trebuie s evalueze FC prin auscultarea ariei precordiale. Evaluarea FC prin palparea bontului ombilical nu este cea mai rapid metod i [16,35,36] subestimeaz valoarea frecvenei cardiace . Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze coloraia tegumentar prin observaie direct. Dac ventilaia i MCE sunt eficiente nou-nscutul se rozeaz [1,16,35,36,61,62] rapid .

[3,46-53]

Ib

A IIb

IV E C IV C

IV C

IV C IV C IV C IV C IV

15

Recomandare Argumentare Standard

Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Optiune Argumentare Optiune Argumentare Optiune Argumentare

Se recomand ca medicul sau asistenta s evalueze coloraia prin monitorizarea saturaiei n oxigen, transcutanat, dac un pulsoximetru este disponibil n sala de nateri. [16,35,36,61,62] Evaluarea clinic a coloraiei nou-nscutului poate fi subiectiv . 7.11.5. Ventilaia manual nainte de a ncepe VPP medicul sau asistenta trebuie: - s aleag o masc de mrime potrivit - s se asigure de permeabilitatea cilor respiratorii - s poziioneze corect capul nou-nscutului - s se poziioneze corect la capul pacientului. [1,3-7,11,16,22,25] Toate aceste msuri asigur premizele unei ventilaii eficiente . Medicul sau asistenta trebuie s aleag o masc de mrime adecvat greutii nou-nscutului astfel nct aceasta s acopere nasul, gura i vrful barbiei. O etaneizare bun ntre masc i faa nou-nscutului este esenial pentru a [1,3-7,11,16,22,25] obine presiunea pozitiv necesar destinderii plmnilor . n timpul VPP medicul sau asistenta trebuie s se aeze la capul pacientului sau lateral de acesta. Ambele poziii descrise permit vizualizarea toracelui i abdomenului pentru [1,3,4,11] monitorizarea clinic a nou-nscutului . Medicul sau asistenta trebuie s administreze VPP cu o frecven de 40-60 respiraii/minut. Nou-nscutul sntos la termen respir cu o frecven de 40-60 [1-4,6,7] respiraii/minut . Medicul sau asistenta trebuie s evalueze eficiena VPP prin mbuntirea prompt a FC. Ventilarea eficient a plmnului asigur o oxigenare adecvat a cordului [1-7,11,16] concretizat prin mbuntirea FC . Medicul sau asistenta trebuie s evalueze eficiena VPP urmrind amplitudinea micriilor peretelui toracic. Administrarea unei presiuni adecvate de inflaie determin micarea peretelui [1-7,11,16] toracic cu amplitudine egal cu cea a unei respiraii spontane . 7.11.6. Presiunile ventilaiei cu presiune pozitiv Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze cu ajutorul unui [11,25,63,64] manometru presiunile de inflaie manual administrate . Monitorizarea ventilaiei manuale cu manometrul permite evitarea barotraumei [1,3,4,11,25,63,64] i producerea sindroamelor de pierdere de aer . Se recomand ca medicul s efectueze VPP cu o presiune de inflaie de 20 cm H2O (dac exist posibilitatea monitorizrii presiunilor de inflaie). Presiunea inspiratorie de 20 cm H2O este suficient pentru o respiraie [1,3,4,11,25] neonatal normal n majoritatea cazurilor . Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze VPP cu presiunea minim ce determin o micare eficient a toracelui i mbuntirea FC (dac nu exist posibilitatea monitoriz rii presiunilor de inflaie). mbun t irea FC apare dac pl mnul este bine ventilat iar evitarea presiunilor [1mari de inflaie scade riscul de barotraum i sindroame de pierdere de aer 4,11,25] . Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflaii (de VPP) cu o presiune de 30-40 cm H2O la nou-n scuii la termen f r respiraie spontan i f r r spuns iniial al FC la VPP. Inflarea unui pl mn plin cu lichid pulmonar fetal i maximizarea deschiderii [1,11,16,22,25,65-72] spaiilor alveolare necesit presiuni de 30-40 cm H2O . Medicul sau asistenta pot efectua primele 5 inflaii (de VPP) cu o presiune de 20-30 cm H2O la prematuri f r respiraie spontan i f r r spuns iniial al FC la VPP. Inflarea unui pl mn prematur, cu deficit de surfactant, plin cu lichid pulmonar fetal i maximizarea deschiderii spaiilor alveolare necesit presiuni de 20-25 [1,11,16,22,25,65-72] cm H2O . Medicul sau asistenta pot administra primele 5 inflaii de VPP cu timp inspirator mai lung, de circa 2-3 secunde. Inflarea unui pl mn plin cu lichid pulmonar fetal i maximizarea deschiderii

C IV C

IV C IV C IV C IV C IV C IV B IIb B IIb B IIb B III B III B IIb

16

Recomandare

Argumentare

Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare

Recomandare Argumentare

Standard Argumentare

Standard

Argumentare

Recomandare Argumentarea Standard Argumentare Standard

spaiilor alveolare necesit un timp inspirator mai lung (2-3 secunde) . Se recomand ca medicul s indice administrarea de presiune pozitiv continu n c ile aeriene (CPAP) i/sau presiune pozitiv la sfritul expirului (PEEP) la prematurii care respir spontan dar au efort respirator sau saturaia sc zut a oxigenului. CPAP si PEEP sunt foarte eficiente pentru mbun t irea volumului pulmonar prin meninerea spaiului alveolar la prematuri, care au imaturitate morfologic [1,11,16,25,28,73-75] i biochimic pulmonar . 7.11.7. Dispozitive de ventilaie manual (anexa 4 tabel 1) Se recomand ca medicul sau asistenta s efectueze ventilaia manual cu unul din urm toarele dispozitive: - balon de resuscitare autogonflabil - balon de anestezie - resuscitator cu piesa n T. Ventilarea eficient a pl mnului la nou-n scut poate fi obinut cu oricare din [1,28,76-78] cele 3 dispozitive . Se recomand ca medicul i asistenta s cunoasc modul de funcionare al fiec ruia din cele trei dispozitive de ventilaie manual . Fiecare dispozitiv are avantaje i dezavantaje (anexa 4 tabel 1). Cunoaterea tuturor dispozitivelor de ventilaie manual existente n unitate creaz premiza [1,3-5,11] folosirii corecte a acestora . Medicul i asistenta trebuie s cunoasc modul de funcionare al tuturor dispozitivelor de ventilaie pulmonar utilizate n RN existente n unitate. Balonul autogonflabil este singurul dispozitiv de ventilaie manual care nu necesit flux (surs de gaz comprimat) pentru a fi destins putnd fi utilizat pentru RN i n lipsa acestuia. Cunoaterea tuturor dispozitivelor de ventilaie [1,3-5,11] manual existente n unitate creaz premiza folosirii corecte a acestora . Se recomand ca medicul s utilizeze n RN a prematurilor, mai ales a celor cu [1,3,4,11,76-78] VG sub 32 de s pt mni ventilaia cu resuscitator cu piesa T . Principalele avantaje ale folosirii resuscitatorului cu piesa T n RN sunt: - presiunile de inflaie intite i timpii inspiratori lungi sunt mai constant obinute - meninerea destinderii alveolare prin realizarea PEEP-ului, factor extrem de important n special la prematurii sub 32 sptmni, la care colabarea [1,3,4,11,76-79] alveolelor este frecvent secundar deficitului de surfactant . Medicul sau asistenta trebuie s introduc o sonda orogastric , s aspire coninutul gastric i s lase sonda deschis , pe loc, n cazul nou-n scutului care necesit VPP manual pe masc mai mult de 2 minute. Administrarea ndelungat a inflaiilor cu masc i balon sau cu resuscitator cu piesa T determin acumularea aerului n stomac, ceea ce poate mpiedica expansionarea adecvat a pl mnului sau poate provoca regurgitarea [1,5,11] coninutului gastric . Medicul sau asistenta trebuie s introduc sonda orogastric pe o distan egal cu cea dintre comisura bucala/aripioara nazala - lobul urechii, plus cea dintre lobul urechii i punctul situat la jum tatea distanei apendicele xifoid i ombilic. Aceste m surtori ale lungimii pe care trebuie introdus sonda orogastric [3-5,8previn plasarea acesteia prea sus (n esofag) sau prea jos (n duoden) 11,14,15,23,45] . 7.11.8. Intubatia endotraheal (anexa 4 tabel 2) Se recomand ca medicul sau asistenta s verifice nainte de intubaie dac lama laringoscopului se cupleaz la mner, becul este funcional i bateriile laringoscopului sunt nc rcate. Surpriza nefuncion rii laringoscopului din cauzele enumerate mai sus duce la [3pierderea de timp preios n cazul necesit ii intub rii de urgen n cadrul RN 5,11] . Medicul trebuie s aleag lama de laringoscop adecvat greut ii noun scutului. Lama de laringoscop adecvat permite vizualizarea mai rapid a glotei i scade [3-5,11] riscul leziunilor locale i a eecului intubaiei . Medicul trebuie s aleag sonda de intubaie adecvat pentru VG i GN.

[14-16,22,65]

Ib

IIb C IV C IV

B III

C IV

IV

E IV C IV C

17

Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Optional Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Opiune Argumentare Standard

Argumentare Opiune

Sonda endotraheal prea mare crete riscul de lezare a corzilor vocale i de apariie a stenozei subglotice postintubaie iar sonda prea mic favorizeaz [14,15,23,45,80] scurgerile de aer pe lng sond, sc znd eficiena ventilaiei . Se recomand ca medicul s foloseasc lama de laringoscop dreapt pentru intubarea nou-n scutului. Lama de laringoscop dreapt este cea mai adecvat anatomiei oro-faringo[6,7,14,15,23,45,80] laringiene a nou-n scutului . Medicul trebuie s nu utilizeze sonde de intubaie cu balona la nou-n scut. Utilizarea sondelor de intubaie cu balona la nou-n scut este asociat cu [14,15,23,45,80] leziuni severe ale traheei . Se recomand ca medicul s reia VPP cu balon pe masc cu oxigen 100% dac nu reuete intubaia endotraheal n 20 de secunde. Majoritatea nou-n scuilor care necesit intubaie endotraheal desatureaz sever i fac bradicardie dup 20 de secunde f r ventilare i oxigenare [3,4,11,14,15,23,45,80] adecvate . Medicul poate folosi mandrenul pentru intubaia endotraheal a nou-n scutului. Folosirea mandrenului la intubaie confer sondei o rigiditate mai mare i [14,15,23,45,80] permite o manevrare mai bun a acesteia . n cazul folosirii mandrenului medicul trebuie s verifice ca acesta s poat fi scos cu uurin . Un mandren cu multe curburi se poate bloca conducnd la scoaterea [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] sondei . n cazul folosirii mandrenului medicul trebuie s verifice ca vrful acestuia s nu dep easc vrful sondei sau fanta lateral i mandrenul s fie asigurat (prin ndoire la cap tul superior) astfel nct s nu avanseze n timpul intubaiei. Dac mandrenul dep ete aceste repere poate produce leziuni ale [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] traheei . Medicul trebuie s verifice clinic dac intubaia a fost efectuat corect n trahee (anexa 4 tabel 2). Semnele clinice orienteaz rapid medicul asupra poziiei corecte a sondei de [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] intubaiei n trahee . Medicul trebuie s verifice poziia exact a vrfului sondei de intubaie n trahee prin efectuarea radiografiei toracice dac nou-nscutul rmne intubat dup RN. Pe radiografia toracic se evideniaz cel mai bine poziia vrfului sondei de [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] intubaie . Se recomand ca medicul s indice ca prima radiografie a nou-n scutului (dac este necesar) s fie toraco-abdominal i cu sonda orogastric plasat . O astfel de radiografie toraco-abdominal aduce mai multe informaii cu un [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] minim de expunere radiologic . Medicul trebuie s (re)poziioneze vrful sondei endotraheale la nivelul vertebrei T2 T4 sau la 1 cm deasupra carinei. Aceast poziionare a sondei endotraheale scade riscul detub rii accidentale i [3,4,6,7,11,14,15,23,45,80] asigur ventilarea simetric a celor doi pl mni . Medicul poate verifica poziia sondei de intubaie n trahee (except nd intubaia pentru aspirarea lichidului amniotic meconial) i prin folosirea unui detector de [81-86] CO2 colorimetric ataat sondei de intubaie . Cu ajutorul acestui dispozitiv se poate determina rapid i cu mare sensibilitate [82-85] i specificitate dac sonda de intubaie este n trahee sau esofag . Medicul trebuie s cunoasc cele dou situaii de rezultate fals negative ale folosirii detectorului CO2 colorimetric: - debit cardiac sc zut - flux sangvin pulmonar sc zut sau absent. n aceste situaii este necesar cercetarea vizual a poziiei sondei de intubaie [1,16,25] naintea retragerii acesteia . 7.11.9. Masca laringian (ML) [1,16,28,87-96] Medicul poate utiliza masca laringian n RN n urmatoarele situaii : - malformaii congenitale care afecteaz gura, buzele sau palatul care fac dificil realizarea etaneitii cu balon i masc - malformaii ale gurii, limbii, faringelui sau gtului care fac dificil examinarea

IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV B IIa C

IV B

18

Argumentare Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Opiune Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare

laringelui cu laringoscopul - mandibula foarte mic sau limba de dimensiuni mari, ca n cazul sindroamelor [93,94] Pierre Robin sau Down . - VPP cu masc i balon sau resuscitator cu pies n T nu este eficient, iar [92] ncercrile de intubare nu sunt fezabile sau eueaz . Cnd nou-n scutul nu poate fi ventilat i intubat utilizarea ML este o alternativ [87-96] eficient . 7.11.10. Administrarea oxigenului Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze oxigen suplimentar dac : - nou-n scutul este cianotic [1,3-5,11,16,25,80] - este necesar VPP . Oxigenarea tisular sc zut fiziologic din perioada de tranziie feto-neonatal este exacerbat uneori n timpul naterii determinnd afectare sistemic i [1,3-5,11,22,15] tisular (hipoxie i hipoxemie) . Se recomand ca medicul sau asistenta s administreze oxigen cu concentraie (FiO2) 100 % n timpul RN. Oxigenarea tisular sc zut fiziologic n perioada de tranziie feto-neonatal este exacerbat de problemele de la natere sau n timpul naterii determinnd [1,3-5,11,22,15] afectare sistemic i tisular (hipoxie i hipoxemie) . Medicul poate folosi orice concentraie de oxigen (de la 21% la 100%) pentru reanimarea nou-n scutului la termen sau aproape de termen, lu nd decizii individualizate i pe baza propriei experiene. Reanimarea cu aer este sigur , reduce mult mortalitatea i morbiditatea neonatal iar existena blenderelor de aer i oxigen face posibil administrarea [1,16,22,25,28,44,97-105] oricrei concentraii de oxigen de la 21 la 100% . Medicul poate iniia RN a prematurului cu concentraii de oxigen sub 100 %. Resuscitarea nou-n scutului prematur cu FiO2 sub 100 % (ex. 30%) scade stresul oxidativ, inflamaia si consecutiv nevoia de oxigen i riscul de displazie [106,107] bronhopulmonar . Dac medicul efectueaz RN cu aer trebuie s dispun de surse de aer comprimat, surs de oxigen i blender. Sursele de oxigen i aer i blender-ul permit administrarea, la nevoie, a unui [1,16,22,25,28,44,97-105] amestec variabil de oxigen i aer . Medicul trebuie s administreze oxigen suplimentar dac nu exist o ameliorare dup 90 de secunde de la iniierea reanim rii dac aceasta a fost iniiat cu aer sau concentraii de oxigen mai mici de 100%. Administrarea de oxigen suplimentar poate ameliora statusul clinic [1,11,16,22,25,28,97-105] neonatal . 7.11.11. Masajul cardiac extern (MCE) Dou persoane instruite n RN trebuie s efectueze RN n momentul n care devine necesar i MCE. MCE nu este eficient dac pl mnii nu sunt ventilai eficient de c tre a doua [1,3-5,11,14,15,18] persoan, concordant cu MCE . Medicul sau asistenta care efectueaz compresiile toracice trebuie s se plaseze lateral de nou-n scut. [1,3Aceast poziie permite plasarea corect a minilor pentru efectuarea MCE 5,11,14,15,19] . Medicul sau asistenta care aplic ventilaie manual trebuie s stea la capul nou-n scutului. Poziionarea la capul nou-n scutului este aleas pentru a putea realiza o presiune de inflaie corect i pentru a observa amplitudinea mic rilor [1,3-5,11,14,15,19] toracelui . Medicul sau asistenta trebuie s efectueze MCE folosind tehnica policelui sau tehnica celor dou degete. [1,11,16,108-111] Ambele metode permit efectuarea unor compresii toracice eficiente . Medicul sau asistenta trebuie s realizeze compresiile toracice comprimnd toracele n 1/3 inferioar a sternului, imediat sub linia mamelonar . Poziia cordului nou-n scutului este retrosternal , imediat sub linia [1,11,16,108-111] mamelonar .

III A

Ib A Ib A Ia C IV C IV C IV C IV C IV C IV A Ib C IV

19

Standard Argumentare Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Optiune Argumentare Recomandare

Argumentare Recomandare Argumentare Recomandare Argumentare Opiune Argumentare Opional Argumentare Recomandare Argumentare

Medicul sau asistenta trebuie s comprime cutia toracic cu 1/3 din diametrul antero-posterior al acesteia (aproximativ 1-1,5 cm). O astfel de comprimare a toracelui asigur o compresie eficient a cordului ntre stern i coloana vertebral , asigurnd umplerea cordului cu snge i [1,16,22,25,28] pomparea acestuia n arterele mari . Medicul i asistenta trebuie s efecteze MCE concordant cu ventilaia manual , cu un raport de 3:1, efectund 120 evenimente/minut (90 compresii i 30 inflaii). Acest raport asigur o oxigenare eficient prin maximizarea ventilaiei la o FC [1,16,22,112,113] optim . 7.11.12. Medicaie (anexa 7) 7.11.12.1. Adrenalina Medicul trebuie s indice administrarea intravenoas de adrenalin n doza de 0,01-0,03 mg/kg/doz (0,1-0,3 ml/kg/doz din soluia 1:10000). Doze mai mari determin hipertensiune exagerat , sc derea funciei miocardice, afectare neurologic i crete riscul de hemoragie intraventricular [1,25,114-118] la prematuri . Medicul trebuie s administreze la nou-n scut adrenalin cu concentraie de 1:10000. Sensibilitatea crescut a vaselor nou-n scutului impune folosirea unor diluii [1,3,4,6,7] mai mari . Se recomand ca medicul s administreze adrenalina pe sonda endotraheal n doz de 0,03-0,1 mg/kg/doz (0,3-1 ml/kg/doz din soluia 1:10000). Adrenalina administrat endotraheal este eficient la doze mult mai mari (de 3[1,25,38,41,42,114] 5 ori) dect dozele intravenoase . 7.11.12.2. Volum-expanderi Medicul trebuie s indice administrarea unei prime doze de volum-expander n cantitate de 10-20 ml/kg atunci cnd e necesar umplerea patului vascular (vezi mai sus). Aceast doz este, n cele mai multe cazuri, suficient pentru refacerea [1,3,4,6,7,11] volemiei nou-nscutului . Medicul poate administra o a doua sau mai multe doze de volum-expanderi de 10 ml/kg dac nu se obine o ameliorare important dup prima doz . O pierdere volumetric masiv se poate corecta prin administrarea [1,3,4,6,7,11] suplimentar de volum-expanderi . Se recomand ca medicul s folosesc pentru terapia hipovolemiei nounscutului urm torii volum-expanderi: - ser fiziologic (NaCl 0,9%) [1,3,4,6,7,11,25,119,120] - soluie Ringer lactat . Soluiile izotonice cristaloide sunt cele mai eficiente i mai lipsite de riscuri n [25,119-121] obinerea expansiunii volemice la nou-n scut (inclusiv prematur) . Se recomand ca medicul s foloseasc mas eritrocitar OI Rh negativ pentru tratamentul hipovolemiei prin pierdere de snge. Oxigenarea periferic este eficient la valori normale ale hemoglobinei, valori [1,3,4,6,7,11,25,119,120] obinute dintr-un volum de snge f r efecte antigenice . Se recomand ca medicul s indice administrarea lent a volum-expanderului, n 5-10 minute. Administrarea rapid de volum-expanderi la nou-n scut, mai ales la prematuri, [1,3,4,6,7,11] poate provoca hemoragii cerebrale . Medicul trebuie s administreze volum-expanderul n sistemul vascular (vena ombilical sau vena periferic ). Calea venoas reprezint calea cea mai fiziologic de refacere a [1,3,4,6,7,11] volemiei . Medicul poate administra volum-expanderul pe cale intraosoas dac nu s-a reuit abordul unei linii venoase. [3,4,6,7,11] Calea intraosoas este mai uor i mai rapid de abordat . 7.11.12.3. Bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) Se recomand ca bicarbonatul de sodiu s nu fie folosit n RN n sala de nateri. Administrarea de bicarbonat de sodiu n timpul RN nu mbun t ete

C IV C IV

B IIa C IV B III C IV C IV A

Ib C IV C IV C IV C IV B Iia

20

Opiune Argumentare Opiune Argumentare Recomandare Argumentare

Standard Argumentare Recomandare Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Argumentare Standard

Argumentare Recomandare

supravieuirea i se asociaz cu risc crescut de hemoragie intraventricular la [22,25,118,122,123] prematur . Medicul poate indica administrarea de bicarbonat de sodiu n cadrul RN dac nou-nscutul prezint acidoz metabolic evideniat prin analiza gazelor sangvine. Acidoza metabolic nu se poate corecta singur dect prin mecanisme care [22,25,118,122,123] intr lent n aciune . Medicul poate indica administrarea de bicabonat de sodiu n situaia n care FC rmne sub 60 b ti/minut dup administrarea a 2 doze de adrenalin. Alcalinizarea mediului sangvin face cordul mai receptiv la aciunea [6,106,107] adrenalinei . 7.11.12.4. Glucoza Se recomand ca medicul s indice administrarea intravenoas a unui bolus de glucoz (cu concentraie maxim a soluiei glucozate administrate de 10%) de 250 mg/kg in timpul RN. Administrarea glucozei n perioada imediat postnatal normalizeaz glicemia necesar miocardului postasfixie. Glucoza se consum rapid n caz de suferin hipoxic i rezervele neonatale de glicogen sunt sczute, mai ales la prematur [15,17] i nou-nscutul mic pentru VG . 7.12. Considerente etice Medicul trebuie s aplice n RN aceleai principii etice ca i la copilul mare i [6,11,124] adult . Nou-n scutul are aceleai drepturi ca oricare alt individ, indiferent de [11,124] vrst . Se recomand ca medicul s informeze p rinii despre secvena i riscurile manevrelor de reanimare nainte de nceperea RN dac posibilitatea RN este [6,11,124] anticipat i s obin consimmntul acestora . Informarea prenatal a prinilor n situaiile n care nevoia de RN poate fi anticipat permite obinerea consimmntului informat al prinilor pentru [11,124] efectuarea pailor RN . Medicul trebuie s in cont c fac excepie urgenele medicale care pun n [11,124] pericol viaa nou-n scutului . Exist situaii neanticipate pentru informarea prinilor i obinerea [11,124] consimmntului informat pentru aplicarea procedurilor de RN . Medicul trebuie s considere p rinii ca fiind cele mai potrivite persoane etic i legal - pentru asumarea responsabilit ii i luarea de decizii n ceea ce [11,124] privete nou-n scutul . Prinii sunt rudele care au responsabilitate legal privind viaa nou-n scutului [6,7,11,124] lor . Medicul trebuie s ofere informaii relevante, corecte i oneste n limbaj corespunz tor privind riscurile i beneficiile fiec rei opiuni de tratament. [6,7,11,124] Luarea unei decizii se face numai pe baza unei inform ri complete . Medicul trebuie s acorde p rinilor timpul necesar pentru a analiza cu grij fiecare opiune, pentru a pune ntrebri suplimentare i a afla alte preri. Orice persoan care i asum responsabiliti are dreptul la [1,6,7,11,124] informaie . Medicul trebuie s ina cont de faptul c necesitatea reanim rii reprezint deseori o urgen neateptat , cu posibiliti reduse de a primi consimmntul informat naintea efecturii RN. Numai 50% din cazurile care necesit RN pot fi anticipate nainte de [1,6,7,11,124] natere . Medicul trebuie s aib n vedere c i atunci cnd exist posibilitatea ntlnirii cu prinii, dubiile legate de severitatea malformaiilor congenitale, VG exact, ansele de supravieuire, riscul unor handicapuri severe fac dificil luarea de ctre prini a unei decizii n interesul copilului. O patologie neonatal care pune n pericol viaa sau care are prognostic [1,6,7,11,124] neurologic i de dezvoltare nefavorabil este greu acceptat de p rini . Se recomand ca medicul s ia n considerare situaiile n care hotrrea prinilor nu este rezonabil i nu este n interesul copilului (de exemplu n anencefalie).

