Sunteți pe pagina 1din 42

Pneumonii

Dr Gabriela Silvia Gheorghe Clinica Medical Th Burghele

Definiie
Boli inflamatorii pulmonare cu etiologie variat, caracterizate histo-patologic prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator peribronhovascular Etiologie:
infecioas neinfecioas:
de aspiraie (suc gastric acid), toxice (gaze toxice, hidrocarburi volatile, metale), lipoidic (aspirare de uleiuri minerale sau vegetale folosite ca laxative, inhalarea de uleiuri minerale sau vegetale), de iradiere

Evoluie de obicei acut, dar i cronic (Nocardia, Actinomyces, Blastomyces

dermatitidis. Coccidioides immitis, Mycobacterii atipice, pneumonia lipoidic)


Vindecare cu restitutio ad integrum, dar uneori cu fibroz

Pneumoniile infecioase
Clasificare: - comunitar: - nosocomial apare n ambulatoriu - de spital : apare la > 48 h de la internare ageni patogeni multirezisteni la antibiotice (MDR) i pronostic diferit

- asociat cu ventilaia asistata

Noua clasificare: 1. pneumona comunitar 2. pneumonia asociat cu ngrijiri medicale: pneumonii comunitare cu germeni de spital, selectai din cauza abuzului de antibiotice n ambulatoriu 3. pneumonii nosocomiale: pneumonia dobndit n spital sau n alte aezminte medicale, ce apar la peste 48 ore de la internare dar care nu erau n incubaie la momentul internrii -debut precoce: n primele 4 zile de la internare-pronostic mai bun -debut tardiv: dup 5 zile de la internare-mortalitate crescut, MDR

Fiziopatologie
Balan ntre proliferarea agenilor patogeni (AP) la nivelul alveolelor i rspunsul antiinfecios al gazdei Ci de acces al AP n tractul rrespirator inferior:
Aspiraia n orofaringe (frecvent n somn mai ales la vrstnici i la la cei cu pierderea constienei) Inhalarea picturilor contaminate Calea hematogen (de la endocardita pe tricuspid, de ex) Extensia prin contiguitate de la spaiul pleural sau mediastinal
Particule >10 microm: mari, depozitate n cile mari (nas, ci ariene mari) 3-10 microm: medii: depozitate n trahee i bronhii prin impact 1-5 microm: mici, depozitate n bronhiolele terminale i alveole < 1 microm: rmn suspendate n aer i sunt expirate Mecanice: cilii din mucoasa nazal ndeprteaz particulele mari ramificaiile bronice mpiedic progresia particulelor mari Clearence-ul mucociliare Factori antibacterieni locali Reflexul de tuse i de vom protejeaz de aspiraia secreiilor Flora normal care ader la celulele mucoasei orofaringelui previne aderara bacteriilor patogene de mucoas i infecia Macrofagele alveolare fagociteaz particulele suficient de mici care au ajuns n alveole sau care au depit mijloacele de aprare Proteinele A i D ale surfactantului au proprieti opsonizante contra bacteriilor i virusurilor

Mijloacele de aprare ale gazdei:

Macrofagtele alveolare care au ngurgitat bacteriilor le elimin prin: liz clearance muco-ciliar drenaj limfatic Pneumonia devine manifest cnd funcia macrofagelor este depit Macrofagele alveolare iniiaz un rspuns inflamator la nivelul cilor aeriene mici i al alveolelor. Acest rspuns inflamator al gazdei, mai degrab dect nmulirea microorganismelor iniiaz sindromul clinic al pneumoniei