C IV C IV C IV

E IV C IV C IV C IV C IV C IV C IV C

IV C

21

Argumentare Standard

Argumentare Recomandare Recomandare

Argumentare Opiune Argumentare Recomandare

Argumentare Standard Argumentare Recomandare Argumentare

O patologie sever cu debut intrauterin nu poate fi corectat prin RN . Medicul trebuie s evalueze naintea iniierii RN urm toarele aspecte: - ansele de reuit ale tratamentului - riscurile implicate n aplicarea sau neaplicarea tratamentului - m sura n care terapia, n cazul succesului, va prelungi viaa - durerea i disconfortul asociate cu terapia [125] - calitatea anticipat a vieii nou-nscutului cu i fr tratament . Orice tratament poate avea rezultate limitate, efecte adverse i [1,11,124] complicaii . Se recomand ca medicul s consulte comitetul de etic medical al unitii unde i desf oar activitatea pentru luarea unor decizii n concordan cu [1,11,124] legislaia existent . Se recomand ca medicul s nu iniieze reanimarea neonatal n urm toarele cazuri: - VG confirmat sub 24 s pt mni sau GN sub 500g, f r semne de viabilitate - anencefalie [126-128] - trisomie 13 sau 18 confirmate . Afeciunile de mai sus sunt asociate cu o moarte prematur aproape sigur, iar [1,127-128] la rarii supravieuitori gradul de morbiditate este ridicat . Medicul poate efectua RN n aceste situaii doar la dorina p rinilor, dup [1,11,127informare corect prealabil i cu consimmntul informat al acestora 128] . Deciziile privind starea de s n tate a nou-n scutului trebuie luate de c tre [124] p rinii corect informai . Medicul trebuie s evite s ia decizii definitive privind reanimarea nainte de naterea unui nou-n scut cu afeciuni asociate cu prognostic nesigur, cu anse de supravieuire minime i/sau o rat a morbiditii relativ ridicat (de exemplu [3,4,6,7,11,44] VG de 23-25 sptmni i greutatea estimat 400g) . Vrsta de gestaie i greutatea estimate anterior naterii pot fi eronate, [132,133] metodele de estimare avnd diferite marje de eroare . Medicul trebuie s avertizeze p rinii c deciziile de management neonatal anterioare naterii se pot modifica n funcie de starea copilului i de evaluarea postnatal a VG. Trebuie avute n vedere incertitudinile legate de VG (erori de 1-2 sptmni) i greutatea estimat (erori de 100-200 g) i posibila implicare a restriciei de [3,4,6,7,11,44,132,133] cretere intrauterin . Se recomand ca medicul s nceteze eforturile de RN dac nu apar bti cardiace dup 10 minute de la iniierea acesteia. Date curente arat c dup 10 minute de asistolie, nou-nscuii au anse [1,3,4,6,7,11,15,44] minime de supravieuire sau supravieuiesc cu handicapuri severe .

[1,6,7,11,124]

IV C

IV E B

IIa C

IV IV C B IIb

8. Monitorizare
Standard Argumentare Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze n secia de terapie intensiv neonatal (TINN) orice nou-n scut care a necesitat msuri avansate de RN (anexa 6). Orice nou n scut ce a necesitat RN poate prezenta complicaii datorate asfixiei [3,4,6,7,11,14,15,44,45] perinatale . C IV

9. Aspecte administrative
Standard Argumentare La solicitarea obstetricianului sau moaei, un cadru medical instruit n RN trebuie s fie prezent n sala de natere la fiecare natere. Prezena n sala de nateri a unei persoane instruite n RN crete ansele de supravieuire fr sechele ale nou-nscutului cu asfixie sau dificulti de [1-7,11] adaptare la viaa extrauterin la natere .

9.1. Preg tirea pentru reanimarea neonatal

C IV

22

Standard Argumentare

Standard Argumentare Standard Argumentare Standard Standard

O persoan instruit n RN (medic sau asistent de neonatologie/pediatrie ori medic sau asistent de obstetric-ginecologie sau moa) trebuie s fie prezent n sala de natere la toate naterile cunoscute cu risc. Prezena n sala de nateri a cel puin unei persoane instruite n RN, indiferent de specialitatea acesteia, crete ansele de supravieuire fr sechele ale nounscutului cu asfixie sau dificulti de adaptare la viaa extrauterin la natere. [1-7,11] Din sarcinile cu risc pot rezulta nou nscui cu risc care necesit RN . Medicul trebuie s efectueze nainte de reanimare urm toarele: - creterea temperaturii n spaiul de reanimare - verificarea i pregtirea echipamentului necesar reanimrii. Echipamentul gata pregatit in stare de functionare scade riscul accenturii [3-7,11,14,15,17] i/sau prelungirii asfixiei . La nivelul fiec rei unit i spitaliceti unde au loc nateri trebuie s existe o [1-7,11] echipa de RN . Numai n 50% din nateri se poate prevedea necesitatea RN iar prezena personalului medical instruit n RN crete rata de succes a RN i scade riscul de [3-7,11,14,15,44] deces neonatal i de morbiditi asociate asfixiei neonatale . Fiecare membru al echipei de RN trebuie s -i cunoasc bine [3-7,11,14,15,44] responsabilit ile . Echipa de RN trebuie s i asume urmtoarele responsabiliti: - instruire periodic i permanent a medicilor i asistentelor care efectueaz RN - asigurarea prezenei unei echipe de RN pentru sala de nateri (saloane de expulzie i sala de operaii cezariene) - anunarea din timp a echipei de RN pentru a fi prezent la natere. - verificarea funcionalitii echipamentului de reanimare anterior momentului [1] naterii . n maternit ile de nivel I care nu au n schema de functionare medic neonatolog (sau anestezist instruit n RN) reanimarea nu se poate realiza dect pn la intubaia orotraheal . Intubaia traheal nu poate fi practicat dect de medicii cu specialitatea sau competen n neonatologie i/sau terapie intensiv . Fiecare unitate sanitar n care se desfoar nateri trebuie s asigure un spaiu n care s se efectueze reanimarea care trebuie s ndeplineasc [3,4,11,18,134,135] urmtoarele criterii : - amplasare n sala de nateri sau n apropierea ei - amenajare ntr-o camera nalt (pentru instalarea mesei de reanimare cu cldur radiant) dotat cu surs de oxigen, aer medical, aspiraie i asigurat o [16,18,22,134] cu temperatur constant (25-26 C) - s aib un spaiu special pentru depozitarea medicamentelor folosite n RN, cu accesibilitate maxim - sa aib un protocol scris pentru cunoaterea i practicarea corect a RN care [1,50] s cuprind i responsabilitile fiecrui membru al echipei . Aceast organizare asigur efectuarea prompt a RN ntr-un climat cu [1,50] temperatur optim pentru nou-n scut . Fiecare unitate sanitar n care se desfoar nateri trebuie s aib protocoale prin care s statuteze urmtoarea secvenialitate a aciunilor n cazul anunrii naterii unui nou-nscut care necesit RN: - anunarea echipei de RN n timp util - efectuarea anamnezei sarcinii i travaliului cu identificarea din foaia de observaie matern a aspectelor perinatale care pot conduce la asfixie - discuie antenatal cu prinii pentru prezentarea riscurilor la care poate fi expus nou-nscutul. Jum tate din nou-n scutii care necesit RN pot fi identificai pe baza anamnezei [3-7,11,14,15,44] sarcinii i travaliului . Se recomand ca fiecare secie de nou-nscui sau unitate sanitar care asigur asisten medical la natere (inclusiv staiile de ambulan) s redacteze protocoale proprii avnd la baz standardele cuprinse n prezentul ghid.

C IV

C IV C IV E E

9.2. Aspecte instituionale

Opiune Argumentare Standard

E E C

Argumentare Standard

IV C

Argumentare Recomandare

IV E

23

Recomandare

Se recomand ca fiecare medic de familie i asistentele medicilor de familie s se instruiasc privind msurile de RN pentru a putea oferi asisten prompt i corect nou-nscutului nscut la domiciliu.

10. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. American Heart Association: 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117(5): e1029-e1038 Kliegman RM, Behrman ER, Jenson BH, Stanton BF: Delivery room emergencies in Nelson Textbook of th Pediatrics. 18 Ed Philadelphia 2008; 723-728 th Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark AR: Manual of Neonatal Care, 6 Ed Wolters Kluwer Philadelphia 2008; 59-86, 142-146 Martin RG, Fanaroff AA, Walsh MC: Fanaroff and Martins Neonatal Perinatal medicine. Disease of the th fetus and infant. 8 Ed St Louis MO Mosby 2006; 483-596 Ghid de reanimare neonatal al Asociaiei de Neonatologie din Romnia. 2004. th Rennie J: Robertons textbook of neonatology. 4 Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 97-112, 219-241, 267-280, 355-368 Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. In Gomella TL: th Lange, 6 Lange Clinical Science Ed 2009; 15-30, 43-68, 192-199, 217-219, 224 th World Health Organization: International Classification of diseases and health related problems. 10 Revision. Geneva, World Health Organization 1992; 115 American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines th for Perinatal Care. 5 Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379 American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period, Policy Statement, Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 th Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle W: Textbook of neonatal resuscitation. 5 Ed Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics and American Heart Association 2006; Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M: Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxicischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F152-F155 Santina AZ, Stanley DP, Kaufman DA: Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, Updated: Nov 19, 2009 http://emedicine.medscape.com/article/973501-followup; accesat februarie 2010 Resuscitation Council (UK): Resuscitation guidelines. Resuscitation Council (UK), London 2000; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010 Resuscitation Council (UK). Newborn life support provider course manual. Resuscitation Council (UK), London 2001; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010 Van den Dungen FAM, van Veenendaal MB, Mulder ALM: A Dutch consensus. Eur J Pediatr 2009; DOi 10.1007/s00431-009-1091-0 Resuscitation Council (UK) Resuscitation Guidelines 2005; http://www.resus.org.uk, accesat februarie 2010 Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, Nadkarni V, Phillips B, Zideman D et al: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2000; 106: E29 Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez A, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005: Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 67: S97-S133 Stephenson J, Du J, Tk O: The effect if cooling on blood gas tensions in newborn infants. J Pediatr 1970; 76: 848-852 Gandy GM, Adamsons Jr K, Cunningham N, Silverman WA, James LS: Thermal environment and acid base homeostasis in human infants during the first few hours of life. J Clin Invest 1964; 43: 751-758 Newton O, English M: Newborn resuscitation: defining best practice for low-income settings. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100(10): 899-908 World Health Organization: Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. World Health Organization, Geneva 2006; ISBN 9241546700; http//www.who.int/child-adolescenthealth/publications/ CHILD_HEALTH/PB.htm; accesat februarie 2010 Vain NE, Szyld EG, Prudent LM et al: Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicenter,randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597602 M Escobedo: Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscitation Review. J of Perinatology 2008; 28: S35-S40 Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42 Velaphi S, Vidyasagar D: Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33: 29-42, v-vi