Fiziopatologie
Mediatorii inflamaiei: IL-1 i TNF febr Chimokinele ca IL-8 i granulocyt colony-stimulating factor stimuleaz eliberarea neutrofilelor i atracia n plmn,producnd Leucocitoz Secreii purulente Mediatorii inflamaiei eliberai de macrofagele alveolare i neutrofilele recrutate permeabilizeaz membrana alveo-capilara i produc exsudat inflamator alveolar, ca n sindromul de detresa respiratorie al adultului (ARDS). n pneumonie acest exsudat este limitat, cel puin la nceputul bolii. Chiar i hematiile pot trece prin membrana alveolo-capilar ducnd la hemoptizie Clinic: raluri, hipoxemie, infiltrat radiologic Unii germeni interfer cu vasoconstricia hipoxic care aparre normal n zonele cu exsudat alveolar i duc la hipoxemie sever Poate apare sindrom inflamator sistemic; acesta induce creterea stimulului respirator i alcaloz respiratorie Scade compliana pulmonar Hipoxemie arterial Crete stimulul respirator dispnee Cresc secreiile bronsice Uneori bronhospasmsunt intrapulmonar

Anatomie patologic
Pneumonia lobar pneumococic: 1. Congestie: dilatare vascular +edem + exsudat proteinaceu+ bacterii n alveole 2. Hepatizaie roie: exsudat alveolar cu eritrocite+ leucocite +/- bacterii 3. Hepatizaie cenuie: neutrofile+ fibrin; nu mai sunt hematii integre i nici bacterii; ameliorarea hipoxemiei 4. Rezoluie: reapar macrofagele care ndeprteaz resturile de neutrofile, hematii, bacterii Pneumonia viral: proces alveolar Pneumonia cu Pneumocystis canini: proces alveolar Pneumonia de aspiraie asociat cu ventilaia mecanic: broniolita precede infiltratele alveolare Bronhopneumonia: arii de consolidare (inflamaie acut supurativ) dispersate n plmn; pot apare prin evoluia bronitei i a broniolitei. Apar la persoane imunodeprimate. Zonele de consolidare pot fi dispersate ntr-un lob dar adesea este multilobar, bilateral i bazal (secreiile se acumuloeaz decliv). HP: leziuni denivelate, 3-4 cm, prost delimitate, granulare, gri-roii, exsudat bogat n neutrofile n bronhii, bronhiole, alveole adiacente Uneori consolidarea parenchimului sarecundar unei obstrucii bronice (obstrucie, inhalarea de uleiuri minerale): macrofage ncrcate cu lipide: pneumonie lipidic Reacia inflamatorie fibrinoas a pleurei prezent n stadiile precoce ale infeciei; poate evolua ctre empiem pleural

Pneumoniile atipice primare


Boli febrile acute + modificri inflamatorii diseminate n plmni, limitate de septurile alveolare i de interstiiul pulmonar Nu exist exsudat alveolar Mycoplasma pneumoniae, virusuri (gripal tip A i B, respirstor sinciial, adfenovirisuri, rinovirusuri, rubeolla, varicella, Chlamidia (psittacosa), Coxiella burnetti (febra Q) Aceti ageni produc adesea numai o infecie respiratorie superioar; n anumite cazuri (imunodeprimai) se extind la plmni. HP: modificri HP parcelare sau care pot cuprinde un lob ntreg sau mai muli lobi n ambii plmni Ariile atinse sunt roii,congestionate, cu crepitaii Pleurita i pleurezia sunt rare HP depinde de severitatea bolii. Domin inflamaia interstiiului, cantonat ntre pereii alveolelor: septurile interalveolare sunt lrgite, cu infiltrat inflamator cu limfocite, histiocite, rar plasmocite Alveolele pot fi fr exsudat dar pot avea un material proteinaceu, exsudat celular, membrane hialine roz, ataate de pereii alveolelor. Aceste modificri reflect leziunile alveolare similare celor din ARDS Rezoluia este cu restitutio ad integrum a arhitecturii parrenchimatoase Cnd se suprapune infecia alveolar: bronit ulcerativ, broniolit, modificri anatomice descrise n infecia bacterian Virusul herpetic, varicella, adenovirusurile:necroza epiteliului bronic i alveolar i inflamaie acut Alte virusuri: modificri citopatice: leziuni celulare induse de virusuri fr rspuns inflamator al gazdei. Replicarea viral n celule, agregate virale vizibile ca incluziuni intracelulare (citomegalovirus, adenovirus) Celulele fuzioneaz i formeaz polikarioni (rujeola, herpesvirusuri) Celulele i pierd adezivitatea