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

24

28. Morley C: New Australian neonatal resuscitation guidelines. J of Pediatrics and child Health 2007; 43: 6-8 29. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852 30. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110 31. Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736 32. Yoder BA: Meconium-stained amniotic fluid and respiratory complications: impact of selective tracheal suction. Obstet Gynecol 1994; 83: 77-84 33. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J et al: Delivery room management of the apparently vigorous meconiumstained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics 2000; 105: 1-7 34. Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500. DOI:10.1002/14651858.CD000500 35. Kamlin CO, ODonnell CP, Everest NJ et al: Accuracy of clinical assessment of infant heart rate in the delivery room. Resuscitation 2006; 71: 319-321 36. Owen CJ, Wyllie JP: Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation 2004; 60: 213-217 37. Ziino AJA, Davies MW, Davis PG. Epinephrine for the resuscitation of apparently stillborn or extremely bradycardic newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003849. DOI: 10.1002/14651858.CD003849 38. Ralston SH, Voorhees WD, Babbs CF: Intrapulmonary epinephrine during prolonged cardiopulmonary resuscitation: improved regional blood flow and resuscitation in dogs. Ann Emerg Med 1984; 13: 79-86 39. Ralston SH, Tacker WA, Showen L, Carter A, Babbs CF: Endotracheal versus intravenous epinephrine during electromechanical dissociation with CPR in dogs. Ann Emerg Med 1985; 14: 1044-1048 40. Redding JS, Pearson JW: Metabolic acidosis: a factor in cardiac resuscitation. South Med J 1967; 60: 926932 41. Kleinman ME, Oh W, Stonestreet BS: Comparison of intravenous and endotracheal epinephrine during cardiopulmonary resuscitation in newborn piglets. Crit Care Med 1999; 27: 2748-2754 42. Barber CA, Wyckoff MH: Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics 2006; 118: 1028-1034 43. Wyckoff M, Garcia D, Margraf L, Perlman J, Laptook A: Randomized trial of volume infusion during resuscitation of asphyxiated neonatal piglets. Pediatr Res 2007; 61(4): 415-420 44. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an inter-national controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics 1998; 102: E1 45. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110 46. Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513 47. Mota Silveira S, Goncalves de Mello M, De Arruda Vidal S et al: Hypothermia on admission: a risk factor for death in newborns referred to the Pernambuco Institute of Mother and Child Health. J Trop Pediatr 2003; 49: 115-120 48. Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK et al: The transparent baby bag. A shield gainst heat loss. N Engl J Med 1971; 284: 121-124 49. Knobel RB, Vohra S, Lehmann CU: Heat loss prevention in the delivery room for preterm infants: a national survey of newborn intensive care units. J Perinatol 2005; 25: 514-518 50. Vohra S, Roberts RS, Zhang B et al: Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr 2004; 145: 750-753 51. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI:10.1002/14651858.CD004210.pub3 52. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Sunita A: Heat Loss Prevention: A Systematic Review of Occlusive Skin Wrap for Premature Neonates. Journal of Perinatology 2005; 25: 763-769 53. Vohra MD, Vohra S, Frent G, Campbell V et al: Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 547-551 54. Dietrich WD, Alonso O, Halley M, Busto R: Delayed posttraumatic brain hyperthermia worsens outcome after fluid percussion brain injury: a light and electron microscopic study inrats. Neurosurgery. 1996; 38: 533-541 55. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J: ILCOR Advisory Statement: Resuscitation Of The Newly Born Infant - An Advisory Statement From the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation, Resuscitation 1999; 40(2): 71-88 56. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852 57. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC: Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-1110 58. Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736 59. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH: Meconium aspiration in infants: a prospective study. J Pediatr 1974; 85: 848-852

25

60. Davis RO, Philips JB III, Harris BA Jr, Wilson ER, Huddleston JF: Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731-736 61. ODonnell CP, Kamlin CO, Davis PG et al: Clinical assessment of infant colour at delivery. Arch Dis Child 2007; 92: F465-467 62. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N: Oxygen saturation trends immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 590-594 63. Karsdon J, Stijnen T, Berger HM: The effect of a manometer on the mean airway pressure during hand ventilation, an in vitro study. Eur J Pediatr 1989; 148: 574-576 64. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493 65. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW: Physiologic responses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr 1981; 99: 635-639 66. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE: Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol 1986; 2: 189-193 67. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE: Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr 1979; 95: 1031-1036 68. Mortola JP, Fisher JT, Smith JB, Fox GS, Weeks S, Willis D: Onset of respiration in infants delivered by cesarean section. J Appl Physiol 1982; 52: 716-724 69. Hull D: Lung expansion and ventilation during resuscitation of asphyxiated newborn infants. J Pediatr 1969; 75: 47-58 70. Upton CJ, Milner AD: Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag. Arch Dis Child 1991; 66: 39-42 71. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE: Physiological responses of the newborn infant to resuscitation. Arch Dis Child 1979; 54: 492-498 72. Milner AD, Vyas H, Hopkin IE: Efficacy of facemask resuscitation at birth. BMJ 1984; 289: 15631565 73. Stoicescu S: Boli pulmonare neonatale. Ed. Universitara Carol Davila Bucuresti 2009; 56-61 74. Halamek LP, Morley C: Continuous positive airway pressure during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 83-98 75. Pas AB, Walther FJ: A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. Pediatrics 2007; 120: 322-329 76. Allwood AC, Madar RJ, Baumer JH, Readdy L, Wright D: Changes in resuscitation practice at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F375-F379 77. Hoskyns EW, Milner AD, Hopkin IE: A simple method of face mask resuscitation at birth. Arch Dis Child 1987; 62: 376-378 78. Cole AF, Rolbin SH, Hew EM, Pynn S: An improved ventilator system for delivery-room management of the newborn. Anesthesiology 1979; 51: 356-358 79. Kanter RK: Evaluation of mask-bag ventilation in resuscitation of infants. Am J Dis Child 1987; 141: 761-763 th 80. Short J: Textbook of Neonatal Resuscitation. 5 Ed. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village, IL, 2006; 81. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ: The pediatric disposable endtidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol 1999; 19: 110-113 82. Bhende MS, Thompson AE: Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pedatrics 1995; 95: 395-399 83. Repetto JE, Donohue PCP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM: Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol 2001; 21: 284-287 84. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A: The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol 1995; 19: 262-268 85. Bhende MS, Karasic DG, Karasic RB: End-tidal carbon dioxide changes during cardiopulmonary resuscitation after experimental asphyxial cardiac arrest. Am J Emerg Med 1996; 14: 349-350 86. Wyllie J, Carlo WA: The role of carbon dioxide detectors for confirmation of endotracheal tube position. Clin Perinatol 2006; 33: 111-119 87. Esmail N, Saleh M, Ali A: Laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation. Egyptian J Anesthesiol 2002; 18: 115-121 88. Gandini D, Brimacombe JR: Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg 1999; 89: 642-643 89. Brimacombe J, Gandini D: Airway rescue and drug delivery in an 800 g neonate with the laryngeal mask airway. Paediatr Anaesth 1999; 9: 178 90. Lonnqvist PA: Successful use of laryngeal mask airway in lowweight expremature infants with bronchopulmonary dysplasia undergoing cryotherapy for retinopathy of the premature. Anesthesiology 1995; 83: 422-424 91. Paterson SJ, Byrne PJ, Molesky MG, Seal RF, Finucane BT: Neonatal resuscitation using the laryngeal mask airway. Anesthesiology 1994; 80: 1248-1253 92. Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L: Laryngeal mask airway in neonatal resuscitation: a survey of current practice and perceived role by anaesthesiologists and paediatricians. Resuscitation 2004; 60: 291-296 93. Hansen TG, Joensen H, Henneberg SW, Hole P: Laryngeal mask airway guided tracheal intubation in a neonate with the Pierre Robin syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 129-131

26

94. Osses H, Poblete M, Asenjo F: Laryngeal mask for difficult intubation in children. Paediatr Anaesth 1999; 9: 399-401 95. Stocks RM, Egerman R, Thompson JW, Peery M: Airway management of the severely retrognathic child: use of the laryngeal mask airway. Ear Nose Throat J 2002; 81: 223-226 96. Singh R, Mohan CVR, Taxak S: Controlled trial to evaluate the use of LMA for neonatal resuscitation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2005; 21: 303-306 97. Morley C, Davis P: Advances in neonatal resuscitation: suporting transtion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-F336 98. Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, Garcia-Sala F, Vina J: Oxidative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003; 142: 240-246 99. Ramji S, Rasaily R, Mishra PK, Narang A, Jayam S, Kapoor AN et al: Resuscitation of asphyxiated newborns with room air or 100% oxygen at birth: a multicentric clinical trial. Indian Pediatr 2003; 40: 510-517 100. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S, Hernandez EA, Vento M et al: Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics 2003; 112: 296-300 101. Tan A, Schulz A, ODonnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth (Cochrane review). John Wiley & Sons Ltd: Chichester UK 2004; 102. Davis PG, Tan A, ODonnel CPF, Schultz A: Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-1333 103. Tan A, Schulze AA, ODonnell CPF, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002273. DOI: 10.1002/14651858.CD002273.pub3 104. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M: Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology 2008; 94:176-182 105. Tan A, Schulze A, O'Donnell CPF, Davis PG: Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth (Review). Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal 2006; 1: 331 106. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Senz P, Gimeno A, Moro M, Vento M: Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics 2008; 121(5): 875-881 107. Vento M, Moro M, Escrig R, Arruza L, Villar G, Izquierdo I et al: Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics 2009; 124(3): e439-e449 108. Thaler MM, Stobie GH: An improved technique of external cardiac compression in infants and young children. N Engl J Med 1963; 269: 606-610 109. David R: Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics 1988; 81: 552-554 110. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS: Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993; 22: 240-243 111. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R: A randomized, controlled trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1: 65-67 112. Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC et al: Blood flow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infant pigs. Pediatr Res 1989; 26: 558-564 113. Wyckoff MH, Berg RA: Optimizing chest compressions during delivery-room resuscitation. Semin in Fetal & Neonatal Medicine 2008; 13: 410-415 114. Berg RA, Otto CW, Kern KB et al: A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996; 24: 1695-1700 115. Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J: Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs. Resuscitation 1993; 25: 235-244 116. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA: A comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med 2004; 350: 1722-1730 117. Patterson MD, Boenning DA, Klein BL et al: The use of high-dose epinephrine for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital interventions. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 227-237 118. Wyckoff MH, Perlman JM: Use of high-dose epinephrine and sodium bicarbonate during neonatal resuscitation: is there proven benefit? Clin Perinatol 2006; 33: 141-152 119. So KW, Fok TF, Ng PC, Wong WW, Cheung KL: Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76: F43.F46 120. Oca MJ, Nelson M, Donn SM: Randomized trial of normal saline versus 5% albumin for the treatment of neonatal hypotension. J Perinatol 2003; 23: 473-476 121. Emery EF, Greenough A, Gamsu HR: Randomised controlled trial of colloid infusions in hypotensive preterm infants. Arch Dis Child 1992; 67: 1185-1188 122. Lokesh L, Kumar P, Murki S, Narang A: A randomized controlled trial of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation-effect on immediate outcome. Resuscitation 2004; 60: 219-223 123. Murki S, Kumar P, Lingappa L, Narang A: Effect of a single dose of sodium bicarbonate given during neonatal resuscitation at birth on the acid base status on first day of life. J Perinatol 2004; 24: 696-699 124. Legea 272/2004 privind protecia i promovarea drepturilor copilului. Seciunea 3: Sntatea i bunstarea copilului, Monitorul Oficial, partea I nr 577/23.06.2004 125. American Medical Association, Council on Etical and Judicial Affairs: Code of Medical Ethics Current Oppinions with Annotations, 2004-2005 Ed Chicago, IL; 92: (sect 2.215) 126. Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D: Tables for predicting survival for preterm births are updated. BMJ 2003; 327: 872