Epidemiologie pneumoniilor comunitare


SUA: 4 milioane CAP; 80% tratate ambulatoriu; 20% internate
12 cazuri noi/1000 locuitori/an: 12-18 cazuri noi/1000 locuitori/an la copiii sub 4 ani 20 cazuri noi/1000 locuitori/an la persoanele peste 60 ani

Factori de risc pentru CAP: alcoolism, astm, imunosupresie, institutionalizare, vrsta peste 70 ani, demen, convulsii, insuficien cardiac, boli cerebro-vasculare, alcoolism, imunosuprresie, BPCO

Infectia cu MRSA n comunitate: colonizarea cutanat


Infecia cu enterobacteriacee: pacieni spitalizai recent, tratai cu antibiotice, cu comorbiditi: alcoolism, insuficien renal, insuficien cardiac Pseudomonas aeruginosa: BPCO, bronsiectazii, fibroz chistic Legionella: diabet, hemopatii maligne, cancer, boli renale severe, infecie HIV, fumat, brbai, cazare ecent la hotel sau croazier recent

Etiologia pneumoniilor comunitare


Tipic: S.pneumoniae, tip 2, Haemiphilus influenzae Staphilococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Atipica: nu se cultiv pe mediile obinuite, nu se coloreaz gram, nu rspund la antibiotice betalactamine, rspund la macrolide, fluorochinolone, tetracicline Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (pacieni neinstituionalizai) Legionnella sputum (pacieni instituionalizai) Virusuri:18%cazuri spitalizate Polimicrobiene: 10-15% cazuri (tipic+atipic) Anaerobi: n pneumoniile precedate de un episod de aspiraie cu zile-sptmni nainte. Tipic: pacieni consumatori de alcool, droguri sau cu convulsii + gingivit important. Se complic cu abcese pulmonare, pleurezii parapneumonice, empieme pleurale.

Cauze pneumonii comunitare


Pneumonia comunitar
La domiciliu Spitalizai In afara terapiei intensive S. pneumoniae S pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Haemophilus Influenzae Chlamydia pneumoniae Chlamidia pneumoniae Haemophilus influenzae Virusuri respiratorii Legionella sputum (gripale A i B, adenovirusuri, virusuri respiratorii virusul respirator sinciial, v. parainfluentae)
In terapie intensiv S pneumoniae M. pneumoniae Legionella sputum Bacili gram negativi Haemophilus influenzae

Clinica
Pneumonia franc lobar: Simptome: febr, frison solemn, tuse cu expectoraie purulent, uneori hemoptoic, junghi toracic, grea, vom, (20% cazuri au simptome gastro-intestinale) , cefalee mialgii; durere pleural Semne: pulmonare: polipnee, folosirea musculaturii respiratorii accesorii sindrom de condensare: vibraii vocale accentuate; matitate la percuie; murmur vezicular diminuat; raluri crepitante-n primele 2-3 zile suflu tubar- urmtorele 4-5zile crepitante de ntoarcere- urmtoarele 5-7 zile sistemice: hipotensiune, transpiraii Simptomatologia este tears la vrstnici; confuzie Pneumonii repetate cu aceeai localizare: exist factori locali favorizani: broniectazii, neoplasm pulmonar, corpi strini intrabronici, oc septic