27

127. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D: Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and longterm outcome. J Pediatr 1991; 118: 778782 128. Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM: Outcome after successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1210-1214 129. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W. Base administration or fluid bolus for preventing morbidity and mortality in preterm infants with metabolic acidosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003215. DOI:10.1002/14651858.CD003215.pub2 130. Stola A, Schulman J, Perlman J: Initiating delivery room stabilization/resuscitation in very low birth weight (VLBW) infants with an FiO2 less than 100% is feasible. J Perinatol. 2009; 29(8): 548-552 131. Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65(4): 375-380 132. American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines th for Perinatal Care. 5 Ed Elk Grove Village and Washington DC, AAP and ACOG, 2002; 199-201, 378-379 133. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Policy Statement. Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Pediatrics 2004; 114(5): 1362-1364 134. WHO: Thermal protection of the newborn; a practical guide. 2007; www.who.int/reproductivehealth/publications; accesat februarie 2010 135. Ministry of Health: National guidelines for quality obstetrics and perinatal care. Ministry of Health, Division of Reproductive Health, Kenya 2002; 136. Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T: Diminished neuronal damage in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling following cerebral ischemia. Acta Neuropathol (Berl) 1996; 92: 447-453 137. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR: The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000; 106: 659-671 138. Dahm LS, James LS: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room. Pediatrics 1972; 49: 504-513 139. Dean JM, Koehler RC, Schleien CL et al: Age-related effects of compression rate and duration in cardiopulmonary resuscitation. J Appl Physiol 1990; 68: 554-560 140. De Leeuw R, Cuttini M, Nadai M et al: Treatment choices for extremely preterm infants: an international perspective. J Pediatr 2000; 137: 608-616 141. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C: Comparison of methods of bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49: 299-305 142. Gibbs J, Newson T, Williams J, Davidson DC: Naloxone hazard in infant of opioid abuser. Lancet 1989; 2(8655): 159-160 143. Guinsburg R, Wyckoff MH: Naloxone during neonatal resuscitation: acknowledging the unknown. Clin Perinatol 2006; 33: 121-132 144. Kopelman LM, Irons TG, Kopelman AE: Neonatologists judge the Baby Doe regulations. N Engl J Med 1988; 318: 677-683 145. Lee SK, Penner PL, Cox M: Comparison of the attitudes of health care professionals and parents toward active treatment of very low birth weight infants. Pediatrics 1991; 88: 110-114 th 146. MacDonald, Mhairi G: Ramasethu J: Atlas of Procedures in Neonatology, 4 Ed Lippincott Williams & Wilkins 2007; 292-298, 157-185 147. ODonnell CPF, Davis PG, Lau R, Dargaville PA, Doyle LW, Morley CJ: Neonatal resuscitation 2: an evaluation of manual ventilation devices and face masks. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F392F396 148. Orlowski JP: Optimum position for external cardiac compression in infants and young children. Ann Emerg Med 1986; 15: 667-673 149. Phillips GW, Zideman DA: Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1986; 1(8488): 1024-1025 150. Todres ID, Rogers MC: Methods of external cardiac massage in the newborn infant. J Pediatr 1975; 86: 781782 151. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcya-Sala F, Pallardo FV, Vina J: Resuscitation with room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates. Pediatrics 2001; 107: 642647 152. Vohra S, Frent G, Campbell V et al: Effect of polyethylene occlusive skin rapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr 1999; 134: 547-551 153. Wyckoff MH, Wyllie J: Endotracheal delivery of medications during neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 153-160 154. Wiswell TE: Neonatal Resuscitation. Respir Care 2003; 48(3): 288-294 th 155. Young T: Neofax. 22 Ed Physicians' Desk Reference Inc 2009; 156. Premji SS: Enteral feeding for high-risk neonates: a digest for nurses into putative risk and benefits to ensure safe and comfortable care. J Perinat Neonat Nurs 2005; 19: 59-71 157. Ellett MLC, Croffie JMB, Cohen MD, Perkins SM: Gastric tube placement in young children. Clin Nurs Res 2005; 14: 238-252

28

158. Molloy EJ, Deakins K: Are carbon dioxide detectors useful in neonates? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F295-F298 159. Osborn DA, Evans NJ. Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD002055. DOI: 10.1002/14651858.CD002055.pub2 160. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M et al: A role of end-tidal CO2 monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth. J Perinat Med 2009;37: 79 84 161. ODonnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Endotracheal intubation versus face mask for newborns resuscitated with positive pressure ventilation at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004948. DOI:10.1002/14651858.CD004948 162. Lemyre B, Cheng R, Gaboury I: Atropine, fentanyl and succinylcholine for non-urgent intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; doi:10.1136/adc.2008.146068 163. O'Donnell CPF, Kamlin COF, Davis PG, Morley CJ: Endotracheal Intubation Attempts During Neonatal Resuscitation: Success Rates, Duration, and Adverse Effects. Pediatrics 2006; 117: 16-21 164. Leone TA, Rich W, Finer NN: Neonatal intubation: success of pediatric trainees. The J of Pediatr 2005; 146(5): 638-641 165. ODonnell CPF,Davis PG,Morley CJ.Manual ventilation devices for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004949. DOI: 10.1002/14651858.CD004949 166. Latini G: Potential hazards of exposure to di-(2-ethylhexyl)-phthalate in babies. Biol Neonate. 2000; 78: 269 167. Trevisanuto D, Micaglio M, Ferrarese P, Zanardo V: The laryngeal mask airway: potential applications in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F485F489 168. Berglund S, Norman M, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S: Neonatal resuscitation after severe asphyxia a critical evaluation of 177 Swedish cases. Acta Pdiatrica 2008; 97: 714-719 169. ODonnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Positive end-expiratory pressure for resuscitation of newborn infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD004341. DOI: 10.1002/14651858.CD004341.pub2 170. Leone TA, Rich W, Finer NN: A Survey of Delivery Room Resuscitation Practices in the United States. Pediatrics 2006; 117: e164-e175 171. Morley CJ, Davis PG: Advances in neonatal resuscitation: supporting transition. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F334-F336 172. Martin RJ, Bookatz GB, Gelfand SL et al: Consequences of Neonatal Resuscitation with Supplemental Oxygen. Semin Perinatol 2008; 32: 355-366 173. Farrer K: Resuscitation of the newborn. Curr Obstet & Gynaecol 2006; 16: 134-140 174. de Almeida MFB, Guinsburg R, da Costa J, Anchieta LM, Freire LMS, Campos Jr L: Resuscitative procedures at birth in late preterm infants. J of Perinatol 2007; 27: 761-765; 175. ODonnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Sustained inflations for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004953. DOI: 10.1002/14651858.CD004953 176. Osborn DA, Evans NJ. Early volume expansion versus inotrope for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD002056. DOI: 10.1002/14651858.CD002056 177. Halliday HL, Sweet DG. Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in vigorous, meconium-stained infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD000500. DOI: 10.1002/14651858.CD000500 178. Joynt C, Bigam DL, Charrois G et al: Milrinone, dobutamine or epinephrine use in asphyxiated newborn pigs resuscitated with 100% oxygen. Intensive Care Med 2009; DOI 10.1007/s00134-010-1820-x 179. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub3 180. Lane B, Finer N, Rich F: Duration of intubation attempts during neonatal resuscitation. J Pediatr 2004; 145: 67-70 181. Aly H, Massaro AN, Patel K, El-Mohandes AAE: Is It Safer to Intubate Premature Infants in the Delivery Room? Pediatrics 2005; 115: 1660-1665 182. Grein AJ, Weiner GM. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or endotracheal intubation for neonatal resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003314. DOI: 10.1002/14651858.CD003314.pub2 183. Ross MG: Meconium Aspiration Syndrome - More Than Intrapartum Meconium. NEMJ 2005; 353: 9

29

184. van Ierland Z, de Boer M, de Beaufort AJ: Meconium-stained amniotic fluid: discharge vigorous newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F69-F71 185. Lai M, Inglis GDT, Hose K, Jardine LA,DaviesMW.Methods for securing endotracheal tubes in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007805. DOI: 10.1002/14651858.CD007805 186. Sandri F, Ancora G, Lanzoni A, Tagliabue P, Colnaghi M, Ventura ML et al: Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: 394-398 187. Flenady V, Woodgate PG. Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000435. DOI: 10.1002/14651858.CD000435 188. Neal D, Stewart D, Grant CC: Nurse-led newborn resuscitation in an urban neonatal unit. Acta Pdiatrica 2008; 97:1620-1624 189. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP: Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F490-F493 190. American Heart Association. Pediatric Basic and Advanced Life Support. Circulation 2005; 112: 73-90 191. ODonnell CPF, Gibson AT, Davis PG: Pinching, electrocution, ravens beaks, and positive pressure ventilation: a brief history of neonatal resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: F369-F373 192. Kapoor SH, Kapoor D: Neonatal resuscitation. Indian J Crit Care 2007; 11(2): 81-89 193. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O: Resuscitation of Asphyxiated Newborn Infants With Room Air or Oxygen: An International Controlled Trial: The Resair 2 Study. Pediatrics 1998; 102(1): e1 194. Beveridge CJE, Wilkinson AR. Sodium bicarbonate infusion during resuscitation of infants at birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004864. DOI: 10.1002/14651858.CD004864.pub2 195. Karlsen KA: The STABLE program. Ed. a 5-a tradus n limba romn . Editura Irecson 2007; 22-27 196. Keenan WJ: Neonatal Resuscitation: What Role for Volume Expansion? Pediatrics 2005; 115(4): 1072-1073 197. Saugstad OD, Ramji R, Vento M: Oxygen for Newborn Resuscitation: How Much Is Enough? Pediatrics 2006; 118(2): 789-792 198. Vento M, Sastre J, Asensi MA, Vina J: Room-Air Resuscitation Causes Less Damage to Heart and Kidney than 100% Oxygen. Amer J Respir Crit Care Med 2005; 172:13931398 199. Ringer, Wendy M. Simon, Gary M. Weiner, Myra Wyckoff and Jeanette Zaichkin George Little, Jane E. McGowan, Barbara Nightengale, Mildred M. Ramirez, Steven Fairchild, John Gallagher, Mary Fran Hazinski, Louis P. Halamek, Praveen Kumar, John Kattwinkel, Jeffrey M. Perlman, Khalid Aziz, Christopher Colby, Karen. Special Report_Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics doi: 10.1542/peds.20102972E; published online Oct 18, 2010;

11. Anexe
11.1. 11.2. 11.3. 11.4. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Factori de risc asociai naterii Anexa 4. Tabel 1. Dispozitive de ventilaie manual Tabel 2. Intubaia endotraheal 11.5. Anexa 5. Tabel 1. Situaii speciale n resuscitarea neonatal Tabel 2. Reanimarea i ngrijirea prematurului 11.6. Anexa 6. ngrijirea postreanimare 11.7. Anexa 7. Medicaia utilizat n reanimarea neonatal 11.8. Anexa 8. Echipamentul i medicaia necesare pentru reanimare 11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale pentru reanimarea neonatal 11.10. Anexa 10. Minifarmacopee 11.11. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatal

30

11.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Iai, 22 octombrie 2009 Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Maria Stamatin Maternitatea Cuza Vod Iai Prof. Dr. Gabriela Zaharie Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie I, Cluj Napoca Prof. Dr. Constantin Ilie Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure ef Lucr. Dr. Luminia Pduraru Maternitatea Cuza Vod Iai As. Dr. Marta Simon Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Gabriela Olariu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Adrian Ioan Toma Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Adrian Crciun Maternitatea Cantacuzino, Bucureti Dr. Doina Broscuncianu IMOC Polizu, Bucureti Dr. Anca Bivoleanu Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Maria Alboi Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Andreea Avasiloaiei Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Monika Rusneak Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Mihaela unescu Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Daniela Icma Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Eugen Mu Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu Invitat Dr. Mihai Horga UNFPA Nicu Fota - CRED Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 5-6 martie 2010 Prof. Dr. Silvia Stoicescu - IOMC Polizu, Bucureti Prof. Dr. Ilie Constantin - Maternitatea Bega, Timioara Conf. Dr. Manuela Cucerea - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Conf. Dr. Valeria Filip Maternitatea Oradea ef Lucr. Dr. Ligia Blaga Spitalul Clinic Obstetric-Ginecologie 2 Cluj Napoca

31

Dr. Gabriela Olariu - Spitalul de Obstetric-Ginecologie D. Popescu, Timioara Dr. Anca Bivoleanu - Maternitatea Cuza Vod Iai Dr. Adrian Ioan Toma - Spitalul Clinic de Obstetric-Ginecologie Panait Srbu, Bucureti Dr. Monika Rusneac - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Marta Simon - Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Tg. Mure Dr. Carmen Voicil - IOMC Polizu, Bucureti Dr. Leonard Nstase - IOMC Polizu, Bucureti Dr. Maria Livia Ognean Spital Clinic Judeean de Urgen Sibiu Dr. Roxana Iliescu Fundaia Cred Invitai Nicu Fota - Fundaia Cred Dr. Gabriela Cristior, MS UMP APL2 11.2. Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Opiune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

32

11.3. Anexa 3. Factori de risc asociai naterii

Factorii de risc antepartum Materni Diabetul matern Hipertensiunea indus de sarcin Hipertensiunea arterial cronic Sngerare n trimestrul 2 sau 3 Infecie matern Boli materne cardiace, renale, pulmonare, tiroidiene sau neurologice Ruptura prematur de membrane Medicaie a mamei de exemplu: magneziu, betablocante, rezerpina, carbonat de litiu Toxicomania matern, etilism cronic Sarcina neurmrit Vrsta mamei sub 16 sau peste 35 ani Fetali Hidrops fetal Sarcin depit ( 42 sptmni) Sarcin multipl Discrepana dintre VG i greutatea estimat la ft (greutate estimat < 2000 g) Malformaii sau anomalii fetale Anemie fetal sau izoimunizare Moarte fetal sau neonatal n antecedente Polihidramnios Oligohidramnios Activitate fetal diminuat

[3,4,11]

Factorii de risc intrapartum Prezentaie pelvian sau alt prezentaie anormal a nou-nscutului Naterea prematur (< 36 sptmni) Travaliu prelungit (> 24 ore) Prelungirea stadiului 2 al travaliului (> 2 ore) Bradicardie fetal persistent Ritm anormal al btilor cordului fetal pH scalp fetal 7,2 Lichid amniotic meconial Prolabare de cordon Decolare de placent Sngerare intrapartum semnificativ Operaie cezarian de urgen Aplicaie de forceps sau vid-extractor Naterea precipitat Corioamniotita Ruptura prematur de membrane (> 18 ore nainte de natere) Ft macrosom Anestezie general Tetanie uterin Narcotice administrate mamei cu mai puin de 4 ore nainte de natere Placenta praevia

11.4. Anexa 4 Tabel 1. Dispozitive de ventilaie manual (adaptat dup Kattwinkel J, Short J, Boyle D, Engle [11] W: Textbook of neonatal resuscitation 2006 ) Caracteristica Balonul autogonflabil Balonul destins de Resuscitatorul cu flux (de anestezie) pies n T Modalitate de - masc facial - masc facial - masc facial conectare la c ile - direct la sond - direct la sond - direct la sond aeriene neonatale endotraheal endotraheal endotraheal Dependena de o NU DA DA surs de gaz pentru a funciona Concentraia de numai cu rezervor da da oxigen numai cu blender numai cu blender numai cu blender i rezervor FiO2 de 90 aproximativ 40% oxigen 100% furnizat fr rezervor variabil ataat Posibilitatea NU DA DA administr rii oxigenului n flux liber Presiunea Presiunea de compresie a Presiunea de Presiunea inspiratorie inspiratorie balonului, opional compresie maxim determinat maxim msurat cu manometrul a balonului msurat prin parametrii cu manometrul ajustabili mecanic Presiunea de la Nu exist control direct Ajustarea valvei de Controlul presiunii de sfritul (dect dac exist valv control a fluxului la sfritul expirului

33

expirului (PEEP) Aprecierea complianei pulmonare Posibilitatea modific rii presiunilor n timpul RN Timpul inspirator Posibilitatea administr rii CPAP Caracteristici de siguran

de PEEP ataat) DA Imediat, dup necesit i (aprecierea de c tre reanimator a complianei pulmonare) Durata compresiei NU valv de supra-presiune opional manometru

DA Imediat, dup necesit i (aprecierea complianei pulmonare) Durata compresiei DA manometru

NU - necesit fixarea PIP i PEEP nainte de RN - mai dificil n timpul RN Durata: ct este acoperit valva de PEEP DA valv de eliberare a presiunii maxime manometru

Tabel 2. Intubaia endotraheal

[3,6,7,11]

1. Indicaii 1.1. Absolute - prezena lichidului amniotic meconial la nou-n scutul cu depresie respiratorie, hipoton sau cu FC scazut - hernie diafragmatic diagnosticat antenatal sau suspicionat clinic 1.2 Relative/recomandate - prematuritate extrem - ventilaia corect cu presiune pozitiv pe masc i balon: este necesar mai mult de cteva minute nu are drept rezultat mbuntirea strii clinice nu determin o expansiune toracic adecvat - este nevoie de MCE 2. Alegerea sondei cu diametru adecvat Mrimea sondei (mm) Greutatea la natere Vrsta gestaional (diametrul intern) (grame) (sptmni) 2,5 sub 1000 sub 28 3,0 1000-2000 28-34 3,5 2000-3000 34-38 3,5-4,0 peste 3000 peste 38 3. Alegerea lamei adecvate de laringoscop Greutate la natere Mrimea lamei Miller (dreapt) 00 Prematuri (< 1500 g) 0 Prematuri cu GN > 1500g 1 Nou n scut la termen (GN > 2500 g) 4. Profunzimea introducerii sondei - reperul la buza superioar = GN (kg) + 6 Reguli orientative: - introducerea sondei de intubaie cu maxim 1-2 cm sub corzile vocale Vrsta gestaional Greutatea Adncimea sondei de la buza (spt mni) (grame) superioar a nou-n scutului (cm) sub 28 sub 1000 6 (GN < 750 g) 7 28-34 34-38 1000-2000 2000-3000 7-8 8-9

34

peste 38

peste 3000

9-10

5. Semne ale intubaiei n trahee mbuntairea FC i a coloraiei zgomote respiratorii n ambele cmpuri pulmonare, dar slabe sau absente n epigastru lipsa distensiei gastrice odat cu ventilaia condensare de vapori n interiorul sondei n timpul expirului o ridicare a toracelui la fiecare respiraie detectorul colorimetric de CO2 indic prezena de CO2 (coloraie galben ) 6. Semnele prezenei sondei de intubaie n esofag rspuns prost la intubaie (cianoz, bradicardie, etc) detectorul de CO2 nu indic prezena CO2 nu se aud zgomote respiratorii se aude intrarea aerului n stomac poate fi vzut distensia gastric nu se vede condens n sond micri respiratorii slabe 7. Complicaii ale intubaiei endotraheale Complicaie Cauze posibile Aciuni preventive /corectoare Hipoxia Intubaia dureaz prea mult - oxigenai cu masc i balon n prealabil - administrai oxigen n flux liber n timpul procedurii - oprii tentativa de intubaie dup 20 secunde Plasare incorect a sondei Repoziionai sonda Bradicardie/apnee Hipoxie Oxigenai cu masc i balon n prealabil Rspuns vagal determinat de - administrai oxigen n flux liber n laringoscop sau de sonda de timpul intubaiei aspiraie - oxigenai dup intubaie cu balon i sond de intubaie Pneumotorax Hiperventilaia unui plmn Plasai sonda correct datorit plasrii sondei n bronhia principal dreapt Presiune excesiv de ventilaie Folosii presiune adecvat de ventilaie Contuzii sau leziuni ale Manevrare brutal a Sunt necesare ndemnare/abiliti limbii, gingiilor, cilor aeriene laringoscopului sau a sondei practice suplimentare Basculare a laringoscopului n loc de ridicare Lama laringoscopului prea Alegei echipamentul adecvat scurt sau prea lung Perforaia traheei sau a Introducere prea viguroas a Manevrai cu blndee esofagului sondei de intubaie Mandrenul depete vrful Plasai corect mandrenul sondei Sond endotraheal Pensarea sondei sau - ncercai s aspirai sonda cu un obstruat obstrucie cu secreii cateter de aspiraie - dac nu reuii, luai n considerare nlocuirea sondei Infecia Introducerea de microorganisme Fii ateni la pstrarea unei tehnici prin intermediul minilor sau al sterile/curate echipamentelor

35

11.5. Anexa 5. Tabel 1. Situaii speciale n resuscitarea neonatal (adaptat dup Kattwinkel J, Short J, Boyle D, [11] Engle W: Textbook of neonatal resuscitation ) Complicaie Semne clinice/paraclinice Tratament suportiv 1. Ventilaia cu presiune pozitiv nu determin o ventilare adecvat pulmonar 1.1. Blocarea mecanic a c ilor aeriene Blocarea prin lipsa permeabilit ii adecvate a c ilor - aspirarea c ii aeriene n meconiu sau mucus respiratorii dup aspirarea iniial a profunzime la nivelul gurii i meconiului, poziionarea capului i nasului cu sonda de aspiraie aspirarea secreiilor din gur mare (10 Fr sau 12 Fr) - aspirarea traheei cu sonda de aspiraie sub laringoscopie direct Atrezie coanal detres respiratorie sever imediat dup - plasarea unei pipe Guedel n natere, oxigenare adecvat cnd plnge cavitatea bucal viguros - introducerea prin cavitatea bucal a unei sonde de intubaie n farigele posterior (nu n trahee) Sindromul Pierremicroretrognaie, detres respiratorie - poziionarea nou-n scutului n Robin sever , imediat dup natere decubit ventral - plasarea prin nas a unei sonde de intubaie cu diametru de 2,5 mm sau sonda de 12 F n faringele posterior - intubaie endotraheal (dificil de realizat n aceast situaie) - aplicarea m tii laringiene Malformatii rare - diafragme laringiene - intubaia endotraheal - higromul chistic - traheostomie de urgen - gua congenital 1.2. Funcie pulmonar afectat Pneumotorax - detres respiratorie, cianoz , - plasarea unui ac sau tub de bradicardie, minut volum diminuat la aspiraie n spaiul pleural - pneumotoraxul mic (f r nivelul hemitoracelui cu pneumotorax, asimetria hemitoracelor afectare respiratorie sau - transiluminare crescut n hemitoracele hemodinamic semnificativ ) se resoarbe de obicei spontan cu pneumotorax - radiografia clarific diagnosticul (definitiv) Revrsate pleurale - semne clinice la fel ca n cazul - plasarea unui ac sau tub de pneumotoraxului aspiraie n spaiul pleural - n unele cazuri se asociaz i edemul generalizat (hidrops fetalis) - radiografia clarific diagnosticul (definitiv) Hernia diafragmatic - detres respiratorie persistent - reanimarea cu balon se oprete - abdomen escavat zgomote respiratorii n momentul suspiciunii de diminuate de partea cu hernia (mai hernie diafragmatic (nu este frecvent pe stnga) permis (trebuie) ventilarea - zgomotele cardiace deplasate de partea (reanimare) mult timp cu masc opus herniei (mai frecvent spre dreapta) i balon) - intubaie endotraheal imediat - sonda orogastric pentru evacuarea coninutului gastric Hipoplazia - oligohidramnios - intubaie i ventilaie asistat pulmonar - necesitatea ventil rii cu presiuni mari

36

- cazurile severe sunt incompatibile cu viaa Pneumonia - infecii extrem de grave (ex. Septicemii - intubaie endotraheal congenital cu Streptococ de grup B) sau aspiraia - ventilaie asistat de lichid amniotic, mai ales dac este contaminat cu meconiu, pot determina insuficiena respiratorie de la natere 2. Cianoz sau bradicardie persistent n pofida ventil rii adecvate Boal congenital - persistena bardicardiei sau cianozei - consult cardiologie pediatric de cord generalizate n pofida unei bune - prostaglandina E n urgen , ventil ri dup efectuarea diagnosticului - radiografie cardiopulmonar diferenial cu afeciuni - electrocardiograma pulmonare, cerebrale, infecioase, metabolice - ecografie cardiac 3. Lipsa apariiei respiraiei spontane dup mbun t irea FC i coloraiei Leziuni cerebrale - hipotonie marcat - VPP cu FiO2 100% (HIE) - lipsa respiraiilor spontane / gaspuri - intubaie endotraheal dac nu - hipotermie s-a efectuat pn n acest - istoric de suferin antepartum moment - monitorizare n secia de (circular de cordon strans , terapie intensiv neonatal bradicardie fetal , lichid amniotic meconial, metroragii importante) - pH < 7 i deficitul de baze < -10 mEq n sngele recoltat din cordonul ombilical sau de la nou n scut n primele 30 de minute de via Acidoz sever - istoric de suferin antepartum - VPP - reanimare postanatal prelungit - intubaie endotraheal dac nu s-a efectuat pna n acest moment - monitorizare n secia de TINN bicarbonat de sodiu 4,2 % i.v. lent: 2 mEq/kg Boal congenital - hipotonie marcat - VPP neuromuscular - antecedente heredocolaterale de boli - intubaie endotraheal dac nu neuromusculare s-a efectuat pn n acest moment - monitorizare n secia de TINN Sedare datorat - depresie respiratorie sever dup ce - continuarea VPP medicaiei materne VPP a determinat apariia FC i - administrare i.v. sau i.m. de (narcotice) coloraiei normale naloxon 0,1 mg/kg/doz - istoric de administrare a narcoticelor la (soluie recomandat de mam n ultimele 4 ore 1mg/ml) - monitorizarea respiraiei - repetarea dozei de naloxona n cazul reapariiei depresiei respiratorii Sedare datorat - depresie respiratorie sever dup ce - nu r spund la naloxon medicaiei materne VPP a determinat apariia FC i - continuarea VPP (nenarcotice) coloraiei normale - monitorizare - istoric de administrare la mam de sulfat de magneziu sau analgezice nenarcotice sau anestezice pentru anestezia general

37

Tabel 2. Reanimarea i ngrijirea prematurului (adaptat [11] Engle W: Textbook of neonatal resuscitation ) Caracteristici ale nouEfect nedorit n scutului prematur Tegumente subiri, suprafa favorizeaz pierderile de corporal mare raportat la cldur greutatea corpului, depozite de grsimi sczute esuturile imature i deficitul de antioxidani Mas muscular redus Activitatea centrului respirator poate fi sczut datorit imaturitii sistemului nervos Plmnii pot fi imaturi i deficitari n surfactant pot fi mai uor lezate de administrare excesiv de oxigen respiraie mai dificil apnee, gaspuri, respiraie neregulat , ineficient ventilaia dificil i plmnii mai uor de lezat prin ventilaia cu presiune pozitiv risc crescut s se nasc cu infecie i s dezvolte o infecie dup natere se pot rupe

dup

Kattwinkel J, Short J, Boyle D,

Prevenire/tratament - nc lzire cu radiant termic - tergerea/uscarea (blnd ) a tegumentelor - mpachetarea corpului (exceptnd capul) n folie de plastic - acoperirea capului cu o c ciuli - administrarea oxigenului cu blender de FiO2 i monitorizare cu pulsoximetru asistarea ventilaiei utiliznd (reanimare cu) resuscitatorul cu piesa n T, CPAP, intubaia i ventilaia mecanic asistarea ventilaiei: reanimare cu resuscitator cu piesa n T, CPAP, intubaie i ventilaie mecanic ca mai sus - primele inflaii administrate cu PIP maxim de 20-25 cmH2O - intubaie la sala de nateri i administrare de surfactant pe sonda endotraheal la prematurii cu VG < 32 s pt mni - administrare empiric /intit de antibiotice - administrare de imunoglobuline - manevrare blnd n timpul RN - terapia durerii - atenie la cantitatea (10-20 ml/kg) i viteza (5-10 minute) administr rii bolusurilor intravenoase de volumexpanderi - utilizarea modalit ilor sincronizate de ventilaie mecanic - refacerea prompt a volumului sangvin

Sistem imunitar imatur Capilarele fragile de la nivelul creierului n curs de dezvoltare

Volumul mic de snge (volum circulator mic)

susceptibilitate la efectele pierderii de snge

[5,6,11]

11.6. Anexa 6. ngrijirea postreanimare Complicaie Cauze Hipertensiunea pulmonar

Pneumonia i alte complicaii pulmonare

- hipoxia sever i prelungit perinatal determin persistena vasoconstriciei pulmonare dup natere hipertensiunea pulmonar secundar - pneumonia congenital - hernia diafragmatic - SAM - infecie congenital - manevre nesterile de reanimare

Semne clinice / examinri de laborator cianoza generalizat persistent dup RN

Recomad ri - monitorizare cu pulsoximetru i/sau analiza gazelor sangvine - oxigenoterapie - transfer n unitate de nivel III - administrare de oxid nitric inhalator Antibioterapie

- persist detresa respiratorie dup reanimare - nevoie crescut de oxigen

38

Hipotensiunea

- hipoxemia perinatal sever i/sau prelungit afecteaz miocardul i tonusul vascular - sepsisul - anemia acut - prematuritatea

- Tensiune arterial (TA) medie < 30 mmHg la prematuri cu VG < 30 s pt mni - TA medie mai mic dect valoarea corespunz toare vrstei de gestaie la nou n scuii cu VG > 30 de s pt mni

Echilibrul hidric

Convulsii i apnee

Hipoxia perinatal determin : - disfuncie renal tranzitorie (necroz tubular acut ) - afectare cerebral cu secreie inadecvat de hormon antidiuretic (SIADH) - encefalopatie hipoxicischemic - cauze metabolice - dezechilibru electrolitic

- tulburri electrolitice cu aritmii cardiace secundare - retenie de fluide

- convulsii la cteva ore dup natere - hipoglicemie - hiponatremie

Hipoglicemia

Hipoxemia perinatal determin un consum crescut de glucoz

- glicemie < 45 mg/dl - apnee, hipotonie tremur turi, iritabiliate, tahipnee, convulsii

Probleme de alimentaie enteral

- tractul gastrointestinal este extrem de susceptibil la agresiunea hipoxic ischemic - afectarea neurologic produce diverse dificultai de alimentaie - hipotermie : - mai ales la prematuri - asfixie perinatal - hipertermie: - nou-n scuti provenii din mame cu corioamniotit - supranc lzire n timpul i dup reanimare

- ileus, hemoragia digestiv i enterocolit ulceronecrotic - tulburri de supt i deglutiie - incoordonare orofaringian

- monitorizare TA, FC pn cnd TA i perfuzia periferic se normalizeaz - asigurarea unei ventil ri i oxigen ri adecvate - administrare de volum expanderi - corectarea acidozei metabolice - administrarea unui agent inotrop pozitiv (ex. dopamina) dac manevrele anterioare nu duc la normalizarea TA - monitorizarea (n primele zile de via ) a aportului, diurezei, greut ii, electroliilor serici - examenul urinii (pentru proteinurie, hematurie) - restricie lichidian - administrare de calciu n primele zile - monitorizare n secia de TINN - administrare de glucoz sau electrolii intravenos - tratament anticonvulsivant - bolus de glucoz 10 % 2-4 ml/kg(/doz ) - infuzie continu cu glucoz - monitorizarea glicemiei pn la obinerea unor valori normale - postreanimare neonatal se prefer ntreruperea aportului alimentar enteral (pentru un timp) - fluide i alimentaia parenteral Temperatura corporal a nou-n scutului trebuie meninut ntre 36,5 i o 37,5 C

Echilibrul termic

39

11.7. Anexa 7. Medicaia utilizat Medicament Indicaii Adrenalina FC < 60 b ti/minut, dup 30 secunde de MCE i VPP

NaHCO3

- acidoz metabolic sever dovedit la nou-nscutul care este ventilat adecvat - evidena clinic de sngerare

n reanimarea neonatal Doze Efect - soluie 1/10.000 - crete perfuzia n - doza de 0,1-0,3 timpul MCE, prin ml/kg vasoconstricie, (0,01-0,03 (efect alfa adrenergic) mg/kg/doz) se - mbun t ete administreaz intravenos pe vena contractilitatea ombilicala sau pe o cardiac ven periferic - crete FC (efect - 0,3-1 ml/kg beta adrenergic) endotraheal, rapid - sol. 4,2% (0,5 - tampon al mEq/ml) n doza de aciditii 1-2 mEq/kgc, lent, - se descompune n peste 2 minute la CO2 i ap (1 mEq/kg/min) intravenos (pe vena ombilical) Masa eritrocitar OI Rh negativ 10 ml/kg administrat n 5-10 minute Ser fiziologic sau soluia Ringer 10 ml/kg administrat pe cale i.v. n 5-10 minute - soluie 1 mg/ml - doza de 0,1 mg/kgc, rapid i.v. sau i.m. Reface volemia i hematocritul Refacerea volumului circulant Antagonist narcotic

[3,7,11,155]

Specific ri Se evit utilizarea adrenalinei n doze mari la prematur, datorit potenialului de hipertensiune i de cretere a fluxului sangvin cerebral, care pot conduce la snger ri n matricea germinativ Bicarbonatul de sodiu - este foarte caustic i nu trebuie administrat niciodat pe sond endotraheal - n cazul unei ventilaii ineficiente duce la agravarea hipercarbiei Administrarea rapid la prematuri poate produce hemoragie n matricea germinal datorit fragilitii capilarelor din aceast zon

Volum expanderi

- lipsa r spunsului la reanimare - hipotensiune - depresie respiratorie sever dup administrarea de sedative mamei, cu 4 ore anterior expulziei - hipocalcemie

Naloxona

Trebuie evitat la noun scuii din mame dependente de opioide

Calciu gluconic 10% Glucoza 10%

- hipoglicemie

- sol. 10%, doz de 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) i.v., n bolus de 10-30 minute - sol 10%, doz de 200-400 mg/kg (2-4 ml/kg) i.v. cu ritm de 1 ml/minut

- normalizarea calcemiei - meninerea glicemiei ntre 50110 mg/dl

Administarea rapid poate provoca aritmii cardiace

11.8. Anexa 8. Echipamentul i medicaia necesare pentru reanimare Echipament pentru aspiraie Aspirator i tubulatura aferent acestuia Sonde pentru aspiraie de 5F sau 6F, 8F, 10F sau l2F Sond de gavaj de 8F i siring de 20ml Aspirator pentru meconiu Echipament pentru ventilaia pe masc i balon Aparat pentru administrare de ventilaie cu presiune pozitiv capabil s furnizeze oxigen 90-100% Mti pentru nou-nscut la termen i prematur (de preferin cu margine capitonat) Surs de oxigen cu flowmetru (flux pn la 10 L/min) i tubulatura aferent Echipament pentru intubaie Laringoscop cu lame drepte, Nr. 00 si 0 (pentru prematuri) i Nr. 1 (pentru nou-nscutul la termen)