2% dintre pacieni necesit internare n terapie intensiv


Sensibilitatea dg+ este de 58%; specificitatea dg+: 67%

Nu se poate preciza agentul patogen dup sinptomatologie. Totui, exist unele particulariti: Pneumonia pneumococica Simptomatologie: debut brusc, n plin sntate frison unic, solemn, junghi toracic, febr, tuse iritativ, apoi productiv cu sput ruginie, dispnee, herpes nazo-labial, facies vultos sau roeaa pometului de partea bolnav (semn Jaccoud) Clinic: sindrom de condensare parenchimatoas Rg pulmonar: opacitate triunghiular neretractil, cu vrful la hil, lob inferior, omogen Evoluie: in crisis: dup 7 zile: febra scade brusc, transpiraii profuze, hipotensiune in lisis, lent favorabil sub tratament Pneumonia streptococic Debut mai puin brutal, frisoane repetate, tuse productiv, cu sput purulent, Rx: opaciti rotunde, diseminate, de dimensiuni variabile; reacie pleural Pneumonia stafilococic Debut brusc, cu tuse, sput purulent cu striuri sanguinolente, junghi toracic, afectarea strii generale Clinic: matitate, raluri crepitante Rg pulmonar: opaciti rotunde, mari, prost delimitate, predominent ntr-un lob sau disseminate, confluente, cu tendina la escavare (pneumatocele); empiem pleural, complica pneumonia cu virusurile gripale MRSA poate fi agent etiologic primar n CAP (MRSA au ajuns n comunitate, n afara spitalelor din cauza abuzului de antibiotice; acestea sunt responsabile de pneumoniile asociate cu ngrijirile medicale (HCAP); pe de alt parte au aprut n comunitate sue de MRSA diferite de cele de spital, care infectaz persoane anterior sntoase, fr spitalizri in intecedente) Pneumonia cu Klebsiella Debut brusc, frison, sput hemoptoic, alterarea strii generale, revrsat pleural Rg pulmonar: opaciti cu localizare lob superior, limitate de scizur n 50% cazuri nu se identific etiologia pneumoniilor

Pneumoniile atipice
Debut progresiv, dominat de semne generale-astenie, febr-, tuse iritativ, expectoraie redus Clinic: examen clinic pulmonar fr elemente patologice caracteristice, srac Rg: opaciti interstiiale sau alveolare, hilifuge; revarsate pleurale reduse

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae


Clinic: febra, tuse, expectoraie, astenie, mialgii HP: broniolit acut celular, cu leziuni edematoase i ulcerative ale pereilor bronici i prin infiltrat peribronic i perivascular cu limfocite, poasmocite i macrofage. Alveolele ce nconjur bronhiolele afectte conin infiltrat celular cu mononucleare. Se realizeaz o bronhopneumonie cu distribuie lobular. Procesul inflamator respect de obicei septurile, afectnd unii lobuli pulmonari secundari i lsnd indemni pe alii. n cazurile severe se produc leziuni difuze alveoalre cu exsudate fibrinoase i membrane hialine. Rx: opaciti uni sau bilaterale, cu aspect de geam mat cel mai frecvent; opaciti reticulare sau nodulare ngroarea pereilor bronhiilor; mici revrsate pleurale

CT: noduli centrolobulari; opaciti cu distribuie lobular, uni sau bilaterale, ngroarea septurilor peribronice i perivasculareLocalizarea este predominant n lobii inferiori, dar poate fi i n lobii superiori Reacia PCR pt Mycoplasme n sput, aspirat bronic sau exsudat faringian Reacia de fixare a complementului pt Mycoplasme- interpretare prudent

Bronhopneumonia
Streptococi Stafilococi Gram negativi virusuri

Paraclinic
Leucocitoz cu neutrofilie Leucopenie: imunodeprimai; vrstnici; gram negativi Sindrom inflamator: VSH crescut, fibrinogen crescut; CRP crescut Hb normal sau anemie Citoliz hepatic: TGO, TGP crescut Insuficien renal: cratinin crescut Hemoculturi: 5-14% dintre culturi sunt pozitive, chiar recoltate naintea iniierii tratamentului antibiotic; culturile pozitive sunt cu pnreumococ; nu se indic de rutin, ci numai la pacienii neutropenici, cu asplenie, cu deficite de complement seric, boli cronice de ficat, pneumonii comunitare severe Examenul de sput: examinare rapid dup recoltare; CAP moderat sever sau care nu rspunde la tratament
Coloraie Ziehl Nielsaen pentru BK (acido-alcoolo rezisteni) Examenul ntre lam i lamel: saliv: celule epiteliale peste 10/cmp sput: neutrofile peste 25/cmp; celule epiteliale sub 10/cmp Coloraia Gram: flor polimorf: nu se poate preciza agentul patogen flor polimorf dar cu un anumit germen dominant i intracelular: este agentul patogen flor monomorf, mai ales dac este germenele intracelular (n neutrofile): sagentul responsabil antibiogram: evoluie clinic favorabil: rezultatul nu influeneaz tratamentul evoluie clinic nefavorabil: sse schimb antibioticul conform antibiogramei Rezultate pozitive ale examenului de sput sub 50% chiar i la cazurile de penumonie pneumococic dovedite prin alte mijloace Culturi de sput pt Legionella la toi pacienii la care se deceleaz Ag Legionella n urin

Bronhoscopie i examenul bacteriologic al secreiilor recoltate: la cazurile grave, care nu evolueaz bine, dac pacienii nu pot expectora

Imunologie
Detectare Ag n urin: pneumococ: sensibilitate 80%; specificitate peste 90% legionella pneumophila serogrupul 1 (este principalul serogrup responsabil de infeciile respiratorii); sensibilitate i specificitate :90%-99%, respectiv Trebuie cutai Ag Legionella n urin n toate cazurile CAP severe Ambele teste pot evidenia antigenele chiar i dup iniierea tratamentului Detectarea Ag : fluorescen direct
virusurilor gripale virusul resirator sinciial (sensibilitate mic)

Polymerase chain reaction amplific ADN-ul i ARN-ul microorganismelor. Disponibile pentru: Legionella ppneumophila, mycobacterii, mycoplasma pneumoniae, chlamidia pneumoniae. Se fac cu scop de cercetare Serologie: Cresterea de 4 ori a IgM ntre faza acut i convalewscen
Coxiella burnetti

Aglutinine: Mycoplasma pneumoniae

Radiografie pulmonar
Proces de condensare lobar/segmentar cu bronhogram aeric
Bazal: pneumococ, Mycoplasme, majoritatea germenilor Apical-limitat de scizur: Klebsiella, Mycoplasme Semnul siluetei: procesele de condensare situate anterior terg silueta cordului

Procese multiple de condensare uni/bilaterale (bronhopneumonie) Caviti: stafilococ (pneumatocele) Accentuarea desenului intrstiial, reticular sau reticulo-nodular Sindrom pleural Hidropneumotorax (stafilococ) Patologia adiacent: neoplasm pulmonar, bronsiectaii

Evaluarea severitii pneumoniei comunitare

Pneumonia Severity Index : 20 variabile 5 clase: 1-0,1 %; clasa 2-0,6%; clasa 3: 2,8%; clasa 4-8,2%;
clasa 5: 29,2%. Se interneaz clasele 4 i 5; clasa a 3-a trebie supravegheat ntr-un serviciu ambulatoriu

CURB-65: C: confuzie;
U uree mare (peste 7 mmoli/l); R: rata respiraiilor (peste 30-min) B: Blood pression (TA) (TAS sub 90mmHg sau TAd sub 60 mmHg); Vrsta peste 65 ani Scor 0: ambulatoriu: mortalitate la 30 zile 1,5% Scor 2: internare; mortalitate la 30 zile 9,2%

Pneumonii nosocomiale
Ci de transmitere a infeciei:
inhalaia, Aspiraie secreiilor din tractul respirator superior colonizate calea hematogen

Stomacul este un rezervor de bacili gram negativi care pot ascensiona i coloniza tractul respirator, mai ales la pacienii tratai cu medicamente antiacide blocante ale pompei de protoni (omeprazol) Bacilii aerobi gram negativi produc 2 tipuri de leziuni HP la nivelul parenchimului pulmonar:
Leziuni necrotizante, cu microabcese, caviti ce se dezvolt rapid, hemoragii n parenchimuol pulmonar, invazie vascular (Pseudomonas aeruginosa) Leziuni non necrotizante: infiltrat polimorfonuclear, dar fr necroze i microabcese