[5,7,11]

40

Baterii i becuri de rezerv pentru laringoscop Sonde endotraheale de 2,5; 3,0; 3,5 i 4,0 mm diametru intern Mandren (opional) Foarfeci Band adeziv sau dispozitiv pentru fixarea sondei Tampoane cu alcool Detector de CO2 (opional) Masc laringian (opional) Medicamente Adrenalin 1: 10000 (0,1 mg/ml) Soluii cristaloide izotone (ser fiziologic sau Ringer lactat) pentru expansionare volumic - 100 sau 250 ml Bicarbonat de sodiu 4,2% (5 mEq/10ml) - fiole de 10 ml Naloxon hidroclorid 0,4 mg/ml - fiole de 1 ml sau 1 mg/ml sau fiole de 2ml Glucoz 10%, 250 ml (flacoane) Ser fiziologic pentru bolusuri i flush-uri Materiale pentru cateterizarea vaselor ombilicale Mnui sterile Bisturiu sau foarfeci Soluie antiseptic Band pentru ombilic Cateter ombilical de 3, 5 Fr, 5 Fr Stopcock cu 3 ci Seringi de 1, 3, 5, 10, 20, 50 mI Ace de 25, 21,18 G sau dispozitiv de puncionare pentru sistemele fr ac Diverse Mnui i alt echipament de protecie Mas radiant sau o alt surs de cldur Suprafa de resuscitare stabil, cu saltea special Ceas (opional cronometru) Scutece nclzite Stetoscop (neonatal de preferat) Band adeziv (de 1/2 i 3/4 oli) Monitor cardiac cu electrozi sau pulsoximetru i senzori (opional pentru sala de nateri) Ci aeriene (pip - mrimi 0,00, i 000 sau lungime 30, 40, i 50 mm) Pentru prematuri extrem de mici (opional) Surs de aer comprimat Blender pentru a amesteca oxigenul i aerul comprimat Pulsoximetru i senzori pentru prematuri i nou-nscui la termen Folie de plastic Saltea nclzitoare activat chimic Incubator de transport pentru meninerea temperaturii corpului n timpul transportului de la sala de nateri la salon 11.9. Anexa 9. Cateterizarea venei ombilicale (CVO) pentru reanimarea neonatal Indicaii n imposibilitatea prinderii unei linii venoase periferice timpul RN Contraindicaii omfalocel, omfalit Echipament sterile necesar halate cmp steril (se recomand transparent) cu/f r orificiu central manui sterile flacon de soluie antiseptic (Clorhexidin, spirt medicinal) cateter ombilical o 5 Fr pentru GN < 3500 g o 6 Fr pentru GN > 3500 g lam de bisturiu/foarfec robinet (stopcock) cu trei c i (optional)
[146,195]

41

Precauii

Tehnic

sering de 10 ml ser fiziologic (NaCl 0,9%) dou pense hemostatice curbe o pens anatomica dou pense Pean panglic steril lung de aproximativ 20 cm (opional) nesterile masc calot ochelari (opional) - evitarea folosirii sondei de gavaj n locul cateterului (asociere cu inciden crescut de tromboz ) - cmpul steril nu trebuie s acopere faa i toracele superior - cateterul nu trebuie forat s treac de un eventual obstacol - nu se administreaz soluii hipertone (CVO plasat n poziie joas nu este n vena cava inferioar ) - evitarea acoperirii zonei omblicale i periombilicale pentru a permite vizualizarea unei eventuale snger rii sau ieirea accidental a cateterului - CVO plasat n poziie joas nu necesit obligatoriu confirmare radiologic - nu se las cateterul deschis n atmosfer - se verific dac exist bule de aer n cateter nainte de administrarea bolusurilor sau a perfuziei (risc de embolie gazoasa) - ntotdeauna cateterul trebuie s fie plin cu lichid i ataat la stopcock-ul / seringa nchise !!! - m surarea lungimii de inserie a cateterul venos ombilical (CVO): - CVO n timpul RN va fi plasat n poziie joas = 2-3 cm + lungimea bontului ombilical (BO) restant (cm) dup ndep rtarea zonei clampate - ataarea seringii de 10 ml cu ser fiziologic cu sau fr stopcock la cateter - nchiderea stopcock-ului c tre cateter - preg tirea BO i zonei periombilicale pe o raz de 5 cm cu soluie antiseptic (betadin ). Clorhexidina nu se recomand sub vrst de 2 luni - plasarea cmpului steril n jurul BO - plasarea unei panglici sterile n jurul BO, strns lax cu un singur nod: - dac este posibil n jurul gelatinei Wharton nu la nivelul pielii ! (prevenirea snger rii) - poate fi necesar relaxarea panglicii n momentul inser rii cateterului ! - t ierea bontului ombilical cu lama de bisturiu/foarfeca: - se taie BO orizontal la o distan de 1-1,5 cm de la piele, se evit t ierea tangenial la piele - se controleaz sngerarea (prin strngerea panglicii n tensiune uoar ) - se terge suprafaa BO cu o compres steril , prin tamponare; se evit frecarea care poate distruge esuturile f cnd greu de identificat structurile anatomice - identificarea venei ombilicale (VO): - situat frecvent la ora 6 - are perei subiri, larg - situat aproape de periferia bontului ombilical - apucarea BO cu pensa anatomic - inserarea blnd a pensei hemostatice n lumenul VO i scoaterea cheagurilor de snge - se prinde cateterul la 1 cm de vrf cu mna sau o pensa cu vrf curb - introducerea cateterului plin cu lichid, ataat la sering +/- tripl cale (stopcock) pe distana m surat (frecvent 4-5 cm de la cap tul distal al BO) sau pn la apariia unei bune ntoarceri venoase - aplicarea unei aspirri blnde cu seringa n timpul introducerii CVO - dac sngele nu se ntoarce uor poate exista un cheag n vrful cateterului; se retrage complet cateterul, se spal cheagul pn la eliminare i se reinser cateterul - dac fluxul de snge e slab se avanseaz cateterul pn la atingerea

42

Complicaii

ntregii lungimi estimate - o eventual sngerare poate fi oprit i prin aplicarea unei presiuni uoare cu o compres steril infecii (sepsis, enterocolit ulceronecrotic) sngerare / anemie trombembolii perforarea VO cateterizarea accidental a arterei ombilicale/hematom cateter poziionat greit n sistemul port: - necroz hepatic (tromboza venei hepatice sau infuzia de soluii hipertone sau vasospastice n esutul hepatic) / cavernom de ven port - chist hepatic / hematom / abces hepatic - perforaie de colon - hipertensiune portal perforaia peritoneului / hemoperitoneu
[3,6,155]

11.10. Anexa 10. Minifarmacopee Numele Adrenalina medicamentului Indicaii Resuscitare, bradicardie severa, hipotensiune Doza la nou-n scut 0,01-0,03 mg/kg/doza i.v. diluia 1:10000 (0,1-0,3 ml/kg/doza) sau 0,03-0,1 mg/kg/doza endotraheal diluia 1:10000 (0,3-1 ml/kc/doza) se pot repeta 2-3 doze la interval de 3-5 minute dac FC r mne < de 60 bti/minut Administrare Intravenos sau endotraheal. NU se administreaz intracardiac. Mecanism de aciune Contraindicaii Interaciuni Soluii compatibile Reacii adeverse Numele medicamentului Indicaii Doza la nou-n scut Doze mici produc vasodilataie pulmonar i sistemic . Doze mari cresc tensiunea arteriala prin stimularea miocardului (efect adrenergic) creterea FC i vasoconstricie (efect adrenergic) Hipertiroidism, hipertensiune, diabet Incompatibil cu soluii alcaline (bicabonat de sodiu), aminofilin, hialuronidaz Glucoza 5 % sau 10 %, ser fiziologic (NaCl 0,9%) Aritmie ventricular , tahicardie, paloare si tremor, hipertensiune sever cu risc de hemoragie intraventriculara, ischemie miocardica, hipopotasemie, scderea fluxului sangvin splahnic i renal Glucoza 10% Hipoglicemie (< 50 mg/dl) Bolus i.v.: 200-400 mg/kg/doz (2-4 ml/kg/doz) cu ritm de 1-2 ml/min X 2-3 bolusuri Infuzie continu (PEV): start cu 4-6 mg/kg/min, cretere treptat cu 1-2 mg/kg/min Pentru bolus i.v. se utlilizeaz glucoz cu concentraie maxim de 10% Bicarbonat de sodiu Acidoz metabolic n timpul RN prelungite 1-2 mEq/kg/doz Intravenos lent, n cel puin 2 minute (concentraia uzual - 4,2 % (0,5 mEq/ml)) NU se administreaz endotraheal (efect caustic) Agent alcalinizant, scade rezistena vascular pulmonar , mbun t ete funcia miocardic , crete r spunsul miocardului la adrenalin Glucoz 5 % sau 10 %, ser fiziologic (NaCl 0,9%) Edem pulmonar, acidoz respiratorie, hipocalcemie, hipernatremie Infuzia rapid se asociaz cu hemoragia intraventricular Administrarea n timpul ventilaiei inadecvate creste pCO2 i scade pH-ul Calciu gluconic 10 %

Atenie Numele medicamentului Indicaii Doza la nou-n scut Administrare Mecanism de aciune Soluii compatibile Efecte adverse Precauii Numele medicamentului

43

Indicaii Doza la nou-n scut Administrare Soluii compatibile Precauii Numele medicamentului Indicaii Doza la nou-nscut Administrare Aciune Contraindicaii

Hipocalcemie (calciu ionizat seric < 4 mg/dl sau calciu total seric < 8 mg/dl) Doz de 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg) sol. 10%, Intravenos, n bolus de 10-30 minute Glucoz 5 % si 10 % sau ser fiziologic (NaCl 0,9%) Administrarea rapid determin bradicardie Naloxona Depresia respiratorie central neonatal indus narcotic 0,1 mg/kgc, soluie 1mg/ml Rapid intravenos sau intramuscular; ae poate repeta doza dup 3-5 minute dac nu exist r spuns dup doza anterioar . Antagonist narcotic Trebuie evitat la nou-n scuii din mame dependente de opioide (poate determina convulsii neonatale).

11.10. Anexa 11. Algoritm de reanimare neonatal

44

Factori de risc prezeni

NATERE
Anamneza i date clinice

preg tire/verificarea echipamentului suplimentar solicitarea personalului neonatal suplimentar

M suri de RN ngrijiri de rutin: asigurarea eclilibrului termic dezobstrucia cilor respiratorii superioare (la nevoie) uscarea tegumentelor asigurarea eclilibrului termic poziionare, dezobstrucie (dup cum este necesar) tergere, stimulare, repozi iona i

30 s

VG > 37 s pt mni f r semne de suferin fetal plns viguros tonus normal VG < 37 s pt mni semne de suferin fetal apnee, SDR hipotonie

Respir , FC > 100, rozat Evaluare la fiecare 30 de secunde

Monitorizare n TINN Rozat oxigen suplimentar Cianoz persistent VPP Ventilaie eficient, FC > 100, rozat

Respir, FC > 100, dar cianotic

30 s

respira ie

Apneic FC < 100

FC

FC > 60

Monitorizare n TINN

colora ie
30 s

FC < 60

VPP* MCE FC < 60 Administrare de adrenalin FC > 60

Lipsa r spunsului la RN

Verificarea corectitudinii efectu rii fiec rei manevre de RN Examen clinic pentru: - malformaii congenitale cardiace i respiratorii - hipovolemie Oprirea RN

Lipsa r spunsului la RN

Lipsa r spunsului la RN dup 10 minute

NB. Intubaia endotraheal se poate efectua oricnd este necesar n timpul RN chiar i imediat dup expulzie, n sala de nateri. Se pot repeta 1-2 doze de adrenalin la interval de 2-3 minute.

45