Epidemiologia pneumoniilor nosocomiale


SUA: a doua infecie nosocomial din spitale, de obicei de origine bacterian Mai frecvente la vrstnici, dar pot afecta orice vrst Frecvent la pacienii intubai i ventilai artificial Mortalitate mare, legat de Agenii patogeni viruleni i rezisteni la antibiotice Severitatea i multitudinea comorbiditilor pacienilor

Etiologia pneumoniilor nosocomiale


Ageni etiologici frecveni Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Escherichia coli Acinetobacter:colonizeaz frecvent secreiile respiratorii la pacienii din terapie intensiv; cuolturile pozitive pot s reflecte colonizarea nu implicarea lor n pneumonie Staphylococcus aureus MRSA Streptococcus pneumoniae-mai ales la cazurile cu debut precoce Haemophilus influenzae-frecvent la cazurile cu debut precoce Ageni etiologici mai rari Serratia Legionella Virusul gripal A Virusul respirator sinciial Virusul parainfluenzae Adenovirusuri Ageni etiologici f rar ntlnii; responsabili de pneuminiile nosocomiale la pacienii ventilai mecanic Enterobacter Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia); colonizeaz cile respiratorii la cei intubai dar nu dau pneumonii nosocomiale dect la cei cu fibroz chistic sau broniectazii Burkholderia cepacia (Pseudomonas cepacia); colonizeaz cile respiratorii la cei intubai dar nu dau pneumonii nosocomiale dect la cei cu fibroz chistic sau broniectazii Candida (f rar produc pneumonii nosocomiale; culturile pozitive pt candida reflect colonizarea) Anaerobi orofaringieni (non Bacteriodes fragilis). Anaerobii nu se izoleaz, de obicei n pneumoniile nosocomiale

Etiologia n funcie de factorii favorizani


Factor
Alcoolism tuberculosis BPCO i/sau fumat

Agent patogen
Pneumococ, anaerobi orali, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sputum, M. H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Pneumococ, Moraxella catharalis, Chlamidia pneumoniae P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus

Boli structurale pulmonare (broniectazii) Demen, AVC, com anaerobi oral, bacterii enterice gram negative Abcese pulmonare MRSA, anaerobi orali, fungi endemici, M. tuberculosis, mycobacgterii atipice cltorii Asia Burkholderia pseudomallei, virusul gripei aviare Cltorii n SUA Histoplasma capsulatum, Hantavvirusuri, Coccidoides spp. Cazare la hotel Legionella spp sau croazier n ultimile 2 sptmni Epidemie gripal Virus gripal, pneumococ, stafilococ auriu Contact cu lilieci Histoplasma capsulatum sau psri Contact cu psri Chlamidia psittaci Contact cu iepuri Francisella tularensis Contact cu oi, capre, Coxiella burnetii pisici care nasc

Cauze penumonii asociate cu ngrijiri medicale


MRSA

Condiie
Spitalizare 48 h x Spitalizare2 zile x n ultimile 2 luni Camine spital x Trat antibiotic in ultimile 3 luni Dializ cronic x Trat iv la domiciuliu x ngrijiri ale plgilor x la domiciliu Membrii ai familiei cu MRSA

Agent patogen Pseudomonas Acinetobacter sputum MDR aeruginosa enterobacteriaceae


x x x x x x x x x x x

Diagnostic diferenial
Boli pulmonare /pleurale Infecii ale tractului respirator superior BPCO acutizat Bronit acut Broniectazii suprainfectate Abces pulmonar Pleurezie Embolie pulmonar Infarct pulmonar Boli extrapulmonare: Pericardita Endocardit Mediastinit

Complicaiile pneumoniei
Extensia infeciei

Abcese distrucie tisular i necroz: abcese (Klebsiella, pneumococ tip 3) Empiem pleural: reacie fibrosupurativ pleural Diseminarea bacteriilor la distan (valve cardiace, pericard, mediastin, creier, rinichi splin, meninge, articulaii) septicemii

Imunologice Glomerulonefrita acuta membranoas Organizarea exsudatului care transform o parte din parenchim ntr-un esut solid

Tratamentul pneumoniilor comunitare


Ambulator: Pacieni anterior sntoi i fr tratament antibiotic n ultimile 3 luni: Claritromicin 500 mg po de 2 ori/zi sau Azitromicin 500 mg po priz unic, apoi 250 mg po o dat pe zi sau doxiciclin 100 mg po de 2 ori/zi Comorbiditi sau tratament antibiotic n ultimile 3 luni: se alege ntre: Fluorochinolone: Moxifloxacine 400 mg po o dat/zi; gemifloxacin 320 mg po o dat/zi, levofloxacin 750 mg po o dat /zi Beta lactamin: amoxicilina 1 gde 3 ori/zi; amoxicilin+ acid clavulanic 2 g de 2 ori/zi; ceftriaxon 1-2 g iv o dat/zi; cefpodoxime 200 mg po de 2 ori/zi; cefuroxim 500 mg po de 3 ori/zi plus un macrolid Internai, nu n terapie intensiv Fluochinolone: Moxifloxacine 400 mg po sau iv o dat/zi gemifloxacin 320 mg po o dat/zi, levofloxacin 750 mg po sau iv o dat /zi Betalactamine: cefotaxime 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 1-2 g iv o dat /ziampicilina 1-2 g la 4-6 ore iv; ertapenem 1g o dat pe zi la pacieni selectai plus macrolide: claritromicin sau azitromicin orale sau azitromicin iv, 1 g o dat, apoi 500 mg/zi Internai n terapie intensiv: Beta lactam: cefotaxim 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 2 g iv o dat pe zi; ampicilin-sulbactam 2 g iv la 8 ore plus Azitromicin sau fluochinolone n dozele de mai sus Pseudomonas posibil: - piperacilin/tazobactam 4,5g iv la 6 ore; imipenem 500 mg iv la 6 ore; meropenem 1 g iv la 8 ore plus ciprofloxacin 400 mg iv la 12 ore sau levofloxacine 750 mg iv o dat/zi - beta lactamii menionai anterior plus aminoglicozide (amikacine 15 mg/kcopr o dat pe zi) sau tobramicin 1,7 mg o dat/zi plus azitromicin - betalactaminele anterioare plus aminoglicozidele anterioare plus fluochinolone antipneumococ CA-MRSA: se adaug linezolid 600 mg iv la 12 ore sau vancomicin 1 g iv la 12 ore DURATA TRATAMENTULUI CAP 10-14 ZILE; CU FLUOCHINOLONE SUNT SUFICIENTE 5 ZILE DURTA MAI MARE LA PACIENTII CU BACTERIEMIE, METASTAZE SEPTICE, PSEUDOMONAS AERUGINOSA, CA-MRSA

ALTE MSURI TERAPEUTICE


Hidratare Oxigen Ventilaie asistat dac persist hipoxemia Glucocorticoizi dac rmn hipotensivi n ciuda hidratrii; au insuficien suprarenal Terapii imunomodulatorii: drotrecogin alfa, la pacienii cu oc septic persistent i scor APACHE ll peste 25, mai ales n infeciile cu S. pneumoniae Rspunsul la tratament Febra si leucocitoza se reduc n 2-4 zile; recuperare complet la tineri n 2 spt; la vrstici, mai greu Semnele fizice persist mai mult VSH-ul crescut poate persista, CRP-ul se reduce n cteva ore-zile de tratament eficient Modificrile Rx dispar n 4-12 sptmni, n funcie de vrst i afeciunile pulmonare preexistente; se repet Rx dup 4-6 sptmni Lipsa de rspuns la tratament Reevaluare dup 3 zile de tratament sau mai repede, dac starea bolnavului se nrutete
Alt boal: edem pulmonar, embolie pulmonar, neoplasm pulmonar, pneumonie dde hipersensibilizare, colagenoze cu afectare pulmonar Agent patogen rezistent la antibiotic sau sechestrat ntr-un abces pulmonar, empiem pleural unde nu ptrund antibioticele Alt agent patogen dect cel pentru care primete tratament Doze sau ritm de administrare inadecvate Suprainfecii nosocomiale pulmonare sau extrapulmonare Metastaze septice extrapulmonare REEVALUARE CLINIC; DE LABORATOR; RADIOLOGIC, CUTAREA ALTOR SEDII INFECIOASE BRONHOSCOPIE ASPIRAIA SECREIILOR, EXAMEN BACTERIOLOGIC CT PULMONAR

Tratament HCAP
Pacieni fr risc de infecie cu MDR (multi drug resistent patogens)
Ceftriaxone 2 g iv/zi sau Moxifloxacine 400 mg iv la 24 ore; ciprofloxacine 400 mg iv la 8 ore; levofloxacin 750 mg iv la 24 ore sau Ampicilin/sulbactam 3 g iv la 6 ore Ertapenem 1 g iv /zi la 24 ore

Pacieni cu risc MDR


1. Beta lactami: Ceftazidime 2 g iv la 8 ore sau Cefepime 2 g iv la 8-12 ore sau Piperacilin/tazobactam 4,5 g iv la 6 ore, Imipenem 500 mg iv la 6 ore sau 1 g iv la 8 ore sau Meropenem 1 g iv la 8 ore plus Un al doilea agent anti bacterii gram negative: gentamicin sau tobramicina (7 mg/kcorp iv la 24 ore) sau Amikacina 20 mg/kcopr iv la 24 ore sau Ciprofloxacin 400 mg iv la 8 ore sau levofloxacine 750 mg iv la 24 ore plus Agent contra bacteriilo gram pozitive
Linezolid 600 mg iv la 12 ore Vancomycin 15 mg/kcorp, pn la 1 g iv, la 12 ore

Tratamentul antibiotic al pneumonilor nosocomiale


Trat empiric trebuie s acopere pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E coli i MRSA Monoterapie empiric: pneumonia nosocomial cu debut precoce ceftriaxon sau ertapenem sau levofloxacin sau moxifloxacine. Nu ciprofloxacine sau imipenem sau ceftazidim sau gentamicin induc repede rezisten bacterian, chiar i n combinaii Terapia combinat empiric: pneumonia nosocomial cu debut tardiv, la pacienii intubai i asociat cu instituiile de ngrijiri medicale: Pseudomonas + MRSA Pseudomonas aeruginosa: Meropenem sau doripenem + levofloxacin sau aztreonam sau peniciline antipseudomonas (piperacilline)+ levofloxacin sau meropenem sau aminoglicozide (amikacin) sau aztreonam + MRSA: Linezolid sau Vancomycine Pseudomonas aeruginosa dovedit: piperacilin/tazobactam + amikacine sau meropenem + levofloxacine sau aztreonam sau amikacin

Tratamentul pneumoniilor nosocomiale

Durata tratamentului 14 zile Dac n 14 zile infiltratele pulmonare nu au tendina s regreseze: Revaluare bacteriologic, recoltarea secreiilor bronice prin bronhoscopie; hemoculturi Complicaii septice la distan Infecie viral: virusul herpetic tip 1, responsabil de pneumonie la pacienii intubai; stare subfebril, leucocitoz; se izoleaz virusul n secreiile traheobronice. Acicolvir Alt boal (neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, afectare pulmonar n colagenoze)

Pneumonia necrotizant stafilococ, gram negativi, anaerobi

Pneumonie segmentar postobstructiv, aspiraie (pacient cu abces pulmonar)

Pneumonie rotund fungi, tuberculoz (pneumonie cu Aspergillus, la un pacient cu tratament cu steroizi)

Pneumonie difuz alveolar (pneumoczstis carini, citomegalovirus) Pacient cu pneumocystis carinii

Pneumonie de lob superior drept confirmat CT

Pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae

Pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae

Semnul coloanei vertebrale: vertebrele toracale inferioare nu mai apar transparente, prin suprapunerea procesului de condensare

Pneumonie pneumococic cu pleurezie stng parapneumonic

48 ani, pneumonie cu Haemophylus influenzae

Pneumonie cu virus gripal

Pneumonie lobar pneumococ, mycoplasma, gram negativi, legionella